ao paciente roncador

CEFAC
Centro de especialização em fonoaudiologia clínica
Motricidade oral
PROPOSTAS FONOAUDIOLÓGICAS
AO PACIENTE RONCADOR
Paula Borim Bento
Londrina - Pr
2000
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Resumo :
O objetivo dessa pesquisa teórica é analisar as principais causas do ronco e associá-las junto às propostas da fonoaudiologia , e assim se estabelecer como uma nova opção terapêutica . A principal descoberta desta pesquisa
diz respeito ao próprio trabalho fonoaudiológico realizado em um paciente roncador ,
no qual pôde ser observado melhora considerável do sintoma após pouco tempo de
tratamento . Alguns autores pesquisados afirmam que comumente aceitava-se o ronco como algo benigno e inocente . Estudos recentes comprovam que o roncar aumenta em torno de duas vezes o risco de desenvolver hipertensão arterial e doença
vascular coronariana , entre outras conseqüências como sonolência , cefaléia , problemas pulmonares e psicológicos . Tendo em vista que uma das principais causas
do ronco é a deficiência muscular das partes moles da orofaringe , fica fácil associar
à fonoaudiologia , sendo esta a especialidade que previne e reabilita deficiências
musculares da face através de exercícios específicos para cada estrutura . As opções de tratamento são muitas , porém algumas se tronam inviáveis por diversos fatores : seqüelas irreversíveis , difícil adaptação por parte do paciente , severidade de
uma cirurgia ou até mesmo pelo fato de se saber que todas que todas as opções
existentes hoje apresentam resultado temporário . A proposta aqui apresentada ,
surge como uma nova alternativa de tratamento sem que haja necessidade de inte rvenção cirúrgica ou uso de aparatos mecânicos durante o sono . Essa pesquisa poderá contribuir com profissionais de outras áreas que trabalham com pacientes roncadores para auxiliar na escolha da melhor opção de tratamento e mostrar também
uma nova atuação da fonoaudiologia .
Abstract :
The aim of this theorical research is to analyze the main causes
of snoring and to associate them to the phonoaudiological proposal , and thus establish itself as a new therapeutical choice . The main discovery of this reserch regards
to the phonoaudiological work itself executed in a snoring pacient , in which could be
observed a sensible improvement of the symptoms after a shirt time of treatment .
Some authors researched assert that snoring was usually accepted as something
benign and innocent . Recent studies prove that the snore increase around twice the
risk to develop arterial hypertension and coronarian arterial disease , between other
consequences as sleepiness , headaque , pulmonary and psichological problems .
Having in mind that some of the main causes of snoring is muscular deficiency from
the soft parts of the oropharynx , it becomes easy to associate to phonoaudiology ,
once that this speciality is the one to prevent and rehabilitate muscular deficiences of
the face through specific exercises for each structure . The options of treatment are
several , however some become unfeasible because of many factors : irreversible
damage , hard adaption for the pacient , severity of surgery or even the fact of
knowing that all the options today have temporary results . The proposal here presented appear as a new alternative of treatment without the need os surgical inte rvention or use of mechanical display during sleep . This reseach can contribute to
professional from other areas that work with snoring pacients to assist the choice for
the best option of treatment and as well to show a new performance of phonoaudiology .
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Dedico este trabalho a todos àqueles que com simples gestos contribuíram para que ele se tornasse
realidade.
Agradecimentos :
Agradeço à todos que de alguma maneira me incentivaram nos
momentos das dificuldades e do desânimo . Agradeço minhas amigas por todas as
informações à este trabalho , cujo entusiasmo guiaram esta pesquisa desde sua
concepção até sua conclusão . Agradeço ao meu pai e minha mãe por despertarem
meu interesse por um problema que não é só deles , mas de muitos .
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Sumário :
1. A Introdução--------------------------------------------------------------------------2. Discussão teórica-------------------------------------------------------------------2.1- Definição------------------------------------------------------------------------2.2- Incidência-----------------------------------------------------------------------2.3- Etiologia-------------------------------------------------------------------------2.4- Conseqüências----------------------------------------------------------------2.5- Diagnóstico---------------------------------------------------------------------2.6- Tratamento---------------------------------------------------------------------2.6.1- Tratamento caseiro--------------------------------------------------2.6.2- Tratamento farmacológico-----------------------------------------2.6.3- Terapia mecânica----------------------------------------------------2.6.4- Tratamentos alternativos------------------------------------------2.6.5- Tratamento cirúrgico------------------------------------------------3. Enfoque fonoaudiológico---------------------------------------------------------4. Considerações finais---------------------------------------------------------------5. Referências bibliográficas--------------------------------------------------------.
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1 ) Introdução :
Roncos , sonolência diurna e sono “ agitado “ , fatos muito
populares que têm sido cada vez mais estudados e entendidos pelos profissionais da
saúde , desenvolvendo-se tratamentos para os fatores causais .
O sono não é parte de um sistema ( como a digestão ou a
respiração por exemplo ) , mas um estado da vida com inúmeras funções . Embora
não se saiba completamente o papel do sono na sobrevivência dos seres vivos ,
sabe - se cada vez mais sobre sua arquitetura . “ Durante uma noite inteira há repetição cíclica de estágios REM , rapid eyes moviment , e NREM , non rapid eyes moviment , formando os denominados ciclos do sono . Denomina-se arquitetura do sono
esta seqüência de estágios do sono formando os ciclos de sono de uma noite inteira
“ afirma Reimão (1994) . A polissonografia é o principal instrumento capaz de avaliar
o que ocorre internamente com a pessoa dormindo . Certamente foi o que permitiu
entender muitas coisas novas , mas também revelou novos mistérios .
A sonolência é a queixa de metade dos casos que chegam
aos laboratórios , e mais da metade destes apresentam Síndrome das Apnéias do
Sono ( S. A S. ) , um distúrbio freqüente e pouco conhecido . O paciente com S. A S.
apresenta ronco intenso entrecortado por pausas de 20 a 40 segundos . A única fo rma do paciente voltar a respirar é despertando ( são breves despertares e podem
ocorrer várias vezes por noite ) , alterando assim , a qualidade do sono fazendo com
que o paciente levante cansado , irritado e sonolento .
Comumente , aceitava-se o roncar durante o sono como
uma fatalidade intratável , além disso , como algo banal e inocente . A verdadeira
face do ronco talvez seja a de um sinal de alerta , de um indicador do estado neuromuscular do paciente . O ronco é um ruído predominantemente inspiratório produzido
pela vibração das partes moles da orofaringe . Normalmente a inspiração é iniciada
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pelos músculos da asa do nariz e propaga-se pela faringe , laringe e parede toráxica
até alcançar o diafragma .
