Como trabalhar a Previsibilidade, Visibilidade e Planejamento para

Estratégias para a Desospitalização - Como trabalhar a Previsibilidade,
Visibilidade e Planejamento para a alta hospitalar?
O maior desafio das instituições de saúde é gerir o aumento da demanda sem um
aumento equivalente no orçamento, melhorando os padrões de qualidade e
acesso
Redução de Custos
-Reduzir os gastos sem
impactar no atendimento
através do ganho de
eficiência.
Melhorar a Qualidade
-Remuneração cada vez mais ligada a
qualidade dos cuidados.
-Desempenho de qualidade cada vez
mais transparente.
Ampliação do Acesso
-Penalidades para altos índices de
readmissões em até 30 dias.
-Sanções financeiras para violações no
tempo de espera no departamento de
emergência e atendimento eletivo.
The Advisory Board International – Clinical Operations Board. The discharge strategy handbook: creating capacity by eliminating end-of-stay delays.
Washington: Adivisory Board Research. 2013.
Eficiência está diretamente associada à satisfação e
segurança do paciente.
“Considerando que muitos hospitais competem diretamente entre si em várias
áreas, as instituições cada vez mais reconhecem que um mau desempenho em fluxo
de internação pode colocá-las em desvantagem se os pacientes optarem por ir a
outro local devido a experiências insatisfatórias”.
The Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA
Hospitais capazes de reduzir o tempo de permanência podem
efetivamente adicionar leitos e melhorar sua capacidade de internação.
Assumindo 85% de ocupação e 5.2 dias de TMP
The Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA
Ineficiência na Gestão do Fluxo do Paciente: ausência de Práticas
Padronizadas para Alta Hospitalar
Melhorias no fluxo durante a internação e tratamento perdem o significado se a alta
for retardada
Gargalos na alta
determinam perda
de toda e qualquer
eficiência do
hospital.
The Advisory Board International – Clinical Operations Board. The discharge strategy handbook: creating capacity by eliminating end-of-stay delays.
Washington: Adivisory Board Research. 2013.
Em uma internação a preparação para a alta só começa quando o paciente já está
medicamente apto a deixar o hospital. Tarefas demoradas, como educar pacientes,
reconciliar medicação, etc...demoram a ocorrer, e causam atrasos.
O Planejamento para Alta deve
iniciar na admissão.
The Advisory Board International – Clinical Operations Board. The discharge strategy handbook: creating capacity by eliminating end-of-stay delays.
Washington: Adivisory Board Research. 2013.
Estratégias para Alta Hospitalar
1) Garantir a previsão de uma data confiável para alta
2) Prever necessidades de cuidados e recursos
3) Instalar preparação proativa para alta
4) Coordenar processos das etapas que antecedem o momento de
alta
The Advisory Board International – Clinical Operations Board. The discharge strategy handbook: creating capacity by eliminating end-of-stay delays.
Washington: Adivisory Board Research. 2013.
Lançamento Previsão de Alta
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
Previsão de alta hospitalar
Indicador de lançamento da previsão de alta
Melhor
Indicador de precisão da previsibilidade de alta, em até 02 horas
Melhor
Processo Maternidade
Previsão de Alta
Indicador de lançamento de previsão de alta - Maternidade
Melhor
Indicador de precisão da previsibilidade de alta, em até 02 horas - Maternidade
Melhor
Planejamento para Alta Hospitalar
Prática 1 – Alta visibilidade da data da ALTA / Envolvimento do Paciente e Familiar
Embora muitos hospitais têm uma política de previsão de alta hospitalar, a informação não está sempre
evidente para o paciente ou membros da família.
Razões para atraso da Alta
Hospitalar
Agenda / Programação
Paciente,
Família,
Prontidão
Ordens médicas e
Serviços Adicionais
Detalhes da Estratégia
Fatores chaves para o
atraso do paciente
•Falta de conhecimento
sobre as etapas e
tempos programados
para alta.
•Falta de transporte.
•Falta de cuidador.
Atrasos da
Enfermagem
Escrita de ordens
médicas atrasadas
Outros
•Define o tempo estimado de
permanência e a data da alta, o
mais cedo possível.
•Permite a coordenação com a
equipe multidisciplinar, família e
paciente.
•Metas claras para a conclusão de
cuidados.
Advisory Board Company. Next-Generation Capacity Management Collaborating for Clinically Appropriate and Efficient Inpatient Throughput. 2010, USA
Painel informativo no quarto do paciente
Planejamento e antecipação das altas são fundamentais para
comportar a demanda.
