Diabetes_2003 - Faculdade Montenegro

ISSN 1517-6418
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IDF / SACA
DIABETES CLÍNICA - VOLUME 7 - NÚMERO 1
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
JANEIRO / FEVEREIRO DE 2003, PÁGINAS 01~72
ANAD
NOVEMBRO / DEZEMBRO
2002
POLÍTICA DE SAÚDE
1
o
VOL. 7, N 1
O Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus precisa continuar (pg. 03)
EPIDEMIOLOGIA
Hipertensão arterial e diabetes mellitus
no idoso (pg. 42)
PSICOLOGIA
Comportamento social das crianças
diabéticas (pg. 46)
FISIOTERAPIA
Efeitos da atividade física e do ultra-som
sobre o reparo ósseo (pg. 50)
Análise do equilíbrio estático pela
biofotogrametria (pg. 56)
CLÍNICA
Hiperglicemia e complicaçãoes crônicas
do diabetes (pg. 62)
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DIABETES CLÍNICA - VOLUME 7 - NÚMERO 2
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
MARÇO / ABRIL DE 2003, PÁGINAS 73~140
ANAD
MARÇO / ABRIL
2003
2
o
VOL. 7, N 2
FISIOTERAPIA
Atuação da fisioterapia nas complicações
do diabetes tipo 2 (pg. 119)
CARDIOLOGIA
Avaliação do risco cardiovascular
em pacientes diabéticos (pg. 115)
TRATAMENTO
Ação das tiazolidinedionas (pg. 128)
GERIATRIA
Diabetes mellitus no idoso (pg. 135)
EDUCAÇÃO
Avaliação dos conhecimentos
terapêuticos de diabéticos tipo 2 (pg. 123)
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Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
NEFROLOGIA
ANAD
MAIO / JUNHO
2003
Estresse oxidativo e nefropatia diabética
(pg. 203)
3
o
VOL. 7, N 3
EDUCAÇÃO
Educação em diabetes tipo 1 através do
PROAFIDI Brasília (pg. 195)
ENFERMAGEM
Tratamento do diabetes mellitus do tipo 2:
fundamentos para a enfermagem (pg. 189)
PÉ DIABÉTICO
Uso tópico de uma associação de ácidos
graxos essenciais (pg. 209)
RECOMENDAÇÕES
Prevenção e tratamento da hipertensão
arterial (pg. 222)
Cuidados pré-conceptivos na mulher
diabética (pg. 216)
Transplante de pâncreas para pacientes
portadores de diabetes tipo 1 (pg. 220)
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DIABETES CLÍNICA - VOLUME 7 - NÚMERO 4
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
JULHO / AGOSTO DE 2003, PÁGINAS 233~304
ANAD
JULHO / AGOSTO
2003
4
o
VOL. 7, N 4
CONTROLE GLICÊMICO
Importância da hemoglobina glicada para a
avaliação do controle glicêmico (pg. 291)
EDUCAÇÃO
Educação para atividade física em crianças
diabéticas (pg. 276)
CONGRESSO
Os temas livres apresentados no 8º
Congresso Multidisciplinar em Diabetes
São Paulo, 25 a 27 de julho de 2003 (pg. 268)
EPIDEMIOLOGIA
Obesidade e doenças crônicas não
transmissíveis em uma população idosa (pg. 281)
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DIABETES CLÍNICA - VOLUME 7 - NÚMERO 5
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
SETEMBRO / OUTUBRO DE 2003, PÁGINAS 305~380
ANAD
5
CIRURGIA
Tratamento cirúrgico da neuro-artropatia
de Charcot (pg. 358)
EDUCAÇÃO
Educação alimentar para pacientes
diabéticos (pg. 351)
ATIVIDADE FÍSICA
Benefícios do exercício no manejo
de pacientes diabéticos (pg. 367)
CONGRESSO
Temas livres apresentados no 8º
Congresso Multidisciplinar em Diabetes
25 a 27 de julho de 2003 (pg. 343)
SETEMBRO/ OUTUBRO
2003
VOL. 7, No 5
COMPLICAÇÕES
Dermatoses do diabetes mellitus (pg. 373)
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DIABETES CLÍNICA - VOLUME 7 - NÚMERO 6
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
NOVEMBRO / DEZEMBRO DE 2003, PÁGINAS 381~452
ANAD
NOVEMBRO/ DEZEMBRO
2003
6
o
VOL. 7, N 6
NUTRIÇÃO
Contagem de carboidratos
e insulinoterapia (pg. 415)
ENFERMAGEM
Prevenção de lesão em pés (pg. 424)
BIOQUÍMICA
Hiper-homocisteínemia como
fator de risco no diabetes (pg. 434)
COMPLICAÇÕES
Microangiopatia diabética
e alterações dos tendões (pg. 446)
NOVOS PRODUTOS
Stevita, Passionderme,
Soymilke Ômega (pg. 406)
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol.7 nº 1 - 2003) 01~72
EDITORIAL
Presidente Luis Inácio Lula da Silva, o Plano de Reorganização da Atenção
à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus precisa continuar,
Carlos Alberto Machado, Fadlo Fraige Filho ....................................................................................................................... 03
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO. ..................................................................................................................... 06
O DIABETES NA IMPRENSA. ........................................................................................................................................... 16
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS. ...................................................................................................... 23
PRODUTOS E NOVIDADES
Pó para preparo de bolo de baunilha light (Lowçucar), Accu-Chek Active (Roche Diagnostics),
Diabetic´s Line (Opananken), NovoPen 3 Demi (Novo Nordisk) ....................................................................................... 30
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ......................................................................................................... 34
ARTIGOS ORIGINAIS
Hipertensão arterial e diabetes mellitus no idoso,
Paulo Ricardo Farias Uruguai ............................................................................................................................................... 43
Relação entre crianças diabéticas e seus pais e as conseqüências no comporta-mento social infantil,
Patrícia Guillon Ribeiro, Denise Heller ................................................................................................................................. 47
Efeitos da atividade física e do ultra-som sobre o reparo ósseo no diabetes experimental,
Marcelo Renato Guerino, Eliete Luciano ............................................................................................................................... 51
Avaliação do equilíbrio estático do portador de diabetes mellitus pela biofotogrametria
Mario Antonio Baraúna, Roberto Sérgio de Tavares Canto,
Anamaria Siriani de Oliveira, Alcimar Barbosa Soares,
Cristiano Diniz Campelo Silva, Fabrízio Antônio Gomide Cardoso ................................................................................... 57
REVISÃO
Hiperglicemia e as complicações crônicas do diabetes mellitus,
Arual Augusto Costa, Roberto T. Betti .................................................................................................................................... 63
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ......................................................................................................................................... 70
CALENDÁRIO DE EVENTOS. .......................................................................................................................................... 72
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1
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
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Dra. Alcina Vinhais (BA)
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Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
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Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
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Dra. Reine Marie Chaves (BA)
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
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Federation South America Central America
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
FENAD - Federação Nacional de Associações de Diabéticos
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
Federação Nacional de Associações de
Diabéticos (FENAD)
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Diabético (ANAD)
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04011- 031 São Paulo - SP
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ISSN 1517-6428
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Diabetes
Clínica
3
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
Presidente Luis Inácio Lula da Silva, o Plano de Reorganização da
Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus precisa continuar
Prof. Dr. Carlos Alberto Machado*, Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho**
Uma das grande conquistas dos portadores de hipertensão arterial e diabetes
mellitus foi a implantação do Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus.
O Plano idealizado pelas Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão,
Nefrologia e Diabetes em parceria com as Federações Nacionais de Associações
de Portadores de Hipertensão e Diabetes (FENAPHA e FENAD), foi levado
em março de 2000 ao então Secretário de Políticas de Saúde do Ministério da
Saúde, Dr. Cláudio Duarte de Fonseca, após aprovação pelo então Ministro
José Serra, iniciou-se o processo de implantação.
Como é do conhecimento de todos, as doenças cardiovasculares vem sendo
a principal causa de mortalidade em nosso país há algumas décadas, segundo
dados do Sistema de Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde. No
ano de 2000 foram responsáveis por 27% das mortes ou sejam, 255.585
morreram em conseqüência das doenças do aparelho circulatório.
A hipertensão arterial (HA) e o diabetes mellitus (DM) são os principais fatores
de risco para essas mortes. Mais de 50% delas poderiam ser prevenidas se o
diagnóstico precoce e o tratamento adequado da HA e do DM acontecessem, sem
contar os custos que essas doenças representam em nosso sistema de saúde (gráfico).
* Coordenador da Liga de Hipertensão do
Belém-SP, Diretor Médico da Associação
Paulista de Assistência ao Hipertenso,
Presidente do Departamento de Hipertensão
Arterial da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Coordenador Nacional do
Plano Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus
**Presidente da FENAD
editorial.pmd
3
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
Mellitus que é uma estratégia que visa aumentar a prevenção, o diagnóstico,
o tratamento e o controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus através
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Editorial - Diabetes Clínica 01 (2003)
Continuação
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da reorganização da Rede Básica dos Serviços de Saúde/SUS dando-lhes
resolutividade e qualidade no atendimento é, sem dúvidas, a melhor
intervenção sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares que já
aconteceu no Brasil e talvez no mundo.
O Plano que foi motivo de outras edições do Alerta Hipertenso consta de 4
etapas: 1º) capacitação (atualização) dos profissionais de saúde que atuam na
rede básica em hipertensão, diabetes e demais fatores de risco para doenças
cardiovasculares, 2º) campanhas de detecção de suspeitos de hipertensão e
diabetes e promoção de hábitos saudáveis de vida, que visam, além do
diagnóstico precoce dos que tivessem a doença e não soubessem, levar para
os jornais, rádios e televisões ( para que todos tivessem acesso às informações,
principalmente os mais carentes) uma grande discussão do que é hipertensão
e diabetes, a importância do diagnóstico precoce e tratamento adequado, que
o tratamento não é apenas tomar medicamentos e também mudar os hábitos
de vida e não devendo ser interrompido sem orientação médica, que apesar
de serem doenças que inicialmente não dão sintomas podem matar ou deixar
seqüelas graves, 3º) confirmação diagnóstica e início do tratamento e 4º)
vinculação e cadastramento dos diagnosticados às Unidades Básicas de Saúde
(UBS) do SUS (o maior desafio do Plano, pois sabemos que diagnosticar e
tratar não é o problema o difícil é manter o paciente, muitas vezes assintomático
em tratamento).
Em dezembro de 2002, segundo dados da Coordenação Nacional do Plano
de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus/
Ministério da Saúde/Secretaria de Políticas a situação era:
1º Etapa: formados 14 mil multiplicadores para atualizarem os
profissionais da rede básica em hipertensão, diabetes e demais fatores de
risco para doenças cardiovasculares. Muitos Estados e Municípios criaram
programas de educação permanente para esses agravos. Encontra-se em
andamento o Programa de Educação Permanente em HA e DM para os
municípios com população igual ou maior que 100 mil habitantes (227
municípios nesta situação), a cargo das Sociedades Brasileiras de
Cardiologia, Hipertensão, Nefrologia e Diabetes, motivo de acordo de
cooperação assinado entre o Ministério da Saúde e as Sociedade Científicas.
Esse programa foi desencadeado a partir da identificação pela equipe
composta de pesquisadores das Universidades Federais do Rio Grande do
Sul, da Bahia e do Departamento de Medicina Social da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, que estão avaliando o
desempenho do Plano, de que o processo de implantação vai bem nos
municípios menores e principalmente nos que contam com o Programa de
Saúde da Família, mas mostram grandes dificuldades nos grandes e nas
regiões metropolitanas. Em 12/2002 haviam sido capacitados 3900
profissionais de saúde nesta nova fase e a meta era 15.000.
2º Etapa: A Campanha de Detecção de Suspeitos de Diabetes realizou 21
milhões de glicemias capilares, foram identificados 3 milhões de suspeitos
de diabetes e aproximadamente 1 milhão eram hipertensos e diabéticos,
portanto de um risco muito alto (nunca houve campanha desta magnitude
no mundo). A Campanha de Detecção de Suspeitos de Hipertensão Arterial
e Promoção de Hábitos Saudáveis de Vida, verificou a pressão arterial de
quase 12 milhões de pessoas, identificou 4,2 milhões de suspeitos.
3º Etapa: Para esta etapa foi criado um Programa Nacional de Assistência
Farmacêutica em HA e DM, com um investimento de 210 milhões de reais
para garantir à todos os hipertensos e diabéticos cadastrados às UBS do
SUS, hidroclorotiazida 25 mg, captopril 25 mg e propranolol 40 mg para os
hipertensos e glibenclamida 5 mg, metformina 850 mg e insulina para os
diabéticos.
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Editorial - Diabetes Clínica 01 (2003)
Continuação
5
4º Etapa: Para essa que é a mais difícil e importante do Plano, a vinculação
e o cadastramento dos portadores UBS, foi criado um Sistema Nacional de
Informação em Hipertensão e Diabetes, o HiperDia. Este sistema deve ser
um grande instrumento para os gestores municipais, estaduais e federais para
o planejamento de recursos para atender esta população especial e também
para os profissionais de saúde avaliarem a qualidade da assistência prestada.
O HiperDia, possibilita saber quantos são, estratificá-los de acordo com
seu risco individual, como estão sendo tratados e acompanhados, controle de
faltosos e de medicamentos dispensados.
Resultados do HiperDia:
4. 795 municípios com adesão
• Hipertensos estimados: 16.238.510
• Diabéticos estimados: 5.394.571
• Municípios com dados na base nacional: 1.262
• Pacientes cadastrados: 404.531
• HiperDia: 404.531 pacientes cadastrados
99.913 diabéticos
• 29.876 masculino e 70.037 feminino
• 95% idade maior ou igual a 40 anos
• 22% DM tipo 1 e 78% DM tipo 2
• 387.726 hipertensos
• 116.959 masculino e 270.767 feminino
• 94% idade maior ou igual a 40 anos
• 87.918 hipertensos e diabéticos
• 25.283 masculinos e 62.635 femininos
• 87,4% dos Hipertensos e Diabéticos recebem tratamento medicamentoso
• 7,57% dos diabéticos apresentam 01 ou mais complicações: Pé diabético,
amputação, doença renal ou fundo de olho alterado
• 10,24% dos hipertensos apresentam 01 ou mais complicações: IM, angina
ou AVC
Resultados HiperDia
Medicamentos
Comprimidos/Dia
Comprimidos/Mês
Hidroclorotiazida 25 mg
1.060.921
31.827.630
Captropil 25 mg
1.830.568
54.917.040
Propanolol 40 mg
1.003.310
30.099.300
Glibenclamida 5 mg
599.187
17.975.610
Metformina 850 mg
164.991
4.949.730
TOTAL
4.658.977
139.769.310
O grande diferencial nesse importante Plano são os parceiros envolvidos
em sua implementação: Sociedades Científicas (SBC, SBH, SBN e SBD),
Federações de Portadores (FENAPHA e FENAD), CONASS, CONASEMS,
Secretárias Estaduais e Municipais de Saúde e OPAS.
Presidente Luis Inácio Lula da Silva, como o Senhor pode perceber pela
importância do acima descrito, esperamos que o Plano de Reorganização da
Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus não seja interrompido.
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Diabetes Clínica 01 (2003)
Informes do Diabetes no Mundo
Glucobay é premiado na Alemanha
O produto da Bayer Glucobay (acarbose) recebeu o prêmio Robert Koch
da editora Urban & Vogel, de Munique. Este premio foi lançado em 1998 em
memório do médico e cientista Robert Koch, que fundou o jornal em idioma
alemão Fortschritte der Medizin em 1882 e atualmente publicado pela Urban
& Vogel. Como ressaltou o Prof. Thomas Unger (Berlin), os mais recentes
estudos indicam que o uso de acarbose por pacientes com os níveis
patologicamente elevados de glicemia pós-prandial reduz o risco de
complicações cardiovasculares como infarto do miocárdio e acidente vascular
cerebral em 50%. No caso do infarto do miocárdio a reduçaõ chega a 91%.
Diminui também o risco de desenvolvimento do diabetes em até 36%, segundo
os resultados do estudo STOP-NIDDM (Study to Prevent No Insulin Dependent
Diabetes Mellitus).
“A acarbose marca o início de um novo capítulo na prevenção e tratamento
do diabetes e os seus estágios iniciais”, disse Unger. Isso é particularmente
significativo porque um em cada dois pacientes com diabetes com início na
fase adulta sofre morte cardíaca prematura e 4 em 5 pacientes infartados sofrem
de diabetes não diagnosticado anteriormente ou apresnetam níveis elevados
de glicose pós-prandial no sangue.
Jeffrey A. Johnson et al, Diabetes Care
2002;25:2244-2248.
Metformina diminui o risco de mortalidade em
estudo de população
Em um retrospectivo estudo de coorte com base em população definida,
o tratamento com metformina, isolada ou em combinação com sulfoniluréia,
foi associado com um decréscimo do risco da mortalidade comparado à
monoterapia com sulfoniluréia. Os autores analizaram a mortalidade em
3033 e 1150 “novos usuários” de sulfoniluréia ou metformina,
respectivamente, bem como 4683 novos usuários de ambos agentes. Eles
definiram novos usuários como os indivíduos com prescrição de sulfoniluréia
ou metformina entre 1991 e 1996 e sem uso no ano anterior.
Durante um acompanhamento médio de 5,1 anos, as taxas de mortalidade entre
indivíduos com pelo menos 1 ano de exposição à droga e sem uso de insulina foram
24,7%, 13,8%, e 13,6% para indivíduos recebendo monoterapia com sulfoniluréia,
monoterapia com metformina e uma terapia combinada, respectivamente.
Comparado à monoterapia com sulfoniluréia, a equipe reportou que o odds
ratio ajustado para todos as causas de mortalidade para monoterapia com
metformina foi 0,60. A combinação da terapia de sulfoniluréia mais metformina
foi também associada com a redução de todas as causas de mortalidade, com um
odds ratio de 0,66.
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6
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 01 (2003)
7
Continuação
A pesquisa sugere uma redução nas taxas de mortalidade relacionada a
eventos cardiovasculares nos usuários de metformina comparado com usuários
de sulfoniluréia. Os autores sugerem que estudos prévios relacionando o uso
de metformina com o aumento do risco de mortalidade não apresentavam
número suficiente de indivíduos ou eventos para avaliar adequadamente a
mortalidade.
Lancet 2003;361:101-106,
janeiro de 2003
Suplementos alimentares requerem melhor controle
de segurança nos EUA
Melhor monitoramento de segurança é necessário nos Estados Unidos para
suplementos alimentares, porque alguns deles apresentam potencial para
“danos substanciais”. O estudo envolveu 11 centros de controle de
envenenamento. Em 1998, os centros receberam mais de 2300 chamadas sobre
suplementos alimentares. Em todas, os pesquisadores acreditam que
aproximadamente 500 pessoas tinham sintomas causados aparentemente por
uso de suplementos, e os eventos adversos variaram de moderado a severo.
Os sintomas graves incluíram convulsões, arritimias e disfunção hepática.
Quatro óbitos foram possivelmente relacionados com o uso de supplementos.
Os achados atentam para o fato de que suplementos, apesar da imagem
disseminada como “naturais”, podem carregar efeitos colaterais, enfatizaram
os pesquisadores. “A mais importante implicação para o público em geral é
que sérios eventos adversos ocorrem com suplementos alimentares over-thecounter (sem prescrição). Alguns desses suplementos “mais parecem ser um
problema” incluindo ma huang, guaraná, ginseng e erva de São João, assim
como produtos contendo múltiplos ingredientes ativos. Os pesquisadores
acreditam que estes achados sugerem que suplementos alimentares requerem
maior investigação, “particularmente com notificação obrigatória dos eventos
adversos.”
Adicionalmente, eles utilizam registro compreensivo dos suplementos
alimentares para obter informações dos seus efeitos e efeitos colaterais que
está facilmente acessível para os centros de controle de envenenamento e
outros. Somente um terço dos suplementos reportados para os centros foram
listados no principal banco de dados comercial que os especialistas do controle
de envenenamento usam. Os achados também apresentam “um aviso de
segurança” sobre a falta de embalagem de segurança para crianças. 48 crianças
acidentalmente tomaram um suplemento e relataram sintomas adversos.
Christophe E. M. De Block et al.,
Diabetes Care. 2003;26:82-88,
janeiro de 2003
Diabéticos tipo 1 podem ser rastreados para anticorpos
de células parietais
Diabéticos tipo 1 com anticorpos para células parietais (PCAs) estão sob
risco aumentado para o desenvolvimento de gastrite autoimune, deficiência
de ferro, anemia perniciosa, e lesões gástricas (pré)malígnas. Os investigadores
sugerem uma estratégia que inclui a triagem regular para essas patologias.
“Aproximadamente 15-20% dos pacientes diabéticos tipo 1 exibem
marcadores de PCAs na H+/K+ATPase gástrica,” escrevem os autores. “Nós
examinamos quando a anemia por deficiência de ferro, anemia perniciosa, e
gastrite autoimune, que podem predispor a tumores gástricos, foram mais
frequentes em pacientes com PCA+ do que com PCA– .”
Os investigadores realizaram biópsias gástricas em 88 pacientes recrutados
com diabetes tipo 1, consecutivamente, incluindo 51 homens e 37 mulheres,
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8
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 01 (2003)
Continuação
dos quais 47 eram PCA+ e 41 PCA– . A idade média foi 42 ± 13 anos.
A gastrite autoimune estava presente em 57% dos casos de PCA+ e em 10% dos
casos de PCA– (odds ratio [OR], 12,5, P < 0,0001). Os fatores de risco preditores de
gastrite autoimune foram PCA positivo (beta = 1,44; P = 0,04) e hipergastrinemia
(beta = 0,01; P = 0,026), mas não Helicobacter pylori, idade, duração do diabetes,
sexo, ou tipo de HLA-DQ. Os indivíduos com gastrite autoimune foram mais
propensos a apresentar anemia por deficiência de ferro (OR, 3,9; P = 0,015), anemia
perniciosa (OR, 4,6; P = 0,022), e hipocloridria (OR, 20,0; P = 0,0002).
A infecção por H. pylori, que estava presente em 47 pacientes, não influenciou
a histologia ou a gastrinemia. Entre os indivíduos com PCA+, 26% presentavam
lesões (pré)malígnas, incluindo hiperplasia de células enterochromaffin-like em
sete pacientes com gastrite autoimune, um tumor carcinóide, e metaplasia intestinal
em 11 pacientes com gastrite autoimune, incluindo um com linite plástica.
“Para o nosso conhecimento, nós somos os primeiros a estudar a prevalência de
gastropatia autoimune relacionada a PCAs, H. pylori, gastrinemia, tipo de HLADQ, idade, sexo e duração do diabetes,” relatam os autores. “PCA+ em pacientes
diabéticos tipo 1 deve ser triado para gastrite autoimune, deficiência de ferro, e
anemia perniciosa. Particularmente pacientes com PCA+ hipergastrinêmicos com
gastrite autoimune estão sob risco aumentado para lesões gástricas (pré)malígnas.”
Carmen Castaneda et al., Diabetes
Care 2002;25:2335-2341,
dezembro de 2002
Exercícios de resistência melhoram o controle glicêmico
em pacientes diabéticos idosos
Controle glicêmico e anormalidades metabólicas em pacientes idosos com
diabetes tipo 2 são melhorados com um programa de treinamento de resistência
progressiva de alta-intensidade (PRT). Em estudo randomizado, controlado,
realizado durante 16 semanas, os autores selecionaram 62 pacientes (média
de idade 66 anos) com diabetes tipo 2 para o PRT supervisionado ou para um
grupo controle. A intervensão de exercícios consistiu em três sessões por
semana nas quais os indivíduos realizaram três sets de oito repetições em
cinco máquinas de treinamento de resistência respiratória. A intensidade
aumentou progressivamente durante o programa.
Os níveis de hemoglobina glicosilada plasmática caíram de 8,7% para 7,6%
nos pacientes randomizados para PRT, e os estoques de glicogênio muscular
aumentaram de 60,3 para 79,1 mmol de glicose/kg de músculo.
Adicionalmente, 72% dos pacientes neste grupo tiveram uma redução nas
doses prescritas de medicação para o diabetes.
Não houve mudança na hemoglobina glicosilada entre os pacientes controle,
enquanto o glicogênio muscular caiu de 61,4 para 47,2 mmol de glicose/kg.
Também, houve um aumento de 42% nas medicações prescritas para o diabetes.
Os indivíduos em PRT versus indivíduos controle também aumentaram a massa
magra (+1,2 vs. -0,1 kg), reduziram a pressão sanguínea sistólica (-9,7 vs. + 7,7
mm Hg), e diminuíram a massa gorda total (-0,7 vs. +0,8 kg). Apropriadamente
prescrito e supervisionado, o treinamento de exercício de resistência de alta
intensidade é viável e benéfico para o paciente diabético tipo 2 idoso.
JoAnn E. Manson et al., JAMA
2003;289:187-193, janeiro de 2003
Obesidade pode reduzir a expectativa de vida em
aproximadamente 20 anos
A obesidade pode, em média, reduzir mais de uma década de vida de uma
pessoa; para homens negros esta pode encurtar em torno de 20 anos de vida,
indicam os resultados de um novo estudo nos EUA. Os achados suportam a
idéia que o excesso de peso corporal é um problema de saúde, e pode incitar
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 01 (2003)
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médicos e publicações oficiais de saúde a redobrar os esforços para indexar o
crescimento epidêmico da obesidade.
“O excesso de peso não recebeu a mesma atenção de clínicos e legisladores
como receberam outros tratamentos de saúde como o uso de tabaco, a
hipertensão, ou o colesterol elevado,” escrevem os autores. “Não é surpresa
que as taxas de obesidade continuem a subir.”
Os resultados mostram que “a obesidade exerce um efeito profundo na
expectativa de vida”. De acordo com o artigo, a obesidade é particularmente
perigosa para adultos jovens. Homens brancos com obesidade severa, entre
20 e 30 anos de idade, vivem em torno de 13 anos menos do que outros em
geral na população. Mulheres brancas com obesidade severa podem esperar
viver 8 anos a menos do que aquelas não obesas.
A obesidade também exerce um efeito profundo sobre a expectativa de
vida de jovens negros. Homens negros obesos, entre 20 e 30 anos de idade,
perdem em torno de 20 anos e mulheres negras obesas perdem em torno de 5
anos de vida, mesmo após ajustes para fumantes.
No estudo baseado na pesquisa nacional, adultos brancos com índice
de massa corporal (IMC) de 23 a 25 e adultos negros com IMC de 23 a 30
viveram mais. Estes resultados quantificam os riscos de vida associados
com obesidade, especialmente para adultos jovens e na meia-idade. Devido
ao fato de aproximadamente dois terços da população adulta norte
americana ser com sobrepeso ou obeso, as descobertas assustam em relação
a estar caminhando para uma crise na saúde, alertam os pesquisadores.
Ali H. Mokdad et al., JAMA
2002;289:76-79, janeiro de 2003
Obesidade e taxas de diabetes continuam a crescer nos
Estados Unidos
A cada ano os americanos estão se tornando mais obesos e desenvolvendo
mais condições relacionadas a saúde. De 2000 a 2001, a prevalência da
obesidade entre adultos norte americanos aumentou de 19,8% para 20,9%,
um aumento relativo de 5,6%. Concomitantemente, a prevalência do diabetes
aumentou de 7,3% para 7,9%, um aumento de 8,2%.
“Nosso estudo, a maior pesquisa por telefone com adultos já realizada
nos Estados Unidos, mostra um crescimento contínuo da obesidade e do
diabetes em ambos os sexos, em todas as idades, as raças, e níveis
educacionais, e todos os níveis de fumantes,” escrevem os autores. Eles
baseam seus resultados em pesquisas conduzidas pelo telefone com
195.005 adultos selecionados aleatoriamente. Os participantes relataram
seus peso e altura, e se eles apresentavam problemas de saúde, incluindo
diabetes.
Os achados indicaram que mais de 21 milhões de homens e 23 milhões
de mulheres que moram nos EUA são obesos. A prevalência da obesidade
entre norte americanos adultos aumentou em 74% desde 1991, de acordo
com o CDC.
Entretanto, os autores previnem que as estimativas de obesidade usuais
são “sem dúvida substancialmente subestimadas”. Pessoas de baixa renda,
condição relacionada à obesidade, podem ter sido subrepresentadas neste
estudo. Além disso, pessoas que estão com sobrepeso tendem a subestimar
quanto eles atualmente pesam, e superestimam suas alturas.
“Devido a uma associação entre sobrepeso e obesidade e fatores de
risco severos bem estabelecidos para a morbidade e mortalidade, reverter
a epidemia de obesidade se faz prioridade urgente”, adicionam os
pesquisadores.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 01 (2003)
European Journal of Clinical
Investigation 2002;32:12:924-930
Diabetes a longo prazo triplica o risco de mortalidade
Diabéticos portadores da doença têm risco de mortalidade três vezes maior
do que pacientes com diabetes detectados em triagem. Em aqueles com diabetes
recente (média de 2,4 anos), o risco é de duas vezes. O risco de mortalidade em
pacientes com diabetes recente aumenta bastante devido aos fatores
cardiovasculares envolvidos. Mas o maior risco de mortalidade naqueles com
diabetes a longo prazo (média 11,2 anos) é independente desses fatores.
Os investigadores apontaram as diferenças de risco de mortalidade entre
pessoas com diabetes detectada através de triagem e aquelas que tinham o
conhecimento de ter o diabetes. Eles estudaram a relação de mortalidade com
a duração do diabetes e o papel de outros fatores de riscos cardiovasculares
em 174 diabéticos tipo 2. Destes, 95 foram diagnosticados pela triagem. Os
79 que já sabiam ser diabéticos foram classificados como tendo diabetes a
curto prazo ou a longo prazo.
Os investigadores pesquisaram a contribuição de ambos os riscos de fatores
cardiovasculares tanto clássicos como os reconhecidos recentemente em
relação ao risco de mortalidade durante aproximadamente um
acompanhamento de 10 anos. Os fatores de risco cardiovasculares clássicos
foram dislipidemia, hipertensão e infarto do miocárdio anterior. Os
reconhecidos recentemente foram microalbuminúria, fator de von Willebrand,
molécula-1 solúvel de adesão a células vasculares e proteína-C reativa.
O risco relativo de mortalidade ajustado a idade e ao sexo nos diabéticos a
longo prazo foi três vezes maior que o dos pacientes com diabetes detectados
pela triagem. O ajuste para fatores de risco cardiovasculares reduziu o risco
relativo de mortalidade para 2,39 naqueles com diabetes a longo prazo e para
1,13 naqueles com diabetes recentemente diagnosticado.
Diabetes 2003;52:2:453-462,
dezembro de 2002
Resistência à insulina afeta profundamente o tamanho da
lipoproteína e as concentrações das suas subclasses
Resistência à insulina afeta profundamente o tamanho da lipoproteína e as
concentrações das suas subclasses, e essas alterações estão moderadamente
exacerbadas no diabetes tipo 2. Os autores relacionaram 56 indivíduos
sensíveis à insulina, 46 resistentes à insulina e 46 indivíduos não tratados
com diabetes tipo 2. Os pesquisadores utilizaram uma análise convencional
de tamanho de lipídio e concentração assim como uma nova técnica que
emprega a ressonância magnética nuclear (RMN).
No geral, a resistência à insulina mais marcante foi associada com um
aumento no tamanho e na concentração da lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL) assim com decrécimo nos tamnhos tanto da lipoproteína
de baixa densidade (LDL) e na lipoproteína de alta densidade (HDL). Os
subgrupos de indivíduos sensíveis à insulina e resistentes à insulina sem
diabetes também demonstratram esta associação. A correlação se manteve
após ajuste para idade, índice de massa corporal, sexo e raça.
Comparados a pacientes sensíveis à insulina, aqueles com resistência à insulina
ou diabetes mostraram um aumento de 2 a 3 vezes nas concentrações de VLDL
de grande tamanho. As concentrações de VLDL médio ou pequeno não mudaram.
Comparando pacientes sensíveis à insulina aqueles com resistência à insulina ou
diabetes nenhuma ou diferença mínima no LDL-colesterol foi demonstrado.
Nenhuma diferença significativa foi demonstrada em relação ao HDL-colesterol.
Os autores concluíram que a análise de RMN revela marcadores que
sugerem um risco aumentado de doenças cardiovasculares que “não era tão
aparente” quando se utilizava a verificação convencional de tamanho e
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 01 (2003)
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concentração. Eles atentam para a necessidade de mais estudos investigando
se a análise de RMN para as subclasses de lipoproteínas ajuda melhor no
manejo dos riscos.
Zilkens RR et al., J Cardiovasc Risk
2003;10(1):25-30, fevereiro de 2003
Álcool e diabetes tipo 2 – um outro paradoxo?
O paradoxo francês relata a observação de que taxas de mortalidade devido à
doença cardíaca coronariana são relativamente baixas na França apesar da dieta
rica em gorduras saturadas. Um outro paradoxo ligado à ingestão de álcool é a
associação diversa entre o uso agudo e crônico de álcool com respeito à resistência
à insulina, incidência do diabetes tipo 2 e incidência de doença cardiovascular no
diabetes tipo 2. Artigos sugerem consistentemente que os efeitos agudos do álcool
induzem a um estado de resistência à insulina que ocorre tanto quando se recebe
glicose oral ou intravenosa. Ao contrário dos estudos de uso agudo de álcool há
grandes evidências epidemiológicas de estudos cruzados seccionais que sugerem
que a exposição ao álcool à longo prazo está associada a uma melhora na
sensibilidade à insulina. Além disso, um número substancial de estudos
prospectivos apontam um papel protetor do uso crônico leve a moderado de álcool
contra o desenvolvimento do diabetes assim como um efeito protetor contra o
desenvolvimento de doença coronariana arterial nos indivíduos diabéticos tipo 2.
Chopra M et al., Bull World Health
Organ 2002;80(12):952-8,
fevereiro de 2003
Responsabilidade global para um problema global? A epidemia
da supernutrição
É estimado que em 2020 dois terços do surgimento global de doenças será
atribuído à doenças crônicas não comunicáveis, a maioria delas fortemente
associada à dieta. A nutrição teve sua transição através de alimentos refinados,
alimentos de origem animal, e o aumento das gorduras exercem um papel
maioral para a epidemia global corrente da obesidade, diabetes e doenças
cardiovasculares, entre outras condições não comunicáveis. O estilo de vida
sedentária e o tabaco são fatores de risco significativos. A epidemia não pode
ser finalizada simplesmente através do encorajamento das pessoas para reduzir
seus fatores de risco e adotar estilo de vida saudável, embora tal encorajamento
seja indubitavelmente benéfico se as pessoas puderem responder a ele.
Infelizmente, o aumento de ambientes “obesos” e muitas mudanças culturais
associadas à globalização, tornam até mesmo a adoção de estilo de vida
saudável, especialmente por crianças e adolescentes, mais e mais difícil. O
artigo presente examina alguns mecanismos possíveis para, e o papel do WHO,
no desenvolvimento de uma estratégia global coordenada na dieta, atividade
física e saúde. A situação apresenta vários países com custos não controláveis.
Ao mesmo tempo continuam a existir problemas de desnutrição. Uma
resolução multisetorial planejada em conjunto, envolvendo o uso da política,
educação e mecanismos comerciais, é necessário para resolver estes problemas.
Das UN. Eur J Clin Nutr
2003;57(2):218-26, fevereiro de 2003
Pode a suplementação perinatal de ácidos graxos poliinsaturados
de cadeia longa prevenir o diabetes mellitus?
Está sugerido que a correlação negativa entre a amamentação, e resistência
à insulina e diabetes mellitus pode estar relacionado com a presença de
quantidades significativas de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa
no leite humano. Baseado nisto, é sugerido que a provisão de quantidades
adequadas de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa durante os períodos
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 01 (2003)
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críticos de crescimento e desenvolvimento cerebral podem prevenir ou adiar
o desenvolvimento do diabetes mellitus.
Halliwell B. Singapore Med J
2002;43(9):479-84, setembro de 2002
Vitamina E e o tratamento e prevenção do diabetes: um caso
para um estudo clínico controlado
Estratégias para diminuir o estabelecimento e melhorar as seqüela do
diabetes tipo 2 são urgentemente necessitadas em Singapura. Diabetes está
acompanhado por um estresse oxidativo severo (especialmente peroxidação
lipídica) devido a um aumento na produção de radicais livres de oxigênio. O
estresse oxidativo em parte resulta da hiperglicemia, mas também pode
preceder, e acelerar o desenvolvimento do diabetes tipo 2 total e então das
complicações do diabetes. Evidências epidemiológicas indicam o baixo
consumo de vitamina E como um fator de risco para o desenvolvimento do
diabetes tipo 2, estudos de intervenção humana de pequena escala indicaram
o benefício da vitamina E em melhorar a função endotelial, o fluxo sangüíneo
retinal e a disfunção renal. Estudos em animais também sustentam sua
utilidade. O peso da evidência disponíveis sustenta a sugestão que um maior
estudo clínico controlado duplo-cego para antioxidantes na prevenção e no
tratamento do diabetes tipo 2 deve ser realizado.
Vijay Jayagopal et al., Diabetes Care
2002;25:1709-1714, outubro de 2002
Soja reduz níveis de insulina e colesterol em diabéticos
Mulheres mais velhas afetadas pela diabete tipo 2 que consomem
suplementos de soja diariamente apresentam melhora nos níveis de colesterol
e insulina. As voluntárias utilizaram os suplementos por apenas 12 semanas,
mas os resultados sugerem que a soja poderia reduzir o risco de doenças
cardiovasculares, como enfarte e derrame, em grupos que já passaram pela
menopausa. Não houve efeitos colaterais associados ao consumo dos
suplementos. Embora sejam necessários estudos mais aprofundados e
prolongados, os resultados oferecem alguma esperança para mulheres afetadas
pelo diabetes tipo 2 e que já passaram pela menopausa. Nesse grupo, as chances
de morrer em consequência de doenças cardíacas é mais de quatro vezes
superior às registradas em mulheres saudáveis.
Estudos divulgados recentemente demonstraram que os riscos a longo prazo
da terapia de reposição hormonal (TRH) superam os benefícios em mulheres
que passaram pela menopausa. Para mulheres diabéticas, os resultados da
reposição hormonal foram ainda mais decepcionantes. “O fato de a TRH ter
caído em desgraça torna mais importante priorizar alternativas. O uso da soja
e derivados exigem avaliação mais urgente”, disse Jayagopal. Entretanto ainda
é muito cedo para fazer qualquer tipo de recomendação, já que não ficou
clara a quantidade de soja necessária para oferecer proteção cardiovascular e
qual seria a forma mais eficaz de consumo.
Para avaliar a interferência da proteína da soja e das isoflavonas sobre o
nível sanguíneo de glicose, e outros indicadores de risco para doença cardíaca,
os pesquisadores dividiram em dois um grupo de 32 mulheres que já havia
passado da menopausa e sofria de diabetes tipo 2. Um dos grupos consumiu
suplemento de soja e o outro tomou placebo durante 12 semanas. A dose de
isoflavonas - antioxidante presente na soja - foi maior que a quantidade
consumida em países asiáticos, onde as taxas de doenças cardíacas são menores
e a soja é a base da dieta. Após duas semanas em que todas as mulheres se
alimentaram normalmente, as voluntárias trocaram de tratamento pelas 12
semanas seguintes. As mulheres usaram um suplemento diário com 30 gramas
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de proteína de soja mais 132 miligramas de isoflavonas.
O consumo do suplemento de soja foi relacionado a uma redução de 8%
no nível de insulina em jejum e uma melhora no controle a longo prazo da
glicose sanguínea, provavelmente devido a seus efeitos sobre o colesterol
total e sobre LDL-C, concluiu a equipe. O colesterol total caiu cerca de 4%
e o LDL-C caiu 7% 12 semanas após o uso diário de suplemento de soja.
Níveis elevados crônicos de insulina, hormônio fundamental para a regulação
do açúcar sanguíneo, aumentam o risco de doença cardíaca e ampliam o
efeito da diabetes. Não houve efeito sobre o peso, pressão sanguínea, HDLC e triglicerídeos. Da mesma forma, o suplemento de soja pareceu não
influenciar os níveis de hormônios como estrogênio ou testosterona. “Os
resultados do nosso estudo são uma primeira e estimulante fase na tentativa
de obter resposta para algumas questões e oferecem esperança para muitas
mulheres que passaram pela menopausa, estão sob risco de desenvolver
doença cardiovascular e, atualmente, têm poucas opções de tratamento”,
disse Jayagopal.
Continuação
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 01 (2003)
O Diabetes na Imprensa
Mais saúde pelo correio
11 de janeiro de 2003
Pelo programa Remédio em Casa, foram feitos no ano passado 26.225
remessas de medicamentos pelos Correios, de graça, para 26.841 pacientes
hipertensos e diabéticos do município de Rio de Janeiro. O Remédio em Casa
funciona da seguinte forma: o paciente se cadastra no posto de saúde e fica
apto a receber seu medicamento em casa, desde que não abandone o tratamento.
Se não for às novas consultas, perde o benefício. Segundo o programa, 203.000
pessoas poderiam ser atendidos até o final de 2003.
Uma conseqüência direta seria o desafogo das emergências dos grandes
hospitais. Segundo o Conselho Regional de Medicina, 70% das pessoas
atendidas ali poderiam recorrer aos postos. Boa parte delas são hipertensos
enfartados e diabéticos com risco de ter o pé amputado que não se cuidaram
ou abandonaram o tratamento. Além disso, o Remédio em Casa reduz o risco
de haver desvio de medicamentos.
O Estado de São Paulo
Transplante de células já é arma contra diabetes
06 de dezembro de 2002
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Médicos e pesquisadores brasileiros anunciaram no dia 5 de dezembro
a realização do primeiro transplante de células do pâncreas no País. O
procedimento, apesar de ainda experimental, é encarado como uma
hipótese de cura para pacientes diabéticos. O transplante foi realizado na
segunda-feira e a paciente já teve alta do hospital, 3 dias depois. O que
mais impressiona é a simplicidade do procedimento, que dura cerca de 35
minutos. Com uma injeção, as células são direcionadas para o fígado do
paciente. Segundo o coordenador do projeto, o endocrinologista Freddy
Goldberg Eliaschewitz, mesmo sendo originárias do pâncreas, as células
transplantadas se adaptam ao fígado e passam a produzir insulina. O
trabalho maior, no entanto, ocorreu há mais de 5 anos, no laboratório do
Instituto de Química da Universidade de São Paulo. É lá que 12
pesquisadores aprimoraram o trabalho de isolamento das ilhotas,
provenientes de pâncreas de cadáveres. O transplante foi realizado no
Hospital Israelita Albert Einstein, que bancou essa etapa do projeto. Apenas
pouco mais de 100 procedimentos semelhantes já foram feitos em todo o
mundo.
A paciente, Telma Mércia Rosário de Almeida, já reduziu em um terço
as injeções diárias de insulina. A administradora de empresa, desde que
soube dos experimentos para o transplante de ilhotas, sonhava em ser a
primeira paciente. “Minha vida agora é uma alegria. Eu vivia na cama,
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 01 (2003)
não tinha disposição para nada”, conta a baiana de 45 anos, que desde os
19 sofre de diabetes tipo 1. No último ano, ela já não podia mais trabalhar
e tinha crises de hipoglicemia súbitas e desapercebidas, que já a levaram
ao estado de coma. “Durante a noite, eu acordava de duas em duas horas
para medir a taxa de glicose, com medo de ter uma crise enquanto dormia”.
É importante salientar que a experiência é indicada apenas para pacientes
cujo diabetes é uma ameaça iminente à vida. Isso porque, como em
qualquer transplante, é preciso tomar drogas imunossupressoras, que
impedem a rejeição das novas estruturas, mas têm sérios efeitos colaterais.
Segundo Eliaschewitz, ainda não é possível saber quando a técnica será
testada em outro paciente. “É o primeiro passo de uma longa estrada”,
dis o coordenador de pesquisa do Einstein, Carlos Alberto Moreira. Além
do isolamento, o laboratório na USP pesquisa ainda uma maneira de
encapsular as ilhotas para que elas não sofram rejeição quando
transplantadas. Sem o risco dos imunossupressores, o procedimento
poderia ser feito em um número maior de pacientes diabéticos.
Células-tronco enganam pesquisadores
17 de janeiro de 2003
imprensa.pmd
O sonho de usar células-tronco de embriões para curar diabetes vai ter de
esperar. Um grupo de pesquisadores da Universidade de Harvard descobriu
que células que se achava terem sido transformadas para produzir o hormônio
que falta em portadores da doença estavam, na verdade, absorvendo-o do
ambiente e secretando-o depois.
O trque celular foi descoberto pela equipe do médico indiano Jerry
Rajagopal. “Foi uma surpresa para nós, pois trata-se de um fenômeno novo”,
afirmou. Apesar de não achar que isso seja um golpe mortal nas pesquisas,
Rajagopal diz que os estudiosos vão precisar descobrir um novo método
para transformar células-tronco em células produtoras desse hormônio, a
insulina.
Células-tronco embrionárias são uma grande promessa da medicina
porque têm a capacidade de se transformar em virtualmente qualquer tipo
de tecido no organismo. Em tese, seria possível programá-las para recompor
cérebros, corações e fígados, por exemplo. Doenças degenerativas como o
mal de Alzheimer, no qual células do cérebro morrem, poderiam ser tratadas
com um implantes dessas células multiuso.
No caso do diabetes, as células tronco são usadas para produzir as
chamadas ilhotas de Langerhans. Para testar o sucesso da transformação, os
cientistas misturam-nas a um anticorpo – molecula que reage com a insulina.
O que o grupo de Rajagopal descobriu foi que essa reação não garante o
pedigree das ilhotas. Como a insulina é usada no laboratório para estimular
a diferenciação das células-tronco, elas simplesmente absorvem o hormônio
do meio de cultura e secretam-no aos poucos – dando a impressão de que
são as suas verdadeiras produtoras. Os médicos de Harvard desmacararam
as falsas ilhotas cultivando-as num meio pobra em insulina. “Ninguem
esperava que isso pude acontecer. E não sabemos bem como acontece”,
contou Rajagopal. “Mas os implantes de ilhotas feitos em camundongos
terão de ser revistos”.
Não é que a diferenciação não aconteça. “Havia células genuínas, mas
em quantidade muito pequena, não o bastante para produzir insulina em
quantidade terapêutica”, aformou. Mesmo assim, o pesquisador se disse
animado com o potencial das células embrionárias. “As perspectivas são
grandes”.
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 01 (2003)
Diabetes o inimigo oculto
[...] Uma pessoa sadia possui 1,5 milhão de ilhotas de Langerhans. Quando
essa quantidade é reduzida à metade, fica impossível manter uma secreção de
insulina suficiente para controlar os níveis de glicose. A descoberta de uma
substância que aumentasse o número de células secretoras de insulina
representaria a cura do diabetes. Isso ainda está longe de acontecer, mas há
uma boa notícia nesse terreno. Coordenada pela bioquímica Mari Sogayar,
do Instituto de Química da Universidade de São Paulo, uma equipe de cientistas
brasileiros e italianos descobriu que o veneno do escorpião tem o poder de
multiplicar as ilhotas de Langerhans. Os estudos começaram há cerca de 5
anos, quando, ao analisar o pâncreas de um homem morto, em Minas Gerais,
vítima de picadas de escorpião, os pesquisadores notaram uma proliferação
anormal das células produtoras de insulina. Eles resolveram verificar, então,
se o veneno contnihna uma substância capaz de estimular a multiplicação das
ilhotas. Os estudos concluiram que sim [...].
29 de janeiro de 2003
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 01 (2003)
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Avanços terapêuticos e tecnológicos
Mary F. Carroll et al., Diabetes Care
2002;25:2147-2152, dezembro de 2003
Glipizida efetivamente controla a hiperglicemia pósdesjejum
Quando administrada no periodo pré-refeição recomendado, glipizida é
tão eficaz quanto a nateglinida no controle da hiperglicemia pós-prandial em
pacientes com diabetes tipo 2.
A nateglinida tem mostrado restaurar o decrécimo na secreção precoce de
insulina pós-prandial que leva a hiperglicemia pós-prandial, e estudos prévios
sugerem que a glipizida pode normalizar a liberação precoce de insulina e reduzir
a hiperglicemia pós-prandial. Entretanto, não há estudos que tenham comparado
a ação da administração aguda pré-refeição desses dois agentes no controle da
hiperglicemia pós-prandial nos diabéticos tipo 2.
Os autores comparam a efetividade da ação da administração aguda da
glipizida e da nateglinida pré-refeição (ambos utilizados como recomendado
na embalagem) no controle da hiperglicemia após o desjejum em um estudo
cruzado de 20 pacientes portadores de diabetes tipo 2. Os autores relataram
que as taxas de glicose pós-prandial não apresentaram diferenças significativas
após o tratamento com glipizida, nateglinida ou glipizida mais nateglinida.
Os níveis de glicose plasmática 4 horas após a alimentação foram
significativamente menores depois do tratamento com glipizida ou
glipizida+nateglinida do que após tratamento com placebo ou nateglinida,
indicaram os resultados, e retornaram aos níveis de jejum.
Os níveis do pico de insulina e as excursões dos níveis de insulina foram
maiores com glipizida do que com nateglinida ou placebo, mas os níveis de
insulina integrada e os níveis de insulina 30 minutos pós-refeição foram
similarmente elevados para ambos os hipoglicemiantes orais. O peptídeo-C
altera na pós-refeição paralelamente ao que foi visto nos níveis de insulina,
refletindo a liberação pancreática de insulina mais do que a alteração do
metabolismo. “A glipizida genérica é equivalente à nateglinida no controle
hiperglicêmico pós-desjejum. A nateglinida pode ser mais conveniente para os
pacientes com hiperglicemia pós-prandial isolada (níveis de glicemia de jejum
normais) ou talvez para aqueles com hábitos alimentares muito irregulares”,
segundo os pesquisadores. A velocidade de diminuição da glicose em relação
às refeições pode ser muito importante na otimização da eficácia de cada agente.
Claresa Levetan et al., Diabetes Care
2003;26:1-8, janeiro de 2003
Injeções de pramlintide melhoram o controle glicêmico
Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 não têm somente uma ausência de
insulina mas também uma ausência do hormônio amilina. Injeções com
pramlintide, um análogo da amilina, na hora da refeição, reduz os requerimentos
de insulina e as flutuações no controle glicêmico.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 01 (2003)
Continuação
“Apesar dos importantes avanços na liberação e na farmacologia da
insulina, muitos pacientes portadores de diabetes tipo 1 ainda falham em
atingir as metas glicêmicas”, escreveram os autores. “Uma importante
dificuldade em conseguir um controle glicêmico eficaz com insulina em
tratamento único são... as excessivas flutuações da glicose durante o dia,
mais notadamente no período pós-prandial”.
Dos 18 pacientes com diabetes tipo 1 neste estudo, 16 puderam ser avaliados.
A média de idade foi 44 ± 11 anos, e a média de HbA1c foi 8,2 ± 1,3%. Os
indivíduos receberam injeções de 30 µg de pramlintide três vezes ao dia às
refeições por quatro semanas adicionalmente ao seu regime de infusão
subcutânea contínua preexistente, que incluiu lispro em 16 indivíduos e
insulina regular em dois indivíduos. Durante os primeiros três dias, a insulina
em bolus durante as refeições foi reduzida para o mínimo de 10%, e eles
foram subsequentemente reajustados.
No início, os pacientes tiveram excessivas flutuações da glicose nas 24
horas. Somente 28% das medidas do sistema de monitoramento de glicose
contínua (CGMS) estavam no alcance euglicêmico (80-140 mg/dl), 59% foram
maiores do que 140 mg/dl, e 13% foram menores do que 80 mg/dl.
Após quatro semanas de tratamento com pramlintide, 37% das medidas do
CGMS estavam dentro do alcance euglicêmico, 48% estavam na faixa
hiperglicêmica, e 15% estavam na faixa hipoglicêmica. As excursões de glicose
pósprandial, glucagon, e triglicerídeos foram reduzidas por aproximadamente
86%, 87% e 72%, respectivamente (P < 0,05). As dosagens de insulina às
refeições foram reduzidas em 17%, e não houve nenhum evento severo de
hipoglicemia. Na sexta semana, quando o tratamente tinha sido descontinuado,
a glicemia de 24 horas e as excursões de glicose pós-prandial, glucagon, e
triglicerídeos retornaram aos valores anteriores ao tratamento.
Os autores sugerem que o pramlintide reduz as excursões pós-prandiais de
glicose devido a seu efeito dual na secreção pós-prandial de glucagon e no
esvaziamento gástrico. Neste estudo, a adição de pramlintide à terapia de
insulina reduziu excessivamente as flutuações de glicose em 24 horas bem
com as excursões da glicose pós-prandial, glucagon, e triglicerídeos no
paciente diabético tipo 1 intensivamente tratado com bombas de insulina.
Dado que muitos pacientes com diabetes experimentam hiper e dislipidemia
pós-prandial, e que esta anormalidade tem sido implicada como um potencial
fator de risco cardiovascular, estudos adicionais são necessários para examinar
melhor os efeitos do pranlintide na redução da lipidemia pós-prandial.
Alka M. Kanaya et al., Ann Intern Med.
2003;138:1-9, janeiro de 2003
Terapia de reposição hormonal pode reduzir o risco de diabetes
A terapia de reposição hormonal (TRH) reduziu o índice de diabetes em
35% em mulheres pós-menopausa com doença cardíaca, de acordo com os
resultados deste estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo.
“Nenhum estudo randomizado, controlado havia avaliado os efeitos a longo
prazo da terapia hormonal na incidência do diabetes,” escrevem os autores.
The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) foi
financiado pelo centro de pesquisa da Wyeth-Ayerst. Em 20 centros clínicos
norte americanos, 2.763 mulheres pós-menopausa com doença coronariana
cardíaca foram acompanhadas durante 4,1 anos. Os indivíduos incluíram 734
mulheres diabéticas, 218 com glicemia de jejum descontrolada e 1.811 que
estavam normoglicêmicos no início.
Durante o acompanhamento, os níveis de glicose em jejum aumentaram
significativamente no grupo com placebo mas não no grupo que recebeu 0,625
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Continuação
mg de estrogênio conjugado mais 2,5 mg de acetato de medroxprogesterona
diariamente. A incidência do diabetes, definida como autonotificação da
doença ou de suas complicações, glicose de jejum de pelo menos 126 mg/dl,
ou início de uso de agentes de diminuição da glicose, foi 6,2% no grupo com
TRH e 9,5% no grupo com placebo (risco relativo, 0,65; intervalo de confiança
[IC] 95%, 0,48 – 0,89; P = 0,006).
“Essas observações proporcionam importantes percepções em relação aos
efeitos metabólicos dos hormônios pós-menopausa mais são insuficientes para
recomendar o uso de hormônios para prevenção secundária da doença
cardíaca,” escrevem os autores.
Estes resultados não são definitivos e requerem corroboração em um estudo
clínico com pontos finais de hiperglicemia prédeterminados. “Nós podemos
ter achado que a cortina caiu sobre os ensaios clínicos relacionados à TRH,
mas somente um novo ensaio de estrogênio irá fornecer dados necessários
para determinar adequadamente as vantagens e desvantagens da TRH no
controle glicêmico,” escrevem os autores.
Wayne Huey-Herng Sheu et al., J
Diabetes Complications 2002;16:382385, dezembro de 2002
Simvastatina pode reduzir os níveis de proteína-C reativa em
diabéticos tipo 2
Nos pacientes portadores de diabetes tipo 2 e hiperlipidemia, um periodo
de 8 semanas com terapia de simvastatina reduz significativamente os níveis
de proteína-C reativa de alta sensibilidade (hs-CRP), relataram pesquisadores
taiwaneses. Os autores estudaram a capacidade da simvastatina em reduzir os
níveis da hs-CRP em 17 pacientes com diabetes tipo 2 e hiperlipidemia.
Por 6 semanas, os pacientes seguiram uma dieta com baixo teor de lipídio,
a qual foi seguida por 8 semanas com 20 mg de simvastatina por dia, relataram
os pesquisadores. A equipe do Dr. Sheu mediu os níveis séricos da hs-CRP
antes e depois do tratamento com a simvastatina.
Nos 14 pacientes que completaram o estudo, os níveis de hs-CRP estavam
reduzidos por uma magnitude de 38,1% depois do tratamento com simvastatina
– de 0,312 mg/dl para 0,193 mg/dl (p < 0,001). As reduções na hs-CRP foram
vistas nos pacientes com controle glicêmico bom ou inadequado. A média do
LDL-Colesterol também foi significativamente reduzida de 130 mg/dl para
74 mg/dl (p = 0,001).
“Estes são os primeiros relatos que as concentrações da hs-CRP podem ser
reduzidas com 8 semanas de administração de simvastatina no paciente diabético
tipo 2 com hiperlipidemia”, escrevem os autores. O grupo do Dr. Sheu
acrescentou que “a pesquisa sugere que as concentrações de hs-CRP estão
reduzidas em pacientes diabético tipo 2 com ambos controle glicêmico
plasmático, bom ou inadequado. Nossos achados fornecem bastantes evidências
do efeito benéfico da estatina em indivíduos portadores de diabetes tipo 2”.
Ayesh D. Perera et al., Diabetes Care
2002;25:2276-2281, dezembro de 2002
Insulina inalada é eficaz em pacientes portadores de diabetes
Comparada à insulina subcutânea, a insulina administrada via uma aerodose
de insulina inalada promove uma dose de insulina pré-prandial confiável em
pacientes com diabetes tipo 2. Os autores trataram 15 pacientes com diabetes
tipo 2 com insulina inalada e compararam os resultados com insulina
administrada subcutaneamente. As doses foram dadas em 4 dias separados.
A insulina inalada teve 16% da biodisponibilidade e 13% da biopotência
da insulina subcutanêa. A variabilidade da administração de insulina entre
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pacientes foi comparável entre os métodos. Comparado com a insulina
subcutânea, a insulina inalada teve um menor tempo para o pico de
concentração de insulina e um tempo mais curto para o pico do efeito
metabólico. Os autores concluíram que “a variância entre pacientes para
insulina inalada comparável com a insulina subcutânea, combinado com um
menor tempo para o efeito metabólico máximo, sugere que a aerodose de
insulina inalada é bem conveniente para a administração da insulina préprandial em pacientes com diabetes tipo 2”.
Transplantation 2002;27:1761-6
Transplante das ilhotas pancreáticas produziu independência da
insulina no diabético tipo 1
Dados recentes demonstram que o transplante das ilhotas pancreáticas
produz independência da insulina em pacientes diabéticos tipo 1.
Pesquisadores do Baylor College of Medicine, Houston, Texas, realizaram
transplante das ilhotas pancreáticas em três pacientes portadores de diabetes
tipo 1. Eles também tinham história de hipoglicemia severa e instabilidade
metabólica. O isolamento das ilhotas, de um sítio distante do centro de
transplante, iniciou-se com 6,5 horas.
Todos os três pacientes atingiram independência de insulina sustentável
após o transplante entre 395.567 e 563.206 de equivalentes de ilhotas
pancreáticas (IEQ). Dois pacientes foram submetidos a um segundo transplante
de ilhotas com 326.720 e 768.132 IEQ para aumentar a reserva funcional de
ilhotas pancreáticas. O acompanhamento foi de 0,5 a 4 meses.
A média dos valores de hemoglobina glicosilada e a amplitude média das
excursões glicêmicas declinou em dois dos três pacientes respectivamente.
Os transplantes de ilhotas responderam ao estímulo de glicose in vitro antes e
após a marcação do centro de transplantes. Nenhum paciente experimentou
episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia desde o transplante. Não ocorreram
complicações.
Os autores chegaram a três conclusões: primeira, as ilhotas pancreáticas se
mantiveram viáveis após a marcação de sítios remotos para transplantes;
segunda, um pequeno número de unidades regionais pode suprir as ilhotas
pancreáticas isoladas para os centros de transplantes remotos e terceiro, que o
transplante de ilhotas pancreáticas realizado através do centro remoto pode
produzir independência de insulina.
Bakris G et al., J Hum Hypertens
2003;17(1):7-12, janeiro de 2003
Rosiglitazona reduz a excreção urinária de albumina no
diabetes tipo 2
Este estudo examina o efeito da rosiglitazona na excreção urinária de
albumina (EUA) em pacientes com diabetes tipo 2. Albumina urinária: taxa
de creatinina (ACR) foi medida em um estudo de segurança cardíaca, aberto,
com 52 semanas de duração, comparando rosiglitazona e gliburida. Os
pacientes foram randomizados para o tratamento com rosiglitazona 4 mg/dia
ou gliburida. ACR foi medida na linha de base e após 28 e 52 semanas de
tratamento. Reduções estatisticamente significativas da linha de base no ACR
foram observadas em ambos grupos de tratamento na semana 28. Na semana
52, somente o grupo da rosiglitazona mostrou uma redução significativa da
linha de base. Resultados similares foram observados para a população de
estudo em geral e para o subgrupo de pacientes com microalbuminúria na
linha de base. Para pacientes com microalbuminúria na linha de base, as
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reduções no ACR não foram fortemente correlacionadas com as reduções
na hemoglobina glicosilada, ou glicose plasmática de jejum, mas mostrou
uma forte correlação com as alterações na média da pressão sangüínea
sistólica e diastólica nas 24-h para pacientes tratados com rosiglitazona
(DeltaACR vs. Deltamédio de 24-h pressão arterial sistólica, r = 0,875;
DeltaACR vs. Deltamédio de 24h pressão arterial diastólica, r = 0,755; P <
0,05 para ambos). Nenhuma correlação como esta foi observada para os
pacientes tratados com gliburida.
Em conclusão, o tratamento com rosiglitazona foi associado com um
decréscimo na excreção urinária da albumina. Estes achados sugerem um
efeito benéfico potencial da rosiglitazona no tratamento e na prevenção das
complicações renais e vasculares do diabetes tipo 2.
3,5 anos de terapia com insulina glargina administrada ao deitar melhora
significativamente a função endotelial no diabetes tipo 2 in vivo
Satu Vehkavaara et al, 62nd Scientific Sessions of American Diabetes
Association, San Francisco, California, 14-18 de junho de 2002
Nós havíamos mostrado anteriormente que 6 meses da terapia de insulina
melhora a função endotelial no diabetes tipo 2 (Arterioscler Thromb Vasc
Biol 20:545-50, 2000). Os efeitos na função endotelial seguindo terapia de
insulina de longo prazo usando um análogo de insulina de ação prolongada,
insulina glargina, foram determinados em estudo com 11 pacientes com
diabetes tipo 2 (DM) nos anos 0, 0,5, e 3,5 (idade 59 ± 2 anos, IMC 30 ± 1
kg/m2). Todos os pacientes faziam uso de insulina em tratamento único e
recebiam uma única injeção de insulina glargina ao deitar. A função
endotelial foi medida através das respostas de fluxo sangüíneo à infusões
intra-arteriais de um vasodilatador endotélio dependente (acetilcolina [ACh])
e um endotélio independente (nitroprussiato de sódio [SNP]). Vinte e dois
voluntários saudáveis selecionados foram estudados como controles
(CONT). Durante a terapia de insulina, HbA1C decresceu de 9,1 ± 0,4 para
7,5 ± 0,2 % em 6 meses e se manteve neste nível (7,5 ± 0,2 %) por 3,5 anos
(p < 0,001). A média da dose de insulina glargina ao deitar foi de 40 ± 5 UI
(0,43 UI/kg) em 6 meses e aumentou para 60 ± 10 UI (0,63 UI/kg) em 3,5
anos. A média de peso corporal ficou entre 87,5 ± 3,4, 88,7 ± 3,8, e 89,9 ±
3,9 kg nos anos 0, 0,5 e 3,5 (NS). O fluxo sangüíneo durante a infusão de
ACh aumentou de 8,8 ± 0,9 ml/dl.min no ano 0 para 13,1 ± 1,9 ml/dl.min
em 0,5 ano (p < 0,05) e em torno de 86 ± 25% a 14,7 ± 1,6 ml/dl.min no ano
3,5 (p < 0,01 vs. 0 ano). Antes do tratamento, as respostas para ACh foram
significativamente menores em DM do que em controles (p < 0,05). O fluxo
sanguíneo durante a infusão de SNP aumentou de 10,7 ± 0,9 ml/dl.min no
ano 0 para 13,4 ± 1,0 ml/dl.min no ano 0,5 (p < 0,01) e de 72 ± 24% para
16,6 ± 1,5 ml/dl.min no ano 3,5 (p < 0,01 vs. ano 0). No ano 3,5, o fluxo
sanguíneo durante a infusão tanto de ACh como de SNP foi
significativamente maior em DM do que em controles (p < 0,01). Nós
concluímos que a terapia com a insulina glargina induz uma melhora
sustentável no controle glicêmico e melhora significativamente a
vasodilatação endotélio-dependente assim como a endotélio-independente.
Esta pesquisa sustenta a visão de que a terapia de insulina possui mais efeitos
benéficos do que danosos na função vascular.
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Diabetes Clínica 01 (2003)
Produtosenovidades
Lowçucar:
Pó para preparo de bolo de baunilha light
A Lowçucar lançou o pó para preparo de bolo de baunilha light. Com
38% menos calorias, o bolo pode ser consumido tanto por pessoas que
querem perder – ou manter – peso, quanto por diabéticos, já que o produto
não contém açúcar.
NovoPen 3 Demi da Novo Nordisk:
caneta com ajuste de meia unidade de insulina
Após Innovo e NovoPen 3, a Novo Nordisk acabou de lançar
no Brasil a NovoPen 3 Demi, nova caneta de aplicação de
insulina que permite ajustes de meia unidade, o que é
indicado para pessoas que precisam de controle
refinado, especialmente crianças de usuários de
insulina aspart.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 01 (2003)
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Roche lança o monitor Accu-Chek Active para uso
em seis locais alternativos
Produzido e comercializado pela Roche Diagnostics e agora disponível
no Brasil, o monitor Accu-Chek Active é o primeiro monitor aprovado
pelo FDA (Food and Drug Administration) que realiza testes em seis locais
diferentes (LAT), além da ponta dos dedos. Isto representa mais uma opção
para os portadores de diabetes e monitoriza a glicemia diariamente.
Os locais alternativos para testes são: palma da mão (próximo ao polegar
e próximo ao dedo mínimo), antebraço, braço, coxa e panturrilha. Por
menos que seja dolorosa a picada na ponta dos dedos, o indivíduo que
precisa fazer a monitorização várias vezes ao dia acaba deixando sensível
o local da picada.
O monitor vai dar mais conforto ao paciente que ganha mais opções
para a realização do teste. Porém, o uso dos Locais Alternativos para Testes
não é recomendável em algumas situações. “Não é aconselhável que
pessoas com histórico de hipoglicemia, com quedas e elevações rápidas
de glicose, recém-diagnosticados ou que tenham que dosar glicose pósprandial façam uso do LAT, pois os resultados podem não ser reais, sendo
as glicemias pré-prandiais e as realizadas à noite, próximo à hora de dormir,
os melhores horários”, avisa o Dr. Saulo Cavalcanti, vice-presidente da
Sociedade Brasileira de Diabetes.
O paciente nunca deve ignorar sintomas que possam ser atribuídos a
um nível alto ou baixo de glicemia. Caso a leitura do LAT não combine
com o que o paciente está sentindo, deve ser sempre realizado um teste
com sangue coletado na ponta do dedo, para confirmar o resultado do
LAT. De acordo com o dr. Sérgio Vencio, vice-presidente da Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia regional de Goiás, “a utilização
do LAT para dosar a glicose é mais indicada antes das refeições ou
antes de deitar, pois nesses períodos os resultados das leituras do
LAT são mais aproximados dos resultados obtidos nas pontas dos
dedos”.
Para o uso do LAT, o lancetador requer uma ponteira transparente
específica para a coleta das amostras de sangue. A ponteira deverá
chegar ao Brasil ainda no primeiro trimestre de 2003 e será fornecida
gratuitamente pela Roche Diagnostics aos pacientes usuários do AccuChek Active que já adquiriram ou que irão adquirir o monitor e tenham
indicação médica para o uso do LAT.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 01 (2003)
International Diabetes Federation:
Diabetes sem fronteiras
Para o Congresso de Federação Internacional de Diabetes, previsto para
agosto de 2003, a Associação francesa de diabetes lançou o livro “Voyages:
le diabète sans frontières” (Viagens: o diabetes sem fronteiras), que apresenta
dados sobre cada país afiliada à Federação internacional, com receitas típícas
(e dietéticas) preparadas por cada associação.
Sapatos masculinos e femininos
Diabetic´s Line de Opananken
As características desta nova linha de sapatos para portadores de diabetes
são as seguintes: Para o cabedal (parte superior do sapato) é utilizado couro
de ovelha, que recebe curtimento especial, para torná-lo mais macio, isto
somado às suas características próprias, que é um couro macio por natureza.
Esse couro tem espessura determinada que é de 0,8 a 1,0 mm. Trata-se de
um couro tão macio que é recomendado para confecções do vestuário.
O forro é de couro, com curtimento natural para torná-lo macio. Sua
espessura é no máximo de 0,7 a 0,9 mm. Além disto, foi evitado o uso de
produtos químicos, na flor do couro, para melhor absorção do suor. A
forração interna não tem emendas, justamente para não criar pontos de
atrito com os pés, prevenindo ferimentos, especialmente em pessoas
diabéticas.
As palmilhas são de poliuretano, com densidade apropriada ao máximo de
conforto. São anatômicas, com o formato da planta dos pés, que auxiliam no
amortecimento do impacto no solo ao caminhar. Essas palmilhas têm memória
permanente, pois nunca se deformam. São fixas, sendo que este sistema foi
criado em 1997 pela Opananken Antistress Calçados Ltda, pois os calçados
com esse sistema de fabricação em todo o mundo, usam palmilhas removíveis.
A sola é também de poliuretano, pois é o melhor produto que existe no
segmento de borracha. Este solado é flexível, antiderrapante e muito leve.
A montagem do sapato, todo costurado manualmente, não precisa de prego
eNão usamos palmilha de montagem, por isso não utilizamos prego.
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Diabetes Clínica 01 (2003)
Resumos de trabalhos e congressos
Diabetes 2003; 52(2):283-290
Rosiglitazona e metformina têm efeitos diferentes
nos diabéticos
A monoterapia com rosiglitazona e metformina têm efeitos diferentes na
distribuição do tecido adiposo e na captação de glicose em diabéticos tipo 2.
Metformina melhora o controle glicêmico sem aumentar a sensibilidade
periférica à insulina. A melhora da sensibilidade à insulina no tecido adiposo
subcutâneo não abdominal com rosiglitazona explica em parte o aumento da
sensibilidade à insulina em todo corpo.
Esta melhora na sensibilidade à insulina ressalta o papel central do tecido
adiposo para a ação do agonista de receptor gama que ativa a proliferação dos
peroxissomas. Os pesquizadores avaliaram o efeito da monoterapia com duas
doses diárias de rosiglitazona 4,0 mg e metformina 1,0 g por 26 semanas no
tecido adiposo estimulado com a ingestão de glicose em 41 diabéticos tipo 2.
A captação de glicose foi medida e a massa de tecido adiposo quantificada
antes e depois do tratamento. A rosiglitazona melhorou em 44% a captação
de glicose estimulada por insulina em todo corpo, resultado estatísticamente
significativo comparado com placebo. A média de peso corporal esteve
inalterada no grupo com rosiglitazona, mas caiu 2,0 kg nos pacientes com
metformina.
No tecido adiposo visceral, a captação de glicose aumentou 29% com
rosiglitazona e 17% no grupo com metformina. A massa de tecido adiposo
visceral caiu simultaneamente com ambos os tratamentos, então não houve
mudança na captação total de glicose visceral por depósito. A roziglitazona
aumentou significativamente a captação de glicose na área subcutânea femoral
tanto quando expressada por massa tecidual ou por depósito de gordura total.
G. Fulcher et al., 38th European
Association for the study of Diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria, 1 a 5 de setembro de 2002
Insulina glargina vs. insulina NPH em pacientes portadores de
diabetes tipo 1: efeitos da terapia intensiva de insulina no
controle glicêmico, hipoglicemia e qualidade de vida
Introdução e objetivos: A insulina glargina (Lantus) é um novo análogo
de insulina de longa ação com uma taxa de absorção prolongada que não
apresenta nenhum pico pronunciado. O objetivo deste estudo foi determinar
se durante a terapia intensiva de insulina (IIT), melhoras no controle glicêmico
e na satisfação dos pacientes puderam ser atingidas com insulina glargina
comparada à insulina NPH, e se uma menor taxa de hipoglicemia pode ser
observada com a insulina glargina.
Materiais e métodos: Cento e vinte e cinco pacientes (49 homens, 76
mulheres) portadores de diabetes tipo 1 inadequadamente controlado (HbA1c
³ 8,0%) foram randomizados para receber tanto insulina glargine (n = 62) ou
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 01 (2003)
insulina NPH (n = 63) ao deitar durante 30 semanas em estudo multicêntrico,
randomizado, simples cego. A insulina lispro foi administrada em bolos antes
das refeições em cada braço de tratamento. A dose basal de insulina foi titulada
de acordo com o algorítimo baseado em marcadores idênticos de glicemia de
jejum (FBG) (<5,5 mM [<99 mg/dl]) nos dois braços de tratamento. Idade
média ± DP foi 40,4 ± 13,4 anos e a duração do diabetes foi 17,5 ± 10,1 anos.
Os pacientes estavam sensivelmente com sobrepeso (índice de massa corporal
[IMC] 26,6 ± 3,8 kg/m2). As características na linha de base foram similares
para os dois grupos com exceção dos níveis de HbA1c, que foram menores
nos pacientes randomizados para receberem insulina glargina versus insulina
NPH (9,18 ± 1,06 vs. 9,72 ± 1,3%; p < 0,02). Os eventos hipoglicêmicos
foram anotados e classificados como leve, moderado ou severo de acordo
com critério predeterminado. A satisfação dos pacientes foi mensurada usando
um questionário de satisfação do tratamento para o diabetes(DTSQ).
Resultados: No ponto final do estudo, o menor média quadrada de HbA1c
(resultante da análise da covariância com HbA1c na linha de base como
covariante) foram 8,43% ± 0,14% e 8,96% ± 0,14% para insulina glargina e
insulina NPH, respectivamente, equacionando para um tratamento
significativamente benéfico de 0,53% para HbA1c a favor da insulina glargina
(p = 0,01). Os níveis médios de FBG na linha de base foram comparáveis
para os grupos de insulina glargina e insulina NPH (11,4 mmol [205 mg/dl]
vs. 11,0 mmol [198 mg/dl], respectivamente. As menores médias quadradas
± SE ajustadas para o ponto final FBG foram 7,84 ± 0,37 mmol (141,12 ±
6,66 mg/dl) para insulina glargina e 9,03 ± 0,36 mmol (162,4 ± 6,48 mg/dl)
para insulina NPH, com diferença significativa de 1,19 mmol (21,42 mg/dl) a
Continuação
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 01 (2003)
favor da insulina glargina (p < 0,05). No geral, os pacientes usando insulina
glargina experimentaram números totais similares de episódios de
hipoglicemia leve, moderada ou severa, aos pacientes usando insulina NPH;
entretanto, episódios de hipoglicemia noturna significativamente menos
moderados ou severos foram observados no grupo com insulina glargina. A
satisfação do tratamento melhorou significativamente nos pacientes usando
insulina glargina quando comparada à NPH (p = 0,001) enquanto as taxas de
evntos adversos foram similares em ambos os braços de tratamento.
Continuação
Conclusões: A insulina glargina é superior a insulina NPH em relação a melhora
dos níveis de HbA1c e FBG durante IIT em pacientes portadores de diabetes
tipo 1. Apesar de haver níveis sangüíneos glicêmicos prevalentemente menores,
o tratamento com insulina glargina é associado com hipoglicemia noturna
clinicamente menos relevante. Esses fatores coletivamente contribuem para
melhorar a satisfação do paciente com insulina glargina versus insulina NPH
em regimes IIT para pacientes portadores de diabetes tipo 1.
Freed MI et al., Rosiglitazone Study
108 investigators. Am J Cardiol
2002;90(9):947-52, novembro de 2002
Efeitos da rosiglitazona em tratamento único e em combinação
com atorvastatina nas anormalidades metabólicas no diabetes
mellitus tipo 2
Este estudo avaliou os efeitos da terapia com rosiglitazona nos lipídios e a
eficácia e segurança da rosiglitazona em combinação com a atorvastatina em
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. Trezentos e trinta e dois
pacientes iniciaram um tratamento de fase rápida de 8 semanas, em estudo
aberto, com 8 mg/dia rosiglitazona, e 243 foram randomizados para um estudo
duplo-cego de 16 semanas, período que continuou com rosiglitazona mais
placebo, atorvastatina 10 mg/dia, ou atorvastatina 20 mg/dia. Com a
rosiglitazona em tratamento único, um leve aumento no lipoproteína de baixa
densidade-colesterol (LDL) (9%), uma modificação no fenótipo para LDL de
denso para subfração flutuante (52% dos pacientes), e um aumento no total
do nível de lipopropteína de alta densidade-colesterol (HDL) (6%),
predominantemente nos níveis de HDL(2) (13%), ocorreu da semana 0 para
semana 8. Quando a atorvastatina foi adicionada, houve um maior aumento
na HDL(3) (5%) e uma redução significativa esperada (p < 0,0001) no LDLcolesterol (-39%), apoliproteína B (-35%), e níveis de triglicerídeos (-27%).
O controle glicêmico com a rosiglitazona em tratamento único não foi afetado
adversamente pela adição da atorvastatina. A combinação foi bem tolerada
quando comparada com placebo. Para concluír, em adição aos efeitos benéficos
da rosiglitazona no controle glicêmico, a combinação da rosiglitazona com a
atorvastatina conseguiu atingir 2 metas: a redução do LDL-colesterol para <
100mg/dl e a remoção do LDL de pequena densidade em pacientes com
diabetes mellitus tipo 2.
N. Murphy et al., 38th European
Association for the study of Diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria, 1 a 5 de setembro de 2002
Estudo randomizado comparando a insulina glargina mais
insulina lispro com insulina NPH mais insulina solúvel em
adolescentes portadores de diabetes tipo 1
Introdução e objetivos: A insulina glargina é um novo análogo de insulina
basal com perfil de ação plano e prolongado. A insulina glargina tem sido
mostrada para promover cobertura total de 24 horas da insulina basal em dose
única diária. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia e a segurança da
insulina glargina e insulina NPH em adolescentes portadores de diabetes tipo 1.
Materiais e métodos: Neste estudo aberto, randomizado, com controle ativo,
resumos.pmd
36
28/02/03, 18:05
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 01 (2003)
37
cruzado de duas formas, 26 adolescentes (média de idade 14,8 ± 1,7 anos)
portadores de diabetes tipo 1, que estavam recebendo quatro injeções de insulina
por dia (duração média 7,0 ± 3,5 anos), foram randomizados para tratamento de
16 semanas nos dois braços tanto de insulina glargina uma vez ao dia na hora de
dormir em combinação com insulina lispro pré-prandial; ou insulina NPH uma
vez ao dia na hora de dormir em combinação com insulina regular pré-prandial.
Um paciente foi retirado do pesquisa durante o período de tratamento enquanto
com insulina glargina e lispro; 25 pacientes completaram a fase de tratamento.
Os pacientes realizaram semanalmente oito medições pontuais de glicemia
capilar durante o dia, e foram submetidos a amostragem venosa de taxa
metabólica durante a noite no final do tratamento em cada braço.
Resultados: O desenho do estudo cruzado mostrou um efeito seqüencial
significativo. Durante o tratamento com insulina glargina, os pacientes tiveram
menores níveis de glicose sangüínea capilar do que durante o tratamento com
insulina NPH (8,0 vs. 9,2 mmol/l, p < 0,0001), e também menores níveis de
glicose duas horas após o desjejum (8,1 vs. 10,7 mmol/l, p < 0,0005), préalmoço (8,9 vs. 10,1 mmol/l, p < 0,01), e 2 horas após-almoço (8,0 vs. 9,5
mmol/l, p < 0,002, pelo teste t). A incidência de hipoglicemia noturna
assintomática foi 43% menor no grupo com insulina glargina do que no grupo
com insulina NPH (p < 0,05, pelo teste Qui-quadrado). Os níveis de HbA1c
foram menores no grupo com insulina glargina do que no grupo com insulina
NPH (8,7% vs. 9,1%), mas não atingiram significância estatística. As doses
totais de insulina foram menores no grupo com insulina glargina comparado
ao grupo com insulina NPH (1,16 vs. 1,26 U/kg; p < 0,005).
Continuação
Conclusões: A combinação da insulina glargina com a insulina lispro reduz
a incidência da hipoglicemia noturna, comparado com a terapia de
combinação da insulina NPH/insulina regular, e está associada a menores
níveis de glicose antes do desjejum até 2 horas após o almoço.
A. Vinik et al., 38th European
Association for the study of Diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria, 1 a 5 de setembro de 2002
resumos.pmd
37
Tratatamento com rosiglitazona melhora a produção de óxido
nítrico na periferia da pele humana
Introdução e objetivos: Os efeitos das tiazolidinedionas sobre glicemia
nas são bem estabelecidos. Estudos em animal e celular têm sugerido os efeitos
benéficos desta classe de compostos na função vascular, porém vários estudos
têm demonstrado este direcionamento em humanos. O objetivo deste estudo
foi avaliar o efeito da rosiglitazona (RSG) na perfusão periférica e na produção
de óxido nítrico (NO) in vivo.
Materiais e métodos: Doze pacientes portadores de diabetes mellitus tipo
2 participaram de um estudo clínico controlado por placebo, duplo-cego,
durante 8 semanas, com RSG 8 mg/dia, seguido pelo cruzamento parcial para
o tratamento ativo. Todos os 12 pacientes completaram a fase de duplo-cego,
controlado por placebo e 10 completaram o adicional de 8 semanas do estudo
aberto RSG. Foi avaliada a perfusão usando técnicas de Laser Doppler após
aquecimento da pele, e a produção de NO foi detectada subcutaneamente in
vivo usando um amperímetro de medição de NO inserido diretamente na pele.
Essas mensurações eficazes foram realizadas anteriormente ao tratamento e
em intervalos de 4 semanas durante ambas as fases de tratamento.
Resultados: Seis homens e seis mulheres (idade média 57 ± 2 anos; HbA1c 8,3 ±
0,5%; índice de massa corporal 30,5 ± 1,5 kg/m2) completaram o estudo. A resposta
da perfusão cutânea ao aquecimento não foi significativamente afetada pelo
tratamento com RSG e nem pelo tratamento com placebo. Entretanto a produção de
NO foi significativamente aumentada (p < 0,05, análise de variância [ANOVA])
28/02/03, 18:05
38
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 01 (2003)
pelo RSG (81,6 ± 4,4 nM) comparado com o placebo (65,7 ± 8,8 nM) após 8-12
semanas de tratamento. Os níveis séricos de jejum do peptídeo-C melhoraram
significativamente (p < 0,05, ANOVA) no tratamento com RSG (2,99 ± 0,35 ng/
ml) comparado com placebo (3,63 ± 0,35 ng/ml), correlacionando inversamente
com o aumento no NO (r = -0,65; p = 0,08). Glicemia de jejum e os níveis de HbA1c
melhoraram sensivelmente, mas não significativamente, com o tratamento.
Continuação
Conclusões: Concluímos que o tratamento de curto prazo com RSG aumenta
a produção de NO na pele humana. Se este é um efeito direto de ativação do
receptor ativado de proliferação de peroxissomas ou secundário à sensibilização
da resposta à insulina causada por esta classe de compostos ainda não está
claro, mas essas descobertas fornecem evidências diretas de que a RSG tem
um efeito profundo no metabolismo vascular da pele humana in vivo.
Baldi JC et al., J Appl Physiol
2003;94(3):1033-8, março de 2003
Diferença no O2 arteriovenoso durante exercício reduzido
no diabetes tipo 2
Consumo máximo O2 (VO2max) é mais baixo em indivíduos com diabetes tipo
2 do que em indivíduos sedentários não diabéticos. Este estudo objetiva determinar
se um menor VO2max em pacientes diabéticos foi devido a uma redução no débito
cardíaco máximo (Qmax) e/ou na extração periférica de O2. Após terem sido
selecionados 11 pacientes diabéticos tipo 2 e 12 indivíduos não diabéticos, com
idade e composição corporal determinados, que não faziam exercícios há 2 anos,
realizaram um teste de exercício em bicicleta ergométrica para determinar o
VO2max, débito cardíaco submáximo, Qmax, e diferença entre O2 arterial e venoso
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38
28/02/03, 18:05
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 01 (2003)
39
Continuação
(A-V O2). A taxa de trabalho máximo VO2max, e a diferença máxima A-V O2
foram menores nos pacientes diabéticos (P < 0,05). O Qmax foi baixo em ambos
os grupos mas não diferente significativamente: 11,2 e 10,0 l/min para controles
e pacientes diabéticos, respectivamente (P > 0,05). A captação submáxima de O2
e a taxa cardíaca foram menores em muitos testes de carga em pacientes diabéticos;
a taxa de troca respiratória foi similar entre os grupos em todos os testes. O VO2max
foi linearmente correlacionado com a diferença A-V O2, mas não com o Qmax em
pacientes diabéticos. Estes dados sugerem que uma redução na diferença de A-V
O2 contribui para um decréscimo no VO2max em pacientes diabéticos tipo 2.
Allen B. King, 38th European
Association for the study of Diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria, 1 a 5 de setembro de 2002
Os efeitos do tratamento com pioglitazona
Objetivos: Determinar se a terapia com pioglitazona (PIO) para diabetes mellitus
tipo 2 (T2DM) também melhora a lipoproteína de alta densidade colesterol (HDLC) e as taxas de triglicerídeos (TG) particularmente em um sub tipo de pacientes
apresentando os menores níveis de HDL-C na linha de base.
Métodos: Uma revisão retrospectiva foi efetuada em 100 pacientes tratados
com PIO (45 mg/dia) durante 2 a 4 meses. Os pacientes foram excluídos da
análise se as dosagens de medicamentos que poderiam afetar o perfil lipídico
tivessem sido alteradas dentro das 6 semanas anteriores à terapia com PIO ou
em algum momento durante a terapia com PIO.
Resultados: Os pacientes apresentaram uma média de aumento individual
nos níveis de HDL-C de 15,6% e um decréscimo nos níveis de TG 9,9%. Os
pacientes com os menores níveis de HDL-C na linha de base (< 35mg/dl)
experimentaram um maior benefício da terapia, com este subgrupo
experimentando um aumento no HDL-C de mais de 30% e um decréscimo no
TG de mais de 20% durante os 2-4 meses da terapia com PIO. O controle
glicêmico foi significativamente melhorado, com um decréscimo nos níveis de
HbA1C de 8,22% para 7,13%. O tratamento com PIO foi bem tolerado e associado
a uma média de aumento de peso de 1,76 kg.
Conclusões: O tratamento com PIO melhorou o controle glicêmico e o
perfil lipídico em pacientes T2DM tratados por 2 a 4 meses. O aumento no
HDL-C observado foi inversamente proporcional ao nível de HDL-C no
ponto de base; além disso, a magnitude deste aumento pode exceder a
ocasionada por outras medicações que alteram o perfil lipídico, reportaram
outros pesquisadores. A melhora no perfil lipídico observada em pacientes
recebendo PIO pode em última análise beneficiar essa população de
pacientes que estão sob risco de doença arterial coronariana.
S.R. Kashyap et al., 38th European
Association for the study of Diabetes
(EASD) Annual Meeting, Budapest,
Hungria, 1 a 5 de setembro de 2002
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39
O papel do óxido nítrico na disfunção endotelial e na resistência à
insulina em indivíduos saudáveis e em pacientes diabéticos tipo 2
Introdução e objetivos: O T2DM é associado com uma alta incidência de
doença cardiovascular aterosclerótica. Vários estudos têm documentado as
propriedades cardioprotetoras, antitrombóticas e antiateroscleróticas do óxido
nítrico (NO). Uma disfunção na geração do NO pode representar a primeira
etapa do desenvolvimento da arteriosclerose. Entretanto, a relação entre os
níveis de NO, resistência à insulina e disfunção endotelial em humanos não é
clara. O objetivo deste estudo foi medir a atividade da óxido nítrico sintase
muscular (NOS), marcadores biológicos clássicos para doenças
cardiovasculares, e disponibilidade da glicose sob condições basais e sob
estímulo de insulina em indivíduos não diabéticos saudáveis (CON) e em
pacientes diabéticos tipo 2 bem controlados (D).
28/02/03, 18:05
40
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 01 (2003)
Materiais e métodos: Cinco indivíduos CON, (idade média 36 ± 5 e, IMC
28 ± 2 kg/m2, FPG 89 ± 4 mg/dl, FPI 7 ± 1 µU/ml) e cinco indivíduos D,
(idade média 52 ± 4 e, IMC 31 ± 1 kg/m2, FPG 133 ± 15 mg/dl, FPI 16 ± 3
µU/ml, HbA1C 6,4 ± 0,3%) com menos de 2 anos de duração da doença foram
estudados. Os indivíduos receberam um clamp de insulina euglicêmico de 80
mU/m2/min para medir a disponibilidade de glicose mediada por insulina (Rd)
através de biópsia de músculo vasto lateral e medição dos fatores de risco de
circulação cardiovascular (VCAM, ICAM, selectina-P) antes e após 4 horas de
insulina. A atividade da NOS foi medida nas amostras de músculo com um kit
de ensaio padrão que quantifica a conversão de L-arginina marcada em citrulina.
Resultados: A atividade da NOS basal foi maior em CON do que em D (24 ±
9 vs. 6 ± 3 nM/min, p < 0,05). A atividade da NOS no músculo estimulada por
insulina foi significativamente desrregulada em D (6 ± 3 a 9 ± 5 nM/ min; Ä = 3
± 5) vs. CON (24 ± 9 a 64 ± 16 nM/ min; Ä = 40 ± 12), (p < 0,05). Uma correlação
positiva entre Rd estimulada por insulina e atividade da NOS foi observada em
indivíduos D e CON (r = 0,586, P < 0,05). A concentração de VCAN plasmática
antes da insulina foi maior em D vs. CON (894 ± 60 vs. 702 ± 24 ng/ml, p < 0,05);
os níveis de VCAM não modificaram durante a infusão de insulina tanto em
CON como em D. A Rd em CON foi aproximadamente duas vezes a encontrada
nos indivíduos D ( 9,2 ± 1 vs. 5,1 ± 0,3 mg/ (kg . min), p < 0,05).
Continuação
Conclusão: Em resumo, existe um defeito claro na atividade da NOS muscular
estimulada por insulina em indivíduos diabéticos tipo 2 bem controlados.
Essa disfunção da atividade da NOS pode contribuir para a taxa de
aterosclerose acelerada e para a redução bem documentada do fluxo sanguíneo
muscular estimulado por insulina em pacientes diabéticos tipo 2.
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40
28/02/03, 18:05
41
J. Rosenstock et al., Int J Clin Pratc
2002; 56(4): 251-257,
dezembro de 2002
Eficácia e segurança da pioglitazona no diabetes tipo 2: Estudo
randomizado, controlado por placebo em pacientes recebendo
terapia de insulina
Os efeitos glicêmicos e lipídicos do tratamento com pioglitazona em
combinação com um regime estável de insulina foram avaliados em pacientes
portadores de diabetes tipo 2. Pacientes recebendo tratamento de insulina
(n=566) por e” 30 dias que ainda tinham Hba1C e” 8,0% e peptídeo-C > 0,7
µg/l foram randomizados para receber dose única diária de 15 mg de
pioglitazona, 30 mg de pioglitazona, ou placebo em estudo multicêntrico,
duplo-cego, controlado por placebo durante 16 semanas. Para cada protocolo
do estudo, a dose de insulina foi determinada para se manter sem modificações,
no entanto poderia ser reduzida em caso de hipoglicemia. No final do
tratamento duplo-cego, os pacientes recebendo pioglitazona (15 ou 30 mg)
mostraram um decréscimo na média estatisticamente significativa relativa a
linha de base da HbA1C (-1,0 e –1,3, respectivamente; p < 0,0001) e a glicose
plasmática de jejum (FPG) (-34,5 mg/dl [-1,92 mmol/l] e –48,0 mg/dl [-2,67
mmol/l], respectivamente; p < 0,0001); essas diferenças comparadas ao placebo
também foram significativas (p < 0,0001). A pioglitazona (15 ou 30 mg)
rendeu aumentou significativos nos níveis de HDL-C (média de aumentos
em torno de +7,1% a 9,3%) comparado à linha de base ou placebo (p < 0,01).
A dose de 30 mg também reduziu significativamente os níveis de triglicerídeos
(-23,7%) comparado ao placebo (p = 0,0218). Nenhuma variação consistente
nos níveis de TC ou LDL-C foi observada. A incidência de eventos adversos
foi similar em todos os grupos tratados, apesar das incidências de aumento de
peso, hipoglicemia e edema terem sido maiores entre os pacientes recebendo
insulina mais pioglitazona. Não houve evidência de hepatotoxicidade ou
elevações nos níveis séricos de ALT e” 3x ULM induzido pela droga.
Pioglitazona, quando adicionada a terapia de insulina, melhorou
significativamente HbA1C e FPG no diabetes tipo 2. O tratamento com
pioglitazona também promoveu benefício significativo com respeito aos níveis
plasmáticos de HDL-C e triglicerídeos. Se essas variações lipídicas exercem
algum impacto nas complicações gerais do diabetes continua indeterminado
Meng H. Tan, Mathias Hertz, 38th
European Association for the study of
Diabetes (EASD) Annual Meeting,
Budapest, Hungria, 1 a 5 de setembro
de 2002
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41
Pioglitazona em tratamento único melhora a dislipidemia
aterogênica em pacientes portadores de diabetes tipo 2
Estudamos o efeito da pioglitazona na dislipidemia aterogênica –
triglicerídeo aumentado (Tg), lipoproteína de alta densidade colesterol
diminuído (HDL-C) e lipoproteína de baixa densidade aumentada (LDL-C)
em pacientes com T2DM com controle glicêmico subóptimo (linha de base
HbA1C = 7,52 ± 0,93%, média ± DP) e hipertriglicerídemia moderada.
Um estudo multicêntrico (42 locais), randomizado, duplo-cego, de 16 semanas
controlado com placebo comparou os efeitos do placebo (PBO) com pioglitazona
(PIO) 30 ou 45 mg QD em pacientes com terapia simples da droga com T2DM
(N = 297). Triglicerídeos, HDL-C, LDL-C, colesterol total (TC), e
apolipoproteína B (ApoB) séricos foram mensurados. Foi calculado o índice
aterogênico do plasma (AIP = log10[Tg/HDL-C]; inversamente correlacionado
com tamanho de partícula de LDL). Pacientes fazendo uso de drogas que alteram
o perfil lipídico, assim como aqueles com dose estável de drogas que alteram o
perfil lipídico, foram incluídos. Os valores na linha de base e no ponto final
foram comparados (ANCOVA) com a última observação levada adiante (LOCF).
Os dados de variação percentual dos resultados da linha de base (média ± DP),
28/02/03, 18:05
42
exceto para AIP (variação absoluta da linha de base), são mostrados abaixo.
Comparado à PBO, PIO 30 mg e 45 mg QD aumentou o HDL-C e reduziu
Tg, ApoB e AIP (implicando em aumento do tamanho da partícula de LDL)
em pacientes com controle glicêmico subóptimo.
Esses resultados sugerem que a PIO causa um impacto positivo na
dislipidemia aterogênica e pode reduzir o risco cardiovascular em pacientes
portadores de diabetes tipo 2.
Continuação
PBO(n = 96)
PIO 30 mg(n = 91)
PIO 45 mg(n = 95)
TG na linha de base (mmol/l)
TG (∆%)
1,7 ± 0,1
1,3 ± 4,0
1,9 ± 0,1
-7,7 ± 4,3
2,0 ± 0,1
-16,4 ± 4,2*†
HDL-C na linha de base (mmol/l)
HDL-C (∆%)
1,2 ± 0,03
8,8 ± 2,2*
1,1 ± 0,031
6,4 ± 2,4*†
1,1 ± 0,03
19,5 ± 2,3*†
LDL-C na linha de base (mmol/l)
LDL-C (∆%)
3,0 ± 0,08
4,0 ± 2,6
3,0 ± 0,08
6,2 ± 2,8*
3,1 ± 0,08
3,3 ± 2,7
TC na linha de base (mmol/l)
TC (∆%)
5,1 ± 0,09
2,2 ± 1,7
5,2 ± 0,10
3,8 ± 1,9*
5,4 ± 0,10
0,6 ± 1,8
ApoB na linha de base (mmol/l)
ApoB (∆%)
1,03 ± 0,02
2,9 ± 2,0
1,09 ± 0,03
0,9 ± 2,2
1,10 ± 0,03
-4,8 ± 2,1*†
-0,05 ± 0,02*
-0,13 ± 0,02*†
-0,17 ± 0,02*†
AIP (∆)
†
*p < 0,05 vs. linha de base; p < 0,05 vs. PBO; ANCOVA, LOCF.
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42
28/02/03, 18:05
Farias Uruguai PR / Diabetes Clínica 01 (2003) 43~46
Diabetes
Clínica
43
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2003) 43~46
ARTIGO ORIGINAL
Hipertensão arterial e diabetes mellitus no idoso
Arterial hypertension and diabetes mellitus in the elderly
Paulo Ricardo Farias Uruguai
Médico Geriatra do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (SESA-CE), Especialista pela PUC - RS
Resumo
Objetivo: Conhecer a prevalência de hipertensão arterial entre idosos diabéticos e comparar a prevalência de fatores de risco cardiovascular,
complicações diabéticas crônicas e falência secundária aos antidiabéticos orais entre os normotensos e os hipertensos.
Material e métodos: Foram selecionados pacientes com 60 anos ou mais, do ambulatório de diabete melito tipo 2 do Centro Integrado de
Diabetes e Hipertensão (SESA-CE), além de dados colhidos das consultas e dos prontuários.
Resultados: A prevalência de hipertensão foi de 68,4% e o grupo hipertenso apresentou prevalência maior dos principais fatores de risco
cardiovascular, das complicações crônicas e de falência secundária que o grupo normotenso.
