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UNIVERSIDADE SÃO MARCOS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA.
Pós-Graduação Latu Sensu Osteopatia e Métodos Manipulativos Articulares.
Marciela Torquato Estacio
Análise da marcha em pacientes com hanseníase: uma abordagem
fisioterapêutica
Cotriguaçu
2015
Marciela Torquato Estacio
Análise da marcha em pacientes com hanseníase: uma abordagem
fisioterapêutica
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Pós-Graduação Latu Sensu em
Osteopatia
e
Métodos
Manipulativos
Articulares, da Universidade São Marcos/CEAFI
como requisito parcial à obtenção do título de
Especialista em Osteopatia.
Orientador: Prof. Dr. Giulliano Gardenghi
Cotriguaçu
2015
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Análise da marcha em pacientes com hanseníase: uma abordagem
fisioterapêutica
Resumo
Introdução: A hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo bacilo Mycobacterium
Leprae que causa danos severos aos nervos e a pele.Quando os nervos periféricos são
acometidos, as incapacidades podem se desenvolver e consequentemente prejudicar a
marcha do paciente. Objetivo: Analisar a marcha, observando o comprometimento dos
nervos periféricos e o prejuízo da marcha causado pelo bacilo de Hansen, descrevendo a
importância da fisioterapia na prevenção dessas incapacidades. Materiais e métodos:
Revisão de literatura sobre as alterações da marcha na hanseníase. Efetuou-se uma busca na
literatura por artigos e publicações nas seguintes bases de dados: Google Acadêmico,
Biblioteca Virtual de Saúde, Bireme, Scielo eSistema integrado de bibliotecas Universidade
de São Paulo, abrangendo o período 1995 á 2015. Discussão: As incapacidades são
complicações decorrentes do comprometimento dos nervos periféricos. Os dorsiflexores do
tornozelo são desativados, levando a uma excessiva flexão plantar, essa alteração é
denominada de “pé caído”, a marcha é prejudicada principalmente na fase de apoio e
balanço. Assim a fisioterapia atua na prevenção e reabilitação, sendo um recurso
complementar para o tratamento de possíveis complicações causadas pela hanseníase e
consequentemente proporcionando uma melhor qualidade de vida. Considerações finais:
No entanto, existem poucos estudos que citam à análise da marcha em pacientes com
hanseníase, mostrando a necessidade de novas pesquisas sobre o assunto e a atuação da
fisioterapia na hanseníase.
Descritores: Hanseníase; Marcha; Fisioterapia.
Abstract
Introduction: Leprosy is an infectious disease caused by the bacillus Mycobacterium leprae
which causes severe damage to the nerves and skin. When the peripheral nerves are
affected, disabilities can develop and consequently hinder the progress of the patient.
Objective: To analyze the progress, noting the involvement of the peripheral nerves and the
loss of the march caused by Hansen's bacillus, describing the importance of physiotherapy in
the prevention of disabilities. Methods: Literature review on gait in leprosy. We conducted a
literature search for articles and publications in the following databases: Google Scholar,
Virtual Health Library, Bireme, Scielo and Integrated Libraries University of São Paulo,
covering the period 1995 to 2015. Discussion: The disabilities are complications resulting
from involvement of the peripheral nerves. Ankle dorsiflexors are disabled, leading to
excessive plantar flexion, this change is called "foot drop", and the march is impaired
primarily in the stance phase and swing. Thus it acts to prevent physiotherapy and
rehabilitation, as a complementary feature for the treatment of possible complications
caused by leprosy and thus providing a better quality of life. Final thoughts: However, there
are few studies that cite the gait analysis in patients with leprosy, showing the need for
further research on the subject and the role of physiotherapy in leprosy.
Keywords: Leprosy; March; Physiotherapy.
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Introdução
Lepra, Hanseníase, Morfeia, Mal de Hansen ou Mal de Lázaro é uma doença
infectocontagiosa causada pelo bacilo Mycobacterium Leprae (também reconhecida como
Bacilo de Hansen) que causa danos severos aos nervos e a pele1. Esse bacilo possui (alta
infectividade) e uma (baixa patogenicidade), ou seja, infecta grande número de indivíduos,
porém poucos adoecem2.A denominação deHanseníase deve-se ao seu descobridor da
doença, Dr. Gerhard Hansen. O termo lepra está em desuso por sua negativa conotação
histórica1.O homem é reconhecido como transmissor da doença, sendo o trato respiratório a
mais provável via de entrada do bacilo no corpo e seu período de incubação é de 2 a 7 anos
em média2.
