Modificações na Terapia Antirretrovital Inicial de Pacientes
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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ II CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR DENISE GIRÃO LIMAVERDE LIMA MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES FORTALEZA 2010 Denise Girão Limaverde Lima 2 DENISE GIRÃO LIMAVERDE LIMA MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES Monografia submetida à Escola de Saúde Pública do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Farmácia Hospitalar Orientadora: Marta Maria de França Fonteles FORTALEZA 2010 Denise Girão Limaverde Lima 3 DENISE GIRÃO LIMAVERDE LIMA MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES II CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ Aprovado em: 03/09/2010 Banca Examinadora: Marta Maria de França Fonteles – Orientadora Doutora _______________________________________ Sâmia Graciele Maia Oliveira Jiacomini Mestra _________________________________ Gislei Frota Aragão Doutor ______________________________ Denise Girão Limaverde Lima 4 DEDICATÓRIA Denise Girão Limaverde Lima 5 “Deus quer, o homem sonha, a obra nasce” Érico Verissimo Denise Girão Limaverde Lima 6 Aos meus pais, Rosildo e Celina, que sempre com muita sabedoria e amor me deram segurança para lutar pelos meus sonhos, buscando sempre a felicidade; Ao meu esposo, Jorge, exemplo de vida, perseverança e amor, presente de Deus, compartilhando meus passos na busca de realizações; Aos meus filhos, Jorginho e Allan, concretizações da minha felicidade, realizações da minha vida, perpetuação do amor. Denise Girão Limaverde Lima 7 AGRADECIMENTOS Denise Girão Limaverde Lima 8 “A menor das ações é sempre melhor do que a mais nobre das intenções.” Robin S. Sharma Denise Girão Limaverde Lima 9 ESPECIALMENTE A DEUS, pela fé e por tudo de bom que Ele tem me proporcionado; Ao Dr. Anastácio Queiroz, diretor do Hospital São José de Doenças Infecciosas do Ceará e ao Dr. Luiz Alberto de Figueiredo, gestor da Farmácia deste Hospital, que possibilitaram a minha participação nesta especialização; Ao Dr. Érico Arruda, grande personalidade nacional em HIV-Sida, sempre me ajudando com seus vastos conhecimentos; À coordenadora de Atenção à Saúde da Escola de Saúde Pública-Ce, Dra. Isabel Cristina Cavalcanti Carlos e a Coordenadora do II Curso de Especialização em Farmácia Hospitalar, Dra. Solange Cecília Cavalcante Dantas pela dedicação e esforços para que o Curso acontecesse da melhor maneira possível; A todos os professores pelos conhecimentos transmitidos; A secretária Monara Rochelle e a todos os outros funcionários da ESP-Ce envolvidos na execução do Curso ,pela ajuda prestada; A Orientadora, Profa., Dra. Marta Maria de França Fonteles pelos ensinamentos, compreensão e dedicação nas horas difíceis; Aos companheiros de turma pela solidariedade e amizade durante as dificuldades que passamos juntos; A todos os que de alguma forma me ajudaram ou contribuíram para a execução deste trabalho, muito OBRIGADA! Denise Girão Limaverde Lima 10 RESUMO Denise Girão Limaverde Lima 11 RESUMO A Aids representa um dos maiores problemas de Saúde Pública do Brasil. O Ministério da Saúde desde 1996 passou a garantir acesso gratuito ao tratamento Antirretroviral (TARV), o que causou impacto positivo na qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV. Através do documento “Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV” – Consenso, normatiza o uso dos fármacos visando aumentar a segurança do paciente durante o tratamento. O hospital de referência em HIV-aids do estado do Ceará, Hospital São José (HSJ-Ce), mantém atualmente cerca de 2600 pacientes recebendo TARV. Possui uma “Comissão Interdisciplinar de Terapia Antirretroviral (CITA), que regulamenta o inicio e as trocas de terapia, através de formulário específico, fonte de pesquisa deste estudo nos pacientes que iniciaram TARV durante o ano de 2008 acompanhados até 2009 e realizaram trocas de esquemas de 0145fármacos, sendo excluídos gestantes, crianças e pacientes que não se mantiveram em acompanhamento no hospital no período do estudo. Foram pesquisados o perfil epidemiológico dos pacientes, principais motivos de solicitações de troca de TARV, índice de aprovação do novo esquema proposto e o tempo em que o paciente se manteve com TARV inicial. Os resultados foram: Dos 301 pacientes analisados 67,8% eram do sexo masculino e 32,2% feminino, destes 22,1% realizaram troca de TARV no primeiro ano de tratamento; Nos homens 69,1% e nas mulheres 73,1%, a maioria dos trocas aconteceram na faixa etária entre 2039 anos; A contagem de células CD4 no momento da troca encontrava-se entre 201-500 cels. e a CV entre 10.001 a 106 copias/mL; Em 73,2% dos pacientes foram informadas doenças oportunistas, sendo as principais neurotoxoplasmose (30,8%), candidíase (23,1%), tuberculose (19,2%) e histoplasmose (15,4%); Em 88,5% dos pacientes as trocas aconteceram por reações adversas aos medicamentos, sendo o AZT o fármaco mais substituído e a lamivudina o menos; A maioria das trocas do AZT se deram por anemia, do LPV/r por reações gastrointestinais e do EFV por reações de hipersensibilidade; O tempo em que os pacientes permaneceram com o mesmo esquema teve grande variação, não permitindo analise conclusiva. Dos esquemas de trocas propostos ,96,2% foram acatados, indicando que, de acordo com o Consenso, ofereciam segurança ao paciente. Denise Girão Limaverde Lima 12 ABSTRACT Denise Girão Limaverde Lima 13 ABSTRACT AIDS represents one of the biggest public health problems in Brazil. Since 1996, the Ministry of Health ensured free access to Antiretroviral treatment (ART), which has had a positive impact on the quality of life of people living with HIV. Through the document "Recommendations for Antiretroviral Therapy in Adults Infected with HIV” - Consensus, standardizes the use of drugs during the treatment to increase patient safety The Hospital São José (HSJ-Ce), the hospital used as reference for HIVAIDS in the state of Ceara, currently has about 2600 patients receiving ART . It has a "Commission for Interdisciplinary Antiretroviral Therapy (CITA), which regulates the onset of the therapy and exchanges through specific formulary, a source of research in this study in patients who started ART during the year 2008 followed by 2009 and underwent exchange scheme drugs, excluding pregnant women, children and patients who were not kept supported by the hospital during the study period. We surveyed the epidemiological profile of patients, the main reasons for requests for exchange of HAART, and the approval ratings for the new proposed scheme and the time the patient remained with initial HAART. The results were as follows: Among the 301 patients studied; 67.8% male and 32.2% females; 22.1% had their exchange of ART in the first year of treatment, 69.1% in men and 73.1 %, in women. Most of the exchanges occurred between the ages of 20-39 years, the CD4 cell count at the time of the exchange was between 201-500 cells, and the CV between 10,001 to 106 copies / mL. 73.2% of patients were informed of opportunistic diseases, mainly cerebral toxoplasmosis (30.8%), candidiasis (23.1%), tuberculosis (19.2%) and histoplasmosis (15.4%). In 88.5% of patients changes occurred due to adverse reactions to medications, the most replaced was the drug AZT and the lamivudine the least. The majority of the AZT exchanges is given by anemia, the LPV /r by Gastrointestinal reactions and the EFV by hypersensitivity reactions. The time the patients remained with the same scheme varied a lot not allowing conclusive analysis. From the exchange schemes proposed, 96.2% have been accepted, indicating that, according to the Consensus, it offered safety Denise Girão Limaverde Lima to the patient. 