eficácia sobre o equilíbrio e agilidade de pacientes parkinsonianos.

TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS: EFICÁCIA SOBRE O
EQUILÍBRIO E AGILIDADE DE PACIENTES PARKINSONIANOS
TREATMENTS PHYSIOTHERAPEUTIC: ON THE EFFECTIVENESS OF
BALANCE AND AGILITY PARKINSONIAN PATIENTS
Resumo
Objetivo: analisar o efeito imediato de diferentes técnicas fisioterapêuticas
sobre o equilíbrio e a agilidade de pacientes parkinsonianos. Metodologia: Este estudo
caracteriza-se por ser de cunho quase experimental, randomizado e duplo cego. A
amostra foi composta por nove pacientes (7 homens e 2 mulheres) com diagnóstico de
Parkinson há pelo menos dois anos. Estes foram avaliados e reavaliados por meio do
Time Up and Go e da Escala de equilíbrio de BERG após a realização de cada um dos
três tratamentos (Wii Fit, Treino Proprioceptivo e Controle). Importante salientar que
houve um intervalo de uma semana entre as intervenções e que as reavaliações
ocorreram após 15 minutos do término do tratamento (descanso). Resultados: Os dados
referentes à escala de equilíbrio de BERG não apresentaram nenhuma alteração
significante, independente do grupo analisado. No entanto, observou-se um declínio
significante (p=0,035) da agilidade após o treino proprioceptivo. Conclusão: pode-se
concluir que apenas uma única intervenção, seja utilizando o Wii Fit ou um protocolo
de exercícios proprioceptivos, não foi capaz de melhorar significativamente a agilidade
e o equilíbrio dos pacientes parkinsonianos analisados.
Palavra Chave: Parkinson, Fisioterapia, Idosos.
Abstract
Introdução
A doença de Parkinson (DP) foi descrita inicialmente por James Parkinson em
1817 como uma paralisia agitante. A mesma consiste em uma doença crônica
caracterizada pela degeneração dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da
substância negra. Apesar de ser uma doença conhecida há muitos anos, sua causa
continua desconhecida (BRUSSE et al., 2005; ROLAK, 2001).
De fato, tem-se que a prevalência desta doença aumenta significativamente com
o avanço da idade. Na população espanhola constatou-se variação de 0,4% em pessoas
com idade entre 65 a 74 anos e 4,7% com idade entre 75 a 84 anos, sem diferenças
significativas entre homens e mulheres (BERGARECHE et al., 2004). No Brasil não se
conhece o número exato de parkinsonianos, porém segundo a Associação Brasil de
Parkinson (referência, ano??) este número é aproximadamente de 200 mil pessoas.
Devido ao déficit da quantidade de dopamina no organismo, o paciente
parkinsoniano apresenta sintomas típicos como tremor em repouso, hipocinesia,
hipertonia, desequilíbrio, déficit na marcha e rigidez (CARR; SHEPHERD, 2008;
DORETTO, 2001). Tal condição influencia diretamente na qualidade de vida desses
pacientes, gerando dependência e até mesmo um quadro depressivo (ELLIS et al., 2005;
SIMONNET, 2000; PAPALÉO, 2007).
Apesar do tratamento medicamentoso com utilizações de substâncias como
dopamina, inibidores de oxidase de tipo B, catecol-O-metiltransferase, ou até mesmo
após procedimentos cirúrgicos, os sujeitos acometidos pela DP enfrentam uma
deterioração implacável da mobilidade e das atividades da vida diária (ELLIS et al.,
2005).
Diante disso, a fisioterapia desempenha papel importante, minimizando os
efeitos da doença e melhorando a qualidade de vida desses pacientes (ELLIS et al.,
2005; PELLECCHIA et al., 2004). KEUS et al. (2007) salientam que seja improvável
que a fisioterapia exerça influência no processo da doença, no entanto, a sua realização
acarreta benefícios como à diminuição da perda de resistência e de força e a melhora
das atividades da vida diária (AVDs). Os autores enfatizam ainda que um programa de
fisioterapia destinado a pacientes parkinsonianos deve conter exercícios que visem à
melhora da postura, da marcha e do equilíbrio, assim como a realização de transferência
de peso.
