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ENDODONTIA BIOLOGIA E TÉCNICA – 4ª EDIÇÃO NOVIDADES NESTA EDIÇÃO! ATUALIZAÇÃO Todos os capítulos foram amplamente atualizados e novos capítulos foram incluídos, como Reparação Pós-tratamento Endodôntico e Anatomia Interna. C A P Í T U L O U L O C A P Í T 17 Reparação Pós-tratamento Endodôntico 7 Domenico Ricucci e José F. Siqueira terna natomia In A , Graziela B. iani Marco A. Vers DO SCR ANATOMIA ESTUDO DA vencionais MÉTODOS DE Histórica: Métodos Con ção Contextualiza putacionais Métodos Com fia Computadorizada ogra A Microtom E PULPAR DA CAVIDAD ANATOMIA ar A Câmara Pulp r icula O Canal Rad INCLINAÇÃO Leoni, Jesus DOS DENTES Manoel D. D. Pécora e RESPOSTA TECIDUAL A PROCEDIM ENTOS ENDODÔNTICOS AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO NOS ARCOS IDADE PULPAR DA CAV MORFOLOGIA DENTÁRIOS Sousa Neto PRINCÍPIOS DE REPARAÇÃO REPARAÇÃO DOS TECIDOS PERIRRAD ICULARES Visão Geral NOS GRUPOS ÕES FINAIS CONSIDERAÇ número icas, como ormações básradicular, presença fornecer inf podem nos eridade da curvatura , como as imagens ém iculares sev , por rad zes es; ais raí izar derçõ can de ilitam visual ões e reabso rfologia dos atingir os objetide calcificaç onais, elas não possib erna, como o grau nto da mo a se onsi int O conhecime uisitos básicos par cacompleta rem são bidime antes da anatomia req de istmos, ça tina ecânico: a sen den ort o-m pre é um dos da a imp e mic s, sig ais, talhes ismos paro quí s últimos ano nto dos can vos do pre pulpar, dos microrganagem,1 propiciando de achatame s e deltas apicais. No ginologia têm sido ido del e tec mo par do da rio pul ima qua ção de a digiárea de nais acessó além da ade selamento da cavida ceitos de o a radiografi avanços na infectada, o 2 Estes con nificativos em Odontologia, com 9,10 com o objetivo ideais para “herdiculares. da, condições idos perirra como de obturação radiintroduzidos afia computadoriza tec dos ogr ais bem reparo imagens. tal e a tom modelagem, al” do sistema de can adas1,3 acuidade das limpeza e ion quatro déc melhorar a “tridimens R s há cerca de nte germicida e mética” e OMIA DO SC R), postulado nteme DO DA ANAT culares (SC am o enfoque emine TU as bases da ES do DE çan S todos foram lan MÉTODO à época, erentes mé tária. revolucionar 4 oso vigentes ulo XIX, dif e do definal do séc udar a morfologia den medicament contemporânea. o ant ult sde res De o s para est Endodontia ão, apesar do impact ntos e dispositivos, vencionais desenvolvido Desde ent de novos instrume a ser um : Métodos Con humanos só 5,6 o R continua ção Histórica tes senvolvimentade anatômica do SC mico-mecânico, Contextualiza tomia interna dos dens ao final do séquí ore ana da sad a complexid te durante o preparo anescentes teciduais qui s à anatoO estudo dos pes os referente o interesse fator limitan a permanência de rem ias e ramificações, despertou 2,7 apenas dad o registrados, uma Até então, sid favorecendo em istmos, reentrâncatados ou curvos. culo XIX. dos dentes haviam da simples o os ach ian era is, pre ter do a do ova e bac mia extern todo de análise utiliza opaca dos tecidos o resultado e em canais especialment dências indicam que is da anatomia orique o mé da natureza era passível de ser vez ão evi ma raz e to, da dis end Em dep nto ou Além observação. mesma abordagem não erna. Então, difeeo-mecânico do instrume to, que é int a paro químic al radicular do que dentais, est estudo da anatomia sentido de erir, portan olvidas no ginal do can dos.5,8 Pode-se inf parâmetros sob os aplicada no ologias foram desenv interna dos dentes. liza os nn técnica uti do SCR que ditará tomia lizado, ten metod rea tes ser ren e ratura odo ção da ana a anatomia ento endodôntico devde sucesso. ir a visualiza foi eternizado na litecional na face mit per tam e adi rabelli seu índice ão endoquais o tra György Ca crição de uma cúspid molares superiodireto sobre ssupostos, a intervenç ge o codos a des a iipel do impacto exi pre atin ca me l tes pal pri íve ógi o sio des vis tol cúspide me foi também Partindo-se da e de resultado pre interna de todos palatina da ulo de Carabelli, mas crição detalhada do qua ração da configu dôntica ade os comple res, o tubérc 1842, a fornecer des iculares de todos o detalhado tretanto, os métod , 12 ica rad clín em ais nheciment En r tica or, hlreite dos can ro aut is, na prá de dentes. s depois, Mü localização11 os grupos diagnóstico disponíve ão e acuidade sufiTrinta ano número e 187 de dentes. suem definiç rutura trimentares de os grupos nto não pos es da complexa est cionais me mo o alh até rafias conven a mostrar det cientes par dos dentes. As radiog al dimension Jr. INFLUÊNCIA DO MATERIAL OBTURAD OR NO SUCESSO ENDODÔNTICO NEOFORMAÇÃO DE CEMENTO CONCLUSÕES SUCESSO ENDODÔNTICO Uma vez que a lesão perirra dicular é causada por inconsiderações biológicas que fecção do sistema de canais formam o verdadeiro aliradiculares, as medidas cerce para o sucesso do tratame terapêuticas devem ser direcio nadas para a prevenção nto endodôntico. Muito é dito e escrito sobre instrum da infecção endodôntica ou sua entos e técnicas de tratamento avaliados em laborat mento endodôntico de dentes eliminação. O trataório. com polpas vitais e iravaliação objetiva do seu impacto No entanto, pouca reversivelmente inflamadas pode ser considerado esno resultado do tratasencialmente uma medida mento pode ser encontrada na literatura cientifica”. profilática. Nestes casos, a necrose e infecção são geralm Este capítulo descreve a respost ente a dos tecidos perirraquena porção da polpa coroná limitadas a uma pediculares aos procedimento s endodônticos e como esses ria, enquanto o tecido pulpar radicular e dentina tecidos curam após o tratame das paredes dos canais ranto realizado respeitandodiculares encontram-se livres -se os princípios biológicos. de infecção.1 O objetivo do tratamento é prevenir a disseminação apical da infecção por meio da remoçã PRINCÍPIOS DE REPARAÇÃO o da polpa e obturação do espaço do canal radicular. Por outro lado, nos casos O processo de reparação com polpas necrosadas e pode ser classificado como infectadas ou em casos de regeneração e cicatrização. retratamento de dentes com Regeneração consiste na lesão perirradicular, uma restituição completa do tecido infecção intrarradicular já está estabelecida e, conseperdido ou danificado, enquanto cicatrização envolve quentemente, as medidas terapêuticas devem visar a restauração de algua mas das estruturas origina eliminação microbiana.2 is por um tecido neoformado. A reparação usuamente envolve Procedimentos clínicos para o tratamento endodônas seguintes fases: hemostasia, inflamação, prolifer tico envolvem o uso de instrum ação e remodelação do entos e agentes antimitecido ou resolução.3 crobianos para a limpeza, desinfe cção e modelagem dos canais, bem como materia No processo de reparação is de obturação. Os efeitos após tratamento endodôntico, o papel da hemost cumulativos destes proced imentos inevitavelmente reasia torna-se bastante evidente na superfície da ferida sultam em injúria aos tecidos localizada na polpa vital perirradiculares. Desnemais apical ou no ligamen cessário dizer que a extensã to periodontal e nos casos o deste dano gerado deve de cirurgia, nos quais a lesão ser a mínima possível, de modo perirradicular foi curea tada e a cavidade é então preench vamente no resultado do tratame não interferir negatinto. ida com sangue, que irá coagular e orquestrar as Princípios biológicos devem próximas fases do processer levados em consideso de reparação. A hemost ração quando se trata canais asia inicia-se imediatamente radiculares. Lamentavelapós o dano e é caracterizada mente, técnicas de instrumentação pela e constrição vascular obturaç ão têm sido e formação do coágulo de os temas predominantes na fibrina. O coágulo e os teEndodontia. Segundo Spåncidos circundantes liberam gberg,1 “a visão mecanicista citocinas pro-inflamatórias sobre e fatores de crescimento, como clínicos tem valorizado a aparênc os procedimentos o ia fator de crescimento transformante (TGF)-β, ca da obturação do canal radicul estética radiográfio fator de crescimento dear em detrimento das rivado de plaquetas (PDGF ), o fator de crescimento de 563 LOPES & SIQUEIRA CONTEÚDO EXTRA ONLINE E GRATUITO Acesse www.elsevier.com.br/odontoconsult, registre o código que está no verso da capa deste livro e acesse o material online complementar. 36 vídeos de procedimentos sobre o tratamento endodôntico. Banco de Imagens Lista de Referência Complementar © 2015, Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros. ISBN 978-85-352-7967-2 ISBN (versão digital): 978-85-352-8311-2 Capa Studio Creamcrackers Todas as imagens do livro pertencem aos autores do livro Endodontia: Biologia e técnica Editoração Eletrônica Estúdio Castellani Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Rua Quintana, 753 – 8o andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP – Brasil Serviço de Atendimento ao Cliente 0800-0265340 [email protected] Consulte nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-Brasil. Catalogação na Publicação Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ L852e 4. ed. Lopes, Hélio Endodontia: biologia e técnica/Hélio Lopes, José Freitas Siqueira Jr. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. il.; 27 cm. Inclui índice ISBN 978-85-352-7967-2 1. Endodontia. I. Siqueira Júnior, José Freitas. II. Título. 15-20757 CDD: 617.6342 CDU: 616.31418 DEDICATÓRIA Este livro é dedicado às nossas esposas Isabelita Lopes e Isabela das Neves Rôças Siqueira; aos nossos filhos Marcelo e Isabela Lopes e Thaís, Marcus Vinícius e Esther Siqueira; aos netos (Hélio Lopes) Lucas, Daniel e Davi Lopes Vale; e aos nossos pais e irmãos. V AGRADECIMENTOS Muitas pessoas contribuíram decisivamente para que lográssemos êxito nesta jornada. Desta forma, gostaríamos de expressar nossos sinceros e humildes agradecimentos às nossas famílias, aos amigos, à equipe de Endodontia da Universidade Estácio de Sá, aos nossos alunos e a todos os autores colaboradores desta e das edições anteriores. Também somos gratos à Karina Balhes, Marina Dias, José Virgilio Rosas Duarte e a todos da equipe de produção da editora Elsevier, pela forma respeitosa e profissional com que nos acolheram nesta nova casa para o livro e pela forma competente com que produziram esta nova edição. E certamente agradecemos a Deus, por tudo. VII PREFÁCIO À 4ª EDIÇÃO Aproximadamente 15 anos se passaram desde a publicação da 1a edição de Endodontia: Biologia e Técnica. Na verdade, tínhamos sido apresentados dois anos antes e um grande número de afinidades e coincidências (como o fato de fazermos aniversário no mesmo dia) fez com que nos tornássemos grandes amigos e embarcássemos em inúmeras empreitadas juntos. Dentre elas, este livro, que chega à 4a edição. No mercado editorial, isso pode ser considerado um grande sucesso e ficamos extremamente felizes de saber que, ao longo desses 15 anos, temos contribuído significativamente para a formação, aperfeiçoamento e atualização de um grande número de dentistas brasileiros. O tempo voa e traz consigo avanços consideráveis na Ciência e no tratamento e prevenção das doenças. No particular da Endodontia, tivemos grandes avanços nos últimos anos, seja no conhecimento básico e aplicado, seja em meios de diagnóstico e tratamento. A Endodontia se consolida como uma das mais relevantes disciplinas da Odontologia no sentido de promover a saúde bucal e contribuir para o bem-estar geral do paciente. Ela lida com uma das doenças mais comuns que afetam humanos: a lesão perirradicular. Ela permite salvar dentes e mantê-los na boca assintomáticos, em função e em estado de saúde dos tecidos circunjacentes. O tratamento endodôntico baseado em evidências tornou-se uma realidade. Não basta apenas a opinião calcada em experiência não mensurável. O que é melhor para o paciente tem que ter comprovação da eficácia por estudos sérios e bem conduzidos. Este livro foi totalmente reescrito, de forma que pode ser considerado uma obra essencialmente nova, com capítulos nossos e de antigos colaboradores completamente reescritos ou substancialmente revisados, além dos novos colaboradores que se juntaram ao elenco que preparou esta edição. Os colaboradores convidados são profissionais de renome nacional e internacional, com vasta experiência clínica, de pesquisa e de ensino, e que, de forma concisa e responsável, fornecem ao leitor informações preciosas para a prática da Endodontia. Continuamos, nesta edição, com o objetivo primordial de transmitir o que há de mais consolidado e atual no conhecimento das duas diretrizes que representam a base sólida que sustenta a Endodontia contemporânea – a Biologia e a Técnica. Não existe dicotomia, mas sim uma relação indissociável entre as duas áreas, caracterizando uma integração indispensável para a prática clínica salutar, segura e com previsibilidade de resultados. A profundidade com que os assuntos são discutidos e a forma de apresentação fazem com que o livro abranja leitores em todos os níveis de formação: alunos de graduação, especialização, mestrado e doutorado, clínicos gerais, especialistas e professores. José Freitas Siqueira Jr. Hélio Pereira Lopes IX COLABORADORES Adalberto Ramos Vieira Fábio Ramoa Pires Professor do Curso de Especialização em Endodontia do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, MG Professor dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia ABO, Juiz de Fora, MG Professor adjunto do Programa de Pós-graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Professor adjunto de Patologia Bucal da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Anibal R. Diogenes Coordenador adjunto do Programa de Pós-Graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Professor assistente do Departamento de Endodontia da University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, Estados Unidos Arlindo dos Santos Costa Filho Prática clínica de Endodontia, Niterói, RJ Asgeir Sigurdsson Department of Endodontics, New York University College of Dentistry, Nova York, Estados Unidos Prática clínica de Endodontia, Reykjavik, Islândia Carlos Alberto Ferreira Murgel Professor de Microscopia Operatória e Endodontia da Pacific Endodontic Research Foundation San Diego, Califórnia, Estados Unidos Prática clínica em tempo integral Carlos Nelson Elias Professor do Curso de Pós-Graduação em Ciência dos Materiais (mestrado e doutorado) do Instituto Militar de Engenharia, RJ Conor Durack Flávio Rodrigues Ferreira Alves Frank Ferreira Silveira Professor adjunto IV da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Professor titular da Faculdade de Odontologia, Universidade de Itaúna, MG Gilberto Debelian Prática clínica de Endodontia, Bekkestua, Noruega Graziela Bianchi Leoni Especialista, Mestre e Doutora em Endodontia Ilan Rotstein Professor titular de Endodontia da University of Southern California (USC), Los Angeles, Califórnia, Estados Unidos Inês de Fátima A. J. Inojosa Prática clínica de Endodontia, Limerick, Irlanda Professora associada de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Alagoas Domenico Ricucci Isabela das Neves Rôças Prática clínica de Endodontia, Roma, Itália Professora titular e Coordenadora do Laboratório de Pesquisas em Microbiologia Molecular do Programa de Pós-Graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Edson Jorge Lima Moreira Coordenador do Curso de Odontologia e do Curso de Mestrado, Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), Duque de Caxias, RJ Eduardo Dias de Andrade Professor titular da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) Eduardo Nunes Professor adjunto IV da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Janir Alves Soares Professor adjunto da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, MG Jesus Djalma Pécora Professor titular do Departamento de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo Editor do Brazilian Dental Journal XI XII E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA José Claudio Provenzano Marco Aurélio Versiani Professor do Programa de Pós-Graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Professor do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia Pós-doutor em Endodontia (Universidade de São Paulo) Especialista em Didática do Ensino Superior e em Bioética Honorary Lecturer in Education & Development, Warwick Dentistry, Warwick Medical School, Reino Unido José Maurício Paradella de Camargo Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da ACDC − Campinas e APCD − Regional de Americana Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento e Atualização em Endodontia da ACDC − Campinas e APCD − Regional de Americana Professor responsável pelo Curso de Endodontia Microscópica e Microcirurgia Parendodôntica da Universidade Pierre Fauchard, Assunção, Paraguai Coordenador do Curso de Microcirurgia Parendodôntica da ACDC – Campinas e APCD – Regional de Americana José Ranali Professor titular da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) Kenneth M. Hargreaves Professor titular do Departamento de Endodontia e Professor do Departamento de Farmacologia da University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, Estados Unidos. Editor-chefe do Journal of Endodontics Letícia Chaves Souza Professora do Curso de Especialização em Endodontia da INCO 25, Rio de Janeiro Luciana Armada Professora do Programa de Pós-graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Manoel Brito Júnior Professor do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros-Unimontes, MG Manoel Damião de Sousa Neto Professor associado III do Departamento de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo Editor do Brazilian Dental Journal Marcelo Mangelli Decnop Batista Marcus Vinícius Freire Professor adjunto de Endodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Maria Cristina Volpato Professora titular da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP) Martin Trope Department of Endodontics School of Dental Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Estados Unidos Mônica Aparecida Schultz Neves Professora do Programa de Pós-graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Professora do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ Navid Saberi Prática clínica de Endodontia, Brighton, Reino Unido Shanon Patel Professor do Department of Conservative Dentistry, King’s College London Dental Institute, Londres, Reino Unido Victor Talarico Vieira Professor de Endodontia da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO) Wanderson Miguel Maia Chiesa Professor adjunto da Universidade do Estado do Amazonas Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da ABCD-AM Wantuil Rodrigues Araujo Filho Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da Odontoclínica Central do Exército Especialista, mestre e doutor em Endodontia Weber Schmidt Pereira Lopes Marcelo Sendra Cabreira Coordenador e professor dos Cursos de Aperfeiçoamento e Especialização em Endodontia ABO/JF, MG Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da INCO 25, Rio de Janeiro Márcia Valéria Boussada Vieira Coordenadora do Curso de Especialização em Endodontia da FUNORTE, Núcleo Governador Valadares, MG SUMÁRIO DEDICATÓRIA ...........................................................................................................................................................v AGRADECIMENTOS ................................................................................................................................................vii PREFÁCIO À 4ª EDIÇÃO .......................................................................................................................................... ix COLABORADORES .................................................................................................................................................. xi CAPÍTULO 1 Biologia Pulpar e Perirradicular ...................................................................................................... 1 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças, Luciana Armada e Domenico Ricucci EMBRIOLOGIA DO COMPLEXO DENTINOPULPAR .................................................................................................. 1 DENTINA ................................................................................................................................................................... 3 Composição.......................................................................................................................................................... 3 Tipos de Dentina .................................................................................................................................................. 3 Túbulos Dentinários ............................................................................................................................................. 3 Permeabilidade e Sensibilidade .............................................................................................................................. 4 POLPA ........................................................................................................................................................................ 4 Funções ................................................................................................................................................................ 4 Composição.......................................................................................................................................................... 4 Zonas da Polpa..................................................................................................................................................... 5 Vascularização ...................................................................................................................................................... 5 Inervação .............................................................................................................................................................. 6 REAÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR À CÁRIE ............................................................................................. 7 Redução da Permeabilidade Dentinária ................................................................................................................. 