Conclusão: É de fundamental importância pesquisar sistematicamente e controlar rigidamente a hipertensão arterial em pacientes diabéticos
tipo 2, em especial os idosos.
Palavras-chave: Hipertensão, diabetes, saúde do idoso.
Abstract
Objective: to know the arterial hypertension prevalence among the elderly diabetics and compare the cardiovascular risk factors, chronics
diabetic’s complications and secondary failure to oral ant diabetics among normotens and hypertens patients.
Design and methods: We selected patients at least 60 years old in Centro Integrado de Diabete e Hipertensão (SESA-CE) ambulatory of type 2
diabetes and the data were collected from the appointments and the patient’s record.
Results: The prevalence of hypertension was 68,4% and the hypertensive group show higher prevalence of major cardiovascular risk factors, of
chronic complications and of secondary failure them normotens group.
Conclusion: Ours data clearly show that is of fundamental importance the systematic search and severe control of arterial hypertension in type
2 diabetes patients, mainly in elderly.
Key-words: Hypertension, diabetes, aging health.
Artigo recebido em 5 de dezembro de 2002; aprovado em 15 de janeiro de 2003.
Endereço para correspondência: Rua Vilebaldo Aguiar, 95/302 - 60190-780 Fortaleza CE, Tel: (85) 262 0949, E-mail: [email protected]
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44
Farias Uruguai PR / Diabetes Clínica 01 (2003) 43~46
Introdução
Resultados
Estudos epidemiológicos mostram que a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é cerca de duas
vezes mais freqüente nos indivíduos diabéticos
comparados à população geral. E essa freqüência
aumenta com a idade e a duração do diabete melito
(DM) [1]. Mais de 50% dos pacientes do Diabetes
Intervention Study exibiram hipertensão 5 anos após
a detecção do diabetes [2].
A HAS é relativamente mais freqüente no DM
dependente de insulina (tipo 1), nos quais ocorre em
associação com doença renal. No DM não-dependente
de insulina (tipo 2), parece estar associada com o
quadro de resistência à insulina (RI) 3 . Alguns
pacientes idosos são diabéticos do tipo 1, mas a
maioria é do tipo 2, embora muitos progridam para
um estado de dependência de insulina. Segundo o
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study), o DM é uma doença progressiva independente
do agente antidiabético utilizado [4].
O DM apresenta ainda uma alta freqüência de outros
fatores, tais como obesidade, dislipidemia, defeitos
de coagulação, hiperuricemia, hiperagregabilidade
plaquetária, disfunção endotelial e miocardiopatia, que
elevam sua morbi-mortalidade. Ao conjunto destes
distúrbios atribui-se a denominação de Síndrome
Plurimetabólica ou Metabólica, sendo o fator comum
entre eles a RI, freqüentemente acompanhada de
hiperinsulinemia compensatória [5].
Dos 412 pacientes, 249 (60,4%) são do sexo
feminino e 163 (39,6%) do masculino; 130 (31,6%)
são diabéticos normotensos e 282 (68,4%) são
diabéticos hipertensos. O grupo hipertenso mostrou
maior prevalência de obesidade, dislipidemia e
hiperuricemia (tabela I), de todas as complicações
microvasculares (tabela II) e das principais
complicações macrovasculares (tabela III). O grupo
hipertenso apresentou também maior prevalência de
falência secundária (tabela IV) aos antidiabéticos
orais.
A idade média e o tempo de doença foram iguais
nos dois grupos, respectivamente 69 e 10 anos. O item
amputação se refere a amputações de membros
inferiores em qualquer nível anatômico e neuropatia,
a qualquer tipo de neuropatia periférica. Alguns
pacientes realizaram fundo de olho em outras
instituições médicas e não nos trouxeram os laudos.
O item dieta consiste naqueles pacientes que estão
metabolicamente controlados apenas com medidas
não-farmacológicas.
Material e métodos
Foram selecionados os pacientes com idade igual
ou superior a 60 anos atendidos no ambulatório de
DM tipo 2 do Centro Integrado de Diabetes e
Hipertensão (SESA-CE), que é referência secundária
em todo o estado, no período de março a agosto de
2002. Foram incluídos 412 pacientes. Os dados foram
colhidos dos prontuários e das consultas. O grupo
foi dividido em dois, um com hipertensão associada
e o outro sem essa associação. Todos os pacientes
considerados hipertensos já têm diagnósticos
firmados e estão em uso regular de medicação antihipertensiva.
Os parâmetros laboratoriais adotados são do
Laboratório Central do Estado e os valores normais
são os seguintes: colesterol total até 200 mg/dl,
colesterol LDL até 130 mg/dl, colesterol HDL 3060 mg/dl (homens) e 40-70 mg/dl (mulheres),
triglicérides até 200 md/dl, microalbuminúria até 25
mg/24 horas e ácido úrico 3,4-7 (homens) e 2,4-5,7
(mulheres). O parâmetro utilizado para definir
obesidade foi o índice de massa corporal (IMC).
artigo 01 .pmd
44
Tabela I – Fatores de risco CV.
Diabéticos normotensos Diabéticos hipertensos
Obesidade
13 (10%)
44 (15,6%)
Tabagismo
6 (4,6%)
10 (3,5%)
Etilismo
3 (2,3%)
5 (1,8%)
Dislipidemia
73 (56,2%)
171 (60,6%)
Hiperuricemia
6 (4,6%)
19 (6,7%)
Tabela II – Complicações microvasculares.
Diabéticos normotensos Diabéticos hipertensos
Nefropatia
35 (26,9%)
95 (33,7%)
Retinopatia
18 (16,6%)
63 (22,3%)
Neuropatia
64 (49,2%)
148 (52,5%)
Tabela III – Complicações macrovasculares.
Diabéticos normotensos Diabéticos hipertensos
Coronariopatia
9 (6,9%)
38 (13,5%)
AVC
7 (5,4%)
39 (13,8%)
Amputação
13 (10%)
21 (7,4%)
Úlcera pé
5 (3,8%)
11 (3,9%)
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Farias Uruguai PR / Diabetes Clínica 01 (2003) 43~46
Tabela IV – Medicação atual.
Diabéticos normotensos Diabéticos hipertensos
ADO (*)
58 (44,6%)
ADO + Insulina 16 (12,3%)
116 (41,1%)
51 (18,1%)
Insulina
48 (36,9%)
105 (37,2%)
Dieta
8 (6,2%)
10 (3,5%)
(*) ADO – antidiabético oral.
Discussão
O controle glicêmico é benéfico apenas na prevenção
das complicações microvasculares, como a nefropatia e
a retinopatia, bem como da neuropatia. As complicações
macrovasculares, como o infarto agudo do miocárdio e
o acidente vascular cerebral, exigem medidas eficazes
destinadas ao controle, principalmente da pressão arterial
(PA), dos níveis lipídicos e do peso corpóreo, pois o
tratamento rigoroso e intensivo dos diferentes fatores de
risco cardiovascular (CV) nos pacientes diabéticos,
associa-se a uma redução apreciável da morbimortalidade CV [6]. Atualmente, todo raciocínio em
relação ao diabético é igual ao não-diabético que já teve
evento CV previamente [7]. Os objetivos do tratamento
de pacientes diabéticos tipo 2 são os seguintes [8]:
· Glicemia de jejum £110 mg/dl;
· Glicemia pós-prandial £140 mg/dl;
· Hb glicosilada (%): limite superior do método;
· Colesterol total £ 200 mg/dl;
· Colesterol HDL ³45 mg/dl;
· Colesterol LDL £100 mg/dl;
· Triglicérides £150 mg/dl;
· PA sistólica £135 e diastólica £80 mmHg;
· Índice de massa corporal: 20 a 25.
É importante lembrar que a medição da PA no paciente
diabético, especialmente o idoso, deve ser realizada após
um repouso mínimo de 5 minutos e nas posições supina,
sentada e 1 minuto após assumir a posição ortostática.
Essa recomendação decorre da possibilidade da presença
de neuropatia autonômica, devendo ser seguida
independentemente do paciente estar ou não fazendo uso
de medicação antihipertensiva.
Conclusões
A alta incidência de HAS entre diabéticos, sugere que
determinados fatores atuem no desenvolvimento da
hipertensão ou no processo fisiopatológico, o que leva a
hipertensão ocorrer mais cedo e mais profundamente nos
diabéticos. Embora não haja um consenso sobre o papel
causal da RI e/ou hiperinsulinemia na gênese da
hipertensão, é razoável supor que a exacerbação de ações
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fisiológicas deste hormônio, tais como reabsorção renal
de sódio e água, contratilidade vascular pelo aumento
de sódio e cálcio intracelular na musculatura lisa vascular
e estimulação da atividade nervosa simpática, poderiam
contribuir para a elevação dos níveis pressóricos nos
diabéticos [9].
Muito da morbidade e mortalidade associadas com
DM é atribuído às complicações micro e macrovasculares
da doença. E a prevalência destas complicações é maior
nos diabéticos hipertensos do que nos normotensos. O
risco de qualquer evento CV ou de insuficiência renal é
maior nos diabéticos do que nos não-diabéticos. E o risco
aumenta desproporcionalmente quando a hipertensão ou
os outros fatores de risco estão presentes. É estimado
que 30 a 75% das complicações diabéticas possam ser
atribuídas à hipertensão [10].
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Clínica
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Diabetes Clínica 01 (2003) 47~50
ARTIGO ORIGINAL
Relação entre crianças diabéticas e seus pais e as conseqüências
no comportamento social infantil
Relationship between diabetic children and their parents
and results in social child behavior
Patrícia Guillon Ribeiro*, Denise Heller**
*Psicóloga Clínica pós-graduada em Psicologia Clínica pela Universidade Tuiuti do Paraná, Psicóloga Infantil do Centro de Diabetes de Curitiba,
**Psicóloga Clínica, Mestre em Psicologia Experimental, Professora de Psicologia na Universidade Tuiuti do Paraná.
Resumo
O diabetes mellitus é uma das doenças crônicas de maior prevalência na população mundial nos dias de hoje. Trata-se de uma patologia que
exige do paciente e de sua família mudanças importantes em seus hábitos de vida, além de provocar, desde o diagnóstico, alterações emocionais
nos pais, que tendem a apresentar senti-mentos de incapacidade, desespero, superproteção, frustração, culpa, medo e ansiedade. O objetivo do
presente trabalho foi o de identificar variáveis que pudessem estar influenciando a relação dos pais com as crianças diagnosticadas como
diabéticas, e veri-ficar como esta relação influencia na auto-estima e comportamento social destas crianças.
Palavras-chave: Diabetes, pais, comportamento infantil.
Abstract
Diabetes is one of the cronic diseases prevalentes among population all over the world. It causes several important changes in patient’s life style
as well as in the family. Add to that, as soon as diabetes is diagnosed, parents tend to demonstrate emotional alterations: anxiety, incapacity,
despair, fear, excess of care, frustation and guilty are common feelings in the situation. The purpose of this work was to identify the various
factors that are possible to affect the relationship between parents and their children with diabetes and to verify how this relationship has
influence on the selfesteem and social behavior of these children.
Key-words: Diabetes, parents, child behavior.
Artigo recebido em 5 de dezembro de 2002; provado em 15 de janeiro de 2003
Endereço para correspondência: Patrícia Guillon Ribeiro, Rua Fernandes de Barros 1990, Hugo Lange, 80040-2000 Curitiba PR, E-mail:
[email protected]
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Introdução
Conforme estudos estatísticos recentes, sabe-se que
a prevalência do diabetes na população mundial vem
crescendo de forma alarmante. Trata-se de uma doença
que exige do paciente e de sua família importantes
mudanças em seus hábitos de vida. A família do paciente
diabético, especialmente se este for uma criança, é
sempre muito atingida. O diagnóstico gera nos pais
diferentes sentimentos que exigem apoio e orien-tação
adequados. O próprio paciente, ao descobrir o diabetes,
se vê obrigado a se adaptar a muitas limitações, que
também irão gerar sentimentos diversos semelhan-tes
àqueles apresentados pelos pais.
Para muitos pais, o momento do diagnóstico
caracteriza-se por ser um período de crise. Uma etapa
na qual os pais podem se sentir paralisados, sem saber
ao certo o que pensar e como agir, diante da notícia de
que seu filho tem um doença ainda sem cura e que exige
rigor em seu controle; “(...) para que uma situação
produza crise, mais importante que o nível de
traumatismo sofrido é o inesperado da nova situação que
lhe é exigido viver”, observa Sebastiani.
É muito importante a forma como os pais lidam com
a doença, porque a criança, desde muito pequena, dá
início à construção de seu repertório social. É a partir da
convivência com os pais e, mais tarde, com professores
e colegas, que vai formando sua personalidade e sua
maneira de lidar com as pessoas que estarão à sua volta.
Entretanto, ainda são os pais seu principal referencial
para aprendizagem de como inter-pretar o mundo e como
se relacionar com ele.
Apesar de se tratar de uma doença que vem sendo
amplamente divulgada nos meios de comunicação e que
vem ganhando espaço entre as doenças estudadas pelos
especialistas, o diabetes ainda é desconhecido para a
grande maioria das pessoas. Essa falta de informação
adequada se constitui em grande geradora de ansiedade
nos pais, que não sabem exatamente com o que estão
lidando. Soma-se a isso, o fato do diagnós-tico
normalmente ser feito diante de uma situação grave, na
qual a criança pode estar hospitalizada.
Diante de tantas modificações, é essencial que se
eduque, oriente e apóie emocionalmente tanto o paciente
quanto a família, afim de promover uma melhor
adaptação à nova realidade e a adesão ao tratamento.
Para de que isso seja possível, é importante que se
conheça as dificuldades e conflitos enfrentados pelos
pais e pelas crianças.
O presente trabalho tem por objetivo identificar as
variáveis que podem estar influenciando a relação dos
pais com as crianças diabéticas, tais como as reações
deles frente à nova realidade imposta pela doença, além
de verificar como eles podem estar exercendo influência
na auto-estima infantil e no comportamento social dessas
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48
crianças. Desse modo, busca-se auxiliar os pais na
aquisição de repertórios adequados para lidar com seus
filhos de maneira a lhes transmitir tranqüilidade e uma
auto imagem adequada, além de buscar a facilitação na
adaptação à nova realidade, auxiliando-os na adesão ao
tratamento.
Método
Para o presente estudo, foram entrevistados 15 sujeitos
entre pais e mães de pacientes diagnosticados como
diabéticos do tipo 1, na faixa etária de 0 a 18 anos de
idade. É importante ressaltar que do grupo em questão,
90% dos entrevistados eram mulheres. Os pacientes
foram indicados por médicos endocrinologistas
especialistas em diabetes, que colaboraram para que a
pesquisa fosse realizada.
Foi utilizado, como instrumento de entrevista, um
questionário composto por 21 per-guntas semi-abertas
referentes à época do diagnóstico, à reação dos pais e da
criança frente ao mesmo, e ao comportamento atual deste
paciente independentemente da idade que apresentava
na época da entrevista.
Resultados e discussão
O processo de desenvolvimento social da criança se
dá principalmente através das relações que ela
estabelece com pessoas significativas ao seu redor. A
partir do convívio com os outros, a criança constrói,
inclusive, sua auto-estima. Entenda-se por auto-estima,
a maneira pela qual uma pessoa se sente em relação a
si mesma.
Uma relação segura com os pais permite que a criança
explore o meio, além de favorecer o desenvolvimento de
um senso de competência do indivíduo. As amizades com
outras crianças também contribuem e gera segurança e
percepção de pertencer a um grupo, o que será
importante para desenvolver a auto eficácia.
Sabendo-se que a criança desenvolve seu relacionamento com o mundo a partir da interação com os pais
e que sua auto-estima é resultado dessa interação, é
importante que os pais também estejam atentos ao seu
próprio comportamento. Os resultados obtidos na
presente pesquisa, demonstram que o impacto do
diagnóstico para os pais, especialmente para as mães,
tem efeitos importantes no processo de tratamento e na
relação que eles estabelecerão com a criança desse
momento em diante.
A tabela I, mostra que nenhum dos pais recebeu o
diagnóstico com tranqüilidade e 10 sujeitos relataram
desespero e preocupação diante do quadro que estava
sendo descoberto. Um das mães relatou: “Quando eu
soube do diagnóstico da doença, fui para a cama e só
chorava, estava desesperada”.
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Tabela I - Reação dos pais frente ao diagnóstico de diabetes.
Tranqüilidade
Desespero
Preocupação
Pânico
Choque
Susto
“Não tinha solução”
Revolta
10
10
1
1
1
1
1
A criança interpreta a realidade a partir das
refe-rências que os pais lhe dão a respeito daquilo que
se apresenta a ela. No caso do diabetes não é diferente.
A criança, muitas vezes, acaba por reagir à doença de
forma semelhante aos pais. Se isso causa tanto
sofrimento, entre outros sentimentos aversivos, a criança
passa a perceber como algo realmente ruim e se mostra
amedrontada, ansiosa, com raiva, se sente diferente, já
que passa a ser tratada de outra forma que não a mesma
das outras crianças.
Como mostrado na tabela II, grande parte dos pais
entrevistados relatou em suas respostas ter modificado
seu comportamento em relação à criança, entretanto
poucos foram aqueles que identificaram quais as
mudanças que estavam se referindo.
Tabela II - Mudanças no comportamentos dos pais com as crianças.
Sim, houve mudanças
12
Não, não houve mudanças
3
Note-se que ao serem questionados, quanto às
mudanças que perceberam em seu comportamento em
relação à criança, como mostrado na tabela III, alguns
pais identificaram-se como esforçando-se para não
aborrecer os filhos de modo a compensá-los das
limitações impostas pela própria doença. Uma das mães
entrevistadas, ao ser questio-nada, respondeu: “(...) E a
gente procura fazer as vontades dela para compensar um
lado (...) A gente procura compensar já que não dá para
ser 100%”.
Tabela III - Mudanças percebidas no comportamento dos pais
artigo 02.pmd
Se tornaram superprotetores
Mais compreensivos
Nunca mais dormiu uma noite inteira
Fazem sempre o que a criança gosta
Estão menos pacientes
Insegurança
Mais preocupados
2
4
1
1
1
1
9
Mais observadores
2
49
49
A permissividade e a falta de limites que os pais
acabam por adotar na sua intera-ção com a criança, afim
de poupá-la de mais situações que lhe sejam aversivas,
ao con-trário do que acreditam, pode terminar por
prejudicar a imagem que a criança ainda está construindo
de si mesma. Como cita Briggs: “Pais excessivamente
protetores ou pais que se recusam a estabelecer
limitações, fazem com que as crianças se sintam
inadequadas e não amadas. Essas atitudes são negativas
para a auto-estima, que por sua vez, afeta a motivação
em aprender”.
A criança que apresenta uma baixa auto-estima, pode
ter idéias próprias, mas não as coloca em prática em busca
de segurança e torna-se dependente de outros, incapaz
de dar seus próprios passos. Se torna mais sensível à
crítica, porque já se julgou negativa-mente, o que dificulta
que se arrisque em novas situações. A criança com
diabetes que percebe os cuidados excessivos dos pais
acaba por se isolar das outras crianças, inclusive por se
achar diferente. Portanto, ela não desenvolve a
socialização com outras crianças e limita seu mundo à
presença dos pais.
É comum a criança com diabetes relatar as
implicâncias e censuras dos amigos por causa da doença.
É importante que ela aprenda a se defender e a não se
julgar inferior às outras crianças. Essa aprendizagem se
dá, principalmente, através dos pais que podem passar a
ela segurança e auxiliá-la na construção de uma autoestima favorável. Protegendo demais o filho, os adultos
não lhe dão condições de ser independente e lhes passam
a mensagem de que ele é, de fato, diferente precisando
ser observado, cuidado e controlado.
Não se trata de uma tarefa fácil. O controle da glicemia
exige atenção permanente, assim como os outros
cuidados impostos pelo diabetes. Portanto, encontrar
equilíbrio entre a atenção necessária e a atenção
exagerada e prejudicial, é complicado e exige orientação
adequada.
Para que se alcance equilíbrio nos cuidados
paternos, é importante que se estimule a criança a
tomar determinadas providências sozinha, de acordo
com a sua idade. É preciso ensiná-la a monitorar a
glicemia, a aplicar a insulina e a controlar a
alimentação, além de orientá-la quanto aos sintomas
e medidas que devem ser tomados, caso não se sinta
bem. A independência permite ao diabético a
construção de sua auto confiança e a conseqüente
socialização.
Conclusão
O diabetes, assim como qualquer outra doença
crônica, impõe ao paciente e à sua família mudanças
definitivas nos hábitos de vida. No caso específico do
diabetes tipo 1, que atinge em grande parte crianças
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em período escolar, os pais, a família e as demais
pessoas que participam do dia-a-dia delas, têm
importante influência na construção do comportamento infantil. Em se tratando da presença de uma
variável nova que exige adaptações de ambos os lados,
esse período de estruturação torna-se ainda mais
delicado.
Possibilitar estratégias efetivas para lidar com tais
mudanças é fundamental para que haja adesão ao
tratamento e manutenção da qualidade de vida do
diabético e sua família. O presente trabalho objetivou
identificar dificuldades encontradas pelos pais de
crianças diabéticas no manejo diário da doença, afim
de propor estratégias de enfrentamento. Mais pesquisas
são necessárias para que se possa auxiliar esta
população que carece de orientação.
Agradecimentos
À equipe de saúde do Centro de Diabetes de Curitiba,
em especial, aos médicos endocrinologistas Dr. Edgard
d’Ávila Niclewicz e Dr. Mauro Scharf Pinto.
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Diabetes
Clínica
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Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2003) 51~56
ARTIGO ORIGINAL
Efeitos da atividade física e do ultrasom sobre o reparo ósseo
no diabetes experimental
Effects of the physical activity and ultra-sound on bone repair in
experimental diabetes
Marcelo Renato Guerino*, Eliete Luciano**
*Fisioterapeuta, Doutor em Engenharia Elétrica, Coordenador e Professor do Departamento de Fisioterapia, Faculdade União das Américas, Foz do
Iguaçu PR, **Bióloga, Doutora em Fisiologia, Professora do Departamento de Educação Física, IB, UNESP, Rio Claro SP
Resumo
O diabetes mellitus é um distúrbio crônico que gera complicações variadas, principalmente as relacionadas com o tecido ósseo e o processo de
reparo. Assim, o principal objetivo deste estudo foi investigar os efeitos da atividade física e do tratamento por ultrasom, sobre o reparo da
osteotomia experimental em ratos diabéticos. Verificamos aspectos relacionados a glicemia, insulinemia, concentração sérica da fostatase alcalina,
bem como medidas densitométricas, como a densidade relativa ao padrão (%) e histológicas representada pela percentagem de matriz cartilaginosa.
Pudemos concluir que a atividade física mostrou-se eficiente na melhora da homeostase glicêmica e, principalmente, que a associação do exercício
com o tratamento por ultrasom ajudou na recuperação enzimática, proliferativa e maturacional do tecido ósseo em organismos diabéticos.
Palavras-chave: Terapia por ultrasom, atividade física, homeostase glicêmica.
Abstract
Diabetes Mellitus is a chronic disturbance that generates several complications, mainly related to the bone tissue and the repairing process.
Thus, the purpose of this study was to investigate the effects of physical activity and ultrasonic therapy on the experimental osteotomy repair
on diabetics rats. We verified the aspects related to glicemics, insulin, seric concentration of alkaline phosphatase, as well as, densitometric
measured of relative density to the pattern (%) and hystologic results represented by the % of cartilaginous matrix. We could conclude that
physical training was efficient in the improvement of the glycemic homeostatis, and the association of exercise with the ultrasonic therapy
acelerated the enzymatic recovery, proliferation and development of the bone tissue in diabetic organisms.
Key-words: Ultrasonic therapy, physical activity, glycemic homeostasis.
Artigo recebido em 5 de dezembro de 2002, aprovado em 15 de janeiro de 2003.
Endereço para correspondência: Marcelo Renato Guerino, Rua Xavier da Silva, 2131/11, Vila Maracanã 85851-180 Foz do Iguaçu PR,
Tel: (45) 575-3000/572-2705, E-mail: [email protected] ou [email protected]
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Introdução
O diabetes mellitus é um distúrbio crônico que afeta
o metabolismo dos carboidratos, das gorduras e das
proteínas e que, ao longo do tempo, gera complicações
variadas, como microangiopatias, neuropatias e
nefropatias, além de deficiências relacionadas aos tecidos
ósseo e cartilaginoso. O aspecto característico do diabetes
é a hiperglicemia, decorrente de uma resposta deficiente
à secreção de insulina ou de alterações no mecanismo
de ação do hormônio. A insulina, sintetizada pelas células
β das ilhotas pancreáticas, parece ter um papel
fundamental nos processos de osteogênese e reparo
ósseo. Vários estudos têm demonstrado que existem
influências da insulina sobre os fatores determinantes
da neoformação óssea, tais como: retenção de cálcio,
controle dos níveis de paratormônio, vitamina D,
osteocalcina, proliferação celular e síntese protéica.
Assim, o comprometimento esquelético no diabético
constitui uma complicação importante, que afeta o tecido
ósseo e, principalmente, a consolidação de fraturas.
Trabalhos clássicos têm mostrado alta incidência de
fraturas em pacientes diabéticos, além de significativa
perda de massa óssea e atraso no processo de proliferação
dos osteoblástos, resultando em diminuição nas
propriedades osteogênicas [1]. O reparo da fratura óssea
no rato diabético apresenta um desenvolvimento lento,
com diminuição da proliferação fibroblástica e
conseqüente indução de osteopenia [2]. Além da insulina,
os baixos níveis de osteocalcina encontrados nos
diabéticos têm sido considerados como fatores
determinantes da osteopenia diabética [3]. Miazgowski
& Czekalski [4], trabalhando com densidade mineral
óssea (BMD), encontraram elevada incidência de
osteopenia e osteoporose em pacientes diabéticos, mas
não encontraram correlação com os índices de renovação
óssea, como fosfatase alcalina, osteocalcina e
piridinolina.
A utilização terapêutica do ultrasom de baixa
intensidade, sem o efeito do aumento seletivo da
temperatura, pode contribuir para manutenção do
suprimento sangüíneo adequado, favorecendo a ação
osteogênica e ausência de danos aos tecidos [5]. O
ultrasom tem sido amplamente utilizado como um agente
terapêutico na medicina, odontologia, fisioterapia e
outras áreas afins, com a finalidade de acelerar os
processos de reparo, modificar a produção de tecido
cicatricial e reduzir a dor [6]. Observações clínicas têm
sugerido que aplicação de ultrasom pode aumentar a taxa
de cicatrização no osso. A explicação dada é a de que
as vibrações do ultrasom estimulam o efeito piezoelétrico
no osso, e que a corrente elétrica resultante estimula o
crescimento ósseo e, assim, promove o processo de
reparo [7].
Programas regulares de exercícios físicos podem
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52
induzir mudanças adaptativas positivas na gênese e
mineralização dos ossos, contrabalançando os efeitos
deletérios do diabetes. Estudos realizados em populações
ativas e sedentárias, mostraram uma correlação positiva
entre o nível de atividade física e a densidade óssea
mineral [8]. Outras evidências sugerem que exercícios
localizados com cargas, constituem-se em estímulo
osteogênico mais eficiente do que exercícios sem cargas
e uniformemente distribuídos [9]. Um trabalho recente
com ratos, utilizando técnica histomorfométrica,
demonstrou que o treinamento físico de resistência,
aumenta a área medular do osso tibial e a expressão
gênica da osteocalcina, confirmando o aumento na
formação óssea [10]. O número de trabalhos na literatura,
envolvendo os aspectos histológicos e bioquímicos
relativos à recuperação da lesão óssea em organismos
diabéticos submetidos ao exercício físico crônico, tem
sido reduzido. Assim, o principal objetivo deste estudo
foi investigar os efeitos da atividade física e do tratamento
por ultrasom, sobre o reparo da osteotomia experimental
em ratos diabéticos.
Material e métodos
Para o desenvolvimento do trabalho foram utilizados
ratos machos adultos Wistar, provenientes do Biotério
Central da UNESP de Botucatu e criados no Biotério do
Laboratório de Biodinâmica do Depto de Educação
Física-IB-UNESP-Rio Claro. Os animais foram
alimentados com ração balanceada padrão para roedores
(Purina) e água ad libitum, e mantidos em gaiolas
coletivas à temperatura ambiente controlada de 25°C e
fotoperíodo de 12 horas de claro/12 horas escuro.
Os ratos foram distribuídos nos seguintes grupos:
1. CSsUS – Controle sedentário sem ultrasom;
2. CTsUS – Controle treinado sem ultrasom;
3. CScUS – Controle sedentário com ultrasom;
4. CTcUS – Controle treinado com ultrasom;
5. DSsUS – Diabético sedentário sem ultrasom;
6. DTsUS – Diabético treinado sem ultrasom;
7. DScUS – Diabético sedentário com ultrasom;
8. DTcUS – Diabético treinado com ultrasom.
Obtenção dos animais diabéticos: Para a obtenção
do diabetes mellitus experimental, os ratos, depois de
permanecerem 24 horas em jejum, foram anestesiados
moderadamente por inalação com éter etílico, para
receberem aloxana monoidratada Sigma (35 mg/kg de
peso corporal), dissolvida em tampão citrato 0,01M, pH
4,5 e injetada na veia dorsal do pênis. A comprovação
do diabetes foi realizada 48 horas após a administração
de aloxana, através da determinação da glicosúria (técnica
da glicofita-Diastix).
Osteotomia: Os ratos foram anestesiados através de
injeção de nembutal sódico e, em seguida, submetidos à
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53
Renato Guerino M et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 51~56
uma incisão longitudinal no tecido epitelial da pata
posterior direita. Foi realizada uma lesão por meio de
uma microfuradeira elétrica (Mini-Dryl), no terço
superior da tíbia com uma broca de 0,7mm. Por
movimentos de lateralidade provocou-se uma osteotomia
com 3,0mm de diâmetro, atravessando respectivamente
o periósteo e o endósteo até o canal medular. Em seguida
o tecido epitelial foi suturado.
Tratamento por ultrasom: O tratamento por ultrasom
foi efetuado diariamente, iniciando-se 24 h após a cirurgia
e teve duração de 5 minutos cada sessão. O aplicador
de ultrasom foi movimentado circularmente sobre a
superfície do tecido cutâneo, numa área de 1 cm2 com
uma intensidade de 0,2 W/cm 2. Foi utilizado um
equipamento de média intensidade (estimulador de terapia
por ultrasom), com as seguintes características: ultrasom
pulsado, largura de pulso variável, freqüência de repetição
de 120 Hz, intensidade acústica de 0-2,0 W/cm2 e
freqüência do transdudor de 1,0 MHz, tensão de operação
110/220 volts, 50/60 Hz e adaptador para redução da
área de tratamento para 1 cm2.
Treinamento físico: Os animais dos grupos treinados,
realizaram um programa de atividade física que consistiu
de natação, com peso equivalente à 5% do peso corporal,
por 60 minutos diários, 5 dias por semana, durante 6
semanas consecutivas. As duas semanas iniciais foram
destinadas à adaptação do animal ao esquema de natação,
sendo a primeira semana de adaptação ao meio líquido
e, a segunda, de adaptação ao peso (chumbo) preso ao
tronco. Após à adaptação, os ratos sofreram a lesão óssea
(osteotomia) e depois de 3 dias retornaram ao esquema
de natação por mais 4 semanas. A temperatura da água
foi mantida entre 30 e 32°C, num recipiente com 100
cm de comprimento por 70 cm de largura e 60 cm de
profundidade, para evitar que os ratos apoiassem no
fundo. Os animais sedentários foram manipulados no
mesmo horário e local que os treinados.
Avaliações: Ao final do período experimental, os
animais foram sacrificados por decapitação às 8:00 horas.
O sangue coletado foi centrifugado e no soro obtido
foram determinados glicemia (método da glicoseoxidase), insulinemia (Radioimunoensaio - Kit Coat-a
Count-USA) e atividade da fosfatase alcalina (método
colorimétrico). As tíbias foram retiradas e fixadas em
10% de formol neutro e, posteriormente radiografadas
em aparelho de Raios-X Siemens, radiosfera de 60 KW
e 12 mA1, acompanhado de um colimador de 12 cm de
comprimento por 2 cm de diâmetro. As radiografias
foram analisadas em densitômetro óptico. Para o cálculo
da densidade óssea foi utilizado como padrão a tíbia
esquerda do grupo CS, a qual atribuiu-se 100% de
densidade. Os resultados foram expressos como
densidade relativa ao padrão, em porcentagem. Após a
realização das radiografias, as tíbias foram colocadas em
solução de ácido tricloroacético (TCA) à 6%, por 24 horas
artigo 03.pmd
53
para promover a descalcificação. Posteriormente os
ossos foram incluídos segundo a técnica histológica de
rotina para microscopia óptica, cortados na espessura
de 7 micra e corados com hematoxilina-eosina (HE). Os
cortes foram fotografados em fotomicroscópio Zeiss. As
fotomicrografias foram avaliadas através de mesa
digitalizadora acoplada à um microcomputador, para
determinação da porcentagem de matriz cartilaginosa em
relação ao osso neoformado.
Estatística: Os resultados foram avaliados
estatisticamente através de análise de variância e
aplicação do teste de Newman-Keuls para comparação
entre os grupos. O nível de significância foi pré-fixado
em 5%.
Resultados
Os resultados obtidos nas determinações séricas estão
representados na tabela I. Pode ser observado elevação
da glicose entre todos os animais diabéticos (5.DSsUS
=385 ± 46* e 7.DScUS = 390 ± 39*) e melhora nos
diabéticos treinados e tratados com ultra-som (6.DTsUS
= 312 ± 48*,** e 8.DTcUS = 309 ± 40*,** mg%). A
insulina foi diminuída em função da doença, mas não
foi modificada pelo treinamento físico e pelo tratamento
(5.DSsUS =17±8*, 6.DTsUS = 15 ± 6*, 7.DScUS = 13
± 7* e 8.DTcUS = 15 ± 5* UI/ml). A atividade da
fosfatase alcalina foi significativamente aumentada pelo
treinamento e tratamento nos animais osteotomizados
sem o diabetes, e aumentada pelo diabetes, mas também
reduzida pelo treinamento associado ao tratamento ultrasônico (1.CSsUS = 59 ± 6, 2.CTsUS =78 ± 12, 5.DSsUS
= 191 ± 11*, 6.DTsUS = 144 ± 26**, 8.DTcUS = 140 ±
17*,** ìUI/ml).
Tabela I - Determinações bioquímicas realizadas no soro dos
ratos. Resultados expressos como média ± DP.
ANOVA: * diferente de 1.CSsUs; ** diferente de 5.DSsUS.
Grupos
Glicose
Insulina
alcalina
Fosfatase
1.CSsUS
120 ± 18
39 ± 6
59 ± 6
2.CTsUS
117 ± 22
37 ± 5
78 ± 12
3.CScUS
119 ± 16
38 ± 6
75 ± 9
4.CTcUS
116 ± 20
37 ± 4
102 ± 10*
5.DSsUS
385 ± 46*
17 ± 8*
191 ± 11*
6.DTsUS
312 ± 42*,**
15 ± 6*
144 ± 26*,**
7.DScUS
390 ± 39*
13 ± 7*
182 ± 21*,**
As linhas de fratura presentes nas radiografias, foram
mais nítidas entre os diabéticos, com sinais de restauração
entre os ratos treinados. A avaliação densitométrica das
radiografias (tabela II), revelou redução na densidade
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Renato Guerino M et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 51~56
óssea relativa dos animais do grupo 5.DSsUS
(72,5±9,9*) e recuperação nos do grupo 6.DTsUS (87,0
± 10,1). O processo de ossificação no grupo 1.CSsUS
apresentou um desenvolvimento normal com
proliferação de fibroblastos. A maior parte da matriz
cartilaginosa neste grupo controle foi substituída por osso
neoformado, com locais de maturação tecidual e presença
de medula óssea gordurosa. Os 5.DSsUS não atingiram
o mesmo grau de evolução, o que foi evidenciado pela
ausência de medula óssea gordurosa, enquanto os do
grupo 6.DTsUS (87 ± 6**) apresentaram um nível de
ossificação semelhante aos controles e, ainda, melhor
verificado na associação do treinamento com o
tratamento ultra-sônico (8.DTcUS = 91 ± 12**). O
calculo das porcentagens de matriz cartilaginosa
presentes nas fotomicrografias encontra-se na tabela II,
onde observa-se valores elevados entre os diabéticos
sedentários (5.DSsUS =34,3 ± 2,0%*) em comparação
com os outros grupos. Portanto, o reparo ósseo,
demonstrado pela matriz cartilaginosa, proliferação de
fibroblastos e ossificação, foi retardado nos grupos
diabéticos e parcialmente recuperado pelo treinamento
e tratamento.
Tabela II - Determinações densitométricas (densidade relativa ao
padrão %) e histológicas (% de matriz cartilaginosa) da osteotomia
da tíbia dos ratos. Resultados expressos como média ± DP.
ANOVA: * diferente de 1.CSsUS; ** diferente de 5.DSsUS.
Grupos
Densidade Relativa
Matriz Cartilaginosa
1.CssUS
91 ± 7
18,4 ± 1,5
2.CtsUS
96 ± 12
16,9 ± 1,9
3.CscUS
97 ± 11
17,9 ± 1,7
4.CTcUS
99 ± 4 *
16,1 ± 1,0*
5.DSsUS
72 ± 9*
34,3 ± 2,0*
6.DTsUS
87 ± 6**
21,6 ± 2,4**
7.DScUS
86 ± 11
31,9 ± 2,2
8.DTcUS
91 ± 12**
20,2 ± 2,3**
Discussão
O quadro clínico apresentado pelos animais
diabéticos demonstra a severidade da doença, com
hiperglicemia e hipoinsulinemia pronunciadas. Com
relação ao metabolismo intermediário, verifica-se que
houve uma redução da glicemia entre os diabéticos
treinados, apesar de uma manutenção da insulinemia.
Este fato reflete um aumento na captação periférica da
glicose, provocado pelo treinamento físico. Estudos
clássicos têm demonstrado que o transporte da glicose
nas células musculares, encontra-se aumentado durante
o exercício [11]. Trabalhos mais recentes têm apontado
para maior sensibilidade periférica à insulina, aumento
no número e atividade dos transportadores de glicose,
artigo 03.pmd
54
além da modulação nas etapas iniciais da sinalização de
insulina [12].
A significância da fosfatase alcalina nos processos de
cicatrização, bem como na mineralização dos tecidos,
tem sido investigada na literatura [13]. Encontraram
aumento na atividade dessa enzima, após implante de
matriz óssea. Aos 30 dias do início do programa de
experimentos, pode-se observar que entre os animais
controles, ocorreram diferenças significativas nos níveis
séricos de fosfatase alcalina, com valores maiores para
os treinados. Os resultados radiológicos e histológicos
obtidos neste estudo, confirmam uma possível aceleração
no processo de consolidação óssea em função do
exercício físico e do tratamento por ultrasom. Sabe-se
que a atividade desta enzima encontra-se aumentada,
quando o metabolismo ósseo está elevado [14]. Este fato
pode ser importante para o tecido em recuperação.
Os osteoblastos secretam grandes quantidades de
fosfatase alcalina e, como uma parte desta enzima
difunde-se para o sangue, o seu nível sanguíneo constitui
um bom indicador da taxa de formação óssea [15]. Para
Reuter et al. [16], a aplicação do ultrasom numa
intensidade de 0,1 à 0,2 W/cm 2, pré-determinou a
aceleração no processo de mineralização, modificando o
que ele denominou de fator limitante de crescimento
ósseo. Os autores atribuíram o fato ao aumento dos
substratos, devido a irrigação sanguínea elevada,
desencadeando uma atividade enzimática local intensa,
especialmente da fosfatase alcalina e dos lisossomos.
Esses dados são equivalentes aos obtidos neste estudo.
Por outro lado, Bos & Beertsen [17] verificaram,
através de estudos histoquímicos de implantes em ratos,
que a atividade enzimática da fosfatase alcalina no tecido
de reparo atinge seu pico máximo no período
compreendido entre 15 e 20 dias, decaindo logo após.
Ainda citam, que a atividade desta enzima provavelmente
é indispensável ao processo de agregação das fibras de
colágeno em forma de feixes, realizadas por meio de
mucopolissacarídeos ácidos. Neste estudo, o grupo 4
(CTcUS) apresentou pico desta enzima, provavelmente
atribuído a associação do exercício com terapia por
ultrasom. Reuter et al. [16] observaram, ainda, que o
pico de atividade da fosfatase alcalina nos animais
tratados por ultrasom ocorreu após 21 dias da realização
da fratura, sendo responsável pelo início da mineralização.
O mesmo autor cita, ainda nesta fase, um aumento de
cálcio e fosfato circulantes, provavelmente provocados
pela terapia por ultrasom. Quando se observa os valores
da fosfatase entre os diabéticos, verifica-se aumentos
drásticos nos níveis desta enzima. Tais valores foram
diminuídos em função do treinamento. Estes aspectos
parecem confirmar a relevância do treinamento nos
processos de ossificação.
A análise das radiografias mostrou que os diabéticos
treinados apresentaram valores de densidade óssea
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Renato Guerino M et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 51~56
superiores em relação aos diabéticos sedentários,
aproximando-se dos controles. A influência da atividade
física está relacionada ao efeito piezoelétrico,
presumivelmente advindos de tensões mecânicas
aplicadas ao colágeno [18,19]. A piezoeletricidade óssea
é devida ao colágeno, pois o osso, após desmineralização
em solução ácida, continua a mostrar o efeito
piezoelétrico [20]. No presente trabalho, as contrações
musculares decorrentes da atividade de natação,
provavelmente foram fundamentais para estimular o
referido efeito.
A fratura óssea, bem como a lesão provocada pela
osteotomia, são consideradas como um rompimento da
continuidade do osso. O processo de cicatrização da lesão
é complexo e envolve muitos fatores, tais como: tipo de
fratura, eficácia de imobilização e a proporção dos tecidos
moles adjacentes afetados. O reparo biológico
usualmente ocorre de acordo com uma seqüência, onde
a fase inicial da cura é caracterizada por uma inflamação.
Imediatamente após a lesão, ocorre um sangramento e
forma-se um hematoma ao redor dos tecidos moles. O
coágulo forma uma rede de fibrina, onde ocorre a
proliferação dos fibroblastos e capilares gerando o tecido
de granulação. Na fase seguinte, a proliferação celular
dá origem ao tecido cartilaginoso e tecido conjuntivo
fibroso. Em ratos Wistar, a fase de proliferação dos
fibroblastos ocorre após 3 dias da fratura, e a substituição
por matriz cartilaginosa se dá por volta do 7° dia. Após
alguns dias, forma-se uma ponte através do local da
fratura e ocorre uma diferenciação dos fibroblastos em
cartilagem e osso. Essa ponte de tecidos diferenciados é
chamada de calo. O calo torna-se ossificado e a fratura é
considerada unida nesta fase [3]. No estágio final da
cicatrização, o osso esponjoso primário é reabsorvido e
remodelado pela atividade osteoclástica. Ao mesmo
tempo ocorre o néo-osteogênese e aumento da
calcificação para compactar a fratura [2].
A análise histológica no presente trabalho foi
fundamental para mostrar a recuperação tecidual da lesão
nos grupos controles, o retardo dos processos de reparo
dos diabéticos e, principalmente, a aceleração na
recuperação entre os diabéticos treinados e tratados. O
treinamento físico e sua associação com o tratamento
por ultrasom favoreceu a proliferação de fibroblastos e
a substituição da matriz cartilaginosa por osso
neoformado, contribuindo para acelerar os processos de
mineralização. As relações existentes entre a atividade
de modelamento do osso, piezoeletricidade, consumo de
oxigênio e fluxo sanguíneo ósseo, são fatores que devem
ser considerados [21, 22]. Estudos in vitro demonstraram
que a formação de osso, à partir de uma cultura de
fibroblastos primitivos, dependia da adequação da
oxigenação, isto é, sob alta pressão de oxigênio resultava
em formação óssea [11, 18]. A ação bombeadora dos
músculos sobre a circulação e a velocidade do fluxo
artigo 03.pmd
55
55
sanguíneo através das extremidades, pode ser calculada
a partir de experimentos com desnervação e
desvascularização. Estudos sobre o crescimento
longitudinal do fêmur e da tíbia de coelhos, após
interrupção do suprimento vascular e nervoso,
demonstraram que o retardo do crescimento é mais
significativo depois do bloqueio vascular do que após a
paralisia nervosa. Foi sugerido que a insuficiência
vascular produzia hipóxia nas células cartilaginosas da
epífise, contribuindo, assim, para a inibição do
crescimento, por impedir a formação do osso a partir
das células cartilaginosas [11, 23].
A neovascularização após fratura, é considerada de
vital importância na sua cicatrização. Grundnes &
Reikeras [24] submeteram ratos wistar à um programa
de treinamento em esteira rolante após osteotomia, e não
encontraram diferenças significativas entre o fluxo
sangüíneo ósseo do controle e do treinado, mas houve
aumento do fluxo muscular, o que suporta o conceito de
que a musculatura exerce um papel ativo no processo de
regeneração da fratura.
Trabalhos recentes têm demonstrado que o
treinamento físico induz a restauração da síntese do DNA,
bem como do metabolismo protéico em músculo
esquelético de ratos diabéticos [12]. Considerando que
a síntese de proteínas é fundamental para a recuperação
da lesão tecidual, possivelmente a atividade física deve
ter exercido algum tipo de influência sobre a síntese e
metabolização das proteínas envolvidas na recuperação
do tecido ósseo, tais como o colágeno, osteocalcina e
osteonectina. O processo de mineralização requer
concentrações plasmáticas normais de cálcio e de fosfato,
e depende da presença da vitamina D. A enzima fosfatase
alcalina e outras proteínas do osteoblásto também
participam desse processo, destacando-se a osteonectina
e osteocalcina. Tanto a fosfatase alcalina quanto a
osteocalcina circulam no plasma, sendo que seus efeitos
constituem marcadores da atividade osteoblástica
[25,26,27]. Guerino et al. [21] verificaram que os níveis
dessa enzima encontram-se diretamente relacionados
com a eficiência da consolidação da fratura em ratos
exercitados e tratados com ultrasom. O conjunto dos
resultados obtidos no presente estudo, onde a atividade
da fosfatase alcalina e os aspectos envolvidos no processo
de ossificação foram parcialmente recuperados pela
atividade física e pelo ultra-som terapêutico, demonstram
que o exercício crônico, bem como sua associação com
o tratamento por ultrasom, modula as respostas
metabólicas e osteogênicas no organismo diabético.
Conclusões
Estes dados permitem concluir que o treinamento físico
mostrou-se eficiente na melhora da homeostase glicêmica
e, principalmente, a associação com o tratamento por
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Renato Guerino M et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 51~56
ultrasom na recuperação enzimática, proliferativa e
maturacional do tecido ósseo em organismos diabéticos.
Agradecimentos
A FAPESP pelo auxílio financeiro e a BIOSET indústria
e tecnologia pelo equipamento e suas calibrações.
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Baraúna MA et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 57~62
Diabetes
Clínica
57
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2003) 57~62
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do equilíbrio estático do portador de diabetes mellitus
pela biofotogrametria
Static balance biophotogrametric assessment in diabetes mellitus patients
Mario Antonio Baraúna*, Roberto Sérgio de Tavares Canto**, Ana Maria Siriani de Oliveira***, Alcimar
Barbosa Soares****, Cristiano Diniz Campelo Silva*****,
Fabrízio Antônio Gomide Cardoso******
*Fisioterapeuta, Doutor em Educação Especial e Reabilitação, Centro Universitário do Triângulo – UNITMG Uberlândia MG, ** Médico, Doutor em
Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, *** Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Buco-Dental, Curso de
Fisioterapia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – FMRP/USP - SP, ****Engenheiro Elétrico, Doutor em Engenharia Biomédica,
*****Fisioterapeuta, Mestrando em Fisioterapia, Centro Universitário do Triângulo – UNITMG Uberlândia,
******Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia, Centro Universitário do Triângulo – UNITMG Uberlândia
Resumo
O objetivo deste estudo foi quantificar o equilíbrio estático de pacientes diabéticos portadores de neuropatia autonômica. Participaram deste
protocolo 3 grupos de 25 indivíduos, pareados por idade, peso e altura. Os grupos A, B e C foram compostos por portadores somente de
diabetes mellitus, portadores de diabetes mellitus e neuropatia autonômica e não portadores de diabetes mellitus, respectivamente. Os voluntários
foram filmados durante o teste de Romberg, usando marcadores que serviram como referencial para as medidas angulares calculadas off-line
por software. Os valores angulares médios de deslocamentos anteriores e posteriores foram submetidos ao teste estatístico não paramétrico de
Wilcoxon com nível de significância de 5%. Para os deslocamentos anteriores, os valores angulares das oscilações do grupo A foram
significativamente maiores que aqueles do grupo C. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada com relação aos grupos A
e B, como também no C e B. Nestas condições experimentais, os resultados indicam que pacientes diabéticos neuropatas têm maior valor
angular de oscilação anterior que o grupo controle, e que nenhuma diferença foi encontrada para os valores de oscilação anterior entre os
diabéticos com e sem neuropatia.
Palavras-chaves: Neuropatias diabéticas, pé diabético, equilíbrio.
Artigo recebido em 20 de dezembro de 2002; aprovado em 15 de janeiro de 2003.
Endereço para correspondência: Cristiano Campelo-Silva, Rua Santos Barreto, 35/801 Lourdes 30170-070 Belo Horizonte MG, Tel: (34) 3228-7595,
E-mail: [email protected], [email protected]
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Baraúna MA et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 57~62
Abstract
The aim of the present study is to quantify the static balance of the diabetic patients affected by autonomic neuropathy through biophotogrametry.
Three groups of 25 subjects participated in this study and were matched by age, weight and height. The groups A, B and C were constituted by
patients with diabetes mellitus, patients with diabetes mellitus and autonomic neuropathy, and patients not affected by diabetes mellitus,
respectively. The volunteers were videotaped during Romberg test, and markers were used and taken as reference to the angular measures
calculated off-line by a software. The median angular values of forward and backward displacements were subjected to the non-parametric
statistical Wilcoxon Test with a significance level of 5%. In relation to the forward displacements, the angular oscillation values of group A were
significantly higher than those of group C, whereas no statistically significant difference was found between groups A and B, and C and B. Under
the above mentioned experimental conditions, the results of the present study shows that diabetic neuropathic patients have a higher angular
value of forward oscillation than the control group, and that no statistically significant difference was found between the forward oscillation
values of the diabetics affected and those not affected by neuropathies.
Key-words: Diabetic neuropathies, diabetic foot, equilibrium.
Introdução
O diabetes mellitus por definição é o resultado da
diminuição da secreção de insulina, sendo um defeito
heterogêneo primário do metabolismo dos carboidratos,
que com inúmeros fatores etiológicos, leva o indivíduo
a hiperglicemia [1].
Segundo Malerbi & Franco [2], sua prevalência, no
Brasil, é equivalente entre os sexos, sendo a faixa etária
de 30 a 69 anos a mais acometida, normalmente com
início insidioso e evolução surda. Suas complicações
crônicas, como na retinopatia, microangiopatias e o
desenvolvimento de infecções nos pés (pé diabético),
podem desencadear alterações do equilíbrio [3,4,5].
Dentre as complicações neurológicas, podemos
observar neuropatias de evolução crônica e indolente,
com tendência a progressão e inversibilidade,
acometendo vias motoras, sensitivas ou autonômicas [6].
A neuropatia autonômica é raramente presente sem que
junto, também, se encontre a neuropatia periférica,
ocorrendo entre a 3ª ou 4ª década de vida dos pacientes
com diabete juvenil e depois dos 50 anos em pacientes
com diabetes adulto.
Para Bergstrom et al. [7] a neuropatia diabética é a
complicação crônica mais freqüente, sendo também a
responsável pela maior parcela de seqüelas existentes.
Desta forma, o paciente portador de neuropatia
autonômica pode apresentar disfunção simpática e,
conseqüentemente, um quadro de hipotensão ortostática,
vindo a desenvolver uma hipofusão cerebral e a
diminuição ou falta de fluxo sangüíneo encefálico,
gerando, então, desequilíbrio e perda da consciência
[6,8]. Tal problema, associado por vezes ao pé diabético,
passa a ser um fator comprometedor do equilíbrio e
ortostatia. Como conseqüência, observa-se na história
do paciente o relato de quedas, que comprometem ainda
mais o quadro geral do paciente, já que, além das
complicações típicas do período de imobilização e
artigo 04.pmd
58
consolidação das fraturas, a cicatrização dos tecidos
lesados pode ser problemática.
O equilíbrio pode ser definido como a manutenção
do corpo, na qual o centro de massa encontra-se dentro
de uma base de suporte, sem que existam oscilações
significantes, ou seja, nos limites de estabilidade [9],
fazendo-se necessária a integridade dos elementos
anatômicos e funcionais, o aparelho vestibular, a visão,
o nervo vestíbulo-coclear, o sistema nervoso central, o
sistema proprioceptivo e o aparelho locomotor
[10,11,12,13], responsáveis por sua manutenção. Assim,
qualquer alteração funcional, anatômica ou ambas, que
se processe em qualquer dos elementos do tripé do
equilíbrio, provocará a perda da estabilidade e, então, a
perturbação do equilíbrio [8].
Embora indispensável para realização de atividades
funcionais da vida diária, a observação e quantificação
da manutenção do equilíbrio estático na prática clínica,
está muitas vezes na dependência da experiência do
avaliador e são descritas em termos que propiciam pouca
confiabilidade na comparação entre diferentes trabalhos
ou de medidas pré e pós-intervenção [14].
Muitos sãos os autores que apregoam o uso do teste
de Romberg para avaliar o equilíbrio por sua simplicidade
e praticidade, sendo freqüentemente utilizado na clínica
fisioterapêutica.
O teste de Romberg consiste na observação das
oscilações, que ocorrem látero-lateral e anteroposteriormente, quando o indivíduo é solicitado a
permanecer em posição ortostática com os pés unidos e
paralelos, por um período de dois minutos [15,16,17,18].
O teste permite ainda algumas variações, tais como
promover estímulos ou associar determinados
movimentos como, por exemplo, ser realizado com os
olhos fechados ou em apoio unipodal.
A fotogrametria computadorizada, aqui denominada
biofotogrametria, desenvolveu-se pela aplicação dos
princípios fotogramétricos, restituição e fotointerpretação,
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às imagens fotográficas ou obtidas por câmeras
filmadoras para o registro de situações dinâmicas, sendo
aplicada como uma nova ferramenta no estudo da
cinemática e postura. A incorporação das análises
computadorizadas aos registros tornou-se fundamental
para o desenvolvimento e validação da técnica na
avaliação sistemática de posturas estáticas e dinâmicas,
mostrando-se um confiável método qualitativo e
oferecendo resultados otimistas para substituição de
métodos subjetivos na avaliação do equilíbrio, como na
quantificação das oscilações durante o teste de Romberg
e da simetrografia para postura [14].
O presente trabalho teve por objetivo avaliar a direção
e quantificar as oscilações ântero-posteriores, através da
biofotogrametria, do equilíbrio estático de pacientes
diabéticos portadores de neuropatia autonômica
submetidos ao teste de Romberg.
59
Instrumentação
Para esta pesquisa foram necessários os seguintes
instrumentos: cadeira de encosto a 90º, demarcadores
de solo, fio de prumo, fita de cabeça confeccionada em
PVC, com peso de 12 gramas, filmadora JVC modelo
GR – AX71OU, Compact VHS, um tripé marca
Vanguard modelo VT-214B, um vídeocassete marca
Sony modelo SIV 700 HF, dotado de seis cabeçotes e
resgate de 25 frames por segundo, um computador,
Pentium 133, uma televisão multisystem, marca Nikkai
de 20 polegadas, um fio de prumo marca Chalimex, um
nível marca Erbon ref. 416 de 200 mm, um cronômetro
Cronograph, 3 fitas de vídeo cassete marca JVC VHS
C, 1 adaptador de fitas cassete do tipo VHS C marca
JVC, 8 caixas de disquete marca Niponic 2hd de 3.5 pol,
uma placa de RTV Pixelview, tendo sido utilizados os
programas de computador ALCImage 2.2.
Material e método
Procedimento
Voluntários
A amostra estudada foi composta por 3 grupos de 25
indivíduos, sendo 21 do sexo feminino e 4 do sexo
masculino, com idade média de 54 anos (± 13 anos). Os
voluntários foram pareados por idade, peso e altura. O
grupo cognominado de A foi composto por portadores
de diabetes mellitus, o grupo B por portadores de
neuropatia autonômica decorrente de diabetes, e o grupo
C, ou controle, de não portadores de diabetes.
Inicialmente foi avaliado o grupo A, já que o pareamento
partiu deste grupo.
Os pacientes diabéticos tiveram o diagnóstico de
diabetes e neuropatia autonômica confirmados por um
grupo especializado do corpo clínico do Hospital Escola
da Faculdade de Medicina do Triângulo, local onde a
pesquisa foi realizada. Assim, foram excluídos pacientes
que poderiam ter problemas que interferissem no
equilíbrio, tais como; parestesias de MMII, tonturas,
vertigens, desmaios, cefaléias, assimetrias de MMII,
alterações do aparelho ocular como refrações, nistágmos,
cegueira, bem como problemas auditivos, de ordem
vestibular e cerebelar. Pacientes que faziam uso de
medicamentos com agentes agonistas dopaminérgicos e
adrenérgicos tiveram atenção especial e, para
participarem da pesquisa, tiveram a medicação suspensa
por pelo menos 18 horas antes dos testes. Também os
que relataram uso de drogas e bebidas alcoólicas só
participaram da pesquisa após avaliação médica e
abstenção de pelo menos 18 horas.
Os indivíduos foram filmados no Laboratório de
Cinesiologia do Centro de Reabilitação da Faculdade de
Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais,
após a assinatura do termo de consentimento formal,
aprovado pelo comitê de ética da citada instituição.
artigo 04.pmd
59
A fim de servir como referencial para as medidas
angulares, calculadas pelo programa ALCImage, um aro
de circunferência ajustável foi fixado a cabeça do
voluntário, logo acima do supercílio e posicionado de
forma que sua antena ficasse perpendicular ao seu
pavilhão auditivo esquerdo. Um fio de prumo fixo ao
teto foi alinhado com o pavilhão auditivo direito, à
distância de 10 centímetros do voluntário, conforme
protocolo de Presumido & Baraúna [19]. O pavilhão
auditivo foi escolhido, pois em posição estática o centro
de gravidade, no plano sagital, situa-se neste ponto.
Os instrumentos de coleta de imagens foram
nivelados, aprumados e posicionados lateralmente aos
voluntários. As imagens foram resgatadas pela filmadora,
fixa em tripé, situada a uma distância de 70 centímetros
do fio de prumo do voluntário, a uma altura de 1,38m.
Os voluntários partiram para a posição ortostática,
sentado em uma cadeira desprovida de braços,
devidamente nivelada com encosto em 90º. Os pés
permaneceram descalços e todos os voluntários foram
igualmente posicionados, utilizando uma marcação no
solo. O comando verbal instruiu o voluntário a levantarse e, a seguir, fechar os olhos, permanecendo, assim, por
um período de 1 minuto e 30 segundos. Foram realizadas
tomadas de imagens nos primeiros e últimos 30 segundos.
As imagens gravadas foram armazenadas em fitas VHS
para posterior análise.
Análise dos dados
As imagens obtidas dos três grupos de estudo foram
digitalizadas das fitas VHS para o computador e
submetidas a um processo de validação, realizado por
um júri formado por 3 fisioterapêutas, experientes e
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minuto e trinta segundos da permanência em posição
ortostática.
Os valores da moda de valores angulares dos
deslocamentos anteriores e posteriores, no intervalo dos
30 segundos iniciais dos registros (tabela II), revelaram
a tendência de poucos deslocamentos anteriores (n=5) e
posteriores (n=17) no grupo A (diabéticos neuropatas
autonômicos). Embora em um número menor, esta
tendência manteve-se no segundo intervalo de registro
estudado (tabela II), sendo que 4 voluntários não
apresentaram deslocamentos anteriores e 12 não
apresentaram deslocamentos posteriores.
No grupo B (diabéticos sem complicações) os valores
da moda indicam 2 voluntários que não oscilaram
anteriormente e 14 não oscilaram posteriormente, nos
30 segundos iniciais (tabela I) de registro da postura
ortostática. A partir do primeiro minuto de registro (tabela
II), 2 voluntários também não oscilaram anteriormente,
enquanto 20 não oscilaram posteriormente.
No grupo C (controle), os valores da moda indicaram a
ausência de oscilações em 4 voluntários para a direção
anterior e em 12 voluntários para direção posterior. No
segundo intervalo de análise, não oscilaram anteriormente
6 voluntários, enquanto 12 não oscilaram posteriormente.
Resultados
Convém ressaltar que, em nenhum dos grupos
estudados, encontrou-se qualquer voluntário que
A tabela I apresenta os resultados referentes aos
apresentasse ausência de oscilações, em ambas as
valores angulares de oscilações anteriores e posteriores
direções, para um mesmo registro de imagens.
dos grupos A, B, e C, nos 30 segundos iniciais do registro.
Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi
A tabela II apresenta os resultados referentes aos
constatada pelo teste de Wilcoxon, quando comparados
valores angulares de oscilações anteriores e posteriores,
os valores angulares de oscilações anteriores e
dos grupos A, B, e C, registradas de um minuto a um
posteriores, nos dois intervalos de
tempo estudados.
Tabela I – Valores médios, medianos, moda e desvios-padrões dos ângulos de oscilações
anteriores e posteriores no tempo de registro de 0 a 30 segundos. GRUPO A – diabéticos
Quando foram comparadas as
com neuropatia autonômica; GRUPO B – diabéticos não neuropatas, GRUPO C – controle. oscilações anteriores e posteriores,
“ant.” para deslocamentos anteriores e “pos.” para deslocamentos posteriores.
para os dois intervalos de tempo, nos
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
três grupos, os maiores valores de
30" ant.
30"pos
30"ant.
30"pos.
30"ant.
30"pos. oscilação angular foram no sentido
anterior (p < 0,05).
Média
10,76
2,85
7,94
2,39
5,97
2,69
As comparações entre os grupos
Mediana
10,70
0,00
6,70
0,00
6,20
1,90
indicaram que nenhuma diferença
Moda
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
estatisticamente significativa foi
DP
7,70
4,74
5,43
3,65
3,80
3,13
observada entre os valores angulares
de oscilação em direção posterior nos
30 segundos iniciais do registro da
Tabela II – Valores médios, medianos, moda e desvios-padrões dos ângulos de oscilações
posição ortostática. Para os 30
anteriores e posteriores nos últimos 30 segundos do registro. GRUPO A – diabéticos com
segundos finais, os valores angulares
neuropatia autonômica; GRUPO B – diabéticos não neuropatas, GRUPO C – controle.
“ant.” para deslocamentos anteriores e “pos.” para deslocamentos posteriores.
de oscilação posterior do grupo A,
foram significativamente maiores (p
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
< 0,05) que a do grupo B, mas não
1’ ant.
1’ pos
1’ ant.
1’ pos.
1’ ant.
1’ pos.
foram diferentes daqueles valores
Média
10,86
4,95
7,56
1,40
5,48
2,76
encontrados para o grupo C (controle).
Mediana
11,00
3,30
6,80
0,00
5,20
3,30
Para os deslocamentos anteriores, nos
Moda
0,00
0,00
6,20
0,00
0,00
0,00
dois intervalos de tempo estudados,
os valores angulares das oscilações do
DP
7,06
5,90
5,90
3,48
3,89
2,93
treinados no uso do programa de análise. Este júri
identificou os ângulos de oscilações em direção anterior
e posterior de maio valor, e obteve os dados referentes
ao número de oscilações anteriores e posteriores que cada
um dos voluntários, nos dois intervalos de tempo
estudados.
Os ângulos de oscilações foram determinados por 3
pontos, sendo 2 situados sobre o fio de prumo; o primeiro
marcado na extremidade superior do pavilhão auditivo
e, o segundo, na altura correspondente a extremidade da
antena na posição de partida. O terceiro ponto foi
marcado exatamente sobre a extremidade da antena na
posição final da oscilação. Assim, foram traçadas duas
retas com intersecção sobre o ponto referente à
extremidade superior do pavilhão auditivo e o ângulo de
oscilação determinado por esta intersecção.
Os valores angulares de deslocamento e o número
de oscilações foram comparados entre os grupos de
estudo, nos dois intervalos de tempo estudados, e seus
valores médios foram submetidos ao teste estatístico
não paramétrico de Wilcoxon com nível de significância
de 5%.
artigo 04.pmd
60
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grupo A foram significativamente maiores do que aqueles
do grupo C, enquanto que nenhuma diferença
estatisticamente significativa foi encontrada com relação
aos grupos A e B e, C e B.
Discussão
A análise dos dados obtidos no presente estudo indica
que todos os grupos estudados apresentaram uma maior
angulação de oscilações na direção anterior que na
posterior, e que pacientes diabéticos que apresentam ou
não a neuropatia periférica como complicação secundária
a esta patologia, têm um maior valor angular de oscilação
anterior que o grupo controle.
A maior oscilação em direção anterior já foi
anteriormente relatada como uma tendência observada
no estudo biofotogramétrico conduzido por Presumido
& Baraúna [19] em mulheres normais, e que no presente
estudo representaram 84% da amostra estudada,
justificando o maior deslocamento anterior que posterior
nos três grupos estudados.
O maior oscilação de pacientes neuropatas em relação
a voluntários controles, sem história de diabetes, já foi
descrita anteriormente [15] em protocolo utilizando o
teste de Romberg com olhos abertos e fechados,
estabilômetro e uma escala de pontuação para
quantificação das oscilações. Os autores relatam, ainda,
para estes pacientes, uma maior oscilação quando os
olhos estão fechados, confirmando a relação de aferências
sensoriais integradas para manutenção do equilíbrio
corporal. No entanto, o uso de escalas de pontuação
baseadas em observação tem reprodutibilidade,
coeficientes de variação intra e inter-observador
discutíveis, especialmente, quando o método não é
aplicado por experimentadores não treinados. O fato de
ser realizada sem um método de registro passível de
armazenamento, como a gravação de imagens, também
parece ser um fator limitante da técnica. Além disso, esta
metodologia de avaliação do equilíbrio, não permite
indicar a direção da oscilação e quantifica-la para
acompanhamento do paciente, tal como a
biotofogrametria computadorizada é capaz de oferecer.
Além do maior número de voluntários do sexo
feminino na composição da amostra, outro fator a ser
considerado, para interpretação dos resultados obtidos
neste estudo, foi a faixa etária estudada. É possível que
o fator envelhecimento, que envolve diferentes
modificações fisiológicas, possa estar relacionado à
alteração do equilíbrio destes indivíduos, contribuindo
para os achados de oscilações anteriores mais
significativas, mesmo no grupo de controle. Entre outros,
o exame da integridade do fluxo carotídeo ou doppler,
não realizado neste trabalho, são sugeridos como exames
complementares, para a melhor caracterização de
amostras envolvidas em estudos futuros.
artigo 04.pmd
61
61
A não diferença entre os valores angulares das
oscilações anteriores e posteriores dos três grupos
estudados com relação aos dois períodos de registro,
indica que o tempo de registro não refletiu mudanças
nas estratégias de manutenção do equilíbrio estático e
que, portanto, qualquer um destes intervalos pode ser
utilizado para avaliação do desequilíbrio.
O registro de maiores oscilações anteriores para os
grupos de portadores de diabetes mellitus com e sem
neuropatia, indicam uma maior tendência à queda
anterior que os voluntários controles. Este achado sugere
que o diabetes, mesmo sem complicação neurológica,
pode ser um fator desencadeante do desequilíbrio
estático, assim como a hipotensão ortostática, provocada
pela neuropatia autonômica diabética, pode ser um fator
agravante [8]. Dessa forma, estas considerações devem
ser lembradas no planejamento do protocolo de
reabilitação destes pacientes, quando observadas em
exame físico, quer seja para medidas de prevenção as
quedas, quer para o cuidado no manejo em ambiente
clínico e para orientação domiciliar. É importante
ressaltar que o indivíduo diabético apresenta uma maior
dificuldade de cicatrização de ferimentos cutâneos em
geral, bem como para o reparo das fraturas, sendo esta
uma condição indesejável tanto no aspecto pessoal, uma
vez que prejudica a funcionalidade e as atividades da
vida diária do paciente, quanto no encargo sócioeconômico, que a própria fratura e as potenciais
complicações, dela advinda, podem ocasionar.
Portanto, a determinação precoce dos desequilíbrios
estáticos de portadores de diabetes mellitus, com
neuropatia associada ou não, parece ser a forma de
identificar quais pacientes necessitaram de uma atenção
fisioterápica preventiva, evitando-se o agravamento das
complicações funcionais deste grupo.
O uso da biofotogrametria, como ferramenta de
avaliação quantificada do equilíbrio corporal, parece ser
apropriado para avaliação clínica e para ampliar as
pesquisas relativas aos desequilíbrios de pacientes
diabéticos, buscando, também, associar o registro
tridimensional para o estudo simultâneo do descolamento
látero-lateral.
Conclusão
Nestas condições experimentais, os resultados deste
estudo indicam que pacientes diabéticos neuropatas,
durante o teste de Romberg, têm maior valor angular de
oscilação anterior que o grupo controle, e que nenhuma
diferença estatisticamente significativa foi encontrada
para os valores de oscilação anterior entre os diabéticos
com e sem neuropatia. Mais estudos, utilizando avaliação
quantificada do equilíbrio postural, devem confirmar
estes achados e associa-los ao estudo dos deslocamentos
látero-laterais.
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Baraúna MA et al / Diabetes Clínica 01 (2003) 57~62
Agradecimentos
A equipe do Biolab - Laboratório de Engenharia
Biomédica pelo desenvolvimento do software
ALCImage 2.2.
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Diabetes
Clínica
63
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2003) 63~69
REVISÃO
Hiperglicemia e as complicações crônicas do diabetes mellitus
Hyperglycemie and chronic complications of diabetes
Arual Augusto Costa*, Roberto T. Betti**
*Endocrinologista, Clínico e Especialista Titulado em Endocrinologia e Metabologia pelo CFM, **Endocrinologista, Especialista Titulado em
Endocrinologia e Metabologia pelo CFM, Núcleo de diabetes do INCOR – HC do FMUSP
Resumo
Existem vários mecanismos pelos quais a hiperglicemia causa alterações nas células do organismo. Destacamos a vias dos polióis e a glicosilação
não enzimática das proteínas, que são de suma importância. As consequências do aumento da glicosilação são manifestadas por alterações na
homeostase, na fibrinólise, nas plaquetas e na função endotelial. Produtos finais da glicosilação avançada (AGEs), têm um importante papel
nas complicações vasculares do diabetes.
Palavras-chave: Hiperglicemia, glicosilação avançada.
Abstract
There are several mechanisms by the which ones the hyperglycemia causes alterations in the cells of the organism. We highlight the way of
polyols and not enzymatic glycosylation of proteins, which are of great importance. The results of glycosylation increase are manifested by
alterations in homeostasis, in fibrinolysis, platelets and function endotelial. Final products of advanced glycosylation (AGEs) have an
important paper in the diabetic vascular complications.
Key-words: Hyperglycemia, advanced glycosylation end products.
Artigo recebido em 15 de novembro de 2002; aprovado em 15 de janeiro de 2003.
Endereço para correspondência: Dr. Arual Augusto Costa, Rua Guapiaçu, 201/41, 04024-020 São Paulo SO, Tel: (11) 42245799, E-mail:
[email protected]
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64
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Introdução
Nos últimos anos, têm-se relacionado a hiperglicemia
(aumento de glicose no sangue) à ocorrência de
complicações crônicas em pacientes diabéticos. A
redução dos níveis glicêmicos pré e pós-prandiais para
o mais próximo da normalidade, tem sido o objeto de
muitos programas de tratamento e educação em diabetes.
A participação do médico e da equipe multidisciplinar
é fundamental para despertar o interesse do paciente na
execução dos programas de redução da hiperglicemia.
A hiperglicemia, mesmo a que ocorre só no período
pós-prandial (após as refeições) - intolerância aos
hidratos de carbono -, é deletéria, tóxica para diversos
orgãos do organismo, pois a glicose, quando aumentada,
age alterando funções e estruturas de vários órgãos,
traduzindo-se como verdadeiro tóxico - daí o nome de
glicotoxicidade.
No pâncreas, dependendo da duração, a hiperglicemia
é capaz de reduzir a produção de insulina e, na periferia,
tornar os receptores de insulina ineficientes, causando
resistência periférica à insulina.
Diagnóstico de diabetes segundo a ADA (American
Diabetes Association)
normal: até 110 mg/dl
Glicemia em jejum
Glicemia de jejum
alterada
de 110 a 125 mg/dl (2 exames em
dias diferentes).
Diabetes
> que 126 mg/dl (2 exames em dias
diferentes).
Valores glicêmicos de 2 horas após a ingestão de 75g de
glicose (ou 1,75 g de glicose/kg de peso) - OGTT oral
Não diabéticos
até 140 mg/dl
Intolerância à glicose oral
140 a 200 mg/dl
Diabetes mellitus
> 200 mg/dl
Critérios empregados atualmente no controle glicêmico
de portadores de diabetes em tratamento
Horários dos exames
Valores da glicemia em mg/dl
Em jejum
até 110
2 horas após alimentação
até 140
Hemoglobina glicada, glicohemoglobina, hemoglobina
glicosilada ou HbA1c
Normalmente, os acúcares redutores, como a glicose,
reagem reversivelmente por via não enzimática com
grupos amino (NH2) livres, principalmente de lisina e
artigo 05.pmd
64
valina de inúmeras proteínas, formando uma aldimina
instável (base de Schiff). Uma parte da aldimina, através
de rearranjo intramolecular, se transforma em composto
mais estável (cetoamina, frutosamina ou composto de
Amadori). A conversão da cetoamina em produtos finais
de glicação avançada - AGEs (Advanced Glycosylation
End Products), ocorre mais em proteínas estruturais de
vida média longa (colágeno, miosina, actina, mielina,
elastina), modificando-as fisicamente (pontes
intercatenárias e estrutura espacial) e consequente ação
biológica. Em ambiente com alta concentração de glicose
- hiperglicemia - este processo é magnificado,
aumentando os AGEs.
Uma elevação transitória da glicemia pode causar a
formação de grande quantidade de aldimina. No entanto,
esta reação é reversível se a glicose retornar a níveis
normais. Persistindo a hiperglicemia, por acão de massa,
forma mais cetoamina. A glicose poderá ficar, assim,
permanentemente ligada até que a proteína seja
metabolizada ou excretada.
Esta sequência é importante para interpretar e entender
os valores obtidos das proteínas glicadas. A glicose
combina-se também com a hemoglobina, além de
inúmeras proteínas, formando a hemoglobina glicada.
A hemoglobina dos novos eritrócitos que entram em
circulação, não está ligada à glicose. No entanto, os
eritrócitos são permeáveis a glicose. Assim, a glicose
pode permanecer ligada, irreversivelmente, a
hemoglobina durante toda vida dos eritrócitos. E a
percentagem de hemoglobina ligada depende nos níveis
de glicemia.
Vários milhões de eritrócitos são destruidos e
formados diariamente. Em decorrência, a quantidade de
hemoglobina glicada é dinâmica e reflete a concentração
média da glicemia, na qual os eritrócitos foram expostos
durante sua permanência no sangue. Expressa dessa
forma o grau de controle de um período de tempo (últimas
6 a 8 semanas) e não somente um determinado momento,
como a glicemia.
Valores da hemoglobina glicada normais não excluem
portadores de intolerância a glicose oral ou de diabetes.
Apesar disso, alguns autores têm sugerido a utilização
da hemoglobina glicada, em substituição à curva
glicêmica para diagnóstico de diabetes ou, mesmo, para
detectar precocemente aqueles com picos pós-prandiais,
como estratégia de prevenção de coronariopatia, na
população de risco.
Vários métodos são empregados para a determinação
de hemoglobina glicada com respectivos valores
referênciais. Recomenda-se para seguimento, utilizar-se
sempre o mesmo laboratório, para que se possa comparar
com o exame anterior.
A hemoglobina glicada é expressa em percentual da
hemoglobina total. Quanto menor for o número obtido,
melhor será o controle, com menos glicotoxicidade e,
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β-NH2 +
HC=O

CH(OH)4
→
HC=NH-β
←
rápido


CH2OH
CH(OH)4
→
H2C=NH-β
←
lento

→
AGEs
C=O


CH2OH
CH(OH)3
produtos finais

de glicação
CH2OH
avançada
Base de Schiff
Composto de Amadori
Aldimina
Cetoamina ou
Frutosamina
HbA +
→
Glicose
Pré - HbA1c
portanto, reduzindo as complicações crônicas.
Do ponto de vista prático, independentemente do
método utilizado, as variações dos valores obtidos e os
respectivos graus de controle podem, assim, serem
resumidas:
Aumento aproximado
da hemoglobina
glicada, além do valor
superior normal do
método
Correspondente
aumento médio das
glicemias, além dos
limites aceitáveis
de bom controle
Critério de controle
mais 1%
25 a 35 mg
aceitável
mais 3%
média das
glicemias acima de
200 mg/dl
mau
→
HbA1c
- Glicemias normais em jejum e valores elevados de
hemoglobina glicada, fazem supor que possam estar
ocorrendo grandes elevações da glicemia entre as refeições;
- Recomenda-se, até que outras informações surjam,
que no diabetes tipo 2, principalmente naqueles que
apresentam doença cardiovascular, a hemoglobina
glicada não ultrapasse mais de 2% do limite superior da
normalidade do método;
- Resultados falsamente altos são encontrados em
portadores de anemia (por deficiência de ferro, vitamina
B12 ou acido fólico) não tratados, nas hemoglobinopatias
(hemoglobinas S e F) e na fase terminal da insuficiência
renal;
- Resultados falsamente baixos são encontrados na
hemólise, durante o tratamento das anemias (acima
descritas) e nas hemorragias crônicas.
Frutosamina e o controle do diabetes
Frequência recomendada na determinação da
hemoglobina glicada
- A cada 3 meses, até que o controle aceitável tenha
sido alcançado;
- Posteriormente, 2 vezes por ano;
- Nos bem controlados, 1 vez por ano.
Gostaríamos de salientar, que a determinação da
hemoglobina glicada não exclui o controle de glicemia
e/ou glicosúria. Hiperglicemias mantidas podem alterar
a hemoglobina glicada em menor tempo (3 a 4 semanas).
Observações
- Os valores de hemoglobina glicada não permitem
informar quantas vezes, em determinado período de
tempo, ocorreu hipoglicemia ou hiperglicemia;
artigo 05.pmd
65
Muitas proteínas, além da hemoglobina, também
apresentam glicação não enzimática, cujos níveis
podem estimar o controle glicêmico. Estas cetoaminas
são denominadas de frutosaminas. Apresentam boa
correlação com a hemoglobina glicada. Em virtude da
albumina se renovar a cada 28 dias, a correspondente
frutosamina reflete as variações glicêmicas nos 7 a 14
dias que antecederam o exame.
Resultados falsamente altos ou baixos são
encontrados na enteropatia, síndrome nefrótica e
outras patologias que afetam o metabolismo da
albumina. Apesar de se utilizar métodos mais simples
e precisos que os da hemoglobina glicada, a
frutosamina é pouco prática por expressar variações
glicêmicas de curto prazo. No entanto, na gravidez e
em outras condições clínicas sua indicação é
prioritária.
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Algumas estratégias para se conseguir bom controle
glicêmico e menos glicotoxicidade
Muitos estudos populacionais têm sido feitos com
objetivo de demostrar a correlação entre hiperglicemia e
glicotoxicidade. A Investigação Sobre Controle e
Complicações do Diabetes - DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial Research Group), feito durante
10 anos nos EUA e Canadá em diabéticos tipo 1,
utilizando-se 3 a 4 aplicações de insulina e múltiplas
medidas de glicemias diárias, objetivando manter a
glicemia como a de indivíduos não diabéticos, apresentou
os resultados abaixo e demonstrou a nítida relação da
redução dos níveis glicêmicos, glicotoxicidade e
complicações crônicas.
Retinopatia Redução de 76% do risco médio de aparecimento
Redução de 54% do risco médio de progressão
Nefropatia Retardo de 20% no aparecimento
Retardo de 40% na progressão
Neuropatia Redução de 55% na incidência de neuropatia periférica
Redução de 50% na incidência de neuropatia autonômica
Aparelho
Redução de 79% de problemas cardíacos
circulatório Redução de 25% de doenças vasculares periféricas
tipo 2, no entanto, a nefropatia é menos comum.
Clinicamente, a microalbuminúria é o achado mais
precoce.
- Valores normais até 20 mg/dia;
- Microalbuminúria de 30 a 300 mg/dia;
- Proteinúria estabelecida acima de 300mg/dia.
A hiperglicemia pode causar alterações estruturais e
bioquímicas na membrana basal glomerular. As
alterações histológicas encontradas nos glomérulos são:
expansão mesangial, espessamento da membrana basal
e esclerose glomerular. Esta última, quando com aspecto
nodular (lesão de Kimmelstiel Wilson), está geralmente
associada à depósitos hialinos nas arteríolas
glomerulares.
A expansão mesangial é induzida pela hiperglicemia,
provavelmente por aumento de produção de matriz
extracelular ou glicação de matriz protêica. A glicação
também causa espessamento da membrana glomerular
e contribui no desenvolvimento da nefropatia
(glicotoxicidade). O nível circulante das proteínas
glicadas está aumentado nos diabéticos, principalmente
naqueles com insuficiência renal, por serem essas
proteínas normalmente excretadas pelo rim.
Redução de 45% de outros problemas vasculares
Condições que contribuem no acometimento renal
Conclusão: demonstrou-se que, com o tratamento
intensivo nesse grupo, pode-se prevenir o aparecimento
de complicações crônicas, assim como retardar o
desenvolvimento das complicações preexistentes.
Alterações decorrentes da hiperglicemia
e glicotoxicidade
Não é demais reafirmar que os produtos finais
irreversíveis da glicosilação avançada (AGEs), são
formados a partir da exposição prolongada de proteínas
à hiperglicemia. Esses produtos alteram a matriz
extracelular (estrutura e função), aumentam os níveis de
mensageiro intracelular (proliferação mesangial), alteram
o calibre dos vasos (vasoconstrição e trombose),
aumentam radicais livres (estresse oxidante), alteram as
proteinas intra-celulares, etc.
Resumidamente citaremos os efeitos da glicotoxicidade
em alguns setores:
Efeitos nos rins
A nefropatia diabética pode ocorrer no diabetes tipo 1
e no tipo 2. Cerca de 40% dos diabéticos tipo 1, com mais
de 20 anos de duração da doença, são acometidos. Estudos
recentes (vide DCCT), demonstraram a redução da
nefropatia com melhor controle glicêmico. Nos diabéticos
artigo 05.pmd
66
- Mau controle glicêmico;
- Fatores genéticos;
- Anormalidades hemodinâmicas (aumento do fluxo
renal, aumento da filtração glomerular e da pressão intraglomerular), que podem estar relacionadas ao aumento
de sorbitol, produtos de AGEs, aumento de IGF-1,
aumento da reabsorção tubular de sódio, etc;
- Excesso de ingestão de proteínas (aumentam o fluxo
renal);
- Hipertensão arterial;
- Raça negra (3 a 6 vezes mais que na caucasiana);
- Liberação local de fatores de crescimento (por ex:
TGF-b).
Efeitos no sistema vascular
Diabetes tipo 1
Como já foi demonstrado pelo DCCT, existe uma
correlação entre controle glicêmico e progressão de
complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia
e neuropatia). A patogenia da hiperglicemia nas
doenças vasculares não está completamente
esclarecida. No entanto, dois fatores podem estar
contribuindo: os produtos finais de glicação avançada
(AGEs) e sorbitol. Além desses, cita-se a proteina C
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quinase e outros fatores, também, como contribuintes
da microvasculopatia.
A hiperglicemia crônica produzindo a glicação das
proteínas e formação de AGEs
• Causam diversas alterações estruturais e funcionais
da matriz extracelular;
• Altera as propriedades funcionais do colágeno,
através da interrupção da montagem e do espaçamento
molecular;
• Induz à ligação covalente das proteínas plasmáticas
solúveis (lipoproteínas de baixa densidade e IgG) ao
colágeno;
• Altera endotélio, membrana basal e adesividade
plaquetária, podendo promover a oclusão dos vasos;
• Aumenta a permeabilidade vascular e estimula a
proliferação de mononucleares (relacionados a fagocitose
de LDL-glicadas);
• Através da modificação da lipoproteina de baixa
densidade - LDL, pode contribuir na sua elevação, por
dificultar a recaptação pelos receptores específicos.
Efeitos na lípidemia
O nível de LDL eleva-se pouco ou não se altera no
diabetes, embora haja razões para a sua elevação. A glicação
das LDL ( LDL-glicadas), altera a conformação dessas
lipoproteínas e reduz o catabolismo dessas partículas, por
bloqueio de seu reconhecimento pelos receptores hepáticos
de alta afinidade (receptores B-E). Por outro lado, a
formação de produtos avançados de glicação (AGEs) no
tecido conjuntivo, desviam as LDL glicadas para o sistema
macrofágico da íntima, participando, assim, diretamente no
desenvolvimento de aterosclerose.
A insulinoterapia diminui o nível plasmático de LDL,
acelerando seu catabolismo. A American Diabetes
Association (ADA) recomenda a determinação do perfil
lipídico anual em adultos (diabetes tipo 2) e bianual em
crianças (diabetes tipo 1).
Valores referenciais da lipidemia em mg/dl - ADA
Aceitáveis
A hiperglicemia crônica e sorbitol
O acúmulo de sorbitol na patogênese da
microvasculopatia é incerto. Parte da glicose que entra
na célula é metabolizada para sorbitol, via aldose
redutase. Este processo é mais intenso na hiperglicemia
crônica. O acúmulo de sorbitol intracelular aumenta a
osmolaridade, diminui o mioinositol e altera o
metabolismo celular.
Diabetes tipo 2
No diabetes tipo 2, ainda não se demonstrou a
relação do controle glicêmico estrito e os benefícios
na prevenção ou retardo do aparecimento das
complicações crônicas, como foi demonstrado no
diabetes tipo 1 pelo DCCT. No entanto, dados
epidemiológicos sugerem que a doença microvascular
se correlaciona com níveis de glicemia em jejum
superiores a 140 mg% e a doença macro vascular,
quando a glicemia em jejum for superior a 110 mg%.
A resistência periférica à insulina, frequente no
diabetes tipo 2, pode dificultar um bom controle
glicêmico e contribuir para a glicotoxicidade vascular.
Um estudo prospectivo na Finlândia, mostrou que
níveis elevados de hemoglobina glicada, foi um fator
relevante em pacientes com diabetes tipo 2, que
morreram de doença cardiovascular, principalmente
mulheres. A doença cardiovascular em diabéticos
também está associada a outros fatores de risco cardíaco
tais como: hipertensão arterial, tabagismo, idade,
hipercolesterolemia, síndrome plurimetabólico, etc.
artigo 05.pmd
67
Colesterol total
Triglicérides
LDL c
HDL c homens
Até 200
Até 150
Até 100
> 45
HDL c mulheres
> 60
Os diabéticos com manifestações clínicas de doenças
macrovasculares, deverão ser tratados rigorosamente e
com monitorização mais freqüente quando:
- Triglicérides ³ a 150mg/dl;
- LDL-C > 100 mg/dl;
- HDL-C < 45 mg/dl em homens e < 55 mg/dl em
mulheres.
Efeitos nos olhos
A retinopatia incide em ambos tipos de diabetes,
porém é mais freqüente e severa no tipo 1.
Tempo de doença % de pacientes acometidos tipo 1
5 anos
23%
10 anos
60%
15 anos
80%
A cegueira é 25 vezes mais freqüente na população
diabética do que em não diabéticos.
A hiperglicemia crônica é a causa primária da
retinopatia. Apesar de não se conhecer perfeitamente a
patogenia, admite-se que a diminuição da auto-regulação
do fluxo sanguíneo da retina, o aumento do sorbitol e o
acúmulo dos produtos finais da glicação avançada (AGEs)
no fluido extracelular, participem dessa patologia.
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Os AGEs, como já exposto, precipitam o aparecimento
das complicações microvasculares.
Em resumo, as alterações patológicas levam ao
estreitamento de capilares e arteríolas, aumento da
permeabilidade capilar e arteriolar com extravasamento
de plasma e células sanguíneas, proliferação de novos
vasos e tecido fibroso, formação de microaneurismas,
contração do humor vítreo e descolamento de retina.
O acúmulo de sorbitol nas células do cristalino,
provocam aumento da osmolaridade intracelular,
aumento de líquido e edema. A diminuição do
mioinositol intracelular altera o metabolismo da célula.
O acúmulo de sorbitol parece importante na formação
de catarata.
Em virtude da freqüente coexistência de retinopatia
e nefropatia diabética, independentemente do nível
hiperglicêmico e da duração de diabetes, sugere-se uma
mesma patogenia para ambas enfermidades.
Efeitos nos nervos
A neuropatia é a complicação mais freqüente e precoce.
Estima-se que, 50% dos diabéticos são ou serão acometidos.
A prevalência é semelhante nos dois tipos de diabetes.
A neuropatia pode ser classificada em:
Periféricas
mononeuropatia focal, polineuropatia periférica,
mononeuropatia multifocal radicular,
mononeuropatia multifocal multiplexos,
plexopatias (amiotrofia diabética);
Autonômicas
cardiovasculares, gastrointestinais, genitourinárias
e sudomotoras.
A forma mais comum é a polineuropatia periférica
(simétrica distal). Apesar da patogenia não ser
completamente conhecida, fatores metabólicos e
isquêmicos estão envolvidos. Entre os fatores
metabólicos, destaca-se o acúmulo intracelular do
sorbitol e os produtos finais da glicação avançada
(AGEs). A isquemia dos nervos foi comprovada
anatomopatologicamente pelo encontro de
espessamento das paredes e oclusão dos vasos
endoneurais. Os efeitos cumulativos (metabólico +
isquêmico) causam diminuição na condução nervosa e
no transporte axonal. Nas alterações histopatológicas
dos nervos periféricos, observa-se degeneração axonal
e desmielinização segmentar.
Estratégias de redução da hiperglicemia e
glicotoxicidade
A despeito dos dados extensivos sugerindo os benefícios
das múltiplas estratégias preventivas, a maioria dos pacientes
diabéticos não tem recebido cuidados preventivos e
programas de manutenção da saúde. Há diversas razões
para a grande discrepância entre o que deveria ser feito e o
que é feito. Por outro lado, a grande maioria dos diabéticos,
são atendidos por clínicos, muitas vezes não familiarizados
com todas essa informações. É oportuno transcrever
algumas informações a respeito destas estratégias:
Alimentação
1. Evitar a ingestão de açúcar;
2. Estimular a ingestão de adoçantes artificiais;
3. Estimular o fracionamento alimentar, isto é, comer
5 a 6 vezes por dia e pouco por vez;
4. Estimular o uso de fibras alimentares e carboidratos
complexos;
5. Restringir a gordura animal.
Exercícios
1. Estimular a prática de exercícios de acordo com a
faixa etária e possibilidades clinicas. A caminhada tem
um destaque especial. Também poderão se indicados,
subir escadas, nadar, correr, pedalar, etc;
2. O exercício deve fazer parte integrante do programa
de vida no paciente diabético;
3. Alguns efeitos benéficos: diminuem a resistência
periférica à insulina, reduzem a glicemia, a
hiperinsulinemia, o colesterol e a pressão arterial, além
de melhorar a circulação periférica.
Medicamentos
O uso de medicamentos iniciais em diabéticos tipo 2,
objetivam a redução da hiperglicemia.O conhecimento
dos mecanismos de ação dos medicamentos e efeitos
colaterais, serão necessários para adequá-los às
necessidades de determinado paciente.
As modificações das doses dos medicamentos deverão
ser feitas gradualmente e apoiadas na automonitorização
e na hemoglobina glicada. Objetiva-se minorar a
glicotoxicidade.
Outros efeitos
Automonitorização domiciliar
A hiperglicemia e glicotoxicidade também alteram
o tecido ósseo, ligamentos, musculatura estriada,
coagulação e fibrinólise do sangue, adesividade
plaquetária, função dos leucócitos e macrófagos,
musculatura lisa, geração de radicais livres, entre
outros.
artigo 05.pmd
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Tem como objetivo a adequação da alimentação, dos
exercícios e dos medicamentos para determinada
ocasião ou situação.
Expostos de uma maneira suscinta, esses conhecimentos
poderão despertar o interesse dos profissionais de saúde
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para a luta incansável contra a glicotoxicidade, a redução
das complicações crônicas e uma melhor qualidade de vida
para os portadores de diabetes.
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Paulo;1998.
2. Uptodate in endocrinology and diabetes. Endocrine Society
1988;6(2).
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9. UKPDS Group. (United Kingdom Prospective Diabetes
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11. SBD. Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes. Arq Brás
Endocrinol Metabol 2000;44:528-535.
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Normas de publicação Diabetes Clínica
70
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Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de
rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas
ao diabetes, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar
trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto
aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre
normas e eventos.pmd
70
tema de interesse dos profissionais de diabetes (novas técnicas,
legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um
artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de representan dados descritivos de um ou mais casos
explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta
as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade
e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações,
resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar
comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
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A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
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Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras
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bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
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relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados
a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo
ou trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador
de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times)
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia.
O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o
inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O
envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zipdrive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio
em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e
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essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica
de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas
simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não
justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia,
análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet
seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os
descritores existentes.
normas e eventos.pmd
71
71
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro
e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se
diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial
e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das
revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação
List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas
nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde
(www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores.
Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
28/02/03, 18:05
72
Calendário de Eventos
MARÇO DE 2003
19 a 22 de março
PPARs: From basic science to cclinical appplications
Firenze, Italiá
Tel: +39 02 2900 6267
E-mail: [email protected]
ABRIL DE 2003
26 a 30 de abril
6th European Congress of Endocrinology
Lyon, França
Informações: W.M. Wiersinga
Department of Endocrinology & Metabolism
Academic Medical Center F5-171 Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam - The Netherlands
Tel.: 31 20 566 6071 / Fax: 31 20 691 7682
[email protected]
17 a 21 de abril
Vo Congresso Brasileiro Pediátrico de Endocrinologia
e matabologia
Vo Cobrapem
Mar Hotel, Recife, Pernaambuco
Presidente: Profa. Dra. Elcy Falcão
Informações: (81) 3423-1300
E-mail: [email protected]
26 a 30 de abril
6th European Congress of Endocrinology
Lyon, França
Informações: W.M. Wiersinga
Department of Endocrinology & Metabolism
Academic Medical Center F5-171 Meibergdreef 9
1105 AZ Amsterdam - The Netherlands
Tel.: 31 20 566 6071 / Fax: 31 20 691 7682
[email protected]
MAIO DE 2003
14 a 18 de maio
12th annual meeting and clinical congress of the American Association of
Clinical Endocrinologists (AACE)
San Diego, California
informações: The AACE
E-mail: [email protected]
Site: http://www.aace.com
29 de maio a 1 de junho
12th European Congress on Obesity
Helsinki, Finland
Informações: Dr. Mikael Fogelholm
UKK Institute for Health Promotion Research, POB 30, 33501 Tampere, Finland
Tel: + 358 3 2829 201 / Fax: + 358 3 2829 559
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2003
14 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association
New Orleans, Louisiana
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
19 a 22 de junho
ENDO 2003 – The Endocrine Society´s 85th Annual Meeting
Philadelphia PA
www.endo-society.org/scimeeting/endo2003
normas e eventos.pmd
72
JULHO DE 2003
25 a 27 de julho
8o Congresso brasileiro multiprofissional e multidisciplinar
em diabetes
UNIP, Av Marques de São Vicente, 3001, São Paulo SP
Informações: ANAD
Tel: (11) 5549 6704/6559
www.anad.org.br
AGOSTO DE 2003
6 a 10 de agosto
30th Annual Meeting of the American Association of Diabetes Educators
Salt Palace Convention Center, Salt Lake City, Utah
Tel: (312) 424 2426
www.aadenet.org
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: Prof. Dr. Gerard Cathelineau, Hopital Saint-Louis, 1 avenue Claude
Vellefaux, 75010 Paris, França
Tel : +33 1 4249 9697
www.idf.org
27 a 29 de agosto
2a CONUTRI – Congresso de Nutrição da Unifenas
Alfenas – MG
Tel: (35) 3299-3128
E-mail: [email protected]
OUTUBRO DE 2003
8 a 12 de outubro
Hot Topics in Endocrinology
Coronado, CA
www.endo-society.org/scimeeting/hot-topics.cfm
NOVEMBRO DE 2003
12 a 15 de novembro
VIIIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
Centro de Convenções, Goiânia GO
Informações: (17) 3524 4929 / 523 9732 / 523 3645
JUNHO DE 2004
4 a 8 de junho de 2004
64th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association
June 4-8, 2004
Orange County Convention Center, Orlando, Florida
www.diabetes.org
SETEMBRO DE 2005
19 a 24 de setembro
18th International Congress of Nutrition
Durban, África do Sul
Informações: [email protected]
Pós-Graduação (lato sensu)
Curso de especialização em: Obesidade; Clínica e terapêutica nutricional
360 horas – Um final de semana por mês
Coordenação geral: Gillian Alonso Arruda; Joel Faintuch
Este curso é organizado pelo IPCE (Insituto Ponto Crítico de Ensino), em
convênio com o CBES (Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos), e é
certificado pela Uniguaçu (Unidade de Ensino Superior do Valo do Iguaçu).