Corroborando com tais afirmações Hirsch et al. (2003) salientam que devem ser
incluídos exercícios proprioceptivos (equilíbrio), principalmente quando aliados ao
feedback visual na intervenção fisioterapêutica. Também a utilização da realidade
virtual como ferramenta no tratamento da DP é bem vista por alguns autores
(SVEISTRUP, 2004; HOLDEN, 2005). Tal ferramenta vem sendo empregada devido
aos seus resultados positivos, assim como pelo aspecto motivacional que esse tipo de
atividade proporciona aos pacientes (SVEISTRUP, 2004).
É importante ressaltar que poucos estudos avaliaram o efeito imediato de uma
intervenção fisioterapêutica nesta população. Fato este abordado por Pohl et al. (2003)
que avaliou e comparou o efeito imediato de diferentes técnicas de treino de marcha.
Observa-se que este estudo delimitou-se ao efeito das intervenções sobre a marcha dos
pacientes, permanecendo com isto, a falta de esclarecimentos sobre o quão é efetivo a
ação imediata do treino proprioceptivo e da realidade virtual por meio do Wii Fit nas
aptidões físicas, principalmente no equilíbrio e na agilidade.
Nesse aspecto, observa-se a carência de estudos que investiguem a diferença
entre os resultados obtidos após a realização do treino proprioceptivo e intervenções que
utilizem o Wii Fit em pacientes parkinsonianos.
Diante disso, o presente estudo tem como objetivo analisar o efeito imediato de
diferentes técnicas fisioterapêuticas sobre o equilíbrio e a agilidade de pacientes
parkinsonianos.
Metodologia
Este estudo caracterize-se por ser de cunho quase experimental (GAYA, 2008)
randomizado e duplo cego. O mesmo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade
do Estado de Santa Catarina – UDESC em maio de 2010, processo nº 46/2010. Todos
os pacientes foram informados sobre o objetivo da pesquisa e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido composto por duas vias, ficando uma de posse do
paciente e a outra dos pesquisadores.
A amostra foi composta por nove pacientes (7 homens e 2 mulheres), com idade
média de 67,11 anos (DP=5,11), vinculados ao projeto de extensão Fisioterapia para
terceira idade e parkinsonianos do Grupo de Estudos da Terceira Idade (GETI) da
Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Selecionou-se a amostra de forma
intencional com os seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico clínico de DP a pelo
menos dois (2) anos e residir na grande Florianópolis. Participantes com transtornos
emocionais e/ou distúrbio psíquicos foram excluídos do estudo.
Os instrumentos de coleta de dados foram:
-Questionário sóciodemográfico e de saúde, que contém perguntas fechadas
sobre idade, sexo, estado civil, período (anos) do diagnóstico de Parkinson e
medicamentos utilizados.
-Esfignomanômetro da marca Prêmium e estetoscópio da marca Prêmium para
verificar a pressão arterial.
- Escala modificada de Hoehn e Yahr (1967) COLOQUE DA ONDE VOCÊ
PEGOU ESTA ESCALA. PODE USAR “APUD”, que avalia o estágio da DP. Esta
escala classifica os pacientes com DP em oito estágios: estágio 0 nenhum sinal da
doença, estágio 1 doença unilateral, estágio 1,5 envolvimento unilateral e axial, estágio
2 doença bilateral sem déficit de equilíbrio, estágio 2,5 doença bilateral leve, com
recuperação no “teste do empurrão”, estágio 3 doença bilateral leve a moderada; alguma
instabilidade postural; capacidade para viver independente, estágio 4 incapacidade
grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé sem ajuda, estágio 5 confinado à
cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda.