8 Formação de Dentina Terciária ............................................................................................................................. 8 Resposta Imune − Inflamação Inicial ..................................................................................................................... 8 OS TECIDOS PERIRRADICULARES NORMAIS ........................................................................................................... 9 Ligamento Periodontal.......................................................................................................................................... 9 Cemento ............................................................................................................................................................. 11 O Osso Normal .................................................................................................................................................. 12 O Osso Alveolar ................................................................................................................................................. 13 CAPÍTULO 2 Patologia Pulpar e Perirradicular ................................................................................................. 15 Isabela N. Rôças, José F. Siqueira Jr, Hélio P. Lopes e Fábio R. Pires DEFESAS DO HOSPEDEIRO CONTRA A INFECÇÃO – VISÃO GERAL ...................................................................... 16 PATOLOGIA PULPAR................................................................................................................................................ 18 Resposta da Polpa à Agressão ............................................................................................................................. 18 Pulpite Reversível ............................................................................................................................................... 19 Pulpite Irreversível .............................................................................................................................................. 21 Necrose Pulpar ................................................................................................................................................... 25 PATOLOGIA PERIRRADICULAR............................................................................................................................... 25 Resposta dos Tecidos Perirradiculares à Agressão Bacteriana .............................................................................. 26 Reabsorção Óssea e Resposta Imune ................................................................................................................... 27 Como os Osteoclastos Reabsorvem o Osso ......................................................................................................... 28 Mediadores Químicos Envolvidos na Patogênese das Lesões Perirradiculares ...................................................... 29 Periodontite Apical Aguda .................................................................................................................................. 32 Abscesso Perirradicular Agudo............................................................................................................................ 33 Periodontite Apical Crônica ................................................................................................................................ 36 Periodontite Apical Crônica Inicial ..................................................................................................................... 37 Granuloma Perirradicular ................................................................................................................................... 37 Cisto Perirradicular ............................................................................................................................................ 41 Abscesso Perirradicular Crônico ......................................................................................................................... 45 XIII XIV E N D OD ON T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA CAPÍTULO 3 Diagnóstico Diferencial das Lesões Perirradiculares Inflamatórias .................. 47 Fábio Ramoa Pires ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS/INFECCIOSAS DE ORIGEM NÃO PULPAR QUE PODEM SIMULAR ABSCESSOS PERIRRADICULARES......................................................................................................................... 48 Sialolitíases ......................................................................................................................................................... 48 Tuberculose Ganglionar ...................................................................................................................................... 49 ÁREAS RADIOLÚCIDAS (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE GRANULOMAS, CISTOS E CICATRIZES FIBROSAS PERIAPICAIS) ....................................................................................................................................... 49 Depressão Mandibular Lingual da Glândula Submandibular ............................................................................... 49 Cavidade Óssea Idiopática .................................................................................................................................. 50 Lesão Central de Células Gigantes (Granuloma Central de Células Gigantes) ...................................................... 50 Cisto do Duto Nasopalatino ............................................................................................................................... 51 Cisto Nasolabial ................................................................................................................................................. 52 Cisto Paradentário .............................................................................................................................................. 52 Cisto Dentígero .................................................................................................................................................. 53 Queratocisto Odontogênico ................................................................................................................................ 53 Cisto Periodontal Lateral .................................................................................................................................... 54 Cisto Odontogênico Calcificante......................................................................................................................... 54 Ameloblastoma ................................................................................................................................................... 55 ÁREAS MISTAS (RADIOLÚCIDAS E RADIOPACAS) OU TOTALMENTE RADIOPACAS QUE PODEM SIMULAR OSTEÍTES CONDENSANTES E OSTEOMIELITES DOS MAXILARES ..................................................... 56 Lesões Fibro-ósseas Benignas .............................................................................................................................. 56 Osteoescleroses Idiopáticas ................................................................................................................................. 58 Exostoses ............................................................................................................................................................ 58 Cementoblastoma ............................................................................................................................................... 59 Osteoma ............................................................................................................................................................. 59 Osteonecrose dos Maxilares Associada ao Uso de Bisfosfonatos ......................................................................... 60 CAPÍTULO 4 Microbiologia Endodôntica ............................................................................................................. 63 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças e Hélio P. Lopes RELAÇÃO CAUSAL ENTRE MICRORGANISMOS E AS PATOLOGIAS PULPAR E PERIRRADICULAR ....................... 63 O PROBLEMA DA INFECÇÃO NA ENDODONTIA ................................................................................................... 65 VIAS DE INFECÇÃO DA POLPA DENTAL ................................................................................................................. 67 Túbulos Dentinários ........................................................................................................................................... 67 Exposição Pulpar ................................................................................................................................................ 69 Doença Periodontal ............................................................................................................................................ 70 PADRÃO DE COLONIZAÇÃO E O BIOFILME ENDODÔNTICO ............................................................................... 70 O Conceito de “Comunidade como Unidade de Patogenicidade” ........................................................................ 73 Estudo das Comunidades Bacterianas em Endodontia ......................................................................................... 73 Biofilme e Lesão Perirradicular ........................................................................................................................... 74 A LESÃO PERIRRADICULAR É UMA DOENÇA CAUSADA POR BIOFILMES............................................................. 75 Dinâmica da Formação do Biofilme Endodôntico ............................................................................................... 75 TIPOS DE INFECÇÃO ENDODÔNTICA .................................................................................................................... 75 INFECÇÃO INTRARRADICULAR PRIMÁRIA ........................................................................................................... 76 Diversidade da Microbiota ................................................................................................................................. 78 Influência Geográfica .......................................................................................................................................... 82 Outros Microrganismos em Infecções Endodônticas ........................................................................................... 82 INFECÇÕES SINTOMÁTICAS ................................................................................................................................... 83 INFECÇÃO INTRARRADICULAR SECUNDÁRIA/PERSISTENTE ............................................................................... 85 Bactérias Presentes no Momento da Obturação – Fracasso em Potencial ............................................................. 85 Microbiota em Dentes com Canal Tratado – Fracasso Estabelecido..................................................................... 86 INFECÇÕES EXTRARRADICULARES ....................................................................................................................... 87 BACTEREMIA E INFECÇÃO FOCAL ......................................................................................................................... 89 CAPÍTULO 5 Diagnóstico em Endodontia ............................................................................................................. 93 Capítulo 5-1 Diagnóstico e Seleção de Casos ..................................................................................................... 95 Wanderson M. M. Chiesa, Wantuil R. Araujo Filho e Marcelo S. Cabreira DIAGNÓSTICO......................................................................................................................................................... 96 EXAME SUBJETIVO: A ANAMNESE ......................................................................................................................... 96 Queixa Principal ................................................................................................................................................. 96 História Médica e Odontológica ......................................................................................................................... 96 EXAME OBJETIVO: EXAME CLÍNICO DO PACIENTE ENDODÔNTICO .................................................................. 96 Inspeção ............................................................................................................................................................. 96 SU M Á R I O XV Inspeção Bucal .................................................................................................................................................... 97 Palpação ............................................................................................................................................................. 97 Palpação Apical .................................................................................................................................................. 98 Percussão Horizontal e Vertical........................................................................................................................... 98 Mobilidade Dentária........................................................................................................................................... 98 Sondagem Periodontal ........................................................................................................................................ 99 Exames Complementares ...................................................................................................................................100 Exame Radiográfico ..........................................................................................................................................100 Exploração Cirúrgica .........................................................................................................................................101 Testes Clínicos Pulpares .....................................................................................................................................101 EMPREGO DOS TESTES ..........................................................................................................................................101 Teste pelo Frio ...................................................................................................................................................101 Técnica do Uso do Gás Refrigerante ..................................................................................................................101 Teste pelo Calor .................................................................................................................................................102 Técnica da Aplicação da Guta-percha ................................................................................................................102 Teste da Anestesia Seletiva .................................................................................................................................102 Teste de Cavidade ..............................................................................................................................................102 Teste Pulpar Elétrico ..........................................................................................................................................102 Utilização do Pulp Tester ...................................................................................................................................103 Testes para Identificação de Fraturas .................................................................................................................103 Técnica da Mordida...........................................................................................................................................103 Técnica de Identificação de Fraturas com o Uso de Corantes..............................................................................103 Microscopia Operatória e Diagnóstico ...............................................................................................................104 Transiluminação ................................................................................................................................................105 O FUTURO: MÉTODOS FISIOMÉTRICOS DE DIAGNÓSTICO .................................................................................107 O PERFIL PSICOLÓGICO DO PACIENTE, SEUS RESPONSÁVEIS E A HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO ...........107 Pacientes Colaboradores ....................................................................................................................................107 Pacientes Refratários .........................................................................................................................................107 Pacientes Simuladores ........................................................................................................................................108 Lesões Endodônticas em Crianças e Adolescentes Vítimas de Maus-tratos .........................................................108 TERMINOLOGIA DIAGNÓSTICA ............................................................................................................................108 Nomenclatura Diagnóstica Recomendada pela AAE/ABE (2013) .......................................................................109 DIAGNÓSTICO PULPAR ..........................................................................................................................................109 Polpa Normal ....................................................................................................................................................109 Pulpite Reversível ..............................................................................................................................................110 Pulpite Irreversível Sintomática ..........................................................................................................................110 Pulpite Irreversível Assintomática ......................................................................................................................110 Necrose Pulpar ..................................................................................................................................................111 Previamente tratado ...........................................................................................................................................111 Terapia Previamente Iniciada .............................................................................................................................111 DIAGNÓSTICO APICAL (OU PERIRRADICULAR)....................................................................................................111 Tecidos Apicais (Perirradiculares) Normais ........................................................................................................111 Periodontites Apicais (Lesões Perirradiculares) ...................................................................................................111 Periodontite Apical (Lesão Perirradicular) Sintomática.......................................................................................111 Periodontite Apical (Lesão Perirradicular) Assintomática ...................................................................................112 Abscessos Apicais (Perirradiculares) ...................................................................................................................112 Abscesso Apical (perirradicular) Crônico ...........................................................................................................112 Fistulografia (Rastreamento Radiográfico de Fístulas)........................................................................................112 Abscesso Apical (Perirradicular) Agudo .............................................................................................................113 Osteíte Condensante ..........................................................................................................................................113 ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES .......................................................................................................................114 Tempo de Evolução ...........................................................................................................................................115 Frequência .........................................................................................................................................................115 Duração ............................................................................................................................................................115 Intensidade ........................................................................................................................................................115 Localização........................................................................................................................................................115 Fatores que Exacerbam ......................................................................................................................................115 Fatores que Amenizam.......................................................................................................................................115 Considerações Complementares .........................................................................................................................115 CUIDADOS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS ................................................116 Pacientes Cardiopatas ........................................................................................................................................116 CUIDADOS COM O USO DE MEDICAMENTOS