Saber Viver
PROFI SSI ONA L DE SAÚ DE
nº4 • Março 2006
LIPODISTROFIA
Como lidar com a
complexidade desse efeito
adverso dos anti-retrovirais
Compromisso com o melhor da
medicina e da informação
acesse: www.msdonline.com.br
Doenças
Aids/HIV
Asma
MC 462/05
08-2006-STO-05-BR-462-J
Prosseguir
difundindo e
aprimorando
conhecimentos
Saber Viver Profissional de Saúde
4ª edição - março 2006
Correspondências à redação:
C. Postal 15.088 – Rio de Janeiro (RJ)
Cep 20.031-971
[email protected]
Coordenação, edição e reportagem:
Adriana Gomez e Silvia Chalub
Secretária de redação:
Alessandra Lírio
Reportagem:
Adriano De Lavor
Emi Shimma
Flávio Guilherme
Consultora lingüística:
Leonor Werneck
Foto:
Alex Ferro, agência Pedra Viva
Colaboradores desta edição:
Dênis Ribeiro, Eduardo Campos e
Marcelo Joaquim Barbosa, técnicos, e
Valdir Monteiro, chefe da Unidade de DST
do Programa Nacional de DST/Aids do
Ministério da Saúde
Joselita Caraciolo, infectologista do Centro
de Referência e Treinamento DST/Aids-SP
Márcia Rachid, médica da Assessoria de
DST/Aids da Secretaria de Saúde do Estado
do Rio de Janeiro; coordenadora da Câmara
Técnica de Aids do CREMERJ e membro do
Grupo de Consenso para Terapia
Anti-retroviral do PNDST/Aids
Márcio Serra, dermatologista, membro da
Câmara Técnica de Aids do CREMERJ e
consultor em lipodistrofia do PNDST/Aids
Marlete Pereira da Silva, nutricionista do
Hospital Clementino Fraga Filho da
Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ)
Mauro Romero Leal Passos, chefe da
Unidade de DST da Universidade Federal
Fluminense (UFF) e membro da Sociedade
Brasileira de Doenças Sexualmente
Transmissíveis (SBDST)
Regina Tellini, consultora técnica do
PNDST/Aids do Ministério da Saúde.
Valéria Saraceni, médica clínica e
assessora da Coordenação de Doenças
Transmissíveis da Secretaria Municipal de
Saúde do Rio de Janeiro
Valvina Adão, psicóloga do Centro de
Referência e Treinamento DST/Aids-SP
Projeto Gráfico e Arte Final:
A 4 Mãos Com. e Design
Impressão:
Gráfica MCE
Apoio:
o longo dos anos, a Saber Viver Comunicação
conseguiu reunir um precioso grupo de colaboradores.
São profissionais de saúde e de direito, pessoas
ligadas a órgãos governamentais e não-governamentais que
auxiliam a equipe na elaboração de inúmeras matérias. Esses
profissionais, apesar do acúmulo de funções diárias, não
poupam esforços para garantir a difusão de conhecimentos
relevantes sobre HIV/aids. Sua participação é fundamental
para a qualidade das informações divulgadas nas
publicações com a marca Saber Viver.
Nesta edição da Saber Viver Profissional de Saúde,
convocamos um time de primeira para decifrar um dos
efeitos adversos dos anti-retrovirais que mais transtornos
causa aos pacientes: a lipodistrofia. Sem dúvida, um tema
complexo e atual que merece o destaque que vem obtendo,
visto que é capaz de prejudicar os benefícios que os ARVs
trouxeram aos pacientes.
O outro assunto abordado neste número, a sífilis congênita
é uma doença diagnosticada há mais de 100 anos, curável e
com tratamento acessível que, no entanto, continua
infectando milhares de bebês.
Iniciamos 2006, segundo ano desta publicação, com a
pretensão de continuar contribuindo para que profissionais
de saúde de todas as regiões do país possam aprimorar seus
conhecimentos e adquirir maior segurança na assistência
aos que vivem com HIV/aids.
A
Lipodistrofia
Efeito adverso dos anti-retrovirais requer atenção
especial de equipe multidisciplinar
4a9
Sífilis congênita
Doença que atinge milhares de recém-nascidos no Brasil
precisa ser diagnosticada precocemente e tratada
10 a 13
Artigo
Grupo de profissionais se reúne para trocar experiências
sobre a aids e seu tratamento,
por Márcia Rachid
14
3
Abordagem multidisciplinar
para enfrentar a
LIPODISTROFIA
O impacto deste efeito adverso dos anti-retrovirais na vida
do portador do HIV/aids requer atenção especial de
profissionais de saúde e do Programa Nacional de Aids
os últimos anos, pacientes e
profissionais de saúde da
área de HIV/ aids vêm
enfrentando um novo desafio: a
lipodistrofia, nome que se dá às
alterações metabólicas e corporais
causadas pelo uso contínuo dos antiretrovirais (ARVs). Esse efeito adverso
dos medicamentos causa transtornos
para muitos portadores do HIV/aids e
recentemente tem sido tema de diversos estudos em centros de
pesquisa de todo o mundo.
Para desvendar as várias facetas
da lipodistrofia, a Saber Viver
Profissional de Saúde ouviu profissionais de diferentes especialidades
que, cientes da gravidade do problema, há tempos se dedicam ao
assunto, buscando minorar o impacto desse paraefeito na vida de
seus pacientes.
N
EFEITO ADVERSO CONTRIBUI
PARA A MÁ ADESÃO AO
TRATAMENTO
Sem dúvida, os anti-retrovirais,
introduzidos na terapia de controle
da aids, trouxeram esperança e
vitalidade a milhares de pessoas
infectadas pelo HIV. Contudo, estes
mesmos medicamentos têm sido os
responsáveis por efeitos que podem
interferir negativamente em várias
esferas da vida do paciente. Entre as
manifestações adversas possíveis dos
ARVs, citam-se: esteatose hepática,
neuropatia periférica, aumento do
lactato sérico (acidemia ou acidose
lática), hipogonadismo, hipertensão
arterial, redução da densidade óssea
e necrose avascular do fêmur. Para
a maioria dos profissionais de saúde
e soropositivos, no entanto, a
lipodistrofia é o efeito adverso que, a
médio e longo prazo, mais parece
comprometer a saúde física e
psíquica e a adesão do paciente ao
tratamento anti-retroviral.
