Protocolo Clínico Flu A

Estado de Santa Catarina
Secretaria de Estado da Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
Diretoria de Vigilância Epidemiológica
DIRETRIZES DE MANEJO CLÍNICO DE CASOS SUSPEITOS DE
INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1) / SÍNDROME
RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) NO ESTADO DE
SANTA CATARINA
Protocolo - 03
VERSÃO I
Santa Catarina, 06 de abril de 2010
DIRETRIZES DE MANEJO CLÍNICO DE CASOS
SUSPEITOS DE INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1) /
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) NO
ESTADO DE SANTA CATARINA.
1. INTRODUÇÃO
Todos os anos enfrentamos no inverno um aumento no número de casos de
doenças respiratórias. Tal fato é associado principalmente a uma maior circulação
viral, entre eles o Influenza. Desde abril de 2009, estamos diante de um novo
subtipo deste vírus, o Influenza A/Califórnia/H1N1, proveniente da recombinação de
material genético de vírus que acometem humanos, aves e suínos. Como não temos
contato prévio com este novo subtipo, não temos imunidade, sendo todos
susceptíveis. Ao juntarmos isso com a sua eficiente capacidade de transmissão entre
os seres humanos, o potencial pandêmico ficou estabelecido.
Desde então, os serviços de saúde têm se preparado para o atendimento de um
maior número de casos de Síndrome Gripal (SG), bem como realizar o tratamento
dos casos graves associados à infecção pelo Influenza.
Os dados epidemiológicos preliminares não apontam para um aumento
importante da letalidade/mortalidade do novo subtipo em relação ao sazonal, porém
o aumento do número de casos, mesmo que leves, com esgotamento da capacidade
de atendimento pelos serviços de saúde, é uma preocupação mantida. Todos os
níveis de atendimento devem ser mobilizados para mitigar os efeitos do aumento do
número de casos, tanto de formas leves quanto graves.
Em uma situação de pandemia, não trabalhamos mais com o conceito de
Referência única para atendimento, todos os Serviços devem estar aptos a
responderem. Algumas equipes, porém, acumulam experiência e geram
conhecimento, consolidando-se como Referência para a discussão dos casos. Em
nosso Estado, essas Referências são o Hospital Nereu Ramos (HNR) e o Hospital
Infantil Joana de Gusmão (HIJG).
2. OBJETIVOS
Padronizar conceitos entre os profissionais da saúde;
Orientar fluxos de atendimento, bem como o manejo dos pacientes, desde
a atenção básica, transporte, internação e atendimento em UTI;
Estimular a detecção precoce de casos suspeitos, principalmente em
pacientes com fator de risco para complicação;
Orientar o uso racional de antivirais;
Informar sobre cuidados com populações especiais.
3. AGENTE ETIOLÓGICO, PATOGÊNESE E TRANSMISSÃO
O vírus Influenza é um Ortomixovírus, com material genético composto por RNA,
de fita simples. Tem como característica a facilidade de sofrer mutações, fato que
contribui com o surgimento de novos subtipos, alguns com potencial pandêmico.
SES/SVS/DIVE
2
É dividido em tipos (A, B, C), de acordo com a presença de antígenos específicos.
O Influenza A está mais associado a epidemias e pandemias, principalmente por sua
alta capacidade de transmissão interpessoal e rápida variação antigênica, fato que
torna a população novamente susceptível. Alguns grupos são mais acometidos,
principalmente com formas graves: gestantes, crianças, idosos, portadores de
doenças crônicas. Adultos jovens também são classicamente mais acometidos.
O vírus causa dano celular primário ou citotóxico no epitélio respiratório, além de
estimular a produção de citocinas e mediadores inflamatórios. A gravidade da doença
é dada pela magnitude da resposta inflamatória do hospedeiro, podendo chegar a
uma resposta sistêmica (SIRS) e disfunção orgânica. A presença de infecção
bacteriana sobreposta piora o prognóstico.
A transmissão ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato com gotículas de secreção
respiratória (tosse, espirro), ou através do contato com objetos e superfícies
contaminadas com o vírus, tocando-se posteriormente olhos, nariz e boca. Tais
gotículas alcançam curtas distâncias (aproximadamente 1 metro). Em caso de
realização de procedimentos em vias aéreas (nebulização, intubação, aspiração,
procedimentos odontológicos), ocorre a produção de aerossol, que pode percorrer
distâncias maiores, e o profissional que atende necessita de máscara com filtro para
sua proteção.
Período de Incubação: 1-7 dias (média de 1-4 dias).
Período de Transmissão: 1 dia antes do início dos sintomas até 7 dias após,
sendo que em crianças menores de 12 anos e imunodeprimidos esse período é
ampliado para 14 dias. O CDC recomenda como período de transmissão um dia antes
do início da febre até 24 horas após o final da febre.
A capacidade de transmissão do vírus pelo leite materno não é reconhecida,
porém o íntimo contato durante a amamentação pode ser fonte de transmissão,
devendo a nutriz higienizar as mãos antes de iniciar o processo e utilizar máscara
cirúrgica.
4. QUADRO CLÍNICO
O espectro clínico da infecção por Influenza varia desde Síndrome Gripal (SG),
doença aguda e auto-limitada, caracterizada por febre (ainda que não aferida),
acompanhada de tosse e dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos, até
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), caracterizada pelos sinais e sintomas da
SG, com evolução para insuficiência respiratória (dispnéia).
O diagnóstico de Síndrome Gripal é clínico, não sendo necessária avaliação
específica laboratorial (etiológica). A SG pode ser descrita como nasofaringite,
faringite, amigdalite, laringite, traqueíte, laringotraqueíte, infecção das vias aéreas
superiores.
Os sintomas de SG são: febre alta, em geral acima de 38º C, seguida de coriza,
mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração, dor de cabeça e tosse. Podem estar
presentes diarréia, vômitos e fadiga. A febre é o sintoma mais frequente e dura em
torno de três dias. Pode evoluir com piora dos sintomas respiratórios após o
desaparecimento da febre, por um período de mais quatro dias.
A infecção por Influenza pode evoluir com complicações, como: exacerbação de
condição crônica de base, infecção bacteriana secundária (sinusite, otite,
pneumonia), bronquiolite, asma, injúria pulmonar aguda, insuficiência respiratória,
miocardite, pericardite, miosite, rabdomiólise, encefalite, convulsões, mal epiléptico,
SES/SVS/DIVE
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resposta inflamatória sistêmica, insuficiência renal, sepse, disfunção multiorgânica e
morte.
São fatores de risco para complicações:
crianças menores que 2 anos;
adultos com mais de 60 anos;
gestantes (e mulheres até 2 semanas após o parto, independente da
forma como ocorreu – abortamento, espontâneo);
obesos com índice de massa corpórea maior que 35 (crianças com IMC
acima do percentil 95);
imunossuprimidos (infecção pelo HIV, transplantados, pessoas em uso
de medicamentos imunossupressores, portadores de Síndrome de
Down, crianças usuárias crônicas de salicilatos);
adultos e crianças portadores de doenças crônicas como diabetes,
cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias, doenças neuromusculares,
hematológicas e metabólicas;
indígenas (população aldeada).
O espectro mais grave da infecção por Influenza, a SRAG, tem como
característica fundamental a elevação da frequência respiratória e dispnéia. Tais
doentes necessitarão de acompanhamento em Serviços capacitados no atendimento
de pacientes graves, podendo necessitar de internação em Unidade de Terapia
Intensiva.