Informações e Inscrições: O800 707 7764
Email: [email protected] • Site: www.pontocritico.com.br/ipce
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol.7 nº 2 - 2003) 73~140
EDITORIAL
Novos critérios para o diagnóstico e controle do diabetes mellitus, Fadlo Fraige Filho. ................................................... 75
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO. ..................................................................................................................... 78
O DIABETES NA IMPRENSA. ........................................................................................................................................... 90
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS. ...................................................................................................... 95
PRODUTOS E NOVIDADES. .......................................................................................................................................... 103
Adoçante para crianças (Vepê), Diabetes sem fronteiras (IDF), Guia alimentar para o Diabético
(ANAD – Edições Cozinha Saudável), OneTouch Ultra (Johnson & Johnson)
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ....................................................................................................... 106
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação do risco cardiovascular em pacientes diabéticos atendidos em uma clínica multiprofissional,
Pedro Cláudio Bortz, Cintia Elaine Ramos Trindade, Roberto Guimarães Alfieri,
Valter Furlan, Marcelo Jamus Rodrigues. ........................................................................................................................... 115
Atuação da fisioterapia nas complicações do diabetes tipo 2 e seus efeitos sobre a glicemia,
Francisco Antonio Magalhães Paiva, Alexandra Donofre, Sandra F. da Silva, Efraim S. Santos. .................................. 119
Investigação sobre os conhecimentos relacionados ao tratamento medicamentoso em diabéticos tipo 2,
Kalina Veruska da S. B. Masset, Hugo Bittencourt de Oliveira Rozendo, Frederico Santos de Santana,
Valdinar de Araújo Rocha Júnior. ........................................................................................................................................ 123
Tiazolidinedionas: tratamento e elucidação dos mecanismos moleculares do diabetes mellitus
associado à obesidade, Eloah Rabello Suarez, Rodrigo Moreira Felgueira, Anderson Nadiak Bueno,
Alexandre Kameyama, Ricardo Peres do Souto. ................................................................................................................. 128
ATUALIZAÇÃO
Diabetes mellitus no idoso, Paulo Ricardo Farias Uruguai. ............................................................................................. 135
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ....................................................................................................................................... 138
CALENDÁRIO DE EVENTOS. ........................................................................................................................................ 140
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
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Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golberg (RS)
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Prof. Ed. Física Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
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Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
IDF - SACA - International Diabetes
Federation South America Central America
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ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
FENAD - Federação Nacional de
Associações de Diabéticos e ANAD Associação Nacional de Assistência
ao Diabético
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04011- 031 São Paulo - SP
tel: (11) 5572-6559
fax: (11) 5549-6704
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Diabetes
Clínica
75
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
Novos critérios para o diagnóstico e controle do diabetes mellitus
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Um grupo mundial de experts chama a atenção para padrões de tratamentos
mais rigorosos e também para a diminuição da idade de diagnóstico das pessoas
com alto risco para o diabetes, particularmente entre as populações de latinos
nos EUA, em que cerca de 25% dessas pessoas são portadores de diabetes.
American College Endocrinology (ACE) e American Clinical
Endocrinology (AACE) esperam que a Associação Americana de Diabetes
(American Diabetes Association – ADA) possa adotar essas recomendações
para os pacientes com Diabetes, nessas novas metas. Foram observadas a
hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) e as glicemias de jejum e pós-prandial.
Foi consenso do ACE que a idade para execução de exames de diagnóstico
fosse baixada de 45 anos para 30 anos de idade, em grupos de alto risco.
Estatísticas recentes do Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos
EUA, o CDC, mostraram que o diabetes aumentou de 33% de 1990 a 1998,
com o alarmante incremento de 76% entre pessoas de 30 a 39 anos.
Adicionalmente, o diabetes ocorre cada vez mais em tenra idade, em pacientes
de grupo de risco, cujo desenvolvimento da doença obedece a taxas alarmantes.
A Conferência de Consenso do ACE e AACE demonstrou que o teste de
HbA1c é o melhor teste para determinar como o paciente tem controlado seu
diabetes ao longo do tempo.
Níveis de glicemia pós-prandiais baixaram
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
O risco de diabetes para pessoas que têm níveis de glicose no sangue anormais,
tanto antes ou depois das refeições foi mudado, portanto o painel de consenso
recomenda baixar os níveis de glicose no sangue para 110 mg/dl no caso préprandial, ou seja, antes das refeições, e para 140 mg/dl, 2 horas após as refeições.
Direcionando os níveis de glicemia pós-prandiais é significativo, não apenas
em reduzir os danos teciduais em pacientes, como também para alertá-los de
problemas prévios, não diagnosticados pela monitorização.
O Consenso do American College of Endocrinology respondeu às seguintes
questões nas novas recomendações:
1- Qual é a meta para o controle do diabetes?
A meta do controle do diabetes é a prevenção das complicações crônicas e
agudas do diabetes mellitus. As complicações tradicionais do diabetes são
vistas como as complicações microvasculares, incluindo nestas a retinopatia,
neuropatia e nefropatia. Entretanto as complicações macrovasculares do
editorial.pmd
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Editorial - Diabetes Clínica 02 (2003)
Continuação
diabetes são mais prevalentes e são as maiores causas de incapacidade e doença
na população de diabéticos.
Outra pergunta respondida no consenso é a seguinte:
2 – Quais seriam os nossos parâmetros para acessarmos o melhor
controle glicêmico?
O consenso respondeu que o controle glicêmico acessado primariamente
pelo período medido pela hemoglobina glicosilada - em outras palavras o
controle glicêmico - é expresso pela medida da HbA1c, ou níveis de
hemoglobina glicosilada no sangue, e, secundariamente, poderá incluir
medidas reguláveis, tanto de glicemias de jejum, pré-prandiais e pós-prandiais.
Avaliação primária
A HbA1c tem sido, ao longo do tempo, considerada como padrão-ouro
para se conseguir o controle glicêmico, para se medir e monitorizar o controle
glicêmico em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2. A HbA1c é uma variável
independente cujas taxas de complicações têm sido observadas em variadas
pesquisas. Na realidade, a medida da HbA1C é um fator independente que
mede as taxas de complicações nas principais pesquisas que têm sido feitas.
Ensaios com a hemoglobina glicosilada rastreadas do DCCT e a metodologia
formariam as bases das determinações clínicas da hemoglobina glicosilada
na prática médica. Essa metodologia é geralmente HPLC, mas pode incluir
ensaio de cromatografia por afinidade. Hoje em dia, todos os laboratórios que
determinam os níveis de HbA1c devem utilizar a metodologia certificada
pelo National Glicohemoglobin Standartization Program (NGSP). O limite
superior do normal nessa metodologia é geralmente acima de 6%.
Alvo para HbA1c
Esse consenso recomenda que a HbA1c seja adotada universalmente como
primeiro método de avaliação do controle glicêmico.
Baseados em dados de múltiplas pesquisas intervencionistas, o alvo primário
para obter-se o controle glicêmico deverá ser menor que 6,5%. O consenso
recomenda que a avaliação seja feita pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes
que estejam no objetivo. A avaliação deve ser feita a cada 4 meses ou mais
freqüentes, se o paciente está acima do alvo ou está em terapêutica de mudança.
O consenso também recomenda, em apoio ao NGSP, que o nome padrão
para o teste da HbA1c seja de A1c.
Alvos para glicemias de jejum e pré-prandial
O aumento do risco da retinopatia é claramente associado com as glicemias
de jejum maiores que 110 mg/dl, contudo avaliações laboratoriais da glicemia
em jejum, devem ter como objetivo uma glicemia plasmática de valor menor
que 110 mg/dl. Um similar valor para glicemia pré-prandial parece ser razoável.
Os valores da glicemia obtidos através da auto-monitorização da glicemia
podem ou não refletir a glicemia plasmática, entretanto pacientes e educadores
de saúde devem familiarizar-se com essas medidas individuais nos
glicosímetros.
Alvo para glicemia pós-prandial
Existe pouca evidência da qual podemos tirar conclusões em relação aos padrões
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Editorial - Diabetes Clínica 02 (2003)
Continuação
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do controle pós-prandiais, pois muitos destes dados têm sido obtidos de estudos
usando modificações das taxas das mudanças da glicemia pós-prandial.
Algumas das refeições foram líquidas, e em vista disto pode causar variações
diferentes nos estudos usados com as refeições sólidas.
O painel do consenso recomenda uma meta de 2 horas pós-alimentação,
isto é, glicemia pós-prandial de 2 horas menor que 140 mg/dl.
Finalmente, as evidências epidemiológicas apresentadas na Conferência
de Consenso sugerem uma forte relação entre a indução da hiperglicemia e o
risco cardiovascular. Estes achados deverão ser explorados e pesquisados em
larga escala, em pesquisas randomizadas e prospectivas, que tenham por foco
o controle da glicemia pós-prandial. É evidente também que nos países fora
dos EUA busque-se uma padronização da hemoglobina glicosilada, visto que
em um mesmo país, laboratórios diferentes usam padrões com valores de
referências desiguais. Para pesquisas e para pacientes, às vezes, fica muito
difícil comparar metodologias desiguais em um mesmo exame, quando se
expressa em porcentagens diferentes do total da hemoglobina glicosilada.
Assim fica prejudicada uma observação comparativa a longo prazo de controle
glicêmico destes pacientes, se não houver uma padronização da HbA1c.
Importante é que os órgãos competentes de cada país procurem uma
padronização na metodologia dos valores de referência na HbA1c.
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78
Diabetes Clínica 02 (2003)
Informes do Diabetes no Mundo
Diabetic Medicine 2003;19(4):292-299
Critério da Organização Mundial de Saúde julga melhor
o diagnóstico do diabetes
Identificando o diabetes mellitus e anormalidades intermediárias de
glicose em uma população obesa é melhor alcançado com o critério da
Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1985 do que com critério da
American Diabetes Association (ADA) de 1997, dissem pesquisadores
franceses.
Eles sugerem que o teste oral de tolerância à glicose (OGTT) deve ser
restrito a prática clínica e a estudos, pois não existe nenhum valor confiável
o suficiente para a sensibilidade da glicemia de jejum para identificar
pacientes diabéticos obesos.
Dr Jean-Louis Richard e colegas do Hopital Universitaire de Nîmes, e do
Institut Universitaire de Recherche Clinique de Montpellier, França, efetuaram
a medição do OGTT padrão da OMS em 286 homens e 881 mulheres.
Estes indivíduos obesos (índice de massa corporal ³ 30 kg/m²), idade 1584 anos, foram colocados em três categorias de tolerância à glicose, os
resultados de cada um foram comparados e avaliados usando o critério da
OMS e da ADA.
As categorias usadas foram a Tolerância Normal à Glicose (NGT),
Tolerância Anormal à Glicose (IGT) e Diabetes Mellitus (DM) da OMS e
Glicose de Jejum Normal (NFG), Glicose de Jejum Anormal (IFG) e DM
da ADA.
Vários modelos de regressão, curvas de freqüência cumulativa, método
Finch e curva ROC de acordo com o critério da OMS 1985 foram usados
para investigar uma correlação entre o diabetes e os valores de glicemia
de jejum.
Comparado ao critério da OMS, o critério da ADA pareceu subestimar
fortemente as taxas de prevalência de diabetes (3,7% vs. 10,6%) e
anormalidades intermediárias de glicose (6,0% vs. 22,4%).
Houve pouca concordância entre as duas classificações e muitos
pacientes mudaram para um status metabólico mais favorável do que
quando utilizava-se o critério da ADA, tendo estes pacientes sido definidos
como intolerantes à glicose pelo critério da OMS.
Sessenta e nove porcento dos pacientes julgados diabéticos pelo critério
da OMS não foram detectados pelo critério da ADA. E 89% dos pacientes
julgados apresentar tolerância anormal à glicose sob o critério da OMS foram
julgados normais pelo critério da ADA.
O método mostrou variação extensa nos valores da glicose sangüínea de
jejum para detectar o diabetes diagnosticados por OMS 1985 (5,3 a 6,3 mmol/
l). Pouca sensibilidade e valor preditivo positivo demonstram que nenhum
dos dois foram satisfatórios.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 02 (2003)
Zoe Arvanitakis et al., Annual
Meeting of the American Academy
of Neurology, Honolulu,
1 a 5 de abril de 2003
Diabetes ligada ao desenvolvimento da doença de Alzheimer
Diabetes Care 2003;26:4:1181-1185.
Associação entre disfunçaõ autoimune da tiróide
e diabetes tipo 1 confirmada
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Pessoas com diabetes estão sob risco aumentado de desenvolver doença
de Alzheimer, de acordo com Zoe Arvanitakis, MD. “Nós encontramos que o
diabetes é associado tanto com uma alta propensão a doença de Alzheimer
quanto com uma maoir taxa de declínio na velocidade de percepção,” disse
Dra. Arvanitakis, professora assistente, Department of Neurological Sciences,
Luke’s Medical Center, Chicago, Illinois. Esse risco é independente de uma
história clínica de manifestação da doença e se o indivíduo é ou não positivo
para apolipoproteína E (ApoE).
Ela notou que poucos estudos prospectivos haviam avaliado o diabetes
como um fator de risco para a doença de Alzheimer ou para um declínio da
função cognitiva. Os estudos existentes apresentaram resultados variados.
Seu estudo envolveu 869 freiras católicas idosas, padres, e irmãos que
eram participantes no Estudo de Ordem Religiosa. Nenhum dos indivíduos
apresentavam demência na linha base. Os indivíduos tiveram avaliações
detalhadas anuais por até 8 anos que incluíam classificação clínica da demência
e doença de Alzheimer, assim como teste da função cognitiva. A partir destes
dados, os investigadores derivaram um resumo de medidas previamente
estabelecidas.
Dentre estes pacientes, 125 (14,4%) tinham diabetes. Eles foram
acompanhados durante uma média de 5,1 anos. Durante este tempo, 141
indivíduos (16,2%) desenvolveram doença de Alzheimer.
Os investigadores usaram um modelo de danos proporcionais ajustado para
idade, sexo e educação, que mostrou que pessoas com diabetes apresentavam
73% maiores chances de desenvolver doença de Alzheimer comparado aos
controles (hazard ratio = 1,73, 95% IC: 1,15-2,61).
Em uma análise posterior os investigadores controlaram para idade, sexo,
e educação, assim como nível de cognição na linha de base. Nesta análise
pessoas portadoras de diabetes tiveram 51% maior taxa de declínio da
velocidade de percepção (P = 0,01). Entretanto, essa taxa de declínio não foi
correlacionada com a taxa de declínio na memória episódica ou em outros
sistemas cognitivos.
Um estudo longitudinal confirmou a associação entre a disfunção autoimune
da tiróide e o diabetes tipo 1, sugerindo a necessidade de uma triagem regular.
Estudos anteriores cruzados haviam relatado um risco aumentado de dois a
três vezes da disfunção da tiróide em diabéticos tipo 1 comparados com a
população geral, explicam os investigadores. Entretanto, estudos longitudinais
são insuficientes.
Os investigadores, da Divisão de Endocrinologia e Medicina Preventiva
do Centro de Ciências de Saúde da Universidade do Tennesse em Memphis,
Estados Unidos, estudaram 26 homens e 32 mulheres que foram admitidos
no Centro de Controle do Diabetes e Pesquisa de Complicações em 1983. Os
homens e as mulheres foram acompanhados prospectivamente por 18 anos.
Medição do hormônio estimulante da tiróide (TSH), tiroxina e
triiodotironina foram realizados a cada ano. Anticorpos para peroxidase da
tiróide foram medidos a cada 4 anos.
Os resultados mostraram que 18 pacientes apresentavam hipotiroidismo e
1 paciente experimentou hipertioidismo transitório. Dois indivíduos
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 02 (2003)
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desenvolveram hipotiroidismo antes do diabetes e foram excluídos da análise.
O diabetes foi diagnosticado na idade média de 19 ± 2 anos e o hipotiroidismo
em 29 ± 3 anos. Quarenta e um porcento dos pacientes femininos
desenvolveram hipotiroidismo comparados com 19% dos pacientes
masculinos.
O hipotiroidismo também foi comum em pacientes com anticorpos para
peroxidase da tiróide. Pacientes que foram positivos para esses anticorpos
foram 17,91 vezes mais susceptíveis a desenvolver hipotiroidismo do que
aqueles com resultados negativos.
Os investigadores sugerem que pacientes com diabetes tipo 1,
particularmente aqueles positivos para anticorpos para peroxidase da tiróide,
devem ser submetidos a medições anuais do TSH para detectar disfunção
assintomática da tiróide.
IE Walter et al., American Journal
of Respiratory and Critical Care
Medicine 2003;15:167
Níveis de glicemia de jejum ligados a história de tabagismo
entre os diabéticos
Pacientes diabéticos parecem demonstrar interação entre níveis de glicemia
de jejum, função pulmonar e qualquer passado ou presente de tabagismo.
Esta é a descoberta do Dr I E Walter e colegas do Centro Pulmonar, Escola de
Medicina da Universidade de Boston, Massachusetts, de um estudo entre 3.254
membros do Framingham Offspring Cohort no Framingham Heart Study.
Os clínicos apontaram que havia uma associação inconsistente em pacientes
entre diabetes mellitus e nível reduzido na função pulmonar. Eles decidiram
analisar a relação entre o diabetes e a glicemia de jejum para os níveis de
função pulmonar, e que foi avaliado por espirometria.
Diabetes foi definido entre os pacientes tanto como glicemia de jejum de
126 mg/dl ou mais, ou se eles estavam recebendo tratamento farmacológico.
Os pacientes foram arguídos sobre seu hábito de fumo e foram classificados
em corrente, anterior, ou nunca fumantes.
Função pulmonar preditiva foi determinada pelos pesquisadores a partir
dos coeficientes de regressão de função pulmonar em idade, sexo, e hábito
corporal entre 1.110 pacientes que nunca haviam fumado.
Eles encontraram que ambos os diagnósticos de diabetes e nível aumentado
da glicose sangüínea de jejum, foram associados com diminuição dos níveis
preditivos de função pulmonar. O efeito adverso do diabetes e do nível glicêmico
na função pulmonar foi maior entre pacientes que já haviam fumado em suas
vidas comparado com aqueles que nnca haviam fumado. Estes achados sugerem
aos clínicos uma interação entre níveis de glicemia de jejum e tabagismo.
L. F. Van Gaal, I. H. De Leeuw,
Diabetologia 2003;46:M44-M50
Opções racionais para combinação de terapias no tratamento
do diabetes tipo 2
Terapia farmacológica para o diabetes mellitus tipo 2 (não-insulinodependente) objetiva o controle da hiperglicemia para diminuir ou prevenir
complicações associadas com a doença.
A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 se apresentam tanto com
deficiência de estímulo de insulina e resistência à insulina. Em geral, a primeira
pode se manifestar como hiperglicemia pós-prandial e a última como
hiperglicemia no jejum, embora uma associação definitiva ainda não foi
estabelecida.
Dados recentes mostram uma taxa elevada de falha da monoterapia a longo
prazo e estabelece significância da glicemia durante a refeição e do papel das
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Continuação
excursões da glicose pós-prandial no desenvolvimento e progressão das
complicações vasculares. Para superar tais falhas da monoterapia e para
identificar os diferentes defeitos da patologia do diabetes tipo 2, uma terapia
combinada de agentes antidiabéticos orais com formas complementares de
ação deve ser considerada. Os agentes antidiabéticos comumente usados como
as sulfoniluréias, biguanidas (metformina) e as tiazolidinedionas (rosiglitazona,
pioglitazona) comumente atacam a hiperglicemia de jejum e apresentam
efeitos aditivos limitados na glicemia pós-prandial. Em contraste, inibidores
da glicosidase pode reduzir a hiperglicemia pós-prandial mas efeitos colaterais
gastrointestinais restringem o seu uso. O desenvolvimento de novos agentes
para o controle das excursões de glicose pós-prandial pode ser considerado
como objetivo adicional no manejo do diabetes tipo 2. Para esse fim novos
melhoradores de ação rápida da secreção de insulina como a repaglinida
(derivado do ácido benzóico) e nateglinida (derivado de aminoácido) tem
sido desenvolvidos. A combinação de tais agentes com outras formas
complementares de ação, por exemplo um sensibilizador de insulina, pode
atingir melhor defeitos envolvidos no diabetes tipo 2 e portanto promover
uma melhor aproximação para o controle de todo o risco glicêmico.
Sok-Ja Janket et al,
Diabetes Care 2003;26:1008-1015
Um estudo prospectivo da ingestão de açúcar e do risco
do diabetes tipo 2 em mulheres
O objetivo deste estudo foi investigar prospectivamente se a ingestão total
ou de algum tipo de açúcar ou o açúcar total está associado com o
desenvolvimento de diabetes tipo 2. A contribuição da ingestão de açúcar na
patogênese do diabetes tipo 2 não está bem estabelecida no contexto da
prevenção primária devido à dados prospectivos limitados.
O Women´s Health Study é uma pesquisa randomizada controlada com
aspirina e vitamina E na prevenção da doença cardiovascular e do câncer. Um
questionário de freqüência alimentar semiquantitativo validado foi completado
por 39.345 mulheres com idade ³ 45 anos. O principal resultado foi a incidência
do diabetes tipo 2. O preditor foi a ingestão de açúcar, incluindo sacarose,
glicose, frutose, e lactose. Usando modelos de Cox, foram estimadas
multivariáveis RR do diabetes tipo 2 para aumento dos quintis da ingestão de
açúcar comparado com o quintil mais baixo.
Comparado com o quintil mais baixo da ingestão de açúcar, os RR e IC
95% para os mais altos quintis foram 0,84 (0,67-1,04) para sacarose, 0,96
(0,78-1,19) para frutose, 1,04 (0,85-1,28) para glicose, e 0,99 (0,80-1,22)
para lactose, após ajuste para os fatores de risco conhecidos para o diabetes
tipo 2. Achados similares da não associação foram obtidos na análise do
subgrupo estratificado pelo IMC.
Em conclusão, a ingestão de açúcar não parece ter um papel deletério na
prevenção primária do diabetes tipo 2. Estes dados prospectivos confirmam o
recente American Diabetes Association’s guideline pelo qual uma quantidade
moderada de açúcar pode ser incorporada em uma dieta saudável.
Jill Weissberg-Benchell et al.,
Diabetes Care 2003;26:1079-1087
Terapia por bomba de insulina
O objetivo deste estudo foi conduzir uma meta-análise do impacto
metabólico e psicossocial da terapia de infusão subcutânea de insulina contínua
em adultos, adolescentes e crianças.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 02 (2003)
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Estudos foram identificados e dados considerando desenho do estudo, ano
de publicação, tamanho da amostra, idade dos pacientes, duração do diabetes,
e duração da terapia foram coletados. Média e DP para hemoglobina
glicosilada, glicose sangüínea, dosagens de insulina, peso corporal e
condições de comparação foram sujeitadas à procedimentos meta-analíticos.
Dados considerando complicações da bomba e funcionamento psicossocial
foram revistos detalhadamente.
Um total de 52 estudos, consistindo de 1.547 pacientes, foram incluídos na
meta-análise. Os resultados indicaram que a terapia por bomba de insulina
está associada com significativa melhora no controle glicêmico (decréscimo
na hemoglobina glicosilada e na média da glicose sangüínea). A revisão
descritiva das potenciais complicações do uso da bomba (ex., hipoglicemia,
cetoacidose diabética, mau funcionamento da bomba, e sítio das infecções)
sugere um decréscimo na freqüência dos episódios de hipoglicemia mas um
aumento na freqüência dos episódios de cetoacidose nos estudos publicados
antes de 1993.
Em conclusão, a terapia por bomba de insulina está associada com a melhora
do controle glicêmico comparado com às terapias de insulina tradicionais
(terapia convencional e injeções diárias múltiplas) e não parece estar associada
com resultados adversos. Estudos adicionais são necessários para examinar o
risco relativo desta terapia no futuro, incluindo o potencial impacto psicossocial
desta terapia tecnologicamente avançada.
Roep BO et al., Diabetologia
2003;46(3):305-21, março de 2003
O papel das células-T na patogênese do diabetes tipo 1:
da causa à cura
Diabetes mellitus tipo 1 resulta da destruição autoimume das células
pancreáticas mediada pelas células-T em indivíduos geneticamente
predispostos. O conhecimento da imunopatogênese tem aumentado
enormemente nas últimas duas décadas. A contribuição das células-T na
patogênese está sob dúvida. Terapias diretamente contra as células-T têm
mostrado interromper o processo da doença e prevenir a destruição
recorrente de células b após transplante de ilhotas. Pouco se sabe sobre a
natureza e função destas células-T, da causa da perda de tolerância para
autoantígenos das ilhotas, porque o sistema imune aparentemente falha
em suprimir autoreatividade, e se (ou quais) autoantígeno(s) estão
criticamente envolvidos no desencadear ou progressão da doença. A
contribuição de células dendríticas em direcionar a resposta imune não é
clara, enquanto a contribuição das células b e dos autoanticorpos é matéria
de reconsideração. As células-T autoreativas têm provado ser ferramentas
valiosas no estudo do processo patogênico ou relacionado ao diabetes. A
medição da autoreatividade das células-T também forneceu informação
crítica para determinar o destino das ilhotas transplantadas em pacientes
diabéticos tipo 1. A autoimunidade celular é matéria de difícil estudo,
mas tem sido uma questão valiosa desvendar o papel das células-T na
patogênese do diabetes tipo 1. O desafio para o futuro é determinar quais
fatores contribuem para a perda de tolerância aos antígenos das células b,
e definir quais medidas das células-T podem ser úteis para suprimir a
autoreatividade, já que estão aumentando as evidências de que as célulasT são uma faca de dois gumes: algumas células-T podem ser patogênicas,
mas outros podem regular o processo da doença e então formar novos
alvos para imunointervenção.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 02 (2003)
Goram MI et al., J Clin Endocrinol
Metab 2003;88(4):1417-27,
abril de 2003
Obesidade e risco de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular
em crianças e adolescentes
Sobrepeso/obesidade continuam a aumentar em crianças e adolescentes, e
a obesidade anual relacionada a custos hospitalares entre 6-17 anos de idade
têm atingido US$127 milhões por ano. Sobrepeso em crianças e adolescentes
tem atualmente sido diagnosticado com disfunção na tolerância à glicose e
diabetes tipo 2, e eles mostraram sinais precoces de síndrome de resistência
à insulina e risco cardiovascular. Fatores de risco severos foram identificados
como contribuidores para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 e risco
cardiovascular na adolescência. Esses fatores incluem aumento da gordura
corporal e gordura abdominal, resistência à insulina, etnia (com maior risco
em afroamericanos, hispânicos, e crianças americanas nativas), e prevalência
na puberdade. Não há explicação clara sobre como esses fatores aumentam o
risco, mas eles parecem atuar numa moda aditiva. Nós hipotetizamos que a
constelação desses fatores de risco pode ser especialmente problemática
durante o período crítico do desenvolvimento da adolescência, especialmente
em indivíduos que podem ter comprometido a função das células b e
desenvolvido uma incapacidade de compensar a resistência severa à insulina.
Fishmann et al., Curr Treat Options
Cardiovasc Med 2003;5(1):75-88,
fevereiro de 2003
Manejo do diabetes com doença arterial coronariana
Sakurai K et al., J Pharmacol Sci
2003;91(3):182-6, março de 2003
Estresse e respostas vasculares: disfunção endotelial via receptor1 de LDL semelhante a lecitina oxidado: relações estreitas com
o estresse oxidativo
Pessoas com doença cardiovascular (DCV) e diabetes possuem incursões
de piora clínica maiores do que aquelas sem diabetes. Tratamento do diabetes
com DCV deve ter como alvo pressão sangüínea, colesterol, e alvos glicêmicos.
O controle da pressão sangüínea para 130/80 mmHg e LDL-colesterol para
menos de 100 mg/dl é a chave para a prevenção e manejo do DCV com
diabetes. O controle ótimo da glicose deve ser um objetivo no tratamento do
diabetes e DCV, tanto no hospital como para pacientes ambulatoriais. Esse
artigo foca a terapia oral com agentes antihiperglicêmicos e insulinas
disponíveis para a farmacoterapia do diabetes. O manejo efetivo da glicose
usando esses agentes quando procedimentos de intervenção de cirurgia
cardíaca estão para ser realizados é possível. Estratégias práticas incluem
terapias combinadas e uso de insulina subcutânea ou por infusão intravenosa.
Novos tratamentos emergentes podem levar acontecimentos impactantes para
o diabetes com DCV, incluindo o uso de sensibilizadores de insulina, stents
de eluição de droga, e braquiterapia. A atenção é atualmente focada nos
sensibilizadores de insulina (metformina e tiazolidinedionas) pois eles parecem
causar um impacto nos processos relacionados à síndrome de resistência à
insulina e variações vasculares patofisiológicas da aterosclerose. Ainda está
para ser visto se os agentes sensibilizadores de insulina conferem ou não uma
vantagem definitiva no tratamento do paciente com diabetes para prevenção
ou tratamento da DCV.
A disfunção endotelial é associada com condições vasculares patológicas
incluindo aterosclerose, hipertensão e diabetes. A forma modificada oxidável
da lipoproteína de baixa densidade (LDL) é reconhecida como a maior causa
da disfunção endotelial na aterogênese. Assim com o receptor de LDL oxidado
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nas células endoteliais, nós identificamos o receptor-1 de LDL oxidado
semelhante a lecitina (LOX-1). O LOX-1 é regulado para cima por produtos
do estresse oxidativo e pelas moléculas que induzem o estresse oxidativo. A
ativação do LOXC-1 induz a geração de espécies de oxigênio reativas e
diminuiu a liberação de NO pelas células endoteliais. Além disso, a ativação
da LOX-1 induz a expressão de endotelina-1, receptor de AT(1), e moléculas
de células de adesão. Junto a essas propriedades, LOX-1 trabalha como uma
molécula de adesão para plaquetas ativadas e neutrófilos. Adicionalmente,
LOX-1 junto as estreitas relações entre a geração do estresse oxidativo e
resposta, melhora variações funcionais nas células endoteliais que são
relevantes para a homeostase vascular conturbada sob status patológico.
Gutman S et al., Diabetes Technol
Ther 2002;4(6):779-81.
Aspectos regulatórios das medições não invasivas de glicose
O Medical Device Amendments de 1976 para o Federal Food, Drug, and
Cosmetic Act (the Act) estabeleceu três classes regulatórias para equipamentos
médicos. A sessão 513 do Act especifíca três classes baseadas no grau de
controle e no Food and Drug Administration (FDA), necessárias para garantir
que vários tipos de equipamentos são seguros e efetivos. Equipamentos de
alto risco são classificados na classe a mais regulada, Classe III. Segundo a
seção 515 do Act, todos os equipamentos classificados na Classe III são sujeitos
à aprovação antes da comercialização (PMA). O PMA pelo FDA é o processo
de revisão científica requerido para garantir a segurança e eficácia dos
equipamentos de Classe III. As instalações de fabricação dos equipamentos
que requerem aprovação por PMA, também são matéria de inspeção para
pré-aprovação para garantir integridade dos dados e conformação dentro das
boas práticas de fabricação. Um PMA aprovado é essencial para comercializar
um equipamento médico para um uso particular pretendido. O FDA considera
não-invasivo e minimamente invasivo equipamentos de medição de glicose
que pretendem medir, monitorizar ou predizer os níveis de glicose sangüínea
nos diabéticos. Esses equipamentos terão um impacto potencial significativo
no cuidado médico das pessoas com diabetes. A tecnologia oferece melhora
potencial na qualidade de vida, melhora no controle da glicose sangüínea,
aumento da freqüência dos testes, ou acesso aos testes, em larga faixa de
pacientes. Entretanto, esta tecnologia ainda não está bem entendida, e a
informação obtida desses equipamentos é bem diferente da informação que
tem servido como base tradicional para o manejo do diabetes. Como resultado
disso, o FDA requer tanto estudos analíticos como clínicos para embasar as
reclamações esperados para esses novos equipamentos.
Kayali et al., Pediatr Neurosurg
2003;38(5):262-4, maio de 2003
Síndrome bilateral do túnel carpal na infância com diabetes
mellitus tipo 1
A diferença entre mono- ou polineuropatia diabética e síndrome do túnel
carpal é mais importante para a escolha de tratamentos alternativos em
pacientes pediátricos. Uma menina de 7 anos de idade com diabetes mellitus
tipo 1 foi admitida em nossa clínica com queixa de fraqueza bilateral em suas
mãos. Os achados clínicos e o estudo da eletromiografia revelou uma síndrome
do túnel carpal no nervo médio do pulso. Ela foi submetida a uma cirurgia
para abrir o túnel carpal. Todos os sintomas foram solucionados 6 meses após
a cirurgia. A síndrome do túnel carpal, especialmente bilateral, é muito rara
na infância e pode ser tratada cirurgicamente.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 02 (2003)
Mayer-Davis EJ et al., Am J Epidemiol
2003;157(7):592-601, abril de 2003
Preditores metabólicos de 5 anos de mudança no peso
e na circunferência da cintura em uma população triétnica:
estudo da aterosclesrose com resistência à insulina
Resistência à insulina, secreção de insulina, e tolerância à glicose podem predizer
alteração de peso. Um total de 1.194 adultos, idade entre 39-69 anos na linha de
base (46% com tolerância normal à glicose de acordo com o critério da Organização
Mundial de Saúde, 23% com tolerância parcial à glicose, e 31% com diabetes
mellitus tipo 2 que não estavam fazendo uso de insulina) foram avaliados na linha
de base (1992-1994) e após 5 anos. A sensibilidade à insulina na linha de base foi
medida pelas médias de 12 amostras sangüíneas de testes de tolerância à glicose.
A secreção de insulina foi avaliada em termos da resposta aguda de insulina e do
índice de disposição, ambos obtidos pela amostragem freqüente do teste de
tolerância à glicose. Durante o acompanhamento, 25% dos indivíduos perderam
mais do que 2,27 kg, 38% ficaram dentro do intervalo de 2,27 kg do seu peso na
linha de base, e 37% ganharam mais do que 2,27 kg. Em modelos separados, as
maiores perdas de peso ocorreram mais entre os diabéticos tipo 2 do que entre
aqueles tanto com tolerância anormal à glicose ou com tolerância normal à glicose
(p < 0,001); resposta aguda à insulina na linha de base e índice de disposição
foram associados positivamente e o nível de insulina de jejum na linha de base foi
inversamente associado com 5 anos de mudança de peso (p < 0,05 para cada; os
dados foram ajustados para índice de massa corporal na linha de base e para as
variáveis demográficas e alterações no comportamento). Em inclusões simultâneas
de variáveis metabólicas dentro do grupo de status de tolerância à glicose, nenhum
foi um preditor significativo da perda de peso. Com exceção do teste de tolerância
à glicose propriamente dito, as medições do metabolismo da insulina parecem ter
um efeito pequeno na alteração do peso após 5 anos.
Marchesini G et al., Hepatology
2003;37(4):917-23, abril de 2003
Fígado gorduroso não alcoólico, steatohepatite e síndrome metabólica
Doença de fígado gorduroso não alcoólico (NAFLD) tem sido associada à
síndrome de resistência à insulina, até o presente momento definida como síndrome
metabólica, a qual os limites foram recentemente estabelecidos. Nós avaliamos a
prevalência da síndrome metabólica em 304 pacientes consecutivos com NAFLD
sem diabetes manifestado, com base em 3 ou mais critérios escolhidos entre 5
critérios definidos pelo the U.S. National Institutes of Health (circunferência da
cintura, glicose, HDL-colesterol, triglicerídeos e pressão arterial). A prevalência
da síndrome metabólica aumentou com o aumento do índice de massa corporal,
de 18% em indivíduos com peso normal para 67% em obesos. A resistência à
insulina (método Homeostasis Model Assessment) foi significativamente associada
com a síndrome metabólica (odds ratio [OR], 2,5; IC 95%, 1,5-4,2; P < 0,001). A
biópsia hepática foi avaliada em 163 casos (54%). Um total de 120 pacientes
(73,6%) foram classificados como tendo steatohepatite não alcoólica (NASH);
88% deles apresentavam síndrome metabólica (vs. 53% de pacientes com somente
fígado gorduroso; P < 0,0001). A análise de regressão logística confirmou que a
presença de síndrome metabólica carregava um alto risco de NASH entre
indivíduos com NAFLD (OR, 3,2; IC 95%, 1,2-8,9; P = 0,026) após correção
para sexo, idade, e massa corporal. Em particular, a síndrome foi associada com
alto risco de fibrose severa (OR, 3,5; IC 95%, 1,1-11,2; P = 0,032). Concluindo,
a presença de desordens metabólicas múltiplas está associada a uma potencialmente
progressiva doença hepática severa. A crescente prevalência da obesidade, somada
ao diabetes, dislipidemia, hipertensão, e mais recentemente à síndrome metabólica
coloca uma grande faixa de população sob risco futuro de falência hepática nas
próximas décadas.
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 02 (2003)
O Diabetes na Imprensa
Médico salva a vida de recém-nascido com Viagra
05 de maio de 2003
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O bebê tomou Viagra e não foi por engano. O sildenafil, princípio ativo
do remédio usado em caso de disfunção sexual, evitou a morte da criança.
Na realidade, não apenas dela mas também de outras duas com hipertensão
pulmonar. O doença ocorre com relativa frequencia em recém-nascidos
com problemas no coração (cardiopatia congênita); nos adultos, é
decorrência da doença pulmonar obstrutiva crônica ou enfisema. Sem
tratamento, pode causar insuficiência respiratória – que pode levar à morte.
A droga foi dada ao bebê por via oral para dilatar os vasos sanguíneos dos
pulmões, visando reduzir a hipertensão pulmonar.
O sildenafil bloqueia a atividade da enzima fosfodiesterase tipo 5
(PDE5). Essa inibição aumenta a produção de óxido nítrico pelo organismo,
o que relaxa a parede interna dos vasos sanguíneos. É o mesmo mecanismo
de açõa do gás óxido nítrico, empregado por inalaçao no tratamento de
bebês com cardiopatia congênita.
A iniciativado médico Parapurath K. Rajiv, chefe do serviço de RecémNascidos do Instituto Amrita de Ciências Médicas, em Kochi, Índia,
despertou críticas de autoridades médicas locais no ano passado.
Rajiv se defendeu: “Havia crianças morrendo na minha presemça.
Como médico, tinha a responsabilidade de usar todos os métodos
disponíveis para salvar meus pacientes.” Todos os outros tratamentos
tinham falhado.
Controverso ou não, o tratamento despertou a atenção dos pesquisadores.
Poucos meses depois, a droga foi usada experimentalmente no Royal
Brompton Children´s Hospital, em Londres, e em outros centros médicos.
O diretor da Clínica de Hipertensão Pulmonar do Hospital prescreveu
sildenafil para crianças refratárias a outros tratamentos e informou ter
observado poucos efeitos colaterais.
Não é a primeira vez que um remedio com uma indicação médica passa
a ser usado para outra doença. Na realidade, o caminho do sildenafil mudou
de rumo desde o início dos ensais clínicos. Os testes iniciais visavam
estudar a sua eficácia para a hipertensão arterial sisatêmica, mas osa
resultados foram desanimadores.
O novo produto já estava sendo descartado quando a atençao dos
médicos da Pfizer foi despertada pela solicitação dos homens que
participaram do estudo. Eles haviam sentido visível melhora da atividade
sexual e solicitavam os comprimidos excedentes. Com essa nova visão
sobre a atividade da droga, os testes passaram a ser dirigidos para a área
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 02 (2003)
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da disfunção sexual. Surgiu, então, com sucessom a pílula do homem.
A mesma vasodilatação que deu nova vida a adultos está agora salvando
as crianças. Médicos verificaram que o sildenafil é um vasodilatator
pulmonar seletivo com maior poder do que qualquer outro agente químico
disponível.
Há, entretanto, uma critica de alguns especialistas: remédios desse grupo
não devem afetar a pressão arterial do organismo. A pressão geral pode
cair nos pacientes que recebem sildenafil, mas não quando usam a inalação
do gás óxido nítrico.
Justiça obriga Estado a dar medicamento
O primeiro médico a usar sildenafil para a hipertensão pulmonar, na Índia,
quase foi processado pelas autoridades. No Brasil, aconteceu o contrário. Em
Santa Catarina, o juiz de direito Mauricio Cavallazzi Poroas, de Concórdia,
determinou que o governo do Estado fornecesse Viagra para os pacientes
portadores de insuficiência respiratória crônica e sévera disfunção pulmonar
de caráter progressivo e irreversível.
Como verificou a equipe do Incor, melhorou o relacionamento sexual do
casal em pacientes com insuficência cardíaca: afastou, nas parceiras, o receio
de problemas durante o ato sexual e melhorou a performance do paciente em
sua atividade sexual.
Um dos mitos que surgiram com o uiso da droga é a confusão entre a sua
ação vasodilatadora no corpo cavernoso (o que ajuda a promover não só a
ereção mas, principalmente, a manutanção da ereção), com uma ação
afrodisíaca, que despertaria a libido, o que o sildenafil não possui.
O Estado de São Paulo
26 de março de 2003
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Empresa brasileira faz sucesso com sapatos para diabéticos
O empresario Geraldo Ribeiro Filho não tem joanete, calo ou ferimento
nos pés. Também não é diabético. Mas seu pai morreu vítima das complicações
do diabetes, e talvez isso sirva de pista para a história de sua empresa, a
Opananken Antistress Calçados. É da Opananken o único sapato para
diabéticos no Brasil aprovado pela Associação Nacional de Assistência ao
Diabético (ANAD), o que significa que o calçado passou a ser receitado por
médicos e comercializado em farmácias. Em quatro anos de mercado, o sapato
já virou carro-chefe da empresa e responde por mais de 50% da produção
total, de 2 mil pares por dia.
Ribeiro teve a idéia de fabricar sapatos capazes de se ajustarem
perfeitamente à anatomia dos pés. Sem costuras em contato com a pele, sem
saltos e com palmilhas flexíveis para se acomodar ao formato pecular de cada
pé. Os sapatos vêm em mais de 200 modelos e são divididos em quatro
categorias: antistress, zero stress, diabetes e gestante, este último moldado
para se adaptar aos pés inchados de mulheres grávidas.
Os calçados para diabéticos são moldados para evitar pontos de
possível atrito com a pele, que podem resultar em úlceras e outras
formações perigosas para diabéticos. O calçado já é exportado para os
Estados Unidos. “O formato do sapato protege o pé, amortece (o impacto)
e evita pontos de atrito”, explica o endocrinologista Fadlo Fraige Filho,
presidente da Anad.
Segundo Fraige, uma “boa parte” das amputações em diabéticos é causada
por fatores como o uso prolongado de sapatos inadequados e traumatismos
não-tratados nos pés.
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 02 (2003)
O Estado de São Paulo
09 de março de 2003
Barriga, idade, genética. Veja os fatores de risco
Se você é homem, tem barriguinha de cerveja, é judeu ou descendente de
ocidentais, fuma, é hipertenso, tem colesterol LDL (o ruim) alto, já passou
dos 40 anos, está acima do peso e é sedentário, é bom começar a pensar no
coração. Você reúne vários fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Estudos apontam que homens têm mais propensão que mulheres a ter
enfarte. Diabetes, obesidade, estresse, tabagismo, pressão alta, etnia,
sedentarismo, colesterol total e o ruim (LDL) altos e antecedentes familiares
são fatores de risco parar o sistema cardiovascular.
Nem a barriguinha está perdoada. Homens com mais de 102 cm de
circunferência na cintura e mulheres com mais de 88 cm têm risco maior. E a
idade também conta: homens com mais de 45 e mulheres com mais de 55 são
os mais propensos a problemas.
“Depois dos 35 anos, você só tem perda: de massa muscular e óssea e de
função cardiovascular. Tem de fazer atividade física”, diz o terapeuta esportivo
José Rubens D’Elia. A Organização Mundial de Saúde recomenda a prática
de atividade aeróbia por 30 minutos, três vezes por semana.
“Esse tempo pode ser dividido durante o dia, mas a atividade deve ser de
moderada intensidade (equivale a percorrer 100 m por minuto numa
caminhada)”, diz o fisiologista Renato Lotufo. “A pessoa deve gastar de 1.500
a 2.000 calorias por semana, o que equivale a 45 minutos de caminhada de 5
a 6 vezes por semana.”
E, claro, fazer exames regulares, porque nem atletas em atividade estão
livres. O atacante Washington Cerqueira, de 28 anos, do Fenerbahçe da
I.P.
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 02 (2003)
Turquia, foi submetido a uma angioplastia em dezembro. “Foi um susto, porque
quatro meses antes ele fez todos os exames para entrar no time e estava bem”,
diz seu procurador Gilmar Rinaldi. O jogador viajou na quarta-feira para a
Turquia e deve voltar a jogar em dois meses.
O Estado de São Paulo
26 de fevereiro de 2003
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A reformulação dos planos de saúde
Após testar oito das principais operadoras de planos de saúde, o Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) constatou um alto grau de
desrespeito à legislação, com índices que variam de 31% a 50% de falhas.
Foram pesquisados 16 itens, como os procedimentos de contratação, a vigência
do contrato e o cancelamento do serviço. Com base nos dados, o Idec
classificou as situações de “preocupantes” e “muito ruins” e diagnosticou: os
planos de saúde estão doentes.
Um dos exemplos levantados pelo Idec refere-se ao conteúdo incompleto
das declarações de saúde, que são preenchidas quando o cliente adere ao plano.
As perguntas sobre o passado do consumidor são consideradas genéricas e a
maior parte dos planos, após receber o formulário, não declara que o
consumidor não foi enquadrado como portador de doença preexistente. A
conseqüência dessa falha é que pessoas que dizem ser fumantes ou ter casos
de diabetes na família correm o risco de no futuro terem negado o direito a
algum tipo de cobertura de uma doença.
Há muito os planos de saúde vêm sendo alvo de organismos de defesa do
consumidor, como o próprio Idec e os Procons, onde eles são um dos campeões
de queixas. A importância que a medicina suplementar adquiriu no Brasil,
com a virtual falência dos serviços públicos de saúde, em todos os níveis (o
federal, os estaduais e os municipais), justifica tal preocupação. Os
investimentos que as pessoas individualmente, e que boa parte das empresas
faz para seus empregados terem um atendimento médico-hospitalar de melhor
qualidade do que o oferecido pelo Estado são elevados e precisam de fato ser
vigiados e monitorados. Trinta e seis milhões de brasileiros são hoje atendidos
pelos planos e seguros de saúde.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
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Avanços terapêuticos e tecnológicos
Martina Bebin et al,
Annual Meeting of the American
Academy of Neurology, Honolulu,
1 a 5 de abril de 2003
Topiramato mostra-se promissor em pacientes com diabetes
e síndrome metabólica
Deng S et al., Diabetologia
2003;46(3):386-93, março de 2003
Transferência de gene para insulina melhora a função dos
transplantes de ilhotas humanas
Topiramato, uma droga anti-epilética, tem favorecido peso e rendimento
metabólico, o que o torna um agente útil para o tratamento de pacientes
diabéticos, com sobrepeso e neuropatia diabética, de acordo com estudo
randomizado, controlado por placebo.
Os efeitos das drogas anti-epiléticas nos parâmetros metabólicos dos
diabéticos ainda não foram amplamente reportados, de acordo com Dra. Martina
Bebin. Ela analisou um pool de dados metabólicos em aproximadamente 900
pacientes diabéticos com dor periférica polineuropática, que foram tratados
com topiramato em três estudos duplo-cegos, controlados por placebo.
A pesquisa incluiu pacientes de 18 a 75 anos de idade que apresentavam
polineuropatia periférica diabética dolorosa por pelo menos 6 meses e níveis
de HbA1c < 11% por pelo menos 3 meses antes da randomização.
Após um período de linha base de até 28 dias, os indivíduos foram
randomizados para o tratamento com topiramato com 100, 200, ou 400 mg/
dia, ou placebo. A duração do tratamento duplo-cego foi de 18 a 22 semanas.
O controle diabético (níveis de HbA1c) melhorou significativamente
durante o tratamento com topiramato, e o efeito foi dose dependente. A maioria
dos pacientes apresentou decréscimo de HbA1c clinicamente significativo (>
0,5%). As reduções na HbA1c não pareceram estar correlacionadas com a
perda de peso induzida pelo topiramato.
O estudo também constatou que a maioria dos pacientes perdeu peso durante
o tratamento com topiramato. Dezoito a 40% dos pacientes apresentou perda
de peso clinicamente significativa, perdendo pelo menos 5% do peso da sua
linha base. O efeito foi dose dependente.
Relatos de reações hipoglicêmicas e hipoglicemia foram similares para o
topiramato e para o placebo. Eventos adversos que levaram a uma redução da
dose, interrupção da terapia, ou descontinuação do tratamento, foram dose
dependentes e similares às observações em estudos duplo-cego com monoterapia
com topiramato em outras populações (por exemplo, pacientes epiléticos).
Objetivo: Um recente sucesso no transplante de ilhotas renova a esperança
para a cura completa dos pacientes portadores de diabetes tipo 1. Entretanto,
na série Edmonton, de dois a quatro doadores de pâncreas foram requeridos
para obter uma massa suficientes de ilhotas para reverter o diabetes de cada
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
paciente. Em vista da dificuldade de encontrar doadores, isso representa um
obstáculo para uma maior aplicação no transplante de ilhotas em pacientes
diabéticos. Nós hipotetizamos que o aumento da expressão dos genes de
insulina nas ilhotas transplantadas pode incrementar sua capacidade de
produção de insulina, e portanto permitir a reversão do diabetes com uma
massa reduzida de ilhotas.
Métodos: Nós usamos um adenovírus de replicação defeituosa para inserir
o gene da proinsulina humana (Ad-Ins) para isolar ilhotas humanas. A função
das ilhotas humanas de Ad-Ins-transduzidas foi comparada à ilhotas
transduzidas com um controle vetor (Ad-lacz). Resultados: Ilhotas Ad-Instransduzidas produziram de duas a três vezes mais insulina do que as ilhotas
normais ou do que aquelas infectadas com Ad-lacz, como avaliado por testes
de perifusão in vitro de liberação de insulina estimulada por glicose. Quando
transplantadas, as ilhotas Ad-Ins-transduzidas normalizaram a glicose
sangüínea de ratos NOD-Scid diabéticos imunodeficientes, e menos da metade
das ilhotas Ad-Ins foram requeridas para reverter o diabetes do que quando
ilhotas normais foram transplantadas.
Continuação
Conclusão: Nós resultados sugerem uma aproximação simples e efetiva
que poderia melhorar a eficiência do transplante de ilhotas para o tratamento
do diabetes em humanos.
Veniant MM et al.,
Curr Pharm Des 2003;9(10):811-8.
Leptina: de animais para humanos
A leptina tem mostrado possuir vasto repertório de efeitos periféricos, alguns
deles mediados pelo sistema nervoso central e outros induzidos por ação direta
nos tecidos alvo. Existe agora evidência mostrando que a leptina exerce alguns
dos seus efeitos metabólicos agindo diretamente nos tecidos periféricos. O
papel da leptina expandiu de uma modesta posição na obesidade para efeitos
em processos biológicos, como diabetes, apetite, termogênese, sistema imune
e reprodução. Aqui revisamos evidências pré-clínicas para os efeitos diretos
nos tecidos específicos (neurônios, fígado e músculos) e caminhos metabólicos.
Em uma segunda parte nós revisamos evidências clínicas para os efeitos da
leptina. Em particular nós revisamos os efeitos da leptina humana recombinante
em indivíduos magros, obesos, diabéticos e em pacientes com deficiência
congênita de leptina ou diabetes lipoatrófica. Adicionalmente, enquanto a
leptina clínica não mostrou efeitos dramáticos em indivíduos obesos/diabéticos
com leptina sérica mensurável, nos estados de deficiência de leptina, o
tratamento com leptina tem mostrado apresentar efeitos profundos no peso
corporal, apetite e resistência à insulina.
Gadde KM et al., JAMA
2003;289(14):1820-5, abril de 2003
Zonisamida para perda de peso em adultos obesos: estudo
controlado randomizado
Contexto: Zonisamida é uma droga antiepilética comercializada que possui
atividade serotoninérgica e dopaminérgica além de bloquear canais de sódio
e de cálcio. Perda de peso foi um efeito adverso associado ao tratamento da
epilepsia com zonisamida em ensaios clínicos.
Objetivo: Avaliar a eficácia da zonisamida para perda de peso em adultos obesos.
Desenho e métodos: Um ensaio de dezesseis semanas randomizado, duplocego, controlado por placebo com uma extensão opcional de simples-cego do
mesmo tratamento por outras dezesseis semanas, foi conduzido no Centro
Médico da Universidade de Duke de março de 2001 a março de 2002.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Participantes: Cinqüenta e cinco mulheres (92%) e 5 homens (8%) (média
índice de massa corporal 36,3 ± 0,5; idade média 37,0 ± 1,0 anos).
Intervenções: Os pacientes foram escolhidos randomicamente para receber
zonisamida (n = 30) ou placebo (n = 30). Todos os participantes tiveram dieta
balanceada hipocalórica prescrita (um déficit de 500 kcal/d) e adesão foi
monitorizada com próprio controle da alimentação diária. A terapia com
zonisamida foi iniciada em 100 mg/d via oral, com aumento gradual até 400
mg/d e aumento adicional até 600 mg/d para pacientes que perderam menos
de 5% do peso corporal no final de 12 semanas. A dose do placebo foi idêntica.
Principal medida realizada: Variação no peso corporal.
Resultados: Dos 60 pacientes randomizados, 51 completaram a fase aguda
de 16 semanas. Numa análise da intenção de tratar usando dados disponíveis
para todos os participantes randomizados com a última observação levada a
diante, o grupo com zonisamida perdeu mais peso corporal do que o grupo
placebo (média 5,9 ± 0,8 kg, 6,0% de perda vs 0,9 ± 0,4 kg, 1,0% de perda; t
= 5,5; P < 0,001) durante o período de 16 semanas. Uma regressão longitudinal
de modelo misto para variação do controle de peso para idade, raça, sexo,
índice de massa corporal, e percentual de gordura corporal estimou que o
tratamento com zonisamida a cima de 16 semanas de duração do estudo foi
associado com perda de peso significativamente maior do que com placebo (t =
6,4; P < 0,001). Dezessete (57%) de 30 no grupo com zonisamida e 3 (10%)
dos 30 no grupo placebo perderam pelo menos 5% do peso corporal (P < 0,001)
nas 16 semanas. Dos 37 pacientes que participaram da fase de extensão, 36
completaram as 32 semanas. O grupo com zonisamida (n = 19) teve uma média
perda de peso de 9,2 kg (1,7 kg) (9,4% de perda) na semana 32 comparado com
1,5 kg (0,7 kg) (1,8% kg de perda) para o grupo placebo (n = 17) (t = 4,0; P <
0,001). A zonisamida foi bem tolerada, com poucos efeitos adversos.
Continuação
Conclusão: No ensaio preliminar a curto prazo, a zonisamida e a dieta
hipocalórica resultaram em maior perda de peso do que o placebo somado
a dieta hipocalórica no tratamento da obesidade.
Kinjo K et al., Am J Cardiol
2003;15;91(8):931-5, abril de 2003
Impacto da proteína-C reativa de alta sensibilidade na predição
da mortalidade a longo prazo do infarto agudo do miocárdio
Embora as medições de concentração da proteína-C reativa (PCR) diminuam
após infarto agudo do miocárdio (IAM), isto está associado com a extensão
do infarto, e seu valor prognóstico é controverso. A redução da PCR é acelerada
por reperfusão. Portanto, a concentração de PCR, medida durante a fase estável
do IAM em pacientes tratados predominantemente com terapias de reperfusão,
pode ser independente da extensão do infarto e pode predizer mortalidade a
longo prazo. Nós estudamos 1.309 pacientes com IAM admitidos no Osaka
Acute Coronary Insufficiency Study entre abril de 1999 e junho de 2001. O
PCR foi medido durante a fase estável (média de 25 dias após estabelecimento
do IAM). Os pacientes foram acompanhados durante uma média de 522 dias.
As terapias de reperfusão foram realizadas em 90% dos pacientes. Pacientes
no mais alto quartil dos valores de PCR (± 0,38 mg/dl) foram mais velhos,
apresentaram maiores prevalências de diabetes mellitus e tiveram mais alta
classificação de Killip do que pacientes nos menores 3 quartil (< 0,38 mg/dl).
A análise de regressão logística multivariada revelou que o PCR foi
independentemente associado com idade e ausência de terapias de
revascularização. Pacientes no mais alto quartil tiveram taxas de mortalidade
maiores do que os pacientes nos 3 menores quartil (8,9% vs 2,0%; p < 0,001).
A análise de regressão multivariada Cox revelou que o mais alto quartil dos
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
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Continuação
valores de PCR foi um preditor independente da mortalidade a longo prazo
(hazard ratio 4,94, IC 95% 1,13 a 21,6). Nós concluímos que o PCR medido
durante a fase estável do IAM não está associado com a extensão do infarto
na área de reperfusão mas está significativamente associado com mortalidade
a longo prazo do IAM.
Gale EA, Diabetologia
2003;46(3):339-46, março de 2003
Intervençao antes do estabelecimento do diabetes tipo 1: dados
iniciais do European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial
(ENDIT)
Objetivos: Desenvolver um estudo clínico para estabelecer se a nicotinamida
pode prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes tipo 1.
Métodos: O European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial é um estudo
de intervenção placebo-controlado, duplo-cego, randomizado, realizado em 18
países da Europa, Canadá e nos EUA. Os critérios de inclusão foram história
familiar de diabetes tipo 1 de primeiro grau, idade entre 3-40 anos, presença
confirmada de níveis de anticorpos contra as células das ilhotas (ICA) ³ 20
unidade JDF, e um resultado não diabético para o OGTT; além disso, o grupo
de estudo foi caracterizado pelo teste de tolerância à glicose intravenoso, medção
dos anticorpos para GAD, IA-2 e insulina e genotipagem de HLA classe II.
Resultados: A triagem do ICA foi realizada em aproximadamente 30.000
parentes de primeiro grau. Um total de 1.004 indivíduos preencheram o critério
de elegibilidade de ICA e 552 (288 homens) foram randomizados para o
tratamento. Desses, 331 tinham menos de 20 anos (87% filhos e 13% prole
do probando com diabetes) e 221 tinham 20 anos de idade ou mais (76%
familiares, 21% filhos e 3% prole). O teste de tolerância oral à glicose foi
normal em 500 e anormal em 52 (9,4%) e a primeira fase de resposta à insulina
no IVGTT foi < 10º centil em 34%. Anticorpos adicionais contra ilhotas foram
identificados em 354 ensaios de entrada. Haplotipos de HLA classe II
associados ao diabetes foram encontrados em 84% do grupo mais jovem e
em 80% do grupo mais velho. O haplotipo protetor HLA-DQA1*0102DQB1*0602 foi encontrado em 10% do total.
Conclusões: ENDIT mostrou que o ensaio de uma intervenção desenhada
para parar ou diminuir a progressão do diabetes tipo 1 pode ser levado a
diante numa base colaboradora multinacional, levando em conta que a
segurança potencial e as formas efetivas de intervenção sejam disponíveis.
A triagem primária com anticorpos bioquimicamente definidos irá reduzir
substancialmente o número de indivíduos de baixo risco a serem incluídos
em ensaios de intervenção futuros.
Preece R et al., J Matern Fetal
Neonatal Med 2002;12(6):365-75,
dezembro de 2002
Novas e futuras terapias de diabetes:
São elas seguras durante a gravidez?
Diabetes na gravidez, se a mulher que já tinha o diabetes antes de engravidar
ou desenvolveu diabetes gestacional, está associado com muitas complicações
e riscos. No primeiro trimestre, a organogênese pode ser interrompida por
complicações devido ao controle inadequado do diabetes da mãe, levando a
más formações fetais ou mortalidade perinatal. Problemas com o controle
glicêmico na gestação também podem levar à consequências para a criança.
Estes incluem macrosomia, distocia dos ombros, pré-eclampsia, hipoglicemia
e risco aumentado para obesidade e diabetes no futuro. Portanto, tratamento
agressivo e imediato dos altos níveis de glicose sanguínea, que causam estas
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Continuação
complicações, é necessário. Esta revisão examinou os tratamentos correntes
para gestações complicadas pelo diabetes, e avaliou o lugar dos novos e
possíveis tratamentos futuros incluindo dieta, exercícios, insulina, análogos
de insulina e agentas orais e inalantes.
Berkowitz RI et al., JAMA
2003;289(14):1805-12, abril de 2003
Terapia comportamental e sibutramina para o tratamento de
adolescentes obesos: estudo controlado randomizado
Contexto: A obesidade de adolescentes está caminhando para um problema
nacional de saúde pública. Medicações para perda de peso incluindo a
sibutramina facitam o controle de peso em adultos e pode ser usado com
adolescentes obesos em combinação com a terapia comportamental (TC).
Objetivos: Examinar se o aumento na perda de peso em adolescentes obesos
é induzido quando a sibutramina é adicionada a programa com base familiar
de controle de peso e comportamento.
Desenho, métodos e participantes: Estudo placebo controlado, duplo-cego,
randomizado consistindo de 82 adolescentes, com idade entre 13 a 17 anos, com
índice de massa corporal (IMC) de 32 a 44, conduzido de março de 1999 a agosto
de 2002 com base clínica numa universidade por 6 meses, seguido pelo tratamento
aberto durante 7 a 12 meses. Intervenções: Para os primeiros 6 meses, os
participantes receberam tanto TC e sibutramina ou TC e placebo. Dos meses 7 a
12, todos os participantes receberam sibutramina em tratamento aberto.
Principais medições realizadas: Porcentagem de mudança no IMC, pressão
sanguínea sistólica e diastólica, pulso e fome.
I.P.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Resultados: Na intenção de tratar as análises no mês 6, os participantes no
grupo TC e sibutramina perderam uma média (DP) de 7,8 kg (6,3 kg) e tiveram
uma redução no IMC de 8,5% (6,8%), a qual foi significativamente maior do
que a perda de peso de 3,2 kg (6,1 kg) e uma redução no IMC de 4,0% (5,4%)
no grupo TC e placebo. Reduções mais significantes na fome (P = 0,002)
também foram relatadas pelos participantes que receberam TC e sibutramina.
Dos meses 7 a 12, os adolescentes tratados inicialmente com sibutramina
ganharam 0,8 kg (10,5 kg) com o uso contínuo da medicação, onde aqueles
que interromperam do placebo para a sibutramina perderam um adicional de
1,3 kg (5,4 kg). A dose da medicação foi reduzida (n = 23) ou descontinuada
(n = 10) para controlar os aumentos na pressão sanguínea, taxa de pulso, ou
outros sintomas.
Continuação
Conclusões: A adição de sibutramina a um programa comportamental
compreensivo induziu significativamente a mais perda de peso do que
ocorreu no TC e placebo. Até que mais dados extensivos de segurança e
eficácia estejam disponíveis, medicações para perda de peso devem ser
utilizadas somente em base experimental em adolescentes e crianças.
Amer P, Trends Endocrinol Metab
2003;14(3):137-45, abril de 2003
O adipócito na resistência à insulina: moléculas chave e o
impacto das tiazolidinedionas
Globalmente, a prevalência da obesidade está aumentando, e a resistência
à insulina resultante de um aumento (predominantemente visceral) de massa
tecido adiposo foi identificado como um fator chave que poderia estar agindo
paralelamente ao crescimento da prevalência do diabetes mellitus tipo 2
(T2DM). Correlações dessas epidemias globais encorajaram uma investigação
sobre potenciais ligações moleculares entre as relações entre disfunções na
homeostase de lipideos e da glicose.
Este artigo revisa os fatores liberados do tecido adiposo que poderiam
contribuir para o desenvolvimento da resistência à insulina e para a disfunção
das células b, fator de necrose tumoral alpha (TNF-a), ácidos-graxos livres
(FFAs), adiponectina, resistina e leptina.
Ele também considera se agonistas do receptor gamma de ativação de
proliferação do peroxissoma, que é abundante no tecido adiposo, poderia ter
um impacto importante nos fatores associados ao metabolismo do adipócito.
Por exemplo, as tiazolidinedionas, classe de agentes anti-diabéticos orais,
que reduzem a resistência à insulina e melhoram a função das células b,
poderiam mediar esses efeitos através de regulação de fatores derivados do
adipócito, em particular o TNF-a e FFAs.
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8º Congresso Brasileiro Multidisciplinar
e Multiprofissional em Diabetes
8ª Exposição Nacional de Produtos
e Alimentos para Diabéticos
25, 26 e 27 de julho de 2003 - UNIP
Av. Marquês de São Vicente, 3001 - São Paulo - SP - Brasil
Sessão de Temas Livres
• Os trabalhos de Temas Livres (TL) visam acima de tudo proporcionar ao profissional de todas as especialidades,
a oportunidade de apresentar sua contribuição na área de Diabetes Mellitus.
• Os TLs deverão ser enviados à secretaria da ANAD sob forma de resumo e todos serão apresentados sob a forma
de pôster e selecionados para a apresentação oral.
• Os TLs deverão ser enviados por e-mail para: [email protected]. Não serão aceitos resumos via fax ou correio.
• Os resumos deverão ser enviados impreterivelmente até a data limite de 30/05/03.
• A elaboração e organização do Tema Livre deverá seguir o modelo contido no site do congresso www.anad.org.br.
• Serão permitidos até 8 autores por trabalho.
• O primeiro autor deverá necessariamente estar inscrito no congresso.
• Haverá prêmios aos vencedores (por tema).
• Ao melhor trabalho R$ 2.000,00.
Formulário para inscrição de Temas Livres
Nome completo
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Co-autores
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CEP
País
Celular
e-mail alternativo
Instituição
104
Diabetes Clínica 02 (2003)
Produtosenovidades
Vepê lança o primeiro adoçante para crianças
A Vepê, tradicional empresa de diets e lights do país, desenvolveu
uma série de produtos da família Doce Menor feitos especialmente
para o paladar infantil, intitulada Doce Menor Turma da Mônica.
Estalinha infantil traz a turminha de Maurício de Souza composta
por Cebolinha, Mônica, Magali e Cascão como tema dos produtos,
e inclui desde adoçantes líquidos e em pó, pudins, gelatinas até
balas. Todos sem açúcar. “Nosso produto irá de encontro às
necessidades de todas as crianças que não podem consumir açúcar
ou necessitam de uma dieta de perda de peso,” afirma Max Lee,
diretor geral da empresa. “Tanto a versão em pó quanto a líquida dos adoçantes
possuem um sabor adocicado, adequado ao paladar infantil, podendo ser
consumido a partir dos 2 anos, idade onde a alimentação da criança começa
a fazer parte do cardápio da família”, completa.
A família Doce Menor Turma da Mônica não provoca cáries, tem baixas
calorias e não contém açúcar. O adoçante em pó não contém lactose, podendo
ser também consumido por crianças com intolerância à lactose.
Destaque para as Balas Turma da Mõnica Fructoribras, que além de não
conter açúcar e, portanto, não provocar cáries, tem um diferencial exclusivo e
único no mercado: contém Fructofibras, fibras vegetais 100% naturais que
auxiliam na melhora da flora intestinal, possibilitando o funcionamento
balanceado das funções intestinais das crianças, de forma muito mais saudável.
Os adoçantes Doce Menor Turma da Mônica já estão nas gôndolas dos
principais supermercados do Brasil, em embalagens de 50 envelopes (com
0,8 gramas) e em frasco com 100 ml.
International Diabetes Federation:
Diabetes sem fronteiras
Para o Congresso de Federação Internacional de Diabetes, previsto para
agosto de 2003, a Associação francesa de diabetes lançou o livro “Voyages:
le diabète sans frontières” (Viagens: o diabetes sem fronteiras), que apresenta
dados sobre cada país afiliada à Federação internacional, com receitas típícas
(e dietéticas) preparadas por cada associação. O capítulo sobre o Brasil foi
redigido pela equipe da ANAD.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 02 (2003)
105
ANAD e Edições Cozinha Saudável lançam
o Guia alimentar para o Diabético
Duas vezes por mês, o guia traz receitas com o cálculo nutricional,
quantidade de carboidratos e também de gorduras e proteínas. Cada edição
apresenta duas sugestões de cardápio diário, que possibilitam ao diabético
ter uma dieta saudável e compatível com as orientações de seu
médico e nutricionista. Além disso, o guia educa o leitor através
de textos médicos e de nutrição escritos por profissionais
conceituados.
Hoje se fala muito em melhoria da qualidade de vida e em
alimentação saudável com prazer. No Guia Alimentar para o
Diabético você encontrará, além de receitas saudáveis e saborosas,
orientações feitas por quem mais entende do assunto, em textos
muito bem explicados.
O Guia Alimentar para o Diabético não é somente uma revista
de receitas, trata-se de uma publicação séria voltada para o
tratamento e acompanhamento do diabetes.
Para os profissionais de saúde é uma ferramenta de trabalho que
poderá auxiliar o tratamento de seus pacientes. Para o leitor é a
possibilidade de comer bem e com saúde.
A Coordenação Científica é do Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho e a
Coordenação Nutricional está a cargo da nutricionista Márcia Terra.
Esta nova publicação está disponível nas bancas de revistas e também
na sede da ANAD.
Johnson & Johnson: Novo sistema de auto-monitorização
OneTouch UltraTM
A Johnson & Johnson lança no Brasil, o mais novo sistema de automonitorização, OneTouch  Ultra TM. O OneTouch  Ultra TM reúne as
melhores qualidades de todos os monitores de glicemia atualmente no
mercado.
1) Ele precisa de menos sangue: o sistema inovador OneTouch UltraTM
permite realizar o teste de glicemia com uma quantidade muito menor de
sangue, apenas 1 microlitro. Menos desperdícios de fitas por erros de
amostragem.
2) Ele provoca menos dor: as lancetas UltraSoftTM,que são ultra-finas,
causam menor incômodo e facilitam a obtenção da amostra. Além disso, o
sistema OneTouchâ UltraTM também permite tirar amostras de regiões
alternativas, como por exemplo, o braço, aonde há uma menor sensibilidade
à dor.
3) Ele precisa de menos tempo: as tiras reagentes, com a nova tecnologia
FastDrawTM, permitem uma absorção instantânea, induzindo o sangue
automaticamente até a área de amostragem, que indica se a quantidade de
sangue foi suficiente para realizar a medição.
106
Diabetes Clínica 02 (2003)
Resumos de trabalhos e congressos
Bronwyn G.A. Stuckey, Mauricio N.
Jadzinsky, Liam J. Murphy,
Francesco Montorsi, Ates Kadioglu,
Fadlo Fraige, Pilar Manzano,
Chaicharn Deerochanawong,
Diabetes Care 2003;26:279-284
Citrato de sildenafil para o tratamento da disfunção erétil
em homens com diabetes tipo 1 resultados de um estudo
controlado randomizado
Objetivo: Nos 5-10% dos homens diabéticos portadores de diabetes tipo 1,
a disfunção erétil (DE) pode ser uma particularidade comum e uma
complicação não desejável. Este é o primeiro estudo focando exclusivamente
os efeitos do sildenafil em homens com diabetes tipo 1 e DE.
Desenho do estudo e métodos: Um total de 188 pacientes foram submetidos
a um estudo duplo-cego, placebo-controlado, grupo-paralelo, dose-flexível e foram
randomizados para receber sildenafil (25-100 mg; n = 95) ou placebo (n = 93)
por 12 semanas. A eficácia foi avaliada usando questões: três (Q3; alcançando
uma ereção) e quatro (Q4; mantendo uma ereção) pelo Índice Internacional de
Função Erétil (IIFE), uma questão de eficácia global (QEG; “O tratamento
melhorou a sua função erétil?”), e log do evento de atividade sexual.
Resultados: A melhora na média dos scores da linha de base até o final do
tratamento para IIFE Q3 (35,7 vs. 19,9%) e Q4 (68,4 vs. 26,5%) foi
significativa nos pacientes recebendo sildenafil comparados com aqueles
recebendo placebo (P = 0,0001). Além disso, o percentual de melhora nas
ereções (QEG, 66,6 vs. 28,6%) e das tentativas de relação sexual bem
sucedidas (63 vs. 33%) foram significativamente aumentadas com sildenafil
comparado com placebo. A melhora na função sexual foi vista
independentemente do grau de severidade da DE. Eventos adversos foram
leves a moderados quanto a severidade, com cefaléia (20 vs. 8%), rubor (18
vs. 3%), e dispepsia (8 vs. 1%) relatados mais vezes nos pacientes tratados
com sildenafil do que no placebo.
Conclusões: O tratamento com sildenafil para DE foi efetivo, resultando
em um aumento na porcentagem das tentativas bem sucedidas de relação
sexual, e foi bem tolerada entre os homens com diabetes tipo 1.
David F. Penson et al., Exploratory
Comprehensive Evaluation of Erectile
Dysfunction – ExCEED, Diabetes Care
2003;26:1093-1099
Homens impotentes com diabetes têm disfunção erétil mais
severa e pior qualidade de vida do que os pacientes impotentes
da população em geral?
Objetivo: Pouco se sabe a respeito de como homens diabéticos com
disfunção erétil (DE) diferem dos homens impotentes da população em geral.
O objetivo primário deste estudo foi comparar qualidade de vida relacionada
à saúde (HRQOL) e severidade da DE em homens impotentes com ou sem
diabetes.
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106
07/05/03, 17:16
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Continuação
107
Desenho da pesquisa e métodos: Validade funcional e questionários de
HRQOL (incluindo o Index Internacional da Função Erétil, a Escala Sexual
de Auto-Eficácia, e a Escala do Impacto Psicológico da Disfunção Erétil)
foram administrados para os pacientes com uma doença registrada de DE.
Homens com DE e uma história de diabetes (n = 20) foram comparados com
homens com DE e sem história de diabetes (n = 90) na linha de base e nos 12
meses de acompanhamento.
Resultados: Homens diabéticos impotentes relataram função erétil e
satisfaction sexual pior na linha de base, e DE tem um grande impacto em sua
vida emocional. Homens diabéticos com DE apresentaram tendências
significativamente diferentes na função erétil (P < 0,001), satisfação sexual
(P < 0,013), desejo sexual (P < 0,016), satisfação plena (P < 0,023).
Adicionalmente, houve uma tendência maior de impacto psicológico sobre a
vida emocional (P < 0,067).
Conclusões: Homens impotentes com diabetes apresentam uma pior DE do
que homens com DE não diabéticos, resultando em uma pior qualidade de
vida em homens diabéticos. Apesar disso pacientes diabéticos inicialmente
respondem bem ao tratamento para DE, mas as respostas não parecem ser
duráveis. Devido a isto, os médicos devem promover um acompanhamento
a longo prazo enquanto tratarem de pacientes diabéticos portadores de DE.
Sherita Hill Golden et al.,
Diabetes Care 2003;26:1110-1115
Pressão sangüínea em adultos jovens e o risco do diabetes
tipo 2 na meia idade
Objetivo: Hipertensão é conhecida por acompanhar diabetes tipo 2 na meia idade,
mas não se sabe quão cedo na vida a pressão sangüínea (PS) começa a aumentar
entre os indivíduos que mais tarde desenvolvem diabetes. O objetivo deste estudo
foi avaliar PS elevada como preditor a longo prazo do diabetes tipo 2.
Desenho do estudo e métodos: Nós conduzimos um estudo prospectivo de
coorte com 1.152 estudantes de medicina brancos do sexo masculino no Johns
Hopkins Precursors Study para avaliar longitudinalmente a pressão arterial
sistólica (PAS) e PA diastólica (PAD) de jovens adultos até a meia idade em
homens suscetíveis de desenvolver diabetes. Diabetes incidental foi
identificada por auto-notificação através de questionários enviados pelo correio
verificados por revisão médica.
Resultados: Durante um acompanhamento médio de 38 anos, 77 casos de
diabetes ocorreram. A idade média do diagnóstico do diabetes foi 58 anos.
Tão logo se chegava aos 30 anos, a média da PAS e da PAD foram
significativamente maiores em homens que desenvolveram diabetes durante
o acompanhamento do que naqueles que se mantiveram não diabéticos (PAS
122 vs. 119 mmHg, P = 0,009; PAD 78 vs. 75 mmHg, P = 0,0005). A taxa do
aumento na PAS e na PAD durante o tempo em homens que desenvolveram o
diabetes foi maior do que a taxa de aumento em homens que não
desenvolveram o diabetes (PAS 0,49 vs. 0,27 mmHg/ano, P < 0,00003; PAD
0,24 vs. 0,17 mmHg/ano; P = 0,09). Após ajuste para IMC e outros fatores de
risco para o diabetes, PAS e PAD na idade de 30 anos se manteve
significativamente maior em indivíduos que desenvolveram diabetes do que
naqueles não diabéticos, entretanto, a diferença na taxa de aumento na PAS
não foi tão significativa seguindo ajustes multivariados.
Conclusões: PS elevada precede o desenvolvimento do diabetes tipo 2 na
meia idade por 20-25 anos. PS alta em estado prédiabético pode contribuir para
a presença de doença vascular no momento do diagnóstico do diabetes tipo 2.
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Paolo Fiorina et al.,
Diabetes Care 2003;26:1129-1136
Efeito benéfico a longo prazo do transplante de ilhotas sobre
a macro/microangiopatia diabética em pacientes diabéticos
tipo 1 com transplante renal
Objetivo: Nosso objetivo foi avaliar o efeito a longo prazo do transplante
de ilhotas sobre a macro/microangiopatia diabética em pacientes diabéticos
tipo 1 com transplante-renal.
Desenho do estudo e métodos: Um total de 34 pacientes diabéticos tipo 1
com transplante renal foram submetidos a transplante de ilhotas e foram
divididos em dois grupos: transplante renal de ilhotas bem sucedido (SI-K;
21 pacientes, concentração sérica de peptídeo-C no jejum > 0,5 ng/ml por > 1
ano) e transplante renal de ilhota mal sucedido (UI-K; 13 pacientes,
concentração sérica de peptídeo-C no jejum < 0,5 ng/ml). A sobrevivência
cumulativa dos pacientes, taxa de morte cardiovascular, e progressão de
ateroesclerose foram comparados nos dois grupos. Biópsia de pele, dilatação
endotélio-dependende (EDD), níveis de óxido nítrico (NO), e fatores de risco
aterotrombóticos [fator de von Willebrand (vWF) e fragmento D-dimer (DDF)]
foram estudados.
Resultados: O grupo SI-K mostrou uma melhora significativa na taxa de
sobrevivência por paciente (SI-K 100, 100, e 90% vs. UI-K 84, 74, e 51% em
1, 4, e 7 anos, respectivamente, P = 0,04), Taxa de morte cardiovascular menor
(SI-K 1/21 vs. UI-K 4/13, 2 = 3,9, P = 0,04), e menor progressão de
espessamento de intima-media do que o grupo UI-K (grupo SI-K: 1-3 anos 13 ± 30 µm vs. Grupo UI-K: 1-3 anos 245 ± 20 µm, P = 0,03) com decréscimo
de sinais de injúria endotelial vistos na biópsia de pele. Além disso, o grupo
SI-K mostrou um maior EDD do que o grupo UI-K (EDD: SI-K 7,8 ± 4,5%
vs. UI-K 0,5 ± 2,7%, P = 0,02), NO basal mais alto (SI-K 42,9 ± 6,5 vs. UIK 20,2 ± 6, 8 µmol/l, P = 0,02), menores níveis de vWF (SI-K 138,6 ± 15,3
vs. UI-K 180,6 ± 7,0%, P = 0,02) e DDF (SI-K 0,61 ± 0,22 vs. UI-K 3,07 ±
0,68 µg/ml, P < 0,01). A taxa de peptídeo-C-creatinina foi positivamente
correlacionada com EDD e NO e negativamente com vWF e DDF.
Conclusões: Transplante de ilhotas bem sucedido melhora a sobrevivência,
função cardiovascular, e função endotelial em pacientes diabéticos tipo 1
com transplante renal.
Leslie P. Plotnick et al.,
Diabetes Care 2003;26:1142-1146
Segurança e efetividade da terapia de bomba de insulina
em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1
Objetivo: Avaliar a segurança e efetividade da terapia de bomba de insulina
em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1.
Desenho do estudo e métodos: Todos os 95 pacientes que começaram a terapia
com bomba de insulina no Hospital Johns Hopkins entre janeiro de 1990 e
dezembro de 2000 foram incluídos no estudo. A média de idade foi de 12,0
anos (entre 4-18), e 29% dos pacientes eram <10 anos de idade. Os dados
foram obtidos por uma revisão do prontuário começando 6-12 meses antes do
início da bomba. A média de duração do acompanhamento foi de 28 meses.
Resultados: Houve um pequeno porém significativo decréscimo na HbA1c
no 3-6 meses após o início da bomba (7,7 vs. 7,5%; P = 0,03). Os níveis de
HbA1c aumentaram gradualmente e permaneceram elevados após 1 ano de
acompanhamento; entretanto, esta associação foi confundida pela idade e
duração do diabetes, cada um deles estavam associados com altos níveis de
HbA1c. Após ajuste para duração e idade, a média de HbA1c após o início da
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25, 26 e 27 de Julho de 2003
Após 15/07 – inscrições sob consulta.
OBS: Se você for Nutricionista e quiser participar
de Oficinas deverá fazer um depósito de mais R$
20,00 e informar sua inscrição (temos 160 vagas).
Local
UNIP - Universidade Paulista
Av. Marquês de São Vicente, 3001- São Paulo.
Secretaria do Congresso
Associação Nacional de Assistência ao Diabético
End.: Rua Eça de Queiroz, 198 - Vila Mariana - SP
Fone/Fax: (11) 5549-6704 / 5572-6559
E-mail: [email protected]
Site: www.anad.org.br
Forma de pagamento
Depósito bancário – Banco Real - Ag.0985
c/c 0000037-5, em nome da Associação Nacional
de Assistência ao Diabético.
Refeições
Almoço e lanches dentro do Evento
Taxa de Inscrição
Até 30 de junho de 2003
Profissionais: R$ 130,00 / Estudantes: R$ 100,00
Após esta data, acréscimo de R$ 40,00
Inscrição para temas livres
com prêmio de R$ 2.000,00.
Instruções para inscrição
Para se inscrever envie esta ficha juntamente com o comprovante de depósito do banco e xerox da carteira de seu Conselho
FICHA
DE
INSCRIÇÃO
8º Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes
8ª Exposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
25, 26 e 27 de julho de 2003 - UNIP - Av. Marquês de São Vicente, 3001 - SP - Brasil
Nome
Nº Reg. Conselho
Endereço
Cidade
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Estado
Fone
Recibo em nome de
Fax
Cheque nº
Data
Banco
Profissão
109
CEP
e-mail
Valor total
07/05/03, 17:17
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
bomba foi significativamente menor do que antes do início da bomba (7,7 vs.
8,1%; P < 0,001). O número de complicações médicas (cetoacidose diabética,
visitas ao departamento de emergência) foi similar antes e depois do início da
bomba. Houveram poucos eventos de hipoglicemia após o início da bomba
(12 vs. 17, rate ratio 0,46, IC 95% 0,21-1,01).
Continuação
Conclusões: Este estudo sugere que a terapia de bomba é segura e efetiva
nas crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 selecionados.
Martha Rodríguez-Morán et al.,
Diabetes Care 2003;26:1147-1152
Suplementação oral de magnésio melhora a sensibilidade à
insulina e o controle metabólico no diabetes tipo 2
Objetivo: Determinar se a suplementação oral de magnésio (solução de
cloreto de magnésio [MgCl2]) melhora tanto a sensibilidade à insulina quanto
o controle metabólico em indivíduos diabéticos tipo 2 com decréscimo nos
níveis de magnésio sérico.
Desenho do estudo e métodos: Estudo clínico controlado por placebo, duplocego, randomizado. Um total de 63 indivíduos com diabetes tipo 2 e com
decréscimo do magnésio sérico (níveis séricos de magnésio de 0,74 mmol/l)
tratados por glibenclamida receberam tanto 50 ml solução de MgCl2 (contendo
50 g MgCl2 por 1.000 ml de solução) ou placebo diariamente por 16 semanas.
Diarréia crônica, alcoolismo, uso de drogas diuréticas e/ou antagonistas do
cálcio, e redução da função renal foram critérios de exclusão. Uma avaliação
do modelo de homeostase para a resistência à insulina (HOMA-RI) foi usado
como parâmetro de sensibilidade à insulina e glicose e HbA1c como parâmetro
para o controle metabólico.
Resultados: No final do estudo, os indivíduos que receberam suplementação
de magnésio mostraram aumento significativo nas concentrações de magnésio
sérico (0,74 ± 0,10 vs. 0,65 ± 0,07 mmol/l, P = 0,02) e diminuição do índice
HOMA-RI (3,8 ± 1,1 vs. 5.0 ± 1,3, P = 0,005), níveis de glicose de jejum (8,0
± 2,4 vs. 10,3 ± 2,1 mmol/l, P = 0,01), e HbA1c (8,0 ± 2,4 vs. 10,1 ± 3,3%, P
= 0,04) do que indivíduos controle.
Conclusões: Suplementação oral com solução de MgCl2 restaura os níveis
séricos de magnésio sérico, melhora a sensibilidade à insulina e o controle
metabólico em pacientes diabéticos tipo 2 com decréscimo dos níveis de
magnésio sérico.
Haszon I et al., Eur J Pediatr,
abril de 2003
Agregação plaquetária, viscosidade sangüínea e lipídio sérico em
crianças hipertensas e obesas
Um grupo de 35 pacientes (8-17 anos, média 15,5 anos) com hipertensão
essencial juvenil, 15 com índice de massa corporal (IMC kg/m2) < 25 e 20
com IMC > 25, assim como 35 controles com idade e sexo estabelecidos
(IMC < 25 n = 20; IMC >25 n = 15) foram investigados para estudar o papel
da hipertensão e da obesidade, separadamente e em combinação, na agregação
plaquetária in vitro, viscosidade do sangue e do plasma, concentrações do
lipídio plasmático e peroxidação lipídica bem como a produção de óxido nítrico
(NO). Crianças obesas (hipertensas e controle) têm significativamente
concentrações de colesterol total e triglicerídeos mais altas. Os níveis de
lipoproteína de alta densidade colesterol (HDL) foram menores nas crianças
obesas hipertensas do que nas partes não obesas. Existe um significativo
aumento na agregação plaquetária e um decréscimo nos níveis de NO em
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
111
pacientes hipertensos (obesos e não obesos) refletindo uma correlação negativa
significativa (r = -0,553 and –0,530, n = 35; P < 0,01, respectivamente).
Entretanto, uma tendência aumentada para a agregação também foi evidente
em pacientes obesos normotensos. Uma correlação positiva significativa foi
observada entre a agregação plaquetária e IMC (r = 0,501, n = 35; P < 0,01).
Tióis livres no plasmo estiveram em decréscimo em crianças hipertensas
independentemente de seu IMC. Um aumento na peroxidação lipídica e uma
maior viscosidade sangüínea e plasmática foram encontrados somente em
pacientes obesos com hipertensão. Análise multivariada revelou interações
significativas nos efeitos da obesidade e hipertensão na agregação plaquetária
e na oxidação do tiol.
Continuação
Conclusão: Em crianças obesas, aumento na agregação plaquetária e
agressão oxidativo contribuem para o desenvolvimento da hipertensão e
para a promoção do dano vascular.
Hu FB et al., JAMA
2003;9;289(14):1785-91,
abril de 2003
Assistir televisão e outros hábitos sedentários em relação ao risco
de obesidade e diabetes mellitus tipo 2 em mulheres
Contexto: Campanhas públicas atuais de saúde para reduzir a obesidade e
o diabetes tipo 2 tem focado amplamente o aumento de exercícios, porém
tem dado pouca atenção à redução dos hábitos sedentários.
Objetivo: Examinar a relação entre vários hábitos sedentários, especialmente
assistir televisão (TV) por tempo prolongado, e risco de obesidade e diabetes
em mulheres.
Desenho, métodos e participantes: Um estudo prospectivo de coorte foi
realizado de 1992 a 1998 entre mulheres de 11 estados no Nurses’ Health
Study. A análise da obesidade incluiu 50.277 mulheres que tinham um índice
de massa corporal (IMC) < 30 e estavam livre do diagnóstico de doença
cardiovascular, diabetes, ou câncer e completaram as questões de atividade
física e hábitos sedentários na linha de base. As análises do diabetes incluíram
68.497 mulheres que na linha de base estavam livres do diagnóstico de diabetes
mellitus, doença cardiovascular, ou câncer.
Principais mediadas realizadas: Estabelecimento da obesidade e do diabetes
mellitus tipo 2.
Resultados: Durante 6 anos de acompanhamento, 3.757 (7,5%) das 50.277
mulheres que tinham um IMC < 30 em 1992 ficaram obesas (BMI ³ 30). Num
todo, nós documentamos 1.515 novos casos de diabetes tipo 2. O tempo gasto
assistindo TV foi positivamente associado com o risco de obesidade e do
diabetes tipo 2. Em análise multivariada ajustada para idade, tabagismo, níveis
de exercícios, fatores dietéticos, e outras covariantes, cada 2-h/d de incremento
em assistir TV foi associada com um aumento de 23% na obesidade (IC 95%,
17%-30%) e um aumento de 14% no risco do diabetes (IC 95%, 5%-23%);
cada 2-h/d de incremento de estar sentado no trabalho estava associado com
um aumento na obesidade de 5% (IC 95%, 0%-10%) e um aumento no diabetes
de 7% (IC 95%, 0%-16%). Em contraste, em pé ou andando em volta de casa
(2 h/d) esteve associado com uma redução na obesidade de 9% (IC 95%, 6%12%) e uma redução no diabetes de 12% (IC 95%, 7%-16%). Cada 1 hora por
dia de caminhada rápida esteve associada com uma redução na obesidade de
24% (IC 95%, 19%-29%) e uma redução no diabetes de 34% (IC 95%, 27%41%). Nós estimamos que em nosso coorte, 30% (IC 95%, 24%-36%) dos
novos casos de obesidade e 43% (IC 95%, 32%-52%) dos novos casos de
diabetes podem ser prevenidos pela adoção de um estilo de vida relativamente
ativo (<10 h/semana assistindo TV e ³ 30 min/d de caminhada rápida).
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112
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Continuação
Conclusões: Independente no nível de exercício, hábitos sedentários,
especialmente assistir TV, estavam associados significativamente com risco
elevado de obesidade e diabetes tipo 2, onde mesmo atividade leve a
moderada foi associada substancialmente com menor risco. Este estudo
enfatiza a importância da redução prolongada de assistir TV e outros hábitos
sedentários para prevenir obesidade e diabetes.
Efeito da perda de peso e da mudança do estilo de vida
nos marcadores da inflamação vascular em mulheres obesas:
um estudo randomizado
Esposito K et al., JAMA.
2003;289(14):1799-804,
abril de 2003
Contexto: Obesidade é um fator de risco independente para a doença
cardiovascular, que pode ser mediada pelo aumento da secreção da citocina
pró-inflamatória pelo tecido adiposo.
Objetivo: Determinar o efeito de um programa de mudança no estilo de
vida desenhado para obter a redução do peso corporal no marcador da
inflamação vascular sitêmica e na resistência à insulina.
Desenho e métodos: Um estudo simples-cego randomizado conduzido entre
fevereiro de 1999 até fevereiro de 2002 em um hospital universitário na Itália.
Pacientes: Cento e vinte mulheres obesas premenopausa (índice de massa
corporal ³ 30) com idade entre 20 e 46 anos, sem diabetes, hipertensão, ou
hiperlipidemia.
Intervenções: As 60 mulheres randomizadas selecionadas para o grupo
I.P.
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
113
de intervenção receberam advertência detalhada sobre como conseguir
uma redução de peso de 10% ou mais através de uma dieta com baixa
caloria no estilo mediterrâneo e aumento da atividade física. O grupo
controle (n = 60) recebeu informações gerais sobre a escolha de alimentos
saudáveis e exercícios.
Principais mediçoes realizadas: Ingestão de lipídios e glicose; pressão
sangüínea, avaliação do modelo de homeostático da sensibilidade à insulina,
níveis circulantes de interleucina 6 (IL 6), interleucina 18 (IL 18), proteína-C
reativa (PCR), e adiponectina.
Resultados: Após 2 anos, mulheres no grupo de intervenção consumiram
mais alimentos ricos em carboidratos complexos (9% diferença corrigida;
P < 0,001), gordura monoinsaturada (2%; P = 0,009), e fibra (7 g/d; P <
0,001); tiveram um taxa de ácidos graxos ômega-6 para ômega-3 mais baixa
(-5; P < 0,001); e tiveram um consumo mais baixo de energia (-310 kcal/d;
P < 0,001), de gordura saturada (-3,5%; P = 0,007), e de colesterol (-92 mg/
d; P < 0,001) do que os controles. O índice de massa corporal decresceu
mais no grupo de intervensão do que nos controles (-4,2; P < 0,001), assim
como as concentrações séricas de IL-6 (-1,1 pg/ml; P = 0,009), IL-18 (-57
pg/ml; P = 0,02), e PCR (-1,6 mg/l; P = 0,008), enquanto os níveis de
adiponectina aumentaram significativamente (2,2 microg/ml; P = 0,01). Em
uma análise multivariada, mudanças nos níveis dos ácidos graxos livres (P
= 0,008), IL-6 (P = 0,02), e na adiponectina (P = 0,007) foram
independentemente associados com mudanças na sensibilidade à insulina.
Continuação
Conclusões: Neste estudo, um programa multidisciplinar objetivou reduzir
o peso corporal em mulheres obesas através de mudança no estilo de vida
e foi associado com uma redução nos marcadores da inflamação vascular e
resistência à insulina.
Lee DH et al., Diabetologia
2003;46(3):359-64, março de 2003
Gama-glutamiltransferase e diabetes
Objetivos: A gama-glutamiltransferase (GGT) está localizada na parte externa
da superfície de muitas células e media a captação da glutationa, importante
componente antioxidante da defesa intracelular. Um aumento na concentração
de GGT tem sido relacionado como um marcador de consumo de álcool ou de
doença hepática. Entretanto, gradações mais sutéis na GGT pode ser informativas
por que sua expressão é aumentada pelo estresse oxidativo e sua liberação pode
ser provocada por várias condições que induzam o estresse celular.
Recentemente, concentrações séricas de GGT tem sido associadas com muitos
fatores de risco para doença cardiovascular ou com componentes da síndrome
de resistência à insulina. Fizemos um estudo prospectivo com a hipótese de que
GGT sérico é um preditor da incidência do diabetes.
Métodos: Um total de 4.088 homens saudáveis trabalhando em uma
compania de aço foram examinados em 1994 e 1998. Diabetes foi definido
como uma concentração sérica de glicose de jejum > 126 mg/dl ou o uso de
medicações para o diabetes.
Resultados: Houve uma forte relação dose-resposta entre as concentrações
séricas de GGT na linha de base e a incidência de diabetes. Em contraste para
31% dos homens com concentrações GGT < 9 U/l, o risco relativo ajustado
para a incidência de diabetes para concentrações de GGT 10-19, 20-29, 3039, 40-49, e a cima de 50 U/l foram 8,0, 13,3, 12,6, 19,6 e 25,8,
respectivamente. As associações da idade e do IMC com a incidência de
diabetes tornaram-se mais forte conforme maior o valor das concentrações
séricas de GGT na linha de base.
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 02 (2003)
Continuação
Conclusão: Este estudo sugere que um aumento na concentração de GGT
dentro de seu intervalo de variação fisiológica é um biomarcador sensível
e precoce para o desenvolvimento do diabetes.
Manzato E, Aging Clin Exp Res
2002;14(6):474-8, dezembro de 2002
A composição de ácido graxo dos fosfolipídios do plasma e a
sensibilidade à insulina em pacientes idosos diabéticos
Introdução e objetivos: A prevalência do diabetes está aumentando no
mundo indicando que hábitos de estilo de vida são parametros importantes
para esta patologia. O objetivo deste estudo foi examinar os efeitos da gordura
da dieta na sensibilidade à insulina em pacientes diabéticos.
Métodos: Em uma amostra selecionada randomicamente de população com
idade de 65 anos e mais velhos, a composição de ácido graxo do fosfolipídio
plasmático foi determinada por cromatografia gasosa. A composição de ácido
graxo do fosfolipídio plasmático é um marcador confiável do tipo de gordura
presente na dieta. A resistência à insulina foi estimada pelo Homeostasis Model
Assessment (HOMA).
Resultados: Peso corporal, altura, índice de massa corporal (IMC),
circunfêrencia da cintura, colesterol sérico assim como insulina de jejum, e o
índice HOMA foram menores nos grupos de mais velhos. Com o aumento da
idade, houve um aumento nos ácidos-graxos monoinsaturado e um decréscimo
nos ácidos-graxos poliinsaturados e no ácido-graxo poliinsaturado n-6. Na
análise de regressão linear, ácidos graxos saturados foram significativamente
relacionados à circunfência da cintura, glicose de jejum, insulina de jejum, e
HOMA. Relações significativas foram também observadas entre HOMA E
IMC, triglicerídeos, circunfêrencia da cintura, e idade. Triglicerídeos e HDL
colesterol foram fortemente inter-relacionados como IMC e circunferência
da cintura. Na análise de regressão múltipla incluindo idade, IMC,
circunferência da cintura, triglicerídeos, HDL colesterol, e ácidos graxos
saturados, o índice HOMA foi significativamente preditor somente para idade,
IMC, e triglicerídeos. O modelo explica 28% da variante do HOMA.
Conclusões: Nos pacientes diabéticos mais idosos a sensibilidade à insulina
é modulada pela idade, IMC, e triglicerídeos, mas o tipo de ácido graxo da
dieta não está independentemente associado com a sensibilidade à insulina.
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Bortz PC et al / Diabetes Clínica 02 (2003) 115~118
Diabetes 115
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2003) 115~118
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do risco cardiovascular em pacientes diabéticos
atendidos em uma clínica multiprofissional
Evaluation of cardiovascular risk in diabetic patients
attended in a multiprofessional clinic
Pedro Cláudio Bortz*, Cintia Elaine Ramos Trindade**, Roberto Guimarães Alfieri***,
Valter Furlan****, Marcelo Jamus Rodrigues*****
*Professor de Educação Física Total Care Amil SP, **Nutricionista Total Care Amil SP, ***Coordenador Cientifico Total Care SP,
****Administrador Total Care SP, *****Cardiologista Total Care SP, Estudo desenvolvido no Total Care Amil SP –
Centro de Referência para Tratamento de Cardiopatias e Diabetes
Resumo
Este estudo foi realizado com um grupo de 76 pacientes diabéticos, selecionados de uma composição inicial de 187 indivíduos, atendidos no
Centro de Referência para Tratamento de Cardiopatias e Diabetes do Programa Amil de Excelência Médica – Total Care – São Paulo, durante o
período de 12 de maio de 2000 a 10 de maio de 2002. Os pacientes foram atendidos por endocrinologistas, cardiologistas, nutricionistas,
enfermeiros e professor de educação física, sendo este último, o profissional responsável pela coleta de dados antropométricos para a realização
da pesquisa. O objetivo principal do trabalho era conhecer, por intermédio das medidas de cintura abdominal, o perfil de risco de doença
cardiovascular do paciente diabético atendido na clínica.
