Medidas de Associação-Efeito Teste de significância

Medidas de Associação-Efeito
Teste de significância
1
O método Epidemiológico – estudos
descritivos
Epidemiologia descritiva: Observação da frequência e
distribuição de um evento relacionado à saúde-doença
Hipertensão arterial
Qual a frequência de hipertensão?
O método Epidemiológico – estudos analíticos
Observação da frequência e distribuição de um evento relacionado à
saúde-doença
Formulação de hipóteses :
Existe associação entre tabagismo e hipertensão arterial.
Tabagismo aumenta o risco de doença cardiovascular.
Estudos analíticos: estudos quantitativos com teste de hipóteses
Tipos de estudo epidemiológico (adaptado de Almeida Fº, 2003)
Investigador
Temporalidade
População
Tipo de estudo
Observacional
Transversal
Individual
Estudo transversal
Agregado
Estudo ecológico
Individual
Estudo de coorte
Longitudinal
Estudo caso-controle
Intervenção ou
Experimental
Longitudinal
Agregado
Série temporal (ecológico)
Individual
Ensaio clínico
Agregado
Ensaio comunitário
Introdução
l
Para que servem medidas de associação e efeito
em epidemiologia?
– Mensurar a magnitude da associação entre
exposição (fator de risco) e desfecho
(doença)
l
Como são medidas?
– razões, diferenças e ajuste de modelo
5
Introdução
l
Para se inferir causalidade uma das questões a
serem levadas em conta é a magnitude da
associação (além da significância estatística,
validade do estudo, confundimento, etc.)
Efeito vs. Associação:
l efeito à idéia de causa
l associação à idéia de concomitância
l
6
Medidas de associação são comparações
matemáticas
l
Podem ser feitas em termos relativos ou absolutos
l
Medidas relativas:
l
l
quantas vezes a ocorrência da doença é maior no grupo de expostos em relação
ao grupo de não expostos
Razão = 1 => não existe associação!
l
Medidas absolutas:
l
quanto que a ocorrência de uma doença no grupo dos expostos excede em
relação ao grupo de não expostos
Diferença = 0 => não existe associação
l
7
Medidas Relativas vs. Absolutas
l
População A (exposta ao fator de risco): 10% de casos da doença
l
População B (Não exposta ao fator):
l
5% de casos de doença
Medida relativa:
Medida absoluta:
10% / 5% = 2 (razão de risco)
10% - 5% = 5% (diferença de risco)
A população A tem 2 x o risco da B
A população A tem 5% a mais de
risco que a B
Duas medidas de frequência comparadas -> combinadas em um único
parâmetro que estima a associação entre exposição e doença.
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Medidas Relativas
l
Razão:
u
u
u
u
u
l
l
l
Medem a magnitude (força) da associação
Valor “nulo” = 1
Valores > 1 -- sugerem exposição seja fator de Risco
Valores < 1 -- sugerem exposição seja fator de Proteção
Utilizadas na pesquisa etiológica de doenças
Há 10 vezes mais CA de pulmão entre fumantes do que entre não
fumantes.
Taxa de mortalidade por CA gástrico em 1950 era 3 vezes maior do que a
de 1980.
O risco de baixo peso ao nascer foi 1,6 vezes maior em filhos de fumantes
do que de não fumantes.
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Medidas de associação – A Tabela de Contingência
l
Considerando exposição e doença eventos discretos e dicotômicos,
expostos (E) e não expostos (NE), doentes (D) e não doentes (ND), podem
ser apresentados em uma tabela -> Tabela de contingência
Tabela de contingência 2 x 2
Doentes
Não Doentes
Total
Expostos
a
b
a+b
Não Expostos
c
d
c+d
c+d
b+d
a+c+b+d
Total
Esta tabela será usada para auxiliar na explicação das medidas de associação
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Medidas de Associação do tipo Razão
1.
Risco Relativo ou Razão de Riscos: RR
2.
Razão de Chances ou Odds Ratio: OR
3.
Razão de Taxas, Razão de Densidades de Incidência: RT
4.
Razão de Prevalências: RP
5.
Razão de Chances de Prevalência ou OR de Prevalência
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Risco Relativo
l
Quanto é maior o risco de desenvolver a doença entre os expostos
em relação aos não expostos
Risco = incidência ou incidência acumulada
l Risco nos expostos: IE = a / a+b
l Risco nos não expostos: INE = c / c+d
l
l
RR = IE / INE = (a / a+b) / (c / c+d)
Doentes (D)
Não Doentes (ND)
Total
Expostos (E)
a
b
a+b
Não Expostos (NE)
c
d
c+d
c+d
b+d
a+c+b+d
Total
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Risco Relativo (exemplo 1)
l
Coorte de mulheres avaliando se o uso de anticoncepcional oral
(exposição) está associado com o risco de ter IAM em um período
de 10 anos.
