aplicabilidade da radiografia panorâmica - TCC On-line
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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Jilmara de Fátima Coldebella APLICABILIDADE DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA CURITIBA 2011 2 APLICABILIDADE DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA Curitiba 2011 3 Jilmara de Fátima Coldebella APLICABILIDADE DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção de título de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia. Orientadora: Lígia Aracema Borsato CURITIBA 2011 4 TERMO DE APROVAÇÃO Jilmara de Fátima Coldebella APLICABILIDADE DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA Esta monografia foi julgada e aprovada pela banca examinadora para obtenção do grau de Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 14 de abril de 2011. Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia Universidade Tuiuti do Paraná Orientadora: Profa.MSc Lígia Aracema Borsato Profa. MSc Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik 5 SUMÁRIO RESUMO...................................................................................................................VII ABSTRACT...............................................................................................................VIII 1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................9 1.1. OBJETIVOS........................................................................................................12 1.1.1. Objetivo Geral...................................................................................................12 1.1.2. Objetivo Específico...........................................................................................12 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.............................................................................13 3. DISCUSSÃO..........................................................................................................33 4. CONCLUSÃO........................................................................................................37 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................................38 6 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – CARCINOMA EPIDERMÓIDE .................................................14 FIGURA 2 – CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO.....................................................15 FIGURA 3 – ATEROMAS EM CARÓTIDAS .................................................18 FIGURA 4 – CALCIFICAÇÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA ............................19 FIGURA 5 – ATEROMAS .............................................................................20 FIGURA 6 – DENTIÇÃO MISTA ...................................................................24 FIGURA 7 – PROCESSO ESTILÓIDE ALONGADO ....................................25 FIGURA 8 – AMELOBLASTOMA .................................................................26 FIGURA 9 – TRAÇADO PARA IMPLANTE ..................................................27 FIGURA 10 – ALTERAÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE ..........................28 FIGURA 11 – DISPLASIA CEMENTO-ÓSSEA FLORIDA............................29 FIGURA 12 – OSTEOCONDRITE DISSECANTE ........................................30 FIGURA 13 – CALCIFICAÇÃO EM TECIDOS MOLES ................................31 7 RESUMO O objetivo desse trabalho é apresentar as aplicações das radiografias panorâmicas, demonstrando sua utilidade e importância dentro da clínica diária envolvendo a saúde bucal e geral do individuo em questão, utilizando como fonte a pesquisa bibliográfica. Enfatizando as inúmeras aplicabilidades das radiografias panorâmicas em diversas áreas de atuação, dentro da clínica odontológica em geral e também no diagnóstico inicial de outras doenças locais e sistêmicas do indivíduo. Conclui-se que apesar de existirem métodos mais elaborados de diagnósticos e hoje estarem mais acessíveis, ainda temos na radiografia panorâmica um exame de excelente utilidade e aplicação, devendo ser utilizada principalmente para o diagnóstico inicial e diferencial, é através dela que ditaremos as demais diretrizes para cada caso. Palavras-chave: recursos imaginológicos, radiografia panorâmica, diagnóstico. 8 ABSTRACT The objective of this paper is to present applications of panoramic radiographs, demonstrating its usefulness and importance in the daily clinical involving the oral and general health of the individual in question, using as source the literature. Emphasizing the many possible application of panoramic radiographs in several areas within the dental clinic in general and also in the initial diagnosis of other local and systemic diseases of the individual. It is concluded that although there are more elaborate methods of diagnosis and are more affordable today, we still have an exam in the panoramic radiograph of excellent utility and application, and should primarily be used for initial diagnosis and differential, it is through her that the other guidelines dictate for each case. Key Words: imaging resources, panoramic radiographs, diagnosis. 