14 LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS Denise Girão Limaverde Lima 15 LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS FIGURA 1 - Sítio de atuação dos fármacos anti- HIV QUADROS 1 - Demonstrativo da progressão da AIDS 2 - Prognóstico da evolução da doença em relação á C.V. para o HIV-1 3 - Recomendações para inicio de terapia antirretroviral GRÁFICOS 1 - Evolução da infecção pelo HIV-1 em função da contagem de células CD4+ e da carga viral 2 - Histogramas da distribuição da contagem de CD4 e da carga viral 3 - Principais motivos de trocas das terapias antirretrovirais iniciais 4 - Distribuição de acordo com o sexo do paciente e fármaco modificado 5 - Média da idade dos pacientes de acordo com o fármaco modificado 6 - Histograma da distribuição do tempo em dias até a troca do fármaco 7 - Percentagem de fármacos trocados por esquemas TABELAS 1 - Total de pacientes em relação ao sexo que iniciaram terapia antirretroviral 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento 2 - Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação a faixa etária e ao sexo 3 - Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação ao sexo 4 - Número de pacientes sintomáticos e assintomáticos em relação ao sexo 5 - Quantidade de pacientes sintomáticos com doenças oportunistas informadas e não informadas nos formulários de troca de Terapia antirretroviral 6 - Doenças oportunistas 7 - Distribuição de registro de linfócitos CD4 e Carga Viral entre os pacientes observados a partir do formulário padrão de solicitação de início ou modificação de tratamento do Hospital São José 8 - Comparação entre níveis de CD4 e média da carga viral 9 - Distribuição dos esquemas de terapia antirretroviral inicial dos pacientes do Hospital São José no ano de 2008 10 - Fármacos mais utilizados nos esquemas antirretrovirais nas terapias Iniciais 11 – Perfil de todas as trocas de fármacos utilizados durante o estudo 12 - Fármacos utilizados nos esquemas iniciais, com número de trocas, motivos e intervalo de tempo que causou a Reações Adversas aos Medicamentos por paciente 13 - Correlação entre a existência das doenças oportunistas mais freqüentes e o fármaco modificado 14 - Correlação entre os principais motivos de troca e cada fármaco modificado Nos anos de 2008-2009 15 - Média de dias até a troca do esquema antirretroviral inicial de acordo com cada fármaco 16 - Substituição dos fármacos nos esquemas iniciais do ano de 2008-2009 nas trocas de Terapia Antirretroviral do Hospital São José – Ceará Denise Girão Limaverde Lima 32 27 28 30 27 46 49 51 52 53 54 42 43 43 44 44 45 46 47 47 48 48 50 52 53 54 55 16 LISTA DE ABREVIATURAS Denise Girão Limaverde Lima 17 ABREVIATURAS 3TC- Lamivudina ABC- Abacavir AIDS- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ATZ- Atazanavir AZT- Zidovidina CD4- Linfócitos T CD4 CDC- Centers for Diseases Control Prevention CITA- Comissão Interinstitucional de Terapia Antirretroviral CMV- Citomegalovírus CV- Carga viral d4T- Estavudina ddI- Didanosina DRV- Darunavir EFV- Efavirenz EPV- Enfuvirtida FSP- Fosamprenavir HAART- Highly Active Antiretroviral Therapy HBV- Hepatite Vírus B HCV- Hepatite Vírus C HIV- Vírus da Imunodeficiência Humana HSJ- Hospital São José IC- Índice de Confiança IDV- Indinavir IO- Infecções Oportunistas IP- Inibidor de Protease Denise Girão Limaverde Lima 18 ITRN- Inibidor da Transcriptase reversa análoga de nucleotídeo/nucleosideo ITRNN Inibidor da Transcriptase reversa não análogos de nucleosideo. LPV- Lopinavir MRG- Médicos de Referencia em Genotipagem NVP- Nevirapina RIP- Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida RTV- Ritonavir SICLOM- Sistema de Controle Logístico de Medicamentos SK- Sarcoma de Kaposi SQV- Saquinavir TARV- Terapia Antirretroviral Tb- Tuberculose TDF- Tenofovir TR- Terapia Retroviral UDI- Usuários de Drogas Injetáveis UDM- Unidade Dispensadora de Medicamentos Denise Girão Limaverde Lima 19 SUMÁRIO Denise Girão Limaverde Lima 20 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1. Considerações gerais sobre AIDS/HIV 2.1.1. Definição: Aids 2.1.2. História do HIV 2.1.3. Transmissão e replicação 2.1.4. Estabelecimento da infecção 2.2. Tratamento da Aids 2.2.1. Início de tratamento 2.2.2. Fármacos utilizados 2.3. Problemas relacionados com a terapia antirretroviral 2.3.1. Modificações na terapia antirretroviral 3. OBJETIVOS 3.1. Geral 3.2. Específicos 4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.4.1. Local do estudo 4.2. Descrição do estudo 4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão 4.2.2. Análises estatísticas dos dados e questões éticas 5. RESULTADOS 6. DISCUSSÃO 7. CONCLUSÃO 8. REFERÊNCIAS 9. ANEXOS 10. APENDICE Denise Girão Limaverde Lima 22 24 24 24 24 25 26 28 28 30 34 35 37 37 37 39 39 39 40 40 42 58 63 65 70 72 21 INTRODUÇÃO Denise Girão Limaverde Lima 22 MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL INICIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES Devido à magnitude do problema da AIDS, houve uma explosão de novos conhecimentos a cerca do HIV e sua notável capacidade de desmantelar as defesas do organismo. É tão rápido o ritmo das pesquisas sobre a biologia molecular e imunologia do HIV que qualquer revisão esta fadada a estar desatualizada no momento de sua publicação (CONTRAN; KUMAR, COLLINS, 2000, P. 211). 1. Introdução Por seu caráter pandêmico, a AIDS representa um dos maiores problema de saúde pública atual. No Brasil, até junho de 2008 aproximadamente 506 mil casos de aids foram notificados, e desde o primeiro caso identificado em 1980 até junho de 2007, aproximadamente 205 mil pessoas já haviam morrido em conseqüência da doença (BRASIL. Ministério da Saúde, 2009). No Ceará, desde o primeiro caso registrado em 1983 até julho de 2008 foram notificados 8.076 casos. Na época em que foi descoberta, a infecção pelo Vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV) tinha prevalência em homens entre 15 e 49 anos (15 homens/1 mulher), depois aumentou o número de casos em mulheres (1,5 homens/1 mulher). A partir de 1998, em pessoas entre 13 a 19 anos, houve uma inversão nesta razão. Atualmente existe uma maior preocupação com o aumento da doença em adultos (homens e mulheres) com mais de 50 anos. No Ceará também é crescente o número de casos em indivíduos nesta faixa etária (BRASIL, Ministério da Saúde, 2007). O Ministério da Saúde (MS), desde 1996 (Lei 9.313), passou a garantir o acesso gratuito ao tratamento antirretroviral a todas as pessoas que vivem com o HIV, o que causou grande impacto positivo, com reconhecida melhora nos indicadores de morbidade, mortalidade e qualidade de vida. Recomenda que, nas situações em que se faça necessária a introdução de uma terapia de regate (TR), o médico assistente leve o caso à discussão com os Médicos de Referência em Genotipagem (MRG), as câmaras técnicas ou serviço de referência que tenha experiência em pacientes multifalhados e portadores de vírus multi-resistente (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008). Denise Girão Limaverde Lima 23 Segundo o site http://incerta.org/jornal/edicao-impressa/414/social/interiorizacaoda-aids-e-evidente-no-estado-do-ceara, “ao contrario da diminuição de mortalidade nos casos da doença, no Ceará continua aumentando, ainda pela precária política de acesso ao tratamento antirretroviral, conforme” esclarecimento do boletim epidemiológico da própria Secretaria Estadual de Saúde (SESA). O hospital de referencia em HIV-AIDS do estado do Ceará, Hospital São José, mantém atualmente cerca de 2600 pacientes (adulto, gestantes e crianças) recebendo Terapia antirretroviral (TARV). Dentre estes, é grande o número que necessita receber uma terapia de resgate, muitas vezes por já ter passado por vários esquemas e apresentar mais de uma falência terapêutica em esquemas anteriores. Por isso, o Hospital possui um “Comitê de tratamento antirretroviral” que, de acordo com recomendações do MS e através de informações contidas em formulários específicos, regulamenta a troca de terapia em seus pacientes. Poucas são as recomendações consensuais para a escolha da terapia de resgate, dada a carência de ensaios clínicos comparando diferentes estratégias. A maioria dos estudos atuais fornece dados sobre experiências em terapias de resgate, porém mais voltados para uso de novas drogas. A heterogenicidade dos pacientes em falha terapêutica também não permite que regras absolutas sejam adotadas (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008). Com o crescente número de pacientes em uso de TARV a monitorização do tratamento desde seu inicio se tornou uma das prioridades em saúde pública. Além da terapia de resgate ter custos mais elevados, falhas na adesão resultam em mutações e seleção de vírus resistentes (BISSON, et. al,2008). Nos Estados Unidos e Europa, o tempo médio em que o paciente passa com a TARV inicial é inferior a um ano e, embora hajam poucos dados, esse tempo parece ser consideravelmente maior no Brasil e em outros países em desenvolvimento (RACHID; SCHECHTER, 2008). O maior conhecimento dos fatores associados à substituição de TARV inicial, da documentação de registro das informações referentes ao paciente e da farmacoterapia de mudança proposta são importantes para o manejo dos pacientes no contexto dos medicamentos. Dessa forma, o presente estudo “MODIFICAÇÕES NA TERAPIA ANTIRETROVIRAL INCIAL DE PACIENTES ASSISTIDOS EM UM HOSPITAL DE Denise Girão Limaverde Lima 24 DOENÇAS INFECTO-CONTAGIOSAS DO CEARÁ: ANÁLISE E FATORES DETERMINANTES” pretende fornecer subsídios para melhor conhecimento do perfil das modificações de TARV inicial nos pacientes do Hospital de modo a contribuir para a qualidade, segurança e efetividade do tratamento, atentando para a racionalidade do uso desses medicamentos. 2. Fundamentação Teórica 2.1. Considerações gerais sobre HIV/aids 2.1.1. Definição: aids A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) é uma doença que tem como agente etiológico (HIV), um membro da família Retroviridae, da subfamília Ortheretrovirinae e do gênero lentivirus (do latim lentis = lento). Possui genoma constituído de RNA em vez de DNA, infecta e destrói os linfócitos humanos TCD4+, importantes células para manutenção da imunidade celular, resultando em profunda imunossupressão, com aparecimento de infecções oportunistas, neoplasias secundárias e manifestações neurológicas que podem levar o paciente à morte (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). O HIV possui a capacidade de se integrar ao genoma da célula hospedeira através de enzimas transcriptase reversa, que promove a transcrição do RNA viral para uma dupla fita de DNA, promovendo sua replicação (FAUCI; LANE, 2002). 