IE = 23 / 327
l INE = 133 / 2949
l RR = (23/327) / (133/2949) = 1,6
l
l
Interpretação: o risco de ter IAM entre mulheres que usam
anticoncepcional oral é 1,6 vezes maior do que entre as mulheres que
não usam. Usar anticoncepcional está associado a um risco 60% maior
de ter IAM
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Risco Relativo (exemplo 2)
l
Amamentar está associado a diarréia em bebês que se alimentam
exclusivamente do leite materno?
l
RR = 0,2
l
O risco nos expostos é menor do que entre os não expostos, logo
esta exposição é um fator de proteção.
l
Aleitar exclusivamente no peito diminui o risco de desenvolver
diarréia em 5x (1/RR), quando comparado aos que não o fazem.
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Razão de Chances (Odds Ratio)
Se o objetivo é responder se a chance de desenvolver a doença no grupo
de expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não expostos, a
medida de associação a ser estimada é a razão de chances (razão de
produtos cruzados).
l Risco e Chance são conceitos diferentes
l Ainda que a ideia de chance não seja tão intuitiva quanto a ideia de risco
ou taxa, o OR é uma medida de associação legítima que expressa a força
da associação entre exposição e desfecho e pode ser utilizada como
subsídio para a inferência causal
l
l
l
Chance é uma medida do tipo razão, onde o numerador não está
contido no denominador.
Risco é uma medida de frequência tipo proporção, onde o
numerador está contido no denominador (probabilidade).
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Razão de Chances (Odds Ratio)
l
Chance de doença no grupo de expostos:
l
Chance de doença no grupo de não expostos:
l
Razão de Chances (OR):
16
Razão de Chances (Odds Ratio)
l
A Razão de Chances é muito útil para estudos de Caso
Controle, pois as fórmulas para o cálculo do RR não
podem ser aplicadas nestes estudos.
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Razão de Taxas (RT)
l
l
l
Se o tempo livre de doença que cada indivíduo “contribuiu” é
conhecido (pessoa-tempo), então pode-se estimar a taxa de
incidência da doença (densidade de incidência).
Quantas vezes a taxa de incidência foi maior no grupo de
expostos em relação ao grupo de não expostos?
RT = (26/6848) / (6/8384) = 3,8/0,7 = 5,43
18
Razão de Taxas (RT)
l
Considerando-se que a coorte é uma população fechada e a doença
de interesse é de baixa frequência -> estimativas da RT, RR e OR
serão bem próximas
Uma vez que o numerador das três medidas de frequência é o mesmo
(casos novos)
l E o denominador é:
l
n
n
n
l
Pessoas sob risco no início
Pessoa-tempo sob risco ao longo do período estudado
Pessoas ainda sob risco no final do período de observação
Sendo a incidência muito pequena em ambos os grupos de exposição
(ex. risco menor que 0,05), os denominadores destas medidas também
serão aproximadamente iguais.
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Razão de Prevalências (RP)
l
l
Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes
podemos apenas estimar a proporção de doentes entre os
expostos (PE) e entre os não expostos (PNE), e a razão de
prevalências.
A prevalência estimada nos estudos transversais é a
prevalência pontual.
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Razão de Chances de Prevalência (OR)
l
A interpretação do OR de prevalência, ou razão de chances
de prevalência é a mesma do OR de casos prevalentes nos
estudos caso-controle, isto é, quantas vezes é maior a
chance de estar doente entre os expostos em relação aos
não expostos
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Medidas de Associação
l
Medidas Absolutas
l
Diferença:
l
mede o excesso de risco do grupo de E em relação ao NE
valor nulo= 0
negativo -> expostos adoecem menos
positivo -> expostos adoecem mais
Saúde Pública - redução do risco
l
l
l
l
22
Medidas de Associação
l
Diferenças:
l
10% do risco de uma criança filha de mãe soropositiva se
infectar pelo HIV deve-se à amamentação.