9 1. INTRODUÇÃO A radiografia panorâmica foi idealizada em 1948 pelo Dr. Ott (Suíça) com o intuito de obter a imagem total dos dentes num único exame radiográfico, a partir dessa idéia houve aprimoramentos na técnica e nos aparelhos chegando à fase atual em que nos encontramos. Hoje a radiografia panorâmica ou ortopantomografia é um importante exame radiográfico utilizado para o diagnóstico e planejamento terapêutico das doenças dos dentes, ossos da face e estruturas adjacentes. (ALMEIDA et al., 1995) A importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnóstico foi estabelecida desde sua descoberta. (SEWELL et al., 1999) A radiografia panorâmica é um dos exames radiográficos mais utilizados na rotina odontológica, apesar de ter um baixo grau de detalhamento é um exame que apresenta algumas vantagens em relação às técnicas intra-bucais e a outros exames de imagem, como baixa taxa de radiação recebida pelo paciente na execução do exame, pequeno custo, facilidade na execução da técnica e possibilidade de visualização total dos arcos dentários em uma única película mostrando uma extensa imagem com inúmeros elementos. (FREITAS e MONTEBELLO FILHO, 2004; LIMA, 2006; GARTNER e GOLDENBERG, 2009) O exame radiográfico é essencial na clínica odontológica, como o principal complemento ao diagnóstico, planejamento e monitoramento de tratamentos. 10 (LANGLOIS el al., 2007) A radiografia panorâmica proporciona subsídios adequados para avaliação da maioria dos procedimentos odontológicos. (VICCI E CAPELOZZA, 2002) E por ser um exame que possibilita a avaliação dos terços médio e inferior da face e porção cervical da coluna vertebral, com visualização das estruturas ósseas, dentárias e áreas de tecidos moles adjacente tem uma enorme gama de atuação, tanto na área da odontologia como na área de saúde geral do indivíduo. (LAGES et al., 2006) Como toda técnica radiográfica possui vantagens e desvantagens, mas, é importante ressaltar a importância das imagens visualizadas e que contribuem para identificação de alterações odontológicas e alterações não relacionadas diretamente com a odontologia. (SENA et al., 2008) Dentre as alterações odontológicas que podem ser visualizadas nas panorâmicas temos as relacionadas aos dentes como alterações de desenvolvimento e processos inflamatórios e também as relacionadas com os ossos do complexo maxilomandibular. Nestas alterações podem estar presentes lesões ósseas benignas e malignas, como cistos odontogênicos, não odontogênicos e pseudo-cistos, tumores odontogênicos, patologias ósseas e neoplasias malignas. Além de alterações e ou patologias relacionadas com a articulação temporomandibular e alterações no complexo estilo-hióide, podendo todas essas alterações ser encontradas em exames de rotina. (AMORIM e FREITAS, 2003; LAUREANO, 2003; CAMPOS et al., 2008) Considerando as alterações não relacionadas diretamente com a odontologia que podem ser diagnosticadas por meio da radiografia panorâmica temos a osteoporose, por se tratar de um problema de saúde pública a identificação de 11 indivíduos com baixa densidade mineral óssea e alto risco á fraturas associada à osteoporose, viabiliza-se a aplicação da radiografia panorâmica em âmbito social, por ser um método amplamente disponível e de baixo custo, capaz de expressar as alterações morfológicas da mandíbula decorrentes da idade. (LEITE et al., 2008) Para PONTUAL et al. (2010) existem grandes possibilidades do cirurgião dentista se deparar com achados radiográficos num exame de radiografia panorâmica, dentre eles as calcificações patológicas encontradas na região de ramo mandibular, tais como sialolitos, tonsilolito, calcificações de linfonodos e de vasos sanguíneos. Entre esses achados podemos encontrar imagens radiográficas em panorâmicas de calcificações patológicas de possíveis alterações não diretamente relacionadas com a Odontologia, como as placas de ateromas na artéria carótida. As calcificações na artéria carótida podem ser observadas em exames por indicação odontológica. Sendo considerados achados acidentais e, constituem-se em recursos adicionais na prevenção de eventos cardiovasculares e vasculocerebrais. (ALBUQUERQUE et al., 2005) O objetivo do presente estudo é realizar uma revisão de literatura em que constem as aplicações das radiografias panorâmicas, demonstrando sua utilidade e importância dentro da clínica diária envolvendo a saúde bucal e geral do indivíduo em questão. 12 1.1. OBJETIVOS 1.1.1. Objetivo Geral Realizar uma revisão de literatura onde constem as aplicações das radiografias panorâmicas, demonstrando sua utilidade e importância dentro da clínica diária envolvendo a saúde bucal e geral do indivíduo em questão. 1.1.2. Objetivo Específico Por meio de levantamento bibliográfico descrever as utilizações das radiografias panorâmicas relatando suas vantagens e aplicabilidades. 13 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Sewell et al., (1999) demonstraram que, com o aperfeiçoamento dos aparelhos e com o controle de qualidade radiográfica, a radiografia panorâmica pode ser utilizada tanto quanto a periapical para determinadas interpretações, confirmando a sua viabilidade de utilização para avaliação de dentes tratados endodonticamente, principalmente para região posterior, e não somente nos casos de limitação de técnica para periapicais, visto que as informações fornecidas por uma radiografia panorâmica mesmo sendo sugestivas são decisivas para a realização ou não de um determinado tratamento. Carvalho (2000) avaliou a confiabilidade da radiografia panorâmica para uso de medidas verticais, horizontais e angulares feitas em um dos lados da mandíbula para avaliação do crescimento da maxila e mandíbula. Por meio de medidas executadas em radiografias panorâmicas, concluiu que existe simetria de área e perímetro entre as imagens do lado direito e esquerdo da mandíbula. Mas para tanto deve se obter essa radiografia com máxima perfeição de técnica e processamento para se obter uma imagem com qualidade e perfeição. Almeida et al., (2001) observaram em sua pesquisa por meio de estudo com mandíbulas maceradas e lesões periapicais produzidas por instrumentos rotatórios que a radiografia panorâmica, apesar de não ser o exame radiográfico mais indicado para o caso é um método confiável para o diagnóstico de lesões apicais, 14 principalmente na região dos molares, uma vez que os ápices destes dentes se localizam