centro de especialização em fonoaudiologia clínica voz

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
VOZ
PAPILOMATOSE RECORRENTE RESPIRATÓRIA
Monografia de conclusão do curso de especialização em Voz.
Orientadora: Mirian Goldenberg
MARILENE MARTINS DA COSTA FERREIRA
RIO DE JANEIRO
2001
1
A meu pai e minha mãe que muito me ajudaram.
AGRADECIMENTOS
Ao meu marido e aos meus filhos, pela ajuda, compreensão, carinho, disponibilidade e contribuição em todos
os momentos da minha vida profissional.
A Dra. Rita Hersan, da Universidade de Pittsburgh, e ao Dr. Alberto Santos , da Universidade de Lisboa, pelo
carinho e colaboração.
A Dra. Silvia Pinho, pelo carinho, pelos conhecimentos e ensinamentos que tanto contribuíram para o meu
crescimento profissional.
Aos amigos do CEFAC, pelo apoio e amizade.
2
“À medida que se acumulam os conhecimentos científicos sobre o homem,
cada vez mais se comprova que não há dois indivíduos iguais e que cada um é
um”.
Cavanha
3
SUMÁRIO
Introdução
...............................................................................................................01
Etiologia
...............................................................................................................04 Tratamento
Cirúrgico
...................................................................................................05
Tratamento Medicamentoso
......................................................................08
Tratamento Fonoterápico
............................................................................ 18
Considerações Finais
Relato de Caso
Bibliografia
....................................................................................................
....................................................................................................
22
............................................................................................................23
4
20
RESUMO
O objetivo desta pesquisa é enriquecer a atuação fonoaudiológica diante das diversas formas de
tratamento da Papilomatose Recorrente Respiratória, formas estas que visam diminuir o índice de recorrência,
que atualmente é um dos maiores obstáculos no sucesso dos vários procedimentos desta patologia.
O sintoma inicial é geralmente relacionado à voz, pois as pregas vocais costumam ser o primeiro
lugar acometido.
A pesquisa que segue aborda diferentes tipos de tratamento: o cirúrgico, sendo o mais utilizado; o
medicamentoso, favorecendo em alguns pacientes a diminuição ou impedindo o crescimento destes tumores
benignas que acometem a árvore traqueo-brônquica; e as condutas no tratamento fonoterápico.
No tratamento medicamentoso, há uma recente pesquisa com a utilização de um composto
encontrado em vegetais crucíferos (repolho, brócolis, couve de Bruxelas), o Indole 3 Carbinol (I3C). Uma
análise feita em vários pacientes, mostra como se comporta a Papilomatose quando no uso desse
medicamento.
Além de pesquisa bibliográfica, o trabalho é enriquecido com o relato de um caso clínico. O estudo
revela que ainda não há alternativas que impeçam as recidivas definitivas.
Concluindo, esta pesquisa visa colaborar particularmente com os
fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e infectologistas, na atualização de
métodos utilizados na melhoria do tratamento desta doença.
5
ABSTRACT
The goal of this research is to enrich the speech therapist work in the various forms of treating the
Respiratory Recurrent Papilomatosis. Those treatments aim to diminish the rate of recurrence, which is,
nowadays, one of the greatest obstacles on the different procedures of this pathology.
The initial symptom is usually related to the voice, since the vocal chords are the first area to be
affected.
Under the different treatments to this illness, this research covers: the surgical treatment, which is the
most common used; the medicinal, which favors, in certain patients, the mitigation or block the growth of
these benign tumors that affect the respiratory tract; and the procedures in the speech therapy treatment.
In the medicinal treatment, there is a recent research consisting of using
components found in vegetables cruciferous (cabbage, broccolis, Brussels
sprouts), the Indole 3 Carbinol (I3C). The analysis of several patients shows the
behavior of Papilomatosis when subject to this medicament.
In addition to the bibliographic work, this research provides a rich description of a real clinical case.
It also reveals that there are still no alternatives to prevent the definite reincidences.
Finally, this study seeks to contribute to speech therapists, otorhinolaryngologist and infectologist, in
updating the methods used in enhancing this illness’ treatment.
6
INTRODUÇÃO
Com esta pesquisa, espero gerar uma reflexão em nós, fonoaudiólogos,
acerca de como vivem os portadores da papilomatose recorrente respiratória e
alertar quanto aos seus sintomas vocais e respiratórios, objetivando evitar os
momentos de emergência nos procedimentos necessários à sobrevivência.
