EFEITOS DA INTERVENÇÃO DE JOGOS X

REVISTA DIÁLOGOS & CIÊNCIAS
Ano 16 Nº 36 Junho 2016 - ISSN 1678-0493
EFEITOS DA INTERVENÇÃO DE JOGOS X-BOX 360, NAS HABILIDADES
SENSÓRIO-MOTORAS DE UMA CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL:
ESTUDO DE CASO
Effects of intervention games X-Box 360, in the sensorimotor skills of a
child with cerebral palsy: Case study
Priscila, C. Silva1,*, Amanda, Santos2, Elisângela, Oliveira3, Gabriela, Ventura4, Irla, Gonzaga5, Vitória,
Araújo6
1
Fisioterapeuta (Universidade Católica de Salvador-Ba – UCSal - Bahia), Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal
(Faculdade Adventista da Bahia – IAENE), Docente assistente (FTC/Salvador). E-mail: [email protected]
2
Aluna do curso de Graduação em Fisioterapia da FTC – Salvador, Faculdade de Tecnologia e Ciências. Email: [email protected]
3
Aluna do curso de Graduação em Fisioterapia da FTC – Salvador, Faculdade de Tecnologia e Ciências. Email: [email protected]
4
Aluna do curso de Graduação em Fisioterapia da FTC – Salvador, Faculdade de Tecnologia e Ciências. Email: [email protected]
5
Aluna do curso de Graduação em Fisioterapia da FTC – Salvador, Faculdade de Tecnologia e Ciências. Email:
[email protected]
6
Aluna do curso de Graduação em Fisioterapia da FTC – Salvador, Faculdade de Tecnologia e Ciências. Email: [email protected]
RESUMO
tico clínico de paralisia cerebral (PC) e funcional
Introdução. A realidade virtual (RV) é um recur-
de diplegia espástica, classificado pelo Sistema da
so tecnológico que chegou para acrescentar na
Função Motora Grossa (GMFCS) e avaliado atra-
Fisioterapia, oferecendo controles clínicos sobre a
vés da aplicação da escala Medida da Função Mo-
duração do exercício, intensidade e ambientes que
tora (MFM-32). Foi submetido à intervenção do
o mundo real não faz. Sendo assim, usando a RV,
X-BOX 360 duas vezes por semana, durante 6
podem-se executar tarefas que talvez os pacientes
sessões com duração de 60 minutos. Resultados.
não tenham habilidade para fazê-lo no ambiente
A criança apresentou aumento da pontuação da
real. Objetivo. Avaliar os efeitos advindos da in-
(MFM-32), principalmente no escore das motrici-
tervenção com o X-BOX 360 em uma criança
dades proximal e axial. Conclusões. Os resultados
com paralisia cerebral diplégica espástica. Méto-
sugerem que a intervenção com o X-BOX 360 é
do. Estudo de caso em um paciente com diagnós-
eficaz para o incremento da habilidade motora em
http://periodicos.ftc.br/
P. 73 – 87
crianças com PC, ganhando resistência, controle
ralysis, gaining resistance, postural control, and
postural e coordenação. Se faz necessário um es-
coordination, although, a study with bigger popu-
tudo em um grupo maior para caracterizar o X-
lation is necessary to characterize X-BOX 360 as
BOX 360 como uma ferramenta terapêutica.
a therapeutic tool.
Palavras Chave: Paralisia Cerebral, Ludoterapia,
Keywords: Cerebral palsy, Play therapy, Motor
Destreza motora.
skills.
ABSTRACT
1
Introduction: The virtual reality is a technologi-
A paralisia cerebral (PC) é definida como um dis-
cal resource that has come to add in Physiothera-
túrbio postural e de movimento decorrente de uma
py, providing clinical controls over the duration of
lesão no sistema nervoso central (SNC), de caráter
the exercise, intensity and environment that the
não progressivo e não evolutivo, adquirido antes
real world doesn't, this way using VR, tasks can
dos dois primeiros anos de vida. A lesão pode afe-
be performed that maybe the patients wouldn't be
tar os hemisférios cerebrais, a região mesodience-
able
fálica, o tronco cerebral e/ou cerebelo (AMARAL
to
achieve
in
a
real
environment.
