DISCURSO E PODER NA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA

III Simpósio Nacional Discurso, Identidade e Sociedade (III SIDIS)
DILEMAS E DESAFIOS NA CONTEMPORANEIDADE
DISCURSO E PODER NA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA:
UMA ANÁLISE SOCIOCOGNITIVA DA LEI FEDERAL nº 10.216/2001
João de Deus Gomes da Silva , Chris H. Reintges e Giovanni Gurgel Aciole1
1.
Introdução
As diretrizes atuais da Política de Saúde Mental no Brasil buscam a efetiva superação
de um modelo hospitalocêntrico/manicomial e médico-centrado através do desenvolvimento
da interdisciplinaridade e intersetorialidade. Seus objetivos estão direcionados para o
estímulo de práticas e de ações vivenciadas nas diferentes esferas da vida e exigem a
mobilização subjetiva de uma diversidade de profissionais (COSTA-ROSA; 2000). Para
Amarante (2001), o termo “reforma psiquiátrica” tem sido associado historicamente a
transformações superestruturais e sem profundidade. Deve ser redefinido como “um
processo social e complexo” cujo objetivo — “a construção de um outro lugar social para a
loucura e a doença mental” — seja capaz de articular várias dimensões simultâneas e
interrelacionadas, a saber: epistemológica, sócio-cultural, técnico-assistencial e
jurídica-
política.
A proposta deste trabalho é analisar a dimensão jurídico-política tendo como ponto de
partida a Lei Federal nº 10.216 (BRASIL, 2001), que redireciona a assistência em saúde
mental e “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais”. Esta
lei é considerada um documento chave para se compreender o desenvolvimento da Reforma
Psiquiátrica Brasileira na atualidade. Seu autor Paulo Delgado (2011, p. 4704) afirma que “o
sentido mais profundo da Lei nº 10.216 de 2001 é o cuidado” [ênfase no texto]. Este
trabalho realiza uma analise comparativa entre o texto da respectiva Lei e o seu projeto de
origem — o Projeto de Lei nº 3.657 de 1989 do mesmo autor.
Trata-se de um trabalho interdisciplinar (psicologia/psiquiatria-lingüística) que se
localiza no campo dos Estudos Críticos do Discurso. Situada na interface entre a lingüística e
1
Professor da Universidade Federal de Sergipe e Doutorando em Saúde Coletiva da Universidade
Federal de São Paulo ([email protected]) ● Doutor/Pesquisador do Centro Nacional da Pesquisa
Científica (CNRS) & Universidade Paris VII ([email protected])● Professor Doutor da
Universidade Federal de São Carlos.
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as ciências sociais, a principal característica da Teoria Crítica é a noção de “aceso discursivo”
para o qual os indivíduos têm a possibilidade de participar na construção e manutenção de
um discurso de domínio prestigiado (VAN DIJK; 2010).
Utilizamos, especificamente, a abordagem sociocognitiva de Van Dijk (2009; 2012)
na análise textual dos documentos legais referidos, na qual o domínio da pesquisa é o
triângulo discurso—contexto—sociedade. Esta perspectiva refuta uma relação direta entre
situação social e discurso (falado e escrito) como proposto por Fairclough (2008), entre
outros, para quem o discurso é definido em termos de práticas sociais. O pressuposto, aqui
adotado, afirma a existência de um construto mental ou modelo mental. Este modelo é
formado pelas representações cognitivas dos aspectos relevantes de uma situação social. Por
conseqüência, os modelos mentais de contexto controlam toda a produção lingüística e
provêem o “missing link” entre linguagem e sociedade.
2.
Análise Crítica do discurso da Lei Federal nº 10.216 de 2001
Nesta seção desenvolvemos uma análise textual detalhada da Lei Federal nº 10.216
de 2001. Trata-se de um estudo crítico que consiste em analisar as diferentes estruturas
temáticas da respectiva lei ao mesmo tempo em que procuramos identificar as estruturas
ideológicas a partir de suas relações discursivas e intertextuais. Destacaremos ainda a
relevância do Projeto de Lei 3.657/1989 que deu origem ao debate nas esferas legislativas e
culminou com a sua aprovação. Ressaltamos que esta Lei é substitutiva ao Decreto nº
24.559 de 03 de julho de 1934, que “dispõe sobre a prophylaxia mental, assistência e
proteção à pessoa dos psicopatas e a fiscalização dos serviços psychiatricos” (REPUBLICA
DOS ESTADOS UNIDOS DO BRASIL. Decreto nº 24.559). O Ministério da Saúde exprimiu seu
apoio ao projeto da lei em documento oficial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, Informe Saúde, Ano
V, n. 107 de 2001).
