Manifestações clínicas - Unimed-BH

Paciente com insuficiência respiratória na urgência
Sessões Clínicas
línicas em Rede nº 07 | 19/11/2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Introdução
Fisiopatologia
Manifestações clínicas
Diagnóstico
Classificação da gravidade e critérios para indicação de antiveneno
Tratamento
Prevenção
Bibliografia
Introdução
Os acidentes causados por escorpião ocorrem em quase todos os Estados do Brasil,
sendo mais frequentes em Minas Gerais e São Paulo,
Paulo onde configuram um problema de
saúde pública.
A maioria dos casos tem curso benigno, situando-se
situando se a letalidade média nacional em
0,28%1, com variações para cima nas regiões onde predomina o T. serrulatus,
serrulatus podendo
chegar nestas regiões, até 10 vezes mais em crianças.
Os escorpiões são artrópodes pertencentes à classe Arachnida e ordem Scorpiones.
Scorpiones Hoje
são reconhecidas, cerca de vinte famílias, 165 gêneros e 1500 espécies, sendo que
apenas cerca de vinte e cinco têm toxina com importância médica.2
Abaixo, observam-se
se dados da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais,
colocando os escorpiões como responsáveis pelo maior número de acidentes causado
por animais peçonhentos em Minas Gerais,
Gerais de janeiro de 2007 a abril de 2012. Eles são
responsáveis por mais de três vezes o número dos acidentes provocados por serpentes,
serpentes
que estão em segundo lugar.
lugar 3
1
Gráfico 1 - Acidente por animais peçonhentos
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Diretoria de Vigilância Ambiental
De janeiro de 2007 a abril de 2012 foram notificados 239 óbitos causados por acidentes
provocados por animais peçonhentos, sendo que destes, 63,6% estão relacionados ao
escorpionismo.3
Gráfico 2 – Óbitos, por tipo de acidente por animal peçonhento.
peçonhento
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Diretoria de Vigilância Ambiental
2
Algumas espécies, especialmente o T. serrulatus,, são partenogenéticos, não
necessitando do macho para a reprodução, o que facilita ainda mais sua proliferação.
proliferação 4
O aumento do número de acidentes nos últimos anos pode estar influenciado pela
diminuição da subnotificação (melhoria das informações e campanhas educativas
realizadas pelos órgãos de saúde), urbanização das zonas rurais e alterações climáticas
devido a fenômenos
enômenos da natureza ultimamente observados.
Os escorpiões possuem hábitos noturnos e são encontrados dentro de casas, galerias
ga
de
água pluvial, esgotos e porões. A maior parte das picadas ocorre nas extremidades dos
membros, mas podem ocorrer em qualquer
qualquer parte do corpo ao serem comprimidos sobre
esta.
Os principais escorpiões envolvidos nestes acidentes, no Brasil, são do gênero Tityus.
Os gêneros mais relacionados a acidentes graves são os T. serrulatus, T. Bahiensis e T.
Stigmurus. Em Minas Gerais predomina o T. Serrulatus,, conhecido por escorpião
amarelo, que possui a toxina mais potente entre os escorpiões encontrados no Brasil.
Brasil 2
Fisiopatologia
O veneno do escorpião é uma mistura complexa de proteínas associadas a aminoácidos
e sais, sem atividade coagulante ou hemolítica.
hemolítica 5
A toxina age nos canais de sódio, causando a despolarização das membranas das células
de todo o organismo. Ocorre liberação
liberação maciça de adrenalina, noradrenalina e
acetilcolina, que são responsáveis pelas principais manifestações clínicas do
escorpionismo.5 A seguir é mostrada uma tabela com os efeitos mais frequentemente
observados nos acidentes escorpiônicos.
3
Quadro 1 - Efeitos provocados pela toxina escorpiônica.
Efeitos simpáticos
Midríase, sudorese, taquicardia, vasoconstrição, broncodilatação, palidez cutânea, piloereção,
agitação psicomotora, hiperglicemia e hipocalemia.
