Sedação Controlada

Simpósio de Cuidados Paliativos para os Institutos
e Hospitais Federais do Rio de Janeiro
Cristhiane Pinto – Médica – INCA – HCIV
[email protected]
17/08/12
Definição
 Cuidados Paliativos: Assistência multiprofissional, ativa e
integral aos pacientes cuja doença não responde mais ao
tratamento curativo, com o objetivo principal de garantia
da melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares
(WHO).
 Cuidados ao Final da Vida: período de tempo médio de falência
biológica progressiva e irreversível que precede o óbito.
 Futilidade Terapêutica: introduzir ou manter tratamento considerado
ineficaz.
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Cuidados Paliativos

Cuidados Paliativos


Mudança de foco

Saúde x Doença em Progressão

Cura x Qualidade de Vida
Avaliação prognóstica

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Paciente com doença avançada X Cuidado ao fim da vida
CUIDADOS
PALIATIVOS
PROGNÓSTICO
CUIDADOS
AO FINAL DA VIDA
27/11/2008
17/08/12
Cristhiane Pinto
Procedimentos Invasivos em Cuidados ao Final da Vida
x
Futilidade terapêutica
 Procedimentos invasivos e agressivos se encaixam quando falamos em
Cuidados ao Final da Vida ou podemos considerá-los Futilidade Terapêutica?
 Quando falamos de Futilidade Terapêutica em Cuidados Paliativos devemos
lembrar de algumas questões importantes:
 O tratamento para a cura da doença foi finalizado por ser considerado fútil.
 Índices de prognóstico servem para nortear nossa conduta, mas são apenas um
complemento ao estudo individual.
 Várias dúvidas surgem nos profissionais da área quando começamos a avaliar
determinada ação como fútil.
17/08/12
Futilidade Terapêutica
Como saber quando um tratamento é fútil em Cuidados Paliativos?
 Para nortear nossa conduta devemos sempre responder as
seguintes perguntas:
 Qual o prognóstico do paciente?
 Que benefício trará tal medida ao paciente? (Beneficência)
 Que danos tal medida poderá acarretar? (Não-maleficência)
 Qual a opinião do paciente e família a respeito? (Autonomia)
 Que implicações tal conduta trará aos outros pacientes?
(Justiça)
17/08/12
Ressucitação Cardio-Pulmonar
 A escolha pela ordem de não ressuscitar (ONR) ainda é pouco discutida com os pacientes em
nosso país.
 Nos EUA: o paciente escolhe.
 No Brasil: prática médica paternalista - dificulta a aceitação
 Para os pacientes, optar pela ONR significa escolher morrer.
 Paciente/família vêem na RCP uma “última chance” para continuar vivendo.
 Necessidade de esclarecimento do prognóstico. (12,13)
 Optar pela ONR, não é sinônimo de Eutanásia ou Suicídio Assistido
 Alguns serviços de Cuidados Paliativos já possuem bem embasadas e documentadas suas
Políticas de Não-Ressuscitação
 Esclarecimento do paciente no momento de seu ingresso no serviço.
 No Brasil


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Bem documentada nos preceitos dos Cuidados Paliativos e da Bioética
Não apresenta respaldo jurídico ou mesmo junto aos conselhos profissionais
Ventilação Mecânica
 A ventilação mecânica pode ser dividida em duas ações:
 Não intubar x Retirar o tubo
 No Brasil: extubação não aparece nas discussões - intima ligação com Eutanásia.
 Nos EUA: extubação não é freqüente, porém bem documentada e bastante
diferenciada da Eutanásia. (14)
 Em nosso caso abordaremos apenas a questão da não intubação.
 Grande parte de nossos pacientes apresentará dispnéia em seus momentos finais
 Doença primária x secundária x fadiga
 Colocar o paciente em prótese ventilatória