- Escala de equilíbrio de BERG (EEB): avalia o desempenho do equilíbrio
funcional por meio de 14 testes, sendo estes a habilidade do indivíduo de sentar, ficar
em pé, alcançar, girar em volta de si mesmo, olhar por cima de seus ombros, ficar em
apoio unipodal, e transpor degraus. Tendo uma pontuação máxima de 56 pontos e
mínima de 0 pontos, cada teste possui cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. A
EEB foi traduzida para o português e adaptada transculturalmente para sua utilização no
Brasil e apresentou alta confiabilidade intra e inter observadores (ICC 0,99 e 0,98
respectivamente) comprovando a sua utilidade para avaliação do equilíbrio de idosos
brasileiros (MIYAMOTO et al., 2004).
-Teste Timed Up and Go (TUG): Avalia o equilíbrio dinâmico e a agilidade do
paciente. O teste quantifica em segundos a mobilidade funcional através do tempo que o
indivíduo realiza a tarefa, ou seja, em quantos segundos ele levanta de uma cadeira
padronizada com apoio e braços e de aproximadamente 46 cm de altura e braços de 65
cm de altura, caminha 3 metros, vira (180°), volta rumo à cadeira e senta novamente.
Inicialmente os sujeitos foram informados sobre o local, a data e os
procedimentos das avaliações. No dia das avaliações, inicialmente foi aplicado o
questionário sóciodemográfico e de saúde em forma de entrevista, seguida da
verificação dos sinais vitais (Pressão arterial e Frequência cardíaca). Posteriormente,
realizou-se a Escala de equilíbrio de BERG e o TUG. Finalizada a avaliação, deu-se
início aos seguintes tratamentos fisioterapêuticos, que foram randomizados a fim de
definir qual a seqüência dos tratamentos que o idoso seria submetido (Wii Fit, Treino
Proprioceptivo e Controle):
Wii Fit: É um sistema de Realidade Virtual (videogame comercial) em que o
sujeito interage com os jogos por meio de uma plataforma. DE QUE
EMPRESA?Devido a seu aspecto motivacional, assim como pela possibilidade de se
trabalhar equilíbrio e propriocepção, tal ferramenta esta sendo utilizada em processos de
reabilitação.
No presente estudo o paciente foi posicionado em frente à televisão (29
polegadas) sobre a plataforma. Durante 20 minutos, interagiu com o jogo “mesa de
inclinação” (Table Tilt) que é de fácil compreensão, valoriza os deslocamentos
multidimensionais (latero lateral e ântero posterior) e possibilita o treino
proprioceptivo/equilíbrio.
Treino Proprioceptivo: O tratamento proprioceptivo se baseou no protocolo
desenvolvido por Sekir e Gur (2005) que é composto por onze exercícios de
propriocepção. Devido à padronização do tempo das sessões (20 minutos) o paciente
realizou cada um dos onze exercícios por um período de um minuto e trinta segundos.
Controle: No tratamento controle , realizou-se uma conversa com o paciente
com intuito de elucidar possíveis dúvidas que tinha a cerca da doença de Parkinson.
Caso não houvesse quaisquer dúvidas, a conversa era realizada com intuito de verificar
o nível de esclarecimento que o mesmo possuía sobre a doença de Parkinson (CARR;
SHEPHERD, 2008).
As sessões dos tratamentos fisioterapêuticos tiveram o tempo de execução de 20
minutos e respeitaram a individualidade de cada paciente. Finalizada a sessão proposta,
o paciente foi novamente reavaliado segundo os mesmos critérios da avaliação inicial,
com exceção dos dados sociodemográficos e de saúde.
Os três tratamentos foram realizados em três sessões consecutivas (em três dias)
seguindo os mesmos critérios: avaliação, tratamento, descanso e reavaliação.
Importante salientar que houve um período de uma semana entre os tratamentos
e que as reavaliações ocorreram após 15 minutos do término da sessão (descanso).
Todas as avaliações e reavaliações ocorreram da mesma forma e foram realizadas pelo
mesmo avaliador que não teve conhecimento do tratamento que o paciente recebeu.