O papiloma é uma lesão provocada pelo vírus human papillomavirus (HPV),
similar a uma verruga, caracterizada pelo crescimento de um tumor benigno que
acomete principalmente o trato respiratório, priorizando a laringe. Embora a laringe
e, em particular as pregas vocais, sejam os sítios mais freqüentemente afetados,
as lesões podem abranger o trato respiratório inferior e superior, sendo
nasofaringe e vestíbulo nasal (Abramson e col, 1987).
A designação da papilomatose recorrente respiratória (PRR) define bem a
afecção, que apresenta lesões múltiplas confluentes, rápido crescimento e
recorrência sistemática, podendo levar à obstrução dramática das vias aéreas.
A papilomatose laríngea é um grave problema clínico tanto em crianças
como em adultos, sendo que a maioria dos papilomas aparece mais comumente
na primeira infância. Nesta patologia, a rouquidão é o sintoma presente mais
freqüente. Por isso, crianças com queixa de rouquidão ou respiração “curta”
7
devem ser imediatamente avaliadas. Outros sintomas podem também ocorrer,
incluindo estridor, dispnéia, tosse crônica, pneumonia recorrente. Geralmente,
estes sintomas são erroneamente atribuídos à asma, crupe, tonsilite crônica ou
alergias.
Domingos H. Tsuji e Angélica K. A. Yokochi (in Pinho, 1998) relatam que as
lesões papilomatoses apresentam-se como cachos ou em forma de couve-flor,
principalmente na região glótica e supraglótica. O envolvimento de outras regiões,
como a nasofaringe, a subglote, a traquéia e os brônquios, parece decorrer de
contaminação proveniente do papiloma na glote e supraglote.
O curso da papilomatose varia consideravelmente. Em alguns pacientes, os
papilomas podem desaparecer tão rapidamente como aparecem, enquanto em
outros, esta lesão pode experimentar vários graus de desenvolvimento. Quando
ocorre o crescimento do papiloma nas pregas vocais, seus efeitos aditivos
ocasionam graus variáveis de disfonia. O perigo é, sem dúvidas, a possibilidade
de crescimento suficientemente rápido para interferir de modo decisivo na abertura
da saída de ar. Por esta razão, o papiloma é considerado uma patologia laríngea
grave
que
requer
um rigoroso
e
continuado
cuidado
por
parte
dos
otorrinolaringologistas.
Usualmente, se faz necessário freqüentes cirurgias para manter uma via
respiratória adequada e a traqueostomia é, algumas vezes, indicada na PRR
agressiva.
A papilomatose laríngea pode ser ainda extremamente frustrante de se
tratar, uma vez que as lesões são, em sua maioria, recidivantes e agressivas.
8
É importante que os profissionais na área da fonoaudiologia estejam
preparados para orientar os pacientes quanto aos riscos, às etiologias, às
recidivas, e encaminhá-los aos tratamentos adequados.
A papilomatose laríngea fornece um campo bastante amplo de estudos e
especulações pois, mesmo com os avanços diagnósticos e terapêuticos e das
técnicas da biologia molecular, que concedem um diagnóstico etiológico preciso,
muitos questionamentos ainda permanecem.
Faz-se imperativo refletir de modo consciente na busca de novas
perspectivas de cura, já que ainda não foram descobertas formas de tratamento
que impeçam o alto índice de recorrências, o que leva o paciente a repetidas
intervenções cirúrgicas.
Concluindo, o presente estudo objetiva aprofundar o conhecimento sobre a
papilomatose e seus tratamentos cirúrgicos, medicamentosos e fonoterápicos,
partindo de referências bibliográficas que apresentam vários métodos em busca
da recuperação dos pacientes portadores desta patologia. Neste estudo, é dada
uma ênfase maior ao tratamento medicamentoso com o I3C (Índole 3 Carbinol),
por ser uma das mais recentes pesquisas direcionadas a uma melhor eficácia no
tratamento das papilomatoses laríngeas. Sendo que não existe ainda um
tratamento de cura desta doença.
9
ETIOLOGIA
Suspeita-se ser o HPV (humam papilloma virus) (predominantemente os
tipos 6 e 11) o agente etiológico na PRR, identificados em papilomas laríngeos.