Por que o Ministério da Saúde aprovou o projeto? Porque a Lei da Reforma Psiquiátrica
preenche uma grave lacuna legal. A lei federal sobre saúde mental é de 1934, um
período sombrio para as instituições democráticas, que desembocou na ditadura do
Estado Novo. Essa velha legislação apresenta uma visão autoritária sobre o tratamento.
Por isso, é incompatível com o pressuposto ético de que o doente mental é um cidadão
— e como tal deve ser tratado. Com base nesse princípio, o novo texto destaca os
direitos do paciente.
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Considerando os diferentes gêneros de discursos, a Lei 10.216 pode ser classificada
como um discurso do tipo formal-técnico-jurídico por seu caráter predominantemente
prescritivo que busca produzir efeitos contextuais. Trata-se de um dispositivo jurídico com
vistas a mudar uma situação social. Na perspectiva de Análise Crítica do Discurso, articulada
por Fairclough (2008) e outros,
o discurso legislativo pode ser considerado como um
exemplo claro da relação direta e imediata entre discurso e mudança social. Na perspectiva
sociocognitiva de Van Dijk (2009; 2012), esta relação se apresenta de forma indireta uma
vez que o discurso é intermediado pelo modelo do contexto. Partindo destas considerações,
mostraremos como a Lei 10.216 incorporou ou deixou de fora elementos de um novo modelo
mental de contexto — que se caracteriza pela desmistificação da doença mental e
desistigmatização dos “portadores de transtorno mental” — em substituição ao antigo
modelo que concebia o doente mental como perigoso para a sociedade e passível de
isolamento.
Para caracterizar o modelo mental de contexto da Lei 10.216 se faz necessário situar
suas categorias centrais como ambiente (Tempo/Período/Espaço/Lugar/Entorno) e papéis
comunicativos ou estrutura de participantes (VAN DIJK 2012, p.115). Neste sentido, o Artigo
13 da Lei determina que sua entrada em vigor dar-se-á a partir de sua publicação em 06 de
abril 2001. A estrutura dos participantes é constituída pelos beneficiários diretos desta lei,
ou seja, os “portadores de transtornos mentais”, o Estado, seu executor, além das
corporações profissionais envolvidas com a produção de cuidado no campo da saúde mental.
De acordo com a teoria sociocognitiva, as intenções dos participantes numa situação
comunicativa constituem o componente principal do seu modelo de contexto “Planejar uma
ação é construir um model mental de um fragmento de conduta, em andamento ou futuro”
(VAN DIJK 2012, p. 119). Estas intenções já se apresentam no subtítulo da referida lei, a
saber, “a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona
o modelo assistencial em saúde mental”.
A expressão “pessoas portadoras de transtornos mentais” vem substituir o termo
“psicopata” utilizado no Decreto nº 24.559 de 03 de julho de 1934. Trata-se de uma
mudança, a nosso ver, menos estigmatizante, apesar de limitada, uma vez que ainda coloca
em evidência a doença mental em detrimento do sujeito que convive numa situação de
sofrimento psíquico. O termo “paciente” se repete várias vezes no decorrer do texto, o que
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pode ser interpretado como uma posição de passividade, remetendo a negação do
protagonismo social destes sujeitos.
A Lei 10.216 é composta por treze artigos e dezesseis parágrafos. O primeiro e o
segundo artigos tratam da proteção e dos direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais.