Frequência Ventilatória: definição de taquipnéia, por faixa etária
Faixa Etária
Menores de 2 meses
Entre 2 e 11 meses
Entre 12 meses e 5 anos
Crianças maiores que 5 anos
Adultos
Número de movimentos respiratórios por minuto
60 mrm
50 mrm
40 mrm
30 mrm
25 mrm
São sinais de alerta para agravamento:
Adultos: dispnéia, taquipnéia (frequência respiratória superior a 25 irpm),
hipoxia (saturação de oxigênio ≤92% em ar ambiente, ≤94% para
gestantes), cianose, vômitos incoercíveis, oliguria, vertigens, alterações da
consciência, agravamento de enfermidade crônica, hipotensão arterial (PA
diastólica <60 mmHg ou sistólica <90 mmHg).
Crianças: dispnéia, taquipnéia, tiragem intercostal, hipoxia, cianose, oliguria,
convulsões, irritabilidade, alterações aguda da consciência, recusa alimentar
repetida, desidratação, vômitos incoercíveis, inapetência, comprometimento
do estado geral e hipotensão arterial.
Nos casos graves, devemos estar atentos para a possibilidade aumentada de
pneumonia bacteriana (Staphylococcus aureus – caracterizada por infiltrado
multilobular confluente, e Streptococcus pneumoniae).
Com a publicação de trabalhos sobre Influenza A (H1N1) após a primeira onda
(2009), destaca-se que os casos graves evoluem dessa forma rapidamente. Casos
mais arrastados que evoluem com gravidade, geralmente estão associados a
infecções secundárias.
SES/SVS/DIVE
4
Tabela de infecções respiratórias agudas com respectivo CID-10
CID 10
J00
J02.9
J03.9
J04.0
J04.1
J04.2
J06
J10.0
J10.1
J10.8
J11.0
J11.1
J11.8
U04
Agravo
Nasofaringite aguda (resfriado comum)
Faringite aguda não especificada
Amigdalite aguda não especificada
Laringite aguda
Traqueíte aguda
Laringotraqueíte aguda
Infecção aguda das vias aéreas superiores de localizações múltiplas e não especificadas
Influenza com pneumonia devido ao vírus da gripe identificado
Influenza com outras manifestações respiratórias, devida ao vírus da gripe identificado
Influenza com outras manifestações, devida ao vírus da gripe identificado
Influenza com pneumonia devida a vírus não identificado
Influenza com outras manifestações respiratórias, devida a vírus não identificado
Influenza com outras manifestações, devida a vírus não identificado
Síndrome Respiratória Aguda Grave
NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DEVERÃO SER FEITAS APENAS PARA
OS PACIENTES INTERNADOS COM SRAG, OS CASOS DE GESTANTES COM
SG E SURTOS.
5. EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico etiológico é realizado através de coleta de material de nasofaringe
e extração de material genético do vírus Influenza A (H1N1) linhagem suína pela
técnica de rt-PCR em tempo real, idealmente até o 3º dia de sintomas, podendo-se
coletar até o 7º dia (vide capítulo específico). A coleta pode ser feita por swab ou
aspirado, lembrando-se, nesse último, dos cuidados pelo risco de aerossolização. Em
pacientes submetidos a IOT podemos coletar secreção traqueal para realização do
exame (aumento da positividade). A coleta de material para diagnóstico viral deve,
preferencialmente, ser realizada antes do início do tratamento com Oseltamivir.
Atualmente, não é recomendado o uso de teste rápido ou outra metodologia
disponível além da PCR, pela baixa sensibilidade e especificidade encontradas nos
protocolos de validação. O uso de Imunofluorescência, quando disponível, deve ser
restrito para confirmar apenas outras etiologias (VSR, Adenovírus, Influenza B,
Parainfluenza 1, 2, 3).
O
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO/COLETA
DE
MATERIAL
DE
NASOFARINGE FICA RESTRITO A TODOS OS PACIENTES INTERNADOS
COM SRAG E OS CASOS DE GESTANTES COM SG, ALÉM DA CONFIRMAÇÃO
DE SURTOS.
No acompanhamento dos casos de SRAG, deverão ser solicitados exames
complementares, com o intuito de avaliar a gravidade e diagnosticar ou descartar
outras doenças:
Oximetria de pulso e gasometria arterial: importante para detectar alterações
sugestivas de injúria pulmonar e classificar os doentes;
SES/SVS/DIVE
5
Hemograma;
Radiografia de tórax PA e Perfil (deve ser realizado mesmo em gestantes,
observando os protocolos dos Serviços de Radiologia);
Glicemia;
Uréia e creatinina;
AST e ALT (TGO e TGP);
LDH (funcionará como marcador de injúria pulmonar precoce);
CPK (elevação é preditor de gravidade)
Lactato venoso;
Eletrólitos (sódio, potássio e magnésio);
TAP e TTPa;
Proteína C reativa;
Hemocultura e cultura de outro foco suspeito;
Urocultura (especialmente em gestantes);
Teste de gravidez em mulheres em idade fértil.
Alguns exames podem ser repetidos, a critério clínico, no decorrer da evolução do
quadro, sendo que em pacientes graves, o intervalo será menor.
Podemos observar no hemograma dos pacientes com infecção pelo Influenza
leucocitose ou leucopenia , neutropenia.
A radiografia de tórax pode evidenciar infiltrado intersticial localizado
ou difuso ou presença de área de condensação.
DEVEMOS
DAR
ATENÇÃO
ESPECIAL
AOS
PACIENTES
QUE
APRESENTAREM QUADRO CLÍNICO DE SG, SEM DISPNÉIA, E COM
ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS COMPATÍVEIS COM INFECÇÃO POR
INFLUENZA. PACIENTES COM ALTERAÇÃO RADIOLÓGICA PRECOCE
APRESENTAM UMA TENDÊNCIA DE EVOLUÇÃO PARA FORMAS GRAVES,
DEVENDO SER MANEJADAS COMO SRAG, ANTES MESMO DE EVOLUÍREM
COM
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA.
NA
FALTA
DO
EXAME
COMPLEMENTAR, ATENTAR PARA OS CRITÉRIOS CLÍNICOS DE
GRAVIDADE, COM INTUITO DE ENCAMINHAR PRECOCEMENTE.
6. TRATAMENTO
A infecção por Influenza é, em geral, benigna e auto-limitada, não necessitando
de tratamento específico. O paciente acometido deve receber orientações gerais
sobre contenção da doença (medidas de higiene/etiqueta da tosse), orientações
sobre hidratação oral adequada e alimentação (dieta conforme a aceitação, sem
indicação de restrição alimentar, porém evitando excessos), bem como de retorno
aos Serviços de Saúde em caso de piora clínica ou aparecimento dos sinais
de alerta.
Devem ser prescritos medicamentos sintomáticos (analgésicos, antitérmicos,
descongestionantes), de acordo com a avaliação clínica individualizada, evitando-se o
uso de salicilatos, sobretudo em menores de 18 anos, pela possibilidade da Síndrome
de Reye (doença rara, porém grave, caracterizada por encefalopatia metabólica
progressiva, com edema cerebral e hipertensão intracraniana – com cefaléia, vômitos
e irritabilidade evoluindo para alteração do nível de consciência e coma – e esteatose
SES/SVS/DIVE
6
hepática microvesicular com insuficiência hepática, desencadeada após uma infecção
viral tratada com salicilatos).
Em caso de broncoespasmo, indica-se o uso de medicamentos inalatórios com
espaçador, contra indicando-se a nebulização, pois a mesma aumenta o risco de
transmissão (aerossolização). Não utilizar corticóide como medicação rotineira,
exceto em broncoespasmo refratário.