Efeitos parassimpáticos
Miose, sialorreia, broncorreia, bradicardia, vasodilatação, broncoconstrição, tremores,
hiperamilasemia e aumento de secreção de adrenalina.
Fonte:: Adptado de Cupo P, Azevedo-Marques
Azevedo
MM, Hering SE, 2003
Acredita-se
se que nos casos moderados ou graves ocorra alteração de permeabilidade
capilar em todo o organismo, sendo possivelmente uma das causas
causa da hipovolemia
observada nesses casos, potencializada
otencializada pelos vômitos e sudorese que são outras
manifestações frequentemente observadas.
observadas 6
No coração produz efeito cronotrópico positivo, alterando a contratilidade miocárdica e
o fluxo coronariano.7,8
Técnicas de monitoração (como o cateter de Swan-Ganz),
Swan Ganz), exames complementares
(como cintilografia, ecocardiograma e troponina) e achados de necrópsia,
necrópsia,
demonstraram, ao longo dos anos, o acometimento cardíaco nos casos mais graves de
escorpionismo. Foram descritas elevação da pressão de capilar pulmonar, necrose
miocárdica, focal e segmentar, alteração da perfusão e da função miocárdica e elevação
de troponina. Muitas das alterações foram
f
atribuídas principalmente à espasmos das
coronárias pela descarga adrenérgica.
adrenérgica 4
O tamanho e a espécie do escorpião, a quantidade de veneno inoculada, o local da
picada, a sensibilidade individual e existência de doenças cardíacas influenciam na
gravidade do quadro clínico.
4
Manifestações
anifestações clínicas
O quadro clínico provocado pelo acidente escorpiônico é variado e depende de uma
série de especificidades já discutidas anteriormente. Na maioria das vezes as primeiras
manifestações ocorrem nos primeiros minutos após a picada. Uma das manifestações
mais comuns e precoces é a dor,
dor que pode ser mais ou menos intensa de acordo com a
sensibilidade de cada paciente. Geralmente a dor irradia até a raiz do membro
me
acometido. Caracteriza-se
se como ardor, queimação e em ferroadas. A dor pode durar até
24 horas após o acidente e, eventualmente, exigir analgesia durante todo este período.
Pode ocorrer hiperemia em torno da picada. Não se espera fenômeno inflamatório
inflamatóri
intenso no local da picada. O que se observa é edema discreto, piloereção, sudorese e
hipotermia (secundária a vasoconstrição local) no local ou no trajeto de vasos que
drenam a região. Alguns pacientes referem aparecimento de hiperestesia alternando com
parestesia.9 Na maioria dos casos,
casos o quadro clínico se resume a esse quadro álgico.
Na fase aguda do acidente não se observam
observa bolhas, equimoses, sangramentos ou
necrose no local atingido pelo aguilhão do escorpião, exceto se houver alguma manobra
como espremedura, perfuração com estilete ou garroteamento – procedimentos
contraindicados, mas que ainda são feitos por alguns pacientes.
pacien
Apesar da maioria dos casos ser classificada como leve, cerca de 3% dos pacientes
evoluem como casos moderados ou graves. Deste percentual predominam as crianças
menores de sete anos. No entanto,
entanto não se devem subestimar os acidentes em adultos e,
e
especialmente, em idosos e/ou cardiopatas que podem, mais raramente, apresentar
complicações graves. A mortalidade observada em Minas Gerais no período de 2001 a
2005 foi de 0,7%.10 Neste estudo foram identificados como fatores relacionados à maior
chance de evoluir para óbito a demora para o primeiro atendimento, ser classificado
como grave, a menor idade e estar hipotenso e ou com insuficiência respiratória no
momento da admissão.10
5
Gráfico 3 – Óbitos causados por picada de escorpião
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
Diretoria de Vigilância Ambiental
A tabela acima mostra concentração dos óbitos na faixa etária de 1 a 9 anos (52%), mas
em todas as faixas foram registrados óbitos neste período.
período 3
Nos casos moderados observam-se,
observam se, além das manifestações locais, sinais e sintomas
sistêmicos, tais como: náuseas, vômitos, dor abdominal, sialorreia, ansiedade,
sonolência, taquicardia, hipertensão arterial e taquipneia. A detecção precoce destas
alterações torna o tratamento mais eficaz com neutralização do veneno circulante.
