6ª Edição

Carlos Alberto Pastore
Nelson Samesima
Rafael Munerato
ABC
ECG
DO
Um guia completo para
atualizar seus estudos
sobre o Eletrocardiograma.
6ª Edição
AUTORES
Nelson Samesima
Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina
da USP. Médico Supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
Carlos Alberto Pastore
Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços
Médicos do Incor-HC-FMUSP.
Rafael Munerato
Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca
ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de
traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao
Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos
mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais
completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e
seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.
PREFÁCIO
A importância do conhecimento do
eletrocardiograma revisitada
O nosso coração pode ser dividido didaticamente em 3 partes: muscular, vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsável pela
função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter a dinâmica
do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com um sistema sofisticado de artérias e veias coronárias, levando nutrição para o miocárdio. Finalmente, o estímulo para que todo este sistema funcione regularmente é elétrico e
distribuído por uma rede de fibras nervosas que alcança todas as estruturas do
coração. Assim, o miocárdio e os sistemas vascular e elétrico se integram num
pulsar vibrante e eficiente por toda a nossa vida. A primeira forma de registrar
esta atividade, há mais de 100 anos, foi através do eletrocardiograma (ECG) de
repouso, trabalho pioneiro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de metal) na superfície do corpo, ligados por fios elétricos a um
galvanômetro que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as
transformações, sofisticações e aplicações do ECG nestes mais de 100 anos: no
vetorcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos
de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (holter) e
nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo). Como todos
os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos, com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No momento em que o mundo
do diagnóstico clínico-cardiológico achava que o exame não sobreviveria, a informática, a eletrofisiologia e a biologia molecular cresceram e se desenvolveram, e
o ECG ganhou mais informações, mais agilidade na execução e na transmissão dos
traçados.
Nas suas reconhecidas propriedades em diagnosticar os casos agudos, como o
infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas novas observações
e padrões eletrocardiográficos que valorizaram mais ainda o método centenário.
Desta maneira, a utilização dos exames diagnósticos baseados no ECG ganhou
várias novas frentes com o desenvolvimento dos estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de alta resolução, do mapeamento de superfície, da dispersão da repolarização, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram
as doenças cardiovasculares como a insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas e as
mortes súbitas por doença do coração, exigindo diagnósticos mais rápidos, precisos e
objetivos. Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado precocemente pode ser um alerta para as doenças raras e pouco diagnosticadas, mas que
podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e curto, a cardiomiocardiopatia hipertrófica e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, entre
outras.
É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que escrevemos para
os colegas interessados no conhecimento clássico e nas novidades. Nossa proposta é
reunir de forma didática os conceitos definitivos e as novas conquistas, como na área
da repolarização ventricular, dependentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas, que sejam integradas à interpretação rotineira do ECG. O
reconhecimento dos padrões eletrocardiográficos pelos clínicos, cardiologistas e afins
é uma ferramenta muito útil nos consultórios, emergências e UTIs, pois o exame continua sendo o mais rápido, barato e de fácil transmissão.
Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore
Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP.
Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
PREFÁCIO
Desmistificando o eletrocardiograma
O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um método simples, de
baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importantes informações diagnósticas
e prognósticas. Desde a nossa formação acadêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas especializações e até nas provas de Título, não é
raro muitos de nós termos a impressão (e convicção!) de que o eletrocardiograma é
um exame com elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreender os motivos pelos quais ele é um pesadelo para muitos. O principal é que a
maneira de transmitir a teoria sobre o ECG é, muitas vezes, excessiva e inadequada. Os
cursos da graduação são rápidos, com muita informação teórica (principalmente para
quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de aulas práticas. Ao chegar ao internato,
os alunos se deparam com pacientes portadores das mais variadas doenças, e todos,
ou quase todos, possuem um ECG. Esse ECG é discutido com seus superiores, sendo,
muitas vezes, os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais
relevantes do eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas residências e
nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso específico sobre eletrocardiografia. Assim, o trauma do ECG continua indeterminadamente, a ponto de gerar
pânico em alguns profissionais quando se deparam com um traçado. Após alguns anos
trabalhando com ensino e eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é
aquela que os alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir
um raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em conceitos simples, curtos e de fácil entendimento, para que o correto diagnóstico eletrocardiográfico
seja obtido em mais de 95% dos traçados mais comuns na prática clínica.