Art. 1º Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno
trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação
cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade,
recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de
ou qualquer outra.
mental, de que
quanto à raça,
idade, família,
seu transtorno,
O tema dos direitos e da proteção das “pessoas portadoras de transtorno mental”,
articulado no primeiro artigo, nos remete a um dos princípios do Sistema Único de Saúde
(SUS) estabelecido na Lei 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) (BRASIL, 1990) — o princípio
da “universalidade”. De acordo com este princípio, todos os cidadãos devem ter acesso
garantido aos serviços de saúde, públicos e privados conveniados, sem discriminação de
qualquer ordem.
O artigo 2º especifica os direitos destas pessoas e assegura que as mesmas e seus
familiares serão certificadas formalmente nos tratamentos em saúde mental.
Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus
familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no
parágrafo único deste artigo.
Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I — ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas
necessidades;
II — ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar
sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e
na comunidade;
III — ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV — ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
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V — ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a
necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI — ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII — receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu
tratamento;
VIII — ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX — ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Os direitos especificados no parágrafo único do artigo 2º apresentam uma
redundância, conforme assinalado por Amarante & Yasui (2003, p. 9), para quem “uma
leitura mais atenta nos permite perceber que alguns itens são quase redundantes e lá estão
como garantia de que as cotidianas violências submetidas àqueles pacientes não mais se
repitam”. Estes autores se referem ao tipo de tratamento psiquiátrico que era marcado por
abusos, explorações, inexistência de sigilo e condutas terapêuticas invasivas e violentas,
como lobotomia, eletrochoque, etc.
Outro aspecto observado na formulação destes direitos diz respeito à falta de clareza
de alguns termos utilizados. Para fins desta análise destacaremos as seguintes expressões:
“ser tratada com humanidade e respeito”, “ter acesso ao melhor tratamento do sistema de
saúde” e “ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis”.
Destacaremos ainda, algumas práticas características do antigo modelo, como por exemplo,
a posição de poder assumida pelo médico, a quem cabe “esclarecer a necessidade ou não de
sua hospitalização involuntária”. Também nos chama a atenção o fato de condicionar “o livre
acesso aos meios de comunicação disponíveis”, pois não especifica quais deverão ser estes
meios, o que, a nosso ver, pode restringir a livre comunicação dos sujeitos, principalmente
quando da necessidade de internação.
Por
último,
porém
não
menos
importante,
em
garantia
de
“ser
tratada,
preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental”, significando a não
obrigatoriedade, deixa espaço aberto para possíveis interpretações que poderão distorcer e
colocar em risco a própria essência do que deveria ser a mudança de modelo.
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O artigo 3º versa sobre a responsabilidade pelo desenvolvimento da política de saúde
mental que deverá caber ao Estado, com a participação da sociedade e da família.
Art. 3º É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a
assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais,
com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em
estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que
ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.
Ao não referir explicitamente os sujeitos que são beneficiários diretos desta política, o
artigo 3º evidencia resíduos do autoritarismo característico do modelo manicomial, onde
estas pessoas não eram vistas como agentes implicados com o processo de transformação
do seu cuidado. Sendo assim, o principio da participação social, um dos pilares do SUS, é
negligenciado. O mesmo artigo ao definir como estabelecimentos de saúde mental “as
instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos
mentais”, deixa margem para segregar/referenciar esta clientela a espaços historicamente
definidos como exclusivos para doentes mentais.
A este respeito, o princípio da “integralidade”, outro pilar do SUS, também é ferido,
pois a atenção integral a saúde implica em conceber o usuário como um ser integral (e não
dividido entre corpo e mente) que deve acessar os diferentes serviços conforme as suas
necessidades. A garantia de acesso destes usuários em toda a rede SUS se constitui uma
das bandeiras do movimento pela Reforma Psiquiátrica Brasileira.
O artigo 4º ao tratar da indicação da internação, deixa margens para manutenção do
modelo hospitalocêntrico/manicomial.
Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os
recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do
paciente em seu meio.
§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer
assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços
médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
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§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em
instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos
mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no
parágrafo único do art. 2o.
Aqui pontuamos a falta de definição de quais seriam os recursos extra-hospitalares
bem como dos parâmetros para avaliar os mesmos como “insuficientes”. Este artigo parece
mais interessado em manter o modelo tradicional do que provocar a mobilização dos
recursos subjetivos e materiais necessários para superar as dificuldades dos serviços abertos
e evitar as internações - um ponto também destacado por Amarante & Yasui (2003).