EM PACIENTES CARDIOPATAS .....................................................117 Anestesia Local ..................................................................................................................................................117 Controle da Ansiedade.......................................................................................................................................118 Controle da Dor Pós-operatória .........................................................................................................................118 PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL ..........................................................................................................118 PREVENÇÃO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ......................................................................................................119 PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELITO ................................................................................................120 Normas Gerais de Conduta................................................................................................................................121 PACIENTES GESTANTES .........................................................................................................................................122 XVI E N D OD ON T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA Capítulo 5-2 Aspectos Radiográficos de Interesse Endodôntico ........................................................127 Márcia Valéria B. Vieira e Arlindo S. Costa Filho VARIAÇÃO ANGULAR ............................................................................................................................................128 Angulação Horizontal........................................................................................................................................128 Angulação Vertical.............................................................................................................................................129 Técnica Triangular de Rastreamento ..................................................................................................................129 TÉCNICA DA BISSETRIZ .........................................................................................................................................129 TÉCNICA DO PARALELISMO ..................................................................................................................................130 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL ..........................................................................................................................130 RADIOGRAFIA PANORÂMICA................................................................................................................................130 A RADIOGRAFIA COMO UM RECURSO AUXILIAR ................................................................................................130 Etapa Pré-operatória ..........................................................................................................................................131 Etapa Operatória ...............................................................................................................................................136 Etapa Pós-operatória .........................................................................................................................................140 RESTRIÇÕES ...........................................................................................................................................................141 Capítulo 5-3 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em Endodontia ......................143 Navid Saberi, Shanon Patel e Conor Durack LIMITAÇÕES DA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL ...............................................................................................143 A Compressão das Estruturas Tridimensionais ...................................................................................................143 Ruído Anatômico ..............................................................................................................................................144 Perspectivas Temporais ......................................................................................................................................144 Distorção Geométrica ........................................................................................................................................144 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC) .........................................................................145 Breve Histórico ..................................................................................................................................................145 Aquisição de Imagens e Reconstrução ................................................................................................................145 Classificação da TCFC.......................................................................................................................................145 Dose Eficaz de CBCT.........................................................................................................................................146 Vantagens da TCFC ...........................................................................................................................................146 Limitações da TCFC ..........................................................................................................................................147 APLICAÇÕES DA TCFC NA PRÁTICA ENDODÔNTICA ..........................................................................................148 Detecção de Lesão Perirradicular .......................................................................................................................148 Avaliação de Locais Cirúrgicos em Potencial ......................................................................................................149 Avaliação e Manejo do Trauma Dentário ...........................................................................................................149 Avaliação da Anatomia e da Morfologia do Canal Radicular .............................................................................150 Diagnóstico, Avaliação e Tratamento da Reabsorção Radicular .........................................................................152 Diagnóstico de Fraturas Radiculares Verticais ....................................................................................................152 Avaliação e Manejo da Dor Orofacial Complexa e Complicações Endodônticas.................................................155 Avaliação dos Resultados do Tratamento Endodôntico ......................................................................................155 O FUTURO DA TCFC...............................................................................................................................................155 CONCLUSÃO ..........................................................................................................................................................156 CAPÍTULO 6 Preparação para o Tratamento Endodôntico ....................................................................157 Capítulo 6-1 Esterilização e Desinfecção em Endodontia .......................................................................159 Flávio R. F. Alves e José Claudio Provenzano CONCEITOS ............................................................................................................................................................160 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) NA PRÁTICA ENDODÔNTICA .............................................160 Processamento dos Artigos Endodônticos (Fig. 6-1-1) ........................................................................................160 CONSIDERAÇÕES QUANTO À ESTERILIZAÇÃO DE LIMAS ENDODÔNTICAS ......................................................163 Reprocessamento versus Descarte ......................................................................................................................163 OBSERVAÇÕES QUANTO AO PROCESSAMENTO DE ARTIGOS SUJEITOS À CORROSÃO ......................................164 ESTERILIZAÇÃO DE DENTES HUMANOS EXTRAÍDOS ..........................................................................................164 ESTERILIZAÇÃO DE CONES DE OBTURAÇÃO .......................................................................................................164 ESTERILIZAÇÃO DOS CONES DE PAPEL ................................................................................................................164 Capítulo 6-2 Anestesia em Endodontia ..................................................................................................................165 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças, Luciana Armada e Hélio P. Lopes REQUISITOS PARA A TÉCNICA ANESTÉSICA .........................................................................................................165 CARACTERÍSTICAS DOS AGENTES ANESTÉSICOS .................................................................................................165 SU M ÁRI O XVII AGENTES ANESTÉSICOS A SEREM UTILIZADOS EM ENDODONTIA.....................................................................167 ANESTESIA INDOLOR ............................................................................................................................................167 QUANDO ANESTESIAR ...........................................................................................................................................168 INDICAÇÕES PARA TÉCNICAS ANESTÉSICAS EM ENDODONTIA .........................................................................169 Anestesia Mandibular ........................................................................................................................................169 Medidas Alternativas em Caso de Fracasso da Anestesia Mandibular.................................................................169 Anestesia Maxilar .............................................................................................................................................170 Medidas Alternativas em Caso de Fracasso da Anestesia Maxilar ......................................................................170 ANESTESIA SUPLEMENTAR ....................................................................................................................................170 Injeção Intraligamentar ......................................................................................................................................170 Anestesia Intrapulpar .........................................................................................................................................171 Anestesia Intraóssea ...........................................................................................................................................172 INDICAÇÕES PARA A TÉCNICA ANESTÉSICA EM DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS ........................................173 Pulpite Irreversível .............................................................................................................................................173 Abscesso Perirradicular Agudo...........................................................................................................................173 Necrose Assintomática.......................................................................................................................................173 Cirurgia Perirradicular .......................................................................................................................................173 FRACASSO DA ANESTESIA .....................................................................................................................................174 Estado Psicológico do Paciente ..........................................................................................................................174 Alterações Teciduais ..........................................................................................................................................175 Variações Anatômicas ........................................................................................................................................175 Capítulo 6-3 Isolamento Absoluto em Endodontia ......................................................................................177 Inês de Fátima A. J. Inojosa MATERIAL E INSTRUMENTAL ...............................................................................................................................177 Lençol de Borracha ............................................................................................................................................177 Arco ou Porta-lençol ..........................................................................................................................................178 Pinça Perfuradora ..............................................................................................................................................178 Pinça Porta-grampo ...........................................................................................................................................179 Grampos............................................................................................................................................................179 Dispositivos Auxiliares ......................................................................................................................................179 MOMENTO DO ISOLAMENTO ...............................................................................................................................180 TÉCNICAS DE APLICAÇÃO .....................................................................................................................................181 SITUAÇÕES ATÍPICAS NO ISOLAMENTO ABSOLUTO ............................................................................................183 Isolamento em Fenda ou em Bloco .....................................................................................................................183 Isolamento de Dentes com Aparelho Ortodôntico ..............................................................................................183 Isolamento de Dentes que Necessitam de Reconstrução Coronária Provisória ....................................................183 Isolamento de Dentes que Necessitam de Cirurgia Periodontal ...........................................................................183 Isolamento de Pacientes Claustrofóbicos ............................................................................................................183 Isolamento em Cirurgias Perirradiculares ...........................................................................................................185 CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE ISOLAMENTO ABSOLUTO ................................................................................186 CAPÍTULO 7 Anatomia Interna.....................................................................................................................................187 Marco A. Versiani, Graziela B. Leoni, Jesus D. Pécora e Manoel D. Sousa Neto MÉTODOS DE ESTUDO DA ANATOMIA DO SCR ...................................................................................................187 Contextualização Histórica: Métodos Convencionais .........................................................................................187 Métodos Computacionais ..................................................................................................................................188 A Microtomografia Computadorizada ...............................................................................................................189 ANATOMIA DA CAVIDADE PULPAR .......................................................................................................................190 A Câmara Pulpar ...............................................................................................................................................190 O Canal Radicular .............................................................................................................................................191 INCLINAÇÃO DOS DENTES NOS ARCOS ...............................................................................................................196 MORFOLOGIA DA CAVIDADE PULPAR NOS GRUPOS DENTÁRIOS .......................................................................196 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................................................212 CAPÍTULO 8 Acesso Coronário e Localização dos Canais Radiculares .......................................213 Weber S. P. Lopes e Adalberto R. Vieira PRINCÍPIOS BÁSICOS GERAIS .................................................................................................................................213 ETAPAS OPERATÓRIAS ...........................................................................................................................................214 Acesso à Câmara Pulpar ....................................................................................................................................214 Preparo da Câmara Pulpar .................................................................................................................................218 Forma de Conveniência .....................................................................................................................................219 Limpeza e Antissepsia da Cavidade ....................................................................................................................219 ACESSO CORONÁRIO DOS GRUPOS DENTAIS.......................................................................................................221 XVIII E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA Incisivos e Caninos Superiores ...........................................................................................................................221 Pré-molares Superiores ......................................................................................................................................221 Molares Superiores ............................................................................................................................................221 Incisivos e Caninos Inferiores ............................................................................................................................225 Pré-molares Inferiores ........................................................................................................................................227 Molares Inferiores .............................................................................................................................................230 LOCALIZAÇÃO DA ENTRADA DOS CANAIS RADICULARES .................................................................................230 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................................................232 CAPÍTULO 9 Fundamentação Filosófica do Tratamento Endodôntico .........................................237 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças e Hélio P. Lopes TRATAMENTO DE DENTES NÃO INFECTADOS (BIOPULPECTOMIA) ....................................................................237 Bactérias e Polpa................................................................................................................................................238 Assepsia .............................................................................................................................................................239 Preservando a Saúde Perirradicular ....................................................................................................................240 TRATAMENTO DE DENTES INFECTADOS (NECROPULPECTOMIA E RETRATAMENTO) ......................................241 Infecções Endodônticas ......................................................................................................................................242 Controle da Infecção – Efeito do Preparo Químico-mecânico .............................................................................244 Sessão Única Versus duas Sessões .......................................................................................................................249 Controle da Infecção – Efeito da Medicação Intracanal ......................................................................................252 Controle da Infecção – Efeito da Obturação ......................................................................................................255 Otimização da Desinfecção Pós-Preparo ............................................................................................................257 Controle da Infecção – Uso Sistêmico de Antibióticos ...................................................................................................................................................262 PROTOCOLO CLÍNICO COM BASE EM ESTRATÉGIA ANTIMICROBIANA ............................................................262 CAPÍTULO 10 Instrumentos Endodônticos.............................................................................................................265 Hélio P. Lopes, Carlos N. Elias, José F. Siqueira Jr e Márcia Valéria B. Vieira LIGAS METÁLICAS ..................................................................................................................................................266 Aço Inoxidável ..................................................................................................................................................266 Liga Níquel-Titânio ...........................................................................................................................................267 