Cartilha de mudanças Rede Credenciada

Assistência
Multidisciplinar
de Saúde
—
Foto: Istock/ Banco de Imag
ens Petrobras
Cartilha de mudanças
Rede Credenciada
Odonto e Auditores Odonto
ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA
Sumário
1. Orientações para a Rede Odontológica ........ 05
• Canais de Atendimento e Autorização ......................... 08
Auditoria ........................................................................ 09
• Ortodontia ........................................................................... 09
Manutenção ................................................................. 10
• Pacientes Portadores de Necessidades Especiais .... 11
• Implantodontia ................................................................... 12
• Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial .............. 13
• Auditores Credenciados ................................................... 14
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA
2. Orientações sobre pagamentos ................... 15
• Envio de guias TISS em meio eletrônico ................ 17
• Envio de guias TISS em meio físico ......................... 17
Calendário de Apresentação
de Faturas e Pagamentos ........................................... 18
• Prazo para apresentação das guias TISS ................ 18
• Preenchimento de guias TISS .................................... 19
• Envio de Nota fiscal ..................................................... 20
• Extrato de pagamento ................................................. 20
• Recurso de glosa ........................................................... 21
3. Orientações sobre atualização
cadastral ............................................................. 25
• Atualização Cadastral ................................................. 25
CARTILHA DO CREDENCIADO
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1. ORIENTAÇÕES
PARA A REDE
ODONTOLÓGICA
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Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras
ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
1. Orientações para a Rede
Odontológica
A Rede Credenciada da Assistência Multidisciplinar de Saúde – AMS
PETROBRAS disporá de um sistema moderno, ágil e seguro para
transações administrativas: o novo PORTAL AMS TISS www.portalamstiss.petrobras.com.br.
Nesta cartilha, apresentamos as principais orientações a serem seguidas para que você possa utilizá-lo corretamente, agilizando o seu
atendimento. Sua versão mais atualizada sempre estará disponível
para impressão e download no novo Portal.
Se dúvidas persistirem, não hesite em utilizar o nosso Call Center:
0800 287 22 67, que passa a funcionar em tempo integral: 24 horas
por dia, incluindo sábados, domingos e feriados.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
Canais de Atendimento e Autorização
Solicitação de autorização para procedimento odontológico que NÃO
PRECISA DE AUDITORIA deverá ser realizada, via web, através do novo
PORTAL AMS TISS — www.portalamstiss.petrobras.com.br, possibilitando maior segurança e agilidade no processo.
Para procedimentos que exigem auditoria, o canal de solicitação de autorização deve ser o Call Center 0800 287 22 67, que passa a funcionar
em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e
feriados.
O atendimento eletrônico do Call Center também será remodelado,
ficando mais fácil e resolutivo.
A elegibilidade do beneficiário AMS deverá ser consultada no ato do
atendimento, por meio dos canais de atendimento acima citados.
Os formulários da AMS - relatório de ortodontia, Plano de Tratamento
de Implantodontia, termo de esclarecimento para implantodontia, termo de compromisso do tratamento ortodôntico etc. – continuarão disponíveis em PDF no novo PORTAL AMS TISS para impressão.
A autorização para os procedimentos deverá ser solicitada através dos
canais supracitados. Os procedimentos que requerem análise técnica
pela regulação odontológica serão autorizados no prazo de até 5 dias
úteis, desde que seja enviada toda a documentação necessária (laudos
que comprovem a patologia, relatórios, etc.) para subsidiar a análise.
Ao solicitar a autorização será informado se o procedimento requer a
análise técnica pela AMS. Esta informação também poderá ser obtida
previamente através do Call Center.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
Auditoria
Para procedimentos que exigem auditoria, o canal de solicitação de
autorização deve ser o Call Center 0800 287 22 67. O credenciado,
ao solicitar autorização, deverá informar cidade, bairro e especialidade para a escolha do auditor, que será feita aleatoriamente.
Na eventual necessidade de nova auditoria (reanálise), o Credenciado deverá efetuar a solicitação através do Novo Portal AMS TISS.