INTRODUÇÃO
Objective: evaluate the effects that result from
E MAZZITELLI, 2003; CLARK et al., 2010).
the intervention with X-BOX 360 on a child with
É necessário que a criança apresente uma desor-
é spastic diplegic brain paralysis. Method: case
dem ou distúrbio da postura e do movimento para
study with 1 patient under clinical diagnostic of
ser diagnosticada com PC, sendo que os distúrbios
brain paralysis and functional diagnostic os diple-
posturais e do movimento podem ser representa-
gy and spasticity, rated on the Gross Motor Func-
dos como a falta de capacidade do corpo de en-
tion System (GMFS) and evaluated through the
frentar com eficiência os efeitos da gravidade e
application of Motor Function Measurement
relacionar-se com a superfície da terra, por meio
(MFM-32) scale. Was submitted to X-BOX 360
da base de apoio. A PC apresenta como caracterís-
intervention two times a week, for 6 60- minute-
ticas as limitações nas atividades, distúrbios sen-
sections. Results: the child presented raise in the
soriais, da percepção, cognitivos, comunicativos e
score of MFM-32, mainly in the proximal and ax-
de comportamento, além de possíveis quadros de
ial scores. Conclusion: the results suggest that the
epilepsia e problemas osteomusculares secundá-
intervention with X-BOX 360 is efficient to in-
rios.
crease of motor ability in children with brain pa-
PAPAVASILIOU, 2009).
(MACKENZIE
et
al.,
2009;
Erro! Nenhum texto com o estilo especificado foi encontrado no documento.
Fatores etiológicos como infecções maternas e
anças com diplegia espástica devido à espastici-
malformações congênitas do encéfalo estão entre
dade nos adutores e flexores do quadril, na mus-
as causas de PC no período pré-natal. Já as causas
culatura do isquiotibial e na panturrilha. Como
relacionadas ao sofrimento fetal como hipoxemia,
alternativa, essas crianças muitas vezes desenvol-
complicações placentárias e hemorragias são ca-
vem uma hiperextensão dos joelhos para compen-
racterísticas do período perinatal, enquanto que no
sar a contratura do Tendão de Aquiles. Pode ain-
período pós-natal destacam-se os traumas e infec-
da, se desenvolver uma cifose em decorrência da
ções bacterianas (VILBOR e VAZ, 2010).
contratura isquiotibial ou uma hiperlordose como
A classificação da Paralisia Cerebral se baseia de
um mecanismo de equilíbrio compensatório
acordo com os sinais anatômicos e clínicos como:
(POUNTNEY, 2008).
(I) espástica, (II) atetósica, (III) hipotônica, (IV)
O tratamento para PC pode ser elaborado com
atáxica e (V) mista. A forma espástica é a mais
abordagens distintas e criativas, para que estimule
comum e caracteriza-se pela lesão do primeiro
a criança a fazer as condutas estabelecidas; dentre
neurônio motor superior, no qual a criança cursa
estas, a ludoterapia é um recurso determinante
com hiperreflexia, fraqueza muscular, padrões
para trabalhar com o público infantil, adaptando o
motores anormais e diminuição da destreza. A
processo terapêutico para esta faixa etária, quando
perda total de movimento pode variar e manifesta-
a brincadeira é a mais genuína forma de expres-
se por monoplegia (perda motora de um dos
são. O uso do brinquedo na área de pediatria é re-
membros), hemiplegia (perda das funções motoras
conhecidamente importante e habitual.
de um hemicorpo), diplegia (perda da função mo-
Dentre os vários aspectos que motivam e interes-
tora mais prevalentes em membros inferiores),
triplegia ou tetraplegia (perda das funções motoras
de
três
ou
dos
quatro
membros).