no corte tomográfico destas radiografias. Por meio do diagnóstico inicial das lesões periapicais pela análise das radiografias panorâmicas são indicados exames complementares e tratamentos específicos. Pereira (2001) demonstrou em seu estudo a correlação dos aspectos radiográficos como, localização e extensão do carcinoma epidermóide, infiltração óssea e de tecidos moles e destruição das corticais, obtidos em radiografias panorâmicas (Figura 1) com os encontrados em tomografias computadorizadas. Concluindo que a tomografia computadorizada é a técnica mais indicada para diagnóstico e planejamento do tratamento dos carcinomas epidermóides. Entretanto, a radiografia panorâmica, pode ser um exame auxiliar no diagnóstico inicial. FIGURA 1. CARCINOMA EPIDERMÓIDE. Radiografia Panorâmica. Lesão pouco nítida e de margens imprecisas, localizada no ramo ascendente da mandíbula, do lado esquerdo, e destruição óssea. (PEREIRA, 2001) Vicci e Capelozza (2002) mostram que a radiografia panorâmica proporciona subsídios adequados para a avaliação da maioria dos procedimentos odontológicos, sendo um exame indispensável na rotina clínica. Por meio dela podemos detectar 15 lesões nos dentes e ossos das arcadas dentárias devido à ampla cobertura da área examinada em uma única tomada radiográfica. Moreira et al., (2002) desenvolveram um trabalho mostrando a importância da radiografia panorâmica como auxiliar no diagnóstico inicial e como suporte no andamento do processo terapêutico num caso de neoformação óssea induzida por erupção ortodôntica forçada. Devido à rapidez do tratamento com ganhos de tecido ósseos e gengivais significativos por meio da erupção ortodôntica, a avaliação radiográfica panorâmica é de extrema importância tanto no diagnóstico inicial como nas etapas evolutivas do caso, já que nos mostra com clareza os reais avanços do tratamento. Promovendo dessa forma um tratamento mais seguro e eficiente. Laureano Filho et al., (2003) descreveram o cisto ósseo solitário relatando em seu trabalho ser uma entidade geralmente encontrada em exames radiográficos de rotina devido a sua característica silenciosa, sem sintomatologia (Figura 2). O diagnóstico só pode ser estabelecido após exploração cirúrgica da cavidade. Sendo assim, fica salientada a importância do exame radiográfico de rotina, principalmente pela radiografia panorâmica uma vez que abrange um amplo campo de visão, podendo ser visualizado lesões como esta. 16 FIGURA 2. CISTO ÓSSEO SOLITÁRIO. Radiografia Panorâmica. Lesão envolvendo raízes dos elementos 36 ao 41.(LAUREANO FILHO et al., 2003) Freitas e Montebello Filho (2004) avaliaram métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas utilizando esses exames radiográficos para mensuração de medidas ósseas para base de diagnóstico e planejamento de implantes dentários. Mostrou-se que os métodos podem ser desenvolvidos sob as radiografias panorâmicas descontando a magnificação de cada aparelho e que o método manual é mais confiável que o método computadorizado, o qual deve ser usado com cautela e por manipulador treinado. Iwaki (2004) desenvolveu um trabalho para verificar a magnificação em radiografia panorâmicas referentes a implantes e analisou que alguns casos de implantes são planejados somente com o auxílio de radiografias intrabucais e extrabucais, outros com tomografias convencionais e computadorizadas. A indicação do método radiográfico é baseada na quantidade de implantes necessários, dose de radiação para o paciente, confiabilidade do exame e principalmente o binômio custo-benefício. O exame considerado ideal é aquele que atenda a todos esses requisitos. Apesar de existir vários métodos mais modernos de diagnóstico por imagem a radiografia panorâmica tem sido um dos principais métodos de diagnóstico na odontologia. A implantodontia é uma das especialidades que mais utiliza a radiografia panorâmica no exame inicial do paciente, entretanto para que se possa obter máximo de aproveitamento na interpretação, faz-se necessário um exame de boa qualidade envolvendo um perfeito posicionamento do paciente. 17 Pena et al., (2004) descreveram um distúrbio genético que exibe padrão de hereditariedade autossômica dominante chamado de querubismo, uma lesão benigna que acomete os maxilares geralmente de forma simétrica, provocando deformidades faciais com sua maior expressão na infância. Essa doença tem seu diagnóstico conclusivo através de peculiaridades clínicas e radiográficas, sendo a radiografia panorâmica de grande valia para tal diagnóstico, uma vez que histologicamente se assemelha a outras patologias. Radiograficamente manifestase como múltiplas imagens radiolúcidas bem delimitadas, com epicentro na região de gônio, envolvendo maxila e mandíbula quase totalmente. Ao ser detectado características patognomônicas da doença o primeiro exame sugerido é a radiografia panorâmica que é bastante útil para determinar a indicação de outros exames complementares mais elaborados como tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea para conclusão do diagnóstico e definição da conduta clínica. Souza et al., (2004) relataram a importância da radiografia panorâmica na detecção de ateromas em artéria carótida devendo essa radiografia ser analisada em sua totalidade, estruturas dentárias, ósseas e adjacentes, já que muitos problemas mais sérios podem ser evitados com um perfeito diagnóstico e encaminhamento. Radiograficamente as placas ateromatosas calcificadas da bifurcação da artéria carótida possuem localização e aparência características que se distinguem das demais calcificações da região (Figura 3). São irregulares, heterogêneas, únicas ou múltiplas em alinhamento vertical difuso, localizadas geralmente entre as vértebras cervicais C3 e C4. A detecção precoce de tais calcificações é de suma importância