a evolução de um quadro de pneumocistose associada à

A EVOLUÇÃO DE UM QUADRO DE PNEUMOCISTOSE ASSOCIADA À
SARA EM UM PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO: RELATO DE CASO
SOB A VISÃO DA FISIOTERAPIA
Bruna K. Grano1, Adriana R. de Andrade2, Francieli Wilhelms2, Juliana Gaffuri2,
Marcela M. A. Costa2, Erica Fernanda Osaku3, Claudia Macedo Costa3
Introdução: A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) incide em 600 mil pessoas
no Brasil 1 com predomínio feminino, em jovens, heterossexuais e pessoas de baixo nível
socioeconômico e de escolaridade 2. A SIDA é um processo viral que ataca o sistema
imunológico humano e destrói as células que defendem o organismo contra infecções. Nessa
doença ocorre vulnerabilidade o que favorece a instalação de doenças infecciosas
oportunistas, podendo levar à morte 2. A pneumonia por pneumocistose é uma infecção severa
e potencialmente fatal comumente encontrada em pacientes imunossuprimidos, a não adesão a
terapia antiretroveiral torna ainda mais comum o desenvolvimento da pneumocistose 3. Essa
doença é uma infecção fúngica (Pneumocystis Jirovecii) transmitida por via inalatória
lesionando os pneumócitos I, que acarreta aumento da permeabilidade alvéolo-capilar com
conseqüente edema intersticial e exsudato espumoso eosinofílico 3. Essas alterações
pulmonares prejudicam a relação ventilação-perfusão em diferentes graus de severidade.
Pode-se classificar como Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) quando instalase de forma súbita, apresenta relação entre pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de
oxigênio (PaO2/FiO2) menor de 200 mmHg, além de presença de infiltrados bilaterais
observados no raio X e pressão capilar pulmonar menor de 18mmHg sem evidências clínicas
de hipertensão atrial esquerda 4. A SARA se caracteriza por edema pulmonar, agudo, não
hidrostático ou não cardiogênico, acompanhado de hipoxemia persistente, refratária à terapia
com oxigênio. Seu desenvolvimento pode associa-se a diversas causas de origem direta e
indireta. Os fatores diretos são: aspiração, infecção pulmonar difusa, afogamento, inalação
tóxica, contusão pulmonar, embolia gordurosa e toxicidade pelo oxigênio. Já os fatores
indiretos incluem a síndrome séptica, politraumatismo, politransfusão, choque, grandes
queimaduras, pancreatite, intoxicação exógena, coagulação intravascular disseminada e
excesso de fluidos 5. O quadro clínico característico da SARA apresenta sinais e sintomas
como a dispnéia, taquicardia, taquipnéia com batimentos das asas do nariz e cianose. Além
disso, há presença de roncos e estertores pulmonares bilaterais e difusos na ausculta
pulmonar. Dentre as alterações funcionais mais importantes, destacam-se a diminuição da
complacência pulmonar ou fibrose 5. A fisioterapia respiratória por meio de suas técnicas e
procedimentos terapêuticos em nível hospitalar ou em terapia intensiva objetiva restabelecer
um padrão respiratório funcional e minimizar e/ou prevenir complicações associadas a
doenças que tem maior incidência em pacientes imunossuprimidos. Objetivos: Este relato de
caso tem como objetivo explanar sobre SIDA, pneumocistose e SARA em um paciente
internado na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTIA) do Hospital Universitário do Oeste
do Paraná (HUOP). E posteriormente, discutir a respeito da atuação fisioterapêutica no caso
apresentado. Metodologia: Este é um estudo retrospectivo, realizado na UTIA do HUOP. A
coleta de dados foi efetuada por meio de análise do prontuário no período de 14/02/2010 à
23/03/2010. Relato do caso: Paciente S. R. F. do sexo feminino, 29 anos. Em 14/02/2010 a
paciente foi encaminhada à enferrmaria do HUOP, com diagnóstico de pneumonia e com
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Acadêmica do 5º ano do curso de Fisioterapia da UNIOESTE
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Acadêmicas do 5º ano do curso de Fisioterapia da UNIOESTE – Cascavel.
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Professoras mestre do curso de Fisioterapia da UNIOESTE – Cascavel.