Sabe-se que de acordo com as fases do sono , ocorre um
excessivo relaxamento muscular e também uma alteração da coordenação entre as
contrações do diafragma e dos músculos da orofaringe . Se os tecidos moles estiverem hipotônicos ao entrarem em relaxamento , tornam-se mais volumosos e flácidos
, gerando o ronco .
A literatura aponta diferentes dados em relação à incidência
do ronco . De maneira geral , os autores afirmam que os homens roncam mais , 25
por cento , e as mulheres menos , 15 por cento. Após os 35 anos , a prevalência aumenta com a idade até a faixa de 60 anos para depois decrescer nos homens ou
manter-se estável nas mulheres . A redução na porcentagem de roncadores após os
60 anos pode indicar excesso de mortalidade entre homens roncadores. O álcool , o
fumo e a obesidade intensificam o roncar . Nenhum dos autores afirmam sobre problemas médicos em roncadores , tratando-se provavelmente de algo benigno , há
porém estudos recentes que comprovam que o roncar no sono aumenta em torno de
duas vezes o risco de desenvolver hipertensão arterial e doença vascular coronariana .
Tendo como base , achados da literatura que tanto se importam com o ronco e suas conseqüências no indivíduo , e sabendo que a diminuição do tônus das partes moles da orofaringe está entre uma das causas do ronco ,
acredito que a fonoaudiologia possa intervir no tratamento destes pacientes , já que
faz parte da prática clínica do fonoaudiólogo a terapia miofuncional que estuda as
alterações do sistema estomatognático .
O objetivo deste trabalho é caracterizar as alterações do
sistema estomatognático e das funções neurovegetativas encontradas no paciente
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roncador com ou sem apnéia do sono , assim como discutir se há a efetividade do
trabalho mioterápico na redução ou eliminação total do sintoma .
Este trabalho será direcionado a fonoaudiólogos e demais
profissionais da saúde interessados no assunto e será feito através de pesquisa bibliográfica .
2 ) Discussão teórica :
O sono é parte essencial da vida . Bem mais importante do
que servir como uma quebra das rotinas do dia a dia , o sono é um período de restauração física que nos protege do desgaste natural das horas acordadas .
Segundo Reimão (1994), a monitorização polissonográfica ,
um dos métodos mais utilizados para diagnosticar a S. A S. e o ronco , tem como
objetivo verificar características do sono , normais ou patológicos procurando-se
manter o sono em condições o mais próximo possível do normal , como se o paciente estivesse na sua casa . É importante o ambiente ser agradável , com cama ,
temperatura e luminosidade adequados para se obter um registro de sono com características o mais verdadeiro possível ( próximo ao usual do paciente ) É importante também um bom relacionamento com a equipe de monitorização ( médicos e
enfermeiros ) .
O autor afirma que a polissonografia não se trata de um
exame invasivo , podendo ser realizado várias noites seguidas , caso haja necessidade . Mesmo que as instalações sejam adequadas é necessário um certo grau de
adaptação ao ambiente novo , para o paciente adormecer . Para a realização do
exame , o paciente não precisa passar por preparo prévio , devendo porém , evitar
ingestão de café , chá ; refrigerantes com cola e guaraná , por serem estimulantes .
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Devem também suspender bebidas alcoólicas . Medicamentos indutores do sono são
retirados anteriormente .
Para Zucconi (1994) , estudos poligráficos demonstram que
o sono é um estado complexo , apresentando vários estágios onde o eletroencefalograma (EEG) mostra fases compatíveis com sedação como de fases de ativação do
sistema cortical . A fase do sono denominada REM , seria a que ocorre a fase de
ativação onde se constata movimentos conjugados rápidos de olhos e uma diminuição da atividade REM , que se associa ao sonhar . Essa fase é mais profunda e de
maior metabolismo . Em contraste , a fase não- REM é dividida em 4 estágios de
acordo com o tipo de EEG ( 1 e2 mais superficial , 3 e4 mais profundos ) . Na fase
REM ocorre uma inibição da musculatura intercostal com diminuição da respiração ,
assim , pacientes com apnéia pioram nessa fase . A oclusão das vias aéreas pode
ocorrer quando a pressão intratorácica é suficientemente negativa .
A oclusão do ar via oral se inicia com o contato da língua
com o palato mole e a faringe , isso faz pressão negativa levando à um colapso progressivo da região faríngea . Estes episódios são interrompidos com um aumento da
contração muscular faríngea permitindo funcionamento da via aérea .
Algumas alterações anatômicas estão relacionadas com um
aumento da pressão negativa : a hipotonia do soalho levando à uma queda da língua
para trás , podendo estar associado ao genioglosso que normalmente contrai na
inspiração retraindo a base da língua liberando a parede posterior da faringe . Estudos de eletromiografia constataram diminuição ou ausência da participação deste
músculo em pacientes com apnéia e roncadores . O estilofaríngeo também tem sido
implicado , onde a ineficiência deste músculo levaria a uma obstrução da parede
posterior da faringe . O milohióide também pode estar envolvido . Uma obstrução ,
seja nasal ou orofaríngea , leva ao desenvolvimento de pressão negativa na faringe
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contribuindo para a queda da língua . Acredita-se que o relaxamento da língua durante o sono tem causas multifatoriais .
Oliveira , Souza & Campiotto (1998) afirmam que o portador
da S A S. apresenta ronco interrompido pelos episódios de parada respiratória ( ronco cíclico e intenso ) , enquanto indivíduos que não possuem essa síndrome apresentam ronco suave e contínuo . “Todo indivíduo apnéico apresenta ronco , mas
nem todo indivíduo que ronca é portador da S. A S” .O s autores citados ainda completam que o ronco pode aparecer em qualquer idade e é nocivo à saúde
. Não é
apenas um simples ruído , mas um distúrbio sério para o organismo , devido à diminuição respiratória , quando associado à apnéia do sono .
A conclusão do que realmente seja efetivo no caso do roncador
deve ser tomada após uma meticulosa investigação , não só teórica , como também
prática , como por exemplo em um completo exame clínico . Mas o que é o ronco ? É
só o homem que ronca ? Qual o melhor tratamento ?. Atualmente estudos mostram
importantes pontos a serem considerados desde a definição , passando pela incidência , etiologia , consequências , a importância de um diagnóstico correto , e os
diferentes tratamentos até hoje utilizados , para que o profissional opte pela melhor
conduta no tratamento .