(SHEPHERD, 1996).
sam
o
paciente
pediátrico
durante
os atendimentos, encontram-se “o brincar e o
brinquedo”,
com
notórias
funções
facilitadoras e mediadoras: tanto de intervenções
A diplegia espástica é representada por contratu-
pedagógicas quanto psicológicas e, até mesmo,
ras dos flexores e adutores do quadril, da muscu-
clínicas (BORGES et al., 2013).
latura dos isquiotibiais, seguida da rotação interna
do quadril e a anteversão femoral. A maioria das
crianças deste grupo caminha independentemente,
e suas deformidades se desenvolvem como resultado da marcha em flexão, adotada por muitas cri-
Nesse sentido, a realidade virtual (RV) é um recurso tecnológico que chegou para acrescentar na
Fisioterapia, oferecendo uma experiência de imersão interativa na realidade tridimensional (3D) de
um computador. O sistema de RV oferece contro-
Vale ressaltar que, por ser um recurso atual, as
les clínicos sobre a duração do exercício, intensi-
referências teóricas e bibliográficas são restritas,
dade e ambientes que o mundo real não faz, e
principalmente com crianças que possuem diag-
usando a RV podem-se executar tarefas que talvez
nóstico de PC. Assim, acredita-se que, com a uti-
os pacientes não tenham habilidade para executar
lização dos jogos X-BOX 360 em um paciente
no
com PC, sejam obtidos efeitos positivos no que se
ambiente
real
(CLARK
et
al.,
2010;
KESHNER e KENYOR, 2009).
Seguindo a tendência dos avanços tecnológicos
dos games a partir dos conceitos da RV, a Microsoft lançou em novembro de 2010, no Brasil, um
jogo com a proposta de ampliar ainda mais a inte-
refere às habilidades motoras e sensoriais, à mudança de vida e à inserção social. Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos advindos
da intervenção com o X-BOX 360 em uma criança com paralisia cerebral diplégica espástica.
ração entre jogadores e interface gráfica. A tecnologia chamada kinect, desenvolvida pelo brasileiro Alex Kipman, proporciona ao usuário o controle dos conteúdos através do movimento do corpo
e da voz, sem a necessidade de se prender apenas
ao controle (joystick), diferente do que ocorre
com os jogos tradicionais (BUSARELLO et al.,
2010).
Os games clássicos possuem a característica de
estimular o sedentarismo, uma vez que a atividade
é realizada em sua maioria com o mínimo esforço
físico, além do incentivo à má postura. Com isso,
cresce a evidência de que a tecnologia proposta
pela realidade virtual acrescenta pontos positivos
nas mudanças de hábitos de vida que comumente
são propostas por profissionais da área da saúde
(BELMIRO et al., 2010).
2
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de caso descritivo, em uma
criança com PC diplégica espástica nível IV, realizado em uma Clínica escola de uma Instituição
de Ensino Superior (IES) na cidade de SalvadorBA, durante o período de novembro a dezembro
de 2013.
Os critérios de inclusão para a participação do estudo foram: aceite de participação por meio da
assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) realizado pelo responsável da
criança; diagnóstico médico de PC; possuir alterações motoras que caracterizem a diplegia espástica (alterações motoras mais evidentes em membros inferiores ou membros superiores). Como
critérios de exclusão foram adotados: alteração da
função cognitiva que impedissem a colaboração
das escalas e compreensão do jogo; ter o diagnós-
Erro! Nenhum texto com o estilo especificado foi encontrado no documento.
tico de outras doenças osteomusculares e presença
(MFM) desenvolvida pelo grupo de pesquisadores
de deformidades.
do Serviço de Reeducação Pediátrica L’Escale
Inicialmente realizou-se um estudo piloto para
testar as avaliações, o instrumento e a aplicação
da técnica, no período de setembro a outubro de
2013.
Lion, França. Esse método de avaliação consiste
em 32 itens, incluindo atividades estáticas e dinâmicas, divido em 3 dimensões.
A dimensão 1 (D1) avalia a posição em pé e transferências; a dimensão 2 (D2) analisa a função
motora axial e proximal e a dimensão 3 (D3) con-
2.1 Características do caso
sidera a função motora distal.
Para avaliar o nível da função motora grossa, uti-
O caso incluído nessa pesquisa foi um paciente do
lizou-se a escala Gross Motor Function Classifica-
sexo masculino, com idade de dez anos e sete me-
tion System (GMFCS) desenvolvida por Palisano
ses, afrodescendente, com diagnóstico médico de
em 1997. Nos dois momentos foi feita a anamnese
PC e funcional de diplegia espástica, nível IV, de
com a genitora para buscar dados pessoais, histó-
acordo com a escala (GMFCS), decorrente de
ria da doença atual (HDA), história da doença
prematuridade, ocasionando, assim, hipoxia se-
pregressa (HPP) e histórias dos atendimentos fisi-
guindo de quadro clínico de icterícia e extremo
oterapêuticos para buscar dados sobre o tônus e
baixo peso. O menor é residente e domiciliado na
diagnóstico funcional.