Liga Ni-Ti fase R ...............................................................................................................................................267 Liga Ni-Ti M-Wire ............................................................................................................................................268 Liga Ni-Ti com Memória Controlada ................................................................................................................268 PROPRIEDADES MECÂNICAS DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ................................................................268 Resistência Mecânica .........................................................................................................................................268 Força .................................................................................................................................................................268 Tensão ...............................................................................................................................................................269 Deformação .......................................................................................................................................................269 Elasticidade .......................................................................................................................................................269 Efeito Mola .......................................................................................................................................................270 Limite Elástico ...................................................................................................................................................270 Plasticidade .......................................................................................................................................................270 Limite de Escoamento ........................................................................................................................................271 Rigidez ..............................................................................................................................................................271 Fragilidade ........................................................................................................................................................271 Tenacidade à Fratura .........................................................................................................................................271 Dureza ...............................................................................................................................................................271 Limite de Resistência .........................................................................................................................................272 Encruamento .....................................................................................................................................................272 FABRICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS .........................................................................................272 NOMENCLATURA ..................................................................................................................................................273 PARTES DOS INSTRUMENTOS................................................................................................................................277 Cabo .................................................................................................................................................................277 Haste de Acionamento .......................................................................................................................................277 Intermediário .....................................................................................................................................................278 Parte de Trabalho ..............................................................................................................................................278 Ponta .................................................................................................................................................................278 Haste de Corte...................................................................................................................................................282 Núcleo ...............................................................................................................................................................285 Seção Reta Transversal ......................................................................................................................................286 DIMENSÕES DOS INSTRUMENTOS ........................................................................................................................288 Comprimento dos Instrumentos .........................................................................................................................288 Diâmetro Externo dos Instrumentos ..................................................................................................................289 Conicidade dos Instrumentos .............................................................................................................................290 Determinação das Conicidades e dos Diâmetros.................................................................................................290 EXTIRPA-POLPAS ....................................................................................................................................................291 INSTRUMENTOS TIPO K ........................................................................................................................................291 SU M Á R I O XIX LIMAS TIPO HEDSTROM ........................................................................................................................................302 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS EMPREGADOS NO CATETERISMO DE CANAIS RADICULARES ATRESIADOS .......................................................................................................................................................304 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE NI-TI MECANIZADOS PARA O RETRATAMENTO DE CANAIS RADICULARES .......................................................................................................................................307 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE NI-TI MECANIZADOS .............................................................310 Instrumentos do Sistema FKG, RaCe .................................................................................................................314 Instrumento Pré-RaCe .......................................................................................................................................315 Instrumentos BioRaCe .......................................................................................................................................316 ProTaper Universal ............................................................................................................................................316 Instrumentos de Acabamento .............................................................................................................................318 ProTaper Gold ...................................................................................................................................................320 Instrumento K3 ..................................................................................................................................................323 Instrumentos K3XF ............................................................................................................................................324 Instrumentos Self-Adjusting File (SAF) ...............................................................................................................333 Instrumento ProGlider .......................................................................................................................................334 Instrumentos BT-RaCe .......................................................................................................................................334 DISPOSITIVOS MECÂNICOS DE ACIONAMENTO DE INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ...................................336 Contra-ângulo TEP-E10R ..................................................................................................................................336 Contra-ângulo M-4............................................................................................................................................336 Contra-ângulo 3LD-DURATEC .........................................................................................................................336 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE AÇO INOXIDÁVEL MECANIZADOS .......................................340 Alargadores Gates-Glidden ................................................................................................................................340 Alargador Largo ................................................................................................................................................343 Alargadores La Axxess ......................................................................................................................................346 DEFEITOS DO PROCESSO DE FABRICAÇÃO DE INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ............................................347 CORROSÃO DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ...........................................................................................350 Tipos de Corrosão .............................................................................................................................................351 CAPÍTULO 11 Preparo Químico-mecânico dos Canais Radiculares...................................................355 Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr, Carlos N. Elias e Márcia Valéria B. Vieira OBJETIVOS..............................................................................................................................................................356 Limpeza e Desinfecção .......................................................................................................................................356 Ampliação e Modelagem ...................................................................................................................................356 MOVIMENTO DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ........................................................................................357 Movimento de Remoção ....................................................................................................................................357 Movimento de Exploração ou Cateterismo ........................................................................................................358 Movimento de Alargamento ..............................................................................................................................359 Movimento de Alargamento Parcial à Direita ....................................................................................................360 Movimento de Alargamento Parcial Alternado...................................................................................................362 Movimento de Alargamento Contínuo ...............................................................................................................363 Vantagens e Deficiências do Movimento de Alargamento ...................................................................................364 Movimento de Limagem (Raspagem) .................................................................................................................366 Movimento de Alargamento e Limagem .............................................................................................................368 CLASSIFICAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES .......................................................................................................368 Método Geométrico...........................................................................................................................................368 LIMITE APICAL DE INSTRUMENTAÇÃO ................................................................................................................370 Considerações de Ordem Anatômica..................................................................................................................370 Canais Infectados ..............................................................................................................................................374 Canais não Infectados ........................................................................................................................................376 Considerações de Ordem Prática........................................................................................................................377 TERMINOLOGIA ....................................................................................................................................................379 Diâmetro Anatômico .........................................................................................................................................379 Diâmetro Cirúrgico ...........................................................................................................................................379 Preparo Químico-mecânico ................................................................................................................................379 Instrumentação ..................................................................................................................................................379 Irrigação-Aspiração ...........................................................................................................................................380 Comprimento de Trabalho (CT) ........................................................................................................................380 Comprimento Patente do Canal (CPC) ou Comprimento de Patência (CP) .........................................................380 Instrumento de Patência.....................................................................................................................................380 Patência do Forame Apical ou Patência do Canal Cementário ............................................................................380 Ampliação da Constrição Apical ........................................................................................................................380 Substância Química Auxiliar .............................................................................................................................380 Soluções Irrigantes .............................................................................................................................................380 Instrumentação Convencional ou não Segmentada .............................................................................................380 Instrumentação Segmentada...............................................................................................................................380 Segmentada Ápice-Coroa ...................................................................................................................................380 Segmentada Coroa-Ápice ...................................................................................................................................380 Segmento Apical do Canal .................................................................................................................................380 Segmento Cervical ou Coronário .......................................................................................................................380 XX E N D OD ON T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA Desgaste Anticurvatura ......................................................................................................................................380 Instrumentação Apical .......................................................................................................................................380 Batente Apical ...................................................................................................................................................380 Instrumentação Cervical ....................................................................................................................................380 Leito do Canal (Glide Path) ...............................................................................................................................381 INSTRUMENTAÇÃO DE CANAIS RADICULARES ....................................................................................................381 PRIMEIRA ETAPA – PRÉ-INSTRUMENTAÇÃO .........................................................................................................381 Localização do Canal Radicular.........................................................................................................................381 Exploração Inicial do Canal Radicular ...............................................................................................................382 Ampliação Cervical............................................................................................................................................383 Complementação da Exploração ........................................................................................................................383 Instrumentação Inicial ou Leito do Canal...........................................................................................................384 SEGUNDA ETAPA – INSTRUMENTAÇÃO ................................................................................................................385 Instrumentação Segmentada...............................................................................................................................385 Instrumentação do Segmento Cervical................................................................................................................385 Instrumentação do Segmento Apical ..................................................................................................................386 Instrumentação não Segmentada ........................................................................................................................387 AMPLIAÇÃO DO DIÂMETRO APICAL DE CANAIS RADICULARES.........................................................................388 MANOBRAS ............................................................................................................................................................390 Patência do Canal Cementário ...........................................................................................................................390 Desgaste Anticurvatura ......................................................................................................................................391 INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE NI-TI MECANIZADOS EMPREGADOS NA INSTRUMENTAÇÃO DE CANAIS RADICULARES ................................................................................................392 INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 1 ...........................................................................395 INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 2 ...........................................................................396 INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 3 ...........................................................................397 Instrumentação com Movimento de Rotação Alternada (MRA) .........................................................................397 INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 4 ...........................................................................397 Sistema Protaper Universal ................................................................................................................................397 INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 5 ...........................................................................398 Sistema Biorace..................................................................................................................................................398 INSTRUMENTAÇÃO NÃO SEGMENTADA ..............................................................................................................399 Instrumentação não Segmentada: Instrumentos Reciproc e WaveOne .................................................................399 CONSIDERAÇÕES GERAIS ......................................................................................................................................400 Vantagens ..........................................................................................................................................................400 Deslocamento Apical .........................................................................................................................................401 Extrusão de Material do Canal Via Forame Apical ............................................................................................401 Desvantagens .....................................................................................................................................................401 CAPÍTULO 12 Fratura dos Instrumentos Endodônticos: Fundamentos Teóricos e Práticos ............................................................................................................................................................407 