Jan-Fev - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 69 - nº 1 - Janeiro / Fevereiro 2010
JAN/FEV 2010
VOLUME 69 NÚMERO 1 P. 1-70
Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C
1
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
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2
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3
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Sumário - Contents
Editorial
5
Mais cuidado com os dados
Paulo Schor
Artigos originais
7
Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque
de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil
Eye diseases in preschool and school children in the city of Duque de Caxias, Rio de
Janeiro, Brazil
Abelardo de Souza Couto Júnior, Juliana Lopes Jardim, Daniel Almeida de Oliveira, Thiago Capilla
Gobetti, Arlindo José Freire Portes, Rogério Neurauter
12
Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from northeast of Brazil
Perfil das emergências oculares em um hospital terciário do nordeste do Brasil
Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho, Paulo Rogers Parente Gomes, Érika Teles Linhares Pierre, Felisberto
Bastos Pinheiro Neto
18
Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São
Paulo em dois anos
Discarding causes of cornea collected by eye bank of São Paulo hospital in two years
Carla Galluzzi dos Santos, Keila Mattos Pacini, Consuelo Bueno Diniz Adán, Elcio Hideo Sato
4
23
Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomia
fotorrefrativa – sintomatologia e re-epitelização pós-operatória
Comparison between mechanical and chemical epithelial removal on photorrefractive
keratectomy – symptoms and post-operative epithelial healing
Jesse Haroldo de Nigro Corpa, Edmundo José Velasco Martinelli, Fernando Antônio Galhardo Tarcha,
Vicente Vitiello Neto, Luís Gustavo de Imparato Rodrigues Ribeiro, José Ricardo Carvalho Lima Rehder
27
Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em
pacientes com ambliopia
Thickness of the retinal nerve fiber layer, macular thickness, in patients with amblyopia
Juliana Mitre, Ana Laura de Araújo Moura, Halim Fares Neto, Renata Ramos Verri, Jose Ricardo
Carvalho Lima Rehder
33
Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em
pacientes com glaucoma
Prevalence of type 2 diabetes mellitus and other associated risk factors in glaucoma patients
Jacqueline Coblentz, Maria Lucia Elias Pires, Diogo Oliveira, Karina Lebeis, Larissa Terrezo
36
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade
visual severa em hospital público de referência em diabetes no Brasil
Morpho-functional profile of patients with diabetic retinopathy without severe loss
of visual acuity in a public hospital of reference in diabetes in Brazil
Alípio de Sousa Neto, Élida Maria de Araújo Pereira, Regina Cândido Ribeiro dos Santos, Procópio
Miguel dos Santos
Relato de Caso
52
Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinus
Fratura traumática de órbita com deslocamento de globo ocular intacto para o seio maxilar
Nadyr Antônia Pereira Damasceno, Eduardo de França Damasceno
55
Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfa
Post-phacoemulsification refractive surprise in a posterior amorphous corneal dystrophy patient
Giuliano de Oliveira Freitas, Mário José Carvalho
59
Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C
Late panophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C
Nikias Alves da Silva, Danielle Carlier, Felício Aristóteles da Silva
65
Macular edema in multiple evanescent white dot syndrome
Edema macular na síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes
Raul N. G. Vianna, André Soares Maia, Leticia Rielo de Moura, Ana Lúcia Peixoto, Hugo Soares Maia
Instruções aos autores
68
Normas para publicação de artigos na RBO
ERRATA
Pedido de errata recebido do Dr. Wilson Takashi Hida solicitando corrigir o nome do coautor Danilo Botelho Fernandes, que tinha sido
publicado como Danilo Fante por erro de digitação do autor do trabalho “Comparison between OPD-scan results and contrast
sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySoft SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF asférica e a monofocal SN60AT esférica”
publicado na Revista Brasileira de Oftalmologia, volume 68 no. 4 – julho-agosto de 2009, pag.216-222.
EDITORIAL
5
Mais cuidado com os dados
A
inda vivemos em um tempo onde os pacientes que nos procuram se entusiasmam e valorizam os equipamentos que ainda não viram em outros consultórios. Investimos em novas
tecnologias também por essa razão, mas fundamentalmente para melhorar a assistência à
população. Alguns exemplos de aparelhos que “nunca se pagam”, mas que melhoram muito nossa
pràtica, incluem os campímetros visuais computadorizados e os Yag Laser. Nem por isso deixamos
de adquirir os equipamentos e indicar os exames e procedimentos.
Temos certa clareza e ampla discussão ao requisitar e realizar novos exames, mas ainda temos
espaço para potencializar o uso desses modernos equipamentos.
A informática foi a grande responsável pela atualização de aparelhos que mantém em grande
parte a base física de sua origem. Os tomógrafos de segmento anterior derivam diretamente da
lâmpada de fenda, só que ganharam enorme poder com a digitalização de imagens e posterior
análise quantitativa.
A digitalização de dados é a base da nossa moderna propedêutica, e indica que temos tabelas
com números e fórmulas capazes de refazer o exame mesmo na ausência dos pacientes. Tal
potencialidade permite reduzir o espaço físico para o arquivamento dos exames e comparar exames
realizados em tempos distintos.
Em áreas como o glaucoma, a avaliação temporal do nervo óptico determina o tratamento do
paciente. Na cirurgia refrativa, topografias corneanas sequenciais determinam se o paciente tem
ceratocone ou não. O mesmo ocorre em retinopatias, tumores, etc.
Infelizmente tal potencialidade não é utilizada em sua plenitude, pela simples razão que não
temos suporte técnico e nem conhecimento suficiente para guardar os dados de modo adequado.
Hoje temos o menor custo de armazenamento de dados da história, e as soluções passam por
servidores sem fio com sincronismo automático, como vemos no “time machine” da empresa americana Apple.
A simplicidade porém não é suficiente para que tenhamos os dados organizados e disponíveis de modo seguro, por longo tempo. Ameaças como os vírus causam perda de dados pela
falta de copias de segurança. Reinstalações de sistemas operacionais dos aparelhos e dos
computadores causam as mesmas perdas. Problemas com mídias de armazenamento também
são fontes de problemas. Acabamos tendo muito menos informação e poder de decisão do que
poderíamos ter.
A solução passa pela conscientização da importância dos dados dos pacientes dos quais somos,
perante a lei, depositários. Após a conscientização, precisamos demandar dos distribuidores, a efeti-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 5-6
6
Mais cuidado com os dados
va, correta e contínua assistência técnica dos dados, instalando, mantendo e modernizando os servidores, cópias etc.
Desse modo estaremos oferecendo melhores serviços, com os mesmos aparelhos disponíveis, e
poderemos continuar valorizando e aumentando o valor de nossa prática diária.
Paulo Schor
Livre-docente, Professor Adjunto do Departamento de
Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 5-6
ARTIGO ORIGINAL7
Alterações oculares em crianças pré-escolares e
escolares no município de Duque de Caxias,
Rio de Janeiro, Brasil
Eye diseases in preschool and school children in the city of
Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brazil
Abelardo de Souza Couto Júnior1, Juliana Lopes Jardim2, Daniel Almeida de Oliveira3, Thiago Capilla Gobetti4,
Arlindo José Freire Portes5, Rogério Neurauter6
RESUMO
Objetivo: Estabelecer a prevalência das alterações oculares, no ano de 2001, em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil.
Métodos: Estudo observacional do tipo transversal, durante campanha de saúde ocular
na rede pública de ensino. Crianças com acuidade visual inferior a 0,8 ou com anormalidades foram triadas por voluntários treinados para serem avaliadas por oftalmologistas no Instituto Benjamin Constant. Resultados: Avaliadas 1.800 crianças do total. Destas, 609 (33,83%) foram encaminhadas ao IBC. Houve 491 (27,28% do total e 80,62%
das crianças triadas) que receberam alta por apresentarem visão melhor que 0,8. A
prevalência das alterações oculares foi de 3,35%. (ambliopia teve prevalência de 2,00%,
estrabismo teve 0,33% e outras causas 1,02%.). Houve 93 crianças (5,17% do total e
15,27% das crianças triadas) com ametropias que necessitaram de correção através de
óculos. Conclusão: Demonstrou-se a prevalência das principais alterações oftalmológicas
infantis no município de Duque de Caxias e ressaltou-se a necessidade de campanhas
para bom êxito no desenvolvimento da acuidade visual das crianças.
Descritores: Oftalmopatias; Ambliopia; Estrabismo; Saúde escolar; Promoção da saúde;
Pré-escolar; Criança
1
Doutor, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Valença; Coordenador da Residência Médica em Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Professor da Pós-Graduação em Oftalmologia da Pontifícia Universidade Católica PUC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Médica Oftalmologista especialista em Glaucoma e Catarata pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP); Fellow em Glaucoma pelo New York Eye and Ear Infirmary – New York- EUA; Ex-residente do Instituto Benjamin
Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3,4
Residentes do Instituto Benjamin Constant – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Doutor, Professor Adjunto de Oftalmologia da Faculdade de Medicina Estácio de Sá – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Coordenador da
Especialização Médica em Oftalmologia do Hospital Geral de Bonsucesso – Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Diretor de Cursos da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
6
Master Business Administration, Administração em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP; Chefe do
Departamento de Oftalmologia do Instituto Benjamim Constant – IBC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Trabalho realizado no Instituto Benjamin Constant – IBC – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 25/3/2009 - Aceito para publicação em 29/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11
8
Couto Júnior AS, Jardim JL, Oliveira DA, Gobetti TC, Portes AJF, Neurauter R
INTRODUÇÃO
A
s alterações oftalmológicas nas crianças em
idade pré-escolar e escolar deveriam ser prioridade nos programas de saúde pública em oftalmologia, pois as mais sérias, como estrabismo, ametropias,
anisometropias, cataratas congênitas, retinoblastomas,
glaucoma, malformações, etc., podem levar à incapacidade visual e à cegueira e são passíveis de serem descobertas
pela triagem e tratadas. Tal prioridade teria a finalidade de
garantir o pleno desenvolvimento das potencialidades, o
incremento no rendimento escolar e a participação consciente do indivíduo na sociedade(1-8) .
Aproximadamente 85% do processo de aprendizado passa pelo sentido da visão. A deficiência visual
afeta de maneira negativa o processo de aprendizagem.
Entretanto, estima-se que a maioria das crianças brasileiras em idade escolar nunca passou por exame
oftalmológico. Isso decorre de dificuldades
sócioeconômicas da família, de acesso a serviços
especializados e da não detecção da alteração
oftalmológica por pessoas não treinadas(1-3,9).
Cerca de 20% das crianças em idade escolar apresentam algum transtorno da visão(10). A investigação em
exame de massa de problemas oculares em crianças por
meio de oftalmologistas mostra-se muito dispendiosa e mesmo inexequível em saúde pública. Uma das alternativas
viáveis é a triagem por pessoal não médico treinado e supervisionado em populações de crianças desde o ingresso na
escola, para posterior avaliação por oftalmologistas(1-10).
De acordo com uma estimativa para o ano de
2002 da Organização Mundial de Saúde (OMS)(11), há
quase 36,9 milhões de cegos no mundo. Aproximadamente dois terços deste cegos são por causas preveníveis
e cerca de 1,4 milhão têm menos de quinze anos de idade. Das crianças portadoras de cegueira, 70 a 80% morrem durante os primeiros anos de vida, em consequência
de doenças associadas ao seu comprometimento visual(12-13). Os países em desenvolvimento contribuem com
quase a totalidade dos casos de cegueira potencialmente evitáveis (10-13) . A baixa visão apresenta uma
prevalência cinco a sete vezes maior nos países pobres,
se comparados aos ricos e mais de 90% dos casos de
cegueira em menores de 16 anos são nos pobres(10). Há,
pela citada estimativa da OMS(11), na região geográfica
compreendida pelo Brasil, Barbados e Paraguai, quase
1,4 milhão de cegos e 7,6 milhões de pessoas com baixa
visão. No Brasil existem 98 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência visual, dos quais 80 milhões não
têm acesso a qualquer tratamento(12-13).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11
Para o combate a cegueira é necessário o conhecimento sobre a prevalência e o fator causal, que variam
conforme condições geográficas e sócioeconômicas(11).
O Brasil, pelas suas dimensões continentais e diferenças
econômicas e culturais nos diversos estados, demanda
avaliação ampla para o estabelecimento de programas
de prevenção das causas de comprometimento visual
infantil(3). Quanto mais tardio é o diagnóstico das alterações oculares da infância, pior é o prognóstico e mais
graves são as sequelas(10).
O objetivo deste estudo foi estabelecer a
prevalência das alterações oculares em crianças de idade pré-escolar e escolar no município de Duque de Caxias
no ano de 2001, a fim de demonstrar a importância das
campanhas de prevenção de cegueira para a análise da
prevalência e prevenção das causas de cegueira e orientação de política comunitária de saúde ocular.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional do tipo
transversal em 2001, durante campanha de saúde ocular
no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, em
crianças da rede pública de ensino. Foram realizados
exames de triagem ocular por voluntários treinados, que
consistiam na aferição da acuidade visual através da
tabela de Snellen e avaliação ocular externa com lupa e
lanterna em crianças que estudavam na rede pública
daquele município, na pré-escola e escola até a quarta
série, não importando a idade. A campanha “Projeto Sul
América de Saúde Ocular” contou com a participação
conjunta do Instituto Benjamin Constant – IBC, Secretaria Municipal de Educação de Duque de Caxias, e as
organizações sem fins lucrativos, Helen Keller
Worldwide e Pró-Natura. Ao final da campanha foram
doados óculos às crianças que necessitaram de correção
para suas ametropias. Foi considerado como ambliopia
a acuidade visual corrigida de 0,8 ou menos no pior olho
e anisometropia como sendo a diferença de 2,00 dioptrias
esféricas ou o equivalente esférico entre os dois
olhos(3,5-6). As crianças com AV menor ou igual a 0,8 ou
com alguma anormalidade foram encaminhadas para
exame completo pelos oftalmologistas do IBC.
RESULTADOS
Voluntários treinados triaram 1.800 crianças no
município de Duque de Caxias. Destas, 609 (33,83%)
foram encaminhadas ao IBC para reavaliação. Das 609
Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil
crianças, 491 (27,28% do total e 80,62% das crianças
triadas) receberam alta após exames oftalmológicos por
apresentarem visão melhor que 0,8 em um ou ambos os
olhos. A tabela 1 mostra a prevalência das alterações
oculares, que foram observadas em 61 crianças (3,35%
do total). Houve 36 casos de ambliopia, 6 casos de estrabismo manifesto e 19 casos de outras alterações. A
prevalência de ambliopia (2,00%) se destacou das demais. A maior causa de ambliopia foi a refrativa (0,72%),
seguido pela secundária ao estrabismo (0,55%). O estrabismo manifesto teve como prevalência 0,33%. As
outras causas foram responsáveis por uma prevalência
de 1,02%. Detectou-se 93 crianças (5,17% do total e
15,27% das crianças triadas) com ametropias que necessitaram de correção através de óculos.
DISCUSSÃO
A amostra populacional estudada, de pré-escolares e escolares do município de Duque de Caxias, é heterogênea, com algumas crianças advindas de zona rural,
onde o acesso à avaliação oftalmológica é mais difícil, e
outras de área urbana. Não estão disponíveis dados sobre evasão escolar para o ano de 2001 naquele municí-
9
pio, mas pôde-se supor que algumas crianças portadoras
de acuidade visual incompatível com o ensino público
ministrado tenham abandonado a escola. Tal fato geraria subestimação das reais prevalências para aquela
população.(3)
A prevalência da ambliopia varia de 1 a 8% na
literatura (1-3,5,8-16) . Scarpi (6), em 1977, relatou uma
prevalência em estudantes de São Paulo de 4,07%.
Neurauter(17), em 2001, relatou uma prevalência em préescolares e escolares dos bairros de Copacabana e Urca
- RJ de 1,39%. Schimiti(7) , em 2001, relatou em Ibiporã
uma prevalência de 1,76%. Couto Jr.(3), nas favelas do
Alto da Boa Vista, encontrou prevalência de 2,00%.
Lopes(1), em 2002, encontrou 3,6% em alunos de escolas estaduais e 5,9% em alunos de escolas particulares
da cidade de Londrina. Beer(5), para São Caetano, relatou uma prevalência hipotética de 2,8%. Portes(15), na
população de 3 a 6 anos assistida pelo Programa de
Saúde da Família (PSF) na Lapa – Rio de Janeiro, em
2005, encontrou prevalência de 8%. Jeveaux(16), em crianças de 3 a 6 anos assistidas pelo PSF no Morro do
Alemão (Rio de Janeiro), em 2006, encontrou
prevalência de 4,1%. Nas crianças de Duque de Caxias,
este estudo encontrou uma prevalência de 2,00%, o que
não fugiu ao padrão descrito.
Tabela 1
Prevalência das alterações oculares em crianças pré-escolares
e escolares em 2001, no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil
Alterações oculares
Ambliopia
Refrativa
Secundária ao estrabismo
Etiologia desconhecida
Anisometropia
Estrabismo manifesto
Esotropia
Exotropia
Catarata congênita
Coriorretinite
Binocular
Monocular
Ptose palpebral
Conjuntivite
Escavação aumentada
Atrofia óptica
Nistagmo
Leucoma corneano pós-trauma
Total
Número
Prevalência em relação
à população de 1.800 crianças
% em relação ao total
de oftalmopatias (61)
36
13
10
1
2
6
4
2
1
5
1
4
1
2
6
2
1
1
61
2,00%
0,72%
0,55%
0,05%
0,11%
0,33%
0,22%
0,11%
0,05%
0,27%
0,05%
0,22%
0,05%
0,11%
0,33%
0,11%
0,05%
0,05%
3,35%
59,02%
21,31%
16,39%
1,64%
3,28%
9,84%
6,56%
3,28%
1,64%
8,20%
1,64%
6,56%
1,64%
3,28%
9,84%
3,28%
1,64%
1,64%
100%
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11
10
Couto Júnior AS, Jardim JL, Oliveira DA, Gobetti TC, Portes AJF, Neurauter R
A maior parte dos trabalhos referem uma
prevalência de estrabismo em populações gerais de 1 a
4%(1, 18-20). Macchiaverni (4), em 1979, encontrou em
Paulínea a prevalência de 1,58%. Neurauter(17) encontrou 0,69% após exames de 1144 escolares em dois bairros da Zona Sul da cidade do Rio de Janeiro. Schimiti(7),
em 2001, encontrou em Ibiporã, 0,84%. Couto Jr.(3), em
2001, encontrou-se 1,72% de prevalência nas favelas do
Alto da Boa Vista. Lopes(1), em 2002, achou em Londrina, 0,46% em alunos de escolas estaduais e 2,4% das
escolas particulares. Beer(5), em 2003, encontrou em São
Caetano do Sul, 1,78%. Garcia(20), em 2004, encontrou,
nos estudantes de Natal, 2,9%. Portes(15), em 2005, encontrou 2,7 % na Lapa. Jeveaux(16) observou 1,8% em
2006 no Morro do Alemão. O presente estudo encontrou
em Duque de Caxias uma prevalência de 0,33%, um
pouco abaixo do que seria esperado. Quanto ao tipo de
estrabismo, a literatura apresenta a esotropia como de
duas a três vezes mais frequentes que a exotropia(5,7),
com algumas populações como exceção(3,20). Neste estudo, a esotropia (0,22%) foi duas vezes mais frequente
que a exotropia (0,11%). Uma avaliação complementar posterior se faz necessária para a confirmação desta
prevalência menor de estrabismo, mas talvez particularidades na população estudada possam explicá-la(1,3,20).
Em relação aos outros tipos de alterações oculares, o presente estudo demonstrou uma prevalência de
1,02%. A prevalência dessas alterações varia bastante
na literatura e a maneira de classificá-las prejudica um
pouco a comparação. Em um estudo similar, Schimiti(7)
encontrou cerca de 4,03%, com 1,93% de coriorretinite
e 0,86% de catarata. Neurauter(17) encontrou 5,31%, destes 0,17% de catarata congênita, 0,08% de catarata traumática e 0,08% de doença retiniana macular. Couto Jr.(3)
encontrou uma prevalência de 1,11%, sendo 0,22% de
catarata e 0,17% de coriorretinite. Este estudo encontrou uma prevalência de 0,27% de coriorretinite, mas
apenas 0,05% de catarata congênita. Várias causas podem ser aventadas para as variações, sendo necessário
estudos posteriores(3).
Neste estudo encontrou-se a prevalência de
ametropias com necessidade de correção por óculos em
5,17% da população de pré-escolares e escolares. Os
dados da literatura sobre tal prevalência são variáveis,
desde 2,4%(1), 3,50%(3), 3,6%(1), 4,56%(7), 4,98%(17),
10,8%(15), 14,11%(5) a até 15,8%(16).
Em saúde pública, a triagem mostra-se necessária, pois uma grande parcela de crianças chegam à escola sem nunca ter passado por um exame oftalmológico.
Em torno de 15% das crianças da primeira série escolar
possuem alguma alteração visual e apenas 20% dessas
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11
crianças tem acompanhamento médico(1,5-7,10,20). Todas as
crianças deste estudo que tiveram necessidade estão
sendo acompanhadas no serviço de oftalmologia no IBC.
O atraso ou até mesmo o não tratamento das crianças portadoras de ambliopia piora seriamente o prognóstico visual, principalmente na associação ambliopia e estrabismo(4-5,10). Com diagnóstico e tratamento precoces, a
ambliopia é reversível na maior parte dos casos(9). Porém,
a maioria se apresenta para tratamento após a idade de
seis anos, quando o mesmo é menos eficaz e a aceitação
da terapêutica é mais difícil(2,8-9). As crianças deste estudo
diagnosticadas com ambliopia eram todas de idade acima de seis anos, por serem pré-escolares e escolares. Isto
demonstra a necessidade de ações que abordem as crianças que não estão ainda na escola, como fez, por exemplo,
Beer em São Caetano do Sul, durante a vacinação de poliomielite (crianças menores que cinco anos) (5).
A triagem através da medida da acuidade visual
pela tabela de Snellen é um método de fácil aplicação e
de baixo custo(1,3,5,7,10,20,21). A sua utilização por pessoal
treinado deveria ser amplamente estimulada, principalmente em associação ao exame externo com lupa e lanterna, em populações mais susceptíveis, como as crianças menores e as que não contam com serviço
oftalmológico. Tal prática mostra-se bastante eficaz para
a identificação precoce das afecções oculares e para
permitir medidas preventivas e terapêuticas precoces e
eficazes(1,3,21-23).
CONCLUSÃO
Demonstrou-se a prevalência das principais
oftalmopatias infantis no município de Duque de Caxias.
Faz-se mister ressaltar a necessidade de outras investigações complementares dessa mesma linha de pesquisa
na população pré-escolar e escolar, a fim de identificar
precocemente as causas de ambliopia, para um tratamento mais eficaz das alterações oftalmológicas e um
bom êxito no desenvolvimento da acuidade visual das
crianças, assim como poder extrapolar os dados para a
população em geral.
ABSTRACT
Purpose: To establish the prevalence of the ametropias and
eye diseases, in the year 2001, within a preschool and school
children in the city of Duque de Caxias, Rio de Janeiro,
Brazil. Methods: Transversal observational study during
an ocular health campaign in public education schools.
Alterações oculares em crianças pré-escolares e escolares no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, Brasil
The children that have shown visual acuity lower than 0.8
or other abnormally were referred by trained volunteers to
evaluation by ophthalmologists from the Benjamin
Constant Institute. Results: From the 1.800 children who
were examined, 609 (33.83%) were referred to the
ophthalmologic examination. There were 491 children
(27.28% from total and 80.62% from referred) that were
dismissed for presenting visual acuity better than 0.8. The
Eye diseases prevalence was 3.35% (amblyopia was
2.00%, manifest strabismus was 0.33% and others causes
was 1.02%). There was 93 children (5.17 from total and
15.27% from referred) that had refractive errors and needed
glasses. Conclusion: It was shown the prevalence of the main
ophthalmologic children disorders. It also points out the
need of ocular health campaigns thus achieve remarkably
the development of the children visual acuity.
Keywords: Eye diseases; Amblyopia; Strabismus;
School health; Health promotion; Child, preschool; Child
9.
10.
11.
12.
13.
14.