O primeiro parágrafo do artigo 4º define como objetivo do tratamento resultante da
internação “a reinserção social do paciente em seu meio”. Esta regulamentação desconsidera
a contradição presente no binômio isolamento versus inserção social, sobre a qual toda a
crítica do modelo manicomial foi construída. A questão que se coloca para reflexão é a
seguinte: se a superação do modelo hospitalocêntrico/manicomial tem como base a inclusão
destes sujeitos em serviços abertos comunitários, como pode a internação ser apresentada
como opção de tratamento quando do esgotamento dos novos dispositivos?
No segundo parágrafo questão semelhante pode ser formulada em relação à
possibilidade de uma efetiva assistência integral num contexto de isolamento. A proibição de
internação em ambientes com características asilares é objeto do parágrafo terceiro. Aqui, a
caracterização destes ambientes é referenciada pela não oferta do que está previsto no
segundo parágrafo do mesmo artigo, a saber: serviços médicos, serviços de assistência
social, serviços psicológicos, serviços ocupacionais, de lazer, entre outros. Defendemos que
estes parâmetros são insuficientes para garantir os direitos dos pacientes especificados no
parágrafo único do artigo 2º.
O caso específico da internação de longo prazo é tratado no artigo 5º, onde a grave
dependência institucional dos internos é apresentada como “decorrente de seu quadro clínico
ou de ausência de suporte social”.
Art. 5º O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação
de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de
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suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação
psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e
supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade
do tratamento, quando necessário.
Este artigo deixa margem para questionarmos sobre as razões pelas quais não foram
referenciados os efeitos negativos da instituição hospitalar na vida e na saúde dos internos.
Segundo Goffman (2005; p. 24), as mudanças radicais pelas quais os sujeitos internos são
submetidos no cotidiano das instituições totais (manicômios, conventos e prisões)
desencadeiam processos de “mortificação do eu” relativamente padronizados, pois:
A barreira que as instituições totais colocam entre o internado e o mundo externo
assinala a primeira mutilação do eu. Na vida civil, a seqüência de horários dos papéis
do indivíduo, tanto no ciclo vital quanto nas repetidas rotinas diárias, assegura que um
papel que desempenhe não impeça sua realização e suas ligações em outro. Nas
instituições totais, ao contrário, a participação automaticamente perturba a seqüência
de papéis, pois a separação entre o internado e o mundo mais amplo dura o tempo
todo e pode continuar por vários anos.
Portanto, chamamos a atenção para o fato de que a “situação de grave dependência
institucional”, referida no artigo 5º, pode ser conseqüência negativa do próprio processo de
institucionalização e não somente do quadro clínico do paciente ou da ausência de suporte
social.
As circunstancias e condições sobre as quais poderão ocorrer as internações
hospitalares são referenciadas na seqüência dos artigos 6º ao artigo 10º. No artigo 6º temos
a definição da regra geral para a realização da internação psiquiátrica e no parágrafo único,
sua tipologia.
Art. 6º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico
circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
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I — internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II — internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a
pedido de terceiro; e
III — internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Quanto à realização da internação psiquiátrica, percebemos uma nítida subordinação
das decisões dos usuários, da equipe técnica e demais interessados ao ato médico, uma vez
que
“a
internação
psiquiátrica
somente
será
realizada
mediante
laudo
médico
circunstanciado que caracterize os seus motivos”. Temos a manutenção do saber/fazer
médico como instrumento de dominação e poder sobre os demais núcleos disciplinares
implicados com a produção do cuidado. Pedro Delgado (2009, p. 29) afirma que “a relação
entre internações involuntárias e voluntárias é um importante indicador da qualidade da
rede de serviços e do grau de adesão dos usuários”. A tipologia apresentada nos faz refletir
sobre o poder do Estado e outros (terceiros) de limitar o direito de ir e vir destas pessoas,
uma vez que existem duas possibilidades desta internação incidir sobre as mesmas
independendo de sua vontade. Podemos dizer que a estes usuários é concebido o direito de
escolher a internação sendo negado o direito de rejeitá-la.