(RE= 30% - RNE= 20%)
l
A incidência de IAM em hipertensos é 0,018 (1,8%) e a de
normotensos é 0,003 (0,3%), portanto o excesso de risco
associado à exposição hipertensão é:
0,018 - 0,003 = 0,015 (1,5%)
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Medidas de Associação
l
Diferenças:
l
Risco Atribuível ou Diferença de Riscos: RA
l
Risco Atribuível Proporcional ou Fração Etiológica nos
expostos: RAP
l
Redução Relativa do Risco ou Fração de prevenção nos
expostos: RRR
l
Número Necessário a Tratar: NNT
l
Diferença entre Prevalências: DP
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Risco Atribuível ou Diferença de Riscos (RA)
l
O risco atribuível estima o excesso absoluto de risco associado a uma
dada exposição.
l
O RA é a diferença entre a incidência (proporção ou taxa) do grupo de
expostos em relação ao grupo não exposto.
l
A incidência no grupo de não expostos estaria representando o risco de
adoecer por outras causas que não a exposição em questão.
RA = IE – INE
l
O nome ATRIBUÍVEL expressa a ideia de que, se a exposição fosse
eliminada, o risco observado nesta população seria aquele que
observamos nos não expostos. Portanto, este excesso de risco é dito
atribuível à exposição.
25
Risco Atribuível ou Diferença de Riscos (RA)
l
Exemplo: se o risco de adoecer nos expostos é 0,25 e nos não expostos
é 0,05, o RA=0,25 - 0,05 = 0,20
l
Para cada 100 expostos, em média 25 adoecem e em 20 o adoecimento
é atribuível à exposição.
l
O RA só pode ser estimado quando o cálculo de incidência é possível.
26
Risco Atribuível Proporcional (RAP) ou
Fração Etiológica de Expostos
l
É o RA expresso em percentual em relação à incidência no grupo
de expostos, é o percentual de doença entre os expostos que é
atribuível à exposição.
l
Para o exemplo anterior, onde o risco de adoecer nos expostos é 0,25 e
nos não expostos é 0,05, o RA=0,25 - 0,05 = 0,20 - tem-se que:
RAP=(0,25 - 0,05) / 0,25 = 0,80 (80%)
l
Isto é, 80% do risco entre os expostos são atribuíveis à exposição
27
Redução Relativa do Risco
l
l
O RRR determina, em termos percentuais, que redução o
tratamento provoca na ocorrência do desfecho no grupo tratado
quando comparado com o grupo controle.
Quando o RR é < 1, a exposição (ex. tratamento) é um fator de
proteção.
RRR = (INE – IE) / (INE)
l
RRR = Eficácia
28
Número Necessário a Tratar
l
O NNT informa quantos indivíduos devem ser tratados para que se
possa evitar a ocorrência de um evento
l
Assim, quanto melhor o tratamento, menor o NNT.
l
NNT = 1 / (ICONTROLES – ITRATADOS)
l
NNT = 1 / (INE – IE)
l
NNT é um número entre 1 e ∞
l
Tanto a redução do risco relativo (RRR) quanto o número
necessário a tratar (NNT) são medidas muito utilizadas em estudos
terapêuticos.
29
Medidas de Associação Segundo os
Desenhos de Estudo
l
A razão de chances (OR) pode ser calculada em qualquer
desenho de estudo
l
Nos desenhos de estudo que permitem estimar a incidência da
doença, como nos estudos de coorte, experimentais, podem ser
estimados o risco relativo (razão de incidências acumuladas), a
razão de taxas, o risco atribuível e o risco atribuível proporcional.
l
Nos estudos seccionais, onde estima-se a prevalência. pode-se
estimar a razão de prevalências e a diferença entre as
prevalências
30
l
As medidas de associação baseadas em razões (RR e OR) fornecem dados
sobre a força da associação entre o fator em estudo e o desfecho, permitindo que
se faça um julgamento sobre uma relação de causalidade.
l
Assim, RR e OR são as medidas de escolha para estudarmos os possíveis
determinates das doenças, sendo frequentemente utilizados em estudos de
coorte e de caso-controle, respectivamente.
l
Medidas como a RRR e o NNT auxiliam na avaliação de estudos de intervenção.
l
Por outro lado, medidas como o risco atribuível e suas frações populacionais
possuem uma perspectiva de saúde pública e planejamento de ações de saúde,
uma vez que são fundamentais para que se possa avaliar qual o impacto de um
fator de risco sobre uma população e quais as possíveis repercussões de sua
remoção.
l
Enfim, estas medidas de associação com suas características específicas são
instrumentos essenciais para a realização de estudos epidemiológicos analíticos.
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Teste de Hipóteses: significância estatística
l
Objetivo: Feita uma afirmação sobre determinada
população, usualmente sobre o parâmetro desta,
desejamos saber se os resultados provenientes de
uma amostra contrariam ou não tal afirmação.
l
O teste de hipóteses sobre um parâmetro de uma
população é um método que permite verificar se os
dados amostrais trazem evidências que apoiam ou
não essa hipótese (estatística) formulada.
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