2.1) Definição :
Dentre todos os autores pesquisados a definição de ronco torna-se
algo quase que comum entre eles , o que diferencia uns dos outros são características complementares sobre as partes envolvidas .
De Roin (1997) define o ronco como um ruído produzido pela respiração durante o sono . Hungria (1995) concorda e complementa afirmando que o
ronco é decorrente de obstáculo à livre passagem da corrente aérea pelas fossas
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nasais e orofaringe ; consequentemente ocorre a vibração da úvula e do véu palatino
. Pode ocorrer nestas estruturas flacidez na musculatura . O hipotireodismo contribui
na diminuição do tônus muscular . Véu palatino alongado e úvula excessivamente
comprida aumenta a vibração destas estruturas . O mesmo autor ainda afirma que o
ronco surge no período de máximo relaxamento muscular durante o sono profundo
na fase REM . As pausas prolongadas da apnéia se instalam nesta fase , e se estabelecem na fase NREM .
Para Fairbanks & Fairbanks (1995) , o ronco é um sinal que se
faz presente em múltiplas desordens . O som do ronco é originado na parte da via
aérea sujeito à colapso onde não há suporte rígido , ou seja , da epiglote até a coana , envolvendo palato mole , úvula , amígdalas , pilares amigdalinos , base da língua
, e os músculos e mucosa da laringe . Ronco é um termo popular para respiração
obstrutiva durante o sono ,( apnéia do sono ) , sendo um dos hábitos desagradáveis
mais freqüentes do homem . Segundo os autores a forma mais grave de ronco , conhecida como roncos terminais , é a apnéia obstrutiva do sono . O ronco ruidoso é
interrompido por episódios de silêncio total , onde o roncador descreve esforços respiratório ( apnéia ) . Após alguns segundos um resfolego alto ocorre e o paciente
acorda e volta a respirar . Este episódio pode ser acompanhado por chutes ou movimentos com os braços . Os autores definem apnéia obstrutiva do sono quando o
ronco obstrui , por completo a via aérea em episódios com duração de 10 ou mais
segundos podendo ocorrer até 30 destes episódios por noite . A síndrome da apnéia
do sono é definida por Fontes (1992) , como ausência de fluxo respiratório durante
10 segundos ou mais acompanhado da presença de esforço respiratório diafragmático ( ver anexo 1 ) . Sua importância clínica ocorre quando sua freqüência é maior
que 5 apnéias por hora de sono .
Levando-se em consideração as teorias de todos os autores,
o ronco pode ser definido como um som desagradável produzido pelas estruturas da
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cavidade oral e orofaríngea determinando alguma alteração no indivíduo , este ainda
que pode apresentar em casos mais extremos a apnéia do sono .
2.2) Incidência :
Acreditava-se muito que somente o homem e de idade mais
idade apresentava o ronco . Porém , estudiosos do assunto provaram que homens ,
mulheres e até crianças de diferentes idades e tipos físicos podem apresentar as
características do ronco .
Fontes (1992) , Zucconi (1994) , Hungria (1995) , Fairbanks
& Fairbanks (1995) concordam ao afirmarem que a incidência do ronco é de 1%
para homens jovens , subindo para 10 % quando considerados homens idosos . É
muito incidente em obesos , dos quais um terço tem apnéia significativa e ronco severo . É muito mais freqüente em homens do que em mulheres . Oliveira , Souza &
Campiotto (1998) descrevem estudo realizado por Gomez e colaboradores (1989) ,
em que a incidência de roncadores é alta . Considera-se 60% das mulheres com
mais de 60 anos e 25% das crianças apresentam ronco ; destes ; 10% apresentam
apnéia do sono . O homem ronca mais do que a mulher , o obeso ronca mais que o
magro e o álcool , fumo e drogas contribuem para o aparecimento do ronco .
O homem pode roncar tanto quanto uma mulher , crianças
também podem apresentar o ronco , ainda assim a idade e o peso da pessoa podem
ser fatores determinantes na incidência do roncar .
2.3) Etiologia :
Sem dúvidas , a etiologia é o único ítem no estudo do ronco
em que todos os autores concordam entre si , ao afirmarem que a hipotonia das es-
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truturas da via aérea superior é a característica mais importante na patogenia da S.A
S. e do ronco .
Roncos e apnéia do sono são manifestações de incompetência da via aérea em sua parte sujeita ao colapso ; aquele segmento entre a lari nge e a nasofaringe onde não existe um suporte rígido . Diversos fatores , agindo em
separado ou em conjunto , levam ao colapso da via aérea .
Fontes (1992) , Hungria (1995) , Fairbanks & Fairbanks
(1995) , Halberstadt (1995) e De Roin (1997) dissertaram sobre as possíveis causas
do ronco e apnéia do sono .
De Roin (1997) acrescenta que o ronco ocorre quando o ar
não pode fluir pelas vias aéreas . Isto pode ocorrer quando as estruturas no caminho
da passagem aérea vibram durante a respiração do sono . O autor também cita
como causa do ronco , o ato de dormir em decúbito dorsal : há um relaxamento da
língua , posteriorizando-se e bloqueando parcialmente a orofaringe , fazendo com
que o espaço para a passagem do ar seja pequena . Com isso a língua pode vibrar e
produzir o ruído quando o ar passar por este órgão . A obstrução nasal também está
listada pelo autor como uma das possíveis causas do ronco . Esta pode ser ocasionada devido a uma alergia , frio excessivo ou uma sinusite . As alergias podem causar hipertrofia das adenóides que por sua vez pode causar o ronco por obstruir a
passagem de ar provocando vibração das estruturas durante a respiração . Outra
possível causa é a obesidade , que para o autor pode causar o ronco . Para ele o
roncar pode ser um sinal de um problema mais sério , a apnéia do sono . Durante um
episódio de apnéia o indivíduo pode ficar sem respirar por até 30 segundos , podendo ocorrer várias vezes durante a noite . Estes episódios sem respirar causam uma
queda do oxigênio no sangue e algumas vezes pode apresentar complicações mais
sérias como uma arritmia cardíaca .
