Aspectos epidemiológicos e medidas de controle da

Aspectos epidemiológicos e medidas de controle
da Esquistossomose Mansônica no Brasil
Vitor Gaudencio de Andrade Passos
Engenheiro Sanitarista e Ambiental, Escola Politécnica, Universidade Federal da
Bahia (UFBA).
Luiz Roberto Santos Moraes
Engenheiro Civil (EP/UFBA) e Sanitarista (FSP/USP), M.Sc. em Engenharia Sanitária
(IHE/Delft University of Technology), Ph.D. em Saúde Ambiental (LSHTM/University
of London), Professor Titular em Saneamento do Departamento de Engenharia
Ambiental da Escola Politécnica e do Programa de Pós-Graduação em Saúde,
Ambiente e Trabalho da Universidade Federal da Bahia
Objetivos
1.
2.
Traçar um breve diagnóstico sobre a distribuição da
Esquistossomose Mansônica no Brasil, apresentando:
a.
Dados estimados de prevalência e quantidade de
portadores da doença, por estados e macrorregiões;
b.
Dados sobre internações hospitalares e mortalidade pela
doença;
c.
Números de casos notificados da doença entre 2001 e
2008, por estados e macrorregiões;
Destacar o papel das medidas de saneamento básico
para o controle integrado deste problema de saúde
pública.
Introdução / Justificativa
• Esquistossomoses: doenças causadas por helmintos
(vermes)
parasitas,
trematódeos,
do
gênero
Schistossoma;
• Espécies: Schistosoma haematobium, Schistosoma
japonicum,
Schistosoma
mekongi,
Schistosoma
mansoni, dentre outras;
• Schistosoma mansoni: é a espécie de interesse para a
saúde pública brasileira, agente da esquistossomose
mansônica;
• Conhecida
popularmente,
como
“xistosa”,
“xistossomose”, “doença do caramujo”, “barriga d’água”.
Introdução / Justificativa
•
Doença de evolução crônica e gravidade variada, que pode
causar diversas alterações no organismo do portador,
inclusive levando-o à morte, sobretudo nas formas mais
graves;
•
Fatores que influenciam na gravidade: cepa do parasito, carga
parasitária adquirida (intensidade da infecção), idade, estado
nutricional e resposta imunológica do indivíduo infectado;
•
Sintomas incluem:
– Fase aguda: urticária, febre, sudorese, calafrios, emagrecimento, dor
abdominal e dores de cabeça, diarréia, náuseas, vômitos, tosse seca,
alergias, manifestações pulmonares, discreto aumento do fígado e baço
(hepatoesplenomegalia);
– Formas crônicas: diarréias, dor ou desconforto abdominal, epigastralgia,
hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço), anemia acentuada,
desnutrição, transtornos na circulação, ascite (aspecto característico de
“barriga d’água”), dentre outros. Incapacitação parcial ou total e óbito.
Introdução / Justificativa
Transmissão da doença:
Figura 01. Ciclo evolutivo simplificado do S. mansoni.
Fonte: CARVALHO et al., 2005 apud BORGES, LEMOS e FERRETE, 2008.
•agente etiológico: S. mansoni;
•hospedeiro
definitivo:
homem
e
possivelmente animais;
•fonte de infecção: hospedeiros definitivos
eliminando ovos viáveis;
•via de eliminação: fezes;
•veículo de contaminação para os
hospedeiros
intermediários:
água
contaminada com larvas de S. mansoni,
fase miracídio;
•forma infectante para hospedeiros
intermediários: miracídio;
•hospedeiros intermediários: caramujos de
água doce – B.glabrata, B. straminea e B.
tenagophila;
•forma infectante para os hospedeiros
definitivos: fase larvária, cercária;
•veículo de contaminação para os
hospedeiros definitivos: água contendo
cercária;
•porta de entrada: pele e mucosa dos
hospedeiros definitivos.
(FUNASA, 1998, p. 25).