Salientamos que, de acordo com as orientações do Ministério da Saúde
(MS), as indicações de uso de antivirais (Oseltamivir) contidas neste
protocolo se baseiam: na bula do medicamento, conforme seu registro na
ANVISA, nas recomendações da OMS, na evidência científica robusta
relacionada ao uso racional do medicamento (uso terapêutico e prevenção
de resistência medicamentosa) na gripe sazonal, e nas evidências
disponíveis, até o momento, para o vírus Influenza A (H1N1) linhagem
suína. Prescrição e dispensação não previstas neste protocolo ficam sob a
responsabilidade conjunta do médico responsável pela prescrição e da
autoridade de saúde local. O uso indiscriminado pode induzir resistência.
a. ANTIVIRAL
O tratamento antiviral rotineiramente disponibilizado pelo MS é o
Oseltamivir (Tamiflu®), um inibidor da neuraminidase (enzima viral que
cliva os receptores que prendem o vírus à superfície da célula hospedeira),
interferindo com a liberação de novos vírus a partir das células infectadas,
fato que previne o acometimento de novas células do trato respiratório,
evitando a disseminação da infecção. Como o pico de replicação viral
ocorre 24-72 horas após o início dos sintomas, o uso do medicamento
deve ser o mais precoce possível. O uso após as primeiras 48 horas de
sintomas só deve ser admitido em situações especiais.
DEVEM RECEBER OSELTAMIVIR TODOS OS PACIENTES COM SRAG E OS
PACIENTES COM SG E FATORES DE RISCO: crianças com idade entre 1 e
2 anos; adultos com mais de 60 anos; gestantes; obesos com índice de
massa corpórea maior que 35 (crianças com IMC acima do percentil 95);
imunossuprimidos (infecção pelo HIV, transplantados, pessoas em uso de
medicamentos imunossupressores, portadores de Síndrome de Down,
crianças usuárias crônicas de salicilatos); adultos e crianças portadores de
doenças
crônicas
como
diabetes,
cardiopatias,
pneumopatias,
hepatopatias, doenças neuromusculares, hematológicas e metabólicas;
indígenas (população aldeiada).
Profissionais da saúde que tiveram exposição ao vírus
(principalmente em procedimentos de laboratório ou de assistência com
produção de aerossol), sem o uso adequado de Equipamento de
Proteção Individual (EPI), devem ser avaliados para a indicação de
quimioprofilaxia com Oseltamivir.
A VACINAÇÃO PRÉVIA PARA INFLUENZA PANDÊMICA H1N1 2009
NÃO CONTRA-INDICA O TRATAMENTO COM ANTIVIRAIS
ESPECÍFICOS.
SES/SVS/DIVE
7
Apresentações do Oseltamivir
Tamiflu® Roche
Cápsula de 75 mg
Suspensão com 12mg/mL
Cápsula de 30 mg
Cápsula de 45 mg
Cápsula de 75 mg
Suspensão com 15 mg/mL
Oseltamivir Farmanguinhos
Suspensão Manipulada de Oseltamivir
O laboratório produtor orienta que o pó para suspensão oral (frasco com
30g) seja reconstituído com 52 mL de água filtrada ou fervida, ficando com
uma concentração final de 12 mg/mL - validade após reconstituição a 25o
C é de 10 dias e sob refrigeração de até 17 dias. Atentar para a diferença
de concentração para a Suspensão Manipulada (15 mg/mL), e que tem
validade de 3 semanas se armazenado até 25º C e 6 semanas sob
refrigeração. Em casos especiais, na falta da suspensão oral, as cápsulas
(de acordo com a dosagem recomendada por peso) podem ser abertas e o
pó misturado por 2 minutos, até obter uma suspensão homogênea, com
líquidos como água, calda de chocolate, mel (apenas para crianças com 2
anos de idade ou mais velhas), açúcar mascavo ou refinado dissolvido em
água, cobertura de sobremesas, leite condensado, calda de frutas ou
iogurte - para mascarar o sabor amargo - (volume aproximado de 5 mL –
colher de chá). Utilizar imediatamente. Orientar para os cuidados de
higiene no preparo.
Indicação de Tratamento com Oseltamivir:
SRAG
Pacientes com SRAG devem receber Oseltamivir nas
primeiras 48 horas de sintomas, e após, nas
situações especiais
Síndrome Gripal
Pacientes com SG e fatores de risco devem receber
Oseltamivir nas primeiras 48 horas de sintomas
Profilaxia
Profissionais da saúde com exposição profissional
sem o EPI adequado devem ser avaliados para a
profilaxia com Oseltamivir, que deve ser iniciada no
máximo 48 horas após o último contato
Dosagem Terapêutica do Oseltamivir
Adultos
1 cp de 75 mg de 12/12 H por 5 dias
Crianças maiores de 12 meses
≤ 15 kg
Entre 15 e 23 kg
Entre 23 e 40 kg
> 40 kg
30
45
60
75
Crianças menores de 12 meses
(3 mg/kg/dose)
< 3 meses
3 a 5 meses
6 a 11 meses
12 mg de 12/12 H por 5 dias
20 mg de 12/12 H por 5 dias
25 mg de 12/12 H por 5 dias
SES/SVS/DIVE
mg
mg
mg
mg
de
de
de
de
12/12
12/12
12/12
12/12
H
H
H
H
por
por
por
por
5
5
5
5
dias
dias
dias
dias
8
Dosagem Profilática do Oseltamivir
Adultos
1 cp de 75 mg ao dia por 10 dias
Crianças maiores de 12 meses
≤ 15 kg
Entre 15 e 23 kg
Entre 23 e 40 kg
> 40 kg
30
45
60
75
Crianças menores de 12 meses
(3 mg/kg/dia)
< 3 meses
3 a 5 meses
6 a 11 meses
NÃO RECOMENDADO
20 mg ao dia por 10 dias
25 mg ao dia por 10 dias
mg
mg
mg
mg
ao
ao
ao
ao
dia
dia
dia
dia
por
por
por
por
10
10
10
10
dias
dias
dias
dias
A segurança no uso em crianças com menos de 1 ano não está
estabelecida. Estudos em animais jovens evidenciam uma alta
concentração na droga em SNC, talvez pela barreira sanguínea cerebral
imatura, podendo levar ao óbito. O uso nessa situação deve ser baseado
em análise clínica criteriosa, ponderando-se o risco-benefício. Para crianças
de 1 a 12 anos, deve-se utilizar a dose por peso. Ainda temos muita
controvérsia no uso de inibidores da neuraminidase em crianças. Uma
revisão com meta-análise publicada pelo British Medical Journal em agosto
de 2009, com estudos baseados em Influenza Sazonal, tem como
conclusão que o uso destes medicamentos na população pediátrica traz
poucos benefícios, diminuindo o tempo de doença e a transmissão
domiciliar, com mínimo efeito em exacerbação de asma ou na redução do
uso de antibióticos. Os efeitos na incidência das formas graves não foram
estabelecidos. Em artigo de revisão publicado no Canadian Family
Physician, de dezembro de 2009, relata-se efetividade com uso de
Oseltamivir na redução na duração dos sintomas em 36 horas, uma
redução de 53% no risco ajustado de pneumonia, 39% no risco ajustado
para otite média e 28% no risco ajustado de doença respiratória. Por outro
lado, alguns autores advogam que o benefício seria suplantado pelos
efeitos colaterais, sobretudo gastrintestinais, levando a desidratação e
piora clínica pelos vômitos associados ao uso de Oseltamivir. Lembramos
que a maioria dos estudos disponíveis trata de Influenza Sazonal, sendo
poucos realizados com H1N1 de linhagem suína.
A prescrição do antiviral para as gestantes deve ser muito
criteriosa. Embora as gestantes pertençam a um grupo de alto risco para
complicações e morte por Influenza, o Oseltamivir é um medicamento de
Categoria de Risco B na Gestação (estudos em animais não
demonstraram risco fetal, mas também não existem estudos controlados
em mulheres grávidas; ou aqueles cujos estudos em animais mostraram
risco, não confirmado em estudos controlados em gestantes – deve-se
pesar o risco-benefício). Fica recomendada a anotação no cartão da
gestante que fizer uso do medicamento, com acompanhamento desta
até o parto e do RN até 30 dias após o nascimento, buscando evidência de
lesão pelo uso da medicação.