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De acordo com Hungria (1995) o ronco e a apnéia obstrutiva do sono decorrem de etiologia variada : bloqueio acentuado das fossas nasais em
conseqüência de desvios de septo , hipertrofia de cornetos , polipose nasal alérgica
ou infecciosa , hipertrofia de vegetações adenóides , angiofibroma de nasofaringe ( a
obstrução nasal acentuada acarreta grande esforço no ato de respirar pelas fossas
nasais e consequentemente vácuo na faringe ) ; alongamento do véu palatino e
comprimento excessivo da úvula , já referidos , hipertrofia exagerada das amígdalas
palatinas , que chegam a ponto de se tocarem na linha mediana , fator etiológico encontrado na criança , geralmente associado à hipertrofia de vegetações adenóides ,
malformações congênitas , atresia de coana ou narina , cisto volumoso de epiglote ,
espessamento das partes moles da faringe por infiltração de gordura , macroglossia ,
retrognatismo , etc .
Fontes (1992) determina três fatores como causadores da
apnéia e do ronco : tamanho da via aérea , tônus da musculatura de vias aéreas e
coordenação neuromuscular na via aérea superior . A modificação do tônus muscular
( predominante na fase REM ) , caracterizada por importante atonia da musculatura
esquelética , constitui mais um fator a contribuir na gênese da apnéia e do ronco .Os
músculos torácicos geram uma pressão negativa de sucção na orofaringe , com a
conseqüente tendência ao fechamento dessa área .Os músculos dilatadores ( língua)
representam as forças de oposição à sucção , mantendo quando em equilíbrio de
forças , a via aérea permeável .
Para Fairbanks & Fairbanks (1995) , são quatro os fatores ,
em separado ou combinados , que contribuem para o surgimento do ronco . O primeiro seria o tônus inadequado da musculatura do palato , língua e faringe , os autores afirmam que esta é a causa mais comum de roncos iniciados em idade adulta .
Na fase profunda do sono , a língua cai para trás obstruindo a via aérea e fazendo
vibrar os flácidos tecidos do palato , úvula e faringe . Hipotereodismo também contri-
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bui para hipotonia
muscular , ronco e apnéia . O tônus muscular inadequado nem
sempre se faz evidente no exame físico do paciente . no entanto , um achado característico em alguns pacientes é a presença de dobras ou rugas nos tecidos da faringe
posterior , ( ver anexo 2 ). O segundo fator , são as massas que ocupam espaço e
chocam-se contra a via aérea podendo contribuir assim para o ronco . Tecido faríngeo volumoso está presente em indivíduos obesos : uma língua posicionada posteriormente é umproblema naqueles indivíduos com queixos hipoplásicos . O terceiro
fator : o comprimento excessivo do palato mole e da úvula estreita . Freqüentemente
o roncador apresenta apenas pequena abertura em forma de fenda na transição do
nariz para a faringe . O último fator é quanto à restrição ao fluxo aéreo no nariz que
cria pressão negativa aumentada durante a inspiração . Com isso ocorre a aproximação dos tecidos flácidos na parte da via aérea sujeita ao colapso , os quais irão vibrar
causando o ronco . Deformidade nasal ou do septo nasal , tumores nasais ou sinusite e pólipos nasais são , também , possíveis causadores de ronco .
Fica claro que dentre tantas possíveis causas do ronco ,
não se pode dizer que exista prevenção . Trata-se de alterações anatômicas que podem ser de origem congênita ou desenvolvidos por fatores como alergias , sinusite
,etc ou até mesmo um relaxamento excessivo durante o sono .
2.4) Consequências :
Com relação às conseqüências do ronco , Hungria (1995)
afirma que o indivíduo que ronca perturba o próprio sono repousante e fica predisposto a crises de apnéia noturna ; essas pessoas tornam-se sonolentas durante o dia
, cefaléia matinal e mau humor . Ou seja , a apnéia do sono impede o sono profundo
, prejudicando o perfeito repouso . A hipotonia muscular a nível de orofaringe intensifica estes episódios , pois as paredes laterais da faringe se deslocam para a linha
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mediana e a língua cai para trás ; interceptando a corrente aérea sendo agravado
pela ingestão do álcool e/ou drogas que aumenta a potência do ronco . Para
Fairbanks & Fairbanks (1995) o ronco é ao mesmo tempo um problema social e médico . Roncadores graves tem maior probabilidade de serem hipertensos do que não
tabagistas de idade e peso semelhantes . O grau mais avançado de ronco é a apnéia
obstrutiva do sono , a qual causa problemas cardíacos , pulmonares e psicológicos
profundos . Muitas pessoas tem diminuição do sono REM porque nesse período , a
obstrução é severa levando diminuição de oxigênio o que faz despertar para sonos
mais leves , afirma Zucconi (1994) . Ele completa que o ronco é a parte de um espectro de hipersonolência com períodos de apnéia . Se isso é contínuo , leva à hipoventilação alveolar e , se progredir , pode desenvolver hipertensão pulmonar e arterial . Padilla (1984) refere que os roncadores habituais têm maior incidência de cardiopatia e hipertensão sistêmica do que os não roncadores .
2.5) Diagnóstico :
A lista de possíveis causas do ronco é , relativamente extensa , mas um minucioso exame de vias aéreas superiores é um processo rotineiro
no consultório médico . Estudos da tireóide , avaliações cardiopulmonares e neurológicas , bem como estudos polissonográficos podem dar informações diagnósticas de
grande importância e que irão direcionar o tratamento .
Para Zucconi (1994) , um diagnóstico preciso depende de
uma anamnese detalhada com história do paciente e de um exame físico . Muitos
pacientes podem procurar o otorrinolaringologista com diagnóstico correto , realizado ou pelo paciente ou pela família . Os pacientes apresentam uma história com roncos , sono agitado e episódios de apnéia noturna e sonolência diurna . No exame
físico deve incluir a avaliação de toda cavidade oral , faríngea , nasal , laríngea e re-
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gião cervical . Deve ser pesquisado um desvio de septo assim como exame na hipofaringe , além da visualização da base da língua . Freqüentemente observa-se um
excesso de tecido em orofaringe . Dentre os exames , Zucconi (1994) cita a polissonografia como o exame que permite confirmação diagnóstica e avalia o grau de
comprometimento do quadro monitorando-se o sono do paciente , verificando-se as
fases do sono , identificando os episódios de apnéia e o ritmo cardíaco . Realiza-se
um eletroencefalograma (EEG) ,eletrooculograma (EOG),eletrocardiograma (ECG) ,
eletromiograma (EMG) , monitorização da respiração e da suturação de oxigênio (O2
) com oxímetro . Esta avaliação permite o estudo do grau de comprometimento sistêmico provocado pela apnéia e a determinação do procedimento mais indicado em
cada caso.