Palavras-chave: Obesidade, cintura abdominal, índice de massa corporal.
Abstract
This study was done with a group of 76 diabetics patients, attended in the Reference Center for the Treatment of diabetes and cardiovascular
disease of Amil’s Medical Excellence Program – Total Care – São Paulo, from May 2000 to May 2002. Patients were attended by Endocrinologists,
Cardiologists, Nutritionists, Nurses and Personal Trainer, this professional collected anthropometric data for the research. The principal
objective was to know the relationship between the abdominal waist measure, and the cardiovascular disease risk for diabetic patients in a
Reference Center.
Key-words: Obesity, abdominal waist, body mass index.
Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2003; aprovado em 15 de março de 2003.
Endereço para correspondência: Pedro Claudio Bortz (Total Care), Av. Nações Unidas, 11541 Brooklin Novo 04578-000 São Paulo SP,
Tel: (11)5504-3001.
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Introdução
Com o desenvolvimento científico de acompanhamento do Diabetes Mellitus (DM), e das Doenças
Cardiovasculares (DC), foi ficando cada vez mais clara
sua relação e a forma que o DM adianta este processo.
Causando no indivíduo diabético, devido ao
desenvolvimento precoce da arteriosclerose, risco muito
aumentado de sofrer Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC), ter sua
Pressão Arterial (PA), acima dos valores de
normalidade, deflagrando-lhe dessa forma a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), dificuldade de
recuperação de tecidos lesionados nas periferias,
principalmente em Membros Inferiores (MMII), devido
à diminuição do fluxo sanguíneo nos mesmos,
geralmente causados por obstruções e lesões de artérias
ou grupos arteriais importantes.
Fica muito clara a relação estreita que essa população
têm entre sua patologia e a obesidade, sendo ainda mais
clara quando a relação provém da obesidade andróide, ou
seja, maior concentração de gordura localizada na região
abdominal. Estudos demonstram que os indivíduos que
possuem esse quadro físico possuem também grandes
porções de gordura envolvendo suas vísceras e órgãos vitais,
o que certamente diminuem a eficácia em seu funcionamento
e reduzem seu tempo de utilização. Seu endotélio, setor mais
interno das artérias, fica exposto a lesões e então também
as várias patologias anteriormente citadas.
As medidas de riscos segundo a NHLBI [1], designa
que mulheres apresentam risco aumentado para DC,
quando sua circunferência abdominal é ³ 88cm e em
homens quando ³ 102cm.
O Índice de Massa Corporal (IMC) tem sido utilizado
como aliado na identificação dos indivíduos com maior
risco de complicações, apesar de não ser o melhor
método, pois como maior falha não identifica se a
composição corporal é em sua maioria de massa magra
ou massa gorda, porém classifica-os de forma a poder
trabalhar com eles da maneira mais adequada possível.
Na terceira idade o problema parece ficar ainda mais
importante, pois os órgãos já desgastados naturalmente
pelo tempo acabam sentindo mais os efeitos do diabetes
quando associado a outras patologias [2].
Mattos [3] acrescenta que 70 a 90% das pessoas são
diabéticas devido à obesidade e diz que o diabético tipo 2
deve tratar primeiro a obesidade e depois a hiperglicemia.
E o exercício físico, em que passa a ter importância
nesses fatores todos? A evidência de melhora de vários
fatores de risco em pessoas de forma geral tem sido
demonstrada a cada dia, quando da utilização da atividade
física como auxiliar no tratamento desses fatores, além
de ser agente preventivo importante do aparecimento de
outros ainda não manifestados. Na HAS, nota-se redução
da Pressão Arterial Sistólica (PAS), e da Pressão Arterial
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116
Diastólica (PAD), o que por sua vez já reduz a
possibilidade de AVC. O coração por apresentar redução
em seu ritmo pré, durante e pós-esforço, também diminui
o risco de fadiga e acaba apresentando uma condição
melhor, o que previne o IAM. O colesterol Ldl (Low
Density Lipid ou Lipídeo de Baixa Densidade), também
conhecido como o mau colesterol, sofre redução em seus
valores graças ao aumento do HDL (High Density Lipid
ou Lipídeo de Alta Densidade), o bom colesterol, que
auxilia na diminuição de formação de placas de ateroma,
e com isso melhora a condição do endotélio. Com a
utilização de glicose pelo sistema muscular durante o
esforço as taxas glicêmicas do individuo, também se
reduzem e o diabético acaba se beneficiando desse
artifício natural.
Muitos outros benefícios ocorrem devido à atividade
física, e neste caso identificar o obeso e seu grau de
obesidade passa a ser muito importante, pois como
demonstra Filho [4], em 1990 a obesidade leve duplica o
risco do indivíduo adquirir DM tipo 2, assim como
obesidade moderada aumenta o risco em 5 vezes e uma
obesidade severa em 10 vezes.
Metodologia
Os pacientes foram selecionados conforme suas
patologias e necessariamente tinham que ser diabéticos,
independentes do tipo, sendo obrigatório que constasse
em seu prontuário a medida de circunferência abdominal
de sua primeira consulta. Também era necessário que
nessa primeira consulta tivesse sido feita a aferição de
seu peso, altura e calculado seu IMC. O grupo inicial
consistia de 187 pacientes, sendo eliminados 111 e
utilizados 76 como população de análise (N). O número
de pacientes do sexo masculino foi de 44 e o do sexo
feminino de 32 com idade média de 51,4 ± 11 anos. O
perfil antropométrico foi avaliado segundo o IMC, e para
quantificar o risco de desenvolvimento de doença
coronariana utilizou-se a circunferência da cintura
avaliada segundo o NHLBI [1].
Para medir a circunferência da cintura abdominal, foi
utilizada uma trena antropométrica para até 2 metros,
Sanny (SN-4010), o peso foi avaliado a partir de uma
balança Filizola com capacidade até 300 kg (ID-1500),
na aferição da altura o estadiometro era Sanny, fixo para
3 metros. Os dados clínicos foram retirados do prontuário
médico eletrônico (Med View).
O Profissional de Educação Física tinha a função de
fazer a coleta de todas as medidas e a partir de todos os
dados do prontuário eletrônico associados ao Teste
Ergométrico (TE) e exames laboratoriais para avaliar os
fatores lipídicos, hemoglobina glicosilada e glicemia. A
partir daí montar de forma adequada o trabalho físico
para o paciente.
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Resultados e discussão
Os resultados dos dados coletados, quanto à obesidade,
classificados pelo seu IMC, são demonstrados na tabela
a seguir.
Tabela I Eutróficos
9,46%
IMC entre 18,0 à 24,9 kg/m²
Sobrepeso
39,19%
25,0 à 29,9 kg/m²
Obesidade grau I
31,08%
30,0 à 34,9 kg/m²
Obesidade grau II 14,86%
35,0 à 39,9 kg/m²
Obesidade grau III 5,41%
Igual ou acima de 40,0 kg/m²
Como principal informação a Tabela I nos demonstra
que somados aos indivíduos com sobrepeso, 39,19%, ou
seja, uma pré-obesidade, temos uma resultante muito
importante de 90,54% da população analisada que já
apresenta esse fator gerador de risco, considerando-se
que o perfil do diabético é um perfil de obesidade.
117
demonstrou ter alguma prevalência sobre o grupo de sexo
masculino, e isso fica bem explicito no gráfico 3, gráfico
4 e gráfico 5, onde o percentual de circunferência de
risco para mulheres foi de 87,1%, ou 27 indivíduos, para
12,9%, ou 4 indivíduos considerados normais para risco,
que totalizam as 31 componentes desse grupo. Já no grupo
masculino verificou-se que 62,8%, ou 27 indivíduos, tem
risco aumentado de desenvolvimento de DC, para 37,2%,
ou 16 indivíduos com risco normal para esse problema.
Gráfico 3 - Circunferência abdominal - Mulheres (31).
Gráfico 4 - Circunferência abdominal - Homens (43).
Gráfico 1 - Avaliação do índice de massa czorporal (%).
Gráfico 5 - Cálculo de risco cardiovascular.
Gráfico 2 - Resultante de obesidade.
No Gráfico 1 visualizamos os resultados obtidos e
dispostos na Tabela I que demonstram cada nível da
obesidade segundo a relação peso dividido pela altura ao
quadrado, IMC. Já o Gráfico 2 traz a somatória do
sobrepeso a cada nível de obesidade fortalecendo a
afirmação feita anteriormente a respeito desse fator, ou
seja, 90,54% dos pacientes analisados apresentaram
níveis de alerta para o fator obesidade.
Quando analisada individualmente a circunferência
abdominal trouxe informação importante no que diz
respeito ao risco de desenvolvimento de DC nos grupos
de coleta de dados, sendo que o grupo de sexo feminino
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117
Durante essa coleta de dados foram também
encontradas informações suplementares importantes no
grupo que já demonstravam desenvolvimento de
morbidades como HAS, Dislipidemias e Cardiopatias, com
porcentagens importantes no que diz respeito ao já
desenvolvimento dessas doenças. Da população geral o
destaque ficou para a HAS, pois 76,3% (58), já tinham
diagnóstico dessa patologia, a Dislipidemia Mista (DLP
mista), apareceu em segundo plano com 35,5% (27), no
terceiro plano o resultado apontou para as cardiopatias
com 24,6% (21), em quarto a hipercolesterolemia com
17,1% (13), e a hipertrigliceridemia em quinto com 11,8%
(9) da população. Um grupo foi isolado propositadamente,
15,7% (12), pois além de cardiopatas também haviam sido
submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.
Esses dados aparecem na tabela 2 e no Gráfico 6.
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Gráfico 6 - Fatores de risco associados.
Tabela II - XXXXX.
has
76,3%
58
dislipidemia mista
35,5%
27
cardiopatia
24,6%
21
hipercolesterolemia
17,1%
13
revascularização cirurgica do miocárdio
15,7%
12
hipertrigliceridemia
11,8%
09
Conclusões
Com os dados associados de IMC, Circunferência
Abdominal e com a constatação de que o perfil
predominante do diabético atendido na clínica é de
sobrepeso ou obesidade importante, deduzimos que há
grande necessidade de se combater esses fatores de risco,
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118
na tentativa de melhorar a qualidade de vida do diabético,
proporcionando a essa população então, condições de
um convívio social melhor e menos custos em seu
tratamento, além de uma melhor perspectiva de vida.
Com esse tratamento multiprofissional adequado, será
reduzida a chance de desenvolvimento de doenças
cardiovasculares ou da complicação dos demais fatores
que levam a essas doenças e cabe a cada um dos
profissionais envolvidos na orientação do diabético estar
sempre analisando a melhor forma de fazê-lo. Ao
Profissional de Educação Física fica missão de respeitar
os limites de cada indivíduo prescrevendo a ele a melhor
e mais adequada modalidade, orientando-o de modo a
estar sempre envolto de toda a segurança necessária
que essa patologia exige.
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Diabetes 119
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2003) 119~122
ARTIGO ORIGINAL
Atuação da fisioterapia nas complicações do diabetes tipo 2
e seus efeitos sobre a glicemia
Physical therapy performance on diabetes type 2
complications and effects on glycemia
Francisco Antonio Magalhães Paiva*, Alexandra Donofre**, Sandra F.da Silva**, Efraim S. Santos**
* Coordenador do Departamento de Fisioterapia da ANAD (FISIOANAD)
** Fisioterapeuta do Departamento de Fisioterapia da ANAD
Resumo
O objetivo deste trabalho é apresentar aos fisioterapeutas a funcionalidade da aplicação da fisioterapia clássica nas complicações dos
pacientes portadores de diabetes mellitus. Será relatado um estudo de vinte pacientes portadores de diabetes tipo 2, bem como seu manejo
clínico e o efeito sobre a glicemia, onde seus resultados demonstraram alta relevância quanto a diminuição da taxa glicêmica, após a intervenção
fisioterapêutica.
Palavras-chave: Diabetes, fisioterapia, complicações glicemia.
Abstract
The objective of this work is to present to the physiotherapists the functionality of the application of the classic physiotherapy in the patients
bearers of diabetes mellitus complications. It will be told a study of twenty patient bearers of diabetes type 2, as well as its clinical handling and
the effect on the glycemia, where their results demonstrated high relevance as the decrease of the tax glycemic after the physiotherapist
intervention.
Key-words: Diabetes, physiotherapy, complications, glicemia.
Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2003; aprovado em 15 de março de 2003.
EnEndereço para correspondência: Francisco Antonio Magalhães Paiva, Rua Salete, 201- sala 62 - Santana - 02016-011 - São Paulo - SP
E-mail: [email protected].
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Introdução
Material e método
O diabetes é um distúrbio metabólico associado à
deficiência absoluta ou relativa de insulina, também
classificado como tipo 1 ou tipo 2, sendo que o primeiro
ocorre geralmente na infância ou adolescência e é
conhecido como dependente de insulina, já o tipo 2, é mais
comum nas pessoas adultas, geralmente aparece após os
trinta ou quarenta anos de idade e sua ocorrência aumenta
com o avanço da idade, principalmente na presença da
obesidade, sedentarismo e ingestão de calorias em excesso
[3,5]. É uma doença de caráter crônico, que afeta grande
parte das pessoas, implicando em altos índices de morbimortalidade. O componente metabólico é caracterizado
não só pela hiperglicemia como também por alterações no
metabolismo de lipídios e proteínas, de fonte incidente e
silenciosa de alterações físicas descritas pela instabilidade
de equilíbrio do meio (homeostase) [1,3,5,9].
Essa inconstância orgânica traduz-se através das
complicações agudas e crônicas facilmente detectadas
na população portadora de diabetes [5,8].
A amostra foi constituída por vinte pacientes portadores
de diabetes mellitus tipo 2, selecionados aleatoriamente em
ambos os sexos, na faixa etária de 41 a 82 anos, já em
acompanhamento clínico, medicados com hipoglicemiantes
orais e/ou insulínicos, sendo os mesmos provenientes da
Associação Nacional de Assistência ao Diabético (ANAD)
e sobre a coordenação de seu Departamento de Fisioterapia.
Os pacientes deveriam atender aos seguintes critérios:
assinarem o termo de consentimento de acordo com o
departamento de fisioterapia da ANAD, não apresentar
doenças vasculares graves, ulcerações, amputações, uso de
auxiliares de marcha e manter a assiduidade às sessões de
fisioterapia. Entretanto foram determinadas quatro semanas
de avaliação para serem observados detalhadamente. Diante
disso foram desqualificados 5 pacientes anteriormente ao
tratamento. Permaneceram 15 pacientes no estudo.
Inicialmente foi elaborada uma ficha de avaliação
específica para a realização da anamnese individual de cada
paciente.
Os pacientes eram atendidos individualmente uma vez
por semana em sessões com período aproximado de 50
a 60 minutos, sendo submetidos inicialmente a um tempo
de 10 a 15 minutos de descanso antes da verificação da
glicemia capilar, dado fundamental para o estudo, FC e
PA. As aferições eram realizadas antes e após as sessões
fisioterapêuticas.
No decorrer dos atendimentos observou-se que todos
os pacientes apresentavam-se na fase crônica da doença,
tendo como principais queixas dores articulares e
musculares, queimação em membros inferiores, diminuição
e perda de sensibilidade superficial, diminuição de equilíbrio,
stress emocional, bem como casos assintomáticos.[2,3]
Durante as sessões foram utilizados os seguintes
materiais: glicosímetro de marca GlucoMen Glycó com
fitas reagentes GlucoMen Sensor e lancetas Glucotip
Fine, maca clínica, colchonetes, thera-band com tensões
progressivas, bola bobath (65 cm), disco de equilíbrio,
tornozeleira (1 kilo), Ultra-Som pulsátil 0.2 a 0.5 w/cm2
de 3 a 5 minutos marca Carci, TENS contínuo de 20 a
120 Hz marca Carci com duração de 20 minutos e calor
superficial com bolsa do tipo Hot Bag de 15 a 20 minutos.
O programa de tratamento foi baseado na
cinesioterapia, treino de equilíbrio, reintegração da
coordenação motora e propriocepção, estimulação da
sensibilidade e reflexos, ganho de amplitude de movimento
e força muscular. Sendo o presente estudo iniciado em
abril de 2002 e com término em julho de 2002.
Como complicações agudas são citadas:
• Síndrome de hiperglicemia em portadores de diabetes
tipo 2;
• Hipoglicemia em indivíduos portadores de diabetes
tipo 1 e 2, mesmo com tratamento medicamentoso.
As principais complicações crônicas do diabetes são:
• Microvascular – nefropatia e retinopatia;
• Macrovascular – infarto muscular, coração isquêmico,
acidente vascular encefálico, doença vascular
periférica;
• Neuropatia – periférica e autonômica;
• Pé diabético – associação da neuropatia e alterações
macro e micro vasculares;
• Dores articulares e musculares;
• Fraqueza muscular e sensações diversas como:
formigamento, queimação, latejamento e irradiação;
• Perda de sensibilidade tátil, dolorosa e térmica;
• Perda de reflexos;
• Perda de equilíbrio estático e dinâmico [1,3,5,7,9].
Objetivo
Este trabalho teve por objetivo verificar se a atuação
da fisioterapia clássica tem valor expressivo no controle
da taxa glicêmica, avaliando o paciente diabético antes
e após as sessões de tratamento, comparando os
resultados da glicemia, pressão arterial (PA) e
freqüência cardíaca (FC), viabilizando uma proposta de
tratamento fisioterapêutico diante dos dados coletados
neste estudo.
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Resultados
Como dado relevante, observou-se uma diminuição
bastante significativa das taxas glicêmicas ao final de
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cada terapia. Considerando, que os níveis de glicemia
praticamente determinam o início das complicações do
diabetes, principalmente quando os pacientes portadores
do mesmo permanecem em longos períodos de
descompensação glicêmica [3,10].
Durante os três meses de tratamento fisioterapêutico
em cada paciente foram observados: amenização ou
abolição de algias articulares e musculares, ganho de
equilíbrio estático e dinâmico, diminuição de queimação
de membros inferiores, diminuição na freqüência de
câimbras e menores níveis de stress emocional.
Dentro do acompanhamento, demonstrou-se os efeitos
das sessões fisioterapêuticas, segundo os gráficos 1,
gráfico 2 e gráfico 3 cuja as amostras permitem observar
a redução das taxas glicêmicas em mais de 93% dos
casos antes e após o tratamento, como se segue:
121
Gráfico 3 - Médias das taxas de glicemia no terceiro mês.
Gráfico 1 - Médias das taxas de glicemia no primeiro mês.
Discussão
Gráfico 2 - Médias das taxas de glicemia no segundo mês.
artigo 03.pmd
121
Partindo do princípio que o diabetes é uma disfunção
na qual necessita-se de um acompanhamento regular, e
por si acarreta uma série de alterações orgânicas, que
estão associados com altas taxas de morbi-mortalidade,
a fisioterapia preventiva mostra-se importante no sentido
de evitar ou minimizar as complicações da doença
[3,5,6].
Cerca de 70% dos pacientes diabéticos apresentam
lesões nervosas periféricas capazes de interferir nas suas
atividades diárias [5].
Os resultados encontrados neste estudo podem ser
interpretados como significativos na melhora das taxas
glicêmicas e estado hemodinâmico.
Todos os integrantes do grupo, praticamente totalizando
100% estavam numa fase crônica (longa duração) do
diagnóstico do diabetes e apresentando comprometimentos
nas diversas ordens das regiões corporais assim
distribuídas: membros superiores- coluna, ombros,cotovelos
e punhos(33,4%) e membros inferiores- quadris,
joelhos,tornozelos e pés(66,6%). [2,3,4]
É necessária uma avaliação periódica dos
componentes musculares e na biomecânica do paciente
portador de diabetes com a finalidade de se orientar as
modificações dos pontos de apoio com pressões
excessivas e suas possíveis contribuições nas
complicações diabéticas [1,4].
O diabetes é diagnosticado por um nível de glicose
sanguínea superior a 200mg/dl para qualquer teste
aleatório, o que caracteriza um valor fora da faixa
aceitável, entrando nos valores de risco nos quais são
desencadeadas as complicações musculares, ósseas,
circulatórias e nervosas. [2,9,10].
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A importância do uso de um dispositivo leitor da
glicemia, o glicosímetro, está na confiabilidade da precisão
dos valores da glicemia, os quais veiculam a segurança
quanto ao tempo de manipulação dos pacientes no pré,
trans e pós-tratamento e as conseqüentes alterações
causadas pela sua permanência no estado de
descompensação glicêmica.
Cerca de 93% do efetivo do grupo obtiveram uma
melhora dos valores da glicemia antes e após o
tratamento. Diante disso, os pacientes vivenciaram na
prática os efetivos da abordagem fisioterápica em
paralelo a orientação da automonitoração freqüente da
glicemia.
Conclusão
Tomando como referência os relatos e a vivência
clínica, sugere-se que a fisioterapia contribuiu de maneira
relevante para a redução da glicemia nos diversos níveis
de atenção ao paciente diabético, impossibilitando a
caracterização da formação do ciclo continuado entre
descompensação e complicação.
Proporcionar uma atuação preventiva, conscientizando
os profissionais da área a mudarem o conceito do
tratamento convencional é garantir aos pacientes uma
melhor qualidade de vida.
Mesmo diante dos resultados apresentados, faz-se
necessário um estudo mais profundo visando quantificar
artigo 03.pmd
122
o tempo do efeito com as sessões fisioterapêuticas sobre
a glicemia e uma melhor compreensão sobre o caso onde
não foram obtidos as respostas desejadas, somadas as
demais orientações e cuidados com o corpo.
Referências
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07/05/03, 17:17
Masset KV et al / Diabetes Clínica 02 (2003) 123~127
Diabetes 123
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2003) 123~127
ARTIGO ORIGINAL
Investigação sobre os conhecimentos relacionados ao tratamento
medicamentoso em diabéticos tipo 2
Investigation about medical therapy knowledge in type 2 diabetic patients
Kalina Veruska da S. B. Masset*, Hugo Bittencourt de Oliveira Rozendo**,
Frederico Santos de Santana**, Valdinar de Araújo Rocha Júnior**
*Professora especialista em Ciência da Atividade Física em Academia (UFRN), mestranda em Esporte e Performance – Biologia
do Exercício (Université Blaise Pascal - Clermond Ferrand - França), Professora coordenadora do PROAFIDI 2 (Programa de Atividade
Física Orientada para Diabéticos Tipo 2) da UnB – Universidade de Brasília, **Acadêmico do 8° período de Educação
Física da UnB – Universidade de Brasília - Brasil, Monitor assistente do PROAFIDI 2
Resumo
Este estudo foi realizado nos meses de março e abril do ano 2002, com um grupo de diabéticos tipo 2 integrantes do PROAFIDI 2 (Programa de
Atividades Físicas para Diabéticos tipo 2) da Faculdade de Educação Física (FEF), na Universidade de Brasília (UnB), Brasil. O objetivo do estudo
foi detectar, no diabético tratado com antidiabéticos orais, conhecimentos sobre a medicação prescrita através de um questionário aberto. Nenhum dos
participantes da amostra apresentou conhecimento específico sobre o mecanismo de ação de seu medicamento, assim como não expressou informações
básicas para desenvolver questionamento sobre a adequação de sua medicação. A totalidade dos sujeitos da pesquisa demonstrou extremo interesse
em adquirir conhecimentos mais aprofundados a respeito dos componentes do tratamento, incluindo a medicação, sua ação, efeitos colaterais e seus
critérios de escolha. Há evidência de uma grande lacuna no processo de educação de diabéticos tipo 2 em decorrência da desinformação sobre a
patologia, provavelmente interferindo na compreensão da importância do tratamento e conseqüentemente em sua adesão.
Palavras-chave: Educação em diabetes, antidiabéticos orais.
Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2003; aprovado em 15 de março de 2003.
Endereço para correspondência: Kalina Veruska da S. B. Masset, PROAFIDI, FEF, Universidade de Brasília, SHCGN 715, Bloco J, Casa
5, 70770-710 Brasília DF, Tel: (61) 3072609/96493044, E-mail: [email protected], [email protected]
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Abstract
This study was accomplished on March and April 2002, with a group of type 2 diabetic patients of PROAFIDI (physical activities program for
diabetic patients type 2) of the Faculty of Physical Education, at University of Brasília (UnB), Brazil. The aim of this study was to detect, in
diabetic patients treated with antidiabetic agents, knowledges on the prescribed medication through an open questionnaire. None of participants
of the sample had specific knowledge about the action mechanism of his medication, as well as they did not express basic information to develop
questions about the adaptation of his medication. All of the subjects demonstrated extreme interest for acquiring more information concerning
the components of the treatment, including the medication, its action, side effects and choice criteria. There is evidence of a great deficiency in
the education process of type 2 diabetic patients due to the disinformation about the pathology, probably interfering in the comprehension of
the importance of the treatment and consequently in the adhesion.
Key-words: Diabetic education, antidiabetic oral agents.
Introdução
O diabetes é uma disfunção metabólica freqüente (2
à 5 % da população) que pode eventualmente ou até
freqüentemente degenerar em complicações metabólicas
agudas perigosas e em complicações crônicas conhecidas.
Apesar dos esforços de pesquisas consideráveis e
esperança em tratamentos radicais ou até preventivos,
esta doença ainda beneficia-se de tratamentos quase
paliativos, com certos constrangimentos cotidianos, os
quais afetam desde a praticidade do dia-a-dia até o
comprometimento da qualidade de vida nos aspectos
psicológico, social e profissional. Sabe-se também que
todo indivíduo diabético pode representar um custo
financeiro considerável tanto para si, quanto para a
comunidade no decorrer do tratamento.
Todos esses inconvenientes revelam a necessidade
indispensável da participação ativa do aluno-paciente no
seu próprio tratamento, na aquisição de um conhecimento
e de uma ação bem orientada, e também o engajamento
de profissionais envolvidos no âmbito da saúde e de todas
as pessoas de seu meio social-psico-afetivo.
O conjunto destas considerações justifica o
desenvolvimento de um procedimento educativo de
eficiência, capaz de enquadrar uma orientação de
qualidade com o intuito de efetuar a mudança de hábitos
adaptáveis à realidade. Baseado nestes aspectos de
extrema urgência, a implementação de um processo
educativo faz-se necessário, justificando a iniciativa desta
pesquisa em identificar tais falhas.
O presente estudo foi realizado nos meses de março
e abril do ano 2002, num grupo de diabéticos do tipo 2
tratados por antidiabéticos orais do PROAFIDI 2
(Programa de Atividades Físicas para Diabéticos tipo
2), desenvolvido na Faculdade de Educação Física (FEF),
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inserido no Projeto de Pesquisa e Extensão da Faculdade
de Educação Física para Pessoas com Diagnóstico de
Doença Crônico-degenerativa na Universidade de
Brasília (UnB), Brasil. A equipe responsável pelo projeto
desenvolve um trabalho de educação em diabetes,
através de um programa de atividade física, atuando de
forma interdisciplinar, mostrando integração dos
respectivos médicos aos profissionais de Educação Física.
O interesse da pesquisa originou-se ainda na fase inicial
do programa (durante a anamnese), a partir da dificuldade
do aluno em designar sua medicação e dosagem prescrita,
além de apresentar pertinente incidência de recursos
alternativos paralelamente ao tratamento medicamentoso.
Durante a primeira fase do programa de exercício físico,
não foi raro observar entre os alunos, a troca de dietas
alimentares prescritas por especialistas ou até mesmo
indicação de antidiabéticos orais. Embora num espírito de
camaradagem, a ajuda mútua entre os alunos diabéticos
despertou, na equipe de acompanhamento, a iniciativa de
buscar dados concretos para perceber de forma mais
precisa algumas lacunas no processo educativo,
principalmente fazendo referência ao uso de medicação.
Objetivos
O objetivo foi detectar vias mais precisas sobre a falha
no processo educativo através dos conhecimentos relatados
pelos integrantes da amostra a respeito de sua medicação.
Material e métodos
Foram avaliados 9 sujeitos (4 mulheres e 5 homens)
com faixa etária entre 44 e 70 anos e tempo de diagnóstico
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da patologia variando entre 4 meses à 20 anos (Tabela I).
Todos os sujeitos são sedentários, 6 são hipertensos e
a maioria encontra-se acima do peso desejado para
critérios de saúde. A grande maioria tem escolaridade
em nível superior e o perfil sócio-econômico concentrado
na classe média (Tabela II).
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mentosos alternativos, interesse sobre o conhecimento
da medicação prescrita e perspectiva da integração
de insulina exógena no tratamento. As perguntas
foram aplicadas individualmente, por tempo
indeterminado em sala de aula. Os alunos não tiveram
acesso a qualquer dado ou informação durante período
de resposta do questionário.
Tabela I - Indicadores de risco.
Tempo de diagnóstico
4 meses a 20 anos
Peso
Peso normal
Outros
Resultados
3
Sobrepeso
2
Obesidade
4
Hipertensão
6
Cardiopatias
-
Sedentarismo
9
Tabela II - Perfil sócio-econômico.
Escolaridade
Nível sócio-econômico
Fundamental completo
1
Médio
3
Superior
5
Classe média baixa
2
Classe média
5
Classe média alta
2
Os antidiabéticos utilizados pelos alunos da amostra
são:
Grupo das sulfoniluréias
Denominação genérica
Nome comercial
Glibenclamida
Daonil
Glicazida
Diamicron
Glimepirida
Amaryl
Grupo das biguanidas
Metformina
Glifage
Glucoformin
Grupo das metiglinidas
Repaglinida
Novonorm
Quanto ao conhecimento sobre a manifestação do
diabetes:
• Apenas dois alunos atribuíram o surgimento da
disfunção à insuficiência da insulina no organismo ou sua
ineficiência em cumprir as devidas funções;
• O restante da amostra citou como causa, os sintomas
clássicos, fatores de risco e complicações decorrentes
do diabetes descompensado.
Quanto ao acompanhamento médico para o controle
do diabetes:
• Um único integrante do grupo não é assistido por
qualquer especialista da área de saúde;
• A maioria é acompanhada por endocrinologistas;
• Foram citados um clínico geral e um cardiologista;
• Apenas dois alunos têm acompanhamento nutricional,
dos quais apenas um é tratado por nutricionista;
• Outros profissionais não foram citados (profissionais
de educação física, psicólogos, enfermeiras, assistentes
sociais, fisioterapeutas).
Quanto ao tipo de medicação e dosagem:
• Apenas um aluno não tinha a menor noção sobre o
nome de sua medicação e dosagem em mg;
• Uma minoria confundiu a medicação utilizada
unicamente no tratamento da hipertensão, como sendo
esta para o controle do diabetes;
• Um único integrante conhece o nome científico e o
nome comercial de seu medicamento, o restante
desconhece a associação entre os dois.
Prandin
Quanto ao mecanismo de ação do medicamento:
Um questionário aberto foi aplicado compondo
perguntas referentes principalmente a noções básicas
sobre o aparecimento da disfunção, visão sobre o tipo
de diabetes, automonitoração, medicação utilizada (os
critérios de prescrição relacionados ao tipo, dosagem e
mecanismo de ação), utilização de recursos medica-
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• Um único integrante mostrou conhecimento sobre a
ação de sua medicação no tratamento do diabetes.
Quanto aos efeitos colaterais:
• Não foram relatados efeitos colaterais.
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Quanto aos tratamentos alternativos:
• Quase metade do grupo recorre ao tratamento
alternativo concomitante com usos de chás, cachaça
alemã e simpatias;
• Apesar de tais tentativas, nenhum deles substitui o
tratamento medicamentoso prescrito pelo médico por
recursos alternativos.
Quanto à automitoração glicêmica:
• Nenhum participante da amostra faz automonitoração
glicêmica;
• Apenas um aluno relata sintomas de hipoglicemias.
Quanto à possível integração da insulina exógena
no tratamento:
• A maioria esboçou opinião negativa ou neutra a
respeito da integração da insulina no tratamento
medicamentoso;
• O restante usaria se fosse necessário.
Quanto ao interesse em adquirir conhecimento
sobre o diabetes:
• Todos os alunos demonstraram interesse em
conhecer mais profundamente sua medicação sob todos
os aspectos citados, principalmente a respeito de sua ação
sobre a glicemia, duração em horas e efeitos colaterais.
Quanto à influência da desinformação sobre a
medicação no controle do diabetes :
• A totalidade dos componentes da amostra demonstrou
que a incompreensão sobre o processo medicamentoso
pode causar insegurança, que por sua vez pode acarretar
possíveis atos inconseqüentes provocados pelo
desconhecimento.
Discussão
Alguns fatores pertinentes nos dados levantados,
demonstram que a falta de informação sobre o processo
de desenvolvimento do diabetes está intimamente
associada ao acompanhamento da doença.
Um detalhe enfático na pesquisa foi o fato de não ter
sido relatada percepção de sintomas de hipoglicemias
(exceto um participante), levando à suspeita de que as
taxas glicêmicas mantinham-se bem acima da
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normoglicemia. Apesar da maioria dos integrantes do
grupo ter noção dos valores de glicêmicos, percebeu-se
uma certa negligência quanto às conseqüências da
hiperglicemia, por ser esta na maioria dos casos
assintomática, portanto afasta a gravidade do problema
pela própria falta de urgência, considerando que a
manifestação das complicações dá-se a médio ou longo
prazo. Por outro lado, isto pode revelar a falta de
percepção dos sinais do próprio corpo ou a falta de
conhecimento em interpretar a linguagem corporal, junto
à falta de parâmetros associativos como uma automonitoração, por exemplo, poderia fornecer.
Outro fator importante foi a observação do mito em
classificar o diabetes por conceitos como “pior tipo” (tipo
1) e o “tipo menos grave” (tipo 2), o que justifica talvez a
rejeição da perspectiva da insulinoterapia no tratamento
medicamentoso.
Todos os componentes da amostra acreditam que
a incompreensão sobre o processo medicamentoso seja
uma das causas de insegurança no convívio com o
diabetes, podendo desencadear atos inconseqüentes (a
recomendação do próprio medicamento a outros
diabéticos ou abandono do tratamento) provocados pelo
desconhecimento.
Apesar dos entrevistados fazerem uso de
esquemas alternativos paralelos ao tratamento (uso de
chás), eles se dizem confiantes ou preferem apostar no
tratamento medicamentoso tradicional. O fato de
recomendar o próprio medicamento ao colega diabético
(observado no grupo) revela por um lado a confiança no
resultado do tratamento medicamentoso, ao mesmo tempo
que prova principalmente desconhecimento em relação
a seus critérios de prescrição, bem como, seu mecanismo
de ação.
.
Conclusão
O questionamento, levantado no presente estudo,
apontou inicialmente algumas queixas por parte dos
entrevistados sobre o tempo de consulta com os
respectivos médicos, na tentativa de justificar o nível de
conhecimento sobre a própria doença. Por outro lado,
sendo o diabetes um distúrbio inserido nas doenças
crônico-degenerativas, cujo tratamento incorpora várias
áreas do setor da saúde, todos os profissionais envolvidos
com a causa, sendo capacitados, tendo conhecimento
específico do assunto, poderiam integrar-se ao processo
de educação. Percebeu-se constantemente nos relatos
da amostra a desinformação em relação aos profissionais
capazes de participar do tratamento do diabetes e no seu
processo educativo.
Apesar disto, alguns mostraram consciência de que o
interesse em buscar informações não seja vinculado
exclusivamente à participação da assistência médica,
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visto o tempo da consulta e a freqüência com que elas
ocorrem. Muitos alunos acreditam na necessidade de
ampliar o nível de exigência da própria participação no
controle do diabetes através de programas
multiprofissionais com o objetivo de formação contínua
para melhor controle da disfunção, trazendo segurança
e eventual independência. Eles defendem a opinião de
que a própria informação instiga a curiosidade e
conseqüentemente seu engajamento neste processo, no
entanto mostram necessidade em adquirir maior
confiança ou coerência nas respostas fornecidas pelos
profissionais responsáveis pelo tratamento.
As respostas obtidas na pesquisa que provam alguns
indícios de conhecimento não foram necessariamente
dadas pelos alunos economicamente privilegiados, nem
aqueles de nível escolar mais alto, nem tampouco pelos
que têm maior tempo de convivência com o diabetes.
Portanto, neste estudo não foi comprovado correlação
coerente entre os resultados obtidos e a escolaridade e/
ou tempo de diagnóstico da disfunção.
Há evidência de uma grande lacuna no processo
educativo dos alunos da pesquisa demonstrada pela
desinformação sobre a patologia, em especial no que se
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refere à medicação, independente do perfil sócioeconômico. Este fator provavelmente interfere na
compreensão sobre a importância do tratamento
adequado e conseqüentemente em sua adesão.
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2003) 128~134
ARTIGO ORIGINAL
Tiazolidinedionas: tratamento e elucidação dos mecanismos
moleculares do diabetes mellitus associado à obesidade
Thiazolidinediones: treatment and understanding of molecular
mechanisms of obesity associated to diabetes mellitus
Eloah Rabello Suarez*, Rodrigo Moreira Felgueira*, Anderson Nadiak Bueno*,
Alexandre Kameyama *, Ricardo Peres do Souto**
*Acadêmico da Faculdade de Medicina do ABC, **Professor da Faculdade de Medicina do ABC e do Instituto de Química - USP
Resumo
A associação entre diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e a obesidade encontra-se claramente estabelecida. Tiazolidinedionas (TZDs) constituem uma
classe de drogas utilizadas no tratamento do DM2 que surpreendentemente promovem adipogênese. A constatação deste efeito aparentemente
contraditório estimulou a investigação dos mecanismos moleculares da ação destas drogas. O DM2 caracteriza-se pela resistência de tecidos à
ação da insulina associada à produção insuficiente do hormônio pelo pâncreas. Na obesidade, verifica-se que adipócitos sofrem alterações
metabólicas passando a produzir fatores promotores de resistência insulínica. Esta condição é corrigida pelas TZDs, determinando o aumento
na captação de glicose sanguínea principalmente pelos músculos e normalizando a glicemia. Assim, a ação das TZDs pode ser complementada
por drogas antidiabéticas cujo alvo de atuação, seja o fígado ou o pâncreas. Apesar da introdução recente no mercado, as TZDs já apresentam
significante impacto sobre o tratamento e a elucidação dos mecanismos moleculares do DM2 associado à obesidade.
Palavras-chave: Tiazolidinedionas, obesidade, diabetes, resistência à insulina.
Artigo recebido em 1 de março de 2003: aceito em 15 de março de 2003.
EnEndereço para correspondência: Ricardo Peres do Souto, Faculdade de Medicina do ABC, Av. Príncipe de Gales 821, 09060-650
Santo André SP, Tel: (11)4993-5448, E-mail: [email protected]
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Abstract
The epidemiological association between type 2 diabetes mellitus (DM2) and obesity has been clearly established. Thiazolidinediones (TZDs) is
a new class of drugs with proven ability to treat DM2 that surprisingly stimulate adipogenesis. These apparently contradictory effect further
motivated the study of molecular mechanisms of TZD action. DM2 is characterized by insulin resistance in peripheral tissues and insuficient
hormone production by pancreas. In obesity state, adipocyte metabolism is altered resulting in the release of various factors promoting insulin
resistance. This condition is normalized by TZDs, improving the clearance of blood glucose specially by muscles and stabilizing glicemia at lower
level. TZD action can be supplemented by anti-diabetic drugs that target glucose production by liver or insulin release by pancreas. Despite being
just recently introduced, TZDs have already accomplished great impact over treatment and understanding of obesity associated DM2.
Key-words: Thiazolidinediones, obesity, diabetes, insulin resistance.
Introdução
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é um dos distúrbios
crônicos da saúde mais freqüentes atingindo mais de 5%
da população [1] e apresentando-se como uma das
maiores causas de morbimortalidade nos países
desenvolvidos. Sua prevalência concentra-se em
indivíduos adultos, principalmente após os 50 anos de
idade. É caracterizada pela resistência à ação da insulina
associada à deficiência da secreção do hormônio pelo
pâncreas [2]. Diferente do diabetes mellitus tipo 1, os
indivíduos afetados conservam um certo grau de produção
endógena de insulina, porém os níveis deste hormônio
são insuficientes em relação à hiperglicemia e à magnitude
de resistência insulínica. As manifestações clínicas do
DM2 são classicamente insidiosas, podendo ser discretas
ou até ausentes, se o estado de hiperglicemia não for
suficiente para produzir sintomas agudos. Desse modo,
a doença pode tornar-se evidente somente quando
advirem complicações clínicas a longo prazo.
A evolução de fatores pessoais e sócio-culturais foi
importante para o aumento da prevalência do DM2 nas
últimas décadas. As mudanças de hábito da sociedade
moderna, que incluem a diminuição da prática de
atividades físicas, o aumento da disponibilidade de
alimentos hiper-calóricos e a elevação da longevidade,
contribuíram muito para o estabelecimento desse quadro.
Este fato é facilmente constatado no perfil epidemiológico
do paciente portador de DM2, que além da idade
avançada apresenta obesidade em pelo menos 80% dos
casos. Diversos estudos indicam o papel da obesidade
do ponto de vista etiológico, seja pelas alterações
metabólicas observadas nesta condição ou como
coadjuvante no desenvolvimento das complicações da
doença [3].
Por outro lado, estudos recentes indicam que a maioria
das complicações crônicas debilitantes da doença, se não
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129
todas elas, pode ser evitada ou retardada pelo tratamento
prospectivo da hiperglicemia [4]. O tratamento do DM2
é concentrado em duas grandes esferas de atuação: a
não-medicamentosa e a medicamentosa. Estas terapias
buscam, em termos gerais, a redução da glicemia e a
redução do peso nos indivíduos obesos. A estratégia não
medicamentosa é menos agressiva e é utilizada
preventivamente ou em fases iniciais dos sintomas e
compreende a adoção de dieta especial, realização de
exercícios físicos e a educação do portador de DM2
quanto à importância da doença.
A terapia medicamentosa é adotada conjuntamente
com a dieta e exercício físico, se estes últimos não tiverem
tido sucesso no controle glicêmico ou quando a doença
já se manifesta com altos índices glicêmicos. Compreende
os agentes hipoglicemiantes orais, que em linhas gerais
classificam-se em: agentes secretagogos, inibidores da
a-glicosidase intestinal e agentes sensibilizadores de
insulina. Além disto, alguns portadores de DM2
necessitam de administração complementar de insulina.
Os agentes secretagogos podem ser subdivididos em
agentes de ação prolongada, as sulfoniluréias e os de
ação curta, as glinidas. As sulfononiluréias têm sido
utilizadas como fármacos de primeira escolha para DM2
em indivíduos não obesos, no entanto é possível ocorrer
uma diminuição de seu efeito ao longo do tratamento
que obrigue a adoção de insulinoterapia. Os inibidores
da a-glicosidase intestinal, representados pela acarbose
e miglitol, geralmente são utilizados em associação com
as outras categorias de medicamentos. Finalmente os
agentes sensibilizadores de insulina incluem a metformina,
que tradicionalmente é o medicamento de primeira
escolha em pacientes diabéticos obesos, e as
tiazolidinedionas (TZDs) [5].
O protótipo das TZDs é a troglitazona, que
recentemente foi substituída pela rosiglitazona e a
pioglitazona. Diversos estudos confirmam a eficácia das
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TZDs em monoterapia e na terapia combinada com
outros agentes hipoglicemiantes orais, promovendo a
diminuição da glicemia e da insulinemia em pacientes
portadores de DM2 [6-9]. O sucesso terapêutico desta
classe de fármacos estimulou a investigação mais
detalhada dos seus mecanismos moleculares de ação no
organismo. Surpreendentemente as TZDs revelaram-se
promotoras da diferenciação de adipócitos in vitro [10],
o que gerou certo desconforto na comunidade científica:
como uma droga adipogênica poderia desenvolver um
efeito antidiabético frente à associação claramente
estabelecida entre obesidade e DM2?
Esta breve revisão propõe soluções para este aparente
paradoxo, através do esclarecimento dos mecanismos
de ação das TZDs e da análise das relações entre as
alterações metabólicas da obesidade e DM2, justificando
em base molecular o efeito antidiabético observado.
Além disso, pretende-se avaliar sucintamente as
características epidemiológicas da utilização clínica desta
classe terapêutica, evidenciando a sua eficácia no
tratamento do DM2.
Patogênese da resistência insulínica: a importância
da obesidade
A fisiopatogenia do DM2 está relacionada à resistência
periférica tecidual à ação da insulina e à disfunção da
célula b do pâncreas na secreção de insulina. Quanto às
anormalidades da secreção de insulina, no DM2 os níveis
de insulina no jejum são iguais ou aumentados (estado de
hiperinsulinemia) em relação a um indivíduo não afetado.
Contudo, apresentam-se insuficientes para manter os
níveis de glicose próximos da normalidade devido à
resistência periférica à ação do hormônio. Esta
resistência caracteriza-se como um estado no qual há
uma diminuição da resposta biológica normal a uma
determinada concentração de insulina em um dado tecido
e apresenta-se como um importante fator patogênico do
DM2. O conseqüente estado hiperglicêmico gerado pela
associação entre hiper-insulinemia e resistência insulínica
é um fator determinante de alterações no padrão
oscilatório normal de resposta das células b à elevação
da glicose circulante (tanto de jejum como pós-prandial)
e a persistência desta condição lesa estas células,
inviabilizando a manutenção dos níveis necessários de
insulina [11]. Vários estudos objetivam ainda elucidar se
a resistência insulínica ou a disfunção da célula b
representam o defeito primário responsável pela patologia,
independente disto já é bem estabelecida a participação
destes dois distúrbios, assim como sua inter-relação no
desenvolvimento da doença [12,13].
A etiologia do estado de resistência insulínica está
relacionada a fatores pessoais como ao aumento da idade,
redução da atividade física e, principalmente, à obesidade.
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A Figura 1 confirma a relação entre obesidade e DM2
avaliando o impacto do aumento do peso corporal
(estimado através do Índice de Massa Corpórea - IMC)
na ocorrência de várias doenças. Neste gráfico destacase o significativo aumento do risco de desenvolver DM2
com o ganho de peso, ainda que dentro do intervalo
considerado normal ou saudável (19<IMC<25). Esta
tendência acentua-se em indivíduos considerados com
excesso de peso ou obesos de acordo com este parâmetro
(respectivamente 25<IMC<30 e IMC>30). Para outras
patologias também relacionadas à obesidade o aumento
do risco não é tão pronunciado [3].
Na obesidade, a maior parte do excesso de energia
calórica é armazenada na forma de triglicérides em tecido
adiposo. Neste caso, o aumento na massa de tecido
adiposo é conseqüência do aumento de tamanho das
células adiposas (obesidade hipertrófica) através do
mecanismo de lipogênese, enquanto que na obesidade
severa ou infantil também é envolvido o aumento do
número de células através da proliferação de préadipócitos e diferenciação em adipócitos maduros
(adipogênese) caracterizando a obesidade hiperplásica.
No caso da DM2, a obesidade observada é caracterizada
pelo acúmulo de gordura visceral intra-abdominal
(aumento da relação cintura/quadril), isso é justificado
pelo fato de que as células adiposas abdominais
apresentam resistência insulínica mais acentuada que a
gordura dos depósitos periféricos [3].
A relação entre obesidade e resistência à insulina
encontra-se sob intensa investigação científica. Está claro
que a resistência dos próprios adipócitos à insulina é
importante, no entanto uma análise simples mostra que
este efeito não se deve apenas à redução da captação
de glicose sangüínea por estas células, já que a quantidade
de glicose removida do sangue por músculos é muito
maior que por tecido adiposo. Desta forma infere-se que
o tecido adiposo deve obrigatoriamente interferir no
metabolismo de outros tecidos (especialmente fígado e
músculos) para alterar a homeostase da glicose no
organismo. De fato, o metabolismo normal dos adipócitos
Fig. 1 - Relação entre IMC e o risco relativo de DM2, colelitíase,
hipertensão e doença coronariana para mulheres inicialmente
apresentando entre 30 e 55 anos de idade que foram acompanhadas
por 18 anos (em média) [3].
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Fig. 2 - Relação entre DM2 e obesidade.
está desregulado na obesidade e nesta condição observase a produção e a liberação de moléculas capazes de
provocar resistência insulínica nos músculos e fígado.
Diversos fatores com estas características têm sido
identificados, incluindo os ácidos graxos livres (AGL), o
fator de necrose tumoral a (TNF-a), os hormônios leptina
e resistina (Figura 2) [12-16].
Com a ativação de processos lipogênicos nos
adipócitos pelos excessos alimentares têm-se o acúmulo
e armazenamento de triglicerídeos. Esta reserva lipídica
aumentada apresenta um grande potencial para a
liberação de ácidos graxos livres (AGL) e glicerol no
plasma, especialmente quando o mecanismo de inibição
de lipases intracelulares pela insulina não é
completamente efetivo. De fato, em indivíduos obesos
observa-se a formação de AGL proporcional à massa
de tecido adiposo. A presença aumentada de AGL
circulantes contribui de forma importante para a
resistência insulínica em tecido muscular, adiposo e no
fígado [13], assim como pode prejudicar a secreção de
insulina pelo pâncreas [11]. Nos tecidos periféricos e
principalmente nos músculos, os AGL funcionam como
substrato de competição e inibição do transporte de
glicose promovendo a diminuição da captação da glicose
sanguínea. No fígado promovem aumento na intensidade
de produção de glicose endógena através de estimulação
das enzimas da neoglicogênese e pelo fornecimento de
energia necessária para a síntese de glicose. Por outro
lado, o glicerol liberado no plasma pela lipólise funciona
como substrato para a neoglicogênese hepática
aumentando a intensidade de reação e conseqüentemente
da produção de glicose [12,13].
Vários estudos têm sido desenvolvidos com objetivo
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131
de esclarecer o papel do TNF-a na
resistência insulínica. Pessoas com
obesidade expressam pelo menos
duas vezes mais TNF-a no tecido
adiposo. Além disso, o nível de
expressão de TNF-a em células
adiposas é muito relacionado com o
grau de hiperinsulinismo característico de resistência insulínica. Um
mecanismo observado em modelos
experimentais sugere que TNF-a está
envolvido na alteração do padrão de
fosforilação das moléculas efetoras da
insulina, prejudicando a transdução de
sinal normal deste hormônio e
conseqüentemente diminuindo seus
efeitos sobre as células [15].
Outro fator muito discutido é o
hormônio leptina, também produzido
em tecido adiposo, cuja ausência
causa uma obesidade importante em
modelos animais e humanos [17]. Os
estudos relacionando leptina e DM2 ainda são
controversos, sendo que alguns indicam inibição e outros,
estimulação da secreção de insulina e sinalização de seu
receptor. Porém a relação com obesidade é bem
estabelecida, a leptina reduz o peso corporal via receptores
hipotalâmicos promovendo ativação do centro da saciedade
e aumento do gasto energético no metabolismo corporal
normal. Desse modo o estado de deficiência de leptina ou
resistência à leptina (anormalidades nos seus receptores
específicos e/ou nas suas vias de sinalização) relacionase ao menos indiretamente com a gênese da resistência
insulínica visto que promove obesidade [12,14].
Recentemente uma nova proteína secretada por
adipócitos denominada resistina foi introduzida no quadro
de fatores relacionando obesidade e DM2. Observou-se
em modelos animais um aumento na expressão de resistina
em adipócito na ocorrência de obesidade. Além disto, a
administração endovenosa de resistina em ratos contribui
para o aparecimento de resistência insulínica nos tecidos.
Os mecanismos moleculares que determinam essa relação
ainda não estão completamente elucidados [13,16].
De acordo com as evidências apresentadas torna-se
claro que é imprescindível a adoção de mudanças de
hábitos pessoais, como restrições dietéticas e realização
de exercícios físicos, para corrigir as alterações
metabólicas dos adipócitos observadas na obesidade que
desencadeiam o DM2. Além disto, quando há
desregulação importante da glicemia faz-se necessário
tratamento clínico utilizando-se os diferentes esquemas
terapêuticos disponíveis. Neste sentido, a elucidação das
alterações fisiológicas e bioquímicas dos adipócitos na
obesidade tem sido muito importante para a identificação
de novos alvos para o controle da DM2. Drogas capazes
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de reverter o quadro de resistência insulínica têm obtido
posição de destaque neste panorama atual. Este é o caso
das tiazolidinedionas, cujas características farmacológicas
são exploradas em maior detalhe a seguir.
Mecanismo de ação das tiazolidinedionas (TZDs)
As TZDs formam uma classe de medicamentos
antidiabéticos, cujo mecanismo de ação consiste
basicamente no aumento da sensibilidade à ação da
insulina. Com o estudo do mecanismo de ação molecular
destes fármacos foi possível observar que as TZDs são
agonistas do receptor ativado proliferador de
peroxissomas (PPAR) do tipo g. Este receptor nuclear é
expresso em grande quantidade em fibroblastos e préadipócitos e sua ativação promove diferenciação destas
células em adipócitos maduros [10]. A compreensão da
atividade biológica do PPARg é fundamental para
determinação do mecanismo pela qual TZDs produzem
seus efeitos farmacológicos.
O PPARg é um membro da superfamília de receptores
nucleares de fatores de transcrição e apresenta-se em
duas isoformas: o PPARg1 e o PPARg2. O PPARg2 está
expresso em grandes quantidades no tecido adiposo,
enquanto que o PPARg1 pode ser encontrado em menor
quantidade também em outros tecidos [18]. Este receptor
existe no núcleo celular como um heterodímero com o
receptor retinóide X (RXR). Para exercer sua atividade
biológica PPARg deve ser ativado por um mediador
endógeno, provavelmente 15-deoxi-D12,14prostaglandina J 2 (pGJ 2 ) [19]. Conforme citado
anteriormente, as TZDs também podem-se ligar ao
PPARg e ativá-lo. O heterodímero ativado apresenta
grande afinidade de ligação a seqüências específicas de
DNA que são chamadas elementos de reposta ao PPAR
(PPREs). A interação específica do PPARg com o DNA
promove uma desestruturação local de nucleossomos
ativando a transcrição de genes vizinhos. Os PPREs
localizam-se próximos às regiões promotoras de genes
que codificam diversas proteínas com papel fundamental
na indução da adipogênese, incluindo enzimas do
metabolismo lipídico e glicídico e proteínas relacionadas
à maquinaria que confere sensibilidade celular à insulina.
Desta forma, a ativação de PPARg por ligantes (como
as próprias TZDs) é responsável por importante alteração
fenotípica da célula, que assume características de um
adipócito completamente diferenciado [18].
Muitas das enzimas sintetizadas quando PPARg é
ativado têm papel fundamental na lipogênese, incluindo
a lipoproteína lípase (LpL), a acil-CoA sintase, a proteína
transportadora de ácido graxo FABP e a proteína ligante
de ácidos graxos ap2 [8]. A ação coordenada destas
proteínas permite a captação de lipídeos a partir de
lipoproteínas plasmáticas e seu processamento
artigo 06.pmd
132
intracelular para formação de triacilglicerol, que será
armazenado pelo adipócito. Um outro importante gene
regulado por PPARg codifica o transportador de glicose
GLUT4 [8]. Esta molécula é responsável pela captação
de glicose sangüínea em adipócitos e tem sua atividade
regulada por insulina. Na ausência do hormônio, GLUT4
encontra-se inativo no interior da célula, enquanto que
na presença de insulina o transportador é deslocado para
a superfície celular, onde permite a entrada de glicose na
célula. O aumento da expressão dos genes citados (e
outros) por PPARg promove a formação de um adipócito
metabolicamente maduro que é capaz de armazenar
grande quantidade de lipídeos e é altamente sensível à
ação da insulina. Desta forma, adipócitos tratados com
TZDs, diferentemente daquilo observado na obesidade,
tem baixa atividade lipolítica basal (ou seja, na ausência
de glucagon ou adrenalina) e conseqüentemente formam
menor quantidade de AGL que são importantes
promotores da resistência insulínica periférica.
Outro importante mecanismo de ação das TZDs a
partir da ativação do PPARg é a regulação da atividade
endócrina dos adipócitos. As TZDs reduzem a formação
de leptina por adipócitos in vivo, contribuindo para
correção das alterações no controle do peso corpóreo
devido à resistência à leptina [20,21]. Adipócitos tratados
com TZD também produzem menor quantidade da
citocina TNF-a, melhorando a sinalização da insulina em
seus tecidos-alvo [15]. A constatação de que TZDs
promovem a redução da produção de fatores
desencadeadores de resistência à insulina por adipócitos
estimulou a busca de novas moléculas secretadas por estas
células cuja quantidade fosse regulada por TZDs. Esta
abordagem experimental propiciou a identificação do
hormônio resistina, que também origina resistência à insulina
em músculo e fígado [16]. Seguindo este raciocínio, é
possível especular que TZDs possam estimular a formação
de moléculas sensibilizadoras da ação da insulina por
adipócitos. Este, aparentemente, é o caso do peptídeo
adiponectina recentemente descrito [22].
O estudo aprofundado dos mecanismos de ação das
TZDs resolve o aparente paradoxo apresentado pela sua
atividade adipogênica. A ação benéfica destas drogas
no DM2 resulta da diferenciação completa dos adipócitos,
corrigindo as alterações metabólicas provocadas pela
obesidade e originando células com alta sensibilidade à
ação da insulina (Figura 3).
Tiazolidinedionas (TZDs) – uma promissora classe
de anti-diabéticos
Diversos estudos clínicos realizados com a troglitazona,
protótipo do grupo das TZDs, mostraram que esta droga
podia controlar com eficácia o problema da resistência
insulínica. Na Figura 4 observa-se o efeito do tratamento
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Fig. 3 - Efeitos anti-diabéticos das TZDs.
Fig. 4 - Tratamento de pacientes com DM2 com 200 mg, 600 mg de
troglitazona ou placebo: concentração de glicose sérica em jejum e
hemoglobina glicosilada média [6].
de pacientes diabéticos em monoterapia com diferentes
doses de troglitazona em comparação ao placebo. A
troglitazona sozinha em doses de 600 mg é capaz de reduzir
significativamente a glicemia em jejum após quatro semanas
de tratamento e, através deste controle da glicemia, reduzir
o nível de glicosilação de hemoglobina dentro de uma faixa
aceitável após 16 semanas de tratamento [6].
Até 1997, quando as TZDs foram introduzidas no
mercado norte-americano, a metformina era o único
fármaco sensibilizador à ação da insulina disponível.
artigo 06.pmd
133
133
Exatamente por isto, a metformina era o medicamento
escolhido para tratamento em monoterapia de pacientes
diabéticos obesos [5]. As TZDs não substituem a
metformina, mas complementam sua atividade. O efeito da
metformina é consequência principalmente da redução da
produção de glicose endógena através da inibição da
neoglicogênese hepática [7] (Figura 5). Conforme discutido,
amplamente, aqui, as TZDs produzem seus efeitos
terapêuticos por promoverem a captação de glicose
sangüínea por tecidos periféricos. Os efeitos desta classe
sobre produção hepática de glicose, no entanto, são reduzidos
(Figura 5). Assim, a associação de TZDs com metformina
apresenta excelente sinergismo para a redução da
hiperglicemia (Figura 6) [7]. De fato, a terapia combinada
das TZDs com metformina tem sido muito explorada.
Associações de TZDs com outras drogas anti-diabéticas
como sulfoniluréias e insulina também são possíveis.
A introdução de uma nova classe de sensibilizadores
do efeito da insulina representa uma importante conquista
no tratamento da DM2. Diferentes das drogas
secretagogas ou da insulina exógena, estes agentes
terapêuticos permitem o controle glicêmico sem o risco
de provocar hipoglicemia. Além disto, a redução da
glicemia sem ação direta sobre a secreção endógena de
insulina tem importante efeito protetor sobre as células b
pancreáticas. As TZDs apresentam ainda um interessante
efeito normalizador sobre os lipídeos sanguíneos, que
freqüentemente estão alterados na DM2. Estas drogas
promovem redução significante de triglicérides plasmáticos
e um pequeno aumento do colesterol HDL [9].
A troglitazona foi removida do mercado em março de 2000
por causar severa hepatotoxicidade em diversos pacientes.
No entanto, o sucesso dos efeitos terapêuticos da troglitazona
já havia estimulado a pesquisa de outros compostos
quimicamente relacionados que apresentassem a mesma
atividade farmacológica. A partir destes estudos surgiram os
dois fármacos atualmente utilizados que são a rosiglitazona e
a pioglitazona. Estas TZDs são mais potentes, sendo utilizadas
em doses 20 a 80 vezes menores que a troglitazona. Além
disto não apresentaram nenhuma evidência de
hepatotoxicidade até então [8], sugerindo que este não é um
efeito colateral de toda a classe ou que, ao menos, esta
toxicidade somente se manifesta em doses mais elevadas.
Decorrente do fato de que estas moléculas induzem
adipogênese e lipogênese, pode ocorrer um discreto aumento
de massa corpórea, com ganho de peso circunstancial por
volta de 5% [8]. Entretanto, devido a formação de adipócitos
altamente sensíveis à insulina, o aumento na massa de tecido
adiposo não prejudica o controle da DM2 pelo fármaco.
Em doses ótimas, os três fármacos apresentam efeitos
farmacológicos similares considerando-se a redução da
glicemia e o controle da hemoglobina glicosilada, tanto em
monoterapia como em combinação com metformina,
sulfoniluréias ou insulina [9]. Por outro lado, as TZDs parecem
diferenciar-se nos seus efeitos sobre as lipoproteínas
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Fig. 5 - Variação porcentual da produção endógena de glicose e da
taxa de remoção periférica de glicose em indivíduos diabéticos
mantidos em clamp hiperinsulinêmico após três meses de terapia
com metformina ou troglitazona [7].
a DM2 e possivelmente sirvam como modelos para
desenvolvimento de medicamentos ainda mais adequados
para o controle desta moderna pandemia.
Referências
Fig. 6 - Efeito na fração de hemoglobina glicosilada em monoterapia
com metformina ou troglitazona por três meses (com duas semanas
preliminares de washout) seguido pela terapia combinada de
metformina e troglitazona por três meses [7].
plasmáticas. Enquanto a rosiglitazona reduz apenas
moderadamente os triglicéridios no plasma, a troglitazona e a
pioglitazona apresentam reduções que variam entre 15 a 25%.
Os níveis de colesterol LDL são praticamente inalterados
por pioglitazona, entretanto observa-se aumento de 6 a 8%
com troglitazona e mais de 10% pela rosiglitazona.
Finalmente, os níveis de colesterol HDL apresentam um
grande aumento com a rosiglitazona e pioglitazona, porém
com a troglitazona ocorre um aumento insignificante [9].
Apesar do pequeno intervalo de tempo desde sua
aprovação para uso clínico, as TZDs já apresentam grande
impacto sobre a DM2. Isto ocorre porque estas drogas
representam uma efetiva ampliação do arsenal terapêutico
para o tratamento desta doença. Apesar dos extensos
estudos já realizados sobre as TZDs, ainda há muito a ser
compreendido sobre os mecanismos de sua ação, sugerindo
que no futuro próximo estes fármacos ainda possam ser
úteis para a elucidação das relações entre a obesidade e
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Diabetes 135
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2003) 135~137
ATUALIZAÇÃO
Diabetes mellitus no idoso
Diabetes mellitus in the elderly
Paulo Ricardo Farias Uruguai
Médico Geriatra do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão (SESA-CE), Especialista pela PUC - RS
Introdução
Atualmente o Diabetes Mellitus (DM) é considerado
uma das principais doenças de evolução crônica que
acometem o homem moderno em qualquer idade,
condição social e localização geográfica. O avanço
tecnológico trouxe aos diabéticos os benefícios do
tratamento, o que influenciou favoravelmente no
prolongamento de suas vidas e, conseqüentemente, no
aumento da prevalência da doença. Esta prevalência
aumenta com o decorrer da idade [1]. Como a população
de idosos também está aumentando a nível mundial, o
DM atinge bastante esse grupo etário.
A vida moderna, com mudanças de hábito alimentar,
estresse de adaptação às grandes cidades e pouco
tempo para atividades físicas, em muito favorece a
obesidade e o sedentarismo, fatores que predispõem
ao aparecimento do DM. E estes fatores são muito
freqüentes nos idosos. A alta prevalência de doenças
reumática, neurológica e cardiovascular limita muita a
atividade física, e alterações na composição corpórea,
como aumento da massa adiposa e diminuição da
muscular, contribuem para a obesidade.
O DM constitui importante fator de risco para o
desenvolvimento de todas as manifestações clínicas
da aterosclerose [2] (acidente vascular cerebral,
doença arterial coronariana, periférica e renal) e suas
complicações crônicas (cegueira, insuficiência renal,
coronariopatia, amputações); comprometem significativamente a qualidade de vida e sobrevida dos
idosos. Isto torna o DM prioridade em todos os níveis
de prevenção (primária, secundária e terciária) por
parte de todos os profissionais e autoridades oficiais
de saúde.
Etiopatogenia
Alguns pacientes idosos são diabéticos tipo 1, mas
a maioria é do tipo 2, embora muitos progridam para
um estado de dependência de insulina e, segundo o
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Artigo recebido em 5 de dezembro de 2002; aprovado em 15 de fevereiro de 2003.
Endereço para correspondência: Rua Vilebaldo Aguiar, 95/302 - 60190-780 Fortaleza CE, Tel: (85) 262 0949, E-mail:
[email protected]
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Study), o DM é uma doença progressiva independente
do agente antidiabético utilizado [3].
Há uma diminuição na produção de insulina com o
avançar da idade, mas também é comum a participação
da resistência à insulina (RI), com hiperinsulinemia
compensatória, na etiogenia do DM tipo 2 [1]. RI é
definida como uma condição, genética ou adquirida
(obesidade, sedentarismo), em que ocorre menor
utilização de glicose pelos tecidos em resposta ao estímulo
insulínico. Quando as células b tornam-se incapazes de
aumentar a secreção de insulina a ponto de vencer a
resistência tecidual e promover captação de glicose,
surgem graus variados de hiperglicemia.
O DM apresenta uma alta freqüência de outros fatores,
como dislipidemia, hipertensão, distúrbios de coagulação,
disfunção endotelial e miocardiopatia, que contribuem
para o elevado índice de eventos cardiovasculares (CV)
nesta síndrome, atualmente conhecida como Síndrome
Plurimetabólica ou Metabólica (SM). A RI parece ser o
fator comum entre eles [4]. A RI pode ser considerada
um fenômeno inflamatório subclínico, pois alguns
marcadores de inflamação (proteína C reativa, leucócitos)
encontram-se elevados.[5]
A aterosclerose causando doença cardiovascular
(DCV) em pacientes diabéticos é bioquímica e
morfologicamente indistinguível da aterosclerose em
pacientes não diabéticos.Nos diabéticos, entretanto, a
aterosclerose parece ser mais extensa e severa, e
progride mais rapidamente. Os fatores de risco
convencionais para aterosclerose são comuns nos
diabéticos e têm uma correlação idêntica para DCV
em diabéticos e não diabéticos. Eles não explicam,
portanto, a incidência excessiva de aterosclerose nos
pacientes diabéticos. A explicação estaria na disfunção
endotelial causada pela RI [6].
O endotélio vascular está envolvido na regulação de
múltiplas funções, incluindo a regulação do tônus vascular,
da adesão plaquetária, da coagulação sanguínea, da
fibrinólise e da adesão dos leucócitos. Alteração em
qualquer destas funções poderia ser definida como
disfunção endotelial (DE) [6].
Os distúrbios lipídicos observados no DM tipo 2 são
ocasionados pela menor atividade da lípase lipoprotéica
que a RI induz. Isto resulta em menor taxa de metabolismo
das lipoproteínas ricas em triglicéridio [7]. Existe um
estado procoagulante ou protrombótico do DM tipo 2.
Ocorre ativação do sistema intrínseco de coagulação,
atividade fibrinolítica diminuída e alterações na função
plaquetária [7].
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial de DM não é ajustado para
a idade e foi estabelecido em 1997 pela American
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136
Diabetes Association. Qualquer das três situações
abaixo sela o diagnóstico [8].
• Glicemia de jejum > 126 mg/dl em pelo menos duas
ocasiões.
• Glicemia aleatória > 200 mg/dl e sintomas clínicos
presentes.
• Teste oral de tolerância à glicose (75g) em 120 min.
> 200 mg/dl.
O quadro clínico no idoso é freqüentemente
assintomático, e o diagnóstico, na maioria das vezes, é
feito em exames de rotina ou durante internação por outra
patologia ou já por diabetes complicado. Os sintomas
clássicos de poliúria, polidipsia e polifagia freqüentemente
estão ausentes, enquanto sintomas gerais, como fraqueza
e adinamia, são comumente observados. Estado
confusional agudo, incontinência urinária e coma
hiperosmolar podem ser as primeiras manifestações
encontradas [1].
A glicosúria não é um bom parâmetro laboratorial
no idoso, pois ocorre com valores glicêmicos mais
elevados (220 mg/dl) do que nos jovens (180 mg/dl),
devido o aumento do limiar de excreção renal da
glicose [1].
É importante lembrar que a medição da pressão
arterial (PA) no paciente diabético, especialmente no
idoso, deve ser realizada após um repouso mínimo de
cinco minutos e nas posições supina, sentada e um minuto
após assumir a posição ortostática. Essa recomendação
decorre da possibilidade da presença de neuropatia
autonômica, devendo ser seguida independentemente do
paciente estar ou não fazendo uso de medicação antihipertensiva [9].
Tratamento
Fatores de risco modificáveis do DM no idoso
são sedentarismo, maus hábitos alimentares e
alterações na composição corpórea.Outros fatores
são menos atingíveis, como doenças coexistentes,
uso de medicamentos para outras patologias (a
polifarmácia é muito comum no idoso) e alterações
na secreção ou ação da insulina, relacionadas à
idade.
O tratamento do idoso diabético, como o de todo
paciente em geral, deve ressaltar a importância das
medidas não farmacológicas, que inclui a modificação
do estilo de vida através da redução do peso corporal, da
realização de exercícios físicos de maneira regular, da
suspensão do hábito de fumar e da restrição de bebidas
alcoólicas.
Recomenda-se a participação em atividades físicas
aeróbicas por pelo menos 30 a 45 minutos, três vezes
por semana. É conveniente que os pacientes realizem
um eletrocardiograma de esforço antes de iniciar a
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atividade física. A redução de peso melhora o controle
glicêmico, os níveis pressóricos e o perfil lipídico. A
atividade física, mesmo sem redução do peso, melhora
a sensibilidade à insulina [10].
A maioria dos idosos diabéticos apresenta excesso
de peso, e como a RI nesses pacientes parece ser mais
importante do que o déficit da produção de insulina, a
opção inicial de antidiabético oral seria pelos
sensibilizadores de insulina, preferencialmente a
metformina [11], atualmente não contra-indicada pela
idade. Além do mais, no UKPDS a metformina foi a
única medicação que determinou uma diminuição
significativa da incidência de complicações CV em
diabéticos obesos [12].
É importante ressaltar que algumas alterações
relacionadas ao processo do envelhecimento
dificultam o tratamento do diabético idoso. A
diminuição da acuidade visual e da auditiva dificulta a
leitura da seringa, a aplicação da insulina, a
identificação de medicamentos, a comunicação e a
aderência ao tratamento. A diminuição do paladar e
do olfato dificulta a adesão à dieta e a diminuição da
função renal aumenta a meia-vida de hipoglicemiantes
com maior risco de hipoglicemias. O aumento do limiar
renal para excreção de glicose diminui a utilidade da
glicofita para investigar glicosúria e o retardo do
esvaziamento gástrico aumenta o risco de
hipoglicemias. Alteração no mecanismo da sede
aumenta risco de desidratação e distúrbios no equilíbrio
desestimulam a atividade física [11].
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137
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Normas de publicação Diabetes Clínica
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A revista Diabetes Clínica é uma publicação com periodicidade
bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas ao Diabetes e patologias associadas.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também ser
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sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas
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requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl
J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional
de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são
resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos
Uniformes no site do International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de
2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da
revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail)
para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na
aceitação do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de
acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos
recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico,
limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um
de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em
corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito,
etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados
originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou
observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados
próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens:
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito,
etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/
Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato
.tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de
rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas
ao diabetes, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar
trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto
aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre
normas e eventos.pmd
138
tema de interesse dos profissionais de diabetes (novas técnicas,
legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um
artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de representan dados descritivos de um ou mais casos
explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta
as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade
e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações,
resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar
comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados
a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo
ou trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador
de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times)
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia.
O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o
inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O
envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zipdrive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio
em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e
07/05/03, 17:17
Normas de publicação Diabetes Clínica
identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo,
data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o
processador de texto utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português, inglês e espanhol.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para
paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado
do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do
seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica
de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas
simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não
justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia,
análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet
seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os
descritores existentes.
normas e eventos.pmd
139
139
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro
e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se
diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial
e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das
revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação
List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas
nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde
(www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores.
Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
07/05/03, 17:17
140
Calendário de Eventos
MAIO DE 2003
14 a 18 de maio
12th annual meeting and clinical congress of the American Association of
Clinical Endocrinologists (AACE)
San Diego, California
informações: The AACE
E-mail: [email protected]
Site: http://www.aace.com
29 de maio a 1 de junho
12th European Congress on Obesity
Helsinki, Finland
Informações: Dr. Mikael Fogelholm
UKK Institute for Health Promotion Research, POB 30, 33501 Tampere, Finland
Tel: + 358 3 2829 201 / Fax: + 358 3 2829 559
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2003
13 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association
New Orleans, Louisiana
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
19 a 22 de junho
ENDO 2003 – The Endocrine Society´s 85th Annual Meeting
Philadelphia PA
www.endo-society.org/scimeeting/endo2003
JULHO DE 2003
25 a 27 de julho
8o Congresso brasileiro multiprofissional e multidisciplinar
em diabetes
UNIP, Av Marques de São Vicente, 3001, São Paulo SP
Informações: ANAD
Tel: (11) 5549 6704/6559
www.anad.org.br
AGOSTO DE 2003
6 a 10 de agosto
30th Annual Meeting of the American Association of Diabetes Educators
Salt Palace Convention Center, Salt Lake City, Utah
Tel: (312) 424 2426
www.aadenet.org
7 a 9 de agosto
XIIo Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão
Pirâmide Palace Hotel, Natal RN
Tel: (84)234-6175 falar com Astréia ou Iracy
E-mail: [email protected]
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: Prof. Dr. Gerard Cathelineau, Hopital Saint-Louis, 1 avenue Claude
Vellefaux, 75010 Paris, França
Tel : +33 1 4249 9697
www.idf.org
normas e eventos.pmd
140
27 a 29 de agosto
2a CONUTRI – Congresso de Nutrição da Unifenas
Alfenas – MG
Tel: (35) 3299-3128
E-mail: [email protected]
SETEMBRO DE 2003
30 de setembro a 2 de outubro
XIV Curso Nacional de Atualização em Endocrinologia e Metabologia
Centro de Convenções do Palácio da Cultura
Campo Grande MS
Informações: [email protected]
OUTUBRO DE 2003
8 a 12 de outubro
Hot Topics in Endocrinology
Coronado, CA
www.endo-society.org/scimeeting/hot-topics.cfm
NOVEMBRO DE 2003
12 a 15 de novembro
VIIIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
Centro de Convenções, Goiânia GO
Informações: (17) 3524 4929 / 523 9732 / 523 3645
26 a 30 de novembro
XIVº Congresso Brasileiro de Diabetes
Centro de Convenções - Goiânia GO
Informações: Evento All
Av. República do Líbano, 1914/ sala 17
Setor Oeste 74115-070 Goiânia GO
Email: [email protected]
JUNHO DE 2004
4 a 8 de junho de 2004
64th Annual Scientific Sessions of the American
Diabetes Association
June 4-8, 2004
Orange County Convention Center, Orlando, Florida
www.diabetes.org
SETEMBRO DE 2004
5 a 9 de setembro
40th Annual Meeting of th European Association
for the Study of Diabetes
Munich, Alemanha
www.easd.org
Informações: [email protected]
SETEMBRO DE 2005
19 a 24 de setembro
18th International Congress of Nutrition
Durban, África do Sul
Informações: [email protected]
07/05/03, 17:17
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol.7 nº 3 - 2003) 141~232
EDITORIAL
8º Congresso Multiprofissional e Multidisciplinar em Diabetes, Fadlo Fraige Filho. ..................................................... 143
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO. ................................................................................................................... 145
O DIABETES NA IMPRENSA. ......................................................................................................................................... 158
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS. .................................................................................................... 162
PRODUTOS E NOVIDADES. .......................................................................................................................................... 175
Levitra (Bayer/Glaxo SmithKline), Cialis (Eli Lilly), DRIM (SCIL), cartucho de lancetas (Pelikan Sun)
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ....................................................................................................... 178
ARTIGOS ORIGINAIS E REVISÕES
Terapia farmacológica oral em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2: fundamentos para a enfermagem,
Sonia Aurora Alves Grossi, Silvia Regina Secoli. ............................................................................................................... 189
Educação em diabetes tipo 1 através do PROAFIDI (programa orientado de atividades físicas para diabéticos),
Jane Dullius. .......................................................................................................................................................................... 195
Associação entre o estresse oxidativo e a nefropatia diabética: estudo bioquímico,
Silvio Fernando Guideti Marques. ....................................................................................................................................... 203
Estudo clínico preliminar do uso tópico dos ácidos graxos essenciais (AGE) em associações no tratamento
do pé diabético, Vera Ligia Coimbra Lellis, Cristiane Suga, Denise Brito, Julio Leite, Liliene Gerevini,
Roseli Bueno, Soraia Salles, Sueli Silva, Carlos Eduardo Lemos. ..................................................................................... 209
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association 2003 - Recomendações para a prática médica
• Cuidados pré-conceptivos na mulher diabética. ................................................................................................................ 216
• Transplante de pâncreas para pacientes portadores de diabetes tipo 1. ......................................................................... 220
Relatório 2003 do comitê sobre prevenção, detecção, avaliação e tratamento da hipertensão arterial (JNC 7). ............. 222
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ....................................................................................................................................... 229
CALENDÁRIO DE EVENTOS. ........................................................................................................................................ 231
indice.pmd
141
16/07/03, 16:23
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golberg (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Prof. Ed. Física Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
Dra. Reine Marie Chaves (BA)
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
IDF - SACA - International Diabetes
Federation South America Central America
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
Faculdade de Medicina ABC - São Paulo
FENAD - Federação Nacional de Associações de Diabéticos
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
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Associações de Diabéticos e ANAD Associação Nacional de Assistência
ao Diabético
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04011- 031 São Paulo - SP
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fax: (11) 5549-6704
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que uma verificação independente do diagnóstico e doses dos medicamentos seja realizada. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os
padrões de ética médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
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142
16/07/03, 16:23
Diabetes
Clínica
143
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
8º Congresso Multiprofissional e Multidisciplinar em Diabetes
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
Cada ano que passa observamos o crescente interesse em nosso Congresso
pelos profissionais da área de diabetes. Fato este que nos dá grande satisfação
e nos motiva para este grande trabalho que é o planejamento e organização
desse evento que, pelas suas características e amplitude de sua abrangência,
torna-o, sem dúvida, o mais completo evento em diabetes em nosso país.
Temos participado no exterior dos principais congressos em diabetes, sendo
que a maioria é dedicada à pesquisa básica e clínica. E nenhum com a nossa
abrangência.
No nosso congresso, desde o início, nos preocupamos em manter uma
linha direcionada para a atualização de conhecimentos clínicos e práticos, de
tal maneira que aqueles que participam possam levar conhecimentos imediatos
em sua prática diária.
Temos convidado os líderes e docentes expoentes de todas as áreas para o
desenvolvimento dos temas dos simpósios pré-estabelecidos.
Convicto de que o melhor tratamento das pessoas com diabetes é feito pela
equipe multidisciplinar e multiprofissional, lançamos em 1991 o primeiro
congresso já com os mesmos objetivos.
Temos observado que todo ano se formam ou se aprimoram as equipes
multiprofissionais, e também permite o intercâmbio multidisciplinar daqueles
que desejam se aprimorar ou conhecer melhor uma área diferente da sua
específica, sendo esta uma rara oportunidade em um só evento. Esta também é
uma excelente oportunidade para acadêmicos e profissionais recém-formados.
O diabetes mellitus tem sido foco de atenção não só para os profissionais e
poder público como também priorizado nas pesquisas pelos grandes grupos
da industria farmacêutica, em vista de sua importância como doença crônica
de alta prevalência mundial.
Este fato tem levado a sucessivos lançamentos de novos medicamentos e
novos conceitos que têm sido constantemente abordados em todos os nossos
congressos.
Este ano não fugiu à regra, estávamos privilegiados com diversos
lançamentos, e por esta razão teremos simpósios sobre Insulina glargina
(Lantus), insulina de ação basal que será lançada em breve no Brasil, análogo
de insulina aspart em mistura de ultra rápida (Novo Mix 70/30), nova opção
para o tratamento do diabetes tipo 2.
Teremos também simpósios de novos medicamentos para disfunção erétil:
tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) e novos estudos do sildenafil (Viagra).
O ezetimibe, nova droga para o tratamento da hipercolesterolemia,
144
Continuação
Editorial - Diabetes Clínica 03 (2003)
bloqueando a absorção do colesterol a nível intestinal, também será
contemplada em simpósio específico de hiperlipemia.
Novas técnicas educacionais e pedagógicas aplicadas às pessoas com
diabetes e desenvolvidas na ANAD estarão disponíveis em simpósios e
oficinas, antecipando sua apresentação no Congresso da International Diabetes
Federation (Paris 2003).
Enfim, com esmero, carinho e muita preparação esperamos levar
novamente um congresso de alto nível, que neste ano estará sendo realizado
com o irrestrito apoio dos conselhos, diretoria, funcionários, profissionais e
colaboradores da ANAD.
Neste ano pudemos aumentar o número de simpósios e oferecermos mais
vagas graças a mudança do local da realização do evento para a UNIP –
Universidade Paulista, e para tanto contamos com o apoio irrestrito da diretoria
da Universidade representada pelo professor José Augusto Nasr, aos quais
registramos nossos profundos agradecimentos por terem entendido a
importância da atualização e capacitação em diabetes, ajudando a realizar
nossos objetivos educacionais.
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
145
Informes do Diabetes no Mundo
Alain Baron et al., 63rd Scientific
Sessions American Diabetes
Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
Novo agente derivado de veneno pode ajudar no controle dos
níveis da glicose sanguínea
Uma nova droga derivado do veneno de um lezard poderia judar no controle
dos níveis da glicose sanguinea em pacientes diabéticos tipo 2 quando o
tratamento oral não funciona mais. Em um estudo de fase III realizado em 63
pacientes, a droga experimental, conhecida como exenatide, melhorou o
controle glicêmico controlado pela HbA1c. O único outro produto que tem o
mesmo nível de eficácia é a insulina, disse o pesquisador, sem o risco de
hipoglicemia e de ganho de peso.
Um dos mecanismos de ação da exenatide é o aumento da secreção de
insulina na células pancreáticas b na demanda – só quando o açúcar sanguíneo
está elevado. Por isso, não tem risco de hipoglicemia. A dosagem da exenatide
é fixa, e não precisa ajuste das doses em função da alimentação ou da despesa
calórica durante o dia.
Exenatide é o primeiro de uma nova classe de agentes conhecidos como
drogas glucagon-like peptídeo-1, que combate o diabetes de uma maneira
totalmente nova. “Exenatide aumenta a secreção de insulina em um grau até
hoje não conhecido”, disse Dr Eugene Barrett, novo presidente da American
Diabetes Association. Em mais, exenatide diminui a secreção inadequada de
glucagon e diminui a taxa de esvaziamento do estomago.
O estudo foi feito com 155 pacientes, com níveis de HbA1c de 7,5% a
12,0%, que foram tratados durante pelo menos 3 meses com 1.500 mg/dia de
metformina, a dose máxima de sulfoniluréia, ou ambos. Os participantes, que
continuaram o tratamento padrão, receberam 5 microg de exenatide 2 vezes/
dia durante 4 semanas, seguidos por 10 microg 2 vezes/dia durante 20 semanas.
Nos 63 pacientes que completaram os 24 semanas de tratamento, os níveis de
HbA1c caíram de 1,4%, para uma média de 7,2%.
O objetivo de 7,0% ou menos foi realizado por 45% dos pacientes, e 16%
atingiram um nível de 6,5% ou menos. O efeito adverso o mais freqüente foi
nauseia leve a moderada, que afetou 27% dos pacientes. Vários estudos de
fase III estão em andamento, cujos resultados estarão apresentados durante o
Congresso da International Diabetes Federation, em Paris (agosto de 2003).
146
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
Steven M. Haffner et al, University of
Texas Health Science Center, San
Antonio, Texas, 63rd Scientific Sessions
American Diabetes Association,
New Orleans, 15 de junho de 2003
Dieta e exercícios podem reduzir o risco de doença
cardiovascular em pacientes pré-diabéticos
Dieta e exercícios podem ser mais eficientes do que o tratamento
farmacológico para prevenir a doença cardiovascular em pacientes com
diminuição da tolerância à glicose, segundo os resultados de uma análise
de dados de acompanhamento do Diabetes Prevention Program (DPP).
Alterações do estilo de vida e uso da metformina ajudam também à saúde
do coração. Estes resultados são paralelos aos do estudo DPP com 3234
pacientes com sobrepeso e pré-diabetes. Após 3 anos, os pacientes que
modificaram o estilo de vida diminuíram o risco de desenvolvimento de
diabetes tipo 2 em 58%, quando comparados com placebo. O uso de
metformina também reduz o risco, mas não tanto: a diminuição do risco
foi de 31% em comparação com placebo. Agora, o novo estudo mostra
que dieta e exercício melhoram também parametros ligados à doença
cardíaca - especialmente a inflamação sub-clínica como comprovado pela
diminuição significativa da proteína C-reativa (CRP) – e melhor do que a
metformina (p < 0,05). DPP randomizou os pacientes em 3 grupos. O
objetivo dos participantes do grupo de intervenção sobre o estilo de vida
era perda de peso de 7%, por diminuição de 25% na ingestão de gordura e
por programa de exercícios de pelo menos 30 minutos por dia. O segundo
grupo recebeu 850 mg de metformina 2 vezes/dia, e o terceiro grupo foi
tratado por placebo. Os grupos metformina e placebo receberam também
informações gerais sobre dieta e exercício. Os pesquisadores analisaram
também 3 marcadores de doença cardiovascular – CRP, ativador do
plasminogenio (TPA) e fibrinogenio – que também podem ser alterados
quando tem risco de desenvolvimento de diabetes. Os níveis iniciais de
CRP foram muito elevados, especialmente em mulheres. O nível média
da coorte era de 5,9 mg/dl, quando as recomendações da American Heart
Association consideram elevadas taxas > 3,0 mg/dl. Em homens o nível
médio era de 3,2 e em mulheres de 7,2 mg/dl. Após um ano de tratamento,
os níveis diminuíram de 28% em homens no primeiro grupo, de 5% no
grupo metformina e 3% no grupo placebo. Em mulheres, as taxas de
diminuição foram de 23%, 12% e 1%, respectivamente. Os níveis de TPA,
aproximadamente de 11 mg/dl no início nos 3 grupos, diminuíram em
18,9%, 15,5% e 3,0%, respectivamente. Os níveis de fibrinogeno, de 380
até 386 ng/dl no início, diminuíram em 1,9% e 1,0% nos grupos estilo de
vida e metformina, respectivamente, e aumentaram em 2,4% no grupo
placebo. Para os 3 parametros, a alteração ne estilo de vida foi associada
com diminuição mais significativa do que no grupo metformina (p < 0,05).
Pesquisando porque os níveis de CRP diminuíram tanto assim no grupo
de dieta e exercícios, os autores usaram um modelo de regressão linear
múltiplo analisando a glicose de jejum, a glicose de 2 horas em um teste
de tolerância à glicose, a resistância à insulina, o índice de massa corporal,
o circunferência de quadril e a atividade física. Concluíram que a perda
de peso, como indicado pela diminuição do IMC, é o melhor preditor da
alteração do CRP em homens e mulheres. Apesar que a perda de peso
máxima seja atingida em 6 meses, a CRP continuiu diminuir até o fim do
estudo de um ano, sugerindo que outro fator poderia ser ativo. A próxima
etapa é determinar se diminuições maiores dos fatores de inflamação,
coagulação e fibrinolise podem diminuir a progressão da aterosclerose.
Um estudo de acompanhamento de 10 anos está em andamento.
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
147
Daniel Kaufman et al., Department of
molecular and medical pharmacology,
University of California, 63rd
Scientific Sessions American Diabetes
Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
A vacinação diminui a progressão do diabetes tipo 1
Jay Skyler et al., University of Miami,
Florida, 63rd Scientific Sessions
American Diabetes Association, New
Orleans, 15 de junho de 2003
A insulina oral não previne o desenvolvimento do diabetes em
sujeitos com risco elevado
Arch Environ Health 2003;58(1):1422, janeiro de 2003
Variações nos potenciais somatosensoriais evocados, peroxidação
lipídica, e enzimas antioxidantes no diabetes experimental: efeito
do dióxido de enxofre
Uma vacinação experimental poderia parar a progressão do diabetes tipo
1, notavelmente em pacientes jovens, que tem ainda a capacidade de secretar
insulina. Os autores acharam que o objetivo autoimune no diabetes tipo 1
pode ser o ácido glutâmico descarboxilase (GAD) nas células b do pâncreas,
e desenvolveram um teste diagnóstico para identificar o indivíduos que estão
desenvolvendo diabetes, baseando-se sobre os autoanticorpos GAD no sangue.
A vacina, experimentada em 47 pacientes portadores de diabetes tipo 1
recentemente diagnosticados, foi injetada em 4 dosagens diferentes em três
vezes durante um periodo de 6 meses. Ela melhorou capacidade de produzir
insulina, em comparação com grupo placebo.
A vacina funcionou com dosagens baixas a moderadas e o estudo mostrou
poucos problemas de segurança. O estudo demonstrou que é possível inibir a
ataque autoimune contra as células produtoras de insulina, o que pode
desacelerar a progressão do diabetes tipo 1. A empresa Diamyd, responsável
do densenvolvimento, disse que a vacinação será utilizada para prevenir a
dependência à insulina em portadores de diabetes tipo 2. No fúturo, poderia
ser aplicada para a prevenção do diabetes tipo 1 em crianças com fatores de
risco, e para melhorar a sobrevivência de células produtoras de insulina após
transplante.
Doses orais de insulina administradas às pessoas com risco moderado de
desenvolvimento de diabetes tipo 1 não adia ou previne a declaração da doença,
segundo os resultados do estudo Diabetes Prevention Trial-Type 1, lançado
para investigar se a insulina oral poderia afastar da doença os parentes de
pacientes já diagnosticados com diabetes tipo 1.
Estes indivíduos têm risco aumentado em 50% de desenvolver diabetes
tipo 1 no prazo de 5 anos, comparados com a população geral. Infelizmente,
o estudo mostrou que a insulina oral não é eficiente na prevenção do diabetes
tipo 1, talvez em razão das dosagens usados no estudo.
2 anos atrás, a mesma equipe mostrou que as injecções de insulina não
previnem o diabetes tipo 1 em pessoas coom risco moderado. O estudo com
insulina oral testou a hipótese que esta nova insulina poderia suprimir a
destrução auto-imune das células b.
372 pessoas participaram do estudo, com idade de 3 a 45 anos. Metade do
grupo foi randomizado para receber insulina e outra recebeu placebo. Após
4,3 anos, aproximadamente 35% dos indivíduos tinham desenvolvido diabetes
tipo 1. A taxa anual de declaração da doença foi de 7,2%, comparável entre os
2 grupos.
O efeito do dióxido de enxofre (SO2) no estado antioxidante cerebral, na
peroxidação lipídica, e nos potenciais somatosensoriais evocados (SEPs) foi
investigado em ratos diabéticos. Um total de 40 ratos foram divididos em 4
148
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
grupos iguais: controle (C), SO2 + C (SO2), diabético (D), e SO2 + D (DSO2).
Diabetes mellitus experimental foi induzida por injeção i.v. de alloxan em
uma dose de 50 mg/kg de peso corporal. Dez ppm de SO2 foram administrados
nos ratos nos grupos de dióxido de enxofre (SO2 e DSO2) em uma câmara de
exposição. A exposição aconteceu 1 h/dia, 7 dias/sem, por 6 semanas; os
ratos de controle foram expostos à ar filtrado durante os mesmos períodos de
tempo. Embora a exposição de SO2 notadamente tenha aumentado cobre,
atividade da zinco superóxido dismutase, esta diminuiu significativamente a
atividade da glutationa peroxidase em ambos os grupos diabéticos e de não
diabéticos, comparado com o grupo C. A atividade da catalase cerebral foi
inalterada; porém, as substâncias reativas do ácido tiobarbitúrico cerebral
(TBARS) estavam elevadas em todos os grupos experimentais no que diz
respeito ao grupo C. Componentes do SEPs P1, N1, P2, e N2 estavam
significativamente aumentados em todos os grupos experimentais, comparados
com o grupo C, e estes componentes também estavam prolongados no grupo
DSO2 no que diz respeito aos outros grupos. Os achados dos autores sugerem
que a exposição a SO2, por aumentar a peroxidação lipídica, pode modificar
as atividades antioxidantes enzimáticas e afetar os componentes do SEP em
ratos diabéticos.
U. Julius et al., Exp Clin Endocrinol
Diabetes 2003;111(2):60-5,
abril de 2003
Modificação de gordura na dieta do diabetes
A modificação da gordura dietética na dieta de pacientes diabéticos é de
interesse no que diz respeito ao metabolismo e outras conseqüências desta
modificação. Foram revisados dados do uso de ácidos graxos monoinsarurados
(MUFA) na dieta do diabetes. Comparada à uma dieta rica em carboidratos,
as concentrações de glicose são menores. A pressão sangüínea encontrada
também foi menor. Não existiu nenhuma diferença importante no que diz
respeito às concentrações lipídicas. Os níveis de HDL-colesterol tendiam a
ser maiores após uma dieta rica em MUFA. Em pacientes diabéticos tipo 1, o
número de grandes partículas circulantes de VLDL foi maior depois de uma
dieta com MUFA do que após uma dieta rica em carboidratos. As comparações
também foram feitas entre dietas enriquecidas com MUFA e com ácidos graxos
poliinsaturados (PUFA). No que diz respeito às concentrações lipídicas, os
diferentes grupos observaram diferentes efeitos. Enquanto um grupo não
encontrou nenhuma diferença nos lipídios em jejum, eles mediram partículas
remanescentes semelhante ao colesterol após uma dieta enriquecida com
MUFA. Um outro grupo encontrou colesterol total e níveis de LDL colesterol
maiores após dieta rica em PUFA do que depois de uma dieta de MUFA. No
seu estudo, glicose de jejum, insulina e quilomicrons de jejum e quilomicrons
pós-prandial e VLDL foram maiores seguindo uma dieta de PUFA. Uma dieta
rica em MUFA aumentou a dilatação endotélial dependente do fluxo mediada
na artéria femoral superficial. O ácido alfa linolênico parece ser um precursor
dos ácidos graxos eicosapentanóico e docosaexanóico. Assim como uma dieta
rica em PUFA n-6 reduz esta conversão, uma relação n-6/n-3 de PUFA não
excedendo 4-6 deveria ser observada. Nenhum dado prospectivo está
disponível para o ácido alfa linolênico em pacientes diabéticos. A revisão
resume os resultados do estudo Lyon Diet Heart Study e do Nurses’ Health
Study. Ambos os estudos encontraram um risco cardiovascular reduzido
associado com um consumo maior de ácido alfa linolênico. Finalmente, dados
dos efeitos do óleo de peixe são fornecidos. Este último possui um claro
efeito de diminuição dos triglicerídeos. Os dados com respeito a controle de
glicose são heterogêneos. Os estudos importantes não acharam qualquer
150
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
influência em concentrações de glicose. A produção de glicose hepática e a
sensibilidade à insulina periférica permaneceram constantes. Evidentemente,
função nervosa pode ser melhorada por óleo de peixe. Os dados foram
compilados comparando os efeitos do óleo de peixe com aqueles do óleo de
azeitona, óleo de linhaça e óleo de girassol.
Hawks S.R et al. Health Promot
Internation 2003;18(2):153-62,
junho de 2003
Uma análise intercultural da ‘motivação para comer’ como fator
potencial no aparecimento da obesidade global: Japão e Estados
Unidos
Este estudo comparou motivação para comer entre indivíduos de duas
culturas diferentes que haviam mudado através de transição nutricional em
taxas diferentes e para graus diferentes. A análise foi baseada em uma amostra
de 1218 participantes com idade e•que 18 anos freqüentando academias nos
EUA e o Japão. A escala de motivação para comer (MFES) foi usada para
avaliar motivações diferentes para comer pela nação e gênero. O MFES
consiste de 12 ítens classificados em três subscalas: emocional, física e
ambiental. O questionário usado no estudo também incluiu respostas sobre
motivação dos participantes para perder peso, freqüência de dieta, presença
prévia ou existente de desordens alimentares, e freqüência de exercícios. Os
resultados não mostraram nenhuma diferença significante nas três subescalas
MFES para homens nos EUA e no Japão. Para mulheres, porém, diferenças
significantes foram vistas para todos as três subscalas. As mulheres nos EUA
foram mais prováveis para começar a comer por razões emocionais, enquanto
mulheres no Japão foram mais propensas a comer por razões físicas ou
ambientais. As mulheres e homens nos EUA foram mais sujeitos que os
Japoneses em comer em resposta a assistir TV ou cinema. Estes resultados
sugerem que existem diferenças nacionais no ambiente cultural que podem
pressionar motivações individuais para se alimentar. Como tal, percepções
culturais variadas de alimentos devem ser consideradas em tentativas para
entender mais completamente como a mecânica da transição da nutrição
funciona dentro de um dado país. Por extensão, políticas de saúde e iniciativas
de promoção de saúde pública que são projetadas para limitar os choques
negativos da transição da nutrição podem se beneficiar de uma maior
compreensão que percepções culturais sobre alimentos podem exercer
influência individual na motivação para comer.