para saúde do individuo, devendo todo profissional ser capaz de realizar o diagnóstico diferencial. Esses pacientes 18 apresentam características clínicas específicas (sexo, idade, hábitos, doenças préexistentes), as quais devem ser consideradas, mas na grande maioria das vezes, apresentam-se assintomáticos, sendo considerados de alto risco a alterações cardiovasculares. Dessa forma uma perfeita avaliação da radiografia panorâmica pode reduzir a incidência de infartos e acidentes vasculares cerebrais. FIGURA 3. ATEROMAS EM CARÓTIDAS. Radiografia panorâmica. Calcificações localizadas na região de bifurcação das carótidas (setas). (SOUZA et al., 2004) Albuquerque et al., (2005) ressaltaram que devemos considerar a importância das imagens radiográficas panorâmicas na identificação de alterações não diretamente relacionadas a Odontologia, entre esses achados está a placa de ateroma na artéria carótida. A bifurcação da artéria carótida comum em carótida externa e carótida interna se dá freqüentemente na altura da borda superior da lâmina da cartilagem tireóide e da quarta vértebra cervical. O ponto de divisão ocorre geralmente 3 cm ou menos abaixo da borda inferior da mandíbula sendo assim uma região passível de observação em radiografias panorâmicas (Figura 4). As calcificações de placas ateromatosas observadas em radiografias panorâmicas são achados acidentais que devem ser diferenciados das imagens de estruturas anatômicas e patológicas radiopacas que podem estar presentes nessa região. Dentre as estruturas anatômicas e patológicas possíveis de visualização nesta 19 mesma região temos as cartilagens tritíceas (nódulos localizados na margem posterior da membrana tireo-hióidea), o osso hióide (imagem radiopaca bilateral, horizontal, localizada abaixo da mandíbula), a epiglote (imagem bilateral, borrada, localizada no ângulo posterior da mandíbula, acima do corno maior do hióide), o processo estilóide (imagem cilíndrica e radiopaca que se projeta para frente e para baixo entre o ramo da mandíbula e o processo mastóide), o ligamento estilomandibular (pode ser observado quando calcificado paralelamente à borda posterior do ramo da mandíbula), o ligamento estilo-hióide (com diferentes graus de calcificação pode ser visto como uma estrutura radiopaca localizada na região posterior da mandíbula), os nódulos linfáticos calcificados (imagens normalmente unilaterais únicas, múltiplas ou enfileiradas com “aspecto de couve-flor”), os sialólitos (deposições calcárias encontradas no interior dos ductos ou das glândulas salivares maiores ou menores), os flebólitos (calcificações no interior de veias) e os tonsilolitos (pequenas calcificações que se formam nas cristas das amídalas palatinas). O cirurgião dentista como profissional de saúde tem o dever de atentar a essas manifestações nos exames radiográficos e encaminhar o paciente para tratamento especializado auxiliando na prevenção do acidente vásculo-cerebral e do infarto. 20 FIGURA 4. CALCIFICAÇÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA. Radiografia panorâmica. Na altura da junção intervertebral C3 e C4 bilateralmente formando uma angulação de 45º com o ângulo da mandíbula. (ALBUQUERQUE et al., 2005) Guimarães et al., (2005) escreveram um artigo sobre a manifestação de ateroma, placas fibrogordurosas calcificadas, em bifurcação de carótidas aparentes em radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas (Figura 5), ateromas esses capazes de provocar AVCs do tipo tromboembólicos no caso de obstrução arterial. Por se manifestarem à nível de bifurcação das carótidas e essa se originar na região de pescoço pode ser identificada como imagens radiopacas irregulares, heterogêneas e com menor densidade que as estruturas calcificadas ao seu redor nas laterai s direita e esque rda entre vértebras C3 e C4 em radiografias panorâmicas. Ao ser visualizado em um exame de rotina manifestações compatíveis com ateroma deve-se encaminhar o paciente a 21 um médico para diagnósticos mais precisos reduzindo assim as taxas de morbidade e mortalidade provocadas por AVCs. FIGURA 5. ATEROMAS. Corte de radiografia panorâmica e cortes tomográficos. Confirmação de imagem de ateromas visualizados em radiografia panorâmica, com tomografia computadorizada. (GUIMARAES et al., 2005) Lima (2006) demonstrou que a radiografia panorâmica é um exame confiável para diagnosticar a obstrução nasal por hipertrofia das conchas nasais por meio de uma comparação com exame de nasofibroscopia óptica. A respiração bucal desencadeada por obstrução nasal pode ocasionar deformidades crânio-facial em indivíduos em fase de crescimento com inúmeras alterações a nível funcional, dento-alveolar e ou esqueléticas sendo elas de fácil diagnóstico e, na maioria dos casos, de fácil tratamento, sendo essencial sua avaliação e tratamento precoce. É fundamental determinar a causa da obstrução nasal para o tratamento ter bom resultado. A radiografia panorâmica é um excelente meio de diagnóstico para estudo do crescimento e desenvolvimento, pois possui as qualidades de 22 simplicidade de execução da técnica com ampla cobertura de estruturas anatômicas da face, baixo índice de radiação e baixo custo, fazendo parte dessas estruturas visualizadas à cavidade nasal com as conchas nasais. Desta forma conclui-se que a radiografia panorâmica é um meio fiel para diagnóstico da obstrução nasal por hipertrofia das conchas nasais. Langlois et al., (2007) fizeram uma revisão de literatura a respeito das diretrizes para indicação de exames radiográficos em odontologia e adaptaram um protocolo levando em consideração as necessidades individuais de cada paciente. Tais diretrizes foram criadas para evitar exposições desnecessárias ao paciente, elas descrevem circunstâncias e critérios para indicação dos exames, levando em consideração