HPVs genitais infectam o corpo humano principalmente por transmissão
sexual. O desenvolvimento de papilomatose respiratória recidivante em criança
expostas ao HPV 6 ou 11 durante o nascimento pode ser uma forma de
transmissão do HPV. Admite-se ser administrada de mães portadoras de HPV
(condiloma acuminado, cervicites crônicas) diretamente para seus filhos, ao
nascimento na passagem pelo canal do parto. O diagnóstico é freqüentemente
tardio porque os sintomas imitam uma variedade de outras doenças.
A etiologia viral para a PRR tem sido bastante estudada desde os primeiros
experimentos de ULLMAN, em 1923, quando descreveu a transmissão de
verrugas no seu próprio braço, a partir de extratos de papiloma de laringe.
Várias técnicas e procedimentos têm sido utilizados desde então, na
tentativa de se detectar o HPV em pacientes portadores da PRR.
Geralmente, a papilomatose está associada à radioterapia prévia,
tabagismo. Raramente a transformação é maligna (Pinho, 1998).
10
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Wetmore, Key e Suen (1985) acompanharam 40 pacientes (26 crianças e
14 adultos) que receberam coletivamente um total de 122 cirurgias a laser para
papilomas ao longo de 6/12 anos. Onze entre 12 pacientes que sofreram mais de
6 (seis) operações ao longo deste período de tempo tiveram membranas glóticas
anteriores com edema de prega vocal persistente como complicações e a
vocalização foi seriamente afetada. Dedo e Jackfer (1982) descrevem que a
cirurgia a laser foi claramente o procedimento prioritário para a retirada dos
papilomas recorrentes em 109 pacientes. Relatam que em torno da metade dos
seus pacientes, por fim, atingiram remissão e não tiveram qualquer recorrência
das lesões. Mesmo com as possíveis complicações da cirurgia continuada, devido
a papilomas recorrentes, deve-se remover as lesões quando começam a
prejudicar a via aérea.
A cirurgia para o tratamento da papilomatose recorrente respiratória
avançou com a utilização do laser. Apesar de não curar a doença, sua eficácia em
preservar as estruturas laríngeas normais e manter a via aérea permeável vem
tornando-a o instrumento de escolha para o tratamento desta patologia. O
tratamento cirúrgico mais comum tem sido a remoção endoscópica das lesões
com pinças cirúrgicas (Cohen e col, l980). A cirurgia endoscópica usando laser de
11
CO2 tem sido a de preferência de alguns cirurgiões e considerada a forma mais
acurada de remover lesões pequenas em áreas cruciais da laringe, além de
oferecer visibilidade máxima na remoção dos papilomas. Além disso, parece
reduzir o número de intervenções necessárias até a regressão do quadro.
Existem várias técnicas de microcirurgias utilizadas, como criocirurgias, uso
de instrumentos tradicionais como pinça, saca bocados, microcauterização e laser
de dióxido de carbono. A cirurgia a laser tem sido escolhida e aceita como melhor
alternativa de tratamento devido à precisão e melhor hemostasia em vasos de
pequeno diâmetro e ausência de edema. Também permite corte preciso do
papiloma e manutenção de uma adequada via respiratória, mas não é isenta de
riscos de sérias complicações.
Pode levar a uma inflamação endotraqueal e
complicação a longo prazo, como membrana laríngea e cicatrizes.
O objetivo da cirurgia é a remoção das lesões para impedir a obstrução
respiratória e de se tentar manter a fonação.
Dentre os vários tratamentos testados desde que o primeiro caso de PRR
foi descrito, o laser cirúrgico é a ferramenta mais eficiente no controle dessas
lesões. Uma paciente de 5 anos de idade que sofria de papilomatose recorrente
respiratória desde 2 anos de idade, foi submetida a 80 tratamentos a laser durante
3 anos. Laser e interferon ministrados conjuntamente diminuíram a freqüência da
terapia a laser nessa paciente.
Variações no número e tamanho da papilomatose apresentam um desafio
para o anestesista. A aplicação da anestesia requer coordenação e planejamento
anestésicos precisos. Devido ao fato dessas lesões serem predominantemente
12
encontradas na via aérea laríngea, o campo cirúrgico deve ser compartilhado pelo
cirurgião e pelo anestesista. São apresentados: a etiologia, o manejo terapêutico
físico e médico, o manejo anestésico e complicações de pacientes com PRR.