Zona Rural de um município do estado da Bahia,
localizado a 70 km da capital. A criança frequenta
a escola regular municipal e durante o tratamento
2.3 Intervenção com o X-BOX
com o X-BOX 360, não recebeu intervenções de
outras terapias como fisioterapia convencional.
A intervenção com o X-BOX 360 decorreu em
3
seis sessões realizadas duas vezes por semana
com duração cada de 60 minutos. Foram utiliza-
2.2 Avaliação
dos os seguintes materiais de apoio: Xbox 360,
Kinect, projetor multimídia da Epson e um rolo
Foram realizadas duas avaliações (inicial e final)
que mede 82 cm de altura e 126 cm de circunfe-
nas dependências da Clínica Escola Salvador/BA,
rência, a fim de que a criança ficasse em sedesta-
utilizando a escala de Medida da Função Motora
ção para jogar, devido a sua dificuldade em ficar
na posição ortostática.
Buscando atingir o objetivo da pesquisa, o trata-
por meio da assinatura de um termo de consenti-
mento idealizado procurou uma melhora geral no
mento livre e esclarecido (TCLE).
padrão motor da criança. Para a intervenção, foi
utilizado o jogo Kinect Adventures, que é um jogo
4
de aventura e esporte, lançado exclusivamente
Os resultados obtidos nesta pesquisa serão discu-
para o XBOX 360. Dentre os minigames contidos
tidos com a utilização da literatura e trabalhos
neste lançamento, está o Rallyball, no qual a cri-
semelhantes realizados com uma criança com di-
ança deve simplesmente destruir os blocos que
agnóstico clínico de PC, entretanto, não especifi-
estão no fundo do corredor com uma bola. Embo-
camente com a utilização do X-BOX 360 devido à
ra simples, ele realizava movimentos de flexão de
escassez de trabalhos relacionados à reabilitação
ombro, cotovelo, abdução e rotação interna e ex-
de crianças com paralisia cerebral.
terna. Em sedestação, a criança era influenciada
A criança desta pesquisa, após as sessões, obteve,
verbalmente a um controle de tronco, já que essa
de uma forma geral, um aumento das transferên-
postura era desfavorável a sua condição física. O
cias com base nos dados explanados da Escala da
paciente também era influenciado a usar os mem-
Função Motora (MFM). De acordo com pesquisa
bros inferiores para “acertar” a bola em níveis
semelhante, Dias (2009) destaca que se evidenci-
mais baixos com sucesso.
ou a inclusão da terapia com jogos eletrônicos na
As variáveis abordadas no artigo foram sexo, ida-
rotina de tratamento de pacientes, o que aumentou
de, tempo de diagnóstico, o escore do desenvol-
ainda mais o seu interesse pelo tratamento fisiote-
vimento motor dividido em dimensões 1 (posição
rapêutico. A inovação proporcionada pelo fator
ereta para transferências), 2 (Motricidade proxi-
original do método utilizado o motivou a superar
mal e distal) e 3 (motricidade distal). A descrição
seus próprios limites, portanto, o tempo de trata-
de todos os movimentos de todas as dimensões é
mento e a desmotivação gerada pelos métodos
apresentada nas Tabelas 1, 2 e 3.
tradicionais são grande motivo de abandono do
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado
pelo comitê de ética do IMES (Instituto Mantedor
RESULTADOS E DISCUSSÃO
tratamento fisioterapêutico, caracterizando-se como uma das principais causas de falha terapêutica.
de Ensino Superior), com o número de parecer
A vinculação direta do indivíduo com o ambiente
404.247. A coleta de dados foi realizada sob as
virtual foi um fator importante para os resultados
normas da resolução 466/12 com a autorização do
obtidos; o feedback visual imediato e a relação
responsável para que o estudo fosse desenvolvido
dos movimentos reproduzidos pelo retroprojetor
com os movimentos realizados constituíram um
Erro! Nenhum texto com o estilo especificado foi encontrado no documento.
conjunto de ações favorecedoras da concentração,
tenha desconsiderado os gêneros, emitindo a pos-
do esforço físico, entretenimento e prazer.
siblidade de ganhos para meninos e/ou meninas..