Dr. Nelson Samesima
Eletrofisiologista.
Médico Supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
PREFÁCIO
O aprendizado do ECG de forma didática
Sempre tive o sonho de fazer Medicina e, quando passei no vestibular e iniciei meus estudos, tinha o sonho de ser cardiologista. No
2º ano da faculdade, durante o programa de fisiologia cardíaca, tive a
minha primeira aula de eletrocardiograma (ECG). O título da aula era “o
eletrocardiograma normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no 1º ano e já tinha também estudado a fisiologia
cardiovascular no 2º ano, mas era a primeira vez que tinha uma aula de
ECG. Prestei o máximo de atenção que pude em todas as coisas que o
professor explicava e, ao final da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é
impossível que alguém entenda este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com nada e fiquei extremamente aborrecido porque, como cardiologista, sabia que deveria dominar o ECG
como ninguém.
Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um
médico professor de Propedêutica, também cardiologista, que fazia o
laudo de todos os ECGs realizados no hospital pela manhã (a partir das
6h30). Perguntei se poderia me reunir um dia com ele para ver como
analisava o ECG. No dia seguinte estava lá e pude ver que alguém no
mundo realmente entendia o exame e parecia haver alguma lógica no
que ele explicava com relação às alterações do ECG e às respectivas
doenças. Então me lembrei de um professor que disse: “tudo o que é
difícil é, na verdade, uma série de coisas fáceis juntas. Para entender
qualquer coisa difícil basta dividi-la nas partes simples que a compõem”.
Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos os dias pela manhã
para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital. Conheci alguns
médicos cardiologistas que também frequentavam a sala de laudo e
pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.
No eletivo do 6o ano da minha faculdade fiz um estágio no Instituto
do Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento
de Métodos Gráficos, onde conheci professores fantásticos e aprofundei
de modo impressionante meus conhecimentos em ECG.
Depois da faculdade fiz residência em Clínica Médica, Cardiologia e
especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de
formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação eletrocardiográfica nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG
é contínuo.
Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extremamente didática. Com toda a evolução da Medicina, o ECG se mantém como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade
técnica para realização, é insubstituível em inúmeras situações clínicas
(como a dor torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e
pode ser interpretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa
habilitada.
Dr. Rafael Munerato
Cardiologista. Arritmologista.
Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
ÍNDICE
1. Vetorcardiograma (VCG)
13
Carlos Alberto Pastore
2. O ECG normal
21
Rafael Munerato
3. Sobrecarga das câmaras cardíacas
43
Rafael Munerato
4. Bloqueios de ramo e divisionais
73
Rafael Munerato
5. Síndromes isquêmicas
101
Rafael Munerato
6. Arritmias cardíacas
139
Nelson Samesima
Casos clínicos
257
Referências bibliográficas
278
Índice remissivo
279
1
Vetorcardiograma (VCG)
Carlos Alberto Pastore
1. Introdução
A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no
espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma
sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas
vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O vetocardiograma tem a sua expressão em planos,
uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo
tridimensional.
A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o
entendimento do ECG. O vetocardiograma pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCG
No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com
magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi
introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3
derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax).
Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da
cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior
14
ABC do ECG
Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal,
com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E
na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2
primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar
direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados,
respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à
linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna
direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada
com álcool.
Figura 2 - Posição dos eletrodos no
sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura
corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de
eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os
eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.
Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos
eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º
espaço intercostal (A, C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as
curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes
X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.
Figura 3 - Forma de representação dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) conforme
são vistos nos traçados vetorcardiográficos. São indicadas, também, as notações angulares e as
direções de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas setas. Prefere-se
o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares
- Registros do VCG
O registro de cada plano depende sempre de 2 derivações perpendiculares: transversal e vertical para
o Plano Frontal (PF), transversal e anteroposterior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano Sagital (PS). O VCG é constituído por 3 alças fechadas, isto é, que se iniciam e terminam
2
O ECG normal
Rafael Munerato
De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais importantes. Isto porque é necessário
entender como surge o registro eletrocardiográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil.
Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarização e repolarização; registro
eletrocardiográfico; derivações eletrocardiográficas e o eletrocardiograma normal.