A traqueostomia é algumas vezes necessária na PRR agressiva, embora,
sempre que possível, deva ser evitada, uma vez que pode facilitar a contaminação
das vias aéreas inferiores.
A alta taxa de recorrência da PRR com intervenção cirúrgica necessita de
investigação extensiva, para identificar outros tratamentos eficazes. Não há
nenhuma terapia conhecida capaz de erradicar efetivamente a doença
permanentemente.
13
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Uso do Interferon
Lundquist et al. (1984) relatam uma abordagem médica ao tratamento dos
papilomas causados por vírus; injeção intramuscular de interferon. Ao
acompanhar 17 pacientes jovens recebendo terapia com interferon ao longo de
vários anos, Lundquist et al. verificaram que 9 foram totalmente curados, 4 não
apresentaram mais crescimento de tumor, mas ainda estavam sendo tratados, 3
obtiveram redução no crescimento do tumor e um recusou tratamento adicional.
Mais recentemente foi utilizado como tratamento para papiloma de laringe
a droga interferon, embora esta droga mostre alguns sérios efeitos colaterais (por
exemplo, sintomas sérios de gripe). Este tratamento produzia alguns bons
resultados da voz e diminuía ou eliminava o papiloma. Em alguns pacientes
tratados com interferon, observou-se significativa diminuição no papiloma e foram
capazes de prover terapia vocal eficaz após terapia com droga.
Terapia Fotodinâmica
A terapia fotodinâmica (PDT) dos papilomas laríngeos tem sido utilizada
experimentalmente com resultados promissores. Outro tratamento experimental
14
para PRR é alfa ou leukocyte, interferon, mas apresenta resultados imprevisíveis
e efeitos colaterais múltiplos. Outros tratamentos médicos, sob investigação,
incluem a vitamina A e seus derivados e as drogas antivirais acyclovir e ribarvirin.
Em uma pesquisa, o interferon estava sendo usado em 9% dos pacientes
pediátricos e em 1% de pacientes adultos, enquanto outras terapias coadjuvantes
como PDT, ribarvirin, isotretinoin e I3C estavam sendo usados em menos de 5%
dos pacientes.
Uso do I3C
Rosen et al, (1996), em uma das mais recentes pesquisas inscreveram
pacientes portadores de PRR num estudo prospectivo, no qual foi usado I3C
(Índole 3 Carbinol) para o tratamento da Papilomatose Recorrente Respiratória
(PRR), acompanhado de revisão protocolar e aprovação por parte do grupo
institucional de revisão
da Universidade de Tenessee - Memphis e o Centro
Médico da Universidade de Pittsburgh. A história médica demográfica da PRR foi
obtida de todos os pacientes no momento da admissão. Além disso, todos os
pacientes foram submetidos ao exame do trato aerodigestivo superior tanto no
consultório como na sala operacional, no início do estudo, para identificar as
localizações e quantidade da PRR. Amostras de urina foram coletadas de todos
os pacientes antes do tratamento.
Todos os pacientes foram designados a um intervalo cirúrgico de prétratamento (PTSI), baseado num intervalo médio entre as remoções cirúrgicas de
suas PRR durante as quatro últimas cirurgias, quando possível.
15
Foram feitas remoções cirúrgicas em etapas, removendo o lado direito
seguido pela remoção do lado esquerdo. Várias semanas depois, foram contadas
como uma cirurgia para determinar o PTSI de cada paciente. Aqueles pacientes
que não estavam perto de nenhum dos três centros médicos receberam
acompanhamento de seus otorrinolaringologistas. Perguntou-se a cada paciente
sobre sintomas relacionados na sua PRR e problemas causados do I3C a cada
visita de acompanhamento. Foi feito um diagrama do trato aerodigestivo superior
com acompanhamento à cirurgia de cada paciente externo para o estudo
completo das localizações e quantidade do papiloma e o acompanhamento. Para
demonstrar o acompanhamento adequado de cada paciente, foi calculada a razão
entre os meses de acompanhamento e o follow-up (PTSI) para todos os
pacientes.
Ao final do estudo (setembro de 1996), todos os pacientes foram
reexaminados e pediu-se aos pacientes e ao otorrinolaringologista para
preencherem um formulário de coleta de dados e categorizar a taxa de
crescimento da PRR enquanto submetidos ao I3C.
Todos os pacientes receberam I3C para ser administrado por via oral.
Crianças foram dosadas conforme o peso. Adultos tomaram 200mg de I3C BID.
