Sedação Controlada
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Simpósio de Cuidados Paliativos para os Institutos e Hospitais Federais do Rio de Janeiro Cristhiane Pinto – Médica – INCA – HCIV [email protected] 17/08/12 Definição Cuidados Paliativos: Assistência multiprofissional, ativa e integral aos pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo, com o objetivo principal de garantia da melhor qualidade de vida ao paciente e seus familiares (WHO). Cuidados ao Final da Vida: período de tempo médio de falência biológica progressiva e irreversível que precede o óbito. Futilidade Terapêutica: introduzir ou manter tratamento considerado ineficaz. 17/08/12 Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos Mudança de foco Saúde x Doença em Progressão Cura x Qualidade de Vida Avaliação prognóstica 17/08/12 Paciente com doença avançada X Cuidado ao fim da vida CUIDADOS PALIATIVOS PROGNÓSTICO CUIDADOS AO FINAL DA VIDA 27/11/2008 17/08/12 Cristhiane Pinto Procedimentos Invasivos em Cuidados ao Final da Vida x Futilidade terapêutica Procedimentos invasivos e agressivos se encaixam quando falamos em Cuidados ao Final da Vida ou podemos considerá-los Futilidade Terapêutica? Quando falamos de Futilidade Terapêutica em Cuidados Paliativos devemos lembrar de algumas questões importantes: O tratamento para a cura da doença foi finalizado por ser considerado fútil. Índices de prognóstico servem para nortear nossa conduta, mas são apenas um complemento ao estudo individual. Várias dúvidas surgem nos profissionais da área quando começamos a avaliar determinada ação como fútil. 17/08/12 Futilidade Terapêutica Como saber quando um tratamento é fútil em Cuidados Paliativos? Para nortear nossa conduta devemos sempre responder as seguintes perguntas: Qual o prognóstico do paciente? Que benefício trará tal medida ao paciente? (Beneficência) Que danos tal medida poderá acarretar? (Não-maleficência) Qual a opinião do paciente e família a respeito? (Autonomia) Que implicações tal conduta trará aos outros pacientes? (Justiça) 17/08/12 Ressucitação Cardio-Pulmonar A escolha pela ordem de não ressuscitar (ONR) ainda é pouco discutida com os pacientes em nosso país. Nos EUA: o paciente escolhe. No Brasil: prática médica paternalista - dificulta a aceitação Para os pacientes, optar pela ONR significa escolher morrer. Paciente/família vêem na RCP uma “última chance” para continuar vivendo. Necessidade de esclarecimento do prognóstico. (12,13) Optar pela ONR, não é sinônimo de Eutanásia ou Suicídio Assistido Alguns serviços de Cuidados Paliativos já possuem bem embasadas e documentadas suas Políticas de Não-Ressuscitação Esclarecimento do paciente no momento de seu ingresso no serviço. No Brasil 17/08/12 Bem documentada nos preceitos dos Cuidados Paliativos e da Bioética Não apresenta respaldo jurídico ou mesmo junto aos conselhos profissionais Ventilação Mecânica A ventilação mecânica pode ser dividida em duas ações: Não intubar x Retirar o tubo No Brasil: extubação não aparece nas discussões - intima ligação com Eutanásia. Nos EUA: extubação não é freqüente, porém bem documentada e bastante diferenciada da Eutanásia. (14) Em nosso caso abordaremos apenas a questão da não intubação. Grande parte de nossos pacientes apresentará dispnéia em seus momentos finais Doença primária x secundária x fadiga Colocar o paciente em prótese ventilatória 17/08/12 Futilidade terapêutica - não há reversibilidade do quadro Distanásia – prolongamento do sofrimento. Nesses casos, possuímos um grande arsenal terapêutico para o manejo controle da dispnéia Hidratação Artificial Um desafio constante na prática dos Cuidados Paliativos Gera dúvidas relacionadas a possível negligência. Pacientes na fase final da vida Benefício x Maleficio A infusão de fluidos pode: Aumentar a secreção bronco-pulmonar (gerando esforço respiratório e até mesmo dispnéia) Aumentar quantidade de líquidos cavitários (ex: derrame pleural e ascite), Aumentar o grau de edema periférico Aumentar a secreção gástrica (podendo ocasionar episódios eméticos) Aumentar a diurese (que piora o desconforto do paciente à mobilização) Sobrecarga circulatória. (12,20) A maior queixa é a xerostomia (boca seca) Relacionada ao uso de medicações. Tratamento: atuação da equipe de enfermagem e cuidados locais com a cavidade oral. 17/08/12 Nutrição Artificial Suspensão x Não introdução Angustiante, intimamente ligada ao cuidado. A nutrição parenteral total (NPT): Aumento de quatro vezes no risco de febre e infecção.