a história do paciente e os achados clínicos presentes. Existem diretrizes pré-formadas para indicação de exames radiográficos as quais devem ser levadas em consideração, mas o mais importante é avaliar cada indivíduo e a sua condição de saúde bucal para correta indicação dos tipos e quantidades de exames radiográficos. Mahl et al., (2007) compararam os índices morfométricos obtidos na radiografia panorâmica para identificação de indivíduos com osteoporose/osteopenia. A osteoporose é uma doença sistêmica que resulta na deteriorização da microarquitetura do osso e é considerado um problema de saúde pública, por esse motivo a avaliação sistêmica da população é recomendada, desta forma utilizamos índices morfométricos avaliados em radiografias panorâmicas para atingir um maior número de pessoas. Por meio de uma comparação das medidas da cortical mandibular obtidas em radiografias panorâmicas com os dados da densidometria óssea no mesmo indivíduo foi constatado que os índices 23 morfométricos podem sim serem utilizados como ferramenta para detectar baixa densidade óssea mineral, identificando o risco á doença. Em anomalias dentárias em pacientes com Síndrome de Down (2007) foi utilizado radiografias panorâmicas para se avaliar a incidência de anomalias dentárias em indivíduos brasileiros portadores da síndrome de Down, demonstrando assim a importância da radiografia panorâmica em estudos estatísticos, comparativos e/ou numéricos. Leite et al., (2008) discutiram em seu artigo a importância da radiografia panorâmica como ferramenta no diagnóstico da osteoporose por meio de índice radiomorfométricos. A identificação precoce da osteoporose é muito importante já que tal doença se manifesta silenciosamente, demonstrando seus reais prejuízos em casos já avançados com quadros de fraturas. Devido ao auto-custo e dificuldade de acesso da densitometria óssea, que é considerado o exame de eleição para osteoporose, a radiografia panorâmica aparece como alternativa interessante e de custo reduzido para o rastreamento de indivíduos com baixa densidade mineral óssea, como instrumento auxiliar para encaminhamentos. É por meio dos índices radiomorfométricos avaliados em radiografias panorâmicas, como mandibular cortical e visual modificado, que são simples e dependem apenas de análises visuais, que podemos predizer possíveis diagnósticos de baixa densidade mineral óssea e de osteoporose e dessa forma orientar os pacientes para exames e se necessário tratamentos mais específicos. Pimentel et al., (2008) descreveram técnicas radiográficas para estudo da articulação temporomandibular ressaltando o uso de radiografias panorâmicas como indispensáveis no diagnóstico diferencial e como exame preliminar uma vez que 24 fazem uma projeção lateral de ambas as articulações e possibilita a detecção de alterações patológicas nos dentes e maxilares que, às vezes, podem ser a causa dos sintomas de dor referida na região articular. A radiografia panorâmica deve ser empregada nas síndromes da disfunção dolorosa de ATM, fraturas do pescoço condilar e do côndilo e para investigação de alterações ósseas de certa magnitude como hiperplasias, tumores, aplasias, fraturas, erosões extensas e anquiloses. A panorâmica modificada para ATM também é bem aceita por apresentar quatro imagens radiográficas em um único filme, sendo duas de cada ATM, uma com os dentes em oclusão e outra na posição de abertura máxima da boca, apresentando clareza suficiente para avaliação dos côndilos no aspecto de erosões, alterações de volume ou fraturas deslocadas. Abramovicz (2008) elaborou um estudo comparativo entre radiografias panorâmicas e tomografias computadorizadas para diagnosticar sinusites maxilares e concluiu que a eficácia do exame esta diretamente ligada à experiência do examinador sendo que a radiografia panorâmica fornece dados importantes, se bem analisada, para solicitação de exames mais específicos e detalhados. Não sendo um exame conclusivo se usado isoladamente, mas sim auxiliar na definição do diagnóstico. Gartner e Goldenberg (2009) relataram que a radiografia panorâmica tem suma importância na fase de dentição mista pois grande porcentagem das máoclusões tem origem neste período e a prevenção ou intervenção dessas máoclusões precocemente podem manter a integridade da arcada dentária. Na radiografia panorâmica tem-se a possibilidade de visualização total dos arcos dentários em uma única película mostrando uma extensa imagem com inúmeros elementos (Figura 6). Aspectos importantes para serem analisados nesta fase é a 25 seqüência e cronologia de irrupção dos dentes permanentes, ausência ou presença de dentes decíduos, permanentes e ou extranumerários e a posição dos elementos no arco dentário. A radiografia panorâmica, na fase da dentição mista, mostra possíveis anomalias de desenvolvimento dentário que podem influenciar na formação da dentição permanente. A observação dessas más oclusões em radiografias panorâmicas permite aos profissionais um diagnóstico preciso e o melhor plano de tratamento para cada caso. FIGURA 6. DENTIÇÃO MISTA. Radiografia panorâmica. (FONTE www.radiologiasafecarneiro.com.br) Reis et al., (2001) trouxeram em seu trabalho casos diagnosticados de Síndrome de Eagle. Esta síndrome se caracteriza por queixas de dores cervicais e craniofaciais com a presença de alongamento do processo estilóide. Por muitas vezes o alongamento do processo estilóide é apenas um achado radiográfico, imagem radiopaca na região do lóbulo da orelha se estendendo por mais de 30 mm, única ou segmentar (Figura 7). Para caracterizar-se como Síndrome de Eagle o paciente deve relatar sintomatologia como dor ao movimentar a cabeça, fisgadas na garganta, dificuldade ao comer, dor de cabeça ou ouvido. O diagnóstico da síndrome deve ser baseado em exames clínicos e