O uso de Oseltamivir durante a amamentação não esta liberado pelo
fabricante, porém alguns estudos demonstram que a passagem do antiviral
SES/SVS/DIVE
9
pelo leite materno é mínima, atingindo concentrações muito baixas no
lactente. Desta forma, em casos especiais, pode-se utilizar a medicação na
lactação, avaliando-se o risco-benefício para a mãe e a criança.
Alguns pacientes, devido à condição clínica na qual se encontram, podem
apresentar um menor aproveitamento da droga, sugerindo-se o uso de
dose dobrada do antiviral: insuficiência respiratória, neutropenia,
imunossupressão (incluindo quimioterapia ou uso de corticóide), obesidade
grau III, pacientes em uso de nutrição enteral, pacientes com instabilidade
hemodinâmica/uso de droga vasoativa (redução da absorção intestinal pela
diminuição do fluxo esplâncnico). A dosagem máxima por tomada não
deve exceder 150 mg. Em trabalho publicado no Canadian Medical
Association Journal em 2010, fica questionada a dosagem dobrada em
pacientes com quadro clínico grave e em obesos. Estudos de
farmacocinética demonstram quem a dosagem padrão é suficiente, nesses
casos, para atingir níveis terapêuticos adequados. Porém, mais estudos
são necessários para mudarmos as recomendações, originalmente feitas
pela OMS. Em caso de vômitos em período menor que uma hora após a
ingestão da medicação, dose suplementar é necessária.
Em casos especiais, podemos iniciar o uso de Oseltamivir num período
superior a 48 horas, principalmente nas formas graves. Nessas
situações, estima-se que a persistência do vírus nos tecidos seja
prolongada, fato que justificaria o uso tardio do antiviral, inclusive
podendo necessitar de aumento no tempo de tratamento para 7-10
dias, dependendo da evolução do quadro (resposta clínica lenta). Nestes
casos, os pacientes devem permanecer em Precaução Respiratória –
Gotícula, até o término do tratamento antiviral específico (nas crianças
deverá ser extendido até 14 dias, mesmo após o termino do antiviral).
Critérios para início tardio de Oseltamivir em Adultos
Presença de 1 Critério de Gravidade
Critérios de Gravidade
Hipotensão: PAD < 60 mmHg ou PAS < 90 mmHg
FR > 30 mrm
Alteração do sensório
Hipotermia
Critério para início tardio de Oseltamivir em Crianças
Necessidade de Internação em Terapia Intensiva
SE FOR AFASTADO O DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO POR VÍRUS
INFLUENZA, SUSPENDER O USO DE OSELTAMIVIR.
Insuficiência renal: necessário ajuste da dose com redução em 50% nos
casos de clearance de creatinina entre 10-30 mL/min (dose terapêutica do
SES/SVS/DIVE
10
adulto de 75 mg uma vez ao dia por 5 dias, por exemplo). Para clearance
menor que 10 mL/min não dispomos de estudos adequados. Paciente em
hemodiálise receberão apenas 30 mg, após cada sessão. Pacientes em
diálise peritoneal deverão receber apenas 30 mg uma vez por semana.
Insuficiência hepática: Não é necessário ajuste de dose para pacientes
que tenham disfunção hepática leve a moderada e que estejam em
tratamento ou profilaxia para Influenza. A segurança e farmacocinética em
pacientes com disfunção hepática grave não foram estudados.
São efeitos colaterais relatados: náuseas, vômitos, diarréia, dor
abdominal, tontura, cefaléia, insônia, vertigem, fadiga, rash, urticária,
elevação de enzimas hepáticas, convulsão, delírio, tendência a
automutilação, colite hemorrágica. Pacientes em Terapia Intensiva, com
uso de dose dobrada, parecem ter uma dificuldade maior em sua sedação.
Em caso de reação adversa, notificar à ANVISA utilizando o formulário
disponível em http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/notificadoras/notificacao_prof.pdf ,
enviando por fax para o número que consta no próprio.
O Ministério da Saúde está preparando um estoque de outro
antiviral, o Zanamivir (Relenza®), para ser utilizado em caso de
resistência ao Oseltamivir. O Zanamivir possui o mesmo mecanismo de
ação do Oseltamivir, devendo ser utilizado também precocemente. É de
uso inalatório oral (diskhaler – não deve ser utilizado em nebulizadores ou
outros aparelhos), sendo a dosagem 5 mg/inalação. Posologia: 2 inalações
duas vezes ao dia (20 mg/dia) por 5 dias, sendo recomendado pela bula
apenas em maiores de 12 anos de idade e pelo MS para maiores de 7 anos
(FDA aprovou para maiores de 7 anos, Austrália recomenda para maiores
de 5 anos). A dosagem profilática é 10 mg (2 inalações) uma vez ao dia
por 10 dias. Os principais efeitos colaterais descritos são: reação alérgica
típica, incluindo edema orofaringeano, broncoespasmo, dispnéia,
exantema. Não deve ser utilizado em portadores de pneumopatia
crônica, pela possibilidade de broncoespasmo.
Indicação de uso do Zanamivir:
Tratamento
Pacientes sem resposta ao Oseltamivir (quando esse
foi introduzido antes de 48 horas) e que estejam em
Unidade Hospitalar
Pacientes imunossuprimidos que não apresentaram
resposta ao tratamento com Oseltamivir
Profilaxia
Contato próximo (familiar, profissional da saúde) de
pacientes infectados com cepa resistente ao
Oseltamivir com comprovação em Laboratório de
Referência
b. DISPENSAÇÃO DO ANTIVIRAL
O medicamento antiviral é fornecido aos Estados pelo Ministério da Saúde.
É distribuído pelo Estado aos Municípios. Nos Municípios, de acordo com os
protocolos próprios e particularidades locais, o remédio será disponibilizado
aos pacientes (consultar Vigilância Epidemiológica Municipal). Para a
SES/SVS/DIVE
11
retirada do medicamento, devemos preencher
carbonado (Receituário C) com os seguintes dados:
Nome completo do paciente;
Idade;
Endereço do paciente;
Data do início dos sintomas;
Nome do medicamento;
Dosagem;
Qual o fator de risco que justifica a indicação;
Assinatura e carimbo com CRM do médico;
Data da prescrição.
receituário
branco
De acordo com a Portaria N. 367 do Ministério da Saúde, de 22 de
fevereiro de 2010, o Oseltamivir será disponibilizado à população, dentro
dos critério estipulados pelos Protocolos, também através do Programa
Farmácia Popular do Brasil, sendo necessário prescrição em receituário
branco carbonado de retenção (Receituário C).
c. INFECÇÕES PULMONARES BACTERIANAS SECUNDÁRIAS
Devido à presença de infecções bacterianas secundárias, sobretudo
pulmonares, com maior gravidade do quadro, o profissional que atende os
pacientes com SG e SRAG deve estar atento para o diagnóstico e
tratamento dessas.
Sugerimos alguns esquemas terapêuticos para Pneumonia
Adquirida na Comunidade (PAC), BASEADOS nas recomendações
da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Sociedade Brasileira de
Pediatria. Pacientes internados há mais de 72 horas ou em ventilação
mecânica devem ser avaliados e tratados como Pneumonia Hospitalar,
utilizando-se antimicrobianos com espectro de cobertura para germes
gram-negativos, ou de acordo com o perfil microbiológico da Instituição
(orientação pelo SCIH).