The Advisory Board International – Clinical Operations Board. The discharge strategy handbook: creating capacity by eliminating end-of-stay delays.
Washington: Adivisory Board Research. 2013.
Relação Check in x Check out – HIAE - Jan/2014
50% admissões entre
5h00-9h00
50% saídas entre
10h00-13h00
52% admissões entre 15h00-23h00
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Fase de Medição 2/5
Indicador
Indicador % de AM até 09:00h
Melhor
Altas até às 09:00h / dia
Meta
Incremento de leitos disponíveis
até às 11:00h
jan/13
fev/13
mar/13
abr/13
mai/13
jun/13
jul/13
ago/13
set/13
out/13
12
13
18
15
13
11
14
15
13
15
41
43
50
48
48
45
47
48
45
47
29
30
32
32
35
35
33
33
31
32
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Fase de Medição 5/5
Pesquisa
1.652 médicos envolvidos no processo de alta hospitalar entre Janeiro - Junho 2013.
40 médicos representam 26% do volume de saídas.
Estratégia de pesquisa:
- Publicação do assunto no Medical Suíte, contextualizando e informando sobre a pesquisa.
- Encaminhamento da pesquisa via e-mail pessoal (15 dias prazo de resposta).
Dificuldades para Adesão do Processo de Alta Médica até 09:00h
35%
33%
29%
Fatores sociais/preferências
do paciente.
Minha agenda de trabalho.
Fatores clínicos do paciente.
3%
Desconhecia a importância
deste processo.
12,4% de retorno (205 respostas)
Intervalo de confiança de 95% - Erro amostral de 7%
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Fase de Análise 1/6
Fatores Sociais/ Preferências do Paciente
Fatores Sociais e Preferências do Paciente e o Impacto na Adesão ao Processo de
Alta Médica até às 09:00h
9% (19)
7% (14)
6% (13)
Adaptação do horário da alta e
disponibilidade do familiar/responsável
que realizará o transporte para casa.
77% (156)
Demanda de cuidado específico ou
disponibilidade de cuidador em casa.
Desejo em almoçar / realizar refeição
antes da alta.
Desconforto em acordar cedo.
O fator social/ preferência do paciente e familiar com maior impacto na adesão ao processo
de alta médica até 09:00h, é a adaptação do horário da alta à disponibilidade do familiar
que fará o transporte do paciente para casa, evidenciando a fragmentação no
planejamento e programação do horário para alta hospitalar
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
Fase de Análise 2/6
D M A I C
Agenda de Trabalho
Agenda Médica de Trabalho e o Impacto na Adesão ao Processo de Alta
Médica até às 09:00h
25% (51)
42% (84)
Programação cirúrgica pela manhã.
33% (67)
Rotina de atendimento em consultório
pela manhã.
Necessidade de avaliações em outros
hospitais antes do HIAE.
A maioria dos médicos relataram a programação cirúrgica ou atendimento em consultório
como impeditivos para a adesão ao processo de alta até 09:00h
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Fase de Análise 3/6
Fatores Clínicos do Paciente
Fatores clínicos relacionados ao paciente , de maior impacto, na adesão ao
processo de alta médica até às 9:00h
18% (53)
20% (60)
21% (62)
40% (119)
Necessidade de orientações específicas,
para alta hospitalar, que demandam
tempo.
Horário de administração de
medicamentos e últimas doses.
Horário de liberação dos resultados de
exames laboratoriais.
Horário de liberação dos resultados e/ou
realização dos exames de imagem.
Os dois principais fatores que impactam na adesão ao processo de alta médica até 09:00h,
estão relacionados ao planejamento e programação para alta hospitalar.
As dificuldades com o horário de liberação dos resultados de exames
laboratoriais e de imagem representaram 38%
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Fase de Análise 4/6
Sugestões / Comentários
Sugestões / Comentários Realizados
20%
18%
13%
Alta médica na noite Localização Morumbi x Dificultades no fluxo
anterior, com liberação
trânsito
Maternidade / Berçário
pelo enfermeiro
4%
Dificuldades no
planejamento com
enfermagem
46%
Outros
Foram realizados 56 comentários, destes, 20% relacionados a facilidade em dar alta na noite
anterior com posterior liberação do paciente na manhã seguinte,
pela Enfermagem
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Melhoria 1/9
1) Projeto de Planejamento para Alta Hospitalar condução interdisciplinar
-ações: estruturação do Time de Alta (aplicação da escala de avaliação da necessidade de
planejamento intensivo para alta hospitalar da Mayo Clinic).
Rotina de
Planejamento
para Alta
-sem cuidado
complexo pós
alta.