Coletaram-se durante o tratamento, amostras de urina de quase todos os
pacientes aproximadamente 3 semanas após o inicio do estudo e foram
comparadas com as amostras coletadas anteriormente ao início do tratamento.
Cada amostra de urina foi submetida a teste para determinar a proporção de
metabolito de estrogênio (2 hidroxiestrone) e estriol (razão 20 HE1/E3). Essa
razão foi comparada com a anterior ao início do tratamento sempre que possível.
16
Um dos autores (H. Leon Bradlow) supervisionou todas as análises de urina e
estabeleceu alguns parâmetros, caso fossem observadas mudanças nas
amostras de urina anteriores ao tratamento comparadas com aquelas coletadas
durante o tratamento. O autor não recebeu nenhuma informação clínica antes de
serem determinadas as razões 20HE1/E3 urinárias. Se constatadas mudanças
significativas na razão 20HE1/E3 após I3C, o resultado do exame da urina seria
considerado positivo.
O I3C é um composto que é encontrado em grande concentração em
vegetais crucíferos (repolho, couve-flor, couve de Bruxelas, brócolis).
O I3C é um potente indutor do citocromo P450 no metabolismo do
estrogênio. Encontramos I3C nos vegetais crucíferos e um suplemento nutricional
aprovado. O I3C mostrou-se capaz de alterar o metabolismo do estrogênio em
humanos e afetar o crescimento de tumores sensíveis ao estrogênio em
experimentos com animais. I3C foi utilizado para reduzir o desenvolvimento de
tumores papilomatóides em HPV (vírus papiloma humano) Antídotos clínicos de
efeitos positivos do I3C para a PRR levam a um início de uma perspectiva de um
teste usando I3C em pacientes com PRR.
No metabolismo do estrogênio, o estradiol é oxidado para estrone e depois
hidroxilado seja com C - 16 para dar em hidroxiestone - 16a seja C - 2 para dar
hidroxiestrone -2. Qualquer aumento em qualquer dos caminhos do metabolismo
do estrogênio resultará na diminuição da formação do metabolito oposto. Assim, o
aumento na hidroxilação -2 do estradiol leva a uma diminuição da hidroxilação 16a e vice-versa. O produto estradiol hidroxilação - 16a mostrou ser genotóxico,
17
promovendo a síntese desordenada do ADN e induzindo a hiperploriferação das
células epiteliais.
Hidroxilação - 2 está associada com a redução de risco de tumores
hormônio dependentes. I3C induz o citocromo P450 estradiol hidroxilação - 2 ,
deste modo aumentando a taxa total dos produtos hidroxilação - 2 para
hidroxilação - 16a. Os efeitos dessas medidas podem ser medidos pela taxa de
estrogênio metabolito de hidroxiestrone - 2 para estriol (2OHE1/E3) na urina.
Resultado do uso da droga Indole 3 Carbinol na Papilomatose Recorrente
Respiratória.
Trinta e cinco pacientes foram inscritos em um experimento prospectivo,
open label, para estudar os efeitos do I3C no crescimento da PRR. Quatro
pacientes não foram encontrados para o acompanhamento e 13 pacientes tiveram
duração inadequada do acompanhamento não podendo ser incluídos na análise
de resultados. Dezoito pacientes foram analisados num acompanhamento mínimo
de 8 meses e fizeram parte do grupo de estudos.
Desses 18 pacientes, 10 eram do sexo feminino, 12 eram menores de 18
anos quando admitidos no estudo. Das 12 crianças, 8 pacientes eram menores de
10 anos quando entraram no estudo. O acompanhamento médio para todos os 18
pacientes em estudo foi de 14.6 meses com um mínimo de 8 meses e um máximo
de 24 meses.
Nenhuma complicação maior foi observada em nenhum dos pacientes
estudados. Três pacientes desenvolveram sintomas de desequilíbrio quando
tomaram crescentes quantidades de I3C. Um adulto do sexo masculino
desenvolveu um desequilíbrio e um pequeno tremor enquanto tomava 400mg de
18
BID PO de I3C por 10 dias ( a dose aumentada foi dada numa tentativa de mudar
o status da sua urina). Seus sintomas desapareceram completamente quando
retornou a 200mg BID PO de I3C. Uma menina de 2 anos de idade
acidentalmente tomou o triplo de sua dose e desenvolveu instabilidade por um
dia, o que foi inteiramente resolvido. Quando uma jovem de 12 anos ingeriu 3
doses durante um período de 12 horas, ela desenvolveu instabilidade com
náuseas que desapareceu
em 8 horas. Nenhum paciente parou com o
tratamento devido a problemas com a medicação e todos os pacientes tomaram
I3C durante todo o estudo.