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Abelardo de Souza Couto Júnior
Av. Nossa Senhora de Copacabana, nº 1120
apto. 901
CEP 22020-001 - Copacabana – RJ
Tel: (21)-2521.0645
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 7-11
ARTIGO ORIGINAL
12
Profile of ocular emergencies in a tertiary
hospital from Northeast of Brazil
Perfil das emergências oculares em um hospital
terciário do Nordeste do Brasil
Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho1, Paulo Rogers Parente Gomes2, Érika Teles Linhares Pierre3, Felisberto Bastos
Pinheiro Neto4
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the profile of all the visits to the ophthalmic emergency service at
a tertiary hospital in the city of Sobral, Ceará, northeast of Brazil. Methods: A survey
was carried out of all patients attended at ophthalmology emergency service of the
department of ophthalmology of Santa Casa of Sobral, during the period between may
and october 2008. Data on patient’s age, sex, level of education, residential address,
health insurance status, average distance to our service, time between the initial symptoms
and first visit to the hospital, site of medical evaluation indication, diagnosis, and veracity
of emergency indication. All these data were collected during interview and
ophthalmological examination. Results: A total number of 1,024 patients were analyzed
in the study. Mean and standard deviation to age was 31.5 ± 17.1 years (ranging from
zero to 81). Sixty-five per cent of the patients were male and 35% female. Twenty-one
per cent of the patients lived at least 50 kilometers away from the Santa Casa of Sobral.
Ocular traumas (40.9%) of any nature were the most frequent occurrence, followed by
infections (29%). About 45 % of cases were not considered as a true emergency and
could be managed in primary or secondary health care centers. About the initial
symptoms and first visit to the hospital, only 24% of the patients went to the ophthalmology
emergency room on the same day in which their symptoms started. Conclusion: A great
number of patients attended or treated at the ophthalmology emergency service of
Santa Casa of Sobral presented with common ocular disorders of simple resolution.
Therefore there is a failure in the primary and secondary health care to manage it.
Certainly a considerable proportion of these patients had conditions which could have
been diagnosed and treated in an ophthalmic outpatient clinic or by general practitioners.
Keywords: Eye diseases/epidemiology; Ocular emergency; Emergency service, hospital; Ocular trauma
1
2
3
4
Médico oftalmologista da Santa Casa de
Médico oftalmologista da Santa Casa de
Farmacêutica, especialista em Saúde da
Médico oftalmologista da Santa Casa de
Sobral – Sobral (CE) – Brasil;
Sobral – Sobral (CE) – Brasil;
Família pela Escola de Saúde da Família Visconde de Sabóia – Sobral (CE) - Brasil;
Sobral – Sobral (CE) – Brasil.
Trabalho realizado no Instituto da Visão – Santa Casa de Sobral – Sobral (CE) – Brasil.
Recebido para publicação em: 26/2/2009 - Aceito para publicação em 8/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7
Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil
13
INTRODUCTION
METHODS
ye injury, infections, tumors, retinal detachment
and uveitis are among the most common ocular
emergencies seen in the emergency room.(1) Careful examination and appropriate treatment are important
factors because ocular emergencies may have a poor visual prognosis, resulting in loss of an eye or blindness.
Acute ophthalmological processes have varying degrees of severity and are handled patients in
very different ways. Some tend towards self-medication or simply to request drugs in the drugstore, while
others ask for general practitioner or ophthalmology
consultations(1,2).
Emergency areas have traditionally provided
care to anyone requesting it, including patients with
non-urgent complaints. The inappropriate use of theses services makes it difficult to guarantee access for
real emergency cases, decreases the readiness for
care, produces negative run over effects on the quality of emergency services, and raises overall costs.(35)
Patients frequently underestimate the importance
of continuous care, and they often lack the knowledge that their decision to seek emergency services
may result in the excessive use of medicines and diagnostic tests (4).
In Brazil, medical doctors of emergency room must
examine all people who look for care, independent of
their financial status, ethnicity, insurance status, or special needs. The policy is that emergency care is patientdemanded, and a patient visiting emergency department
is seriously ill until proven otherwise.(6) Studies of urgency in the emergency department have found 5%(7) to
82%(8) of visits to have been made for non-urgent problems. This large variation may be due in part to differences in the population being assessed or in the criteria
used to define urgency(9).
Studies describing ocular diseases from the emergency service of a department of ophthalmology are well
known and have been reported all over the world(1, 10-15).
However, limited information is available in Brazil about
the medical and social aspects of ophthalmic emergencies(1,2). Information could be important in the management and planning strategies for prevention and protection of persons with such conditions. The aim of this study
was, prospectively, to investigate the clinical features of
ocular emergencies seen at Santa Casa of Sobral, Ceará,
northeast of Brazil, and to evaluate the personal characteristics and the barriers against getting resolving ophthalmologic assistance.
This prospective study comprised patients seen at
ophthalmological emergency service of the Department
of Ophthalmology, Santa Casa of Sobral over a six-month
period (may-october 2008). Santa Casa of Sobral is a
tertiary and most important general hospital of the north
region of the state of Ceará providing medical care to a
population of 1.5 millions inhabitants from 55 cities. It is
the only hospital which provides ophthalmological emergency in the region.
In the same way, patients attend the ophthalmological emergency service due to they are referred
mainly by general physicians, nurses or an ophthalmologist, or also by their own decision. There they are examined by an ophthalmologist, treated if necessary and sometimes referred for other center.
Data on patient’s age and sex, level of education,
residential address, insurance status, average distance to
our service, time to presentation (days) between the initial symptoms and first visit to the hospital, sources of
referral, diagnosis, veracity of emergency were collected
during interview and ophthalmological examination.
When a patient had more than one diagnosis, only the
most serious one was listed. Veracity of the emergency
was categorized as ‘‘true’’ or ‘‘not-true” emergency. A
true ocular emergency was considered if there were risk
of decreasing or loss vision, as well as cases requiring
immediate (same day) evaluation in either an emergency department or an ophthalmology outpatient department due the intensity of symptoms(1).
The eye examination consisted of visual acuity
using a Snellen chart, anterior segment examination by
slit lamp, intraocular pressure measured with a Goldmann
tonometer (except children aged five years or younger),
and, if possible, given the condition of the eye, a posterior segment examination after pupil dilatation.
Patients who were at least 18 years of age, or who
were younger than 18 but were married and no longer
living with parents, provided written informed consent to
participate. If a patient was younger than 18 years old,
consent was obtained from at least one parent. Ethical
approval (number 647) for this study was given by the
Ethics Committee on Human Research of the State University Vale do Acaraú. This Ethics Committee is in
agreement with the Helsinki Declaration. The SAS System release 8.01 for Windows (SAS Institute Inc, Cary,
NC) was used to analyze the data. Data were presented
as mean ± standard deviation (SD) and median with
range. Frequencies were reported as percentages.
E
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7
14
Pierre Filho PTP, Gomes PRP, Pierre ETL, Pinheiro Neto FB
Table 1
RESULTS
A total of 1,024 patients were seen. The mean age
of patients was 31.5 ± 17.1 years (range 0-81). Six hundred and sixty-five (65%) were males and 359 (35%)
females. Six hundred and sixty-three (64.7%) were illiterate or had not finished primary school, 271 (26.5%)
received primary education (6 years), 69 (6.7%) had 9–
12 years middle school education, and 21 (2.1%) were
college graduates or higher.
The estimated median driving distance was 24.6
km (range 0-137). Six hundred and sixty-four (approximately 66% of patients) were from Sobral and its immediate surroundings (between 0-20km), while 21% travelled more than 50 km to reach the hospital.
Self referral accounted for 43.2% (n=442/1,024)
of cases. Other sources of referral were Basic Healthcare
Units (36.2%) (n=371/1,024), hospitals (14.4%) (n=147/
1,024), and work or school (2.4%) (n=25/1,024), optician/optometrists (0.8%) (8/1024), other (3%) (31/1,024).
Most patients were either asked to return (16.7%) (171/
1,024), referred to outpatients (20.3%) (208/1,024) or
were discharged to general practitioner care (39.9%)
(409/1,024). Few were admitted to hospital (6.8%) (70/
1,024). The diagnosis was divided into 10 broad groups.
Of these, the two groups of ocular trauma and infections
constituted 69.9% of the patients. A further 8.9% (91
patients) formed a miscellaneous group which could not
be categorized within the 9 groups (table 1).
Among the 419 (40.9%) cases of ocular trauma,
there were 358 (85.4%) closed and 61 (14.6%) open.
FBC (foreign body on the cornea) was the most common
etiology with 222 cases (53%) among the 358 closed
injuries, followed by ocular contusion, corneal abrasion,
burns (thermal and chemical, conjunctival foreign body,
laceration of conjunctiva and traumatic uveitis. Corneal
laceration was the most common etiology with 32 cases
(7.6%) among the 61 open injuries, followed by scleral
laceration, corneoscleral laceration, and intraocular foreign body (IOF) (table 2).
Among the 297 cases of infections, the cases of
conjunctivitis totaled 145 (48.8%) (viral, 112; allergic,
17; sicca syndrome 8; and bacterial 8); hordeolum / chalazion, 70 (23.6%); corneal ulcers (keratitis), 69 (23.2%);
endophthalmitis, 7 (2.4%). Other forms of infections (orbit cellulitis, 3; dacryocystitis, 2, and herpes-zoster
ophthalmicus, 1) totaled 6 (2%) (table 3).
The true emergency diagnosed cases that requiring complex and immediate treatment were the following: uveitis, corneal ulcer (keratitis), episcleritis, herpes-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7
Breakdown by diagnosis of new patients attended
at ophthalmological emergency service, Santa Casa
of Sobral (may-october 2008)
Diagnosis
Trauma
Infections
No ophthalmologic diagnostic
Pterygium inflamed/ pingueculitis
Glaucoma (raised intraocular pressure)
Episcleritis
Allergic lid edema (with/without chemosis)
Uveitis
Retinal detachment
Miscellaneous
Total
n
%
419
297
55
41
30
28
25
21
17
91
1,024
40.9
29.0
5.4
4.0
2.9
2.7
2.5
2.0
1.7
8.9
100
Table 2
Traumatic causes of ocular emergency attended
at ophthalmological emergency service, Santa Casa
of Sobral (may-october 2008)
Closed injury
Corneal foreign body
Ocular contusion
Corneal abrasion
Burns
Conjunctival foreign body
Laceration of conjunctiva
Traumatic uveitis
Others
Subtotal
Open injury
Corneal laceration
Corneoscleral laceration
Scleral laceration
Intraocular foreign body
Subtotal
Total
f
%
(n=358)
% of total
(n=419)
222
73
32
8
6
5
5
7
358
62.0
20.4
8.9
2.2
1.7
1.4
1.4
2.0
100.0
53
17.4
7,6
1.9
1.4
1.2
1.2
1.7
85.4
f
%
(n=61)
% of total
(n=419)
54.1
27.9
16.4
1.6
100
7.9
4.1
2.4
0.2
14.6
100
33
17
10
1
61
419
f=frequency
zoster, dacryocystitis, orbital cellulitis, ocular trauma,
detachment of retina, acute glaucoma, endophthalmitis,
n=572 (55.8%) (Table 4).
Only 246 (24%) patients went to the ophthalmology emergency room on the same day in which their
symptoms started, and 159 (15.5%) waited more than 5
days to go. Around 1/2 of the subjects were referred to
our service by a health professional.
With respect to insurance status, 95.4% (n=977)
Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeast of Brazil
Table 3
Patients with infections diagnostic that looked for
ophthalmological emergency service of the Santa
Casa of Sobral (may-october 2008)
Diagnosis
Viral conjunctivitis
Allergic conjunctivitis
Conjunctivitis sicca
Bacterial conjunctivitis
Hordeolum/ chalazion
Corneal ulcers (keratitis)
Endophthalmitis
Orbit cellulitis
Acute dacryocystitis
Herpes zoster ophthalmicus
Total
f
%(n=297)
112
17
8
8
70
69
7
3
2
1
297
37.7
5.7
2.7
2.7
23.6
23.2
2.4
1.0
0.7
0.3
100
f=frequency
Table 4
Diagnosed “true” emergency cases requiring
treatment in tertiary care units – patients that looked
for ophthalmological emergency service of the Santa
Casa of Sobral (may-october 2008)
Diagnosis
Uveitis
Corneal ulcers (keratitis)
Episcleritis
Herpes-zoster ophthalmicus
Acute dacryocistitis
Orbital cellulitis
Ocular trauma
Detachment of retina
Acute glaucoma
Endophthalmitis
Total
f
% of total
(n=1,024)
21
69
28
1
2
3
419
17
5
7
572
2.0
6.7
2.7
0.1
0.2
0.3
40.9
1.7
0.5
0.7
55.8
f=frequency
of the patients had government insurance (SUS), which
meets all the emergency department costs. The rest of
the patients were self-paying. Patients whose visits were
fully paid by health insurance accounted for a significantly greater number of inappropriate visits (p=0.042).
DISCUSSION
It is difficult to comment on the appropriateness
of patient visits because measuring urgency is a difficult
task. In our study, we found almost one-half of visits were
inappropriate. In studies that measured inappropriate
use of emergency departments, the percentage of inap-
15
propriate visits varied from 5% to 82%(16,17).The most
important reason for such a wide variation is the lack of
standard criteria to measure appropriateness. Some studies used the physician’s perception, whereas others relied on the patient’s perception of the appropriateness of
the visit(18). The perception of illness by patients usually
is more severe than the perception by physicians. When
patients decide to go to the emergency department, they
probably have defined the problem as an emergency.
With regard to primary care utilization, only
50.6% of the cases were formally referred from a primary or secondary health care facility while 43.2% presented directly to the hospital on by their own. It is clear
that patients view hospitals as an important source of
primary care for such problems. Patients living near the
hospital tend to use the hospital as a secondary care hospital or are admitted without referral from other medical facilities. On the other hand, patients who live far
from the hospital tend to use it as a tertiary hospital and
are referred to the hospital from other medical facilities.
In this study, twenty-one percent of patients travelled more than 50 km to reach the hospital. The long
distances increase the costs for the treatment of the diseases which should be treated locally.
In the analysis of our data, ocular trauma constitutes the single largest group, comprising a total of 40.9%
patients. Ocular trauma is divided into open and closed
injury. The prevalence of closed ocular injury was about
six times higher than that of the open ocular injury in our
study. It is currently believed that 90% of the cases of
ocular trauma may be avoided, with appropriate education and preventive measures(1,11). Acute infections of the
eye and adnexa constituted the second largest group of
patients (29%) attended at the ophthalmological emergency service. This is similar to other reports from Brazil(19,20). The pattern of problems seen in general practice
and hospital is different. This is illustrated by
McDonnell’s study(21), where bacterial conjunctivitis was
10 times commoner than corneal abrasion and foreign
body, while in our study ocular trauma was commoner
than infection.
Voon et al. (22) conducted a prospective survey over
a 3 month period from the emergency service of a large
tertiary hospital in Singapore.They found that trauma cases
represented 52.9% of all cases. The three most common
types of injuries were superficial foreign body (52%), corneal abrasion (24.9%) and blunt ocular trauma (12.6%),
while open globe injury occurred in only 2% cases.
Studies(1,10,14), investigating the demand for urgency/emergency care at the hospitals, founded that a
high percentage of patients with conditions have been
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7
16
Pierre Filho PTP, Gomes PRP, Pierre ETL, Pinheiro Neto FB
managed at Basic Healthcare Units and/ or secondary care units by non-ophthalmologists, suggesting a
poorly structured secondary care system, concerning
urgencies. This problem produces unnecessary costs
for the State and difficulties for the patients, who should
be treated in an expeditious way in units closer to their
residence.
Inappropriate ophthalmological emergency service use was higher among those with higher income,
and those with full-pay government insurance. When the
government or a health insurance company pays for the
charges, the number of inappropriate visits increases.
When patients don’t have to pay the costs by their own
pocket, they don’t mind about using the emergency department whenever they want, regardless of the seriousness of their condition(23, 24).
As the study was carried out during the routine
work in Ophthalmological Emergency Service, amount
of data collected had to be limited. The duration of our
study was only six months and was thus subject to bias in
the sample of eye diseases seen, owing to the epidemic
and seasonal nature of common acute ophthalmic diseases.
Although the prevalence of inappropriate use reported in the literature varies (7,8), the results of our study
are comparable to studies in other settings which used
the same criteria(1,2). Inappropriate emergency department use is a common problem in various parts of the
world and may result in overcrowding, inappropriate utilization of resources, decreased effectiveness of quality
of care, increased cost and patient dissatisfaction(23, 24).
CONCLUSION
The results of our study revealed that ocular
trauma, followed by infections, was the most frequent etiology, and also indicate a significant prevalence of inappropriate use of the ophthalmological emergency service of the Santa Casa of Sobral. The absence of public
ophthalmology centers in our region may be an important cause for attendance of non-urgent cases in our emergency service. Certainly a considerable proportion of
these patients had conditions which could have been diagnosed and treated in an ophthalmic outpatient clinic
or by general practitioners. Our findings are likely to be
generalized to other Brazilian cities and may be useful
for understanding the problem in other countries with a
public health system. Further studies should be done to
determine the exact impact of such a situation on the
emergency department staff and institution.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7
RESUMO
Objetivo: Avaliar o perfil dos atendimentos no serviço de
emergência oftalmológica de um hospital terciário na
cidade de Sobral, Ceará, nordeste do Brasil. Métodos:
Realizou-se um estudo em todos os pacientes atendidos
no serviço de emergência do departamento de
oftalmologia da Santa Casa de Sobral no período entre
maio e outubro de 2008. Dados sobre idade e gênero dos
pacientes, nível de escolaridade, origem, distância
percorrida para chegar ao hospital, seguro de saúde,
período entre os sintomas iniciais e o primeiro
atendimento no hospital, origem do encaminhamento,
diagnóstico e veracidade da emergência foram coletados
durante entrevista e exame oftalmológico. Resultados:
Mil e vinte e quarto pacientes foram analisados no estudo.
A idade média dos pacientes foi de 31,5 ± 17,1 anos
(variando entre zero e 81). Sessenta e cinco por cento dos
pacientes pertenciam ao sexo masculino e 35% ao sexo
feminino. Vinte e um por cento dos pacientes procederam
de localidades distantes pelo menos 50 quilômetros da
Santa Casa de Sobral. Traumas oculares (40,9%) de
qualquer natureza foram a ocorrência mais comum,
seguido por infecções (29%). Aproximadamente 45% dos
casos não foram considerados uma emergência real e
poderiam ser tratado em níveis primário e secundário de
atendimento. Apenas 24% dos pacientes compareceram
a emergência oftalmológica no mesmo dia do início dos
sintomas. Conclusão: Muitos pacientes atendidos no
serviço de emergência oftalmológica da Santa Casa de
Sobral apresentaram doenças comuns, de simples
resolução, o que pode ser reflexo de falhas na rede de
atendimento primária e secundária. Certamente uma
parcela destes pacientes poderia ter sido diagnosticada e
tratada numa clínica oftalmológica ou por médicos gerais.
Descritores: Oftalmopatias/epidemiologia;
Emergência ocular; Serviço hospitalar de emergência;
Trauma ocular
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Endereço para Correspondência:
Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho
Av. Gerardo Rangel, nº 801 - apto.1001
CEP 62041-380 - Sobral - Ceará
Fax: (88) 3677-1804
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 12-7
ARTIGO ORIGINAL
18
Motivos do descarte de córneas
captadas pelo banco de olhos do
Hospital São Paulo em dois anos
Discarding causes of cornea collected by eye bank
of São Paulo hospital in two years
Carla Galluzzi dos Santos1, Keila Mattos Pacini1, Consuelo Bueno Diniz Adán2, Elcio Hideo Sato3
RESUMO
Objetivo: Analisar os motivos do descarte ou não utilização de córneas doadas, cujos
tecidos foram captados, preservados e avaliados pelo Banco de Olhos do Hospital São
Paulo no período de outubro de 2002 a setembro de 2004. Métodos: Estudo retrospectivo analisando os prontuários com as seguintes informações sobre as doações: história
clínica e ocular do doador, idade, causa mortis, resultados de exames sorológicos, avaliação do corpo do doador, avaliação biomicroscópica da morfologia do globo ocular e
da córnea e contagem celular endotelial. Resultados: De 1.116 córneas doadas no período, 518 (46,41%) foram descartadas antes de serem preservadas, sendo 288 (25,80%)
devido à causa mortis, 56 (5,01%) pelo histórico clínico do doador e 174 (15,59%) pela
avaliação do tecido. Das 598 córneas preservadas, 317 (28,40%) foram destinadas ao
transplante óptico e 168 (15,05%) indicadas para transplantes tectônicos. Conclusão: A
análise do prontuário hospitalar e história clínica do doador foi um importante fator de
descarte de córneas antes da preservação. Já a avaliação biomicroscópica realizada na
lâmpada de fenda é uma etapa fundamental para qualificação e classificação do tecido
adequando-o para o paciente e garantindo um bom resultado cirúrgico.
Descritores: Avaliação; Preservação de órgãos; Transplante de córnea
1
Tecnóloga Oftálmica do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
Doutora em Medicina, responsável técnica do Banco de Olhos do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo –
UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Professor afiliado do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
2
Banco de Olhos do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 11/8/2009 - Aceito para publicação em 15/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22
Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos
INTRODUÇÃO
O
Banco de Olhos possui as atribuições de entrevistar o familiar do possível doador, captar
córneas doadas, evitar a possibilidade de transmissão de doenças pelo transplante, selecionar tecidos
com boa transparência e vitalidade, preservar e armazenar a córnea até que se tenha condições de distribuir o
tecido para transplante (1).
O trabalho desenvolvido nos Bancos de Olhos tem
influência direta na qualidade final da córnea doada e,
consequentemente, no resultado cirúrgico pós-transplante. Estudos nesta área são importantes para melhorar a
qualidade dos tecidos distribuídos, determinando problemas diretamente relacionados às diversas etapas da doação de córneas.
Segundo normas da Associação Pan Americana de Bancos de Olhos (APABO) e da Eye Bank
Association of América (EBAA), o protocolo de seleção do doador inclui avaliação criteriosa desde a entrevista com a família do doador, análise do prontuário hospitalar e avaliação do corpo do doador, além
do tecido doado. (2,3)
No Brasil, a resolução RDC nº 67 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 30
de setembro de 2008 regulamenta as contraindicações
na utilização de córneas doadas e os exames
sorológicos necessários para a liberação das córneas
para transplante(4).
OBJETIVO
Analisar os motivos do descarte de córneas doadas e processadas pela equipe do Banco de Olhos do
Hospital São Paulo (BOHSP), no período de dois anos.
MÉTODOS
Estudo retrospectivo das informações obtidas nos
prontuários dos doadores de olhos no período de dois
anos (outubro de 2002 a setembro de 2004). Foram incluídas nesse estudo 1.116 córneas doadas, captadas e
processadas (avaliadas, preservadas, reavaliadas e classificadas) pela equipe do BOHSP. Os critérios avaliados
foram: história clínica e ocular do doador, idade, causa
mortis, exames sorológicos, avaliação do corpo do doador, avaliação biomicroscópica do globo ocular e da
córnea, e microscopia especular com contagem celular
endotelial. Estudo foi aprovado pelo Comitê de ética da
UNIFESP, protocolo 320/05.
19
Na biomicroscopia, os globos oculares foram avaliados antes da preservação pelos técnicos captadores e
com formação pela APABO. Dependendo dessa primeira avaliação na lâmpada de fenda, decidia-se pela preservação ou não das córneas. Após a preservação, as
córneas foram avaliadas e classificadas por outros profissionais (médicos e tecnólogos oftálmicos), em escala
de 0 a 4 (do menos intenso ao mais intenso) nos quesitos
da presença de arco senil, pterígio, exposição epitelial,
defeito epitelial, opacidade subepitelial, infiltrado
estromal, edema estromal, estria estromal, presença de
cicatrizes, dobras na Descemet, perda de células
endoteliais, presença de guttata e reflexo especular. As
córneas preservadas com avaliação final “excelente”,
“boa” ou “regular” foram liberadas para o transplante
óptico e as classificadas como “ruins” foram destinadas
às cirurgias com propósito tectônico.
RESULTADOS
Do total de 1.116 globos oculares captados no
período de dois anos, 518 (46,41%) córneas foram descartadas antes da preservação, 288 (25,80%) por
contraindicação na causa mortis, 56 (5,01%) pelo histórico clínico do doador e 174 (15,59%) pela avaliação do
tecido. Do total de 598 (53,58%) córneas preservadas,
após avaliação na lâmpada de fenda, 113 (10,12%)
córneas foram descartadas, 317 (28,40%) foram destinadas ao transplante óptico e 168 (15,05%)
disponibilizadas apenas para transplantes tectônicos.
