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Avaliação Funcional da Hipófise
Dr. Luiz Antônio de Araújo
Endoville, Joinville (SC)
Dr. Cesar Luiz Boguszewski
SEMPR, HC-UFPR, Curitiba (PR)
Avaliação Funcional da Hipófise
Dr. Cesar Luiz Boguszewski
SEMPR, HC-UFPR, Curitiba (PR)
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
História Médica:
• Cefaléia frontal há 2 anos, com piora progressiva na
frequência e intensidade, inclusive despertando-o
do sono e não mais respondendo aos analgésicos
comuns. Sem outras queixas associadas.
• Negava doenças prévias e uso de medicações
concomitantes
• HMF: nada digno de nota
• Exame físico normal, sem particularidades
Que exames pedir neste momento para
avaliar a função hipofisária ?
22x21x18 mm
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
Exames Complementares:
• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)
• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)
• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)
• Testosterona Total = 172 ng/dL (VR 300-1000)
• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)
• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)
• Cortisol = 13,4 µg/dL (VR 5-25)
• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)
Qual a etiologia da lesão ?
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
Macroprolactinoma
Iniciou tratamento com cabergolina em doses progressivas até 3 mg/semana
Houve resolução total da cefaléia e normalização progressiva dos níveis de PRL
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
Exames Complementares:
• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)
• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)
• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)
• Testosterona Total = 172 ng/dL (VR 300-1000)
• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)
Qual a etiologia da lesão ?
Macroprolactinoma
• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)
• Cortisol = 13,4 µg/dL (VR 5-25)
• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)
É necessário teste de GH para
estabelecer diagnóstico de
deficiência de GH ?
Deficiência de DGH no adulto
Molitch et al., 2006 & 2011; Clayton et al., 2007; Ho et al., 2007; Giustina et al., 2008
DGH de início na vida adulta ( “Adulthood
Onset” )
Hipopituitarismo adquirido (doença orgânica bem estabelecida)
Alta probabilidade de DGH
(< 40 anos, > 3 deficiências
hipofisárias)
> - 2 DP
IGF-1
Baixa probabilidade de DGH
(> 40 anos, < 3 deficiências
hipofisárias)
≤ - 2 DP
Teste de GH (ITT*)
& IGF-1
Teste GH (ITT*)
Pico < 3 μg/L
DGH
Severa
* alternativa: glucagon [GHRH+arginina]
inválido: clonidina, L-dopa, exercício
Pico < 3 μg/L
IGF-1 ≤ - 2 DP
Deficiência de DGH na transição
Molitch et al., 2006 & 2011; Clayton et al., 2007; Ho et al., 2007; Giustina et al., 2008
DGH de início na infância ( “Childhood
Onset” )
Fase de Transição Adolescência – Vida
Hipopituitarismo
DGH idiopática isolada
Adulta
congênito ou adquirido
(doença orgânica
bem estabelecida)
(diagnóstico bioquímico
por testes de GH)
Baixa probabilidade de
DGH
Alta probabilidade de
DGH
> - 2 DP
IGF-1
≤ - 2 DP
Teste de GH (ITT*)
& IGF-1
Teste GH (ITT*)
Pico < 5 μg/L
DGH
Severa
* alternativa: glucagon
inválido: clonidina, L-dopa, exercício
Pico < 5 μg/L
IGF-1 ≤ - 2 DP
Deficiência de DGH na transição
Boguszewski CL & Boguszewski MCS et al., 2007
49 pacientes com CO-DGH
(tratados com GH para baixa estatura)
Re-teste: 18-30 anos
Níveis de IGF-1 baixos
Teste GH (ITT):
Pico < 5 μg/L
IGF-1
Função Hipofisária
DGH Isolada (n=18)
DGH Combinada (n=31)
Sensibilidade: 97%
Especificidade: 92%
SGH
(n=10)
44%
IGF-I baixo (n=7)
IGF-I normal (n=1)
)
SGH
(n=2)
93,5%
para o diagnóstico
de DGH
no
período de IGF-I
transição
baixo
IGF-I baixo (n=1)
IGF-I
normal
(n=10)
(n=29)
IGF-I normal (n=1)
IGF-1 no diagnóstico de DGHA
Lissett CA et al., Clin Endocrinol
2003
2
**
IGF-I SDS
0
-2
-4
** P < 0.05
-6
Child Onset
-8
Adult Onset
-10
0-5
60+
5-10
10-16
16-20
20-30
30-40
40-50
50-60
Idade de Início da Doença Hipofisária (Anos)
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
Exames Complementares:
• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)
• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)
• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)
• Testosterona Total
Total == 172
172 ng/dL
ng/dL (VR
(VR300-1000)
300-1000)
• FSH = 1,1 UI/L (VR
(VR 0,9-15)
0,9-15)
• LH = 2,7 UI/L (VR
(VR 1,3-13)
1,3-13)
• Cortisol = 13,4 µg/dL (VR 5-25)
• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)
Qual a etiologia da lesão ?
Macroprolactinoma
É necessário teste de GH para
estabelecer diagnóstico de
deficiência de GH ?
Não
O paciente apresenta
hipogonadismo ?
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
Macroprolactinoma
Iniciou tratamento com cabergolina em doses progressivas até 3 mg/semana
Houve resolução total da cefaléia e normalização progressiva dos níveis de PRL
Níveis séricos de Testosterona Total abaixo de 200 ng/dL
2006
2012
Iniciar reposição ?
CASO CLÍNICO
AM, sexo masculino, 31 anos, casado
1ª Consulta: agosto de 2006
Exames Complementares:
• PRL = 1.936 ng/ml (VR até 25)
• T4 livre = 0,84 ng/dl (VR 0,8-1,7)
• TSH = 1,2 mU/L (VR 0,45-4,5)
• Testosterona Total = 172 ng/dL (VR 300-1000)
• FSH = 1,1 UI/L (VR 0,9-15)
• LH = 2,7 UI/L (VR 1,3-13)
• Cortisol = 13,4 µg/dL (VR 5-25)
• IGF-1 = 103 ng/mL (VR 115-307)
Qual a etiologia da lesão ?
Macroprolactinoma
É necessário teste de GH para
estabelecer diagnóstico de
deficiência de GH ?
Não
O paciente apresenta
hipogonadismo ?
Sim
Avaliação Funcional da Hipófise
Dr. Luiz Antônio de Araújo
Endoville, Joinville (SC)
Caso Clínico

