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CONDUTA ANESTÉSICA PARA PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE ESTENOSE PULMONAR EM CÃES - REVISÃO ANESTHETIC CONDUCT FOR PROCEDURE OF CORRECTION OF PULMONARY ESTENOSIS IN DOGS - REVIEW Fabíola Niederauer Flôres1; Aury Nunes de Moraes2 RESUMO A estenose da valva pulmonar é uma doença cardíaca congênita, considerada de ocorrência comum em cães, acometendo, com maior freqüência, algumas raças em especial schnauzer miniatura, beagle, terriers, boxer, buldogue, chihuahua e cocker spaniel. Este artigo tem por objetivo o esclarecimento desta cardiopatia, quanto as alterações hemodinâmicas e fisiopatológicas que ocasiona, além de elucidar as necessidades especiais que estes pacientes apresentam em relação a realização de procedimentos anestésicos para correção da estenose pelo método da cateterização cardíaca. O diagnóstico desta cardiopatia, muitas vezes se torna difícil ao clínico, devido ao escasso material bibliográfico, principalmente nacional, disponível. Palavras chave: anestesia, congênita, cateterismo. ABSTRACT The stenosis of the pulmonary valve is a congenital cardiac disease commonly affecting dogs with more frequency in some breeds specially schnauzer miniature, beagle, terriers, boxer, bulldog, chihuahua and to cocker spaniel. This article has for objective the clarification of this cardiopathy, how much the hemodynamic and physiopathological alterations that it causes, and to elucidate the necessities special that these patients present in relation the accomplishment of procedures anaesthetics for correction of estenosis by the cardiac cateterism method. The diagnosis of this disease is often difficult to be done by the veterinary because of the poor national bibliographic material available. Key words: anesthesia, congenital, cateterism. 1 2 Méd. Vet., MsC., Prof. UDESC, CAV, HCV, Lages, SC. [email protected] Prof., Dr. UDESC/CAV/HCV, Lages, SC; [email protected] Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 Flores, F.N. & Moraes, A.N. não se observou-se sexo predominante INTRODUÇÃO A 142 estenose pulmonar é uma malformação congênita valvar caracterizada aparentemente (TIDHOLM, 1997). DISCUSSÃO: FISIOPATOLOGIA por lesões morfológicas que podem incluir combinações de espessamento separação hipoplasia da valva, folhetos da valva, dos incompleta comissural dos folhetos e folhetos das valvas assimétricos (DARKE et al., 2000). É uma cardiopatia bastante freqüente em caninos, (BELERENIAN, 2003) sendo considerada o segundo defeito cardíaco congênito mais comum em cães, embora seja de aparição ocasional em felinos (BEDFORD, 1991; DARKE et al., 2000; BELERENIAN, 2003) e potros (DARKE et al., 2000). Estenose pulmonar ocorre em 10% de todos os pacientes com doença cardíaca congênita, sendo valvular em 90% dos casos e infundibular nos demais raças caninas schnauzer miniatura, beagle, terriers, boxer, buldogue, chihuahua e cocker spaniel apresentam estenose pulmonar com maior freqüência, (DARKE et al., 2000; BELERENIAN, 2003). Em estudo retrospectivo de 151 casos de cães com doença estenose consiste em um estreitamento localizado em qualquer ponto desde o trato de saída do ventrículo direito até a artéria pulmonar principal, sendo mais comum a estenose valvar ou subvalvar (BELERENIAN, 2003). A estenose supravalvar é menos freqüente e a valvar ou infundibular é um componente da Tetralogia de Fallot (DARKE et al., 2000). Estenose do tipo supravalvar foi descrita em cão schnauzer gigante, porém é considerada de ocorrência rara (BELERENIAN, 2003). Estenose da valva pulmonar promove obstrução do fluxo de saída do ventrículo direito e causa hipertrofia ventricular direita (FANTONI, 2002). O aumento da resistência ao fluxo (STOELTING et al., 1988). As A cardíaca congênita, observou que os casos de estenose pulmonar são o segundo defeito mais comum, representando 20% dos casos. As raças de maior predominância foram golden retriever, boxer e pastor alemão, e no trato de saída do ventrículo direito produz a elevação da pressão sistólica do ventrículo direito, além de hipertrofia concêntrica. Se o volume diastólico se reduz, o débito cardíaco pode diminuir. Também se afeta a irrigação coronária direita, podendo terminar em arritmias e morte súbita (BELERENIAN, 2003). O débito cardíaco é dependente do aumento da freqüência taquicardia cardíaca. pode No entanto, comprometer o enchimento ventricular (FANTONI, 2002). Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 143 Conduta anestésica... ventricular são iguais aos da insuficiência cardíaca direita pode ser observada se existir direita, com desenvolvimento de dispnéia e displasia tricúspide associada, pois é rara na cianose com esforço, como resultado do estenose pulmonar isolada. A hipertrofia reduzido fluxo pulmonar e do aumento da infundibular pode piorar rapidamente após extração o nascimento se houver estenose valvar (FANTONI, 2002). A insuficiência congestiva de oxigênio Estenose importante (BELERENIAN, 2003). pelos pulmonar tecidos ocorre O aumento da rigidez do ventrículo geralmente em animais jovens, nos casos direito faz com que os átrios se contraiam graves apresentam intolerância ao exercício vigorosamente. A dilatação do átrio direito e síncope, ao exame físico ausculta-se um ocorre provavelmente por vários fatores, sopro forte de ejeção na base esquerda que como obstrução ao fluxo, elevada pressão irradia para o tórax direito cranial. O diastólica do ventrículo direito e disfunção eletrocardiograma em casos leves pode ser diastólica, regurgitação da valva tricúspide normal, já em casos graves pode-se secundária às alterações estruturais do observar padrão sugestivo de aumento de ventrículo direito, diminuição do débito ventrículo direito, bloqueio do ramo direito cardíaco com retenção de água e sódio. Se a ou de ambos. O exame radiológico pode se pressão do átrio se mantém muito alta, há o apresentar normal, mas nos casos graves desenvolvimento de insuficiência cardíaca observa-se cardiomegalia ventricular direita congestiva (FANTONI, 2002). e dilatação pós-estenótica da artéria pulmonar. Com presença ou não de DIAGNÓSTICO hipoperfusão pulmonar. Através da A correção do defeito cardíaco é ecocardiografia bidimensional observa-se necessária para prevenir falência cardíaca hipertrofia concêntrica e dos músculos quando o paciente demonstra sinais clínicos papilares do ventrículo direito, além de de doença cardíaca ou se o gradiente de hipertrofia septal. No eixo curto da janela pressão entre o pico de pressão sistólica paraesternal direita, pode-se apreciar a pulmonar e o pico de pressão sistólica dilatação ventricular 70mmHg pulmonar. A valva pulmonar é de difícil (BEDFORD, 1991). Animais com pequeno visualização, portanto a lesão estenótica grau de obstrução podem atingir a idade nem sempre é bem demarcada (DARKE et adulta sem apresentarem sinais clínicos, al., 2000; BELERENIAN, 2003). direita excede pós-estenótica da artéria porém nos casos graves os sinais clínicos Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 Flores, F.N. & Moraes, A.N. 144 Para confirmação do diagnóstico é convencional (digitálicos, diuréticos) pode necessário a cateterização cardíaca ou ser empregado, mas as taxas de mortalidade ecocardiografia Doppler, ambas as técnicas são altas. Para cães com estenose pulmonar permitem medir o gradiente de pressão, útil moderada para avaliar o prognóstico (DARKE et al., comparativos da eficiência do tratamento 2000). Manifestações clínicas de estenose médico convencional a longo prazo e do pulmonar congênita variam de acordo com procedimento o grau de obstrução. Hipoxemia arterial e (BELERENIAN, 2003). a grave faltam estudos cirúrgico corretivo Como opções cirúrgicas, existem a falência cardíaca congestiva pode ser manifestação de severa estenose pulmonar dilatação em