Conjuntivites e ceratoconjuntivites

Diogo Araujo – Med 92
Conjuntivites e ceratoconjuntivites
Professora Chalita
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A conjuntivite é uma inflamação da conjuntiva podendo também acometer a córnea
(ceratoconjuntivite) de etiologia variada. São inúmeras as causas.
Existem duas conjuntivas: a bulbar e a tarsal. Ambas podem estar acometidas.
São classificadas em:
o Blefaroconjuntivite (ou dermatoconjuntivite): nesse caso, além da conjuntivite,
há também inflamação da pálpebra.
o Conjuntivite exclusiva. São várias as etiologias:
 Bacteriana
 Gonocócica
 Viral
 Clamídia
 Neonatal
 Alérgica
 Autoimune
 Química
 Ceratoconjuntivite sicca
 Mista
A blefaroconjuntivite é uma inflamação da pálpebra, levando a alterações secundárias
na conjuntiva, córnea e instabilidade do filme lacrimal. Existem as blefaroconjuntivites
anterior e posterior.
o Blefarite anterior
 Estafilocóccica: apresentam crostas (ou olarites) ao redor do cílio, o que
causa prurido. Além disso, os cílios começam a cair cronicamente
(madarose) e mudam de cor (poliose). Pode haver triquíase
(nascimento de cílios em posições anômalas). Assim, a pálpebra
alterada não lubrifica adequadamente o globo ocular, causando olho
vermelho. A pálpebra fica avermelhada e o paciente reclama de
sensação de objeto estranho no olho. Em casos severos, pode haver
úlcera marginal (a toxina do estáfilo causa reação imunológica na
córnea). Deve ser tratada com corticoide. Além disso:
 Limpeza com shampoo neutro (shampoo Johnsons na pálpebra)
e uso de antibiótico.
 Blefarite seborreica: Inflamação da margem palpebral anterior. O
paciente relata olho vermelho crônico. Tratamento com limpeza com
shampoo.
o Blefarite posterior (ou meibomite)
 Acontece na lamela posterior da pálpebra com a inflamação da glândula
de Meibomius. Pacientes com acne rosácea também têm muita
tendência a ter blefarite posterior. O restante da pele também tende a
ser mais oleoso. O tratamento é feito com antibiótico sistêmico por
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período prolongado (doxiciclina por pelo menos 1 mês) e limpeza dos
cílios com shampoo neutro.
[falando das conjuntivites...]
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A conjuntiva, quando inflamada, pode apresentar dois aspectos:
o Aspecto de reação papilar: são elevações na conjuntiva tarsal ou no limbo que
possuem irrigação no centro da elevação. Essa inflamação da conjuntiva (com
hiperemia e edema do tecido) é causada pela infiltração de polimorfonucleares
(PMN).
o
Aspecto de reação folicular: são pontinhos na conjuntiva tarsal, no fundo de
saco ou no limbo que não possuem irrigação no seu centro. Com isso, eles são
vistos como pontos branco-amarelados, pontos mais claros do que a conjuntiva
ao redor. É causado pela infiltração de mononucleares (linfócitos!).
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A conjuntivite bacteriana é muito vista em criança e idoso. Em adultos, ela é
autolimitada. Geralmente, não entramos com ATB em paciente hígido (porque ela é
autolimitada), mas entramos em pacientes idosos e crianças. Os agentes mais comuns
são estáfilo e estrepto. Conta com hiperemia, reação papilar leve (ou seja, infiltração
por PMN) e secreção. Os agentes mais comuns são:
o Estáfilo aureus
o Estáfilo epidermidis
o Estrepto
o Haemophilus
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Uma das principais conjuntivites é a ceratoconjuntivite gonocócica do adulto. É uma DST
gravíssima. O tratamento é internação com irrigação contínua do olho para não perfurar
a córnea.
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A conjuntivite viral é a mais comum. A secreção é mais aquosa, mucoide, não amarelada.
Contudo, não dá pra diferir muito da bacteriana. A reação folicular (linfoide!) costuma
acontecer mais nos processos virais (as papilares costumam acontecer mais nas
bacterianas). São tipos de virais:
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Ceratoconjuntivite adenoviral: transmitida por contato direto com os olhos (não
passa pelo ar). Via de regra, não causa nenhuma complicação. Contudo,
algumas cepas podem causar infiltrados pós-adenovirais (depósitos de
polimorfonucleares na córnea; com manchas brancas na córnea e baixa na
acuidade visual). Nesse caso, o tratamento é feito com corticoide.