Das 518 (46,41%) globos oculares que apresentaram contra-indicação para serem preservadas, 224
(20,07 %) tiveram agente infeccioso na causa do óbito
de seus doadores (tabela 1). Em 20 (1,79%) casos, a causa mortis em decorrência de neoplasias da linhagem
hematológica disseminadas, como os linfomas agudos
disseminados e leucemias e em 14 (1,25%) porque a
causa mortis não foi determinada. Amostras insuficientes de sangue para os testes sorológicos impediram que
oito (0,71%) córneas fossem transplantadas e quatro
(0,35%) córneas foram inutilizadas por evidências no
histórico clínico do doador de uso de drogas endovenosas.
Alterações oculares também contribuíram para
o descarte de córneas, sendo o principal fator o exame
biomicroscópico detalhado na lâmpada de fenda, onde
foi possível detectar a presença de infiltrado estromal,
de etiologia possivelmente infecciosa em 122 (10,93 %)
córneas e cirurgias refrativas prévias em 11 (0,98 %).
Antecedentes oculares de ceratocone ou tumores intrínsecos do olho descritas no prontuário ou relatadas pelo
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22
20
Santos CG, Pacini KM, Adán CBD, Sato EH
Tabela 1
Tabela 2
Número de córneas descartadas antes
da preservação no BOHSP de outubro
de 2002 à setembro de 2004.
Número de córneas descartadas no BOHSP de
outubro de 2002 à setembro de 2004 que seriam
destinadas ao transplante óptico
Causas sistêmicas
Causa mortis infecciosas (septicemia)
Etiologia tumoral*
Causa mortis indeterminada
Amostra sanguínea insuficiente**
Usuários de drogas endovenosas
Total
224 (43,24 %)
20 (3,86%)
14 (2,70 %)
8 (1,54%)
4 (0,78 %)
270 (52,12 %)
Causas oculares
Avaliação na lâmpada de fenda
- Presença de infiltrado estromal
- Avaliação geral do tecido avaliado
- Cirurgias refrativas prévias
- Doenças corneanas
Globos não enucleados
Total
122 (23,55 %)
52 (10,04 %)
11 (2,12 %)
4 (0,78 %)
59 (11,39 %)
248 (47,88%)
Total
518 (100%)
*As contraindicações de etiologia tumoral citadas são os linfomas
disseminados e leucemias
**As amostras de sangue inadequadas para a realização dos exames sorológicos referem-se às quantidades insuficientes ou
hemólise
familiar responsável pela doação, também impediram o
uso de quatro (0,35%) córneas Houve ainda casos em
que, apesar do consentimento dos familiares dos doadores, as captações de 59 (5,28 %) córneas não foram realizadas, pois os doadores não apresentavam condições
mínimas necessárias para a enucleação dos respectivos
globos oculares, ou ainda o local da retirada sugeria alto
grau de contaminação, como a presença de abundante
secreção corporal ou ainda por deformidades orbitárias
que impossibilitaram o acesso ao globo, como intenso
edema palpebral.
As causas oculares também contribuíram para o
descarte. A avaliação biomicroscópica pós-preservação
detectou alterações até então não detectadas na avaliação pregressa do globo ocular em 19 (1,70%) córneas.
Dezesseis (1,43%) córneas apresentaram infiltrados
estromais, duas (0,18%), cirurgias refrativas prévias e
uma (0,09%) continha fragmento não identificado. Após
avaliação biomicroscópica realizada pós-preservação,
317 (28,40%) córneas foram classificadas como adequadas ao transplante óptico. Entretanto, dessas, 28 (8,83%)
córneas foram descartadas por apresentarem sorologia
positiva para marcadores que contraindicam o uso do
tecido para qualquer tipo de transplante ou pelo resultado da autópsia, impossibilitando a utilização desses tecidos (tabela 2).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22
Causas sistêmicas
Sorologia
- Não realizada adequadamente*
- Positivo para Hepatite B
- Inconclusão para Hepatite B
- Positivo para HTLV I e II
- Inconclusão para HIV
Resultado de necropsia
Total
Causas oculares
Classificadas para transplante tectônico
Infiltrados estromais
Cirurgias refrativas prévias
Fragmentos não identificados
Total
Demais causas
Não especificado
Total
19 (8,81 %)
9 (4,17%)
4 (1,85%)
2 (0,93%)
2 (0,93%)
2 (0,93%)
9 (4,17 %)
28 (12,98 %)
168 (77,77 %)
16 (7,40%)
2 (0,93%)
1 (0,46 %)
187 (86,56 %)
1 (0,46 %)
216 (100,0 %)
* Os exames sorológicos não realizados adequadamente foram
por hemólise da amostra
Houve descarte de seis (0,53%) córneas por impossibilidade de realização dos testes sorológicos devido à
hemólise do sangue coletado. Quatro (0,35%) córneas foram descartadas por sorologia positiva para hepatite B e
duas (0,18%) córneas por resultado inconclusivo. Em três
(0,26%) casos não foram realizados testes para a detecção
do anti-HBc e, portanto, esses tecidos não puderam ser liberados, uma vez que a legislação atual exige a realização
deste exame para todos os doadores de córnea. A
positividade do exame de HTLV I e II excluiu duas (0,18%)
córneas e o teste para HIV com resultado inconclusivo mais
duas (0,18%). No período analisado não ocorreu nenhum
caso de sorologia positiva para hepatite C.
Dos tecidos procedentes de doadores cujos óbitos
foram atestados por profissional do Instituto Médico
Legal (IML), quatro (0,35%) córneas se originaram de
doadores cuja causa mortis foi indeterminada, três
(0,26%) córneas se originaram de doadores cuja causa
do óbito foram outras moléstias consideradas
contraindicações absolutas para o uso do tecido e duas
(0,18%) foram inutilizadas por diagnóstico de linfoma
de Hodgkin, esclarecido pela equipe médica responsável quatro dias após o óbito do doador.
Tivemos ainda um caso (0,09%) em que pelo levantamento do prontuário não foi possível determinar o
motivo de seu descarte.
Motivos do descarte de córneas captadas pelo banco de olhos do Hospital São Paulo em dois anos
DISCUSSÃO
Segundo estudos desenvolvidos em alguns bancos de olhos no Brasil, encontramos valores de não utilização variando de 10% a 16,3%, sendo a
soropositividade a principal causa de descarte(5,6). No
nosso estudo, o índice de descarte foi mais elevado, considerando que a principal área de atuação do BOHSP é
o Hospital São Paulo, instituição universitária e de referência terciária, onde encontramos grande gama de doenças infecciosas e septicemias, consideradas
contraindicações absolutas para utilização dos tecidos.
Notamos também a importância da avaliação do prontuário dos doadores, pois vivenciamos o trabalho de equipes multidisciplinares, com grande número de profissionais e alta rotatividade em suas escalas, o que dificulta o
contato entre profissionais para a obtenção de informação verbal sobre o doador, fazendo-se então necessária
a avaliação minuciosa das informações contidas no prontuário médico, na ficha evolutiva feita pela enfermagem
para ajudar na garantia da qualidade do tecido.
A qualidade da córnea está diretamente ligada
ao tempo decorrido entre o óbito e a preservação. Segundo Farias e cols. a qualidade dos tecidos estaria
inalterada até seis horas. Após esse período, haveria
maior tendência à perda de células e redução de notas
de avaliação(7). Muitas vezes esse período de tempo é
ultrapassado e as condições em que encontramos o tecido é outra causa importante do descarte ou não utilização de córneas doadas.
É de grande importância a avaliação na lâmpada de fenda para a classificação do tecido para a correta utilização (8) . Todos os quesitos na avaliação
biomicrocópica da córnea contribuem para sua classificação como “excelente”, “boa”, “regular”, “ruim”
ou “inaceitável”. Lembrando que esta é uma avaliação subjetiva podendo haver variação no critério entre os examinadores, que podem ser apresentadas de
forma mais ou menos exigente. A contagem endotelial,
realizada por microscópio especular para banco de
olhos é um diferencial, uma vez que fornece a medida
objetiva do número de células/mm 2 de área. No
BOHSP, são liberadas para transplantes ópticos,
córneas com contagem endotelial maior ou igual a
2.000 células /mm2 (9).
É interessante notar que no estudo foi possível
identificar cirurgia refrativa prévia (ceratotomia radial) em tecidos durante a avaliação pré-preservação
e em córneas já preservadas. Tecidos submetidos a alguns tipos de cirurgias (como as cirurgias refrativas
21
como a ceratotomia radial) têm seu uso contraindicado
para transplantes. De outra forma, córneas doadas submetidas previamente à Lasik poderiam ser utilizadas
em transplantes endoteliais, técnica recente, que tem
ganhado popularidade. Por outro lado, procedimentos
refrativos como a ceratotomia fotorrefrativa (PRK)
para correção da miopia, sem sinais de opacidades
estromais residuais, mas com alteração da espessura
central da córnea, dificilmente podem ser detectados
à biomicroscopia. Representam assim, um problema
a ser enfrentado pelos bancos de olhos num futuro próximo, uma vez que o procedimento refrativo é relativamente frequente e realizado na sua maioria em pacientes jovens.
Foi notado no estudo, que 122 córneas (10,93%)
apresentavam “infiltrados” estromais ao exame de lâmpada de fenda, que poderiam ter etiologia infecciosa.
Sendo impossível a diferenciação precisa da etiologia
das lesões, os tecidos que apresentam essa característica
biomicroscópica não podem ser utilizados, em qualquer
tipo de transplante. Grande parte desses infiltrados é
causada pela falta de cuidados necessários e dispensados nas enfermarias e UTIs dos hospitais como a proteção e oclusão dos olhos dos pacientes. Essa exposição
corneana pode em muitas vezes, ocasionar ulceração
epitelial facilitando a infiltração estromal por bactérias.
Outras vezes, o processo de necrose e sofrimento do tecido é o responsável pelo achado. Portanto, é muito interessante que se faça um trabalho de esclarecimento junto às equipes de enfermarias e UTIs dos hospitais para a
prevenção da exposição da córnea de pacientes potenciais doadores, pois evitaria uma perda considerável de
tecido, que no nosso caso atingiu mais de 10%.
Conforme legislação vigente, para que se
disponibilizem os tecidos para transplante são exigidas
sorologias negativas para HIV e hepatites B e C(10). Notamos no estudo que córneas foram descartadas por apresentarem um ou mais resultados positivos desses exames, o que torna incompatível a liberação dos tecidos
para qualquer tipo de transplante (resultados positivos,
inconclusivos ou amostra de sangue inadequada). Estes
índices podem ter sido registrados devido à coleta do
sangue realizada de forma inadequada ou por um suposto defeito do material utilizado nos testes, sugerido pelo
laboratório em que esses exames são realizados.
A equipe de captação recebeu orientação quanto
às técnicas apropriadas de coleta de sangue para que
fossem reduzidas as amostras inadequadas e o laboratório do hemocentro onde os exames são realizados reforçou a atenção sobre a qualidade dos kits de sorologias.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22
22
Santos CG, Pacini KM, Adán CBD, Sato EH
CONCLUSÃO
A seleção do doador por análise do prontuário
hospitalar e a história clínica foram fatores importantes
de descarte, correspondendo a aproximadamente 50%
dos tecidos não preservados, o que ressalta a importância dessa etapa para garantir a qualidade da córnea e a
segurança do receptor. Já a avaliação biomicroscópica
realizada na lâmpada de fenda é outra etapa fundamental para a qualificação e classificação do tecido, adequando-o à utilização do mesmo para garantir um bom
resultado cirúrgico, porém a qualidade do tecido é apenas um dos fatores do sucesso cirúrgico, devendo ser considerado também a doença do receptor, o ato cirúrgico
em si, a experiência do cirurgião, o pós-operatório. No
presente estudo foi a principal causa de exclusão de
córneas para transplante com finalidade óptica.
ABSTRACT
Purpose: To analyze causes of discarded donor corneas
which were collected and preserved by São Paulo Hospital Eye Bank in a period of two years. Methods:
Retrospective study based in the investigation of donor’s
medical records, for clinical and ocular factors, age, death
cause, serology results, body conditions, slit lamp corneal
examination and endothelial cells counting. Results: 1,116
corneas were donated and included in the study, 518
(46.41%) were discarded before preservation, 168
(15.05%) were not transplanted for optical purpose, but
used for tectonic indication. The main reason of cornea
discard was the cause of death in 288 (25.80%) corneas,
second the slit lamp analysis of tissues in 174 (15.59%)
corneas. Conclusion: The analysis of the medical records
and the donor’s clinical history was an important factor
of cornea discard of the not preserved tissues, showing the
importance of this stage to guarantee the quality of the
tissue and to ensure proper safety for the recipient. Also,
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 18-22
the biomicroscopy evaluation realized in the slit lamp is
a fundamental stage for qualification and classification
of the tissue to guarantee a good surgical result.
Keywords: Evaluation; Organ preservation;
Corneal transplantation
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standards; p.143-62.
Endereço para correspondência:
Carla Galluzzi dos Santos
Rua Napoleão de Barros, nº 771 – Vila Clementino
São Paulo (SP), Brasil
Telefax: (11) 5572-3345
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL23
Estudo comparativo entre desepitelização
mecânica e química na ceratectomia
fotorrefrativa – sintomatologia
e re-epitelização pós-operatória
Comparison between mechanical and chemical epithelial
removal on photorrefractive keratectomy – symptoms
and post-operative epithelial healing
Jesse Haroldo de Nigro Corpa1, Edmundo José Velasco Martinelli2, Fernando Antônio Galhardo Tarcha3, Vicente
Vitiello Neto4, Luís Gustavo de Imparato Rodrigues Ribeiro5, José Ricardo Carvalho Lima Rede6
RESUMO
Objetivo: Comparar os pacientes submetidos à ceratectomia fotorrefrativa com
desepitelização mecânica versus química quanto ao tipo e severidade dos sintomas e
quanto ao tempo de re-epitelização. Métodos: Determinamos a intensidade e tipo dos
sintomas referidos pelos pacientes submetidos ao PRK, submetidos a uma técnica de
desepitelização em cada olho, de forma aleatória e simples-cego. Conjuntamente, estudamos a epitelização corneana no quinto dia pós-operatório, observando se um possível
atraso desta interferiria nos sintomas observados. Resultados: Sete pacientes (10,3%)
não apresentaram sintomas em ambos os olhos. A desepitelização química mostrou
maior frequência de sintomas quando analisados em relação aos pacientes que apresentaram sintomas somente em um olho [N=20 (29,4%) versus N=3 (4,4%)]. Quando
os sintomas foram observados em ambos os olhos, foram maiores nos olhos submetidos
a desepitelização química [N=21 (30,9%) versus N=8 (11,8%)]. Obtivemos p<0,001 na
avaliação geral dos pacientes e seus sintomas. Conclusão: Neste estudo, observamos
que a desepitelização química com álcool a 20% gera mais sintomas que a mecânica
no PRK simultâneo de ambos os olhos.
Descritores: Ceratectomia fotorrefrativa; Medição da dor; Epitélio corneano
1
Estagiário do setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP),
Brasil;
2
Chefe do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP),
Brasil;
3
Médico Oftalmologista, Centro Oftalmológico Laser Ocular ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;
4
Médico colaborador do Setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo
André (SP), Brasil;
5
Médico colaborador do setor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo
André (SP), Brasil;
6
Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil.
Trabalho realizado no Instituto de Olhos do ABC, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 30/7/2009 - Aceito para publicação em 5/1/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6
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Corpa JHN, Martinelli EJV, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Ribeiro LGIR, Rehder JRCL
INTRODUÇÃO
A
técnica da ceratectomia fotorrefrativa, mais
conhecida como PRK (photorefractive
keratectomy) para correção de ametropias requer a remoção do epitélio corneano para aplicação do
laser sobre a membrana de Bowman e estroma anterior
da córnea.
A remoção do epitélio pode ser realizada de duas
maneiras: mecanicamente ou quimicamente
A re-epitelização corneana se dá nos primeiros
dias de pós-operatório e é nessa fase, devido à exposição
das terminações nervosas, que acontecem os sintomas
de desconforto local, que podem se estender até a
reconstituição total do epitélio, o que acontece geralmente entre o quarto e quinto dia do pós-operatório.
Ambas as técnicas de desepitelização são realizadas nos diversos centros de laser nacionais e internacionais e são reconhecidamente semelhantes em termos
de resultados pós-operatórios, sendo a opção de escolha
uma prerrogativa do cirurgião, porém os trabalhos que
tratam dessas técnicas não citam se há variação de
sintomatologia e tempo de recuperação epitelial entre
as duas(1-5).
O objetivo deste estudo foi comparar a presença
e intensidade dos sintomas referidos no primeiro dia de
pós-operatório e avaliar se há variação na re-epitelização
entre o quarto e quinto dia de pós-operatório em pacientes submetidos à técnica de desepitelização mecânica
em um dos olhos e química no olho contralateral em
tratamentos com PRK bilateral simultânea.
MÉTODOS
O presente estudo prospectivo incluiu 68 pacientes que compareceram ao setor de Cirurgia
Refrativa do Serviço de Oftalmologia da Faculdade
de Medicina do ABC e que receberam a indicação de
PRK bilateral simultâneo, com a remoção do epitélio
corneano de forma mecânica em um dos olhos e química no outro, e preencheram termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos pacientes em que houve qualquer intercorrência intraoperatória ou nos quais foi indicado o uso de Mitomicina C. Foram também excluídos
os pacientes em que a ametropia a ser corrigida em um
olho diferia em mais de 1,5D do outro olho.
As cirurgias foram realizadas com anestesia tópica
e a técnica cirúrgica foi semelhante em ambos os olhos, e a
escolha do olho a ser desepitelizado mecanicamente ou a
álcool foi por sorteio. Sorteou-se ao primeiro paciente qual
seria a técnica ao primeiro olho, e alternou-se a partir daí.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6
Figura 1: Pauta de leitura quantitativa da escala de dor analógica
visual
A remoção mecânica do epitélio foi realizada
após a demarcação da área a ser desepitelizada com
marcador de zona óptica de 8 mm utilizando-se espátula.
A remoção química do epitélio solto pela ação do
álcool etílico a 20% colocado dentro do marcador de
zona óptica de 8 mm e aspirado após 20 segundos foi
realizada com esponja de PVC seca.
A fotoablação foi realizada com o Excimer Laser
Nidek EC 5000.
Ao término do procedimento foram colocadas
lentes de contato terapêuticas nos 2 olhos e instilados
colírios de antibiótico e corticóide. Todos os pacientes
receberam orientação para o uso de colírio antibiótico,
corticóide, anti-inflamatório não esteróide e lágrima
artificial em ambos os olhos nos primeiros sete dias do
pós-operatório e foi indicado o uso de analgésico via
oral caso houvesse sintomatologia importante.
O paciente não tinha conhecimento em qual olho
era feita a desepitelização química ou mecânica.
A primeira avaliação referente à sintomatologia
foi colhida no dia seguinte ao procedimento, aplicandose ao paciente o questionário que segue:
· Que tipo de sintoma você sente?
· Quantifique de 1 a 10 o sintoma referido em
cada olho utilizando a escala padronizada de dor
A escala de dor utilizada foi a escala analógica
visual, que corresponde a uma linha de 10 cm, sendo a
extremidade esquerda desta correspondente a ausência
de dor e a extremidade oposta à dor mais intensa possível. Contendo um marcador móvel, o paciente o desliza
até o ponto que considera compatível com sua dor e lê-se
o valor quantitativo no verso (figura 1). Apesar de tratarse de escala própria para dor, adaptamos neste trabalho o
seu uso para quantificar qualquer sintoma observado pelo
paciente, onde à esquerda este sintoma estaria ausente, e
à direita teria sua maior intensidade possível.
No 5º dia de pós-operatório foi avaliada a reepitelização da área tratada em cada olho. Espera-se
que nesse prazo já tenha se completado a epitelização.
Quando se apresentava uma área, aproximadamente
circular, ainda não epitelizada, o diâmetro desta foi medido em milímetros através da lâmpada de fenda e anotado na planilha, no olho correspondente.
Para cada paciente tratado, o tipo de sintoma e
sua intensidade em cada olho avaliado no 1º dia de pós-
Estudo comparativo entre desepitelização mecânica e química na ceratectomia fotorrefrativa – sintomatologia ...
25
Figura 2: Disposição gráfica dos sintomas pesquisados e sua
frequência
Figura 3: Distribuição das notas atribuídas conforme cada método
utilizado
operatório e a condição de re-epitelização em cada olho
avaliada no 5º dia foram anotados em planilhas para
posterior estudo estatístico.
O teste estatístico aplicado foi o Teste dos Postos
Sinalizados de Wilcoxon, que leva em consideração o
pareamento, dado que um mesmo paciente opinava em
relação aos seus dois olhos, estes então estando pareados.
Adotamos o Nível de Significância de 5% (0,05) para
aplicação do teste estatístico.
desepitelização química. Em 10 (14,7%) a intensidade
foi a mesma em ambos os olhos.
Para este diagrama temos um N=69 pois um paciente relatou 2 sintomas distintos em um mesmo olho.
Com relação às notas atribuídas pelos pacientes,
a figura 3 mostra graficamente a distribuição da
frequência de cada nota atribuída pelos pacientes a cada
olho, conforme o tipo de desepitelização.
Os pacientes submetidos à técnica de
desepitelização mecânica apresentaram maior intensidade
de sintomatologia em relação àqueles submetidos à mecânica e esta diferença foi estatisticamente significativa (tabela 1). Na tabela 1 descreve-se a média e desvio padrão das
notas atribuídas ao olho submetido a cada método, a Nota
observada nos percentis 25, 50 e 75 e o Resultado da aplicação do teste estatístico na comparação entre os métodos.
A análise estatística da re-epitelização não foi
possível devido a amostragem pouco representativa.
Cinco olhos (7,4%) ainda não apresentavam epitelização
total no quinto dia de pós-operatório, sendo que 2 foram
submetidos à desepitelização manual e 3 à química. A
média do diâmetro das áreas desepitelizadas foi de
1,02mm, sendo que um paciente apresentou área de não
epitelização em ambos olhos, de mesma medida, e em
todos os casos havia epitelização total na primeira semana pós-operatória.
RESULTADOS
Neste estudo foram incluídos 68 pacientes, 136 olhos.
Os sintomas referidos no primeiro dia de pós-operatório, entre 12 a 24 horas após a cirurgia, foram: dor,
ardência, sensação de areia, sensação de “raspar”, incômodo, lacrimejamento, pontada e fotofobia (figura 2).
Com relação à distribuição da intensidade dos sintomas
referida pelos pacientes, sete pacientes (10,3%) não relataram sintoma em ambos os olhos. 23 pacientes (33,8%)
apresentaram sintomas em apenas um dos olhos, sendo 3
(4,4%) no olho de desepitelização manual e 20 (29,4%)
no de desepitelização química. 39 pacientes (57,4%)
relataram sintomas em ambos os olhos, sendo que em 8
(11,7%) o sintoma foi maior no olho de desepitelização
manual e em 21 (30,9%) o sintoma foi maior no olho de
Tabela 1
Descrição estatística e comparação entre desepitelização mecânica e química
Álcool
Manual
n
Média da
nota atribuída
ao sintoma
Desvio
padrão
Nota
Mínima
Nota
Máxima
25
68
68
4,73
2,68
2,77
2,89
0
0
10
10
3
0
Percentis
50
75
(Mediana)
5
2
7
4
Valor de p
<0,001
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6
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Corpa JHN, Martinelli EJV, Tarcha FAG, Vitiello Neto V, Ribeiro LGIR, Rehder JRCL
DISCUSSÃO
Sabe-se que o PRK é um procedimento associado
à maior sintomatologia pós-operatória que o Lasik(6). Os
escores de dor na literatura estudada para o PRK variam
de 3,00 a 4,84 (1,7) . Há relação entre o método de
desepitelização e o tempo de re-epitelização(4). Há descrição de recuperação visual e re-epitelização mais rápidos com o uso do álcool(3,4,8) em relação à desepitelização
mecânica, além de ser um procedimento mais rápido e de
deixar o leito da camada de Bowman mais regular(5). Neste
estudo observamos maior intensidade dos sintomas nos
olhos submetidos à desepitelização química, e nada pudemos concluir com relação à possível interferência de
uma re-epitelização mais demorada.
Kitazawa et al.(9) testaram o efeito do resfriamento
da córnea com uso de solução salina balanceada congelado no PRK, demonstrando que este reduziu tanto a dor
pós-operatória quanto haze e regressão miópica em 22
olhos, utilizando-se a mesma escala analógica visual. Notase no presente estudo, em relação à qualificação dos sintomas, que “dor” foi relatada apenas 4,4% dos olhos.