Goya Wannamethee et al., Arch Intern
Med 2003;163:1329-1336,
maio de 2003
Consumo moderado de bebidas álcoolicas pode diminuir risco de
diabetes em mulheres
Consumo de quantidades moderadas de álcool pode ajudar a prevenir o
diabetes tipo 2 em mulheres jovens. Mulheres que consumiram um ou dois
drinks por dia tinham risco inferior em 58% para o desenvolvimento do
diabetes comparado com abstêmias. O risco foi 33% menor em mulheres que
tomaram uma média de um drink por dia. A associação entre consumo de
bebida leve e moderado foi mais aparente com vinho ou cerveja, reportam os
pesquisadores. Porém, bebendo mais de dois drinks por dia de bebida alcoólica
mais pesada, o risco dobrou para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 em
mulheres.
Embora o consumo de bebidas leves a moderadas pareça abaixar o risco
do diabetes, os pesquisadores assinalaram que o consumo de álcool leve a
moderado não demonstrou estar associado com redução das causas de
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
151
Continuação
mortalidade em mulheres mais jovens. “Deste modo, isto parece ser uma
justificativa para encorajar aqueles que regularmente não bebem a fazer isso
para benefícios da saúde,” eles acrescentam. Os achados são baseados em
entrevistas conduzidas com mais de 100.000 mulheres que participaram do
Nurses Health Study II, um estudo em andamento projetado para avaliar as
associações entre estilo de vida e fatores nutricionais e a ocorrência de doença.
No início de 1989, quando as mulheres tinham 25 a 42 anos de idade, as
participantes preencheram questionários a cada dois anos por 10 anos. Vários
dos questionários incluíram perguntas sobre consumo de álcool. A idéia de
que consumir bebidas leves a moderadas está associada com um menor risco
de diabetes tipo 2 é biologicamente plausível, notaram os autores. O consumo
de bebidas leves a moderadas poderia de alguma maneira realçar a sensibilidade
à insulina da pessoa.
Bruce A. Perkins et al., Harvard
Medical School, Boston,
Massachusetts, N Engl J Med.
2003;348:2285-2293, 2294-2303,
2349-2352, junho de 2003
Nova esperança para complicações microvasculares no diabetes
tipo 1
Dois estudos publicados no New England Journal of Medicine oferecem
esperança para aqueles com complicações microvasculares do diabetes tipo
1. O primeiro estudo mostra a regressão da microalbuminúria com o manejo
agressivo do diabetes, e o segundo mostra que a terapia intensiva pode diminuir
a velocidade de progressão da espessura da íntima e média da carótida.
Regressão freqüente da microalbuminúria em pacientes com diabetes tipo
1 indica que elevada excreção urinária de albumina não implica
inexoravelmente em nefropatia progressiva. Por seis anos, os autores
acompanharam 386 pacientes com microalbuminúria persistente, definida
como excreção urinária de albumina estimada em 30 a 299 µg/min em medidas
repetidas durante os primeiros dois anos. A regressão da microalbuminúria,
definida como uma diminuição de 50% na excreção urinária de albumina por
um período de dois anos até o seguinte, teve uma incidência cumulativa de
58% (IC 95%, 52% - 64%) por seis anos. Preditores independentes de regressão
foram microalbuminúria de curta duração, níveis de hemoglobina glicosilada
menor que 8%, pressão sangüínea sistólica menor que 115 mmHg, e colesterol
menor que 198 mg/dl com triglicerídeos menor que 145 mg/dl. O uso de
inibidores da enzima conversora de angiotensina não foi associado com a
regressão da microalbuminúria. Comparado com os pacientes que não tiveram
nenhum destes preditores positivos, aqueles que tiveram todos eles
apresentaram um risco relativo para regressão de 3,0 (IC 95%, 1,5 – 6,0). As
limitações do estudo incluem inclusão apenas de pacientes com diabetes tipo
1, insuficiência na identificação de fatores genéticos e outros, e inabilidade
em determinar a contribuição relativa de cada fator de risco.
O segundo estudo é uma parte do estudo Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (EDIC), do Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT). De 1.229 pacientes com diabetes tipo 1 que
tiveram ultrasonografia das artérias carótidas interna e comum em 1994-1996
e novamente em 1998-2000, 611 foram randomizados para tratamento do
diabetes convencional e 618 para tratamento intensivo. Depois de seis anos, a
espessura das média e íntima foi significativamente maior em diabéticos do
que em controles. Depois de ajuste para outros fatores de risco, a progressão
da espessura das íntima e média foi significativamente menor no grupo
intensivamente tratado do que naqueles que receberam tratamento padrão. A
progressão da espessura das paredes foi 0,032 vs. 0,046 mm (p = 0,01) na
artéria carótida comum, e -0,155 vs. 0,007 (p = 0,02) na espessura combinada
152
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
das artérias carótidas comum e interna. A progressão da espessura das íntima
e média da carótida foi associada com idade, pressão sangüínea sistólica na
linha base, tabagismo, relação do LDL com HDL-colesterol, taxa de excreção
urinária de albumina, e média da hemoglobina glicosilada durante o DCCT.
As limitações do estudo incluem falta de participação da coorte inteira de
EDIC na ultrasonografia da carótida, prevalência desigual de tabagismo na
coorte de EDIC e nos pacientes controle não diabéticos, e uso diferenciado de
medicamentos entre os grupos de tratamentos. “Um acompanhamento de longa
duração desta coorte revelará se a diminuição na progressão da espessura da
íntima e média com terapia intensiva do diabetes traduz para uma redução
clinicamente significante em eventos de doença cardiovascular,” escrevem
os autores.
Zulema Stolarza et al., VIII Latin
American Congress of Vasculopathy,
Risk Factors and Diabetic Foot,
Buenos-Aires, Argentina, 21 de maio
de 2003
Complicações crônicas do diabetes relacionadas à depressão
Athene Lane et al., Digestive Disease
Week 2003, 18-21 de maio de 2003,
Orlando, Florida
Erradicação de H. pylori pode resultar em ganho de peso
significativo
Complicações crônicas aumentam em quatro vezes a prevalência de
depressão moderada a severa entre pacientes diabéticos tipo 1 e 2, detectaram
pesquisadores argentinos. Os pesquisadores compararam 52 diabéticos com
complicações não severas, como dor neuropática, estágios iniciais de falência
renal ou retinopatia, com 66 pacientes portadores de diabetes sem
complicaçãoes. A idade média de todos os pacientes foi 57,9 anos e o diabetes
havia sido diagnosticado em média 12,2 anos antes. Escores no Inventário de
Depressão de Beck mostraram depressão moderada a severo (escores maiores
que 20) em 21,3 % de pacientes diabéticos com complicações crônicas, versus
apenas 5% de diabéticos sem complicações. Além disso, depressão severa
(escores maiores que 25) foi encontrada exclusivamente em 8,5% dos pacientes
com complicações crônicas. A relação entre escores maiores no Inventário de
Depressão de Beck e depressão moderada a severa permaneceu
estatisticamente significativa depois de ajuste para idade e adesão à terapia.
De acordo com Dra. Stolarza, o Inventário de Depressão de Beck ou outras
escalas relacionadas para avaliar depressão poderiam se tornar uma ferramenta
regular dos clínicos para avaliar pacientes diabéticos. “A detecção precoce e
o tratamento da depressão certamente melhorarão o controle metabólico do
diabetes,” disse ela. Ainda não é sabido se a depressão aparece principalmente
como resultado das complicações ou depressão pré-existente alimenta o
desenvolvimento das complicações, sendo mais provável uma combinação
de ambos os fatores.
A erradicação de Helicobacter pylori em pacientes com dor epigástrica
resultou em um aumento significativo de peso, e isto ocorreu em uma
população que já era com leve sobrepeso. O estudo divulgou achados sobre
uma amostra de 10.537 indivíduos envolvidos no projeto Bristol Helicobacter,
estudo baseado em uma comunidade, randomizado, controlado, projetado para
avaliar os efeitos da erradicação do H. Pylori. Do número total de indivíduos
envolvidos, 1.634 indivíduos testados foram positivos para H. pylori no teste
de respiração uréia-C13. Estes indivíduos foram então randomizados para
receber ou citrato de bismuto de ranitidina 400 mg duas vezes ao dia mais
claritromicina 500 mg duas vezes ao dia por duas semanas ou placebo. A
altura e o peso foram medidos na linha de base e em consulta de
154
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
acompanhamento a cada seis meses. Todos os indivíduos também responderam
a um questionário sobre sintomas de dispepsia antes e após do tratamento. A
média de massa corporal foi 77,2 kg na linha de base e 75,9 kg na marca de
seis meses, com indivíduos em tratamento ativo ganhando uma média de 0,6
kg a mais que os indivíduos randomizados para placebo. No total, 19% dos
pacientes recebendo tratamento ativo ganharam 3 kg ou mais, comparados
com 13% dos pacientes recebendo placebo. Indivíduos que relataram o maior
alívio de sintomas após a terapia de erradicação foram os mais prováveis a
ganhar peso. “O ganho de peso foi presumivelmente o resultado do alívio dos
sintomas,” disse o autor.
43rd Annual Conference American
Heart Association’s on Cardiovascular
Disease Epidemiology and Prevention,
maio de 2003
Importância do café da manhã
Gary D. Foster et al., N Engl J Med
2003;348:2057-2058, 2074-2081,
2082-2090, 2136-2137,
22 de maio de 2003
Benefício de dieta baixa em carboidrato é ainda incerto
Pessoas que tomam café da manhã estão significativamente menos sujeitas
a se tornarem obesas e diabéticas do que aqueles que não tomam. Segundo
estudos apresentados no Congresso da American Heart Association, os
cientistas concluíram que as taxas de obesidade e de síndrome de resistência
à insulina eram de 35 a 50% mais baixas entre as pessoas que tomavam café
da manhã todo dia comparadas com aqueles que frequentemente não tomavam.
A controvérsia em torno dos benefícios da dieta baixa em carboidrato
continua. Um teste de seleção aleatória mostrou nenhuma diferença em perda
de peso por 12 meses para uma dieta baixa em carboidrato comparada com
uma dieta convencional de perda de peso. Apesar da popularidade da dieta
baixa em carboidrato, alta em proteína, alta em gordura (Atkins), poucos
estudos controlados avaliaram a sua eficácia. Neste estudo de um ano,
multicêntrico, controlado, 63 homens e mulheres obesos foram escolhidos
aleatoriamente tanto para uma dieta baixa em carboidratos, alta em proteína,
alta em gordura como para uma dieta convencional baixa caloria, alta em
carboidrato, baixa em gordura. Para simular a situação que confrontam a
maioria das pessoas que fazem dietas, houve um mínimo de contato
profissional durante o estudo. A aderência foi fraca e a atrição era alta em
ambos os grupos (41% no total).
A média de perda de peso na dieta baixa em carboidrato foi maior que a
dieta convencional por três meses (-6,8% ± 5,0% vs. -2,7% ± 3,7% do peso
do corpo; p = 0,26). Depois de três meses, não houve nenhuma diferença
significativa entre os grupos em colesterol total ou LDL. Durante a maior
parte do estudo, entretanto, o aumento de concentrações de LDL-colesterol e
a diminuição da concentração de triglicérides foram maiores no grupo da
dieta baixa em carboidrato do que no grupo da dieta convencional. Em ambos
os grupos, houve diminuição significativa na pressão sanguínea diastólica e
na resposta de insulina a uma carga de glicose via oral. As limitações do
estudo incluem a alta taxa de atrição, refletindo a dificuldade de um acordo a
longo termo quando a terapia de dieta é dada com o mínimo de supervisão,
incapaz de avaliar os efeitos sobre a função renal, a saúde óssea, a função
cardiovascular, e tolerância a exercícios e a incapacidade para generalizar
estas constatações para sujeitos com excesso de peso ou para sujeitos com
obesidade com sérias doenças relacionadas a obesidade, tais como diabetes e
hipercolesterolemia.
A dieta baixa em carboidrato era associada com uma melhora maior em
Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
155
alguns dos fatores de risco para a doença coronariana. Estudos maiores são
necessários para determinar a eficácia e segurança a longo prazo de dietas
baixa em carboidrato, alta em proteína e gordura.
Num segundo estudo, Frederick F. Samaha et al., do Philadelphia Veterans
Affairs Medical Center na Pensilvânia, selecionaram aleatoriamente 132
sujeitos obesos severos para uma dieta baixa em carboidratos ou uma dieta
restrita em caloria e gordura (baixa em gordura). A amostra do estudo incluiu
77 negros e 23 mulheres, 39% tinham diabetes e 43% tinham síndrome
metabólica. O IMC médio era 43.
Dos 132 sujeitos, 79 completaram o estudo de seis meses. Uma análise
que incluía todos os sujeitos, com a última observação encaminhada para
aqueles que desistiram, mostrou que a média de perda de peso foi -5,8 ± 8,6
kg no grupo de baixa em carboidrato e -1,9 ± 4,2 kg no grupo de baixa em
gordura (p = 0,002).
Independente do uso de medicamentos hipoglicemiantes ou
hipolipemiantes, o grupo de baixo carboidrato também teve maior baixa nos
níveis de triglicérides (-20% ± 43% vs. -4% ± 31%; p = 0,001). Em sujeitos
não diabéticos, a sensibilidade à insulina melhorou mais no grupo de baixo
carboidrato (6% ± 9% vs. -3% ± 8%; p = 0,01).
Sujeitos obesos severos com alta prevalência de diabetes ou síndrome
metabólica perderam mais peso durante seis meses numa dieta restrita em
carboidratos do que em uma dieta restrita em calorias e gorduras, com melhora
relativa na sensibilidade à insulina e níveis de triglicérides, mesmo depois de
ajuste para a quantidade de peso perdido. Estas constatações devem ser
interpretadas com cuidado, dada a pequena magnitude das diferenças total e
entre os grupos sobre perda de peso, nestes sujeitos obesos e a curta duração
do estudo.
“Estes estudos, especialmente considerados juntos”, escreve o editorialista,
“aumenta o nosso conhecimento sobre os efeitos da dieta baixa em carboidrato.
É inoportuno, entretanto, que tanto esforço precise ser dedicado para avaliar
as implicações de observações perdidas quando um aparentemente simples
esforço para obter estudos sobre peso de acordo com protocolo de
acompanhamento teria sido provavelmente bem-sucedido com a maioria dos
participantes. Avaliações completas de pacientes, sem controle da aderência
deles ao tratamento estudado, não merecem reconhecimento como boa prática
de testes clínicos.”
158
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 03 (2003)
O Diabetes na Imprensa
OMS quer acordo para combater a obesidade no mundo
28 dejunho de 2003
Depois de conseguir aprovar um tratado para restringir a venda mundial de
tabaco, a Organização Mundial da Saúde (OMS) volta agora sua atenção para
o que considera um outro grande problema de saúde pública: a obesidade.
Especialistas da OMS têm conversado com representantes de governos, grupos
de consumidores e executivos da indústria de alimentos para chegar a um
consenso sobre a melhor forma de controlar as vendas de alimentos ricos em
gordura, açúcar, sal e calorias.
Em junho de 2003, especialistas da OMS se reuniram com representantes
de gigantes da indústria, como Unilever, Coca-Cola, Pepsi, Nestlé e
McDonald´s. Problemas relacionados a hábitos alimentares, derrame e
diabetes, são as principais causas de morte no mundo, respondendo por 60%
do total de 56,5 milhões de óbitos registrados anualmente.
O especialista da OMS Derek Yach, responsável pelos programas para redução
do consumo de tabaco e comidas pouco saudáveis, disse que a organização
pretende elaborar recomendações globais que sirvam como diretrizes para a
adoção de hábitos alimentares mais saudáveis e para a prática de exercícios.
Uma versão preliminar deverá estar pronta em setembro de 2003.
A Associação do Açúcar, grupo que representa o setor, questionou as
premissas científicas dos esforços da OMS. A associação já rejeitou, por
exemplo, uma recomendação anterior para limitar a ingestão de açúcar a 10%
da alimentação diária. Um grupo de 77 nações em desenvolvimento,
praticamente todos grandes produtores de açúcar, expressou preocupação sobre
o possível impacto da recomendação em seus mercados.
Robert Davies. Diretor do Prince of Wales International Business Leaders
Forum, que está levando à OMS o ponto de vista dos empresários, disse que
os executivos inicialmente resistiam em cooperar. Mas que a atitude mudou
nos últimos meses.
Os executivos da indústria de alimentos acreditam que seu negócio já é
pesadamente regulado e temem que se inviabilize com mais regras, segundo
Davies. Eles propõem a auto-regulamentação, mas os grupos de consumidores
rejeitam a proposta.
Epidemia atinge até mesmo a França
Foi-se o tempo em que os franceses se vangloriavam da elegância de seus
corpos – esguios e, em alguns casos, beirando a anorexia – que tanto inspiraram
os grandes costureiros da moda parisiense. O último estudo feito por
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 03 (2003)
159
pesquisadores do Instituto Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (Inserm)
revelou, para surpresa geral, que os franceses estão cada vez mais gordos.
Entre 2000 e 2003, o percentual de obesos no país saltou de 9,6% para
11,3%. A França tem hoje mais de 5,3 milhões de obesos. E não é só: as
pessoas acima do peso já somam 14,4 milhões.
O estudo também revelou que o problema da obesidade e do excesso de
peso é mais generalizado do que se imaginava: franceses de todas as idades e
camadas sociais, de todas as categorias profissionais e regiões do país estão
sendo atingidos. Entre 1997 e 2003, a população francesa engordou, em média,
1,7 kg por pessoa.
O problema no Brasil
Considerada uma epidemia mundial, a obesidade representa um problema
sério nos países em desenvolvimento. No Brasil que se esforça para combater
a fome, as complicações decorrentes da obesidade matam mais do que as
relacionadas à falta de alimentos. De acordo com a Associação Brasileira
para o Estudo da Obesidade (Abeso), o excesso de peso é responsável pela
morte de cem mil brasileiros por ano. Segundo a Organização Pan-Americana
de Saúde, pessoas de baixa renda são cada vez mais afetadas. Os maiores
responsáveis por essa situação são o excesso de ingestão de álcool e uma
dieta rica em carboidratos, gorduras e açúcar. Embora garantam uma sensação
de saciedade, esses alimentos não suprem as necessidades nutricionais dos
indivíduos e engordam muito.
Diabetes: outra má notícia
09 dejulho de 2003
Pesquisadores da Universidade Harvard estabeleceram uma relação
direta entre duas das doenças que mais matam nos dias de hoje: o diabetes
tipo 2 e o câncer da mama. O estudo, publicado no Diabetes Care, mostra
que as diabéticas são 17% mais propensas a desenvolver tumores malignos
na mama do que as mulheres com níveis normais de açúcar no sangue. “É
o primeiro trabalho que consegue provar, com dados bastante precisos, a
forte influência de uma doença sobre a outra”, diz o endocrinologista
Freddy Goldberg Eliaschewitz, pesquisador da USP. Os resultados da
pesquisa de Harvard são provenientes de um universo riquíssimo em
informações – o Nurse´s Health Study, uma extensa base de dados sobre a
saúde feminina. Durante duas décadas, desde 1976, os médicos
acompanharam cerca de 120.000 enfermeiras, de 30 a 55 anos. Para chegar
à conclusão de que o diabetes tipo 2 é fator de risco para o câncer da
mama, eles descartaram, nesse universo, a influência de fatores
comprovadamente associados a esse tipo de tumor, como a herança
genética, a obesidade e o sedentarismo.
Ainda não se desvendou o mecanismo pelo qual o diabetes tipo 2
aumenta a probabilidade de câncer da mama. Os especialistas suspeitam
que o elemento entre um e outro seja a insulina. Na fase de pré-diabetes,
o organismo libera insulina em excesso e acredita-se que seja nesse
momento que se forma o terreno propício ao aparecimento do câncer da
mama. Isso porque a insulina é um hormônio que também atua na
multiplicação celular. A exposição a quantidades exageradas da substância,
por vários anos, pode estimular a multiplicação desordenada das células
e, com isso, favorecer o surgimento do tumor.
160
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 03 (2003)
Associado aos piores hábitos da vida moderna, o diabetes tipo 2 é uma das
doenças que mais tiram o sono dos médicos. De proporções epidêmicas, com
170 milhões de vítimas em todo o mundo, ele está associado a um grande
número de problemas graves. Tão preocupante quanto a sua relação com o
câncer de mama é a sua conexão com os distúrbios cardiovasculares. Três de
cada pacientes cardíacos são diabéticos. “Há 20 anos, esse índice não
ultrapassada os 12%”, diz o cardiologista Whady Hueb, do Instituto do
Coração (Incor), de São Paulo. A forte ligação entre os males cardíacos e o
diabetes motivou, em 2001, a criação de uma frente de investigação sobre o
tema, envolvendo 37 instituições de pesquisa. Delas, apenas uma não é
americana: O Incor, um dos centros mundiais de referência no tratamento e
pesquisa de doenças cardiovasculares. Os resultados dessa operação conjunta
devem sair em setembro de 2004.
Dieta do Mediterrâneo evita câncer e males do coração
06 dejulho de 2003
Um estudo feito com mais de 22 mil pessoas que moram na Grécia provou
os benefícios da chamada dieta do mediterrâneo, à base de queijos, cereais,
azeite de oliva, peixes, verduras e legumes. A pesquisa, desenvolvida pela
Universidade de Atenas e publicada no New England Journal of Medicine,
mostra que esse tipo de alimentação ajuda a prevenir contra as mais diferentes
causas de morte, principalmente contra problemas do coração e câncer.
As pessoas que adotaram a dieta em suas vidas têm 33% a menos de risco
de morrer de problemas de coração e 24% a menos de risco de morrer de
câncer, segundo uma comparação feita com pessoas que adotam outros tipos
de hábitos alimentares.
A dieta do Mediterrâneo pode variar de país para país, mas costuma ser
pobre em ovos, doces e carnes de aves e rica em vegetais, frutas, amendoim,
legumes, cereais, azeite de oliva, queijos e iogurte, que fazem parte do cardápio
quase que diariamente, assim como os peixes. O vinho tinto é consumido
com moderação, durante as refeições.
Apesar de acreditar-se por estudos anteriores que o azeite de oliva era
o grande “benfeitor” dessa dieta, a pesquisadora que comandou o novo
estudo, Antonia Trichopoulou, nega: “Não há uma comida específica que
faz bem. Todos os alimentos combinados são responsáveis pelos benefícios
proporcionados à saúde,” diz ela. “Componentes individuais dos alimentos
têm efeitos pequenos sobre o organismo que só funcionam quando
integrados a outros.”
Outro estudo prova que há uma relação entre o que se come e a saúde da
pessoa. Uma pesquisa da Universidade de Glasgow mostra que consumir
fast-food desde cedo dificulta o combate ao envelhecimento. O estudo foi
feito com pássaros que consumiram uma quantidade alta durantes as duas
primeiras semanas de vida de fast-food e com isso desenvolveram menos
antioxidantes e morreram mais cedo. Os cientistas acreditam que o mesmo
processo acontece com humanos. Outra pesquisa do Instituto Nacional de
Saúde Pública da Alemanha mostra que crianças pequenas que consomem
regularmente alimentos à base de leite têm menos risco de desenvolver asma.
O estudo analisou mais de 3.000 crianças com cerca de 2 anos.
162
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Linda Mackowiack et al., 63rd
Scientific Sessions American Diabetes
Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
Variação noturna da glicose em pacientes usando glargina
ao deitar e insulina NPH
Controle da glicose em diabetes tipo 1 é uma meta difícil, especialmente
durante a noite. Este estudo descritivo foi realizado para entender melhor o
efeito noturno da glargina administrado ao deitar e da insulina NPH sobre a
glicose. Para avaliar as condições da vida real, foi usado o sistema Medtronic
MiniMed CGMS, versão 3.0, em pacientes diabéticos tipo 1 usando terapia
intensiva de insulina (glargina ou insulina NPH ao deitar, insulina de curta
ação (lispro, Novolog, regular) durante o dia, controle da glicose sanguínea
4 vezes/dia, ajuste das doses de insulina de curta duração em função da
alimentação e níveis da glicose), n = 25 pacientes (18 glargina, 7 NPH), 13
homens, idade 48,1±12 anos, duração do diabetes 27±12 anos, AIC 8,1%
(± 0,7). Os parâmetros controlados foram: consistência do site e horário de
injeção, horário e composição do jantar, exercício, tratamento da glicose
plasmática baixa.
Glargina: 72 pacientes noturnos, glicose plasmática ao deitar 164±74
mg/dl, glicose plasmática de manhã 145±71 mg/dl, valor média da glicose
medida por sensor 151±71 mg/dl, valor mínimo do sensor 77±44 mg/dl,
valor máxima 232±89 mg/dl, leituras baixas (70 mg/dl 16±25%, leituras
altas (140 mg/dl) 45±38%, número de taxas baixas por noite de paciente
0,7, tempo entre injeção até o pico da glicose 3,6±3,4 horas, tempo para o
nadir da glicose 7,2±2,6 horas.
NPH: 15 pacientes noturnos, glicose plasmática ao deitar 148±69 mg/dl,
glicose plasmática de manhã 65±36 mg/dl, valor média da glicose medida
por sensor 124±53 mg/dl, valor mínimo do sensor 77±44 mg/dl, valor máxima
211±72 mg/dl, leituras baixas (< 70 mgdl 27±30%, leituras altas (> 140 mg/
dl) 38±35%, número de taxas baixas por noite de paciente 0,7, tempo entre
injeção até o pico da glicose 3,0±3,2 horas, tempo para o nadir da glicose
6,2±2,5 horas.
Conclusão: CGMS revela uma grande variabilidade da glicose, ocorrendo
entre a administração à noite e a medida de manhã nestes pacientes, mesmo
após ajustes. Estes resultados, incluso o nadir de 7,2 horas para glargina e 6,2
horas para NPH, pode ter implicações par estabelecer objetivos seguros para
o controle da glicose noturno com essas terapias.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Bruce Bode et al., 63rd Scientific
Sessions American Diabetes
Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
163
Pacientes diabéticos tipo 1 podem temporariamente trocar a
infusão continua de insulina subcutânea com insulina aspart
para terapia de bolus com insulina aspart e insulina glargina
A segurança e eficácia da infusão diária múltipla (MDI) de insulina aspart
(Iasp) e de insulina glargina foram comparadas com a infusão continua de
insulina subcutânea (CSII) com IAsp em um estudo multicêntrico, aberto,
randomizado, cruzado, de pacientes adultos diabéticos tipo 1 anteriormente
tratados com CSII (137 homens/63 mulheres; IMC (±DP) 26,9 ± 4,0 kg/m2;
idade 43 ± 11 anos. Antes da randomização, todos os pacientes foram tratados
durante uma semana com IAsp, na base da troca de uma unidade por uma
unidade da insulina CSII pré-estudo. Pois 50 pacientes foram randomizados
para terapia MDI (IAsp imediatamente antes de cada refeição e glargina ao
deitar) e 50 pacientes continuaram com terapia CSII. Para os pacientes tratados
por MDI, a dose de glargina foi igual à dose total de 24 horas de CSII. Após
5 semanas, os pacientes trocaram o tratamento por 5 semanas. Durante a última
semana de tratamento de cada período de tratamento, os pacientes foram
equipados com um sistema de monitoramento contínuo da glicose (CGS)
durante 48 a 72 horas. O CGMS mostrou que a exposição à glicose foi
significativamente menor com CSII do que com a terapia MDI, baseando-se
sobre AUC da glicose e” 80 mg/ml, durante um perfil de glicose de 48 horas
(CSII: 2059±1309 mg.hr/dl; MDI: 2687±1734 mg.hr/dl; p < 0,01). Os valores
da frutosamina no final de cada período de tratamento foram significativamente
menores com CSII do que com MDI (343±47 micromol/l vs. 355±50
micromol/l. respectivamente, p < 0,001). A incidência da hipoglicemia foi
semelhante nos dois tratamentos. Uma percentagem semelhante de pacientes
reportaram episódios hipoglicêmicos (CSII: 92%, MDI: 94%) e hipoglicemias
noturnas (CSII: 73%, MDI: 72%). Os episódios de hipoglicemia maior foram
poucos (csII: 2 episódios, MDI: 3 episódios).
Conclusão: Tratamento CSII com IAsp resulta em exposição glicêmica
menor sem aumento do risco de hipoglicemia quando comparado com
tratamento MDI com IAsp e insulina glargina em pacientes diabéticos tipo 1.
Pacientes diabéticos tipo 1 podem passar temporariamente do tratamento CSII
ao MDI com segurança.
Jeffrey M. Venstrom et al., School
of Medicine, Nashville, Tennessee, 63rd
Scientific Sessions American Diabetes
Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
O transplante de pâncreas para tratamento do diabetes
ainda é controverso
A sobrevida a longo prazo da pacientes diabéticos com função renal normal
que efetuaram um transplante de pâncreas aparece menor do que a de pacientes
similares que estão ainda na lista de espera e recebem uma terapia
convencional, segundo este novo estudo. Ambos transplante de pâncreas e
transplante de rim-pâncreas são associados com risco maior de morte em 4
anos em comparação com pacientes comparáveis tratados com remédios,
segundo os autores. Mas o problema não é que o procedimento de transplante
é perigoso. A taxa de mortalidade de pacientes com diabetes de longa duração,
mesmo se eles estão doentes o suficiente para tentar um transplante, é muito
baixo, segundo o autor. Os benefícios em termos de qualidade de vida podem
favorecer o transplante mesmo se o risco de morte é elevado. Mais do que
80% dos pacientes diabéticos que recebem um novo pâncreas são insulinodepndentes em um ano.
O problema é saber se o transplante é um procedimento seguro no que se
refere à vida do paciente. Embora o número de transplantes tenha aumentado
164
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
em 5 vezes entre 1995 e 2002, o transplante de pâncreas para o paciente
diabético com função renal normal é controverso. Aproximadamente 5% dos
pacientes morrem no decorrer do primeiro ano, e não existe consenso no que
se refere à técnica cirúrgica nem à melhor solução para prevenir rejeição.
Os pesquisadores compararam as taxas de sobrevida a 4 anos em pacientes
portadores de um transplante com pacientes ainda na lista de espera, sendo
que as 2 populações são relativamente semelhantes, porque a alocação de
pâncreas de cadáver é baseada sobre o tipo sanguíneo e o tempo na lista de
espera, e não sobre a severidade da doença. Eles identificaram 11.572 pacientes
listados por transplante de pâncreas de 1995 até 2000, dos quais 6595 foram
transplantados. Os pacientes foram repartidos em grupos: transplante de
pâncreas único, pâncreas após rim, ou transplante simultâneo de rim e pâncreas.
O estudo confirmou que os pacientes que realizaram simultaneamente
transplante de pâncreas e rim têm uma taxa melhor de sobrevida do que os
outros. Mas um modelo estatístico Cox dependente do tempo mostrou que os
pacientes que receberam um transplante único de pâncreas têm um risco 2,4
vezes mais elevado de morrer em um período de 4 anos do que os pacientes
que estão ainda na lista de espera. E os que efetuaram o transplante de pâncreas
após o rim têm um risco 60% mais elevado de morrer em 4 anos do que os
pacientes não operados.
A taxa de sobrevida a 4 anos, sem ajuste, é de 84% para pacientes
transplantados, comparado com 92,1% para os da lista de espera. Et 85,2%
dos pacientes que recebem pâncreas após rim são vivos após 4 anos,
comparados com 88,1% dos da lista de espera. “Os pacientes da lista de espera
têm uma taxa de sobrevida maior do que imaginamos”, disse o Dr. Venstrom,
“e será difícil melhorar isso”. Segundo outros especialistas, este estudo pode
dar a impressão que o transplante de pâncreas é perigoso, mas seria possível
agora operar em primeiro lugar os pacientes os mais doentes. Tem também de
considerar que os resultados a 4 anos são bastante diferentes em função do
hospital. Na universidade de Minnesota, por exemplo, onde são realizados
um terço dos transplantes de pâncreas dos Estados Unidos, a taxa de sobrevida
a 4 anos é 90%, comparado com média nacional de 84%. A solução seria
fazer um estudo randomizado controlado, o que seria muito caro e pouco
ético, segundo os pesquisadores.
Aaron I Vinik, Strelitz Diabetes
Research Institutes, Eastern Virginia
Medical School, Norfolk, 63rd
Scientific Sessions American
Diabetes Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
Topiromato melhora a neuropatia periférica
e a síndrome metabólica
Em um pequeno estudo piloto, o anticonvulsivante topiromato aparece
induzir o crescimento de novas fibras nervosas e aliviar os sintomas da
neuropatia periférica. Também melhora a síndrome metabólica.
O estudo foi realizado em 11 pacientes portadores de diabetes tipo 2
(idade média 59 anos). Todos os paciwentes apresentaram neuropatia da
fibra-C, e diagnosticados com teste de neuropatia, sintomas nervosos e
testes sensoriais quantitativos. A densidade de fibra nervosa intraepidermal foi determinada por teste imunohistoquímico. Todos os pacientes
eram estabilizados com tratamento antidiabético padrão e tratamento contra
a dor.
Estudos anteriores já mostraram que doses elevadas de topiromato no
início pode ser tóxico. Por isso, os pacientes receberam 25 mg/dia até
chegar em 42 dias à dose máxima de 100 mg/dia. Receberam o tratamento
durante 84 dias suplementários. No fim do estudo, o tamanho do dendrite
e amplitude do nervo peroneal tinha aumentado, e os escores de neuropatia
166
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
total tinha diminuído de 14 para 11,8. E, resultado o mais importante, as
fibras intra-epidérmicas tinham crescido.
Os resultados complementares foram uma diminuição de 10% do colesterol
total, de 100 mmHg da pressão arterial diastólica, e uma diminuição da HbA1c
de 0,75% para 7,1%. Não foi observado alteração no IMC. O que, segundo os
pesquisadores, mostra que as melhoras observadas na glicose são
independentes das alterações do peso corporal observado em estudos animais.
Em outro estudo internacional, foi observado que topiromato pode ajudar
os pacientes que perderam peso a manter o peso atual. Neste estudo, 300
pacientes diabéticos que amagreceram com uma dieta de baixa caloria foram
randomizados para receber 96 mg/dia ou 192 mg/dia de topiromato ou
placebo. Após a 44 semanas de acompanhamento, os pacientes que
receberam topiromato tinahm perdido 15-16% do peso corporal comparados
com 9% do grupo placebo. E 72 a 75% do grupo topiromato têm mantido a
perda de peso, contra 30% do grupo placebo. Os achados devem ser
confirmados após uso de dose menor de topiromato, em razão dos efeitos
adversos observados.
Sung Hee Choi et al., Division of
Endocrinology in the Department of
Internal Medicine, Yonsei University
College of Medicine, Seoul, Korea,
63rd Scientific Sessions American
Diabetes Association, New Orleans,
15 de junho de 2003
Rosiglitazona diminui o risco de re-estenose
em pacientes diabéticos
O agente antidiabético rosiglitazona pode ajudar para prevenir a re-estenose
após angioplastia. Em um estudo de 6 meses em 73 pacientes diabéticos,
portadores de 97 stents, a taxa de re-estenose foi de 11,4% em pacientes tratados
por rosiglitazona, contra 44,7% em pacientes recebendo placebo.
Os pacientes, idade média 60 anos, foram randomizados para receber
rosiglitazona 8 mg antes da instalação do stent, seguido por rosiglitazona 4
mg/dia durante 6 meses, ou placebo. Angiografia coronariana foi realizada
no início e após 6 meses. Durante o estudo, os pacientes continuaram o
tratamento antidiabético padrão com sulfoniluréias ou biguanidas, com doses
ajustadas.
Após 6 meses de acompanhamento, 4 dos 35 pacientes do grupo
rosiglitazona apresentaram re-estenose das artérias, contra 17 dos 38 pacientes
do grupo controle. Em conparação do número de stents implantados, os
resultados foram semelhantes: 10,2% das 47 lesões tratadas por stents nos
pacientes tratados apresentavam obstruções de 50% ou mais, comparado com
36% das 50 lesões tratados por stents no grupo controle (p < 0,001).
Os efeitos adversos não são piores do que de outros tratamentos. O ganho
de peso pode ser um problema, mas o peso corporal e os níveis da glicose
plasmática não são significativamente diferentes entre os 2 grupos após 6
meses.
Entretanto, os níveis de proteína C reativa foram significativamente menores
no grupo rosiglitazona: 1,4 mg/l vs. 0,6 mg/l (p < 0,01). A proteine C reativa
é um conhecido marcador da inflamação, ligado ao risco de doença cardíaca,
e os achados sugerem que a rosiglitazona pode alterar os processos
inflamatórios que favorecem a re-estenose. Os níveis de triglicérides foram
também significativamente reduzidos no grupo rosiglitazona: a 6 meses a
taxa diminuiu de 96 mg/dl vs. 83 mg/dl no grupo placebo. Também os níveis
de ácido graxo livre diminuíram.
O tratamento com rosiglitazona não só ajuda para regular os níveis da
glicose em pacientes diabéticos mas também diminui o risco de reestenose e
os problemas cardíacos associados. Não se sabe ainda se é seguro tratar com
rosiglitazona pacientes não-diabéticos portadores de stents.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Science 2003;300:1574-1577,
maio de 2003
167
Identificado novo alvo para agentes antidiabéticos
Pesquisadores dos Estados Unidos identificaram uma proteína que pode
servir como um novo alvo para drogas projetadas para tratar diabetes tipo 2.
A proteína, conhecida como TRB3, é um homólogo de uma proteína achada
nas moscas de frutas Drosóphilas tribbles. O enfoque em TRB3 foi o resultado
de uma procura para identificar proteínas que modulam a atividade de Akt, o
alvo principal da insulina que bloqueia a captação da glicose hepática quando
a glicose estiver disponível a partir da alimentação. Os ratos carentes do gene
Akt demonstraram uma resistência à insulina semelhante àquela vista em
humanos com diabetes tipo 2.
Os pesquisadores acharam que TRB3 age como um modulador negativo
de Akt e que sua expressão está aumentada em condições de jejum. Ligandose ao Akt, TRB3 previne a enzima de ser ativada pela insulina, levando a uma
captação aumentada de glicose a partir do fígado. Níveis hepáticos elevados
de TRB3 RNA e proteína foram identificados em ratos diabéticos comparados
com ratos tipo selvagem, reportam os autores. Superexpressão hepática de
TRB3 foi associada com hiperglicemia e intolerância à glicose. Baseado nestes
achados, os pesquisadores sugerem que TRB3 possa ser um “alvo atrativo
para drogas no tratamento do diabetes tipo 2.”
F. Guerrero-Romero et al.,
Exp Clin Endocrinol Diabetes 2003;
111(2):91-6, abril de 2003
Pioglitazona aumenta os níveis de magnésio plasmático em
indivíduos intolerantes à glicose
Embora as tiazolidinedionas e a suplementação de magnésio melhorem a
ação da insulina e aumente o HDL-colesterol, a relação potencial entre
magnésio sérico e as tiazolidinedionas tem recebido pouca atenção. Enfocando
no aumento de magnésio sérico, 63 indivíduos foram registrados e
aleatoriamente alocados para receber 30 mg de pioglitazona uma vez ao dia
(grupo A) ou intervenção no estilo de vida (grupo B) durante 12 semanas. Os
indivíduos foram escolhidos se fossem intolerantes à glicose, e excluídos se
tivessem pressão sangüínea elevada, diabetes ou testes de função hepática
anormal. Os resultados dos avaliadores eram desconhecidos pelo grupo
avaliado. Dos 63 indivíduos escolhidos, 3 não terminaram (um do grupo A, e
dois do grupo B) porque saíram da cidade. Então, 30 indivíduos em cada
grupo, que satisfatoriamente completaram o acompanhamento, foram incluídos
na análise de dados. Não existiu nenhum evento adverso sério ou efeitos
colaterais devido a pioglitazona ou intervenção no estilo de vida. Na linha de
base, os grupos não diferiram significativamente em níveis de magnésio sérico
1,73 ± 0,17 vs. 1,72 ±0,14 mg/dl, p = 0,80. Os indivíduos que receberam
pioglitazona aumentaram significativamente seu magnésio sérico para
1,93±0,16 mg/dl considerando que no grupo de intervenção no estilo de vida
o aumento foi de 1,74±0,25 mg/dl, p < 0,0001. Este estudo mostrou um
aumento significante nos níveis de magnésio sérico de indivíduos intolerantes
à glicose que receberam 30 mg de pioglitazona uma vez ao dia.
T. Forst et al., Exp Clin Endocrinol
Diabetes 2003;111(2):97-103,
abril de 2003
Efeitos metabólicos da insulina lispro na hora da refeição em
comparação com a glibenclamida no diabetes tipo 2 precoce
A eficácia e a segurança da injeção de insulina lispro pré-prandial foi
comparada com a administração oral de glibenclamida em pacientes com
diabetes tipo 2 precoce. Neste estudo aberto, multicêntrico, 143 pacientes
168
Continuação
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
com aumento do peptídeo C estimulado por glucagon de pelo menos 0,4 nmol/
l foram randomizados para receber insulina lispro (LP) pré-prandial ou
glibenclamida (GB) por 26 semanas. Setenta e cinco pacientes receberam LP
(51 homens/24 mulheres; idade 40 a 70 anos, duração do diabetes 4,4±2,9
anos) e 68 pacientes receberam GB (39 homens/29 mulheres; idade 39 a 70
anos; duração do diabetes 4,3±3,4 anos). Depois de 12 semanas, as excursões
médias de glicose sangüínea de 90 minutos foram 0,9±1,0 mmol/l para LP e
1,8±1,2 mmol/l para GB (p < 0,0001). Depois de 24 semanas, excursões médias
de glicose sangüínea foram 1,0±1,1 mmol/l para LP e 1,7 ±1,2 mmol/l para
GB (p = 0,002). Peso corporal diminuiu ligeiramente de 87,2±2,3 a 86,5 ±12,2
kg no grupo de LP e aumentou de 84,1±13,7 a 84,4±13,3 kg no grupo de GB.
LP vs. GB induziu mudanças da linha de base ao ponto final no peptídeo C no
jejum (nmol/l), níveis de proinsulina e insulina (pmol/l) foram -0,2±0,4 vs. 0,1±0,6 (p = 0,04), -11,2±26,0 vs. -1,1±17,3 (p = 0,03), e -27,8±147,4 vs.
+32,6±286,2 (não significativo), respectivamente. HbA1c no início foi
7,5±1,0% para LP e 7,7±1,2 % para GB e não mudou significativamente em
nenhum dos grupos durante a investigação. Nenhuma diferença significante
foi observada entre os grupos no que diz respeito a episódios hipoglicêmicos.
O tratamento com LP melhorou o controle pósprandial da glicose sangüínea
mais do que GB sem aumento do peso corporal ou episódios hipoglicêmicos.
Além disso, o uso de LP foi associado com uma diminuição no peptídeo C no
jejum e nos níveis da proinsulina, sugerindo uma potencial regulação da
produção de insulina endógena e melhorou a eficiência do processo da
proinsulina.
Servier
4 cores
170
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
William A. Marston et al.,
Diabetes Care 2003;26:1701-1705,
junho de 2003
Dermagraft seguro e eficaz para tratamento das úlceras crônicas
de pé diabético
Dermagraft é seguro e eficaz para o tratamento de úlceras crônicas de pé
diabético, de acordo com os resultados de um estudo multicêntrico, randomizado
e controlado. Dermagraft é um substituto dérmico sintetizado através de
bioengenharia, que os dados laboratoriais sugerem possuir dois principais
mecanismos de ação. Isto permite deixar vivos os fibroblastos dérmicos humanos
que depositam proteínas de matriz e facilitam angiogênese. Também promove
uma matriz de colágeno pré-formado, receptores, e fatores de crescimento ligados
que facilitam a migração das células epiteliais dos pacientes.
Em 35 centros dos Estados Unidos, 314 pacientes com úlceras crônicas de
pé diabético foram randomizados tanto para o tratamento com Dermagraft
como para terapia convencional, que era idêntica com exceção da aplicação
do Dermagraft. Todos os pacientes tinham permissão para estar nos
ambulatórios com calçado redutor de pressão.
Em torno da semana 12, 39 (30,0%) dos 130 pacientes de Dermagraft e 21
(18,3%) dos 115 controles tiveram fechamento completo do ferimento (p =
0,023). Análise interina revelou que o tratamento com Dermagraft foi mais
efetivo em tratar úlceras de pelo menos seis semanas de duração.
Embora a incidência global de eventos adversos tenha sido semelhantes
em ambos os grupos, o grupo de Dermagraft teve significativamente menos
eventos adversos relacionados à úlcera. Não houve nenhuma evidência de
rejeição do Dermagraft, o que os autores atribuem à sua derivação do tecido
neonatal humano com marcadores de tecido HLA não desenvolvidos.
“É importante enfatizar que o Dermagraft deve ser usado junto com outros
princípios padrão do cuidado da úlcera do pé diabético incluindo debridamento
de rotina, pressão diminuída, controle de infecção, e diminuição da umidade
do ferimento”, escrevem os autores. “Sem aderir à estes princípios importantes,
a adição de um modalidade adjunta ativa é improvável resultar em taxas
curativas melhoradas”.
39th annual meeting of the American
Society of Clinical Oncology, Chicago,
Illinois, 2 de junho de 2003
Estatinas reduzem risco de câncer
As drogas hipocolesterolêmicas a base de estatinas estão associadas
com uma redução estatisticamente significativa de 20% do risco de câncer.
Porém os pesquisadores foram rápidos para acrescentar que é muito cedo
para recomendar que pacientes tomem estes agentes para a prevenção do
câncer. “Dado o número alto de pessoas já em uso de estatinas, o choque
em saúde pública pode ser bastante considerável”, disse o investigador
principal Matthijs Graaf, da University of Amsterdam. “Mas já que este é
um estudo de caso controle, nós precisamos confirmação em um
prospectivo estudo randomizado antes de nós podermos sugerir que pessoas
tomem estes agentes para diminuição do risco de câncer.”
O estudo, que comparou o risco de câncer incidente entre usuários de
estatinas e usuários de outros medicamentos cardiovasculares, foi empreendido
depois que estudos em animais mostraram que as drogas parecem ter atividade
antitumor. Usando dados tirados de um banco de dados compreensivo que
relaciona os registros de dispensação de medicamentos de farmácias
comunitárias e registros provenientes de hospital de aproximadamente 300.000
residentes em oito cidades holandesas, o pesquisador identificou 3.080 pessoas
com câncer e 16.711 controles sem sinais da doença. Os controles foram
combinados para sexo, ano de nascimento, região geográfica, duração de
acompanhamento, e dados indexados.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
171
Continuação
Após ajuste para diabetes mellitus, número de hospitalizações,
comorbidade, uso de outros medicamentos e hormônios sexuais, a análise
mostrou que usuários de estatinas foram 20% menos prováveis para ter
câncer (odds ratio ajustado [OR], 0,80; IC 95% 0,66 – 0,96). Quando
visto pelo tipo de câncer, as reduções no risco foram estatisticamente
significativas somente para o câncer de próstata e o carcinoma renal.
Quando os dados foram analisados pela duração de uso, somente pessoas
que tomaram estatinas por mais de quatro anos tiveram uma redução
estatisticamente significativa (36%) no risco de câncer (OR ajustado, 0.64;
95 % CI, 0,44 – 0,93), enquanto aqueles que estavam sob terapia por menos
tempo não tiveram nenhuma redução no risco. A dose cumulativa também
foi um preditor: Só aquelas pessoas que tomaram mais de 1350 doses
diariamente tiveram um risco significativamente reduzido - 40% (OR
ajustado, 0,60; IC 95%, 0,40 – 0,91).
Também, pacientes que pararam de tomar as drogas retornaram para o
risco da linha de base de um em seis meses. Quase 80% dos pacientes
tomaram simvastatina, enquanto 6,6% tomou pravastatina, 2,5%
fluvastatina, 0,4% atorvastatina, e 10,9% uma combinação de drogas.
Todas as drogas compartilham um mecanismo comum de ação, inibição
do 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase (HMG-CoA). E inibindo
esta enzima reduz a produção endógena de mevalonato, ativando uma série
de reações que em última instância resultam em diminuída atividade
biológica de oncogenes.
Estudos de laboratório mostraram que estatinas podem ativar apoptoses.
A limitação mais importante do estudo é que dados sobre potenciais fatores
de erro como dieta e tabagismo não foram disponibilizados.
12th Annual Meeting American
Association of Clinical
Endocrinologists, San Diego,
California, 14 a 18 de maio de 2003
Os benefícios da pioglitazona no tratamento do diabetes
Duas apresentações no Annual Meeting American Association of Clinical
Endocrinologists mostram que pioglitazona, quando adicionado tanto a
sulfoniluréia ou metformina, melhora significantemente o perfil lipídico bem
como o controle glicêmico. Uma terceira apresentação mostrou que a mesma
combinação de drogas não aumentou os níveis de transaminases do fígado e
pode mesmo reduzir os níveis de ALT.
Dois desses testes eram semelhantes, observando o efeito da pioglitazona
nas lipoproteínas VLDL e níveis de ácido graxo livre (free fatty acid – FFA),
um combinando com sulfoniluréia e o outro com metformina. Em ambos os
testes, foi observada uma redução em VLDL e FFA.
Em um estudo multicêntrico, duplo-cego, de duração de 24 semanas, foram
comparados os efeitos da pioglitazona 30 mg ou 45 mg diariamente, combinado
com sulfoniluréia, em 702 pacientes diabéticos. Comparados com níveis iniciais,
os níveis de VLDL e de FFA caíram significativamente em 24 semanas. Houve
também melhoras na HbA1c, glicose plasmática de jejum, triglicérides, HDL e
LDL-colesterol. Comparado com o grupo de pioglitazona 30 mg, o grupo de
pioglitazona 45 mg teve aumentos significantemente maiores em HDL.
No segundo teste, um estudo desenhado de forma semelhante para 827
pacientes, pioglitazona 30 mg e 45 mg tiveram efeitos semelhantes quando
combinados com metformina. No total, os dados de estudos usando pioglitazona
em combinação tanto com metformina ou sulfoniluréias demonstraram
diminuição significativa em FFA e VLDL, bem como em diminuição de
triglicérides e aumento dos níveis de HDL-C.
A terceira apresentação descreveu dois estudos multicêntricos, duplo-cegos,
de 24 semanas que compararam os efeitos de 30 ou 40 mg pioglitazona diariamente
172
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Continuação
combinado com sulfoniluréia (702 pacientes) ou metformina (827 pacientes).
Somente um paciente em cada teste teve aumento de ALT maior que três vezes
do limite acima do normal, o que sugere nenhuma elevação de pioglitazona
induzido nos níveis de ALT em combinações com metformina ou sulfoniluréia.
Além disso, ambos os estudos mostraram pequenas reduções médias iniciais em
níveis de ALT em todas as doses de pioglitazona. Em ambos diabetes do tipo 2 e
obesidade há um aumento de prevalência de enzimas do fígado elevadas,
relacionada a esteatose hepática não alcoólica. O tratamento com um sensibilizador
à insulina tal como pioglitazona poderia diminuir o conteúdo de gordura intrahepática. Como previsto, as enzimas do fígado diminuíram.
Bernard M. Sklar, Diabetes Care
2003;26:1685-1690, maio de 2003
Terapia combinada com nateglinida e rosiglitazona útil no
diabetes tipo 2
A nateglinida (Starlix) beneficia diabéticos tipo 2 não controlados
adequadamente com a rosiglitazona (Avandia) em tratamento único, de acordo
com os resultados de um estudo multicêntrico duplo-cego. O estudo mostrou que
a nateglinida produziu uma melhora significante na exposição glicêmica global
em pacientes inadequadamente controlados apenas com a rosiglitazona, sem
exacerbar efeitos colaterais conhecidos desta classe de medicamento, as
tiazolidinedionas. Neste estudo de 24 semanas de 30 centros na América do Norte,
402 pacientes foram randomizados com diabetes tipo 2 e HbA1c entre 7% e 11%
para tratamento com nateglinida (120 mg antes das refeições) ou placebo
adicionado a monoterapia com rosiglitazona (8 mg uma vez ao dia). Todos os
indivíduos foram diagnosticados previamente com diabetes tipo 2 pelo menos
1/2 página OHT cor
174
Continuação
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
seis meses antes e receberam monoterapia com rosiglitazona, dieta, e exercício
por pelo menos três meses antes do engajamento. Mudança no HbA1c foi 0,0% ±
0,1% em pacientes tratados com placebo e -0,8% ± 0,1% em pacientes
randomizados para nateglinida (de 8,3% até 7,5%; p < 0,0001 vs. placebo).
Objetivo de HbA1c menor do que 7,0% foi alcançado em 38% dos pacientes
tratados com a terapia combinada e em 9% dos pacientes que permaneceram com
a monoterapia com a rosiglitazona (p < 0,001). No grupo nateglinida, níveis de
glicose plasmática de jejum diminuíram 0,7 mmol/l, os níveis de glicose pósprandial após duas horas diminuíram 2,7 mmol/l, e os níveis de insulina de 30
minutos aumentaram 165 pmol/l, considerando que não existiu nenhuma mudança
nestes parâmetros no grupo com placebo na linha de base (p < 0,001). Os dois
agentes trabalham em uma forma complementar para tratar a falha dual no diabetes
tipo 2. Enquanto a rosiglitazona reduz a resistência à insulina, nateglinida estimula
a secreção de insulina na refeição e os alvos de glicose sangüínea pós-prandial.
Mais de 70% de ambos os grupos tiveram um evento adverso. A maioria foi
considerado leve a moderado com o mais comum sendo fadiga, infecção
respiratória superior, infecção viral, tremor, ganho de peso, enxaqueca, e vertigem.
Os eventos adversos sérios foram experimentados por seis pacientes no grupo de
terapia combinada e 12 pacientes no grupo com monoterapia, mas apenas um
evento adverso no grupo com monoterapia, piora na falência cardíaca, achou-se
estar relacionado à medicação. Em pacientes cuja hiperglicemia esteve
inadequadamente controlada com metformina (Glucophage), a nateglinida pode
ser adicionada, mas não como substituto para metformina. Os pacientes
cronicamente tratados com uma sulfoniluréia não deviam adicionar ou mudar
para nateglinida. Nateglinida foi aprovada nos Estados Unidos em 2001 como
monoterapia para o diabetes tipo 2 sem tratamento prévio com drogas e como
terapia combinada com a metformina.
LOWÇUGAR 1/2 COR
Diabetes Clínica 03 (2003)
175
Produtos e novidades
SCIL lança DRIM, novo kit completo de medição da glicose
Fabricado na Europa, o aparelho Drim pesa apenas 60 gramas,
marca data e hora, e contém: um glicosímetro DRIM, um
lancetador, 25 tiras teste, 10 lancetas TechLite. As lancetas
TechLite têm o diferencial das pontas trifacetadas e finas, o que
proporciona uma punção suave, oferecendo muito mais
conforto ao paciente.
Pelikan Sun inova com o cartucho automatizado
de lancetas A 50
Anunciado no 63th American Diabetes Association Scientific Sessions, em
junho de 2003, o novo lancetador de Pelikan Sun permite efetuar todo o
processo de punção com o mínimo de dor, com penetração reduzida, e
procedimento ultra simplificado (um botão). O disco contém 50 lancetas
estéreis, e é substituído após uso.
176
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Bayer/Glaxo SmithKline lançam Levitra, novo
tratamento da dificuldade de ereção....
A Bayer e a GSK lançam Levitra (vardenafil), novo
medicamento oral indicado para os homens com dificuldade
de ereção. Levitra apresenta bons índices de eficácia, até 92%
[1] de melhora da ereção, com baixos índices de efeitos
adversos devido a sua alta seletividade. A eficácia de Levitra
também é comprovada em pacientes diabéticos, com índice de
eficácia de 72% na melhora da ereção [2]. Levitra tem rápido
início de ação: em média age em 25 minutos, podendo em
muitos casos, começar a agir em até 15 minutos. Levitra age
pelo tempo ideal, para uma noite de prazer.Levitra não tem sua ação prejudicada
pela ingestão de álcool e não tem sua absorção diminuída quando administrado
junto às refeições, o que garante maior liberdade, não alterando a rotina do
casal. Levitra será comercializado em 3 apresentações 5, 10 e 20 em caixas de
4 comprimidos e, ainda, na exclusiva embalagem de 1 comprimido para a
apresentação de 10 mg.
Referências
1- Potempa AJ et al. Under flexible dosing, “real world” conditions, vardenafil improved
erectile function in a broad population of men. Therapeutic Circles Presentation and
Poster at EAU 2003.
2- Goldstein I et al – Vardenafil, a new highly selective PDE 5 inhibitor, improves erectile
function in patients with diabetes mellitus. Diabetes 2001;50(S2):114
...e Eli Lilly lança Cialis (tadalafila)
A Lilly lançou recentemente no Brasil, Cialis, cujo princípio ativo é a
tadalafila. O mecanismo de ação do medicamento é a inibição da
fosfodiesterase 5 (PDE5). Quando ocorre a disfunção erétil, há uma
redução do fluxo de sangue no pênis, e a enzima PDE5 é responsável por
interromper o processo de ereção. O Cialis, por ser um inibidor seletivo
da PDE5, age neste ponto e não permite a interrupção da ereção pela
enzima PDE5, auxiliando os homens a alcançar e manter a ereção. Cialis
surge como uma nova opção de tratamento para os homens com disfunção
erétil. Por ter um efeito de até 36 horas mediante estímulo sexual, o casal
pode escolher o melhor momento para ter relação sexual. Cialis começa
a agir a partir de 30 minutos e é absorvido normalmente mesmo se ingerido
com alimentos ou bebidas, sem prejuízo para sua eficácia. Quase 8 mil
pacientes participaram de 90 estudos clínicos realizados para determinar o
perfil de segurança e eficácia de Cialis, que provou ser bem tolerado e eficaz
em melhorar a função erétil em uma ampla gama de pacientes com problemas
de ereção. Os efeitos colaterais de Cialis, comuns à classe terapêutica, são
dor de cabeça, intolerância gástrica, congestão nasal, dor nas costas e rubor
facial. Estes efeitos são leves, transitórios e geralmente diminuem com a
continuidade do tratamento. Assim como em outros inibidores da PDE5, o
uso de Cialis é contra-indicado para pacientes que tomam nitratos ou para
aqueles em que a atividade sexual, assim como atividades físicas em geral,
possam ser desaconselhadas.
178
Resumos de trabalhos
Diabetes
e congressos
Clínica -03Diabetes
(2003) Clínica 03 (2003)
Resumos de trabalhos e congressos
P. Jakobi et al., J Perinat Med
2003;31(2):140-5, maio de 2003
Significado perinatal do diagnóstico de intolerância à glicose
durante a gravidez com medidor de glicose portátil
Objetivo: Avaliar o efeito em perinatal da substituição das medidas de
glicose para o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional em laboratórios
centrais com aqueles obtidos por medidor de glicose portátil.
Desenho: Foram coletadas simultaneamente amostras de sangue venoso
para o teste de tolerância à glicose de 100g, e os níveis de glicose capilar do
dedo medidos com um glicosímetro portátil em 180 pacientes grávidas. O
manejo das pacientes foi de acordo com os resultados da glicose plasmática
venosa. Posteriormente, as mulheres foram separadas em grupos de diagnóstico
por ambos os métodos e os resultados foram comparados.
Resultados: Usando os valores de glicose obtidos pelo medidor de glicose
portátil em vez dos resultados atingidos no laboratório central, mais mulheres
foram diagnosticadas com diabetes gestacional (33 vs. 25) e o resultado
perinatal foi comparável.
Conclusões: Os obstetras têm que identificar a intolerância à glicose durante
a gravidez a fim de prevenir a macrossomia e suas complicações perinatais.
Estas metas podem ser alcançadas com pelo menos a mesma eficácia
apresentada no teste de tolerância à glicose de 100g com um medidor de
glicose portátil assim como com os métodos de laboratório atuais. Tal
abordagem poupa tempo e recursos e é mais conveniente tanto para os
pacientes como para os provedores de saúde.
S. Bo et al., Diabetes Metab 2003;29(2
Pt 1):175, abril de 2003
Obesidade ou diabetes: o que é pior para a mãe e para o bebê?
Objetivos: O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados da gravidez
em uma coorte de mulheres grávidas caucasianas em relação ao seu índice de
massa corporal e condição de tolerância à glicose; o papel da distribuição de
gordura central, como indicada pela taxa de relação da circunferência da cintura
e do quadril, também foi considerada.
Métodos: Setecentas mulheres foram estudadas; elas tiveram diabetes
gestacional ou tolerância à glicose prejudicada (250) ou normoglicemia (450).
Entre elas 117 apresentaram sobrepeso/obesidade pré-gravidez (44 eram
obesas), 133 hiperglicemia, mas peso normal, e 117 hiperglicemia e sobrepeso/
obesidade (42 eram obesas). Resultados: Hipertensão, cesariana e prevalência
de bebês grande para a idade gestacional foram maiores em obesas (ambos
com normoglicemia e hiperglicemia), principalmente naquelas com maior
resumos 33.pmd
178
16/07/03, 16:15
180
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2003)
ganho de peso gestacional e distribuição de gordura central (taxa de relação
da circunferência da cintura/quadril > 0,90). Mulheres hiperglicêmicas com
peso normal mostraram melhores resultados que mulheres obesas
normoglicêmicas. Em um modelo de regressão logística múltipla, obesidade
(OR = 10,6; IC 95% 5,00-22,54) estava diretamente relacionado a hipertensão,
e preditores independentes de cesariana foram: hiperglicemia gestacional (odds
ratio = 1,78; IC 95% 1,21-2,62), ganho de peso gestacional (OR = 1,06; IC
95% 1,02-1,10), e obesidade central (OR = 1,51; IC 95% 1,02-2,24), enquanto
obesidade (OR = 4,48; IC 95% 2,30-8,71) ganho de peso gestacional (OR =
1,08; IC 95% 1,03-1,12) e distribuição de gordura central (OR = 1,81: IC
95% 1,12-2,93) estavam diretamente relacionados ao nascimento de bebês
maiores, depois de múltiplos ajustes.
Continuação
Conclusões: Estes resultados sugerem que obesidade pré-gravidez e
hiperglicemia gestacional foram fatores de risco independentes para a
gestação e os resultados neonatais, enquanto distribuição de gordura central
e ganho de peso gestacional exercem um papel adverso aditivo nestes
resultados.
M. Paile-Hyvarinen et al., BMC Fam
Pract 2003;4(1):7, maio de 2003
Qualidade de vida e estado metabólico em mulheres diabéticas
tipo 2 deprimidas e tratadas com paroxetina
Introdução: A depressão é prevalente em pessoas com diabetes tipo 2 e
afeta tanto o controle glicêmico quanto a qualidade de vida global. O objetivo
deste estudo foi avaliar o efeito da paroxetina no controle metabólico, na
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2003)
181
qualidade de vida e no bem-estar mental em mulheres levemente deprimidas
com diabetes tipo 2.
Métodos: Foram randomizadas 15 mulheres levemente deprimidas sem
controle ótimo do diabetes tipo 2 para um tratamento de 10 semanas simples
cego com paroxetina 20 mg por dia ou placebo. As medidas de eficácia primária
foram controle glicêmico e qualidade de vida. A HbA1c foi usada como a
medida de controle glicêmico. A qualidade de vida foi avaliada usando RAND36. Estado mental foi avaliado usando dois instrumentos de escore relacionados
à clínica, a Escala de Ansiedade de Hamilton (HAM-A) e a Escala de Avaliação
de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS), e um instrumento de escore
relacionado ao paciente, Inventário de Depressão de Beck (BDI).
Resultados: No fim do estudo nenhuma diferença significante na melhora
da qualidade de vida foi encontrada entre grupos. Uma tendência para uma
melhora no controle glicêmico foi encontrada no grupo com paroxetina (p =
0,08). Um aumento nos níveis do hormônio sexual ligado à globulina (SHBG)
foi evidenciado no grupo com paroxetina (p = 0,01) como um sinal de melhora
na sensibilidade à insulina. Existiu também uma tendência para uma maior
eficácia da paroxetina em investigar as taxas de ansiedade e de depressão.
Este achado foi baseado na tendência de um decréscimo superior dos níveis
de cortisol no grupo com paroxetina (p = 0,06).
Continuação
Conclusão: A paroxetina tem um efeito benéfico nas medidas de
sensibilidade à insulina e pode melhorar o controle glicêmico. Maiores
estudos de longa duração são necessários para verificar os benefícios da
paroxetina no diabetes tipo 2. Enquanto se espera por evidências mais
conclusivas para a comprovação parece sensato aumentar o padrão do
cuidado para o diabetes tipo 2 com a paroxetina mesmo nos pacientes que
não preenchem os critérios de rotina psiquiátrica para se iniciar o tratamento
com droga antidepressiva.
MC Haver et al., Am J Obstet Gynecol
2003;188(5):1189-91, maio de 2003
Menstruações irregulares: fator de risco independente para o
diabetes mellitus gestacional
Objetivo: O objetivo foi determinar se uma história de menstruações
irregulares prediz o diabetes mellitus gestacional independentemente de fatores
de risco tradicionais. Desenho: Foram analisados características demográficas,
índice de massa corporal, e história menstrual de 85 mulheres grávidas com
diabetes mellitus gestacional e comparados com 85 indivíduos controle.
Indivíduos com diabetes mellitus prégestacional, diabetes mellitus gestacional
prévio, história familiar de diabetes mellitus, peso > 200 libras, com crianças
com macrossomia prévia, ou nascimento de natimorto prévio foram excluídos.
Resultados: As características demográficas entre pacientes e controles
foram semelhantes. O índice de massa corporal foi maior entre os casos (26,5
kg/m2) vs. indivíduos controle (24,5 kg/m2, p = 0,004). Ciclos irregulares
foram mais prevalentes nos casos (24% vs. 7%, p = 0,006). Com o uso do
índice de massa corporal como fator de estratificação, irregularidade menstrual
manteve uma forte associação com diabetes mellitus gestational (p = 0,014).
Conclusão: Uma história de ciclos menstruais irregulares foi um
prognosticador independente significativo de diabetes mellitus gestacional.
Se uma triagem seletiva for implementada para o diabetes mellitus
gestacional, tal história deve ser considerada na decisão de quem testar.
resumos 33.pmd
181
16/07/03, 16:15
182
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2003)
G. Charpentier et al., Diabetes Metab
2003;29(2 Pt 1):152, abril de 2003
Controle do diabetes e fatores de risco cardiovasculares em
pacientes com diabetes tipo 2
Objetivos: Avaliar na França em 2001 o manejo e controle terapêutico do
diabetes e dos fatores de risco cardiovasculares modificáveis em pacientes
com diabetes tipo 2 recebendo cuidados de um especialista.
Métodos: O estudo foi proposto para 575 diabetologistas da França. Os
primeiros 8 pacientes consecutivos com diabetes tipo 2 tratados por drogas
orais antidiabéticas (OADs) e/ou insulina que freqüentam consultórios de
diabetologista foram eleitos para inclusão na pesquisa. Os seguintes dados
foram coletados: demográficos, história diabética e cardiovascular, fatores de
risco cardiovasculares, pressão sangüínea, últimas medidas registradas de
HbA1c, LDL-colesterol e detalhes dos medicamentos para o diabetes e para
distúrbios cardiovasculares.
Resultados: 4.930 pacientes (53% homens), idade 62±11 anos, foram
recrutados por 410 especialistas. A duração média do diabetes foi de 12±9
anos. 71% dos pacientes foram tratados com OADs, 18% com OAD + insulina
e 9% com insulina apenas. HbA1c médio foi 7,6±1,6%; HbA1c foi d•6,5%
em 27% dos pacientes, entre 6,6% e 8% em 39% dos pacientes, e > 8% em
34% dos pacientes. A pressão sangüínea média foi 140±16/80±9 mmHg. Na
população de estudo como um todo a pressão sangüínea alvo (PS sistólico <
140 mmHg e PS diastólico < 80 mmHg) foi atingida em 29% dos pacientes.
Entre os 3085 pacientes (63%) tratados para hipertensão, este alvo foi atingido
em apenas 23% dos pacientes; 40% dos pacientes tratados para hipertensão
receberam um único tratamento antihipertensivo, 36% receberam 2 tratamentos
e 24% receberam 3 tratamentos ou mais. Entre os 1845 pacientes considerados
pelos investigadores como não tendo hipertensão, a pressão sangüínea alvo
foi atingida em 39%. Uma medida para LDL-colesterol estava disponível em
4036 pacientes (82%). 58% destes pacientes tinham LDL-colesterol < 1,3 g/l,
29% tiveram valores entre 1,3 e 1,6 g/l, e 13% tiveram valores > 1,6 g/l. 52%
dos pacientes não estavam recebendo qualquer agente redutor de lipídios,
28% foram tratados com estatinas, 19% com fibratos, e 1% com estatinas +
fibratos. O LDL colesterol foi < 1,3 g/l em apenas 66% dos 646 pacientes
com associação de doença coronariana cardíaca.
Conclusão: De acordo com esta pesquisa de âmbito nacional, a prevalência
de fatores de risco cardiovasculares permanece alta. Controle de glicemia,
de LDL-colesterol e de pressão sangüínea não parece ser favorável. Isto é
devido em parte à severidade do diabetes nestes pacientes vistos por
especialistas; porém, ambas conscientização e aplicação de recomendações
publicadas precisam ser reforçadas.
Bautmans I et al., Department of
Gerontology, Free University of
Brussels, Bélgica, World Physical
Therapy 2003, Barcelona, Espanha, 7
a 12 de junho de 2003
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182
Interrelação entre o nível de capacidade física, atividade física e
complicações crônicas em pacientes idosos portadores de
diabetes tipo 2
Introdução: O diabetes tipo 2 representa um problema de saúde difundida,
particularmente em idades mais avançadas. A epidemiologia, diagnóstico,
patofisiologia, complicações médicas e tratamento do diabetes tipo 2 estão
bem descritos na literatura. Em contraste existe uma carência de dados
relativos à capacidade física e nível de atividade física de pacientes idosos
com diabetes tipo 2.
Relevância: Desde que inatividade física é considerada como um fator de
16/07/03, 16:15
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2003)
183
risco no desenvolvimento do diabetes tipo 2, a interrelação entre complicações
médicas crônicas e a capacidade física e nível de atividade física destes
pacientes pode ser importante na decisão clínica e prescrição do exercício.
Indivíduos: 73 idosos (47 homens e 26 mulheres, idade 60-85 anos)
pacientes ambulatoriais portadores de diabetes tipo 2 do Academic Hospital
of the Free University de Bruxelas participaram do estudo.
Métodos: O nível de atividade física foi avaliado usando a Yale Physical
Activity Survey. Força de tração e caminhada de 6 minutos foram usados para
avaliar o nível de capacidade física; a condição de saúde geral foi medida
usando o MOS Short Form General Health Survey; as complicações médicas
crônicas e resultados de análise de sangue e urina foram registrados.
Análise: Testes estatísticos paramétricos foram utilizados quando os dados
dos subconjuntos estavam distribuídos normalmente, em nenhum outro caso
foram realizados testes paramétricosos. As correlações entre dados contínuos
foram computados. Complicações médicas, atividade física e nível de
capacidade físico foram dicotomizados e análisados em tabelas usando o
teste χ2.
Resultados: No geral, os participantes apresentaram um baixo nível de
atividade física e de capacidade física. Interrelações significativas (p < 0,05)
entre nível de atividade física, nível de capacidade física e incidência de
complicações médicas crônicas foram encontrados. Pacientes idosos diabéticos
tipo 2 com maiores níveis de atividade física e capacidade física apresentaram
significativamente menos complicações microvasculares crônicas (retinopatia)
e complicações macrovasculares (doença coronariana).
Continuação
Conclusão: A incidência de complicações médicas crônicas em pacientes
idosos diabéticos tipo 2 está fortemente relacionada ao nível de atividade
física e de capacidade física. Desde que intervenções de exercício físicos
são efetivos em estabilizar a glicemia nestes pacientes, prescrição de
exercício físico pode desempenhar um papel importante na prevenção das
complicações médicas crônicas.
Manheim C et al, Plantation Plaza
Therapy Center. Charleston, South
Carolina, World Physical Therapy
2003, Barcelona, Espanha, 7 a 12 de
junho de 2003
resumos 33.pmd
183
Disfunção de tecido mole no diabetes mellitus
Introdução: De acordo com a Organização Mundial de Saúde,
aproximadamente 150 milhões de pessoas no mundo têm diabetes mellitus.
Freqüentemente o paciente não é provido de quaisquer informações sobre o
diabetes que não seja a necessidade de controlar os níveis de glicose sangüínea.
Quando educação é promovida, o enfoque está nos efeitos tardios de difícil
controle. Os problemas com a qualidade de vida são raramente mencionados.
O propósito desta apresentação é descrever (a) o efeito do diabetes no tecido
mole, (b) o papel do fisioterapeuta na educação do paciente e no tratamento
da disfunção muscoesquelética do diabético, e (c) o uso de um liberador
miofascial no programa de tratamento compreensivo para o paciente diabético.
Relevância: Os problemas de tecido mole enfrentados pelos pacientes com
diabetes são freqüentemente ignorados ou trivializados. Raramente o
fisioterapeuta é consultado quando o paciente diabético começa a desenvolver
problemas como fasciite plantar ou fibromialgia. Estes problemas de tecidos
moles causam para o paciente uma redução da atividade física, fator importante
no manejo dos níveis de glicose sangüínea.
Descrição: Os níveis elevados de glicose sangüínea variáveis mesmo em
pacientes sob controle ótimo de glicose sangüínea causam diminuição de
elasticidade dos tecidos moles do corpo e perda na habilidade para responder
eficientemente à demanda. As técnicas de estiramento podem causar ruptura
das miofibrilas, futuramente limitando a habilidade do paciente de permanecer
16/07/03, 16:15
184
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2003)
fisicamente ativo. Projetando um programa personalizado de auto-alongamento
e tratando a deficiência orgânica crônica dos tecidos moles usando técnicas
de liberação miofascial dá ao pacientes um modo adicional de administrar
seu diabetes ativamente.
Observações: A adição de liberação miofascial e educação sobre disfunção
de tecido mole ajudou os pacientes descritos a recuperar e manter um nível
mais alto de atividade física.
Continuação
Conclusões: Os níveis elevados de glicose sangüínea dos pacientes
diabéticos afetam adversamente a elasticidade dos tecidos moles do corpo.
A disfunção dos tecidos moles associada com diabetes mellitus pode
melhorar eficazmente com intervenção precoce e tratamento por um
fisioterapeuta.
Van Rooijen AJ et al., Department
of Physiotherapy, University of the
Witwatersrand, Johannesburg, South
Africa, World Physical Therapy 2003,
Barcelona, Espanha,
7 a 12 de junho de 2003
Barreiras e expectativas de realizar atividade física em mulheres
portadoras de diabetes mellitus tipo 2
Introdução: Estabelecer em uma coorte de pacientes mulheres com
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o conhecimento e as percepções de
exercício, barreiras pessoais e ambientais para fazerem exercício e as
expectativas dos resultados de realizar atividade física. Relevância: Os
indivíduos com DM2 deviam ser encorajados para se tornarem
crescentemente auto-responsáveis por seus próprios atos e vida produtiva
e deste modo melhorar sua própria qualidade de vida. Pouco é sabido
sobre as convicções de saúde e expectativas de resultados relativos à
atividade física, com referência específica para a cultura de mulheres negras
urbanas com DM2.
Indivíduos: A amostra consistiu de 28 pacientes com idade entre 48 e
70 anos (média, DP = 60,2, 6,6) e 11 grupos étnicos, freqüentando o
Hospital Mamelodi Hospital Diabetic Outpatient Clinic. A duração da
doença variou de 1 até 22 anos e 82% dos pacientes estavam usando
agentes hipoglicêmicos orais.
Método: Os dados demográficos e qualitativos foram obtidos por meio de
entrevistas de grupo de enfoque.
Resultados: Todos os 28 indivíduos relataram que vinham fazendo suas
tarefas domésticas e caminhando como modo de exercício. 61% dos indivíduos
indicaram alívio da artrite como benefício do exercício. A barreira ambiental
principal foi a ausência de um lugar conveniente (61%). Fadiga (36%) e artrite
(36%) foram as principais barreiras pessoais para fazer exercícios. Todos os
indivíduos indicaram uma melhor qualidade de vida e melhoria das
capacidades funcionais como expectativas dos resultados de tomarem parte
de um programa de exercícios. Os indivíduos tiveram atitudes positivas para
exercícios, quiseram ter controle no programa e também esperaram a
necessidade de um suporte social.
Conclusões: Os indivíduos tiveram uma boa percepção do exercício,
souberam os benefícios do exercício e desejaram ter uma maior qualidade
de vida por se sentirem melhor e em melhor funcionamento diariamente.
Porém, barreiras pessoais e ambientais podem contribuir para um risco de
abandonar programas de exercícios se eles não forem direcionados. É claro
nos resultados que uma abordagem de equipe coordenada é necessária para
direcionar estas expectativas dos resultados.
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 03 (2003)
Van Schie CHM et al., World Physical
Therapy 2003, Barcelona, Espanha, 7
a 12 de junho de 2003
O efeito do equilíbrio e do treinamento fisioterapêutico no
controle postural e no funcionamento físico em geral em
pacientes diabéticos neuropáticos
Introdução: A perda de sensibilidade causa distúrbios de equilíbrio em
pacientes diabéticos com neuropatia periférica, aumentando o risco de quedas
e feridas. Entretanto, intervenções para melhorar o equilíbrio e o funcionamento
físico neste grupo de pacientes são raras.
Métodos: Um estudo piloto foi executado comparando a eficácia da
fisioterapia (FT) com intervenção específica de um biofeedback de equilíbrio
(BF) para melhorar o equilíbrio e o funcionamento físico em geral.
Indivíduos: Dezenove pacientes foram randomizados para um dos cursos
de tratamento (9 para PT, 10 para BF), consistindo em oito sessões de treinamento
de 30 minutos, duas vezes por semana. As avaliações do funcionamento físico
em geral e do equilíbrio foram feitas anteriormente ao (Pré), imediatamente pós
(Pós 1) e 4 semanas após (Pós 2) de conclusão do tratamento.
Resultados: Após o treinamento foram observadas melhoras na taxa de
equilíbrio (p < 0,0005), no tempo de caminha em degraus (p < 0,05), no
número de “sentar/levantar” em 60 segundos (p < 0,05) e uma tendência para
melhorar o tempo de caminhada (p = 0,08) em ambas as avaliações de Pós 1
e Pós 2. O teste de equilíbrio estático (95% de área traçada medido por uma
plataforma de força AMTI na condição de olhos fechados) mostrou melhora
somente no grupo BF (p < 0,05).
PT
BF
Faixa de
equilíbrio (cm)
Média (SD)
Tempo de caminha em
escadas (sec)
Média (IQR)
Sentar/levantar (max
repets em 60 sec)
Média (IQR)
Pré
15,8
(3,8)
16,9
(1,7)
Pré
50,6
(38-91)
28,7
(22-38)
Pré
16
(9-19)
21
(18-27)
Pós 1
19,7
(2,9)
18,7
(2,1)
Pós 2
19,8
(2,0)
18,9
(1,6)
Pós 1
45,6
(36-58)
25,8
(19-38)
Pós 2
43
(36-50)
26,9
(23-34)
Pós 1
17,5
(14-19)
23,5
(21-29)
Pós 2
18,5
(15-23)
23
(20-30)
Conclusão: Estes resultados indicam que tanto PT como BF podem melhorar
o funcionamento físico e o controle postural em pacientes diabéticos
neuropáticos, com melhoras imediatas e mantidas, Entretanto PT parece
mais efetivo na melhora do funcionamento físico em geral.
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Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Diabetes 195
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2003) 195~202
ARTIGO ORIGINAL
Educação em diabetes tipo 1 através do PROAFIDI
(programa orientado de atividades físicas para diabéticos)
Diabetes education to type 1 through Proafidi
(Oriented Program on Physical Activities to Diabetic People)
Jane Dullius
Coordenadora do PROAFIDI, Docente na Faculdade de Educação Física da Universidade de Brasília, Doutoranda em Ciências da
Saúde, Mestre em Educação, Licenciada em Educação Física, Técnica em Alimentos PROAFIDI, FEF, Universidade de Brasília
Resumo
Com o objetivo de avaliar efeitos da participação de diabéticos tipo 1 maiores de 16 anos no PROAFIDI (Programa Orientado de Atividades Físicas
para Diabéticos) quanto a aspectos da Educação em Diabetes, foi aplicado questionário estruturado, predominantemente qualitativo, para amostra
de 18 indivíduos participantes de forma heterogênea. As respostas por auto-relato foram analisadas estatisticamente por média ponderada considerandose as diferenças referidas entre os momentos pós e pré-participação no PROAFIDI. Observou-se elevada melhoria em todos quesitos de variados
aspectos de autocuidados, alimentação, atividade física, medicação, bem-estar em relação à condição, comprometimento com tratamento, etc.
Destaca-se, entre outros, aumento relatado de 183% na freqüência de automonitorização, 79% no nível de conhecimentos sobre DM, 62% na
segurança em realizar auto-ajuste insulínico, 46% no aproveitamento das consultas, 43% na compreensão sobre importância dos exames, 42% na
confiança em seu tratamento. Conclui-se que programas como este (PROAFIDI) são ótimas formas de promover Educação em Diabetes.
Palavras-chave: Educação em diabetes, atividade física, glicemia.
Abstract
Aiming to assess the effectiveness of PROAFIDI (Oriented Program on Physical Activities for Diabetic People) regarding Diabetes Education on
diabetic people type 1 over 16 years old, a closed questionary, predominantly qualitative, have been applied to 18 individuals attending the program.
The self-report answers were analised estatistically by weighted media, taking on account the differences between the moments after and before
attending PROAFIDI. A great improvement was observed in all aspects of self-care, nutrition, physical activity, medication, well-being in relation
to the diabetic condition, commitment to the treatment, etc. Among others things, an increase of 183% in the frequency of self-monitoring, 79% on
the level of knowledge about DM, 62% on the confidence to cary out insulinic self-adjustment, 46% on the quality of the visits to the health-care
team, 43% on the understanding of the importance of the clinical exams and 42% on the confidence on the treatment have been observed. It can be
conclued that oriented programs like PROAFIDI are an excelent way to promove education on Diabetes Mellitus.
Key-words: Diabetes education, physical activity, glycemia.
Artigo recebido em 28 de abril de 2003; aceito em 15 de maio de 2003.
Endereço para correspondência: Jane Dullius, SHCGN 715, Bloco J casa 5, 70770-710 Brasília DF, Tel: (61) 307-2609/9649-3044,
E-mail: [email protected]
196
Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Introdução
Diabetes Mellitus (DM) é uma condição que exige
tratamento e atenção constante a múltiplos fatores e atinge
a dinâmica de vida do portador em inúmeros aspectos.
Preconiza-se ser o tratamento baseado em 3 pilares, sendo
5 os principais aspectos que o compõem e que não podem
faltar na apropriada terapêutica: alimentação equilibrada,
atividade física orientada e medicação quando necessário,
acrescentados dos aspectos autocuidados (incluindo
automonitorização glicêmica) e educação em diabetes,
devendo todos estes aspectos ser individualizados [1-5].
Como afirmou Joslin em 1930, educação em DM é
“o” fator fundamental para o sucesso do tratamento
[1,3,6,7,8]. A informação e a educação em DM são um
direito do diabético para melhorar sua qualidade de vida
e são essenciais para afastar as errôneas e
preconceituosas concepções existentes [9]. A tomada
de consciência e o conhecimento resultante de um
adequado processo de educação melhoram a vida do
diabético, tornam-no mais confiante e capacitado em seu
autocontrole e reduzem o número de hospitalizações,
ausências ao trabalho e/ou escola, o risco de
complicações, custos, etc. [10,11]. Dessa forma, é
desejado do diabético seu envolvimento de forma ativa e
consciente e, para isso, é necessário que esteja
suficientemente bem educado em saúde e continuamente
acompanhado [8,12,13,14,15], em especial o insulinodependente. Na verdade, é indispensável que se
conscientize e se capacite em relação a seu papel
fundamental no acompanhamento e ajustes do tratamento,
desenvolvendo qualificação para independência quanto a
seus comportamentos de cuidados com a saúde [1,12].
Sendo a atividade física adequada um dos pilares do
tratamento da DM, devendo ser realizada constantemente
[16-22], pensou-se avaliar se um programa regular e
orientado de atividades físicas para diabéticos
(PROAFIDI) poderia ser um adequado meio para
acompanhamento do tratamento diabetológico e para
promover, além de melhor controle e redução glicêmica [23],
a educação em vários aspectos, como autocuidados, melhoria
das condições clínicas, maior nível de conhecimento,
capacitação para realizar auto-ajustes, conscientização sobre
sua condição, melhor relacionamento com a equipe e a
terapêutica, entre outros [24-31].
Salienta-se que a prática de exercícios deve ser
orientada e individualizada para que se alcancem objetivos
terapêuticos [16,32-35]. O professor de Educação Física,
formado em curso superior, é um profissional da área de
saúde que tem ampla formação didático-pedagógica, além
de conhecimentos acadêmicos sobre fisiologia e outros
que colaboram nesta área de estudo. Sabe-se, também,
que é necessário tempo, disposição e conhecimento para
que se possa conduzir um programa de Educação em
Diabetes [8].
Além disso, a atividade física adequada favorece o
controle glicêmico por aumentar a permeabilidade da
membrana citoplasmática à ação da insulina [16,36-42]],
a regulação lipídica e a redução ponderal e da hipertensão
[19,43,44], estimula a irrigação sangüínea periférica
[17,30,38,45], auxilia no tratamento de quadros de
ansiedade e depressão [25,28,45,46], tende a favorecer o
sistema imunológico [47], fortalece o sistema
cardiovascular (diminuindo as chances de acidentes CV)
[39]. E é enfatizado que a atividade física deve ser realizada
pelo menos 3 vezes por semana e preferencialmente com
acompanhamento, o que colocaria o responsável por ela
em contato freqüente com o praticante diabético.
Há uma grande onda de incentivo a que se criem e
mantenham programas continuados de Educação em
Diabetes para atendimento aos diabéticos, familiares e à
sociedade em geral, bem como para orientação e
atualização de profissionais [6,8,12,14,48], e isso
especialmente após resultados de grandes estudos que
mostraram a importância da manutenção quase
normoglicêmica, como DCCT (1993) e outros [1,5,28].
Além disso, não só a qualidade e atualidade das
informações devem ser observadas, mas também é preciso
oferecer ao diabético um adequado programa que o motive
a ser protagonista e o integre a seu tratamento, estando
permanentemente disponível para cada demanda que
ocorra [1,3,5,8]. E para facilitar e expandir o acesso à
Educação em Diabetes, seria conveniente que tais
programas fossem institucionalizados [12].
O educar em saúde deve ser visto como resultante de
uma interação entre o educador ou emissor da mensagem,
a mensagem, o educando (enfermo) ou receptor da
mensagem e a avaliação da mensagem, o que possibilitaria
ao diabético levar sua vida de forma relativamente
autônoma, com capacidade de automanejo [49]. Mas ser
educador exige compreensão de métodos e técnicas
pedagógicas, percepção de que as pessoas e as situações
são diversas e de que há necessidade de educação
continuada, que essa não se faz pela mera transmissão de
informações [1,4,6,12,48,49], além do que estas devem ser
adaptadas à realidade avaliada dos educandos.
É importante lembrar que as oscilações glicêmicas e
outros eventos agudos e crônicos relacionados à diabetes
ocorrem continuamente, todos os dias – daí a importância
dos comportamentos de autocuidados, da automonitorização
glicêmica e da disponibilização próxima de profissionais
de saúde qualificados em diabetes para acompanhar e
auxiliar o portador. Nisso em especial é afetado o
diabético tipo 1, pois seu controle tende a ser muito
mais hábil e freqüentemente – devido a fatores
endógenos e psicológicos ligados à idade comumente
mais jovem e ao uso de insulina exógena – mantém um
estilo de vida mais instável, variado no seu dia-a-dia, o
que afeta significativamente as dificuldades para o
controle [14,16,18,19,20,22,28].
197
Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Tabela I - Freqüência de automonitorização glicêmica antes e após o ingresso no PROAFIDI relatada pelos diabéticos.
Quanto à automonitorização glicêmica, qual das seguintes situações abaixo mais se aproxima, em média, da sua realidade,
quantas vezes você afere a glicemia por semana, dia ou mês?
>4
p/dia
Antes
Após
1
3a4
p/dia
18-23/s.
± 3/dia
14-18/s.
>2 /dia
10-14/s.
< 2/dia
7-10/s.
> 1 /dia
4-7/sem
< 1 /dia
5-16/m.
2-4/sem
2-5/mês
± 1/sem
< 2/mês
eventual
1
1
2
1
2
3
2
3
3
8
1
4
1
3
Material e Métodos
Resultados e Discussão
Cada turma do PROAFIDI (divididas por idade, tipo
de tratamento, interesses e condições físico-clínicas)
tem atividades contínuas três vezes por semana no
Centro Olímpico da Universidade de Brasília e a cada
encontro há atividades físicas e esportivas bem
variadas e curtas debates (15-25min) entre todos os
participantes sobre temas de interesse sobre DM,
coordenados por profissionais especializados e
elencados a partir das demandas apresentadas pelos
participantes, diabéticos, estudantes ou profissionais.
O programa é gratuito e as aulas são dirigidas por
professores de Educação Física e acompanhadas por
monitores alunos da UnB.
Este foi um projeto piloto. A amostra constituiu-se
de 18 diabéticos tipo 1 participantes do PROAFIDI
com freqüência média de 25 aulas (8 a 68) após abril/
2001. Idade 17 a 50 (25 ± 7) anos, tempo de DM de
0,5 a 26 (12 ± 6) anos, em tratamento insulínico,
indicados por seus médicos pessoais e autorizados à
prática por estes. 55% do grupo cursavam o nível
superior e 67% deles referiram sua condição financeira
entre mediana a alta, sendo atendidos tanto na rede
pública como privada. A freqüência média às aulas
foi de 7/mês.
Os alunos responderam, por auto-relato e
individualmente, a questionário estruturado composto,
salvo uma, por questões de abordagem qualitativa sobre
diferentes temas abrangidos pela educação em DM. As
questões referiam-se a dois momentos temporais: após
seu ingresso no PROAFIDI e antes e, salvo a primeira
de cunho quantitativo, disponibilizavam 5 opções nominais
e ordinais de respostas com relativa regular distância
intervalar. A estas respostas foram, para fins de análise,
atribuídos valores numerais. Para análise estatística, as
respostas de escala ordinal qualitativa foram
quantificadas por média ponderada, atribuindo-se a cada
possibilidade de resposta (A – B – C – D – E),
respectivamente, os valores de 5 a 1, sendo 1 a resposta
negativa ou pior condição e 5 a condição considerada
ótima ou ideal para a situação, tendo assim os seguintes
valores referentes a cada intervalo ou quadro de resposta:
A (ideal) [4,21-5], B [3,41-4,2], C [2,61-3,4], D [1,812,6] e E [1-1,8].
Em todos os quesitos levantados, quando comparadas
as respostas dadas a partir de suas percepções atuais
em relação à situação antes e após o ingresso no
PROAFIDI, houve importante melhora.
Com relação à freqüência de aferição glicêmica por
automonitorização (Vide Tabela I), houve aumento de 183%,
passando de uma média (que já era relativamente alta) de 6
para 17 aferições glicêmicas por semana. Destaca-se que
quase todos já possuíam o glicosímetro, no entanto não o
utilizavam com a freqüência desejada. Antes do ingresso
11 não chegavam a realizar a aferição pelo menos uma vez
por dia e, após, todos os 18 a realizavam. Sabe-se que um
aumento na freqüência de automonitorização favorece o
controle da glicemia e, assim, espera-se reduzir a incidência
de complicações [2,12,13,14,15,28].
Questionados quanto a como avaliam seu nível de
conhecimento sobre DM (Gráfico 1), os entrevistados
consideraram uma melhora média de 79%, passando de
D:’Pouco’ (2,19) para B:’Bom’ (3,89). Este avanço devese especialmente à oportunidade de intensa convivência
entre os próprios diabéticos e com profissionais de saúde,
o que os estimulou a compreender mais sua condição e
trocar experiências com outros, corrigindo-se em seus
erros – além de que a prática de atividades físicas exige
conhecimentos e ajustes, pois afeta todos os demais
aspectos do controle. Apesar do elevado grau de
escolaridade média do grupo, o nível de desinformação
era significativo. Destacam-se depoimentos que relatam,
ao ingresso, saber muito sobre diabetes e, à medida que
se envolvem com o PROAFIDI, descobrem que estavam
em grande parte enganados.
Perguntados se costumam carregar/portar o
glicosímetro (Tabela II), observou-se um aumento na
freqüência estimado em 72%, de D:’Poucas vezes’ (2,00)
para B:’Freqüentemente’ (3,44). Este é um índice
interessantíssimo, pois alguns haviam declarado somente
transportar seu glicosímetro quando saíam para viagens
de mais de 3 ou 4 dias afastados e, agora, a maioria o
porta com freqüência – o que fortalece o incentivo à
auto-observação e cuidados, pois passaram a melhor
compreender que a glicemia sangüínea não é tão estável
quanto pensavam ser e que é importante mantê-la
próxima ao normal a maior parte do tempo.
198
Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Gráfico 1 - Nível de Conhecimentos sobre Diabetes Mellitus relatado comparando-se os momentos após o ingresso no PROAFIDI
e antes
Nível de Aproveitam ento das Consultas à Equipe de Saúde
1
Muito proveitosas
13
6
Proveitosas
5
8
Mais ou m enos
proveitosas
A N TES
D EP O IS
0
2
Pouco proveitosas
0
1
Nada proveitosas
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Núm ero de Sujeitos
Questionados quanto à qualidade e nível de
aproveitamento de suas consultas à equipe de saúde
(Gráfico 2), responderam passar, em média, de
Costuma carregar/portar o glicosímetro?
C:’Mais ou menos proveitosas’ (3,22) para A:’Sim,
Sempre Freqüentemente
Às vezes Poucas vezes Não
bem esclarecedoras e proveitosas’ (4,7), melhorando
46%. Um aluno comentou que o PROAFIDI
Antes
1
3
9
5
proporciona mais discussões sobre diabetes, com a
Após
5
5
4
2
1
vantagem de contar com outros diabéticos, o que é
favorável. Esta melhoria na qualidade e aproveitamento
Tabela III - Respostas dadas pelos diabéticos quanto à segurança das consultas irá refletir-se em melhor capacidade de
que sentem para realizar auto-ajuste insulínico após o ingresso no questionar, compreender e interpretar as orientações
PROAFIDI e antes disso.
da equipe de saúde e, conseqüentemente, em melhor
adesão ao tratamento e capacidade de adaptação
Sente-se seguro para realizar auto-ajuste insulínico?
consciente [10,1].
Sim
Bastante Mais ou menos
Pouco
Não
Sobre se conhecem os diferentes tipos de insulinas
Antes
3
1
4
6
4
injetáveis e suas ações (Gráfico 3), responderam que,
Após
8
4
4
2
em média, antes sabiam C:’Mais ou menos a diferença
entre rápida e lenta’ (2,61, no limite com ‘Pouco’) e
depois, B:’Bastante’ (3,78), melhorando cerca de 45%
sua compreensão. É interessante observar que muitos
Ao serem indagados sobre sua segurança em realizar
sequer sabiam que a insulina injetável tinha um momento
auto-ajuste insulínico (Tabela III), as respostas migraram,
de início de ação, um período de ação mais intensa e um
em média, de D:’Pouco’ (2,61) para A:’Sim’ (4,22), numa
decréscimo e finalização da ação, apenas sabiam que
ampliação média de 62%. Este foi um dos aspectos de
precisavam tomá-la. Vários deles, por falta de adequada
maior valorização, pois enquanto agora a maioria relata
orientação, faziam sua aplicação insulínica da seguinte
sentir-se seguro e nenhum respondeu ‘não’, com relação
forma: 2/3 da dose ao acordar e 1/3 da dose antes do
ao período antes de ingressar no PROAFIDI apenas 4
jantar, não se importando em que horas eram, se
consideravam-se seguros (observe-se que a maioria é
acordaram às 6:30 ou às 13 horas, se vão jantar às 18 ou
de nível universitário e 55% apresentam mais de 12 anos
às 2h da madrugada e se a glicemia está 65 ou 400mg/dl.
de diabetes), o que reflete desejável maior autonomia e
Esta orientação generalizada dada desta forma é
capacidade de autocontrole, importante para a qualidade
inadequada e temos observado ser bastante comum.
de vida [1].
Perguntados se compreendem bem a importância de
Tabela II - Freqüência relatada pelos diabéticos com relação ao
porte do glicosímetro após e antes do ingresso no PROAFIDI.
199
Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Gráfico 2 - Nível de Aproveitamento nas Consultas à Equipe de Saúde relatado pelos diabéticos após o ingresso no PROAFIDI
comparado com antes desse.
Nível de Aproveitam ento das Consultas à Equipe de Saúde
1
Muito proveitosas
13
6
Proveitosas
5
8
Mais ou m enos
proveitosas
A N TES
D EP O IS
0
2
Pouco proveitosas
0
1
Nada proveitosas
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Núm ero de Sujeitos
realizar exames laboratoriais freqüentes e quais realizar
(Gráfico 3), apresentaram uma melhora de 43%, indo de
D:’Pouco’ (3,00) para A:’Sim’ (4,28), o que demonstra
melhor adesão e atenção ao controle do tratamento.