Os 6 primeiros pacientes inscritos no experimento não foram submetidos à
remoção cirúrgica de sua PRR e foram observados para ver se o I3C causaria
regressão na PRR. Nenhum pacientes nesse grupo demonstrou regressão da
PRR enquanto no uso do I3C, mas experimentaram uma parada na taxa de
crescimento da PRR. Subseqüentemente recomendou-se que todos os pacientes
começassem o estudo após remoção cirúrgica de todo ou da maior porção da
PRR. Isto também permitiu ao cirurgião diagramar precisamente a localização e
extensão da doença no começo do estudo.
Em 33% (6/18) dos pacientes houve uma interrupção do crescimento do
papiloma (resposta completa) e não precisaram de cirurgia desde o início do
estudo. Seis pacientes (33%) tiveram uma significante redução na taxa de
crescimento do papiloma enquanto sob I3C, baseado na comparação do intervalo
cirúrgico do pré-tratamento (PTSI) com o intervalo cirúrgico durante o tratamento
com I3C.Considerou-se esses pacientes como tendo obtido resposta parcial. Seis
pacientes (33%) não mostraram resposta clínica (NR) ao I3C. Nenhum dos
19
pacientes estudados apresentou aumento na taxa de crescimento da PRR
durante o estudo.
Dois pacientes no grupo NR precisaram de tratamento adicional com
interferon e os outros tiveram progressão da PRR com invasão pulmonar
parenquimal.
Os resultados preliminares desse estudo demonstraram que o I3C pode ser
um tratamento relativamente seguro e promissor. Newfield et al demonstraram
que o tecido laríngeo infectado ou não com HPV é muito sensível às mudanças
do metabolismo do estrogênio induzidas pelo I3C. O estudo demonstrou que o
nível l6a-hidroxilação de estradiol é constitutivelmente maior na laringe e
significantemente aumentado na mucosa laríngea infectada com HPV. Além
disso, descobriu-se que produto do l6a hidroxilação tem um efeito proliferativo
para o eptélio laríngeo infectado com HPV, enquanto que o produto de 2
hidroxilação mostrou-se antiproliferativo. Verificou-se que o I3C anula os efeitos
proliferativos do estradiol nas céllulas laríngeas em cultura e diminuiu o
desenvolvimento do papiloma em enxertos de tecido laríngeo humano infectado
com HPV em machos e fêmeas de ratos. Isso sustenta a crença que o aumento
de 2 hidroxilação do estradiol, após I3C, inibe a hiperproliferação induzida pelo
HPV do tecido eptelial.
A resposta a longo prazo ao I3C foi estudada. Bradlow et al estudaram o
metabolismo do estrogênio em 20 mulheres sadias tomando 400 mg de I3C por
dia durante 3 meses. Nenhum efeito adverso significativo foi reportado pelas
pacientes e o I3C teve apenas efeitos menores numa extensiva bateria de testes
incluindo medição de hemoglobina, plaquetas, cálcio, fosfato, proteína, função
20
hepática, função renal e perfil de colesterol. Além disso, 17 das mulheres (85%)
tiveram uma elevação significativa de suas proporções 20HE1/E3, enquanto
tomavam I3C. Estudos anteriores realizados por Michnovicz e Bradlow
demonstraram a eficiência do I3C em aumentar significantemente a proporção
20E1/E3 em homens também. Portanto, esses estudos clínicos e o presente
estudo sugerem que o uso do I3C é um meio eficiente e seguro de alterar o
metabolismo do estrogênio na maioria da população. Nenhum estudo anterior
demonstrou a eficiência do I3C em alterar significantemente a proporção
20HE1/E3 em indivíduos infectados com HPV. Descobriu-se que 66% (8/12) dos
pacientes com PRR tiveram mudanças em seus metabolitos de estrogênio da
urina após a administração de I3C. A taxa de alteração da proporção 20HE1/E3
(66%) foi mais baixa que a do estudo anterior em pacientes sem PRR (85%). O
número de pacientes do estudo é muito pequeno para se afirmar definitivamente
que essa porcentagem menor dos pacientes com metabolismo de estrogênio
alterado possa indicar que indivíduos com infecção por HPV possam ter uma
habilidade diferente para processar o I3C daqueles que não estão propensos a
uma infecção por HPV, ou que possa haver uma alteração pré-existente de seu
sistema de metabolismo de estrogênio.