2.1.2. História do HIV Desde o primeiro caso de HIV descoberto até os dias de hoje, cientistas das áreas de virologia, patologia e imunologia buscam incansavelmente soluções para o tratamento da AIDS, profilaxia e cura deste vírus (FAUCI; LANE,2002). Relatos de pacientes que haviam morrido por infecções oportunistas haviam sido descritos em 1962, na Revista Lancet, por médicos europeus que trabalhavam na África, quando ainda não se conhecia o HIV (WIGG, 2008). Em 1981, o Centers For Diseases Control Prevention (CDC) reportou o aparecimento de cinco homossexuais aparentemente sadios, de Los Angeles, com pneumonia causada por Pneumocystis carinii (atualmente Pneumocystis jerovecii) e vinte e seis homossexuais, também aparentemente sadios, com Sarcoma de Kaposi (SK) em Nova York e Denise Girão Limaverde Lima 25 Los Angeles, que após investigação apresentavam em comum severa depleção imunológica. A partir daí, vários casos semelhantes apareceram tanto em homossexuais masculinos como femininos, em usuários de drogas injetáveis (UDI), também em hemofílicos e pessoas que receberam transfusão de sangue e hemoderivados. Iniciaram-se então estudos epidemiológicos e pesquisas no intuito de descobrir qual seria o provável “novo vírus” causador da doença que tinha contágio por contato homo ou heterossexual, sangue e ou hemoderivados (FAUCI; LANE, 2002). Cientistas franceses, em 1982, observaram que as células CD4 eram o principal alvo desse vírus nas pessoas infectadas, pois essas células se encontravam gravemente diminuídas nos estágios finais da doença, e que a linfadenopatia que esses pacientes apresentavam seria uma violenta resposta imune do organismo (MEDEIROS, 2003). Finalmente, em 1983, foi isolado o HIV, da extração de células de linfonodos das pessoas doentes, e, em 1984, demonstrou-se que o vírus era realmente o agente causal da AIDS (FAUCI; LANE, 2002). Apesar dos casos de infecção pelo HIV-1 serem predominantes na maior parte do planeta, existe também uma forma do vírus geneticamente diferente, porém relacionada por possuir alguns antígenos em comum, chamada HIV-2. O HIV-2 foi isolado de pacientes com AIDS principalmente na África Ocidental, embora alguns casos já tenham sido registrados em outras regiões, porém associados a seus emigrantes. A infecção pelo HIV-2, do ponto de vista clínico, se assemelha a do HIV-1, mas parece ter uma progressão ligeiramente mais lenta para a AIDS (RAVEL, 1997). 2.1.5. Transmissão e Replicação O HIV-1 é transmitido predominantemente por contato homossexual e heterossexual, seguido de contato com sangue e hemoderivados, também pelas mães infectadas para seus bebês, seja no período da gestação, parto ou aleitamento. O vírus ao entrar na corrente sanguínea provavelmente é captado pelo baço e órgãos linfóides, onde inicia sua multiplicação, daí se disseminando por todo o corpo. Não se sabe ao certo qual a primeira célula a ser infectada, porém estudos apontam que sejam as células da linhagem dentrítica, principalmente as Langerhans, que captam antígenos ou partículas virais e formam agregados no tecido submucosa. Estas células, dependendo do grau de maturidade, são infectadas diretamente pelo vírus e o passam para as células CD4 ou Denise Girão Limaverde Lima 26 apenas os carregam e promovem o contato físico com esse tipo de linfócito. Após esse contato, acontece uma ligação entre a proteína da superfície do vírus (gp120) com o receptor da célula CD4 e aos co-receptores, principalmente CCR5 e CXCR4, que mediado pela proteína gp41 proporciona uma fusão do vírus com a célula. Uma vez incorporado o genoma viral à célula CD4, o RNA viral é convertido em DNA pela enzima transcriptase reversa e ribonuclease H, que se incorpora ao genoma do CD4 pela enzima integrase, fazendo com que novos RNA virais sejam produzidos e infectem novas células (FAUCI; LANE, 2002). As células CD4 são os principais alvos do HIV-1, seguido das células monocíticas. Essa afinidade com as células CD4 explica a profunda imunossupressão encontrada nos pacientes com AIDS (CONTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000) 2.1.6. Estabelecimento da Infecção A infecção pelo HIV resulta em uma doença crônica e progressiva. Uma vez no organismo, o HIV se dissemina para os tecidos linfóides, provocando uma resposta imunológica que, pela heterogenicidade genética do vírus não é eficaz para eliminálo, permitindo que ele continue a se replicar. A infecção inicial tem elevada viremia e elevada resposta imunológica, seguida de um período de soro conversão, com fase assintomática que pode durar de meses até em media dez anos. Com a persistência da replicação viral, mais células com receptores CD4 são produzidas e destruídas, aumentado a população viral e comprometendo cada vez mais as defesas do organismo. Instala-se, então, a fase sintomática da doença, com imunodeficiência progressiva, mostrado no gráfico abaixo (Gráfico 1). O HIV-1 persiste no organismo nas células CD4, nos macrófagos e nas células dentríticas, que são consideradas reservatórios, fato que parece ser um dos principais motivos para não erradicação do vírus (WIGG, 2008). Denise Girão Limaverde Lima 27 Gráfico 1: Evolução da infecção pelo HIV-1 em função da contagem de células CD4+ e da carga viral. Fonte: WIGG, 2008 De acordo com o número de linfócitos TCD4+, a aids pode ser dividida em fases (Quadro 1). Apesar do avanço do tratamento antirretroviral, essas divisões das fases sintomáticas ainda não são bem definidas (WIGG, 2008). Por sua vez, a progressão da infecção pode ser monitorada pelo exame de carga viral (contagem do número de cópias RNA por milímetro de plasma), que pode ser observada no quadro abaixo (Quadro 2) e da contagem dos linfócitos TCD4, também realizada no plasma sanguíneo. A carga viral, quando elevada, indica a probabilidade de progressão da doença, e a contagem de CD4, quando baixa, é o melhor preditor dos riscos associados a AIDS (RACHID; SCHECHTER, 2008). CD4+ > 500 células /mm3 Fase assintomática ou inicial CD4+ entre 200 – 500 células/mm3 Fase sintomática intermediaria CD4+ entre 50 – 200 células/mm3 Fase sintomática tardia CD4+ < 50 células/mm3 Fase avançada QUADRO 1: Demonstrativo da progressão da AIDS Fonte: WIGG, 2008 Denise Girão Limaverde Lima 28 Carga viral (copias de RNA/mL) Prognóstico < 10.000 Baixo risco de progressão ou piora da doença 10.000 a 100.000 Risco moderado de progressão ou piora da doença Elevado risco de progressão ou piora da doença > 100.000 QUATRO 2: Prognóstico da evolução da doença em relação á carga viral para o HIV-1 Fonte: WIGG, 2008 2.2. Tratamento da Aids 2.2.1. Início do Tratamento Inúmeros autores são enfáticos ao afirmar que definir o período ideal para iniciar o tratamento antirretroviral é uma das mais importantes decisões para se conseguir o sucesso da terapia. A escolha da Terapia Antirretroviral depende das considerações entre os benefícios e os riscos associados ao fármaco, já que a infecção pelo HIV é crônica e o tratamento se prolongará por décadas (HAMMER, et. Al., 2008). A terapia antirretroviral (TARV) tem objetivos virológicos (suprimir ao Máximo a replicação viral, reduzindo a disseminação do vírus no organismo); imunológicos (manter a função imune quantitativa e qualitativamente); clínicos (preservar a saúde e a vida do paciente, evitando a progressão da doença); epidemiológicos (diminuir os riscos de transmissão) e terapêuticos (reduzir os efeitos adversos, melhorar adesão) (KUCHENBECKER, 2004). Os pacientes devem ter conhecimentos básicos sobre a doença, exames que realizarão periodicamente, a importância da regularidade dos horários e dose dos medicamentos, e das mudanças de hábitos de vida que se farão necessários. Merecerá atenção especial o conhecimento sobre os medicamentos, possíveis reações adversas precoces ou tardias, bem como a possibilidade de manejo destas, caso ocorram (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI- RETROVIRAL, 2008). Não se sabe ou certo qual o momento ideal para se iniciar a TARV em pacientes assintomáticos. A contagem de CD4 e CV que antes eram fortes preditores da necessidade de Denise Girão Limaverde Lima 29 início da TARV hoje cedem espaço a outras condições clínicas não relacionadas à AIDS que representam riscos aos pacientes com o vírus HIV. Em pacientes assintomáticos com CD4 elevado, a replicação viral e ativação imune crônica foram associadas a doenças não tradicionalmente relacionadas com o HIV, como doenças cardiovasculares e neoplasias não associadas a AIDS. Com o inicio precoce da TARV a supressão viral diminui a inflamação e ativação imunológica crônica. A idade é um fator que deve ser considerado para o tratamento. Pacientes com idade avançada que começaram TARV tardiamente tiveram maior índice de óbito do que aqueles que começaram mais precocemente. Estudos mostram que grupos de pacientes que iniciaram TARV tardiamente apresentaram um risco 5 vezes maior para infecções oportunistas, morte ou sérios eventos adversos não relacionados a AIDS (CONSENSO, 2008, SUPLEMENTO II, 