A lipodistrofia se caracteriza por
alterações nos níveis de colesterol e
triglicérides (dislipidemias) e na
distribuição da gordura corporal, levando a um acúmulo no abdome, costas,
pescoço e nuca (giba) e à perda nos
braços, pernas, região glútea e face.
Essas transformações muitas vezes
levam um grande sofrimento ao
paciente, pois provocam vergonha e
medo de exposição pública e
impedem que os bons resultados da
terapia ARV sejam traduzidos em
melhor qualidade de vida.
ABORDAGEM DEVE SER
MULTIDISCIPLINAR
Devido à gravidade da questão, a
lipodistrofia merece ser tratada pelos
profissionais de saúde com a máxima
importância e sua complexidade
requer uma abordagem multidisciplinar. Para seu controle e tratamento, o paciente precisará contar
com a ajuda de médicos de diversas
especialidades, psicólogos, nutricionistas e até de profissionais de
educação física.
AS CAUSAS DA LIPODISTROFIA
egundo a infectologista Márcia Rachid, a lipodistrofia foi identificada em
1998 e relacionada inicialmente ao uso prolongado de inibidores de
protease. “Posteriormente, estudos mostraram que há maior relação
com o uso de inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos,
especialmente estavudina (d4T) e didanosina (ddI)”, diz a médica. O processo que resulta na lipodistrofia do portador do HIV/aids é semelhante ao
observado no envelhecimento do ser humano. As mitocôndrias (parte da
célula responsável pela produção de energia que ajuda na multiplicação
celular) ficam comprometidas, impedindo o bom funcionamento das células
na captação de gordura. Como esclarece o dermatologista Márcio Serra,
quando parte das mitocôndrias deixa de funcionar, as células passam a fazer
um trabalho anaeróbio, de baixa produção de energia, captando menos gordura (que ficará na circulação) e reduzindo de tamanho. Ocorre, então, a
apoptose (auto-destruição). “É como se elas informassem ao organismo que
já não são mais necessárias”, explica Serra. “Quando cerca de 70% das
mitocôndrias estão comprometidas, começamos a perceber a lipodistrofia”.
Este processo, chamado “toxicidade mitocondrial” das células de gordura leva a alterações metabólicas do organismo e má distribuição de gordura no corpo. “Fatores como fumo, álcool e genética afetam ainda mais e
agravam a lipodistrofia”, afirma o dermatologista. “Pacientes com uma melhor qualidade de vida, que praticam atividades físicas regulares, têm uma
dieta saudável e vivem sem grandes estresses tendem a sentir menos os
efeitos da lipodistrofia”, aposta Márcio Serra.
S
As transformações causadas pela lipodistrofia levam
grande sofrimento ao paciente e impedem que os
bons resultados da terapia ARV sejam traduzidos em
melhor qualidade de vida.
A infectologista Márcia Rachid,
médica da Assessoria de DST/Aids da
Secretaria do Estado do Rio de Janeiro,
destaca que atualmente já é possível
buscar esquemas terapêuticos menos
tóxicos em vários aspectos. “Avaliar o
esquema que está em uso e, caso
não haja comprometimento da
eficácia terapêutica, indicar a troca de
estavudina pelo abacavir ou pelo
tenofovir, ou mesmo pelo AZT, pode
ser uma boa estratégia para minorar
ou evitar os efeitos da lipodistrofia e
dislipidemia”, diz a médica. “A retirada
ou troca do inibidor da protease do
esquema anti-retroviral tem baixo
impacto”, completa.
Para controlar as alterações
metabólicas relacionadas à lipodistrofia e diminuir o risco de problemas
cardiovasculares, medicamentos
específicos costumam ser utilizados.
No entanto, muitas vezes, seguir uma
dieta nutricional adequada é o
suficiente para atingir resultados
satisfatórios. Nesse caso, o trabalho
de um profissional de nutrição será
de grande valia.
5
Atividade física regular, que inclua
exercícios aeróbios e de resistência
(musculação), com a orientação de
profissional habilitado, também é
recomendada. “Exercícios aeróbicos
ajudam a controlar os níveis de
colesterol e triglicérides e diminuem
a gordura abdominal, enquanto a
musculação leva à hipertrofia muscular e conseqüente melhora da
aparência física”, diz Márcia Rachid.
Para minorar as alterações corporais,
a médica cita ainda estudos que sugerem que o hormônio do crescimento (somatotrofina) reduziria o
acúmulo de gordura abdominal e a
giba. E ainda que anabolizantes, em
especial o cipionato de testosterona
ou o decanoato de nandrolona, associados a exercícios físicos e dieta
balanceada, também poderiam ser
utilizados conforme cada caso. “Mas
é importante lembrar que o uso de
hormônios acarreta o risco de
hepatotoxicidade”, adverte Márcia.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
PODEM SER INDICADOS
Para a lipodistrofia do rosto é
recomendado o preenchimento com
polimetilmetacrilato (PMMA), como
explica o dermatologista Márcio Serra,
consultor em lipodistrofia do Programa
Nacional de DST/Aids do Ministério
da Saúde. “Mas por se tratar de um
preenchimento permanente, onde
não há possibilidade de correção, só
deve ser feito por profissionais
qualificados e preparados", diz Serra,
que esclarece ainda que o volume do
produto utilizado nesses casos é muito
maior que o empregado em estética.
Cirurgias plásticas, como lipoaspiração, procedimentos de lipoenxertia e colocação de prótese glútea,
também podem ser indicadas.