O artigo 7º trata do dever do solicitante de assinar uma declaração constando que o
mesmo optou pelo respectivo regime de tratamento. O término da internação voluntária, de
acordo com o parágrafo único deste artigo, está condicionado a “uma solicitação escrita do
paciente ou por determinação do médico assistente”.
Art. 7º A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve
assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de
tratamento.
Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do
paciente ou por determinação do médico assistente.
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Observamos uma inconsistência neste parágrafo, pois ao condicionar o término da
internação
voluntária
a
uma
solicitação
escrita
do
paciente,
esta
lei
discrimina
negativamente aqueles que não são alfabetizados, contrariando o artigo 1º da mesma lei.
O artigo 8º retoma ao tema da submissão das internações psiquiátricas ao ato
médico, já apresentada no artigo 6º, exigindo, desta vez, que o médico responsável pelas
internações voluntárias e involuntárias esteja devidamente registrado no Conselho Regional
de Medicina do Estado onde o estabelecimento esteja localizado.
Art. 8º A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por medico
devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se
localize o estabelecimento.
§ 1º A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas
horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do
estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser
adotado quando da respectiva alta.
§ 2º O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do
familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável
pelo tratamento.
O parágrafo 1º deste artigo estabelece o dever que tem o responsável técnico do
estabelecimento, no qual tenha ocorrido a internação psiquiátrica involuntária, de comunicar
tal ocorrência ao Ministério Público. Essa regulamentação tem um caráter inovador,
introduzindo a participação do Ministério Público Estadual como novo ator, que passa a
intermediar a relação dos serviços de atenção psicossocial com o Estado (BRITTO 2004, p.
95), entretanto, deixa em aberto a sua função. O mesmo procedimento deverá ser adotado
no momento da respectiva alta. No que concerne ao término da internação involuntária, o
parágrafo 2º determina que o mesmo “dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou
responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento”.
Dois aspectos merecem ser destacados: o primeiro é a falta de clareza do termo
“especialista responsável pelo tratamento”, utilizado no segundo parágrafo do artigo 8º,
deixando em aberto para diferentes interpretações: quem seria este profissional? O médico
que autorizou a internação conforme prevê o artigo 6º? Outro profissional que no cotidiano
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da instituição se implicou mais intensamente no tratamento? O segundo ponto a destacar,
trata-se da negação do direito ao “paciente” de contestar sua internação involuntária ou
solicitar seu término, o que leva-nos a questionar em termos de prognóstico o potencial
deste tratamento em termos de produção/recuperação da autonomia de seus usuários.
Nos artigos 6º e 9º, temos uma breve referência à internação compulsória, a qual
deverá ser determinada pela Justiça nos casos de delito cometido pelo “paciente”
psiquiátrico. O projeto Paulo Delgado, desde sua redação original em 1989, optou para não
tratar mudanças no Código Civil e Processo Civil, que, na área Penal, respeitam à
periculosidade dos pacientes mentais que cometerem delitos. Segundo Pedro Delgado
(2009, p. 31), trata-se de “uma opção deliberada, em benefício da clareza e da eficácia da
mudança normativa proposta”.
Art. 9º A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente,
pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do
estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionários.
O artigo 10 determina que “evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica
grave e falecimento” do paciente deve ser feita a comunicação no prazo máximo de 24 horas
a seus familiares ou seu representante legal e, do mesmo modo, à autoridade sanitária
responsável.
Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento
serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou
ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no
prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.
Apesar
de
parecer
um
procedimento
comumente
realizado
pelos
estabelecimentos psiquiátricos, Amarante & Yasui (2003, p. 10) apontam que “o aqui
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disposto é mais bem compreendido se considerarmos a triste e absurda realidade de
que essa comunicação não era feita pelos hospitais psiquiátricos”.
O tema da pesquisa para fins diagnósticos e terapêuticos é abordado no artigo
11.
Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser
realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e
sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho
Nacional de Saúde.
Acreditamos que os procedimentos adotados apresentam um avanço no sentido de
proteger os pacientes de situações invasivas bem como da violação de seus direitos.