A cefalometria é outro método diagnóstico que pode ser utilizado para avaliar a relação anatômica das estruturas , principalmente para programação de via de acesso cirúrgico . Traçando-se medidas dos pontos radiológicos
cefálicos em uma radiografia de perfil absoluto com o paciente sentado com cabeça
em posição neutra , olhar paralelo ao chão e dentes cerrados . São analisados os
valores obtidos :
•
MP - H( plano mandibular - osso hióide ) : normal 15,4” +/- 3 mm , apnéia : +/- 24
mm
•
PAS ( espaço da via aérea posterior ) : normal 11” +/- 2 mm , apnéia : +/- 5 mm
•
PNS - P( espinha nasal posterior–palato mole ) :normal 34” +/- 6 mm , apnéia:
aumentada
•
ANB ( ângulo subespinhal-naso supramentual ) : normal 2” , apnéia : aumentada
A fluoroscopia é outra técnica que pode ser utilizada no
diagnóstico . Permite uma avaliação dinâmica da via aérea , mostrando alterações durante a respiração . Entre os exames possíveis para o diagnóstico ,
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existe a videoendoscopia que permite a visualização direta das VAS onde pode
ser visualizada uma obstrução estrutural ou mecânica .
Oliveira , Souza & Campiotto (1998) citam Gomez e colaboradores (1989) que propõem o seguinte exame do paciente roncador :
•
“Nasal – septo , cornetos , coanas e nasofaringe , pois os problemas obstrutivos
nasais aumentam a pressão negativa da via respiratória superior , colapsando a
faringe . A rinofonia é um sintoma comum ;
•
da Mandíbula – prognatismo ou retrognatismo ;
•
do Palato – geralmente estes pacientes apresentam um palato alongado que dificulta a visualização da nasofaringe ;
•
da Úvula – pode estar aumentada de tamanho ;
•
da Língua – geralmente alargada e aumentada .”
Fairbanks & Fairbanks (1995) descrevem como sinais e sin-
tomas da apnéia obstrutiva do sono como os seguintes itens :
•
Roncos altos ( notável em todos os pacientes ) ;
•
Atividade motora anormal durante o sono ;
•
Hipersonolência ;
•
Obesidade ;
•
Hiperatividade ;
•
Mudanças de personalidade ;
•
Hipertensão ;
•
Arritmias cardíacas noturnas .
Diferentes exames foram desenvolvidos ou apenas adap-
tados para um preciso exame de avaliação no roncador , todos porém com o mesmo
objetivo de um diagnóstico preciso facilitando assim na escolha do tratamento .
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2.6) Tratamento :
Inúmeras são as opções de tratamento na medicina atual ,
podendo ser de simples orientações para um tratamento “caseiro” ( em casos de
ronco de grau leve ) , uso de aparelhagem mecânica e até traumatizantes cirurgias .
No entanto sua grande maioria não apresentam resultados satisfatórios por muito
tempo .
De Roin (1997) acredita que quando a causa do ronco é
evidente , sua eliminação faz com que haja redução do mesmo . Para o autor , as
alternativas de tratamento pode ser simples perda de peso , dormir em decúbito
ventral , não ingerir drogas ( álcool , relaxantes , etc...) antes de dormir .
Para Fairbanks & Fairbanks (1995) as estratégia terapêuticas podem ser divididas em : tratamentos caseiros , farmacoterapia
, terapia me-
cânica , tratamento alternativo e tratamento cirúrgico .
2.6.1) Tratamento caseiro :
Apenas um pequeno número de pacientes que procuram
auxílio médico com queixa de ronco ou apnéia conseguem cura somente com o tratamento caseiro . Hungria (1995) concorda sugerindo que na primeira consulta o paciente roncador apnéico seja aconselhado e orientado com as seguintes sugestões
( considerando este como tratamento caseiro para adultos roncadores leves ou ocasionais ) :
•
“ Adotar estilo de vida atlético e exercícios diários para desenvolver bom tônus
muscular e perder peso ;
•
Evitar tranqüilizantes pílulas para dormir e anti-histamínicos antes de dormir ;
•
Evitar bebidas alcoólicas nas 4h antes de dormir ;
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•
Evitar refeições pesadas nas 3h antes de dormir ;
•
Evitar cansaço excessivo ; estabelecer padrões regulares de sono ;
•
Dormir em decúbito lateral ; costurar bolso às costas do pijama para colocar bola
de tênis ( evita dormir em decúbito dorsal ) ;
•
Colocar cama em proclive de 15 cm ( colocar dois tijolos sob os pés da cama na
cabeceira ) ;
•
Deixar o não roncador dormir primeiro .
Apesar destas recomendações , para o autor a pessoa que
ronca necessita de exame minucioso das vias aéreas superiores
para averiguar se
há necessidade de remover possíveis fatores de obstrução nasal . Zucconi (1994)
complementa afirmando que qualquer procedimento que alivie a obstrução , seja oral
ou nasal
, não só resolve a apnéia e o ronco , como também melhora todo o as-
pecto físico da pessoa .
Fontes (1992) , Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks
(1995) concordam que perda de peso nos pacientes apnéicos obesos é altamente
desejado , mas é muito difícil de se conseguir . O paciente obeso e sonolento sofre
de uma aversão à exercícios vigorosos e a dietas . De um modo geral os pacientes
melhoram quando emagrecem , pois o obeso tem tecido adiposo depositado nas V.
A.S. , porém esta não deve ser utilizada como monoterapia . Tem-se observado melhora significativa da apnéia em pacientes com hipoventilação por obesidade , perdendo peso após gastroplastia ( diminuição do estômago ) .
O ronco ou a apnéia do sono podem iniciar ou ser agravada
com o uso de qualquer droga que cause efeito sedativo ou relaxante muscular . Há
relatos de casos apnéicos fatais ou quase fatais em indivíduos que fizeram uso destas drogas ( barbitúricos , anti-histamínicos , antieméticos , pílulas para dormir e
tranqüilizantes ) . Cafeína e nicotina são estimulantes , mas 2 ou 3h após o seu consumo ocorre um efeito rebote que pode ser prejudicial durante o sono . Dormir com
19
vários travesseiros não é benéfico , pois pode causar flexão excessiva do pescoço
agravando os roncos .
2.6.2) Tratamento farmacológico :
Dentro da farmacoterapia , Fontes (1992) , Zucconi (1994) e
Fairbanks & Fairbanks (1995) afirmam que o paciente hipoteireóideo pode vir a apresentar melhora com o uso de hormônios tireóideos , porém excluídos este casos ,
esta alternativa de tratamento se torna frustrada . Estimulantes respiratórios têm sido
investigado como tratamento para apnéia , porém foram abandonados devido à sua
ineficácia e aos seus efeitos colaterais , desta forma este não é realizado de rotina .