radiográficos. A radiografia panorâmica é o 26 exame principal para diagnóstico, porém não sendo sua imagem perfeita devido às distorções da técnica. Desta forma devemos estar sempre atento às características normais anatômicas que aparecem em um exame radiográfico, para que possam ser diagnosticadas rapidamente as possíveis alterações existentes. FIGURA 7. PROCESSO ESTILÓIDE ALONGADO. Radiografia panorâmica. Imagem circulada mostrando processo estilóide alongado. (REIS et al., 2001) Amorim e Freitas (2003) apresentaram um caso de ameloblastoma localizado na região periapical que mimetiza uma lesão endodôntica (Figura 8). O ameloblatoma é um tumor de origem odontogênica de natureza benigna, com grande potencial de invasão nos tecidos adjacentes e tendência de recidivas. Possui diferentes formas de apresentação, a mais clássica é a multilocular, descrita como ¨bolhas de sabão¨ ou ¨favos de mel¨, entretanto, algumas mostram-se como lesões uniloculares radiolúcidas bem delimitadas e quando presentes na região periapical podem enganosamente se assemelharem a patologias de origem endodônticas. Desta forma mostra-se a importante necessidade do diagnóstico diferencial frente a lesões ósseas radiolúcidas encontradas em exames radiográficos, o clínico e o radiologista devem estar sempre atentos a possíveis lesões e sugerir ou realizar 27 todos os exames necessários para diferenciação das mesmas para proceder aos tratamentos adequados para cada caso. FIGURA 8. AMELOBLASTOMA. Radiografia panorâmica exibindo imagem radiolúcida, circunscrita, bem-delimitada, envolvendo ápice do elemento 44 que exibe reabsorção externa e deslocamento dentário. (AMORIM E FREITAS, 2003) Fontão (2004) em seu estudo sobre medidas lineares em radiografias panorâmicas digitalizadas nos relata a importância das radiografias pré-operatórias no planejamento em Implantodontia, dentre elas as radiografias panorâmicas tem um papel fundamental nesta fase. Essas radiografias oferecem uma visão abrangente complexo do 28 maxilomandibular, salientando os dentes presentes, formato dos seios maxilares, fossa nasal, assimetrias e lesões ósseas. Através dessas informações podem-se delinear os reparos anatômicos de interesse para um traçado para implantes (Figura 9). Em determinados casos e regiões da colocação de implantes osseointegrados a radiografia panorâmica com traçado anatômico não deve ser o único exame utilizado para diagnóstico e planejamento, mas deve fazer parte da documentação do caso, exames mais elaborados devem ser indicados quando, após realização e avaliação dos exames convencionais, houver dúvidas quanto à localização de estruturas nobres, ou em casos particulares. As mensurações das distâncias anatômicas determinadas no traçado radiográfico em radiografias panorâmicas, sendo elas manuais ou computadorizadas, são auxiliares e complementares ao planejamento em Implantodontia. FIGURA 9. TRAÇADO PARA IMPLANTE. http://www.radiologicaodontologia.com.br/servicos.html Radiografia panorâmica. FONTE: 29 Lages et al., (2006) fizeram um estudo relatando a prevalência do aparecimento de processo estilóide alongado sendo esta mais comum que parece. Em muitos casos são assintomáticos, não influenciando em nada na vida do indivíduo, se tornando assim somente um achado radiográfico (Figura 10). Mas em uma porcentagem dos casos apresenta-se como Síndrome de Eagle, alongamento anormal do processo estilóide, associado ou não a calcificação do ligamento estilohióideo e estilomandibular, podendo estar presentes sintomas como disfagia, odinofagia, dor facial, otalgia, cefaléia, zumbido e trismo. A perfeita avaliação da radiografia panorâmica associado ao exame clínico e anamnese do paciente permite ao profissional a observação de determinada síndrome e orientação quanto ao tratamento adequado. FIGURA 10. ALTERAÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE. Corte de radiografia panorâmica. Imagem radiográfica da articulação temporomandibular (lado esquerdo), evidenciando a alteração morfológica do processo estilóide. (Lages et al., 2006) Tavares e Freitas (2007) analisaram radiografias panorâmicas com o intuito de observar a prevalência do alongamento do processo estilóide do temporal e a calcificação isolada do ligamento estilo-hióide. A cadeia estilo-hióidea é composta 30 pelo processo estilóide do osso temporal, o osso hióide e o ligamento estilo-hióide. Ambas as estruturas podem sofrer calcificações, sendo elas em um único elemento ou com variantes. Após análises concluíram que o alongamento do processo estilóide do temporal e a calcificação isolada do ligamento estilo-hióideo são comuns, ocorrendo na maioria dos casos bilateralmente, sem diferença significativa quanto a gênero ou raça, sendo o alongamento do processo estilóide mais freqüente em indivíduos com idade mais avançadas e a calcificação isolada do ligamento estilo-hióideo em pacientes mais jovens. Reis et al., (2008) relataram um caso de displasia cemento-óssea florida que foi diagnosticada inicialmente através de uma radiografia panorâmica de rotina. A displasia cemento-óssea florida é uma entidade incomum, benigna e assintomática que muitas vezes surge como um achado radiográfico (Figura 11), mostrando assim a importância e necessidade de controles radiográficos periódicos em pacientes dentados e desdentados. FIGURA 11. DISPLASIA CEMENTO-ÓSSEA FLORIDA. Radiografia panorâmica. localizada em mandíbula anterior, achado radiográfico. (REIS et al., 2008) Lesão óssea Negrete (2008) em sua dissertação descreveu a prevalência de dentes supranumerários presentes em pacientes de ortodontia e desencadeantes de más 31 oclusões, sendo um fator etiológico importante e frequente. A presença de dentes supranumerários pode causar reabsorções radiculares em dentes adjacentes, retenções de dentes permanentes, mordidas