Os dados dos instrumentos foram tabulados, armazenados e organizados no
programa Microsoft Excel. Por meio do programa SPSS 17.0 para Windows realizou-se
o tratamento estatístico dos dados adotando-se a estatística descritiva (freqüência e
porcentagem) e inferencial através do teste T pareado para a variável equilíbrio
dinâmico e agilidade (TUG) e teste de Wilcoxon para a variável equilíbrio (BERG), que
não apresentou normalidade dos dados. O nível de significância adotado foi de p<0,05.
Resultados
Os pacientes analisados apresentaram idade média de 67,11 anos (DP=5,11), dos
quais 7 (77,8%) eram homens e 2 (22,2%) mulheres. O diagnóstico de Parkinson deuse, em média, há 6,67 anos (DP=3,57) variando de 2 a 13 anos. Todos os idosos eram
aposentados, 66,7% casados e 33,3% viúvos.
Quanto à utilização de medicamentos, todos faziam uso de Prolopa (precursor da
dopamina) e 66,7% utilizavam o Sifrol (estimulador dos receptores de dopamina).
Constatou-se, por meio da escala modificada de Hoehn e Yahr (ANO?), que
33,3% dos pacientes estavam no estágio 1 (doença unilateral); 33,3% no estágio 1,5
(envolvimento unilateral e axial); 22,2% no estágio 2 (doença bilateral sem déficit de
equilíbrio); 11,1% no estágio 2,5 (doença bilateral leve, com recuperação no teste do
empurrão), conforme o Gráfico 1.
2,5
2
Estágio da DP
1,5
1
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Gráfico 1: Estágio da doença de Parkinson segundo Escala de Hoehn e Yahr (ANO?).
Observa-se na tabela 1, que não houve diferença estatisticamente significativa
entre a agilidade (TUG) e o tratamento controle (p= 0,155) e o tratamento Wii Fit
(p=0,166). No entanto, observou-se um declínio significante (p=0,035) da agilidade
após o tratamento com treino proprioceptivo. Não se verificou diferença significativa
entre os diferentes tratamentos e o equilíbrio nos idosos parkinsonianos.
Tabela 1:
Relação entre as variáveis agilidade (TUG) e equilíbrio (EEB) antes e após os
diferentes tratamentos (Propriocepção, Wii Fit e Controle).
Propriocepção
Antes
Após
Wii Fit
Antes
Após
Informativo
Antes
Após
TUG
(segundos)
t
p
8,93
9,33
-2,539
0,035
9,73
9,18
1,523
8,31
8,81
-1,570
EEB
(pontos)
z
p
54,00
54,00
-0,135
0,892
0,166
54,00
54,00
-1,000
0,317
0,155
56,00
56,00
-1,342
0,180
TUG: Teste Time Up and Go; EEB: Escala de Equilíbrio de BERG; t= estatística do teste t pareado;
z= estatística do teste de Wilcoxon; p= nível de significância.
Discussão
Pacientes parkinsonianos, devido ao déficit de dopamina, apresentam
características típicas como: tremor, hipertonia e hipocinesia. Tais fatores influenciam
negativamente o equilíbrio e a marcha desses pacientes, sendo a última em bloco (sem
dissociação de cinturas) e lenta (CARR; SHEPHERD, 2008). Dessa forma, muitos
estudos com foco nesta população, assim como este, utilizam como instrumentos de
avaliação o TUG (avalia agilidade) e a escala de equilíbrio de BERG (avalia o
equilíbrio) (CHRISTOFOLETTI et al., 2006; POHL et al., 2003).
Os resultados obtidos no presente estudo, em relação ao tempo médio de
execução do teste TUG, pelos pacientes parkinsonianos mostraram-se melhores do que
os obtidos por Morris, Morris e Iansek (2001). Os autores relataram que em média,
durante a fase on (fase em que o paciente apresenta boa função motora), os pacientes
demoraram em média 13,72 segundos para a realização do teste. Tal desigualdade pode
estar relacionada com a diferença do tempo médio de diagnóstico de DP (6,67 anos e
9,6 anos) FOI POUCO TEMPO DE DIFERENÇA DO TEU ESTUDO -6,67 anos
(DP=3,57) variando de 2 a 13 anos- REVER ESTA DISCUSSÃO Morris, Morris e
Iansek (2001) seja a desigualdade do tempo medio da DP, acredito que 3 anos de
diferença seja algo relevante, sendo qeu o tempo de diagnostico de DO neste estudo
vairou de 1 a 26 anos, REESCREVA A FRASE DESTACANDO COMO COLOCOU
NO E-AMIL. Assim como pela possível diferença entre os estágios da doença, uma vez
que os autores não relataram tal informação.