-planejamento
realizado pelo
enfermeiro,
médico e
família.
Pacientes Internados
INTENSIVO
Planejamento
para Alta
Mobilidade
-pacientes com
necessidades mais
complexas.
-planejamento
envolve pessoas
adicionais: sênior,
serviço social,
terapeutas...
Morar sozinho
Limitação para
deambular
Idade
-identificação precoce das necessidades específicas de alta. Composição multidisciplinar,
desenvolvimento de metodologia de planejamento do processo de alta em conjunto com as
equipes assistenciais.
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
Melhoria 2/9
Variável
D M A I C
Pontuação Algoritmo
Idade
18-44
0
45-64
4
65-79
6
80+
8
Mobilidade
Sem incapacidade
Incapacidade leve
0
3
Incapacidade Moderada ou Severa
9
Status de Moradia Pré-internação
Morava com outras pessoas
0
Morava sozinho
3
Morava em Instituição de Longa
0
Permanência
Informação do paciente com relação a limitação de marcha
Não
Sim
0
3
Variação de Score de 10 – 23 / pontuação
acima de 9 evidencia necessidade de
planejamento intensivo para alta hospitalar
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
Melhoria 3/9
-comunicação corpo clínico Medical Suíte (quinzenal).
.
D M A I C
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
Melhoria 4/9
D M A I C
-treinamento coordenadores e seniores.
Planejamento para Alta
Hospitalar
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
Melhoria 5/9
D M A I C
2) Estabelecimento de fluxo de comunicação e priorização entre
laboratório e unidades de internação acerca dos pacientes em
programação de alta.
-Alteração do horário da rotina para coleta de exames em pacientes com
programação de alta para o dia vigente das 7h00 – 5h00.
-Identificação do pedido de exame e tubos de análise com a etiqueta de alta
urgente.
-Modificação da rotina no recebimento dos exames para análise frente a
presença da etiqueta (priorização de análise).
-Inclusão de coordenadores laboratório no cenário de ocupação hospitalar.
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
Melhoria 6/9
D M A I C
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Melhoria 7/9
28 solicitações em 1 semana
Antes:
Mediana horário de coleta: 06h30 (máx 7h27)
Mediana horário de resultado: 09h48 (máx 13h34)
Validação:
Mediana horário de coleta: 05h55 (máx 06h58)
Mediana horário de resultado: 06h48 (máx 8h46)
Data
Prontuário
14/abr
08/abr
10/abr
15/abr
09/abr
09/abr
15/abr
09/abr
10/abr
09/abr
10/abr
08/abr
13/abr
16/abr
11/abr
08/abr
12/abr
12/abr
09/abr
16/abr
11/abr
15/abr
10/abr
09/abr
16/abr
14/abr
16/abr
07/abr
743120
1576603
894241
759417
312929
1625105
444131
1081033
1650700
959084
626229
346688
990118
313794
811683
583839
616229
996644
961774
588797
1699105
1270040
1632805
870222
560128
1006194
547265
835201
data
Resultado
horário alta
efetivada
Exames
Exame Alterado
14/abr
10:30
Exame Alterado
09/abr
18:15
OK
10/abr
10:34
Ok
15/abr
11:01
Exame Alterado
09/abr
11:14
Exame Alterado
10/abr
16:14
OK
15/abr
11:51
Exame Alterado
não saiu
OK
10/abr
11:55
OK
10/abr
11:30
Exame Alterado
15/abr
12:18
OK
08/abr
12:09
OK
13/abr
12:19
OK
16/abr
12:25
OK
13/abr
09:50
OK
08/abr
12:50
Exame Alterado
15/abr
12:18
Exame Alterado
15/abr
16:14
OK
09/abr
12:54
OK
16/abr
13:00
OK
11/abr
13:19
OK
15/abr
14:10
OK
10/abr
14:15
OK
09/abr
16:20
Exame Alterado
não saiu
OK
14/abr
17:16
Exame Alterado
não saiu
OK
07/abr
21:30
Aumentar o Percentual de Altas Médicas até às 09:00h
D M A I C
Melhoria 8/9
3) Dashboard trimestral para cirurgiões e clínicos.
Médico
Alta médica
até 9h00
Alta médica
após 9h00
Dr. XXXX XXXXXXX
5
81
% alta
Total altas
médica até
elegíveis
9h00
86
6%
Médico
n.º de cancelamento de cirurgias de 1º horário
com intervalo < 24 hs
Dr. XXXX XXXXXXX
2
Estudo inicial sobre a viabilidade da expansão de leitos
de pré internação
5) Expansão leitos 4ºD – 22 leitos (planta física adaptada) – previsão 2º semestre 2015.