Terapia Antimicrobiana para PAC Grave – Adultos
Antibiótico
Amoxacilina + Clavulanato ou
Ampicilina + Sulbactam ou
Ceftriaxona
ASSOCIADOS A MACROLÍDEOS
Azitromicina ou
Claritromicina
ALERGIA ÀS PENICILINAS
Levofloxacino
(sem macrolídeo associado)
Dosagem
1 gramas IV de 8/8 horas
1,5-3,0 gramas IV de 6/6 horas
2 gramas IV de 1X/dia
500 mg IV 1X/dia
500 mg IV de 12/12 horas
750 mg IV 1X/dia
Pacientes Institucionalizados, DPOC, bronquiectásicos,
previamente internados (< 6meses) – Avaliar
cobertura para Pseudomonas com
Piperacilina-Tazobactam
4,5 gramas IV de 6/6 horas
O tempo de tratamento deve ser definido com a evolução clínica, num
mínimo de cinco dias, observando-se a resposta terapêutica – melhora
SES/SVS/DIVE
12
clínica, e laboratorial, com a parada da febre por pelo menos 48 horas
antes do fim da terapia.
Nos casos sem indicação de internação ou em caso de melhora clínica,
utilizar antibioticoterapia via oral – terapia seqüencial – para alta
(Amoxicilina + Clavulanato 500mg de 8/8 H associado à Azitromicina
500mg 1x/dia ou Claritromicina 500mg de 12/12H ou Levofloxacina 500
mg 1cp + 1/2 cp 1x/dia), nos adultos. Nas crianças, utilizar os antibióticos
com dosagem por peso, conforme tabela abaixo.
Terapia Antimicrobiana para PAC – Crianças até 2 meses
Ampicilina
Antibiótico
Dosagem
Vide tabela de dosagem
ASSOCIADA COM
Aminoglicosídeo ou
Cefalosporina de 3ª Geração
Vide tabela de dosagem
Vide tabela de dosagem
Terapia Antimicrobiana para PAC – Crianças até 2 meses
Ampicilina
(50mg/kg/dose)
IGC (semanas)
≤29
30 a 36
37 a 44
≥45
Gentamicina
IGC (semanas)
≤29
30 a 34
≥35
Amicacina
IGC (semanas)
≤29
30 a 34
≥35
Cefotaxima
(50mg/kg/dose)
IGC (semanas)
≤29
30 a 36
37 a 44
≥45
Legenda
SES/SVS/DIVE
IPN (dias)
0 a 28
> 28
0 a 14
> 14
0a7
>7
TODOS
Intervalo (horas)
12
8
12
8
12
8
6
IPN (dias)
0a7
8 a 28
≥29
0a7
≥8
TODOS
Dose (mg/Kg)
5
4
4
4.5
4
4
Intervalo (horas)
48
36
24
36
24
24
IPN (dias)
0a7
8 a 28
≥29
0a7
≥8
TODOS
Dose (mg/Kg)
18
15
15
18
15
15
Intervalo (horas)
48
36
24
36
24
24
IPN (dias)
0 a 28
>28
0 a 14
>14
0a7
>7
TODOS
Intervalo (horas)
12
8
12
8
12
8
6
IGC: Idade gestacional corrigida
IPN: Idade pós-natal
13
Terapia Antimicrobiana para PAC Grave – Crianças maiores de 2
meses
Antibiótico
Penicilina Cristalina ou
Cefuroxima
NOS CASOS GRAVES
Ceftriaxona
ASSOCIADA COM
Oxacilina
Dosagem
200.000 UI/Kg/dia divididas de 6/6 horas
100-150 mg/Kg/dia divididos de 8/8
50-100 mg/Kg/dia a cada 24 horas
200 mg/Kg/dia divididos de 6/6 horas
Terapia Antimicrobiana para PAC – Crianças maiores de 2 meses –
Tratamento Ambulatorial
Anticrobiano
Amoxicilina (VO)
Penicilina procaína (IM)
Eritromicina (VO)
Amoxicilina–Clavulanato (VO)
Cefaclor (VO)
Cefprozil (VO)
Cefuroxima-axetil (VO)
Dosagem
50 mg/kg/dia
50.000 UI/kg/dia
50 mg/kg/dia
50 mg/kg/dia
40 mg/kg/dia
30 mg/kg/dia
30 mg/kg/dia
Intervalo
12/12 H
12/12 H
6/6 H
12/12 H
12/12 H
12/12 H
12/12 H
Duração
7-10 dias
7 dias
14 dias
7-10 dias
7-10 dias
7-10 dias
7-10 dias
d. TERAPIA INTENSIVA NO ADULTO
I. Indicações de Internação em Terapia Intensiva
1. Instabilidade Hemodinâmica
• PAM< 70 mmHg, PAS < 90 mmHg, FC> 90 bpm, diurese < 0,5 ml/kg/h
• Necessidade de ressuscitação volêmica e de droga vasoativa
2. Insuficiência Respiratória
•
•
•
•
•
FR > 30
Dispnéia com uso de musculatura respiratória acessória e/ou tiragens e/ou
diaforese.
Cianose de extremidades
SpO2 < 94% com macronebulização acima de 5L/minuto e/ou SpO2 <
90% em ar ambiente
Relação PaO2/FiO2 < 300
3. Confusão mental
4. Uréia >50 em pacientes sem insuficiência renal prévia
Pacientes com fatores de risco para complicações de Influenza, tais como
obesidade, gravidez, imunossupressão, Diabetes Mellitus, cardiopatias graves,
insuficiência renal crônica, asma, DPOC e neoplasias, devem ser cuidadosamente
monitorados quanto ao desenvolvimento de insuficiências orgânicas.
SES/SVS/DIVE
14
II. Manejo da Insuficiência Respiratória:
1.
Suplementação de oxigênio com cateter nasal ou máscara de
macronebulização ou máscara de Venturi com o objetivo de atingir os
seguintes parâmetros:
• FR < 25
• SpO2 > 93% com fluxo de oxigênio ofertado < 5L/min ou FiO2 < 0,5
na máscara de Venturi.
• Melhora do desconforto respiratório
2.
Ventilação Não Invasiva
Embora haja evidências da eficácia da ventilação não invasiva em
diminuir a necessidade de intubação oro-traqueal, não há segurança na
recomendação de seu uso por aumentar a aerossolização de partículas
respiratórias, o que poderia levar a um maior risco de transmissão à equipe de
saúde.
3.
Ventilação Mecânica
3.1
Indicação de intubação
•
•
•
•
3.2
•
•
•
•
•
•
•
3.3
Alteração do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ≤8)
SpO2 < 93% (ou < 94% em grávidas) com FiO2 > 50% (fluxo de oxigênio
do ar inspirado > 5L/min)
Persistência de desconforto respiratório como definido acima.
Instabilidade hemodinâmica
Iniciação da VM
Sedação adequada (Ramsay > 4)
Modo Volume Controlado ou Pressão Controlado.
FiO2 de 100% com objetivo de atingir níveis menores que 60% nas
primeiras 24h após ajustados os níveis de PEEP
PEEP de 5 cmH2O com elevação de 2 em 2 cmH2O com finalidade de
redução rápida da FiO2.
Volume corrente de 6 mL/kg de peso ideal
(homens = Altura em cm – 152) x 0,91 + 50 e mulheres = Altura em
cm – 152) x 0,92 + 45,5)
Pressão Alveolar ou Pressão de Pausa inspiratória < 35 cmH2O com
objetivo de mantê-la < 30 cmH2O nas primeiras 24 h
Buscar estabilidade hemodinâmica, evitando a hiper-hidratação.
Manutenção da VM
SES/SVS/DIVE
15
•
•
•
•
3.4
•
•
•
Menor sedação possível para garantir conforto
Redução da FiO2 até 40%
Redução gradual das pressões (PEEP e Pressão Alveolar) após sinais de
estabilidade e/ou melhora respiratória
Iniciar modo espontâneo (Pressão de Suporte) assim que possível
Reconhecimento de gravidade ou piora respiratória
Manutenção de FiO2 > 60% com PEEP ≥ 15 cmH2O.