cruzadas, apinhamentos dentários, diastemas, erupção na cavidade nasal e até formação de cisto primordial ou folicular. Sua avaliação se deu por meio de radiografias panorâmicas constantes nas documentações ortodônticas dos pacientes, dado assim à importância desse exame. Campos et al., (2008) mostraram um caso de osteocondrite dissecante da articulação temporomandibular visualizada em radiografia panorâmica (Figura 12). FIGURA 12. OSTEOCONDRITE DISSECANTE . Radiografia panorâmica mostrando os fragmentos intra-articulares (seta) e a erosão do côndilo esquerdo. (CAMPOS et al., 2008). A osteocondrite dissecante (OD) está em mais de cinquenta por cento dos casos associado a trauma, mas podem também apresentar história familiar, é uma condição caracterizada por necrose óssea seguida de cicatrização podendo ocorrer fragmentos necróticos livres no interior do espaço articular. Pode apresentar-se assintomática ou com dores agravadas pelos movimentos articulares, limitação de movimento, edemas, estalidos e travamentos. A radiografia panorâmica não é o exame com maior definição para diagnosticar a osteocondrite dissecante, podendo ser utilizado a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, mas 32 alterações podem ser evidenciadas nestas radiografias, indicando o exame clínico e exames complementares para diagnósticos diferenciais na região de ATMs. Pontual et al., (2010) falaram sobre as calcificações de tecidos moles mais comuns na clínica odontológica que podem aparecer como achados radiográficos nas radiografias panorâmicas e trazem técnicas para diagnóstico diferencial de tonsilolitos. As calcificações podem estar presentes em vasos sanguíneos, glândulas salivares, linfonodos e tonsilas ou também em estruturas anatômicas como cartilagem tritícea e o ligamento estilo-hióide. Na radiografia panorâmica (Figura 13) os tonsilolitos aparecem como estruturas radiopacas sobrepostas na porção medial do ramo ascendente da mandíbula. O uso de técnicas radiológicas extra bucais com variação na posição do paciente associadas à radiografia panorâmica é uma ferramenta importante no diagnóstico diferencial das calcificações em tecidos moles. FIGURA 13. CALCIFICAÇÕES EM TECIDOS MOLES. Observam-se no lado direito de uma radiografia panorâmica radiopacidades projetadas na região de ramo mandibular. (PONTUAL et al., 2010) 33 Jácome e Abdo (2010) relataram a importância da correta identificação e diagnóstico das calcificações dos tecidos moles que podem se apresentar em radiografias panorâmicas de rotina. As calcificações mais frequentes que podem aparecer na região bucomaxilofacial são os ateromas de artéria carótida, os sialolitos, os flebólitos, as calcificações de nódulos linfáticos, os tonsilolitos, os antrólitos e os rinólitos e as calcificações do complexo estilohióideo. As opacidades em tecidos moles são encontradas em 4% das radiografias panorâmicas e outras radiografias odontológicas. Para correto diagnóstico de determinadas radiopacidades são necessários, muitas vezes, a combinação de duas ou mais técnicas radiográficas ou outros recursos imaginológicos, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e ultrassonografia. Importantes critérios devem ser levados em consideração na interpretação radiográfica, como localização, distribuição, quantidade e forma, requerendo do examinador amplos conhecimentos da anatomia dos tecidos moles, posição de nódulos linfáticos, ligamentos, vasos sanguíneos, ductos de glândulas da região. 34 3. DISCUSSÃO A aplicabilidade da radiografia panorâmica está descrita na totalidade das referências deste trabalho. Para SEWELL et al., (1999) e ALMEIDA et al., (2001) a radiografia panorâmica pode ser utilizada para diagnóstico de lesões periapicais, principalmente para dentes posteriores, dando base para indicação de exames complementares e tratamentos específicos. Nos estudos de VICCI e CAPELOZZA (2002) ficou certificado que a radiografia panorâmica proporciona subsídios adequados para maioria dos procedimentos odontológicos, através dela podemos detectar lesões nos dentes e ossos adjacentes. MOREIRA et al., (2002) mostrou em seu trabalho a importância da radiografia panorâmica para diagnóstico, acompanhamento e certificação de resultados em um caso de erupção ortodôntica forçada e NEGRETE (2008), GARTNER e GOLDENBERG (2009) utilizaram-se de radiografias panorâmicas de documentações ortodônticas para estudar a prevalência de dentes supranumerários e suas implicações com as más oclusões e as características da dentição mista respectivamente. A radiografia panorâmica já faz parte da rotina ortodôntica atual, não se admite um estudo ortodôntico sem um exame complementar panorâmico e também na clínica odontológica como um todo, a radiografia panorâmica deveria estar presente como auxílio de diagnóstico na maioria dos casos. A importância da radiografia panorâmica de rotina ficou bem demonstrada nos trabalhos de LAUREANO FILHO et al., (2003); SOUZA et al., (2004); ALBUQUERQUE et al., (2005); LEITE et al., (2008); REIS et al., (2001), PONTUAL et al., (2010) e JÁCOME e ABDO (2010) onde ambas manifestações e/ou patologias 35 descritas foram achados radiográficos de radiografias panorâmicas executadas para rotinas clínicas e em vários casos os diagnósticos precoces puderam dar um prognóstico favorável ao indivíduo e até mesmo salvar vidas. Radiografias panorâmicas de rotina devem ser solicitadas aos pacientes tanto dentados como desdentados e principalmente aos pacientes predispostos e susceptíveis a alguma patologia. Através dos estudos de SOUZA et al., (2004); ALBUQUERQUE et al., (2005); GUIMARÃES et al., (2005) e SENA (2008) podemos avaliar a importância de um exame radiográfico bem executado e analisado em sua totalidade, pelo qual pode ser identificado ateromas na bifurcação das