O artigo 12 versa sobre a criação da comissão nacional para acompanhar a
implementação da lei.
Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão
nacional para acompanhar a implementação desta Lei.
Para concluir a análise discursiva do texto da Lei 10.216, gostaríamos de destacar alguns
pontos:
1. A lei menciona dois objetivos, quais sejam, “a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental”, entretanto, a maior parte do texto se ocupa com o tema das internações e
do ato médico. As poucas referencias aos novos dispositivos sempre os coloca em
função do hospital, o que pode ser evidenciado na utilização do termo “serviços
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extra-hospitalares” para se referir aos novos serviços. Seriam estes serviços
substitutivos ou derivados do modelo hospitalocêntrico/manicomial?
2. A estrutura retórica do texto tem um caráter repetitivo, por um lado, e, por outro,
mostra uma falta de clareza mesmo em se tratando de regulamentações que
impactarão diretamente na vida dos pacientes.
3. A respeito da sua estrutura ideológica, identificamos uma ausência de referencia aos
princípios do SUS, o que implica uma dissociação entre a regulamentação da Saúde
Mental da regulamentação do SUS. Apesar desta lei se pretender uma mudança
social deixa margem para a continuidade do “antigo” modelo.
3.
Relações intertextuais com o projeto de Lei 3.657/1989 de Paulo Delgado
Nesta sessão propomos uma análise crítica que evidencie as inconsistências,
contradições e impasses constantes no texto da Lei 10.2116 quando comparada ao seu
projeto original. O Projeto de Lei 3657/1989 de Paulo Delgado tinha como objetivos definir
as diretrizes para “a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros
recursos assistenciais” além de regulamentar a internação compulsória. Destacamos que
este objetivo foi retirado do texto da Lei 10.216 que versa sobre “a proteção e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais” e o redirecionamento do modelo
assistencial em saúde mental.
O primeiro artigo do projeto proibia a construção, contratação e financiamento de
serviços em hospitais psiquiátricos.
Artigo 1º – Fica proibida, em todo território nacional, a construção de novos hospitais
psiquiátricos públicos e a contratação ou financiamento, pelo setor governamental, de
novos leitos em hospital psiquiátrico.
§ 1º - Nas regiões onde não houver estrutura ambulatorial adequada, a implantação
do disposto no caput deste artigo se fará de maneira gradativa, sem colapso para o
atendimento.
§ 2º – Qualquer exceção, determinada por necessidade regional, deverá ser objeto
de lei estadual.
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Trata-se, a nosso ver, de uma proposta radical, clara, sem margem para possíveis
distorções de sua finalidade. Previa uma transição gradual do modelo assistencial de modo a
evitar possível desassistência e colocava em evidencia a regionalização dos serviços, uma
das estratégias preconizadas pela Lei Orgânica de Saúde 8080/1990 para promover o
princípio da descentralização (BRASIL, 1990).
O artigo 2º estabelecia as competências dos entes federados para articular o
planejamento integrado necessário à “instalação e funcionamento de recursos não
manicomiais”.
Artigo 2º – As administrações regionais de saúde (secretarias estaduais, comissões
regionais e locais, secretarias municipais) estabelecerão a planificação necessária para
a instalação e funcionamento de recursos não-manicomiais de atendimento, como
unidade psiquiátrica em hospital geral, hospital-dia, hospital-noite, bem como para a
progressiva extinção dos leitos de características manicomiais.
§ 1º – As administrações regionais disporão do tempo de 1 (um) ano, a contar da
data de aprovação desta lei, para apresentarem às comissões de saúde de poder
legislativo, em seu nível, o planejamento e cronograma da implantação dos novos
recursos técnicos de atendimento.
§ 2º – É da competência das secretarias estaduais coordenarem o processo de
substituição de leitos psiquiátricos manicomiais em seu nível de atuação, e do
Ministério da Saúde ao nível federal.
§ 3º – As secretarias estaduais, constituirão, em seu âmbito, um Conselho Estadual
Psiquiátrico, no qual estejam representados, voluntariamente, os trabalhadores de
saúde mental, usuários e familiares, o poder público, a ordem dos advogados e a
comunidade científica, sendo sua função acompanhar a elaboração dos planos
regionais e municipais de desospitalização e aprová-los ao cabo de sua finalização.