Manutenção de Pressão Alveolar > 35 cmH2O
Reconhecimento de aumento de ventilação de espaço morto: ventilação
minuto adequada (> 6 a 8 L/min) associado a déficit de troca de CO2 e
hipercapnia à gasometria arterial.
SE OS SINAIS ACIMA ESTIVEREM PRESENTES, ENTRAR EM CONTATO COM
CENTRO DE REFERÊNCIA PARA ORIENTAÇÕES.
3.5
Medidas de resgate de hipoxemia, tais como recrutamento alveolar,
posição PRONA e uso de membrana de oxigenação extracorpórea, são
medidas de exceção, com necessidade de treinamento adequado da
equipe de saúde. Sugerimos buscar orientação no centro de referência.
3.6
Medidas de Prevenção da PAV
•
•
•
•
•
•
•
Cabeceira elevada > 30 graus
Avaliar a sedação diariamente e diminuir sempre que possível
Desmame rápido da ventilação após resolução da insuficiência respiratória
Uso de higiene oral com clorexidine 1,2%
Aspiração de secreção acima do balonete conforme a necessidade com
técnica estéril
Sistema fechado de aspiração se PEEP > 12 cmH2O
Evitar intubação nasotraqueal
e. TERAPIA INTENSIVA NA CRIANÇA
Riscos de Complicações da Gripe A com Evolução para Gravidade
1. Idade < 5anos, principalmente abaixo 2 anos de idade;
2. Doenças pulmonares crônicas (incluindo asma brônquica e doença pulmonar
obstrutiva crônica);
3. Doenças respiratórias crônicas, associadas com deficiência da função
pulmonar e/ou dificuldade em lidar com secreções (mucoviscidose etc..);
4. Doenças cardiovasculares (alterações congenitas, miocadiopatias, ICC e
coronariopatias);
5. Doenças renais (sindrome nefrótico, insuficiência renal cronica etc);
SES/SVS/DIVE
16
6. Doenças hepáticas;
7. Doenças hematológicas (hemoglobinopatias, incluindo anemia falciforme);
8. Distúrbios metabólicos (endócrinas como diabetes mellitus, obesidade,
alteração mitocondrial);
9. Desordens neurológicas (cerebrais, medulares, sistema nervoso periférico) e
musculares, que podem comprometer a função respiratória ou a manipulação
de secreções respiratórias ou ainda aumentar a aspiração, por exemplo:
deficiência mental, paralisia cerebral, lesões da medula espinhal, distúrbios da
deglutição ou outros distúrbios neuromusculares);
10. Epilepsia;
11. Paralisia cerebral, especialmente quando acompanhado por deficiência de
desenvolvimento neuropsiquicomotor;
12. Desordens Neuromusculares (por exemplo, Distrofia muscular), especialmente
quando associada a deterioração da função respiratória;
13. Alterações ou injurias cérebrais ou medulo espinais;
14. Crianças dependentes de suporte ventilátório/oxigenioterapia (por exemplo:
oxigênio, traqueostomia e/ou ventilação artificial);
15. Deficiência mental moderada a profunda (retardo mental) ou atraso de
desenvolvimento, especialmente quando associada com fatores acima
descritos;
16. Deficiências na função imunológica ou condições que necessitam de
medicamentos ou tratamentos (por exemplo, certos tratamentos de câncer,
HIV, uso crônico de esteróides, LES, transplantados, infecção) que resultam
em deficiências significativas da imunidade;
17. Terapia crônica com aspirina;
18. Gestante adolescente;
19. Obesidade;
Obs: Mesmo crianças não pertencentes aos grupos com fatores de risco
para complicações, mas que evoluem com sintomas indicativos de
gravidade, devem ser manejados com cuidado.
Sintomas iniciais e sinais de complicação que indicam maior risco morte
• Febre superior a 38º, com difícil controle com antitérmicos;
• Tosse e coriza;
• Dor de garganta;
• Fadiga, mialgia , artralgia;
• Apatia e hipoatividade (não consegue acordar ou interagir como de costume
letargia sonolência excessiva, diminuição significativa no nível de atividade
e/ou diminuição de status mental);
• Irritabilidade;
• Anorexia importante;
• Dor no peito ou no abdômen (para crianças que podem relatar);
• Tonturas e dor de cabeça forte;
• Piora do quadro da gripe após os sintomas estaren ausentes por um dia;
• Desidratação, devido a vômitos persistentes e incoersíveis, acompanhada ou
não de diarréia;
• Sinusites, otites, asma;
• Pneumonia (infecção secundária);
SES/SVS/DIVE
17
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insuficiência respiratória com taquidispneia (respiração rápida com dificuldade
e tiragens generalizadas, angústia respiratória, batimentos de asa de nariz;
Palidez;
Cianose com SaO2 ≤ 92% em ar ambiente;
Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia, neutrofilia, linfopenia, LDH e
CPK elevadas;
Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de
área de condensação;
Miocardites Pericardites;
Miosite ou rabdomiolise;
Insuficiencia renal aguda com oligoanuria (pré-renal ou necrose tubular
aguda);
Alterações neurológicas (convulsões, encefalites).
O MAIOR RISCO DE MORTE OCORRE NOS PACIENTES QUE EVOLUEM PARA
DISFUNÇÃO ORGÂNICA.
Critérios para a definição de Disfunção Orgânica em Pediatria
1-Disfunção cardiovascular (Instabilidade hemodinâmica)
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente para cada
idade, apesar da infusão intravenosa de líquidos isotônicos em bolus (≥ 40
ml/kg em 1 hora);
• Necessidade de drogas vasoativas para manter a PA na faixa normal
(dopamina > 5 mcg/kg/min ou dobutamina, adrenalina ou noradrenalina em
qualquer dose);
• Perfusão diminuída:
Cérebro (alteração da consciência, sonolência, irritabilidade)
Rins - Oligúria: débito urinário < 0,5 ml/kg/h
Pele - Enchimento capilar lentificado: > 5 seg
Hipotermia (com diferença entre a temperatura central e periférica > 3º C
Palidez, Sudorese e cianose de extremidades
• Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases > 5,0 mEq/L
• Aumento do lactato arterial > 2x o limite superior da normalidade
2- Disfunção Respiratória
Lesão Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome do Desconforto Respiratório
Agudo (SDRA)
• Raios-X de tórax - infiltrado pulmonar bilateral, com ausência de evidências de
hipertensão atrial esquerda,
• Hipoxemia arterial grave não responsiva à oxigenoterapia (relação Pao2/fio2 ≤
200 mmHg para SDRA e PaO2/Fio2 ≤ 300 mmHg para LPA)
• PaCo2 > 65 mmHg ou 20 mmHg acima do paCo2 basal
• Necessidade de ventilação mecânica não-invasiva ou invasiva não eletiva
SES/SVS/DIVE
18
3- Neurológica
• Escala de coma de Glasgow ≤ 11
4- Hematológica
• Contagem de plaquetas < 80.000/mm3
• INR > 2
5- Renal
• Creatinina sérica ≥ 2x acima do limite superior da normalidade para a idade
6- Hepática
• Bilirrubina total ≥ 4 mg/dl (não aplicável para recém-nascidos)
• TGO 2x acima do limite superior da normalidade para a idade
Limites para Frequência Cardíaca (FC) e Pressão Arterial Sistólica (PAS)
de acordo com a faixa etária
Idade
< que 1 semana
1 semana a 1 mês
1 mês a 1 ano
2-5 anos
6-12 anos
13-18 anos
FC - Taquicardia
> 180 bpm
> 180 bpm
> 180 bpm
> 140 bpm
> 130 bpm
> 110 bpm
FC - Bradicardia
< 100 bpm
< 100 bpm
< 90 bpm
N/A
N/A
N/A
PAS (Hipotensão)
< 59 mmHG
< 79 mmHG
< 75 mmHG
<74 mmHG
< 83 mmHG
< 90 mmHG
Regra prática para cálculo da Pressão Arterial Sistólica em Crianças
< 1 mês
1 mês a 1 ano
Maiores que 1 ano
60 bpm
70 bpm
70 + (2 X idade) bpm
Oxigenioterapia
Todos pacientes com taquidispnéia e SaO2 ≤ 92% em ar ambiente devem iniciar
usando máscaras faciais não reinalantes e com reservatório de O2 (10 L/min)
Ventilação Não-Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP):
Pode ser indicada para os pacientes com LPA, evitando-se retardar a entubação em
pacientes que evoluem rapidamente para SDRA. Deve-se lembrar aqui do risco de
aerossolização desse procedimento, devendo ser realizado apenas em ambientes
adequados (isolamento).