Nos casos graves, os sinais e sintomas acima se agravam. Surgem sudorese profusa,
agitação psicomotora, hipotermia, convulsões, arritmias cardíacas (bradicardia,
taquicardia, extrassistolia e bloqueio
bloqueio atrioventricular), edema agudo de pulmão,
insuficiência cardíaca congestiva, choque, coma e óbito.
óbito 4,10 As manifestações sistêmicas
são tão exuberantes que as alterações locais não são destacadas pelos pacientes.
pacientes 5 O
edema agudo de pulmão, as arritmias
arritmias cardíacas e o choque estão relacionados aos
desfechos fatais.
6
Quadro 2 - As manifestações sistêmicas estão descritas no quadro abaixo, distribuídas
por sistemas.
Manifestações gastrintestinais
Sialorreia, náuseas, vômitos e dor abdominal.
Manifestações respiratórias
Rinorreia, tosse, espirros, broncoespasmo, crepitações pulmonares e
taquipneia.
Manifestações cardiovasculares
Inicialmente
cialmente taquicardia, bradicardia (sinal de mau prognóstico), hipertensão
alternando com hipotensão, arritmias cardíacas e choque.
Manifestações neurológicas
Tremores, contrações musculares, agitação psicomotora, cefaleia, convulsões
e hemiplegias relacionadas a acidente vascular isquêmico (mais raros).
O edema pulmonar é acompanhado, em alguns pacientes, de alterações no miocárdio,
sugerindo a participação de mecanismo cardiogênico. Vários mecanismos
fisiopatológicos têm sido propostos para justificar este quadro. Porém, trabalhos
trabalh
recentes demonstraram casos de edema pulmonar agudo sem evidência de lesão
miocárdica ou comprometimento da função sistólica esquerda. Constataram ainda,
aumento de permeabilidade alvéolo-capilar
alvéolo capilar e edema unilateral e/ou periférico, com
alterações histológicas
ógicas compatíveis com mecanismo não cardiogênico.
cardiogênico 6
Alguns autores consideram um componente cardiogênico como causa predominante.
predominante 7,11
A falência do ventrículo esquerdo seria a principal causa. O veneno levaria a uma
miocardite tóxica, associada a áreas de necrose e a aumento da demanda de oxigênio
secundária à descarga maciça de catecolaminas. A hipertensão arterial sistêmica,
quando presente, agravaria o quadro pelo aumento da pós-carga
pós carga do ventrículo
esquerdo.8
Outros consideram que ocorra alteração da permeabilidade capilar, semelhante ao que
ocorre na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). Acredita-se
Acredita se que esta
alteração ocorra em todo o organismo, levando a um extravasamento de líquido
generalizado. Isto
to explicaria o fato de muitos pacientes, que chegam em poucos minutos
à sala de emergência, apresentarem-se
apresentarem em edema agudo de pulmão e, ao mesmo tempo,
7
hipovolêmicos. Nestes, as perdas por vômito ou sudorese não justificariam tal
gravidade.
Acidente vascular
ular cerebral e insuficiência renal aguda são complicações pouco
frequentes.12,13
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base na história clínica. Como o acidente produz dor de início
in
imediato, parte considerável dos pacientes identifica o momento em que ocorreu a
picada e identificam o animal. No entanto,
entanto em crianças, a identificação pode não ser
feita, o que dificultará o diagnóstico.
Os exames laboratoriais disponíveis nos serviços de urgência são inespecíficos e devem
ser solicitados para casos moderados
moderad ou graves.