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Futilidade terapêutica - não há reversibilidade do quadro
Distanásia – prolongamento do sofrimento.
Nesses casos, possuímos um grande arsenal terapêutico para o manejo controle da dispnéia
Hidratação Artificial
 Um desafio constante na prática dos Cuidados Paliativos
 Gera dúvidas relacionadas a possível negligência.
 Pacientes na fase final da vida
 Benefício x Maleficio
 A infusão de fluidos pode:
 Aumentar a secreção bronco-pulmonar (gerando esforço respiratório e até mesmo dispnéia)
 Aumentar quantidade de líquidos cavitários (ex: derrame pleural e ascite),
 Aumentar o grau de edema periférico
 Aumentar a secreção gástrica (podendo ocasionar episódios eméticos)
 Aumentar a diurese (que piora o desconforto do paciente à mobilização)
 Sobrecarga circulatória. (12,20)
 A maior queixa é a xerostomia (boca seca)
 Relacionada ao uso de medicações.
 Tratamento: atuação da equipe de enfermagem e cuidados locais com a cavidade oral.
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Nutrição Artificial
 Suspensão x Não introdução
 Angustiante, intimamente ligada ao cuidado.
 A nutrição parenteral total (NPT):
 Aumento de quatro vezes no risco de febre e infecção.(12)
 Há muitas complicações no suporte nutricional.
 CVC : pneumotórax, hidrotórax, sepsis e trombose venosa.
 CNE : epistaxe, broncoaspiração, obstrução de vias aéreas, sinusite, náusea, vômito e diarréia.
 Nos últimos dias de vida o gasto de energia pra digestão torna-se muito oneroso.
 No estado de jejum




Glicogênio›› produção de glicose
Término do glicogênio › neoglicogênese hepática.
Jejum prolongado›› cérebro utiliza cetonas como energia.
A Cetonemia:
 suprime neoglicogênese.
 provoca um estado de euforia, proporciona alívio da dor, supressão da fome.
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Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos

Princípio da Autonomia:
–
Derivada do Grego autos (“próprio”) e nomos (“regra”, “governo”
ou “lei”)
•
direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da
vontade e pertencer a si mesmo.
Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002.
–
Em Cuidados Paliativos a preservação da autonomia dos pacientes é
considerada um dos princípios mais importantes no processo de
tomada de decisão, pois evita os abusos potenciais de um julgamento
unilateral.
Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA 2000; 283:1065-7
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Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos

Princípio da Beneficência:
–
A moralidade requer não apenas que tratemos as pessoas como
autônomas e que nos abstenhamos de prejudicá-las, mas também
que contribuamos para o seu bem-estar. O princípio da beneficência
é uma obrigação moral de agir em benefício de outros.
–
Em Cuidados Paliativos:
•
•
17/08/12
Controle de Sintomas
Qualidade de Vida
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
• Princípio da não-maleficência
– Tal princípio determina a obrigação de não inflingir dano
intencionalmente. Na ética médica, ele esteve intimamente ligado com
a máxima Primum non nocere: “Acima de tudo (ou antes de tudo), não
causar dano”.
Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002.
– Em Cuidados Paliativos procuramos evitar a Distanásia
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Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
•
Princípio da Justiça:
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–
Nos tratamentos médicos, a probabilidade de sucesso é um critério
relevante, pois um recurso médico finito só deve ser distribuido entre os
pacientes que tenham uma chance razoável de se beneficiar com ele. Ignorar
esse fator é injusto, pois resulta em desperdício de recursos.
–
PrincípiosPaliativos
de Ética Biomédica
– Beauchamp
& Childress
– Edições
São Paulo,
Brasil, 2002.
Em Cuidados
devemos
sempre
lembrar
da Loyola,
utilização
racional
de
recursos, haja vista a grande população carente desse tipo de atendimento.
• Uso de antibioticoterapia
• Uso de hemotransfusão
• Solicitação de exames laboratoriais e de imagem
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
 Distanásia
(do grego “dis”, mal, algo mal feito, e “thánatos”, morte)
– É etimologicamente o contrário da eutanásia.
– Consiste em atrasar o mais possível o momento da morte usando todos
os meios, proporcionados ou não, ainda que não haja esperança alguma
de cura, e ainda que isso signifique infligir ao moribundo sofrimentos
adicionais e que, obviamente, não conseguirão afastar a inevitável
morte.
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Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos

Obstinação Terapêutica e Medicina Defensiva

A razão de ser da obstinação terapêutica tem sido atribuída, por muitos, à
Medicina Defensiva: uma prática que, infelizmente, tem se alastrado cada
vez mais. Entende-se por esta prática uma decisão ou ação clínica do
médico, motivada total ou parcialmente, pela intenção de se proteger de
uma acusação de má prática médica.
Ventilação Mecânica e Obstinação Terapêutica,a dialética da alta tecnologia em
Medicina Intensiva – Felipe Monteiro – Revista portuguesa de Pneumologia vol XII no.3
Maio/Junho 2006.
17/08/12
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos
 Ortotanásia
– Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta: orto: certo,
thanatos: morte. Significa o não prolongamento artificial do processo
de morte, além do que seria o processo natural. A ortotanásia deve ser
praticada pelo médico.
Resolução nº 1.805/2006, do Conselho Federal de Medicina (CFM), nov/2006. Suspensa em
out/2007
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. Aprovada em dez/2010
Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos

Quais as implicações
considerado fútil?



em
se suspender um
tratamento
Os profissionais não são obrigados a implementar tratamentos que
considerem ineficazes.
Não devemos apenas dizer “não”, mas dialogar com pacientes e familiares,
proporcionando aos mesmos, ferramentas para compreender e decidir.
Os médicos devem sempre estar convencidos de que o Cuidado nunca é
Fútil. Devem, portanto, estar aptos a distinguir entre um tratamento
agressivo e o que proporciona conforto.
When is Medical Treatment Futile? – Debora Kasman – J. Gen. Intern. Med – 2004 October; 19 (10): 1053-1056
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Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
 Sedação Controlada
– Definição :
Intenção deliberada de induzir e manter o sono profundo, sem, no entanto,
causar a morte, em circunstâncias especiais*. (* Sintomas refratários)
– Princípio do Duplo-Efeito
Distinção moral entre a intenção (aliviar o sofrimento / beneficência) e a
consequência indesejada (morte prematura/ maleficência)
17/08/12
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
 Vantagens:
 Controle de sintomas
 Reversibilidade do processo
 Desvantagens:
 Dificuldade em definir sintomas refratários
 Necessidade de consentimento informado
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Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos

Critérios de Seleção:









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Doença avançada e irreversível (expectativa de vida < 2 semanas)
A causa do sintoma é intratável
Objetivos bem definidos porém flexíveis
Consentimento informado (paciente/família)
Decisão tomada em equipe
Chefia ciente
Família envolvida (desejos do paciente/ condiçoes clínicas)
Condutas bem documentadas em prontuário
Definição de não iniciar manobras de resuscitação
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Eutanásia
(boa morte ou morte digna)
Estado Nazista
Eliminação de vidas que não valiam a pena serem
vividas (ciganos, negros judeus)
Interrupção do processo de morrer de um doente incurável, a fim de
livrá-lo dos extremos sofrimentos
“Situaçãos clínicas”: Kanren A. Quirlan; Ramón S. Pedro; Diane-Quill; Jack
Kevorkian
(Siqueira-Batista & Schramm, 2005)
17/08/12
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
 Suicídio Assistido
O suicídio assistido ocorre quando uma pessoa, que
não consegue concretizar sozinha sua intenção de
morrer, solicita o auxílio de um outro indivíduo para
esse fim.
17/08/12
“ Assistir a Morte em paz de um ser
humano, faz-nos recordar uma estrela
cadente, uma de milhões de luzes num
vasto céu, que brilha durante um curto
instante, para se extinguir para sempre
na noite sem fim”
(Kübler-Ross, 2005)
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos

Bibliografia:
1234567-
8-
Implicações Éticas das Ordens de Não Ressuscitar - C. De A. Urban, R. Hoepers, I. M. Da
Silva, R. A. A. Júnior - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.3 São Paulo July/Sept. 2001.
A finitude humana e a saúde pública - Sergio RegoI; Marisa PaláciosII - Cad. Saúde
Pública v.22 n.8 Rio de Janeiro ago. 2006.
Futility – Andrew D. Lawson – Current Anesthesia and Critical Care (2004) 15, 219-223.
Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo,
Brasil, 2002.
Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA
2000; 283:1065-7.
When is Medical Treatment Futile? – Debora Kasman – J. Gen. Intern. Med – 2004
October; 19 (10): 1053-1056.
Ventilação Mecânica e Obstinação Terapêutica,a dialética da alta tecnologia em Medicina
Intensiva – Felipe Monteiro – Revista portuguesa de Pneumologia vol XII no.3 Maio/Junho
2006.
“Medically Futile” Treatments Require More Than Going to Court – Karen Trotochaud –
T.C.M. May/June 2006; 60-64.
Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos
Bibliografia (cont.):
91011121314-
Dehydration and the Dying Patient – John Ellershaw, Jane Sutcliffe and Cicely Saunders –
journal of Pain and Symptom Management vol. 10 no.3 april 1995.
Futility: Clinical Decisions at the end-of-life in women with ovarian cancer – Vivian E. von
Gruenigen, Barbara Daly – Gynecologic Onclogy 97 (2005) 638-644.
Ethial Issues in Palliative Care –Kathy Kinlaw – Seminars in Oncology Nnursing, vol 21, no.
1 (february), 2005, 63-68.
Fundamentos da Bioética – Engelhardt – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 1998.
Ética Prática – Peter Singer – Martins Fontes, São Paulo, 2002.
Garros, D. Uma boa morte em UTI pediátrica. Isto é possível? J. Pediatr. 2003;79:35-38