valvulotomia sob visão direta, dilatação neonato. Estenose pulmonar é com via cateter de balão, considerada severa quando os gradientes de fechada pressão através da valvula durante a transpulmonar, enxerto de pericárdio ou cateterização cardíaca são maiores que prótese sobre uma artério-ventriculotomia e 50mmHg (STOELTING et al., 1988). Com a implantação de um conduto ventrículo- o emprego do Doppler pulsátil pode-se arterial identificar a localização da estenose e o (BELERENIAN, 2003). (com transventricular ou sem ou valva) Doppler contínuo pode ser utilizado para Em estudo retrospectivo em que 40 determinar a velocidade máxima do fluxo cães com estenose pulmonar severa, foram sangüíneo e, assim classificar a estenose submetidos a valvuloplastia com balão conforme (dilatação sua gravidade em: leve com balão), 37 cães (velocidade menor a 3,5m/s ou gradiente de sobreviveram ao procedimento, e obtiveram pressão de 40 a 50 mmHg); moderada uma redução média no gradiente de pressão (velocidade entre 3,5 a 4,5m/s ou gradiente transestenótica de 46%. O valor médio pré- de pressão entre 50 e 80mmHg) e grave operatório era 120mmHg e a média com 24 (velocidade maior a 4,5m/s ou gradiente de horas do pós-operatório foi de 55mmHg pressão mantendo esta média seis meses depois do maior a 80mmHg) (BELERENIAN, 2003). procedimento (JOHNSON et al., 2004). OPÇÕES DE TRATAMENTO CONDUTA ANESTÉSICA Cães com estenose dos graus leve a Para pacientes com estenose moderado podem viver por longo tempo pulmonar, é importante ser meticuloso na sem tratamento. O tratamento médico escolha da técnica anestésica e dos Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 145 Conduta anestésica... A cardíaca e do volume de ejeção de sangue estabilização pré-operatória do animal é no coração. Drogas que alteram qualquer necessária e deve ser realizada sempre que desses possível. Os agentes anestésicos de escolha grandemente a pressão arterial e o fluxo são mínima sangüíneo tecidual (PADDLEFORD & depressão cardiovascular ou que mantém ou HARVEY, 1996). O manejo anestésico em ainda melhoram o estado hemodinâmico do pacientes com estenose pulmonar consta em paciente. ecocardiografia, evitar as complicações como arritmias e avaliação eletrocardiográfica, mensuração hipotensão. Uma complicação fatal é a da angiografia parada cardíaca, e quando acontece, a promovem informações importantes sobre o ressuscitação é muito difícil, pois a estado geral de saúde do animal. Exames massagem cardíaca normalmente não é laboratoriais de rotina devem ser avaliados efetiva em bombear sangue através da valva cuidadosamente, assim como, a avaliação pulmonar estenosada. Reduções na pressão de função renal e eletrólitos séricos sangüínea devem ser prontamente tratadas (BEDFORD, 1991). com drogas simpatomiméticas. Disritmias fármacos a aqueles serem que empregados. produzem Radiografia, pressão sangüínea e O manejo anestésico esta designado parâmetros cardíacas ou aumento podem de afetar freqüência em evitar aumento no requerimento de cardíaca devem ser rapidamente corrigidos, oxigênio no ventrículo direito. No entanto, com o uso de drogas como lidocaína ou aumento excessivo na freqüência cardíaca e propranolol (STOELTING et al., 1988). são Medicação pré-anestésica (MPA) indesejáveis (SAVINO et al., 2003; DAY, deve ser empregada, em pacientes com 2004). Um dos principais objetivos, na doença cardíaca, com o objetivo de reduzir conduta anestésica, é a manutenção da a ansiedade, dor ou estresse no pré- frequência cardíaca normal ou levemente operatório, para reduzir a atividade do aumentada, aumentar a pré-carga e evitar sistema nervoso simpático e minimizar a todos os fatores que possam aumentar a liberação excessiva de catecolaminas, e resistência vascular pulmonar (FANTONI, assim, evitar a deterioração do status 2002). hemodinâmico do paciente (BEDFORD, na contratilidade do miocárdio A mensuração da pressão