Alguns exames são fundamentais para o diagnóstico e principalmente para o
acompanhamento dos casos moderados e graves:
•
O eletrocardiograma (ECG) que deve ser solicitado à admissão de pacientes
sintomáticos. Pode mostrar taquicardia ou bradicardia
bradicardia sinusal, extra-sístoles
extra
ventriculares, distúrbios da repolarização ventricular como inversão da onda T
em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações
semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q
e supra
upra ou infradesnivelamento do segmento ST), marca passo mutável,
prolongamento de QT corrigido e bloqueios
bloqueio de condução diversos.
•
A radiografia de tórax pode evidenciar aumento da área cardíaca,
cardíaca sinais de
edema pulmonar agudo, uni ou bilateral. A maioria dos casos moderados a
graves já podem apresentar inicialmente sinais de congestão pulmonar. É
extremamente importante,
importante também, o acompanhamento dos processos
infecciosos que podem se instalar nos pacientes graves.
•
O ecocardiograma pode ser útil para acompanhamento das formas graves onde
poderão ser observadas: hipocinesia transitória do septo interventricular e da
8
parede posterior do ventrículo esquerdo, diminuição da fração de ejeção,
regurgitação
ão da válvula mitral e câmaras cardíacas dilatadas.
•
Os exames do laboratório de análises clínicas ajudarão no diagnóstico,
classificação da gravidade e acompanhanmento dos casos graves. Os exames
que podem trazer mais informações são: glicemia, amilase, hemograma,
hemograma,
creatinofosfoquinase, ionograma, urina rotina, uréia, creatinina, troponina e
gasometria arterial.
glicemia: geralmente apresenta-se
apresenta se elevada nas formas moderadas
e graves nas primeiras horas após a picada.
amilasemia: elevada em metade dos casos
casos moderados e em cerca
de 80% dos casos graves.
hemograma: leucocitose com neutrofília, presentes nas formas
graves e em cerca de 50% das moderadas.
Potássio e sódio: usualmente há hipopotassemia e hiponatremia,
que normalizam geralmente em dois dias.
troponina:
roponina: marcador sensível e específico de lesão cardíaca. É um
instrumento importante para indicar necessidade de monitorização e/ou
tratamento de isquemia miocárdica. Sua elevação pode ser mais tardia
(cerca de 4 horas após a lesão do miocárdio) e seu valor
valor máximo
encontrado 24 a 36 horas após a picada.
picada 14 Portanto, deve--se dosá-la
seriadamente (no mínimo, duas vezes) para descartar acometimento
cardíaco.
uréia e creatinina: utilizados para monitorizar a função renal, são
úteis também no controle hidroeletrolítico
hidroel
e ácido-básico
básico junto com o
ionograma e gasometria.
•
A tomografia cerebral computadorizada é importante para diagnóstico dos
pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral.
O emprego de técnicas de imunodiagnóstico (ELISA) para detecção de veneno do
escorpião pode identificar e quantificar o veneno no sangue da vítima, no entanto, ainda
não está disponível para utilização rotineira.
9
Classificação
lassificação de gravidade e critérios para indicação de
antiveneno
Os acidentes são classificados quanto à gravidade
gravidade baseado nas manifestações clínicas.
Esta classificação é dinâmica, ou seja, um paciente classificado, à admissão, como um
quadro leve pode se transformar em caso moderado ou grave,
grave caso evolua com outras
manifestações.
Tabela 1 - Classificação dos acidentes escorpiônicos quanto à gravidade, manifestações
clínicas e tratamento específico
Classificação
Manifestações clínicas
Soro antiescorpiônico
Leve
Dor e parestesia locais
Não indicado
Moderado
Dor local associada a uma
2 a 3 ampolas por via
ou mais manifestações,
intravenosa (IV)
como náuseas, vômitos,
sialorreia, sudorese
discretos, agitação,
taquipneia e taquicardia.
Grave
Manifestações citadas na
4 a 6 ampolas (IV).
forma moderada associadas
a uma ou mais das
seguintes manifestações:
vômitos profusos e
incoercíveis, sudorese
profusa, sialorreia intensa,
prostração, convulsão,
coma, bradicardia, edema
agudo de pulmão e choque.