Sabe-se que como a apnéia do sono é um problema anatômico faz sentido que
agentes farmacológicos não tenham papel importante .
2.6.3) Terapia mecânica :
Dentro da terapia mecânica , uma das opções é o CPAP
(pressão aérea contínua positiva ) . Todos os autores citados afirmam que praticamente todos os pacientes com apnéia podem se beneficiar com este tratamento ,
exceto é claro aqueles cujas vias aéreas nasais estejam obstruídas . Hungria (1995)
cita estudo feito por Sullivam (1984) , que propôs tratar certos casos de SAS pelo
CPAP por via via nasal . Trata-se de um compressor de ar sob controle de aparelhagem especial , que adaptado na entrada das fossas nasais serve para manter abertas as vias aéreas . Para Zucconi (1994) , é o mais importante tratamento não cirúrgico . A pressão positiva das vias aéreas faz com que o palato entre em contato com
a base da língua e ambos sejam deslocados para frente , afastando-se da parede
posterior da orofaringe , com isso a cavidade oral é separada da orofaringe , afirma
20
Fontes (1995) . O CPAP substitui quase por completo a traqueostomia como tratamento de paciente com apnéia grave que apresentam alto risco cirúrgico ou que
apresentam prováveis falhas cirúrgicas . Segundo o autor , no passado , nos casos
de apnéia muito grave , a única alternativa era a traqueostomia . A aceitação dos
pacientes bem orientados ao CPAP de curta duração é de 90% , a adesão a longo
prazo ( 2 a 4 anos ) , tem sido relatado como variando entre 50 a 80% . A aceitação
do paciente está diretamente relacionado ao sucesso do tratamento .
2.6.4) Tratamentos alternativos :
Fontes (1992) , Zucconi (1994) e Fairbanks & Fairbanks
( 1995) , concordam que outra alternativa de tratamento são os aparelhos ortodônticos e retentores de língua . Os aparelhos são feitos sob medida e estabilizam a posição anterior da mandíbula , protundem a língua e elevam o palato mole aumentando
o volume da faringe . Estes estão se tornando populares , porém ainda são poucos
os estudos válidos que comprovam sua eficácia . Ocasionalmente o paciente pode
apresentar melhora e estes aparelhos podem ser oferecidos como terapia complementar . São usados principalmente nos casos de apnéia com queixa de ronco e
obstrução a nível de hipofaringe . O desconforto causado ao paciente é um de seus
inconvenientes .
2.6.5) Tratamento cirúrgico :
A obstrução nasal dificilmente pode ser a causa isolada da
apnéia do sono ou do ronco , assim , uma cirurgia nasal pode ser indicada e será
mais efetiva se for realizada em conjunto com outras cirurgias ou para tratar a apnéia
moderada ou o ronco crônico , concordam Fontes (1992) e Hungria (1995) . Para
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Fairbanks & Fairbanks (1995) , numerosos estudos tem documentado o papel da
obstrução nasal no ronco e na apnéia do sono , porém até mesmo os tratamentos
nasais bem executados são frustradores como monoterapia em casos de apnéia do
sono severa . Em pacientes com apnéia de moderada a severo que necessitam de
cirurgia nasal deve ser realizada em um segundo tempo após o edema do palato
mole ter regredido e quando a apnéia estiver menos severa .
Zucconi (1994) e Hungria (1995) concordam ao afirmarem
que existem técnicas cirúrgicas que permitem a redução do excesso de gordura entre a pele e a cartilagem traqueal do paciente ,chamada de uvulopalatofaringoplastia
(UPFP)
, permitindo também uma melhor formação do traqueostoma . Também
chamada de palatofaringoplastia (PFP) , uvaloveloplastia (UVP) ou uvalopalatoplastia
(UVP) é uma cirurgia conhecida pelos médicos ocidentais há apenas uma década .
Tem como objetivo a ampliação da luz da faringe através da remoção dos tecidos
redundantes do palato mole , úvula , pilares anteriores e amígdalas ( ver anexo 3 ) .
Para a apnéia do sono é considerada parcialmente efetiva e é indicada naqueles pacientes que o estreitamento se dá ao nível de orofaringe . Para Hungria (1995) , esta
cirurgia visa aumentar a tensão do véu palatino flácido e alargar o espaço da cavidade orofaríngea pela retirada do excesso de partes moles facilitando a passagem de
ar , evitando o ronco . A indicação de UPFP ocorre em casos de ronco muito intenso
e apnéia noturna que existe mesmo na ausência de obstrução nasal ou de hipertrofia
de amígdalas e adenóides . É importante , porém , observar sobre possíveis seqüelas pós- operatórias , que podem ser transitórias ou irreversíveis , tais como : refluxo de alimento pelo nariz até 6 meses após o ato cirúrgico , rinolalia aberta e até alterações da fala , que podem ser permanentes . Esta cirurgia geralmente reduz ou
anula o ronco , mas nem sempre faz desaparecer a apnéia . Em caso de obesidade
a cirurgia não surte efeito , a não ser após a perda de peso . Em alguns casos a simples remoção parcial de úvula alongada proporciona bons resultados .
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Para Fairbanks & Fairbanks(1995) A UPFP é altamente
efetiva ( 80 a 90% de curas ) naqueles pacientes jovens com roncos simples ou apnéia leve e com características anatômicas que podem ser corrigidas por este procedimento cirúrgico . Porém , se outras características estiverem presentes , como língua volumosa , queixo retraído , obstrução nasal e obesidade , a UPFP é bem menos sucedida como terapia única . À medida que a doença da apnéia do sono progride em duração e gravidade , torna-se mais um problema neuromuscular do que um
distúrbio de ocupação do espaço de via aérea . O sucesso de cura para apnéia do
sono severa ou moderada varia de 40 a 70% .
Outro procedimento alternativo é a cirurgia maxilo facial . É
um procedimento mais agressivo usado para pacientes com apnéia do sono grave e
retrognatia . Na primeira fase é feito osteotomia mandibular com avanço do músculo
genioglosso e miotomia infrahióidea com anteriorização do hióide . Depois de 3 a 6
meses os pacientes são reavaliados com polissonografia . Se persistir a apnéia ,
então é realizado o avanço bimalar com osteotomia mandibular subapical e cirurgia
da base da língua . De acordo com Fontes (1992) , Rilley e cols (1983) estudando
239 pacientes , 61% demonstraram resultado positivo e 39% negativo na 1ª fase , e
90% resultado positivo dos pacientes que completaram a 2 ª fase .