6
O PAPEL DO NUTRICIONISTA
NO COMBATE À LIPODISTROFIA E À DISLIPIDEMIA
s alterações metabólicas e as mudanças na distribuição de gordura
corporal, que caracterizam a lipodistrofia, podem ser controladas, ou
ao menos minimizadas, com uma boa dose de atividade física associada à alimentação adequada. Entretanto, o ideal é que o paciente possa
contar com profissionais capacitados para orientá-lo. Neste sentido, a atuação do profissional de nutrição é fundamental. “Com a lipodistrofia, o
papel do nutricionista tem sido cada vez mais importante dentro do conceito de atendimento multidisciplinar ao portador do HIV/aids”, afirma Marlete Pereira da Silva, nutricionista do Hospital Clementino Fraga Filho da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
A
Colesterol e triglicérides
Algumas mudanças na alimentação são essenciais para reduzir as taxas
de colesterol e triglicérides e podem evitar a utilização de medicamentos
para este fim. De acordo com Marlete, a primeira medida que seus
pacientes precisam seguir para baixar os triglicérides é cortar o açúcar simples. A segunda é evitar massas e pães em excesso. Para reduzir o colesterol, a receita é evitar frituras, carnes gordas, frutos do mar, vísceras, miúdos e gema de ovo. "Estimular o paciente a incluir em sua dieta diária frutas, verduras e legumes é uma atitude importante. Estes alimentos, ricos em
vitaminas, sais minerais e fibras, contribuem para a saúde de um modo
geral e ajudam a eliminar a gordura do organismo", explica Marlete. “Além
disso, uma outra boa recomendação é a ingestão de no mínimo 2,5 litros
de líquido por dia (preferencialmente água, chás e sucos de frutas frescas)”.
Reposição de energia
Aqueles que praticam atividades físicas também podem lucrar com a ajuda
de um nutricionista, que vai adequar sua dieta a um gasto energético maior.
"Uma alimentação apropriada pode compensar a energia despendida”, observa
Marlete. "Se necessário, suplementos dietéticos e líquidos para a reposição de
hidroeletrolítico podem ser incluídos", diz ela, ressaltando que as dietas devem
ser individualizadas, pois cada paciente tem suas próprias características.
Anabolizantes e suplementos
De acordo com Marlete, o uso de anabolizantes pode trazer danos ao
fígado e disfunções sexuais. Os suplementos à base de creatina podem afetar os rins e causar problemas gastrointestinais. “Estes medicamentos só
devem ser utilizados sob a orientação adequada", alerta a nutricionista.
Cirurgias reparadoras e
capacitação de profissionais
Estratégias adotadas pelo Ministério da
Saúde ajudam a minimizar a lipodistrofia
isando evitar prejuízos ao tratamento e à qualidade de vida dos que sofrem com este efeito adverso dos ARVs, o Ministério da Saúde publicou
a portaria 118, que autoriza procedimentos cirúrgicos reparadores pelo
SUS. "A lipodistrofia impacta sobremaneira as pessoas que vivem com HIV/aids,
já que traz de volta o estigma da 'cara da aids', com repercussão na saúde psicossocial dos portadores do vírus e no tratamento da doença, principalmente
no tocante à adesão", observa Regina Tellini, consultora técnica do Programa
Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde. Para ter acesso a este recurso
estético, os pacientes precisam se enquadrar em critérios estabelecidos pelo
Ministério e os profissionais de saúde devem seguir um fluxo de atendimento
para autorização dos procedimentos.
Desde meados de 2005, o PNDST/Aids está promovendo um treinamento
V
para capacitar cerca de 120 dermatologistas e cirurgiões plásticos em todas
as regiões do país para a realização de
preenchimento permanente da face
com polimetilmetacrilato (PMMA).
Além de médicos, serão capacitados
também gestores municipais e estaduais de DST/aids e representantes da
sociedade civil. "Após a capacitação,
que deve terminar até abril de 2006, os
estados receberão visitas de supervisão
e atualização da equipe de lipodistrofia,
sob orientação do PNDST/Aids", afirma
Regina Tellini. "Temos recebido um
ótimo retorno dos profissionais, que
além do ganho profissional (através do
aprendizado das técnicas), relatam ter
um ganho pessoal por poder contribuir
para o resgate da auto-estima e a
reinserção social dos portadores do
HIV/aids", ressalta.
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS PELO SUS, SEGUNDO A PORTARIA 118/MS
Lipoaspiração da Giba
• Indicação: acúmulo de gordura na nuca
Lipoaspiração da parede abdominal
anterior e/ou posterior
• Indicação: acúmulo acentuado de gordura no abdome
Tratamento da hipertrofia mamária
• Indicação: aumento significativo das
mamas
Tratamento da ginecomastia
• Indicação: aumento significativo das
mamas, sem alteração das glândulas mamárias
Lipoenxertia na região glútea
• Indicação: lipoatrofia glútea grave, sem
resposta a outras condutas terapêuticas
prévias, tais como mudança da terapia
anti-retroviral, exercícios físicos e
dietoterapia. É necessário que o paciente
possua depósitos de gordura em outras
áreas que sirvam de doadores
Colocação de prótese na região glútea
• Indicação: lipoatrofia glútea grave, sem
resposta a outras condutas terapêuticas
prévias, como no caso acima, e sem
indicação de lipoenxertia.
Lipoenxertia na região facial
• Indicação: lipoatrofia facial,
relacionada ao envelhecimento
não
Preenchimento facial com poli
metilmetacrilato (PMMA) na região
facial
• Indicação: lipoatrofia facial, não
relacionada ao envelhecimento, e CD4
maior que 200 cels/mm3
CRITÉRIOS EXIGIDOS AO PACIENTE
PARA A REALIZAÇÃO DOS
PROCEDIMENTOS
• Diagnóstico de HIV/aids e lipodistrofia
decorrente do uso de anti-retroviral;
• Em tratamento anti-retroviral há pelo
menos 12 meses;
• Impossibilidade de realização de
mudança na terapia ARV;
• Ausência de manifestações clínicas
sugestivas de imunodeficiência nos
últimos seis meses;
• Parâmetros clínico-laboratorais: CD4
maior que 350 cels/mm3 (exceto para
lipoatrofia facial) e CV estável, menor que
10.000 cópias/ml. Os critérios de
segurança para qualquer procedimento
cirúrgico devem ser observados.
FLUXO DO ATENDIMENTO
1) Médico assistente faz avaliação clínicolaboratorial e solicita o procedimento.
2) Encaminha o paciente para o cirurgião
plástico/dermatologista.
3) Se houver indicação e condições
cirúrgicas, o cirurgião plástico /dermatologista solicita autorização para o
procedimento ao gestor municipal ou
estadual. Um formulário próprio deve ser
preenchido pelo médico assistente e pelo
cirurgião plástico /dermatologista.
4) Após autorização do procedimento, o
paciente retorna ao cirurgião plástico/dermatologista para agendamento do
procedimento.
5) Nos casos não autorizados, o paciente
retorna ao médico assistente, que anexa o
impresso no prontuário do paciente.
SAIBA +
Veja a portaria 118/MS na íntegra no
site do PNDST/Aids (www.aids.gov.br).