2010). Diante de tais evidências e levando-se em consideração a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômodas e melhor toleradas, novos critérios por grupos de indivíduos foram criados para início mais precoce do tratamento como mostra o Quadro 3 (CONSENSO DE 2008, SUPLEMENTO II 2010). Não apenas medicamentos antirretrovirais fazem parte do tratamento dos pacientes infectados; está incluída também a quimioprofilaxia para infecções oportunistas características da doença (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL, 2008). No Brasil (CONSENSO, 2008, SUPLEMENTO II, 2010), recomenda-se iniciar TARV em pacientes: - Sintomáticos independentemente da contagem de CD4; - Assintomáticos com contagem de CD4 menor ou igual a 350 células/mm3; - Gestantes independente da presença de sintomas e da contagem de células CD4. Também de acordo com o Consenso de 2008 suplemento II de 2010 A TARV deve ser considerada para pacientes com CD4 entre 350 e 500 células nas seguintes condições: - Coinfecção pelo vírus da hepatite B em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B; - Coinfecção pelo vírus da hepatite C; - Idade igual ou superior a 55 anos; - Doença cardiovascular estabelecida; - Nefropatia do HIV; - Neoplasias, incluindo os não definidores de AIDS; - Carga viral elevada, superior a 100.000 copias. Denise Girão Limaverde Lima 30 Situação Clínica e Imunológica Recomendação Assintomáticos sem contagem de CD4 Não tratar (1) disponível ou CD4 > 500 células/mm3 Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 Considerar tratamento para determinados subgrupos (2) células/mm3 Assintomáticos com células/mm3 CD4 < 350 Tratar Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) Sintomáticos Tratar Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) QUADRO 3- Recomendações para inicio de terapia antirretroviral Fonte: Consenso 2008, suplemento II 2010. Notas: (1) Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, terapia antirretroviral e as profilaxias, primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1200 linfócitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se hemoglobina <10g/dL (ou queda anual maior que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfócitos TCD4+ ser <200/mm3. (2) O tratamento deve ser considerado para subgrupos que apresentem as seguintes situações: nefropatia do HIV; idade > 55 anos; coinfecção HBV e/ou HCV; risco cardiovascular elevado, neoplasia, carga viral > 100 mil copias/mL. (3) IO= infecção oportunista pneumonia por P.jirovecii quando CD4 < 200 células/mm3 e toxoplasmose quando CD4 < 100 células/mm3 e presença de IgG antitoxoplasmose.(Consenso 2008, suplemento II 2010). 2.2.2. Fármacos Utilizados Em 1985, a droga zidovudina (AZT) foi sintetizada para tratamento antineoplásico, e não teve a eficácia esperada para esse fim. Iniciaram-se testes de seu uso para tratamento de pacientes com HIV e, em 1987 foi aprovada, sendo considerado o primeiro fármaco de uso contra o HIV-1. A Indústria Farmacêutica até hoje vem dispensando grandes esforços no sentido de desenvolver fármacos mais eficazes, com menor toxicidade e melhor tolerância, permitindo melhores esquemas terapêuticos e melhores opções de mudanças desses esquemas nos casos em que se faz necessário (RODRIGUEZ-NÓVOA, 2006). Atualmente existem mais de vinte fármacos aprovados pelo Food and Drugs Administration (FDA) para a TARV do HIV-1. Esses fármacos estão divididos em classes, de Denise Girão Limaverde Lima 31 acordo com o mecanismo e o local de ação que atuam ((KEISER, 2008), como mostra a figura 1, e são eles: 1. Inibidores da Transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (ITRN): Atuam no sitio de ligação da enzima com o substrato, agindo como inibidores competitivos ou como substratos, inibindo a transcrição do RNA viral e DNA. Inibidores de nucleotídeos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Estavudina (d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir (ABC). Inibidores de nucleotídeos: Tenofovir (TDF) 2. Inibidores da Transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN): Agem no sítio de ligação vizinho ao sítio de ligação ativa, como inibição alostérica. São eles: Nevirapina (NVP), Efavirenz (EFV). 3. Inibidores da Protease do HIV-1 (IP): Ligam-se ao sítio ativo da protease viral, impedindo a clivagem dos poliproteínas, inibindo a maturação do vírus. Peptídicas: Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV), Ritonavir (RTV), Lopinar (LPV), Atazanavir (ATZ), Fosamprenavir (FSP). Não peptídicas: Darunavir (DRV). 4. Inibidores da Entrada do HIV-1. 4.1. Inibidor de Fusão do HIV-1: Impede a entrada do vírus nos LTCD4+, bloqueando a fusão do envelope viral com a membrana celular, ligando-se as duas terminações da gp41 do envelope do HIV-1: Enfuvirtida (ENF). 4.2. Inibidor da Adsorção do HIV-1: Inibe adsorção do HIV-1 como antagonista da interação entre co-receptor CCR-5 e a gp120 do envelope do HIV-1: Maraviroc. Denise Girão Limaverde Lima 32 Figura 1:Sítios de atuação dos fármacos anti- HIV. Fonte:WIGG, 2008. 1 – Inibidor da adsorção do HIV CCR5; 2 – Inibidor da fusão; 3 – Inibidor da transcriptase reversa; 4 – Inibidor da integrase; 5 – Inibidor da protease. O desenvolvimento de novos fármacos é fortemente influenciado pelo conhecimento dos já existentes, e como o vírus irá desenvolver resistência a esses fármacos, avanços devem ser feitos em relação ao conhecimento de patogênese viral (DUNNE, 2007). Ao escolher um esquema terapêutico, o médico deverá levar em consideração, além dos fármacos que escolherá, fatores como: - Real possibilidade de adesão ao esquema, prescrito de acordo com a vida e a rotina do paciente; - Grau de toxicidade a curto e longo prazo; - Presença de co-morbidades; - Interação com outros medicamentos em uso e tipo de alimentação do paciente; - Custos dos medicamentos (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008). O esquema inicial da terapia anti HIV-1 que inclui associação de três ou mais fármacos, o mais usado atualmente, chamado popularmente “coquetel”, é a Terapia Antiretroviral Altamente Eficiente - “HAART” (do inglês, Highly Active Antiretroviral Denise Girão Limaverde Lima 33 Therapy). Esse esquema, além de potencializar os fármacos associados, diminui as chances de mutações do vírus, já que é mais difícil o vírus desenvolver resistência a varias drogas ao mesmo tempo (MEDEIROS, 2006). Vários são os esquemas de TARV propostos por médicos e pesquisadores nas mais diversas situações em que o paciente se encontra ou tolera medicamentos, contudo, o Ministério da Saúde, em seu documento “Recomendações para terapia antirretroviral de adultos e adolescentes infectados pelo HIV” (com uma versão para tratamento de crianças e outra para gestantes) atualizado e publicado periodicamente; normatiza o tratamento, orientado como ele deve ser conduzido. A escolha do medicamento para tratar a fase aguda da infecção tem por objetivo a supressão da alta replicação viral, redução da disseminação do vírus no organismo, diminuição do risco de transmissão do HIV e máxima preservação do sistema imune. No primeiro esquema da TARV se possível deve-se incluir três medicamentos, sendo dois ITRN associados a um ITRNN, ou dois ITRN associado a um IP. Estes medicamentos de primeira opção foram escolhidos a partir de estudos que demonstraram eficácia satisfatória. Existem também duas combinações triplas de ITRN que tem eficácia clínica avaliada por estudos, que são AZT + 3TC + ABC ou d4T + 3TC + ABC, porém exibem alta taxa de falha terapêutica em pacientes com carga viral elevada. A monoterapia pode ser utilizada para quimioprofilaxia em gestantes infectadas pelo HIV. Estudos mostram que terapia dupla de ITRN também pode apresentar boa resposta virológica (GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL, 2008). O esquema deve ser escolhido de acordo com a necessidade de cada paciente, de modo que ofereça a maior segurança possível, de forma racional, observando eficácia e custos. Outras combinações não preconizadas não devem ser utilizadas pra evitar riscos de interações farmacológicas desfavoráveis, potencialização de efeitos adversos e por não terem eficácia clinica comprovada (LOMAR; DIAMENT, 2005). O indicador da eficácia da TARV é a monitorização da carga viral, que deve ser medida entre 3 e 6 semanas após o inicio do tratamento, e se apresentar reduzida em relação ao período pré-medicação ou indetectável (RACHID; SCHECHTER, 2008). Denise Girão Limaverde Lima 34 2.3. Problemas Relacionados com a Terapia Antirretroviral A TARV tem melhorado consideravelmente a vida dos pacientes nos últimos anos, diminuindo a taxa de morbidade e mortalidade, contudo a falha terapêutica tem aparecido em aproximadamente 40% dos pacientes tratados (HEESWIJK, 2003) Vários são os motivos que podem levar a TARV a falência, dentre eles a falha de adesão e efeitos adversos dos medicamentos. Variações genéticas individuais são uma das maiores responsáveis por respostas diferentes ao uso de antirretrovirais (RODRIGUEZNÓVOA, 2006). A falta de adesão é um serio problema que deve ser avaliado sob vários aspectos e sempre tem conseqüências indesejáveis. É