IDADE: ______ anos. QUEIXAS: ( ) não

PREFEITURA MUNICIPAL DE JAGUAQUARA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
1° CONSULTA PLANEJAMENTO FAMILIAR
USF: _____________________________________________________Família: ______________________ ACS: __________________
NOME: __________________________________________________________________________________DATA ______/_______/______
IDADE: ______ anos. QUEIXAS: ( ) não ( ) sim ________________________________________________________________
OBJETIVO DA CONSULTA: ( ) método de concepção ( ) método de contracepção hormonal ( ) método de contracepção não
hormonal ( ) troca de contraceptivos do _______________________________ para ____________________________________
GRAVIDEZ: ( ) sim ( ) não DUM: _____/_____/_____ ( ) não lembra
PUÉRPERA: ( ) sim ( ) não _______ dias DATA DO PARTO: ________/________/________
AMAMENTANDO: ( ) não ( ) sim idade da criança: ____________ ( ) AM exclusivo ( ) AM misto ( ) AM complementar
SANGRAMENTO VAGINAL INEXPLICÁVEL ( ) sim ( ) não ___________________________________________________
CORRIMENTO: ( ) não ( ) sim ( ) pouco ( ) moderado ( ) abundante ( ) fisiológico ________________________________
DESCONFORTO NA REGIÃO UTERINA: ( ) não ( ) sim _______________________________________________________
DIABÉTICA: ( ) não ( ) sim tempo _______ anos ( ) nefropatia ( ) neuropatia ( ) retinopatia ( ) sem complicações
CA DE MAMA: ( ) Não
( ) sim,atual ( ) sim, passada
TABAGISMO: ( ) não ( ) sim n° ___________cigarros/dia ( ) não sabe o n° de cirragos/dia
HIPERTENSÃO: ( ) não
( ) sim, controlada
( ) sim, descontrolada
PA:___________mmHg
ENXAQUECA: ( ) não ( ) não, apenas cefaléia comum ( ) sim, com áurea ( ) sim, sem áurea
EPILEPSIA: ( ) não ( ) sim Medicação usada: ______________________________________________________________
IAM ( ) não ( ) sim _______________________________________________________________________________________
AVE ( ) não ( ) sim _______________________________________________________________________________________
PROBLEMA NO FÍGADO: ( ) não ( ) sim ( ) sem icterícia ( ) icterícia presente em ___________________________________
TROMBOEMBOLISMO: ( ) não ( ) sim HISTÓRIA FAMILIAR DE TROMBOEMBOLISMO: ( ) sim ( ) não
CIRURGIA PREVISTA: ( ) não ( ) sim
Ficará sem andar mais de 1 semana ( ) sim ( ) não
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: ( ) não ( ) sim
REALIZOU PREVENTIVO: ( ) sim ( ) não TEMPO DE REALIZAÇÃO DO ÚLTIMO PREVENTIVO: _________________
USO DE MEDICAMENTO: ( ) não ( ) sim ____________________________________________________________________
EXPLICADO OS MÉTODOS DÍSPONIVEIS NO CASO ESPECÍFICO: ( ) não ( ) sim ( ) todos os métodos estão disponíveis
( ) nem todos os métodos estão disponíveis, apenas: _______________________________________________________________
ELEIÇÃO, LIVRE E INFORMADA, PELA PACIENTE, DO _______________________________________________________
A ANAMNESE: ( ) ausência de condições clínicas que contraindiquem o uso do método escolhido ( ) presença de condições
clínicas que contraindiquem o uso do método escolhido ____________________________________________________________
EXPLICADO OS EFEITOS SECUNDÁRIOS DA MEDICAÇÃO: ( ) sim ( ) não
INCENTIVADA QUANTO A DUPLA PROTEÇÃO: ( ) sim ( ) não Fornecido preservativos ( ) sim ( ) não Quantidade ______
ADMINISTRADO MEDICAÇÃO NO MOMENTO: ( ) sim ( ) não, apenas fornecido para posterior aplicação
PESO:_____________Kg
OBS: ______________________________________________________________________________________________________
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AGENDADO RETORNO: ( ) mensal ( ) trimestral ( ) semestral ( ) anual ( ) outro ___________________________________________
ASSINATURA DO ENFERMEIRO (A): __________________________________________________________________________________
RETORNO PRECONIZADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE
ATENÇÃO – RETORNOS MAIS FREQUENTES SE PATOLOGIAS ASSOCIADAS, COMO DIABETES E HIPERTENSÃO.