Clique em Direitos Humanos e
Legislação e depois em Portarias e
Resoluções.
7
Mudanças corporais
causada pela lipodistrofia
provocam grande
conflito psíquico
8
impacto psicossocial causado pela lipodistrofia pode
alcançar enormes proporções, segundo a psicóloga do
Centro de Referência e Treinamento
em DST/Aids-SP, Valvina Adão. As
mudanças na imagem corporal
levam grande sofrimento ao
portador do HIV/aids, interferindo
em sua auto-estima e vida social. "A
pessoa deixa de se reconhecer”,
afirma a psicóloga. “De repente, a
consciência corporal e a identidade,
elaboradas desde os primeiros anos
de vida, passam a não existir. A nova
figura não lhe é familiar", relata. “O
paciente tem a impressão de estar
vivenciando um processo acelerado
de envelhecimento, desconectado
do fator cronológico”. O novo corpo
não é reconhecido nem pelo
paciente ao se olhar no espelho,
nem pelas pessoas de seu convívio
familiar, profissional e social.
“Quanto menos compartilhado for
o diagnóstico positivo para HIV,
maior a angústia do paciente, pois
ele não consegue justificar o motivo
das mudanças físicas observadas”,
explica Valvina.
A crise de identidade inevitavelmente desdobra-se para outros
campos, prejudicando sua vida
afetiva e sexual. No caso das mulheres, o abdome proeminente,
muitas vezes confundido com
gravidez, e o visual masculinizado,
devido à redução da gordura nos
braços, pernas, nádegas e face,
fazem com que elas deixem de se
sentir femininas e atraentes, e
passem a ter vergonha do corpo.
"Quanto mais sua beleza física
estiver relacionada ao seu poder
de escolha e sedução, maior será
o sofrimento e a dificuldade de
adaptação a essa nova realidade",
O
comenta Valvina. Em casos
extremos, essas mulheres, independentemente de seu estado
civil, acabam optando pelo isolamento e solidão. No caso dos
homens, o aumento do volume
abdominal, surgimento de ‘giba’ e
atrofia observada nos membros
superiores, inferiores e nádegas
geram igualmente insegurança e
ansiedade. Homens e mulheres
compartilham a angústia de verem-se às voltas com a temida
`cara da aids´, que por alguns anos
parecia coisa do passado. A lipodistrofia leva o portador do HIV/
aids a se defrontar novamente
com a possibilidade de morte
social e a enlutar-se antecipadamente com medo do preconceito e discriminação.
TRANSTORNOS
PSICOLÓGICOS COSTUMAM
INFLUENCIAR QUADRO
ORGÂNICO
Os sentimentos de desamparo,
desconfiança, frustração, vergonha,
raiva e tristeza, que acompanham
a instalação da lipodistrofia, ameaçam a qualidade de vida conquistada e podem abalar a relação
médico-paciente e o tratamento.
"Os conflitos associados à perda
da identidade corporal, crises pessoais e sociais provocam estresse,
ansiedade, angústia, isolamento e,
muitas vezes, depressão", observa
Valvina.
A situação é delicada e demanda cuidados para que o paciente continue lutando pela manutenção do tratamento e, por
extensão, de sua saúde. "Enfrentála exige trabalho em equipe",
observa a médica do Centro de
Referência e Treinamento em
Os conflitos associados
à perda da identidade
corporal, crises pessoais
e sociais provocam
estresse, ansiedade,
isolamento e, muitas
vezes, depressão
DST/Aids-SP, Joselita Caraciolo, que
reforça a importância de uma
abordagem interdisciplinar para
enfrentar os transtornos causados
pela lipodistrofia. Segundo ela, a
boa condução e resolução da situação requer a inclusão de diversos
saberes. “Deve-se estar atento para iniciar as intervenções o mais
precocemente possível, antes da
instalação da lipodistrofia e suas
conseqüências", complementa.
CONSTRUÇÃO DE UMA NOVA
IDENTIDADE
Vale tudo para minimizar os
efeitos da lipodistrofia. Porém, é
essencial ressaltar que as estratégias devem ir além de encaminhamentos para procedimentos
corretivos de face ou outras partes
do corpo, ou o uso de sutiãs e
calcinhas com enchimento para
compensar a perda de massa
corporal. "Incorporar hábitos
saudáveis, atividade física regular
e cuidados com a saúde mental e
emocional do paciente é fundamental", lembra Joselita Caraciolo.
À reconstrução corporal do
portador do HIV/aids com lipodis-
trofia deve ser acrescentado um
efetivo trabalho psíquico. Nesse
sentido, a psicóloga Valvina Adão
acredita que fazer parte de um
grupo terapêutico é um ótimo
recurso para o resgate da autoestima do paciente, pois proporciona ajuda mútua, troca de
experiências relacionadas a cuidados pessoais, saúde, filhos e sexualidade. "O apoio do grupo propicia melhor qualidade de vida, facilita
a reintegração, diminui sintomas
como insônia e desânimo, além de
facilitar o resgate da vida afetiva,
sexual e do desejo de viver",
ressalta Valvina. A psicóloga lembra
ainda que o grupo ajuda o paciente
a aceitar o diagnóstico, o tratamento
e as suas conseqüências. “Quem
não consegue engolir o diagnóstico
positivo para o HIV terá muita
dificuldade em lidar com os efeitos
dos medicamentos”, comenta a
psicóloga. "O trabalho em grupo
ajuda a elaborar as perdas, a
aprender a conviver com uma nova
realidade e a desenvolver recursos
criativos para lidar com os desafios
que surgem no caminho", conclui.
A médica Joselita Caraciolo concorda: “O atendimento multidisciplinar
e o trabalho em grupo vêm
apresentando bons resultados e representam possibilidades de
reconstrução corporal, psíquica e
social para o paciente".