necessário que o paciente tome mais de 95% da dose prescrita para que a TARV tenha a eficácia esperada (OSTERBERG; BLASCHKE, 2005). O não cumprimento do esquema pode acarretar o aparecimento de falha terapêutica e falha imunológica, tornando mais difícil o tratamento. A falha terapêutica também pode ser conseqüência da baixa absorção do medicamento, interação entre os fármacos e pouca potência antiviral do medicamento, resultando no aparecimento de cepas resistentes. Essas cepas originadas das mutações provocadas pelas drogas, em geral se tornam resistentes a outras drogas da mesma classe antirretroviral, originando uma resistência cruzada. A falha imunológica é observada quando o paciente volta a apresentar infecções oportunistas pela diminuição de LTCD4+ (KHANLOU, et. al., 2005). A interrupção da TARV aumenta a probabilidade de aparecimento de riscos cardiovasculares e complicações renais quando comparada aos pacientes que em tratamento mantém a carga viral suprimida (HAMMER, et. al., 2008). Os efeitos adversos que mais comumente aparecem no inicio da TARV são náuseas, anorexia, alteração do paladar, mal estar geral, insônia, astenia, rush cutâneo. Lipodistrofia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, acidose láctica, intolerância a glicose e diabetes, dentre outros podem aparecer com a continuidade do tratamento (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI-RETROVIRAL, 2008). Denise Girão Limaverde Lima 35 2.3.1. Modificações na Terapia antirretroviral Vários fatores podem ocasionar uma falência terapêutica, que é evidenciada pela confirmação do aumento da carga viral (falência virológica), diminuição da contagem de linfócitos TCD4 (falha imunológica) e pelo aparecimento de eventos clínicos (falha clínica). Essas situações sugerem a necessidade de se modificar a TARV, utilizando um novo esquema denominado Esquema de Resgate (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTI RETROVIRAL, 2008). Esquemas iniciais de TARV podem falhar quando o paciente foi infectado por um vírus que já apresentava resistência a pelo menos uma das drogas escolhidas, ou pelo aparecimento de cepas resistentes, resultado de problemas de adesão e fatores farmacocinéticos, dentre outros. O aparecimento de cepas resistentes é um dos principais motivos de falência terapêutica (MEDEIROS, 2006). Para se conhecer o perfil do HIV-1 que será tratado, o médico assistente dispõe dos testes de genotipagem e fenotipagem, que são capazes de detectar a resistência dos vírus aos antiretrovirais utilizados, mesmo em pacientes que já fizeram uso de múltiplas drogas. A genotipagem identifica as mutações virais associadas à resistência a cada antirretroviral e a fenotipagem representa a capacidade do vírus se replicar em determinadas concentrações de antirretrovirais (RACHID; SCHECHTER, 2008) Conhecer porque os pacientes mudam a terapia, aumentam as chances de sucesso no tratamento e ajudam a reduzir o número dos que abandonam o uso dos medicamentos. Adesão e toxicidade podem causar problemas à TARV levando a sua falência, (CESAR, et al.,2010), Denise Girão Limaverde Lima 36 OBJETIVOS Denise Girão Limaverde Lima 37 3. Objetivos 3.1. Geral Descrever os principais fatores determinantes envolvidos nas modificações da terapia antirretroviral em pacientes atendidos em um hospital de referência na área de infectologia do estado do Ceará, em início de tratamento e acompanhados durante o primeiro ano utilizando a farmacoterapia especifica. 3.2 Específicos - Delinear o perfil epidemiológico e da doença infecciosa (AIDS) na população estudada; - Apresentar e analisar os motivos de solicitação de modificação de TARV inicial nos pacientes do estudo e os índices de aprovação do novo esquema proposto e, - Avaliar o tempo em que o paciente em início de TARV se mantém com o mesmo esquema terapêutico na instituição hospitalar do estudo. Denise Girão Limaverde Lima 38 MATERIAIS E MÉTODOS Denise Girão Limaverde Lima 39 4. Materiais e métodos 4.1. Local do Estudo O estudo foi realizado no Hospital São José de Doenças Infecciosas (HSJ), unidade de referência em infectologia da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. O HSJ, atualmente em processo de ampliação, possui 132 leitos, sendo 80 para clínica médica; 01 clínica cirúrgica; 38 para pediatria; 04 para tisiologia; 01 para pacientes fora de possibilidade terapêutica e 08 para unidade de terapia intensiva (UTI). Dispõe, além de outros serviços relacionados à infectologia, assistência completa para portadores do HIV, nas áreas de medicina, odontologia, farmácia, enfermagem, fisioterapia, psicologia, nutrição e serviço social, além de serviço de radiodiagnóstico, endoscopia digestiva e respiratória, patologia clínica e atendimento de urgência 24 horas. 4.2. Descrição do Estudo No período de primeiro de janeiro a 31 de dezembro de 2008, todos os pacientes foram acompanhados por um período de um ano após o início do tratamento, dessa forma tiveram seus dados levantados até o ano de 2009. Trata-se de um estudo observacional, exploratório, descritivo e retrospectivo, de base documental, onde foram analisados os “Formulários de Solicitação de Inicio ou Modificação de Tratamento”, de todos os pacientes ambulatoriais que iniciaram a terapia antiretroviral no período de todo o ano de 2008 e fizeram mudança de terapia durante o primeiro ano de tratamento, de maneira seqüencial. Foram investigados 301 pacientes, dos quais 68 tiveram solicitação de mudança de TARV e destes alguns tiveram mais de uma solicitação de troca sendo gerados 78 formulários. Esses formulários são elaborados pela Comissão Interinstitucional de Terapêutica Antirretroviral (CITA), preenchidos pelo médico responsável pelo paciente em uso de TARV e encaminhados à CITA através do serviço de farmácia. Após análise retornam à farmácia para a efetivação da dispensação, onde ficam arquivados por um período de cinco anos. O formulário da instituição, fonte de coleta dos dados do presente estudo, contém itens referentes à identificação do paciente, se é sintomático ou assintomático, virgem de tratamento, que fármacos já usou, o que usa atualmente, contagem de CD4 e carga viral atual e anterior, motivo da solicitação de troca de terapia, novo esquema solicitado e parecer da Denise Girão Limaverde Lima 40 comissão (ANEXO 1). Essas informações obtidas a partir do formulário, no período do estudo, foram organizadas, quantificadas e analisadas, em uma planilha contendo indicadores clínicos e variáveis como: idade, sexo, CD4, CV, motivo de troca de TARV inicial, tempo com o mesmo esquema de TARV e número de pareceres favoráveis e desfavoráveis da comissão terapêutica quanto ao pedido de mudança e percentagem de mudanças em conformidade com o Consenso 2008. As informações obtidas foram baseadas nos dados dos formulários. Também, o consenso de AIDS/HIV 2008 foi usado para as análises de conformidades entre as mudanças feitas e a literatura. 4.2.1. Critérios de Inclusão e Exclusão Todos os formulários armazenados na Farmácia no período do estudo, referindose aos pacientes com tratamento inicial com TARV foram analisados, no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2008. Foram excluídos do estudo aqueles que não permaneceram em acompanhamento no Hospital durante o primeiro ano, de mulheres grávidas, que em algumas situações só utilizam TARV durante o período gestacional e de crianças menores de 19 anos. 4.2.2. Análises Estatísticas dos Dados e Questões Éticas Os resultados foram expressos através de tabelas, nos casos de variáveis qualitativas, e medidas de tendência central e de dispersão (média ± desvio padrão) nos casos de variáveis quantitativas. Todos os dados foram analisados com o auxílio dos programas SPSS versão 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) e Epi Info versão 6.04b (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA). A comparação dos parâmetros de acordo com a droga modificada foi feita através da análise de variância (ANOVA) e teste exato do coeficiente de contingência. Valores de p<0,05 foram considerados como estatisticamente significantes. Com relação aos aspectos éticos, o estudo foi projetado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos (CNS, 1996) assegurando a privacidade dos pacientes e confidencialidade dos dados. Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HSJ e protocolado sob o nº. 048/2009. Denise Girão Limaverde Lima 41 RESULTADOS Denise Girão Limaverde Lima 42 5. Resultados Durante o ano de 2008, foram cadastrados 391 pacientes no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) para iniciar o recebimento de TARV no HSJ. Destes foram excluídos 72 pacientes que não continuaram tratamento no hospital, 16 crianças e duas gestantes, totalizando 301 pacientes para serem analisados, dos quais 204(67,8%) eram do sexo masculino e 97 (32,2%) do sexo feminino. Do total 68(22,1%) realizaram troca de TARV no primeiro ano de tratamento, sendo 42(61,8%) do sexo masculino com índice de confiança (IC) de 95%: 49.9-73,6 e 26(38,2%) do sexo feminino com IC 95% : 26,4-50,1, não sendo estatisticamente significante a diferença do número de trocas entre os sexos. A Tabela 1 mostra o número de pacientes do sexo masculino e feminino que iniciaram TARV no ano de 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento com suas respectivas percentagens. Inicio de TARV Trocas de TARV Sexo n % n % Masculino 204 67,8 42 61,8 Feminino 97 32,2 26 38,2 Total 301 100 68 100 TABELA 1- Total de pacientes em relação ao sexo que iniciaram terapia antirretroviral 2008 e realizaram troca no primeiro ano de tratamento. A Tabela 2 apresenta a relação entre a idade e o sexo dos pacientes do estudo que tiveram mudanças no tratamento farmacológico com antirretrovirais. A faixa etária predominante foi entre 20 e 39 anos, com 47(69,1%) pacientes, seguidas de 17(25%) pacientes entre 40-59 anos e 4(5,9%) entre 60 e 80 anos. No sexo masculino a faixa predominante foi entre 20-39 anos, com 28(66,7%) pacientes, seguido de 12(28,6%) pacientes entre 40-50 anos e 2(7,7%) pacientes entre 60-80 anos. Denise Girão Limaverde Lima 43 Faixa Nº de Pacientes Sexo Masculino Sexo Feminino etária n % n % n % 20-39 47 69,1 28 66,7 19 73,1 40-59 17 25 12 28,6 5 19,2 60-80 4 5,9 2 4,7 2 7,7 Total 68 100 42 100 26 100 TABELA 2- Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação a faixa etária e ao sexo. Dentre os 68 pacientes que mudaram o esquema de TARV no primeiro ano de tratamento, 59(86,8%) fizeram apenas uma mudança, 8(11,8%) fizeram duas mudanças e 1 (1,4%) paciente fez três mudanças de esquema, resultando em um total de 78 formulários de solicitação de troca a serem pesquisados. Dos 08 pacientes que realizaram duas mudanças, 1 (2,4%) era do sexo feminino e sete (6,7%) do sexo masculino. A modificação de três esquemas foi de 1(2,4%) paciente do sexo masculino (Tabela 3). Masculino Nº de Feminino Total de pacientes trocas n % n % n % 1 34 80,9 25 96,2 59 86,8 2 7 16,7 1 3,8 8 1,8 3 1 2,4 - - 1 1,4 TABELA 3- Número de mudanças de terapia antirretroviral durante um ano de tratamento em relação ao sexo. Foram notificados como sintomáticos no inicio do tratamento 41(60,3%) pacientes, como não sintomáticos 11(16,2%) e sem informações nos formulários 16(23,5%) pacientes. Dos sintomáticos, 30(73,2%) eram do sexo masculino e 11(26,8%) do sexo feminino. Dos não sintomáticos, seis (54,5%) eram do sexo masculino e cinco (45,5%) do sexo feminino. Denise Girão Limaverde Lima 44 Masculino Feminino Total n % n % n % Sintomático 30 73,2 11 26,8 41 100 Assintomático 06 54,5 05 45,5 11 100 TABELA 4- Número de pacientes sintomáticos e assintomáticos em relação ao sexo. Nos formulários de 30(73,2%) pacientes sintomáticos foram relatadas doenças oportunistas da AIDS, em 19(63,4%) pacientes apenas uma doença oportunista foi descrita, em 10(3,3%) 2 duas doenças e em 1(3,3%) pacientes 3 doenças foram relatadas. Em 11(26,8%) pacientes nenhuma doença foi citada. Pacientes sintomáticos c/doenças oportunistas 1 doença 2 doenças 3 doenças Total n % n % n % n % Informada 19 63,4 10 33,3 1 3,3 30 73,2 Não informada - - - - - - 11 26,8 TABELA 5- Quantidade de pacientes sintomáticos com doenças oportunistas informadas e não informadas nos formulários de troca de Terapia antirretroviral. As doenças oportunistas predominantes foram neurotoxoplasmose, candidíase, tuberculose, histoplasmose, diarréia, citomegalovirus e herpes dentre outras expressas na tabela 6. Denise Girão Limaverde Lima 45 Doença Oportunistaa Histoplasmose Neurotoxoplasmose Pneumocistose Tuberculose CMV Calazar Sarcoma Kaposi Candidíase Mielite Transversa Leishmaniose Visceral Total Entre as doenças n % 4 11,8 8 23,5 3 8,8 5 14,7 3 8,8 1 2,9 1 2,9 6 17,6 1 2,9 2 5,9 34 100,0 Entre os pacientes (%) 15,4 30,8 11,5 19,2 11,5 3,8 3,8 23,1 3,8 7,7 130,8 Tabela 6. Doenças oportunistas. a. Mais de uma doença por caso. A contagem absoluta de TCD4 foi informada em 52(62,7%) formulários, em 26(33,3%) não foi informada. Variou entre 2 células/mm3 e 755 células/mm3. A CV foi informada em 47(60,3%) formulários e não informados (NI) em 31(39,7%). Variou entre não detectável (ND), que representam valores menores que 50 cópias /mL a maior 500.000 cópias/mL. A Tabela 7 mostra as faixas dos valores da contagem de células CD4 e carga viral por número de pacientes e o Gráfico 2 a distribuição dessas dosagens. Denise Girão Limaverde Lima 46 Nº de pacientes 3 CD4/mm CV n % <50 9 17,3 50-200 18 34,6 201-500 Nº de Pacientes 24 46,2 >500 1 1,9 Total 52 100 ND 50 a 103 cópias/mL 10.001 a 106 cópias/mL >106 cópias/mL Total n % 6 12,8 10 21,3 19 40,4 12 25,5 47 100 TABELA 7- Distribuição de registro de linfócitos CD4 e Carga Viral entre os pacientes observados a partir do formulário padrão de solicitação de início ou modificação de tratamento do Hospital São José. Gráfico 2. Histogramas da distribuição da contagem de CD4 e da carga viral. Nos pacientes com contagem de CD4 < 500 células a média da CV foi de 66314 cópias, e naqueles com CD4 > 500 a média da CV foi de 875 copias/mL, representado um resultado significante (p=0,018), demonstrando que pacientes com melhor contagem de células CD4 apresentaram menor média de CV, que pode ser visto na Tabela 8. Denise Girão Limaverde Lima 47 Contagem do CD4 Menor que 500 Média Erro padrão da Média 66314 17175 Carga Viral Maior que 500 Média Erro padrão da Média 875 101 Tabela 8. Comparação entre níveis de CD4 e média da carga viral *Valor de p = 0,018 A Tabela 9 mostra os esquemas com fármacos antirretrovirais utilizados nos pacientes do estudo, logo no início do tratamento. Os esquemas utilizando combinações de 2 drogas inibidoras da transcriptase reversa análoga de nucleotídeo/nucleosídeo (ITRN) com 1 droga inibidora da transcriptase reversa não análoga de nucleosídeo (ITRNN) predominaram nos esquemas iniciais, sendo utilizados em 34(50%) pacientes. A formulação AZT+3TC associada ao EFV foi predominante, sendo utilizada em 27(54%) pacientes. Esquemas de 2 ITRN associado a IP potencializado com ritonavir foram usados em 30(44,1%) pacientes, sendo predominante a combinação AZT+3TC com LPV/r utilizada em 21(70%) pacientes. Outros esquemas utilizando 2 ITRN+1 IP, 3 ITRN+1 ITRNN e 2 ITRV+2 IP apareceram em apenas 4(5,9%) pacientes. Nº de pacientes/esquemas Esquemas iniciais n % 2 ITRN+1 ITRNN 34 50,0 2 ITNR+2 IP 30 44,1 2 ITRN+1 IP 02 2,9 3 ITRN+1 ITRNN 01 1,5 3 ITRN+2 IP 01 1,5 TABELA 9- Distribuição dos esquemas de terapia antirretroviral inicial dos pacientes do Hospital São José no ano de 2008. Entre os ITRN o fármaco mais utilizado foi a lamivudina presente em 66(97,1%) esquemas, seguido da zidovudina em 59(86,8%) esquemas. Lopinavir potencializado com ritonavir foi o IP mais utilizado 22(62,9%), seguido de Atazanavir potencializado com ritonavir utilizado por 10(28,5%) pacientes. Atazanavir e fosamprenavir apareceram em 3(8,6%) esquemas. Na categoria ITRNN o Efavirenz foi o fármaco de maior escolha em Denise Girão Limaverde Lima 48 30(85,7%) esquemas, seguidos de nevirapina presente em apenas 5(14,3%) esquemas (Tabela 10). Fármacos mais utilizados Classe do Antirretroviral n % 3TC 66 97,1 AZT 59 86,8 LPV/r 22 62,9 ATZ/r 10 28,5 EFV 30 85,7 NVP 5 14,3 ITRN IP ITRNN TABELA 10- Fármacos mais utilizados nos esquemas antirretrovirais nas terapias iniciais. A Tabela 11 mostra o perfil de todas as trocas de fármacos durante o período do estudo, incluindo as modificações realizadas para os pacientes que necessitaram de mais de uma mudança de TARV durante o primeiro ano de tratamento. Entre fármacos n % Terapia ARV seguida da Terapia ARV final AZT 3TC LPV RTV ABC DDI D4T EFV NVP ATV TDF Total 66 76 27 37 7 2 2 35 4 10 5 271 24,4 28,0 10,0 13,7 2,6 0,7 0,7 12,9 1,5 3,7 1,8 100,0 Percentual entre os pacientes 84,6 97,4 34,6 47,4 9,0 2,6 2,6 44,9 5,1 12,8 6,4 347,4 Entre fármacos n % 43 78 22 42 11 4 2 28 4 23 19 276 Tabela 11. Perfil de todas as trocas de fármacos utilizados durante o estudo. Denise Girão Limaverde Lima 15,6 28,3 8,0 15,2 4,0 1,4 0,7 10,1 1,4 8,3 6,9 100 Percentual entre os pacientes 55,1 100,0 28,2 53,8 14,1 5,1 2,6 35,9 5,1 29,5 24,4 353,8 49 As reações adversas aos medicamentos (RAM) apareceram como principais motivos de trocas de TARV iniciais nos formulários analisados, com 69(88,5%) substituições, seguidas por 05(6,4%) faltas de adesão, 03(3,8%) para iniciar esquema RIP em pacientes c/Tuberculose e 01(1,3%) para potencializar esquema terapêutico. Gráfico 3 – Principais motivos de trocas das terapias antirretrovirais iniciais. RIP-Tb: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida-Tuberculose As trocas por RAM foram as seguintes: - Dos 59 pacientes que iniciaram TARV com AZT 25(42,4%) mudaram de esquema, sendo 22(88%) por apresentarem anemia num período de tempo que variou entre 7 e 350 dias. Também aconteceram: 1 troca por plaquetopenia, alteração gastrointestinal e outras por motivo não informado, somando um total de 3(12%) trocas. As trocas do Efavirenz 19(63,3%), aconteceram principalmente por reações de hipersensibilidade, num total de 11(57,9%), seguida de 8(42,1%) trocas por tonturas, insônia, pesadelos e alucinações. O tempo de uso até a troca variou entre 14 e 229 dias. O Lopinavir, responsável pela troca em 17(77,3%) esquemas, apresentou troca por reações gastrointestinais em 16(94,1%) dos pacientes, acontecendo também 1(5,9%) caso de reação de