Jul-Out/2013
7869 check in cirúrgicos eletivos
63% (4995 pacientes) alocados em apartamentos antes do procedimento
37% (2914 pacientes) alocados na unidade de pré internação antes do procedimento
Obs: 1,6% (122) dos pacientes com preparo prévio ao procedimento, destes, 0,35% (27) com preparo
intestinal.
Pacientes alocados em apartamentos:
Mediana de permanência no leito entre alocação e procedimento – 02:22h
Mediana de permanência entre início do procedimento e saída da recuperação – 02:45h
Mediana entre alocação e saída da RPA – 05:07h
Processo Realizar Check out e disponibilizar leito
Alta Médica até 9h e 10h
Indicador % de AM até 9h
Melhor
Indicador % de AM até 10h
Melhor
Planejamento para Alta Hospitalar
Dia anterior a Alta Hospitalar
Planejamento
Equipe Médica
Equipe
Multidisciplinar
• Planejar a etapa final do processo de internação com a
participação de toda a equipe Multidisciplinar* e o
paciente/família/cuidador
• Acompanhar as previsões de alta hospitalar segundo o
modelo assistencial , sinalizando no SGH
• Programar a Alta Hospitalar com o médico e com paciente /
familiar / cuidador e Equipe Multiprofissional até às 9h00 do
dia seguinte.
• Realizar o preenchimento das Orientações para Continuidade
do Tratamento (início das orientações sobre medicamentos
para alta)
• Acompanhar diariamente a programação de alta hospitalar
(modelo assistencial e SGH)
• Fornecer as orientações ao paciente / familiar /cuidador (por
escrito S/N) sobre a continuidade dos cuidados
• Programar o atendimento para o dia seguinte em conjunto
com toda a equipe assistencial e paciente
*Equipe multidisciplinar: Enfermagem, Nutricionista, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Assistente social e Farmacêutico
Coordenação da programação para alta hospitalar com a
equipe multidisciplinar
Equipe de
Enfermagem
(dia anterior
a Alta
Hospitalar)
• Planejar o horário das medicações, discutir antecipações com a
equipe médica.
• Solicitar as medicações para alta (Filantropia).
• Programar e providenciar, com a equipe médica, os materiais
necessários para troca de curativos e retirada de dispositivos.
• Discutir o horário de coleta de exames laboratoriais (antecipação da
rotina) e o horário da realização de exames diversos (interface com
coordenador diurno e noturno).
• Acordar com o paciente / familiar / cuidador a programação para o
dia seguinte :
previsão do horário de alta
antecipação do horário do desjejum
sinalizar na lista de jejum as prováveis altas
solicitar a antecipação do café da manhã
• Programar sequência dos procedimento para o dia seguinte junto
com o paciente: exames, desjejum, terapias, banho e curativos.
• Verificar junto com o paciente a locomoção para casa / quem virá
buscá-lo? Agendamento de ambulância?
• Iniciar a orientação dos medicamentos para continuidade do
tratamento (conforme prescrição médica) e reconciliação dos
medicamentos para alta.
• Solicitar a organização dos pertences para alta no dia seguinte.
• Registrar no quadro magnético a programação acordada.
Planejamento no dia da alta hospitalar
Equipe Médica
Equipe
Multidisciplinar
• Avaliação médica para Alta Hospitalar até 9h00
• Reconciliação Medicamentosa na Alta
Hospitalar
• Priorizar o atendimento / esclarecimento dos
pacientes em programação de alta
• Necessidade de cobrança, imediatamente após
o atendimento, antes do fechamento da conta
Coordenação da programação para alta hospitalar com a
equipe multidisciplinar
• Priorizar o atendimento aos pacientes em Alta Hospitalar (primeiros
banhos, se possível).
• Antecipação dos medicamentos e procedimentos, conforme
programação.
Equipe de
Enfermagem
(dia da Alta
Hospitalar)
• Atentar para a programação previamente acordada.
• Agilizar / intermediar a liberação de laudos e resultados
determinantes para alta.
• Realizar a reversão de medicamentos, retirada de materiais e
lançamentos (anterior ao fechamento da conta).
• Solicitar de fechamento das contas particulares (Auditoria bloqueio).
• Priorizar as orientações finais imediatamente após a alta médica.
• Atentar para a saída do paciente, lançamento da alta final,
organização do Posto A, descarte de resíduos e lacre roxo (preparo
do apartamento para higienização).