Ventilação Pulmonar Mecânica:
Nos pacientes com critério diagnóstico de SDRA, deve-se utilizar ventilação protetora
com critérios:
• Volume corrente para valores ≤ 6 ml/kg;
• Limitar pressão de platô em 30 cm H2O;
• Fração inspirada de oxigênio (FiO2) mantendo sempre que possível < 60%
(tolerando saturações entre 85 e 90%);
• Hipercapnia permissiva com o objetivo de não piorar a lesão pulmonar.
• PEEP - Pressão positiva ao final da expiração no manejo da LPA/SDRA deverá ser sempre utilizada com o intuito de prevenir lesão alveolar e
SES/SVS/DIVE
19
minimizar a lesão pulmonar associada ao uso de altas concentrações de
oxigênio.
Seleção de PEEP de acordo com a FiO2
FiO2
PEEP
0,3
5
0,4
5-8
0,5
8-10
0,6
10
0,7
10-14
0,8
14
0,9
14-18
1
18-20
Posição PRONA deve ser considerada em pacientes que necessitem de FiO2
≥ 60%, PEEP ≥10 para manter SaO2 ≥90%;
Ventilação Oscilatória de Alta Freqüência (VOAF)
Indicado quando a ventilação convencional protetora falhou ou quando há
necessidade do uso de parâmetros lesivos para os pulmões (FiO2 > 0,6 ou
pico de pressão >34 cmH2O). Lembrar que a utilização precoce parece ser
mais benéfica do que quando tardia;
Manobras de recrutamento alveolar
Parece haver benefício quanto à melhora da oxigenação em situações de
perda de PEEP, atelectasia, uso de FiO2 elevada e hipoxemia refratária
(quando houver necessidade de FiO2 acima de 40% para obter SaO2 de 90%
a 95%).
Surfactante Pode ser usado em pacientes com LPA/SDRA. Os dados ainda não são
conclusivos para crianças.
Óxido Nítrico Inalatório esta indicado nos casos de hipertensão pulmonar que
pode estar presente nos casos de LPA/SDRA levando a efeitos benéficos sobre a
oxigenação de forma aguda e sustentada, sem, no entanto, reduzir mortalidade.
Corticoterapia Na fase aguda, altas doses de corticóide estão contra indicadas.
Apenas pode ser considerado em baixas doses nos casos de choques refratários. E
outra indicação seria nos pacientes com SDRA após sete dias de inicio de doença
levando a diminuir a fase de fibrose pulmonar.
Abordagem da Disfunção Cardiovascular
Fluidoterapia Nos pacientes com hipotensão e/ou com sinais de choque,
bolus de SF 20 mL/kg de 20 em 20 minutos até no máximo 80 ml/kg em 1
hora. Mas após a fase de instabilidade hemodinâmica, deve-se cuidar com
excesso de volume nos dias posteriores (nos casos de LPA/SDRA), pois
observou-se efeito benéfico em manter o paciente com balanço hídrico
negativo;
Drogas Vasoativas
Dopamina – na dose acima de 5 microgramas/kg/min, tem efeito
vasoconstrictor, cronotrópico e inotrópico positivo ;
Noradrenalina – na dose de 0,1 a 0,3 microgramas/kg/min, tem mais efeito
vasoconstrictor;
Adrenalina – na dose 1 a 0,3 microgramas/kg/min, tem efeito vasoconstrictor,
cronotrópico e inotrópico positivo;
Dobutamina – 5 a 20 microgramas/kg/ min, tem efeito inotrópico positivo;
Milrinona – 0,1-1micrograma\kg\min, tem efeito inotrópica e vasodilatadora
sistêmica e pulmonar.
SES/SVS/DIVE
20
O tratamento visa alcançar
- PAM > 65 mmHg
- SVO2 > 70%
- Lactato < 2 mmol/L
- Diurese acima de 1ml/Kg/H
7. CUIDADOS EM GRUPOS ESPECIAIS
a. GESTANTES
A avaliação dos dados epidemiológicos de Influenza A (H1N1) no mundo e
no Brasil demonstraram a gestação como fator de risco importante para
agravamento. Ao se atender gestante, deve-se ficar atento à presença de
comorbidades, elevando o risco. Programar reavaliações periódicas,
tentando triar precocemente sinais de alerta para agravamento.
Atentar para que a febre na gestante, principalmente no primeiro
trimestre, pode levar a distúrbio do fechamento do tubo neural. Portanto,
utilizar antitérmicos adequados e orientar bem quanto a necessidade de
retorno ao serviço de saúde se piora do quadro gripal.
Caso a gestante com SG apresente alguma queixa obstétrica
(sangramento genital, rotura de membranas ovulares, trabalho de
parto), deve ser encaminhada, imediatamente após a avaliação
clínica, para consulta especializada com a obstetrícia, bem como
todas as gestantes internadas.
b. CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS
Atentar em crianças pequenas para a dificuldade no diagnóstico clínico,
sendo que estas podem apresentar como sintoma de SG letargia, podendo
não ter tosse e febre. Crianças dessa faixa etária com comorbidades
devem receber atenção especial, preferencialmente realizando exames
complementares para diagnóstico precoce de complicações.
c. PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS
Pacientes portadores de doenças crônicas também devem receber atenção
especial, sendo monitorados pela equipe de saúde para encaminhamento
precoce para serviço especializado em caso de sinais de complicação.
Atentar especialmente para cardiopatas e pneumopatas que, pela menor
reserva cardiorrespiratória, evoluem com formas mais graves.
d. NEUTROPÊNICO FEBRIL
Em pacientes neutropênicos febris (tanto adultos quanto crianças), no
período entre abril e setembro (período aproximado de aumento na
circulação do vírus Influenza), devemos avaliar a terapia com Oseltamivir,
mesmo em doentes sem sintomatologia de SG (pela neutropenia, podem
ser oligossintomáticos). Tal recomendação ainda está em análise e
necessita de mais estudos comprovando a eficácia.
SES/SVS/DIVE
21
8. TRANSPORTE DE PACIENTES GRAVES E REGULAÇÃO DE LEITOS
A partir de 10/08/2009, com a Portaria Número 835, a Secretaria de Estado da
Saúde implantou a Central Estadual de Regulação de Leitos de Terapia Intensiva
(Adulto, Pediátrico e Neonatal). Segundo a Portaria, “o profissional médico com
necessidade de Leito de UTI se reportará a Central de Regulação do SAMU
através do telefone 192 informando os dados clínicos do paciente, sendo este
responsável, dentro das limitações da sua unidade de saúde, pela estabilização do
paciente até a remoção do mesmo. Este contato deverá ser obrigatoriamente de
médico para médico”. A equipe da Regulação através da Regulação Estadual e da
Central de Leitos, nos casos de pacientes graves, ajudará na localização do leito
adequado, bem como providenciará o transporte.
Atentar para que as remoções entre as Unidades de Saúde seguem as normativas
de transporte de pacientes, devendo ser em veículo adequado para transporte de
doente crítico, quando for o caso (SAMU).