Introdução / Justificativa
•
Transmissão da doença: depende, essencialmente, da exposição do
indivíduo a coleções hídricas, onde existam caramujos Biomphalaria
(hospedeiros intemediários), e previamente contaminadas por fezes
que contenham ovos viáveis do parasito, eliminados pelo portador
da doença;
•
A transmissão da doença e a manutenção/expansão da endemia no
Brasil estão relacionadas ao padrão socioeconômico da população,
e a outros fatores de ordem biofísica, cultural e comportamental, tais
como:
– fatores ambientais (clima, altas temperaturas, forte luminosidade - hospedeiro
intermediário);
– saneamento do meio;
– migrações internas;
– atividades de lazer, profissionais ou domésticas;
– faixa etária;
– educação sanitária.
Introdução / Justificativa
• Esquistossomoses: endemia mundial, ocorrendo em
cerca
de
52
países
(predominantemente
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento). A OMS
estima que existam mais de 200 milhões de
infectados (REY, 1992 apud BORGES, LEMOS e
FERRETE, 2008; KATZ e ALMEIDA, 2003);
• No Brasil, onde se estima que o número de
indivíduos infectados ultrapasse seis milhões (KATZ
e ALMEIDA, 2003; PORDEUS et al., 2008), essa
endemia também é um sério problema de saúde
pública;
Introdução / Justificativa
•
Principais áreas endêmicas no Brasil: Região Nordeste (principalmente na
faixa contínua ao longo do litoral) e Região Sudeste (principalmente Minas
Gerais) (BRASIL, 2005; BORGES, LEMOS e FERRETE, 2008).
Fonte: adaptado de BRASIL, 2005 apud BORGES, LEMOS
e FERRETE, 2008.
Figura 02. Distribuição geográfica das áreas endêmicas
e focos isolados da doença, no Brasil.
Fonte: GT-Esquistossomose/CDTV/CGDT/SVS/MS apud
BRASIL, 2005.
Figura 03. Distribuição geográfica da doença, em
função das taxas de prevalência, no Brasil, em 2004.
Objetivos
1.
2.
Traçar um breve diagnóstico sobre a distribuição da
Esquistossomose Mansônica no Brasil, apresentando:
a.
Dados estimados de prevalência e quantidade de
portadores da doença, por estados e macrorregiões;
b.
Dados sobre internações hospitalares e mortalidade pela
doença;
c.
Números de casos notificados da doença entre 2001 e
2008, por estados e macrorregiões;
Destacar o papel das medidas de saneamento básico
para o controle integrado deste problema de saúde
pública.
Metodologia
• Revisão da literatura: consulta a artigos
técnico-científicos, livros, guias, dentre
outros;
• Consulta e tratamento dos dados de
casos notificados da doença (20012008), obtidos na base de dados do
Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) do Ministério da
Saúde do Brasil.
Resultados e Discussão
Prevalência e número absoluto de portadores
•
Revisão bibliográfica: carência de dados precisos sobre
número de portadores da doença, porém alguns trabalhos
realizaram estimativas;
•
Passos e Amaral (1998, apud KATZ e PEIXOTO, 2000):
– dados da FUNASA;
– estimaram portadores no Brasil = 2,5 milhões;
– pessoas expostas ao risco de contrair = cerca de 25 milhões.
•
Katz e Peixoto (2000):
– números anteriores estariam subestimados?
– nova estimativa, considerando:
• As taxas de prevalências no ano de 1997, citadas por Passos e Amaral (1998),
seriam representativas da população dos estados;
• Dados populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Resultados e Discussão
Prevalência e número absoluto de portadores
Tabela 1: Estimativa do número de portadores de esquistossomose mansônica, por estado
brasileiro, em 1997.
População(1)
Estado
Região Norte
Rondônia
Pará
Região Nordeste
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Prevalência(2)
1.255.522
5.650.681
4,31
3,22
5.295.452
2.695.676
6.920.292
2.594.340
3.331.673
7.466.773
2.663.071
1.657.164
12.709.744
6,20
0,00
4,16
5,62
8,98
17,08
18,18
23,60
8,84
(1) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 1997;
(2) Passos e Amaral, 1998;
Fonte: adaptado de KATZ; PEIXOTO, 2000.
N° positivos
236.065
54.113
181.952
4.335.292
328.318
0
287.884
145.802
299.184
1.275.325
484.146
391.091
1.123.541
Resultados e Discussão
Prevalência e número absoluto de portadores
Tabela 1: Estimativa do número de portadores de esquistossomose mansônica, por estado
brasileiro, em 1997.