Chang et al. (10) demonstraram também que
desepitelização química com o uso do álcool a 20% em
córneas de coelho aumentam a expressão de citocinas
inflamatórias em relação à desepitelização mecânica,
justificando a menor sintomatologia desta última.
A questão relacionada ao tipo de sintoma observado
foi feita baseada nos tipos que mais são observados na prática clínica dos autores, onde o paciente escolhia, entre as opções apresentadas, qual que se encaixava em seu quadro.
CONCLUSÃO
Este estudo nos permite concluir que a
desepitelização química com o uso de álcool a 20% causa mais sintomas que a desepitelização mecânica em
pacientes submetidos ao PRK simultaneamente em
ambos os olhos. Não se observou diferença quanto ao
tempo de re-epitelização em relação às duas técnicas de
desepitelização estudadas.
ABSTRACT
Objective: To compare, among patients subjected to PRK,
the types and intensity of its post-operative symptoms,
between mechanical versus chemical epithelial removal,
as well as epithelial healing time. Methods: We compare
the frequency and intensity of referred symptoms by
patients that underwent PRK, where each eye underwent
one of the different epithelial removal techniques,
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 23-6
randomly chosen and in simple-blind format. Additionally,
we studied corneal epithelial healing on the fifth
postoperative day, in order to observe whether an eventual delay on epithelial healing could interfere on the
observed symptoms. Results: Seven patients (10,3%)
showed no symptoms on both eyes. Chemical removal
showed higher symptom rate among patients with
symptoms in only one eye [N=20 (29,4%) versus N=3
(4,4%)]. Among patients with symptoms in both eyes, these
were higher on eyes submitted to chemical removal [N=21
(30,9%) versus N=8 (11,8%)]. Values were statistically
significant (p<0,001). Conclusion: In this study, we
observed that chemical epithelial removal with alcohol
at 20% causes more symptoms than mechanical in
patients undergoing simultaneous PRK in both their eyes.
Keywords: Photorrefractive keratectomy; Pain
measurement; Corneal epithelium
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Endereço para correspondência
Jesse Haroldo de Nigro Corpa
Rua São Wenceslau, nº11 - apto. 104
CEP 04316-070 - São Paulo (SP), Brasil
Tel./Fax: (11) 5012-7461
ARTIGO ORIGINAL27
Avaliação da espessura da camada
de fibras nervosas da retina e mácula
em pacientes com ambliopia
Thickness of the retinal nerve fiber layer,
macular thickness, in patients with amblyopia
Juliana Mitre1, Ana Laura de Araújo Moura2, Halim Fares Neto3, Renata Ramos Verri4, Jose Ricardo Carvalho
Lima Rehder5
RESUMO
Objetivo: Avaliar a espessura da camada de fibras nervosas da retina em olhos amblíopes
e comparar com olhos normais e certificar se há correlação com a redução da acuidade
visual. Além disso, este estudo se propõe avaliar a eficácia e eficiência em uma série de
casos do protótipo de um equipamento nacional de magnificação para leitura. Métodos: Participaram deste estudo 30 pacientes na faixa etária entre 9 e 80 anos (17 do
sexo masculino). Foi desenvolvido um aparelho portátil, patenteado pela Unifesp
(PI#020050145260), com um sistema de captura de imagens acoplado a um monitor de
5,6 polegadas proporcionando um aumento de 15 x. Foram analisadas a eficácia da
acuidade visual e a eficiência de leitura após a utilização do protótipo proposto. Resultados: Seis pacientes (20%) apresentaram AV 8M, 12 pacientes (40%) apresentaram
AV 6M, 7 pacientes (23,3%) apresentaram 5 M, 5 pacientes (16,7%) apresentaram 4M.
A média de acuidade visual antes da utilização do SLP medida pela tabela LHNV-1
logMAR foi de 5,75M e após a utilização 100% dos pacientes atingiram a eficácia de
AV J1.Conclusão: O protótipo do SLP mostrou-se um recurso alternativo no processo de
inclusão social das pessoas com baixa visão com diferentes níveis de resíduo visual.
Também pode proporcionar incentivo psicológico, permitir conforto, mobilidade e independência àqueles que necessitam de uma leitura mais prolongada e maior distância de trabalho.
Descritores: Baixa visão/reabilitação; Desenho de equipamento;
biomédica; Leitura; Qualidade de vida; Brasil
Engenharia
1
Residente do terceiro ano da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil;
Chefe do setor de Neuroftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil;
3
Estagiário do segundo ano da Disciplina de Neuroftalmologia na Faculdade de Medicina ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil;
4
Tecnóloga da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil;
5
Professor Titular, Chefe da Disciplina de Oftalmologia na Faculdade de Medicina ABC - FMABC – Santo André (SP), Brasil.
2
Instituto de Olhos da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 18/8/2009 - Aceito para publicação em 18/10/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32
28
Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL
INTRODUÇÃO
A
ambliopia é a deficiência visual de desenvolvimento mais comum em humanos, afetando
cerca de 2% da população adulta(1). Em crianças
tem uma incidência de 0,5 – 3,5% em idade pré-escolar e
escolar. Resulta em uma privação na exposição do sistema
visual aos estímulos ambientais durante o seu período crítico de desenvolvimento, momento em que a conexão entre as células retinianas e as do córtex cerebral estão em
desenvolvimento e maturação(2). Está frequentemente associada a estrabismos e anisometropias, e mais raramente,
a opacidades congênitas de meios e ptose(1).
Apesar da extensa documentação acerca das deficiências visuais em amblíopes humanos, os mecanismos
responsáveis por estes defeitos ainda permanecem obscuros. Hubel e Wiesel realizaram estudos experimentais
pioneiros sobre as possíveis origens neurais da ambliopia,
em que observaram alterações corticais importantes em
animais submetidos a períodos de privação visual(3). Estes estudos sugerem que o local principal de disfunção
neural na ambliopia seja a área V1 do córtex visual.
O efeito deletério da ambliopia em células do
corpo geniculado lateral tem sido bem estabelecido através de estudos histológicos quantitativos em diversas
espécies de animais e também em humanos (4). Estas
alterações anterógradas, observadas na via visual de pacientes com ambliopia, teriam origem devido a um processo de degeneração secundária transneuronal ou
transsinaptica, muito comum em várias regiões cerebrais
acometidas por danos funcionais, principalmente durante o período de desenvolvimento(5).
O estudo da camada de fibras nervosas da retina
nessas condições é ainda pouco investigado e os trabalhos que descrevem alterações retinianas em olhos
amblíopes, com investigação não invasiva, permanecem
inconclusivos e controversos (6).
A tomografia de coerência óptica (OCT) é uma
técnica recente de exame, capaz de realizar cortes
seccionais de tecidos biológicos(7).
Seu princípio assemelha-se muito ao da ecografia
modo B, porém ao invés de utilizar ondas sonoras faz uso
da luz para obtenção das imagens, o que aumenta muito
a sua resolução espacial(8).
Na tomografia de coerência óptica um feixe luminoso é transmitido ao olho. Como a velocidade da luz é infinitamente mais rápida que a do som, ao ser refletida ela retorna
à sonda em um tempo da ordem de 10 -15 segundos (femto)
– valor que ultrapassa a capacidade de processamento do
computador. Desta forma é necessária a utilização de um
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32
artifício óptico conhecido como interferômetro de Michelson
para a análise deste feixe luminoso.
O interferômetro de Michelson possui um diodo
superluminescente que produz feixe de luz de baixa coerência cujo comprimento de onda situa-se próximo da
faixa do infravermelho (820nm). Este feixe de luz é dividido em dois segmentos, um que vai ao olho e um segundo que é enviado a um espelho de referência cuja
distância da fonte luminosa é conhecida( 9).
Ao se combinar a luz refletida pelas estruturas oculares mais a luz que retorna do espelho de referência ocorre um processo físico conhecido como interferência. Um
fotodetector capta essa interferência e mede as distâncias
entre as estruturas oculares, bem como a sua refletividade
na resolução espacial da ordem de 10 micrômetros.
O processo é repetido de 128 a 768 vezes ao longo
de uma linha, formando a imagem tomográfica. Esta imagem é colorizada pelo computador baseando-se na
refletividade da luz captada. Existe boa correlação entre
as informações obtidas pela OCT e os aspectos histológicos
da retina. Este exame vizualiza as camadas de células da
retina com uma resolucão de 10 a 17 µm e vem sendo
muito usado em casos de retinopatia diabética, glaucoma e
degeneração macular. Atualmente tem se tentado estender o uso dessa mesma tecnologia com a finalidade de
avaliar as mudanças ocorridas em neuropatias ópticas crônicas e detectar mudanças permanentes das fibras nervosas da retina, para que novas intervenções neuroprotetoras
sejam estabelecidas futuramente(10 ).
MÉTODOS
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de
ética em pesquisa sob o protocolo 294-2007.
Foram avaliados 13 pacientes com diagnóstico
de ambliopia anisotrópica ou estrabísmica, encaminhados do Ambulatório de Oftalmologia da Faculdade de
Medicina do ABC. Os voluntários foram de ambos os
sexos, com faixa etária acima de 18 anos, apresentando
ambliopia profunda, sendo que no melhor olho a
acuidade visual é de 0.0 logMAR ou melhor.
Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico e medida da acuidade visual
monocular com a tabela ETDRS e exame de tomografia
de coerência óptica em ambos os olhos, sob midríase
medicamentosa, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos pacientes com outras patologias
oftalmológicas ou neurológicas, história de tabagismo e
alcoolismo, cirurgias oftalmológicas prévias (exceto aque-
Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia
las para correção de estrabismo) e patologias sistêmicas
com repercussão oftalmológica ou neurológica.
Protocolo de Testagem do OCT
Para avaliar a espessura da camada de fibras
nervosas da retina foi utilizado o Humphrey-Zeiss
Stratus (OCT3) (Carl Zeiss-Humphrey-Meditec®,
Dublin, Califórnia, USA) com software 4.0.3.1. Foram
utilizadas as estratégias fast RNFL e medidas da espessura e volume macular. O olho com melhor
acuidade visual foi testado primeiro para facilitar o
entendimento do exame pelo paciente. Foi realizada
uma segunda avaliação logo após a primeira para
confirmar as medidas.
O exame foi realizado sob midríase
medicamentosa, com colírio de tropicamida a 1% e
fenilefrina a 10%.
Análise estatística
O método estatístico empregado foi o de amostras pareadas de Wilcoxon. Este método corrige as alterações individuais tais como: diferença de espessura,
refletividade e topografia das diferentes camadas da
retina e da papila óptica, pois compara as amostras
pareadas, neste caso, o olho direito com o esquerdo.
A acuidade visual foi apresentada em logMar e
comparada entre o olho direito com o esquerdo do mesmo paciente, usando este mesmo cálculo estatístico.
RESULTADOS
Dados utilizados
Teste de Wilcoxon - Acuidade visual (AV): olho: Direito
(_d) x Esquerdo (_e)
Ranks
Test Statisticsb
N
AV_e - AV_d Negative Ranks
Positive Ranks
Total
29
3
4
7
AV_e - AV_d
Mean Sum of
Rank Ranks
5,50
2,88
-, 424a
, 671
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
p=
16,50
11,50
a. Based on positive ranks
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Descritiva
AV_d
AV_e
N
Média
Minímo
Máximo
12
8
60
70
20
20
200
150
Obs: Estatisticamente não significante para acuidade visual (AV); z = 0,424; p = 0,671; média OD = 59 e OE = 7
Teste de Wilcoxon - espessura papilar (nasal; temporal; superior; inferior) –
Olho: Normal (_d) x Amblíope (_e)
Ranks
Nasal_e - Nasal_d
Temporal_e - Temporal_d
Superior_e - Superior_d
Inferior_e - Inferior_d
Negative Ranks
Positive Ranks
Total
Negative Ranks
Positive Ranks
Total
Negative Ranks
Positive Ranks
Total
Negative Ranks
Positive Ranks
Total
N
Mean Rank
Sum of Ranks
9
4
13
5
7
13
7
6
13
8
5
13
7,50
5,88
67,50
23,50
9,30
4,50
46,50
31,50
8,29
5,50
58,00
33,00
6,50
7,80
52,00
39,00
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32
30
Mitre J, Moura ALA, Fares Neto H, Verri RR, Rehder JRCL
Test Statisticsb
Nasal_e Nasal_d
Temporal_e Temporal_d
Superior_e Superior_d
Inferior_e Inferior_d
-1,540a
-, 589a
-, 875a
-, 455a
,124
,556
,381
,649
Z
Asymp. Sig. (2 tailed)
p=
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Descritiva
Nasal_d
Temporal_d
Superior_d
Inferior_d
Nasal_e
Temporal_e
Superior_e
Inferior_e
N
Média
Mínimo
Máximo
13
13
13
13
13
13
13
13
91,5
70,2
123,5
131,8
82,3
68,2
121,2
130,6
60
56
96
112
58
47
96
117
135
82
147
147
117
86
142
155
Obs: Estatisticamente não significante para as diferentes espessura papilares
Nasal: z = 1,540; p = 0,124; média olho normal = 91,5 e olho amblíope = 82,3;
Temporal: z = 0,589; p = 0,556; média olho normal = 70,2 e olho amblíope = 68,2;
Superior: z = 0,875; p = 0,381; média olho normal = 123,5 e olho amblíope = 121,2;
Inferior: z = 0,455; p = 0,649; média olho normal = 131,8 e olho amblíope = 130,6;
Teste de Wilcoxon - Espessura macular - olho: Direito (_d) x Esquerdo (_e)
Ranks
Test Statisticsb
Sum
Mean of
N Rank Ranks
Macular_e - Macular_d Negative Ranks 4 4,75 19,00
Positive Ranks
8 7,38 59,00
Total
13
Macular_e Macular_d
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
-1,570a
,117
a. Based on negative ranks
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Descritiva
N
Média
Minímo
Máximo
Macular_d 13
Macular_e 13
153,2
172,7
128
128
201
226
Obs: Estatisticamente não significante para a espessura macular;
z = 1,570; p = 0,17; média olho normal = 153,2 e olho amblíope = 172,7
Testes de Wilcoxon
· A comparação entre as medidas do olho esquerdo e direito, aplicando-se o teste de Wilcoxon para as 6
variáveis consideradas no estudo, não difere estatisticamente pois p > 0,05 (p > 5%), em todos os casos.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 27-32
DISCUSSÃO
Os mecanismos causadores da ambliopia são:
estimulação visual inadequada na fóvea durante a
infância, deprivação visual, interação binocular
Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mácula em pacientes com ambliopia
anormal e incongruência das informações visuais
recebidas pelos dois olhos (10). Essas condições causam
anormalidades
comportamentais
e
neurofisiológicas no córtex estriado e pré-estriado
e redução do tamanho das células do corpo
geniculado lateral (2 ). Um estudo histológico de pacientes com ambliopia anisometrópica revelou um
decréscimo do tamanho das células nas camadas
parvocelulares inervadas pelas fibras provindas do
olho amblíope (11).
Todas essas alterações descritas acima já foram
comprovadas, porém o envolvimento retiniano em olho
amblíopes é controverso(12 ). Muitos experimentos têm
demonstrado que células ganglionares retinianas podem
sofrer modificações com privação da luz desde o
nascimento,incluindo perda celular, diminuição do volume nucleolar do citoplasma nas células ganglionares
e afinamento da camada plexiforme interna em ratos e
gatos(13).
Arden and Wooding relataram que
eletroretinogramas realizados em humanos com vários tipos de ambliopia foram significativamente alterados. Esses resultados sugerem que em humanos,
ambliopia provavelmente associa-se com mudanças
nas funções retinianas, as quais parecem ser préganglionares( 14 ).
Em um estudo, usando O.C.T, Yen et al. revelou um afinamento nas camadas de fibras nervosas
retinianas em olhos com ambliopia refracional, com
uma considerável significância estatística, quando
comparados com olhos amblíopes do mesmo paciente (15).
No presente estudo, a camada de fibras nervosas
peripapilares e a espessura macular foram medidas através do O.C.T e os resultados não foram estatisticamente
significantes.
A média da espessura foveal em nosso estudo foi:
z = 1,570; p = 0,17; média olho normal = 153,2 e olho
amblíope = 172,7.
Já a média da espessura peripapilar foi:
Nasal: z = 1,540; p = 0,124; média olho normal = 91,5 e
olho amblíope = 82,3;
Temporal: z = 0,589; p = 0,556; média olho normal = 70,2
e olho amblíope = 68,2;
Superior: z = 0,875; p = 0,381; média olho normal = 123,5
e olho amblíope = 121,2;
Inferior: z = 0,455; p = 0,649; média olho normal = 131,8
e olho amblíope = 130,6.
31
CONCLUSÃO
Embora a amostra utilizada nesse estudo tenha
sido pequena, os resultados sugeriram que o processo de
ambliopia provavelmente não tem um significante efeito na mácula e nas fibras nervosas peripa.
ABSTRACT
Objective: To compare the thickness of the retinal
nerve fiber layer (RNFL)and the macular thickness
of the amblyopic eye with those of the non-amblyopic
eye in patients with unilateral amblyopia using optical
coherence tomography (OCT). Methods: OCT was
performed for 13 patients with unilateral amblyopia
who had no neurologic disease. Nine male and four
female patients, whose ages ranged from 23 to 63 years,
were enrolled in the study. The RNFL thickness
average analysis program was used to evaluate mean
superior, inferior, temporal, and nasal thickness. The
data for all clock quadrants (12 values averaged) were
identified as the overall RNFL. The retinal thickness
analysis program was used to evaluate macular scans.
Data were compared using the Man n-Whitney U test.
Results: The mean age ( standard deviation) was 35,43
years . There were 13 eyes with amblyopia; this group
had visual acuity 0,1 logMAR or better in the best
eye. OCT parameters including the RNFL thickness
in all quadrants, overall RNFL thickness and macular
thickness showed no significant differences between
the two groups (p >0,5). Conclusion: Assessment of
RNFL thickness and macular thickness with OCT
revealed no difference between the two eyes of patients
with unilateral amblyopia.
Keywords: Nerve fibers/pathology; Macula lutea/
anatomy & histology;
Amblyopia/complications;
Retinal ganglion cells/pathology; Retina/pathology;
Tomography, optical coherence.
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Endereço para Correspondência
Juliana Mitre
Rua Casa Forte, nº 347
São Paulo (SP), Brasil
Tel: (11) 89099025
E- mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL33
Prevalência de diabetes mellitus tipo 2
e outros fatores de risco associados
em pacientes com glaucoma
Prevalence of type 2 diabetes mellitus and other
associated risk factors in glaucoma patients
Jacqueline Coblentz1, Maria Lucia Elias Pires2, Diogo Oliveira3, Karina Lebeis4, Larissa Terrezo5
RESUMO
Objetivo: Avaliar a prevalência de diabéticos em uma amostra de pacientes com
glaucoma; verificar se existe associação entre diabetes mellitus e glaucoma na amostra
estudada; verificar outros fatores de risco associados. Métodos: Foram analisados de
forma retrospectiva os prontuários de 50 pacientes com diagnóstico de glaucoma. Os
dados registrados foram sexo, idade, raça, história familiar de glaucoma e história pessoal de diabetes mellitus tipo 2. Resultados: Do total de pacientes avaliados, 5 (10%)
apresentavam diabetes mellitus tipo 2. Destes, 3 eram mulheres e 2 eram homens, com
mediana de idade de 81 anos (71-88). A prevalência de diabetes nos pacientes com
glaucoma não mostrou diferenças significativas (OR: 1,476; Intervalo de Confiança
95%: 0,4438 a 4,910; p= 0,5352) quando comparada à prevalência de diabetes mellitus
tipo 2 na população geral brasileira (7,6%). Conclusão: Nesta amostra de pacientes
com glaucoma, a prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi pouco mais elevada que a
da população. Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre diabetes mellitus e
glaucoma.
Descritores: Glaucoma; Fatores de risco; Glaucoma/epidemiologia; Prevalência; Diabetes mellitus
1
Médica oftalmologista da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
Professora associada da Disciplina de Clínica Médica III da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de
Janeiro (RJ), Brasil;
3
Acadêmico do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil;
4
Acadêmica do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil;
5
Acadêmica do 3º Ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
2
Trabalho realizado no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO – Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Recebido para publicação em: 16/9/2009 - Aceito para publicação em 5/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5
34
Coblentz J, Pires MLE, Oliveira D, Lebeis K, Terrezo L
INTRODUÇÃO
O
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)
é a principal causa de cegueira(1). Os fatores de
risco comumente aceitos para GPAA incluem
idade avançada, pressão intraocular elevada, história familiar positiva para glaucoma e raça(2).
A relação entre diabetes mellitus (DM) e
glaucoma não é bem estabelecida(2). Entretanto, diversos estudos encontraram associação positiva entre diabetes e glaucoma, enquanto outros falharam ao tentar
confirmar esta associação(3-8).
Embora a relação entre DM e GPAA seja controversa, uma metanálise de estudos seccionais sugeriu que
o DM está associado a risco 1,5 vezes maior de GPAA(9).
Os objetivos deste estudo foram: avaliar a
prevalência de diabéticos em uma amostra de pacientes
com glaucoma; verificar se existe associação entre diabetes mellitus e glaucoma na amostra estudada; verificar outros fatores de risco associados.
MÉTODOS
Foram analisados de forma retrospectiva os prontuários de 50 pacientes com diagnóstico de glaucoma,
acompanhados no ambulatório de oftalmologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UNIRIO),
no período de julho de 2005 a julho de 2006.
Foram excluídos prontuários com informações incompletas. Os dados registrados foram sexo, idade, raça,
história familiar de glaucoma e história pessoal de diabetes mellitus tipo 2.
Para análise dos dados foi utilizado o programa
GraphPad Instat®, versão 3.1. Os resultados foram apresentados como média ± desvio-padrão (variáveis com
distribuição normal) e mediana e amplitude (dados sem
distribuição normal).
A associação entre diabetes e glaucoma foi testada pelo teste Exato de Fisher e o grau de associação,
pela medida de associação Odds Ratio e seu intervalo
de confiança de 95%.
Por não termos grupo controle, a comparação foi
feita com os dados calculados em nosso meio, estabelecidos na literatura, para a frequência de diabetes mellitus
tipo 2 na população geral.
RESULTADOS
A amostra foi constituída de 20 (40%) mulheres
e 30 (60%) homens, 18 (36%) brancos e 32 (64%) não-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5
brancos (23 pardos e 9 negros).
A idade variou entre 30 e 88 anos, com média de
63,28 ± 12,86 anos.
Oito (16%) pacientes tinham história familiar
positiva para glaucoma.
Do total de pacientes avaliados, 5 (10%) apresentavam diabetes mellitus tipo 2. Destes, 3 eram mulheres e 2 eram homens, com mediana de idade de 81
anos (71-88).
A prevalência de diabetes nos pacientes com
glaucoma não mostrou diferenças significativas (OR:
1,476; Intervalo de Confiança 95%: 0,4438 a 4,910; p=
0,5352) quando comparada à prevalência de diabetes
mellitus tipo 2 na população geral brasileira (7,6%).
Os fatores de risco que predominaram foram raça
(negros e pardos) e idade avançada.
DISCUSSÃO
A prevalência de diabetes mellitus no grupo estudado foi de 10%. Como não havia grupo controle, esse
valor foi comparado a prevalência de DM na população
geral. Não houve diferença significativa entre o grupo
estudado e a população geral brasileira.
Chopra et al. (The Los Angeles Latino Eye Study)
avaliaram 5.894 pacientes latinos acima de 40 anos, consecutivamente, para a presença de DM e/ou glaucoma.
Destes, 1157 (19,6%) tinham DM e 288 (4,9%) tinham
glaucoma. Os resultados mostraram que a prevalência
de glaucoma foi 40% maior nos diabéticos, e que a presença de diabetes não mostrou associação com maior
risco de glaucoma(2).
Ainda não existe consenso na literatura no que se
refere ao diabetes como fator de risco para desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto.
Nosso estudo não mostrou diferença significativa
na prevalência de diabetes nos pacientes portadores de
glaucoma, quando comparados à população geral. Entretanto, novos estudos são necessários para que se esclareça este fator de risco controverso até então.
CONCLUSÃO
Nesta amostra de pacientes com glaucoma, a
prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi pouco mais
elevada que a da população. Entretanto, nenhuma associação foi encontrada entre diabetes mellitus e glaucoma.
São necessários outros estudos com amostras maiores
para ser observada a possível associação entre glaucoma
e diabetes, uma vez que não há consenso na literatura
sobre este possível fator de risco.