Conjuntivite hemorrágica aguda: é causada pelo enterovírus 70. É mais
frequente em indivíduos de baixa renda. São formadas hemorragias
subconjuntivais grandes.
Conjuntivite por molusco contagioso: mais frequente em crianças. Sempre olhar
a mão e região interdigital da criança para ver se há outras lesões por molusco.
Causada pelo poxvírus. Temos que retirar as lesões por molusco para não haver
reinfecção da conjuntiva.
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A conjuntivite por clamídia do adulto (ou conjuntivite de inclusão) é uma DST pelos
sorotipos D a K. Há reação folicular, geralmente unilateral, com inflamação mais no
terço superior do olho. O tratamento é feito com pomada e por via oral (com
tetraciclina).
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A conjuntivite por clamídia do tipo tracoma é causada pelos sorotipos A, B, Ba e C. Não
é DST. O contato geralmente acontece com a clamídia no período escolar. Após a
infecção, inicia-se um processo de inflamação da conjuntiva com os seguintes passos
(caiu na prova):
o Inflamação tracomatosa folicular (TF): apresenta mais de 5 folículos com mais
de 0,5mm no tarso superior. Se tratada, a infecção se resolve. Contudo, se não
tratada, ela evolui para a próxima etapa;
o Inflamação tracomatosa intensa (TI): nessa etapa, há o espessamento da
conjuntiva devido ao processo inflamatório ser muito intenso;
o Cicatrização conjuntival tracomatosa (TS): Com o passar do tempo, há uma
cicatrização tracomatosa da conjuntiva. São esbranquiçadas e fibrosas;
o Triquíase tracomatosa (TT): essas fibroses da conjuntiva fazem a retração da
pálpebra, que entra no olho (entrópio). Assim, os cílios ficam lesionando a
conjuntiva e a córnea (quadro chamado de triquíase), que gera uma inflamação
crônica do olho pelos cílios;
o Opacificação corneana (CO): o processo inflamatório crônico leva à opacidade
corneana, uma sequela cicatricial do tracoma, que causa baixa da acuidade
visual em mais de 20/60. Podem ser vistas a linha de Arlt e as fossetas de
Herbert no adulto.
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A conjuntivite neonatal é de notificação compulsória, acomentendo a criança com até
30 dias de nascido. A principal causa é o uso de credê (conjuntivite química). Há também
por clamídia (mais arrastado), gonococo (em 1 a 3 dias após o parto vaginal; quadro
grave), bactérias ou vírus. (Caiu na prova)
“Conjuntivite neonatal é definida pela Organização Mundial de Saúde como qualquer
conjuntivite nas primeiras quatro semanas de vida com sinais clínicos de edema e
eritema em pálpebras e conjuntiva palpebral, e/ou presença de secreção purulenta
com uma ou mais células polimorfonucleares por campo de imersão em esfregaço
conjuntival corado pelo Gram. É a infecção mais comumente registrada neste período
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de vida. Costuma ser designada pelo termo “ophthalmia neonatorum”, podendo ser
causada por bactérias, vírus ou Chlamydia, bem como por reação tóxica ao uso tópico
de colírios.
Os Staphylococcus, Streptococcus e Haemophylus são geralmente transmitidos através do ar logo após o
parto, enquanto Chlamydia e Neisseria o são durante o parto.
A conjuntivite viral herpética do recém-nascido é rara, mas pode ter morbidade e mortalidade
importantes. Ocorre dentro das primeiras duas semanas após o parto e pode ter conseqüências sérias,
como envolvimento intraocular ou mesmo pneumonite, septicemia e meningite.
Os
quadros
virais
causados
por
citomegalovírus
ou
adenovírus
são
bastante
raros.
A conjuntivite química é muito comum e se inicia imediatamente após a instilação de nitrato de prata a
1% (Credé), desaparecendo em 24 a 48horas.
As conjuntivites bacterianas tendem a aparecer entre dois e quatro dias de vida, enquanto as causadas
por Chlamydia têm um período de incubação de quatro a doze dias.
A infecção por Neisseria, por sua capacidade de penetração no globo ocular, cursa com quadro clínico
dramático, podendo ocasionar graves complicações.
A Ophthalmia Neonatorum representa uma emergência ocular que requer detalhada anamnese da mãe e
criança, bem como exames físicos e laboratoriais. ”
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A conjuntivite alérgica pode ser:
o Sazonal
 Está relacionada com a polinização das plantas. É uma
hipersensibilidade do tipo 1 mediada por IgE.
 Não causa sequelas na córnea.
o Aguda (reação imediata)
o Vernal (ou primaveril, que também é sazonal e está mais relacionada com o
ceratocone)
 Ocorre em pacientes que são coçadores crônicos do olho e que, por
isso, podem fazer úlceras de córnea.