Paciente feminina, 38 anos foi encaminhada ao
endocrinologista para avaliação de lesão hipofisária
identificada incidentalmente durante exame de RNM de
crânio para investigação de parestesias em membros
superiores. Paciente aparentemente sem queixas
endocrinológicas, negava cefaléia ou alterações visuais.
Menstrua regularmente.

Altura: 1,60, Peso: 72Kg, IMC: 28,12, PA: 120/70, FC: 80

Tireóide: normal

Sem galactorréia a expressão

RNM: adenoma hipofisário 08 mm

Campimetria : normal
Imagem - Ressonância
Avaliacão Hipofisária nos
Incidentalomas

Definição: lesões detectadas por exames de imagem
durante a investigação de sintomas não relacionados a
lesão hipofisária ( sintomas neurológicos, TCE, sinusopatia …);

Prevalência: 10,8% população

Sexo: M = F; Idade: todas (adultos); Tamanho: > micro

Etiologia:


90% adenomas

10% não adenomas ( cisto Rathke, craniofaringeoma…)
Adenomas – Imunohistoquímica

50% não-funcionantes

20% plurihormonal (PRL)

15% gonadodroficos

1-10% GH
Conduta
O Que fazer?
Quais
exames
solicitar?
Como avaliar
a função
hipofisária?
Avaliação da função hipofisária
1.
2.
3.
Anamnese e exame
físico;
Exames basais
hipofisários;
Testes de estímulo
confirmatórios
Avaliação da função hipofisária
1.
Anamnese e exame físico
Avaliação da função hipofisária
1.
Anamnese e exame físico
Questionar ativamente os sinais e sintomas
de hiper ou hipofunção hipofisária
Avaliação da função hipofisária
2. Exames basais hipofisários
Custos
Exames desnecessários
Potencial
benefício
detecção
precoce
Avaliação hipofisária
Avaliação da hipersecreção
Prolactina
IGF-1
Cortisol
T4 livre
J Clin Endocrinol Metab 96: 894–904, 2011
Avaliação hipofisária
Avaliação da hipersecreção
Prolactina
•
•
•
Para todos
Custo/efetiva
Mais comum
alteração
Amostra basal
Repetir se elevada
Pitfalls
IGF-1
Tu produtor GH
silencioso – raro
1-10%
Cura cirúrgica
IGF-1 idade/s
Se alterado – GH/TTG
Cortisol
T4 livre
Avaliação hipofisária
Avaliação da hipersecreção
Prolactina
•
•
•
Para todos
Custo/efetiva
Mais comum
alteração
Amostra basal
Repetir se elevada
Pitfalls
IGF-1
Tu produtor GH
silencioso – raro
1-10%
Cura cirúrgica
IGF-1 idade/sexo
Se alterado – GH/TTG
Cortisol
Em pctes com
suspeita clínica
Se cortisol alto
Não dosar ACTH
rotina
1 – Triagem
2 – Confirmação
3 - Localização
T4 livre
Em pctes com
suspeita de
hipertireoidismo
TSH
Cuidado: síndrome
de Resistência HT
Síndrome de Cushing - Diagnóstico
Sensibilidade
Especificidade
Dexa 1 mg
95-98 %
70-90 %
Cortisolúria/ 24 hs
95-100 %
98 %
Dexa 2mg
56-69 %
74-100 %
Pesquisa - Localização
1. ACTH
2. Supressão DSM 8 mg
3. Testes de estímulo
DDAVP / CRH
DDAVP PÓS DSM
4. Outros
CBSSPI - Cateterismo
bilateral e simultâneo dos
seios petrosos inferiores
TC / RM – tórax / abdomen
Octreoscam
F > 50%
F > 20% / ACTH > 35%
F > 2,4
Avaliação hipofisária
Avaliação da hiposecreção
Testo
LH / FSH
IGF-1
Cortisol
ACTH
T4 livre
TSH
J Clin Endocrinol Metab 96: 894–904, 2011
Avaliação hipofisária