SAIBA +
Acesse www.saberviver.org.br clique em
Biblioteca e veja trabalhos apresentados
no 1st Meeting on Mitochondrial Toxicity
and HIV Infection: Understanding the
Pathogenesis for a Therapeutic Approach
9
Sífilis Congênita
Por que uma doença com diagnóstico fácil e tratamento
acessível continua a infectar milhares de bebês no Brasil?
sífilis está voltando a ter o
destaque que merece. A preocupação se refere especialmente à sífilis congênita (SC), resultado da transmissão do Treponema
pallidum, presente no sangue da gestante infectada, não tratada ou inadequadamente tratada, para o seu
bebê, por via transplacentária. O
Ministério da Saúde exige a realiza-
A
10
ção do VDRL (teste que identifica a
sífilis no organismo) duas vezes durante o pré-natal – uma, na primeira
consulta, e a segunda, por volta da
28ª semana da gravidez – e mais
uma vez na maternidade, por ocasião
do parto. No entanto, esta não tem
sido a realidade nos serviços de
saúde do país. O problema, segundo Eduardo Campos, técnico do Pro-
grama Nacional de DST/Aids, é a falta de informação. “A maioria das gestantes desconhece o direito a esses
exames e muitos profissionais de
saúde também ignoram a norma”,
reconhece ele.
A preocupação é compartilhada
pela médica Valéria Saraceni, assessora da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e autora de
diversos trabalhos sobre sífilis congênita. Para ela, além do desconhecimento sobre a importância do
diagnóstico, há sub-notificação dos
casos. “A sífilis é uma doença com
pouca visibilidade”, diz. “As pessoas
a identificam como um mal do
passado”.
DIAGNÓSTICO PRECOCE E
TRATAMENTO PRECISAM SER
ESTIMULADOS
Segundo Valéria, 40% das gestantes diagnosticadas com a SC têm
chance de infectar seus bebês, caso
não sejam tratadas antes do parto.
Por isso, é muito importante que a
realização do VDRL e a adesão ao
tratamento durante o pré-natal sejam
estimulados na paciente. “A terapia à
base de penicilina é acessível e
eficaz, quando feita corretamente.
Nas gestantes, ela pode ser iniciada
em qualquer fase da gravidez, sem
prejuízos à saúde do bebê”, diz a
médica. Eduardo Campos confirma
a eficácia do medicamento, recomendado através da portaria 156 do
Ministério da Saúde desde janeiro de
2006, lembrando que a azitromicina
– medicamento em estudo que teria
a vantagem da administração oral –
não tem resultados efetivos quanto a
evitar a infecção congênita.
SUBNOTIFICAÇÃO DOS CASOS
E FALTA DE CAPACITAÇÃO
PROFISSIONAL AGRAVAM
O PROBLEMA
Apesar da notificação da sífilis
congênita ser obrigatória no país
desde 1986, ainda não existem
dados precisos da doença em
âmbito nacional. O que se sabe é
que o número de abortamentos, de
natimortos (bebês que nascem
mortos) e neomortos (bebês que
morrem nos primeiros 28 dias de
vida), causados pela SC é muito
grande, como alerta Mauro Romero
Leal Passos, chefe da unidade de
DST da Universidade Federal Fluminense (UFF) e membro da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis (SBDST).
Segundo ele, falta qualificação aos
profissionais de saúde para lidar com
a doença. “Quando se percebe que
há um profissional que ignora os
sinais e sintomas da sífilis e os dados
epidemiológicos são desconhecidos,
a capacitação se torna crucial”, diz.
AÇÕES DO PROGRAMA DE
DST/AIDS VISAM REDUZIR O
NÚMERO DE CASOS DE SC
De acordo com Eduardo Campos,
do PNDST/Aids, diversas ações de
combate à doença estão programadas para 2006: capacitação de
profissionais de saúde em todo o país
em abordagem sindrômica para as
DSTs; curso básico de vigilância
epidemiológica da transmissão
vertical da sífilis e do HIV; publicação
do Manual de Diretrizes para o
Controle da Sífilis Congênita; promoção de discussões e sensibilização
SINTOMAS DA SÍFILIS
COMO RECONHECÊ-LOS
A sífilis (também conhecida como lues e, popularmente, como cavalo)
evolui em quatro fases: primária, secundária, latente e terciária.
Fase primária – Caracteriza-se pelo aparecimento do cancro duro, uma
discreta lesão nos órgãos genitais (pênis, vulva, vagina, colo uterino), cerca de
20 a 30 dias após a infecção. Essa pequena ferida não causa dor nem coceira
e desaparece espontaneamente em 1 mês. Também é possível identificar, cerca
de 10 dias após o aparecimento do cancro duro, ínguas na região da virilha.
Fase secundária – Seis a oito semanas após a infecção, surgem manchas
avermelhadas na pele, inclusive na palma das mãos, sola dos pés e órgãos
genitais. São as chamadas roséolas sifilíticas. Pode causar anemia, queda de
cabelos e crescimento de gânglios (ínguas) em várias partes do corpo, entre
outros sintomas.
Fase latente – Nesta fase não se observam sinais e sintomas clínicos, portanto, a sífilis só pode ser diagnosticada por meio de testes sorológicos. Sua
duração é variável.
Fase terciária – Os sinais e sintomas geralmente ocorrem após 3 a 12
anos de infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou
gomas), neurológicas ("tabes dorsalis", demência, sífilis meningovascular),
cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). A
sífilis cardiovascular pode levar à morte.
Em crianças - A sífilis congênita pode se manifestar logo após o nascimento ou durante os dois primeiros anos de vida. Na maioria dos casos, os problemas aparecem já nos primeiros meses de vida e incluem pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez ou
retardamento. A doença pode levar à morte. A sífilis também pode se manifestar apenas mais tarde, após o segundo ano de vida da criança (sífilis congênita tardia).
Importante: O diagnóstico da sífilis é feito através de exame de sangue
ou sorologia (VDRL). O resultado positivo só aparece cinco semanas após o
contato sexual contaminante. Algumas pessoas apresentam resultado positivo (em concentração muito baixa) por toda a vida, mesmo depois da cura
completa da doença.
11
dos coordenadores estaduais e
municipais de DST/aids; publicação
da portaria de notificação compulsória
da sífilis em gestantes e normatização
e publicação da portaria do uso da
penicilina. “A estratégia governamental
é ampliar a discussão e promover a
sensibilização das organizações da
sociedade civil para que sejam
parceiras na aplicação de metas para
redução dos casos de sífilis
congênita”, destaca Campos.