Para Fontes (1992) a UPFP a laser CO2 constitui uma boa
opção cirúrgica para o ronco . O laser CO2 é aplicado seqüencialmente para alargar
o espaço aéreo da orofaringe , vaporizando a úvula , palato mole , pilares faríngeos e
amígdalas palatinas .
A glossectomia e linguoplastia é um procedimento que tem
sido raramente usado , obtém redução dos índices de apnéia porém são necessários
melhores estudos .
Zucconi (1994) , cita estudo de Walker , Dambenger e Totten
(1992) , sobre uvuloplastia à laser para roncos e apnéia obstrutivo do sono no qual
23
os autores avaliaram 170 pacientes . O tratamento com laser foi recomendado em
pacientes com ronco severo . Alguns tinham apnéia obstrutiva , porém se recusavam
ou não se adaptavam com o CPAP . A polissonografia não era realizada se a queixa
era apenas de ronco sem patologia obstrutiva constatada no exame físico . Após o
procedimento , os pacientes eram reavaliados após 4 a 6 semanas de cada aplicação . Respostas subjetivas de melhora dos roncos foram obtidas dos cônjuges . Estes relataram alteração no volume dos roncos . Dentre os 170 pacientes avaliados ,
105 ( 62%) a queixa era apenas de ronco e 65 ( 38% ) queixa de apnéia do sono
com polissonografia mostrando mais de 5 episódios por hora de sono .
O tratamento foi bem sucedido : Dos 105 pacientes com
queixa de ronco em 55 pacientes (60%) houve uma redução de 70% ou mais no volume do ronco ( no pós operatório ) ; em 15 pacientes (22%) houve relato de cessação total do ronco e 32 pacientes (38%) houve um decréscimo de 70 a 99% do volume dos mesmos , 03 pacientes (10%) não referiram melhora . Dentre os 65 pacientes com apnéia , o tratamento de ronco foi bem sucedido em 47 (75%) , em 15 pacientes (28%) relataram completa resolução e apenas 03 (6%) não houve melhora .
A literatura da uvuloplastia mostra uma melhora a curto prazo nos roncos de 76 a 95% dos pacientes tratados . É importante ressaltar que o
tratamento com laser é feito em várias etapas , o que faz com que muitos pacientes
desistam do tratamento antes de um resultado considerado ótimo . Como resultado
deste estudo os autores obtiveram como resultado da uvuloplastia com laser , 60%
de redução completa ou quase completa dos roncos , com melhora parcial em 29%
entre os 105 roncadores .
Zucconi (1994) cita também estudo feito por Levin & Becker
(1994) sobre a UPFP para ronco a longo prazo . Neste estudo os autores selecionaram pacientes com ronco severo excluindo os pacientes com sintomas de apnéia .
24
A fonte sonora do ronco tem sido associada à vibração do
palato mole e pilares amigdalinos posteriores . Os fatores que contribuem para o
ronco , individualmente ou combinados são :
•
“ Diminuição do tônus da faringe , palato e língua pode falhar em manter a patê ncia da via aérea , levando à colapso parcial da faringe ;
•
Massas como adenóides ou amígdalas palatinas hipertrofiadas podem obstruir a
via aérea faríngea ;
•
Úvula alongada e palato mole redundante podem vibrar durante a respiração ;
•
Obstrução nasal pode requerer esforço inspiratório excessivo que pode gerar
pressões negativas elevada na faringe e levar ao colapso da via aérea .”
A cirurgia incluía remoção de amígdalas palatinas e adenói-
des ( quando presentes ) . O palato mole , incluindo a úvula , eram excisadas . A mucosa da nasofaringe e da orofaringe eram suturadas e os pilares amigdalinos avançados e suturados com o objetivo de alargar a via orofaríngea e minimizar a estenose pós operatória . A avaliação pós operatória foi de 1 semana , 1 , 6 e 12 meses
após a cirurgia , onde incluía dados relatados pelo paciente e pelo cônjuge em relação ao ronco .
Uma vez que não existia nenhum sistema universal na avaliação dos roncos pós operatórios , os autores elaboraram um sistema no qual I e II
eram considerados bons resultados , e os III , IV e V considerados insucessos .
⇒ Graus de ronco :
•
I
-
Sem roncos ;
•
II
-
melhora importante ( cônjuge acorda raramente ) ;
•
III
-
moderada melhora ( cônjuge acorda freqüentemente ) ;
•
IV
-
mínima melhora ( cônjuge não consegue dormir no mesmo quarto ) ;
25
•
V
-
sem melhora .
De acordo com os autores , o sucesso inicial ( 1” semana )
graus I e II foi de 87% ( 60 de 69 pacientes ) , mas decaia após 13 meses para 46%
(32 de 69 pacientes ) . Foi observado que na maioria dos pacientes ( 20 de 28 ) ou
72% , os sintomas recorreram entre 6 e 12 meses de pós operatório . Dentre os pacientes com sucesso inicial , 28% ( 17 dos 69 pacientes ) tiveram retorno dos roncos como os níveis anteriores ; os demais tiveram retorno parcial sendo classificados
dentro dos grupos III e IV . Análises posteriores revelaram que 28% ( 12 de 44 pacientes ) com abolição completa inicial dos roncos tiveram retorno dos sintomas à níveis pré – operatórios . Apenas 3 pacientes tiveram piora do ronco com a cirurgia .
A UPFP , por alargar e enrijecer a faringe , pode diminuir os
fatores causais , exceto o tônus muscular faríngeo diminuído cujo controle é à nível
central . Este “enrijecimento faríngeo” permanece por pelo menos 12 a 18 meses
após a cirurgia ; estudos a longo prazo podem demonstrar reversão para uma faringe
flácida , como causa da recorrência dos roncos .
Com os dados deste estudo Zucconi (1994) sugere que a
UPFP reduz os roncos inicialmente em cerca de 90% dos pacientes ; roncos objetivos recorreram em cerca de 50% dos pacientes meses após o sucesso inicial ; os
roncos recorreram na maioria dos pacientes entre 6 e 12 meses após a cirurgia .
3) Enfoque fonoaudiológico :
Diante de tantas opções de tratamento , um novo caminho
pode estar surgindo . De maneira mais amena do qual a princípio qualquer indivíduo
pode realizar , a terapia fonoaudiológica , responsável pela reabilitação muscular da
face , apresentou resultados surpreendentes diante de um caso com ronco .