Neste artigo quatro questões serão destacadas:
1. A primeira consiste da definição dos equipamentos novos que deverão ser
substitutivos ao modelo manicomial “como unidade psiquiátrica em hospital geral,
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hospital-dia, hospital-noite, bem como para a progressiva extinção dos leitos de
características manicomiais”.
2. A segunda diz respeito ao estabelecimento de cronograma para execução do plano de
ação, que tem prazo de um ano, a contar da data da publicação como especificado no
artigo 4º.
3. Já a terceira trata de definir o papel chave da gestão estadual e do Ministério da
Saúde na coordenação deste processo.
4. Enquanto a quarta trata da constituição de um conselho psiquiátrico estadual que
envolva os diferentes atores implicados para “acompanhar a elaboração dos planos
regionais e municipais de desospitalização e aprová-los ao cabo de sua finalização”.
Resumindo, podemos dizer que este artigo, apesar de algumas restrições, representa um
avanço significativo em relação à Lei 10.216 em termos de descentralização, de definição
dos novos serviços e do estabelecimento de cronograma e prazos para sua execução e da
participação do controle social.
A internação psiquiátrica compulsória está prevista no artigo 3º, bem como os
mecanismos para acompanhamento e controle da mesma.
Artigo 3º – A internação psiquiátrica compulsória deverá ser comunicada, pelo médico
que a procedeu, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, à autoridade judiciária local,
preferentemente à Defensoria Pública, quando houver.
§ 1º – Define-se como internação psiquiátrica compulsória aquela sem o expresso
desejo do paciente, em qualquer tipo de serviço de saúde, sendo responsabilidade
do médico autor da internação sua caracterização enquanto tal.
§ 2º – Compete ao Defensor Público (ou outra autoridade judicial designada) ouvir o
paciente, médicos e equipe técnica do serviço, familiares e quem mais julgar
conveniente e emitir parecer em 24 (vinte e quatro) horas sobre a legalidade da
internação.
§ 3º – A Defensoria Pública (ou autoridade judiciária que a substitua) procederá à
auditoria periódica dos estabelecimentos psiquiátricos com o objetivo de identificar
os casos de seqüestro ilegal e zelar pelos direitos do cidadão internado.
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DILEMAS E DESAFIOS NA CONTEMPORANEIDADE
Este artigo representa o ponto de encontro mais próximo entre o projeto original e
seu substitutivo aprovado em lei. Entretanto, apresenta discrepâncias significativas: A
tipificação das internações especificada na lei é objeto do projeto no que se refere apenas à
modalidade compulsória. Os procedimentos administrativos destacados na lei para realização
da internação e seu término, apenas em parte reproduzem o conteúdo deste artigo. A
comunicação destas internações ao Ministério Público ou outro órgão afim deverá
acontecer no prazo máximo de 24 horas, devendo os mesmos ouvirem as partes
interessadas, para que seja emitido o parecer sobre a legalidade da mesma. Estes últimos
elementos foram substituídos, quando não suprimidos, por outros conteúdos que, a nosso
ver, expõe os pacientes a uma maior vulnerabilidade perante o poder instituído e facilita a
manutenção da “indústria da loucura”.
4.
Considerações finais
Partindo dos pressupostos teóricos articulados na obra de Fairclough (2008) e Van
Dijk (2010), analisamos as relações entre discurso e poder na Reforma Psiquiátrica
Brasileira, em termos mais abstratos de mudança social, com base na interdiscursividade
entre a Lei 10.216/2001 e o seu projeto de origem 3.657/1989, apresentado por Paulo
Delgado.