Tendo em vista os presentes resultados e o fato de valores acima de 14 segundos
no teste TUG indicarem alto risco de queda em idosos normais, nota-se que apenas um
paciente avaliado no presente estudo possui tal risco (SHUMWAY-COOK, BRAUER,
WOOLLACOTTl, 2000). Salienta-se ainda que os idosos analisados possuem
diagnóstico de DP, fato que aumenta o tempo de execução do teste.
Devido à falta de valores referenciais para o TUG em idosos, BOHANNON
(2006), por meio de uma meta análise, constatou-se que o tempo gasto em média por
idosos saudáveis para a realização do teste é de 9,4 segundos, fato este que demonstra o
bom desempenho dos parkinsonianos estudados, uma vez que o grupo
que obteve o
pior desempenho realizou o teste em 9,73 segundos.
O declínio significante encontrado no teste TUG referente ao tratamento com
treino proprioceptivo pode ter sua explicação no fato de alguns pacientes relatarem
cansaço ao término da intervenção, e os quinze minutos de descanso podem não ter sido
suficientes para que estes pacientes retornassem à mesma condição inicial, mesmo com
a pressão arterial e a frequência cardíaca estando em valores basais. Este fato não
ocorreu com nenhum paciente do tratamento Wii Fit e nem do informativo.
Em relação à utilização da escala de equilíbrio de BERG em parkinsonianos,
Scalzo et al (2009) possibilitaram a validação deste instrumento, constatando haver
respectivamente moderada correlação e correlação negativa entre o instrumento e o
estágio da doença (escala Hoehn-Yahr) e o tempo de diagnóstico. Os autores relataram
ainda que em média os pacientes obtiveram 47,2 pontos nesta avaliação, enquanto que o
grupo deste estudo que apresentou menor pontuação, atingiram em média 53,67 pontos,
aproximando-se dos sujeitos parkinsonianos analisados por Christofoletti et al. (2006)
que obtiveram em média 50,85 pontos.
De acordo com alguns autores (KEUS et al., 2007; HIRSCH et al., 2003), o
treino de equilíbrio/proprioceptivo tem-se mostrado eficaz no tratamento coadjuvante de
pacientes parkinsonianos, possibilitando benefícios físicos que desaceleram o declínio
funcional destes pacientes. Hirsch et al (2003) avaliaram o efeito de dois programas de
treinamento físico em pacientes parkinsonianos e constaram que apesar do treino de
equilíbrio aliado ao treino de resistência apresentarem melhores resultados, o treino de
equilíbrio de forma isolada também apresenta resultados positivos. Importante salientar
que o tempo de tratamento no estudo citado anteriormente foi de 10 semanas e que este
ocorreu com feedback visual.
Acrescentando ao fato citado anteriormente, outros autores (SVEISTRUP, 2004;
HOLDEN, 2005) sugerem a utilização da realidade virtual como ferramenta no
tratamento da DP, tendo em vista seus bons resultados e a interação e motivação que
este instrumento proporciona.
Semelhante a intervenção proposta no presente estudo, Flynn, Palma e Bender
(2007) utilizaram um videogame (Sony PlayStation 2) disponível comercialmente com
intuito de reabilitar um paciente com diagnóstico de acidente vascular cerebral. Para
isso utilizaram jogos que enfatizasse o equilíbrio e a coordenação motora. Após as 20
sessões com duração de uma hora, obtiveram resultados positivos, entre os quais se
destacam a melhora no teste de agilidade (TUG) e no de equilíbrio (Escala de equilíbrio
de BERG). Esta melhora relatada pelos autores e não encontrada no presente estudo,
pode ser explicada pela diferença no tempo das sessões, assim como na duração do
tratamento, uma vez que o presente estudo propõe analisar o efeito imediato.