Prevalência de diabetes mellitus tipo 2 e outros fatores de risco associados em pacientes com glaucoma
35
ABSTRACT
Purpose: To evaluate prevalence of diabetes mellitus in a
group of patients with glaucoma; to verify if there is
association between diabetes mellitus and glaucoma; to verify
other associated risk factors. Methods: Fifty (50) glaucoma
patients had their medical records analyzed in a retrospective
way. Registered data included sex, age, ethnic group, family
history of glaucoma and personal history of type 2 diabetes
mellitus. Results: Five (10%) of all evaluated patients had
type 2 diabetes mellitus. 3 of them were female and 2 were
male, median age of 81 years old (71-88). Prevalence of
diabetes in glaucoma patients did not show significant
differences. (OR: 1.476; 95% Confidence Interval: 0.4438 to
4.910; p= 0.5352) when compared to the prevalence of type
2 diabetes mellitus in general brazilian population (7.6%).
Conclusion: In this group of patients with glaucoma,
prevalence of type 2 diabetes mellitus was slightly higher
than in general population. However, no association was
found between diabetes mellitus and glaucoma.
Keywords: Glaucoma; Risk factors;Glaucoma/
epidemiology; Prevalence; Diabetes mellitus
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Endereço para Correspondência:
Jacqueline Coblentz
Rua Visconde de Silva, nº 52/703
CEP 22271-090 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil
e-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 33-5
ARTIGO ORIGINAL
36
Perfil morfofuncional de pacientes
com retinopatia diabética sem baixa acuidade
visual severa em hospital público de
referência em diabetes no Brasil
Morpho-functional profile of patients with diabetic
retinopathy without severe loss of visual acuity in a public
hospital of reference in diabetes in Brazil
Alípio de Sousa Neto1, Élida Maria de Araújo Pereira2, Regina Cândido Ribeiro dos Santos3, Procópio Miguel dos
Santos4
RESUMO
Objetivo: Demonstrar o perfil morfofuncional da avaliação de pacientes com retinopatia
diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital público de referência em endocrinologia,
determinando nesta amostra, a relação entre o tempo de diabetes, idade e acuidade visual com
a espessura retiniana medidas pela tomografia de coerência óptica (OCT) e retinografia
(RET). Métodos: Foi realizado estudo prospectivo, linear, em corte transversal de 61 pacientes
consecutivos com retinopatia diabética registrados no Hospital Regional de Taguatinga (HRT),
e encaminhados pelos serviços de oftalmologia e endocrinologia. Pacientes foram submetidos
à avaliação oftalmológica completa, incluindo história clínica, aferição da acuidade visual com
correção e com buraco estenopeico. 109 olhos de 55 pacientes foram então submetidos à OCT
e RET para avaliação da presença ou ausência de edema macular pela RET e da avaliação
quantitativa (medidas da espessura retiniana das 9 regiões classificadas pelo Early Tratment
Diabetic Retinophaty Study - ETDRS) e da avaliação qualitativa (presença ou ausência de
edema retiniano pela fenda central, número 1). Resultados: O tempo médio de diabetes entre
os sujeitos da pesquisa foi de 12 anos, com idade variando de 23 a 86 anos; 51% eram do
gênero feminino, e 49% do masculino. A avaliação da acuidade visual melhorou em 47% (51/
109) dos pacientes com buraco estenopeico. Somente 22% (24/109) dos olhos apresentavam
acuidade visual corrigida de 20/20 com correção e sem edema macular diabético (EMD). Em
83% (91/109) dos casos havia concordância e em 17% (18/109 olhos) havia discordância em
relação à presença/ausência de EMD no perfil da avaliação morfológica realizada pela OCT e
pela RET nos olhos do grupo amostral. Conclusão: Não houve correlação estatística significante
entre a espessura retiniana e o tempo de diabetes. O grupo da oftalmologia teve 5 vezes mais
chance de apresentar EMD do que o grupo da endocrinologia.
Descritores: Retinopatia diabética; Tomografia de coerência óptica; Edema macular; Técnicas
de diagnóstico oftalmológico/utilização; Retina/radiografia; Acuidade visual
1
Pos-doctoral Research Fellowship Schepens Eye Research Institute - Harvard Medical School ; Doutor, Chefe do Serviço de Retina
e Vítreo do Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília - ICOB - Brasília (DF), Brasil;
2
Chefe do Serviço de Lentes de Contato do Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília - ICOB - Brasília (DF), Brasil.
3
Doutora, Professora da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF);
Professora da Faculdade de Medicina do Distrito Federal - ESCS/FEPECS - Brasília (DF), Brasil;
4
Doutor, Professor da pós-graduação da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB – Brasília (DF), Brasil;
Professor da Faculdade de Medicina do Distrito Federal - ESCS/FEPECS - Brasília (DF), Brasil.
Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília (ICOB) e Núcleo de Alta Complexidade em Oftalmologia (NACO),
Brasília (DF), Brasil. Este trabalho será parte da tese de doutoramento do primeiro autor (ASN) - Brasília (DF), Brasil.
Recebido para publicação em: 1/10/2008 - Aceito para publicação em 5/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
37
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
árias doenças oculares são diretamente associadas à alteração da espessura retiniana, tipica
mente causada por edema ou atrofia. O edema
macular diabético (EMD), por exemplo, é considerado a
causa mais frequente de perda visual em casos de
retinopatia diabética não proliferativa. O edema consiste no acúmulo de fluido e no consequente aumento da
espessura da retina, gerado pela permeabilidade
vascular aumentada, que leva ao vazamento de fluido e
plasma, como lipoproteínas, dentro da retina.
A melhor observação do edema se faz por meio
de exames estereoscópicos (biomicroscopia ou
retinografia em estéreo). Quando o espessamento acomete ou ameaça o centro da mácula, há alto risco de
perda da visão. A retinografia em estéreo (RET) é considerada a técnica padrão para diagnóstico do edema
macular e forma a base do diagnóstico para o tratamento realizado com o laser, segundo o Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)(4), que utiliza como
critério de tratamento a área e o espessamento regional.
Nos últimos anos, porém, tecnologias como a
tomografia de coerência óptica (OCT) e o analisador de
espessura retiniana (RTA) foram criados para possibilitar a quantificação objetiva do edema macular, bem
como para documentar e acompanhar o respectivo quadro com alta precisão e boa reprodutibilidade(2, 3).
A RET separa, fotograficamente, os tecidos do olho,
facilitando a interpretação que pode ser feita com o auxílio
de lente especial, tanto na folha de contato ou negativos,
como por um visor especial, em frente à tela do computador.A OCT realiza cortes tomográficos em tecidos biológicos com alta resolução, em escala microscópica, medindo o
tempo de demora do eco e a intensidade da luz refletida.
O conhecimento do perfil das alterações
morfológicas dos olhos com retinopatia diabética, com
visão central boa ou moderadamente afetada, evidenciado pelos dois métodos, poderá ter ampla utilização em
projetos de saúde ocular na rede pública brasileira. Pretende-se ainda traçar o perfil visual por metodologia de
uso fácil (buraco esteropeico) que dispensa equipamentos específicos, podendo ser aplicada por agentes comunitários de saúde em projetos de saúde coletiva. Ao final
da pesquisa, foi feita a comparação do perfil de apresentação dos dois métodos, para se traçar o perfil
morfofuncional do grupo de pacientes envolvidos no estudo. A utilização dessas técnicas no diagnóstico da
retinopatia diabética pode possibilitar o tratamento
oftalmológico adequado na rede pública nacional.
Caracterização do estudo
Trata-se de um estudo prospectivo, linear, analítico-descritivo, em corte transversal, realizado entre 5 de
janeiro a 21 de dezembro de 2007.
V
População e amostra
O grupo de estudo foi constituído de pacientes
cadastrados nos serviços de Endocrinologia e de Oftalmologia do Hospital Regional de Taguatinga (HRT),
instituição referência de endocrinologia no Centro-Oeste
Brasileiro. Os pacientes foram avaliados inicialmente
no serviço de Endocrinologia e referenciados para um
parecer oftalmológico, ou primariamente no serviço de
Oftalmologia.
Para a realização dos testes específicos (objeto
do estudo), foram considerados todos pacientes, após a
observação dos critérios de inclusão e de exclusão. Desses seriam excluídos pacientes que apresentassem
discordância na interpretação na retinografia colorida
(RET).
Critérios de Inclusão: Pacientes com retinopatia
diabética, consecutivos, examinados do serviço de Oftalmologia do HRT com o seguinte diagnóstico: diabetes há mais de um ano; adequada visualização do fundo
de olho; acuidade visual melhor ou igual a 20/100 e sinais de retinopatia diabética,avaliados pela
oftalmoscopia direta ou biomicroscopia de fundus; apresentação de, pelo menos, uma micro-hemorragia e/ou
microaneurisma e/ou área retiniana infiltrada por
exsudatos duros.
Critérios de Exclusão: Pacientes com: prévia
submissão a Laser; catarata de moderada a severa, suficiente para impedir as imagens; submissão a cirurgia intraocular prévia; olhos com hemorragia vítrea;
opacidade significante de córnea; outras doenças
retinianas que não a retinopatia diabética.
Aspectos éticos
A investigação foi previamente autorizada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de
Brasília e aprovada pelo Comitê de Ética do HRT e pela
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), por
estar de acordo com os padrões éticos exigidos pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), pela
Declaração de Helsinki e pelas diretrizes internacionais
para as Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS) (Parecer CONEP n.º 79.343).
Todos os pacientes da amostra receberam infor-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
38
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
Tabela 1
Medidas de espessura normais por região
Região
Medida Normal
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
212
255
267
260
251
239
246
210
210
IC (95%)
192
238
251
245
238
223
232
197
196
-
232
272
283
275
264
255
260
223
224
Figura 1: Imagens das regiões obtidas com o retinógrafo
Fonte: Chan e Duker(3)
mações completas por escrito e oralmente, de acordo
com Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada
paciente foi arguido quanto a seu entendimento e à suficiência dos esclarecimentos, antes de assinar o referido
Termo. Após a assinatura, os pacientes foram conduzidos ao Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília (ICOB),
dando-se início aos procedimentos de investigação. Eles
foram submetidos à anamnese, enfocando-se principalmente o tempo de acometimento de diabetes, a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e doenças
subjacentes.
Os exames complementares foram realizados em
clínicas privadas ICOB e Núcleo de alta complexidade
em Oftalmologia (NACO), sem ônus. O autor ofereceu e
realizou fotocoagulação a laser em todos os pacientes
examinados indicados para esse procedimento. Após o
adequado controle das microanormalidades tratadas, foi
feito relatório de conclusão do tratamento, incluindo laudo dos exames complementares. Todos os pacientes, incluídos (não tratados e tratados) e excluídos pelos critérios de inclusão/exclusão, receberam laudo conclusivo do exame oftalmológico, dos exames complementares (quando realizados) e indicação para possível acompanhamento e tratamento posterior, como: cirurgia de
catarata, cirurgia de vitrectomia posterior.
Exames oftalmológicos e complementares
Foram realizados exames oftalmológicos completos, com: aferição da pressão intraocular; refração objetiva; aferição da acuidade visual (AV) com correção através de escala de optótipos de Snellen e medida de AV
com buraco estenopeico (BE). Optou-se por essa escala
por ela representar o padrão utilizado nos consultórios
brasileiros. Nessa escala, 20/20 significa 100% de visão
central.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
Após os procedimentos iniciais, fez-se a dilatação
pupilar com Mydriacyl® 1%, uma gota a cada 15minutos, 3 vezes. Nos pacientes que não conseguiram boa
midríase, aplicou-se uma gota de Fenilefrina® 10%. Posteriormente à dilatação pupilar, os pacientes foram submetidos pelo autor à oftalmoscopia binocular indireta e
à biomicroscopia de fundo através de lente de
condensação de 78 dioptrias positivas. Foram então encaminhados para a realização de OCT e RET.
Os exames de RET e de OCT foram feitos por
diferentes examinadores. Os de RET foram avaliados
pelo pesquisador e por outro analista.
No período em que permaneceram no ICOB, os
pacientes receberam alimentos balanceados, de modo a
evitar quadros de hipoglicemia. Ao término dos exames,
foram levados de volta ao HRT.
Medida da acuidade visual e com buraco
estenopeico
A medida da AV foi realizada por meio de um
projetor de optótipos com escala padrão Snellen. Cada
paciente foi colocado a seis metros de distância do
optótipo, em um ambiente com iluminação adequada.
Inicialmente, a medida foi realizada com os óculos; depois, quando a visão não era de 20/20, colocava-se máscara com BE, que era segurada pelo paciente a 1cm das
pálpebras, por onde ele buscava a melhor visão olhando
por um dos dezoito orifícios. Considerou-se que caso houvesse melhora da AV, isso significava que a visão deveria melhorar com a mudança no grau dos óculos.
Exame de retinografia
Na retinografia, as imagens foram obtidas com
ângulo de 35 graus (equivalente ao campo 2 do ETDRS),
feitas com retinógrafo TOPCON 50TRC 50EX-Japão,
digitalizado por meio do software MEDLAB®, com
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
39
Figura 2: Medidas por área
Tabela 2
Medidas descritivas da idade/anos, tempo de diabetes (anos)
Idade
Tempo de diabetes
N
Mínimo
Máximo
Média
Desvio-padrão
IC (95%)
55
55
23
1
86
38
58,30
12,18
12,92
8,66
54,96 – 61,64
9,93 – 14,44
câmera digital Nikon D40® (Japão). As imagens foram
apresentadas em PowerPoint (figura 1), com máscara
das regiões aplicada eletronicamente sobre a foto, para
normatizar a área correspondente, similar à da OCT.
Após a avaliação das fotos com a aplicação de
máscaras das nove áreas, correspondentes à grade aplicada pelo Early Treatment Diabetic Retinophaty Study
(ETDRS), sem conhecer os resultados uns dos outros, os
analistas determinaram a ausência ou presença de
edema, sem proceder a sua quantificação.
Considerou-se que edema macular clinicamente
significativo de acordo com os critérios do ETDRS é
aquele que apresenta um espessamento da retina a
500µm do centro da mácula; exsudatos duros, a 500µm
do centro da mácula, se associado à retina adjacente;
áreas de espessamento de um disco de diâmetro ou mais
dentro de um disco de diâmetro no centro da mácula.
Pela retinografia, foram verificados os olhos com edema,
a presença de espessamento ou de exsudatos duros em
qualquer das nove regiões mostradas na figura 1. Eram
considerados olhos sem edema quando havia ausência
completa desses achados.
Exame de tomografia de coerência óptica (OCT)
Nesses exames, foi utilizado o aparelho OCT
Stratus 3000 (Carl Zeiss Medtec, Dublin Califórnia) disponível comercialmente, com relatório de análise versão 4.0.1. Esse modelo contém um interferômetro com
escaneamento de baixa coerência, trabalhando com comprimento de onda de 840 µm com vídeo-câmera que
demonstra a visualização da retina. Cada corte representa 100 A-scans longitudinais. Um conjunto de seis
Tabela 3
Correlação entre a idade do paciente
e a espessura da retina
Espessura da
retina pela OCT
Medida da
correlação de Pearson
Valor de p
OCT_R1
OCT_R2
OCT_R3
OCT_R4
OCT_R5
OCT_R6
OCT_R7
OCT_R8
OCT_R9
-0,031
-0,059
-0,170
-0,274
-0,233
-0,272
-0,342
-0,337
-0,358
0,749
0,547
0,081
0,004*
0,016*
0,005*
0,000*
0,000*
0,000*
* Estatisticamente significativo valor de p<0,05
scans lineares foi colocado igualmente, com intervalos
de 30º, cobrindo 6mm do polo posterior centrado na
fóvea.
A espessura retiniana foi obtida automaticamente em cada localização e representada graficamente entre
os scans com o auxílio do software de análise da OCT.
Com base nos valores obtidos, a média da espessura
retiniana foi calculada automaticamente nas nove áreas predefinidas pelo ETDRS.
Avaliação quantitativa da espessura retiniana
Na avaliação quantitativa da espessura retiniana
registraram-se os valores de espessura de cada região,
fornecidos pela diferença entre reflectividade da face
anterior da retina e da face posterior (epitélio pigmentar
da retina) (figura 2).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
40
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
Figura 3 A: - Avaliação correta pelo software do OCT
Figura 3 B:- Avaliação incorreta pelo software do OCT
Para verificar a diferença dos valores da OCT
entre os pacientes com edema e os sem edema, calculou-se a média dos valores da tomografia nas nove regiões do olho, com um intervalo de confiança de 95%. Foram considerados com edema os olhos com valores acima da média por regiões descritas no estudo de Chan e
Duker(3). (tabela 1).
Avaliação qualitativa
Após a avaliação dos exames, constatou-se que
alguns deles não apresentavam leitura correta da espessura pelo software (figuras 3 A e B), por haver áreas de
pouca reflectividade da face anterior da retina. Com isso,
fez-se também uma análise qualitativa, avaliando-se,
pela fenda, se havia ou não edema macular, sendo os
resultados comparados com os dados do software na análise estatística. Na análise qualitativa, foram considerados com edema os tomogramas cuja fenda central (1)
apresentasse retificação ou inversão do umbus foveal.
Foram impressos laudos das espessuras, similares à grade do ETDRS, e fendas centrais, por meio dos quais pôde
ser feita uma avaliação e classificação qualitativa.
Conservação e Tratamento dos Dados
Os dados foram registrados em fichas clínicas individuais, e os registros foram mantidos aos cuidados do
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
investigador principal, ficando a critério dele a forma e
o período em que seriam divulgados.
Inicialmente, foi aplicado o teste de Wilcoxon(2,5)
para verificar se a avaliação e o diagnóstico de cada
paciente foram os mesmos para os dois pesquisadores.
A hipótese estatística nula teve como princípio
avaliar se os resultados verificados com a retinografia
foram compatíveis com os apresentados na OCT, o que
foi feito por meio da Análise de Variância (ANOVA)(1,5)
e o teste de McNemar(2,5), com relação ao diagnóstico
(presença EMD pela RET, e pela OCT)
Em outra comparação, verificou-se se o grupo de
pacientes da Oftalmologia e da Endocrinologia era equivalente entre si, quanto à presença de edema macular
diabético e à visão. Não foi avaliado o controle metabólico neste estudo, porque a hipótese alternativa fundamentou-se no princípio de que, nesses grupos, haveria
diferença de EMD, pelo fato de os pacientes da Oftalmologia estarem em acompanhamento há mais tempo.
A comparação também foi verificada pela Análise de
Variância (ANOVA)(1,5), pela odds-ratio(5) e pelo Teste
Qui-quadrado(1,5), que mostrou a chance de um grupo
apresentar edema em relação ao outro. O coeficiente de
correlação de Pearson, que mede o grau de associação
entre duas variáveis quantitativas, foi utilizado para verificar a associação entre os resultados da OCT e a es-
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
41
Tabela 4
Média de espessura das regiões por grupo de origem e IC (95%)
Média
OCT_R1
OCT_R2
OCT_R3
OCT_R4
OCT_R5
OCT_R6
OCT_R7
OCT_R8
OCT_R9
Endocrinologia
IC (95%)
191,98
222,63
258,41
258,61
253,73
243,43
237,27
231,94
217,08
Oftalmologia
IC (95%)
Média
184,36 - 199,60
210,35 - 234,92
250,04 - 266,78
248,60 - 268,63
244,85 - 262,62
235,50 - 251,35
230,56 - 243,98
223,99 - 239,89
211,64 - 222,52
235,78
261,74
282,79
283,55
278,43
268,28
262,98
256,60
244,07
Valor de p
213,10 - 258,45
238,76 - 284,73
264,72 – 300,87
263,96 – 303,14
264,40 – 297,46
251,98 - 284,57
249,66 – 276,31
241,03 – 272,17
229,16 – 258,98
0,001
0,005
0,023
0,034
0,028
0,011
0,001
0,009
0,002
Estatisticamente significativo p-valor<0,05
Tabela 5
Média de espessura retiniana por regiões (OCT quantitativo). Comparação
entre espessuras normais, com edema e sem edema IC (95%)
Região
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
Medida
Normal
212
255
267
260
251
239
246
210
210
IC (95%)
192
238
251
245
238
223
232
197
196
-
232
272
283
275
264
255
260
223
224
Sem edema n: 91
Média
IC (95%)
196,53
225,34
259,24
259,20
256,61
247,05
241,77
235,26
221,78
190,83
216,13
252,72
251,52
249,37
240,43
236,20
228,77
216,69
-
202,24
234,55
265,76
266,89
263,86
253,66
247,35
241,76
226,88
Com edema n: 18
Média
IC (95%)
312,72
336,00
334,72
337,67
320,89
307,78
300,06
297,22
281,61
253,58
279,99
287,04
286,07
267,57
264,35
266,66
257,02
240,62
-
371,87
392,01
382,40
389,26
374,21
351,21
333,45
337,43
322,60
Tabela 6
Comparação da medida normal da espessura da retina com EMD
Região
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
Sem edema n=91
Com edema n=18
Medida
normal
Média
Valor de p
Média
Valor de p
212
255
267
260
251
239
246
210
210
196,53
225,34
259,24
259,20
256,61
247,05
241,77
235,26
221,78
0,000*
0,000*
0,020*
0,838
0,127
0,018*
0,136
0,000*
0,000*
312,72
336,00
334,72
337,67
320,89
307,78
300,06
297,22
281,61
0,002*
0,007*
0,008*
0,006*
0,013*
0,004*
0,003*
0,000*
0,002*
* Estatisticamente significativo valor de p<0,05
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
42
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
pessura da retina. Para a relação entre espessura da retina e a RET, foram utilizados o teste Qui-quadrado e a
ANOVA.
Para todos os testes, foram adotados níveis de
significância de 5% (p-valor<0,05). O programa utilizado para a análise dos dados foi o Statistical Package for
Social Science (SPSS), versão 13.0.
RESULTADOS
Durante o período de estudo, foram examinados
61 pacientes com retinopatia diabética, não submetidos
à laserterapia, satisfazendo aos critérios de inclusão estabelecidos no protocolo. Todos os pacientes foram submetidos aos exames oftalmológicos completos antes da
realização dos exames complementares. Várias razões
determinaram a não inclusão de 13 olhos (ambos os olhos
de seis pacientes e um olho de um paciente) no grupo
amostral: catarata em dez olhos, hemorragia vítrea em
dois olhos e discordância na interpretação na RET entre
os examinadores em um olho. O grupo amostral se constituiu, portanto, de 55 pacientes, ou seja, de 109 olhos.
Dos 55 pacientes, 28 (51%) eram do gênero feminino, e 27(49%), do gênero masculino. A média de idade
foi de 58 anos (58 ± 12,92 anos); com variação de 23 a 86
anos.
O tempo médio de diabetes dos pacientes era de
12 anos (12 ± 8,88 anos), variando de 1 a 38 anos de
diagnóstico.
A tabela 2 contém os valores descritivos das variáveis, idade, tempo de diabetes e de hipertensão medidas em anos.
Tabela 7
Origem dos pacientes por resultado do OCT
Resultado OCT
sem edema
Pacientes do ambulatório
de Endocrinologia
Pacientes do ambulatório
de Oftalmologia
Total
com edema
N
%
N
%
50
55,5
-
-
40
90
44,5
100,0
19
19
32
100,0
Tabela 8
Relação entre o tempo de diabetes e a
presença de EMD na retinografia
Tempo médio
de diabetes (em anos)
Região
do olho
com edema
sem edema
1
2
3
4
5
6
7
8
9
17,6
17,7
17,9
17,9
17,6
17,0
17,5
17,4
16,3
18,0
17,8
17,2
17,3
17,9
19,0
18,3
18,2
20,0
Valor de p
0,819
0,926
0,719
0,751
0,864
0,213
0,643
0,621
0,020*
* Estatisticamente significativo valor de p<0,05
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
OCT x Idade
Comparando a espessura da retina verificada na
OCT em relação à idade dos pacientes, verificou-se, pelo
teste de Pearson (tabela 3), que havia uma correlação
negativa com significância estatística entre essas duas
variáveis nas regiões 4, 5, 6, 7, 8 e 9 do olho.