O aspecto a ser considerado diz respeito à estrutura textual e argumentativa de
ambos os textos. O projeto de lei se apresenta em formato compacto, cujo corpo se constitui
de seis artigos e oito parágrafos, enquanto a Lei 10.216 tem uma estrutura textual mais
complexa e extensa, composta de treze artigos e dezesseis parágrafos. Ambos, direta ou
indiretamente, estão interessados na mudança do modelo assistencial e na garantia dos
direitos dos usuários dos serviços de saúde mental. Estes elementos constituem as bases
progressistas do processo da “reforma psiquiátrica” (apesar deste termo não ser
mencionado diretamente em nenhum dos textos). O projeto de lei, embora não especifique
os direitos dos usuários, se mostra mais próximo de um modelo capaz de produzir
deslocamentos de seus saberes e práticas em prol de promover uma mudança social
considerável. Considerando que todo processo de mudança social deve se construir na
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DILEMAS E DESAFIOS NA CONTEMPORANEIDADE
superação das antigas estruturas ideológicas que legitimam relações de dominação e poder,
podemos deduzir que, o projeto da lei tem uma base ideológica embora não esteja
articulada explicitamente.
O segundo ponto que gostaríamos de destacar é que o modelo manicomial
hospitalocêntrico, tendo perdido apoio e sido desqualificado socialmente pela constatação de
seus maus tratos, esteve em tensão com o processo de democratização país. Para resolver
essas discrepâncias duas estratégias foram em princípio possíveis. Uma delas foi apostar
numa mudança radical investindo diferentes recursos políticos, técnicos e jurídicos para a
superação do modelo hospitalocêntrico/manicomial, como aconteceu na gestão da saúde
mental do governo Lula. Esta estratégia tem como base as diretrizes propostas pelo projeto
de lei. Outra estratégia foi aprovar uma modificação modesta que deixou intactas as
estruturas de dominação e poder. Esta estratégia se manifesta na Lei 10.216 de 06 abril de
2001, aprovada no governo Fernando Henrique Cardoso.
Devera & Costa-Rosa (2007) e outros enfatizam as dificuldades a respeito da
aprovação da Lei 10.216, evidenciando existência de forças conservadoras que se põem
contra a Reforma Psiquiátrica. Propomos que a situação é mais complexa no sentido de que
o projeto de lei e a respectiva lei apresentam duas estratégias diferentes para elucidar as
discrepâncias presentes no modelo de assistência da saúde mental.
Referências bibliográficas
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Psiquiátrica. In: QUINET, A. (Org.). Psicanálise e psiquiatria — controvérsias e
convergências. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos/Marca D Água. Vol. 5, pp. 103–110.
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AMARANTE, P.D.C. & YASUI, S. (2003). Avanço e retrocesso na Reforma Psiquiátrica: notas
para refletir a Lei 10.216. Mimeo.
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paradigma na Saúde Mental Coletiva. In: P. Amarante (coord.) Arquivos de Saúde
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DELGADO, P.G.G. (2011). Democracia e reforma psiquiátrica no Brasil. Ciência & Saúde
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DELGADO, P.G.G. (2009). No litoral do vasto mundo: Lei 10.216 e a amplitude da reforma
psiquiátrica. In: P. Delgado (org.) Cidadania – Outros Olhares. Humanização do
tratamento psiquiátrico no Brasil: a importância da Lei 10.216, de Paulo Delgado.
Escritório de Juiz de Fora/MG e Gabinete do Deputado Paulo Delgado em Brasília/DF,
pp. 27–32. A baixar de http://www.paulodelgado.com.br.
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Textos consultados
BRASIL. 2001. LEI n° 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
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BRASIL. 1990. LEI n° 8.080, de 19 de setembro de 1990. Apelido LEI ORGÂNICA DA SAÚDE.
Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funciono mente dos serviços correspondentes a dá outras
providências. Brasília, DF.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. 2001. Informe Saúde. Ano V, n. 107, 3a semana de abril de 2001.
Brasília, DF.
REPUBLICA DOS ESTADOS UNIDOS DO BRASIL. Decreto nº 24.559 de 03 de julho de 1934.
Dispõe sobre a profilaxia mental, a assistência e proteção à pessoa e aos bens dos
psicopatas, a fiscalização dos serviços psiquiátricos e dá outras providências. Coleção
das leis de 1934: Atos do Governo Provisório. Vol. v. 4.1 (1936). Imprensa Nacional:
Rio de Janeiro, pp. 351–360.
PROJETO DE LEI 3.657 de 1989. Dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua
substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica
compulsória.