hipersensibilidade, seu tempo de uso variou de 15 a 154 dias. O atazanavir, usado em 12 esquemas, 10 deles associados ao ritonavir, teve 3(25%) substituições entre 72 e 329 dias por causar icterícia em 2(66,7%) pacientes e reação de hipersensibilidade em 1(33,3) paciente. Denise Girão Limaverde Lima 50 A Tabela 12 mostra as classes de fármacos utilizados na TARV inicial, apresentado a freqüência em que foram usados e trocados, motivos e quantidade de trocas no período mínimo e máximo de tempo em que as mudanças ocorreram. As trocas dos esquemas iniciais em relação aos motivos pelas quais aconteceram apresentou valor significante (p<0,001). Classe/ Fármaco Nº de esquemas iniciais Nº de trocas/ Fármacos ITRN n % n % 3TC 66 97,1 - - AZT 59 86,8 25 42,4 LPV/r 22 69,9 17 ATV/r 10 28,5 FSP/r 03 ITRNN EFV Motivo da troca Nº de pacientes Intervalo de tempo (dias) n % - - - Anemia 22 88 07-350 77,3 Gastrointestinal 16 94,1 15-154 03 25 Ictericia 02 66,7 72-329 8,6 - - - - - n % n % n % 30 85,7 19 63,3 11 57,9 14-229 - - - - IP - Hipersensibilidade NVP 05 14,3 - - - TABELA 12- Fármacos utilizados nos esquemas iniciais, com número de trocas, motivos e intervalo de tempo que causou a Reações Adversas aos Medicamentos por paciente. O ABC foi substituído nos 4(5,9%) esquemas em que foi iniciado, em 1(25%) pacientes por reação de hipersensibilidade e nos 3(75%) outros por desabastecimento do fármaco nas unidades dispensadoras do país. Em relação ao sexo o AZT e EFV foram mais substituídos nos esquemas de pacientes do sexo masculino enquanto o LPV e o ATV foram mais substituídos no feminino. A NVP apresentou igual número de trocas entre os dois sexos e o ABC foi substituído em pacientes do sexo masculino. Não foi observada uma associação significante entre as variáveis sexo (gênero) do paciente e fármaco trocado (p=0,068) como mostra o gráfico 4. Denise Girão Limaverde Lima 51 Gráfico 4. Distribuição de acordo com o sexo do paciente e fármaco modificado. *Valor de p = 0,068 A média de idade dos pacientes que substituíram os esquemas em relação aos fármacos esta expressa no gráfico 5, não apresentando significância estatística entre idade do paciente e troca de fármacos (p=0,179). As trocas de AZT e LPV aconteceram com média de 37 anos, EFVcom 42 anos, ATV com 34 anos e ABC apresentou média de 24 anos. Denise Girão Limaverde Lima 52 Gráfico 5. Média da idade dos pacientes de acordo com o fármaco modificado. *Valor de p = 0,179 Não houve correlação significativa (p=0,709) entre o fármaco modificado e a doença oportunista relatada, demonstrado na Tabela 13. Fármaco modificado AZT LPV ABC EFV NVP ATV Neurotoxoplasmose n % 2 50,0 1 25,0 0 0,0 0 0,0 1 25,0 0 0,0 Doença oportunista Tuberculose n % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Candidiase n % 2 33,3 0 0,0 1 16,7 3 50,0 0 0,0 0 0,0 Tabela 13. Correlação entre a existência das doenças oportunistas mais freqüentes e o fármaco modificado. *Valor de p = 0,709 Denise Girão Limaverde Lima 53 A correlação dos principais motivos de trocas com os fármacos modificados apresentou valor significativo (p<0,0001) como apresentado na Tabela 14. Fárma co modifi cado AZT LPV ABC EFV NVP ATV Anemia N % 22 100,0 0,0 0 0 0,0 0,0 0 0 0,0 0,0 0 Motivo da troca Hipersensibilidade Gastrointestinal N % N % 0 0,0 1 5,9 1 7,1 16 94,1 1 7,1 0 0,0 11 78,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 7,1 0 0,0 Falha de adesão N % 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 50,0 1 50,0 0 0,0 Tabela 14. Correlação entre os principais motivos de troca e cada fármaco modificado no anos de 2008-2009. *Valor de p < 0,0001 O tempo em dias de uso da TARV inicial até a troca do esquema apresentou grande variação, apresentada no Gráfico 6. Gráfico 6. Histograma da distribuição do tempo em dias até a troca do fármaco. Denise Girão Limaverde Lima 54 A média de tempo de inicio do tratamento até a substituição do esquema terapêutico em relação aos fármacos não apresentou valor significante (p=0,688) e está demonstrado na Tabela 15. Tempo em dias AZT Média 103 LPV Média 96 Fármaco modificado ABC EFV Média Média 87 83 NVP Média 92 ATV Média 158 Tabela 15. Média de dias até a troca do esquema antirretroviral inicial de acordo com cada fármaco. *Valor de p = 0,688 Em 70(89,7%) formulários apenas 1 fármaco foi trocado, em 6(7,7%) 2 fármacos, em 1(1,3%) 4 fármacos e em 1(1,3%) o esquema apenas recebeu ritonavir para potencializar o esquema (Gráfico 7). Gráfico 7- Percentagem de fármacos trocados por esquemas. Denise Girão Limaverde Lima 55 A Tabela 16 mostra o perfil de substituição dos fármacos utilizados nos esquemas iniciais do estudo. Fármaco TARV Substituições de fármacos (Pacientes e percentagens) Inicial AZT TDF – 14 ABC – 8 ddI – 2 d4T – 1 n=25 56% 32% 8% 4% EFV LPV/r – 10 ATV/r – 7 NVP – 2 ABC – 1 n=20 50% 35% 10% 5% LPV/r ATV/r – 11 EFV – 7 NVP – 1 n=19 57,9% 36,8% 5,3% ABC AZT – 3 TDF – 1 ddI – 1 n=5 60% 20% 20% ATV/r EFV – 4 LPV/r – 2 n=6 66,7% 33,3% NVP EFV – 3 n=3 100% TDF AZT – 1 n=1 100% FSP/r LPV/r – 1 n=1 100% d4T ABC – 1 n=1 100% DDI d4T – 1 n=1 100% - - - - - - - - - - - - - - - - - - - TABELA 16- Substituição dos fármacos nos esquemas iniciais do ano de 2008-2009 nas trocas de Terapia Antirretroviral do Hospital São José - Ceará. Dos 78 formulários que foram submetidos a aprovação pela Comissão Interinstitucional de Terapêutica Antirretroviral, 75(96,2%) foram aprovados e 3(3,8%) receberam criticas ao novo esquema proposto e sugestão de qual novo esquema deveria ser Denise Girão Limaverde Lima 56 adotado. Os 3 acataram a sugestão do novo esquema. Todos os formulários não aprovados receberam sugestões baseadas no Consenso 2008. Estavam incompletos 42(53,8%) formulários, faltando o preenchimento de algum item para a solicitação do esquema, 36(46,2%) encontravam-se totalmente preenchidos. Denise Girão Limaverde Lima 57 DISCUSSÃO Denise Girão Limaverde Lima 58 6. Discussão Existem poucos estudos abordando a problemática das trocas de TARV durante o primeiro ano de tratamento, muitos artigos estão mais voltados a fatores associados a não adesão, problema comum entre países desenvolvidos ou em desenvolvimento (BONOLO; GOMES; GUIMARÃES, 2007), dificultando a correlação entre resultados e uma discussão mais aguçada sobre a temática. Estudos durante o inicio de TARV seriam de grande valia, visto que, quanto mais precoce a detecção de problemas relacionados, menor probabilidade de aparecimento de cepas resistentes (HOSSEINIPOUR; SCHECHTER, 2010) e outros problemas associados, que tornam difícil o tratamento. Pacientes que permanecem em TARV inicial por mais de 1 ano apresentam menos falhas terapêuticas, morte e tem maior sucesso no tratamento(MUKHERJEE, et al, 2006). Foram considerados como pacientes em “adesão” apenas aqueles que permaneceram por 1 ano, de 2008 a 2009 em tratamento no HSJ, aqueles que não tiveram continuidade foram excluídos não sendo investigados se as ausências se deram por abandono, transferência para outra unidade dispensadora (UDM), morte ou outros motivos. Pesquisas atuais indicam um aumento do número de mulheres com HIV nos últimos anos em conseqüência do incremento da transmissão heterossexual (BRITO; CASTILHO; SZWARCWAL, 2001), com inversão da proporção entre o maior número de homens em relação às mulheres, inclusive no estado do Ceará (BRASIL, Ministério da Saúde, 2007), contudo, durante o ano de 2008 no HSJ-Ce, o número de pacientes masculinos cadastrados para inicio de TARV foi superior ao número de pacientes do sexo feminino.Apesar destes dados do aumento do número de mulheres, o estudo encontrou valores semelhantes aos de uma pesquisa realizada no Caribe e países da America Latina CESAR, et al., 2010, onde no período estudado apenas 35% dos pacientes eram mulheres, com idade média de 37 anos. O estudo cita que pacientes do sexo feminino realizaram maior número de troca de TARV no primeiro ano de tratamento, porém neste estudo não houve diferença estatística significante no número de trocas entre os sexos. Atualmente a tuberculose é uma dos maiores desafios para a saúde pública no mundo, sendo o Brasil o país com o maior número de casos na América Latina (Consenso 2008). Embora a incidência de tuberculose, assim como de candidíase, pneumonia, neurotoxoplasmose, herpes, Sarcoma de Kaposi, criptococose e infecções intestinais por Denise Girão Limaverde Lima 59 protozoários tenham sofrido queda estatística significante, houve no nordeste um aumento de casos de tuberculose e neurotoxoplasmose entre pacientes com HIV/AIDS (BRITO; CASTILHO; SZWARCWAL, 2001), como também podemos verificar no presente estudo onde entre os pacientes sintomáticos estas doenças aparecem entre as predominantes. A tuberculose é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes HIV no mundo, e no Brasil encontra-se como a 2ª doença mais freqüente (SCHECHTER, 2007). A dosagem da carga viral e a contagem de células TCD4 são referidas como importantes instrumentos de monitorização de falha virologica laboratorial a serem investigadas no acompanhamento e manejo de TARV, inclusive na hora da troca dos fármacos (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL, 2008; HOSSEINIPOUR; SCHECHTER,2010; SCHECHTER, 