Avaliação da hipofunção hipofisária
Macroincidentaloma (>1cm): SIM
Quando?
Microincidentaloma 6-9mm: SIM
Microincidentaloma ≤ 5mm: NÃO
J Clin Endocrinol Metab 96: 894–904, 2011
Avaliação hipofisária

Avaliação da hipofunção hipofisária
Screening mínimo:
•T4 livre
•Cortisol 8h
•IGF-1*
•Testosterona
Como?
Screening completo:
• T4 livre/ TSH
• Cortisol 8h/ ACTH
• IGF-1*
• Testosterona/ LH/FSH
Avaliação hipofisária
3. Testes de estímulo
DGH
ITT (teste tolerância a
insulina)
Opções:



Glucagon


GHRH-arginina(USA)

Não usar exercício ou
clonidina em adultos

Ins. Adrenal
Indicado: cortisol
basal entre 318mcg/dl
ITT
Teste cortrosina
Caso Clínico

Paciente feminina, 38 anos foi encaminhada ao
endocrinologista para avaliação de lesão hipofisária
identificada incidentalmente durante exame de RNM de
crânio para investigação de parestesias em membros
superiores. Paciente aparentemente sem queixas
endocrinológicas, negava cefaléia ou alterações visuais.
Menstrua regularmente.

Altura: 1,60, Peso: 72Kg, IMC: 28,12, PA: 120/70, FC: 80

Tireóide: normal

Sem galactorréia a expressão

RNM: adenoma hipofisário 08 mm

Campimetria : normal

Exames: PRL; IGF-1; cortisol; T4L / TSH; testosterona; Lh / FSH
NORMAIS
Resumo

Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);
Resumo


Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);
A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva;
Resumo



Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);
A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva;
Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando
síndromesde hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;
Resumo




Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);
A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva;
Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando
síndromes de hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;
Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e
IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/DST1mg se suspeita clínica de
hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo
em assintomáticos não é necessária;
Resumo





Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);
A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva;
Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando
síndromes de hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;
Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e
IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/DST1mg se suspeita clínica de
hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo
em assintomáticos não é necessária;
Em microadenomas 6-9mm e macroadenomas: investigar hipersecreção
com dosagem de prolactina e IGF-1, e apenas com T4 livre e
Costisolúria/DST1mg se suspeita clínica de Cushing. Investigar hipofunção
hipofisária em todos os pacientes (Screening reduzido ou ampliado de
acordo com as caractetísticas do paciente e do serviço);
Resumo






Incidentalomas hipofisários são comuns (10,8%);
A avaliação extensiva em todos os casos é desnecessária e não custoefetiva;
Por outro lado, existem diversos relatos de microadenomas causando
síndromesde hipersecreção subclínicas e/ou causando hipopituitarismo;
Em microadenomas < 5mm- investigar apenas hiperfunção com Prolactina e
IGF-1 e apenas solicitar T4livre e cortisolúria/DST1mg se suspeita clínica de
hipertireoidismo ou Síndrome de Cushing. Investigação de hipopituitarismo
em assintomáticos não é necessária;
Em microadenomas 6-9mm e macroadenomas: investigar hipersecreção
com dosagemd e prolactina e IGF-1, e apenas com T4 livre e
Costisolúria/DST1mg se suspeita clínica de Cushing. Investigar hipofunção
hipofisáriaem todos os pacientes (Screening reduzido ou ampliado de
acordo com as caractetísticas do paciente e do serviço);
Lembrar que estes são exames de screening para avaliar a saúde hipofisária,
diante de teste alterado os mesmos devem ser repetidos ou aprofundados
conforme protocolo de cada doença específca.