sangüínea 1991). do animal é o produto da resistência Anticolinérgicos produzem aumento vascular periférica e do débito cardíaco. da demanda de oxigênio pelo miocárdio e Débito cardíaco é o produto da freqüência devem ser evitados, a menos que seja Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 Flores, F.N. & Moraes, A.N. 146 freqüência HARVEY, 1996). Já a administração pré- cardíaca dentro dos parâmetros normais operatória do agonistas alfa-2-adrenérgicos (BEDFORD, clonidina necessário para manter a 1991; CORNICK- em pacientes submetidos a SEAHORN, 1994). Os fenotiazínicos são cirurgia cardíaca diminui o requerimento de comumente como agentes narcóticos e promove estabilidade tranqüilizantes, porém apresentam potencial hemodinâmica durante a cirurgia, outro hipotensor, por produzir diminuição da fármaco desta classe que vem sendo resistência periférica, empregado em infusão contínua para (PADDLEFORD & HARVEY, 1996) por cirurgias cardíacas com sucesso é a outro lado protegem o miocárdio das dexmedetomidina (SAVINO et al., 2003). empregados vascular disritmias ventriculares adrenalina (BEDFORD, induzidas Os pela agentes opióides podem Doses provocar alterações dose-dependentes no sido sistema cardiovascular, principalmente na empregado em associação com opióides em freqüência cardíaca e no ritmo (FANTONI, cães excitados (BEDFORD, 1991). Os 2002). A meperidina, é o único analgésico benzodiazepínicos mínimos que promove acréscimo na freqüência sistema cardíaca devido a ocorrência de bloqueio cardiovascular, (DARKE et al., 2000) o vagal (CODA, 1996 apud FANTONI & midazolam, pelo seu veículo aquoso, pode CORTOPASSI, 2002). Porém, os opióides ser empregado pela via intramuscular, sem oferecem a vantagem de profunda analgesia provocar o desconforto que o diazepam durante a anestesia, também atenuam os causa quando utilizado por esta via, além da reflexos absorção do midazolam por esta via ser simpateticamente em resposta a dor, e mais parecem não ter efeitos diretos sobre a reduzidas efeitos de 1991). fenotiazínicos apresentam depressores rápida tem no (CORNICK-SEAHORN, cardiovasculares mediados contratilidade do miocárdio ou o tônus 1994). Fármacos, como a xilazina e outros vasomotor (SAVINO et al., 2003). Além de agonistas alfa-2-adrenérgicos, depressores possuírem potentes específico, capaz de neutralizar os possíveis do (provocando sistema cardiovascular bradicardia, atrioventriculares, bloqueios hipertensão inicial seguida de hipotensão) devem ser evitados (BEDFORD, SEAHORN, 1991; 1994; CORNICK- PADDLEFORD & efeitos um agente adversos destes antagonista fármacos (CORNICK-SEAHORN, 1994; PADDLEFORD & HARVEY, 1996). Agentes narcóticos podem ser usados em combinação com acepromazina Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 147 Conduta anestésica... ou com um benzodiazepínico para que se colocação de cateter nasal ou máscara facial obtenha sedação adicional (PADDLEFORD para a oxigenação antes da indução & HARVEY, 1996). Neuroleptoanalgesia (CORNICK-SEAHORN, 1994). Técnicas como fentanil-droperidol ou oximorfona- de indução incluem agentes injetáveis, diazepam, além de outras associações entre como fármacos narcóticos sedativos, hipnóticos e os tiobarbituratos ou agentes e agentes inalatórios analgésicos tem sido usada como MPA ou (BEDFORD, 1991). Os efeitos circulatórios empregada via IV para induzir a anestesia dos agentes são considerações importantes (BEDFORD, 1991; SAVINO et al., 2003). para pacientes com doença cardiovascular. Para realização de reparação de laceração Os agentes sedativos-hipnóticos tem efeito na orelha de um filhote beagle com direto na contratilidade cardíaca e no tônus estenose pulmonar, recomendou-se uma vascular em adição a efeitos indiretos no sedação tônus autônomo (SAVINO et al., 2003). com combinação ou Os tiobarbituratos permitem rápida midazolam e butorfanol. O uso de agonista indução, mas são contra-indicados para (oximorfona ou hidromorfona) poderia pacientes com severa doença cardíaca, causar bradicardia e o emprego de atropina devido ao seu grande potencial depressor para combater esta bradicardia provocaria cardiovascular (BEDFORD, 1991). Indução uma taquicardia que aumenta o consumo de da anestesia geral com tiopental está oxigênio pelo miocárdio ventricular. Para a associada com diminuição da pressão manutenção deste rápido procedimento o arterial e do débito cardíaco. O propofol, autor recomenda um bolus de cetamina, em comparação com o tiopental, produz diazepam ou propofol (DAY, 2004). menor depressão do miocárdio, porém neuroleptoanalgésica de diazepam pré- também provoca vasodilatação e queda da oxigenação dos animais por pelo menos pressão sanguínea, (PADDLEFORD, 2001; cinco minutos antes da indução com agente SAVINO et al., 2003) embora proporcione injetável, ou mesmo antes da indução com rápida indução e recuperação da anestesia isofluorano máscara com mínimos efeitos residuais. Desta (BEDFORD, 1991; PADDLEFORD & forma, deve ser empregado com cautela em HARVEY, 1996). A sedação antes da pacientes com doença cardíaca, pois além indução anestésica, além de diminuir o de ser um profundo depressor respiratório, requerimento de anestésicos para indução e exacerba manutenção da anestesia, também facilita a catecolaminas (PADDLEFORD, 2001). O É muito importante através da a a arritmogenicidade das Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 Flores, F.N. & Moraes, A.N. apresenta 148 propofol tem sido muito usado em infusão zolazepam intravenosa contínua para sedação, por seu semelhantes as da cetamina para pacientes curto efeito de duração de ação (SAVINO cardíacos, et al., 2003). O suporte ventilatório do empregada paciente deve ser avaliado depois da pacientes (CORNICK-SEAHORN, 1994). portanto com características também muita deve cautela ser nestes Indução com anestésico inalatório administração de propofol (CORNICK- através de máscara facial é recomendada SEAHORN, 1994). O etomidato é uma ótima opção para pacientes com severo para indução de pacientes com doença comprometimento cardíaco (BEDFORD, cardíaca, pois em doses terapêuticas, devido 1991; PADDLEFORD & HARVEY, 1996). a manutenção das respostas mediadas pelos O emprego de óxido nitroso combinado barorreceptores, não promove alterações na com agente volátil pode facilitar a indução freqüência cardíaca, pressão sanguínea ou em contratilidade do miocárdio e também não (BEDFORD, causa liberação de histamina, mas pode máscara não deve ser realizada em animais ocasionar depressão respiratória leve a agitados, a menos que tenha sido realizada moderada (CORNICK-SEAHORN, 1994; adequada PADDLEFORD, 2001). (CORNICK-SEAHORN, 1994). animais nervosos 1991). A ou ansiosos indução tranqüilizarão com pré-indução A cetamina foi empregada como A manutenção da anestesia pode ser agente de indução em pacientes cardiopatas realizada com um agente único ou com uma por combinação muitos anos, porém provocou de agentes injetável, do sistema nervoso simpático, surgindo balanceada, através da qual se consegue então uma série de novos estudos sobre sua depressão ação relaxamento sistema cardiovascular, não do sistema muscular devendo ser utilizada indiscriminadamente depressão em paciente cardiopatas (WHITE et al., (BEDFORD, 1991). 1982 apud FANTONI & CORTOPASSI, uma e descompensação em paciente com alteração no promovendo inalatório do nervoso com sistema anestesia e mínima cardiovascular Todos os anestésicos inalatórios 2002). O emprego da cetamina pode causam depressão provocar depressão respiratória transitória, concentrações necessárias para produzir podendo, o paciente, necessitar de suporte anestesia geral. Quando o paciente está ventilatório depois de sua administração via submetido a ventilação controlada, ações intravenosa. A combinação tiletamina - circulatórias dos circulatória agentes nas