Orais combinados, minipílulas e injetável mensal - 30 dias, 3 meses e depois anuais
Injetável trimestral - 3 meses, 6 meses e depois anuais
CONSULTAS SUBSEQUENTES
DATA: _____/_____/______ IDADE: ______ anos.
QUEIXAS: ( ) sim ( ) não _____________________________________________ MÉTODO EM USO: ____________________
OBJETIVO DA CONSULTA: ( ) apenas consulta de rotina ( ) método de concepção ( ) método de contracepção hormonal
( ) método de contracepção não hormonal ( ) troca de contraceptivos.
GRAVIDEZ: ( ) sim ( ) não DUM: _____/_____/_____ ( ) não lembra
ALGUM EFEITO SECUNDÁRIO: ( ) sim ( ) não ________________________________________________________________
SATISFAÇÃO COM O MÉTODO EM USO: ( ) sim ( ) não _______________________________________________________
DESEJA UTILIZAR OUTRO MÉTODO: ( ) sim ( ) não __________________________________________________________
RELATA DE MODO ADEQUADO A FORMA DE UTILIZAR O MÉTODO: ( ) sim ( ) não ( ) reorientada ________________
___________________________________________________________________________________________________________
ALGUMA DOENÇA DE BASE: ( ) sim ( ) não _________________________________________________________________
SURGIMENTO DE ALGUMA CONDIÇÃO CLÍNICA QUE CONTRAINDIQUE O USO DO MÉTODO ATUAL: ( ) sim ( ) não
__________________________________________________________________________________________________________
INCENTIVADA QUANTO A DUPLA PROTEÇÃO: ( ) sim ( ) não Fornecido preservativos ( ) sim ( ) não Quantidade ______
ADMINISTRADO MEDICAÇÃO NO MOMENTO: ( ) sim ( ) não, apenas fornecido para posterior aplicação
AGENDADO RETORNO: ( ) mensal ( ) trimestral ( ) semestral ( ) anual ( ) outro ______________________________________
PESO:_____________Kg PA:___________mmHg GANHO DE PESO ( ) sim ( ) não ______Kg
OBS: _______________________________________________________________________________________________________________
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ASSINATURA DO ENFERMEIRO (A): _______________________________________________________________________
DATA: _____/_____/______ IDADE: ______ anos.
QUEIXAS: ( ) sim ( ) não _____________________________________________ MÉTODO EM USO: ____________________
OBJETIVO DA CONSULTA: ( ) apenas consulta de rotina ( ) método de concepção ( ) método de contracepção hormonal
( ) método de contracepção não hormonal ( ) troca de contraceptivos.
GRAVIDEZ: ( ) sim ( ) não DUM: _____/_____/_____ ( ) não lembra
ALGUM EFEITO SECUNDÁRIO: ( ) sim ( ) não ________________________________________________________________
SATISFAÇÃO COM O MÉTODO EM USO: ( ) sim ( ) não _______________________________________________________
DESEJA UTILIZAR OUTRO MÉTODO: ( ) sim ( ) não __________________________________________________________
RELATA DE MODO ADEQUADO A FORMA DE UTILIZAR O MÉTODO: ( ) sim ( ) não ( ) reorientada ________________
___________________________________________________________________________________________________________
ALGUMA DOENÇA DE BASE: ( ) sim ( ) não _________________________________________________________________
SURGIMENTO DE ALGUMA CONDIÇÃO CLÍNICA QUE CONTRAINDIQUE O USO DO MÉTODO ATUAL: ( ) sim ( ) não
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INCENTIVADA QUANTO A DUPLA PROTEÇÃO: ( ) sim ( ) não Fornecido preservativos ( ) sim ( ) não Quantidade ______
ADMINISTRADO MEDICAÇÃO NO MOMENTO: ( ) sim ( ) não, apenas fornecido para posterior aplicação
AGENDADO RETORNO: ( ) mensal ( ) trimestral ( ) semestral ( ) anual ( ) outro ______________________________________
Peso:_____________Kg PA:___________mmHg GANHO DE PESO ( ) sim ( ) não ______Kg
OBS: _______________________________________________________________________________________________________________
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ASSINATURA DO ENFERMEIRO (A): _______________________________________________________________________