 Acontece mais em crianças ou adultos jovens. Há formas que pegam
mais a pálpebra, o limbo e/ou a córnea.
o Atópica
 Frequente em pacientes com dermatite atópica, rinite, bronquite, etc.
 O limbo pode ficar gelatinoso.
o Papilar gigante (ou é usuário de lente de contato ou usa prótese ocular) (caiu
na prova)
 É uma reação de corpo estranho. Reação papilar!
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O paciente tem uma sensação de corpo estranho, com papilas gigantes
no tarso.
As conjuntivites autoimunes são:
o Penfigoide cicatricial: trata-se de um quadro raro em que há inflamação
idiopática e crônica da conjuntiva. O resultado é, inicialmente, a formação de
uma conjuntivite papilar. Depois, começa a haver fibrose da conjuntiva, que
pode levar a simbléfaro (ou seja, a adesão da conjuntiva tarsal com a bulbar),
quadros de olho seco e entrópio.
o
Síndrome de Stevens Johnson: trata-se de uma vasculite alérgica que pode
acometer toda a porção mucocutânea do corpo. É autolimitada, mas, nos olhos,
pode fazer a fibrose da conjuntiva e a queratinização de toda essa estrutura.
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A conjuntivite química terá aula específica.
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A ceratoconjuntivite sicca é uma deficiência da camada aquosa do olho que leva a
inflamação da conjuntiva e da córnea. Geralmente, está relacionada com doenças
sistêmicas. São causas:
o Atrofia e fibrose do tecido lacrimal (como na Síndrome de Sjögren);
o Outras causas que impedem a produção da lágrima.
A menopausa também gera ressecamento de olho.
Podemos fazer testes para ver a qualidade e a integridade do filme lacrimal: o BUT, o
uso de corantes vitais e o teste de Schirmer.
o O BUT (break up time test) consiste num modo de ver a durabilidade da
integridade do filme lacrimal. Coloca-se fluoresceína no olho do paciente e, após
piscar, contamos os segundos até que o filme lacrimal sobre a córnea se rompa.
 Normal: mais de 10 segundos;
 Indeterminado: 5 a 10 segundos;
 Baixo: menos de 5 segundos.
 Ver o vídeo http://www.youtube.com/watch?v=eSe8iz5Y2YI
o Corantes vitais: indicam se há e onde há lesão do epitélio corneano. Três
corantes podem ser usados:
 Fluoresceína
 Rosa bengala (doi muito)
 Lissamina verde
o Teste de Schirmer: uso de um filtro de papel milimetrado que é colocado no
fundo de saco conjuntival. Depois de alguns minutos (5 minutos), vemos o
quanto a lágrima alcançou em milímetros. O normal é dar mais que 10mm de
papel úmido.
O tratamento de paciente com olho seco é usar muito lubrificante ocular (colírio, gel,
pomada). Podemos também fazer a oclusão dos pontos lacrimais (por rolhas, que são
temporárias, ou por oclusão cirúrgica definitiva com sutura). Podemos usar ciclosporinaA tópica ou até mesmo fazer a tarsorrafia (suturar a pálpebra superior na inferior total
ou parcialmente).
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Miscelânea: são quadros bizarros de conjuntivite ou ceratoconjuntivite. :P
o A ceratoconjuntivite límbica superior está presente em mulheres com doença
crônica, especialmente doenças tireoideanas, acima de 45 anos. Ela pega só a
parte superior da conjuntiva (bizarro). Usar corticoide e lubrificar o olho com
lágrima artificial.
o A conjuntivite óculo-glandular de Parinaud é um granuloma unilateral que surge
na conjuntiva geralmente em resposta a alguma doença infecciosa (sífilis,
doença da arrandura do gato, tuberculose, etc). É raro e pode cursar com
linfonodos palpáveis.
o A conjuntivite lenhosa é o resultado de uma conjuntivite crônica que leva à
formação de pseudomembranas recorrentes na conjuntiva tarsal. Acomete
mais as crianças.
o O mucus fishing syndrome é a conjuntivite causada pelo paciente que tem olho
seco e que, por ficar com sensação de objeto estranho no olho, constantemente
passa os dedos na conjuntiva para tentar tirar esse objeto. Ou seja, consiste na
lesão traumática da córnea ou da conjuntiva pela própria mão.
o A floppy eyelid syndrome é o resultado da frouxidão da pálpebra em pacientes
obesos, o que causa a abertura do olho durante o sono e uma conjuntivite
crônica.