2007; BISSON et al., 2008; KEISER et al., 2009). Na presente pesquisa essas dosagens foram referidas em menos da metade dos formulários analisados, mas observamos que, mesmo não citada a CV parece ter sido fator importante para decisão de troca da TARV, já que elas aconteceram quando o valor encontrava-se elevado. Onde não há acesso a dosagens de CV e CD4, o monitoramento clinico avaliará o estado do paciente e determinará a troca da TARV (HOSSEINIPOUR; SCHECHTER,2010; BISSON et al., 2008). Dados informam também que onde há rotina de dosagem de CV acontecem mais trocas precocemente da TARV, e que a contagem de CD4 está em melhores níveis no momento da troca, oferecendo mais segurança ao paciente (KEISER, et al., 2009). Já no estudo de RAJASEKARAN, et al., 2007 não foi observado nenhuma correlação entre contagem de CD4 e falha terapêutica, já que as falhas aconteceram em pacientes com vários níveis de CD4, fato este que pode ter acontecido pelas diferentes definições de falha virológica entre vários estudos em diferentes países. O manual de recomendações para Terapia antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV (CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL) é anualmente revisado, sofrendo algumas vezes modificações, porém, como a base de dados deste estudo foi o ano de 2008, os resultados foram avaliados a partir das referências do ano de sua realização. A maioria dos esquemas iniciais foi composto por 2 ITRN+1 ITRNN, seguidos por esquemas com 2 ITRN+ 1 IP/r, sendo AZT+3TC+EFV o predominante no primeiro caso e AZT+3TC+LPV/r no segundo, estando de acordo com o que sugere o consenso 2008 e com Denise Girão Limaverde Lima 60 achados de CESAR et al.,2010. Em KEISER et al.,2009 a Lamivudina com d4T ou AZT+EFV foi o esquema predominante. A 3TC foi o fármaco mais utilizado nos esquemas de TARVs iniciais do HSJ e no estudo das Ilhas caribenias e America Latina de CESAR et al.,2010, e apresentou menor número de substituições. O AZT foi o fármaco com maior queda do número nos esquemas iniciais para os finais, considerando-se todas as trocas realizadas no período estudado. Outros esquemas com 3 ITRN aconteceram em pequena proporção, como encontrado no estudo de RENAUD-THÉRY; at al., 2007. O principal motivo das solicitações de mudanças de TARV no HSJ no ano de 2008 se referiu aos relatos de Reações Adversas aos Medicamentos, assim como em estudo feito na Suíça e Sul da África (KEISER; et al., 2008), nas ilhas caribenias e America Latina (CESAR et al.,2010). O tratamento das doenças oportunistas que acontece simultaneamente com a TARV nos pacientes com AIDS provavelmente afetam a tolerância aos antirretrovirais, aumentando o risco de toxicidade (CESAR et al., 2010). O AZT, fármaco com maior percentagem de substituições, causou anemia em 88% dos pacientes, em CESAR et al, 2010 este evento aconteceu em mais de 70% dos pacientes. O CONSENSO BRASILEIRO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 2008 prevê esta alteração hematológica como também a lipodistrofia, que é mais comum após 1 ano de tratamento. Nenhum caso foi encontrado provavelmente porque a pesquisa foi realizada apenas no período de 1 ano. Outra troca considerável foi a do LPV/r que nos esquemas iniciais foi o fármaco mais substituído por reações gastrointestinais e a do EFV por reações de hipersensibilidade, confirmando dados relatados na literatura (LACY; et al., 2009). Os fármacos trocados em relação ao sexo, idade e doenças oportunistas dos pacientes não apresentaram nenhuma relação, contudo os principais motivos de troca em relação aos fármacos apresentou elevada significância, confirmando que as RAM foram os principais motivos de necessidade de substituição dos esquemas. O tempo em que as mudanças ocorreram tiveram grande variação em cada fármaco, porém a média ficou próximo a noventa dias. Na maioria das trocas de TARV inicial do HJS no ano de 2008, apenas um fármaco foi substituído no esquema diferente do que ocorreu no estudo de KEISER; et al.,209, onde na maioria (54,9%) das trocas foram substituídos os dois ITRN. Denise Girão Limaverde Lima 61 Nos esquemas em que o AZT foi o motivo da solicitação de troca, o TNF foi o principal fármaco de escolha, seguido por ABC, ddI e d4T. No caso do EFV, a maioria das trocas foi por LPV/r, seguida de ATV/r. O número de aprovações dos esquemas propostos nos formulários de troca foi bastante elevado (96,2%), indicando que estão de acordo com o que determina o Consenso 2008. Os formulários que não foram aprovados (3,8%) receberam sugestões dos médicos da Comissão de mudança de TARV e foram todos acatados pelos médicos assistentes que solicitaram a troca. Em consonância com o que foi mencionado logo no inicio desta discussão, onde se relatou a dificuldade de se identificar artigos feitos com este foco, dificultando as discussões dos achados, durante a realização do nosso estudo outras limitações foram observadas. Como exemplo disso, podemos citar o baixo índice de preenchimento dos formulários de troca e a falta de registro nesses formulários de dados em relação ao aspecto progressivo da doença. Também a provável não observância e, se observado, o não registro, de outros medicamentos usados pelo paciente que pudessem interagir com o novo esquema proposto, contribuindo com o aumento da toxicidade da TARV. Denise Girão Limaverde Lima 62 CONCLUSÃO Denise Girão Limaverde Lima 63 7. Conclusão Quanto ao perfil epidemiológico e da doença, os pacientes do estudo que fizeram modificações da TARV inicial no HSJ eram na maioria homens, na faixa etária entre 20 e 39 anos. O sexo masculino também apresentou maior número de doenças oportunistas, sendo neurotoxoplasmose, candidíase e tuberculose as predominantes. O maior número de trocas de TARV durante o primeiro ano de tratamento aconteceu na faixa de CD4 entre 201 e 500 células/mm3 e de CV entre 103 a 106 copias/mL. Os principais esquemas observados na população foram os compostos por 2 ITRN+1 ITRNN, sendo a lamivudina o fármaco mais utilizado e menos substituído. A maioria das trocas se deu por Reações Adversas aos Medicamentos, sendo o AZT o fármaco mais substituído, considerando-se todas as trocas do período estudado, por causar anemia e o LPV/r o mais substituído nos esquemas iniciais pelas reações gastrointestinais apresentadas. As mudanças estavam em concordância com o consenso 2008, oferecendo segurança ao paciente no manejo de TARV, contudo, muitos formulários não estavam preenchidos como deveriam, deixando itens sem as informações solicitadas. As trocas nos tratamentos iniciais ocorreram em 22,1% dos pacientes, porém não foi possível se chegar a uma conclusão em relação ao tempo em que os pacientes permaneceram com a TARV inicial pela grande variação encontrada nos registros do estudo e pela falta de dados para uma melhor análise desse resultado. Denise Girão Limaverde Lima 64 REFERÊNCIAS Denise Girão Limaverde Lima 65 8. Referências BISSON, G. P. et. al. Pharmacy refill adherence compared with CD4 cout changes for monitoring HIV-infected adults on antiretroviral therapy. Plos Medicine. v. 5, n. 5, p. 07770789, mai, 2008. BONOLO, P. F.; GOMES, R. R F. M.; GUIMARÃES, M. D. Adesão à terapia anti-retroviral (HIV/AIDS): fatores associados e medidas da adesão. Epidemiol. Serv. Saúde. v. 16(4), p.261-278, out-dez, 2007. BOYD, M. A.; COOPER, D. segund-line combination antiretroviral therapy in resourcelimited settings: facing the challenges through research. Revista AIDS. v. 21 supl. 4, p. s55s63, jun., 2007. BRASIL, Ministério da Saúde. DST-AIDS, Disponível em: http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISD3352823PTBRIE.htm. Acesso em: 5 agos, 2009. BRASIL, Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos infectados pelo HIV. Brasília, DF, 2008. BRITO, A. M.; CASTILHO, E. A.; SZWARWALD, C. L. 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Apêndice 1.Apêndice FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS PACIENTE (INICIAIS): _________ PRONTUARIO Nº: __________ SEXO _______ SINTOMÁTICO: NÃO ( ) M( SIM ( ) Denise Girão Limaverde Lima ) F ( ) IDADE: 71 APÊNDICE Denise Girão Limaverde Lima 72 10- Apêndice Apêndice 1 DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS: __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FÁRMACOS QUE JÁ USOU: _______________________________________________________ EM USO ATUAL DE: _____________________________________________________________ HÁ QUANTO TEMPO: ______________ CD4 ANTERIOR: __________________________ CD4 ATUAL: ___________________________ CARGA VIRAL ANTERIOR: ___________________ CARGA VIRAL ATUAL: ___________________ MOTIVO DA SOLICITAÇÃO: ( ) FALHA DE ADERÊNCIA ( ) FALHA TERAPÊUTICA ( ) INTOLERÂNCIA: TIPO: __________________________________ FÁRMACO: _____________________________ ( ) OUTROS: ____________________________________________ TROCAS ANTERIORES: ( ) NÃO ( ) SIM QUANTAS: ______________ ESQUEMA SOLICITADO: _________________________________________________________ PARECER DA COMISSÃO: ( ) AUTORIZADO ( ) NÃO AUTORIZADO SUGESTÃO ACEITA: ( ) SIM ( ) NÃO COMENTARIOS:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Denise Girão Limaverde Lima