26
Oliveira , Souza & Campiotto (1998) citam que o setor de
terapia fonoaudiológica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
realizou durante o ano de 1996 , atendimento fonoterápico aos pacientes encaminhados pelo setor de otorrinolaringologia com queixa de ronco (sem alterações obstrutivas respiratória ) .Segundo os autores , o trabalho fonoaudiológico visou a adequação do tônus e da mobilidade das estruturas do sistema estomatognático , dando
ênfase à musculatura posterior de língua e do esfíncter velofaríngeo , região onde se
encontra a maior alteração nos pacientes avaliados . Foram realizados nas terapias
exercícios isométricos ( que trabalham a força ) e exercícios isotônicos ( que trabalham mobilidade ) , para atingir o objetivo proposto , além de buscar a adequação
das funções neurovegetativas de respiração , sucção , mastigação e deglutição .
O paciente do caso exemplificado , apresentava queixa de
ronco severo sendo necessário a realização de uma UPFP conforme indicação dos
otorrinolaringologistas para eliminação desse sintoma . Enquanto realizava os exames pré – operatórios , o paciente iniciou tratamento fonoterápico , como alternativa
para a solução do problema .
O paciente foi submetido à uma detalhada anamnese na
qual referiu ter sono tranqüilo , dormindo de 6 a 8 horas por noite , com aumento do
ronco em decúbito dorsal . Não fazia uso de medicamentos , sem restrições alimentares . Não costumava dormir após o jantar , não sentia dificuldade respiratória , negava engasgos ou refluxo nasal .
Na avaliação foram avaliados aspectos morfológicos e funcionais do sistema estomatognático e funções neurovegetativas . O ronco foi caracterizado com nota : 10 ( dez ) . Após a realização de 6 terapias , a nota do ronco caiu
para 4 ( quatro ) , e dentre as alterações encontradas foram observadas melhora na
relação orofaringe/língua – volume diminuído em relação à primeira avaliação ; lábios
de hipertônicos passaram para normotensos ; língua com tônus tendendo à normali-
27
dade com maior mobilidade ; bochechas com tônus normais ; o palato mole apresentou mobilidade adequada e houve aumento da flexibilidade articulatória . As funções neurovegetativas não apresentaram alterações significantes, apesar da melhora
de condições para realização destas funções .
Segundo os autores , na avaliação fonoaudiológica do sujeito em questão , foi observado uma hipotonia severa , principalmente da base da
língua e do palato mole , a qual , associada à uma alteração dentária , dificultava a
realização de todas as funções neurovegetativas . Com o passar das sessões o paciente informou os autores sobre a diminuição da freqüência e intensidade do ronco ,
o que possibilitou continuidade ao planejamento proposto .
Para os autores , a fonoterapia miofuncional pode ser benéfica para pacientes com queixa de ronco , embora estudos com maiores populações
se façam necessárias , porém ficou evidente , que houve melhora de 60% em relação ao ronco , após apenas 5 sessões .
Sendo a fonoaudiologia a especialidade que previne e reabilita deficiências musculares da face , não há por que duvidar das terapias no caso
citado , mesmo sendo estas realizadas em tão pouco tempo ( apenas 5 ) , mostrouse eficiente no seu propósito .
28
4) Considerações finais :
Ficou claro que o ronco é causado principalmente pelo enfraquecimento do tônus muscular da língua e orofaringe . Em nenhum momento , a
literatura mostrou que a fonoaudiologia pudesse trabalhar com esses pacientes ,
apesar de todos acreditarem que a hipotonia dos tecidos moles seja a causa mais
evidente . Para Oliveira , Souza e Campiotto ( 1998) , isto acontece em virtude de a
fonoaudiologia ser uma profissão em ascensão e ainda existirem áreas de atuação
desconhecidas .
As opções terapêuticas são muitas , desde orientações ao
paciente até opções um tanto quanto drásticas . O que pude perceber é que todos os
tipos de tratamento , seja ele único ou paralelo a outro tratamento , não são o suficiente para a eliminação do ronco , alguns apenas atenuam a intensidade e ainda
assim por um período curto ,ou até mesmo de difícil adaptação do paciente como no
caso do CPAP . É claro que todos os tratamentos citados apresentam resultado inicial , porém , com o tempo as características pré operatórias , ou pré tratamento ,
voltam com a mesma frequência e intensidade . No caso das cirurgias , a extirpação
de tecidos flácidos e/ou gordura não resolvem o problema muscular da área referida ,
esta poderia ser com certeza uma das explicações pela qual após certo tempo há
recidiva do ronco , pois há novamente tecido em excesso .
Se a principal causa é a falta de tônus na região orofaríngea
, haverá sempre essa deficiência muscular nesta área caso este não seja fortalecido
, entrando aí o papel da fonoaudiologia .
Dentro da fonoaudiologia , existe uma área de atuação que
estuda as alterações ( musculares e funcionais ) do sistema motor oral ( ou sistema
estomatognático ) , motivo pelo qual o ronco , resultante de deficiência da musculatura orofaríngea , foi o grande objeto de estudo deste trabalho . A atuação fonoaudi-
29
ológica entra como uma nova opção de tratamento àqueles pacientes que se negam
ou não necessitem da intervenção cirúrigica , fazendo com que haja uma diminuição
destas cirurgias que são muito agressivas , podendo deixar sequelas irreversíveis no
paciente , ou mesmo àqueles que não se adaptaram com algum outro tipo de tratamento . O paciente se submeterá à terapias com exercícios direcionados aos órgãos
com debilidade muscular e funcional sendo reavaliados periódicamente , observa ndo e sempre comparando resultados para que seja comprovado a eficácia das terapias nos indivíduos .
Ao final deste trabalho concordo com Souza , Oliveira &
Campiotto ( 1998) , ao afirmarem que a terapia miofuncional pode ser benéfica para
pacientes com queixa de ronco , embora estudos com populações maiores se façam
necessários . As autoras completam que , além da questão miofuncional , devemos
sempre se lembrar de que existe o fator social fortemente presente . O paciente
sente –se mal por saber que incomoda outras pessoas com seu ronco e por Ter que
carregar todo estigma cultural negativo referente ao ronco . Talvez estes fatores dificultem ou impeçam a procura de tratamento .
É importante ressaltar também , que o sono é parte essencial da vida . Bem mais importante do que servir de quebra das rotinas do dia a dia ,
o sono é um período de restauração física que nos protege do desgaste natural das
horas acordadas , fazendo com que o ser humano tenha uma vida saudável com
ótimo humor e consequentemente feliz .
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5 ) Referências bibliográficas :
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