A hanseníase é classificada em:Paucibacilaresque correspondemàs formas clínicas
tuberculóides e indeterminados podem apresentar com uma única ou mais lesões cutâneas
na pele, o exame da baciloscopia é negativo e sem acometimento de nervos periféricos;e as
formas clínicas virchovianas e dimorfa são classificadas como Multibacilares, apresentam
com cinco ou mais lesões cutâneas e o exame baciloscopia pode ser positiva ou negativa,
com acometimento dos nervos periféricos3,4.O tratamento atual utiliza a poliquimioterapia
(PQT), que são múltiplas substâncias usadas para evitar a resistência bacteriana.O bacilo de
Calmette-Guérin (BCG), dependendo do histórico vacinal, deve ser aplicado nos
comunicantes na tentativa de melhorar a imunidade5.
A Hanseníasecontinua sendo um agravo de saúde em muitos países, em 2012 o Brasil
foi considerado o percursor da endemia, por se tratar de uma doença com característica
socioeconômica e cultural, é também marcada pela repercussão psicológica causada pelas
deformidades e incapacidades físicas6,7.
Quando os nervos periféricos são acometidos, as incapacidades podem se
desenvolver
e
consequentementeprejudicara
marcha
do
paciente8.O
exercíciocinesioterapêutico possui enormes benefícios sendo um dos recursos utilizado pelo
fisioterapeuta para manutenção e recuperação da função muscular e articular. Assim a
fisioterapiaatua na prevenção e reabilitação de possíveis sequelas adquiridas com a
hanseníase, com objetivo de tentar recuperar uma função perdida.Com base nesses achados
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o objetivo deste estudo foi analisar a marcha, através de uma revisão de literatura,
observando o comprometimento dos nervos periféricos e o prejuízona marcha do paciente
causado pelo bacilo de Hansen,descrevendo a importância da fisioterapia na prevenção
dessas incapacidades.
Materiais e métodos
O estudo consiste em revisão de literatura sobre as alterações da marcha na
Hanseníase. Foram utilizados artigos e publicações de 1997 a 2015, as seguintes bases de
dados: Google Acadêmico, Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), Bireme, Scielo e Sistema
Integrado de Bibliotecas da Universidade de São PauIo(SIBI) e complementou-se a revisão
com livros e capítulos de livros que retratam sobre o assunto. Para a pesquisa foram
utilizados artigosno idioma Português e os seguintes descritores: Hanseníase; Marcha;
Fisioterapia.
Todos os artigos foram lidos na íntegra, analisados e interpretados.
Discussão
A marcha é considerada como um movimento automático dos membros inferiores
que realiza o deslocamento do corpo, sendo que o membro inferior sustenta o peso corporal
e favorece sua locomoção8,9.Frequentemente as patologias que acometem o membro
inferior se manifestam aparentemente no decurso da marcha, devem-seobservar os
parâmetros de normalidade e anormalidade da marcha de modo a poder distinguir e tratar
as patologias9. O ciclo de marcha começa quando o calcanhar toca o solo e este ciclo termina
quando o mesmo calcanhar contata novamente com o solo10.Sendo dividido em duas fases:
a fase em que o pé encontra-se em contato com o solo é denominada defase de apoioe a
fase em que o pé é elevado do solo para o avanço do membro, fora do chão então é
denominado de fase de balanço11.
A fase de apoio corresponde (0 a 60% do ciclo) é dividida em cinco eventos: No exato
momento em que o pé toca o solo é chamado de contato inicial (0 a 2% do ciclo);O contato
inicial é seguido pelo que denominamos de resposta à carga que se prolonga até o
desprendimento do pé oposto do solo (0 a 10% do ciclo);O médio apoio(10 a 30% do ciclo)
tem início com a saída do pé contra lateral do solo e continua até que o peso corporal esteja
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exatamente sobre a região anterior do pé que está em apoio;O apoio terminal (30 a 50% do
ciclo) tem início com a elevação do calcanhar do pé;Opré-balanço (50 a 60% do ciclo), ocorre
desprendimento do pé de apoio e se prolonga com o contato inicial do pé oposto. Observase a diminuição brusca da carga que estava sobre o membro inferior e a preparação do
mesmo para a fase de balanço11.