População(1)
Estado
Região Sudeste
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
Região Sul
Paraná
Santa Catarina
Estados não examinados
Acre
Amazonas
Roraima
Amapá
Tocantins
São Paulo
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
TOTAL Brasil(4)
Prevalência(2)
16.904.977
2.853.098
13.555.657
7,84
7,09
1,14
9.142.215
4.958.339
0,77
0,58
500.185
2.460.602
254.499
401.916
1.080.753
34.752.225
9.762.110
1.964.603
2.287.846
4.639.785
1.877.015
159.636.413
-
(1) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 1997;
(2) Passos e Amaral, 1998;
Fonte: adaptado de KATZ; PEIXOTO, 2000.
N° positivos
1.682.169
1.325.350
202.285
154.534
99.153
70.395
28.758
6.352.678
Resultados e Discussão
Prevalência e número absoluto de portadores
•
Número absoluto de portadores em 1997, estimado: 6.352.678.
•
A estimativa realizada possui limitações, mas o esforço é válido pois
oferece forte indicativo de que o número de portadores é de fato
bem superior aos 2,5 milhões estimados anteriormente.
•
Estados com maior número absoluto de infectados:
Estado
Minas Gerais
Pernambuco
Bahia
Outros estados
Total Brasil
Nº positivos
1.325.350
1.275.325
1.123.541
2.628.462
6.352.678
% em
relação ao
Brasil
20,9%
20,1%
17,7%
41,4%
100,0%
3.724.216
infectados
(58,6 %)
Resultados e Discussão
Prevalência e número absoluto de portadores
•
Macrorregiões com maior número absoluto de infectados:
Macrorregião
Nordeste
Sudeste
Demais
Total Brasil
•
Nº positivos
4.335.292
1.682.169
335.217
6.352.678
% em
relação ao
Brasil
68,2%
26,5%
5,3%
100,0%
6.017.461
infectados
(94,7 %)
Estados com maiores prevalências (número relativo):
–
–
–
Sergipe: 23,60 %
Alagoas: 18,18 %
Pernambuco: 17,08 %
•
Carvalho e outros (1998): Alagoas ocupava, na ocasião, o primeiro posto,
com prevalência de 43,3%, seguido de Pernambuco, com 15,2%.
•
Necessidade de esforços para levantar dados precisos de prevalência da
doença e número de infectados, nos diversos estados brasileiros, visando
subsidiar as ações de controle da endemia.
Resultados e Discussão
Internações hospitalares e mortalidade
• Redução do número de internações hospitalares na
década de 1990:
Internações hospitalares
4000
3500
3293
3000
2500
2000
1314
1500
1000
500
0
1991
1998
Ano
Fonte: adaptado de KATZ e PEIXOTO (2000)
Resultados e Discussão
Internações hospitalares e mortalidade
• A mortalidade pela doença é ainda bastante elevada. Entre
1980 e 2003, foram registrados 14.463 óbitos (FERREIRA
e SILVA, 2007);
• Redução da mortalidade, principalmente após 1986 (PECE
- Programa Especial de Controle da Esquistossomose) quimioterapia como estratégia de controle da doença;
• No entanto, as prevalências e o estabelecimento de novos
focos de transmissão continuam em expansão. Assim, a
endemia tem assumido uma expressão menos letal, porém
ainda largamente incapacitante e causadora de enormes
danos físicos e morais (FERREIRA e SILVA, 2007).
Resultados e Discussão
Casos notificados
•
Casos confirmados da parasitose, notificados entre 2001 e 2008 no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN, 2009):
Casos notificados
Estados
Total
(2001-2008)
% em relação
ao Brasil
(2001-2008)
Acre
Amapa
Amazonas
Para
Rondonia
Roraima
Tocantins
TOTAL Região Norte
Alagoas
Bahia
Ceara
Maranhao
Paraiba
Pernambuco
Piaui
Rio Grande do Norte
Sergipe
TOTAL Região Nordeste
4
1
7
111
1.453
7
1.583
3.573
136.995
647
1.371
1.471
49.211
17
1.575
74.159
269.019
0,00%
0,00%
0,00%
0,03%
0,42%
0,00%
0,46%
1,04%
39,70%
0,19%
0,40%
0,43%
14,26%
0,00%
0,46%
21,49%
77,97%
Casos notificados
Total
(2001-2008)
% em relação
ao Brasil
(2001-2008)
Distrito Federal
Goias
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
TOTAL Região C.Oeste
150
318
193
47
708
0,04%
0,09%
0,06%
0,01%
0,21%
Espirito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
Sao Paulo
TOTAL Região Sudeste
35.113
16.668
1.476
18.322
71.579
10,18%
4,83%
0,43%
5,31%
20,75%
2.007
84
59
2.150
0,58%
0,02%
0,02%
0,62%
345.039
100,00%
Estados
Parana
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
TOTAL Região Sul
BRASIL
Resultados e Discussão
Casos notificados
0,62%
0,46%
0,21%
•
Grande maioria dos casos
notificados (2001-2008)
encontra-se na região
Nordeste - cerca de 78%
do total.