Hélio P. Lopes, Carlos N. Elias, Marcelo Mangelli D. Batista e Victor Talarico L. Vieira FRATURA FRÁGIL ...................................................................................................................................................407 FRATURA DÚCTIL ..................................................................................................................................................408 FRATURA DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ...............................................................................................409 Ensaios Mecânicos .............................................................................................................................................409 FRATURA POR TORÇÃO ........................................................................................................................................409 Ângulo Máximo em Torção ...............................................................................................................................411 Torque Máximo em Torção ...............................................................................................................................412 Recomendações Clínicas ....................................................................................................................................413 FRATURA POR DOBRAMENTO EM TORÇÃO ........................................................................................................416 FRATURA POR FLEXÃO ROTATIVA ........................................................................................................................418 Análise no MEV ................................................................................................................................................422 FRATURA DE ALARGADORES GATES-GLIDDEN E LARGO ....................................................................................423 CAPÍTULO 13 Acidentes e Complicações em Endodontia ..........................................................................427 Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr e Carlos N. Elias ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NA INSTRUMENTAÇÃO ......................................................................................427 Degrau ..............................................................................................................................................................428 Causas ...............................................................................................................................................................428 Transporte Apical ..............................................................................................................................................430 Sobreinstrumentação .........................................................................................................................................431 Subinstrumentação ............................................................................................................................................432 Falso Canal .......................................................................................................................................................433 Fraturas de Instrumentos ...................................................................................................................................434 Fraturas de Alargadores Gates-Glidden e Largo .................................................................................................439 SU M Á R I O XXI Perfurações Endodônticas ..................................................................................................................................441 Perfurações Coronárias ......................................................................................................................................441 Perfuração Coronária Supragengival ..................................................................................................................442 Perfuração Coronária Subgengival Supraóssea ...................................................................................................442 Perfuração Coronária Intraóssea ........................................................................................................................442 Perfuração Radicular .........................................................................................................................................443 Perfuração Radicular Cervical ...........................................................................................................................444 Perfuração Radicular Média ..............................................................................................................................444 Perfuração Radicular Apical ..............................................................................................................................445 CAPÍTULO 14 Irrigação dos Canais Radiculares................................................................................................447 Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr., Isabela N. Rôças e Carlos N. Elias SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS AUXILIARES DA INSTRUMENTAÇÃO ...........................................................................447 Requisitos ..........................................................................................................................................................447 SOLUÇÕES IRRIGANTES .........................................................................................................................................450 BIOCOMPATIBILIDADE...........................................................................................................................................450 SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS EMPREGADAS NO PREPARO DOS CANAIS RADICULARES ..........................................451 Hipoclorito de Sódio .........................................................................................................................................451 Atividade Solvente .............................................................................................................................................453 Atividade Antimicrobiana ..................................................................................................................................453 Considerações Clínicas ......................................................................................................................................456 Clorexidina .......................................................................................................................................................458 Ácido Etilenodiamino Tetracético Dissódico (EDTA) .........................................................................................459 Ácido Cítrico .....................................................................................................................................................461 MTAD......................................................................................................................................................................461 Água de Cal .......................................................................................................................................................462 Água Oxigenada (Peróxido de Hidrogênio) ........................................................................................................462 Glicerina e Outras Soluções ...............................................................................................................................462 IRRIGAÇÃO-ASPIRAÇÃO ........................................................................................................................................462 Objetivos da Irrigação-Aspiração .......................................................................................................................463 Fatores que Influenciam a Irrigação-aspiração ...................................................................................................463 Material Utilizado .............................................................................................................................................467 EndoVac ............................................................................................................................................................469 Princípios Fundamentais ....................................................................................................................................471 “SMEAR LAYER” .....................................................................................................................................................473 Remoção da “Smear Layer”: Sim × Não ............................................................................................................474 Remoção da Smear Layer ..................................................................................................................................475 CAPÍTULO 15 Medicação Intracanal ...........................................................................................................................477 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças e Hélio P. Lopes OBJETIVOS..............................................................................................................................................................477 CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA DOS MEDICAMENTOS INTRACANAIS .......................................................................481 Derivados Fenólicos ...........................................................................................................................................481 Aldeídos ............................................................................................................................................................482 Halógenos .........................................................................................................................................................482 Bases ou Hidróxidos ..........................................................................................................................................482 Corticosteroides.................................................................................................................................................482 Antibióticos .......................................................................................................................................................482 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO – CA(OH)2 .......................................................................................................................482 Veículos .............................................................................................................................................................483 Atividades do Hidróxido de Cálcio ....................................................................................................................485 Atividades Biológicas .........................................................................................................................................485 Mecanismos de Atividade Antimicrobiana .........................................................................................................485 Limitações do Hidróxido de Cálcio Quanto à Atividade Antimicrobiana ...........................................................486 Resistência Microbiana ao Hidróxido de Cálcio ................................................................................................488 Desinfecção do Canal pelo Hidróxido de Cálcio ................................................................................................488 Efeito do Veículo na Atividade Antimicrobiana ..................................................................................................489 Associação do Hidróxido de Cálcio com o PMCC – Pasta HPG .........................................................................489 Associação do Hidróxido de Cálcio com Clorexidina (HCHX) ..........................................................................492 Inativação de Fatores de Virulência Bacteriana...................................................................................................493 Indução de Reparo por Tecido Mineralizado......................................................................................................494 Outras Propriedades do Hidróxido de Cálcio .....................................................................................................495 Extravasamento das Pastas de Hidróxido de Cálcio ...........................................................................................497 Preenchimento do Canal Radicular com Pasta de Hidróxido de Cálcio ..............................................................497 INDICAÇÃO E EMPREGO DE MEDICAMENTOS ....................................................................................................498 BIOPULPECTOMIA ..................................................................................................................................................498 XXII E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA Casos em que o Canal não Foi Totalmente Instrumentado ................................................................................499 Casos em que o Canal Foi Totalmente Instrumentado ........................................................................................499 NECROPULPECTOMIA E RETRATAMENTO ..........................................................................................................499 Casos em que o Canal Foi Totalmente Instrumentado ........................................................................................499 Casos em que o Canal não Foi Totalmente Instrumentado .................................................................................500 SELAMENTO CORONÁRIO ....................................................................................................................................500 Considerações Clínicas ......................................................................................................................................501 CAPÍTULO 16 Obturação dos Canais Radiculares ...........................................................................................503 Capítulo 16-1 Materiais Obturadores ........................................................................................................................505 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças, Hélio P. Lopes, Edson J. L. Moreira e Letícia C. Souza GUTA-PERCHA ........................................................................................................................................................506 THERMAFIL ............................................................................................................................................................509 RESILON .................................................................................................................................................................509 REALSEAL 1 ............................................................................................................................................................510 CIMENTOS ENDODÔNTICOS ................................................................................................................................510 CIMENTOS À BASE DE ÓXIDO DE ZINCO-EUGENOL ............................................................................................511 Efeito das Matérias-Primas nas Propriedades do Cimento Endodôntico à Base de OZE......................................511 Cimento de Óxido de Zinco-Eugenol (OZE) .....................................................................................................512 Cimento de Grossman .......................................................................................................................................512 Pulp Canal Sealer (Cimento de Rickert) .............................................................................................................513 Endométhasone .................................................................................................................................................513 Tubli-Seal ..........................................................................................................................................................513 CIMENTOS RESINOSOS ..........................................................................................................................................514 AH 26 ...............................................................................................................................................................514 AH Plus .............................................................................................................................................................514 Epiphany (Real-Seal) .........................................................................................................................................514 Endo-Rez ...........................................................................................................................................................515 MetaSeal ...........................................................................................................................................................515 CIMENTOS À BASE DE IONÔMERO DE VIDRO .....................................................................................................515 CIMENTOS À BASE DE SILICONE ...........................................................................................................................515 GUTTAFLOW ..........................................................................................................................................................515 CIMENTOS CONTENDO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO................................................................................................516 Sealapex ............................................................................................................................................................516 CRCS ................................................................................................................................................................516 Sealer 26 ............................................................................................................................................................516 Apexit Plus ........................................................................................................................................................517 Acroseal ............................................................................................................................................................517 OUTROS MATERIAIS EMPREGADOS NA OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES ...........................................517 Pasta L&C.........................................................................................................................................................517 Sulfato de Cálcio ...............................................................................................................................................518 Pastas à Base de Hidróxido de Cálcio ................................................................................................................518 Agregado de Trióxido Mineral ...........................................................................................................................518 MTA Fillapex ...................................................................................................................................................519 NOVOS MATERIAIS ................................................................................................................................................520 PROPRIEDADES DOS MATERIAIS OBTURADORES .................................................................................................520 Propriedades Biológicas .....................................................................................................................................520 Propriedades Físico-Químicas ............................................................................................................................523 CONSIDERAÇÕES SOBRE CIMENTOS ENDODÔNTICOS .......................................................................................526 Capítulo 16-2 Princípios e Técnica de Compactação Lateral ..................................................................527 José F. Siqueira Jr, Hélio P. Lopes e Carlos N. Elias SELAMENTO APICAL ..............................................................................................................................................527 SELAMENTO LATERAL...........................................................................................................................................528 SELAMENTO CORONÁRIO ....................................................................................................................................528 MOMENTO DA OBTURAÇÃO ................................................................................................................................529 Preparo Químico-mecânico Completo................................................................................................................530 Ausência de Exsudação Persistente.....................................................................................................................530 Ausência de Sintomatologia ...............................................................................................................................530 Ausência de Odor ..............................................................................................................................................530 