Outra questão levantada por
Valéria Saraceni é a inclusão dos parceiros das gestantes no tratamento
contra sífilis. “É importante tratar também o parceiro. Assim evita-se que
ele adoeça, que recontamine a
própria mulher ou passe a doença
para outra parceira”, lembra. A preocupação em atingir a população como
um todo também está contemplada
pelo PNDST/Aids. Ainda em 2006,
está prevista a ampliação do diagnóstico, com maior oferta de VDRL e
implantação dos testes rápidos de
sífilis para gestantes em locais de
difícil acesso, e estratégias para estimular o diagnóstico da sífilis em
serviços de prevenção de câncer do
HISTÓRICO DA SÍFILIS
sífilis é conhecida no mundo pelo menos desde o século XV. Registros apontam que a primeira epidemia se
deu em 1495 e atingiu o exército de Carlos VII, da França.
Estima-se que a doença tenha chegado ao continente americano junto com os conquistadores europeus.
No Brasil, de acordo com o sociólogo Gilberto Freyre, no
livro Casa Grande e Senzala, a sífilis já era conhecida no
período colonial: “A contaminação da sífilis em massa
ocorreria nas senzalas. Não que o negro já viesse contaminado. Foram os senhores das casas grandes que contaminaram as negras. Por muito tempo, dominou no Brasil a
crença de que para um sifilítico não há melhor depurativo
que uma negrinha virgem”.
Alvo de estigmas desde a sua origem, a doença foi associada às prostitutas e tratada como um “carma” com prazo
de validade – já que se imaginava que ela atingiria até sete
gerações da vítima, antes de desaparecer.
Seu agente causador, o Treponema pallidum, foi
descoberto em 1905, pelos microbiologistas alemães Fritz
Richard Schaudinn e Paul Erich Hoffmann. No ano
seguinte, o bacteriologista alemão August Paul von
Wassermann desenvolveu a primeira sorologia para sífilis,
que permitiu o diagnóstico antes do aparecimento dos sintomas da doença. A busca por um tratamento efetivo continuaria, no entanto, até Alexander Fleming descobrir a
penicilina, em 1928, cujo uso como fármaco foi disseminado depois da Segunda Guerra Mundial.
A
12
colo do útero, mama e próstata, além
da disponibilização de testes para
todos os portadores de DSTs. O Programa prevê ainda a realização de
campanhas informativas sobre as
DSTs e sobre a transmissão maternofetal da sífilis e do HIV na mídia.
SÍFILIS CONGÊNITA VERSUS AIDS
Apesar de a sífilis ser conhecida há
mais de cinco séculos, os especialistas
concordam que a aids – com 25
anos – desperta maior atenção da
população. “Uma explicação seria o
fato de aids ser uma doença que
A SÍFILIS CONGÊNITA EM
NÚMEROS
E 12 mil novos casos de sífilis congênita (SC) são estimados a cada ano no Brasil.
E 29.396 casos de SC foram notificados ao Ministério
da Saúde entre 1998 e 2005.
E Menos de 1 caso por mil nascidos vivos: esse é o
número que leva a Organização Mundial de Saúde
(OMS) a considerar a sífilis congênita eliminada em
um país.
E 1,6 casos por mil nascidos vivos foi a incidência
(ocorrência de novos casos) da SC no Brasil, em 2004.
E 5,4 casos por mil nascidos vivos foi a incidência da
SC no Rio de Janeiro, estado que lidera o ranking
brasileiro da doença, seguido por Pernambuco (3,7) e
São Paulo (1,3 para cada mil). Esses dados podem
refletir uma vigilância epidemiológica mais eficiente
nestes estados.
E Dentre os casos notificados em 2004, 78,8% das
mães realizaram pré-natal. Destas, 57,5% tiveram o
diagnóstico de sífilis durante a gravidez e apenas
14,1% tiveram os seus parceiros tratados.
E 40% das mulheres grávidas com sífilis, se não
tratadas corretamente, poderão ter abortamentos,
natimortos (bebê que nasce morto) ou neomortos
(bebê que morre nos primeiros 28 dias de vida).
E Em gestantes, a prevalência da sífilis é 4 vezes maior
do que a prevalência do HIV.
mata e não tem cura, ao contrário da
sífilis”, sustenta Valéria Saraceni. A
médica ainda observa que a mobilização social despertada pela aids a
colocou em primeiro plano, visão
corroborada por Eduardo Campos. Ele
lembra que a falta de informações
sobre a doença e o grande número
de celebridades infectadas pelo HIV
contribuíram para que a sociedade
civil – inclusive a mídia – priorizasse a
aids em detrimento das outras DSTs.
Em relação ao diagnóstico e ao
tratamento, Campos diz que deve
ser prática comum a oferta da
testagem contra a sífilis e contra o HIV
a “todos os pacientes que procuram
o serviço de saúde com queixa de
qualquer DST ou com infecção pelo
HIV estabelecida”. A recomendação,
para Valéria Saraceni, é justificada, já
que estudos recentes apontam que
a sífilis pode ser responsável pelo
aumento de carga viral e diminuição
das células CD4 em pacientes
soropositivos. Além disso, segundo
ela, nos portadores do HIV, a sífilis
evolui bem mais rápido para a fase
terciária; por outro lado, a infecção
com o Treponema pode abrir as portas do organismo para a entrada do
HIV. Vale lembrar que não existe nenhuma incompatibilidade registrada,
até hoje, entre o tratamento com os
anti-retrovirais e o uso da penicilina.
CONSCIENTIZAÇÃO NACIONAL
Valéria Saraceni faz um apelo aos
profissionais de saúde e gestores: que
atentem para a existência da sífilis e
para os perigos de esta doença não
ser diagnosticada durante a gravidez.
E ainda que dirijam seus esforços
para diminuir a subnotificação. Na
mesma linha, o chefe da Unidade de
DST da UFF, Mauro Romero, conclama todos a vestirem a camisa do “Dia
Nacional de Teste para Sífilis em Gestantes”, previsto para o próximo dia 8
de abril, na Associação Médica Flu-
minense, em Niterói (RJ). Durante o
evento – que já foi realizado com sucesso em 2005 nesta cidade e
também em Petrópolis (RJ), Recife
(PE), Serra (ES) e Vitória (ES) –, gestantes e seus parceiros são convidados a fazer testagem gratuita.