Tempo de Diabetes x Edema
Na análise dos resultados da OCT, analisou-se
detidamente a presença ou a ausência de edema nos
tomogramas dos pacientes, devido ao software apresentar falhas na leitura das imagens. A partir dessa variável
codificada, utilizou-se o ANOVA para verificar se a presença ou não do edema, pela OCT, estaria relacionada
com o tempo do diabetes.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
Tabela 9
Teste Qui-quadrado e odds-ratio da retinografia
em relação ao grupo de procedência do paciente
por olho e região
Região do olho
Odds-ratio
Qui-quadrado
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
3,4
5,2
6,2
6,3
4,7
4,5
5,3
18,5
4,5
0,006*
0,000*
0,000*
0,001*
0,002*
0,001*
0,001*
0,000*
0,001*
* Estatisticamente significativo valor de p<0,05
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
Tabela 10
Tempo médio de diabetes em relação
à presença de EMD
Presença de EMD
Tempo médio de diabetes (anos)
Não
Sim
Total
11,24
16,22
13,73
Tabela 11
Diferenças entre a AV com correção
e com buraco estenopeico
Relação
Melhora
Não melhora
Piora
Total
N
%
51
58
0
109
47
53
0
100,0
Tabela 12
Melhora da visão por grupo de origem dos pacientes
Origem dos
pacientes
endocrinologia
oftalmologia
total
melhora não melhora
a visão
a visão
N
%
23
28
51
45
55
100,0
N
%
Total
N
27
47
50
31
53
59
58 100,0 109
%
45
55
100,0
Com a aplicação do teste ANOVA, verificou-se que
não houve diferença significativa entre a presença de edema
e o tempo de diabetes no diagnóstico feito com a OCT.
Pela correlação de Pearson, não se registrou resultado significativo entre a correlação da medida da
espessura da retina nas regiões do olho e o tempo de
diagnóstico de diabetes.
Análise quantitativa pelo software do equipamento
Havia 18 olhos (16%) com edema macular diabético. Foi realizada a comparação entre a média quantitativa da espessura retiniana por região entre os olhos
dos pacientes da Endocrinologia e Oftalmologia.
Utilizando os resultados da OCT obtidos com o
software para cada um dos grupos (endocrinologia e
oftalmologia), obteve-se, pela análise de variância, a
relação entre as medidas do programa para cada grupo de pacientes.
43
Analisando todos os olhos, observou-se que houve diferença significativa entre as medidas da retina pela
OCT. Em média, os olhos dos pacientes da oftalmologia
apresentaram maior valor na medida da espessura da
retina do que os olhos dos pacientes da endocrinologia
(tabela 4).
Para verificação das diferenças dos valores da
OCT entre os pacientes com edema e os sem edema,
determinados pela avaliação qualitativa, calculou-se a
média dos valores da tomografia nas nove regiões do
olho, com um intervalo de confiança de 95%, comparados à média das medidas normais (Tabela 5).
Em relação ao padrão de normalidade, houve diferença entre a medida da espessura da retina nas regiões 4, 5, 6, 8 e 9 nos olhos estudados. Essas regiões apresentam a retina mais espessa que a medida normal (tabela 6).
Os pacientes sem edema tiveram medidas diferentes da considerada normal nas regiões 1, 2, 3, 6, 8 e 9.
Nas regiões 1, 2 e 3, as medidas da espessura da retina
foram menores que a normal, e nas regiões 6, 8 e 9, a
espessura da retina foi maior que a medida normal.
Nos pacientes com edema, todas as regiões do
olho apresentaram medidas da espessura da retina maior que a medida considerada normal.
Análise qualitativa
Na avaliação da fenda 1 (umbus foveal), houve
diferença significativa quanto à presença de edema entre
os grupos. Os olhos dos pacientes da oftalmologia tiveram
mais chance de apresentar edema do que os pacientes da
endocrinologia (valor de p<0,005) (tabela 7).
Pela análise qualitativa, nenhum paciente da
endocrinologia apresentou edema na OCT, enquanto 19
(32%) dos pacientes da oftalmologia apresentaram
EMD. A relação entre os grupos e a presença de edema
é significativa (valor de p=0,001).
Retinografia
Tempo de Diabetes e Edema Macular
Na relação entre tempo de diabetes e presença
de edema pela RET, verificou-se, pela ANOVA, se houve associação entre o tempo de diabetes dos pacientes
com mais de dez anos de diagnóstico e a presença de
EMD.
Em média, o tempo de diabetes dos pacientes com
EMD foi igual aos daqueles sem EMD avaliado na RET.
Apenas a região 9 apresentou significância estatística
na associação entre tempo de diabetes e presença de
edema (tabela 8).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
44
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
Tabela 13
Frequência por grupo e melhora da visão com buraco estenopeico
Endocrinologia
Visão com
Oftalmologia
Melhora Não melhora buraco estenopeico Melhora Não melhora
9
4
4
3
1
1
1
18
2
1
4
1
1
0
20/20
20/25
20/30
20/40
20/60
20/80
20/100
2
8
4
5
3
2
4
6
2
8
3
6
2
4
23
27
TOTAL
28
31
Tabela 14
Medidas descritivas do OCT em relação à melhora da visão por olho
Não melhora
Região
Média
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
222,50
247,71
276,68
278,38
266,52
257,85
253,26
250,14
228,98
Melhora
IC (95%)
201,80
227,13
260,17
260,71
248,94
244,03
240,94
236,36
216,60
-
Média
243,20
268,29
293,20
296,05
284,09
271,66
265,58
263,91
241,37
204,80
237,59
263,49
262,07
268,10
255,37
247,90
237,54
236,10
IC (95%)
194,85
221,34
255,10
251,05
259,69
242,49
239,83
226,98
224,54
-
214,76
253,83
271,88
273,09
276,51
268,24
255,97
248,09
247,65
Tabela 15
Presença de EMD pela RET comparado
à presença EMD pela OCT
EMD (OCT)
Não
N
EMD (RET)
Total
Não
Sim
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
%
N
77 70,64
14 12,84
91 83,49
Comparação entre a Presença de Edema Macular
Diabético Endocrinologia X Oftalmologia
Quanto à presença ou ausência de edema entre
os pacientes da oftalmologia e da endocrinologia pela
odds-ratio, é possível afirmar que esses têm cinco vezes
mais chance de não ter EMD do que os pacientes da
oftalmologia (tabela 9).
Em média, os pacientes com EMD tiveram 16
anos de diagnóstico de diabetes. Os pacientes sem EMD
Total
Sim
3
15
18
%
N
%
2,75 80 73,40
13,76 29 26,60
16,51 109 100,0
apresentaram menor tempo médio de diagnóstico da
doença, 11 anos. A diferença entre a média do tempo do
diagnóstico de diabetes entre os pacientes com EMD e
os sem EMD foi estatisticamente significativa (p-valor=0,017) comprovado pela ANOVA (tabela 10).
O tempo médio de diabetes para os pacientes da
endocrinologia foi de 13,3 anos, enquanto o dos pacientes da oftalmologia foi de 11,7 anos. Esse resultado não
teve significância estatística (valor de p=0,498).
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
45
Tabela 16
Visão comparada com o EMD pela RET e pela OCT
Visão
(EMD-RET) SIM X
EMD-OCT-NÃO
Endocrinologia Oftalmologia
20/20
20/25
20/30
20/40
20/60
20/80
20/100
Total
3
1
1
5
(EMD-RET) NÃO x
EMD-OCT-SIM
Endocrinologia Oftalmologia
2
3
1
1
1
1
9
0
1
1
1
3
Tabela 17
Presença de EMD-OCT X EMD-RET por grupo de procedência
Presença de edema (OCT)
Não
RET - EMD
Endocrinologia
Oftalmologia
Não
Sim
Total
Não
Sim
Total
Sim
Total
N
%
N
%
N
%
46
4
50
31
10
41
92
8
100,00
76
24
100,00
3
15
18
17
83
100,00
46
4
50
34
25
59
88,46
11,54
100,00
59,65
40,35
100,00
Tabela 18
Comparação da medida normal média da espessura da retina (pela OCT)
com a presença de EMD (pela RET) e a presença de edema (pela OCT)
Região
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
Média da
medida
EMD RET X
EMD OCT NÃO
EMD RET NÃOX
EMD OCT SIM
normal
Média
Valor de p
Média
212
255
267
260
251
239
246
210
210
207
237
264
266
259
256
244
243
229
0,308
0,141
0,674
0,539
0,505
0,056
0,799
0,001*
0,027*
322
301
325
320
310
288
280
245
241
Valor de p
0,235
0,198
0,135
0,087
0,167
0,160
0,141
0,110
0,161
* p estatisticamente significativo
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
46
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
Gráfico 1
Gráfico 2
Visão com buraco estenopeico
segundo procedência do paciente
Visão com buraco estenopeico
e correção (pacientes endocrinologia)
Gráfico 3
Gráfico 4
Visão com buraco estenopeico
e correção (pacientes da oftalmologia)
Freqüência da medida da espessura
da retina na região 1 do olho segundo
a acuidade visual com correção
Avaliação da Acuidade Visual
Acuidade visual com correção x Buraco estenopeico
Foi aferida a AV do paciente com correção (AVCC)
e com buraco estenopeico, comparando-se as medidas
encontradas para cada um nos dois métodos (tabela 11).
Houve melhora significativa na AV dos pacientes
com o buraco estenopeico. Dos 42 pacientes que não
melhoraram a visão com o buraco estenopeico, 27 (47%)
eram pacientes dos serviços de endocrinologia e 31
(53%), da oftalmologia (tabela 12).
Na tabela 13, encontra-se a frequência dos olhos
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
estudados, discriminados por grupo de origem e pela
melhora da visão com o buraco estenopeico.
Na comparação da AV com buraco estenopeico
entre os grupos, os pacientes da oftalmologia apresentaram melhor AV com buraco estenopeico. Em média, 50%
dos pacientes apresentaram visão de 20/40 nos dois olhos.
Aproximadamente 50% dos pacientes da
endocrinologia apresentaram AV com buraco
estenopeico de 20/25(gráfico 1).
Os gráficos 2 e 3 demonstram o percentual de
olhos em cada categoria de AV, com correção e depois
com o buraco estenopeico.
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
Com correção, 37,5% dos olhos apresentaram visão 20/20; com o buraco estenopeico, o percentual aumentou para 54%.
Esse gráfico demonstra o percentual de olhos em
cada categoria de AV com correção e depois com o buraco estenopeico.
Na tabela 14, encontram-se os valores médios da
espessura da retina dos pacientes que não tiveram melhora da visão com o buraco estenopeico. Pela ANOVA,
verificou-se que não houve diferença significativa na
medida da espessura retiniana entre os pacientes que
melhoraram a visão e os que não melhoraram.
Também não existe correlação estatisticamente
significante entre a melhora da visão e a presença de
edema (pela retinografia e OCT). Os pacientes da
endocrinologia e os da oftalmologia também não têm
nenhuma relação com a melhora da visão.
Comparação entre o perfil do EMD pela RET pela OCT
Análise Qualitativa
Pela RET, definiu-se se o paciente tinha ou não
EMD; pela OCT, as alterações da espessura média na
fenda 1 indicavam se o paciente tinha ou não edema
macular em cada olho. Pela tabela 15, pode-se perceber
que o resultado dos dois exames foi igual em 92 olhos,
sendo 77 (70,64%) olhos sem edema pela RET, e sem
edema macular pela OCT; 15 (13,76%) com edema pela
RET e com edema na OCT (tabela 15).
Percebe-se que 17 (15,60%) olhos divergiram no
resultado dos dois exames. Desse total, 3 (2,75%) sem
edema pela RET e com edema pela OCT; os outros 14
(12,84%), com edema pela RET, e sem edema, pela OCT.
Pelo teste de Mcnemar, foi possível verificar que,
na maioria dos olhos, o diagnóstico foi semelhante nos
dois exames. Mas os 17 casos que apresentaram diferença são estatisticamente significativos, sendo a OCT mais
precisa nas medidas.
Quanto à presença de EMD pela RET e pela análise qualitativa da OCT, a visão desses pacientes encontrava-se assim distribuída (tabela 16):
Na relação entre presença de edema EMD (RET)
e procedência dos pacientes, os resultados foram:
Na tabela 17, foram discriminados os resultados por
grupo de procedência (endocrinologia ou oftalmologia).
Esse último grupo apresentou maior divergência no resultado dos exames de EMD feitos com a OCT e com a RET.
Análise Quantitativa pelo Software
Pela tabela 18, pode-se verificar que não houve
diferença de espessura retiniana entre a medida normal
47
com EMD pela RET, nem sem EMD pela OCT. As regiões 8 e 9 apresentaram espessura média maior que a
medida normal.
Com o gráfico 4, demonstra-se a relação entre
AVCC e espessura da retina na região 1.
DISCUSSÃO
O estudo teve como limitação o tamanho da amostra, considerado pequeno em razão da grande frequência
da patologia enfocada. Do ponto de vista estatístico, um
tamanho mais representativo proporcionaria um nível
maior de confiança aos resultados da pesquisa, principalmente em se tratando de amostra não probabilística,
selecionada por acessibilidade. No entanto, a inexistência
de dados que permitissem classificar como finita a população de pacientes com essa patologia no Distrito Federal impossibilitou a ampliação da amostra.
A avaliação do tempo de diabetes é variável no
Brasil e não foram encontradas, na literatura pesquisada,
referências precisas quanto ao tipo de amostra utilizado,
com características específicas como descrito(6).
Diabetes é a doença multifatorial com maior número de variações de acometimento no corpo humano(7). Essa
imensa variação, por conseguinte, tem o maior número de
publicações da área médica.Assim, o interesse do autor pelo
assunto culminou com a elaboração de um protocolo de pesquisa que pudesse chegar o mais próximo possível da realidade do perfil de entrada do paciente em hospital público.
Chamou especial atenção as dificuldades de comparação dos dados do presente estudo com dados da literatura consultada, porque o grupo pesquisado difere dos
citados nesses estudos, que traçam o perfil das alterações funcionais e, principalmente, das alterações
morfológicas de pacientes com retinopatia diabética. Isso
dificultou a comparação de dados obtidos na pesquisa
com os dados da literatura.
Tomografia de Coerência Óptica
OCT X idade
Neste estudo, foi observado que, à medida que
aumenta a idade do paciente, ocorre uma leve diminuição da espessura da retina pela OCT.
Chan et al.(3), estudando medidas de espessura
macular em indivíduos normais também por meio da OCT
Stratus, não encontraram uma relação estatisticamente
significante entre o aumento da idade e a diminuição da
espessura retiniana. Conforme os autores, seus dados foram similares aos encontrados por Hee et al.(8) e por
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
48
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
Sanchez-Tocino et al.(9), apesar das suspeitas de que a retina pode diminuir de espessura com o passar da idade.
Neste trabalho, através do teste de Pearson, observou-se uma correlação negativa com significância
estatística nas regiões 4, 5, 6, 7, 8 e 9. A diferença entre os
estudos indicados acima pode ter ocorrido em razão de
a amostra ser de pacientes diabéticos e a amostra dos
outros estudos ter sido composta por pacientes não diabéticos.
Tempo de Diabetes x EMD
Os pacientes com edema não apresentaram maior tempo de diabetes que os pacientes sem edema. Não
houve correlação significativa entre o tempo de diabetes e o aumento da espessura retiniana.
Pela ANOVA, não houve diferença estatisticamente significativa entre a presença de edema e o tempo de diabetes nem pela OCT, nem pela RET. Contudo,
segundo Klein et al.(10), o WESDR demonstrou haver
um risco de desenvolvimento de EMD nas seguintes situações e índices de probabilidades: 20,1% em pacientes que foram acometidos de diabetes ainda jovens;
25,4% em diabéticos, cujo início ocorreu em idade adulta e utilizam insulina; 13,9% no grupo de pacientes que
adquiriram a doença na idade adulta e não utilizam insulina.
Análise Quantitativa da OCT
Nos pacientes com edema, os valores médios da
espessura retiniana por regiões pela OCT foram maiores que a medida da retina dos pacientes sem edema,
confirmando o esperado pela avaliação clínica.
Na tabela 4, foi comparada a espessura retiniana
média por regiões entre o grupo da endocrinologia e o
grupo da oftalmologia, sendo observada espessura média maior no segundo grupo, confirmando os achados de
que o grupo (oftalmologia) teve uma incidência maior
de EMD.
Em relação às espessuras (tabela 5), quando comparadas aos valores normais publicados em 1996 por
Chan et al.(11), verifica-se que: nos pacientes sem edema,
as medidas das regiões 1, 2, e 3 foram menores do que as
da região normal; nas regiões 6, 8, e 9, a espessura foi
maior do que o normal. Contudo, as medidas 1, 3, 6 e 9
encontravam-se dentro do intervalo de confiança. Somente as regiões 2 e 8 apresentaram 13µm a menos e
12µm a mais, respectivamente.
Diante disso, pode-se afirmar que os pacientes sem
edema ou normais tinham sua espessura retiniada comparáveis à dos pacientes sem qualquer patologia associada. Já nos pacientes com edema, todas as regiões esta-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
vam bem acima dos valores considerados normais, também confirmando os resultados de Chan et al(11).
Análise Qualitativa da OCT
Chan et al.(3) quando estudaram a espessura
macular de indivíduos normais através da OCT Stratus,
utilizaram protocolo de seis cortes consecutivos, passando pela fóvea. As imagens foram analisadas pelo software,
que utiliza a técnica de detecção das bordas mais
reflectivas, como se fosse a interface vítreorretiniana e a
superfície anterior do epitélio pigmentar da retina. Em
complementação à análise quantitativa do programa,
foi feita uma medida manual da área central de cada
corte, para obter a média da espessura central (fenda 1).
A média da medida central pela avaliação manual foi
de 170 +18 µm, aproximadamente 12µm menos do que a
análise automática. Esses dados demonstram que a aferição automática do software, mesmo em pacientes com
meios completamente transparentes (normais), pode ser
diferente da análise manual, o que justificou a inclusão
de nossa avaliação denomidada de qualitativa.
Os dados da tabela 7, representativos da comparação dos valores dos olhos dos pacientes classificados
com e sem edema, pela avaliação da fenda central na
análise qualitativa da OCT, demonstraram que foi significativa a diferença entre os resultados, validando os achados obtidos nessa análise.
Retinografia
Tempo de Diabetes X EMD
O tempo médio de diabetes foi de 3,7 anos, maior
nos pacientes que apresentaram edema pela RET na
região 9 do olho. Contudo, de forma geral, não apresentou diferença estatisticamente significativa (Tabela 8).
EMD Grupo Endocrinologia X Oftalmologia
Diante dos resultados da tabela 9, reitera-se que
os pacientes da oftalmologia têm mais chance de apresentar edema do que os pacientes da endocrinologia.
Esse resultado confirma dados da literatura, segundo os
quais um paciente melhor controlado tem menor índice
de retinopatia e, consequentemente, menor indicação
de tratamento. No estudo de Wisconsin, publicado por
Klein et al.(12), demonstrou-se que, após 10 anos de duração do diabetes, a severidade da retinopatia foi relacionada a maior duração de diabetes, hemoglobina glicada
elevada, proteinúria e alta da pressão arterial diastólica.
Comparando os resultados da RET (tabela 12)
entre os dois grupos, através do teste Qui-quadrado e
do teste razão de chance (odds-ratio), foi possível con-
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
firmar, com significância estatística, que os pacientes
da oftalmologia têm mais chance de apresentar edema
do que os pacientes da endocrinologia. Esses resultados podem ser explicados pelo fato de, na amostra
pesquisada, os pacientes, selecionados aleatoriamente do setor hospitalar de oftalmologia entre os que
aguardavam por exames, encontrarem-se em condições menos favoráveis do que a do grupo de pacientes
da endocrinologia. Contudo, o tempo médio de diabetes nesse grupo era maior do que o do grupo da oftalmologia, contrariando o estudo de Wisconsin(12) com
relação à duração do diabetes, sugerindo que realmente esse grupo deveria estar melhor controlado
sistemicamente.
Na análise pela razão de chance (odds-ratio), o
grupo da oftalmologia apresentou cinco vezes mais
chance de ter EMD do que o grupo da endocrinologia,
demonstrando, outra vez, que o paciente com melhor
controle sistêmico tem menor risco de desenvolver
edema macular
Confirmam-se, assim, os dados do estudo DCCT(13),
que já em 1993 demonstraram que a redução de 10% no
nível da hemoglobina glicada reduz o risco do início da
retinopatia diabética, inibe a progressão do EMD e também a necessidade de tratamento por laser.
Acuidade visual com correção X Buraco estenopeico
Munhoz et al.(14) estudaram a cegueira, a baixa
visual e o problema do erro de refração em uma população de americanos de origem mexicana, demonstrando que dois terços dessa população poderiam
melhorar sua visão com a prescrição de novos óculos.
As causas apontadas para a solução foram: limitações
em procurar médicos, devido a dificuldades com o idioma; dificuldade financeira e falta de informação sobre os serviços públicos disponíveis. Segundo esses
autores, seus dados concordam com o resultado de estudos prévios, como os de Tielsch et al. (15), Rubin et
al.(16) e Attebo et al.(17)
Nesta pesquisa, a AV dos pacientes envolvidos
melhorou em 47% com o uso de buraco estenopeico,
indicando que eles poderiam se beneficiar com a simples troca dos óculos. Analisando a melhora da visão por
grupo de origem, o da oftalmologia teve discreto
percentual de melhora a mais, porém sem diferença estatisticamente significativa. A dificuldade financeira
apontada nos estudos anteriores parece ser a causa em
comum.
Na tabela 13, observa-se que 18 olhos da
endocrinologia e 6 da oftalmologia apresentavam AV
corrigida de 20/20 (100% de visão), indicando que ape-
49
nas em 22% (24/109) dos olhos apresentavam 100%
da visão corrigida sem EMD, não necessitando melhorar refração.
Nove olhos dos pacientes da endocrinologia e dois da
oftalmologia melhoraram a visão com buraco estenopeico
para 20/20, indicando que 10% (11/109) dos olhos poderiam
estar com 100% com a mudança dos óculos.
Quatorze olhos dos pacientes da endocrinologia
e 26 da oftalmologia, 36% (40/109) poderiam se beneficiar com novos óculos, mas sem atingir 100 % da visão.
No estudo de Munhoz et al.(14), dos 4.255 indivíduos examinados, 73% melhoraram sua acuidade visual para
mais de 20/40, sendo que, nessa população, havia 18,6%
que sabiam ser diabéticos (885/4.255). Se se calcular o
percentual de 73% sobre a população de diabéticos do
estudo, verifica-se que o percentual de melhora dessa
população é de 28,4%.
Pelos resultados das tabelas 14 e 16, observa-se
que não houve correlação significativa entre a melhora
da visão com buraco estenopeico e a presença de edema,
nem pela OCT nem pela RET, confirmando o dado de
que a melhora da visão poderia ser obtida com a atualização dos óculos.
O gráfico 4 mostra que mais de 50% dos olhos
com AV melhor do que 20/40 se encontrava com a espessura retiniana menor do que 225 micra. Esse resultado não pode ser comparado com o do estudo de DRCR(18),
por ter sido utilizada escala de Snellen, em vez de os
optótipos do ETDRS. Contudo, ficou demonstrado que os
pacientes com espessura retiniana próxima do normal
apresentavam acuidade visual melhor.
EMD pela RET X EMD pela OCT
Foi observada diferença estatisticamente significativa entre as espessuras por grupo de origem entre os
pacientes da endocrinologia e da oftalmologia pela análise do software (tabela 4). Em média, os pacientes do
ambulatório da oftalmologia apresentaram espessamento
maior do que o do grupo da endocrinologia, apesar de
esse último ter média de tempo de diabetes maior que o
primeiro.
Pela análise qualitativa (manual, sem a utilização do software), vê-se que 100% dos pacientes com
edema eram do grupo da oftalmologia (tabela 8). A provável explicação para esse resultado pode ser o fato de
o grupo da endocrinologia estar mais compensado metabolicamente do que o da oftalmologia.
Esses dados estão de acordo com os do estudo do
DCCT(13), segundo o qual o controle intensivo do diabetes efetivamente retarda o início da retinopatia diabética ou diminui sua progressão.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
50
Sousa Neto A, Pereira EMA, Santos RCR, Santos PM
Na tabela 15, vê-se que, pela OCT, 13% dos pacientes sem EMD tiveram EMD pela RET; 3% tinham
edema pela OCT e não apresentavam EMD pela RET.
A explicação para esses resultados é que o diagnóstico
pela avaliação qualitativa foi feito através da fenda central, e os pacientes com EMD pela RET apresentavam
um espessamento que ameaçava a área central; nos 3%
com edema, o espessamento pode não ter sido detectada
pela avaliação retinográfica.