Coordenação da programação para alta hospitalar com a
equipe multidisciplinar
• Lançar previsão de Alta Hospitalar, após a admissão
(discussão com o enfermeiro).
• Atualizar diariamente a previsão de Alta Hospitalar, para os
pacientes internados (8h00 / 15h00 / 20h00)
Técnico
Administrativo
• Dia anterior a Alta:
• Conferência e organização dos exames.
• Checagem do preenchimento / assinatura dos impressos do
prontuário (enfermagem e multi)
• Dia da Alta:
• Preparar os exames e relatórios para a Alta.
• Verificar com o enfermeiro o lançamento da alta médica no
SGH e o envio do e-mail para a Auditoria.
• Verificar a necessidade do acionamento do mensageiro.
• Atentar para a saída do paciente e lançamento de alta final.
Processo Prestar Assistência na Unidade de Internação
Planejamento de Alta Hospitalar
Indicador de Planejamento de Alta Hospitalar CMC
Melhor
1
2
3
4
O Sr. foi informado a respeito da data da alta?
Foi informado o horário de saída do hospital?
O Sr. irá para casa com quem?
Quem virá buscá-lo, sabe do horário da alta?
Foi acordado com o Sr. sobre as atividades do
5
dia da alta banho/procedimentos?
6
Foi informado sobre o horário do café da manhã ?
O Sr. foi orientado a respeito dos cuidados,
7
limitações ou restrições que deverá ter no pós
alta?
O Sr. foi orientado em quais sintomas ou
9
sinais o Sr. deve procurar o seu médico?
O Sr. foi orientado sobre as medicações que
10
deverá tomar em casa e como tomá-las?
O Sr. necessitará de algum dispositivo em
11
casa( muleta, cadeira, oxigênio)?
12
Estes dispositivos já estão em casa?
INDICADOR DE PLANEJAMENTO DE ALTA HOSPITALAR
Total da
Amostra
70
70
NA
70
Paciente
ciente
63
31
NA
20
90%
44%
NA
29%
70
50
71%
NA
NA
NA
70
33
47%
70
21
30%
70
15
21%
16
11
69%
NA
506
NA
244
NA
48%
%
Indicadores Gerais HIAE
Resultados
Indicadores
Taxa de Ocupação
Tempo Médio de Permanência
Índice de Giro (Sem Transferências)
Índice de Giro (Com Transferências)
Taxa de Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes)
jan/14 fev/14 mar/14 abr/14 mai/14 jun/14 jul/14 ago/14 set/14 out/14 nov/14 dez/14
81,9% 90,4% 86,9% 88,2% 88,0% 86,9% 82,1% 86,0% 85,0% 87,2% 84,8% 80,5%
4,01
3,82
3,96
3,79
3,77
3,81
3,67
3,60
3,75
3,61
3,49
3,74
5,90
6,18
6,37
6,52
6,75
6,38
6,46
6,98
6,37
7,00
6,90
6,32
5,90
6,18
6,37
6,52
6,75
6,38
6,46
6,98
6,37
7,00
6,90
6,32
26,2% 27,8% 26,6% 26,7% 24,7% 26,2% 25,4% 27,2% 27,3% 26,0% 26,5% 26,9%
Dados Operacionais
Paciente-dia
Saídas
Saídas (Pagantes)
Saídas Alta Complexidade (Tabela Einstein - Pagantes)
Leitos Operacionais
Leito-dia
jan/14
15.543
3.872
3.747
980
623
18.971
fev/14 mar/14
15.679 16.686
4.104 4.211
3.957 4.064
1.102 1.081
623
623
17.338 19.199
abr/14
16.479
4.350
4.201
1.120
625
18.692
mai/14
17.009
4.512
4.362
1.078
625
19.320
jun/14
16.235
4.256
4.134
1.085
625
18.675
jul/14
15.886
4.332
4.206
1.070
628
19.340
ago/14
16.673
4.631
4.496
1.221
629
19.386
set/14
15.962
4.260
4.133
1.128
629
18.785
out/14
16.862
4.670
4.551
1.185
629
19.340
nov/14
15.931
4.561
4.442
1.176
629
18.794
dez/14
15.270
4.081
3.950
1.064
629
18.961
2013
85,7%
3,81
6,40
6,40
25,4%
2014
85,6%
3,75
6,51
6,51
26,5%
Var. %
-0,1%
-1,7%
1,8%
1,8%
4,0%
2013
190.941
50.051
48.257
12.324
616
222.856
2014
194.215
51.840
50.243
13.290
626
226.801
Var. %
1,7%
3,6%
4,1%
7,8%
1,6%
1,8%
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