No quesito confiança em relação ao tratamento e a
seu acompanhamento (Gráfico 3), indicaram sentiremse 42% mais atentos e confiantes, passando de C (2,94)
para B (4,17). Esta confiança é fundamental para o
manejo da saúde em situações diferenciadas e para
favorecer a adesão e a cooperação [1].
Foram indagados se, ao observarem uma anormalidade
glicêmica (hiper ou hipoglicemia), sabiam interpretá-la
com segurança e realizar os procedimentos necessários
(Gráfico 3), ao que responderam, em média terem
passado de C:’Mais ou menos’ (2,94) para B:’Bastante’
(4,11), numa melhora em torno de 40%. Isto traz à equipe
de saúde maior possibilidade de confiar no diabético como
capaz de auto-regular-se.
Quanto a compreender a influência dos diferentes tipos
de alimentos sobre sua saúde e se seus conhecimentos
sobre alimentação são suficientes para o acompanhamento
de sua dieta e para regulá-la (Gráfico 3), observou-se uma
melhora de 29%, as respostas migrando, em média, de
C:’Mais ou menos’ (2,72) para B:’Bastante’ (3,50).
Dessa forma, espera-se melhor controle sobre as
alterações glicêmicas e outras provocadas pela dieta,
favorecendo a homeostasia.
Perguntados com relação a sua vivência da condição
de diabético (Gráfico 3), demonstraram uma aceitação
aumentada em 28%, passando em média de B:’Aceita e
procura se conformar’ (3,56, quase mais ou menos) para
A:’Vive bem e tenta aprender’ (4,56). Um dos alunos
relatou que “As trocas de experiências entre diabéticos
no PROAFIDI foram muito importantes para
conhecimentos pessoais e coletivos”. Dentre as questões
qualitativas, este item, juntamente com a avaliação sobre
o “aproveitamento das consultas”, foi o que alcançou
mais ampla proximidade da resposta ideal (5) esperada,
demonstrando a capacidade do PROAFIDI de promover
o bem-estar em relação à condição diabética. Também
os itens relativos à importância da manutenção de
alimentação equilibrada e das atividades físicas para a
saúde alcançaram quase a marca ideal (5), contudo já
eram anteriormente bem estabelecidos, por isso não
apresentaram tão alto percentual de diferença.
Na questão: “Você sabe o que fazer em relação ao
acompanhamento de sua diabetes para a prática de
diferentes tipos de exercícios? Sente-se seguro?”
(Gráfico 3), migraram a média das respostas de 3,22
(C:’Mais ou menos’) para 3,94 (B:’Bastante’), numa
melhora indicada em torno de 22%. Interessante destacar
que um aluno, que sempre se manteve muito ativo, revelou
passar a ter receio da prática em certas situações e de
alguns exercícios (como os anaeróbios), esclarecendo
que deixou de entender genericamente que “exercício
físico faz baixar a glicemia”.
Questionados se realizavam auto-ajuste das doses de
insulina (Gráfico 3), observou-se aumento relativo de 22%,
de 2,72 para 3,33, permanecendo, contudo, a média das
respostas no quadro C (“Às vezes”), havendo uma
distribuição bastante equilibrada entre todos os quadros
de respostas, com maior inclinação para D antes e para
200
Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Gráfico 3 - Alteração média observada com relação a alguns dos aspectos questionados, integrantes da Educação em Diabetes,
a partir de relato pelos diabéticos participantes comparando-se os momentos atualmente após o ingresso no PROAFIDI e antes
desse. O resultado máximo possível (5) corresponde à condição proposta como ideal e o referencial mínimo corresponde ao
valor atribuído 1.
Alteração m édia observada com relação aos aspectos questionados integrantes da Educação em Diabetes
ANTES
3,18
Freqüência de visitas ao endocrinologista
3,59
DEPOIS
3,61
Atenção a sintomas e condições gerais de saúde
2,72
Realização de auto-ajuste das doses de insulina
4,28
3,33
3,22
Segurança para a prática de exercícios físicos
3,94
3,56
Qualidade da vivência da condição de diabético
2,72
Compreensão s/ efeito de diferentes alimentos
4,56
3,5
Capacidade para corrigir anormalidade glicêmica
2,94
Confiança em relação a seu tratamento e seguimento
2,94
4,11
4,17
3
Compreensão s/ importância de realizar diferentes exames
2,61
Conhecimentos sobre ação das insulinas injetáveis
1
2
4,28
3,78
3
4
5
Intervalos de variação entre Resultado m ínim o e Ideal
B atualmente. Isto ressalta a importância da dependência
da orientação médica para tal procedimento com
segurança.
Questionados se prestam atenção a seus sintomas e
às condições gerais de sua saúde (pés, urina, pele,
emoções, peso etc.) revelaram, em média passar de
B:’Bastante’ (3,61) para A:’Sim, totalmente’ (4,28), num
avanço médio de cerca de 19% (Vide Gráfico 3),
importante indicativo de competência em relação à
atenção ao tratamento [12].
Com relação à freqüência de visitas ao médico
endocrinologista para acompanhamento do tratamento
da diabetes (Gráfico 3), passaram, em média, de 2 a 3
para 3 a 4 consultas ao ano, num aumento em torno de
13% (3,18 ® 3,59). Observou-se, contudo, que, enquanto
a maioria não alterou sua freqüência, uma minoria, com
alta média de visitas médicas, relatou ter diminuído a
freqüência de consultas devido a sentir-se menos
inseguro. Dois (2) que haviam abandonado as consultas
endocrinológicas voltaram a elas.
Como já mencionado, questionados se compreendiam
a importância da manutenção de uma alimentação
equilibrada para sua saúde, suas respostas melhoraram,
em média, 12% (4,06 ® 4,56). Quanto à compreensão
sobre a importância das atividades físicas para sua saúde,
indicaram melhora de 11%, passando de 4,17 para 4,61.
Cabe ressaltar que os indivíduos pesquisados estavam
inscritos por livre e espontânea vontade em um programa
de atividades físicas, donde se espera que suas respostas
iniciais já fossem altas em relação a este item.
Quanto à capacidade de interpretar seus exames
laboratoriais, à freqüência de visitas ao nutricionista, ao
oftalmologista e à procura por outros profissionais de
saúde, referiram uma pequena melhora nestas questões,
entre 8 e 4,74%. Destaca-se que vários nunca haviam
procurado um nutricionista e uns poucos relataram
pretender fazê-lo a partir de então. A maioria permanece
com visitas relatadas ao oftalmologista 1 vez ao ano.
Conclusão
Os pontos de maior destaque ficam por conta do
expressivo aumento na freqüência de automonitorização,
considerando, inclusive, a aquisição de glicosímetros por
alguns que não o tinham ou, se o tinham, não o utilizavam
há longa data, passando, a maioria, a transportá-lo consigo
para quase todos os lugares a que se deslocam, o que
antes raramente faziam – que sabemos, aumentando com
isso, sua segurança e controle metabólico.
Também se destaca o aumento indicado no nível de
conhecimento sobre diabetes e sobre a ação de cada
tipo de insulina injetável, bem como na segurança para
realizar procedimentos de autocuidados como ajuste
insulínico e para correções das oscilações glicêmicas.
É extremamente significativo o fato de relatarem
melhora na qualidade das consultas à equipe de saúde e
na importância dada à realização de exames, pois
sabemos que estes são importantes fatores que levam,
como foi demonstrado, à maior confiança e segurança
no acompanhamento de seu tratamento. Relatou-nos um
Dullius J / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
dos diabéticos como conclusão ao questionário: “Um
programa como este ajuda a esclarecer as questões
relacionadas a diabetes.”
Foram observadas melhoras significativas nos graus de
compreensão sobre a influência dos alimentos, da dieta
equilibrada e da prática de exercícios, devendo-se
considerar seus tipos, o que favorece a capacidade de
equilibração glicêmica e a atenção à saúde como um todo.
Ressalta-se que, por ser este um programa em que o foco
de atração é a atividade física, é claro que se esperava
melhor nível de compreensão e interesse por este aspecto.
Relataram, ainda, uma melhora média no nível de
aceitação da condição de diabético, apesar da média
deste grupo já se apresentar bastante elevada desde o
princípio, expressando, também, um aumento na atenção
às suas próprias condições gerais de saúde.
Cabe destacar que este era um grupo bastante
específico, com, em média, bom nível financeiro e de
escolaridade. Contudo, mesmo neste, algumas respostas
nos surpreenderam bastante, pois notamos, por exemplo,
não haver, necessariamente, relação entre o tempo de
diabetes instalado e o nível de conhecimento sobre a
patologia e seus cuidados. Acreditamos que, e nisto
estamos trabalhando, num grupo de menor nível sócioeconômico os índices de benefícios alcançados deverão
ser ainda mais significativos, pois o trabalho no
PROAFIDI é feito principalmente a partir das próprias
demandas apresentadas pelos participantes e em
linguagem no começo acessível a eles.
Assim, observou-se muito ampla melhora em todos
os aspectos analisados, confirmando a hipótese de que
um programa orientado de atividades físicas dirigido por
um profissional de Educação Física qualificado é um meio
ótimo de proporcionar educação em diabetes.
Agradecimentos
Especiais agradecimentos à equipe do PROAFIDI,
em especial à Profª. Kalina Bezerra e aos profs. e alunosmonitores do PROAFIDI, que auxiliaram na coleta e
análise dos dados e na revisão do original. Também os
agradecimentos ao prof. Edgar Hamann e a Eduardo
Gomes pelo auxílio nos cálculos estatísticos e gráficos.
Agradecimentos à empresa SCIL do Brasil que forneceu
glicosímetros para o programa e apoio com a doação
gratuita de 50 tiras para 15 diabéticos por 6 meses.
Agradecemos também à Direção da Faculdade de
Educação Física, do Centro Olímpico e do Decanato de
Extensão pelo apoio prestado.
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Diabetes 189
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2003) 189~194
REVISÃO
Terapia farmacológica oral em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2:
fundamentos para a enfermagem
Oral pharmacologic therapies in type 2 diabetes mellitus:
basis for nursing
Sonia Aurora Alves Grossi*, Silvia Regina Secoli*
*Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP
Resumo
O artigo tem por objetivos: apresentar uma atualização sobre a terapia farmacológica oral para o controle glicêmico no diabetes mellitus do
tipo 2 propondo medidas práticas para sua administração e, discorrer sobre o manejo da hiperglicemia na prática clínica salientando o papel
da enfermagem.
Palavras-chave: antidiabéticos orais, administração de medicamentos, enfermagem.
Abstract
The aim of this paper is to review the pharmacologic therapies in type 2 diabetes mellitus, propose practical recommendations for its use and
discuss about the nursing role in the management of hyperglycemia in clinical practice.
Key-words: oral antidiabetic agents, drug administration, nursing.
Artigo recebido em 15 de abril de 2003; aceito em 15 de maio de 2003.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Sonia Aurora Alves Grossi, Escola de Enfermagem da USP, Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar,
419, 05403-000 São Paulo. Tel: (11)3066-7543, Fax: (11)3066-7546, E-mail: [email protected]
190
Grossi SA et al. / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Introdução
Sulfoniluréias
O diabetes mellitus do tipo 2(DM2), corresponde
a 90% dos casos de diabetes e caracteriza-se pela
diminuição na secreção e ação da insulina em nível
celular. Ocorre na maior parte dos casos em adultos
com antecedentes familiares e obesos sendo que,
nestes últimos, a resistência à insulina em nível
tecidual geralmente está presente [1,2,3]. As
complicações agudas e crônicas decorrentes da
doença resultam em incapacidade para a realização
das atividades diárias e produtivas, comprometem a
qualidade de vida sendo que o tratamento das
mesmas é extremamente oneroso para o sistema de
saúde [4,5]. Evidências a partir de observações
clínicas, epidemiológicas e bioquímicas indicam que
a manutenção de parâmetros glicêmicos e da pressão
arterial próximos à normalidade podem reduzir a
incidência e a severidade das complicações
neuropáticas, macro e microvasculares [6,7].
Para alguns pacientes com DM2 o uso de
intervenções não farmacológicas(atividade física,
terapia nutricional, monitorização, educação e
intervenções psicossociais) é suficiente para manter o
controle glicêmico, entretanto, para a maioria deles o
tratamento requer a administração de um ou mais
antidiabéticos orais, insulina ou ambos. Além disso, é
bastante comum que outros agentes farmacológicos
sejam associados quando existem complicações e
fatores de risco associados [8].
Assim sendo, este artigo tem por objetivos:
apresentar uma atualização sobre a terapia
farmacológica oral para o controle glicêmico no
diabetes mellitus do tipo 2 propondo medidas práticas
para sua administração e, discorrer sobre o manejo
da hiperglicemia na prática clínica salientando o papel
da enfermagem.
Modo de ação
Farmacoterapia no diabetes mellitus do tipo 2
Na farmacoterapia do DM2 são utilizados esquemas
monoterápicos ou terapias combinadas. O Quadro 1 ilustra
os cinco grupos químicos dos agentes antibiabéticos orais
e os nomes genéricos dos representantes mais utilizados.
Quadro 1- Grupo químico e nome genérico dos principais
agentes antibiabéticos orais.
As sulfoniluréias exercem a sua principal ação
farmacológica sobre as células β das ilhotas pancreáticas,
estimulando a secreção de insulina, especialmente no
inicio da terapia, causando assim, a redução dos níveis
sangüíneos de glicose. São capazes de aumentar o
número de receptores de insulina nos músculos e nas
células adiposas, além de reduzirem a produção de
glicose hepática [8,9,10,11]. Por isso, são denominados
na clínica como agentes hipoglicemiantes [8].
Classificação
São classificadas em sulfas de primeira, segunda e
terceira geração. A clorpropamida pertence ao grupo de
primeira geração. Entre os antidiabéticos de segunda
geração incluem-se a Glipizida, Glibenclamida e a
Glicazida [8,9,10,11]. A glimepirida é o representante da
terceira geração que se carateriza por possuir ação mais
precoce e duradoura, possibilitando o uso em dose
única[12]. Os antidiabéticos de segunda geração, quando
comparados aos de primeira, apresentam menor
possibilidade de interações com outras drogas e
desencadeiam menos efeitos colaterais [9,10,11].
Farmacocinética
A absorção desses agentes geralmente é rápida, não
sendo afetada pela presença de alimentos no estômago.
Porém, a glipizida é mais efetiva quando administrada
com o estômago vazio. O inicio da ação, a duração do
efeito e a meia-vida (t½) varia conforme a droga (Quadro
2). As sulfoniluréias são ácidos fortes e ligam-se
fortemente às proteínas plasmáticas (70-90%) assim,
aparecem implicadas em interações com outras drogas.
São metabolizadas pelo fígado e excretados na urina,
principalmente por secreção tubular [8,9,10,11]. Os
pacientes idosos e aqueles com alterações renais
apresentam prejuízo no processo de eliminação destes
agentes [10,11].
Quadro 2 - Inicio e duração da ação e meia - vida dos
sulfoniluréias
Inicio da ação
Duração
Meia-vida - t ½
(h)
da ação (h)
(h)
Clorpropamida
1
72
35
Glibenclamida
1.5
18 - 24
10
Metformina
Glipizida
1
16 - 24
7
Repaglanida, Nateglinida
Glicazida (13)
*
24
10.4
Tiazolidinedionas
Troglitazona, Pioglitazona, Rosiglitazona
Glimepirida
2-3
24
2.5
Inibidor da α glicosidase
Acarbose
* A monografia do produto[12] não refere este parâmetro.
Grupo químico
Nome genérico
Sulfoniluréias
Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida,
Glicazida, Glimepirida
Biguanidas
Metiglinidas
Antidiabético
Grossi SA et al. / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Efeitos colaterais
Biguanidas
O efeito de hipoglicemia é comum a todos os agentes
do grupo, porém, mais comum com as de ação
prolongada como, por exemplo, a clorpropamida. Reações
alérgicas, prurido, eritema foram observados com estes
agentes. A clorpropamida pode ocasionar lesões graves,
como Stevens Johnson e fotossensibilidade grave. O
ganho de peso que ocorre é, provavelmente, secundário
ao aumento da secreção de insulina. No tratamento com
os agentes clorpropamida têm sido descrita a retenção
hídrica com hiponatremia com secreção inapropriada do
hormônio antidiurético, especialmente em pacientes com
insuficiência cardíaca e hepática. Foram também
observadas alterações gastrointestinais do tipo náuseas
e vômitos. Alterações hematopoiéticas (agranulocitose,
anemia aplástica e hemolítica) são raras, mas podem ser
graves [8,9,10,11].
Modo de ação
191
O único representante do grupo, o antidiabético
metformina, exerce seu efeito farmacológico aumentando
a captação de glicose pelo tecido adiposo e muscular
esquelético. Além disso, diminui a produção hepática de
glicose, por meio da redução da glicogenólise e da
absorção de glicose pelo intestino. Possui efeito adicional
metabólico causado pela redução das concentrações de
triglicérides, colesterol LDL e total, sendo associado com
o aumento do colesterol HDL [8,9,10,11]. Cabe destacar
que o modo de ação deste grupo químico é complexo e
não foi, ainda, totalmente identificado. Na clínica, este
agente recebe a denominação de anti-hiperglicêmico ou
sensibilizador de insulina [8].
Farmacocinética
Interações com outras drogas
As sulfoniluréias tem o efeito hipoglicêmico modificado
(potencializado ou reduzido) pela interação com várias
drogas, conforme ilustra o Quadro 3 [8,14].
Quadro 3 - Sulfoniluréias e interações com outras drogas
Grupo químico
Sulfoniluréias
Drogas que podem alterar os níveis séricos do
hipoglicemiante
é do efeito
hipoglicêmico
ê do efeito
hipoglicêmico
Álcool, Cumarínicos,
Cloranfenicol,
Fenilbutazona,
Inibidores da
monoamina oxidase,
Miconazol, Salicilatos,
Sulfonamidas,
Sulfimpirazona,
Trimetoprima.
Corticosteróides,
Diuréticos (tiazidas
e diuréticos de alça)
A metformina tem sua absorção lentificada pela
presença de alimentos no estômago. A duração da ação é
de aproximadamente 6 horas e a meia vida (t½) de 6 horas.
Não se liga a proteínas plasmáticas, fato este que reduz a
possibilidade de ocorrência de interação com outras drogas.
A excreção é renal, portanto, pacientes renais podem
apresentar acúmulo da droga no organismo [8-11].
Efeitos colaterais
Os distúrbios gastrointestinais que incluem cólicas
abdominais, náuseas e diarréia são os principais efeitos
colaterais. Efeitos como agitação, cefaléia e gosto metálico
na boca são menos comuns. A acidose lática é um efeito
indesejado e raro de ocorrer, porém, potencialmente fatal.
Desta forma, o uso da metformina em pacientes com
doenças renais, pulmonares e cardíacas deve ser evitada,
devido a possibilidade ampliada da ocorrência desse efeito.
Na terapia de longo prazo com a metformina pode haver
interferência na absorção da vitamina B12 [8-12].
Interações com alimentos/orientações para o paciente
Interações com outras drogas
A administração de vários agentes do grupo
sulfoniluréias com alimentos causa atraso na absorção
destes antidiabéticos [8]. Os pacientes devem ser
aconselhados a ingerirem estas drogas de 30 minutos a 1
hora antes da alimentação, com o intuito de fazer coincidir
o pico de ação da droga com o aumento dos níveis
sanguíneos de glicose pós-prandial. Na ocorrência de
alterações gástricas devido à ação das sulfoniluréias, os
pacientes devem ser orientados a tomarem o
medicamento junto com alimentos. A glipizida é a única
sulfoniluréia que recomenda-se, de fato, a ingestão com
o estômago vazio [8,13].
A metformina pode interagir com cimetidina,
repaglinida e tetraciclina, causando no paciente aumento
do efeito hipoglicêmico. Em contrapartida, a interação
com os contraceptivos orais promove redução do efeito
hipoglicêmico da droga [8,14].
Interações com alimentos/orientações para o paciente
A administração com ou após a alimentação
geralmente é recomendada para minimizar os distúrbios
gástricos, apesar dos alimentos reduzirem a absorção da
metformina [8,14].
192
Grossi SA et al. / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Metiglinidas
Tiazolidinedionas
Modo de ação
Modo de ação
As metiglinidas exercem seu efeito principal de
hipoglicemia por meio da aumento da liberação de insulina
do pancrêas, este efeito é glicose-dependente e declina
com a queda nas concentrações sanguíneas de glicose.
Além disso, são capazes de reduzirem as concentrações
de triglicerídios e LDL-colesterol [12]. A redução
glicêmica, em particular da elevação pós-prandial e da
hemoglobina glicosilada é semelhante ao das sulfas
glibenclamida e glicazida [3].
Esta classe engloba a troglitazona, rosiglitazona e
pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade à ação
da insulina no tecido muscular, hepático e adiposo. Assim,
favorecem à utilização da glicose pelos tecidos
periféricos(muscular e adiposo) e reduzem a produção
hepática de glicose [3]. São descritas como tendo efeito
anti-hiperglicêmico ou sensibilizador de insulina [8].
Farmacocinética
A absorção dos agentes deste grupo é rápida, sendo
que apresentam-se altamente ligados à proteínas
plasmáticas (> 99%), especialmente a albumina. São
metabolizados pelo fígado e excretados primariamente
pelas fezes [8].
A absorção pelo trato gastrointestinal é rápida e
completa. O inicio da ação é de 25 a 50 minutos, a duração
do efeito é de 2 a 3 horas e a meia vida de aproximadamente
1 hora. Possuem alta ligação as proteínas plasmáticas
(>95%), favorecendo a precipitação de interação com
outras drogas. A metabolização é hepática e menos de
1% da droga é excretada pelos rins [8].
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais associados a terapia com
repaglanida são infecções respiratórias baixas, cefaléia,
distúrbios gastrointestinais, artralgia e dor lombar [8].
Farmacocinética
Efeitos colaterais
A elevação das enzimas hepáticas tem sido relatada
como um dos principais efeitos colaterais. Danos
hepáticos são geralmente reversíveis, mas insuficiência
hepática, seguida de morte, apesar de rara, já foram
relatadas na literatura. Outros efeitos incluem desconforto
gastrointestinal, cefaléia, edema periférico e faringite [8].
Interações com outras drogas
Interações com outras drogas
Quadro 4 - Interações entre a repaglanida e outras drogas.
A troglitazona é inibidora de várias enzimas do sistema
citocromo P450. Entretanto, não existe na literatura o
estudo detalhado de todas as possíveis interações entre
a troglitazona e outras drogas que utilizam o mesmo
sistema P450 para metabolização [8].
Antidiabético oral
Interações com alimentos/orientações para o paciente
O Quadro 4 ilustra as interações importantes do ponto
de vista clínico entre a repaglanida e outras drogas [8].
Repaglinida
Drogas que podem alterar os níveis séricos
do hipoglicemiante
é do efeito
hipoglicêmico
ê do efeito
hipoglicêmico
Álcool, Alopurinol,
Anticoagulantes orais,
Cimetidina,
Colestiramina,
Cloranfenicol,
Fluconazol, Inibidores
da monoamino oxidase,
Salicilatos,
Sulfonamidas.
Álcool (uso
crônico) Antiinflamatórios nãoesteroidais,
Rifampicina.
Interações com alimentos/orientações para o paciente
Os alimentos afetam pouco a absorção da repaglinida,
entretanto, aconselha-se que esta droga seja tomada 15
minutos antes das refeições [8].
Os alimentos aumentam a extensão da absorção da
troglitazona em 30% a 85%, por isso, recomenda-se sua
administração com alimentos [8]. Em relação à
rosiglitazona e pioglitazona, a presença de alimentos pouco
afeta as suas biodisponibilidades.
Grupo inibidores da α-glicosidase
Modo de ação
Os agentes deste grupo de antidiabéticos orais
exercem sua ação farmacológica por meio da inibição
das enzimas alfa-glicosidase (maltase, isomaltase,
glicoamilase e sucrase) presentes na borda em escova
intestinal e da alfa-amilase pancreática. A inibição destes
sistemas enzimáticos reduz a absorção de amido e
Grossi SA et al. / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
dissacarídeos, tendo como conseqüência a atenuação do
aumento pós-brandial de glicose sangüínea. Na clínica,
estes agentes são conhecidos como anti-hiperglicêmicos
[8,9,10,11].
Farmacocinética
A acarbose não é bem absorvida, apesar disso o inicio
da ação é imediato, a duração do efeito é de cerca de 6
horas e a meia-vida de 2 horas. A acarbose é
metabolizada no trato gastrointestinal por bactérias
intestinais e enzimas digestivas, e sua excreção é renal
[8,9,10,11].
Efeitos colaterais
Os distúrbios gastrointestinais que incluem diarréia,
dor abdominal e flatulência são freqüentes no inicio da
terapia ou ocorrem no aumento da dose da acarbose.
Nos exames laboratoriais podem ser encontrados níveis
elevados das transaminases (alanina amino-transferase
- ALT e aspartato amino-transferase - AST), geralmente
relacionados à dose ou ao peso corporal do paciente (<
60 kg). Outros efeitos incluem redução do hematócrito e
do cálcio sérico [8,9,10,11].
Interações com outras drogas
A acarbose co-administrada com a metformina causa
redução da biodisponibilidade (cerca de 35%) desta.
Assim, não devem ser administradas de modo
concomitante [8].
Interações com alimentos/orientações para o paciente
A acarbose pode ser administrada às refeições. Não
foram relatadas interações com alimentos.
O manejo da hiperglicemia na prática clínica e o papel
da enfermagem
O tratamento da hiperglicemia em pacientes com
DM2 tem como objetivos aliviar os sintomas, reduzir
a ocorrência de complicações agudas, proporcionar
bem-estar assegurando vida de qualidade e, prevenir
ou retardar as complicações a longo prazo da doença
[15]. Esses objetivos, geralmente, são atingidos quando
as metas de controle glicêmico forem mantidas ao
longo dos anos de doença, ou seja, glicemias de jejum
até 110mg/dl e hemoglobina glicosilada até o limite
superior do método empregado para análise. A
estratégia fundamental para o alcance dessas metas
é a educação em diabetes, a qual, não se deve
restringir à transmissão de conhecimentos, mas,
enfocar basicamente as mudanças de comportamento
193
necessárias que incluem: modificações no estilo de vida
(hábitos e planos alimentares, atividade física e suspensão
do fumo); adequação do peso corporal, monitorização
glicêmica e terapêutica medicamentosa.
As abordagens terapêuticas medicamentosas devem
levar em consideração a disfunção básica preponderante
na ocorrência da hiperglicemia em cada paciente. Dessa
forma, uma estimativa sobre o papel da resistência ou
deficiência de insulina na patogênese da hiperglicemia
pode ser útil na decisão sobre a modalidade terapêutica
mais adequada [15]. Além disso, os níveis da glicemia
pré e pós-prandiais, da hemoglobina glicosilada, a idade
do paciente, o possível efeito do medicamento sobre o
peso corporal, a presença de doenças concomitantes, a
farmacocinética das drogas, os efeitos colaterais e as
possíveis interações precisam ser criteriosamente
avaliadas [3].
De maneira geral, em pacientes que não têm indicação
inicial de insulinoterapia (glicemia de jejum menor ou igual a
270mg/dl), as diretrizes para o tratamento da hiperglicemia
no DM2 indicam o uso de medicamentos orais, quando os
níveis glicêmicos desejáveis não forem alcançados com o
uso das medidas não farmacológicas [3].
As recomendações do último Consenso da Sociedade
Brasileira de Diabetes [3], indicam o uso da acarbose
como primeira alternativa terapêutica em pacientes com
glicemias de jejum normal (menor que 110 mg/dl), porém
com hemoglobina glicosilada aumentada, o que seria
indicativo de hiperglicemia pós-prandial. Para pacientes
com glicemias de jejum entre 110 e 140 mg/dl existe a
indicação de tratamento com acarbose ou metformina,
sendo esta última a droga de escolha para aqueles com
índice de massa corporal acima de 25 kg/m2. Nos casos
em que os níveis glicêmicos de jejum estiverem entre
141 a 270 mg/dl, a metformina ou as sulfoniluréias podem
ser utilizadas, sempre levando em consideração o índice
de massa corporal do paciente. Quando o controle
glicêmico não for atingido pela monoterapia, existe a
indicação de acrescentar um segundo agente. Se ainda
assim, o paciente apresentar resposta inadequada é
possível acrescentar um terceiro agente, insulina (ao
deitar) ou insulinoterapia plena. O emprego de outros
medicamentos como as metiglinidas e as tiazolinedionas
poderá ser feito a critério médico.
A avaliação da efetividade da terapêutica e de sua
interação com o plano alimentar e a atividade física
realizada pelo paciente é passível de ser avaliada por
meio da monitorização da glicemia capilar. É de
fundamental importância que o enfermeiro discuta com
a equipe e com seus pacientes propostas de esquemas
de monitorização domiciliar que sejam efetivos e
passíveis de execução. A freqüência na realização da
monitorização glicêmica domiciliar é determinada pelo
grau de controle desejado ou esperado para cada
paciente, grau de desconforto relatado, medicamentos
194
Grossi SA et al. / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
em uso, mudanças terapêuticas, aspectos financeiros,
e presença de situações especiais. Em pacientes que
fazem uso de insulina, durante a gestação ou na
presença de intercorrências clínicas, a medida da
glicemia deve ser realizada, idealmente, pelo menos
quatro vezes ao dia (antes das refeições e ao deitar).
Nos pacientes que utilizam somente agentes orais ou
a associação deles com insulina noturna, a freqüência
de monitorização ideal não é conhecida, mas deve ser
suficiente para permitir o ajuste terapêutico visando o
controle glicêmico desejável em situações normais e
especiais e, deve ser discutida com a equipe.
A compreensão pelo enfermeiro, sobre os aspectos
importantes da terapia farmacológica usada em pacientes
com DM2, amplia as possibilidades de intervenções
efetivas no manejo da hiperglicemia. Assim, pode-se
cuidar de maneira mais segura, minimizar a ocorrência
de toxicidade, evitar interações adversas, planejar os
cuidados de forma a maximizar a eficácia terapêutica
dos medicamentos proporcionando maior conforto ao
paciente [16].
Considerando que, o diabetes é doença crônica que
exige toda uma vida de comportamentos especiais e,
que cerca de 90% da demanda para o autocuidado é
realizada pelo próprio paciente, é preciso que o
enfermeiro seja capaz de capacitar pacientes e
familiares para o manejo diário do diabetes envolvendo
também as intervenções farmacológicas e a medida de
sua efetividade no controle glicêmico. Ensinar estratégias para avaliar, prevenir, minimizar ou intervir em
problemas relacionados com as drogas usadas é
essencial para o desenvolvimento de autonomia nos
pacientes. Quanto maior for a capacidade do paciente
para resolver seus próprios problemas diários, maior
será a adesão ao tratamento e consequentemente
melhor o controle metabólico [17].
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Marques SF / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Diabetes 203
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2003) 203~208
ARTIGO ORIGINAL
Associação entre o estresse oxidativo e a nefropatia diabética:
estudo bioquímico
Association between oxidative stress and diabetic nephropathy:
biochemical study
Silvio Fernando Guideti Marques*
*Biomédico, Mestre em Ciências Biológicas A/C: Bioquímica, Doutorando do Departamento de Cirurgia
e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu, FMB, da Universidade Estadual Paulista, UNESP
Resumo
O objetivo deste trabalho foi estabelecer a associação entre o estresse oxidativo e a nefropatia diabética. Foram utilizados 24 ratos, machos,
adultos, Wistar (250 g), divididos em dois grupos (n=12): o grupo (A) foi considerado controle, recebendo dieta padrão e água ad libitum; os
animais do grupo (B), chamado diabético, foram tratados com dose única de estreptozotocina (75 mg/kg, i.p.) para indução do diabetes mellitus.
Após 15 dias de tratamento, animais diabéticos apresentaram glicosúria e aumento nas concentrações séricas de creatinina, uréia e glicose,
caracterizando dano renal. De maneira análoga, foi observado elevação na concentração de hidroperóxidos no tecido renal de animais diabéticos,
mesmo com o aumento nas atividades da superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase (GSH-Px), indicando que as alterações bioquímicas
estariam diretamente associadas à formação de radicais livres. Estes resultados demonstram com mais exatidão a correlação entre o estresse
oxidativo e as lesões renais tão freqüentes no diabetes mellitus.
Palavras-chave: diabetes, estresse oxidativo, nefropatia.
Abstract
This work was aimed to establish the association between the oxidative stress and the diabetic nephropathy. Twenty-four male Wistar rats
weighing 250 g were used. The animals were divided in two groups of twelve rats each. Control group (A) received pattern diet and water ad
libitum; group (B), called diabetic, received a single injection (i.p.) of streptozotocin (75 mg/Kg) for induction of diabetes mellitus. After 15 days
of treatment the diabetic animals presented glycosuria and increasedseric creatinine, urea and glucose concentrations characterizing renal damage.
In a similar way elevation in hidroperoxide concentration was also observed in the renal tissue of diabetic animals in spite of the increase in the
superoxide dismutase (SOD) and glutathione peroxidase (GSH-Px) activities indicating that biochemical alterations would be directly associated
to the formation of free radicals. These results demonstrate with more accuracy the correlation between the oxidative stress and the very frequent
renal lesions in diabetes mellitus.
Key-words: diabetes, oxidative stress, nephropathy.
Artigo recebido em 16 de maio de 2003; aceito em 5 de junho de 2003.
Endereço para correspondência: Silvio Fernando Guideti Marques, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu/
UNESP, Distrito de Rubião Júnior s/n, 18618-000 Botucatu SP, Tel: (14) 6802-6269/9798-5196, E-mail: [email protected]
204
Marques SF / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Introdução
O Diabetes Mellitus exerce um impacto de longo
alcance, tanto sobre a saúde do indivíduo como sobre o
sistema sanitário de qualquer país. No Brasil, a incidência
é de 7,6% da população, no entanto, em zonas periféricas
de São Paulo, algumas amostras revelaram incidência
de 11%. Nos Estados Unidos afetam cerca de 6 a 7%
da população total, ou aproximadamente 16 milhões de
pessoas, e é estimado que a metade desses casos
permanece não-diagnosticada. Neste país, o diabetes é
o principal causador de novos casos de cegueira em
indivíduos da faixa etária entre 20 e 74 anos. Mais de um
terço dos pacientes sob diálise estão no estágio terminal
da doença renal, secundária à nefropatia diabética. Entre
50 a 75% das amputações não-traumáticas de extremidades
inferiores ocorrem em pacientes diabéticos [1,2].
As pessoas com diabetes têm probalidade 25 vezes
maior de desenvolver cegueira, são 17 vezes mais
propensas a sofrer de doença renal, têm 20 vezes mais
chance de ter uma gangrena e 30 a 40 vezes maior
probabilidade de sofrer uma grande amputação. O
diabetes eleva, ainda, em duas vezes, nos homens, e
quatro vezes nas mulheres, a chance de manifestar
doença da artéria coronária, aumentando em duas vezes
o risco de apoplexia, quando comparado a uma pessoa
sem diabetes [2].
O Diabetes Mellitus, também denominado de diabetes
açucarado ou diabetes sacarino, é uma desordem
endócrina caracterizada por hiperglicemia devido à falta,
absoluta ou relativa, de insulina ou resistência à mesma.
Esta patologia, porém, não é caracterizada apenas pelo
estado hiperglicêmico, mas também por diversas
complicações, tais como: nefropatia, que induz ao dano
renal; microangiopatia (anormalidade nas paredes de
pequenos vasos); macroangiopatia (aterosclerose) [3]
seguida de hiperlipidemia [4], hipertensão [5] e aumento
da glicosilação protéica [6,7,8].
Por outro lado, diversos estudos têm associado o aumento
na produção de radicais livres com o desenvolvimento das
complicações crônicas do diabetes [9-15].
Os radicais livres ou espécies reativas do oxigênio
(ERO) são átomos ou moléculas que possuem um elétron
não-pareado na sua órbita externa, gerando um composto
muito instável [16]. Indivíduos saudáveis apresentam
mecanismos adequados de defesas antioxidantes,
impedindo a ação tóxica das ERO sobre as células.
Entretanto, quando há produção excessiva de ERO nos
sistemas biológicos ocorre o estresse oxidativo [17].
Durante o estresse oxidativo, as ERO, tais como,
radical superóxido (O2-), radical hidroxil (OH-) e peróxido
de hidrogênio (H2O2), podem induzir danos nos tecidos,
como a peroxidação dos lipídios insaturados das
membranas celulares, ou organelas celulares. Tal
peroxidação causa a perda das funções das mesmas, pela
inativação de enzimas ligadas à membrana, aumento da
permeabilidade não específica e finalmente lise celular [18].
Para impedir a ação tóxica das ERO, as células
apresentam defesas antioxidantes, nas quais destacamse as enzimas superóxido dismutase (SOD - E.C.
1.15.1.1.), glutationa peroxidase (GSH-Px - E.C.
1.11.1.9.) e catalase (E.C. 1.11.1.6.). As células
apresentam, também, defesas antioxidantes nãoenzimáticas como o sistema glutationa, a-tocoferol
(vitamina E), ácido ascórbico, b-caroteno e metabólitos
como a bilirrubina e urato [19,20].
Ha et al. [21], observando que o dano oxidativo do
DNA estava aumentado em rins de diabéticos, sugeriram
o envolvimento das ERO na nefropatia diabética.
Estudos recentes demonstraram que o aumento na
concentração de hidroperóxidos em rins e fígado de
animais diabéticos estava associado com a diminuição
nas atividades das enzimas antioxidantes [1,9,10,22].
Portanto, o presente trabalho teve por objetivos
caracterizar a nefropatia diabética e estabelecer a
correlação entre as lesões renais do diabetes e o aumento
do estresse oxidativo neste tecido.
Material e métodos
Foram utilizados, no presente trabalho, ratos, machos,
adultos, Wistar, sadios ao exame clínico, de 3 meses de
idade, fornecidos pelo Biotério Central da UNESP
“Campus de Botucatu”, os quais permaneceram durante
todo o período experimental, à temperatura de 23°C,
período claro-escuro de 12 horas, recebendo dieta
padrão e água ad libitum. Os animais foram distribuídos
em gaiolas de poliuretano, três animais por gaiola,
marcados individualmente, permitindo, assim, o
reconhecimento de cada animal por gaiola. Diariamente
as gaiolas foram higienizadas.
Os animais foram divididos em dois grupos
experimentais, cada um representado por 12 indivíduos
com pesos semelhantes (250 g). O grupo (A) foi
considerado controle recebendo dieta padrão e água ad
libitum. Aos animais do grupo (B), chamado diabético,
foi administrada, em dose única de 75 mg/Kg [23],
streptozotocin (STZ) prepara em tampão citrato de sódio
(0,01 M e pH 4,5), administrada via intraperitonial (i.p.)
para indução do diabetes mellitus. O consumo alimentar
e a ingestão hídrica foram medidos diariamente.
Semanalmente os animais de cada grupo foram pesados.
Os animais, previamente anestesiados com “pentobarbital
sódico” (30 mg/Kg, i.p.), foram sacrificados por fratura
cervical e decapitação 15 dias após o tratamento. O sangue
foi coletado em tubos de centrífuga, com auxílio de um
funil. O soro foi separado por centrifugação a 3000 rpm,
em centrífuga Benfer, e utilizado para a determinação das
concentrações de proteína total [24], albumina [25],
creatinina [25], glicose [26] e uréia [25].
Marques SF / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
205
Os resultados foram apresentados como pela análise
Além disso, vinte e quatro horas antes do sacrifício,
de média ± desvio padrão, confrontados variância
os animais foram mantidos em gaiolas metabólicas
(ANOVA), seguida do teste de comparações múltiplas
individuais, e a urina coletada foi utilizada para a
de Tukey, com p < 0,05.
determinação das concentrações de proteína total,
albumina, creatinina e glicose.
Resultados
Para a avaliação do estresse oxidativo, os rins foram
imediatamente retirados, lavados em solução salina
As condições gerais dos animais foram normais
gelada (NaCl 0,9%) e pesados. Em seguida foram
durante todo o período experimental. Animais diabéticos
extraídas pequenas porções de cada rim e mantidas a
apresentaram maior consumo alimentar e ingestão hídrica,
4°C em cuba de isopor com gelo picado.
porém, menor ganho de peso (Tabela I).
Posteriormente, cada porção foi homogeneizada em
Não foram observadas alterações significativas no
Potter Elvehjem, com pistilo de teflon, com 5 mL de
peso total dos rins entre os grupos estudados, contudo,
tampão fosfato de sódio (0,1 M e pH 7,0). Os
animais diabéticos apresentaram valores elevados na
homogeneizados foram utilizados para a determinação
relação entre o peso total do rim e o peso corporal em
da concentração de proteína total e posteriormente
relação ao grupo controle (Tabela I).
centrifugados a 10000 rpm por 15 minutos, em
Nenhuma diferença significativa foi observada nas
centrífuga refrigerada a -4°C [27]. O sobrenadante
concentrações de proteína total, albumina e creatinina
foi utilizado para a determinação da concentração de
na urina de animais diabéticos, entretanto, este grupo
hidroperóxidos e atividades da superóxido dismutase
apresentou aumento na concentração urinária de glicose
e glutationa peroxidase.
em relação ao grupo controle (Tabela II).
A peroxidação dos lipídios das membranas celulares
foi estabelecida através da determinação da
concentração de hidroperóxidos, que foi Tabela I - Ingestão alimentar, ingestão hídrica, peso corporal, ganho de
realizada através da oxidação do sulfato peso e peso do rim em ratos controle (A) e diabéticos (B). (*) diferença
ferroso amonical. A amostra foi misturada e significativa em relação ao grupo controle (p < 0,05).
incubada durante 30 minutos à temperatura
Grupos
ambiente com alaranjado de xilenol e butilato Parâmetros Analisados
de hidrotolueno (BHT) em metanol 90% [28].
A
B
Os resultados foram expressos como nmol de Ingestão Alimentar (g/24 h/rato)
24,46 ± 2,37
45,74 ± 3,89 *
BHT por grama de tecido (nmol/g tecido).
Ingestão Hídrica (mL/24 h/rato)
42,15 ± 2,77
109,47 ± 8,32 *
As atividades da superóxido dismutase
Peso Corporal (g)
283,15 ± 7,54
217,66 ± 12,33 *
foram determinadas fundamentadas na
78,94 ± 8,01
14,72 ± 2,61 *
capacidade da enzima em inibir a redução do Ganho de Peso (g)
1,24 ± 0,03
1,16 ± 0,04
NBT (nitroblue-tetrazólio – Sigma) por radicais Peso do Rim (g)
livres gerados pela hidroxilamina em meio Peso do Rim/Peso Corporal (g/kg)
4,38 ± 0,20
5,33 ± 0,26 *
alcalino. Uma unidade da enzima foi definida
como a quantidade de proteína necessária para
diminuir 50% da velocidade de inibição da Tabela II - Concentrações de proteína total, albumina, creatinina e glicose
redução do NBT, na ausência de amostra [29]. na urina de ratos controle (A) e diabéticos (B). (*) diferença significativa
As atividades da glutationa peroxidase foram em relação ao grupo controle (p < 0,05).
medidas através da oxidação da glutationa em Determinações bioquímicas
Grupos
presença de peróxido de hidrogênio. A
A
B
glutationa oxidada (GSSG) formada através da
0,70 ± 0,06
0,76 ± 0,06
GSH-Px foi convertida em glutationa reduzida Proteína total (g/dl)
Albumina
(g/dl)
0,15
±
0,02
0,17 ± 0,02
(GSH) na presença de glutationa redutase (GR)
+
e NADPH + H . Uma unidade da enzima (U) Creatinina (mg/dl)
110,57 ± 10,12
117,62 ± 8,41
será definida como a quantidade de enzima Glicose (mg/dl)
66,20 ± 7,34
747,43 ± 44,55 *
necessária para oxidar 1mmol de GSH por
minuto, que corresponde a 0,5 mmol de
Animais diabéticos apresentaram elevação nas
NADPH + H+ oxidado por minuto, com absorbância a
concentrações séricas de creatinina, glicose e uréia em
412 nm [30].
relação ao grupo controle (Tabela III). Por outro lado,
As leituras espectrofotométricas foram realizadas no
nenhuma alteração significativa foi observada nas
espectrofotômetro Pharmacia Biotech (England). Todos
concentrações de proteína total e albumina no soro de
os reagentes foram procedentes da Sigma (St. Louis,
ratos diabéticos (Tabela III).
MO, USA).
206
Marques SF / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Tabela III - Concentrações de proteína total, albumina, creatinina, glicose
e uréia no soro de ratos controle (A) e diabéticos (B). (*) diferença
significativa em relação ao grupo controle (p<0,05).
Embora as condições gerais e o comportamento dos animais tenham permanecido
normais durante o período experimental, foi
observada diminuição do peso corporal em
Determinações bioquímicas
Grupos
animais diabéticos (Tabela I). A perda de peso
A
B
figura como uma das manifestações mais
Proteína total (g/dl)
6,15 ± 0,62
6,24 ± 0,63
comuns do diabetes. Em resposta à falta de
Albumina (g/dl)
2,27 ± 0,30
2,54 ± 0,31
glicose no interior das células, o organismo utiliza
duas vias para manter o fornecimento de energia:
Creatinina (mg/dl)
1,20 ± 0,09
1,99 ± 0,13 *
o aumento da mobilização e utilização de gordura
Glicose (mg/dl)
89,37 ± 10,44
277,60 ± 24,95 *
e o catabolismo protéico, processos que
Uréia (mg/dl)
41,40 ± 3,76
75,07 ± 3,15 *
contribuem de maneira significativa para a perda
de peso corporal no diabetes.
Não foram observadas diferenças signifiTabela IV - Concentrações de proteína total e hidroperóxidos, e atividades
cativas
em relação ao peso total dos rins entre
da superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase (GSH-Px) nos
os
grupos.
Contudo, na avaliação da relação
rins de ratos controle (A) e diabéticos (B). (*) diferença significativa em
entre
o
peso
do rim e o peso corporal, animais
relação ao grupo controle (p < 0,05).
diabéticos apresentaram valores elevados em
Determinações bioquímicas
Grupos
relação ao grupo-controle, provavelmente
associados ao dano renal e a diminuição na taxa
A
B
de filtração glomerular [33].
Proteína Total (g/dl)
15,31 ± 1,27
12,74 ± 1,11
A função renal foi avaliada pela medida da
Hidroperóxidos (nmol/g de tecido)
22,04 ± 2,24
37,48 ± 2,06 *
excreção urinária de proteína total, albumina,
SOD (U/mg de proteína)
132,13 ± 10,75
284,76 ± 12,49 *
creatinina e glicose (Tabela II), assim como, pela
GSH-Px (U/g de tecido)
4,27 ± 0,21
8,59 ± 0,56 *
concentração sérica de uréia, proteína total,
albumina, creatinina e glicose (Tabela III).
A
presença
de globulinas na urina é um indicador
Na Tabela IV estão apresentados os resultados obtidos
sensível
de
dano
nas células tubulares [34]. As globulinas
nos rins. Embora não tenham sido observadas alterações
são
proteínas
de
baixo peso molecular que são filtradas
significativas na concentração de proteína total, animais
pelos
glomérulos
e freqüentemente reabsorvidas pelas
diabéticos apresentaram elevação na concentração de
células
tubulares.
No
presente trabalho, animais diabéticos
hidroperóxidos, assim como, aumento nas atividades da
não
apresentaram
alterações significativas nas
superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase
concentrações
urinárias
de proteína total, albumina e
(GSH-Px) em relação ao grupo controle.
creatinina em relação ao grupo-controle. Por outro lado,
quando a quantidade de glicose ofertada à reabsorção
Discussão
tubular ultrapassa a capacidade reabsortiva do mesmo,
ocorre glicosúria. No presente trabalho foi observada
A associação entre o estresse oxidativo e as
intensa glicosúria em animais diabéticos (Tabela II),
complicações do diabetes mellitus tem sido cada vez
caracterizando o quadro de diabetes mellitus
mais estabelecida. Durante o diabetes, a hiperglicemia
descompensado [35].
persistente causa aumento na produção de radicais livres
A concentração de creatinina no soro tem sido usada
através da auto-oxidação de glicose e pela glicosilação
como
medida adequada da filtração glomerular. Na falha
protéica não-enzimática [1,9,10,31].
ou
diminuição
do fluxo sangüíneo renal, ou como resultado
Animais diabéticos apresentaram aumento na ingestão
da
diminuição
na função do néfron pelo dano renal, ocorre
hídrica, assim como no consumo alimentar, quando
retenção
no
sangue
de produtos do metabolismo. A
comparados ao grupo-controle (Tabela I). Quando a glicemia
concentração
de
creatinina
sérica também permanece
ultrapassa um limite de 180 mg/dL, esta começa a ser
elevada
na
falha
renal
aguda,
na qual a taxa de filtração
eliminada pela urina (glicosúria). Nesta alteração, grandes
glomerular
é
baixa
e
grandes
volumes
de urina refletem o
volumes de água são eliminados juntamente com o excesso
dano
tubular.
No
presente
trabalho,
animais
diabéticos
de glicose (poliúria). Com o objetivo de repor a água perdida,
apresentaram
elevação
na
concentração
sérica de
ocorre ingestão excessiva de líquidos (polidipsia). Mesmo
creatinina
indicando
dano
renal
associado
com
diminuição
com hiperglicemia, como há uma redução na produção e/
na taxa de filtração glomerular [36].
ou ação da insulina, o diabetes caracteriza-se pela diminuição
Quando comparados ao grupo-controle, animais
relativa ou absoluta de glicose no interior das células,
diabéticos
mostraram um aumento na concentração
provocando sensação de fome e grande ingestão de
sérica
de
uréia.
Ohara et al. [37] observaram elevação
alimentos (polifagia) [32].
Marques SF / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
na concentração sérica de uréia em animais diabéticos.
O acúmulo de uréia no soro indica redução na taxa de
filtração glomerular, ou seja, redução na função dos
glomérulos [35].
O envolvimento de radicais livres como facilitadores
para o agravamento das complicações no diabetes mellitus
tem sido amplamente relatado [9,10,11,12,13,14,15].
A susceptibilidade à ação dos radicais livres está
presente em todos os componentes celulares, contudo, a
membrana celular é o principal alvo por ser constituída
em grande parte por ácidos graxos poliinsaturados. A
peroxidação de lipídios de membranas celulares causa a
perda das funções das mesmas, pela inativação de
enzimas ligadas à mesma, aumento da permeabilidade
não específica e finalmente a lise celular [38]. No
presente trabalho, animais diabéticos apresentaram
elevação na concentração de hidroperóxidos nos rins
quando comparados ao grupo-controle (Tabela IV). No
quadro de hiperglicemia prolongado, a produção de radicais
livres se eleva através da auto-oxidação de glicose e pela
glicosilação protéica não enzimática [1,9,10,31]. O aumento
na concentração de hidroperóxidos nos tecidos é um
marcador efetivo de lipoperoxidação.
Por outro lado, organismos saudáveis possuem
mecanismos adequados de defesa antioxidante no
combate à ação tóxica dos radicais livres, contudo,
quando há produção exagerada de radicais livres nas
células, ocorre o estresse oxidativo [17]. No presente
estudo, animais diabéticos apresentaram elevação nas
atividades da superóxido dismutase (SOD) e glutationa
peroxidase (GSH-Px) (Tabela IV). Desde que, a
concentração de hidroperóxidos aumentou e as atividades
da SOD e GSH-Px elevaram, pode-se sugerir uma
produção excessiva de radicais livres em relação às
defesas antioxidantes, caracterizando, portanto, o estresse
oxidativo. Kakkar et al. [9,10] observaram aumento na
produção de hidroperóxidos nos rins de animais diabéticos
mesmo com a elevação nas atividades da SOD e GSH-Px,
sugerindo que a atividade enzimática antioxidativa não foi
suficiente para conter a lipoperoxidação.
Portanto, a susceptibilidade renal ao ataque dos radicais
livres poderia ser um fator determinante no
desenvolvimento da nefropatia diabética. Além disso, as
alterações bioquímicas observadas anteriormente, como
a glicosúria e o aumento nas concentrações séricas de
creatinina, glicose e uréia, estariam diretamente
relacionadas ao estresse oxidativo nos rins.
Conclusões
Os resultados obtidos no presente trabalho permitem
estabelecer com mais exatidão a correlação entre o
estresse oxidativo e as complicações do diabetes mellitus,
em que os rins são alvos constantes do ataque dos radicais
livres durante a hiperglicemia prolongada.
207
Agradecimentos
A Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São
Paulo (FAPESP) pelo auxílio financeiro, sem o qual, este
trabalho ficaria incompleto e amplamente prejudicado.
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Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Diabetes
Clínica
209
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2003) 209~215
ARTIGO ORIGINAL
Estudo clínico preliminar do uso tópico dos ácidos graxos essenciais
(AGE) em associações no tratamento do pé diabético
Vera Ligia Coimbra Lellis*, Cristiane Suga**, Denise Brito**, Julio Leite**, Liliene Gerevini**,
Roseli Bueno**, Soraia Salles**, Sueli Silva**, Carlos Eduardo Lemos***
*Enfermeira
e Podóloga, Coordenadora do Ambulatório do Pé Diabético do Hospital Brigadeiro e HC FM USP, **Podólogos,
Estagiários do Ambulatório do Pé Diabético do Hospital Brigadeiro, ***Biólogo e Fotógrafo Especialista,
Diretor Técnico do SDC FM USP, Supervisor Administrativo do SDC FM USP
Resumo
Este estudo clínico possui dois objetivos: O primeiro, de verificar a ação tópica dos ácidos graxos essenciais (AGE) em membros inferiores,
de pacientes portadores de Diabetes Mellitus (DM), e o segundo, de avaliar a qualidade de um creme hidratante, Passionderme, que contém
na sua formulação AGE em associações, além de outros componentes conhecidos, entre eles, alantoína, classificado pelo FDA (Food and
Drug Administration), como ingrediente ativo protetor da pele categoria I, com proposição de ser proliferante celular, estimulante epitelial
e um renovador de células mortas. Para este estudo, foram arrolados 51 pacientes diabéticos, sendo 44% do sexo feminino e 56% do sexo
masculino, na faixa etária entre 40 e 75 anos, e tempo médio de diagnóstico de DM de 15,6 anos, todos apresentando quadro de anidrose e/
ou fissuras plantares. O estudo possibilitou verificar a ação hidratante e regeneradora dos AGE em associações, em membros inferiores de
pacientes portadores de DM, além de analisar dados de freqüência quanto a complicações crônicas, alteração de arcos, anidrose, calosidades,
erros de hábitos, lesões, etc, sinais estes tão presentes na anamnese desses pacientes, deixando aqui a proposição de se avaliar mais
integralmente e em equipe multiprofissional, pacientes diabéticos, portadores do “Pé em Risco”.
Palavras-chave: ácidos graxos essenciais, pé diabético.
Artigo recebido em 15 de maio de 2003; aceito em 5 de junho de 2003.
Endereço para correspondência: Vera Ligia Coimbra Lellis, Av. Giovani Gronchi, 6675/13F, 05724-005 São Paulo SP
210
Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Introdução
Ácidos graxos são os ácidos orgânicos presentes em
todas as gorduras, animais e vegetais. Podem ser
classificados em saturados, monoinsaturados e poliinsaturados, dependendo do tipo de ligação química
presente em cada um deles. O corpo humano tem a
capacidade de sintetizar certos ácidos graxos saturados
e monoinsaturados, porém, é incapaz de sintetizar os poliinsaturados, como o ácido linoleico (C18: 2-n6) e o
ácido alpha-linolênico (C18: 3n3). Esses dois ácidos
graxos, por exercerem funções importantes no
organismo humano, são denominados de essenciais e
estão divididos em duas famílias distintas: Ômega-6
(n-6) e Ômega-3 (n-3). E como são os únicos não
sintetizados pelo organismo, devem ser obtidos através
de alimentos de origens animais e vegetais.
Doenças do coração, desordens neurológicas
(neuropatia diabética) e processos inflamatórios e
imunológicos, podem, também, estar associados à
deficiência de ácidos graxos essenciais (AGE).
Deficiências no suprimento de AGE (ou no seu
metabolismo), acarretam vários sintomas como eczemas
de pele, astenia, alopecia, diabetes, distúrbios de
comportamento, artrites e reumatismo, retardo na
cicatrização de feridas, degeneração de fígado e rins,
desidratação cutânea (diminuindo a proteção natural a
agentes bacterianos) e problemas circulatórios e
cardíacos.
Através de uma ação enzimática, o organismo
humano converte os AGE em cadeias poli-insaturadas
mais longas, com importantes funções nas células do
cérebro, nas terminações nervosas, nos órgãos
sensoriais, nas glândulas supra-renais e em todas
as células.
Os AGE tornam mais flexíveis as hemácias do sangue,
promovendo uma fluidez sanguínea, resultando em uma
melhor oxigenação e nutrição dos tecidos.
Os AGE, em níveis normais, atuam como
elementos de comunicação entre as células, são
precursores de certas prostaglandinas, controlam o
nível de colesterol, equilibrando-os, e favorecem a
permeabilidade da pele.
Os ácidos graxos poli-insaturados são
substâncias básicas para o organismo
humano sintetizar os lipídios dérmicos
(ceramidas) e membranas celulares
(fosfolipídios), como hormônios e autocóides
(prostaglandinas).
Os AGE, quando aplicados topicamente,
trazem como vantagens:
• Aumento da elasticidade da pele.
• Redução da perda de água transepidermal.
• Aumento da função protetora da pele.
• Proteção contra o ressecamento e a perda
de maciez.
A pele é o maior órgão do corpo
humano, cujos tecidos estão em constante
recomposição. Os AGE, desempenham
papel importante no processo de
regeneração da pele lesionada ou com
alteração na sua integridade. Os AGE de
cadeia longa Ômega 3 (C20: 4), atuam
como mediadores que estimulam a
resposta inflamatória e agem como
agentes quimio-táxicos. A presença dos
AGE, desencadeia um processo enzimático que estimula a produção de
prostaglandinas (PGE1 e PGE2),
resultando na produção de colagenase,
elemento essencial no processo de
cicatrização.
Este estudo clínico, mediante o exposto,
tem como finalidade verificar objetivamente,
211
Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Este estudo foi desenvolvido no
Hospital Brigadeiro/SUS/SP, no
Ambulatório de Podologia, e para tanto
foram arrolados 51 pacientes com
presença de anidrose e/ou fissuras, que
foram analisados e fotografados.
O trabalho foi realizado em um
período de 45 dias, sendo dividido em
duas fases: Na primeira, com o uso diário
do creme hidratante, e na segunda, sem
o uso do hidratante.
Metodologia
A pesquisa teve duração de 45 (quarenta
e cinco) dias. Nesse período os pacientes
foram avaliados quinzenalmente e
documentados (fotografados).
através de análise e documentação, o uso tópico de um
produto que contém, na sua formulação, os AGE sob a
forma de triglicérides de óleos vegetais, alantoína,
vitamina E e vitamina B5, além de outros componentes,
em membros inferiores (pés), de pacientes portadores
de Diabetes Mellitus (DM).
O trabalho foi dividido em duas etapas
A primeira, com duração de 30 (trinta) dias, período
em que o paciente fez uso do creme hidratante
Passionderme, 02 (duas) vezes ao dia, nos pés. E a
Fig. 1 – A e B, início do protocolo registro fotográfico feito sem nenhum tipo de tratamento (T0) notar fissuras profundas. C e D,
após uso (T1) de PASSIONDERME por 15 dias, 2 vezes ao dia.
A
B
C
D
212
Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
sapatos abertos ou fechados, etc.
• Que o produto não era uma medicação e sim um
cosmético.
A cada retorno quinzenal (marcos 1 e 2), foram
avaliados: textura da pele (turgor), evolução do
ressecamento e/ou fissuras, referências citadas pelo
paciente quanto à melhora pós-uso do produto,
comparação com outros hidratantes que tenham usado
anteriormente, além de registro do caso pesquisado e
realização do tratamento podológico completo
necessário.
Todos os podólogos auxiliares da pesquisa receberam
um plano de trabalho, para que as informações ficassem
uniformizadas.
Após 30 (trinta) dias, iniciou-se a segunda etapa do
trabalho. Os pacientes foram orientados a
Fig. 2 – A e B, Após 30 dias de uso do creme Passionderme (T2). cessar o uso do produto, retornando em 15
Praticamente não há mais fissuras e a superfície plantar encontra-se bem (quinze) dias, sem o uso de qualquer outro
hidratante, para serem avaliados pela última
hidratada.
vez (marco 3), finalizando a pesquisa.
segunda, de 15 (quinze) dias, em que o paciente foi
orientado a interromper o uso do hidratante Passionderme
e a não utilizar qualquer outro creme ou loção.
Na primeira avaliação (marco zero), foi aplicado um
protocolo de avaliação e feita uma documentação
fotográfica em cada um dos pacientes, que receberam as
seguintes instruções:
• Parar com qualquer outro creme ou loção que
estivesse utilizando.
• Aplicar o creme hidratante Passionderme, 02 (duas)
vezes ao dia, nos pés.
• Retornar a cada 15 (quinze) dias, para ser avaliado e
documentado.
• Não alterar os seus hábitos, como tempo e
temperatura do banho, andar descalço, uso de meias,
Resultados
I. Após 15 (quinze) dias de uso diário do
hidratante Passionderme foi constatado o
seguinte resultado:
Textura da pele
Fig. 3 – C e D, Após 45 dias (T3). Período de 15 dias sem uso do creme
Passionderme. Nota-se certa regressão.
• 85% dos pacientes apresentaram melhor
textura da pele.
• 15% dos pacientes apresentaram textura
da pele inalterada.
Ressecamento e/ou fissuras da pele
Fig. 4 – Na imagem A paciente sem nenhum tratamento, apresenta
intensa anidrose plantar. Na imagem B o mesmo paciente após 15 dias
de uso do creme Passionderme, evidencia-se melhora significativa da
anidrose plantar.
• 70% dos pacientes com ressecamento
e/ou fissuras apresentaram melhora do
quadro.
• 30% dos pacientes com ressecamento
e/ou fissuras apresentaram acentuada melhora
do quadro.
Quanto ao uso do produto
• 40% dos pacientes se declararam
satisfeitos com o produto, quanto à facilidade
de aplicação, odor e tratamento (hidratação e
fissuras).
• 57% dos pacientes se declararam muito
satisfeitos com o produto, quanto à facilidade
de aplicação, odor e tratamento (hidratação e
fissuras).
• 3 % dos pacientes se declaram
indiferentes com relação a outros hidratantes.
213
Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Fig. 5 – A1 (T0) sem uso do creme Passionderme. A-2 detalhe mostrando fissuras profundas. A-3 (T1) após uso do creme
PASSIONDERME por 15 dias. A-4 (T1) detalhe mostrando melhora nas fissuras e melhor hidratação plantar.
A1
A2
A3
A4
Fig. 6 – A1 (T0) sem uso do creme Passionderme, mostrando fissuras. A2 (T1) após uso do creme Passionderme por 30 dias,
mostrando regressão nas fissuras e melhor hidratação plantar.
A1
II. Após 30 (trinta) dias de uso diário do hidratante
Passionderme, foi constatado o seguinte resultado:
Textura da pele
• 90% dos pacientes apresen-taram melhor textura
da pele.
A2
Ressecamento e/ou fissuras da pele
• Todos os pacientes que haviam apresentado
anteriormente melhora e melhora acentuada no quadro
de ressecamento e/ou fissuras, mantiveram ou
melhoraram o quadro.
214
Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
Fig. 6 – A1 detalhe das pernas (T0) sem uso do creme Passionderme. A-2 detalhe mostrando fissuras. A3 e A4 (T1) após uso do
creme Passionderme por 15 dias, mostrando melhora nas fissuras, melhor hidratação plantar e cutânea.
A1
A2
A3
A4
Quanto ao uso do produto
• 20% dos pacientes se declaram satisfeitos com o
produto, quanto à facilidade de aplicação, odor e
tratamento (hidratação e fissuras).
• 77% dos pacientes se declararam muito satisfeitos
com o produto, quanto à facilidade de aplicação, odor
e tratamento (hidratação e fissuras).
• 3% dos pacientes manti-veram sua indiferença com
relação a outros hidratantes.
III - Nos 15 (quinze) dias finais, quando os pacientes
foram orientados a descontinuar o uso de qualquer
produto, foi constatado o seguinte resultado:
• 70% dos pacientes apresentaram manutenção da
melhora na textura da pele.
• 30% dos pacientes apre-sentaram moderada
regressão na textura da pele e nos sinais de ressecamento,
sugerindo que houve uma regeneração celular em grande
parte dos casos.
Conclusão
Através da análise dos resultados observados,
pudemos obter informações importantes, que nos
sugere que a ação hidratante e regeneradora dos
AGE em associações, em membros inferiores de
pacientes diabéticos e portadores do “Pé em Risco”,
é satisfatoriamente verificável, como pudemos
constatar através da observação clínica e documental. (anexo II).
Lellis VLC / Diabetes Clínica 03 (2003) XXX~XXX
215
Fig. 6 – A1 e B1 (T0) sem uso do creme Passionderme, mostrando fissuras. A2 e B2 (T1) após uso do creme Passionderme por
15 dias, mostrando regressão nas fissuras e melhor hidratação plantar.
A1
A2
B1
B2
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Atualização ADA 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
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Diabetes Clínica 03 (2003)
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association 2003
Recomendações para a prática médica
Cuidados pré-conceptivos na mulher diabética
Diabetes e malformações congênitas
Diabete e contracepção
Sérias malformações congênitas permanecem a
principal causa de mortalidade e séria morbidade em
crianças de mães com diabete do tipo 1 ou 2. Vários
estudos estabeleceram uma associação entre elevada
glicose maternal ou níveis de glicohemoglobina elevados
durante a embriogênese e altas taxas de abortos
espontâneos e sérias malformações em recém-nascidos.
Testes clínicos de cuidados pré-conceptivos para alcançar
rigoroso controle de glicose sanguínea no período de
preconcepção e durante o primeiro trimestre de gestação
demonstraram reduções impressionantes nas taxas de
malformação comparadas com crianças de mães
diabéticas que não participaram de programas de
cuidados pré-conceptivos. Infelizmente, gravidez não
planejada acontece em cerca de dois-tercos de mulheres
portadoras de diabetes, impedindo cuidados preconceptivos adequados e levando persistentes excessos
de malformação em suas crianças. Para minimizar a
ocorrência destas devastadoras malformações, cuidados
padronizados para todas as mulheres com diabetes devem
incluir: 1) Orientação sobre o risco de malformações
associado com gravidez não-planejadas e controle
metabólico inadequado e 2) uso de contraceptivo efetivo
todo o tempo a menos que o paciente esteja sob um bom
controle metabólico e tentando ativamente conceber.
Não há métodos contraceptivos que sejam
especificamente contra-indicados em mulheres
portadoras de diabetes. Assim, a seleção de um método
para um paciente individual deveria ser feita por um
assistente que seja familiar com práticas prescritivas de
contracepção, que use a mesma orientação aplicada a
mulheres não-diabéticas. Porque o fracasso inesperado
de contracepção pode levar a tão sérias complicações
para uma criança de uma mulher diabética, a preferência
deveria ser dada a métodos com alto grau de eficácia
comprovada.
Programa de cuidados pré-conceptivos
Para evitar o excesso de abortos espontâneos e
malformação congênita em crianças de mães diabéticas,
cuidados e educação sobre o diabetes devem começar
antes da concepção. Isto é melhor alcançado por uma
equipe multidisciplinar que inclui um diabetologista,
internista, ou um clínico geral especializado em
gerenciamento de diabetes; um obstetra que administre
gravidez de alto risco; educadores em diabetes incluindo
uma enfermeira, um nutricionista e um assistente social;
e outros especialistas, quando julgar necessário. No final,
a mulher diabética precisa se tornar o membro mais ativo
Atualização ADA 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
da equipe, convocando os outros integrantes para
orientações e qualificações específicas para ajudá-la a
atingir o seu objetivo de uma gravidez e um recémnascido saudável.
O objetivo principal destas orientações é definir os
elementos de um programa de cuidados preconceptivos.
Este programa deveria ser suficiente para minimizar
malformação congênita e assim, reduzir
substancialmente os custos com a saúde. Este documento
descreve o plano de tratamento intensivo recomendado
para pacientes, baseado na avaliação de risco, promoção
da saúde, e intervenção e traça estratégias efetivas da
equipe para implementar o plano para antes e durante o
começo da gravidez.
O modelo de preconcepção no diabetes e cuidados
com a saúde no início de gravidez descrito neste
documento é interativo. Inclui quatro elementos
principais: 1) educação do paciente sobre a interação do
diabetes, gravidez e planejamento familiar; 2) educação
em qualificações em auto administração do diabetes; 3)
cuidados médicos e testes laboratoriais com base em
fisica; e 4) orientação dada por um profissional da área
de saúde mental quando se tratar de reduzir estresse e
melhorar a adesão ao plano de tratamento do diabetes.
Todos os quatro elementos são importantes para os
pacientes alcancarem o nível de controle glicêmico
necessário para evitar excesso de malformações
congênitas e abortos espontâneos.
Objetivos específicos do tratamento
O resultado desejado da fase de preconcepção de
cuidados é o de abaixar os valores do teste HbA1c para
um nível associado com o desenvolvimento optimal
durante a organogênese. Estudos epidemiológicos
indicam que os valores de HbA1c até 1% acima do
normal são associados com taxas de malformação
congênita e abortos espontâneos que não são maiores
que as taxas em gravidez não-diabética. Entretanto, taxas
de cada complicação diminuem com níveis mais baixos
de HbA1c. Assim, o objetivo geral para administrar a
glicemia no período preconceptivo e durante o primeiro
trimestre deveria ser o de obter o mais baixo nível
possível de HbA1c sem indevido risco de hipoglicemia
para a mãe. Em particular, níveis que são menores que
1% acima do grupo normal são desejáveis. Qualificações
em auto-gerenciamento prática essenciais para alcançar
este nível de controle de glicemia na preparação para a
gravidez são as mesmas qualificações necessárias para
qualquer programa de auto-gerenciamento de insulina:
• Utilização de um plano de refeições apropriado;
• Auto-monitoramento da glicose sanguinea;
• Auto-administração de insulina e auto-ajuste de doses
de insulina;
217
• Tratamento de hipoglicemia (paciente e membros da
família);
• atividade física;
• Desenvolver técnicas para reduzir estresse e enfrentar
o processo de negação.
Visita inicial
Histórico médico e obstétrico
Um histórico completo é imperativo antes de planejar
uma gravidez. Isto deve incluir, mas não se limitar a, o
questionário para o que se segue:
• Duração e tipo de diabetes (tipo 1 ou tipo 2);
• Complicações agudas, incluindo histórico de
infecções, cetoacidose, episódios de hipoglicemia;
• Complicações crônicas, incluindo retinopatia,
nefropatia, hipertensão, doença arteriosclerótica
vascular e neuropatia autonômica e periférica;
• Administração do diabetes, incluindo dietas com
insulina, prévio ou atual uso de agentes orais de
redução de glicose, dieta e resultados de automonitoramento da glicose, terapia nutricional e
atividade física;
• Condições e medicação médica concomitante, doença
da tireóide em particular para pacientes com diabetes
tipo 1;
• Histórico de menstruação e gravidez, uso de
contraceptivo;
• Sistema de apoio, incluindo família e ambiente de
trabalho.
Exame físico
Retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia
autonômica (especialmente gastroparesia), doença
arterial coronariana (DAC) podem ser afetadas por or
podem afetar os resultados de uma gravidez. Assim, o
exame fisico deveria dar atenção particular para o
seguinte:
• Medir a pressão arterial, incluindo testes para
mudanças ortostáticas.
• Exame de fundo de olho por oftalmologista ou outro
especialista de olhos que tenha conhecimento sobre
complicações oftalmológicas do diabetes.
• Exame cardiovascular para traçar doença cardíaca ou
vascular periférica. Se encontrado, pacientes deveriam
se submeter a teste para monitoração para DAC antes
de tentar ficar grávida para garantir que elas possam
tolerar as crescentes demandas cardíacas.
• Exame neurológico, incluindo avaliação para sinais
de neuropatia autonômica.
218
Atualização ADA 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Avaliação laboratorial
usaram as seguintes metas pré e pósprandial:
A avaliação deveria focalizar a avaliação do controle
metabólico e detecção de complicações diabéticas que
podem afetar ou serem afetadas pela gravidez:
• Teste HbA1c
• Creatinina plasmática e excreção urinária de proteína
total e/ou albumina (razão albumina/creatinina ou taxa
de excreção de 24h). Pacientes com excreção de urina
> 190 mg/24h demonstraram estar sob crescente risco
de distúrbios de hipertensão durante a gravidez.
Pacientes com excreção de proteína > 400 mg/24h
estão também sob o risco de retardo do crescimento
ultrauterino durante o período final da gravidez.
Tratamentos não específicos são indicados, mas as
pacientes deveriam ser orientadas sobre estes riscos.
Uma vez que as pacientes não devem tomar inibidores
da enzima de conversão da angiotensina durante a
gravidez, estas avaliações devem ser realizadas depois
destas drogas serem interrompidas.
• Medição do TSH e/ou nível de tiroxina livre em
mulheres com diabetes tipo 1 por causa da
coincidência de 5-10% de hiper- ou hipotiroeidismo.
• Outros testes como indicado por exame ou histórico
físico.
Antes das refeições:
glicose sanguinea completa capilar 70-100 mg/dl (3,95,6 mmol/l),
ou
glicose plasmática capilar 80-110 mg/dl (4,4-6,1 mmol/
l)
Plano de administração
O plano inicial de administração deve incluir os
seguintes componentes:
• Orientação sobre o risco e prevenção de anomalias
congênitas; complicações fetal e neonatal de diabetes
materno; efeitos da gravidez em complicações
diabéticas maternas; riscos de complicações
obstétricas com freqüência elevada em gravidez
diabética (especialmente em distúrbios de
hipertensão); a necessidade de uma contracepção
efetiva até a glicemia ficar bem controlada; e a relação
custo-benefício entre cuidados preconceptivos e
prevenção de malformações.
• Escolha de terapia antihiperglicêmica. Insulina deve
ser prescrita para pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2,
porque a seguranca dos agentes antidiabéticos orais
atuais disponíveis não é garantida durante o período
inicial da gravidez.
• Estabelecimento de um plano para alcançar um baixo
risco de glicemia. O principal instrumento para avaliar
o risco de malformação em crianças é o resultado do
teste materno de HbA1c. Dois passos são
recomendados para se alcançar uma concentração de
baixo risco (<1% acima do grupo normal, mais baixo
se possível).
1. Estabelecer metas para glicose auto-monitorada.
Programas de cuidados preconceptivos bem-sucedidos
Duas horas depois das refeições:
glicose sanguinea completa capilar <140 mg/dl (< 7,8
mmol/l) após 2 horas,
ou
glicose plasmatica capilaria <155 mg/dl (< 8,6 mmol/l)
após 2 horas
Não há nenhum dado que sugere que o monitoramento
de glicose após as refeições tem um papel específico no
cuidado com a preconcepção em diabéticas além do que
é necessário para atingir a meta para a HbA1c. Assim, a
atenção na monitoração préprandial é recomendada na
assistência a pacientes que auto-administram as doses
de insulina.
2. Implementar um plano de tratamento e monitorar
os níveis de HbA1c em intervalos de 1 a 2 meses até
estabilização. Pois, orientar a paciente sobre o risco
associado com o nível dela. Se ela não alcancar um
nível de baixo risco de 1% acima do limite acima do
normal, considerar a modificação do regime de
tratamento, com a inclusão de monitoramento de glicose
pósprandial. É importante observar que as metas
glicêmicas possam necessitar modificações de acordo
com o reconhecimento da paciente da hipoglicemia.
Administrar pacientes não hospitalizadas é o foro
apropriado para se alcançar as metas glicêmicas da
preconcepção.
Cuidados contínuos
Depois da visita inicial, as pacientes devem ser
acompanhadas em intervalos de 1 a 2 meses dependendo
da capacidade delas de administrar o programa e da
presença e ausência de condições médicas coexistentes.
Contatos por telefone freqüentes para o ajuste de doses
de insulina e outros aspectos do tratamento também é
aconselhável. Uma vez que a paciente alcançou um
controle estável de glicemia (baseado no teste de
HbA1c) que seja o melhor que ela possa alcançar, então
ela poderá ser orientada sobre o risco de malformação
e abortos espontâneos. Se o risco, bem como o status
de complicações diabéticas maternas e quaisquer
condições médicas coexistentes são aceitáveis, então a
contracepção pode ser interrompida. Se a concepção
não ocorrer dentro de 1 ano, a fertilidade da paciente
deve ser avaliada.
Atualização ADA 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Considerações especiais
Hipoglicemia
É óbvio que tentar alcançar um controle glicêmico
normal em pacientes com diabetes tipo 1 aumenta o risco
de hipoglicemia severa. A ocorrência de severos,
freqüentes ou inexplicados episódios de hipoglicemia pode
ser devido a um número de fatores, tais como contraregulação defectiva, falta de consciência sobre
hipoglicemia, erros nas doses de insulina, ou excesso de
consumo alcoólico. Não há prova concreta que tal
hipoglicemia é um risco independente para o
desenvolvimento do embrião humano. Há, entretanto, o
risco evidente para a mãe. Assim, é imperativo que este
risco seja explicado para a mulher com diabetes que
contemple a gravidez e que os meios de prevenção sejam
oferecidos a ela e a sua família. A inserção de familiares e
pessoas mais próximas à paciente em ambas educação e
administração é imperativo. Contato freqüente com a
paciente para reajustamento do programa de tratamento é
parte do programa de prevenção de hipoglicemia severa.
Retinopatia
A retinopatia diabética pode acelerar durante gravidez.
O risco pode ser reduzido pela conquista gradual de um
bom controle metabólico antes da concepção e por
fotocoagulação a laser em mulheres com indicações
padronizadas para aquela terapia. Assim, uma avaliação
inicial ampla do olho é necessária antes da concepção e
mulheres com diabetes pré-existente devem ser
orientadas sobre o risco de desenvolvimento e/ou
progressão de retinopatia diabética. Em grupos nos quais
um especialista em retina não está a disposição, outros
profissionais experientes são aceitáveis. A avaliação
oftalmológica contínua deve ser prevista durante a
gravidez de todas as mulheres com diabetes.
Hipertensão
Hipertensão é um distúrbio frequentemente
concomitante de diabetes ou que pode agravar a doença.
Pacientes com diabete tipo 1 frequentemente
desenvolvem hipertensão em associação com nefropatia
diabética, uma vez manifestado pela presença de uma
grande quantidade de proteinuria. As pacientes com
diabetes tipo 2 sofrem com freqüência de hipertensão
como uma doença concomitante. Além disso, na gravidez
induzida a hipertensão é um problema em potencial para
a mulher com diabetes, em particular quando proteinuria
> 190 mg/dia está presente antes da concepção ou no
início da gravidez. Monitoramento ostensivo e controle
de hipertensão no período preconceptivo é aconselhável,
para reduzir o risco de piorar a nefropatia diabética ou o
desenvolvimento de retinopatia ou arteriosclerose clínica.
Inibidores ACE, ²-bloqueadores e diuréticos devem ser
evitados em mulheres contemplando gravidez.
219
Nefropatia
A avaliação inicial da função renal pela creatinina
plasmática e algumas medidas de excreção de proteina
urinária (razão albumina/creatinina ou excreção de
albumina de 24h) devem ser realizadas antes da
concepção e serem seguidas em intervalos regulares por
causa do impacto potencial da gravidez sobre a
proteinúria e o impacto da insuficiência renal no
crescimento e desenvolvimento do feto. Mulheres com
parada renal incipiente (creatinina plasmática > 3 mg\dl
ou clearance da creatinina < 50 ml\min) devem ser
orientadas de que gravidez pode induzir a uma
permanente piora da função renal em 40% das pacientes.
Em casos com nefropatia menos severa, a função renal
pode piorar transitoriamente durante a gravidez, mas
piora permanente ocorre a uma taxa não diferente da do
estado pré-gravidez. Por isso, não deve servir como uma
contra-indicação para a concepção ou gravidez. Como
mencionado acima, a presença de proteinuria > 190
mg\24h antes ou durante o início da gravidez é associada
com risco 3 vezes mais elevado de distúrbios de
hipertensão na segunda metade da gravidez. Inibidores
da ACE para tratamento de microalbuminuria devem ser
descontinuados em mulheres que estão tentado ficar
grávidas.
Neuropatia
A presença de neuropatia autonômica, particularmente
manifestada por gastroparesia, retenção urinária,
ignorância sobre hipoglicemia ou hipotensão ortostática
pode complicar a administração do diabetes na gravidez.
Estas complicações devem ser identificadas, avaliadas e
tratadas antes da concepção. Neuropatia periférica,
especialmente síndromes de compartimento tais como
sindrome do túnel carpiano podem ser exacerbadas pela
gravidez.
Administração do início da gravidez
A gravidez deve ser confirmada o mais cedo possível
depois da concepção através de exame laboratorial
(urinária ou HCG plasmática). A mulher deve ser
avaliada por profissionais de saúde para reforçar metas
e métodos de administração o que deve se manter
essencialmente estável através do primeiro trimestre.
220
Atualização ADA 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2003)
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association 2003
Recomendações para a prática médica
Transplante de pâncreas para pacientes portadores de diabetes tipo 1
Transplantes de pâncreas bem-sucedidos
demonstraram ser significativamente eficazes na
melhoria da qualidade de vida de pessoas portadoras de
diabetes, primeiro por eliminar a necessidade da insulina
exôgena, frequentes medições diárias de glicose
sangüínea, e muitas das restrições dietéticas impostas
pela doença. O transplante pode também eliminar
complicações agudas comumente vividas por pacientes
diabéticos tipo 1 (ex.: hipoglicemia e hiperglicemia).
Transplante de pâncreas só é parcialmente bem-sucedido
na reversão de complicações de longo prazo. Entretanto
este procedimento é realizado depois de 20 anos de
duração de diabetes. Não há dados disponíveis para
determinar se o transplante realizado no início do
desenvolvimento da doença preveniria complicações,
como seria previsto dado os resultados do DCCT.
Transplante de pâncreas somente requer
imunossupressão ao longo da vida para prevenir rejeição
do enxerto e recorrência em potencial do processo
autoimune que pode destruir de novo as células de ilhotas
pancreáticas. Regimes imunossupressores usados em
pacientes que sofreram transplante têm efeitos-colaterais
cujas freqüência e severidade restringem seu uso em
pacientes que têm sérias complicações progressivas de
diabetes ou cuja qualidade de vida é inaceitável. Além
dos efeitos colaterais de imunossupressão ao longo da
vida, o procedimento por si só tem um grau significativo
de doença e carrega um pequeno mas não negligenciável
risco de mortalidade. Não se sabe se a taxa de mortalidade
excede o que é inerente em pacientes que se submeteram
a transplante de pâncreas, isto é, pacientes com mais de
20 anos de diabetes crônico que têm extremas oscilações
em glicemia, complicações abertas diabéticas e pobre
qualidade de vida.
Transplante de pâncreas ou ilhotas deve ser realizado
em centros de cuidados que oferecem um programa ativo
de transplante de rim e equipados adequadamente para
gerenciar as complexidades médico e psicossociais das
necessidades de pacientes que sofreram transplante a
longo prazo.
Recomendações
1. O transplante de pâncreas dever ser considerado
uma alternativa terapêutica aceitável para terapia
contínua de insulina em pacientes diabéticos com
iminente ou em fase terminal estabelecida de doença
renal que tiveram ou planejam se submeter a um
transplante de rim, porque uma bem-sucedida adição de
um pâncreas não coloca em risco a sobrevivência do
paciente, pode melhorar as condições do rim, e irá
normalizar a taxa de glicemia. Tais pacientes precisam
também respeitar as indicações médicas e os critérios
para o transplante de rim e não correr o risco de cirurgias
em excesso para o o procedimento de transplante duplo.
O sistema federal de previdência e os planos de saúde
devem cobrir esses tipos de procedimentos de transplante
de pâncreas que respeitam estes critérios. O transplante
de pâncreas pode ser feito simultaneamente ou
subseqüente ao transplante de rim. A sobrevivência do
enxerto do pâncreas é melhor quando feito
simultaneamente ao transplante de rim.
Atualização ADA 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
2. Na ausência de indicações para transplante de rim,
o transplante de pâncreas deveria ser considerado apenas
uma terapia em pacientes que exibem estes três critérios:
1) um histórico de complicações metabólicas freqüentes,
agudas e severas (hipoglicemia, hiperglicemia,
cetoacidose) que requeiram atenção médica; 2)
problemas clínicos e emocionais com terapia exôgena
de insulina que são tão severos quanto capazes de
incapacitar; 3) constante fracasso no gerenciamento de
insulina para prevenir complicações agudas. Programas
de orientação para assegurar uma avaliação multiciplinar
objetiva da condição do paciente e a qualificação para
221
transplante devem ser estabelecidos e seguidos. Os planos
de saúde só são apropriados onde tais orientações e
procedimentos existem.
3. Os transplante de células de ilhotas pancreáticas
contêm significativa vantagem em potencial em relação
aos transplantes da glândula inteira. Entretanto,
atualmente, transplantes de células de ilhotas são um
procedimento experimental, que também requer
sistemática imunossupressão e devem ser somente
realizados dentro do conjunto de estudos de pesquisa
controlados.
222
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2003)
ATUALIZAÇÃO
Relatório 2003 do comitê sobre prevenção, detecção, avaliação e
tratamento da hipertensão arterial
The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)
Este relatório foi publicado em maio de 2003 pelo
comitê de coordenação do Programa Nacional (EUA)
de Educação da Pressão Sanguínea, administrado pelo
National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). As
recomendações as mais importantes deste sétimo
relatório são as seguintes:
tratamento único ou em associação com drogas de outras
classes.
Publicamos a seguir o resumo das principais
conclusões deste relatório.
Classificação da pressão arterial
- Em pessoas com idade 50 anos, a pressão sanguínea
sistólica 140 mmHg é um fator de risco cardiovascular
mais importante do que a pressão diastólica.
- O risco de doença cardiovascular começa com
pressão de 115/75 mmHg e dobra por cada incremento
de 20/10 mmHg.
- Indivíduos que apresentam pressão sistólica de 120
a 139 mmHg ou diastólica de 80 a 89 mmHg devem ser
considerados como pré-hipertensos e necessitam uma
intervenção no estilo de vida para prevenir a doença
cardiovascular.
- Os diuréticos tipo tiazídicos devem ser usados em
pacientes com hipertensão não complicada, em
A Tabela 1 mostra a classificação de Pressão Arterial
(PA) para adultos com idade de 18 anos ou acima. Esta
classificação é baseada na média de 2 ou mais medições
da PA em posição sentada em cada de dois ou mais visitas
de escritório. Em contraste com a classificação proposta
no relatório do JNC 6, uma nova categoria chamada pré
hipertensão foi adicionada, e hipertensão de estágios 2 e 3
foram combinadas. Pacientes com pré-hipertensão estão
sob risco aumentado de progressão para hipertensão;
aqueles nos grupos de 130\80 a 139\89 mmHg PA (BP)
correm duas vezes o risco de desenvolver hipertensão
como aqueles com valores mais baixos.
Classificação e administração de Pressão Arterial para adultos com 18 anos ou mais
Classif da PA
PA sistólica, mmHg
Normal
< 120
PA diastólica mmHg
Alteração do estilo de vida
E
< 80
incentivar
Tratamento incial
Pré-hipertensão
120-139
ou
80-89
Sim
Sem drogas anti-hipertensivas
Hipertensão estágio 1
140-159
ou
90-99
Sim
Diuréticos tiazídicos; podem
ser considerados inibidor da
ACE, ARB, β-bloqueador,
CCB ou associação
Hipertensão estágio 2
≥160
ou
≥100
sim
2 drogas em associação para a
maioria (diurético tiazídico e
inbidor ACE ou ARB ou
β-bloqueador ou CCB
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Risco de doença cardiovascular
A hipertensão afeta aproximadamente 50 milhões de
indivíduos nos Estados Unidos e aproximadamente 1
bilhão de indivíduos no mundo inteiro. À medida que a
população envelhece, a prevalência de hipertensão
aumentará mais ainda a menos que medidas de prevenção
eficazes sejam implementadas. Dados recentes do Estudo
Framingham sugerem que indivíduos que são
normotensivos aos 55 anos têm um risco de 90% durante
toda sua vida de desenvolver hipertensão.
A relação entre pressão arterial (PA) e o risco de
doença cardiovascular (cardiovascular disease – CVD)
é continuo, coerente e independente de outros fatores de
risco. Quanto maior a PA, maior é o risco de infarto do
miocárdio, insuficiência cardíaca, derrame e doença do
fígado. Para indivíduos entre 40 e 70 anos, cada
incremento de 20 mmHg em PA sistólica ou 10 mmHg
em PA diastólica dobra o risco de CVD em todo o grupo
de PA de 115\75 a 185\115 mm Hg.
A classificação da hipertensão reconhece esta relação
e assinala a necessidade para o aumento de educação do
público e profissionais de cuidados com a saúde para
diminuir os níveis de PA e prevenir o desenvolvimento
de hipertensão na população em geral. As estratégias de
prevenção de hipertensão estão disponíveis para a
conquista destes objetivos.
Benefícios obtidos com a baixa na pressão arterial
Em testes clínicos, a terapia anti-hipertensiva foi
associada a 35% a 40% de reduções médias em derrame;
20% a 25% em infarto do miocárdio; e mais de 50% em
insuficiência cardíaca. É estimado que em pacientes com
hipertensão de estágio 1 (pressão arterial sistólica < 140159 mmHg e\ou pressão arterial diastólica < 90-99 mm
Hg) e fatores adicionais de risco cardiovasculares, uma
queda de 12 mmHg em PA sistólica por 10 anos prevenirá
uma morte para cada 11 pacientes tratados. Na presença
de CVD ou órgão-alvo danificado, somente 9 pacientes
necessitaram desta redução de pressão arterial para
prevenir uma morte.
Taxas de controle de pressão arterial
Hipertensão é o mais comum diagnóstico principal
nos Estados Unidos com 35 milhões de consultas como
diagnóstico principal. Taxas atuais de controle (PA
sistólica < 140 mmHg e PA diastólica < 90 mmHg),
embora melhores, estão ainda muito abaixo do objetivo
de 50% de pessoas saudáveis em 2010; 30% são ainda
inconscientes de que eles têm hipertensão. Na maioria
dos pacientes, que controlam hipertensão sistólica, o que
constitui um fator mais importante de risco para CVD
do que a PA diastólica exceto em pacientes mais jovens
223
que 50 anos e acontece com mais freqüência em pessoas
mais velhas, foi consideravelmente mais difícil do que
controlar hipertensão diastólica. Testes clínicos recentes
demonstraram que o controle efetivo de PA pode ser
alcançado na maioria dos pacientes com hipertensão, mas
a maioria requererá 2 ou mais drogas antihipertensiva.
Quando médicos não conseguem prescrever
modificações no estilo de vida, doses de medicação
antihipertensiva adequada, ou associações apropriada de
drogas, controle inadequado de PA pode acontecer.
Medição precisa de pressão arterial no consultório
O método de medição de pressão arterial com um
instrumento apropriadamente calibrado e validado deve
ser usado. Os pacientes devem sentar-se e ficar quietos
por pelo menos cinco minutos numa cadeira e não em
uma mesa de exame, com os pés no chão e com braços
apoiados na altura do coração. A medição da pressão
arterial na posição em pé é indicada periodicamente,
especialmente naqueles sob risco de hipotensão de
postura. Um bracelete de tamanho apropriado (um
bracelete envolvendo pelo menos 80% do braço) deve
ser usado para garantir precisão. Pelo menos duas
medições devem ser feitas. PA sistólica é o ponto no
qual o primeiro de dois ou mais sons é ouvido (fase 1) e
PA diastólica é o ponto anterior ao desaparecimento dos
sons (fase 5). Médicos devem fornecer aos pacientes,
verbalmente e por escrito os números específicos e
objetivos de PA deles.
Monitoramento ambulatorial de pressão arterial
O monitoramento ambulatorial da PA fornece
informação durante atividades físicas e durante o sono.
O monitoramento ambulatorial da PA é justificado na
avaliação da síndrome do “jaleco branco” na ausência
de órgão periférico lesado. É também importante para
avaliar os pacientes com resistência aparente à droga,
sintomas de hipotensão com medicações
antihipertensiva, hipertensão episódica e disfunção
autonômica. Os valores ambulatoriais para PA são
geralmente mais baixos do que leituras clínicas.
Indivíduos hipertensos acordados têm uma PA média
> 135\85 mm Hg e durante o sono > 120\75 mmHg. O
nível de PA usando monitoramento ambulatorial de PA
se correlaciona melhor do que medições de consultório
com lesões de órgão-alvo. O monitoramento
ambulatorial de PA também fornece uma medida da
porcentagem de leitura de PA que são elevadas, a carga
total de PA e a extensão de redução de PA durante o
sono. Na maioria dos indivíduos, a PA diminui para
10% a 20% à noite; naqueles em que tais diminuições
não são presentes apresentam risco aumentado de
eventos cardiovasculares.
224
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Auto-medição de pressão arterial
A auto-medição de PA pode beneficiar pacientes
fornecendo informações sobre respostas à medicação
antihipertensiva, melhorando a aderência à terapia, e na
avaliação de hipertensão da síndrome do “jaleco branco”.
Indivíduos com uma PA média > 135\85 mmHg medida
em casa são geralmente consideradas hipertensos.
Equipamentos de medições em casa devem ser
verificados regularmente.
Avaliação do paciente
Avaliação de pacientes com hipertensão documentada
tem três objetivos: (1) Avaliar o estilo de vida e identificar
outros fatores de risco cardiovascular ou distúrbios
concomitantes que podem afetar prognósticos e orientar
tratamento (quadro 1); (2) Revelar causas identificáveis
de PA elevada (quadro 2); e (3) Avaliar a presença e
ausência de dano de órgão-alvo e CVD. Os dados
necessários são adquiridos através de histórico médico,
exame físico, testes laboratoriais de rotina e outros
procedimentos de diagnóstico.
Quadro1
Fatores de risco cardiovasculares
Maiores fatores de risco
Hipertensão
Tabagismo
Obesidade (IMC ≥ 30)
Inatividade física
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Microalbuminuria ou GFR (taxa de filtração
glomerular) estimado < 60 ml\min
Idade (>55 anos para homens e > 65 anos para
mulheres)
Histórico familiar de doença cardiovascular
prematura (homens < 55 anos ou mulheres < 65
anos)
Quadro 2
Causas identificáveis de hipertensão
Hipertensão induzida por droga
Doença renal crônica
Aldosteronismo primário
Doença renovascular
Tratamento crônico com corticóides ou síndrome
de Cushing
Feocromocitoma
Coarctação da aorta
Doença da tireóide ou da paratireóide
Componentes da síndrome metabólica
O exame físico deve incluir uma medição apropriada
de PA, com verificação do braço controlateral; exame
do fundo de olho, índice de massa corporal (medição da
circumferência da cintura também pode ser útil);
auscultação da carótida, abdominal e femoral; palpação
da glândula tireóide; exame do coração e pulmão; exame
do abdome para rim dilatado, massas, e pulsação aórtica
anormal, palpação de extremidades inferiores para
edemas e pulsos; avaliação neurológica.
Testes laboratoriais e outros procedimentos de
diagnóstico
Testes laboratoriais de rotina recomendados antes de
início do tratamento inclui um eletrocardiograma, exame
de urina, glicose sanguínea e hematocrito, potássio
plasmático, creatinina (ou a taxa correspondente estimada
de filtração glomerular) e cálcio; perfil lipídico (depois
de um jejum de 9 a 12 horas), incluindo LDL e HDLcolesterol e triglicérides. Testes opcionais incluem
medição de excreção de albumina urinária o razão
albumina\creatinina. Outros testes para causas
identificáveis não são geralmente indicados a menos que
o controle de PA não seja alcançado.
Danos em órgão-alvo
Tratamento
Coração
Hipertrofia ventricular esquerda
Angina ou infarto do miocárdio anterior
Revascularização coronáriana anterior
Insuficiência cardíaca
Cérebro
Derrame ou ataque isquêmico
Doença renal crônica
Doença arterial periférica
Retinopatia
O objetivo máximo em saúde pública da terapia para
hipertensão é a redução de mortalidade e morbidade
cardiovascular e renal. Porque a maioria dos pacientes com
hipertensão, especialmente aqueles com pelo menos 50
anos, alcançará o objetivo de PA diastólica uma vez que a
PA sistólica esteja na mira, o foco principal deve ser
alcançar o objetivo da PA sistólica. Tratar a PA sistólica e
a diastólica para metas que são menores que 140\90 mmHg
é associado a uma diminuição em complicações de CVD.
Em pacientes com hipertensão com diabetes ou doença
renal, o objetivo da PA é menor que 130\80 mm Hg.
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Modificações no estilo de vida
A adoção de estilos de vida mais saudáveis por
indivíduos é indispensável para a prevenção de PA
elevada e uma parte indispensável do acompanhamento
daqueles com hipertensão. Maiores modificações do
estilo de vida mostraram diminuir a PA inclusive redução
de peso naqueles indivíduos que estão com sobrepeso
ou obeso; a adoção do plano alimentar Dietary
Approaches to Stop Hipertension, o qual é rico em
potássio e cálcio; redução por dieta à base de sódio;
atividade física; e moderação no consumo de álcool.
Modificações no estilo de vida diminuem a PA,
aumentam a eficácia de droga antihipertensiva, e
diminuem o risco cardiovascular. Por exemplo, a dieta
tem efeito semelhante ao tartamento de droga única.
Combinações de 2 ou mais modificações no estilo de
vida pode alcançar ainda melhores resultados.
Tratamento farmacológico
Excelentes dados de resultados de testes clínicos
provam que abaixar a PA com várias classes de drogas,
incluindo inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (ACE), bloqueadores dos receptores da
angiotensina (ARB), bloqueadores de canal de cálcio
(CCB), e diuréticos do tipo tiazídico, irão todos reduzir
as complicações causadas por hipertensão.