(12) Há muitas complicações no suporte nutricional. CVC : pneumotórax, hidrotórax, sepsis e trombose venosa. CNE : epistaxe, broncoaspiração, obstrução de vias aéreas, sinusite, náusea, vômito e diarréia. Nos últimos dias de vida o gasto de energia pra digestão torna-se muito oneroso. No estado de jejum Glicogênio›› produção de glicose Término do glicogênio › neoglicogênese hepática. Jejum prolongado›› cérebro utiliza cetonas como energia. A Cetonemia: suprime neoglicogênese. provoca um estado de euforia, proporciona alívio da dor, supressão da fome. 17/08/12 Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos Princípio da Autonomia: – Derivada do Grego autos (“próprio”) e nomos (“regra”, “governo” ou “lei”) • direitos de liberdade, privacidade, escolha individual, liberdade da vontade e pertencer a si mesmo. Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002. – Em Cuidados Paliativos a preservação da autonomia dos pacientes é considerada um dos princípios mais importantes no processo de tomada de decisão, pois evita os abusos potenciais de um julgamento unilateral. Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA 2000; 283:1065-7 17/08/12 Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos Princípio da Beneficência: – A moralidade requer não apenas que tratemos as pessoas como autônomas e que nos abstenhamos de prejudicá-las, mas também que contribuamos para o seu bem-estar. O princípio da beneficência é uma obrigação moral de agir em benefício de outros. – Em Cuidados Paliativos: • • 17/08/12 Controle de Sintomas Qualidade de Vida Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos • Princípio da não-maleficência – Tal princípio determina a obrigação de não inflingir dano intencionalmente. Na ética médica, ele esteve intimamente ligado com a máxima Primum non nocere: “Acima de tudo (ou antes de tudo), não causar dano”. Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002. – Em Cuidados Paliativos procuramos evitar a Distanásia 17/08/12 Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos • Princípio da Justiça: 17/08/12 – Nos tratamentos médicos, a probabilidade de sucesso é um critério relevante, pois um recurso médico finito só deve ser distribuido entre os pacientes que tenham uma chance razoável de se beneficiar com ele. Ignorar esse fator é injusto, pois resulta em desperdício de recursos. – PrincípiosPaliativos de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições São Paulo, Brasil, 2002. Em Cuidados devemos sempre lembrar da Loyola, utilização racional de recursos, haja vista a grande população carente desse tipo de atendimento. • Uso de antibioticoterapia • Uso de hemotransfusão • Solicitação de exames laboratoriais e de imagem Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos Distanásia (do grego “dis”, mal, algo mal feito, e “thánatos”, morte) – É etimologicamente o contrário da eutanásia. – Consiste em atrasar o mais possível o momento da morte usando todos os meios, proporcionados ou não, ainda que não haja esperança alguma de cura, e ainda que isso signifique infligir ao moribundo sofrimentos adicionais e que, obviamente, não conseguirão afastar a inevitável morte. 17/08/12 Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos Obstinação Terapêutica e Medicina Defensiva A razão de ser da obstinação terapêutica tem sido atribuída, por muitos, à Medicina Defensiva: uma prática que, infelizmente, tem se alastrado cada vez mais. Entende-se por esta prática uma decisão ou ação clínica do médico, motivada total ou parcialmente, pela intenção de se proteger de uma acusação de má prática médica. Ventilação Mecânica e Obstinação Terapêutica,a dialética da alta tecnologia em Medicina Intensiva – Felipe Monteiro – Revista portuguesa de Pneumologia vol XII no.3 Maio/Junho 2006. 