•
A região Sudeste também
apresentou um número
expressivo
de
casos
notificados da doença aproximadamente 21% do
total.
20,75%
77,97%
TOTAL (Brasil) = 345.039
Região Nordeste
Região Sudeste
Região Norte
Região Centro-Oeste
Região Sul
Fonte: SINAN, 2009.
Figura 04. Distribuição dos casos notificados
no SINAN (2001-2008), por macrorregião.
Resultados e Discussão
Casos notificados
•
Os estados que apresentaram
os maiores números de casos
notificados:
–
–
–
–
–
–
•
Bahia (39,70% do total);
Sergipe (21,49%);
Pernambuco (14,26%);
Espírito Santo (10,18%);
São Paulo (5,31%);
Minas Gerais (4,83%).
4,83%
4,22%
5,31%
39,70%
10,18%
14,26%
21,49%
Em conjunto: 95,78% do total.
TOTAL (Brasil) = 345.039
•
Doença subnotificada - casos
notificados
representam
apenas parcela da incidência
real da doença.
Bahia
Espírito Santo
Demais estados
Sergipe
São Paulo
Pernambuco
Minas Gerais
Fonte: SINAN, 2009.
Figura 05. Distribuição dos casos notificados
no SINAN (2001-2008), por estado.
Resultados e Discussão
O saneamento no controle integrado
•
Controle da esquistossomose – grande complexidade:
transmissão resulta da interação de diversos fatores de ordem
ambiental, social, econômica, e cultural;
•
Multicausalidade – demanda por estratégias integradas de
controle, envolvendo diferentes profissionais;
•
Estratégias de controle:
– Quimioterapia;
– Controle e combate aos caramujos transmissores;
– Medidas de saneamento básico;
– Educação sanitária;
– Dentre outras.
Controle
integrado
Melhores resultados
Resultados e Discussão
O saneamento no controle integrado
•
Saneamento básico:
– Grande eficácia, pois geram modificações das condições de
transmissão
da
esquistossomose
(além
de
outras
enfermidades);
– Solução para disposição de excretas ou rede coletora de
esgotos sanitários: evitam a eliminação inadequada dos dejetos
em coleções hídricas;
– Abastecimento de água de qualidade, e com regularidade:
diminui a necessidade do indivíduo suscetível se expor a corpos
d’água potencialmente contaminados.
•
Diversos trabalhos na literatura técnica demonstram os
benefícios das intervenções de saneamento básico no
controle da parasitose.
Resultados e Discussão
O saneamento no controle integrado
•
Lima-e-Costa e colaboradores (1987, apud ESREY et al.,
1991):
– Sudeste Brasileiro;
– Estudou crianças entre 5 e 14 anos;
– Conclusão: na ausência de rede de abastecimento de água nas suas
casas, elas apresentaram 2,3 vezes maior probabilidade de adquirir a
infecção e 7,3 vezes maior probabilidade de apresentar esplenomegalia
(indicativo das formas severas).
•
Barbosa e colaboradores (1971, apud ESREY et al., 1991):
– Nordeste Brasileiro;
– Relatou a prevalência da infecção antes e depois de uma campanha
(saneamento básico + educação sanitária);
– Construção de latrinas para cada casa, torneiras comunitárias,
lavanderias, chuveiros e bombas manuais;
– Em 7 anos, as crianças abaixo de 14 anos exibiram uma queda na
prevalência da doença: tal queda foi 77% mais acentuada nas
comunidades onde se realizaram as intervenções.