Foram reportados resultados preliminares de um experimento prospectivo,
open label fase I sobre o uso de Indole 3 Carbinol, no tratamento da PRR. Essa
pesquisa primeiramente estudou a segurança do I3C no tratamento da PRR e a
seguir avaliou o efeito da ingestão dessa droga na taxa de crescimento da PRR.
Descobriu-se que o I3C era bem tolerado e não causou nenhuma complicação
maior nem resultou em efeitos colaterais severos. Nenhum paciente do estudo
21
pareceu ter uma aceleração na sua doença (PRR) durante o tratamento com I3C.
O Indole 3 Carbinol parece não causar regressão em PRR pré existente, mas
talvez possa ser eficiente em controlar o crescimento de um novo papiloma.
Os resultados do uso do I3C para o tratamento da PRR são preliminares e
devem ser interpretados com isso em mente.Parece haver uma boa correlação
entre a habilidade do indivíduo de alterar o seu metabolismo de estrogênio com
I3C e de receber um efeito positivo para limitar o crescimento da PRR. Entretanto,
alguns pacientes tiveram boas respostas ao I3C e não mudaram suas proporções
de metabólitos de estrogênio na urina e vice-versa, portanto, indicam-se
investigações futuras com o objetivo de monitorizar o uso do I3C usando
metabólitos de estrogênios urinários. Adicionalmente, a investigação do
mecanismo de metabolismo de estrogênio em indivíduos saudáveis e naqueles
com PRR está sendo estudado ativamente.
I3C parece ser bem tolerado por aqueles com doença da PPR e evidências
suficientes são apresentadas para justificar um teste duplo cego, um experimento
controlado para estudar a eficácia do Indole 3 Carbinol para o tratamento da
Papilomatose Recorrente Respiratória. (Clark A. Rosen, Jerome W. Thompson,
Gayle E Woodson, H. Leon Bradlow).
Tratamento de papilomatose repiratória juvenil com Ribavirin
A papilomatose respiratória juvenil que envolve a árvore traqueo-bronquial
impõe um problema de manejo e algumas vezes causa risco de vida. O
tratamento principal é a vaporização repetida com laser CO2. Até hoje,
tratamentos médicos acessórios têm sido de uso limitado. Uma criança
22
traqueotomizada com papilomatose laringo-traqueo-bronquial extensivo que se
submeteu a laser bronqueoscópio, foi tratada com Ribavirin, um agente antiviral
de largo espectro, durante 3 anos a cada 2 semanas. A droga foi admistrada em
forma nebulosa através de um pequeno gerador aerosol de partículas (SPAG) no
trato respiratório baixo (6 gm/150ml mais de 9 horas) durante 3 noites
consecutivas a cada 2 semanas por sete semanas, e também foi administrado via
oral (15mg/kg/dia). Foram realizadas avaliações endoscópicas quinzenais. Após
14 dias os papilomas estavam regredindo e foi preciso muito menos laser, não
sendo mais necessário após 56 dias. Um mês após o término do tratamento com
Ribavirin, entretanto, alguns papilomas sésseis haviam reiniciado na árvore
traqueo-bronquial e foram tratados com laser. Nenhuma adversidade foi
encontrada. Durante o período de tratamento, houve uma redução significante na
freqüência de ao risco de edema laríngeo.
23
TRATAMENTO FONOTERÁPICO
A remoção cirúrgica de um papiloma grande constitui o método preferido
de tratamento e em, nenhum caso, a criança com papiloma é um candidato a
terapia vocal com o objetivo de reduzir a hiperfunção (Boone, 1992).