A fase de balanço corresponde (60 a 100% do ciclo) sendo dividida em três eventos:
O balanço inicial(60 a 73% do ciclo) tem início quando o pé é desprendido do solo e se
prolonga com o avanço do membro;O balanço médio(73 a 87% do ciclo) continua com o
avanço do membro e termina com o membro inferior em balanço à frente do membro
inferior em apoio, e a tíbia verticalizada em relação ao solo. Obalanço terminal (87 a 100%
do ciclo) que tem início com a tíbia verticalmente posicionada em relação ao solo e continua
até o novo contato inicial11.
A hanseníase se manifesta principalmente por sinais e sintomas: lesões de pele e nos
nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés.Os pacientes portadores de formas
multibacilares são considerados a principal fonte de infecção,as principais manifestações
clínicas da doença são aquelas relacionadas ao comprometimento neurológico periférico,
podendo provocar incapacidades físicas evoluindo para deformidades irreversíveis12.
As consequências da hanseníase são as incapacidades e deformidades adquiridas
devido à preferência do bacilo de Hansen pelas fibras nervosas periféricas, tais nervos por
serem mistos possui alteração sensitiva, motora e autonômica favorecendo o aparecimento
de úlceras plantares13. Passando a necessitar de uma intervenção adequada, para evitar as
complicações como destruição tecidual (pele, osso, músculo), que são provocadas pelas
incapacidades ou deformidades. Portanto essas alterações impedem que o indivíduo
desenvolva suas atividades diárias e limitam o convívio social12.
A neurite (inflamação do tecido nervoso) na fase aguda é acompanhada por dor
intensa e edema, quando se torna crônica pode paralisar a musculatura devido ao
comprometimento dos nervos, identificamos ainda a neurite silenciosa que apresenta
alterações motoras e sensitivas, sem sintomatologia aguda de dor.Essas lesões são
decorrentesa invasão bacilar, inflamação e edema, provocando o espessamento do nervo,
que resulta em isquemia neural e se manifestam como dor e paralisia12.Independentemente
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da forma clínica da hanseníase deve-se avaliar o grau de incapacidade,o seu diagnóstico
precoce pode evitar o possível comprometimento neural2. O tratamento das neurites: na
fase aguda consiste de tratamento anti-inflamatório, imobilização com talas ou férulas e na
fase crônica o paciente é orientado quanto aos exercícios, mantendo e fortalecendo o tônus
muscular14.
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), possui
uma linguagem unificadaque relata a saúde e os estados relacionados à saúde, as
incapacidades abrangem as deficiências12. Os graus de incapacidade física(GIF) indicam o
comprometimento neural:olhos, nariz, mãos e pés e são divididos em grau 0 (ausência de
comprometimento sensitivo-motor); grau 1( comprometimento sensitivo); grau
2
(comprometimento motor e/ou presença de sequelas)15. Estudos apontam que cerca de 20%
dos pacientes com hanseníase, podem apresentar graus de incapacidade I e II, muitos jovens
vão adquirir sequelas permanentes afetando na capacidade produtiva e passando a
depender da reabilitação16,17.
As incapacidades são complicações decorrentes do comprometimento do nervo
periférico, o nervo fibular comum pode ser afetado tanto em seu ramo profundo e
superficial,a partir do momento que ocorrer a lesão, observa-se uma diminuição ou perda da
força muscular dos dorsiflexores ou eversores do pé, nota-se que o pé cai6,8,12. Os
dorsiflexores do tornozelo são desativados, levando a uma excessiva flexão plantar, essa
alteração é denominada de “pé caído”. A marcha é prejudicada principalmente na fase de
apoio e balanço, pois os dorsiflexores impedem que ante pé toque o solo, e essa disfunção
causa a marcha escarvante ou marcha do pé caído12,18,19.No decurso da marcha constata que
o pé não se desprende do solo,produzindo um aumento excessivoda flexão do joelho e
quadril para compensar a marcha19.
A cirurgia pode ser indicada quando há uma lesão neurológica irreversível, são
utilizados de procedimentos cirúrgicos como as transferências tendinosas com o intuito de
recuperar a marcha do paciente que são acometidas pela hanseníase17,20.A reabilitação tem
como objetivos gerais: diminuir a dor e edema, aumentar a amplitude de movimento
articular, reeducação da marcha, orientar sobre o uso calçado/órteses e estimular as
atividades de vida diária, sendo definida como restauração física e mental pela Organização
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Mundial de Saúde, de modo que os pacientes conseguem regressar novamente no trabalho
e na sociedade12,21.