Os diuréticos do tipo tiazídico têm sido a base da terapia
antihipertensiva em muitos resultados de testes. Nestes
testes, incluindo o publicado recentemente
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial, os diuréticos não foram virtualmente
ultrapassados na prevenção de complicações
cardiovasculares de hipertensão. A exceção é o segundo
Australian National Blood Pressure Trial, que relatou
resultados ligeiramente melhores em homens brancos com
um tratamento que começou com um inibidor da ACE
comparado com outro iniciado com diurético. Diuréticos
aumentam a eficácia antihipertensiva de tratamentos com
multidrogas, podem ser úteis no controle da PA, e são mais
baratos que outros agentes antihipertensivos. Apesar destas
constatações, os antidiuréticos continuam poucos usados.
Os diuréticos do tipo tiazídicos devem ser usados
como tratamento inicial para a maioria dos pacientes com
hipertensão, tanto sozinho ou em associação com um de
outras classes (inibidores da ACE, ARB, CCB)
demonstraram ser benéficos em estudos randomizados
controlados. Se uma droga não é tolerada ou contraindicada, então uma das outras classes provada reduzir
eventos cardiovasculares deve ser usada no lugar.
Alcançando o controle de PA em pacientes individuais
A maioria dos pacientes com hipertensão requererá 2
ou mais medicação antihipertensiva para alcançar os
objetivos deles em PA. A adição de uma segunda droga
225
de uma diferente classe deve ser iniciada quando o uso
de uma única droga em doses adequadas não consegue
alcançar o objetivo da PA. Quando a PA é maior que
20\10 mmHg acima do objetivo, deve se considerar a
terapia inicial com 2 drogas, tanto como prescrições
separadas ou em combinações de doses fixas. A iniciação
de terapia com mais de um agente pode aumentar a
possibilidade de atingir o objetivo de PA numa maneira
mais oportuna, mas cuidado especial é indicado àqueles
sob o risco de hipotensão ortostática, tal como pacientes
com diabetes, disfunção autonômica, e para algumas
pessoas mais velhas. O uso de drogas genéricas ou drogas
combinadas devem ser consideradas na redução de custos
com prescrições.
Acompanhamento e monitoramento
Uma vez que a terapia com droga antihipertensiva é
iniciada, a maioria dos pacientes deve retornar para
acompanhamento e ajuste de medicação em intervalos
mensais até o objetivo for alcançado. Consultas mais
freqüentes serão necessárias para pacientes com
hipertensão de estágio 2 ou com complicações. Potássio
plasmático e creatinina devem ser monitorados pelo
menos 1 a 2 vezes por ano.
Depois que a PA alcançou o objetivo e se estabilizou,
consultas de acompanhamento podem ser feitas
normalmente a intervalos de 3 a 6 meses. Comorbidades,
tal como insuficiência cardíaca, doenças associadas, tais
como diabetes, e a necessidade de testes laboratoriais
influenciam a freqüência das consultas. Outros fatores
de risco cardiovasculares devem ser tratados de acordo
com seus objetivos respectivos, e evitar o tabaco deve
ser promovido vigorosamente. Terapia com baixas doses
de aspirina deve ser considerada apenas quando a PA é
controlada, porque o risco de derrame hemorrágico é
maior em pacientes com hipertensão incontrolada.61
Doença isquêmica do coração
A doença do coração isquêmica é a forma mais comum
de dano de órgão-alvo associada com hipertensão. Em
pacientes com hipertensão e doença coronariana estável,
a primeira droga escolhida é geralmente um b-bloqueador;
alternativamente, os CCB de ação prolongada podem ser
usados. Em pacientes com síndromes coronarianas agudas
(angina instável ou infarto do miocárdio), a hipertensão
deve ser tratada inicialmente com b-bloqueadores e
inibidores ACE, com a adição de outras drogas como
necessária para o controle de PA. Em pacientes com infarto
micardíaco, inibidores da ACE, b-bloqueadores e
antagonistas da aldosterona provaram ser mais benéficos.
Administração intensiva das dislipidemias e tratamento
com aspirina também são recomendados.
Insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca, na forma de disfunção
226
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
ventricular sistólica e diastólica, resulta principalmente de
hipertensão sistólica e doença cardíaca isquêmica. Controle
meticuloso de PA e colesterol são as principais medidas de
prevenção para aqueles sob alto risco de HF. Em indivíduos
sem sintomas com disfunção ventricular demonstrável,
inibidores ACE e b-bloqueadores são recomendados. Para
aqueles com disfunção ventricular sintomática ou doença
do coração no estagio final, inibidores ACE, βbloqueadores, ARB, e bloqueadores da aldosterona são
recomendados junto com diuréticos de alça.
Hipertensão diabética
Combinações de 2 ou mais drogas são normalmente
necessárias para se alcançar o objetivo da meta de PA de
menos que 130\80 mmHg. Diuréticos tiazídicos, bbloqueadores, inibidores ACE, ARB e CCB são
benéficos na redução de doença cardiovascular e derrame
em diabéticos. O inibidor ACE – ou tratamentos baseados
em ARB afetam favoravelmente a progressão da
nefropatia diabética e reduz albuminúria mostraram-se
capazes de reduzir a progressão para macroalbuminúria.
Doença renal crônica
Em pacientes com doença renal crônica, definida por
tanto:
(1) função excretória reduzida com uma taxa estimada
de filtração glomerular de menos de 60 ml\min per 1,73
m² (correspondendo aproximativamente a uma creatinina
de > 1.5 mg\dl [> 132,6 µmol\l] em homens ou > 1,3
mg\dl [>114.9 µmol\l] em mulheres) ou
(2) a presença de albuminúria (> 300 mg ou 200 mg
albumina por grama de creatinina), objetivos terapêuticos
são para diminuir a deterioração da função renal e
prevenir a doença vascular. A hipertensão aparece na
maioria desses pacientes e eles devem receber a
administração de PA agressiva, geralmente com 3 ou mais
drogas para atingir os valores de PA visada menor que
130\80 mmHg.
Os inibidores da ACE e ARB demonstraram efeitos
favoráveis na progressão de doença renal diabética e não
diabética. Um aumento limitado em creatinina plasmática
de tanto quanto 35% acima da linha básica com inibidores
da ACE ou ARBs é aceitável e não uma razão para adiar
tratamento a menos que a hipercalemia se desenvolva.
Com a doença renal avançada (taxa estimada de filtração
glomerular < 30ml\min per 1,73 m², correspondendo a
uma creatinina plasmática de 2,5-3,0 mg\dl [221-265
µmol\l], aumento das doses de diurético de alça são
normalmente necessárias em associação com outras
classes de drogas.
Doença cerebrovascular
Os riscos e benefícios de diminuição aguda de PA
durante um derrame agudo não são ainda claros; o
controle de PA a níveis intermediários
(aproximadamente 160\100 mmHg) é apropriado até
que a condição tenha se estabilizado ou melhorado.
Taxas recorrentes de derrame são reduzidas pela
associação de um inibidor da ACE e um diurético do
tipo tiazídico.
Obesidade e síndrome metabólica
Obesidade (índice de massa corporal ≥ 30) é um fator
de risco crescentemente prevalente para o
desenvolvimento de hipertensão e CVD. A
recomendação Adult Treatment Panel III para tratamento
de colesterol define a síndrome metabólica como a
presença de 3 ou mais das seguintes condições: obesidade
abdominal (circunferência da cintura > 102 cm em
homens ou 89 cm em mulheres), intolerância à glicose
(glicose de jejum 110 mg\dl [6,1 mmol\l), PA de pelo
menos 130\85 mmHg, triglicérides alto (150mg\dl [1,70
mmol\l]), ou HDL-colesterol baixo (< 40mg\dl [< 1,04
mmol\l] em homens ou < 50 mg\dl [< 1,30 mmol\l] em
mulheres). Modificações intensivas no estilo de vida
devem ser incentivadas por todos os indivíduos com
síndrome metabólica, e tratamento com drogas
apropriadas deve ser instituído para cada um de seus
componentes como indicado.
Hipertrofia ventricular esquerda
A hipertrofia ventricular esquerda é um fator de risco
independente que aumenta o risco de subseqüente CVD.
A regressão de hipertrofia ventricular esquerda ocorre
com administração agressiva da PA, incluindo perda de
peso, restrição de sódio, e tratamento com todas as classes
de agentes antihipertensivos exceto os vasodilatadores
tipo hydralazine e minoxidil.
Doença arterial periférica
O risco de doença arterial periférica é equivalente ao
risco de doença cardíaca isquêmica. Qualquer classe de
drogas antihipertensiva pode ser usada na maioria de
pacientes com doença arterial periférica. Outros fatores
de risco devem ser administrados agressivamente e
aspirina deve ser usada.
Hipertensão em indivíduos mais velhos
A hipertensão ocorre em mais de um terço de
indivíduos depois dos 65 anos. Esta é também a
população com as taxas mais baixas de controle de PA.
Recomendações de tratamento para indivíduos idosos
com hipertensão, incluindo aqueles com hipertensão
sistólica isolada, devem seguir os mesmos princípios
dos cuidados gerais de hipertensão. Em muitos
indivíduos, baixas doses iniciais de drogas podem ser
indicadas para evitar sintomas; entretanto, doses
padrões e drogas múltiplas são necessárias na maioria
dos indivíduos idosos para alcançar metas apropriadas
de PA.
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
Hipotensão postural
Uma diminuição da PA sistólica em pé de mais de 10
mmHg, quando associada com tontura ou desmaio, é
mais freqüente em pacientes idosos com hipertensão
sistólica, diabetes, e naqueles tomando diuréticos,
vasodilatadores (ex. nitratos, b-bloqueadores e drogas
do tipo sildenafil), e algumas drogas psicotrópicas. PA
nestes indivíduos deve também ser monitorada em
posição vertical. Cuidados devem ser usados para evitar
a depleção e acumulo excessivamente rápidos de drogas
antihipertensivas.
Demência
Demência e deficiência cognitiva ocorre mais
comumente em pacientes com hipertensão. Diminuição
da progressão da deficiência cognitiva pode ocorrer com
efetiva terapia antihipertensiva.
Hipertensão em mulheres
Contraceptivos orais podem aumentar a PA e o risco
de hipertensão aumenta com a duração de uso. As
mulheres tomando contraceptivos orais devem ter a PA
verificada regularmente. O desenvolvimento de
hipertensão é uma razão para considerar outras formas
de contracepção. Em contraste, terapia hormonal de
reposição não aumenta a PA.
Mulheres com hipertensão que ficaram grávidas
devem ser acompanhadas cuidadosamente por causa do
aumento do risco para a mãe e feto. Methyl-dopa, bbloqueadores, e vasodilatadores são medicamentos
preferidos para a segurança do feto. Inibidores de enzima
de conversão da angiotensina e ARB não devem ser
usado durante gravidez por causa do risco potencial de
defeitos no feto e devem ser evitados em mulheres que
são mais prováveis de ficarem grávidas. Pré-eclampsia,
que ocorre depois da 20ª semana de gestação, é
caracterizado pela piora da hipertensão, albuminúria, e
hiperuricemia, algumas vezes com anomalias de
coagulação. Em alguns pacientes, pré- eclampsia pode
se declarar como urgência hipertensiva e pode requerer
hospitalização, monitoramento intensivo, parto
prematuro, terapia anticonvulsivante e antihipertensiva
parenteral.
Crianças e adolescentes
Em crianças e adolescentes, a hipertensão é definida
como PA que é, em medições repetidas, no percentil 95ª
ou maior, ajustado para idade, altura e sexo. O quinto
som de Korotkoff é usado para definir a PA diastólica.
Clínicos devem ser alertados para a possibilidade de
causas identificáveis de hipertensão em crianças (i.e.
doença renal, coarctação da aorta). Intervenções no estilo
de vida são fortemente recomendadas, com terapia
farmacológica instituída para níveis maiores de PA ou
se há resposta insuficiente a modificações de estilo de
227
vida. Escolhas de drogas antihipertensiva são
semelhantes em crianças e adultos, mas doses eficazes
para crianças são geralmente menores e devem ser
ajustadas cuidadosamente. Inibidores de enzima de
conversão da angiotensina e ARB não devem ser usados
em gravidez ou por meninas sexualmente ativas.
Hipertensão descomplicada não deve ser uma razão para
restringir as crianças de participarem de atividades físicas,
principalmente por causa de exercícios a longo prazo
podem diminuir a PA. O uso de esteróides anabólisantes
deve fortemente ser desincentivado. Intervenções
vigorosas também devem ser conduzidas por outros
existentes fatores de risco modificáveis (ex. tabagismo).
Urgências hipertensivas
Pacientes com elevações de PA e danos agudos de
órgão-alvo, como encefalopatia, infarto do miocárdio,
angina instável, edema pulmonar, eclampsia, derrame,
traumatismo craniano, hemorragia arterial com risco de
vida, ou dissecção aórtica) requerem hospitalização e
tratamento com drogas parenterais. Pacientes com PA
elevada mas sem danos agudos de órgão-alvo
normalmente não requerem hospitalização, mas eles
devem receber terapia antihipertensiva de combinação
oral imediata. Eles devem ser avaliados e monitorados
para danos de rim e de coração por hipertensão induzida
e para causa identificáveis de hipertensão.
Efeitos potenciais desfavoráveis dos tratamentos
Os diuréticos tiazídicos devem ser usados com cautela
em pacientes que têm gota ou que têm um histórico de
hiponatremia significativa. b–bloqueadores devem ser
geralmente evitados em indivíduos que têm asma, ou
obstrução coronariana de segundo ou terceiro grau.
Inibidores da ACE e ARBs não devem ser administrados
em mulheres que provavelmente ficarão grávidas e são
contra-indicados para aquelas que estão; inibidores da
ACE não devem ser usados em indivíduos com histórico
de angioedema. Antagonistas da aldosterona e diuréticos
poupadores de potássio podem causar hipercalemia e
devem geralmente ser evitados em pacientes que têm
valores de potássio plasmático de mais de 5,0 mEq\l
quando não tomam medicação.
Melhorando o controle de hipertensão
Aderência ao tratamento
Modelos de comportamento sugerem que a mais eficaz
terapia prescrita pelo mais cuidadoso clínico controlará
hipertensão somente se o paciente estiver motivado a
tomar o medicamento prescrito e estabelecer e manter
um estilo de vida de promoção de saúde. Motivação
aumenta quando os pacientes têm experiências positivas
e confiam nos médicos. Solidariedade constrói confiança
228
Recomendações Hipertensão 2003 / Diabetes Clínica 03 (2003)
e é um motivador potente. As atitudes do paciente são
altamente influenciadas por diferenças culturais, crenças
e experiências anteriores com o sistema de saúde. Estas
atitudes precisam ser compreendidas para o clínico
construir confiança e aperfeiçoar a comunicação com o
paciente e familiares.
O paciente e o clínico precisam concordar sobre os
objetivos. Uma estratégia centrada no paciente para
alcançar o objetivo e uma estimativa do tempo necessário
para se alcançar o objetivo são importantes. Quando a PA
está acima do objetivo, alterações no plano devem ser
documentadas. A PA auto-monitorada também pode ser
útil. A não aderência de pacientes à terapia cresce pelo
mal-entendido da condição ou tratamento, negação da
doença por causa da falta de sintomas ou percepção das
drogas como símbolo de doença, a falta de envolvimento
do paciente no plano de saúde, ou efeitos adversos
inesperados de medicações. Os pacientes devem se sentir
à vontade para contar ao clínico tudo que se refere e os
medos de reações inesperadas e incômodas das drogas.
O custo da medicação e a complexidade do tratamento
(transporte, dificuldade do paciente com polifarmácia,
dificuldade com marcação de consultas e exigências da
vida competitiva) são barreiras adicionais que precisam
ser ultrapassadas para alcançar o objetivo da PA. Todos
os membros da equipe de cuidados médicos (ex. médicos,
enfermeiras, assistentes, farmacêuticos, dentistas,
nutricionistas, optometristas, e podólogos) precisam
trabalhar juntos para influenciar e reforçar as orientações
para aperfeiçoar os estilos de vida dos pacientes e
controle de PA.
Hipertensão resistente
Hipertensão resistente é o impedimento de se alcançar
o objetivo de PA em pacientes que estão aderindo a doses
completas de um tratamento de 3 drogas apropriado que
inclui um diurético. Depois de hipertensão potencial
identificável, os clínicos devem explorar cuidadosamente
as razões pelos quais o paciente não está no objetivo de
PA. Atenção particular deve ser dirigida ao tipo e dose
de diurético em relação à função renal. Consulta com
um especialista em hipertensão deve ser considera se o
objetivo de PA não pode ser alcançado.
Desafios da saúde pública e programas
comunitários
Abordagens de saúde pública, tal como redução
calórica, diminuição de gordura saturada e alimentos
processados e oportunidades crescentes de atividade
física em comunidades e escolas, podem ajudar para
diminuir a PA média de uma população, assim reduzindo
potencialmente a incidência, a morbidade, mortalidade,
e o risco de um indivíduo se tornar hipertenso. Este se
tornou especialmente crítico quando o índice de massa
corporal de indivíduos nos Estados-Unidos aumentou
para níveis epidêmicos. Atualmente, 122 milhões de
adultos estão acima do peso ou são obesos, o que
contribui para a elevação de PA e condições relacionadas.
O JNC 7 endossa a resolução da American Public Health
Association de que os fabricantes de alimentos e
restaurantes reduzem sódio no abastecimento de
alimentos em 50% durante a próxima década. Quando
as intervenções de saúde pública são realizados tomando
em conta a diversidade racial, étnica, cultural, lingüística,
religiosa e fatores sociais, a possibilidade da aceitação
pela comunidade aumenta. Estas abordagens de saúde
pública podem oferecer uma oportunidade atraente para
interromper e prevenir o círculo custoso contínuo do
manejo da hipertensão e suas complicações.
Diabetes Clínica 03 (2003)
8º Congresso Multiprofissional e
Multidisciplinar em Diabetes
São Paulo • 25, 26 e 27 de julho de 2003
Sexta - 25/07/2003 - das 8h30 às 10h
Abertura solene auditório principal - 08:30 às 10:00 /
transmissão simultânea nas salas do 3º andar
Sexta - 25/07/2003 - das 10h às 12h
Simpósio 1- Políticas de Saúde em Diabetes
Simpósio 5 - Sala 306 - Manuseio das Urgências
do Paciente Diabético Hospitalizado
Urgências Metabólicas: cetoacidose -hiperosmolaridade Controle
metabólico do paciente diabético em eventos cardiovasculares agudos
Controle metabólico pré, intra e pós operatório
Manejo da hiperglicemia no paciente não diabético
em unidade coronariana
Manuseio de infecções graves no Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus na América Latina e no Mundo
Plano de Atenção ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Ministério da Saúde
Estratégias para o Diabetes da Secretaria de Estado
da Saúde do Estado de São Paulo
Estratégias dos Municípios na Assistência ao Paciente Diabético Atuação do CONASEMS
Monitorização Laboratorial no Diabetes / Recursos Diagnósticos atuais:
Visão crítica / Correlação clínico laboratorial
Correlação clínico laboratorial: Discussão de casos
Sexta - 25/07/2003 - das 14h às 18h
Simpósio 7 - Sala 310 - Biologia Molecular
Aplicada à Clínica
Simpósio 2 - Teatro - Terapia Nutricional
Semiologia do paciente diabético em suas várias fases avaliação nutricional
Semiologia do paciente diabético em suas várias fases - anamnese
nutricional
Nutracêuticos no controle metabólico do Diabetes
Controvérsias na conduta nutricional atualConceito de índice glicêmico dos alimentos
Controvérsias na conduta nutricional atual Contagem de carboidratos
Simpósio 3 - Sala 301 - Dislipidemias em Diabetes
Os últimos consensos sobre hiperlipemias
Aspectos atuais da fisiopatogenia das hiperlipemias em Diabetes
Mesa redonda com participação dos congressistas Porque, Quem e Como tratar - Ampla Discussão
Tratamento dietético da dislipidemia do diabético:
Discussão e aspectos práticos
Efeito do exercício físico no metabolismo lipídico do paciente diabético
Simpósio 4 - Sala 305 - Atualização em Diabetes Mellitus
na Infância e Adolescência
Possibilidades etiológicas. O que tem mudado?
Diabetes Mellitus Tipo 2 na infância e adolescência:
Em quem suspeitar? Como conduzir?
Complicações do Diabetes Mellitus Tipo 1- a partir de quando?
Novas insulinas, novos métodos de administração. O que esperar?
Tratamento intensivo do Diabetes Mellitus Tipo 1
Simpósios.pmd
186
Simpósio 6 - Sala 309 - Laboratório em Diabetes:
Atualização
Sinalização insulínica como o ponto-chave do metabolismo normal
Neuroregulação da fome / saciedade: o papel da insulina e leptina
Perspectivas terapêuticas para o Diabetes baseado
no conhecimento da biologia molecular
Simpósio 8 - Sala 310 - Cirurgia bariátrica no Diabetes
Mellitus Tipo 2
Cirurgia Bariátrica: Histórico, indicações e complicações no Diabetes Mellitus
Impacto metabólico da cirurgia sobre o Diabetes e co-morbidades
Simpósio 9 - Sala 312 - Tolerância Alterada
à Glicose (IGT), Glicemia de Jejum Alterada(IFG)
e Hiperglicemia Pós- Prandial
Estado atual dos conceitos de tolerância alterada à glicose e glicemia de
jejum alterada, como risco para o desenvolvimento do Diabetes
Controle da hiperglicemia pós- prandial / com secretagogos orais
Controle da hiperglicemia pós- prandial com insulinas de ação rápida
Simpósio 10 - Sala 312 - Novas insulinas como opções
para o controle do Diabetes
Insulinas basais, com especial referência para a insulina Glargina
no Diabetes do Tipo 1 e 2
Insulinas de ação rápida: Lispro vs. Aspart ?
Simpósio 11 - Sala 208 - Atuação de Enfermagem:
Atualização
Hipoglicemias: Avaliação,condutas e prevenção
16/07/03, 16:30
Diabetes Clínica 03 (2003)
Hiperglicemia, cetoacidose e hiperosmolaridade: Intervenções de
enfermagem Aspectos práticos da insulinoterapia
Oficina: canetas, seringas, agulhas, insulinas
Sábado - 26/07/2003 - das 08h às 12h
Simpósio 12 - Teatro - Novas Interfaces
da Terapia Nutricional
Novas Interfaces da Terapia Nutricional
Prevenção de Diabetes Tipo 2: A alimentação pode intervir?
Resistência à insulina do Diabetes gestacional e prevenção da evolução
de Diabetes Mellitus Tipo 2
A ação da leptina, insulina, resistina e grelina no paciente diabético
Terapia nutricional no paciente crítico diabético
Simpósio 13 - Sala 301 - Abordagem em 2003
do Hipertenso com Nefropatia Diabética
Aspectos epidemiológicos da hipertensão arterial
e nefropatia diabética
Determinantes da hipertensão arterial na nefropatia diabética
Aspectos patológicos da evolução natural da nefropatia diabética
Abordagem multiprofissional não medicamentosa do paciente hipertenso
com nefropatia diabética / Análise dos estudos sobre o tratamento
dos pacientes com hipertensão arterial e nefropatia diabética
Simpósio 14 - Sala 305 - Tratamento Combinado Esquemas e Associações
Escolha e adequação dos anti-diabéticos orais e nas combinações
Associação da Nateglinida e Metformina: Estudos Clínicos
Falência e insulinização do diabético Tipo 2
Simpósio 15 - Sala 305 - Apresentação da Insulina
Glargina: LANTUS - Características
Insulina Glargina: avanço real no tratamento do Diabetes: Apresentação
Insulina Glargina: Experiência clínica no Diabetes Mellitus Tipo 1 e 2
Simpósio 16 - Sala 306 - Educação - Técnicas Educativas
Técnicas didático pedagógicas interativas conceituação teórica - conhecendo e vivenciando algumas técnicas:
* de apresentação * de aquecimento * de discussão em grupo * de
demonstração * de estudo dirigido * de tempestade de idéias
Técnica de simulação / dramatização / Técnica de fechamento
1º Encontro de Educadores IDF - SACA - FENAD
Simpósio 20 - Sala 208 - Atuação de Enfermagem:
Monitorização da Glicose
Instrumentos para monitorização / A Importância do diário terapêutica
Automonitorização - do Ideal no Real / Oficina uso dos glicosímetros:
características, tecnologia, possibilidades interpretação
Sábado - 26/07/2003 - das 14h às 18h
Simpósio 21 - Teatro - Avanços em Obesidade,
Aterosclerose e Síndrome Metabólica
A Síndrome metabólica no Diabetes Mellitus Tipo 1
Desafios no tratamento daobesidade no Diabetes Mellitus Tipo 2
A síndrome metabólica como fator de risco maior de aterosclerose
Grandes estudos de prevenção de aterosclerose
Discussão de caso clínicode paciente diabético vs.aterosclerose
Simpósio 22 - Sala 301 - Oftalmopatias
Valorização das queixas oftalmológicas na clínica
Como preservar a visão / Tratamento da retinopatia diabética
Saúde pública ocular - Teoria e prática
Atividade interativa: convidados especiais respondem
Simpósio 23 - Sala 305 - Aspectos Atuais
da Hiperglicemia Pós- Prandial
Hiperglicemia pós-prandial: Importância fisiopatológica / Hiperglicemia pósprondial e mortalidadecardiovascular no Diabetes Mellitus: Epidemiologia /
Opções terapêuticas nocontrole da hiperglicemia pós-prandial
Simpósio 24 - Sala 305 - Como melhorar o
controleglicêmico no Diabetes Mellitus Tipo 2
Insulinas bifásicas: Novo tratamento fisiológico do Diabetes MellitusTipo 2
Simpósio 25 - Sala 306 - Prevenção do Diabetes Mellitus
É possível prevenir o Diabetes Mellitus Tipo 1? / Estudo “STOP”
Evidências na prevenção da doença cardiovascular em Diabetes
Emilianópolis São Paulo a Framinghan Brasileira
Estudo XENDOS Orlistat na prevenção do Diabetes Mellitus Tipo 2
Mudanças no estilo de vidana prevenção do Diabetes Mellitus Tipo 2:
Diabetes Prevention Program - outros estudos
Simpósio 26 - Sala 309 - Pé Diabético: Atualidades
Diagnósticas, Terapêuticas e Preventivas
Simpósio 17 - Sala 309 - A Neuropatia e os Pés
no Diabetes: Atualidades Diagnósticas,
Terapêuticas e Preventivas
Úlceras neuropáticas e neuroisquêmicas: por que classificar?
Avaliação do Pé em risco pela baropodometria computadorizada
Revascularização: onde estamos? / Bases da reabilitação fisioterapêutica no
pé diabético / Curativos O que há de novo?
Visão panorâmica da neuropatia diabética / Diagnóstico diferencial da dor
neuropática / Tratamento da dor neuropatica / Consequências da nãoprevenção / Infecções no pé neuro-isquêmico: como abordar
Simpósio 27 - Sala 310 - Disfunção Erétil - Doenças
EndoteliaisInibidores da PDE
Simpósio 18 - Sala 310 - Genética do Diabetes Mellitus
Genética do Diabetes Mellitus Tipo 1 / Diabetes Mitocondrial:
Diagnóstico Clínico e molecular / Diabetes Mellitus Tipo MODY:
Diagnóstico clínico e molecular / Panorama atual das
alterações genéticas no Diabetes Tipo 2
Perspectiva da terapia celular no Diabetes Mellitus Tipo 1
Simpósio 19 - Sala 312 - Transplante de Pâncreas
Diferentes tipos de transplantes - Indicação e Experiência Mundial
Tendência em transplante de Pâncreas no Brasil e no Mundo
Transplante renal isolado ou transplante de pâncreas rim no diabético em insuficiência renal crônica
Experiência UNIFESP
Progressos no transplante de Ilhotas
Simpósios.pmd
187
Epidemiologia da disfunção erétil / Fisiopatologia da Disfunção erétil no
Diabetes / Disfunção endotelial fosfodiesterases e a segurança de seu
bloqueio / Resultados do Citrato deSildenafil no Diabetes tipo 1 Estudo multicentricointernacional / Estágio atual dos inibidoresda PDEs 5
Simpósio 28 - Sala 312 - Novas Perspectivas Sobre
os Efeitos do Exercício no Diabetes
Execício físico e Diabetes:Estado da arte / Exercício físico,dislipidemia e
estresseoxidativo nodiabético / Efeitos da dietaassociada ao exercíciofísico
na obesidade / Importância da avaliaçãocardiológica e funcionalna
prescrição de exercício para o diabético
Simpósio 29 - Sala 208 - Educação em Diabetes
Técnicas Ludopedagógicas
Apresentação da teoria / Apresentação de técnicasludopedagógicas
16/07/03, 16:30
Diabetes Clínica 03 (2003)
1º Caça palavras / 2ºCódigo cifrado / 3ºJogo da memória / 4ºJogo dos alimentos
Circuito - Trabalho de Grupo em Sistema de Rodízio / Oficina:
trabalho interativo / vivência de técnicas ludopedagogicas / Importância da
atuação interdisciplinar no tratamento não farmacológico do diabético
Domingo - 27/07/2003 - das 08h às 12h
Simpósio 30 - Teatro - Marketing de Alimentose os
Produtos Alimentícios - Estratégias de Comunicação
Índice glicêmico e contagemde carboidratos dos produtos diet & Light na
orientação dietética / A criança diabética e oslanches escolares, como
orientar / para oconsumo adequado? / Ingredientes de nova geraçãoalimentos funcionais: a importância das fibras parao Diabetico.
Podemos realmente dividiros alimentos em categorias saudáveis
e não saudáveis? / Estilos de vida saudável esua influência na qualidadede
vida do Diabético
Simpósio 31- Sala 301 - Diabetes Mellitus e Infecções
Dislipidemia na infecção por HIV / AIDS / Lipodistrofia na infecção por
HIV / AIDS / Diabetes Mellitus na infecção por HIV / AIDS
Fatores favorecedoresde infecções / Prevenção vacinal de infecções
Simpósio 32 - Sala 305 - O Diabetes e a Doença Cardiovascular
O endotélio e o Diabetes / Qual o papel da disglicemiana aterogênese
Hipertrigliceridemia: qualé a sua relação com amacroangiopatia diabética
Alterações cardíacas provocadas pelo Diabetes Mellitus
Noções fundamentais para oclínico diagnosticar e manejara insuficiência
vascularperiférica dopaciente diabético
Simpósio 33 - Sala 306 - Limites e Possibilidadesno Manejo
do Diabetes Mellitus Tipo 1
Monitorização da glicemiacomo estratégia de ajustesterapêuticos:
avaliação deesquemas simplificados / Abordagem nutricional nacriança e
adolescente com Diabetes: implicações práticas / Estratégias de intensificação
dainsulinoterapia utilizandoesquemas simplificados demonitorização glicêmica
/ Liga de controle do Diabetes Mellitus da disciplina deendocrinologia do
HCFMUSP:experiência com criançase adolescentes / Insulinoterapia intensiva
e individualizada: Autonomiado paciente no manejo
Simpósio 34 - Sala 309 - Hipoglicemias: Diagnóstico e Conduta
Hipoglicemias não-diabéticas do adulto: Diagnóstico e Tratamento
Manuseio da hipoglicemia durante o tratamento do Diabetes Mellitus
Simpósio 35 - Sala 309 - Terapia com Bomba de Infusão
Aspectos básicos Acompanhamento e resultados / Controle
nutricionalatravés da contagemde carboidratos / Workshop
Simpósio 36 - Sala 310 - Sexualidade no Diabetes Mellitus
Diabetes na gravidez:diagnóstico eacompanhamento -atualizações
Anticoncepção na mulher com Diabetes Mellitus: amelho r conduta contra-indicações / Menopausa da mulher comDiabetes Mellitus: tratarou
não. E como tratar. / Abordagem psicológica dasexualidade nos
portadoresde Diabetes Mellitus / Epidemiologia dadisfunção sexual feminina
Simpósio 37 - Sala 312 - A Importância do Tratamento
Odontológicona Abordagem Multidisciplinar do Paciente Diabético
Conceitos básicos defisiopatologia do DiabetesMellitus para o cirurgião dentista
Manifestações bucais: Como diagnosticar e tratar / Considerações
psicológicas para ocirurgião dentista frente ao paciente diabético
Considerações sobre o tratamento ortodônticono paciente diabético
Tratamento periodontal e sua influência no controle metabólico do
paciente portador de Diabetes
Simpósio 38 - Sala 208 - AvançosTerapeuticos-Lançamentos
Novo hipolipemianteno tratamento dahipercolesterolemia - Ezetimibe
(Levitra )® Vardenafil
Simpósios.pmd
188
Avanço no tratamento oralda disfunção erétil - TADALAFILA (CIALIS)
Insulina inalada - Exubera
Insulina Inalada AERX,DETERMIR,LIRAGLUTIDE (GLP1)
Domingo - 27/07/2003 - das 14h às 18h
Simpósio 39 - Teatro - Educação Nutricional
como Ferramenta Terapêutica
Educação nutricional em Diabetes Tipo 1 e 2 : O que o educador deve
saber? / Estudos de Educação / Nutricional em Diabetes: Resultados e
Perspectivas / Como orientar a análise de rótulos de alimentos industrializados / Oficinas: apresentação de um caso clínico / elaboração da
prescrição / dietética em grupo / Discussão e correção do caso clínico
Simpósio 40 - Sala 301- Diferentes Abordagens
Psicológicas em Portadores de Diabetes Mellitus
Abordagem dos problemas psiquiátricos no paciente portador de Diabetes
O processo do adoecer do diabético: Uma visão psicossomática
Abordagem psicológica do portador de Diabetes no hospital geral
A psicologia na Educação para pacientes portadores de Diabetes
Técnicas corporais atuando na sexualidade da mullher diabética
Simpósio - 41 - Sala 305 - Terapias Complementares
Principais dermatopatias em portadores de Diabetes / Mellitus Diagnóstico e tratamentos atuais / Antioxidantes e antiradicais livres na
prevenção / das complicações no Diabetes Mellitus / Dieta do Tipo
Sanguíneo no tratamento e prevenção do Diabetes / Importância da
desintoxicação (omotoxicologia) no tratamento / e na prevenção das
complicações do Diabetes / Ervas medicinais no Diabetes Mellitus
Simpósio 42 - Sala 306 - A Intervenção Fisioterapêutica
Múltipla no Diabetes
A ação fisioterapêutica clássica no Diabetes Tipo 2 / Reabilitação de
amputados com Neuropatia Diabética / Cuidados na assistência
fisioterapêutica / do paciente portador de Diabetes Tipo 2 / A
abordagem fisioterapêutica na cicatrização de feridas Diabéticas: dérmicas
e epidérmicas / Principais orientações fisioterapêuticas preventivas nas
complicações vasculares no Diabetes
Simpósio 43 - Sala 309 - Farmacoeconomia
e Atenção Farmacêutica
Atenção farmacêutica / Farmacoeconomia / Farmacoeconomia em
Diabetes / Atualização do mercado / de produtos para diabéticos
O dia-a dia dos diabéticos / Insulinas: 1- Transporte e Armazenagem;
2 - Tipos de Insulinas; 3- Sistemas de aplicação
Simpósio 44 - Sala 310 - FENAD
Ações - Planejamento
Apresentação das Associações presentes / Apresentação das atividades e
ações desenvolvidas nas Associações / Centros / Revisão e planejamento
de atividades 2003 / 2004 / Dia Mundial do Diabetes / Discussão de Leis
Simpósio 45 - Sala 312 - Tratamento Odontológico em
Portadores de Diabetes
Associado com Outras Doenças Sistêmicas / Pacientes diabéticos e
cardiopatas / hipertensos na clínica odontológica: Planejamento e
tratamento / Infecção oral no paciente diabético / Avaliação para
encaminhamento cirúrgico ambulatorial e cirúrgico hospitalar
Pacientes portadores de discrasias sanguíneas e Diabetes
Exames laboratoriais: Quando pedir e como interpretá-los
Simpósio 46 - Sala 208 - Exercício Físico e Diabetes
Síndrome plurimetabólica: Exercício físico na prevenção e tratamento
Exercício físico no paciente Diabético: / Aspectos psicológicos
Atleta diabético / Mesa redonda multiprofissional: Exercício no Diabetes
Tipo 1 / Mesa redonda multiprofissional: Exercício no Diabetes Tipo 2
16/07/03, 16:30
Normas de publicação Diabetes Clínica
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com periodicidade
bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas ao Diabetes e patologias associadas.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também ser
publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em
outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro,
sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas
condições.
A revista Diabetes Clínica assume o “estilo Vancouver” (Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl
J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional
de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são
resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos
Uniformes no site do International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de
2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da
revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail)
para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na
aceitação do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de
acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos
recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico,
limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um
de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em
corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito,
etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados
originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou
observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados
próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens:
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito,
etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/
Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato
.tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de
rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas
ao diabetes, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar
trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto
aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre
normas e eventos.pmd
229
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229
tema de interesse dos profissionais de diabetes (novas técnicas,
legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um
artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de representan dados descritivos de um ou mais casos
explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta
as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade
e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações,
resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar
comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados
a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo
ou trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador
de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times)
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia.
O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o
inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O
envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zipdrive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio
em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e
16/07/03, 16:44
Normas de publicação Diabetes Clínica
230
identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo,
data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o
processador de texto utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português, inglês e espanhol.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para
paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado
do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do
seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica
de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas
simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não
justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia,
análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet
seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os
descritores existentes.
normas e eventos.pmd
230
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5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro
e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se
diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial
e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das
revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação
List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas
nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde
(www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores.
Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
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231
Calendário de Eventos
OUTUBRO DE 2003
JULHO DE 2003
8 a 12 de outubro
25 a 27 de julho
8 Congresso brasileiro multiprofissional e multidisciplinar
Hot Topics in Endocrinology
em diabetes
Coronado, CA
UNIP, Av Marques de São Vicente, 3001, São Paulo SP
www.endo-society.org/scimeeting/hot-topics.cfm
o
Informações: ANAD
NOVEMBRO DE 2003
Tel: (11) 5549 6704/6559
12 a 15 de novembro
www.anad.org.br
VIIIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
AGOSTO DE 2003
Centro de Convenções, Goiânia GO
Informações: (17) 3524 4929 / 523 9732 / 523 3645
6 a 10 de agosto
30th Annual Meeting of the American Association of Diabetes Educators
Salt Palace Convention Center, Salt Lake City, Utah
26 a 30 de novembro
Tel: (312) 424 2426
XIVº Congresso Brasileiro de Diabetes
www.aadenet.org
Centro de Convenções - Goiânia GO
Informações: Evento All
7 a 9 de agosto
Av. República do Líbano, 1914/ sala 17
XIIo Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão
Setor Oeste 74115-070 Goiânia GO
Pirâmide Palace Hotel, Natal RN
Email: [email protected]
Tel: (84)234-6175 falar com Astréia ou Iracy
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2004
4 a 8 de junho de 2004
24 a 29 de agosto
64th Annual Scientific Sessions of the American
th
18 Internacional Diabetes Federation Congress
Diabetes Association
Paris, França
June 4-8, 2004
Informações: Prof. Dr. Gerard Cathelineau, Hopital Saint-Louis, 1 avenue Claude
Orange County Convention Center, Orlando, Florida
Vellefaux, 75010 Paris, França
www.diabetes.org
Tel : +33 1 4249 9697
www.idf.org
SETEMBRO DE 2004
5 a 9 de setembro
27 a 29 de agosto
40th Annual Meeting of th European Association
2a CONUTRI – Congresso de Nutrição da Unifenas
for the Study of Diabetes
Alfenas – MG
Munich, Alemanha
Tel: (35) 3299-3128
www.easd.org
E-mail: [email protected]
Informações: [email protected]
SETEMBRO DE 2003
SETEMBRO DE 2005
30 de setembro a 2 de outubro
19 a 24 de setembro
XIV Curso Nacional de Atualização em Endocrinologia e Metabologia
18th International Congress of Nutrition
Centro de Convenções do Palácio da Cultura - Campo Grande MS
Durban, África do Sul
Informações: [email protected]
Informações: [email protected]
normas e eventos.pmd
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16/07/03, 16:44
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol.7 nº 4 - 2003) 233~304
EDITORIAL
Manifesto da Frente Parlamentar da Saúde. ........................................................................................................................ 235
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO. ................................................................................................................... 236
O DIABETES NA IMPRENSA. ........................................................................................................................................ 244
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS. ................................................................................................... 251
PRODUTOS E NOVIDADES. .......................................................................................................................................... 259
Novomix 30 Flexpen (Novo-Nordisk), Soymilke Ômega (Olvebra), Stevita
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ........................................................................................................ 263
ARTIGOS ORIGINAIS E REVISÕES
A conscientização sobre a importância da prática de atividades físicas para crianças diabéticas através
da dramatização do metabolismo da glicose, Daniel Marcon, Carla Tatiane Pretto da Rosa,
Diogo Romani de Oliveira, Eliane Carla Kraemer, Márcia Ramos, Michele Sabrina Giani,
Nilseu Paulo Tortelli, Solange Maria Cechin. .................................................................................................................... 276
Associação entre obesidade e doenças crônicas não transmissíveis em uma população idosa (Brasília-DF),
Paula Nascente Rocha Mendes, Rosemeire Victoria Furumoto. ....................................................................................... 281
Características clínicas da hospitalização de diabéticos em um Hospital Geral,
José Otavio Alquezzar Gozzano, Eduardo Bertolli, Giovanna Campos Paranhos, Janaína Margutti dos Santos. ....... 287
ATUALIZAÇÃO
A importância da hemoglobina glicada (A1c) para a avaliação do controle glicêmico em pacientes diabéticos: aspectos
clínicos e laboratoriais. ......................................................................................................................................................... 291
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ....................................................................................................................................... 301
CALENDÁRIO DE EVENTOS. ....................................................................................................................................... 303
indice.pmd
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04/09/03, 18:25
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golberg (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Prof. Ed. Física Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
Dra. Reine Marie Chaves (BA)
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
IDF - SACA - International Diabetes
Federation South America Central America
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
Faculdade de Medicina ABC - São Paulo
FENAD - Federação Nacional de Associações de Diabéticos
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
ATLANTICA EDITORA
Editor executivo
Dr. Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Marketing
René Caldeira Delpy Jr.
[email protected]
Administração
Bárbara de Assis Jorge
Editoração e arte
Andréa Vichi
Colaborador da redação
Guillermina Arias
Rio de Janeiro
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São Paulo
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Associações de Diabéticos e ANAD Associação Nacional de Assistência
ao Diabético
Rua Eça de Queiroz, 198
04011- 031 São Paulo - SP
tel: (11) 5572-6559
fax: (11) 5549-6704
http://www.anad.org.br
[email protected]
Praça Ramos Azevedo, 206/1910
01037-010 - São Paulo - SP
Tel: (11) 3361-5595 / 3362-2097
ISSN 1517-6428
© ATMC - Atlântica Editora Ltda
Av. São João, 56 sala 7
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Diabetes
Clínica
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Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
Manifesto da Frente Parlamentar da Saúde
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Nesta edição apresento a vocês o manifesto da Frente Parlamentar da Saúde por
entender que o assunto é da mais alta importância e também porque com certeza
reflete o pensamento de todos nós. Vamos apoiar! - Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador e Editor Científico,
Diabetes Clínica
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A saúde pública acumulou, durante décadas, uma enorme dívida para com
a nação brasileira. A oferta de saúde universal, digna e de qualidade para todo
cidadão tornou-se a meta principal do SUS desde a promulgação da
Constituição de 1988.
O resgate desta dívida social teve importante avanço com a aprovação no
ano de 2000 da Emenda Constitucional no 29 que, após 8 anos de tramitação no
Congresso Nacional e graças à mobilização de todos os atores comprometidos
com a saúde pública (usuários, prestadores de serviços públicos e privados,
classe política, gestores e autoridades), vinculou receitas orçamentárias para a
saúde nos três níveis de governo (federal, estadual e municipal), sinalizando
um efetivo compromisso dos governantes com o setor da saúde, à semelhança
do que já vinha acontecendo com a educação há 20 anos.
A Frente Parlamentar da Saúde, integrada por 200 deputados federais e 18
senadores de todos os partidos políticos, em Assembléia Geral realizada em 2
de julho de 2003, na Câmara dos Deputados, decidiu, por unanimidade,
repudiar toda e qualquer proposta apresentada no contexto da Reforma
Tributária que pretenda retirar recursos orçamentários destinados às áreas
sociais (saúde, educação e seguridade).
As propostas de desvinculação de 20% das receitas da União (DRU), dos
Estados (DRE) e dos municípios (DRM) golpeiam mortalmente os setores
sociais do país retirando, em 2004, 12 bilhões de reais da saúde e 16 bilhões
de reais da educação, e afrontam a vontade majoritária da nação representada
pelo Congresso Nacional que aprovou a Emenda Constitucional no 29 com
apenas 4 votos contrários entre seus 594 membros.
A Frente Parlamentar da Saúde não permitirá que reuniões de cúpula, fora
do âmbito do Congresso Nacional, e do Conselho de Desenvolvimento
Econômico e Social sejam utilizadas como instrumentos de pressão sobre os
representantes legitimamente eleitos, para retirar direitos sociais arduamente
conquistados pelo povo brasileiro, e utilizará todos os instrumentos políticos
e regimentais para impedir a aprovação das desvinculações orçamentárias
constitucionais, assim como lutará também para manter na Lei de Diretrizes
Orçamentárias / 2004 a proibição de contingenciamento dos orçamentos
destinados à área social, aprovada pela Comissão Mista de Orçamento do
Congresso Nacional.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2003)
Informes do Diabetes no Mundo
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Estudo STOP: Evidências na prevenção da doença
cardiovascular em diabetes
O estado hiperglicêmico pós-prandial tem suscitado inúmeras pesquisas
nos últimos anos, considerando que todas as complicações do diabetes estão
relacionadas com os picos hiperglicêmicos que são maiores após a ingestão
de alimentos. O próprio parâmetro de medida do controle glicêmico, que é a
hemoglobina glicosilada A1c, se correlaciona com os níveis de hiperglicemias
pós-prandiais e não com as glicemias de jejum. Para tomarmos em conta a
importância do estado pós-prandial, uma pessoa normal, em média com as
suas refeições habituais, fica 9 horas em estado pós-prandial, e se os alimentos
forem ricos em gorduras, esse estado pós-prandial se estende para 15 horas.
Pouco se sabe, ainda, pois agora surgem os primeiros trabalhos, de uma
evidência que para mim é muito clara e óbvia, que é a hiperlipidemia pósprandial. A analogia que fizemos com glicemias de jejum e pós-prandiais é
perfeitamente comparável com a mensuração dos lípides nessas duas
circunstâncias.
Já se conhecem as conseqüências da hiperglicemia pós-prandial [1] e [2]
em que existem alterações do endotélio, vasoconstrição, liberação de
citoquininas inflamatórias com aumento de interleucinas, proteína C reativa,
geração de radicais livres, glicosilação de proteínas e alteração do metabolismo
lipídico. Este caracterizado pelas hipertrigliceridemias pós-prandiais que
diminuirão as lipoproteínas de alta densidade, alterando as de baixa densidade,
que se tornam pequenas e densas, propiciando o dano vascular, com formação
das placas ateroscleróticas.
Por essa razão o estado hiperglicêmico está correlacionado com as doenças
cardiovasculares, principalmente com o enfarto agudo do miocárdio com alta
prevalência em diabetes.
Norhammar [3] mostra esta prevalência em 35% de pessoas com IGT
(intolerância à glicose) e 31% em pacientes com diabetes não diagnosticado.
Existem relatos dessa prevalência de até 40% de enfarte do miocárdio em
pessoas com diabetes, por vezes sendo este episódio a primeira manifestação
no diagnóstico da doença, elevando o risco de morte prematura. Daí a
importância do diagnóstico precoce e tratamento do estado hiperglicêmico
pós-prandial.
O estudo DECODE [4] mostra e conclui cabalmente que a mortalidade
cardiovascular está correlacionada com o estado hiperglicêmico pós-prandial.
Muitos outros trabalhos se seguiram com a mesma conclusão, mostrando
que a hiperglicemia pós-prandial é o melhor preditor de mortalidade por doença
cardiovascular e também para outras doenças como o câncer.
O uso da acarbose diminui a glicemia e a insulinemia pós-prandial
aumentando a sensibilidade dos tecidos à insulina. Esses resultados foram
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
Referências:
1. Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev
2000
2. Esposito K et al. Circulation 2002.
3. Rorhermman A et al. Lancet 2002.
4. DECODE. Diabetes Epidemiology
Collaborator Analisys of Diagnostic
Criteric – Lancet 1999;354:617-621
5. STOP NIDDM – Chiasson JL et al.
Diabetes Care 1998;21:1720-1725.
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avaliados no estudo STOP NIDDM [5], em que se concluiu haver uma redução
de 24,8% na transformação de indivíduos IGT (intolerantes à glicose) para
diabetes mellitus tipo 2 com o uso de acarbose (baseado em teste de tolerância
oral a glicose – TTOG) e redução de 34,6 % baseado em dois TTOG. Nesse
mesmo estudo realizado em intolerantes à glicose, mostrou um índice de 29,5%
de indivíduos com IGT que retornaram aos níveis de tolerância normal à
glicose (TNG).
Podemos concluir que o Estudo STOP reduz a progressão de IGT para
diabetes mellitus e aumenta o retorno a TNG (tolerância normal à glicose).
À luz dos conhecimentos atuais podemos afirmar que a acarbose reduz o
risco da doença cardiovascular, diminuindo a glicemia pós-prandial. Ainda
do estudo STOP ao avaliar o perfil lipídico concluir-se que o tratamento com
acarbose resulta numa diminuição estatisticamente significante dos níveis do
LDL-colesterol e no aumento do HDL-colesterol. No estudo de meta-análise
do STOP os pacientes tratados com acarbose tiveram uma redução
estatisticamente significante da incidência do infarto do miocárdio (91%),
bem como a diminuição da média da pressão arterial sistólica e diastólica,
avaliados acima de três anos após a randomização no estudo. Redução de
34% de aparecimento da hipertensão arterial e de 49% em qualquer doença
cardiovascular.
Todos estes dados direcionam o tratamento para o controle da hiperglicemia
pós-prandial que sabemos ser extremamente deletéria ao organismo, por isso
justificando todos os meios e medicamentos para o controle desta situação,
sendo acarbose o meio simples e altamente eficaz como auxiliar no tratamento
de todas as pessoas com diabetes.
Por isso justifica-se o uso da acarbose na prevenção do diabetes e no controle
da hiperglicemia pós prandial.
CADE concede parecer final favorável à aquisição da Biobrás
pela Novo Nordisk
6 de agosto de 2003
O Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) anunciou o
parecer favorável, aprovando a compra da Biobrás pela Novo Nordisk, após
aproximadamente um ano e meio da assinatura de um acordo entre as duas
empresas. O órgão manteve no parecer as duas condições relacionadas aos
concorrentes já recomendadas pela Secretaria de Acompanhamento
Econômico (SEAE), pela Secretaria de Direito Econômico (SDE) e pela
Procuradoria Federal do CADE em seus pareceres. A primeira condição é
que seja retirada uma cláusula de não-concorrência entre as empresas, pela
qual os antigos controladores da Biobrás, que possuem a patente para a
produção de insulina recombinante não poderiam atuar no mercado por três
anos. A segunda é que a Câmara do Comércio Exterior (Camex) do Ministério
do Desenvolvimento retire as sobretaxas impostas às importações de insulina,
como forma de aumentar a competitividade no mercado. Mesmo no aguardo
da decisão final do CADE, alguns investimentos já vinham sendo feitos na
Biobrás, com o objetivo de aumentar sua capacidade de produção de insulinas
em aproximadamente 60%, além de transformar sua fábrica de Montes Claros
em pólo de exportações para a América Latina e outros países. Entre as
novidades para o segundo semestre, está o início da operação de embalagem
do antidiabético oral NovoNorm. A fábrica de Montes Claros irá receber os
comprimidos do medicamento da Europa. O medicamento será embalado no
Brasil e exportado, inicialmente para os países da América Latina, e alguns
países da Europa e Ásia, e posteriormente em nível global. Em 2004, duas
outras linhas de embalagem desse produto devem entrar em operação.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2003)
Gianfrancesco F, J Clin
Psychopharmacol 2003;23(4):328-35
Diabetes tipo 2 induzido por anti-psicóticos: evidência a partir de
uma base de dados de saúde
A evidência sugere que alguns anti-psicóticos podem induzir o diabetes
tipo 2 em pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação de
tratamentos anti-psicóticos com diabetes tipo 2 dentro de uma ampla base de
dados relativa a saúde. Dados com declarações de pacientes com psicose,
aproximadamente 2 milhões de casos, foram analisados usando regressão
logística. Foram comparadas as freqüências de pacientes recentemente tratados
por diabetes tipo 2, que não foram tratados com anti-psicóticos, e entre
pacientes tratados com quetiapina, risperidona, olanzapina, e anti-psicóticos.
Baseado nos resultados das experiências de vários meses de tratamento com
anti-psicóticos, os pacientes quetiapine e risperidona receberam tratamento
para diabetes tipo 2 que foram abaixo dos que não foram tratados com
antipsicóticos (não estatisticamente significativo); pacientes tratados com antipsicóticos convencionais foram equivalentes aos que não foram tratados com
anti-psicóticos; somente a olanzapina teve resultados que foram
significativamente maiores do que os pacientes não tratados com antipsicóticos (p = 0,0247). Os resultados baseados em 8 meses de observação
para a preexistência de diabetes tipo 2 e assumindo 12 meses de tratamento
anti-psicótico foram: rispidona = 0,660 (95% IC 0,311-1,408); olanzapina =
1,426 (95% IC 1,046-1,955); quetiapina = 0,976 (95% IC 0,422-2,271); e
anti-psicóticos convencionais = 1,049 (95% CI 0,688-1,613). O relatório e
experiências prospectivas, e outros estudos retrospectivos, implicaram,
consideravelmente, olanzapina e clozapina como motivo ou exacerbação de
diabetes tipo 2. Poucos implicaram risperidona enquanto que casos de diabetes
com quetiapina foram limitados. Este estudo sustenta recentes resultados com
risperidona vs. olanzapine e fortalece casos com quetiapina. Estudos adicionais
são necessários para avaliar a associação de tratamento anti-psicótico com
diabetes tipo 2.
Abu-Elheiga L, Proc Natl Acad Sci U S
A Agosto 14, 2003
Camundongo Acety1-CoA carboxylase 2 mutante é protegido
contra obesidade e diabetes induzido por alta taxa de gordura/
dietas com alta taxa de carboidratos
Malonyl-CoA, originado por acetyl-CoA carboxilases ACC1 e ACC2, é a
chave metabólica no controle da síntese de ácido graxo e oxidação em resposta
as mudanças na dieta. ACC2 está associada à mitocôndria, e o rato Acc2(-/-)
tem um período de vida normal e alto índice de oxidação de ácido graxo e
acumula menos gordura. Rato mutante alimentado com dietas com alta taxa
de gordura e alta taxa de carboidratos pesavam menos do que seus
companheiros WT, acumularam menos gordura, e mantiveram níveis normais
de insulina e glicose, enquanto que ratos WT tornaram-se diabéticos tipo 2
com estados hiperglicêmicos e hiperinsulinêmicos. Os índices de oxidação
dos ácidos graxos no músculo solear e nos camundongos hepatócitos Acc2(/-) foram significativamente mais altos do que os dos companheiros WT e
não foram afetados pela adição de insulina. Os níveis mRNA de proteínas
desacopladoras (UCPs), foram significativamente altos em adipose, coração
(UCP2), e tecidos musculares (UCP3) de camundongos mutantes comparados
com aqueles dos WT. O aumento nos níveis na UCP junto com o aumento de
oxidação de ácido graxo pode jogar um papel importante na regulamentação
do gasto de energia. Os resultados sugerem que ACC2 joga um papel
importante no controle da oxidação de ácido graxo e é um potencial objeto na
terapia contra a obesidade e doenças relacionadas.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2003)
MMWR Morb Morta Rel semanal 2003
15;52(32):764-9
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Prevalência de atividade física, incluindo atividades para
melhorar o estilo de vida entre adultos – USA, 2000-2001
Atividades físicas regulares ajudam na prevenção da obesidade, doenças
coronárias, hipertensão, diabetes, câncer de colo, e mortalidade prematura.
Durante os anos 1986 - 2000, o Behavioral Risk Factor Surveillance System
(BRFSS) incluiu questões que mediam atividades físicas durante o lazer
(exercícios primários ou esportes). Registros anteriores mostram que uma
atividade física apropriada para aumentar a aptidão cardio-respiratoria incluía
participação numa atividade de intensidade vigorosa (i.e., > ou =20 minutos
por dia, > ou =3 dias por semana). O American College of Sports Medicine
concluiu que os adultos poderiam ganhar benefícios na saúde após um mínimo
de 30 minutos de atividade de intensidade moderada durante a maioria dos
dias da semana. Várias atividades físicas tanto domésticas como de transporte
e algumas atividades de lazer, podem ser importantes para avaliar. Em resposta
a recomendação da expansão da atividade física e incluir atividades de estilo
de vida relacionado à saúde, novas questões sobre atividades físicas foram
desenvolvidas pela BRFSS. Depois de um teste, cognitivo, válido e seguro,
as novas questões referentes a atividades de lazer foram usadas em 2001
BRFSS. Um debate separado, permitiu a localização de inatividade física,
durante as horas de descanso através dos anos, e foi usado nos questionários
de 2000 e 2001 da BRFSS para comparar e determinar a estimativa
prevalecente de adultos que se engajaram em atividades físicas, de acordo
com as recomendações das pesquisas de ambos anos. Os resultados indicam
que mesmo com uma atividade física mais completa do que a usada
anteriormente, a maioria dos adultos americanos não são ativos fisicamente
nos níveis que podem auxiliar a saúde.
Howard Hughes Medical Institute,
Joslin Diabetes Center, Harvard
Medical School, Boston,
Massachusetts, J Neurosci
2003;23(18):7084-92
Deficiência do substrato do receptor de insulina prejudica o
crescimento do cérebro e promove a fosforização das proteínas tau
International Diabetes Federation,
junho de 2003
Predisposição a diabetes do tipo 2
Resistência à insulina e diabetes pode produzir doença neuro-degenerativa,
porém a ligação molecular entre estas enfermidades é desconhecida. Muitos
fatores são responsáveis pelo crescimento e a sobrevivência do cérebro,
incluindo fatores de crescimento insulin-like (IGF) sugerindo cascatas que
são mediadas pela fosforização da tirosina das proteínas do substrato do
receptor de insulina (IRS). Irs2 indica a mediação da ação da insulina periférica
e a função pancreática da célula b, e sua falha causa diabetes no camundongo.
Neste estudo, revelamos dois importantes papeis para Irs2 no cérebro de
camundongo. Primeiro, a interrupção do gene Irs2 reduziu em 50% a
proliferação dos neurônios durante o desenvolvimento, o que desassociou o
crescimento no cérebro de Irs1 - dependente do crescimento do corpo.
Segundo, agrupamento neurofibrilar contendo proteínas tau fosforizadas
acumulado no hipocampo de um camundongo Irs2, sugerindo que Irs2 é
neuroprotetora. Logo, desordem do Irs2 da insulina IGF revela uma ligação
molecular entre diabetes e doenças neuro-degenerativas.
Os filhos de mães que contraíram diabetes tipo 2 durante a gravidez possuem
grande risco de desenvolver diabetes tipo 2 durante a vida adulta. No entanto,
é difícil distinguir claramente entre os fatores genéticos e fatores metabólicos
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Continuação
associados com o ambiente no útero diabético durante a gravidez. Para
desconsiderar os fatores genéticos em diabetes tipo 2, os pesquisadores
observaram o impacto de exposição ao diabetes durante a gravidez em crianças
de mães desenvolvendo diabetes tipo 1. Adultos descendentes de pessoas
com diabetes tipo 1, os quais não eram diabéticos e não predispostos a diabetes
tipo 1 (anticorpo negativo) foram estudados. Os resultados mostraram que os
filhos dessas mães apresentavam baixa secreção de insulina em resposta a
glicose, o mesmo ocorreu com os pais portadores de diabetes tipo 1 (um
grupo controlado compreendido de pessoas não expostas à diabete no útero).
Além disso, 30% das mães com diabetes apresentaram intolerância à glicose.
Este estudo sugere que a exposição ao diabetes do tipo 1 no útero resulta em
uma predisposição de crianças a diabetes do tipo 2.
Victor Henderson et al., Universidade
de Arkansas, JAMA 2003;289:26512662,2663-2672,2673-2684,27172718, maio de 2003
A combinação estrógeno-progestin associada com aumento do
risco de demência
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A terapia de combinação de estrógeno com progestin é associada ao aumento
do risco de derrame e demência e não favorece progresso na função cognitiva,
segundo três relatórios. Baseados nestes resultados da Women´s Health
Initiative (WHI - Iniciativas para a Saúde da Mulher) e no Women´s Health
Initiative Memory Study (WHIMS - Iniciativas para a Saúde da Mulher e
Estudo da Memória), os pesquisadores sugerem que esta combinação deve
ser reservada para os sintomas de menopausa. Os editores resumem a categoria
de nossa atual compreensão e apontam onde a falta de provas existe.
“A combinação de estrógeno e progestin em mulheres mais velhas parece
aumentar o risco de derrame e demência de todas as causas”, segundo Victor
Henderson, professor de geriatria e neurologia da Universidade de Arkansas.
“Estes resultados estão dentro de um contexto de um grande teste de seleção
aleatória, controlado, assim eles têm que ser levados a sério mesmo que eles
apresentem resultados diferentes dos resultados profetizados há alguns anos”.
O estudo WHI de estrógeno mais progestin foram descontinuado em julho de
2002 por causa do aumento do risco causado na saúde das mulheres que
recebiam esta combinação de hormônio, incluindo um risco maior de câncer
de mama invasivo, infarto do miocardio e trombose venosa.
Os três estudos foram feitos com grandes amostras, duplo-cegos,
controlados por placebo. Todas as mulheres no WHIMS tinham a idade de 65
anos e mais, e foram escolhidas aleatoriamente para receber doses diárias
de 0,625 mg de estrógeno conjugado com 2,5 mg de acetato de
medroxyprogesterone ou placebo. Em um estudo sobre o risco de demência
no teste WHIMS, 4.532 mulheres na pós-menopausa com idade de 65 anos
ou mais, sem demência provável, foram registradas entre maio de 1996 e
dezembro de 1999.
Linha de base e avaliação anual incluíram uma avaliação clínica e teste
Modified Mini-Mental State Examination (3MSE) que testa orientação espacial
e temporal, memória imediata e atrasada, função executiva, fluência verbal,
raciocínio abstrato, praxis e habilidades visual-construcional.
Mulheres com sucessivas consultas sugerindo possível falha cognitiva se
submeteram a testes neuropsicológicos para fluência verbal e memória e a
avaliações de medicos experientes em diagnosticar demência. Mulheres que
se pensava ter possível demência também tiveram tomografia computadorizada
do cérebro e testes sangüíneos para excluir as possíveis causes reversíveis de
declínio cognitivo e demência.
O risco de demência provável no grupo estrógeno mais progestin era duas
vezes mais no grupo do placebo (razão de perigo [HR], 2.05; IC 95%, 1,21–
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
3,48; p = 0,01). De 61 mulheres diagnosticadas com provável demência, 40
(66%) eram do grupo estrógeno mais progestin e 21 (34%) do grupo do
placebo.
Provas de aumento de risco no grupo estrógeno mais progestin apareceram
um ano depois da escolha aleatória e permaneceram por mais de cinco anos
de continuação. Entretanto, o risco absoluto de desenvolver demência era
relativamente pequeno: 23 casos adicionais de demência por 10.000 mulheres
tratadas com estrógeno mais progestin por um ano. Estas constatações foram
descritas como inesperadas e em impressionantes contrastes em relação a
maioria das pesquisas anteriores sobre o efeito da terapia de hormônio para
doença de Alzheimer e demência.
O estudo da função cognitiva em WHIMS avaliou 4.381 mulheres que
foram avaliadas pelo menos uma vez entre 1995 e 2002. Mulheres no grupo
de estrógeno-progestin tiveram aumentos médios menores no
acompanhamento total do que as mulheres no grupo placebo (p = 0,03), mas
estas diferenças não eram clinicamente significativas. Um substancial e
clinicamente importante declínio de no mínimo dois DP no teste ocorreu em
6,7% do grupo de terapia hormonal e em 4,8% do grupo placebo (p = 0,008).
Uma parte do estudo WHI estudou efeito do estrógeno mais progestin sobre
derrame isquêmico e hemorrágico. O WHI era um estudo multicêntrico, duplocego, controlado por placebo, no qual participaram 16.608 mulheres com
idade entre 50 a 79 anos. Os pacientes receberam 0,625 mg de estrógeno/dia
mais 2,5 mg de acetato de medroxyprogesterone por dia, e a média de
tratamento foi de 5,6 anos. Derrames ocorreram em 151 pacientes (1,8%) no
grupo estrógeno mais progestin e em 107 pacientes (1,3%) no grupo de
placebo, produzindo um aumento de risco global de 31% para derrame total
(HR, 1,31; IC 95%, 1,02–1,68; ou HR, 1,50 ajustado para aderência; IC 95%,
1,09–1,90). Derrames isquêmicos contavam com 79,8% do total, com aumento
de risco de 44% para terapia hormonal comparado com placebo (HR, 1,44;
IC 95%, 1,09–1,90). O risco para derrame hemorrágico não era
significantemente diferente entre os grupos. “O estudo de derrame não
contradiz realmente as crenças predominantes na comunidade médica,” disse
Dr. Henderson. “Não havia realmente nenhuma evidência forte de que a terapia
hormonal teria um efeito benéfico sobre o derrame, assim a maioria não esperou
um benefício dramático para o derrame, embora tenha sido para a doença de
Alzheimer. A terapia hormonal pode ter ambos os efeitos positivo e negativo
em fatores vasculares que envolvem inflamação, coagulação, e trombólise,
assim o efeito final sobre o risco vascular pode ser mais difícil de prever.”
Zaldi Tan et al., Harvard University,
Boston, American Geriatrics Society
2003 Annual Scientific Meeting,
Baltimore, Maryland, 14 a 18 de maio
de 2003
Baixa densidade mineral óssea ligada a demência em mulheres
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Mulheres idosas com baixa densidade mineral óssea (Bone Mineral Density
– BMD) têm aumento de risco para desenvolver demência. A mesma relação
entre BMD e declínio de memória não se apresenta em homens. Pesquisas
anteriores mostraram que a queda na produção de estrógeno na menopausa
acelera perda óssea em mulheres, e que a BMD que uma mulher carrega para
a velhice é um “marcador para exposição de estrógeno para a vida toda,”
disse Dr. Tan.
Consequentemente, se uma mulher tem uma baixa BMD em seus 70 anos,
“isto pode significar que (sua) exposição de estrógeno durante a (sua) vida
não é tão alto quanto deveria ser,” ele acrescenta. Pesquisa anterior também
sugeriu que estrógeno pode proteger o cérebro de perda de memória. Portanto,
alta BMD pode indicar altos níveis de estrógeno para toda vida o que, por sua
vez, protege contra declínio cognitivo.
Entretanto, estudos complementares são necessários antes que os clínicos
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 04 (2003)
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comecem usar tomodensitometria para a previsão de risco de demência em
uma mulher. No novo estudo, dr. Tan e sua equipe registrou BMDs em 987
homens e mulheres, com média de idade de 76 anos, os acompanhou por até
13 anos e observou quem desenvolveu demência. Foi concluído que mulheres
com o mais baixo BMD eram duas vezes mais prováveis do que as outras de
desenvolver mais tarde doença de Alzheimer ou outra demência. Em homens,
entretanto, BMD adiantada não tinha nenhuma relação com o risco de
demência, sugerindo que mudanças no estrógeno pode ter um efeito diferente
em homens do que em mulheres. Embora as constatações sugerem que o
estrógeno pode proteger contra demência em mulheres, Dr. Tan observou que
pesquisas anteriores mostraram que o estrógeno não ajuda no tratamento destas
condições uma vez que elas se desenvolvem.
Bin Sun, Meng Tan, James Malone,
American Diabetes Association, 63nd
Scientific Sessions, New Orleans,
13 a 17 de junho de 2003
Relação entre A1C e monitoramento individual de glicose Meta-análise de 12 estudos clínicos
A relação entre A1C e o monitoramento individual de glicose no sangue
(BG) é importante para o paciente portador de diabetes atingir o objetivo
A1C através determinados níveis diários BG. No entanto, uma grande
quantidade de informação BG é necessária para estabelecer uma relação
confiável e saudável. Fizemos uma meta-análise para determinar esta relação.
Dados de estudos obtidos de 12 clínicas mundiais com pessoas portadoras de
diabetes que usam uma variedade de terapias, abrangendo do agente oral a
terapias intensivas de insulina foram coligadas para examinar a correlação
entre A1C e monitoramento individual da BG. Foram analisados 1620
indivíduos de 26 países tanto com o tipo 1 ou 2 de diabetes. A1C e dados de
BG e vários períodos de tempo foram analisados por cada indivíduo sem
levar em consideração a terapia dele/dela. Regressão de peso e análise
correlativos foram executados para cada período de tempo de BG individual
e também para todas as pré-refeições, pós-refeições e a média de BG diária.
Todas as correlações foram muito significantes (p < 0,01). Entre os períodos
de tempo da BG individual, 2 horas pós-jantar teve a maior correlação com
A1C (r = 0,63). Jejum e pós-refeições tiveram as menores correlações (r =
0,48). Todas as BGs pré-refeições e todas as pós-refeições tiveram igualmente
altas correlações (r = 0,65). Os resultados desta meta-análise indicaram que
após 2 horas pós-refeição noturna a glicose no sangue é o melhor prognóstico
de A1C, e jejum e pós-refeição a BG teve o menor valor prognóstico. A
média diária de BG (DABG) é o melhor composto de BG prognóstico de
A1C, com pré-refeição e pós-refeição BG tendo igual valor em prognosticar
A1C. A relação entre DABG e A1C é:
DABG (mmol) = 1,30 x A1C-1,1.
Tempo
Jejum
Pré-almoço
Pré-jantar
Ao deitar
Todas as pré-refeições
Média diária BG (DABG)
r
0,48
0,52
0,56
0,53
0,65
Tempo
Pós-café da manhã
Pós-almoço
Pós-jantar
Noite 3:00hs
Todas as pós-refeições
R – coeficiente de correlação
informe 34.pmd
243
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r
0,56
0,48
0,63
0,51
0,71
244
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 04 (2003)
O Diabetes na Imprensa
O Estado de São Paulo
17 de julho de 2003
imprensa 34.pmd
Farmácia delivery: até 37% mais barata
De cinco anos para cá, quem precisa adquirir medicamentos com freqüência
conta com mais comodidade na hora de fazer suas compras. São as farmácias
e drogarias que funcionam por meio de sistemas de entrega - os chamados
delivery. Além do conforto de se fazer as compras de casa, elas também
oferecem a vantagem de vender remédios por preços bem menores do que
aqueles cobrados pelas drogarias tradicionais. É o caso do Zoloft, que custa,
na média, R$ 56,41 nas delivery - 37,7% menos do que os R$ 90,56 cobrados,
em média, pelas farmácias tradicionais. Para comparar os preços cobrados
pelas drogarias tradicionais e pelas delivery, o JT fez uma lista com vinte
medicamentos e pesquisou os preços cobrados por eles em seis empresas três farmácias tradicionais e três delivery. O que se concluiu foi que, calculandose uma média dos preços cobrados por elas, as delivery oferecem vantagens
na maior parte dos casos. Em 17 dos produtos pesquisados, a média de preços
cobrados pelas delivery é menor do que os das tradicionais. Levando-se com
conta os preços individuais, porém, o que se percebe é que as delivery oferecem
descontos melhores para medicamentos de uso contínuo, como aqueles
vendidos para diabéticos e hipertensos, por exemplo - que, não raro, são
também os mais caros. No caso de medicamentos mais populares, como
Novalgina e Cataflam, é comum uma ou outra rede tradicional oferecer preços
mais atraentes do que as delivery, em razão de promoções que elas praticam
eventualmente. As maiores drogarias delivery do mercado vendem todos os
tipos de medicamentos, desde o mais popular analgésico até aqueles que só
são vendidos com receita médica. Pela entrega dos produtos, que geralmente
é feita no dia seguinte ao do pedido, elas cobram uma taxa. O segredo para os
bons preços, de acordo com as empresas, é a negociação que fazem com seus
fornecedores. “O delivery funciona por conta da parceria com a indústria”,
resume o diretor da Arp Med, Guilherme Andrade Leme da Rocha. “Algumas
redes tradicionais fazem boas promoções, mas com prazo de validade. Nossos
preços são menores o tempo todo”, garante ele. Na Arp Med, os medicamentos
são vendidos com desconto médio de 25% a 27%, com relação ao preço
máximo estipulado em tabela pelo governo. O frete custa R$ 2,20,
independentemente da região da cidade em que a pessoa mora e da quantidade
de produtos que ela vai comprar. O proprietário da Farmalivery, Fernando
Menezes, diz que cobra preços, em média, de 20% a 30% mais em conta do
que os de tabela. A taxa de entrega é de R$ 1,50 para a cidade de São Paulo e
de R$ 2,50 para pedidos feitos de outros municípios. A Farmalivery não
trabalha, ainda, com medicamentos que são vendidos com receita. Isso só
passará a ser feito depois que a empresa abrir uma loja própria - uma exigência
da Vigilância Sanitária.
244
04/09/03, 18:25
246
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 04 (2003)
Diabetes: Velha luta, novo ataque
A diabete é uma doença traiçoeira. Na maioria dos casos, os sintomas surgem
aos poucos. Boca seca, sede em excesso, vontade frequente de urinar e cansaço.
Com o tempo, ela mina as forças do organismo e compromete a qualidade de
vida. Podem ocorrer complicações que levam ao infarto, insuficiência renal,
cegueira e até a morte. No Brasil, calcula-se que dez milhões de pessoas sejam
vítimas do problema. No mundo, o número chega a 150 milhões.
Apesar da gravidade do problema, a medicina ganha cada vez mais batalhas.
Uma das boas notícias vem da área de medicamentos. O laboratório Aventis
Pharma lança nesta semana, no Brasil, e em vários outros países a Lantus, a
primeira insulina com ação 24 horas a chegar ao mercado. É uma ajuda e
tanto. Diferentemente das insulinas disponíveis até agora, com ação média
durante 16 horas, a glargina (princípio ativo da droga) irá manter os níveis do
hormônio normais e constantes durante todo o dia, imitando o que acontece
em um organismo sadio. Portanto, o remédio evita o desequilíbrio dos níveis
da glicose e da própria insulina. Para os pacientes que precisam tomar pelo
menos duas doses do hormônio por dia, a Lantus é um grande alívio. A partir
de agora, eles poderão injetar o hormônio apenas uma vez – o que significa
menos desconforto –, além de terem a certeza de que a diabete estará controlada
24 horas por dia.
Há outra vantagem. O remédio diminui bastante as chances de ocorrência
das crises de hipoglicemia (baixa taxa de açúcar no sangue), cujos sintomas
são mal-estar, tontura, desmaio e, em casos graves, até coma. O efeito
colateral é comum às drogas atuais. Após o pico de atuação desses remédios,
há uma queda abrupta de sua ação no sangue, o que pode provocar a
hipoglicemia.
O mesmo benefício em relação às crises foi observado pelo
endocrinologista Freddy Goldberg, do Hospital Heliópolis, em São Paulo.
Num trabalho feito com 36 pacientes, ele comparou os efeitos da Lantus e
de uma insulina com ação de 16 horas. “O grupo que usou a glargina teve
50% menos crises de hipoglicemia”, garante o médico. Esses estudos fizeram
parte de um protocolo amplo de pesquisas, iniciado por aqui em 1998. Ao
todo, 20 centros brasileiros participaram dos testes, que reuniram 700
pacientes. Os resultados comprovaram a eficácia da droga. Para seu efeito
ser ainda melhor, os médicos poderão associá-la a insulinas de efeito ultrarápido, tomadas antes das refeições.
A Lantus é vendida desde 2000 na Alemanha, chegou em 2001 aos Estados
Unidos e no final do ano passado desembarcou na Inglaterra e na Irlanda.
Outros laboratórios, porém, estão na corrida para produzir insulinas com efeito
24 horas. Um deles é o Novo Nordisk. O produto da empresa dinamarquesa
está em fase de análise pelas agências de liberação de remédios e tem previsão
de chegar às farmácias no ano que vem.
Algumas empresas estão realizando estudos promissores sobre a eficácia de
uma insulina inalada. O paciente inalaria o hormônio antes das refeições. Por
enquanto, os testes clínicos estão indo bem, mas ainda não se sabe quando o
produto estará disponível. No futuro, talvez os diabéticos também possam contar
ainda com a pílula de insulina. A invenção é do laboratório GlaxoSmithKline.
A empresa garante que a droga estará à disposição em 2006.
Outra frente de pesquisa é o desenvolvimento de remédios que, além
de controlar a diabete, previnam suas possíveis complicações. Um dos
alvos, por exemplo, é combater a diabete tipo 2 e duas de suas principais
consequências: problemas cardíacos e acidente vascular cerebral (derrame).
“Cerca de 80% dos diabéticos tipo 2 morrem de infarto ou derrame”, afirma
Simão Lottenberg, do Hospital das Clínicas
20 de agosto de 2003
imprensa 34.pmd
246
04/09/03, 18:25
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 04 (2003)
247
de São Paulo. O remédio rosiglitazona, da Glaxo, é um dos candidatos a
essa múltipla ação. A droga é usada contra a diabete, mas nos últimos anos
percebeu-se que ela teria um efeito protetor diretamente nos vasos
sanguíneos, o que contribuiria para a prevenção das complicações no coração
e no cérebro. Um estudo americano mostrou que o produto reduz em 35% a
mortalidade de diabéticos por infarto e derrame. Outras complicações graves,
como lesão nos olhos e problemas nas pernas e pés, também poderão ser
solucionadas no futuro – a empresa Eli Lilly está procurando criar uma
droga que iniba a ação da enzima PKC, responsável por essas consequências.
Remédios assim poderão evitar que muitos pacientes apelem para recursos
mais agressivos, como o transplante de pâncreas ou de pâncreas-rins
(indicado para situações nas quais os rins praticamente não funcionam mais).
“Essa é uma saída para resolver o problema”, diz João Roberto de Sá, da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Na instituição, foram atendidos 55 casos de transplante duplo com
sucesso. Na semana passada, outra modalidade de transplante foi realizada
em Campina Grande do Sul, no Paraná. Pela primeira vez no Brasil, foi
retirada uma porção mínima de um pâncreas de uma doadora viva. A doação
foi de filha para mãe. A paciente, de 49 anos, entrava em coma toda semana
por causa da doença. “Ela teria de esperar por um doador-cadáver por no
mínimo dois anos”, explica João Eduardo Nicoluzzi, um dos médicos que
participaram do procedimento.
A medicina pesquisa ainda a viabilidade do transplante de ilhotas de
pâncreas (estruturas onde estão as células produtoras de insulina). Há vários
estudos no mundo. No Brasil, um dos centros à frente dessa empreitada é o
Hospital Albert Einstein, em São Paulo, em parceria com a Universidade de
São Paulo. O paciente recebe uma injeção de ilhotas, retiradas do pâncreas
de um doador saudável. “É preciso realizar muitos estudos para saber se o
tratamento dará certo”, ressalta o endocrinologista Freddy Goldberg, também
coordenador médico do Núcleo de Terapias Celulares do Instituto de Química
da USP. Por enquanto, a operação foi feita em uma paciente, que está bem.
Os transplantes de pâncreas e de ilhotas só são indicados para casos extremos.
Essas conquistas foram possíveis graças ao melhor entendimento da
doença. Recentemente, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Diabetes
divulgou um novo consenso sobre como deve ser o tratamento da
enfermidade. Nele, há a orientação de realização, no mínimo a cada três
meses, de um exame para medir as taxas da chamada hemoglobina
glicosilada, considerada um ótimo indicador da evolução da doença.
“Quando está elevada, as chances de o doente ter problemas decorrentes
da diabete aumentam”, explica José Egidio de Oliveira, presidente da
Sociedade Brasileira de Diabetes. Também foi reforçada a necessidade de
ficar de olho nos níveis de colesterol ruim, pressão arterial e triglicérides
(outro tipo de gordura). “São fatores que podem piorar as consequências
da doença”, afirma Fadlo Fraige Filho, presidente da Associação Nacional
de Assistência ao Diabético.
O Estado de São Paulo
19 de julho de 2003
imprensa 34.pmd
Pesquisa identifica droga para diabetes
A busca de medicamentos específicos para cada tipo de doença está chegando
também ao diabetes, um dos grandes filões da indústria farmacêutica. Depois
de pesquisar mais de 120 mil compostos sintéticos, cientistas dos laboratórios
Roche identificaram um composto que acelera a ação de uma enzima que, além
de estimular o pâncreas a produzir mais insulina, também inibe a liberação de
247
04/09/03, 18:25
250
O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 04 (2003)
glicose no fígado. O trabalho foi publicado esta semana na revista Science. A
expectativa é que a nova droga, chamada apenas de RO-28-1675, comece a ser
testada em seres humanos dentro de um ano. Ela seria específica para portadores
de uma forma de diabetes tipo 2 (MODY2), a de adultos, que aparece cedo e se
caracteriza pela alta crônica das taxas de açúcar. O composto acelera a ação de
uma enzima chamada glucoquinase (GK), que aparece alterada nos portadores
da doença. Quinases são enzimas que “ligam” outras proteínas, transferindo
uma molécula de ATP de uma para outra – ATP é o composto que funciona
como baterias para a célula. Hoje são conhecidas 520 quinases diferentes, todas
com a mesma função – a de transportar energia -, mas cada uma atuando sobre
moléculas específicas. A glucoquinase é quem dá o primeiro passo no processo
de quebra da glicose no organismo. Como ela não funciona bem nos diabéticos,
o açúcar se acumula no sangue. O medicamento foi testado em camundongos e
ratos com diabete. Segundo os autores do trabalho, hoje são necessário dois
medicamentos para que o doente controle suas taxas de açúcar. Uma das
vantagens do composto é que ele ajuda a controlar as taxas de açúcar após as
refeições. Nos pacientes com MODY2, o fígado se encarrega de produzir açúcar
mesmo quando o doente reduz o consumo desse tipo de alimento, dificultando
o controle. A diabete vem crescendo no mundo inteiro ao lado da epidemia de
obesidade, além disso, a de tipo 2, que costumava aparecer após os 50 anos,
está sendo diagnosticada cada vez mais cedo.
Retirada de gene desenvolve resistência a diabetes em ratos
3 de setembro de 2003
imprensa 34.pmd
250
Os cientistas já sabiam que ratos modificados geneticamente podiam
comer muito sem engordar. Mas agora uma equipe norte-americanos
descobriu que esses mesmos animais desenvolveram resistência ao diabetes.
O gene retirado das cobaias é conhecido como SCD-1. Sem ele, os animais
parecem imunes aos efeitos de dietas com alta concentração de calorias e
gordura. “Acreditamos que essas cobaias possam estar protegidas contra
diabetes”, afirma James Ntambi, professor de bioquímica na universidade
de Wisconsin-Madison e de nutrição em Steenbock, na edição desta semana
da revista científica Proceedings of the National Academy of Sciences. A
descoberta dá pistas bioquímicas importantes para o tratamento da doença,
que afeta 7,6% dos brasileiros, segundo a Associação Nacional de
Assistência ao Diabético. Segundo Ntambi, o gene produz uma enzima
chamada SCD, que afeta a produção de ácidos graxos. Como os humanos
possuem genes equivalentes ao SCD-1, a descoberta explica porque algumas
pessoas, que podem não ter o gene, permanecem magras e sem diabetes
mesmo com uma dieta rica em calorias e gorduras. “Começamos a suspeitar
que indivíduos obesos têm uma expressão acentuada dessa enzima”, afirma
o cientista. “Se você reduzir a expressão dela, você reduz a expressão de
gordura.” A descoberta do gene e sua influência no organismo pode levar
ao desenvolvimento de remédios para prevenir tanto a diabetes, quanto a
própria obesidade.
04/09/03, 18:25
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2003)
251
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Cindy J. Rubin, Luigi Meneghini,
Miranda Pans, Fred T. Fiedorek,
American Diabetes Association, 63nd
Scientific Sessions, New Orleans, 13 a
17 de junho de 2003
Cindy J. Rubin, Joseph Soufer, Anne
Pieters, Fred T. Fiedorek, American
Diabetes Association, 63nd Scientific
Sessions, New Orleans, 13 a 17 de
junho de 2003
avanços 34.pmd
251
Glipizida/metformina com segundo tratamento em portadores
de diabetes tipo 2: eficácia, segurança, e tolerância
Esta terapia associada tornou-se importante para o tratamento em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 os quais foram incapazes de conseguir
adequadamente o controle glicêmico com monoterapia. Este estudo
randomizado, duplo-cego, multicêntrico, avaliou a eficácia e segurança de
glipizida/metformina (G/M) como segundo tratamento em 247 pacientes
portadores de diabetes tipo 2, não controlados adequadamente com
sulfoniluréia (HbA1c e” 7,5%). Os pacientes foram designados ao tratamento
com G/M 5/500 mg, glipizida (G) 30 mg, ou metformina (M) 500 mg. Doses
de G/M ou M foram ajustadas baseadas na resposta glicêmica durante as
primeiras 8 semanas. Depois de 18 semanas de terapia duplo-cego, os pacientes
recebendo G/M apresentaram uma baixa significativa de HbA1c e uma redução
significativa da glicemia de jejum comparado com G e M. Uma grande
proporção de pacientes do grupo G/M conseguiram HbA1c d” 7% comparado
com G e M. A freqüência de ocorrência gastrointestinal foi comparável entre
todos os grupos de tratamento e, um dos pacientes G/M desistiu devido a
hipoglicemia. Em resumo, estes resultados demonstram a eficácia e segurança
de G/M como segundo tratamento para pacientes portadores de diabetes tipo
2, não controlados com sulfoniluréias.
Glipizida/metformina como primeiro tratamento em portadores
de diabetes tipo 2: Eficácia, segurança, e tolerância
O uso de 2 agentes antidiabéticos orais para observar a resistência da insulina
e a disfunção progressiva da célula β, oferece vantagens no controle da glicemia
aos pacientes portadores de diabetes tipo 2. Este estudo multicêntrico,
randomizado, duplo-cego avaliou, como primeiro tratamento, a eficácia e a
segurança de glipizida/metformina (G/M) vs. metformina (M) e glipizida (G)
monoterapias. Os pacientes portadores de diabetes tipo 2 que não foram
adequadamente controlados (HbA1c > 7,5% e £ 12%), apenas com dieta e
exercícios, (n = 868) foram randomizados para 1 a 5 tratamentos durante 24
semanas: G/M 1,25/250 mg, G/M 2,5/250 mg, G/M 2,5/250 mg, G/M 2,5/
500 mg, M 500mg, ou G 5 mg. As doses foram ajustadas baseadas na resposta
glicêmica durante as primeiras 12 semanas. Os resultados G/M 1,25/250 mg
04/09/03, 18:25
252
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
não foram discutidos devido à interação qualitativa com G para HbA1c. Na
24ª semana os pacientes experimentaram uma redução significativa da HbA1c,
comparado com M e G. Sintomas de hipoglicemia foram mais predominantes
com um controle melhor e mais rápido, mas houve algumas desistências devido
a hipoglicemia, e 1 paciente precisou de intervenção médica dentro dos
pacientes medicados com G/M ou G. Ocorrências gastrointestinais foram sem
relevância dentro do tratamento dos grupos. Em resumo, a principal eficácia
de G/M oferece a oportunidade de encontrar os objetivos glicêmicos em
pacientes portadores de diabetes do tipo 2 controlados inadequadamente
somente com a dieta e exercícios.
American Diabetes Association, 63nd
Scientific Sessions, New Orleans, 13 a
17 de junho de 2003
O perfil farmacocinético e glicodinâmico da insulina glulisina em
função da administração da injeção sub-cutânea em várias
partes do corpo
Insulina glulisina é o mais novo análogo da insulina humana de ação rápida
com maior velocidade na atividade de efeito e menor duração de ação do que
a insulina regular humana. Este estudo compara o efeito das injeções em
várias partes do corpo no que se refere à farmacocinética (PK),
farmacodinâmica e bio-disponibilidade absoluta da insulina glulisina com
0,1 IU/kg de peso corporal em subcutâneo, administração na coxa, no deltoides
ou áreas abdominais, assim como depois de aplicar uma injeção intravenosa
0,1 IU/kg de peso corporal de insulina glulisina. 16 voluntários saudáveis do
sexo masculino (idade 19-28 anos, massa corporal: 21-26 kg/m2) foram
selecionados e submetidos a clamp euglicêmico em um estudo de centro único,
aberto, cruzado randomizado. A concentração de soro (C) e o índice de infusão
da glicose (GIR) tempo de curva foram analisado pelo máximo C (Cmax) tempo
para Cmax ( Tmax), máximo GIR (GIRmax), tempo para GIRmax (tmax), e área abaixo
de C e GIR tempo de curvas para o final do clamp (AUC 0 final clamp), assim
como tempo de residência (MRT) e duração da ação (td). Os dados mostram
que a absorção e a bio-disponibilidade absoluta da insulina glulisina foram
similares sem levar em conta as partes do corpo onde eram aplicadas a injeção
SC, apesar de que da rota abdominal foi associada a uma maior velocidade de
liberação da insulina.
Lawrence Blonde, Jenifer Wogen,
Charles Kreilick, Andrea Seymour,
American Diabetes Association, 63nd
Scientific Sessions, New Orleans, 13 a
17 de junho de 2003
avanços 34.pmd
252
Tratamento com gliburida/metformina reduz muito mais A1C do
que gliburida + metformina nos pacientes portadores de diabetes
tipo 2
A mudança em A1C proveniente do tratamento com gliburida/metformina
(G/M) foi comparado com aquela co-administrada com metformina (Gly+Met)
em pacientes portadores de diabetes tipo 2 que foram os primeiros a usar a
combinação oral da terapia. Pacientes no tratamento com a nova terapia em
associação com G/M ou Gly+Met entre agosto de 2000 e Julho de 2001 foram
identificados pela reunião de dados obtidos das reclamações administrativas
farmacêuticas (Medco Health Solutions, Inc.) e resultados de laboratório
clínico (Quest Diagnostics). Foram selecionados pacientes tiveram medidas
A1C antes e entre 76-194 dias do inicio da terapia. Pacientes que faziam uso
de insulina a qualquer hora ou outro agente antidiabético oral foram excluídos
do estudo. O principal resultado foi a mudança da A1C basal estatisticamente
ajustada para co-variáveis, incluindo a A1C basal e dosagem. A contagem
final incluindo 950 pacientes recebendo G/M e 471 tomando Gly+Met deu
04/09/03, 18:25
254
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
um resultado de A1C basal de 9,19% e 9,05%, respectivamente. Apesar de
que pacientes G/M tiveram resultados mais baixos na dosagem diária da droga
do que Gly+Met (6 vs. 10 mg de gliburida, p < 0,0001; 893 vs. 1297 mg de
metformina, p < 0,0001), pacientes G/M experimentaram um ajuste
significativamente maior na redução do resultado de A1C basal de 2,02% vs.
1,49% para pacientes Gly+Met (p < 0,0001). A diferença é importante para
pacientes com A1C ³ 8%, com redução de resultados em A1C de 2,93% para
G/M vs. 1,92% para Gly+Met (p < 0,0001). G/M também foi responsável
para uma redução significativa de A1C em pacientes com A1C < 8% (0,54%
para G/M vs. 0,23% para Gly+Met, p = 0,0017). Os pacientes foram mais
aderentes com G/M comparado ao Gly+Met (84% vs. 76%, p < 0,0001), mas
esta diferença não se levou em conta com uma grande redução de A1C.
Concluindo, o tratamento G/M produz uma redução significativamente maior
em A1C com baixas doses de droga do que o feito Gly+Met, especialmente
quando a base é A1C e” 8%. Outros estudos devem determinar se fatores
adicionais, tais como diferenças na farmacocinética da gliburida, são
responsáveis pelo aumento de controle glicêmico com o tratamento G/M.
American Diabetes Association, 63nd
Scientific Sessions, New Orleans, 13 a
17 de junho de 2003
Farmacocinética da metformina de liberação prolongada vs.
metformina de liberação imediata em indivíduos saudáveis
A farmacocinética da metformina de liberação prolongada (GXR) foi
comparada com a de liberação imediata (GIR) em indivíduos de sexo
masculino e feminino (N = 16) durante 5 semanas (aberto, dose múltipla).
Depois de 3 semanas, todos os indivíduos receberam consecutivamente 7
dias de tratamento (TRT) com 1x500mg GXR/dia, 2x500mg GXR/dia, e 3x
500 mg GXR/dia. Durante a quarta semana, 8 os pacientes receberam 4x500
mg GXR/dia e 8 receberam 2x500mg GIR; eles receberam o tratamento
alternado durante a 5ª. semana. Amostras de sangue foram coletadas durante
24 horas após a administração.
Como as doses GXR aumentaram numa proporção 1:2:3:4, resultando numa
concentração de metformina no plasma (Cmax), os valores da área abaixo da
curva (AUC) aumentaram na proporção de 1:1,8:2.4:3.0 e 1:2.0:2.7:3.2,
respectivamente, implicando em menos aumentos proporcionais nestes
parâmetros farmacocinéticos com a dose. O tempo de concentração máxima
de metformina no plasma (Tmax) e os valores para GXR foram atrasados 34 hs relativoamente ao GIR.
Em resumo, 2000 mg GXR/dia demonstrou atraso de metformina Tmax,
equivalente AUC, e levemente alta Cmax referente a 1000 mg BID GIR/dia.
Estes resultados, junto com variabilidade intra-individual entre GXR e GIR,
sugere que GXR é adequada para a administração diária.
International Diabetes Federation,
junho de 2003
Lentes de contato como medida dos níveis de glicose no sangue
Pesquisadores da Universidade de Pittsburgh (USA) desenvolveram lentes de
contato aptas para medir os níveis de glicose. Esta lente contém na esquina dela,
um sensor químico de glicose que é adequado para uso de todos os pacientes,
precisem ou não de correção na visão, e permitiria não-invasores monitorando os
níveis de glicose graças à umidade no olho. As lentes provavelmente estarão no
mercado dentro dos próximos 3 anos e permitirão aos pacientes portadores de
diabetes realizar sem sofrimento o monitoramento de seus próprios níveis de
glicose simplesmente pela comparação da cor do sensor com uma tabela de cores.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2003)
255
Estudo de fase I com adesivo de liberação de insulina
28 de maio de 2003
A empresa Altea anunciou que havia começado um estudo de fase I para
testar seu adesivo dérmico micropore AT1391 para liberação de insulina. O
estudo avalia as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do
AT1391, que foi testado em 15 a 20 diabéticos nos Estados Unidos. O estudo
deverá ser completado antes do final do ano.
AT1391 emprega um sistema tecnológico de microporação chamado Altea’s
PassPort, que combina uma rede de filamentos extremamente finos com um
adesivo que contém insulina. Depois da aplicação na pele, a rede é pulsada
com um ativador manual para criar minúsculos buracos na camada mais externa
da pele. A insulina, ou outra proteína, peptídeo ou droga de molécula pequena,
subseqüentemente é liberada através dos buracos na pele. AT1391 é o primeiro
de uma série de medicamentos sendo desenvolvidos no Altea Therapeutics
para permitir a médicos e pacientes administrar drogas e vacinas que são
atualmente apenas capazes de serem administradas usando injeções,” disse
Dr. Eric Tomlinson, Altea. O sistema de liberação deveria provavelmente ser
usado inicialmente em pacientes diabéticos tipo 2.
Novo método de administração de genes em pílulas para induzir
a produção de insulina
1 de maio de 2003
A primeira patente para um método de administração de genes normais em
pílula para indução de produção de insulina em pessoas portadoras de diabetes
foi recentemente anunciada pela Universidade da Califórnia, São Francisco.
Algumas vezes referida como uma “pílula de gene” (gene pill) a
administração oral de genes normais é o resultado de uma longa pesquisa.
Agora, os pesquisadores da UCSF demonstraram com sucesso que o DNA
bruto tomado via oral pode encontrar o seu caminho dentro das células
revestindo o aparelho intestinal, para preparar aquelas células para expressar
proteínas, tais como insulina, mesmo que elas não sejam especializadas para
tal função. A técnica tem o potencial de fornecer aos pacientes mais de 50
proteínas normalmente secretadas pelo organismo para o sangue e que os
pacientes recebem agora por injeção nos músculos, inclusive insulina,
hormônio do crescimento, fatores sanguíneos para tratar hemofilia e
eritropoietina para tratamento de anemia.
Genteric, firma de biotecnologia em Alameda, Califórnia, tem um acordo
exclusivo de licença, para o mundo inteiro, com a Universidade para usar o
método para pesquisa de drogas. Administração oral de genes difere das demais
técnicas de terapia genética. Geralmente, a terapia genética tenta corrigir a
doença através do uso de um vírus modificado ou outro microscópico veículo
de entrega com o objetivo de fornecer uma terapia permanente ou tratamento
para a doença. Administração de genes via oral tem a intenção de fornecer
terapia a curto prazo através da colocação de um gene terapêutico
especificamente criado com DNA normal em células que revestem o aparelho
intestinal, fazendo com que elas expressem uma proteína desejada para ser
secretada no sangue – no caso desta patente, a insulina.
As células que contêm o gene terapêutico continuariam a expressar a
proteína somente durante os poucos dias em que elas se mantêm na parede do
intestino antes de serem excretadas diariamente pelo organismo e substituídas
por novas células. Na realidade, genes terapêuticos se manteriam “fora” do
corpo na superfície do aparelho gastro-intestinal quando eles passam através
do organismo. Como conseqüência, os genes passam relativamente rápido
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256
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
pelo organismo criando menos oportunidade para acessar a corrente sanguínea
ou para entrar em outras células, incluindo aquelas do ovário ou testículos.