Fonte: Adaptado de Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais
peçonhentos, 2001.16
10
O soro antiescorpiônico é heterólogo (origem equina), sendo assim poderá induzir a
reações anafiláticas, que são raras quando administrado em pacientes com quadro
moderado ou grave. Este pequeno percentual de reações
reações adversas pode ser explicado
pela própria fisiopatologia do envenenamento que leva a liberação maciça de
catecolaminas que, de certa forma,
forma protege o paciente de reações de hipersensibilidadde
tipo I.16
Tratamento
A pedra angular do tratamento do acidente escorpiônico é a administração de soro
específico. No entanto só será administrado nos casos classificados como moderado ou
grave. Todas as vítimas de picada por escorpião devem permanecer pelo menos seis
horas em
m observação hospitalar em caso de adultos e 12 horas para crianças menores de
sete anos. Casos graves devem ser tratados em unidade de terapia intensiva.
Bases do tratamento da vítima de picada por escorpião:
suporte avançado de vida para pacientes graves.
gr
administração do soro antiescorpiônico visando a neutralização do veneno
inoculado, o mais rápido
rápid possível.
alívio da dor.
Tratamento sintomático
A dor pode ser muito intensa e a escolha do analgésico deve levar em conta a
intensidade, história de alergia medicamentosa e manifestações associadas. A maioria
dos pacientes pode ser tratada com dipirona ou paracetamol, mas,
mas eventualmente,
eventualmente
recorre-se
se ao uso de opioides. O bloqueio local com lidocaína sem vasoconstritor
também é uma alternativa para casos com dor muito intensa. Utiliza-se
Utiliza se lidocaína a 2%
sem vasoconstritor. A dose é de é 2 a 5 ml em adultos e 1 a 2 ml em crianças e pode ser
repetida
epetida até três vezes, respeitando um intervalo de uma hora entre as infiltrações.
Os distúrbios hidroeletrolíticos devem ser controlados de acordo com as alterações. Em
caso de vômitos freqüentes,
freqüentes recomenda-se o uso de metoclopramida.
11
Tratamento específico
ecífico
O soro antiescorpiônico está indicado para casos moderados ou graves e deve ser
administrado o mais precocemente possível.
possível 17 Cada ampola de 5 ml neutraliza, no
mínimo, 7,5 DMM (dose Mínima Mortal) de veneno de Tytius serrulatus.
serrulatus O número de
ampolas que deve ser administrado por via intravenosa é definido de acordo com a
classificação da gravidade e quadro do acidente.
acidente 13,15
Alguns autores4,18,19, considerando o risco-benefício,
risco
indicam administração de duas
ampolas de soro antiescorpiônico para acidentes envolvendo criança menor de três
anos,, comprovadamente picada por escorpião da espécie T. serrulatus, com menos
duas horas de evolução,, mesmo que oligossintomática.. Após este período, a decisão
da administração de antiveneno deve ser sustentada pelas manifestações clínicas como
já apresentado anteriormente.
Nos casos moderados aplicam-se
aplicam de duas a três ampolas e nos graves de quatro a seis,
por via intravenosa em 200 minutos. A dose de soro não tem relação com idade, peso ou
superficie corporal e sim com a gravidade do caso. Quando ocorre reação de
hipersensibilidade ao soro, que é raro, suspende-se
suspende a infusão e trata-se
se a anafilaxia com
drogas usuais (antihistamínicos,
(antihistamínicos, adrenalina, p.ex.) e suporte clínico. A administração do
soro específico deve recomeçar logo após o controle da reação. A administração deste
antiveneno é segura, sendo pequena a frequência e a gravidade das reações de
hipersensibilidade graves.
Não existem estudos clínicos controlados que atestem a eficácia de medicações para
prevenir reações de hipersensibilidade.
hipersensibilidade. Para essas reações, que são raras, não há
indicação de corticoides e/ou
ou antihistamínicos profiláticos.