Ocorre em algumas oportunidades que o fonoaudiólogo é solicitado a
examinar uma criança em fase pré-escolar com um papiloma obstrutivo que
sofreu uma traqueostomia aberta, para permitir uma adequada respiração. Os
principais anseios do clínico são: o de desenvolver comunicação funcional com a
tal criança e estimular o desenvolvimento normal da linguagem, ensinar a criança
a fechar o estoma aberto com um dedo ou ajustar na criança uma válvula
unidirecional que cobre o estoma (para permitir vocalização sem inclusão de
dedo), geralmente permite alguma vocalização. Nas crianças mais velhas ou
adultos que estão sendo tratados cirurgicamente por um papiloma recorrente,
ajudá-las a desenvolver a melhor voz possível com os mecanismos laríngeos
comprometidos é um objetivo realista na terapia vocal. Algum trabalho sobre
como controlar a respiração (como vocalizar com maiores volumes de ar
pulmonar) ou trabalhar sobre intensidade e altura pode melhorar o funcionamento
da voz (Boone, 1994).
24
Nos casos de papilomatose laríngea, podemos citar o tratamento
fonoterápico, que pode promover uma melhoria na sonoridade glótica, visando
também um padrão global de comunicação com inteligibilidade, através de um
trabalho de sobrearticulação dos sons da fala. Pode também ser feito um trabalho
de prevenção do desenvolvimento de gestos motores atípicos, como fonação
vicariante por voz de banda ou produção ariepiglótica (Behlau, 1995).
Quando os papilomas param de recorrer ou talvez entre os episódios de
recorrência, a terapia vocal pode ser apropriada a fim de manter ou restaurar a
melhor produção vocal possível. O prognóstico dependerá muito do estado da
mucosa da prega vocal. (Colton & Casper, 1996)
Podemos utilizar também como prognóstico terapêutico, a higiene vocal,
adequar tom habitual, fonação relaxada, projeção vocal
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa sobre Papilomatose surgiu de um interesse em descobrir
sempre algo mais a respeito das patologias que abrangem a área fonatória. Com
isso, espero poder contribuir de maneira consciente com os pacientes em
momentos de desconforto, tristezas e frustrações e junto a eles, buscar
alternativas priorizando sempre a sua qualidade de vida.
Refletindo sobre essas ânsias que continuamente estão presentes em meu
dia a dia, busquei através de estudos e contatos com outros profissionais da
minha área e área médica, especificamente otorrinolaringologia, material e
conhecimentos para realizar este trabalho. Fiz uma pesquisa bibliográfica e
análise de um caso cedido por uma fonoaudióloga, levando-me a um maior
envolvimento com esta doença.
À medida que fui explorando o assunto, foi com muita satisfação que fui
contemplando as descobertas da doença e absorvendo maior conhecimento,
pensando sempre em enriquecer a maneira de conduzir meu trabalho.
Muito me chamou a atenção um dos tipos de tratamento medicamentoso, o
uso do I3C, que foi pesquisado na tentativa de minimizar as repetidas cirurgias
que, na maioria das vezes, são necessárias para a remoção dos papilomas. Essas
cirurgias são necessárias devido às repetidas recorrências e também à rapidez em
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que elas crescem, levando o portador da mesma a risco de vida. Ocorre a
obstrução laríngea, impedindo a passagem de ar, que é vital à sobrevivência.
Esse tratamento (I3C) é feito com composto formado de substâncias extraídas de
algumas plantas.
A papilomatose é uma doença que precisa de muitos estudos e
experiências para definir tratamentos mais precisos.
A causa principal desta patologia é a contaminação do vírus HPV
(papilloma vírus human) pela mãe portadora do mesmo vírus, no momento do
parto, na passagem do feto pelo canal vaginal. Sugiro que seriam necessárias
mais pesquisas, na direção de prevenção junto a estas mães.
Durante os estudos, no relato de caso de uma criança portadora do HPV,
tive informações que esta criança nasceu de parto cesáreo, portanto sem contato
com o canal do parto. Existem outras vias de contaminação? Qual será o melhor
caminho a trilhar para a prevenção?
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RELATO DE CASO
Paciente com 10 anos de idade, portador de Papilomatose Recorrente
Respiratória.
Parto cesáreo, com identificação de refluxo aos 3 meses de idade com
muito vômito.
Aos 4 meses começou a perder o som do choro;
Alterações graves na respiração e cianose com a idade de 1ano e 3 meses.
Diagnosticado papiloma na traquéia e o paciente foi submetido à traqueostomia. A
partir desta data era feita a retirada do papiloma a cada 3 meses, durante 5 anos.
Tratamento com Interferon até 3 anos de idade.
Atualmente, a retirada do papiloma é feita a cada 2 meses de intervalo.
Voz de qualidade ruim, semelhante à do “Pato Donald”.
Só fala com familiares. Não gosta de tampar o traqueostoma para falar.
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