Em um estudo o qual discorre sobre a aplicação
Apesar de o comprometimento musculoesqueléti-
do Wii fit como método de reabilitação, destacou-
co de crianças com PC diplégica ser mais evidente
se a prancha de equilíbrio ou balance board como
nas funções dos MMII, e a intervenção com o Wii
sendo instrumento eficaz na estimulação, aprimo-
Fit priorizar atividades de MMII e tronco, deter-
ramento ou manutenção do equilíbrio (DIAS et
minadas atividades funcionais dos MMSS tam-
al., 2009).
bém podem se encontrar comprometidas, o que
Na avaliação inicial realizada na primeira sessão,
a dimensão 1 (Posição ereta para transferências)
não
influenciou
no
resultado
final
(VASCONCELOS et al., 2009).
da escala MFM apresentava um percentual de
A tabela 1 apresenta o D1 e os coeficientes de
7,69%, dimensão 2 (Motricidade proximal e dis-
correlação das avaliações, o antes e depois da
tal) 88,88% e a dimensão 3 (Motricidade distal)
aplicação da MFM. Onde se aplica: 0 - Não pode
57,14%. Ao término das seis sessões com o X-
iniciar a tarefa; 1 - Realiza parcialmente o exercí-
BOX 360, na avaliação final, o D1 apresentou
cio; 2 - Realiza incompletamente o movimento
12,82%, D2 97,22% e o D3 80,95%. Comparando
solicitado ou completamente, mas de forma im-
os dois resultados, houve um incremento de
perfeita; 3 - Realiza completamente o movimento,
5,13%, no D1, 8,34% no D2 e 23,81% no D3 co-
com velocidade constante.
mo mostra a figura 1.
Nesta dimensão, no supino – Faz ponte, em am-
Concordantemente, Wulf et al. (2010) aborda que
bas as avaliações; supino- Passa para sentado
indivíduos com PC, que possuem alterações na
sem apoio inicialmente, o menor obteve à pontu-
postura e na capacidade de movimentação, conse-
ação 0 e após a intervenção com X-BOX 360,
guem aprender uma tarefa motora, realizando-a de
houve um aumento do escore para 2. Nos demais
forma funcional e ajustando-se às novas de-
itens da tabela não houve escore inicial e final
mandas ambientais. O objetivo precípuo da práti-
porque o paciente não se mantém em ortostase. O
ca não é facilitar o desempenho de efeitos tempo-
escore total inicial foi 3 e final 5, conforme a tabe-
rários durante a aquisição, mas, sim, possibilitar
la.
melhor desempenho duradouro (atribuído à
aprendizagem) nos testes de retenção e transferência, embora o autor, ao fazer as suas ressalvas,
Segundo Abdalla et al. (2010), seu estudo demonstrou melhora do equilíbrio no paciente submetido
à RV e com idade de 6 a 9 anos. Este resultado
também foi encontrado no estudo que avaliou 7
do D2 o escore foi mantido. O escore total inicial
crianças entre 7 e 13 anos. Foram analisados os
foi 32 e final 35.
efeitos da RV em 12 sujeitos com lesão do SNC e
A tarefa escolhida inicialmente propôs ao paciente
concluiu-se que houve um aumento da produção
uma dificuldade de aprendizado motor, coordena-
da força dos dedos, melhora nas habilidades fun-
ção, equilíbrio e propriocepção. Contudo, com a
cionais, aumento da agilidade com diminuição do
periodicidade das intervenções, foi observada uma
tempo na execução dos movimentos. Comparado
melhora significativa destas habilidades motoras.
com o presente estudo, observa-se que a RV pro-
Concordando com Mackenzie, et al. (2009), não
moveu melhora das habilidades funcionais com
está claro o motivo da inabilidade de indivíduos
relação à frequência de uso e à qualidade do mo-
com PC em completar uma tarefa motora, poden-
vimento destas crianças (BÔAS et al., 2013).
do ser resultados de problemas na função motora,
Deutsch ET AL. (2008) analisou o efeito da RV
dificuldade na compreensão da tarefa, déficits
ao utilizar o sistema de jogos do novo console Wii
visuais ou outra dificuldade não motora que influ-
na reabilitação de um adolescente de 13 anos com
encia na função do indivíduo.