Tais solicitações passarão por análise da AMS PETROBRAS.
Caso necessário, a critério da regulação odontológica, poderá ser
solicitado o envio de exames de imagem ‘diagnóstico’ e de ‘controle
pós-operatório’, fotografias de casos clínicos ou outros documentos pertinentes.
A AMS poderá requisitar auditoria eventual, presencial ou documental, em qualquer fase do tratamento odontológico.
Se o procedimento/serviço exigir “auditoria final”, após execução
do tratamento autorizado, o beneficiário deve ser informado (pelo
credenciado) de que deverá comparecer à auditoria final num prazo
máximo de 10 (dez) dias corridos, a contar da data em que o credenciado entregou-lhe toda a documentação necessária à auditoria e
lhe comunicou desse prazo.
Ortodontia
Os casos de transferência de tratamento ortodôntico, interrupção, intercorrência, abandono, etc., devem ser informados à AMS somente via Call
Center, para análise e tratamento da Petrobras.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
O Termo de Compromisso do Tratamento Ortodôntico deverá ser emitido
em duas vias. Uma via deve ser entregue ao beneficiário e a outra enviada
pelo credenciado juntamente com a Guia de Tratamento Odontológico
(GTO) de cobrança da primeira parcela, quando do envio da guia para faturamento. A primeira parcela só será paga se constar o termo anexado.
Manutenção
Será exigida a solicitação de autorização prévia para cada manutenção a ser realizada, sendo limitada a uma ocorrência por mês para o
mesmo tratamento. O prazo de validade da senha de manutenção
será de 180 dias.
As manutenções serão computadas por quantidade e não mais por
prazo. Para que as manutenções da fase de prorrogação sejam autorizadas, será necessário terem sido realizadas 12 manutenções,
no caso do tratamento Tipo I; 30 manutenções, no caso do tratamento Tipo II; e, no caso do tratamento Parcial, 6 manutenções.
Os códigos de prorrogação não serão mais utilizados. Suas ocorrências serão somadas aos de manutenção, de modo que, durante todo
o tratamento se utilizará um único código, conforme o tipo de tratamento (Tipo I, Tipo II ou Parcial), não necessitando trocas de código
quando o tratamento entrar na fase de prorrogação. Será necessário realização de auditoria para início da fase de prorrogação.
Havendo injustificadamente falta de manutenções por três meses
consecutivos, pode ser caracterizado abandono de tratamento. A
comunicação do abandono deverá ser efetuada pelo credenciado
imediatamente após o terceiro mês de falta consecutiva, através do
Call Center.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
ATENÇÃO: Não serão utilizados códigos de manutenção antigos.
Os códigos de manutenção a utilizar são:
TRATAMENTO PARCIAL: 75490005
TRATAMENTO TIPO I: 75500000
TRATAMENTO TIPO II: 75510006
Para realizar MANUTENÇÃO, será necessária autorização prévia,
QUE DEVE ser obtida no Novo Portal AMS
(www.portalamstiss.petrobras.com.br).
PARCELAS
Para solicitação de Parcelas deve ser utilizado
o Call Center: 0800 287 22 67.
Pacientes com Necessidades Especiais
Nos atendimentos realizados em ambiente hospitalar, ainda que só
envolvam códigos TUSS-Odonto, cabe cobrança de auxiliar.
Ao solicitar autorização deve ser incluído o código de um auxiliar
(código: 71.69.000.0).
Para cobrança desses atendimentos realizados em hospital o credenciado dessa especialidade deverá:
a) cobrar os procedimentos na GTO, incluindo na guia o código de
auxiliar (código 71.69.000.0), que deverá constar na senha de autorização.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
Implantodontia
No novo PORTAL AMS TISS ficará disponível o Termo de Esclarecimento e Formulário de Planejamento para Implantodontia.
Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras
O Termo de Esclarecimento deverá ser emitido em duas vias e assinado pelo beneficiário. Uma via deve ser entregue ao mesmo, e a outra
enviada pelo credenciado, juntamente com a GTO de Planejamento.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial (BMF)
Nas cirurgias realizadas em ambiente hospitalar que envolvam
exclusivamente Códigos TUSS-Odonto cabe cobrança de auxiliar.
Ao solicitar autorização deve ser incluído o código de auxiliar
(código 71.69.000.0).
Nas demais cirurgias BMF realizadas em ambiente hospitalar,
todos os procedimentos secundários serão percentualizados,
conforme critérios definidos na
Codificação Brasileira Hierarquizada
de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Nas cirurgias que, além de código
CBHPM, incluam também código
TUSS-Odonto, o credenciado deverá:
Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras
a) cobrar os procedimentos que
são códigos TUSS-Odonto na GTO,
incluindo código de auxiliar (código
71.69.000.0), que deverá constar na
senha de autorização;
b) cobrar os procedimentos códigos
CBHPM na Guia de Honorário (GH),
inclusive auxiliar correspondente.
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES PARA A REDE ODONTOLÓGICA
Auditores Credenciados
As auditorias realizadas serão alimentadas no novo PORTAL AMS
TISS, gerando dois documentos: o “Relatório de Auditoria” (RAO)
e o “Documento de Auditoria”.
Após a realização da auditoria, o Relatório de Auditoria
(RAO) deve ser impresso e anexado à guia de tratamento
odontológico (GTO) correspondente àquela auditoria. Ambos os
documentos (GTO + RAO) devem ser dados ao beneficiário para
que os entregue ao credenciado, ocasião em que este tomará
conhecimento do resultado da auditoria.
O Auditor também imprime o Documento de Auditoria a partir do
novo PORTAL AMS TISS. Esse documento devidamente assinado
serve como documento de faturamento do auditor.
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2. ORIENTAÇÕES
SOBRE PAGAMENTOS
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Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras
ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS
2. Orientações sobre pagamentos
Envio de Guias TISS em meio eletrônico
Com o objetivo de possibilitar maior segurança e agilidade no
processo de pagamento, a transmissão das informações das
Guias TISS pela AMS deverá ocorrer através do novo PORTAL
AMS TISS www.portalamstiss.petrobras.com.br, conforme determina a Resolução Normativa 305 da ANS.
Importante destacar que o envio eletrônico das Guias TISS não
dispensa a remessa da documentação em meio físico.
Envio de Guias TISS em meio físico
Todas as guias físicas TISS, após a transmissão eletrônica, deverão ser enviadas para CEP Especial 06455-915 - Alameda Xingu,
512- Alphaville Industrial – Barueri/ SP.
Portanto, o último mês para entrega das guias físicas no endereço
habitual será o que antecede o início da operação no Novo Portal
AMS TISS. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado.
As guias físicas TISS devem ser acompanhadas das capas de lote,
ou por cópia impressa do protocolo de transmissão eletrônica gerado no Portal.
Toda a documentação física poderá ser encaminhada ao longo de
todo o mês, devendo ser recepcionada no CEP Especial 06455-915
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ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS
até o último dia útil, o qual será balizador para definição de cronograma de pagamento, conforme calendário de processamento.
Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme
calendário do mês seguinte.
Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos:
Processamento
das Guias
Divulgação do
Demonstrativo de
Pagamento e do
Extrato (PORTAL
AMS TISS)
Emissão e apresentação das Notas
Fiscais ou RPCI (Caixa Postal 65008 CEP
01318-970 – Bela
Vista – São Paulo
- SP)
Crédito em Conta
Corrente
Mês seguinte ao
do recebimento
da documentação física
Até o 2º dia útil do
mês seguinte ao
processamento
das guias
Imediatamente após
a divulgação do
demonstrativo de
pagamento
Até o 5º dia útil
do mês seguinte
ao processamento
das guias
Importante ratificar que a data de recebimento das guias
físicas TISS no CEP Especial 06455-915 é o que determina o
cronograma de pagamento, e não a data de postagem.