Goodwin et al. (2008) em uma meta análise constataram que de cinco estudos
que avaliaram determinada intervenção tendo o equilíbrio como a variável a ser
analisada, quatro obtiveram resultados significantes. Todavia tanto no estudo de Tolle et
al. (2005) quanto no de Ashburn et al. (2007) tal significância foi encontrada em outros
testes e não encontrada quando utilizado a escala de equilíbrio BERG.
Programas de treinamento físico que objetivam resultados imediatos (uma única
sessão) em pacientes parkinsonianos são escassos, porém Pohl et al (2003) analisaram
tal efeito após diferentes técnicas de treino de marcha e concluíram que estes pacientes
foram capazes, através do treino de escada rolante ou treino com esteira, de melhorar a
velocidade e o tamanho do passo. Ao contrario do estudo citado, o presente estudo não
verificou nenhuma alteração significativa após uma única intervenção, fato este pode ter
ocorrido devido a pouca sensibilidade da escala de equilíbrio de BERG para a amostra.
Apesar de ser validada para esta população, alguns sujeitos na avaliação inicial já
apresentavam pontuação máxima ou muito próxima disso (efeito teto), impossibilitando
assim, que possíveis alterações significativas fossem percebidas.
Conclusão
Avaliando os resultados obtidos, pode-se concluir que apenas uma única
intervenção, seja utilizando o Wii Fit ou um protocolo de exercícios de
equilíbrio/propriocepção, não foi capaz de melhorar significativamente a agilidade e o
equilíbrio dos pacientes parkinsonianos analisados. Salienta-se ainda, que quando
tratados por meio do protocolo de exercícios de equilíbrio/propriocepção os pacientes
apresentaram declínio na agilidade (TUG), fato este que pode estar relacionado ao
cansaço que alguns relataram ao fim da intervenção.
Contudo, novos estudos utilizando amostras maiores e com maior tempo de
descanso entre a intervenção e a reavaliação devem ser estimulados. Acrescenta-se
ainda a necessidade de se verificar a partir de qual sessão, seja do treino proprioceptivo
ou através do Wii Fit, os pacientes parkinsonianos começam a apresentar melhoras
significativas.
Salienta-se ainda as limitações encontradas neste estudo, enfatizando a possível
falta de sensibilidade da escala de equilíbrio de BERG para a amostra, o fato de alguns
pacientes do grupo do treino proprioceptivo relatarem cansaço ao fim desta intervenção.
Referências
BERGARECHE A, LA PUENTE E, LÓPEZ AM, SARASQUETA C, ARCE A,
POZA JJ, MARTÍ-MASS JF. Prevalence of Parkinson’s disease and other types of
Parkinsonism. Journal of Neurology. 2004. v.251, n.3, p. 340-345.
BOHANNON RW. Reference Values for the Timed Up and Go Test: A Descriptive
Meta-Analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2006. v.29, n.2, p. 64–68.
BRUSSE KJ, ZIMDARS S, ZALEWSKI KR, STEFFEN TM. Testing Functional
Performance in People With Parkinson Disease. Physical Therapy. 2005. v.85, n.2,
p. 134-141.
CARR JH, SHEPHERD RB. Reabilitação neurológica: otimizando o desempenho
motor. Barueri: Manole, 2008.
CHRISTOFOLETTI G, OLIANI MM, GOBBI LTB, GOBBI S, STELLA F. Risco
de quedas em idosos com doença de parkinson e demência de alzheimer: um estudo
transversal. Rev. bras. Fisiotererapia, 2006, v.10, n.4, p. 429-433.
DORETTO, D. Fisiopatologia clínica do sistema nervoso: fundamentos da
semiologia . 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2001.
ELLIS T, GOEDE CJ, FELDMAN RG, WOLTERS EC, KWAKKEL G,
WAGENAAR RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with
Parkinson’s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005.
v.86, p.626-32.