OBTURAÇÃO EM SESSÃO ÚNICA VERSUS DUAS OU MAIS SESSÕES .....................................................................530 Sintomatologia Pós-operatória ...........................................................................................................................530 Sucesso a Longo Prazo .......................................................................................................................................530 SU M ÁR I O XXIII LIMITE APICAL DE OBTURAÇÃO ...........................................................................................................................531 DESCONTAMINAÇÃO DOS CONES DE GUTA-PERCHA .........................................................................................533 TÉCNICA DE COMPACTAÇÃO LATERAL ...............................................................................................................534 Seleção do Espaçador.........................................................................................................................................535 Seleção do Cone Principal ..................................................................................................................................535 Secagem do Canal ..............................................................................................................................................538 Preparo do Cimento Obturador .........................................................................................................................539 Colocação do Cone Principal .............................................................................................................................539 Compactação Lateral Propriamente Dita ...........................................................................................................539 Compactação Vertical Final ...............................................................................................................................541 MANOBRA DO TAMPÃO APICAL ...........................................................................................................................543 ESPAÇO PARA RETENTORES INTRARRADICULARES ............................................................................................545 PROSERVAÇÃO .......................................................................................................................................................546 Capítulo 16-3 Técnicas de Termoplastificação da Guta-Percha ............................................................549 Janir A. Soares, Frank F. Silveira, Eduardo Nunes e Manoel Brito Júnior TÉCNICA DE SCHILDER .........................................................................................................................................549 Sequência Técnica ..............................................................................................................................................552 TÉCNICA DE ONDA CONTÍNUA DE COMPACTAÇÃO ...........................................................................................553 Sequência Técnica ..............................................................................................................................................553 Considerações Importantes ................................................................................................................................554 TÉCNICA DE INJEÇÃO DE GUTA-PERCHA TERMOPLASTIFICADA .......................................................................554 Sequência Técnica ..............................................................................................................................................556 Considerações Importantes ...............................................................................................................................556 TÉCNICA HÍBRIDA DE TAGGER .............................................................................................................................556 Vantagens ..........................................................................................................................................................558 Sequência Técnica ..............................................................................................................................................558 Observações Importantes ...................................................................................................................................558 Uso do Compactador com o Resilon ..................................................................................................................560 TÉCNICA DO THERMAFIL .....................................................................................................................................560 Recomendações .................................................................................................................................................561 OUTROS SISTEMAS DE TERMOPLASTIFICAÇÃO DA GUTA-PERCHA ....................................................................561 CAPÍTULO 17 Reparação Pós-tratamento Endodôntico ..............................................................................563 Domenico Ricucci e José F. Siqueira Jr. PRINCÍPIOS DE REPARAÇÃO ..................................................................................................................................563 REPARAÇÃO DOS TECIDOS PERIRRADICULARES .................................................................................................564 Visão Geral ........................................................................................................................................................564 RESPOSTA TECIDUAL A PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS ..............................................................................565 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO SUCESSO ENDODÔNTICO...................................................................................569 INFLUÊNCIA DO MATERIAL OBTURADOR NO SUCESSO ENDODÔNTICO ..........................................................570 NEOFORMAÇÃO DE CEMENTO ............................................................................................................................570 CONCLUSÕES .........................................................................................................................................................579 CAPÍTULO 18 Tratamento do Fracasso Endodôntico ....................................................................................581 Capítulo 18-1 Causas do Fracasso Endodôntico ...............................................................................................583 Isabela N. Rôças, José F. Siqueira Jr e Hélio P. Lopes FATORES MICROBIANOS .......................................................................................................................................583 Infecção Intrarradicular .....................................................................................................................................583 Infecção Extrarradicular ....................................................................................................................................588 ENVOLVIMENTO MICROBIANO: SITUAÇÕES ESPECIAIS ......................................................................................589 Sobreobturação .................................................................................................................................................589 Infiltração Coronária como Causa de Fracasso ..................................................................................................590 FATORES NÃO MICROBIANOS ...............................................................................................................................591 Capítulo 18-2 Retratamento Endodôntico .............................................................................................................595 Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr. e Carlos N. Elias ETIOLOGIA DO INSUCESSO ENDODÔNTICO ........................................................................................................595 AVALIAÇÃO DO SUCESSO DA TERAPIA ENDODÔNTICA ......................................................................................596 XXIV E N D OD ON T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................................................596 INDICAÇÕES ...........................................................................................................................................................596 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO ........................................................................................................................597 REMOÇÃO DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA ........................................................................................................598 REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES ...........................................................................................600 Remoção por Tração .........................................................................................................................................601 Remoção de Pino Metálico por Ultrassom .........................................................................................................602 Remoção por Desgaste.......................................................................................................................................606 Remoção por Combinações de Métodos ............................................................................................................607 REMOÇÃO DE RETENTORES PRÉ-FABRICADOS ...................................................................................................607 REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR DO CANAL RADICULAR ......................................................................607 Canais Obturados com Guta-Percha e Cimento ................................................................................................608 Obturações com Compactações Deficientes .......................................................................................................608 Obturações Compactadas ..................................................................................................................................608 SOLVENTES .............................................................................................................................................................611 Clorofórmio (triclometano) ...............................................................................................................................612 Xilol (dimetilfenol) ............................................................................................................................................612 Eucaliptol (1 metil, 4 isopropil ciclo-hexano, 1-4 óxido) ....................................................................................612 CANAIS OBTURADOS COM PASTAS E CIMENTOS .................................................................................................612 CANAIS OBTURADOS COM CONES DE PRATA ......................................................................................................614 Canais Obturados com Cones de Prata não Seccionados ....................................................................................615 Canais Obturados com Cones de Prata Seccionados ...........................................................................................615 Canais Obturados com Cones de Prata Seccionados no Segmento Apical ..........................................................616 REINSTRUMENTAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES .............................................................................................617 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ..................................................................................................................................619 RETRATAMENTO DE DENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PERIRRADICULAR .....................................................620 PROSERVAÇÃO .......................................................................................................................................................621 Capítulo 18-3 Cirurgia Perirradicular ........................................................................................................................625 Carlos A. F. Murgel e José Maurício P. Camargo SURGIMENTO DO CONCEITO DE MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR .............................................................626 MAGNIFICAÇÃO NA ODONTOLOGIA ...................................................................................................................627 Lupas ................................................................................................................................................................627 Microscópio Operatório ....................................................................................................................................628 ETAPAS PRÉ-CIRÚRGICAS DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR.....................................................................631 CONTRAINDICAÇÕES SISTÊMICAS PARA REALIZAÇÃO DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ....................631 CONTRAINDICAÇÕES LOCAIS PARA A REALIZAÇÃO DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ........................631 SELEÇÃO DE CASOS PARA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR .........................................................................632 EXAME CLÍNICO ....................................................................................................................................................634 EXAME RADIOGRÁFICO E TOMOGRÁFICO ..........................................................................................................635 PROTOCOLO MEDICAMENTOSO PARA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ....................................................636 Casos Agudos e Supurados ................................................................................................................................637 Casos Convencionais .........................................................................................................................................637 Medicação Ansiolítica........................................................................................................................................637 PROTOCOLO DE PREPARO DO PACIENTE ............................................................................................................637 ETAPAS CIRÚRGICAS DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ............................................................................637 Manejo dos Tecidos Moles.................................................................................................................................638 Anestesia ...........................................................................................................................................................638 Incisão ...............................................................................................................................................................638 Divulsão Atraumática ........................................................................................................................................640 Afastamento Atraumático do Retalho Cirúrgico ................................................................................................640 Manejo dos Tecidos Duros.................................................................................................................................641 Retro-obturação ................................................................................................................................................645 Materiais Retro-obturadores ..............................................................................................................................646 Confecção da Retro-obturação ..........................................................................................................................646 Finalização ........................................................................................................................................................647 CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS ..............................................................................................................................649 INDICAÇÕES DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR.........................................................................................649 Diagnóstico Cirúrgico de Fratura Radicular Vertical (FRV) ................................................................................650 Dentes Portadores de Trabalhos Protéticos com Apoio Intrarradicular Volumoso ou Próteses Extensas com Presença de Lesão Perirradicular e/ou Sintomatologia e/ou Lesões Perirradiculares Persistentes ou em Expansão.............................................................................................................................................650 Lesões Perirradiculares que não Responderam ao Tratamento e ao Retratamento Endodôntico ..........................650 Presença de Degraus em Dentes com Lesões Perirradiculares ..............................................................................652 Presença de Corpos Estranhos na Região Perirradicular .....................................................................................653 Lesões Perirradiculares Crônicas Extensas com Presença de Exudato Persistente ................................................653 Canais Calcificados com Presença de Lesão Perirradicular .................................................................................654 Anomalias e Variações Anatômicas com Lesão Perirradicular.............................................................................654 SU M ÁRI O XXV MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR EM RAÍZES PALATINAS DE DENTES SUPERIORES COM LESÕES PERIRRADICULARES E PROXIMIDADE DO SEIO MAXILAR ..............................................................................655 LESÕES PERIRRADICULARES COM GRANDES EXTENSÕES DE PERDAS ÓSSEAS SOLUCIONADAS ATRAVÉS DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR COM USO DE BIOMATERIAIS............................................656 BIOPOLÍMERO DA MAMONA ................................................................................................................................657 HIDROXIAPATITA NANOPARTICULADA ASSOCIADA AO POLÍMERO ÁCIDO POLILÁTICO GLÍCÓLICO (PLGA) .............................................................................................................................................658 PLASMA RICO EM PLAQUETAS ..............................................................................................................................658 CONCLUSÕES .........................................................................................................................................................659 CAPÍTULO 19 Causas e Manejo da Dor Crônica Persistente Pós-obturação ..............................661 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças, Marcus V. Freire e Hélio P. Lopes INFECÇÕES PERSISTENTES ....................................................................................................................................661 INFECÇÕES SECUNDÁRIAS ....................................................................................................................................661 INFLAMAÇÃO PERSISTENTE, LESÃO PERIRRADICULAR PRESENTE, MAS NÃO VISÍVEL NA RADIOGRAFIA ..............................................................................................................................................662 SOBREOBTURAÇÃO ...............................................................................................................................................663 PERFURAÇÃO RADICULAR ....................................................................................................................................664 CANAL NÃO TRATADO ..........................................................................................................................................665 DENTE ERRADO .....................................................................................................................................................665 FRATURA VERTICAL/OBLÍQUA OU FISSURAS RADICULARES ...............................................................................665 CAUSA NÃO ODONTOGÊNICA ..............................................................................................................................668 SINUSITE ODONTOGÊNICA ...................................................................................................................................668 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL ...................................................................................................................................668 CAPÍTULO 20 Emergências e Urgências em Endodontia .............................................................................671 José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças e Hélio P. Lopes EMERGÊNCIA VERSUS URGÊNCIA ........................................................................................................................671 DIAGNÓSTICO........................................................................................................................................................672 DOR DE ORIGEM PULPAR ......................................................................................................................................672 Hipersensibilidade dentinária .............................................................................................................................673 Pulpite