Ao realizarmos o transporte de pacientes com Influenza, devemos atentar para os
cuidados de limpeza com as viaturas. Os serviços de remoção das Unidades de
Saúde devem estabelecer rotina específica para desinfecção após o transporte.
9. TELEFONES ÚTEIS
Superintendência dos Hospitais Públicos Estaduais – SES: (48) 3221-2082
Diretoria de Vigilância Epidemiológica – DIVE: (48) 3221-8400
DIVE – GEVIM – Setor de Influenza: (48) 3221-8476/8446
DIVE – Sobreaviso: (48) 8843-9974
LACEN: (48) 3251-7800
SAMU: 192
Hospital Nereu Ramos: (48) 3216-9300
Núcleo Hospitalar de Epidemiologia – HNR: (48) 3216-9418
Hospital Infantil Joana de Gusmão: (48) 3251-9000
Núcleo Hospital de Epidemiologia – HIJG: (48) 3251-9014
10.
REFERÊNCIAS
AMIB. "Recomendações para o Reconhecimento e Abordagem do Recém-nascido, da
Criança e do Adolescente com Doença Grave causada pelo Vírus Influenza A H1N1". O documento é resultado das discussões dos Membros dos Comitês
Científicos da
AMIB
e da
SBP (Sociedade Brasileira de
Pediatria) após
reunião ocorrida no dia 17 de agosto, na sede da AMIB. Grupo de Trabalho
AMIB/SBP Coordenador: Sérgio d´Abreu Gama Participantes: Arnaldo Prata Barbosa, Felipe
Cabral, Hélio S Queiroz Filho, Jefferson Pedro Piva, José Oliva Proença Filho, Marcos A Jannuzzi
de Oliveira, Paulo de Jesus Hartmann Nader, Paulo Ramos David João, Pedro Celiny R Garcia,
Renato Soibelmann Procianoy, Werther Brunow de Carvalho. São Paulo Agosto de 2009
Ariano RE et al. Enteric absorption and pharmacokinetics of oseltamivir in critically ill
patients with pandemic (H1N1) Influenza. CMAJ 2010:182(4); 357-63.
SES/SVS/DIVE
22
Brasil. Ministério da Saúde. PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE SRAG E VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA DA INFLUENZA PANDÊMICA (H1N1) 2009. Versão IV - Preliminar.
Brasília, MS. 2010.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de Preparação Brasileiro
para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza. 2005.
Center for Deseases Control (CDC). Update interim recommendations for the use of
antiviral medications in the treatment and prevention of Influenza for the 20092010 season. Atlanta; December 7,2009.
CDC. Influenza Season Triage Algorithm for Children (≤18 years) With Influenza-Like
Illness. American Academy Pediatrics and CDC 2009-2010.
CDC. Recommendations for Use of Antiviral Medications for the Management of
Influenza in Children and Adolescent for the 2009-2010 Season Pediatric
Supplement for Health Care Providers.
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with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection and Their Close Contacts. Atlanta. 2009.
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SES/SVS/DIVE
23
11.
GRUPO TÉCNICO
12.
Coordenador: Fábio Gaudenzi de Faria – Médico Infectologista (HNR/DIVE/SES)
Colaboradores:
Camilo Fernandes – Médico Pneumologista (HNR/SES/UNISUL)
Cristina Machado Pires – Médica Intensivista (SAMU/SES)
Eliane V. de Araújo – Médica Pediatra (HIJG/SES)
Israel Maia da Silva – Médico Pneumologista e Intensivista (HNR/SES)
Ivete Yoshiko Masukawa – Médica Infectologista (HNR/SES/HU-UFSC)
Lara Kretzer – Médica Intensivista (HNR/SES/HU-UFSC)
Lígia Francisco – Médica Intensivista Pediatra (HIJG/SES)
Marcos Paulo Guchert – Médico Infectologista Pediatra (HIJG/HRSJ-HMG/SES)
Mariângela Pimentel Pincelli – Médica Pneumologista e Intensivista (HNR/SES/UFSC)
Silvia Cristina de Carvalho Flôres – Médica Infectologista (HNR/SES/SBI-SC)
Sônia Ferraz de Andrade – Médica Intensivista Pediatra (HIJG/SES)
Valter Rótolo da Costa Araújo – Médico Infectologista (HGCR/SES/UNISUL)
FLUXOGRAMAS DE ATENDIMENTO E ANEXOS
SES/SVS/DIVE
24
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
PACIENTE COM SINTOMAS
GRIPAIS: TOSSE, FEBRE,
ASTENIA, CORIZA,
RINORRÉIA
ACOLHIMENTO:
OEFERECER MÁSCARA
CIRÚRGICA E
ORIENTAÇÕES DE
ETIQUETA DA TOSSE
AVALIAÇÃO
CLÍNICA
PRESENÇA DE SINAIS DE ALERTA:
Avaliação em adultos
- Alteração do nível de consciência, sonolência, convulsão
- Freqüência Respiratória > 30 IRPM
- PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mmHg
- Idade > 60 anos de idade
Avaliação em crianças
- Cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal
- Taquipnéia: 2 meses a menor de 1 ano (>50 IRPM); 1 a 5 anos (>40
IRPM)
- Toxemia/Estado geral comprometido
- Sonolência, convulsões, letargia
- Ausência de ingestão de líquidos, desidratação, vômitos, inapetência
- Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente
SIM
NÃO
ESTABILIZAR O PACIENTE
ENCAMINHAR IMEDIATAMENTE
AO SERVIÇO ESPECIALIZADO
FATORES DE RISCO
SIM
INICIAR OSELTAMIVIR (SE < 48
HORAS DE SINTOMAS)
ORIENTAÇÕES GERAIS E SOBRE
SINAIS DE ALERTA
SINTOMÁTICOS
EM CASO DE DÚVIDA,
ENCAMINHAR PARA SERVIÇO
ESPECIALZIADO PARA
AVALIAÇÃO
PROGRAMAR REAVALIAÇÃO
SES/SVS/DIVE
NÃO
ORIENTAÇÕES GERAIS E SOBRE
SINAIS DE ALERTA
SINTOMÁTICOS
PROGRAMAR REAVALIAÇÃO
OBS: Das formas leves, apenas
Gestantes com SG e surtos devem
ser notificados, preenchendo-se a
Ficha de Investigação, além da
coleta de material para rt-PCT
25
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO
Paciente com febre > 38º C, tosse e dispnéia
REALIZAR EXAME CLÍNICO, RX DE TÓRAX, GASOMETRIA
ARTERIAL OU OXIMETRIA, HEMOGRAMA, LDH
Leucocitose ou leucopenia ou saturação < 92% em ar ambiente ou RX
de tórax com infiltrado ou consolidação ou aumento do LDH.
SIM
NÃO
Melhora da dispnéia após
observação clínica
SIM
NÃO
Alta
com
monitoramento
ambulatorial, pela Unidade
Local de Saúde
Atenção para Síndrome
Gripal com fator de risco –
avaliar
indicação
de
Oseltamivir
SES/SVS/DIVE
Internação hospitalar: Notificar
SRAG e Investigar – Ficha
Influenza – coletar material de
nasofaringe p/ rt-PCR H1N1, uréia,
creatinina, ALT, AST, bilirrubinas, CPK,
TAP, KPTT, proteína C reativa,
eletrólitos,
lactato,
glicose,
hemoculturas
(2
amostras)
e
urocultura em gestantes.
Monitorar sinais vitais de 2/2 horas.
Atentar para sinais de gravidade e
início precoce de protocolo de sepsis
Iniciar Oseltamivir se início dos
sintomas ≤ 48H.
Considerar antibioticoterapia para
pneumonia comunitária, se escarro
purulento e/ou alteração radiológica
sugestiva.
Hidratação
intravenosa
+
sintomáticos.
Oxigenoterapia se saturação de O2 ≤
92%.
26
CARTÃO DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL DE SG
SES/SVS/DIVE
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