Tratamento do paciente grave
Os pacientes que já apresentam arritmias cardíacas, convulsões e ou edema agudo de
pulmão devem
m receber o antiveneno o mais rápido
rá
possível, mas o suporte avançado de
vida é decisivo para a boa evolução do paciente.
paciente 20
12
A oferta de oxigênio suplementar deve acontecer para todo paciente com valores de
oximetria de pulso menores
es que 94%. A entubação
ntubação endotraqueal e a ventilação
pulmonar mecânica (VM), instituídas precocemente, são de grande valor. A pressão
positiva, principalmente
almente com níveis mais elevados de pressão expiratória positiva final,
minimiza o extravasamento de líquido pulmonar, contribuindo para melhores trocas
gasosas.4
A entubação em sequência rápida é preconizada. Drogas de ação rápida são utilizadas
para facilitar
ilitar o procedimento, cuidando-se
cuidando se para que seus efeitos não agravem o quadro
hemodinâmico.4
As vítimas de acidente escorpiônico podem apresentar-se
se hipovolêmicas devido à
sudorese, vômitos e aumento de permeabilidade vascular. Na maioria dos casos a
reposição volêmica é necessária, mas deve ser criteriosa. O limite entre a hipovolemia e
a sobrecarga de volume, com piora da função pulmonar, é tênue.4 Recomenda-se
Recomenda
reposição com cristalóides no volume de 5 a 10ml/kg de peso para crianças e de 200 a
500 ml em adultos. Daí para frente a necessidade de volumes adicionais vai sendo
tateada de acordo com quadro clínico e resposta à infusão
infusão de expansores de volume.
Algumas vezes, a piora súbita da função pulmonar associada à hipotensão é a primeira
manifestação de sobrecarga volêmica observada.
observada 4 A monitoração da pressão venosa
central (PVC), apesar de suas limitações, auxilia na avaliação da reposição volêmica.
Nos casos muito graves, pode-se
pode se considerar a monitoração por meio de cateter na artéria
pulmonar (cateter de Swan--Ganz).
A função de bomba
mba cardíaca pode ser melhorada com medicamentos de infusão
contínua, como por exemplo, a dobutamina.
O diurético de alça pode ser usado nos pacientes que apresentem sinais de hipervolemia
(edema agudo de pulmão, com hipoxemia grave). O uso indiscriminado
indiscriminado e “automático”
de diuréticos agrava a hipovolemia e compromete ainda mais a perfusão tecidual.
tecidual 4
13
Vasodilatadores devem ser considerados na presença de hipertensão arterial ou
comprometimento da função cardíaca, mesmo nos casos moderados.
Os pacientes que evoluam com choque não responsivo à administração de volume se
beneficiarão de aminas vasoativas: dopamina ou noradrenalina.
noradrenalina 21
A monitorização eletrocardiográfica contínua deve ser instituída à admissão. Variadas
arritmias
rritmias cardíacas podem surgir subitamente e devem ser tratadas de acordo com as
repercussões que produzem.
m.
Prognóstico
O prognóstico é bom para a maioria absoluta dos casos. As complicações podem
ocorrer nos casos moderados ou graves (mais frequentes em crianças menores de 9
anos)3,21 nas primeiras 24 horas do acidente. A precocidade da administração do
antiveneno é determinante na boa evolução, especialmente em crianças. Guerra et al10
demonstrou que o atraso de cada hora na aplicação do soro antiescorpiônico representou
aumento dee 9% na razão de chance de morte das crianças picadas em Minas Gerais,
Gerais
entre 2001 a 2005.
Prevenção
revenção do acidente escorpiônico
1- Manter limpos domícilos e peridomicílios;
2- Combater baratas e insetos (alimentos dos escorpiões);
3- Cuidado ao calçar sapatos, sempre sacudi-los antes de usar;
4- Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos e soleiras de portas. Colocar telas
em ralos de pias e esgotos;
5- Não colocar as mãos em buracos, sob pedras e troncos;
6- Afastar camas e berços das paredes, evitando que as roupas encostem no chão e
paredes.
14
Referências
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registrados de intoxicação e/ou envenenamento, 2009. [Acesso em 02 jul.
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66:S71
Leitura complementar
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Investigators, Chávez-Méndez
Chávez
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