1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização
A - Anatomia cardíaca
Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal
serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.
Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e
à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda
e atrás.
Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a 1ª
estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por
último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).
Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração
22
ABC do ECG
Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo,
inclusive, a 1ª porção dos ventrículos a ser ativada).
O fato do VD estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante
do QRS esteja direcionado para frente.
B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco
No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco.
Estas células são chamadas de células marca-passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um
potencial de ação que, espontaneamente, é deflagrado e manda uma onda de despolarização que pode ativar
as demais células cardíacas. Para que esta onda de despolarização possa atingir todas as células musculares
do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade.
No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo
está localizado no nódulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal.
A cada batimento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células
musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo,
inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras ficam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre estimulação.
Se as células do nodo sinusal sempre irão comandar o coração e as outras células marca-passo
ficarão inibidas, por que existem outros grupos de células marca-passo?
No coração normal existem vários grupos de células marca-passo porque, caso as células do nodo
sinusal falhem, outro grupo marca-passo vai assumir o ritmo. Exemplo: na doença do nódulo sinusal,
a onda de despolarização vinda deste nodo pode faltar em alguns batimentos e o paciente não fica
em assistolia, pois um outro grupo de células marca-passo assume o ritmo. Normalmente, o 2º grupo
que assume o controle é o grupo de células marca-passo da junção AV, originando o ritmo juncional.
O sistema de condução cardíaco, representado na Figura 2,
compreende:
- O nódulo sinusal;
- O feixe de Bachmann;
-Os feixes internodais (alguns
autores discutem a existência deles);
-
O nódulo atrioventricular
(nó­dulo AV);
- Feixe de His;
- Ramos direito e esquerdo e
suas subdivisões.
Figura 2 - Sistema elétrico de condução
6
Arritmias cardíacas
Nelson Samesima
1. Introdução
O termo arritmia cardíaca refere-se a toda modificação encontrada ao eletrocardiograma que se relaciona à:
- Frequência cardíaca;
- Regularidade dos batimentos;
- Morfologia dos complexos.
A partir dessa definição é possível imaginar a quantidade de arritmias cardíacas existentes. No entanto,
apesar da existência de inúmeros tipos de arritmias cardíacas, descreveremos as encontradas mais
frequentemente na prática clínica. O mesmo será feito em relação aos mecanismos eletrofisiológicos
responsáveis pelas arritmias cardíacas; serão citados os mais importantes e aqueles que auxiliam no
entendimento da arritmia em questão. Desta forma, acreditamos tornar o aprendizado do capítulo
menos cansativo e com maior fixação.
Do ponto de vista eletrofisiológico, podemos entender as arritmias cardíacas como “problemas elétricos” que favorecem o surgimento de “curtos-circuitos” no coração. Esses “curtos-circuitos” podem
ocorrer por 3 mecanismos básicos, denominados:
- Alteração na formação do impulso elétrico;
- Alteração na condução do impulso elétrico;
- Alteração de ambos, isto é, na formação e na condução do impulso elétrico.
Indivíduos portadores de arritmias cardíacas podem tê-las adquirido após doenças cardíacas ou sistêmicas, uso de medicações lícitas ou ilícitas e/ou terem nascido com uma alteração elétrica. Para
melhor entendimento da classificação a seguir, é importante definirmos os termos supraventriculares
e ventriculares. O primeiro refere-se a qualquer alteração localizada nos átrios e/ou no nódulo atrioventricular (AV). Já o segundo, refere-se às alterações localizadas abaixo do nódulo AV, portanto, nos
ventrículos (Figura 1).
142
ABC do ECG
Figura 2 B - Exemplo de taquicardia sinusal
Figura 2 C - Exemplo de taquicardia sinusal
6
CASOS
CLÍNICOS
257
258
ABC do ECG
Caso 1
J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
CASOS CLÍNICOS
259
Identificação:
- J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino;
- Assintomático;
- Realizou ECG para exame médico admissional.
O ECG mostrou:
- Ritmo sinusal;
- FC = 70bpm;
- Condução atrioventricular e interventricular normais;
- Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3 e aVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou:
- Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior.
Discussão:
O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma:
- Variação da distribuição do ramo direito;
- Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito;
- Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de
despolarização dessa área.
Conclusão:
- Atraso final de condução;
- Dentro dos limites da normalidade.