17/08/12 Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos Ortotanásia – Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta: orto: certo, thanatos: morte. Significa o não prolongamento artificial do processo de morte, além do que seria o processo natural. A ortotanásia deve ser praticada pelo médico. Resolução nº 1.805/2006, do Conselho Federal de Medicina (CFM), nov/2006. Suspensa em out/2007 17/08/12 . Aprovada em dez/2010 Cuidados ao Final da Vida - Aspectos Bioéticos Quais as implicações considerado fútil? em se suspender um tratamento Os profissionais não são obrigados a implementar tratamentos que considerem ineficazes. Não devemos apenas dizer “não”, mas dialogar com pacientes e familiares, proporcionando aos mesmos, ferramentas para compreender e decidir. Os médicos devem sempre estar convencidos de que o Cuidado nunca é Fútil. Devem, portanto, estar aptos a distinguir entre um tratamento agressivo e o que proporciona conforto. When is Medical Treatment Futile? – Debora Kasman – J. Gen. Intern. Med – 2004 October; 19 (10): 1053-1056 17/08/12 Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Sedação Controlada – Definição : Intenção deliberada de induzir e manter o sono profundo, sem, no entanto, causar a morte, em circunstâncias especiais*. (* Sintomas refratários) – Princípio do Duplo-Efeito Distinção moral entre a intenção (aliviar o sofrimento / beneficência) e a consequência indesejada (morte prematura/ maleficência) 17/08/12 Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Vantagens: Controle de sintomas Reversibilidade do processo Desvantagens: Dificuldade em definir sintomas refratários Necessidade de consentimento informado 17/08/12 Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Critérios de Seleção: 17/08/12 Doença avançada e irreversível (expectativa de vida < 2 semanas) A causa do sintoma é intratável Objetivos bem definidos porém flexíveis Consentimento informado (paciente/família) Decisão tomada em equipe Chefia ciente Família envolvida (desejos do paciente/ condiçoes clínicas) Condutas bem documentadas em prontuário Definição de não iniciar manobras de resuscitação Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Eutanásia (boa morte ou morte digna) Estado Nazista Eliminação de vidas que não valiam a pena serem vividas (ciganos, negros judeus) Interrupção do processo de morrer de um doente incurável, a fim de livrá-lo dos extremos sofrimentos “Situaçãos clínicas”: Kanren A. Quirlan; Ramón S. Pedro; Diane-Quill; Jack Kevorkian (Siqueira-Batista & Schramm, 2005) 17/08/12 Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Suicídio Assistido O suicídio assistido ocorre quando uma pessoa, que não consegue concretizar sozinha sua intenção de morrer, solicita o auxílio de um outro indivíduo para esse fim. 17/08/12 “ Assistir a Morte em paz de um ser humano, faz-nos recordar uma estrela cadente, uma de milhões de luzes num vasto céu, que brilha durante um curto instante, para se extinguir para sempre na noite sem fim” (Kübler-Ross, 2005) Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Bibliografia: 1234567- 8- Implicações Éticas das Ordens de Não Ressuscitar - C. De A. Urban, R. Hoepers, I. M. Da Silva, R. A. A. Júnior - Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.3 São Paulo July/Sept. 2001. A finitude humana e a saúde pública - Sergio RegoI; Marisa PaláciosII - Cad. Saúde Pública v.22 n.8 Rio de Janeiro ago. 2006. Futility – Andrew D. Lawson – Current Anesthesia and Critical Care (2004) 15, 219-223. Princípios de Ética Biomédica – Beauchamp & Childress – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 2002. Pellegrino ED. Decisions to withdraw life-sustaining treatment: a moral algorithm. JAMA 2000; 283:1065-7. When is Medical Treatment Futile? – Debora Kasman – J. Gen. Intern. Med – 2004 October; 19 (10): 1053-1056. Ventilação Mecânica e Obstinação Terapêutica,a dialética da alta tecnologia em Medicina Intensiva – Felipe Monteiro – Revista portuguesa de Pneumologia vol XII no.3 Maio/Junho 2006. “Medically Futile” Treatments Require More Than Going to Court – Karen Trotochaud – T.C.M. May/June 2006; 60-64. Sedação Controlada - Aspectos Bioéticos Bibliografia (cont.): 91011121314- Dehydration and the Dying Patient – John Ellershaw, Jane Sutcliffe and Cicely Saunders – journal of Pain and Symptom Management vol. 10 no.3 april 1995. Futility: Clinical Decisions at the end-of-life in women with ovarian cancer – Vivian E. von Gruenigen, Barbara Daly – Gynecologic Onclogy 97 (2005) 638-644. Ethial Issues in Palliative Care –Kathy Kinlaw – Seminars in Oncology Nnursing, vol 21, no. 1 (february), 2005, 63-68. Fundamentos da Bioética – Engelhardt – Edições Loyola, São Paulo, Brasil, 1998. Ética Prática – Peter Singer – Martins Fontes, São Paulo, 2002. Garros, D. Uma boa morte em UTI pediátrica. Isto é possível? J. Pediatr. 2003;79:35-38