Resultados e Discussão
O saneamento no controle integrado
• Moza e colaboradores (1998),
alertam:
no
entanto,
– Construção de latrinas, tanques de roupa, chuveiros,
poços artesianos e bombas manuais pode favorecer o
aparecimento de novos focos de transmissão
(vazamentos de água ou abandono das instalações);
– Tais melhorias devem ser acompanhadas por drenagem
do solo e manutenção adequada das instalações, para
que não haja risco de seus efeitos serem contrários ao
esperado.
Conclusões
9 No Brasil, diversos fatores de caráter ambiental, cultural,
comportamental e socioeconômico têm contribuído para a
manutenção da endemia;
9 O trabalho de Katz e Peixoto (2000) estimou o número de
portadores de esquistossomose em 1997, no Brasil, em cerca de
6,4 milhões. Maior número encontra-se em MG, PE e BA e, em
termos de macrorregiões, na região Nordeste;
9 Necessidade de levantar dados mais precisos sobre a prevalência
da doença, para subsidiar as ações de controle;
9 Nordeste e Sudeste apresentam o maior número de casos
notificados no SINAN entre 2001 e 2008 (78% e 21% do total,
respectivamente). Os estados com mais casos notificados são BA,
SE, PE, ES, SP e MG (em conjunto, 95,78% do total);
9 As ações de saneamento básico podem exercer papel fundamental
no controle integrado da doença, alcançando grande eficácia, como
demonstrado pelos trabalhos revisados.
Referências
1.
BARBOSA, F. S. The Control of Schistosomiasis. Cadernos de Saúde Pública, v.9,
n.4, p.519-522, out./dez. 1993.
2.
BORGES, E. A.; LEMOS, J. C.; FERRETE, J. A. Fauna de moluscos (Biomphalaria)
vetores da esquistossomose mansônica nos cursos d’água do assentamento de
reforma agrária Ezequias dos Reis, no município de Araguari – MG. Horizonte
Científico, v.1, n.8, 2008.
3.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 6. ed. 816 p.
Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
4.
CARMO, E. H.; BARRETO, M. L. Esquistossomose mansônica no Estado da Bahia,
Brasil: Tendências Históricas e Medidas de Controle. Cadernos de Saúde Pública,
v.10, n.4, p.425-439, out./dez. 1994.
5.
CARVALHO, E. M. F. et al. Evolução da esquistossomose na Zona da Mata Sul de
Pernambuco. Epidemiologia e situação atual: controle ou descontrole?. Cadernos de
Saúde Pública, v.14, n.4, p.787-795, out./dez. 1998.
6.
ESREY, S. A. et al. Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis,
diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection, schistosomiasis, and trachoma.
Bulletin of the World Health Organization, v.69, n.5, p.609-621, 1991.
7.
FERREIRA, I. L. M.; SILVA, T. P. T. Mortalidade por Esquistossomose no Brasil: 19802003. Revista de Patologia Tropical, v.36, n.1, p.67-74, jan./abr. 2007.
Referências
8.
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técnicas 2. ed. 70 p. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde,
1998.
9.
KATZ, N.; ALMEIDA, K. Esquistossomose, xistosa, barriga d'água. Ciência e Cultura,
v.55, n.1, p.38-43, jan./mar. 2003.
10.
KATZ, N.; PEIXOTO, S. V. Análise crítica da estimativa do número de portadores de
esquistossomose mansoni no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, v.33, n.3, p.303-308, mai./jun. 2000.
11.
MOZA, P. G. et al. Fatores sócio-demográficos e comportamentais relacionados à
esquistossomose em uma agrovila da zona canavieira de Pernambuco, Brasil.
Cadernos de Saúde Pública, v.14, n.1, p.117-115, jan./mar. 1998.
12.
PORDEUS, L. C. et al. A ocorrência das formas aguda e crônica da esquistossomose
mansônica no Brasil no período de 1997 a 2006: uma revisão de literatura. Epidemiol.
Serv. Saúde, v.17, n.3, p.163-175, jul./set. 2008.
13.
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação. 2009. Disponível em:
www.datasus.gov.br. Acesso em: 10 mai. 2009.
Aspectos epidemiológicos e medidas de controle
da Esquistossomose Mansônica no Brasil
Contato:
Vitor Passos
[email protected]