A fisioterapia atua na prevenção e reabilitação, é uma atividade da saúde
regulamentada pelo seu respectivo conselho federal de fisioterapia e terapia
ocupacional(COFFITO), possui o conhecimento necessário para examinar e tratar patologias
encontradas nas alterações genéticas, por traumas e doenças adquiridas e fundamenta suas
ações através de recursos terapêuticos utilizados para o tratamento de distúrbios
cinéticos22. Sendo um recursocomplementar para o tratamento de possíveis complicações
causadas pela hanseníase.
Se porventura realizar a cirurgia para correção do pé caído, deve evitar o estiramento
do tendão transferido podendo utilizar a tala para a imobilização, elevaro membro operado
impedindo o edema e favorecer a marcha começando com uma descarga parcial e
terminando com a descarga total. A finalidade da fisioterapia consiste em alongamento e
fortalecimento da muscular, sendo alcançado com os exercícios14,21.A maior parte das
intervenções fisioterapêuticas é restaurar ou melhorar a marcha do paciente, a
cinesioterapia aumenta a mobilidade articular refletindo positivamente na marcha10,23.
Para Reck et al24,visando minimizar os efeitos da problemática causada pela
hanseníase, o objetivodesse trabalho foi verificar a diminuição da dor através do uso do
ultrassom terapêutico pulsado, utilizou para avaliação uma escala visual analógica e o exame
eletroneuromiografia. Desta forma Conclui que o uso do ultrassom terapêutico pulsado
pode ser benéfico tanto na diminuição da dor aguda, quanto no processo de regeneração
nervosa em pacientes com neuropatia hanseniana24.
Para Verás et al25, em estudo que teve como objetivo avaliar o efeito da técnica de
mobilização neural sobre a percepção da dor em portadores de hanseníase, utilizando uma
amostra de 56 indivíduos portadores de hanseníase, que foi randomizada em dois grupos:
grupo experimental utilizou o tratamento com mobilização neural e grupo controle foram
submetidos ao tratamento convencional. A percepção da dor foi avaliada através da Escala
Visual Analógica. Conclui-se que a utilização da técnica de mobilização neural promoveu
redução nos níveis de dor em portadores de hanseníase25.
9
Para Diaz et al26,o objetivo do estudo foi mensurar e comparar os resultados da
aplicação de exercícios de alongamento estático passivo e alongamento proprioceptivo na
qualidade de vida e ADM em portadores de sequelas de hanseníase. Aplicou um
questionário SF-36, mensurou a amplitude de movimento (ADM) do punho e tornozelo e
testou os reflexos e a sensibilidade. O grupo tratado com alongamento estático passivo
obteve ganhos significativos em qualidade de vida, masnão foi possível estabelecer uma
relação de aumento de amplitude de movimento em indivíduos com sequelas de
hanseníase26.
Para Marques et al27, as úlceras plantares são muito comuns na hanseníase. Dessa
forma,o estudo teve como objetivo umarevisão bibliográfica visando demonstrar as
modalidades fisioterapêuticas que podem acelerar o processo de cicatrização. Foram
encontrados muitos estudos onde os recursos fisioterapêuticos como a massagem manual
superficial, radiação infravermelha e ultravioleta, terapia ultrassônica, laser terapia de baixa
intensidade e eletroestimulação pulsada e baixa e alta voltagem, mostraram eficácia na
reparação tecidual de úlceras de diversas etiologias. No entanto, a necessidade de mais
pesquisas nessa área e da atuação dos profissionais de fisioterapia na hanseníase27.
Portantoa fisioterapia atua na prevençãode contraturas, atrofias, deformidades,
incapacidades e amputações e utiliza de recursos terapêuticos que aceleram o processo de
reparo deúlceras28.O tratamento fisioterapêutico tem como ênfase o exercício e técnicas
que reduz os possíveis agravos crônicos da doença causada pela hanseníase e proporciona
um melhora na qualidade de vida ao paciente.
Considerações finais
Dessa forma conclui-se que teoricamentea Fisioterapia desempenha um importante
papel na prevenção e reabilitação dessas incapacidades, readaptando sua marcha
melhorando a qualidade de vida do portador de hanseníase.Considera uma grande
necessidade de novos estudos, com evidências científicas, destacando a importância das
técnicas fisioterapêuticas nesses pacientes, principalmente estudoabordando à análise da
marcha e a atuação da fisioterapia no tratamento dessas incapacidades que levam ao
abandono no mercado de trabalho e o seu convívio social.
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