Prazo para apresentação
das Guias TISS
O prazo para recebimento da guia TISS em meio físico no CEP
Especial 06455-915, é de até 90 (noventa) dias contados da realização do atendimento, sendo necessária a transmissão eletrônica previamente.
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ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS
Observação: Não se aplica para guias de consulta de credenciados pessoas físicas, quando eletronicamente transmitidas.
Preenchimento de Guias TISS
O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente
as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Consulte as
instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL
AMS TISS.
Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao beneficiário, orientamos consultar sua elegibilidade no ato do atendimento.
Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não
sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia,
bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo.
Caso um tratamento tenha muitos procedimentos/códigos e exija
mais de uma Guia TISS, repetir nas demais a senha da Guia principal.
É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida
na data da realização do procedimento, implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível
se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas,
que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras.
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Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras
ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS
Cabe destacar que o envio eletrônico das Guias TISS poderá ser
feito diariamente, mas não dispensa a remessa da documentação
em meio físico.
Envio de Nota Fiscal
As notas fiscais referentes aos serviços prestados deverão ser enviadas para a Caixa Postal 65008 – CEP 01318-970 - Bela Vista – São
Paulo/SP. No caso de notas fiscais eletrônicas, essas deverão ser
direcionadas para o e-mail [email protected].
Permanece a orientação de que as notas fiscais deverão ser
emitidas somente após a disponibilização do demonstrativo de
pagamento pela Petrobras, tendo como prazo máximo de recebimento até o dia 20 do respectivo mês.
Extrato de Pagamento
Através do PORTAL AMS TISS é possível obter o extrato de pagamento com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com
a opção de exportar arquivo para o computador, apresenCARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS
tar recurso de glosa eletronicamente, dentre outros serviços.
O antigo portal (www.amstiss.petrobras.com.br) deverá ser acessado para consultar os extratos de pagamento anteriores à mudança. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado.
Recurso de Glosa
O PORTAL AMS TISS disponibiliza a funcionalidade de recurso
de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e
permitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado.
Além disso, implicará em redução no tempo de tratamento dos
recursos de glosa por parte da Petrobras.
Deverão ser protocolados no novo PORTAL AMS TISS os recursos
de glosas associados a pagamentos nele visualizados. Deverão
ser apresentados em meio físico na Caixa Postal a seguir indicada, com suas documentações originais e justificativa, recursos
visando o pagamento de contas de períodos anteriores que tenham sido objeto de glosa integral, enquanto recursos visando o
ressarcimento de glosas praticadas em pagamentos anteriores,
deverão ser apresentados exclusivamente no endereço habitual
(EDISP (Edifício São Paulo) - Av. Paulista, 901 – Cerqueira César
– São Paulo/SP - CEP.: 01311-100). Oportunamente, será divulgado cronograma detalhado.
Excepcionalmente, e mediante autorização prévia, recursos de
glosa poderão ser enviados em meio físico para a Caixa Postal
65014 – CEP 01318-970 - Bela Vista – São Paulo/SP.
O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (sessenta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL AMS
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ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS
TISS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autorização prévia através do Call Center.
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Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras
ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
3. ORIENTAÇÕES
SOBRE ATUALIZAÇÃO
CADASTRAL
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ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
CARTILHA DO CREDENCIADO
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ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
3. Orientações sobre atualização
cadastral
Atualização Cadastral
Encontra-se disponível no novo PORTAL AMS TISS a funcionalidade para
atualização cadastral da Rede Credenciada via web, o que permitirá que
os beneficiários da AMS tenham acesso às informações corretas, indispensáveis para marcação de consultas, exames e outros atendimentos.
Para atualizar seu cadastro, basta acessar www.portalamstiss.petrobras.com.br, ou enviar a documentação a ser atualizada para a Caixa
Postal 65082– CEP 01318-970 - Bela Vista – São Paulo/SP.
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ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
Anotações:
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ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
Anotações:
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ams.petrobras.com.br