Nos dados dessa Tabela, compara-se a espessura
retiniana média normal por regiões com a EMD pela
RET, demonstrando que as regiões 8 e 9 estavam mais
espessadas que a média normal, com significância estatística. Isso confirma a explicação dada na tabela 14, na
qual não se verificou espessamento central, embora houvesse ameaça macular nas regiões inferior e temporal.
Em 2007, o DRCR(18) comparou a região central
foveal pela OCT com a AV antes e depois de
fotocoagulação por laser, na tentativa de relacionar a
AV com a espessura retiniana, para que as medidas encontradas servissem de padrão objetivo nos estudos
multicêntricos. Nesse trabalho, havia uma substancial
variação na AV com as medidas de espessura foveais.
Muitos olhos com mácula espessada apresentavam excelente AV, e outros apresentavam espessura macular
normal, com baixa AV.
Nesta pesquisa, foi feita uma avaliação
morfofuncional de pacientes diabéticos, determinando o
perfil da AV e sua melhora com nova correção de óculos,
relacionado com a espessura retiniana avaliada por dois
métodos importantes e viáveis nos hospitais públicos. Foi
observada que uma grande parte dos pacientes encontrava-se bem da retinopatia e poderia se beneficiar com
um simples exame de refração. Sendo assim, este estudo
acrescentou à literatura dados que deverão ser utilizados para pesquisas de maior amplitude, otimizando a
prevenção e a qualidade de vida de pacientes diabéticos, que representam um problema de saúde pública em
qualquer lugar do mundo.
CONCLUSÃO
O perfil de espessura retiniana pela OCT na amostra estudada demonstra que quanto maior a idade menor a espessura retiniana e que não houve influência do
tempo de diabetes na espessura retiniana.
O perfil do EMD verificado pela RET demonstrou que também não houve correlação estatisticamente significativa entre o tempo de diabetes e a presença
de EMD.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
ABSTRACT
Objective: To demonstrate the morpho-functional profile
of the evaluation of patients with diabetic retinopathy
without severe loss of visual acuity in a public hospital of
reference in endocrinology, determining in this sample,
the relation between the time of diabetes, age and visual
acuity with the retinal thickness measured by the optical
Coherence tomography (OCT) and fundus picture (FP).
Methods: Prospective, linear study was carried through,
in transversal cut of 61 consecutive patients with diabetic
retinopathy registered in the HRT, and refered from the
services of ophthalmology and endocrinology. Patients
had been submitted to a complete ophthalmic evaluation
including clinical history, visual acuity with correction
and pin hole. The patients who had presented diabetic
retinopathy, with transparent media, without previous
surgery, nor previous Laser photocoagulation and with
visual acuity better than 20/100 at Snelen scale, had been
included in the study. After the elimination of the patients
who had not obeyed the inclusion/exclusion criteria 109
eyes of 55 patients then had been submitted the OCT and
FP for evaluation of the presence or absence of edema by
the FP and of the quantitative evaluation (measured of
the retinal thickness of the 9 regions of the pelo Early
Tratment Diabetic Retinophaty Study (ETDRS), and of
the qualitative evaluation (presence or absence of retinal
edema for the central slit, number 1). Results: The average
time of diabetes was of 12 years, varying of 23 to 86 years
old. 51% were female, and 49% male. The OCT
demonstrated discrete reduction of the retinal thickness
with elapsing of the age. The patients of the ophthalmology
had greaters values of retinal thickness of what of the
group of the endocrinology. The evaluation of the visual
acuity improved with pin hole in 47% (51/109). The
endocrinology group were 45% (23/50) of the eyes and
the ophthalmology group were 55% (28/59). Only 22%
(24/109) of the eyes presented corrected visual acuity of
20/20 with correction and without Diabetic Macular
Edema (DME). In 83% (91/109) of the cases it had
agreement and in 17% (18/109 eyes) it had discord in
relation the presence/absence of DME in the profile of the
morphologic evaluation carried through by the optic
coherence tomography and the fundus picture, in the eyes
of the amostral group. Conclusion: It did not have
statistical significant correlation between the retinal
thickness and the time of diabetes.
Keywords: Diabetic retinopathy; Optical coherence
tomography; Macular edema; Ophthalmological diagnostic
techniques/utilization; Retina/ radiography; Visual acuity
Perfil morfofuncional de pacientes com retinopatia diabética sem baixa acuidade visual severa em hospital ...
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Endereço para correspondência
ICOB - Instituto de Cirurgia Ocular de Brasília
SGAS 915 Ed.Office Center Bloco B - 2º andar
CEP 70390-150 - Brasília (DF), Brasil.
Tel: 61 3345 2424
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 36-51
RELATO
52
DE
CASO
Traumatic orbital fracture with intact ocular
globe displacement into the maxillary sinus
Fratura traumática de órbita com deslocamento
de globo ocular intacto para o seio maxilar
Nadyr Antônia Pereira Damasceno1, Eduardo de França Damasceno2
ABSTRACT
The authors report one case of orbital fracture of the floor and the medial walls after
trauma with an intact ocular globe displacement into the maxillary sinus. The same
authors emphasize the treatment, complications and the rarity of this case.
In this case the patient developed a good visual acuity and a loss of ocular motility as
complication (except abduction) .
Keywords: Orbital fracture/complications; Eye injuries/complications; Case reports
1
Medical Staff – Ophthalmology Service - Hospital Municipal Souza Aguiar – Rio de Janeiro – RJ – Brazil;
Medical Staff – Ophthalmology Department - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ – Rio de Janeiro – RJ – Brazil.
2
Instituição: Hospital Municipal Souza Aguiar – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Recebido para publicação em: 14/10/2008 - Aceito para publicação em 8/11/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 52-4
Traumatic orbital fracture with intact ocular globe displacement into the maxillary sinus
INTRODUCTION
A
mong the main types of fractures of the or
bital wall, there is the floor fracture that can
cause herniation of orbital anatomical structures such as the inferior rectus muscle, the inferior oblique muscle and, sometimes, the periorbital fat. This
results in an immediate deficit of muscular motility and
ocular pain, mainly in up-gaze, and in diplopia that follows this movement(1). The ischemia of these structures
happens rapidly, and this fracture constitutes a therapeutic urgency, needing surgical approach in up to 48
hours. The diagnosis is based on clinical features and
imaging studies(1,2). It is very important to do a computerized scan and, sometimes, MRI (Magnetic Resonance
Imaging) because simple X- rays do not allow seeing
soft- tissue structures in detail(1,3,4). Less common than
the floor fracture is the orbital medial wall fracture,
with lesion of the lamina papiracea which, in that case,
makes an otorhinolaryngological and craniofacial intervention necessary. The reconstructive procedure uses
a titanium plate or a polypropylene plate to support the
structures(5). In this study, we report a rare fact described
in medical literature, which is the traumatic displacement of an intact ocular globe into the maxillary sinus,
with good visual acuity after treatment.
Case related
A 42- year- old man, born in Rio de Janeiro, who
works as a longshoreman, suffered a contusion on the
53
right orbit. The patient presented an intense swelling of
the right eyelid and pain, which avoided the ocular examination. The computerized tomography (CT) of the
orbit showed a fracture of the floor and medial wall, with
a complete displacement of the right ocular globe into
the maxillary sinus (figure 1).
The patient was immediately admitted to the operating room and underwent a reduction of the ocular
globe through the naso- maxillary space as well as a
metallic plate implantation on the orbital floor through
a lateral canthotomy and opening of the inferior
forniceal conjunctiva. The procedure was done under
general anesthesia by a craniofacial surgeon and ophthalmologist together. A review of the four rectus muscles
was done to observe their integrity.
The patient presented, 48 hours after surgery, a
visual acuity of 20\60 in the right eye and 20\20 in the
left eye. Under slit-lamp examination, epithelial keratitis in the right eye, moderate blepharoedema, conjunctival hyperemia and partial limitation of the ocular globe
motility were observed. The intraocular pressure (IOP)
was 18 mmhg (RE) and 13 mmhg (LE).
Ten days after surgery, the patient was submitted
to a new CT of the orbit revealing a metallic plate on the
floor, the ocular globe in an anatomical position and extra ocular muscles with a partial edema.
The patient evolved into a loss of ocular motility
(except for abduction), diplopia, visual, acuity of 20\20,
preserved visual field and normal pupillary reflex to light
(figure 2).
Figure 1 : Orbital CT –Coronal and sagital Incidence - Displacement of an intact ocular globe into the maxillary sinus
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 52-4
54
Damasceno NAP, Damasceno EF
Figure 2: Ocular Motility – Disorders of the right eye movement ( except abduction)
DISCUSSION
One of the important aspects of the reported case
is the rare occurrence of a complete displacement of an
intact globe into the maxillary sinus after an extensive
blowout fracture.
Only three patients suffering this extreme form of
trauma have been reported before by Kim, Berkowitz,
and Pelton (5-7) . Then, this is the fourth case that reports
about a traumatic dislocation of an intact ocular globe
into the maxillary sinus and there is one case that reports an ocular displacement to the Antrum(8).
The ocular globe is protected from traumas by the
Tenon’s capsule, the extra ocular muscles and the orbital
fat. In spite of the reports of an intact ocular globe, the
ocular motility in most cases is severely restricted, starting at the inferior or medial rectus. The stretching of the
rectus muscle fibers near their insertion on the orbital
apex may explain the loss of motility when there is no
edema or lesion on the extra ocular muscles in the CT and
MRI(1,9) .
There are cases reported of long periods of loss of
ocular motility with diplopia(10). Considering the immediate surgical treatment to avoid ischemia of the herniated structures ,it is believed that the loss of motility and
the diplopia occur in part because of the edema of the
orbital tissues and the injury caused by stretching of the
muscular fibers.
RESUMO
Os autores relatam um caso de fratura de assoalho
e parede medial de órbita após trauma com deslocamento
de globo ocular intacto para o seio maxilar. Os mesmos
autores enfatizam o tratamento, complicações e a raridade
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 52-4
da entidade. Neste caso o paciente desenvolveu uma boa
acuidade visual e uma perda de motilidade ocular como
complicação (exceto abdução).
Descritores: Fraturas orbitárias/complicações;
Traumatismos oculares/complicações; Relatos de
casos
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RELATO
DE
CASO55
Surpresa refrativa pós-facoemulsificação
em distrofia corneana posterior amorfa
Post-phacoemulsification refractive surprise in a posterior
amorphous corneal dystrophy patient
Giuliano de Oliveira Freitas1, Mário José Carvalho2
RESUMO
Relato de um caso de surpresa refracional pós-operatória não pretendida em paciente
portador de distrofia corneana posterior amorfa submetida à facoemulsificação. A provável causa do erro, bem como a conduta tomada a partir do reconhecimento da mesma, são discutidas neste relato.
Descritores: Facoemulsificação; Biometria; Topografia da córnea; Distrofias hereditárias da córnea
1
Pós-graduando (doutorado) em Oftalmologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;
Oftalmologista do Instituto de Saúde Ocular – ISO - Uberlândia (MG), Brasil;
2
Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; Oftalmologista do Instituto de
Saúde Ocular – ISO – Uberlândia (MG), Brasil.
Instituto de Saúde Ocular – ISO – Uberlândia – (MG), Brasil.
Recebido para publicação em: 9/11/2009 - Aceito para publicação em 22/12/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8
56
Freitas GO, Carvalho MJ
INTRODUÇÃO
D
iferentes tecnologias têm surgido para a determinação dos parâmetros biométricos necessários ao cálculo do poder das lentes intraoculares
(LIO). Todas com o propósito de tornar as medidas
biométricas mais precisas, para que a facoemulsificação
seja um procedimento com maior previsibilidade
refracional. O poder corneano central pode ser mensurado
a partir de ceratômetros manuais ou mecanizados, por
meio de topógrafos, ou ainda, por meio da análise de imagens geradas pelo sistema Scheimpflug (Pentacam,
Oculus). A videoceratoscopia híbrida por varredura de
fenda de luz, combinada com a reflexão dos discos de
plácido (Orbscan II, Bausch & Lomb) constitui-se em outra tecnologia com esta mesma finalidade. O comprimento axial (CA) do olho pode ser medido pela biometria
ultrassônica (técnicas de contato ou imersão), ou pela
Interferometria de Coerência Óptica Parcial (ICOp), atualmente disponível em instrumentos como o Biômetro
Óptico IOLMaster (Carl Zeiss Meditec)(1).
Distrofias corneanas constituem-se em um grupo
de desordens não inflamatórias, de herança genética determinada, caracterizadas por opacidades corneanas de
aparência clínica diversa. A Distrofia Corneana Posterior Amorfa (DCPA) é uma condição rara, com herança
autossômica dominante, que se apresenta como opacidades corneanas branco-acinzentadas localizadas no
estroma posterior, córneas aplanadas, com hipermetropia
importante, constam entre outros achados descritos(2).
Relatamos um caso de surpresa refracional em paciente portadora de DCPA submetida à facoemulsificação,
bem como a conduta adotada a partir do reconhecimento
das particularidades envolvidas neste caso.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, com 63 anos, com queixas de baixa de acuidade visual lentamente progressiva, ligeiramente pior em olho direito. Relata ainda, percepção de halos e ofuscamento em ambos os olhos, de
longa data.
Resumo do exame oftalmológico
- Refratometria dinâmica:
OD
OE
+ 3,00 esf
+ 3,00 esf
- 0,50 cil
- 0,50 cil
a 80º
a 105º
(20/40)
(20/30)
- Biomicroscopia:
OD: Discreto aumento de refringência do estroma médio da córnea, endotélio sem anormalidades; ângulo estreito; esclerose nuclear 2+/4+ e subcapsular posterior
+/4+.
OE: Semelhante ao OD.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8
Restante do exame sem maiores alterações.
- Hipóteses diagnósticas (para ambos os olhos):
- DCPA;
- Catarata;
- Condutas.
Indicada facoemulsificação com implante de lente intraocular bifocal ReSTOR SN6AD3 para ambos os
olhos.
Iniciada propedêutica ocular pré-operatória de
rotina (tabela 1):
A) Topografia corneana por meio do exame
tomográfico do segmento anterior (realizado com
Pentacam) para cálculo do poder efetivo dos 3,0 mm
centrais da córnea (figura 1);
B) Biometria – Realizada em ecobiômetro
OcuScan XP (Alcon), com a técnica de imersão, utilizando-se para o cálculo, a fórmula SRK/T e ametropiaalvo de + 0,25 dioptrias (empregando-se dados
Tabela 1
Propedêutica ocular pré-operatória para OD e OE
Parâmetros
K média
Prof. câm. ant.
Paq. mínima
CA(K média)
LIO (K média)
OD
OE
41,70
2,52
475
22,64
25,50
40,80
2,52
453
22,54
26,00
OD: Olho direito; OE: Olho esquerdo; K média: Ceratometria
média (dioptrias); Prof. câm. ant.: Profundidade de câmara anterior (mm); Paq. mínima: Paquimetria corneana mínima (µm); CA:
Comprimento axial do olho (mm); LIO: Lente intraocular programada determinada empregando-se a ceratometria indicada pelo
topógrafo (refração alvo de + 0,25 dioptrias).
Dados obtidos a partir do exame tomográfico do segmento anterior (Pentacam) para zona óptica de 3,0 mm
Tabela 2
Propedêutica ocular pré-operatória complementar (OE)
Parâmetros
K média (Orbscan)
K média (Humphrey)
CA (Humphrey)
LIO (Humphrey)
OE
42,30
42,75
22,51
24,00
OE: Olho esquerdo; K média (Orbscan): Ceratometria média indicada
pelo Orbscan II (dioptrias); K média (Humphrey): Ceratometria média
indicada pelo ceratômetro (dioptrias); CA (Humphrey): Comprimento
axial do olho determinado empregando-se a ceratometria indicada
pelo ceratômetro (mm); LIO (Humphrey): Lente intraocular programada determinada empregando-se a ceratometria indicada pelo
ceratômetro (refração alvo de + 0,25 dioptrias)
Dados obtidos a partir do exame topográfico da córnea (Orbscan)
ou do ceratômetro (Humphrey)
Surpresa refrativa pós-facoemulsificação em distrofia corneana posterior amorfa
57
Figura 1: Mapas de curvatura anterior e paquimétrico para o olho direito e esquerdo, respectivamente (Pentacam – Zona óptica de 3,0 mm)
ceratométricos obtidos a partir do Pentacam).
O procedimento cirúrgico para o olho direito foi
realizado sem intercorrências.
Na avaliação pós-operatória do 7º dia (PO7), a
paciente relatou insatisfação com as acuidades visuais
não corrigidas para longe e perto:
AV s/c OD = 20/100 e J1 (10 cm)
Refratometria dinâmica:
OD - 1,00 esf - 0,50 cil a 90º (20/25 J1 a 40 cm)
Biomicroscopia: Sem anormalidades.
Foi repetido o exame tomográfico que ratificou os
resultados anteriores (Pentacam). Procedeu-se, então, à
topografia corneana derivada dos discos de Plácido
(Orbscan II) e à ceratometria computadorizada
(Humphrey Instruments) para o olho esquerdo (figura 2 e
tabela 2). As leituras ceratométricas destas duas últimas
modalidades apresentaram menor disparidade entre si,
se comparadas àquelas do Pentacam. A ceratometria
indicada pelo ceratômetro foi, então, empregada no
software do ecobiômetro, determinando a seleção da lente intraocular de + 24,00 dioptrias para o OE.
A cirurgia para o olho esquerdo transcorreu sem
intercorrências. No PO7, a paciente retorna satisfeita com
a acuidade visual não corrigida, para longe e perto, para
o OE:
AV s/c OE = 20/30 e J1 (40 cm)
Refratometria dinâmica:
OE
Plano
- 0,50 cil
a 110º
(20/25)
Uma semana mais tarde, esta paciente foi submetida à ceratectomia fotorrefrativa (PRK), no olho direito,
para ajuste refracional (planejamento cirúrgico a partir
dos dados do Orbscan II). Os resultados refrativos e visuais para o olho direito assemelharam-se aos do olho esquerdo, ficando, a paciente, completamente satisfeita.
Figura 2: Mapa de curvatura anterior para o olho esquerdo
(Orbscan II)
DISCUSSÃO
O diagnóstico de patologias de baixa incidência e
prevalência, como raras distrofias corneanas, é muitas
vezes lembrado por exclusão e, mesmo assim, podem ser
questionados(2). A DCPA pode ser subclassificada em periférica ou centroperiférica, com base nos valores
ceratométricos (inferiores a 41,00 dioptrias) e na
paquimetria corneana central (inferior a 500 µm)(2). Deste modo, a paciente deste relato pode ser categorizada
como pertencente ao subtipo centroperiférico.
A avaliação precisa do formato corneano é essencial à facoemulsificação, à cirurgia refrativa, bem
como ao diagnóstico de uma série de doenças corneanas.
O Pentacam é um instrumento que contém uma câmera
Scheimpflug giratória com fenda de luz de ondas curtas
(475 nm) capaz de varrer as superfícies corneanas ante-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8
58
Freitas GO, Carvalho MJ
rior e posterior. Este equipamento gera uma série de
dados que permitem inferências a respeito da topografia dessas superfícies, bem como da paquimetria
corneana e da profundidade da câmara anterior, a partir
da análise de cerca de 25.000 pontos em pouco menos
de dois segundos. O Orbscan II utiliza fendas de luz
que varrem a córnea (20 da direita para a esquerda e
outras 20 na direção oposta) para a análise das superfícies anterior e posterior da córnea, combinadas à
projeção dos discos de Plácido, totalizando 9.600 pontos analizáveis(3-4). Ainda são poucos os artigos, na literatura, que comparam a precisão destes dois equipamentos no cálculo do poder da LIO, sendo que, por vezes, as
conclusões são discordantes(1-3).
A mensuração do CA pela ICOp apresenta maior precisão que a obtida a partir da biometria de contato,
mas parece ter precisão equiparável àquela da biometria
de imersão(1).
O cálculo biométrico do poder da LIO depende,
dentre outros fatores, da ceratometria central da superfície anterior da córnea. No entanto, não existe consenso
quanto ao método capaz de oferecer maior exatidão na
mensuração da curvatura anterior da córnea para a totalidade dos casos(5).
A obtenção dos valores ceratométricos a partir
dos mapas gerados pelo Pentacam faz parte da rotina
propedêutica pré-operatória em muitos serviços de catarata Porém, no caso apresentado, as medidas
ceratométricas obtidas com o Pentacam induziram a erro
biométrico miópico no pós-operatório do primeiro olho,
uma vez que a medida do poder efetivo central foi mais
plana que a real, se comparada às medidas
ceratométricas obtidas com discos de Plácido do Orbscan
II, ou mesmo àquelas do autoceratômetro. A principal
hipótese para esta variação de mensuração seria a de
que as opacidades da DCPA tenham alterado a
refringência corneana a ponto de interferirem no funcionamento do sistema Scheimpflug presente no Pentacam.
Sendo assim em pacientes com DCPA – e possivelmente, também em outros casos de opacidades corneanas
difusas – as medidas ceratométricas de equipamentos
que dependam da transparência corneana, como o
Pentacam, devem ser empregadas com cautela redobrada no cálculo do poder dióptrico da LIO(1).
A paciente em questão, como consequência direta da distrofia, já apresentava fenômenos fóticos frequentemente atribuíveis às LIOs bifocais. Portanto, a indicação de LIO multifocal não nos pareceu inapropriada,
uma vez que a paciente já convivia com esses sintomas.
Na eventualidade de agravamento dos mesmos, a possibilidade de explante e substituição das lentes por LIOs
monofocais poderia ser considerada, como para qualquer outro paciente.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 55-8
CONCLUSÃO
Princípios básicos de funcionamento das diferentes tecnologias para obtenção de informações sobre o
segmento anterior do olho, bem como as vantagens e
limitações de cada uma, devem ser de conhecimento do
cirurgião de catarata. Deve-se, ainda, ter-se em mente
as condições clínicas dos olhos a serem operados. Este
caso demonstrou que em pacientes portadores de DCPA,
a ceratometria do Pentacam induziu a erro biométrico
miópico, ao indicar valores mais planos que os reais. Provavelmente, a alteração da refringência corneana, própria da distrofia, interferiu nas medidas do sistema
Scheimpflug. O emprego alternativo de tecnologia independente da transparência corneana foi capaz, neste
caso, de fornecer informações mais precisas e confiáveis.
ABSTRACT
One case of post-phacoemulsification refractive surprise
in a posterior amorphous corneal dystrophy patient is
reported herein. Its likely causative factor, as well as our
approach once it was recognized are discussed in this
report.
Keywords: Phacoemulsification; Biometry; Corneal
topography; Corneal dystrophies, hereditary.
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Endereço para Correspondência:
Giuliano de Oliveira Freitas
ISO Olhos, Instituto de Saúde Ocular de Uberlândia
Rua Eduardo Marquez 50, B. Martins
CEP 38400-442 - Uberlândia – (MG), Brasil
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RELATO
DE
CASO
Panoftalmite tardia após
trabeculectomia com mitomicina C
Late panophthalmitis after trabeculectomy with mitomycin C
Nikias Alves da Silva¹, Danielle Carlier2, Felício Aristóteles da Silva3
RESUMO
Infecção intraocular é a mais dramática e temível complicação após uma
trabeculectomia, com sequelas anatômicas significativas e grave comprometimento
funcional, por vezes irreversíveis. Trata-se no presente caso de um paciente do sexo
masculino, portador de glaucoma congênito, submetido à trabeculectomia bilateral aos
13 anos de idade, e uma segunda trabeculectomia com mitomicina C aos 32 anos no
olho direito (OD), que se apresentou 8 anos após o procedimento com endoftalmite
neste olho. Após tratamento anti-inflamatório e antibioticoterápico, tópico e intravítreo,
intensivos, o processo foi controlado, restando um olho hipotrófico e amaurótico com
catarata e descolamento de retina totais.
Descritores: Panoftalmite; Trabeculectomia; Mitomicina; Agentes antibacterianos; Relatos de Casos
¹ Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Médico Oftalmologista do Centro de Oftalmologia
Avançada; Pós-graduando nível doutorado do Hospital São Geraldo - HC/UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil;
2
Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG)- Brasil;
3
Professor da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Associado do Centro de Oftalmologia Avançada,
Belo Horizonte (MG) – Brasil.
Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte- Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Recebido para publicação em: 13/8/2009 - Aceito para publicação em 19/12/2009
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64
60
Silva NA, Carlier D, Silva FA
INTRODUÇÃO
I
nfecções relacionadas à presença de uma ampola
filtrante, outrora mais raras (0,2%-1,5%),1 têm sido
cada vez mais frequentes com o uso de antimitóticos
(1,0%-3,8%)(1), podendo alcançar até 17%(2). Os sinais e
sintomas são dor ocular, baixa de acuidade visual,
fotofobia, congestão ocular, quemose conjuntival e
edema palpebral. A infecção pode se restringir à ampola filtrante (“blebitis”), estender-se à câmara anterior
(endoftalmite), com reação fibrinopurulenta de intensidade variável e hipópio e, por fim, envolver também o
segmento posterior, com turvação do vítreo e repercussão orbitária (panoftalmite). Mais comumente são infecções tardias(3,4), podendo ocorrer até 60 anos após a
cirurgia(5). Álém do uso de antimitóticos, outros importantes fatores de risco para a instalação de tais infecções
são trabeculectomia inferior(6,7), pacientes jovens,7 ampola filtrante de parede fina e avascular, vazamento na
ampola filtrante(6,11), más condições higiênicas, episódios de conjuntivite, obstrução lacrimal(11), uso episódico
ou contínuo de antibiótico no pós-operatório(12),diabetes
mellitus(13), uso de lentes de contato e manipulação da
ampola filtrante (agulhamento, sutura compressiva,
secção de sutura com laser, revisão cirúrgica e injeção
de sangue autólogo)(11). Mesmo quando se consegue debelar o quadro infeccioso e preservar o globo ocular,
porque enucleação ou evisceração podem ser necessárias em até 22% dos casos, frequentemente o funcionamento da ampola filtrante é comprometido em
consequência de sua fibrose e desaparecimento, com
descompensação da pressão intraocular (PIO) (acima
de 21 mmHg em 11%)(11).
Este caso ilustra a ocorrência tardia de
panoftalmite oito anos após a realização de uma
trabeculectomia com mitomicina C em um paciente com
glaucoma congênito já submetido a uma cirurgia
antiglaucomatosa, bem como o trágico desfecho desta
complicação, do ponto de vista funcional, apesar da preservação anatômica do olho.
Apresentação do caso
JMJ, sexo masculino, 40 anos de idade, natural de
e residente em Santa Bárbara, MG, agricultor. Foi atendido em outro serviço aos 21 anos de idade, do qual trouxe cópia do prontuário, onde informou que era portador
de glaucoma em ambos os olhos, congênito no OD, diagnosticado aos 3 anos de idade, tendo sido submetido à
trabeculectomia nos dois olhos aos 13 anos. Não havia
antecedentes familiares de glaucoma e os pais eram pri-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64
Figura 1: Congestão conjuntival e infiltração purulenta da ampola filtrante
Figura 2: Hipópio e humor aquoso coagulado
mos em 1º. grau. O paciente nasceu de parto natural, a
termo, e com boa saúde.
A motilidade ocular era normal, com ortoforia
para longe e exoforia para perto. A acuidade visual no
OD era 20/100 com -9,25 -2,50 cil a 90º e 20/20 no olho
esquerdo (OE) com -0,50 cil a 120º. Utilizando maleato
de timolol 0,5% colírio nos dois olhos, a PIO aferida foi
de 20 mmHg no OD e 15 mmHg no OE, às 9:30h. A
Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C
61
Figura 3: Ecos puntiformes de baixa intensidade ocupando difusa
e densamente toda a cavidade vítrea
Figura 4: Ecos de baixa e média intensidade na cavidade vítrea
preservando lacunas; Edema subtenoniano (seta).
Figura 5: Catarata total intumescente
Figura 6: Congestão conjuntival residual e ampola filtrante cicatrizada, sem purulência
biomicroscopia mostrou córneas transparentes com
megalocórnea no OD, câmara anterior bastante profunda, iridectomia nasal superior em AO e cristalinos transparentes. A oftalmoscopia mostrou no OD coroidose
miópica intensa, atrofia do epitélio pigmentar, cônus
miópico e papila atrófica com escavação praticamente
total, apenas com estreito remanescente nasal de tecido
neural; em OE, a escavação do disco óptico era de 0,6 na
vertical (V) x 0,4 na horizontal (H). O diâmetro axial
ocular, medido pela técnica de imersão, foi de 30,1 mm
no OD e 24,1 mm no OE. Como a PIO variava de 17 a
23 mmHg no OD na minicurva de pressão intraocular,
em abril de 1993 realizou-se trabeculoplastia a laser. No
OE, a PIO variava entre 12 e 18 mmHg.
O paciente somente retornou para novo controle
em junho de 1997, em uso de maleato de timolol 0,5%,
quando a PIO no OD era 36 mmHg e no OE 17 mmHg.
A acuidade visual no OD era 20/80 com -12,00 -1,50 cil
a 45º e no OE 20/20 com +0,50 -0,50 cil a 135º. Como não
foi possível controlar a PIO com tratamento clínico, foi
realizada em 17/09/97 uma trabeculectomia superior
(12h) com retalho conjuntival de base fórnice e
mitomicina C 0,3 mg/ml durante 3 minutos no OD, que
foi lavada após este tempo. A PIO permaneceu entre 10
e 13 mmHg no OD, sem medicação. No OE, a PIO oscilava entre 17 e 18 mmHg com maleato de timolol 0,5%
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64
62
Silva NA, Carlier D, Silva FA
12/12h. Foi então introduzido cloridrato de dorzolamida
2%, 12/12h neste olho. Somente há referência a
campimetria computadorizada em fevereiro de 1999,
demonstrando em OD escotoma arqueado superior
conectado à mancha cega aberto para a periferia e
escotoma arqueado no quadrante nasal inferior no OE.
Em junho de 2000, como a PIO no OE era 18 mmHg
com maleato de timolol 0,5% + cloridrato de
dorzolamida 2%, foi acrescentado tartarato de
brimonidina 0,2%, todos de 12/12h.
No dia 26 de abril de 2005, o paciente foi atendido pela primeira vez neste Serviço com dor ocular no
OD, congestão conjuntival, acuidade visual igual a percepção luminosa (PL), quemose conjuntival, infiltração
purulenta da ampola filtrante (figura 1), sem seidel,
hipópio (figura 2) com humor aquoso coagulado e duas
iridectomias, às 10 e 12h. Não era possível visualizar o
cristalino nem o fundo de olho. A gonioscopia foi inviável
no OD, enquanto que no OE o seio camerular se mostrava moderadamente aberto (visualizado até esporão
escleral) com periferia da íris mais convexa e pigmentação dentro da normalidade. O OE mantinha acuidade
visual (AV)=20/20 com correção e se mostrava calmo
com conjuntiva superior fibrosada, sem ampola filtrante,
iridectomia às 11h, cristalino transparente e fundo de
olho normal, com escavação papilar 0,5. A PIO era 12
mmHg no OD e 16 mmHg no OE, às 8:40h. Utilizava no
OD acetato de prednisolona 1% 3/3h+ moxifloxacino
0,5% 1/1h+ atropina 1%, 6/6h.
A ecografia B mostrou a cavidade vítrea totalmente tomada por ecos puntiformes de baixa e média
intensidade (figuras 3 e 4), preservando algumas lacunas (figura 4), ausência de membranas e edema
subtenoniano (figura 4, seta). Chamava atenção o significativo aumento das dimensões do OD (figura 3) em
relação ao OE (figura 5).
A cultura do aspirado vítreo foi negativa e a coloração pelo Gram mostrou apenas piócitos. Foi realizada uma injeção intravítrea de ceftazidima (1 mg/0,1 ml)
+ vancomicina (1mg/0,1 ml) + dexametasona (0,4mg/
0,1 ml), perfazendo um total de 0,3 ml, mantida a medicação tópica de que o paciente já fazia uso e associado a
prednisona oral numa dose inicial de 60 mg/dia com
desmame ao longo de 2 meses. Houve regressão completa das manifestações inflamatórias com preservação
anatômica do olho, porém com perda completa da
acuidade visual e hipotrofia.
Em seu último exame, no dia 07 de julho de 2005,
quando ainda fazia uso da medicação tópica , a PIO no
OD era 0 (zero) com ausência de percepção luminosa.
O olho se apresentava hipotrófico (enoftálmico), com
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64
Figura 7: OD hipotrófico (compare com a figura 8) com difuso e
marcante espessamento coroidiano (setas negras) e descolamento
total da retina em funil fechado (setas negras verticais)
Figura 8: OE com ecografia B normal e dimensões preservadas
congestão conjuntival residual, catarata total
intumescente (figura 6), sínfise íridocristaliniana e câmara anterior muito profunda, em pneu. Não havia mais
purulência na região da ampola filtrante, que se mostrava cicatrizada e plana (figura 7).
A ecografia B (figura 8) mostrava um quadro de
hipotrofia ocular com notável diminuição dos diâmetros
oculares em relação ao OE (figura 5), marcante
espessamento de toda a coróide (setas negras) e
descolamento total da retina em funil fechado (setas
negras verticais).
DISCUSSÃO
A incidência de infecções relacionadas à presença de uma ampola filtrante tem aumentado
preocupantemente com o uso dos antimitóticos(10,12), dada
Panoftalmite tardia após trabeculectomia com mitomicina C
a maior fragilidade em decorrência de sua exuberância,
avascularidade e fragilidade parietal, que a tornam mais
suscetível a vazamentos(7-11) e infecções(13). A infecção,
numa fase inicial, se restringe à ampola filtrante, o que é
conhecido na literatura anglo-saxônica como “blebitis”,
para, depois, se estender à câmara anterior
(endoftalmite) e, por fim, envolver também o segmento
posterior e, até mesmo, estruturas orbitárias, configurando uma panoftalmite. Obviamente, estas são fases de
gravidade crescente de um mesmo processo, com implicações diagnósticas, terapêuticas e prognósticas completamente distintas. A primeira dificuldade quando se estuda este assunto na literatura é a falta de critério dos
autores no que concerne a estes conceitos e os critérios
de exclusão e inclusão das amostragens selecionadas.
Alguns autores deixam claro que o envolvimento do vítreo não foi pré-requisito para o diagnóstico de
endoftalmite, o que para outros era indispensável(11,12,14),
inclusive com comprovação ecográfica(15). Tais casos, então, deveriam ser caracterizados como portadores de
panoftalmite, como o caso apresentado, e não como
endoftalmite. Mais comumente, estas infecções são tardias, podendo ocorrer décadas após a cirurgia, como neste caso, deflagrado 8 anos depois.
Dentre os fatores de risco para esta complicação
cirúrgica após uma trabeculectomia, estavam presentes
neste caso o uso de mitomicina C, o fato do paciente ser
agricultor, o que, certamente, o expunha mais a fontes
potenciais de contaminação, e seu baixo nível sócio-cultural, o que pode condicionar hábitos higiênicos que aumentem sua suscetibilidade neste sentido. Não foi observada a presença de vazamento no transcurso do tratamento e não se dispunha de informações sobre as características da ampola filtrante imediatamente antes do
quadro infeccioso. Em um estudo sobre antibioticoterapia
profilática em olhos com ampolas filtrantes, não foi observada nenhuma diferença significativa na flora
conjuntival dos olhos tratados a longo prazo em relação
aos não tratados e não houve garantia de que uma
endoftalmite não se desenvolvesse(16).
Nos casos de infecção restrita à ampola filtrante,
a cultura do seu material pode ser positiva em até 92%
dos olhos. O índice de cultura conjuntival positiva parece ser mais baixo (64,3%). Quando há o envolvimento
da cavidade vítrea, a cultura do aspirado vítreo é positiva na maioria dos casos (83,0%, 77,0%, 83,3%)(15), mas
em alguns trabalhos foi significativa a ocorrência de
culturas negativas (45,0%, 30,8%)(14), o que se deu também no caso apresentado. Tem sido referido na literatura que olhos com cultura negativa tendem a ter um prognóstico visual melhor do que olhos infectados. Os agen-
63
tes mais comuns nas infecções tardias relacionadas a
uma ampola filtrante são Streptococcus faecalis,
Staphilococcus aureus, Pneumococcus, Enterococcus e
Hemophilus influenzae e nas precoces, Streptococcus
faecalis, Staphilococcus epidermidis e aureus(16).
O tratamento clínico das infecções restritas à ampola filtrante ou apenas com envolvimento do segmento
anterior deve ser somente local, com colírios:
fluorquinolonas de última geração ou fortificados de
amicacina (20-50 mg/ml) + vancomicina (50 mg/ml) de
2/2h alternadamente + corticosteróides + atropina, associados a injeções subconjutivais de vancomicina (25 mg/
0,5ml) + ceftazidima (400 mg) + dexametasona (4 mg)17.
Se o processo ainda estiver restrito unicamente à ampola
filtrante, às vezes, apenas os colírios podem ser suficientes
e o tratamento pode ser feito em regime ambulatorial
com sucesso. Se há envolvimento do vítreo, deve-se, também, optar pela injeção intravítrea de vancomicina (1
mg/0,1 ml) + amicacina (400 µg/0,1 ml) ou ceftazidima
(2,25 mg/0,1 ml) ou gentamicina (0,1 mg/ml) +
dexametasona (0,4 mg/0,1 ml), como no caso presente, e,
eventualmente, também TPA 12,5 µg. Não está claro se a
antibioticoterapia sistêmica nas endoftalmites é benéfica; além do mais, o seu não uso evita efeitos tóxicos, custos
e hospitalização ou o seu prolongamento(17).
A indicação de vitrectomia nas endoftalmites ainda é muito controversa. Para alguns autores, é um imperativo uma vez constatado o envolvimento do vítreo, mas
segundo o “Endophthalmitis Vitrectomy Study”(17) não é
necessária em pacientes com visão melhor do que percepção luminosa, mas é de substancial benefício para
aqueles com visão apenas de percepção luminosa. Contudo, alguns autores ponderam com muita propriedade
que os resultados deste estudo não devem ser
extrapolados para as infecções relacionadas à presença
de uma ampola filtrante, dada a patogênese distinta e o
espectro único e diverso dos agentes etiológicos. Um
estudo não muito recente mostrou que pacientes submetidos à vitrectomia podem ter melhor evolução(18). Por
falta de consenso neste sentido, este procedimento não
foi realizado neste caso.
O quadro final de hipotrofia com descolamento
total da retina, amaurose e catarata total deixam claro a
gravidade desta complicação após uma trabeculectomia
com mitomicina C e sua ocorrência tardia é como uma
espada de Dâmocles sobre a cabeça destes pacientes, para
sempre. Embora a trabeculectomia tenha se tornado mais
segura com a técnica de Peng Khaw(19) e o uso da
mitomicina seja rotina na maioria dos serviços, é mister
ser parcimonioso no uso desta droga, bem como esclarecer aos pacientes no sentido de se cercarem de medidas
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 59-64
64
Silva NA, Carlier D, Silva FA
preventivas e buscarem imediata assistência médica aos
menores sinais ou sintomas desta terrível e desastrosa
complicação relacionada à presença de uma ampola
filtrante! Talvez neste caso, o nível sócioeconômico e a
atividade profissional do paciente tenham sido fundamentais no desenvolvimento da infecção ocular.
7.
ABSTRACT
10.
An intraocular infection is the most terrible complication
after a trabeculectomy, usually with significant
anatomical consequences and irreversible functional
impairment. The case of a 40-year-old male patient with
congenital glaucoma, submitted to a trabeculectomy on
both eyes at the age of 13, is presented. At the age of 32 a
second trabeculectomy with mitomycin C was performed
on the right eye. Eight years later he presented with an
endophthalmitis in the same eye. Despite intensive local
treatment and intravitreous injection, a hypotrophic
amaurotic eye resulted with total cataract and retinal
detachment.
Keywords: Panophthalmitis; Trabeculectomy;
Mitomycin; Antibacterial agents; Case reports
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Endereço para correspondência:
Nikias Alves da Silva
Rua Júlio Vidal, nº 11- apto. 1201
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RELATO
DE
CASO65
Macular edema in multiple evanescent
white dot syndrome
Edema macular na síndrome dos múltiplos
pontos brancos evanescentes
Raul N. G. Vianna1,2, André Soares Maia1, Leticia Rielo de Moura1, Ana Lúcia Peixoto1, Hugo Soares Maia1
ABSTRACT
Eletroretinographic findings show that the transient decreased vision seen in patients
with the multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) is related to metabolic
disturbances at the level of the retinal pigment epithelium and photoreceptor complex.
In this paper, we present a patient with a typical picture of MEWDS associated to
macular edema, which could also be a factor to reduce vision in this disorder. Case
report of a 53-year-old woman complaining about unilateral decreased vision of 7 days’
duration was sent to our retina clinic. A complete ophthalmic examination was performed
as well as fluorescein angiography, indocyanine green angiography, Goldmann visual
fields and optical coherence tomography (OCT). Best-corrected visual acuity was 20/
40 and 20/20, in the right and left eye respectively. Ophthalmoscopy of the affected eye
revealed multiple focal outer retinal gray lesions in the perimacular and peripapillary
region. There were several orange puntate lesions in the foveolar region. Fluorescein
angiography disclosed faint multiple foci of staining in the perimacular and peripapillary
area, and some staining of the optic disc. A discrete hyperfluorescence was also observed
in the foveal region. OCT disclosed an increase in foveal thickness (231 µm),
approximately 25% thicker than the opposite normal eye (186 µm). Within 3 months
her visual acuity had returned to 20/20 and the foveal thickness returned to a normal
value (189 ìm). Although the mechanism of transitory blurred vision is not completely
elucidated in cases of MEWDS, we suggest that macular edema may play a role.
Keywords: Electroretinography; Macular edema; Retinal diseases; Vision disorders;
Syndrome; Case reports
1
Uveitis, Retina and Tumors Unit, Instituto Brasileiro de Oftalmologia – IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil;
Department of Ophthalmology, Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense – UFF – Niterói (RJ), Brazil;
2
From the Uveitis, Retina and Tumors Unit, Instituto Brasileiro de Oftalmologia – IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.
Recebido para publicação em: 8/12/2009 - Aceito para publicação em 10/2/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 65-7
66
Vianna RNG, Maia AS, Moura LR, Peixoto AL, Maia HS
INTRODUCTION
M
ultiple evanescent white dot syndrome
(MEWDS), initially described in 1984, is an
acute, multifocal, usually unilateral retinopathy affecting young adults(1).
Eyes with MEWDS usually show several yellowwhite dots at the level of the deep retina or retinal pigment
epithelium (RPE). The visual acuity ranges from 20/20 to
20/40 and most patients complain of the presence of a scotoma and associated photopsias(1). Besides the typical retinal lesions, a characteristic granular appearance to the
fovea is present acutely, and the fovea usually does not
return to a normal appearance(1). The exact mechanisms of
visual loss in MEWDS are not well understood but may
represent photoreceptor, RPE, and optic nerve dysfunction.
In this paper we present the optic coherence tomography (OCT) findings of a patient with active
MEWDS. Based on these findings we suggest that macular edema may play a role in the transitory decreased
visual acuity seen in patients with this disorder.
Case report
A 53-year-old woman noted photopsia and blurred
vision in her right eye. Her visual acuity was 20/40 in the
right eye (RE) and 20/20 in the left eye (LE).
Biomicroscopic examination revealed a mild inflammatory reaction (+/4 cells) in the anterior chamber of the
RE. The intraocular tension was inside normal limits in
both eyes. The vitreous humor showed a few cells (trace).
Ophthalmoscopy of the affected eye revealed multiple
focal outer retinal gray lesions in the perimacular and
peripapillary region (figure 1A). There were several
orange puntate lesions in the foveolar region. Fluorescein angiography disclosed faint multiple foci of staining in the perimacular and peripapillary area, and some
staining of the optic disc. A discrete hyperfluorescence
was also observed in the foveal region (figure 1B).
Indocyanine green angiography (ICG-A) showed multiple nonfluorescent lesions in the choroid and in the
peripapillary region, in a pattern similar to the areas of
staining in the fluorescein angiogram (figure 1C).
Goldmann visual field of the affected eye revealed an
enlarged blind spot (figure 1D) and the electroretinogram showed a decreased a-wave. These features supported the diagnosis of MEWDS. To evaluate the macular structure we performed OCT (Zeiss-Stratus 3), which
disclosed an increase in foveal thickness (231 µm), approximately 25% thicker than the opposite normal eye
(186 µm) (figure 2). The total macular volume was 7.73
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (1): 65-7
Figure 1: (A)Red-free fundus photograph discloses multiple focal
outer retinal gray lesions. The retinal lesions were gradually
hyperfluorescent on fluorescein angiography. A discrete foveal
hyperfluorescence can also be observed; (B) The lesions are
hyperfluorescent on fluorescein angiography and hypofluorescent
on indocyanine green angiography (C); Goldmann visual field
revealed an enlarged blind spot (D)
Figure 2: (A) OCT image; note the slight increase in retinal
thickness and the lack of foveal depression; (B) Qualitative analysis
discloses discrete thickness in the macular region (in yellow color);
(C) Quantitative analysis shows a foveal thickness of 231 µm
(normal: 150-200 µm). The total macular volume was 7.73 mm3 in
the affected eye (6.86 mm3 in the normal eye)
mm3 in the affected eye and 6.86 mm3 in the normal eye.
These features led to the diagnosis of macular edema in
the RE. The patient was followed monthly and within 3
Macular edema in multiple evanescent white dot syndrome
months her visual acuity had returned to 20/20. Foveal
thickness and total macular volume also returned to normal values (189 µm and 6,96 mm3 respectively).
Comments
It has been suggested that the decreased vision
observed in eyes with MEWDS may be related to transient metabolic disturbances at the level of the retinal
pigment epithelium – photoreceptor complex. Indeed,
during the acute phase of the disease, the ERG a-wave
and early receptor potential amplitudes are profoundly
decreased in most affected patients, which suggests a primary involvement of the outer segments of photoreceptors(2). In addition, Keunen and van Norren have used
foveal densitometry and color matching to show that,
even in those few patients with normal ERG findings,
abnormalities exist during the active stage of MEWDS
at the level of the cone photoreceptor outer segments(3).
Nevertheless, focal ERG studies revealed delayed recovery of oscillatory potential, which also implies some
inner retinal involvement(4).
Using Stratus-OCT III, Chan et al. estimated that
the normal foveal thickness was 182 ± 23 µm(5). The OCT
of our case disclosed an increase in foveal thickness (231
µm, approximately 25% thicker than the opposite normal eye, 186 µm), supporting the diagnosis of macular
edema. It must be pointed out that large differences of
the foveal thickness between eyes in patients with macular disease may represent a true derangement from normality. Indeed, it has been shown that there is striking
symmetry of the foveal thickness between the eyes of
each normal individual(6).
Moreover, varying degrees of intraocular inflammation have been reported in patients with MEWDS(7).
Thus, there is a rationale for the development of inflammatory macular edema in these eyes. Although the
mechanism of transitory blurred vision is not completely
elucidated in cases of MEWDS, we suggest that macular
edema may play a role.
RESUMO
Propósito:Achados eletroretinográficos revelam que a baixa
visual transitória observada em pacientes com a síndrome
dos múltiplos e evanescentes pontos brancos na retina
(MEWDS) está relacionada a distúrbios metabólicos ao nível
do epitélio pigmentado da retina e dos fotorreceptores. No
presente artigo, nós apresentamos um paciente com um
quadro típico de MEWDS associado a edema macular, o
qual pode ser um fator que reduz a acuidade visual. Método:
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Relato de caso. Sexo feminino, 53 anos, queixando-se de baixa
visual há 7 dias foi encaminhada ao Setor de Retina.
Realizado exame oftalmológico completo, que incluiu:
angiofluoresceinografia, angiografia com indocianina verde,
campo visual de Goldmann e tomografia de coerência óptica
(OCT). Resultados: A acuidade visual era de 20/20 e 20/40
nos olhos direito e esquerdo, respectivamente. A
oftalmoscopia do olho afetado revelou lesões acinzentadas,
múltiplas, profundas, nas regiões perimaculares e
peridiscais. A mácula tinha aspecto granulado. A
angiografia fluoresceínica revelou hiperfluorescência
gradativa das lesões, bem como do nervo óptico. O OCT
revelou um aumento da espessura foveal no olho afetado
(231µm), aproximadamente 25% maior que a espessura do
olho normal contralateral (186µm). Após 3 meses de
evolução sem tratamento, a acuidade visual retornou a 20/
20 e a espessura foveal já era normal (189 µm). Conclusão:
Embora o mecanismo de baixa visual transitória não esteja
completamente elucidada em MEWDS, nós sugerimos que
o edema macular possa ser uma das causas.
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Correspondence to:
Raul N. G. Vianna
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dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
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e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
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• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
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B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
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não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-
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garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
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Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
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Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
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Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
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