voláteis Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 149 Conduta anestésica... usualmente podem ser bem toleradas. Por pode reduzir a pressão de esta razão, baixas doses de anestésicos coronária e o fluxo sangüínea coronariano inalatórios são combinadas com outros (SAVINO et al., 2003). anestésicos para produzir anestesia geral Agentes inalatórios perfusão são os para operações cardíacas (SAVINO et al., preferidos para manutenção anestésica de 2003). pacientes com doença cardíaca. O produzem isofluorano é preferido pois preserva o graus variados de vasodilatação e redução índice cardíaco próximo do normal e da > quando comparado ao halotano apresenta enfluorano > halotano. A diminuição da chances mínimas de produzir disritmias pressão causada pelos anestésicos voláteis é (SAVINO et al., 2003). O halotano deve ser resultado e evitado em pacientes com doença cardíaca, depressão da contratilidade do miocárdio e principalmente os que apresentam arritmias resultado indireto da atenuação da atividade cardíacas (CORNICK-SEAHORN, 1994). Anestésicos pós-carga voláteis cardíaca: direto da isofluorano vasodilatação do sistema nervoso simpático. Overdose de O isofluorano é o agente de escolha anestésicos inalatórios se manifesta por para a manutenção anestésica de pacientes hipotensão, arritmias e bradicardia, que com estenose pulmonar, considerando-se o pode seu custo e o fato de produzir mínimo efeito levar ao choque circulatório na (SAVINO et al., 2003). performance ventricular e débito Halotano e enfluorano são os mais cardíaco, além de ocasionar leve aumento potentes depressores diretos do miocárdio, de freqüência cardíaca, que influencia na seguidos pelo isofluorano, desfluorano e manutenção do débito cardíaco. Também sevofluorano. de sensibiliza minimamente o miocárdio a anestésicos inalatórios em pacientes com ação das catecolaminas circulantes e, doença tem portanto representa chances menores de vantagens, a propriedade de inotropismo produção de arritmias. Porém, deve-se negativo diminuem a demanda de oxigênio entender que os anestésicos inalatórios não no miocárdio e pode produzir um balanço são desprovidos de efeitos deletérios no de oxigênio no miocárdio mais favorável. A sistema vasodilatação e ações antihipertensivas halogenado deprime, em maior ou menor efetivamente controlam o aumento da grau, pressão sangüínea em resposta a dor proporcionalmente a concentração inspirada cirúrgica, mas a indução de hipotensão (FANTONI, 2002). A cardíaca administração pré-existente cardiovascular a e contratilidade todo agente cardíaca Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 Flores, F.N. & Moraes, A.N. REFERÊNCIAS CONSIDERAÇÕES FINAIS Durante a realização de BEDFORD, procedimento para correção de estenose patients pulmonar, BEDFORD, o risco 150 de parada P.G.C. with Anaesthesia cardiac P.G.C. for disease. 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No pós-operatório de of J.L. Anesthetic Patients with The p.1121-1144, cirurgia cardíaca, a monitoração do paciente é muito DAY, T.K. Anestesia do Paciente com importante, pela possibilidade de haver Doença Cardíaca. In: GREENE, S.A. instabilidade Segredos hemodinâmica. sedativo-hipnóticos Fármacos (propofol) ou analgésicos são administrados no pósoperatório imediato, para em Anestesia Veterinária e Manejo da Dor. Porto Alegre:Artmed cap. 27, p.201, 2004. promover analgesia e recuperação tranqüila se pode DARKE, P.; BONAGURA, J.D.; KELLY, fazer uso desses fármacos em infusão D.F. Estenose Pulmonar. In: DARKE, P.; contínua durante o período pós-operatório, BONAGURA, J.D.; KELLY, D.F. Atlas permitindo que a recuperação anestésica Ilustrado de Cardiologia Veterinária. São ocorra de forma segura para o paciente Paulo: Manole. 2000, cap.13, p.80-84. (SAVINO et al, 2003). Revista da FZVA. Uruguaiana, v.15, n.1, p. 141-151. 2008 151 Conduta anestésica... FANTONI, D.T. 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