SAIBA +
Acesse www.saberviver.org.br, clique em biblioteca e veja os seguintes artigos sobre sífilis:
• Mortalidade perinatal por sífilis
congênita: indicador da qualidade
da atenção à mulher e à criança;
• Estudo de confiabilidade do
SINAN a partir das Campanhas para a eliminação da sífilis congênita
no Município do Rio de Janeiro;
• Avaliação da efetividade das campanhas para eliminação da sífilis
congênita na redução da morbimortalidade perinatal. Município
do Rio de Janeiro, 1999-2000.
ERRATA
PNDST/AIDS: RESULTADOS DOS TESTES RÁPIDOS SÃO CONCLUSIVOS PARA DIAGNÓSTICO DO HIV
Sobre a reportagem “Tarde Demais”, publicada na edição de dezembro de 2005 da Saber Viver Profissional de Saúde, o Programa Nacional
de DST/Aids solicita algumas retificações relacionadas à utilização dos testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV:
“Inicialmente, gostaríamos de cumprimentar a Saber Viver pela
Em caso de dois resultados discordantes entre o teste 1 (T1) e o
escolha do tema da reportagem “Tarde demais!”, publicada na
teste 2 (T2), é necessário realizar um terceiro teste denominado
edição de dezembro de 2005, que trata do diagnóstico tardio da
tiebreaker (T3). A informação que consta na reportagem de que o T3
infecção pelo HIV. Cabe-nos, no entanto, fazer algumas conside-
deve ser realizado 30 dias após a realização do T1 e T2 está incorre-
rações a respeito das informações contidas na página cinco a
ta. O T3, quando necessário, deve ser feito imediatamente após o T1
respeito dos testes rápidos para detecção de anticorpos anti-HIV. (...)
e o T2, a fim de concluir o diagnóstico da infecção. (...) Cabe ressaltar
A utilização dos testes rápidos para a realização do diagnóstico da
ainda que os resultados dos testes rápidos realizados de acordo com
infecção pelo HIV foi regulamentada pela Portaria nº 34, de 28 de
a Portaria nº 34, incluindo-se o algoritmo de testes preconizados, são
julho/2005. Portanto, a informação de que o teste rápido não pode
considerados conclusivos para o diagnóstico da infecção pelo HIV.
ser usado como diagnóstico não procede. (...)
Porém, não necessariamente um indivíduo com resultado positivo
Em caso de resultados positivos nos dois testes rápidos, a amostra
para a infecção pelo HIV é incluído imediatamente no programa de
será considerada positiva para o HIV, considerando-se este também
distribuição gratuita de anti-retrovirais, conforme citado na repor-
como resultado final da amostra, não havendo necessidade de reali-
tagem.(...)”.
zação de teste confirmatório (como o western blot, por exemplo) conforme versa a reportagem.
Mariângela Batista Galvão Simão
Diretora Adjunta do Programa Nacional de DST/Aids
13
Troca de experiências e emoções auxilia o
trabalho de profissionais de saúde
Márcia Rachid, infectologista,
ção e sensibilização de profissionais de saúde e à realização de
é grande colaboradora das
palestras e artigos para leigos, pois, segundo ela, “aprimorar os
edições das revistas Saber
conhecimentos e estimular a participação ativa dos pacientes
Viver
Viver
nas decisões terapêuticas aumenta a confiança no tratamento
Profissional de Saúde. Seu
e
Saber
e a adesão à terapia, fundamentais para manutenção do
comprometimento
sucesso terapêutico por tempo indeterminado”.
profis-
sional a tem levado a participar
de
ações
mostra a estratégia que ela, juntamente com outros profis-
voltadas para a garantia de
sionais, encontrou para reagir à complexidade da aids e seu
assistência humanizada, ética e de qualidade aos que vivem
tratamento. Há mais de 10 anos, o grupo, multidisciplinar e
com HIV/aids.
extra-institucional, realiza encontros periódicos para a dis-
Durante a década de 80, enquanto atendia os primeiros
cussão de temas pertinentes à doença. Essas reuniões infor-
casos de aids no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle
mais foram aos poucos ganhando uma importância ímpar na
(HUGG), no Rio de Janeiro, Márcia também participava de
vida profissional e pessoal de cada participante. Ao compar-
atividades de ONG/Aids como a ABIA (Associação Brasileira
tilhar informações, conhecimento e experiências, os profis-
Interdisciplinar de Aids) e o Grupo Pela Vidda-RJ, que iniciavam
sionais têm a oportunidade de aprimorar condutas, adquirir
sua luta pelos direitos das pessoas portadoras do HIV. Atual-
maior segurança em sua clinica diária e a tranqüilidade de
mente, além de clinicar, a médica tem se dedicado à capacita-
saber que têm com quem contar nas horas difíceis.
urante cerca de dez anos tra-
D
balhei no Hospital Universitário
Gaffrée e Guinle, onde, além
de ser professora, atendia pacientes
soropositivos no ambulatório e na
enfermaria. Lá, contava com a contribuição voluntária de vários profissionais, como Márcio Serra, Sandra
Wagner, Lahire Neto, dentre outros. Em
outubro de 1993, por motivos pessoais, solicitei minha demissão.
Por sugestão do Márcio Serra,
decidimos reunir um pequeno grupo
para continuar trocando experiências,
discutir casos clínicos e mesmo aliviar
nossas angústias diante de tantas dúvidas frente à epidemia da aids, já que
não mais havia o contato pessoal e
quase diário do hospital. O primeiro
encontro foi ainda em 1993, à noite,
na residência do Márcio.
O primeiro grupo era composto por
poucos, especialmente aqueles que, de
14
diversas
No presente artigo, escrito a convite da Saber Viver, Márcia
alguma forma, trabalhavam sozinhos,
respondiam pelos Serviços e enfrentavam dificuldades sem ter muitas oportunidades para trocar opiniões. Sem
perceber, estávamos formando uma
cansaço de todos, que vinham diretamente do trabalho.
O grande diferencial talvez seja a
abrangência do conhecimento que
ganhamos ao longo desses anos,
equipe multiprofissional com o objetivo
de aprimorar nossos conhecimentos técnicos, compartir as informações obtidas
nos diversos congressos, aprender a lidar
com a complexidade das novas propostas terapêuticas, discutir sobre a
importância dos aspectos psicológicos,
exatamente por termos no grupo
profissionais de diversas áreas. A troca
de experiências e emoções foi proporcionando maior confiança e tranqüilidade por sabermos que há com quem
contar na hora da dúvida maior e quando é preciso fazer opções difíceis.
nutricionais e tantos outros.