– Cascavel,
sinais e sintomas de febre, fraqueza em membros inferiores, náuseas, dor retroesternal,
dispnéia aos mínimos esforços com cefaléia frontal associada, apresentando histórico de
desconforto respiratório desde o dia 09/02, suspensão da terapia antiretroviral há um ano e
emagrecimento súbito. Dia 15/02 recebeu o diagnóstico de Pneumocistose. No dia seguinte,
pelo quadro grave de hipoxemia, recebeu suporte de O 2 por máscara (6 a 7 l/min). Na quartafeira (17/02) houve piora do quadro respiratório com dispnéia aos mínimos esforços, ausência
de expectoração, necessitando de mais O2. No mesmo dia optou-se pelo uso de ventilação
mecânica não-invasiva (VMNI), modo CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas),
por duas horas. Os parâmetros adotados foram: Pressão de Suporte (PS) =12 cmH 2O, Pressão
Positiva Expiratória Final (PEEP)=5cmH2O e Fração Inspirada de Oxigênio (FiO 2=40%). No
dia 18/02 o quadro continuava grave, porém estável e apresentava pequena quantidade de
secreção. Como estratégia de tratamento foi utilizada VMNI modo Binível de Pressão
Positiva na Via Aérea (BIPAP) por três horas, com PS=12 cmH 2O, PEEP=5cmH2O,
FiO2=45%. No outro dia houve piora do quadro, sendo instalado novamente CPAP. Sem a
remissão dos sintomas, a paciente foi admitida na UTIA, com diagnóstico de Insuficiência
Respiratória Aguda (IRA). A mesma apresentava-se instável hemodinamicamente, com uso
de drogas vasoativas e sedação (midazolan e fentanil). Posteriormente realizou-se biópsia
pulmonar e a intubação orotraqueal (IOT) para receber a ventilação mecânica invasiva (VMI)
no modo SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada), com FiO 2 de 50%, PEEP
de 10 cmH2O, mantendo a Saturação de O2 (StO2) em 93%, utilizando dreno de tórax
esquerdo com débito sanguinolento, ausculta pulmonar (Ap) apresentando murmúrio
vesicular presente, com roncos difusos e secreção em média quantidade de cor amarela. Nos
dias subseqüentes de internação na UTI, a paciente mostrou grande instabilidade clínica, com
alterações dos padrões ventilatórios, das imagens radiográficas, do uso de medicamentos
como também na quantidade e no aspecto das secreções. A seguir serão descritos os pontos
mais relevantes das alterações do quadro clínico da observada. Quanto à ventilação mecânica
a paciente permaneceu do dia 19/02 (1º dia de internamento na UTI) ao dia 23/02 no modo
SIMV. Ainda no dia 23/02 foi submetida à troca de decúbito supino para pronado,
permanecendo assim durante 29 horas. Nos dias 24 e 25/02 o modo do ventilador foi alterado
para Assisto-Controlado (A/C). Nos dias subseqüentes (26/02 a 12/03) retornou-se ao modo
SIMV. No dia seguinte (13/03) a paciente tornou a utilizar o modo A/C permanecendo nesse
até 18/03. Do dia 19/03 ao dia 22/03, houve alteração do modo da VMI para SIMV. . Os
parâmetros variaram durante todo o período da internação, tanto no modo A/C quanto no
SIMV. Portanto, apresentam-se a seguir os valores máximos e mínimos, respectivamente, de
FiO2 = 90% e 45%, de PEEP= 18 cmH2O e 6 cmH2O e de PIP= 36cmH2O e 20cmH2O. No
último dia da coleta de dados do estudo (23/03), a paciente apresentou melhora do quadro,
com Glasgow 15, responsiva, contactuante e foi colocada em VMI modo CPAP. Neste
mesmo dia, foram realizados testes de função pulmonar para verificar a possibilidade de
desmame do ventilador. Na avaliação de evolução da SARA, a PaO2/FiO2 apresentou valores
que variaram entre 105 e 309. Sendo que no último dia de avaliação do estudo este parâmetro
indicava-se 264. Sobre as secreções pulmonares aspiradas tanto em sistema aberto quanto
fechado, a quantidade variou de pequena a grande, e quanto ao aspecto, esse permaneceu
espesso a maioria dos dias, sendo raras vezes, fluido e viscoso. Já a coloração alternou entre
amarelada, sanguinolenta e esbranquiçada, sendo as duas primeiras mais freqüentes. As
imagens radiográficas são características do quadro clínico de SARA e Pneumocistose,
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revelando comprometimento grave do parênquima pulmonar, representada por infiltrados
difusos e opacidades alveolares. Conclusão: Diante de todas as considerações expostas, a
fisioterapia preocupa-se em oferecer um tratamento global e individualizado, reduzindo riscos
de complicações e aumento da sobrevida. Por isso a equipe deve buscar o conhecimento
cientifico sobre clinica e fisiopatologia pertinente aos pacientes, embasando e justificando o
uso das estratégias terapêuticas.
Palavras-chave: UTI, Fisioterapia, Paciente Imunossuprimido.
Referências
1. Fonseca MGP, Bastos FI. Twenty-five years of the aids epidemic in brazil: principal
epidemiological findings, 1980-2005. Cad Saúde Pública. 2007;23 Supl 3:533-44.
2. Santos SMS, Oliveira MLF. (Com) vivendo com a Aids: perfil dos portadores de HIV/Aids
na região noroeste do estado do paraná, 1989-2005 Acta sci Health sci. 2009;32(1):51-6.
3. Carneiro EM, Maneira RZ, Rocha E. Ventilação mecânica não-invasiva em paciente com
provável pneumonia por pneumocystis jirovecii: relato de caso. Rev Bras Ter Intensiva.
2008;20(2):210-12.
4. Neto JAC, Neves LAT, Mata GF, Barbosa RRM, Firmo GO, Neves DS. Síndrome da
angústia respiratória aguda na criança: relato de caso. HU Revista. 2007;33(3): 99-102.
5. Antoniazzi P, Júnior GAP, Marson F, Abeid M, Baldisserotto S, Filho AB. Síndrome da
angústia respiratória aguda (SARA). Rev Med. 1998;31:493-506.
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