FLYNN S, PALMA P, BENDER A. Feasibility of Using the Sony PlayStation 2
Gaming Platform for an Individual Poststroke: A Case Report. Journal of
Neurologic Physical Therapy. 2007. v.31. Issue 4. P. 180-189.
GAYA, A. Ciências do Movimento Humano: Introdução à metodologia da pesquisa.
Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 149.
GOODWIN VA, RICHARDS SH, TAYLOR RS, TAYLOR AH, CAMPBELL JL.
The Effectiveness of Exercise Interventions for People with Parkinson’s Disease: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Movement Disorders. 2008. v.23, n.5. p.
631-640.
HIRSCH, M.A; TOOLE, T; MAITLAND, C.G; RIDER, R.A. The effects of
balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic
Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003. v.84, p.1109 –1117.
HOLDEN, M.K. Virtual Environments for Motor Rehabilitation: Review.
Cyberpsychology & Behavior . 2005, v.8, n.3, p. 187- 211.
KEUS; S.H.J; BLOEM, B.R; HENDRIKS, E.J.M; BREDERO-COHEN, A.B;
MUNNEKE, M. Evidence-Based Analysis of Physical Therapy in Parkinson’s
Disease with Recommendations for Practice and Research. Movement Disorders.
2007. v. 22, n. 4, p. 451–460.
MIYAMOTO ST, LOMBARDI JR I, BERG KO, RAMOS LR, NATOUR J.
Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004; v.37, n.9,
p. 1411-21.
MORRIS S, MORRIS M E, IANSEK R. Reliability of Measurements Obtained
With the Timed “Up & Go” Test in People With Parkinson Disease. Physical
Therapy . 2001. v.81 . n.2. p. 810-818.
PAPALÉO NETO, Matheus. Tratado de gerontologia. 2. ed. rev. e ampl. São Paulo:
Atheneu, 2007.
PELLECCHIA, M.T; GRASSO, A; BIANCARDI, L.G; SQUILLANTE, M;
BONAVITA, V; BARONE, P. Physical therapy in Parkinson’s disease: an open
long-term rehabilitation Trial. J Neurol. 2004. v.251, p. 595–598.
POHL, M; ROCKSTROH, G; RÜCKRIEM, S; MRASS, G; MEHRHOLZ J.
Immediate Effects of Speed-Dependent Treadmill Training on Gait Parameters in
Early Parkinson’s Disease. Arch Phys Med Rehabil 2003. v.84, p. 1760-1766.
ROLAK, L.A. Segredos em neurologia: respostas necessárias ao dia-a-dia: em
rounds, na clínica, em exames orais e escritos. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
SCALZO PL, NOVA IC, PERRACINI MR, SACRAMENTO DRC, CARDOSO F,
FERRAZ HB, TEIXEIRA AL. Validation of the brazilian version of the berg
balance scale for patients with parkinson’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2009. v. 67,
n.3, p.831-835.
SEKIR U, GÜR H. A multi-station proprioceptive exercise program in patients with
bilateral knee osteoarthrosis: functional capacity, pain and sensoriomotor function. a
randomized controlled trial. Journal of Sports Science and Medicine. 2005. v.4, p.
590-603.
SIMONNET, J. Enciclopédia medico-chirurgicale. Kinesiterapia - Médicinia física.
Tomo 2, France, 2000.
SHUMWAY-COOK A, BRAUER S, WOOLLACOTT M. Predicting the
Probability for Falls in Community-Dwelling Older Adults Using the Timed Up &
Go Test. Physical Therapy. 2000. v.80, n.9, p. 896-903.
SMIDT, N; VET H.C.W; BOUTER L.M; DEKKER J. Effectiveness of exercise
therapy: A best-evidence summary of systematic reviews. Australian Journal of
Physiotherapy. 2005. v.51, p. 71–85.
SVEISTRUP, H. Motor rehabilitation using
NeuroEngineering and Rehabilitation 2004, 1:10.
virtual
reality.
Journal
INCLUIR
Hoehn e Yahr (ano?), FALTOU
Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology
1967;17:427-442.
Achei a referencia mas não tive acesso ao artigo
of