Aos poucos, o grupo foi crescendo,
chegaram mais médicos de diferentes
especialidades, dentistas, biólogos e
fisioterapeutas. Todos que quisessem
participar eram bem-vindos. O grupo
foi se tornando mais dinâmico, super
atualizado e até mesmo terapêutico, já
que passou também a ser um prazer
encontrar os colegas e relaxar algumas
horas durante a noite, apesar do
Márcia Rachid
Médica da Assessoria de DST/Aids da
Secretaria de Saúde do Estado do Rio
de Janeiro; coordenadora da Câmara
Técnica de Aids do CREMERJ; membro
do Grupo de Consenso para Terapia
Anti-retroviral do PNDST/Aids do
Ministério da Saúde; autora, junto com
o infectologista Mauro Schechter, do
Manual de HIV/Aids (oitava edição).
Área útil
SITES PARA INFORMAÇÃO E PESQUISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa)
Através do site da Anvisa é possível ter
acesso a fóruns de discussão, boletins
eletrônicos e informações mais detalhadas
sobre medicamentos.
www.anvisa.gov.br
Biblioteca Científica Eletrônica (SciELO)
O site reúne uma série de artigos da área da
saúde, inclusive sobre DST/aids, escritos por
pesquisadores da área.
www.scielo.br
Centro de Referência e Treinamento em
DST/Aids de São Paulo
O site do CRT deve ser visitado por todos os
profissionais de saúde da área, independente do estado em que trabalham. Além de
vários dados importantes sobre a epidemia
no estado, a homepage oferece um serviço
de biblioteca virtual através da qual é possível ter acesso a artigos, boletins e indicação de livros na área de saúde.
www.crt.saude.sp.gov.br/biblioteca
Cartilha Sífilis Congênita e Controle
A publicação traz aspectos clínicos da
doença, com dicas importantes para o tratamento. Disponível no site
www.aids.gov.br/final/biblioteca/sifilis/prevencao.htm
Clinical Care Options
Freqüentemente atualizado, o site divulga
um grande número de pesquisas, artigos e
notícias em oncologia, hepatite e HIV.
Também oferece a cobertura de conferências sobre temas relacionados a essas
enfermidades.
www.clinicalcareoptions.com
Guia de Vigilância Epidemiológica –
Sífilis Congênita
Aspectos clínicos, epidemiológicos e de
diagnóstico laboratorial, assim como medidas de controle, entre outras informações,
podem ser obtidas através deste documento, em pdf, encontrado no site
http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/GVE/GV
E0529A.htm
16
Manual “Controle das Doenças
Sexualmente Transmissíveis”
Lançado recentemente pelo Programa
Nacional de DST/Aids, a publicação é destinada a profissionais de saúde, auxiliando-os
na abordagem ao portador de DST. Com ele
será possível fazer o diagnóstico por meio
de fluxogramas de fácil compreensão e
definir o tratamento dessas doenças.
Os manuais estão disponíveis no site
www.aids.gov.br, em Documentos e
Publicações e Área técnica/DST.
Mais informações: [email protected].
Programa de DST/ Aids da Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro
Conheça os dados e as ações de assistência, vigilância e prevenção do município do
Rio de Janeiro em relação a DST e Aids,
além de endereços úteis e agenda de eventos programados pela Prefeitura.
www.saude.rio.rj.gov.br/aids/
Setor de DSTs da Universidade Federal
Fluminense
Informações sobre DSTs, cursos, estudos e
pesquisas. Disponibiliza as edições do
Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente
Transmissíveis, editado pelo setor de DST da
Universidade
www.uff.br/dst
Sociedade Brasileira de DST
Divulga eventos, cursos, artigos e notícias
na área de Doenças Sexualmente
Transmissíveis.
www.dstbrasil.org.br
SEMINÁRIOS
IX Encontro Estadual de Profissionais e
Educadores que trabalham com portadores de HIV/aids.
Promovido pelo Grupo de Incentivo à Vida
(GIV) e o Lutando Pela Vida (LPV), o evento
será dividido em 3 seminários ao longo de
2006:
• A Universidade e o HIV/Aids (18 de
março), no Centro Universitário USP - Rua
Maria Antonia, 294 - Vila Buarque, São
Paulo/SP
• Saúde Mental e o HIV/Aids (maio)
• Homossexualidade e HIV/Aids (junho)
Informações e inscrições: (11) 5084 0255/
4054 2858.
VII Conferência Brasil Johns Hopkins
University em HIV/Aids
De 22 a 24 de março/2006 Hotel Sofitel Rio
de Janeiro Av. Atlântica, 4.240 Copacabana - Rio de Janeiro - RJ
Info: http://www.regencyeventos.com.br
GRUPOS DE APOIO CONTRA
A LIPODISTROFIA
Corpo e Mente
No Grupo de Incentivo à Vida (GIV), em São
Paulo (SP), aulas de ginástica às segundas e
quartas-feiras, das 14h às 18h30. (11)
4054-2858 / 5054-0255
No Lutando Pela Vida, em Diadema (SP),
aulas de ginástica às terças e quintas, a partir das 15h (11) 4043-0721 / 7114-0355
Malhação Vida Nova
Promovida em São Paulo pelo Instituto Vida
Nova em parceria com o Programa Municipal
de DST/Aids-SP, a iniciativa oferece a
soropositivos a oportunidade de minimizar e
prevenir a mudança corporal que ocorre em
função da lipodistrofia. Além de exercícios
físicos, natação, hidroginástica e oficinas
temáticas. As atividades são gratuitas
Informações: (11) 6297-1516. Falar com
Jorge Eduardo.
Movimento Saúde
Academia de ginástica, dicas nutricionais e
oficinas sobre lipodistrofia. As atividades
são gratuitas.
Rua Além Paraíba, 189, Lagoinha, Centro.
Belo Horizonte /MG
Tel. (31) 3422-6907 ou 9766-6406
Coordenador: João Paulo Amaral dos Reis
Vida +
Parceria entre o Hospital Universitário Pedro
Ernesto e o Laboratório de Saúde da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
Profissionais de educação física atendem os
pacientes do hospital na sala de musculação
da universidade. Grátis.
Boulevard 28 de Setembro, 77 – Vila Isabel.
Rio de Janeiro
Tel. (21) 2587-6258 / 2587-6548