carótidas e assim, diagnosticar precocemente possíveis alterações cardiovasculares encaminhando o paciente para tratamentos especializados e reduzindo a incidência de infartos e acidentes vasculares cerebrais. Outra alteração sistêmica que pode ser observada e diagnosticada precocemente através de radiografias panorâmicas está descrita nos trabalhos de MAHL et al., (2007) e LEITE et al., (2008), por métodos de índices morfométricos obtidos em radiografias panorâmicas podemos predizer possíveis diagnósticos de baixa densidade mineral óssea e de osteoporose e dessa forma orientar os pacientes para exames e tratamentos específicos. Alterações ósseas podem ser visualizadas em radiografias panorâmicas PEREIRA et al.,(2001); REIS et al., (2009); LAUREANO FILHO et al., (2003); PENA et al., (2004); AMORIM e FREITAS (2003) trazem em seus estudos patologias e alterações ósseas que podem ser diagnosticadas primeiramente nas radiografias panorâmicas, como protocolo para diagnóstico e tratamento das lesões ósseas o primeiro exame após avaliação clínica é o exame radiográfico e pela sua melhor 36 visualização do complexo maxilomandibular a radiografia panorâmica é a mais indicada. Através da observação inicial das lesões e de hipóteses diagnósticas são indicados exames complementares e tratamentos especializados para cada caso. Aplicabilidade específica para área da implantodontia também faz parte do rol de atuação das radiografias panorâmicas. FREITAS E MONTEBELLO FILHO (2004); IWAKI (2004) e FONTÃO (2004) descrevem o uso da radiografia panorâmica para diagnóstico e planejamento de implantes osseointegrados executando traçados anatômicos e mensurações de medidas. É indiscutível o papel da radiografia panorâmica como exame inicial do paciente que irá se submeter à terapia com implantes e muitas vezes até como exame principal. As vantagens da radiografia panorâmica já estão bem descritas na literatura, porém sabe-se também que esta técnica radiográfica apresenta algumas limitações precisando em casos específicos a indicação de exames mais detalhados como tomografias computadorizadas. Segundo PIMENTEL et al., (2008) as radiografias panorâmicas são indispensáveis no estudo das articulações temporomandibulares e devem compor o protocolo de exames preliminares para o diagnóstico das disfunções desta região. A radiografia panorâmica deve ser empregada nas síndromes da disfunção dolorosa de ATM, fraturas do pescoço condilar e do côndilo e para investigação de alterações ósseas de certa magnitude como hiperplasias, tumores, aplasias, fraturas, erosões extensas e anquiloses. Para CAMPOS et al., (2008) a visualização do côndilo fica prejudicada na radiografia panorâmica, não sendo o exame mais indicado para essa região, mas alterações em sua forma e anatomia podem ser observadas em tais exames e assim serem indicados exames mais detalhados e específicos. 37 Estruturas adjacentes ao complexo maxilomandibular também são observadas nas radiografias panorâmicas. Menções quanto à obstrução nasal provocadas por hipertrofias das conchas nasais LIMA (2006) e diminuição da radiotransparência dos seios maxilares característicos de sinusites ABRAMOVICZ (2008) podem ser observados nos exames radiográficos panorâmicos, sendo desta forma um exame complementar e auxiliar no diagnóstico dessas alterações e patologias. Devido à sobreposição de inúmeras estruturas anatômicas nas radiografias panorâmicas, achados radiográficos podem ocorrer, dentre eles imagens radiopacas provenientes de calcificações dos tecidos moles PONTUAL et al., (2010) e JÁCOME e ABDO (2010) relatam a importância da correta identificação dessas calcificações que podem ser encontradas em 4% das radiografias panorâmicas de rotina, podendo se tratar de estruturas anatômicas calcificadas, sem maiores complicações ou calcificações patológicas e obstrutivas de maiores consequências . A síndrome de Eagle é caracterizada pelo alongamento do processo estilóide ou ossificação do ligamento estilohióideo e está associada a vários sintomas. Essa alteração do processo estilóide e ou do ligamento estilohióideo pode ser visualizada posteriormente ao meato acústico externo, com trajetória descendente e para anterior, facilmente em uma radiografia panorâmica. LAGES et al., (2006); REIS et al., (2001). Mas as alterações do complexo estilohióideo nem sempre são patológicos ou provocam sintomatologia, podendo anatômicas do indivíduo. TAVARES E FREITAS (2007). ser apenas alterações 38 4. CONCLUSÃO A radiografia panorâmica é um exame de ampla utilização e aplicabilidade, sendo de suma importância sua utilização na clínica diária. Deve ser considerado como protocolo para o atendimento do paciente. Atendemos pacientes como um todo e devemos observar seu quadro clínico geral, suas predisposições e aspectos de risco. Somos profissionais de saúde e como tal, precisamos estar sempre atualizados e atentos às diversas manifestações que um simples exame radiográfico nos apresenta. Apesar de existirem métodos mais elaborados de diagnósticos e hoje estarem mais acessíveis, ainda temos na radiografia panorâmica um exame de excelente utilidade e aplicação, devendo ser utilizada principalmente para o diagnóstico inicial e diferencial, é através dela que ditaremos as demais diretrizes para cada caso. 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - ABRAMOVICZ , Renata Finkelsztain. detecção de sinusites maxilares: Eficácia da radiografia panorâmica na estudo comparativo com tomografia computadorizada. 2008. 63f. (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Odontologia da USP, São Paulo, 2008. - ALBUQUERQUE, Danielle Frota de et al. Detecção de calcificações na artéria carótida em radiografias panorâmicas: revisão da morfologia e patologia. Clin. Pesq. 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