reversível................................................................................................................................................674 PULPITE IRREVERSÍVEL SINTOMÁTICA ................................................................................................................674 DOR DE ORIGEM PERIRRADICULAR ....................................................................................................................675 Necrose Pulpar com Periodontite Apical Aguda .................................................................................................676 Abscesso perirradicular agudo ...........................................................................................................................677 FLARE-UP ...............................................................................................................................................................680 DOR PÓS-OBTURAÇÃO ..........................................................................................................................................681 CAPÍTULO 21 Analgésicos em Endodontia ............................................................................................................683 Anibal R. Diogenes e Kenneth M. Hargreaves VIAS DA DOR ..........................................................................................................................................................683 FATORES PREDISPONENTES DA DOR ENDODÔNTICA PÓS-OPERATÓRIA...........................................................684 ANALGÉSICOS ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS ..................................................................................685 NÃO AINES .............................................................................................................................................................686 ESTEROIDES ...........................................................................................................................................................687 Uso Intracanal ...................................................................................................................................................687 Uso Sistêmico ....................................................................................................................................................687 ANTIBIÓTICOS .......................................................................................................................................................689 Papel dos Antibióticos na Prevenção da Dor Pós-operatória e Flare-ups .............................................................689 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA DOR .............................................................................................................690 Analgesia Preemptiva .........................................................................................................................................690 Anestésicos de Longa Duração ...........................................................................................................................690 Plano de Prescrição Flexível ...............................................................................................................................691 CAPÍTULO 22 Antibióticos em Endodontia ...........................................................................................................693 José F. Siqueira Jr. PRINCÍPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA .................................................................................................................694 USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS EM ENDODONTIA ......................................................................................694 Indicações ..........................................................................................................................................................694 Escolha do Antibiótico.......................................................................................................................................696 XXVI E N D OD ON T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA RESISTÊNCIA A ANTIBIÓTICOS .............................................................................................................................698 Mecanismos Genéticos e Bioquímicos de Resistência ..........................................................................................701 Resistência por Bactérias Orais ..........................................................................................................................701 PROFILAXIA ANTIBIÓTICA ....................................................................................................................................702 Indicações ..........................................................................................................................................................702 Eficácia da Profilaxia .........................................................................................................................................703 Regime Profilático .............................................................................................................................................703 TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E ENDOCARDITE BACTERIANA......................................................................704 Relação Causal ..................................................................................................................................................704 CONCLUSÕES .........................................................................................................................................................704 CAPÍTULO 23 Traumatismo Dentário ........................................................................................................................707 Martin Trope, Gilberto Debelian e Asgeir Sigurdsson INCIDÊNCIA ...........................................................................................................................................................707 HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO ................................................................................................................................707 História do Acidente ..........................................................................................................................................707 Exame Clínico ...................................................................................................................................................708 EXAME NEUROLÓGICO .........................................................................................................................................708 EXAME EXTERNO ..................................................................................................................................................708 EXAME DOS TECIDOS MOLES INTRAORAIS .........................................................................................................708 EXAME DOS TECIDOS DUROS ...............................................................................................................................708 TESTES TÉRMICOS E ELÉTRICOS ...........................................................................................................................709 EXAMES RADIOGRÁFICOS .....................................................................................................................................710 Fraturas Coronárias ...........................................................................................................................................711 Fraturas Coroa-raiz ...........................................................................................................................................711 Fraturas Radiculares .........................................................................................................................................711 Injúrias por Luxações ........................................................................................................................................711 FRATURAS CORONÁRIAS.......................................................................................................................................711 FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA ..................................................................................................................711 Estágio do Desenvolvimento do Dente ...............................................................................................................712 Tempo entre o Trauma e o Tratamento ..............................................................................................................713 Dano Concomitante ao Periodonto ....................................................................................................................713 Plano de Tratamento Restaurador ......................................................................................................................713 TRATAMENTO DA POLPA VITAL ...........................................................................................................................713 Requisitos para o Sucesso ..................................................................................................................................713 MÉTODOS DE TRATAMENTO ................................................................................................................................714 Capeamento Pulpar ...........................................................................................................................................714 Pulpotomia Parcial ............................................................................................................................................714 PULPOTOMIA TOTAL .............................................................................................................................................716 PULPECTOMIA........................................................................................................................................................716 TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA ................................................................................................................717 Dente Imaturo – Apicificação ............................................................................................................................717 Barreira Apical de Tecido Duro ..........................................................................................................................717 REVASCULARIZAÇÃO PULPAR ...............................................................................................................................720 FRATURA COROA-RAIZ .........................................................................................................................................721 FRATURA RADICULAR ...........................................................................................................................................721 Tratamento das Complicações ...........................................................................................................................722 INJÚRIAS POR LUXAÇÃO .......................................................................................................................................724 CONSEQUÊNCIAS DO DANO AO SUPRIMENTO NEUROVASCULAR APICAL ........................................................725 Obliteração do Canal Radicular.........................................................................................................................725 Necrose Pulpar ..................................................................................................................................................725 Infecção Pulpar ..................................................................................................................................................725 DIAGNÓSTICO DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO NA SESSÃO DE EMERGÊNCIA ......................................................728 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA .............................................................................................728 Concussão .........................................................................................................................................................728 Subluxação ........................................................................................................................................................728 Luxação Lateral.................................................................................................................................................728 Luxação Extrusiva (Extrusão) ............................................................................................................................728 Luxação Intrusiva (Intrusão) ..............................................................................................................................729 PROGNÓSTICO DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO .....................................................................................................729 Necrose Pulpar ..................................................................................................................................................729 Obliteração do Canal Radicular.........................................................................................................................729 Reabsorção Radicular ........................................................................................................................................729 AVULSÃO E REIMPLANTE ......................................................................................................................................729 Tratamento Clínico do Dente Avulsionado .........................................................................................................729 Consequências da Avulsão Dentária ...................................................................................................................729 Objetivos do Tratamento ...................................................................................................................................730 Tratamento Clínico ............................................................................................................................................731 Diagnóstico e Plano de Tratamento ....................................................................................................................731 SU M ÁRI O XXVII PREPARAÇÃO DA RAIZ ..........................................................................................................................................731 TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS .....................................................................................................................732 Ápice Fechado ...................................................................................................................................................732 Ápice Aberto .....................................................................................................................................................732 TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS .....................................................................................................................732 Ápice Fechado ...................................................................................................................................................732 Ápice Aberto .....................................................................................................................................................732 PREPARAÇÃO DO ALVÉOLO ..................................................................................................................................733 ESPLINTAGEM ........................................................................................................................................................733 TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES....................................................................................................................733 TERAPIA COMPLEMENTAR ...................................................................................................................................733 Segunda Consulta ..............................................................................................................................................733 TRATAMENTO ENDODÔNTICO ............................................................................................................................734 Tempo Extraoral < 60 minutos ..........................................................................................................................734 Tempo Extraoral > 60 minutos ..........................................................................................................................734 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA ...............................................................................................................................735 SESSÃO PARA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR ...........................................................................................735 Restauração Permanente ....................................................................................................................................735 Cuidados no Acompanhamento .........................................................................................................................735 CAPÍTULO 24 Reabsorções Dentárias ........................................................................................................................737 Hélio P. Lopes, Isabela N. Rôças e José F. Siqueira Jr. ATIVAÇÃO E MECANISMO DA REABSORÇÃO .......................................................................................................737 CLASSIFICAÇÃO DAS REABSORÇÕES DENTÁRIAS ................................................................................................741 REABSORÇÕES DENTÁRIAS EXTERNAS ................................................................................................................741 Reabsorção Dentária Externa Substitutiva .........................................................................................................742 Reabsorção Dentária Externa Transitória ..........................................................................................................743 Reabsorção Dentária Externa por Pressão..........................................................................................................743 REABSORÇÃO DENTÁRIA EXTERNA ASSOCIADA À INFECÇÃO DA CAVIDADE PULPAR .....................................744 Reabsorção Dentária Externa Apical .................................................................................................................744 Reabsorção Dentária Externa Lateral ................................................................................................................747 REABSORÇÃO DENTÁRIA EXTERNA CERVICAL INVASIVA...................................................................................751 REABSORÇÃO DENTÁRIA INTERNA .....................................................................................................................754 Reabsorção Dentária Interna Inflamatória .........................................................................................................755 Reabsorção Dentária Interna de Substituição .....................................................................................................756 CAPÍTULO 25 Tratamento Endodôntico de Dentes com Rizogênese Incompleta ....................761 Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr. e Mônica A. Schultz Neves TRATAMENTO ENDODÔNTICO ............................................................................................................................762 DENTES COM VITALIDADE PULPAR ......................................................................................................................763 Características Clínicas Favoráveis à Pulpotomia ...............................................................................................763 Técnica de Pulpotomia.......................................................................................................................................763 DENTES PORTADORES DE TECIDO PULPAR VIVO NO SEGMENTO APICAL DO CANAL RADICULAR .................763 Técnica Mediata ................................................................................................................................................764 Controle Clinicorradiográfico ............................................................................................................................765 Técnica Imediata ...............................................................................................................................................765 DENTES COM NECROSE TOTAL DO CONTEÚDO PULPAR ...................................................................................765 Controle Clinicorradiográfico ............................................................................................................................767 REVASCULARIZAÇÃO PULPAR ...............................................................................................................................769 Protocolo Clínico Recomendado ........................................................................................................................771 FORMAS DA ZONA APICAL APÓS A COMPLEMENTAÇÃO OU O FECHAMENTO DO ÁPICE ...............................772 HISTOPATOLOGIA DA REPARAÇÃO ......................................................................................................................772 CAPÍTULO 26 Inter-relação entre Endodontia e Periodontia ...................................................................775 