diagnóstico de PC diplégica espástica. Concluiu-
Ao analisarmos a aprendizagem motora de pesso-
se que houve uma melhora no processamento vi-
as com deficiência, não podemos desconsiderar a
soespacial, melhora no controle postural na distri-
atuação de suas habilidades cognitivas (atenção,
buição de peso e também nas habilidades funcio-
memória, resolução de problemas, generalização
nais do adolescente. Na presente pesquisa, utili-
da aprendizagem) durante todo o processo. As
zou-se o X-BOX 360 com uso do Sofware Kinect
dificuldades para aprendizagem de um determina-
Adventure, e, após as sessões, a criança obteve
do movimento ou tarefa dependem da deficiência
melhora significativa nas suas habilidades funcio-
do comprometimento que o indivíduo apresenta,
nais.
estando diretamente relacionadas com algumas
A tabela 2 apresenta o D2. Em supino - Flete o
quadril e o joelho acima de 90º, houve aumento
de escore, inicialmente 1 e após a intervenção 3;
das fases do ciclo perceptivo – motor (input, decisório, output e feedback) dentro do processo de
aprendizagem motora.
em sentado na cadeira, com os antebraços colo-
Ao longo da RV, foi perceptível a evolução das
cados sobre a mesa e os cotovelos fora da mesa
habilidades motoras distais através dos exercícios
- coloca as duas mãos ao mesmo tempo sobre a
exigidos ao paciente. De acordo com Diez (2012),
cabeça com cabeça e troncos alinhados, inici-
o treinamento através do Nitendo WII pode ser
almente 2 e após intervenção 3; nos outros itens
favorável no tratamento de pacientes adultos com
Erro! Nenhum texto com o estilo especificado foi encontrado no documento.
PC do tipo tetraparesia espástica, visto que ocorrem melhoras estatisticamente significativas na
coordenação, habilidade motora fina e na qualidade de vida relacionada à saúde e nas amplitudes
de movimentos ativas das extremidades superiores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O paciente exposto à RV com X-BOX 360 e Kinect apresentou ganhos significativos em relação
às suas condições anteriores no equilíbrio, postura, motricidade fina e propriocepção avaliadas
A tabela 3 apresenta o D3. Em sentado na cadeira, o lápis colocado sobre a mesa- pega o lápis
através da MFM, experimentando situações e sensações que antes não enfrentara.
ao lado de uma das mãos, depois desenha uma
série contínua de volta de 1 cm de altura dentro de um retângulo de 4 cm de comprimento,
o paciente inicialmente tinha a pontuação 1 e após
a intervenção 2; sentado na cadeira, a folha de
papel colocada entre as mãos - Rasgar a folha
dobrada em quatro começando pela dobra, inicialmente 0 e após 3; sentado na cadeira, a bola
de tênis colocada sobre a mesa - Pega a bola e
depois supina a mão segurando a bola, antes 2 e
depois 3. Escore total inicial 12 e final 17, con-
Esta pesquisa é apenas o início de novos trabalhos, onde serão aprofundados os conhecimentos
aqui adquiridos, sugerindo, assim, uma realização
de pesquisas experimentais com amostras maiores
e que utilizem a realidade virtual como forma de
tratamento fisioterapêutico para crianças com paralisia cerebral. Contudo, espera-se que a presente
pesquisa forneça subsídios para demonstrar a importância do tratamento com o X-BOX 360 como
meio isolado de reabilitação.
forme a tabela.
O trabalho apresentou um estudo de caso com
apenas um paciente, o que limita efeitos positivos
estatisticamente. Tal condição não indica que a
terapia complementar com o X-BOX 360 não seja
eficaz, visto que foram observadas melhoras clínicas através dos resultados da escala aplicada, uma
vez que o sujeito na MFM-32 apresentou uma
evolução gradativa ao longo das intervenções,
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2010.
Gráfico 1 – Representação dos escores relativos aos ganhos da função motora por dimensões adotadas na pesquisa.
Tabela1 - Escore da posição ereta para transferências
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Tabela 2 – Escore da motricidade proximal e axial
Tabela 3 – Escore da motricidade distal
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