Ilan Rotstein RELAÇÕES ANATÔMICAS ......................................................................................................................................775 Túbulos Dentinários Expostos ...........................................................................................................................775 Outros Portais de Saída .....................................................................................................................................776 Forame Apical ...................................................................................................................................................777 DOENÇAS RELACIONADAS....................................................................................................................................777 ETIOLOGIA .............................................................................................................................................................778 FATORES EXTRÍNSECOS.........................................................................................................................................782 Corpos Estranhos ..............................................................................................................................................782 FATORES INTRÍNSECOS .........................................................................................................................................783 XXVIII E N D OD ON T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA Epitélio ..............................................................................................................................................................783 Colesterol .........................................................................................................................................................784 Corpúsculos de Russel .......................................................................................................................................785 Corpúsculos Hialinos de Rushton ......................................................................................................................785 Cristais de Charcot-Leyden ................................................................................................................................786 FATORES CONTRIBUINTES ....................................................................................................................................786 Reabsorção Radicular não Infecciosa .................................................................................................................789 Reabsorção Radicular Infecciosa........................................................................................................................791 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................................................792 PROGNÓSTICO .......................................................................................................................................................795 CAPÍTULO 27 Síndrome do Dente Rachado..........................................................................................................801 Domenico Ricucci FATORES ETIOLÓGICOS .........................................................................................................................................801 CLASSIFICAÇÃO .....................................................................................................................................................801 SINTOMATOLOGIA ................................................................................................................................................802 ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS DAS FRATURAS .......................................................................803 TRATAMENTO ........................................................................................................................................................805 ÍNDICE REMISSIVO ...............................................................................................................................................807 Haverá banco de imagens, lista de referências bibliográficas completa e vídeos disponíveis em: www.elsevier.com.br/odontoconsult. C A P Í T U L O 19 Causas e Manejo da Dor Crônica Persistente Pós-obturação José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças, Marcus V. Freire e Hélio P. Lopes INFECÇÕES PERSISTENTES DENTE ERRADO INFECÇÕES SECUNDÁRIAS FRATURA VERTICAL/OBLÍQUA OU FISSURAS RADICULARES INFLAMAÇÃO PERSISTENTE, LESÃO PERIRRADICULAR PRESENTE, MAS NÃO VISÍVEL NA RADIOGRAFIA CAUSA NÃO ODONTOGÊNICA SOBREOBTURAÇÃO SINUSITE ODONTOGÊNICA PERFURAÇÃO RADICULAR SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL CANAL NÃO TRATADO Existem situações na prática clínica endodôntica em que o profissional é desafiado por uma condição que requer diagnóstico preciso para uma tomada de decisão, o que nem sempre é possível ou facilmente logrado. Um dos principais exemplos se refere a pacientes que tiveram o tratamento endodôntico concluído, mas que continuam se queixando de certo desconforto à mastigação, à percussão com o dedo e/ou à palpação. O paciente pode relatar esta sintomatologia dias, semanas e até meses após a obturação do canal. Usualmente, este quadro não representa uma emergência, porque a dor apresentada é crônica, de intensidade tolerável e geralmente provocada. Muitas vezes, a causa não é aparente, pois o canal pode estar bem tratado, fazendo com que o profissional tenda a questionar a sua real existência e atribua a dor a fatores psicológicos do paciente. Entretanto, embora possa ser influenciada por fatores psicológicos, principalmente em relação à intensidade, na maioria das vezes, embora não aparente, a causa da dor é real e, uma vez identificada, pode exigir intervenção para resolução do quadro. O conhecimento adequado da etiologia e da fisiopatologia das patologias pulpar e perirradicular e de possíveis fatores agravantes ajuda significativamente no diagnóstico destes casos mais difíceis.1 O emprego de recursos mais sensíveis de diagnóstico, como a tomografia computadorizada cone-beam (ou do feixe cônico), pode revelar situações que podem passar despercebidas em radiografias periapicais convencionais.2,3 Um exame clínico e imaginológico cuidadoso pode fazer a diferença entre o sucesso e o desastre no manejo de tais casos. Um estudo relatou a incidência de 12% de dor persistente, apesar de o tratamento endodôntico, aparentemente, ter sido bem executado.4 As principais causas da dor crônica persistente pós-obturação são descritas sucintamente a seguir. Mais detalhes sobre cada uma delas e o seu manejo podem ser encontrados nos respectivos capítulos ao longo deste livro. INFECÇÕES PERSISTENTES São causadas por bactérias presentes em áreas do canal apical não tocadas pelos instrumentos ou afetadas pela irrigação.5,6 Isto pode ocorrer: a) em paredes irregulares, com reentrâncias anatômicas ou causadas por reabsorção apical; b) no delta apical e em outras ramificações laterais; e c) em canais ovais, uma vez que o maior diâmetro do mesmo pode não ser adequadamente limpo e desinfetado. A ocorrência de bloqueio apical por raspas de dentina infectada também pode levar à sintomatologia persistente pós-obturação. Além destes fatores, a instrumentação apical muito aquém do término do canal e/ou limitada a instrumentos de pequeno calibre tende a deixar microrganismos residuais em caso de necrose pulpar, que podem induzir ou manter um quadro sintomático (Fig. 19-1). Manejo: infecções persistentes são tratadas por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular. INFECÇÕES SECUNDÁRIAS São causadas por microrganismos levados ao canal durante ou após a intervenção profissional. Neste caso, 661 662 E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA mesmo dentes com polpa vital podem apresentar dor crônica pós-tratamento (ou mesmo aguda – Cap. 20). As principais causas de infecção secundária são quebra da cadeia asséptica durante o tratamento e percolação de saliva para o canal, em virtude de fratura ou perda do selador coronário temporário ou definitivo.7,8 Manejo: infecções secundárias são tratadas por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular. INFLAMAÇÃO PERSISTENTE, LESÃO PERIRRADICULAR PRESENTE, MAS NÃO VISÍVEL NA RADIOGRAFIA FIGURA 19-1 Canais tratados inadequadamente permitem a persistência da infecção endodôntica, que pode resultar em dor persistente pós-obturação. A Clinicamente, em geral, estes casos representam uma incógnita. Lesões não visíveis na radiografia podem estar restritas ao osso esponjoso e passar então despercebidas, principalmente na região dos molares inferiores, onde a cortical óssea é mais espessa e, portanto, mais radiopaca.9 A tomografia computadorizada cone-beam pode ser de grande valia para identificar lesões restritas ao osso esponjoso não diagnosticadas na radiografia periapical (Figs. 19-2 a 19-4).9 Além disso, em caso de fenestração óssea nos ápices radiculares, a inflamação pode se localizar em tecidos moles e não ser visível B C D FIGURA 19-2 Diagnóstico de lesão persistente. A, Radiografia mostrando os tecidos perirradiculares ligeiramente alterados. B e C, Imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico mostram claramente a presença de uma lesão perirradicular. D, Notar que a cortical óssea foi perfurada pela lesão e o ápice e a saída do forame apical encontram-se em contato direto com o tecido mole submucoso. C A P ÍT U LO 1 9 | CA U SAS E M AN EJ O DA DOR C RÔN IC A PERSISTEN T E PÓS-OBT U RAÇ Ã O A B C 663 E D FIGURA 19-3 Lesão perirradicular inconclusiva na radiografia periapical (A), mas claramente evidente na tomografia de feixe cônico (B a E). A B C D FIGURA 19-4 Molar inferior com os canais tratados e apresentando sintomatologia. A radiografia panorâmica (A) e a periapical (B) não revelam a evidente lesão demonstrada na tomografia de feixe cônico (C e D). radiograficamente. O profissional pode suspeitar de fenestração óssea durante palpação, mas o diagnóstico definitivo é por tomografia computadorizada cone-beam ou durante a cirurgia (Fig. 19-5). A persistência da inflamação está relacionada a infecções persistentes ou secundárias. Manejo: uma vez que esta condição está relacionada a uma infecção persistente ou secundária, pode ser tratada por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular. SOBREOBTURAÇÃO Às vezes, não é visualizada em virtude da incidência da radiografia. Por exemplo, se o forame apical estiver deslocado em direção vestibular ou palatina/lingual em relação ao ápice radicular, casos que radiograficamente aparentam estar obturados aquém ou no limite do ápice estão, muitas vezes, sobreobturados. Nas situações em que os acidentes anatômicos se sobrepõem ao ápice radicular, eles podem impedir visualização apropriada do término ou da qualidade da obturação endodôntica. Alteração na angulação vertical da radiografia periapical e, principalmente, o emprego de tomografia computadorizada cone-beam podem revelar tal sobreobturação (Figs. 19-5 a 19-7). A sobreobturação pode provocar dor crônica por causa da irritação inicial causada pela compressão mecânica do ligamento periodontal e pelo efeito químico de substâncias irritantes liberadas da massa do material. No entanto, a 664 E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA A B FIGURA 19-5 A e B, A sobreobturação é uma das causas de sintomas persistentes. Observar em A que, em virtude da fenestração óssea, o material extravasado encontra-se diretamente no tecido submucoso. A B FIGURA 19-6 A e B, Sobreobturação em um pré-molar superior revelada por tomografia computadorizada cone-beam. A B C FIGURA 19-7 A a C, Sobreobturação em um molar inferior revelada por tomografia computadorizada cone-beam. dor a longo prazo, associada à sobreobturação, usualmente tem a sobreposição de fatores microbianos.10 Manejo: se a sobreobturação estiver associada a um canal bem tratado, a prescrição de analgésicos pode ser suficiente para eliminar os sintomas, sem a necessidade de intervenção intracanal. Se não resolver, a cirurgia perirradicular para curetar o material extravasado pode ser necessária. Canais tratados de forma inadequada deveriam ser retratados sempre que possível. PERFURAÇÃO RADICULAR Da mesma forma que a sobreobturação, dependendo da localização, perfurações podem não ser visualizadas por causa da incidência da radiografia. Perfurações causam dor persistente quando associadas a uma infecção persistente/secundária e/ou a uma sobreobturação (Fig. 19-8). Manejo: dependendo da localização e da presença ou não de lesão óssea associada, as perfurações podem C A P ÍT U LO 1 9 | CA U SAS E M AN EJ O DA DOR C RÔN IC A PERSISTEN T E PÓS-OBT U RAÇ Ã O A 665 B C FIGURA 19-8 Perfuração levando à lesão inflamatória na região de furca, visualizada na radiografia periapical (A) e na tomografia computadorizada cone-beam (B e C). ser tratadas via canal ou por cirurgia perirradicular. Em alguns casos, a extração é inevitável. CANAL NÃO TRATADO Canais extras podem conter tecido pulpar suficiente, inflamado ou necrosado/infectado, para induzir ou manter um quadro sintomático.11 As alterações na angulação horizontal da radiografia, bem como a utilização de tomografia computadorizada cone-beam ajudam a identificar os canais extras (Figs. 19-9 e 19-10). Manejo: deve-se tratar o canal extra. Nos casos em que não há acesso coronário ou o canal não pode ser negociado ao seu término e a dor persiste, a cirurgia perirradicular pode ser necessária. DENTE ERRADO Em algumas situações, o paciente se engana e relata dor em um dente que foi recentemente tratado endodonticamente, mas, na verdade, um outro elemento é o responsável pela dor. Isto pode ser facilmente corrigido quando do exame clínico/radiográfico (Fig. 19-11). Manejo: o dente que é a origem da dor deve ser tratado de acordo com seu envolvimento patológico. FRATURA VERTICAL/OBLÍQUA OU FISSURAS RADICULARES As fraturas radiculares podem levar à dor persistente pós-tratamento (Fig. 19-12). Em determinadas circuns- tâncias, elas podem não ser facilmente visualizadas na radiografia, principalmente quando não há separação significativa dos fragmentos ou quando há sobreposição de outras estruturas. Fissuras radiculares são ainda mais difíceis de serem visualizadas. Fraturas representam mais uma situação em que a tomografia computadorizada cone-beam pode ser de grande valor no diagnóstico (Figs. 19-13 e 14). A dor pode estar relacionada à movimentação dos fragmentos, mas é usualmente agravada pela concomitante infecção por bactérias do canal, do sulco ou da saliva, dependendo da extensão da fratura/fissura e das condições patológicas do canal. Manejo: A localização, direção e extensão da fratura ou da fissura afetam profundamente a opção de tratamento. Uma fissura que é visível na coroa e se estende profundamente na raiz ou envolve a furca representa uma situação de difícil tratamento. Se a extração não é desejada ou indicada, uma restauração com reforço de cúspide, como coroa total ou onlay, pode ser usada para juntar os segmentos da fissura. O paciente deveria ser informado quanto à imprevisibilidade do prognóstico. Em casos de fratura radicular vertical ou oblíqua, o único tratamento aceitável é a extração do dente ou remoção da raiz fraturada em dentes multirradiculares. Uma vez que as causas de fratura radicular são bem conhecidas, medidas preventivas devem ser tomadas. São elas: a) Embora o preparo químico-mecânico deva ser amplo o suficiente para eliminar bactérias e modelar o canal adequadamente, o diâmetro final do 666 E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA A B C FIGURA 19-9 A, Molar superior apresentando sintomas após o tratamento. B e C, a tomografia computadorizada de feixe cônico revela o segundo canal mesiovestibular não tratado como a provável causa dos sintomas. A preparo deve ser mantido a calibres seguros para evitar remoção excessiva de dentina intrarradicular, o que pode causar enfraquecimento da raiz. Cuidado similar deve ser tomado durante o preparo do canal para receber um retentor intrarradicular. b) Forças de compactação, durante a obturação ou durante a cimentação de retentores intrarradiculares, devem ser minimizadas. B FIGURA 19-10 A, Pré-molar superior apresentando sintomas após o tratamento. B, A tomografia computadorizada cone-beam revela três canais neste segundo pré-molar, dois dos quais não foram tratados, tornando-se a provável causa dos sintomas. FIGURA 19-11 Dente errado. O paciente se queixava de dor no dente tratado, mas, na verdade, a causa era o dente vizinho. (Cortesia da Profa. Mônica Schultz Neves.) C A P ÍT U LO 1 9 | CA U SAS E M AN EJ O DA DOR C RÔN IC A PERSISTEN T E PÓS-OBT U RAÇ Ã O A B 667 C FIGURA 19-12 Fratura radicular vertical/oblíqua. Radiografias periapicais (A e B) e eletromicrografia de varredura de um dente extraído (C). A B D C E FIGURA 19-13 Fratura radicular não facilmente discernível na radiografia periapical (A). A tomografia computadorizada cone-beam claramente revela a fratura (B e C). O dente teve de ser extraído (D e E). 668 E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA FIGURA 19-14 Pré-molar superior tratado endodonticamente. A primeira radiografia de proservação evidencia redução do tamanho da lesão, que se estabilizou, como mostrado na radiografia pós-preparo para pino. Este dente passou a exibir uma fístula vestibular e foi extraído. Análise por tomografia cone-beam pós-extração revela fratura radicular associada a paredes radiculares demasiadamente delgadas em decorrência do preparo para pino. CAUSA NÃO ODONTOGÊNICA Alguns fatores, como sinusite, trauma oclusal, neoplasias etc. podem simular dor de origem endodôntica. O conhecimento das características fisiopatológicas das doenças pulpares e perirradiculares aumenta as chances de interpretação competente dos dados de exames e testes diagnósticos e, consequentemente, de um diagnóstico mais preciso. Métodos avançados de diagnóstico podem também revelar comunicações de lesões perirradiculares extensas com outras regiões anatômicas, o que também pode levar à ocorrência de sintomas. Manejo: o paciente deve ser encaminhado para um especialista na área da patologia suspeita. SINUSITE ODONTOGÊNICA Além da sinusite não odontogênica (que pode levar à confusão no diagnóstico), uma sinusopatia também pode ter causa odontogênica (endodôntica ou periodontal), em virtude da possibilidade da íntima relação das raízes dos dentes posteriores superiores com o seio maxilar correspondente (Figs. 19-15 a 19-17). Em alguns casos, o limite do ápice radicular com o seio maxilar pode ser restrito a uma lâmina óssea, muitas vezes, papirácea; em outros, pode mesmo haver a invasão do espaço antral pelo ápice, fazendo com que somente uma membrana mucoperióstea promova a separação. Assim, havendo infecção do canal radicular ou, com menor frequência, uma alteração patológica periodontal, uma sinusopatia poderá ser instalada. Em geral, apresenta caráter crônico, gerando sintomas de periodontiite apical de baixa intensidade no dente responsável, associada ou não à dor difusa na face. Com os métodos de obtenção de imagens em 2D, como a radiografia periapical ou a radiografia panorâmica, pode-se suspeitar da presença desta patologia; contudo, com as imagens em 3D, tornou-se mais previsível e frequente o diagnóstico desta sinusopatia. Manzi et al.12,13 relataram que entre 10% e 12% das sinusites têm origem odontogênica. Caso a origem da sinusopatia tenha sido a associação de infecção com extravasamento de corpos estranhos (p. ex., detritos dentinários e restos pulpares extravasados durante o preparo químico-mecânico ou material de obturação endodôntica), pode haver a formação de massas calcificadas denominadas antrólitos (Fig. 19-17). Manejo: o dente responsável pelo desconforto deve ser criteriosamente avaliado para a possibilidade de ter os seus canais radiculares retratados ou, muita das vezes, até mesmo ser extraído. Caso a decisão da extração tenha sido tomada, deve-se atentar para que a comunicação bucossinusal resultante venha ser fechada. SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Dor pré-operatória, tratamento odontológico anterior doloroso e história de problemas prévios de dor crônica (dor de cabeça, coluna, ombro, pescoço etc.) podem causar alterações sensoriais centrais e/ou periféricas que aumentam a vulnerabilidade do paciente à dor crônica persistente.4 A sensibilização central ocorre nos neurônios de projeção (ou de segunda ordem) presentes no núcleo trigeminal (subnúcleo caudal) após estimulação excessiva por fibras nociceptoras periféricas (p. ex., quando da dor pré-operatória). Uma vez sensibilizados, os neurônios de projeção passam a amplificar os impulsos nervosos ao enviá-los para porções cerebrais mais elevadas (tálamo e córtex), independentemente da redução da sensibilidade C A P ÍT U LO 1 9 | CA U SAS E M AN EJ O DA DOR C RÔN IC A PERSISTEN T E PÓS-OBT U RAÇ Ã O B A C FIGURA 19-15 Sinusite de origem odontogênica. Imagens de tomografia computadorizada cone-beam (A a C). B A FIGURA 19-16 Sinusite de origem odontogênica. Imagens de tomografia computadorizada cone-beam (A e B). 669 670 E N D O D O N T I A | B I O L O G I A E TÉ CNI CA A B C FIGURA 19-17 Antrólito no seio maxilar adjacente aos ápices de um molar com tratamento endodôntico. Imagens de tomografia computadorizada cone-beam (A a C). reduzida nos nociceptores periféricos.14,15 A sensibilização central é responsável pela hiperalgesia (dor exacerbada a estímulos que normalmente causam dor) e pela alodinia (dor a estímulos que normalmente não causam dor) secundárias, com consequente dor pós-operatória prolongada (horas a dias) e/ou dor referida. Manejo: a prescrição de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais pode ser eficaz nestes casos. Pacientes com sintomas pré-operatórios são mais propensos a desenvolver sintomas pós-operatórios. Nestes casos, algumas medidas podem ser tomadas para prevenir ou reduzir a dor pós-operatória, incluindo a prescrição de analgésicos a serem tomados antes da intervenção, o uso de anestésicos de longa duração e o emprego de analgésicos, no período pós-operatório, por aproximadamente 2 a 3 dias.15,16 A lista completa de referências bibliográficas está disponível em www.elsevier.com.br/odontoconsult.