Administração regular de novos genes via oral forneceria produção contínua
de insulina, e a remoção natural das células afetadas permitiriam que as doses
fossem ajustadas ou interrompidas facilmente. Para demonstrar a validade do
método, os pesquisadores da UCSF tiveram que mostrar, entre outros
obstáculos, que nem os ácidos do estômago nem as enzimas do intestino
destruiriam o DNA.
Ulrich Werner, Manfred Gerlach,
Michael Hofmann, Gerhard Seipk,
American Diabetes Association, 63nd
Scientific Sessions, New Orleans, 13 a
17 de junho de 2003
Insulina glulisina é o mais recente análogo da insulina humana
com um perfil de ação rápida: estudo cruzado em cachorros
normoglicêmicos
Mark Feinglos, George Dailey, William
Cefalu, Kwame Osei, John Tayek, Ione
Kourides, American Diabetes
Association, 63nd Scientific Sessions,
New Orleans, 13 a 17 de junho de 2003
Eficácia da administração de 2,5 mg de glipizida GITS em
pacientes portadores de diabetes tipo 2 não controlada por
metformina
avanços 34.pmd
256
Insulina glulisina (HMR1964), o mais recente análogo da insulina humana
produzido pela tecnologia de recombinação do DNA, foi desenvolvido para
uso clínico como insulina de ação rápida devido ao perfil de difusão rápida
desde o momento da aplicação da injeção subcutânea até quando chega à
circulação. A absorção rápida da insulina glulisina pela corrente sanguínea
conduzirá para um início de ação mais rápido e de curta duração comparada
com insulina humana regular (RHI). Este estudo cruzado com clamp
euglicêmico usando cachorros normoglicêmicos avaliou as propriedades
farmacodinâmicas da insulina glulisina para remover constantemente a infusão
da glicose da circulação comparada com a insulina lispro e RHI. Todos os
tipos de insulina foram administrados de forma subcutânea com uma dosagem
de 0,3 IU/kg de peso corporal. A euglicemia foi conseguida pelo controle de
tempo dos níveis de glicose no sangue e um ajuste manual permanente do
índice de infusão de glicose. Ambas insulinas glulisina e lispro tiveram um
início de ação mais rápido do que a RHI. Além disso, tanto a insulina glulisina
quanto a lispro apresentaram um pico mais rápido e um tempo mais curto de
ação do que a RHI. Não houve nenhuma diferença estatística no tempo de
ação das insulinas glulisina e lispro. Em resumo, este estudo em cachorros
demonstrou que o tempo de ação da insulina glulisina e lispro são similares,
e ambas têm um tempo de ação mais rápido do que a RHI.
Pacientes obesos portadores de diabetes tipo 2 foram iniciados na
administração de metformina para prevenir ganho de peso. No entanto,
normalmente a monoterapia não pode manter o controle adequado de glicose.
Então, avaliamos a administração de 2,5 mg de glipizida GITS (GXL) em
pacientes com diabetes tipo 2 com HbA1c entre 7 e 8,5% para uma dose de
1000 mg ou maior de metformina durante 3 meses. 61 indivíduos receberam
2,5 mg GXL diariamente, e 61 receberam placebo durante 16 semanas em um
estudo duplo-cego, randomizado. Os indivíduos foram comparados por idade,
raça e IMC.
No grupo GXL, HbA1c diminuiu de 7,4 ± 0,1% (SEM) para 6,8 ± 0,1%
entre o início e o final (16 semanas), enquanto no grupo placebo HbA1c
diminuiu de 7,64 ± 0,1% para 7,46 ± 0,1%; a mudança de -0,7% no GXL se
comparada com -0,2% no grupo placebo foi muito significativa (p = 0,0002).
No final no grupo tratado GXL 70% dos indivíduos tiveram HbA1c < 7,0% e
04/09/03, 18:25
258
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
26,7% < 6,5%; em contraste, no grupo tratado-placebo 28,3% tiveram HbA1c
< 7,0%, e 6,7% < 6,5%. As diferenças na porcentagem de indivíduos
conseguirem o objetivo de níveis HbA1c foram muito significativas (p < 0,0001
e p = 0,0003, respectivamente).
Da mesma forma, no grupo GXL o FPG reduziu de 155 ± 4 mg/dl para 132
± 4 entre o início e o final, enquanto no grupo placebo o FPG foi de 156 ± 4
para 153 ± 5; a diferença na redução no FPG entre o grupo GXL e placebo foi
significativa (p = 0,0002). Os níveis de insulina de jejum foram similares em
ambos grupos GXL e placebo e sem mudanças de tratamento. Durante o estudo,
não houve nenhuma mudança relevante no IMC de ambos grupos. Os
indivíduos tratados por GXL (15%, 9/61) tinham mais hipoglicemia do que o
grupo tratado por placebo (3%, 2/61). Nenhum paciente teve episódio de
hipoglicemia severa.
Concluindo, a administração de 2,5 mg /GXL a pacientes portadores de
diabetes tipo 2 inadequadamente controlados com a monoterapia metformina
resultou em um aprimoramento significativo no controle da glicose, com a
maioria dos indivíduos conseguindo um HbA1c < 7% e por volta de 25%, <
6,5%. Este aprimoramento no controle da glicose foi conseguido com um
modesto aumento da hipoglicemia leve.
Julie A Rood, Errol M. Gould,
Alexander R. Cobitz, American
Diabetes Association, 63nd Scientific
Sessions, New Orleans, 13 a 17 de
junho de 2003
O grande benefício em administrar metformina em pacientes
controlados inadequadamente com monoterapia máxima de
rosiglitazona (8 mg/dia)
avanços 34.pmd
258
O UKPDS demonstrou que depois de 3 anos de tratamento monitorado,
mais que 50% dos diabéticos tipo 2 necessitarão fazer uso de um segundo
agente para manter o controle glicêmico. O objetivo desta análise retrospectiva,
aberta, foi investigar o grande aprimoramento no controle da glicemia que
poderia ser obtido através da administração da dose máxima de metformina
(MET) na população diabética do tipo 2, os quais não conseguiram o controle
glicêmico adequado via monoterapia máxima. Os pacientes que falharam na
monoterapia de dosagem máxima MET (2,5 g/dia, n = 56) passaram para
rosiglitazona (RSG) (8 mg/dia) e tratamento durante 26 semanas, e
continuaram inadequadamente controlados. Estes pacientes foram
subseqüentemente submetidos a um estudo aberto para observar os benefícios
glicêmicos de MET (acima de 2,5 g/ dia durante um período de 3-6 semanas)
em pacientes administrados com RSG 4 mg/dia. Depois de 12 semanas de
tratamento combinado, a HbA1c média diminuiu de 9,8 ± 0,28% (n = 56)
para 7,3 ± 0,17% (n = 45), uma redução de aproximadamente 2,2% relativo ao
início do tratamento combinado. Glicose plasmática de jejum (FPG) diminuiu
de 223 ± 7,70 mg/dl (n = 56) para 143 ± 5,53 mg/dl (n = 45). No final deste
período, o tratamento foi estendido para dar aos pacientes a opção de continuar
o tratamento. Depois de 30 meses de tratamento combinado, HbA1c foi reduzido
posteriormente para 6,9 ± 0,24 (n = 21), mostrando uma redução total de
aproximadamente 2,6% relativo ao início do tratamento combinado. FPG foi
reduzida posteriormente para 135 ± 7,42 mg/dl (n = 20), uma redução total de
aproximadamente 78 mg/dl relativo ao início do tratamento combinado.
Concluindo, os pacientes que não conseguiram atingir o objetivo glicêmico
tanto na monoterapia MET como RSG, a adição de uma dosagem máxima de
metformina para dose máxima de RSG, resultou em um aprimoramento
significativo no controle glicêmico. Estes resultados sustentam o benefício
glicêmico de tratamento combinado com RSG e MET nos diabéticos do tipo 2
com necessidade de tratamento com mais de um agente oral anti-diabético.
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Diabetes Clínica 04 (2003)
259
Produtos e novidades
Novo-Nordisk: Pré-mistura de insulina Novomix 30 Flexpen com
o primeiro sistema de aplicação descartável
NovoMix 30 FlexPen é uma insulina bifásica com perfil de ação fisiológico.
Seu grande benefício é permitir um melhor controle dos níveis de glicose no
sangue, fator decisivo para redução do risco de complicações de longo prazo
do diabetes tipo 2.
A partir de setembro de 2003, A Novo Nordisk disponibiliza para o mercado
brasileiro o NovoMix 30 FlexPen - uma pré-mistura de análogo de insulina
com o primeiro sistema de aplicação descartável. NovoMix 30 é uma prémistura de análogo de insulina que contém 30% de insulina aspart (com ação
ultra-rápida em forma solúvel) – para controlar a glicemia após as refeições.
A base dos 70% restantes da composição do NovoMix 30 é a protamina,
insulina cristalizada de ação intermediária (lenta) que controla os níveis de
glicose no sangue entre as refeições. Outra grande diferença é a introdução de
FlexPen, sistema descartável de aplicação de insulina. O sistema FlexPen já
vem com a insulina NovoMix 30 em um formato que dispensa até mesmo a
colocação da insulina em seu interior. Trata-se do sistema de aplicação
descartável preferido pelos pacientes em outros países onde já está disponível
(Europa). O grande benefício do NovoMix 30 FlexPen é permitir um melhor
controle dos níveis de glicose no sangue, fator decisivo para redução do risco
de complicações de longo prazo do diabetes tipo 2, tais como: distúrbios de
visão e renais, problemas circulatórios e doença cardiovascular.
Estudos da Associação Européia para o Estudo de Diabetes (European
Association for the Study of Diabetes - EASD) apontaram que a utilização de
NovoMix®30 FlexPen™ como segundo medicamento combinado a um
antidiabético oral proporciona um melhor controle de glicose no sangue
(glicemia). Um dos estudos, do Royal Liverpool University Hospital em
Liverpool - Reino Unido, comparou NovoMix®30 FlexPen™ com outro produto
similar. A pesquisa envolveu 137 pacientes com diabetes tipo 2, que já haviam
sido tratados anteriormente com insulina. Cada participante foi aleatoriamente
designado para usar um dos dois tratamentos durante um período de 12 semanas,
e depois alternou para o outro tratamento durante mais 12 semanas. Os resultados
apontaram que 75% dos pacientes preferiram o NovoMix®30 FlexPen™ pela
facilidade no preparo e na aplicação de uma dose, legibilidade da escala de
dosagem e confiança ao administrar injeções de insulina. “A grande preferência
pelo NovoMix30 FlexPen confirma a combinação como especialmente adequada
para pessoas com diabetes tipo 2, principalmente para aquelas que vão iniciar a
terapia com insulina para o melhor controle do diabetes. Além da facilidade de
uso do sistema FlexPen, o novo análogo de insulina de dupla ação, NovoMix
30, também fornece um começo simples para a obtenção de um controle eficaz
da glicose”, afirma José Machado de Assis Moura, diretor médico para a região
da América Latina e Caribe da Novo Nordisk do Brasil.
N Produtos.pmd
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Produtos e Novidades - Diabetes Clínica 04 (2003)
Olvebra: leite de soja Soymilke Ômega
Soymilke Ômega é o leite de soja não-transgênica da Olvebra, aprovado
pela ANAD. Pode ser usado por pessoas que não podem ou não querem tomar
o leite animal. Possui o maior teor de ácidos graxos poliinsaturados, ômega 3
e 6, contidos naturalmente no produto. Além de isoflavonas, também naturais
da soja. Foi enriquecido com cálcio e vitaminas antioxidantes. Soymilke
Ômega, tem muitos benefícios, dentre eles:
• Formulado com extrato de soja, matéria-prima de melhor absorção
• Contém 30% a mais de Ômega 3 e 6, naturais da soja, do que outros
produtos que foram enriquecidos com estes ácidos graxos. Estes atuam na
prevenção contra doenças cardiovasculares, como trombose e aterosclerose e
na redução do colesterol total e LDL-colesterol. Aumenta os níveis de HDLcolesterol
• Rico nas vitaminas antioxidantes A, C, B6 e E
• Enriquecido com a L-metionina, aminoácido que melhora a qualidade da
proteína da soja
• Possui pH ao redor de 7. Auxilia nos casos de hiper acidez gástrica
• Não contém glúten, portanto pode ser indicado para pessoas portadoras
de doença celíaca
• Não contém sacarose, assim pode ser indicado para pacientes diabéticos
• Sem lactose e caseína. Pode ser indicado para pessoas intolerantes à lactose
e alérgicos à caseína
• Rico em cálcio. Ajuda na prevenção e tratamento da osteoporose
OHT
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Produtos e Novidades - Diabetes Clínica 04 (2003)
• Com isoflavonas naturais da soja. Estas atuam no equilíbrio hormonal.
Pode ser usado como tratamento preventivo ou terapêutico para mulheres
com TPM e no período do climatério.
• Segundo estudos, a isoflavona só é bem aproveitada quando está intrínseca
no alimento, uma vez que precisa da proteína e algumas vitaminas para ser
absorvida. Em forma isolada não tem a mesma eficácia. Quantos aos níveis
de isoflavonas, se fala para prevenção: 45 a 60mg/dia, e para uso terapêutico:
em média 100mg/dia. Um copo de Soymilke Ômega oferece 45mg de
isoflavonas.
Stevita, nova opção de adoçante
Para adoçar pratos e bebidas os consumidores com restrição de açúcar já
encontram no mercado um produto 100% natural, o único no mercado que
tem como componente adoçante somente a stevia. O Stevita não é
metabolizado pelo organismo, não é calórico e ainda realça o sabor dos
alimentos, e não altera a glicemia, e nem interfere no controle. O Stevita
pode ser utilizado tanto nos alimentos quentes como frios, sem perda de
suas propriedades, e é comercializado nas versões líquida, pó e culinária.
Meditronic
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Resumos de trabalhos
Diabetes
e congressos
Clínica 03
- Diabetes
(2003) Clínica 04 (2003)
263
Resumos de trabalhos e congressos
Carey PE et al., Horm Metab Res
2003; 35(6):372-6
Efeito da insulina na leptina plasmática e na massa corporal em
diabéticos tipo 2
Objetivos: Este estudo teve como objetivo definir a relação entre as
mudanças na leptina plasmática e mudanças na massa corporal, insulina
plasmática e controle da glicose sanguínea no sangue durante 12 meses através
de um estudo cruzado de uma dose diária de Ultratard ou 2 doses diárias de
insulina Insulatard.
Pacientes e métodos: Leptina plasmática do jejum e insulina foram medidas
durante um estudo multicêntrico, cruzado envolvendo 60 indivíduos diabéticos
tipo 2 (glicose do jejum > 8mM). Depois de 2 meses, passaram por dois
períodos de 6 meses de tratamento administrados com insulina Insulatard ou
Ultratard.
Resultados: A média da leptina plasmática aumentou, significativamente,
em ambos grupos depois que foi investigada a terapia com insulina (12,8 ±
8,1 para 22,9 ± 13,1 mg/ml no grupo de Insulatard; 12,1 ± 7,2 para 19,2 ±
12,3 mg/ml no grupo Ultratard. O peso também aumentou significativamente
nos dois grupos (82,4 ± 14,3 kg para 88,8 ± 14,3 kg e 82,2 ± 15,3 kg para 85,3
± 15,2 kg respectivamente). O aumento na leptina plasmática correlacionou
bem com o aumento no peso (R = 0,416, p = 0,001), e esta correlação continuou
depois do ponto de cruzamento. Leptina plasmática foi correlacionada com
IMC durante o estudo (R = 0,540, p = 0,000).
Conclusão: O aumento mantido na massa corporal, apesar do aumento
substancial na leptina plasmática, sugere que uma ou outra resistência à
ação hipotalámica da leptina se desenvolve quando a terapia da insulina é
iniciada no diabetes tipo 2.
Ezenwaka CE. East Afr Med J
2003;80(4):175-80
Controle metabólico de pacientes portadores de diabetes tipo 2
tratados freqüentemente com sulfoniluréias em países em
desenvolvimento
Objetivo: Relatórios anteriores sugerem que as drogas usadas atualmente
no tratamento de diabetes tipo 2, não sustentam o controle glicêmico.
Observou-se o controle metabólico nos pacientes diabéticos tipo 2,
predominantemente, tratados com drogas sulfoniluréias nos primeiros cuidados
clínicos em países em desenvolvimento.
Material e métodos: Foram selecionados aleatoriamente, 179 (117 do sexo
feminino e 62 do masculino) pacientes diabéticos tipo 2. Foram medidas massa
corporal, altura, pressão sanguínea, circunferência da cintura e quadril e
amostras de sangue de jejum foram tiradas para a hemoglobina glicosilada
resumos 34.pmd
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264
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2003)
(HbA1c) e determinação de glicose, insulina e lipídios. Insulina de jejum e
concentração de glicose foram usados para observar a resistência e
sensibilidade (%S) usando o método da avaliação do modelo HOMA.
Resultado: Dos 179 pacientes estudados, 87% do sexo masculino e 92% do
feminino foram tratados com sulfoniluréias enquanto que 13% e 9% de pacientes
homens e mulheres respectivamente foram submetidos à dieta e/ou ou exercícios.
Os pacientes femininos tiveram uma prevalência significativamente maior de
obesidade do que os masculinos, e despeito níveis similares de glicose de jejum
e HbA1c, as mulheres e pacientes de um grupo étnico das Índias Orientais
tiveram índices significativos maiores de prevalência de resistência à insulina,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e redução de HDL-colesterol do que
os homens e pacientes de origem africana respectivamente.
Continuação
Conclusão: Os resultados mostraram controle metabólico deficiente entre
os pacientes, particularmente, do sexo feminino e pacientes de um grupo
étnico das Índias Orientais.
Al-Ragum SN et al., School of
Physiotherapy, Dalhousie University,
Halifax, Canadá, World Physical
Therapy 2003, 7 a 12 de junho de
2003, Barcelona, Espanha
Ajustes de equilíbrio antecipado usados por idosos saudáveis ou
com neuropatia diabética durante teste de descida de degraus
Introdução: Conduzir uma comparação preliminar das estratégias de
controle do equilíbrio antecipado usadas durante a iniciação do teste de descida
de degraus por idosos saudáveis e idosos com neuropatia periférica diabética
sob condições visuais normais e reduzidas.
lowçugar
resumos 34.pmd
264
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Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2003)
265
Relevância: A neuropatia periférica, que reduz a força distal e a
sensibilidade, é uma complicação diabética comum associada com incidência
aumentada de quedas e feridas relacionadas à quedas. Essas quedas estão
associadas com atividades rotineiras como descer um degrau. É possível que
uma redução visual tanto sozinha como em combinação com uma diminuição
da propriocepção podem modificar o controle do equilíbrio durante a descida
de degraus, contribuindo deste modo para o risco de quedas em escadas.
Indivíduos: Dois grupos de indivíduos foram testados: idosos com
neuropatia periférica diabética (n = 10), idade 70,2 ± 4,1 anos (SD médio) e
idosos não diabéticos (n = 15) idade 70,5 ± 5,0 anos. Ambos os grupos tinham
função cognitiva, visual, e vestibular semelhantes mas foram diferentes em
sua propriocepção periférica.
Materiais e métodos: Cada indivíduo desceu um passo para baixo (11 cm
de altura) sob condições padronizadas. Perfis do centro de Pressão (CP) no
plano frontal foram quantificados em termos de posição inicial, e
estabelecimento de deslocamento latente para o pé de equilíbrio. A duração
de passo, e o tempo de reação de resposta para a acuidade visual, foi registrado.
Análises: Uma análise ANOVA mista de três fatores foi usada para testar
as diferenças significativas nas variáveis dependentes como função dos grupos,
condições, e testes durante o início do teste de descida de degraus. O nível de
significância foi fixado em p < 0,05.
Resultados: A duração de passo foi a mesma para ambos os grupos.
Ambos os grupos centraram a posição inicial de CP entre os dois pés. Não
existiu nenhum efeito sistemático de condição leve em quaisquer das
variáveis dependentes (p > 0,05). O tempo de reação do grupo diabético,
1,150 s ± 0,271 (DP médio), foi significativamente mais longo que o tempo
de reação do grupo controle, 0,954 s ± 0,195 (p < 0,05). O centro de início de
pressão latente foi –0,589 s ± 0,165 para o grupo controle e –0,730 s ± 0,294
para o grupo diabético (p > 0,05).
Continuação
Conclusões: Este grupo de idosos saudáveis iniciou seus ajustes posturais
aproximadamente meio segundo antes da descida de degraus, enquanto
idosos com neuropatia periférica diabética leve e moderada tenderam a
iniciar os ajustes posturais antes do início do movimento primário para
descida do degrau, ambos sob condições leves. Esta tendência, junto com
o tempo de reação mais longo, suporta a teoria de que uma estratégia de
equilíbrio mais cautelosa, compensa as reduções na propriocepção e permite
o grupo diabético compensar seu peso corporal entre os dois pés antes de
erguer o pé de equilíbrio do chão.
Kazuhiro Izawa et al., Department of
Rehabilitation Medicine, St. Marianna
University School of Medicine
Hospital. Kanagawa, Japão, World
Physical Therapy 2003, 7 a 12 de
junho de 2003, Barcelona, Espanha
resumos 34.pmd
265
Resposta cronotrópica diminuída ao exercício em pacientes com
infarto agudo do miocárdio e diabetes mellitus tipo 2
Introdução: Este estudo foi empreendido em pacientes com infarto agudo
do miocárdio (IAM) portadores de diabetes tipo 2 (DM2) para investigar a
resposta cronotrópica diminuída ao exercício.
Indivíduos: Setenta e um indivíduos com IAM entraram no estudo, 30
com DM2 e 41 com idade e índice de massa corporal determinados, não
diabéticos (controle).
Materiais e métodos: Um mês depois do início do IAM, estes pacientes
efetuaram teste de exercício cardio-respiratório em protocolo de esteira. O
limite anaeróbico (EM), e o pico de consumo de oxigênio (pico VO2) foram
04/09/03, 18:25
266
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2003)
determinados como indicadores de capacidade de exercício. A concentração
de norepinefrina plasmática (NE) foi medida em amostras de sangue obtidas
em 2 momentos: durante o descanso do pré-exercício e logo depois de um
pico de exercício. A mudança na concentração de NE durante o exercício
como índice de atividade nervosa simpática foi calculada como uma
porcentagem: DNE = [(NE durante o exercício)-(valor de descanço)]/(valor
de descanço) x 100. A mudança na taxa cardíaca (HR) durante o exercício
foi calculada como uma diferença simples: DHR = [(pico de HR)-(HR em
repouso)]. O índice de resposta cronotrópica ao exercício foi então
quantificado como DHR/DNE durante o exercício.
Análises: As análises estatísticas foram realizadas com o software estatístico
SPSS 9.0J (SPSS Japão, Inc.), e o valor de p < 0,05 foi considerado
significativo. As características e os resultados dos pacientes foram
comparados pelo teste-t não pareado para fatores paramétricos e pelo teste χ2
para fatores não paramétricos. A análise de regressão foi usada para
correlacionar o DHR e VO2 em AT, pico de VO2, e entre DHR/DNE e VO2
em AT, pico de VO2.
Resultados: Nenhuma diferença significativa entre os grupos na fração
de ejeção no repouso ou HR em pico de exercício foi observado. Porém,
VO2 em AT, pico de VO2, ∆HR, e ∆HR/∆NE foram significativamente
menores no grupo DM2 do que no grupo controle. ∆HR correlacionado
com VO2 em AT (r = 0,49, p < 0,001) e com pico de VO2 (r = 0,53, p <
0,001) em todos os indivíduos. Também, DHR/DNE foi correlacionado com
VO2 em AT (r = 0,42, p < 0,001) e com pico de VO2 (r = 0,44, p < 0,001) em
todos os indivíduos.
Continuação
Conclusões: Os pacientes com IAM portadores de DM2 tiveram
respostas cardiorrespiratórias alteradas para os testes de exercício
máximo e sub-máximo e resposta cronotrópica alterada ao exercício,
embora sua função cardíaca em repouso estivesse semelhante àquela
de pacientes não DM IAM.
Tabusadani M et al., Division of
Physical therapy, Institute of Health
Sciences, Faculty of Medicine,
Hiroshima University, Japão, World
Physical Therapy 2003, 7 a 12 de
junho de 2003, Barcelona, Espanha
resumos 34.pmd
266
A resposta ao consumo de oxigênio de pacientes diabéticos tipo 2
no princípio de exercício examinado pelo coeficiente de variação
dos intervalos R-R
Introdução: O propósito do presente estudo foi investigar a influência da
neuropatia diabética em resposta ao consumo de oxigênio no princípio do
exercício em pacientes diabéticos tipo 2.
Relevância: Embora exercício terapêutico seja indicado para pacientes
diabéticos, tem sido relatado ser complicado com a neuropatia diabética.
Investigando a associação entre neuropatia diabética e resposta circulatória
no exercício, no presente estudo, pode ser uma diretriz no manejo do risco de
exercício terapêutico para pacientes diabéticos.
Indivíduos: Os indivíduos foram 8 pacientes homens com diabetes tipo 2
(grupo DM) e 8 homens saudáveis não diabéticos (grupo controle).
Método: Todos os indivíduos realizaram uma taxa de exercício constante
por 6 minutos nas intensidades de 80% de seu limite ventilatório. O coeficiente
de variação dos intervalos R-R (CVr-r) foi calculado a partir do
eletrocardiograma em repouso e foi usado como um índice de função nervosa
autônoma. A constante de tempo (tau) e a amplitude do estado de repouso da
resposta cinética para a captação de oxigênio e a taxa cardíaca foram calculadas
usando um modelo mono-exponencial sob taxa de exercício constante.
Análises: O CVr-r, tau VO2, tauHR e VO2max foram comparados entre o
04/09/03, 18:25
Resumos de trabalhos e congressos - Diabetes Clínica 04 (2003)
Continuação
267
grupo DM e o grupos normais usando um teste-t não pareado. As correlações
entre CVr-r, tau VO2, tauHR e VO2max dos grupos foram analisadas usando
teste de coeficiente de correlação único de Pearson. A significância estatística
foi aceita com p < 0,05.
Resultados: 1) CVr-r e VO2max foram significativamente menores no grupo
DM do que no grupo normal. TauHR e tauVO2 foram significativamente maior
no grupo DM do que no grupo normal. 2) TauVO 2 e tauHR foram
significativamente correlacionados positivamente em ambos os grupos,
considerando que CVr-r e tauVO2 foram significativamente correlacionados
negativamente em ambos os grupos. 3) VO2max e tauHR/tauVO2 foram
significativamente correlacionados negativamente apenas no grupo normal.
Conclusão: Estes resultados sugerem que a hipofunção do nervo vago pode
levar a resposta da taxa cardíaca e a resposta do consumo de oxigênio
retardado no princípio do exercício, resultando em uma capacidade de
resistência cardiorrespiratória reduzida. Desde que CVr-r reflete tauVO2
em ambos os grupos, ele pode ser usado como um índice da resposta
circulatória no princípio do exercício como também um critério de avaliação
para a neuropatia diabética.
Al-Mandeel Mariam et al, Department
of physical therapy, Kuwait University,
World Physical Therapy 2003, 7 a 12
de junho de 2003, Barcelona, Espanha
Manejo da úlcera plantar diabética por laser e alívio da pressão
Propósito: O propósito deste relato de caso é documentar o bem sucedido
curativo de úlcera plantar crônica neuropática de diabético tipo 2 tratado com
laser e palmilha. Relevância: A cicatrização da úlcera plantar crônica causada
pelo diabetes mellitus é um problema clínico complexo e desafiador. O laser
tem sido provado ser bioefetivo e acelerar o processo curativo em pacientes
com úlcera.
Indivíduos: Homem com idade de 45 anos, diagnosticado como diabetes
mellitus insulino dependente com úlcera plantar crônica (3 anos) nas
imediações da articulação calcâneonavicular e dos ossos cubóides, medindo
2x2 cm e 95 mm de profundidade.
Métodos: A terapia de laser recebida pelo paciente com comprimento de
onda de 675 nm e contato de energia de 9,8 J/cm2 para 14 sessões e uma
palmilha projetada para aliviar a pressão no pé foi colocada dentro do calçado
do paciente. O tamanho e profundidade do ferimento foram medidos por
seringa e guia de medição de ferimento. Foi usada filmadora digital para
registrar as imagens semanais. Os parâmetros de andadura espaço-temporal
foram avaliados antes e depois da terapia através medidor de andadura
computadorizado preso ao paciente.
Resultados: O tamanho do ferimento reduziu rapidamente nas primeiras 2
semanas para 1,8x1,00 cm com 0,50mm de profundidade para um fechamento
total no fim de 14 sessões. Melhoras dramáticas nos parâmetros de andadura
do paciente (comprimento e tempo da passada, tempo de suporte único e
velocidade de caminhada) na caminhada preferencial e rápida antes e após a
terapia foi documentada.
Conclusão: As úlceras de pé diabético complicadas podem ser eficazmente
tratadas por uma combinação de terapia de laser e alívio da pressão.
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268
Resumos do congresso
Diabetes
da ANAD
Clínica- 03
Diabetes
(2003)Clínica 04 (2003)
Resumos do congresso da ANAD
8º Congresso Brasileiro multidisciplinar e multiprofissional em diabetes,
São Paulo, 25 a 27 de julho de 2003
Camila Maciel de Oliveira, Jairo
Roberto Ferreira Júnior, Raul Dias dos
Santos Filho, Ana Paula Marte
Chacra, José Ramires, Tânia Leme da
Rocha Martinez, Antônio Ricardo
Toledo Gagliardi, Clínica de
Dislipidemias – InCor HC FMUSP e
Faculdade de Medicina de Itajubá
Endereço para correspondência:
Dra. Camila Maciel de Oliveira, Av.
São Vicente de Paula, 880/01, 37500000 Itajubá MG.
Tel: (35) 36238392/99461903,
[email protected]
Comparação entre o perfil lipídico de pacientes dislipidêmicos
portadores de diabetes mellitus e síndrome metabólica
Introdução: Múltiplas anormalidades no metabolismo de ácidos graxos
representam conseqüências sobre a homeostase da glicose no diabetes mellitus.
Sugere-se que essas anormalidades possam ter importante papel na patogênese
da resistência insulínica por interferir no transporte de glicose e/ou na ativação
da hexoquinase.
Objetivo: Comparar o perfil lipídico de pacientes dislipidêmicos portadores
de diabetes mellitus (DM) e síndrome metabólica (SM).
Materiais e métodos: Foram avaliados 310 pacientes do ambulatório de
Dislipidemia do InCor, no período de janeiro de 2002 a janeiro de 2003. O
diagnóstico de SM é feito pela presença de pelo menos 3 dos 5 critérios
seguintes: obesidade abdominal, TG > 150mg/dl, HDL-C < 40 mg/dl nos
homens e < 50 mg/dl nas mulheres, pressão arterial > 130/85 mmHg e glicemia
de jejum > 110mg/dl. Considerou-se diabético o paciente que possuísse
glicemia de jejum > 126 mg/dl, excluindo pacientes que apresentassem
concomitantemente SM. Apenas o grupo DM estava em uso de medicação
hipolipemiante. Os resultados estão expressos como média ± DP da média.
Resultados: Foi observada faixa etária média mais elevada em portadores
de DM (58 anos) e SM (57 anos) quando comparados ao controle (50 anos, p
< 0,001). Ao se comparar o perfil lipídico destes pacientes, verificou-se níveis
inferiores de CT em diabéticos (222,61 ± 61,15) e SM (232,0 ± 62,05) (vs.
248,5 ± 50,46; p < 0,05). O mesmo ocorreu com níveis de LDL-C (121,23 ±
40,69 para DM; 141,5 ± 46,44 para SM; e 161,0 ± 49,0 para o grupo controle;
p < 0,05). Porém, com relação ao TG, pacientes diabéticos (316,04 ± 354,31)
e com SM (255,0 ± 538,0) apresentaram valores mais elevados (vs 132,0 ±
223,87; p < 0,05). Níveis de HDL-C foram inferiores no grupo SM (39,0+9,57) quando comparados aos demais grupos (46,62 ± 13,06 para DM e 52,0
± 14,25 para controle).
Conclusões: Pacientes portadores de diabetes e síndrome metabólica
apresentaram valores inferiores de CT e LDL-C, entretanto níveis elevados
de TG estiveram presentes.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
Cintia Cristina Batista de Mitri,
Glaucia Aparecida dos Reis Moreno,
Dra. Maria Regina Torloni, Estudante
de Fisioterapia, Universidade
Bandeirante de São Paulo.
Endereço para correspondência:
Cíntia Cristina Batista de Mitri, Rua
Ana Maria Moreira Coronado, 116,
07400-000 Aruja SP, Tel: (11)
46532809, E-mail:
[email protected]
269
Tratamento fisioterapêutico para gestantes diabéticas internadas
Introdução: A gestação, embora considerada um processo fisiológico, pode
desencadear fenômenos patológicos e modificações sistêmicas, é um período
de grandes mudanças na vida da mulher. Quando a ela se associa uma patologia
e existe a necessidade de internação os conflitos tendem a se acentuar.
Algumas desordens metabólicas também trazem danos ao período
gravídico. Dentre várias vamos pesquisar o Diabetes Mellitus e gestacional,
que vai caracterizar a gestação como sendo de alto risco, por acarretar graves
conseqüências tanto para a mãe, feto e para o recém-nascido, isto quando
não houver o controle adequado dos níveis glicêmicos durante o período
gestacional.
Um dos recursos terapêuticos para assistir o controle do metabolismo das
gestantes diabéticas tem sido realizado através da prática de exercícios.
Objetivos: Este estudo teve como objetivo, avaliar o efeito de um protocolo
de exercícios no controle do nível glicêmico.
Metodologia: O presente estudo trata-se de apresentações de 4 casos de
gestantes diabéticas internadas e acompanhadas no período de fev/maio 2003.
Foram incluídas estantes a partir do 2 trimestre gestacional, gestantes diabéticas
tipo 1, 2 e gestacional. Foram excluídas pacientes com hipertensão arterial,
patologias obstétricas, ortopédicas e respiratórias associadas, e que
apresentassem picos hiperglicêmicos, hipoglicêmias, picos hipertensivos. Foi
aplicado um protocolo de exercícios ativos moderados (60% VO2 máxima),
três vezes por semana, com duração de 60 minutos cada atendimento.
Variáveis independentes: idade materna, peso, idade gestacional, tipo de
diabetes.
Variáveis dependentes: FC, FR, PA, glicose sanguínea aferida pelo
glicosímetro Advantage aferidos antes e após os exercícios.
Resultados: Observou-se nos 4 casos uma modificação nos níveis
glicêmicos, tanto na glicemia pré-exercício e pós-exercício, porém tendo
comportamentos diferentes.
Conclusão: Apesar das dificuldades no atendimento das gestantes, o estudo
mostrou que nos 4 casos, o objetivo de reduzir a taxa de glicemia pode ser
alcançado.
Eliane Carla Kraemer, Daniel Marcon,
Carla Tatiane Pretto da Rosa, Diogo
Romani de Oliveira, Márcia Ramos,
Michele Sabrina Giani, Nilseu Paulo
Tortelli e Solange Cechin, Estudante de
Educação Física, Universidade de
Caxias do Sul, RS
Endereço para correspondência: Rua
Francisco Getúlio Vargas, 1130,
95001-970 Caxias do Sul, RS, Tel: ( 54
) 2182213, E-mail: [email protected]
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269
O estudo da atividade física para portadores de diabetes tipo 1:
a experiência do departamento de Educação Física da
Universidade de Caxias do Sul – RS
Introdução: O diabetes mellitus acarreta uma disfunção no metabolismo
dos carboidratos, com conseqüentes alterações lipídicas e protéicas. Para que
a glicose possa ser utilizada eficientemente e contribuir para o controle do
diabetes, faz-se necessária a presença de oxigênio nas reações químicas de
quebra da glicose, razão pela qual preconizam-se exercícios aeróbicos na
prescrição da atividade física para a diminuição da glicemia.
Objetivos: O Grupo de Estudos sobre Atividade Física para Portadores de
Diabetes Mellitus Insulino-Dependente, que é um projeto de extensão
vinculado ao Departamento de Educação Física da UCS, tem como objetivo
a promoção de ações educativas com enfoque na orientação de atividades
físicas, para que sejam adotadas como uma rotina, contribuindo para o controle
da doença e para a inserção social dos participantes.
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270
Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
Metodologia: Nos encontros semanais do grupo de estudos são
realizados estudos, pesquisas e debates, além da elaboração de atividades
físicas e recreativas que são desenvolvidas mensalmente com um grupo
de aproximadamente 25 crianças e com seus familiares.
Resultados: A análise dos resultados dos controles glicêmicos realizados
diariamente, juntamente como as declarações dos pais, evidenciam de
forma contundente a redução, tanto de seus índices quanto dos
transtornos causados pelo diabetes, a elevação da auto-estima e a
socialização das crianças.
Continuação
Conclusões: As atividades físicas regulares têm se consolidado como uma
alternativa rápida e eficiente para o tratamento de crianças e adolescentes
portadores de diabetes mellitus insulino-dependente, auxiliando na
manutenção do peso ideal, na minimização de ansiedades e na promoção
do bem-estar de todos os participantes.
Eliane Sena Fernandes da Cruz*,
Nerilda Martins Miranda de Lima,
Margarida Maria Santana da Silva
*Nutricionista, Programa Hiperdia,
Prefeitura Municipal de Viçosa
Endereço para correspondência:
Eliane Sena Fernandez da Cruz, Rua
Dr Horta, 63, 36570-000 Viçosa, MG,
Tel: (31)38926013, E-mail:
[email protected]
resumos ANAD.pmd
270
Conhecendo o paciente diabético do programa Hiperdia em
Viçosa MG
Introdução: O Ministério da Saúde/Brasil tem estimulado a
implementação do Programa Hiperdia com ações de intervenção
para diminuição do impacto na morbimortalidade cardiovascular
desencadeada pelo Diabetes Mellitus (DM) e ou Hipertensão
Arterial.
Objetivo: Este trabalho objetivou conhecer o perfil do paciente
diabético atendido no Hiperdia de Viçosa-MG.
Metodologia: Este estudo longitudinal, com dados coletados de 02
a 12/2002, refere-se a pacientes de 20 a 59 anos, sendo 47,3% do
sexo feminino, todos necessariamente atendidos por médicos e
nutricionistas em Unidade Básica de Saúde do SUS. Os parâmetros
avaliados foram peso, altura, glicemia de jejum, glicemia pósprandial, hemoglobina glicosilada, atividade física, pressão arterial
e número de consultas. Foram avaliados os 120 pacientes inscritos
no programa, sendo que 60% destes tinham comparecido a 5 ou
mais consultas.
Resultados: Pelo perfil da hemoglobina glicosilada constata-se que
62,5% dos pacientes ingressaram no programa com adequado
controle de glicemia, com melhora para 70% após acompanhamento.
Dos pacientes cadastrados 40% estavam com o IMC adequado ao
entrarem para o programa, no período estudado este percentual subiu
para 45,3%. Observou-se ainda um aumento de 25% no número de
pacientes que passaram a realizar alguma atividade física regular.
Conclusão: Este estudo inicial indica um efeito positivo do
programa, que deverá ser avaliado continuamente, incluindo análise
de alterações na morbimortalidade do município.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
Emilene Coco dos Santos
Profa. de Educação Física, especialista
em Condicionamento Físico,
Orientadora Física Unimed Vitória, ES
Endereço para correspondência:
Rua Ottilia Grijó 75, 29040-290 Vitória
ES, Tel: (27) 33221268, E-mail:
[email protected]
271
Intervenção multidisciplinar e o diabetes mellitus
Introdução: É comum anunciar-se que um estilo de vida saudável significa
alimentação equilibrada, prática de exercícios físicos e equilíbrio emocional.
O que pouco se afirma é que essa receita deva começar na infância para que
seja incorporada como hábito e mantido por toda a vida.
Objetivo: Analisar a evolução glicêmica em diabéticos tipo 1 e 2, com
idades entre 20 e 80 anos, inseridos num programa multidisciplinar
(nutrição, psicologia e educação física) de uma empresa privada de saúde
– Vitória ES, com reuniões semanais, realizando ou não atividade física.
Metodologia: A amostra (n = 47) foi dividida a partir da análise da
ficha de adesão como grupo controle, que somente recebiam orientações
da equipe multidisciplinar, sem comprometimento com a prática da
atividade física; e grupo exercício - além da orientação teórica,
comprometiam-se com a prática regular da atividade física. Foi utilizada
a glicemia em jejum e capilar.
Resultado: Verificou-se que no final dos três meses do programa: no
grupo controle, 12,5% (3 clientes) reduziram a glicemia, 79,2% (19
clientes) aumentaram-na e 8,3% (2 clientes) mantiveram-na. No grupo
exercício, 82,6% (19 clientes) reduziram a glicemia, 13% (3 clientes)
aumentaram-na e 4,4% (1 cliente) a manteve.
Conclusão: Estes resultados permitem concluir que o exercício físico é de
grande importância na redução glicêmica do indivíduo diabético.
Esther Almeida da Silva*, Hugo
Rodrigues, Jane Dullius
*Acadêmica de Psicologia pela
Universidade Católica de Brasília
(UCB), monitora do PROAFIDI,
Faculdade de Educação Física da
Universidade de Brasília
Endereço para correspondência: QS 7
Rua 216 Casa 10, 72030-160
Taguatinga Sul DF, Tel: (61) 5678308,
E-mail: [email protected]
resumos ANAD.pmd
271
Percepção familiar acerca dos portadores de diabetes,
participantes do programa de atividades físicas para diabéticos –
PROAFIDI
Introdução: O presente trabalho surgiu ante a necessidade de investigar
idéias formadas na família do portador de diabetes acerca deste e
influências familiares no tratamento da DM. Objetivos: Investigar quais
as percepções familiares que influem no tratamento.
Metodologia: Analisaram-se questionários de indivíduos DM 1,
respondidos por familiares. As questões abrangiam: modo como percebem
aceitação pessoal do diabético com relação à DM; como lidam ou aceitam
a existência desta; se conversam sobre o assunto, o porquê, com que
freqüência e qual percepção têm a respeito do diabético. Resultados:
71.43% dos respondentes não vêem o diabético como doente, nem o
consideram assim, mas acreditam que levam a vida tentando não piorar,
28.57% acreditam que o mesmo parece ser muito saudável e se comporta
como tal.
Conclusão: Conclui-se que as famílias dos participantes apresentam
uma percepção favorável acerca da condição dos seus membros, o que
pode influir em uma adesão mais eficaz do tratamento. Ademais, isso é
um salto qualitativo na perspectiva terapêutica, pois demonstra que a
concepção de saúde não se encontra atrelada apenas à ausência de doença,
mas considera também os aspectos relacionais e interpessoais inerentes à
experiência humana.
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272
Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
Fabiana Pisciottani*, Livia Silveira
Fernandes da Silva*, Profa. Dra.
Carmen Elisa Villaboas Tapia**
*Acadêmica de Enfermagem da PUCCampinas, **Professora e Doutora da
Faculdade de Enfermagem
da PUC-Campinas
Endereço para correspondência:
Fabiana Pisciottani, Rua Augusta
Parreira Belinteni 160, Vl. Castelo
Branco, 13061-340 Campinas, SP, Tel:
(19) 32291324, E-mail:
[email protected]
Dr. Fábio Batista*,
Dr. Michael Pinzur**
*Pós Graduando e Integrante do Setor
de Medicina e Cirurgia do Pé da
Escola Paulista de Medicina /
UNIFESP e Membro do Grupo do Pé
Diabético do LESF, Fellow at Loyola
University Chicago e Hines Veterans
Administration Hospital (Serviço de Pé
Diabético e Amputados), **Professor
do Departamento de Ortopedia e
Reabilitação da Loyola University
Chicago e Chairman do Comitê de
Diabetes da American Orthopaedic
Foot & Ankle Society
Endereço para correspondência:
Fábio Batista, Rua Amambaí 1453,
02115-002 São Paulo SP, Tel:
(11)69549260, E-mail:
[email protected]
resumos ANAD.pmd
272
O autocuidado e a teoria de Orem: O papel do enfermeiro
Introdução: A educação é o princípio básico do tratamento do indivíduo
diabético. Utilizaremos a teoria de Orem para sustento de nossas reflexões; a
autora expõe que autocuidado “é a prática das ações que os indivíduos iniciam
e executam por si mesmos para manter a vida, a saúde e o bem estar.” Os
requisitos para o autocuidado são: aceitar e buscar assistência, aprender a
conviver com sua patologia, estar consciente dos efeitos e estados da patologia,
levar em conta e regular os efeitos desconfortáveis das medidas de cuidados
prescritos, proporcionando desenvolvimento pessoal.
Objetivos: Verificar na literatura escrita e eletrônica dos últimos dez anos
os aspectos mais relevantes do papel do enfermeiro no autocuidado do
indivíduo portador de diabetes.
Metodologia: Pesquisa de caráter bibliográfico, com dados obtidos através
de periódicos, livros, bem como em fontes como BIREME - MEDLINE.
Resultados: O papel do enfermeiro consiste em auxiliar e coordenar as
práticas do autocuidado, orientando e apoiando os pacientes a exercitarem o
mesmo, verificando ainda os problemas surgidos, auxiliando as famílias a
criarem sistemas que preencham as necessidades do autocuidado e avaliando
a suficiência e eficiência do autocuidado.
Estudo epidemiológico das úlceras e deformidades adquiridas
nos pés diabéticos
Introdução: As mudanças metabólicas atribuídas ao diabetes mellitus
costumam afetar múltiplos sistemas orgânicos. Pacientes portadores de
diabetes apresentam número aumentado de injúrias se comparados aos
pacientes não diabéticos, além de demonstrarem maior morbidade e
mortalidade associadas às lesões e à evolução do tratamento submetido. As
complicações que afetam os diabéticos são numerosas e devastadoras,
sobretudo no que se refere ao envolvimento dos membros inferiores. Estimase que mais de 85% das amputações dos membros inferiores são desenvolvidas
secundariamente às deformidades e ulcerações oriundas da evolução dos pés
diabéticos.
Objetivo: Este estudo tem como objetivos apresentar as deformidades mais
comuns e as principais características das úlceras encontradas nos pés de
pacientes diabéticos.
Material e Métodos: 202 pacientes adultos e diabéticos foram selecionados
aleatoriamente e avaliados durante os ambulatórios de pé diabético do
Departamento de Ortopedia e Reabilitação da Loyola University Chicago e
Hines Veterans Administration Hospital, onde foi dada ênfase à presença ou
não de deformidades e úlceras nos pés desses doentes, bem como suas
principais características.
Resultados e Conclusões: Os resultados demonstraram que não existe
evidência de deformidade patognomônica nos pés diabéticos, entretanto os
dedos em garra e em martelo foram as deformidades mais comumente
encontradas; 44% dos pacientes avaliados apresentavam úlceras nos pés em
atividade, onde 69% delas exibiam características neuropáticas. Concluímos
que, frente às deformidades e às características das úlceras encontradas, a
prevenção é o melhor tratamento em adição a um programa coordenado de
educação do paciente diabético, avaliação clínica, acompanhamento apropriado
e adequado planejamento de proteção desses pés.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
Jane Dullius, Docente na Faculadade
de Educação Física da Universidade
de Brasilía, Doutoranda em Ciências
da Saúde (Terapêutica Diabetes)
Endereço para correspondência:
Jane Dullius, SHCGN 715 Bloco J
Casa 05, 70770-710
Brasília DF, Tel: (61) 307 2609,
E-mail: [email protected]
273
Perfil das práticas físicas, orientações e interesses dos diabéticos
ingressantes no PROAFIDI
Introdução: Atividade física (AF) personalizada é parte importante no
tratamento do diabetes mellitus (DM) devendo ser orientada por Profissional
de Educação Física (PEF) especialmente qualificado, devido a suas inúmeras
interferências e especificidades sobre a saúde dos diabéticos. Incidência do
tipo 1 é maior em jovens, que têm características peculiares diferenciadas.
Objetivos: Definir perfil dos DM1 que procuraram o Programa Orientado
de Atividades Físicas para Diabéticos (PROAFIDI-UnB)
Metodologia: Coletados dados por entrevista estruturada dos 23 primeiros
ingressantes: idades 17-54 anos (± 23), tempo DM 0,4-38 anos (±14), todos
em acompanhamento médico e participando por livre vontade.
Resultados: Nível de conhecimento sobre o assunto demonstrou-se entre
pouco e razoável. Modalidades mais solicitadas: recreação, jogos de bola,
escalada, alongamento, caminhada, aeróbica, hidroginástica, tênis, pólo
aquático. A quase totalidade já praticava ou havia praticado atividades
regulares e/ou intensas. Independente do tempo de DM, nenhum sabia ajustar
adequadamente insulina, alimentação e glicemia às atividades físicas. 83%
não receberam orientações suficientes por parte da equipe médica sobre
cuidados necessários para prática de exercícios; nenhum era ou fora
acompanhado adequadamente por PEF qualificado, sendo 3 autodidatas.
Conclusão: É necessária maior formação de PEF adequadamente
qualificado para atender a esta área e melhor divulgação sobre o valor deste
trabalho, bem como subsídios atualizados para esta orientação.
Karine Brito Matos Santos*, Andressa
de Sousa Prado, Luciana Souza Farias,
Tania Henrique Santos, Valdinalva
Marques de Souza
*Enfermeira do Programa de Saúde da
Família, pós-graduada em Saúde
Pública - Habilitação Sanitarista pelo
Convênio UESC/FIOCRUZ, Secretaria
Municipal de Saúde de Vitória da
Conquista-BA
Endereço para correspondência:
Karine Brito Matos Santos, Rua
Laudicéia Gusmão, 343/102, Centro, V.
Conquista - BA, Tel: (77) 421-0396, Email: [email protected]
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273
Prevalência oculta de diabetes mellitus, numa unidade de saúde da
família de Zona Rural, Município de Vitória da Conquista - BA
Introdução: Este trabalho surgiu a partir da observação do baixo índice de
diabéticos na área de abrangência da Equipe de Saúde da Família de José
Gonçalves I, zona rural do município de Vitória da Conquista - Ba. Na
implantação da equipe, em janeiro/2000 eram cadastrados 21 diabéticos
correspondendo a uma taxa de prevalência de 0.67%. Sabe-se que a taxa de
prevalência na Bahia é 8% e na região do Sudoeste varia de 2 a 5%.
Objetivos: Acreditando na falta de diagnóstico, foi elaborada uma
Programação Operativa em saúde, com o objetivo geral de detectar novos
casos de Diabetes Mellitus e conhecer o perfil epidemiológico da área de
abrangência, intensificando o acompanhamento aos portadores da doença, a
fim de evitar complicações e/ou retardar a progressão das já existentes.
Metodologia: Para isso, foram utilizadas três grandes linhas de ação:
1- Identificar a população de risco (pessoas que possuem dois ou mais
fatores de risco); 2- Realizar busca ativa, através de glicemia capilar,
encaminhando para confirmação laboratorial os casos suspeitos; 3Desenvolver atividade educativa com diabéticos e familiares, promovendo
mudanças nos hábitos de vida e intensificando o acompanhamento destes,
através de visita domiciliar, exames laboratoriais, consultas, avaliação
odontológica e encaminhamento ao especialista, quando necessário.
Resultados: Durante o primeiro semestre de 2003, foram realizadas 335
glicemias capilares, encontrando cerca de 100 resultados alterados (30%),
04/09/03, 18:25
274
Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
dos quais 16% foram confirmados laboratorialmente, elevando a prevalência
para 1,47%.
Continuação
Conclusão: Os achados deste estudo comprovam que é possível um
diagnóstico precoce, promovendo um impacto na qualidade de vida da
população acompanhada.
Kátia Cristina da Cruz Portero*,
Marino Cattalini, Marlene Trigo,
Natália Castilho, Daniele Azanha de
Carvalho, Larissa Marques, Érica
Encinas Debiazi
*Nutricionista, Doutoranda em
endocrinologia pela FMUSP
Endereço para correspondência:
Kátia Cristina da Cruz Portero, Rua
José Garcia de Carvalho 300, 16400210 Lins SP, Tel: (14) 35324442, Email: [email protected]
Caracterização das pessoas participantes da 4a campanha
nacional gratuita em diabetes no Município de Lins - SP
Introdução: A prevalência e a incidência do diabetes mellitus (DM) na
população brasileira vêm crescendo e podem ser observados por meio de
repercussões sociais e econômicas traduzidas pela incapacidade para o trabalho
em decorrência das complicações crônicas, mortes prematuras devido à falta
de conhecimento sobre a doença, absenteísmo, os altos custos associados ao
controle e tratamento da patologia, bem como de suas complicações. Em vista
disso, o sistema de saúde tem sido impulsionado a realizar o diagnóstico
precoce desta doença.
Objetivo: Realizar avaliação nutricional e caracterizar as pessoas que
participaram da 4a Campanha Nacional Gratuita em Diabetes, de detecção,
orientação, educação e prevenção das complicações.
Metodologia: Foram realizados 987 exames de glicemia na população pela
Associação de Diabetes de Lins e 147 avaliações nutricionais pelo Curso de
Nutrição da UNIMEP, nas quais foram identificadas as seguintes informações:
sexo, idade, ocupação, peso, estatura, IMC e presença de fatores de risco para
o desenvolvimento de diabetes.
Resultados: Os exames de glicemia realizados diagnosticaram 5,3% de
casos novos de DM. Dos indivíduos que passaram por avaliação nutricional,
67,3% pertenciam ao sexo masculino, 63,9% apresentavam entre 30 e 60
anos e 28,6% mais de 60 anos, 25,2% apresentavam diabetes, 14,3% tolerância
à glicose diminuída e grande parte das pessoas apresentava sobrepeso ou
obesidade (65,3%). Dentre os fatores de risco para o DM foram identificados
que 97,3% apresentavam idade superior a 30 anos, 54,4% apresentavam
história familiar de diabetes, 43,5% apresentavam hipertensão arterial e 28,6%
apresentavam obesidade.
Conclusão: O diagnóstico precoce e a educação em saúde, enquanto medida
de prevenção ou retardo do DM, são ferramentas importantes para a redução
dos custos paras os serviços de saúde, uma vez que as intervenções focalizam
aspectos múltiplos metabólicos, incluindo a tolerância à glicose diminuída,
hipertensão arterial, obesidade, hiperlipidemia.
Luciana Ghiraldelli*,
Walmyr R. de Mello
*Fonoaudióloga, Universidade
Federal de São Paulo
Endereço para correspondencia:
Av: Leôncio de Magalhães 1092/14,
02042-001 São Paulo SP, Tel: (11)
69796977, E-mail: :
[email protected]
resumos ANAD.pmd
274
Implicações fonoaudiológicas do diabetes mellitus
Introdução: A fonoaudiologia é a ciência que estuda o processo de
comunicação, desde a concepção do pensamento, até a sua expressão, tanto
na oralidade, quanto na escrita. Além do trabalho direto com todas as estruturas
envolvidas no processo de produção da fala e por continuidade as envolvidas
no processo de deglutição.
Objetivo e método: O objetivo deste estudo é buscar as possíveis interfaces
entre o trabalho fonoaudiológico e as manifestações presentes no paciente
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 04 (2003)
275
portador de Diabetes Mellitus tipo 1 e tipo 2, através da revisão narrativa de
textos compilados.
Resultados: Vários estudos vêem buscando estabelecer se o défict auditivo
presente em indivíduos portadores de Diabetes Mellitus é uma das
manifestações de tal quadro. Tais estudos partiram do pressuposto de que se a
angiopatia e a neuropatia periférica são complicações do Diabetes e se todos
os nervos periféricos são vulneráveis a tais mecanismos, se pode hipotetizar
que talvez afete a via auditiva e o oitavo par craniano, causando assim déficit
auditivo.
Uma das manifestações do Diabetes é a diminuição do fluxo salivar que
pode acarretar em uma dificuldade em tornar o bolo alimentar coeso,
dificultando a ejeção do bolo para a faringe e proporcionar o engasgo ou até
a penetração e/ou aspiração laríngea. Esta também é responsável pelo aumento
na incidência de cáries, de doenças periodontais e de lesões de mucosa. Além
de tornar a alimentação um processo doloroso, fato que pode restringir a
ingestão alimentar, tais alterações podem fazer com que o indivíduo mude
seu padrão articulatório, na tentativa de não sentir dor e de melhorar a
inteligibilidade.
Continuação
Conclusões: As principais interfaces de intervenção fonoaudiológica no
paciente portador de Diabetes Mellitus estão no trabalho no gerenciamento
da audição, visando à prevenção de significativos déficits auditivos, e no
gerenciamento da deglutição, na prevenção de riscos de aspiração e de
alterações mastigatórias e de fala.
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275
04/09/03, 18:25
Marcon D et al. / Diabetes Clínica 04 (2003) 276~280
276
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2003) 276~280
ARTIGO ORIGINAL
A conscientização sobre a importância da prática de atividades físicas para
crianças diabéticas através da dramatização do metabolismo da glicose
Diabetic child conscientization about physical activities through
glucose metabolism dramatization
Daniel Marcon*, Carla Tatiane Pretto da Rosa, Diogo Romani de Oliveira, Eliane Carla Kraemer,
Márcia Ramos, Michele Sabrina Giani, Nilseu Paulo Tortelli, Solange Maria Cechin
Professor de Educação Física, especialista em ciências e jogos desportivos, professor do Departamento de Educação Física da Universidade de Caxias
do Sul, coordenador do Grupo de Estudos sobre Atividades Físicas para Portadores de Diabetes Mellitus Insulino-dependente
Resumo
Esse trabalho teve como principal objetivo a educação e a conscientização da criança portadora de diabetes mellitus insulino-dependente
sobre a doença. Através de uma encenação prática do metabolismo da glicose, um grupo de crianças portadoras de diabetes, juntamente com
seus familiares e com a equipe interdisciplinar formada por professores e alunos da UCS, interpretava personagens específicos, como o
fígado, o pâncreas, a glicose, as células e a corrente sangüínea. Mediante a leitura de um texto, foram simuladas as diferentes manifestações
do metabolismo do portador de diabetes em distintos momentos. Os resultados dessa atividade evidenciaram uma mudança de paradigma da
interpretação da criança diabética e de seus familiares sobre suas condições e possibilidades, proporcionando a todos uma vida com menos
culpas, mais alegre e feliz.
Palavras-chave: educação, atividade física
Abstract
The main objective of this work was education and awareness of child with diabetes mellitus type 1 about the disease. Through a practical stage
on glucose metabolism, a group of diabetic children, together with their family and with an interdisciplinar crew formed by teachers and
students of the UCS, interpreted specific personages, as liver, pancreas, glucose, cells and sanguine chain. By means of text reading, different
manifestations of diabetes metabolism at different periods had been simulated. The results of this activity had evidenced a paradigm change of
interpretation of diabetic child and their family on their conditions and possibilities, providing to all an happy and without guilt life.
Key-words: education, physical activity.
Artigo recebido em 31 de julho de 2003; aceito em 15 de agosto de 2003.
Endereço para correspondência: Daniel Marcon, Universidade de Caxias do Sul, rua Francisco Getúlio Vargas, 1130 CP 1352 bairro Petrópolis 95001-970
Caxias do Sul RS, Tel: (54) 2182213, Fax: (54) 2182201, E-mail: [email protected]
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Introdução
O diabetes mellitus é definido por vários autores como
um distúrbio heterogêneo primário do metabolismo dos
carboidratos com múltiplos fatores etimológicos que
incluem uma deficiência absoluta ou relativa da produção
de insulina pelas células â das ilhotas de Langerhans do
pâncreas, ou resistência à insulina. Quando a insulina
produzida é insuficiente, a glicose não é absorvida pelas
células, provocando a elevação de seus níveis no sangue,
cuja taxa normal, em jejum, varia entre 70 a 110 mg/dl.
Todas as manifestações do diabetes levam à
hiperglicemia, que é o aumento da glicose sanguínea
acima dos níveis normais, podendo até alterar o
metabolismo das proteínas e das gorduras. A
hiperglicemia apresenta como principais inconvenientes:
a sede, o aumento da micção, náuseas, vômito, dor
abdominal, sonolência, respiração rápida, pele seca e
rosada, inconsciência e, podendo inclusive, provocar o
coma hiperglicêmico ou diabético. Além disso, devido à
disfunção do metabolismo da glicose, as crises de
hipoglicemia, caracterizada pela redução da glicemia
abaixo dos níveis normais tanto no sangue, quanto no
fígado podem manifestar-se durante a realização de
atividades físicas, ou caso seja administrada uma dose
incorreta de insulina injetável, tendo como
conseqüências: o adormecimento dos lábios e da língua,
fraqueza, esgotamento, sonolência, tremores, fome, visão
embaçada, palpitações, náuseas, dor de cabeça, sudorese,
confusão mental, andar cambaleante, palidez, fala
ininteligível, irritação, mudança de comportamento, falta
de concentração e incoerência.
O grau de insuficiência do hormônio insulina classifica
o diabetes em dois grupos principais: o diabetes mellitus
insulino-dependente, ou tipo 1, e o diabetes mellitus não
insulino-dependente, ou tipo 2. Responsável pela minoria
dos casos, o diabetes tipo 1 é o mais agressivo deles,
pois o pâncreas é incapaz de produzir insulina ou é capaz
de produzir quantidades tão pequenas que são necessárias
injeções desse hormônio para o restabelecimento dos
níveis normais. Inicialmente chamada de “diabetes
juvenil” por manifestar-se no inicio da puberdade, a
enfermidade acomete a suas vítimas uma rotina penosa,
que envolve controles diários das taxas de glicose no
sangue, aplicações regulares de insulina subcutânea e
inúmeras privações alimentares. Já no diabetes tipo 2
existe a produção de insulina, e o principal motivo que
faz com que os níveis de glicose no sangue permaneçam
altos está na incapacidade das células de utilizar toda
insulina secretada pelo pâncreas. Assim, uma pequena
quantidade de glicose presente no sangue é aproveitada
por essas células, devido ao mau funcionamento de seus
receptores, caracterizando a “resistência insulínica”.
Segundo anúncios recentes da Organização Mundial
da Saúde, as proporções da doença já são de uma
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pandemia. Em 1985, as vítimas do diabetes somavam
30 milhões em todo o mundo, e hoje já são mais de 170
milhões. No Brasil existem aproximadamente 10 milhões
de diabéticos, e um número equivalente de outros
portadores que desconhecem seu diagnóstico positivo. Nas
próximas duas décadas é prevista a duplicação destes
números, em virtude, fundamentalmente, do sedentarismo
e dos maus hábitos alimentares, o que levará o diabetes a
tornar-se a principal causa de morte nos cinco continentes.
Objetivos
Diante de dados de tamanha relevância para a saúde
pública, e conscientes de nosso papel frente a tal
problema, enquanto professores de educação física
enaltecemos a necessidade de prevenção, tratamento e
conscientização da criança diabética através de ações
educativas que envolvam elas próprias e seus familiares.
Além das alterações fisiológicas, vários autores enfatizam
os transtornos emocionais causados pelo diagnóstico
diabético, decorrentes, na grande maioria dos casos, da
falta de informações sobre a doença, fato que deve
receber especial atenção dos médicos e dos professores
de educação física que atenderão aos pacientes,
principalmente no âmbito escolar. Em muitas das escolas
de ensino básico no Brasil, não são raras as situações em
que as crianças diabéticas são discriminadas por seus
colegas, e até mesmo pelos professores de educação física
que, por não saber como proceder com esse aluno, o
orienta para que não participe da aula. Ainda mais grave
é o professor não levar em consideração o diabetes de
seu aluno e, por não possuir conhecimento do diagnóstico
ou por não saber como proceder, ministrar uma aula em
que pode expô-lo a situações de extremo risco para sua
saúde, e inclusive para sua vida.
No intuito de ampliar a divulgação e a atenção
dedicada aos pacientes, foi formado, na Universidade
de Caxias do Sul, um grupo interdisciplinar composto
por professores e acadêmicos integrantes dos
departamentos de educação física, medicina,
enfermagem, serviço social, nutrição e psicologia, que
desenvolve atividades de ensino, pesquisa e extensão
universitária com o projeto, o qual atende
aproximadamente 25 crianças portadoras de diabetes
mellitus insulino-dependente catalogadas em Caxias do
Sul e cidades vizinhas. Visando aumentar nosso
conhecimento sobre a doença, foi criado junto ao
departamento de educação física da universidade, um
grupo de estudos sobre atividade física para diabéticos,
onde são realizadas investigações por meio de análises
bibliográficas e estudos de campo, e, com base nos
resultados, são planejadas atividades físicas, educativas
e recreativas, as quais são desenvolvidas mensalmente
com as crianças e com seus familiares.
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O tratamento do diabético tem por objetivo manter
o equilíbrio metabólico e o peso ideal, prevenir as
complicações provocadas pela hipo e hiperglicemia,
e a redução da dependência à insulina. Visto que as
atividades físicas aeróbicas desempenham importante
papel na regulação do metabolismo da glicose, elas
são indicadas e realizadas com as crianças e com seus
familiares, além de orientações sobre suas
características e benefícios, esclarecimentos de
dúvidas, desmistificação de alguns mitos referentes à
prática de exercícios pelos diabéticos e a criação de
uma cultura voltada para a prática constante de
atividades físicas.
Material e métodos
Como as atividades práticas, principalmente aquelas
que utilizam a expressão corporal, geralmente são muito
eficientes para a educação de crianças, foi planejada uma
dramatização com o objetivo de simular o metabolismo
da glicose, através de uma encenação, com a participação
de todos os integrantes do projeto, das crianças e de seus
familiares.
O espaço destinado para a realização da encenação
foi dividido da seguinte forma: em um canto o fígado,
onde o primeiro grupo de crianças com coletes verdes se
imaginava moléculas de glicose; no canto oposto o
pâncreas, onde o segundo grupo de crianças com coletes
amarelos se imaginava moléculas de insulina; nos outros
dois cantos estavam os pais, dois a dois e de mãos dadas,
imaginando-se as células; um terceiro grupo de crianças
com uma roupa vermelha simulava a corrente sanguínea;
e um professor representava a seringa. Cada um destes
locais foi decorado com cartazes e organizado por um
responsável.
Mediante a leitura do texto, que fazia referência às
diferentes manifestações do metabolismo da glicose, com
e sem diabetes, com e sem atividade física, com e sem
Fig. 1 - 1o passo.
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hipo e hiperglicemia, todos os participantes interpretavam
seu papel. O texto, juntamente com os passos que
orientaram a dramatização, é descrito abaixo (os passos
apresentados a seguir descrevem o que era realizado, e
não eram lidos):
No dia trinta de novembro do 2002, durante um
passeio realizado ao laboratório do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde, destinado ao estudo do diabetes
mellitus, da Universidade de Caxias do Sul, fomos
convidados para participar da experiência do doutor
Han’s Gully, que tinha como objetivo reduzir-nos a
dimensões microscópicas para que pudéssemos ser
introduzidos no organismo humano.
Fomos introduzidos no organismo de Samy, uma
menina não diabética.
Através da corrente sanguínea percorremos o
organismo de Samy e conhecemos detalhadamente seu
fígado, suas células e seu pâncreas.
A corrente sanguínea, contendo algumas moléculas
de glicose, passa pelo pâncreas onde capta moléculas de
insulina, levando-as para as células. Chegando lá, a
insulina, servindo como uma chave, abre a célula
permitindo a entrada da glicose.
Por estar com uma quantidade reduzida de glicose, a
corrente sanguínea segue até o fígado onde normaliza
seus níveis dando seqüência ao metabolismo,
caracterizando a contribuição da atividade física para o
consumo do glicogênio hepático.
1o passo: A corrente sanguínea entra e permanece
girando pela sala.
2 o passo: A corrente sanguínea retira todas as
moléculas de glicoses do fígado e todas as moléculas de
insulinas do pâncreas, e as leva para as células.
3 o passo: Concluída a via metabólica, todas as
moléculas de glicose regressam para o fígado,
permanecendo duas delas junto da corrente sanguínea,
a qual sai da sala juntamente com todas as moléculas
de insulina.
Depois de transitar por todos os órgãos e conhecer
suas funções, fomos retirados do organismo de Samy e
introduzidos no organismo de Han’s Júnior, um menino
diabético.
A corrente sanguínea, contendendo algumas
moléculas de glicose, segue para o pâncreas tentando
obter insulina. Como ela não está disponível, a corrente
sanguínea, ao passar repetidas vezes pelo fígado, começa
a armazenar moléculas de glicose e a se sobrecarregar
progressivamente, levando-a a um estado hiperglicêmico.
4o passo: a corrente sanguínea passa pelo fígado
captando algumas moléculas de glicose de cada vez, tenta
obter insulina no pâncreas, mas como ela não está ali,
segue para as células e tenta deixar a glicose. Nesse
momento as células se recusam a receber a glicose e o
processo é reiniciado, continuando até que toda a glicose
esteja no sangue.
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Nesse momento, através da administração de insulina,
são restabelecidas as reservas desse hormônio no
pâncreas.
5o passo: A insulina, juntamente com a seringa, entra
na sala, dá uma volta completa, entra no pâncreas e a
seringa sai da sala.
A corrente sanguínea passa novamente pelo
pâncreas, onde agora absorve moléculas de insulina,
levando-as até as células, ocorrendo o mesmo processo
visto no organismo de Samy, ou seja, a insulina,
servindo como uma chave, abre a célula liberando a
entrada da glicose.
6 o passo: A corrente sanguínea retira todas as
moléculas de glicose do fígado e todas as moléculas de
insulina do pâncreas, e as leva para as células.
Através das atividades cotidianas, a glicose é
consumida e os níveis de insulina são reduzidos.
7o passo: A insulina sai da sala e permanece junto à
seringa. A glicose também sai da sala e a corrente
sanguínea fica com algumas moléculas de glicose.
Nesse momento, Júnior faz uma refeição e reabastece
suas reservas de glicose no fígado.
8o passo: Todas as moléculas de glicose regressam
para o fígado, ficando duas com a corrente sanguínea.
Para comprovar os benefícios da atividade física o
professor de educação física Tedy Body convidou Júnior
para um passeio de bicicleta pela universidade.
Durante essa atividade pudemos perceber que a
permeabilidade das células para a glicose foi aumentada,
reduzindo seus níveis no sangue e diminuindo a
necessidade de aplicação de insulina.
Sendo assim, os níveis de glicose puderam ser
regulados, comprovando que a atividade física realizada
regularmente pode reduzir o número de aplicações diárias
de insulina.
9o passo: a corrente sanguínea retira todas as moléculas
de glicose do fígado e todas as moléculas de insulina do
pâncreas, e as leva para as células.
Fig. 2 - 9o passo.
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O professor Tedy orientou Júnior sobre a atividade
física dizendo que: deve ser realizada com tênis e roupas
confortáveis, em terreno limpo e plano, que não requeira
muito esforço físico e que ele beba água freqüentemente.
Além disso, Tedy alertou Júnior que a hipoglicemia
pode ser causada durante os exercícios intensos ou de
longa duração. Os primeiros sintomas que ele pode sentir
são: fraqueza, tontura e visão embaçada.
Júnior não deu ouvidos a Tedy e prosseguiu pedalando.
Pouco tempo depois ele começou a sentir-se fraco e tonto.
10o passo: todas as glicoses saem da sala e todos os
demais participantes encenam fraqueza, fatiga e tontura.
Por isso ele teve que parar a atividade para comer.
11o passo: todas as glicoses entram na sala e se dirigem
ao fígado.
Retornando ao laboratório, fomos expelidos do
organismo de Júnior através de um espirro induzido pelo
doutor Han’s Gully.
12o passo: a corrente sanguínea sai da sala, concluindo
a atividade.
Resultados
Finalizada a encenação, foi realizado um debate com
todos os participantes. Pelos relatos emocionados dos
pais, que manifestaram seu agradecimento pela realização
da atividade, ficou evidenciada sua importância para a
educação das crianças, possibilitando uma nova
interpretação sobre sua penosa rotina de privações, medos
e preconceitos.
Conclusões
Trazendo para a prática uma situação incômoda vivida
pelas crianças diabéticas, a aceitação da doença se torna
mais fácil e natural, ao mesmo tempo em que são
derrubados alguns tabus referentes à prática de atividades
físicas por diabéticos. Além disso, através da
reconstrução de sua interpretação sobre o diabetes, as
crianças são estimuladas a ter uma vida normal e a
praticar atividades físicas regularmente, convivendo
harmoniosamente com o diabetes.
As atividades desenvolvidas nesse projeto oferecem às
crianças o contacto com outros portadores da mesma
patologia, proporcionando a integração de todos, servindo
como um auxílio para a minimização de suas ansiedades,
promoção de sua auto-estima e socialização. Como os
exercícios aeróbicos, os quais estimulam o metabolismo
das gorduras, são desenvolvidos durante os encontros e
orientados para que sejam realizados sistematicamente, a
manutenção do peso ideal das crianças é uma constatação
relatada pelos pais e pela equipe médica responsável. Visto
que o exercício estimula e regulariza a produção do
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hormônio insulina pelo pâncreas, a redução gradual da
dependência à insulina é outra relevante constatação no
decorrer das atividades.
A consciência do papel que assumimos na vida dessas
crianças e de seus familiares nos estimula para continuar
com o projeto, visando à ampliação do número de
crianças até que alcancemos a totalidade da população
infantil e juvenil de diabéticos de nossa região. Ao
mesmo tempo, buscamos o estreitamento de nossas
relações com as escolas de Caxias do Sul e região, através
de palestras e pequenos cursos ministrados aos
professores de educação física, com o objetivo de
esclarecer, desmistificar e divulgar a atividade física para
os diabéticos, bem como a realização de encenações,
como a anteriormente relatada, com os estudantes e com
seus professores, para que todos interpretem o diabetes
como uma doença a qual qualquer pessoa está suscetível
e que necessita de cuidados especiais, entretanto, que
não exclui ninguém da prática desportiva. Dessa maneira,
esperamos que as alarmantes perspectivas atuais não se
concretizem no futuro, e que as crianças diabéticas
desfrutem de uma vida promissora, saudável e feliz.
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Referências
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12. Sänsken P, Fose C. Tudo sobre diabetes. São Paulo: Andrei;
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Jornal Multidisciplinar do Diabetes
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ARTIGO ORIGINAL
Associação entre obesidade e doenças crônicas não transmissíveis
em uma população idosa (Brasília-DF)
Association of obesity and untransmissible chronic diseases
in an elderly population (Brasilia-DF)
Paula Nascente Rocha Mendes*, Rosemeire Victoria Furumoto**
*Acadêmica em Nutrição pela Universidade de Brasilia (UnB), **Professora Adjunto do Departamento de Nutrição
da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasilia (UnB)
Resumo
Objetivos: Conhecer o estado nutricional e a prevalência de diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemias em
idosos, e verificar a existência ou não de associação entre obesidade e estas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).
Material e métodos: Neste estudo transversal, foram selecionados 91 pacientes com 60 anos ou mais atendidos em um centro de saúde de
Brasília (DF). Os dados obtidos para análise foram utilizados em formulários específicos para o atendimento nutricional dos pacientes.
Resultados: Verificou-se que 69% dos idosos apresentam sobrepeso/obesidade e a prevalência de DM, HAS e dislipidemias foi de 62,6, 46,2 e
36,6%, respectivamente. Encontrou-se associação entre obesidade e DM (p = 0,03) e HAS (p = 0,000006).
Conclusão: O envelhecimento da população associado à alta prevalência de excesso de peso e DCNT alertam os profissionais de saúde para a
necessidade de um trabalho interdisciplinar e de estudos de abrangência nacional a fim de direcionar as ações do serviço de saúde.
Palavras-chave: idosos, nutrição, doenças crônicas, antropometria.
Abstract
Objective: To verify the nutritional status and the prevalence of diabetes mellitus (DM), systemic arterial hypertension and dislipidemias in
elderly, as well as to verify if there is an association or not between obesity and these non-transmitable chronic diseases.
Material and methods: In this transversal study, 91 patients attended at a health center in Brasília (DF), 60 or more years old were selected. The
data obtained for analysis were used in specific forms for patient nutricional assistance.
Results: It was verified that 69% of elderly are obeses or with overweight. DM prevalence, hypertension and dislipidemias was 62,6, 46,2 and
36,6%, respectively. Obesity was associated with DM (p = 0,03) and Hypertension (p = 0,000006).
Conclusion: With the epidemiological transition that implicates in an increase of the elderly population associated with high prevalence of obesity
and DCNT is an alert to the need of interdisciplinary work and national survey in order to define the strategic actions of the health service.
Key-words: elderly, nutrition, chronic diseases, anthropometry.
Artigo recebido em 15 de junho de 2003; aceito em 15 de julho de 2003.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Rosemeire Victoria Furumoto, Campus Universitário Darcy Ribeiro, Asa Norte 70910-900 Brasília DF, Tel:
(61) 327-2111, E-mail: [email protected]
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Introdução
Tem-se observado, nas últimas décadas, o
envelhecimento da população brasileira [1] e associado
a isso está ocorrendo uma transição demográfica e
epidemiológica no país [2]. O Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) revelou, em 2002, que
5,2% da população do Distrito Federal possuía 60 anos
ou mais, ou seja, 104.832 idosos. Dados fornecidos pela
Organização Panamericana de Saúde (OPAS) referentes
à expectativa de vida apontam para 68,3 anos em 2002,
sendo que houve um aumento deste indicador em 1,4
anos comparando-se com dados de 1996 [3]. Em países
em desenvolvimento, como o Brasil, esta transição foi
rápida, de maneira que o setor de saúde pública não
passou pela reestruturação necessária para atender
adequadamente este segmento populacional, o que
acabou provocando uma sobrecarga deste setor.
A PNSN [4] revelou que houve alteração do estado
nutricional dos idosos nos últimos 15 anos, com redução
de 30% no grupo de baixo peso e aumento dos casos de
sobrepeso e obesidade [5]. A elevada prevalência de
desvio nutricional na população idosa resultante do
ambiente em que reside, agravadas pelas condições
socioeconômicas, pelas alterações fisiológicas inerentes
à idade e pela incapacidade progressiva observada em
realizar atividades rotineiras. Nesse contexto, há uma
influência no padrão alimentar do idoso refletindo em
déficit ou excesso de nutrientes que pode ocasionar
desnutrição ou sobrepeso/obesidade [6].
A alimentação não saudável da população, com
elevado consumo de carboidratos simples e gorduras [4],
juntamente com sedentarismo e outros fatores de risco
contribuem para elevada mortalidade em idosos em
decorrência de doenças cardiovasculares, hipertensão
arterial sistêmica (HAS), dislipidemias e diabetes
mellitus (DM).
Apesar disso, sabe-se que existe sub-registro de
mortalidade por DM nas declarações de óbito de idosos.
Isso porque o diabetes, muitas vezes, é registrado como
causa associada e não como causa básica do óbito, o que
pode distorcer as características demográficas dos idosos
diabéticos [2].
Salienta-se ainda a simultaneidade patológica
observada nesse grupo populacional [2]. O DM, por
exemplo, apresenta grande associação com obesidade,
dislipidemia, hiperuricemia e defeitos de coagulação, que
elevam o risco de mortalidade, constituindo a Síndrome
Plurimetabólica ou Metabólica [7]. Uma outra associação
comprovada e muito comum pode ser observada entre
HAS e DM, o que contribui para que Santello [8]
qualifique tal paciente como “hipertenso diabético”. Há
correlação também entre DM, doenças cardiovasculares
(DCV) e outras patologias com o volume de tecido
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gorduroso corpóreo, e intimamente relacionado com o
padrão de distribuição central deste tecido adiposo [9].
A obesidade, dessa forma, é um fator ambiental também
para outras doenças e estritamente relacionado com HAS.
Ayres [10] em estudo realizado em Piracicaba, São Paulo,
com população adulta, conclui que 38% dos hipertensos
apresentavam obesidade.
Logo, uma nutrição adequada tem papel fundamental
no tratamento da maioria destas doenças crônicas não
transmissíveis no envelhecimento [11]. Um componente
alimentar diretamente relacionado com fatores de risco
para doenças cardiovasculares e alteração no perfil
lipídico é o colesterol [12]. Outro componente que deve
ser monitorado cuidadosamente pelo nutricionista é o
índice glicêmico dos alimentos a fim de contribuir para
o controle da glicemia especialmente em pacientes
diabéticos, e ainda por relacionar-se com o nível de
triglicerídios no sangue [13].
Apesar da escassez de estudos realizados com idosos,
verifica-se por parte da sociedade e dos profissionais de
saúde uma mobilização no sentido de colaborar para
melhoria da qualidade de vida desta faixa etária, uma
vez que o envelhecimento da população requer demanda
específica e complexa de serviços sociais e de saúde [3].
Assim, o objetivo deste estudo é conhecer a prevalência
das principais doenças que acometem este grupo e a
associação destas com algumas variáveis de risco, como
sobrepeso/obesidade.
Sendo assim, a atenção dietética na área de Saúde
Pública é fundamental a fim de prevenir patologias e
melhorar o estado nutricional desses pacientes.
Material e Métodos
A população estudada contituiu-se de idosos,
com idade acima de 60 anos, conforme o ponto de corte
estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
para países em desenvolvimento, atendidos em
ambulatório de Nutrição, em um Centro de Saúde de
Brasília. Os dados desse estudo, de delineamento
transversal, foram coletados no período de fevereiro a
dezembro de 2000. Estes dados foram coletados de um
formulário de consulta utilizado pela nutricionista
responsável pelo atendimento local, e são referentes à
idade, sexo, peso, altura e patologias diagnosticadas.
Classificou-se o estado nutricional dos idosos segundo
índice de massa corporal (IMC), obtido pela divisão do
peso (kg) pelo quadrado da altura (m), a saber, de acordo
com a OMS: magreza severa (IMC < 16), magreza
moderada (16 £ IMC £ 17), magreza leve (17 £ IMC £
18,5), eutrofia (18,5 £ IMC £ 24,9), sobrepeso grau I (25
£ IMC £ 29,9), sobrepeso grau II (30 £ IMC £ 39,9) e
sobrepeso grau III (IMC e” 40). Para melhor
compreensão dos resultados, as tabelas presentes neste
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trabalho contem somente as faixas de IMC obtidas pela
classificação antropométrica da amostra, ou seja, as
tabelas pos-teriores não contem faixas de IMC em que
nenhum indivíduo da amostra se enquadrava.
Os dados foram tabulados em planilhas do Excel e as
análises estatísticas realizadas no EPI-INFO – versão
6.04 (janeiro de 2001), desenvolvido pelo US Department
of Health and Human Services – Public Health Service
– Center for Disease Control and Prevention (CDC).
A associação entre variáveis foi considerada
estatisticamente significativa quando p < 0,05.
283
Masculino
20
22%
Feminino
71
78%
entre as faixas etárias indicou que 64 indivíduos (70,3%)
possuíam de 60 a 69 anos, 21 (23,1%) estavam entre 70
e 79, e 6 (6,6%) possuíam 80 anos ou mais. Com relação
ao sexo, houve predomínio do sexo feminino, perfazendo
78% da amostra.
Observou-se que 42,2% dos idosos são aposentados e
trata-se de uma população com baixo grau de escolaridade,
sendo que 30,8% dos idosos nunca freqüentaram a escola,
42,8% freqüentaram por um período de 1 a 8 anos, e
26,4%, mais de 8 anos (Tabela I).
As doenças pesquisadas foram diabetes mellitus,
hipertensão arterial e dislipidemias, e verificou-se que
mais de metade dos idosos são diabéticos (62,6%), 46,2%
são hipertensos e 36,3% possui alteração no perfil
lipídico, que pode ser hipercolesterolemia ou
hipertrigliceridemia (Tabela II).
O estado nutricional da amostra segundo o índice de
massa corporal (IMC) indica apenas 1% de baixo peso,
29% de eutrofia, e uma grande parcela (70%) com
sobrepeso/obesidade (Fig. 1).
Pacientes com sobrepeso/obesidade, ou seja, que
possuem IMC superior ou igual a 25kg/m2 apresentam
78,9, 97,5 e 72,7% dos casos diagnosticados de DM,
HAS e dislipidemias (Tabela III).
60 a 69,9 anos
64
70,30%
Fig. 1 - Distribuição dos idosos de acordo com o Índice de
Massa Corporal (Brasília-DF).
70 a 79,9 anos
21
23,10%
6
6,60%
Analfabeto
28
30,80%
1 a 4 anos
28
30,80%
5 a 8 anos
11
12%
Mais de 8 anos
24
26,40%
Resultados
Foram avaliados 91 pacientes de 60 a 87 anos, com
idade média de 67,3 anos. A distribuição dos indivíduos
Tabela I - Características socioeconômicas dos idosos
estudados em Brasília (DF).
Variáveis
n
%
Sexo (n = 91)
Idade (n = 91)
80 anos ou mais
Escolaridade (n = 91)
Profissão (n = 90)
Aposentado
38
42,20%
Outros
52
57,80%
Tabela II - Prevalência de patologias diagnosticadas na
população idosa estudada (Brasília-DF).
Patologias
n
%
A análise dos dados indicou a existência de
associação entre prevalência de DM (p = 0,03) e HAS
(p = 0,000006) com o IMC. Assim, verifica-se um
Dislipidemia (n= 91)
33
36,30%
aumento significativo do percentual de DM e HAS à
medida em que o IMC
Tabela III - Distribuição das patologias diagnosticadas de acordo com o IMC (Brasília-DF).
se eleva, conforme a
Tabela III. Não foi
IMC (kg/m²)
< 16
18,5 a 24,9
25 a 29,9
30 a 39,9
£ 40
verificado, porém,
Variáveis
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
neste estudo, assoDiabetes mellitus
1 (1,7%)
11 (19,3%)
15 (26,3%)
30 (52,6%)
0 (0%)
ciação entre prevalênHipertensão Arterial Sistêmica
0 (0%)
1 (2,4%)
12 (29,3%)
27 (65,8%)
1 (2,4%)
cia de dislipidemias e
Dislipidemias
0 (0%)
9 (27,3%)
10 (30,3%)
14 (42,4%)
0 (0%)
IMC (p=0,79) .
Diabetes mellitus (n= 91)
57
62,60%
Hipertensão arterial sistêmica (n= 91)
41
45%
artigo 03 Rosemeire.pmd
283
04/09/03, 18:26
284
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Tabela IV - Distribuição das patologias diagnosticadas de acordo com o IMC e sexo (Brasília-DF).
Sexo masculino (n=20)
IMC (kg/m²)
< 16
18,5 a 24,9
25 a 29,9
30 a 39,9
£ 40
Variáveis
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Diabetes mellitus (n=18)
0 (0%)
4 (22,2%)
10 (55,5%)
4 (22,2%)
0 (0%)
Hipertensão Arterial Sistêmica (n=8)
0 (0%)
0 (0%)
5 (62,5%)
3 (37,5%)
0 (0%)
Dislipidemias (n=6)
0 (0%)
0 (0%)
5 (83,3%)
1 (16,6%)
0 (0%)
Tabela V - Distribuição das patologias diagnosticadas de acordo com o IMC e sexo (Brasília-DF).
Sexo feminino (n=71)
IMC (kg/m²)
< 16
18,5 a 24,9
25 a 29,9
30 a 39,9
£ 40
Variáveis
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Diabetes mellitus (n=39)
1 (2,5%)
7 (17,9%)
5 (12,8%)
26 (66,6%)
0 (0%)
Hipertensão Arterial Sistêmica (n=33)
0 (0%)
1 (3%)
7 (21,2%)
24 (72,7%)
1 (3%)
Dislipidemias (n=27)
0 (0%)
9 (33,3%)
5 (18,5%)
13 (48,1%)
0 (0%)
Quando estas prevalências foram analisadas
separadamente em cada sexo, observou-se que a
tendência do aumento de prevalência em função do
aumento de IMC se mantém, sendo mais evidente esta
associação no sexo masculino (Tabela IV).
Observou-se que os pacientes do sexo masculino com
IMC maior ou igual a 25kg/m2 apresentavam 77,7, 100 e
100% dos casos de DM, HAS e dislipidemias,
respectivamente (tabela IV). Já nas idosas com sobrepeso/
obesidade houve prevalência das mesmas doenças em
79,4, 96,9 e 66,6% dos casos, nesta ordem (Tabela V).
Discussão
A análise dos dados obtidos indica que a amostra
possui baixo nível de escolaridade, sendo a maioria
aposentada, o que condiz com o local de seleção da
amostra, que é um centro de saúde do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Um dado obtido, preocupante em termos de saúde
pública, é um percentual de 70% de sobrepeso/obesidade,
sendo que 43,3% se refere a IMC de 30 a 39,9kg/m2,
que indica risco aumentado de co-morbidades, e apenas
1% de baixo peso. Estes dados confirmam a tendência
verificada pela PNSN (1989) [4] apontando redução na
prevalência de baixo peso e aumento considerável de
excesso de peso. Coitinho et al. [14] alertou em seu
estudo que praticamente metade de idosos brasileiros
possuíam sobrepeso/obesidade.
Outro estudo revela a prevalência elevada de desvio
nutricional, incluindo sobrepeso/obesidade e desnutrição,
na população idosa em vários países [6].
Vários são os fatores que condicionam o estado
nutricional dos idosos e se relacionam com alterações
fisiológicas próprias do envelhecimento, enfermidades
artigo 03 Rosemeire.pmd
284
e situação socioeconômica e familiar [15].
A prevalência de 62,6% de DM encontrada nesta
amostra foi semelhante a resultados obtidos em outros
estudos analisados. Mendonça e Jorge [12], por exemplo,
encontraram 7,5% de DM já diagnosticado em pessoas
acima de 50 anos, enquanto outro estudo [16], apesar de
ter analisado uma pequena amostra, encontrou 63,63%
de HAS na faixa etária de 60 a 69 anos e de 100% em
indivíduos com 70 anos ou mais. Ruiz et al. [17]
encontraram 23,7% de prevalência HAS e 6,6% de DM
em idosos. Além disso, obteve-se associação significativa
entre doença hipertensiva e mortalidade por doenças
cardiovasculares, não havendo, porém, associação
significativa (p > 0,05) entre esta e diabetes. Mesmo
assim, a HAS é considerada fator de risco para
mortalidade por doenças cardiovasculares para homens,
e DM para mulheres [17].
Analisando-se os pacientes diabéticos, hipertensos e
dislipidêmicos observou-se que 78,9, 95,1 e 72,7% deles
possuíam excesso de peso, o que confirma a associação
entre sobrepeso/obesidade e estas patologias, além de
contribuir positivamente para a suspeita de que se trata
de um problema de saúde pública no Brasil [18].
Confirmando estes dados, Martins et al. [18] encontraram
56,6% de dislipidemias em pessoas com 60 anos ou mais,
e o fator de risco mais relevante associado a isto é a
obesidade isolada ou associada.
O sexo do indivíduo não é considerado propriamente
um fator de risco, mas a mortalidade ocorre de forma
singular em cada sexo. Por isso, Ruiz et al. [17] aconselha
avaliar os dados separadamente em cada sexo a fim de se
obter uma análise mais apropriada. Este estudo concluiu
que apesar de haver aumento na prevalência de DCNT
em função do aumento de IMC em ambos os sexos, esta é
mais evidente no sexo masculino, já que um sobrepeso
em homens, IMC de 25 a 29,9kg/m2, acarreta prevalência
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alta de DCNT, enquanto em mulheres uma prevalência
semelhante é encontrada em IMC de 30 a 39,9kg/m2.
Assim o sobrepeso em homens significa pior prognóstico
que em mulheres. Deve-se, nesse sentido, observar se
existe uma procura e preocupação maiores com a saúde
por parte das mulheres do que pelos homens.
Conclusão
O envelhecimento da população é um fato inegável e,
por isso, este grupo etário deve receber atendimento em
saúde pública direcionado para suas peculiaridades
fisiológicas, psicossociais e nutricionais.
A mudança no padrão do estado nutricional dos idosos
em que se verifica aumento de sobrepeso/obesidade é
preocupante para os profissionais de saúde, uma vez que
esta condição está associada à prevalência de DCNT.
Estas promovem prejuízo na qualidade de vida dos idosos
e aumento nos investimentos governamentais decorrentes
de uso de medicamentos, internações e outros.
Os nutricionistas têm, nesse contexto, papel essencial
tanto na prevenção quanto no tratamento de desvio
nutricional e DCNT.
Apesar de as conclusões deste estudo não devem ser
extrapoladas para todos os idosos da população, uma vez
que este avaliou uma amostra restrita, são necessários
estudos semelhantes a este, porém de representatividade
nacional, a fim de se conhecer o estado nutricional dos
idosos brasileiros e a prevalência das DCNT. Somente
assim será possível direcionar as ações de saúde pública,
englobando campanhas preventivas e terapêuticas, com
o objetivo de proporcionar melhoria no estado de saúde
para os idosos e obter resultados positivos pela
intervenção nutricional a nível primário.
285
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população com mais de 50 anos. Arq Bras Endocrinol Metab
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Recomendações para o centro de saúde
Sugere-se que haja um comprometimento interdisciplinar no sentido de identificar pacientes com mais de 50 anos que,
mesmo ainda não sendo idosos, já possuem fatores de risco, como desnutrição, sobrepeso/obesidade, componente genético,
alterações nos exames bioquímicos, para DCNT. Em seguida, estes devem ser encaminhados para o nutricionista do centro de
saúde, ou mesmo para o grupo de atendimento ao idoso para receber orientações mais específicas.
Além disso, é essencial reestruturar as diretrizes do grupo de idosos, incentivando a realização de palestras que enfoquem
noções de alimentação saudável e especificidades para cada doença. Se for o caso, estes idosos devem ser encaminhados para
outros grupos de atendimento, com diabéticos e hipertensos.
Uma outra sugestão é a revitalização do grupo de convivência dos idosos da Vila Planalto a fim de que os idosos tenham
um atendimento acessível em local que não o centro de saúde, pois isso permite maior interesse por parte do grupo e até
melhor adesão às reuniões.
Com finalidade preventiva é importante fazer um trabalho associado de educação nutricional para gestantes e crianças
também. Muitas gestantes que apresentam ganho ponderal excessivo durante a gravidez não conseguem, após o parto, retornar
ao peso pré-gestacional, e podem se tornar idosas com sobrepeso/obesidade. Crianças devem ser orientadas, por meio de
trabalho de promoção de saúde, juntamente com seus pais e responsáveis, pois é durante a infância que os hábitos alimentares
são formados.
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236-43. ¡
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Diabetes
Clínica
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Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2003) 287~290
ARTIGO ORIGINAL
Características clínicas da hospitalização de diabéticos
em um Hospital Geral
Clinical parameters in hospitalization of diabetic patients
José Otavio Alquezzar Gozzano*, Eduardo Bertolli**,
Giovanna Campos Paranhos**, Janaína Margutti dos Santos**
*Professor Doutor da Disciplina de Clínica Médica da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Faculdade de Medicina de Sorocaba,
**Acadêmicos do Curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Faculdade de Medicina de Sorocaba
Resumo
Introdução: O aumento da incidência de diabetes e a suas complicações em termos de morbi-mortalidade são importantes. Os objetivos desta
pesquisa é conhecer o motivo da internação dos diabéticos e suas intercorrências.
Metodologia: Foram estudadas as internações durante quatro meses de diabéticos num hospital geral. Resultados: 44 diabéticos, doentes há
10,75±7,86 anos, tendo como principais causas de internação: nefropatias (18,18%), crise hipertensiva (4,54%), AVC (6,81%), insuficiência
coronariana (15,91%) e descontrole do DM (6,81%). Dos fatores de risco estudados o que apresentou significância estatística foi a hipertensão
arterial (HAS).
Conclusões: Metade das internações dos pacientes diabéticos relacionam-se com complicações vasculares. O fator mais importante é a HAS,
pois na sua presença as complicações vasculares são mais significativas.
Palavras-chave: Complicações diabéticas, hipertensão arterial.
Artigo recebido em 31 de julho de 2003; aceito em 15 de agosto de 2003.
Endereços para correspondência: Eduardo Bertolli, Rua Itapicuru 380/63, Perdizes 05006-000 São Paulo SP, Giovanna Campos Paranhos, Rua Sete de
Setembro 820/52, Centro 18035-002 Sorocaba SP, Tel: 15-91090983/11-91728678, E-mail: [email protected]
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Abstract
Introduction: It has been known that diabetes mellitus is a disease which incidence has been increasing in the last few years. As a chronic
pathology with important complications, especially vascular ones, the consequences for patients are significant.
Objectives: To identify diabetes mellitus as a risk factor for other diseases as well as the most important pathologies associated to them. Also,
to determinate the best way of treatment for outpatient, giving the view of what is necessary for the follow-up and therapeutic planning outside
of health services.
Material and methods: For the study we had interviewed inpatients from a terciary hospital who had qualified themselves as diabetics during
October and November of 2002, and from March to June of 2003. It was studied personal characteristics, present cause of hospitalization,
knowledge of disease appearance, other treatments, risk factors among other important data.
Results: In a 44 patients group, 33,4% were men and 63,6% were women, who has discovered themselves as diabetic for 10,75 ± 7,86 years.
The main reasons for hospitalization were renal diseases (18,18%), cardiac diseases (15,91%), vasculocerebral accidents (6,81%), hipertensive
crises (6,45%) and diabetes complications (6,81%). Once separated in two groups, the first one was composed by 21 inpatients who had been
hospitalized by diabetes or complications; and the second one was composed by 23 inpatients, whose hospitalization was due to other diseases.
The analysis of age, time of diabetes, sex, treatment and risk factors did not show estatiscally significant diferences. The blood hipertension
was present in 19 inpatients from the first group and in 12 from the other group (p < 0,005)
Conclusions: A half part of the hospitalizations from diabetic are related with vascular complications. Even though, the groups are very close
to each other. The only factor which can be determinated as important is blood hypertension, because when present, the vascular complications
tend to be more significant.
Key-words: Diabetes complications, arterial hypertension.
Introdução
O diabetes mellitus (DM) é uma doença de caráter
hereditário, plurimetabólico que compromete a produção
e utilização da insulina pelo organismo, com
envolvimento brando ou grave do pâncreas [1,2]. O DM
vem aumentando de incidência de maneira importante
nos diferentes países nos últimos anos, adquirindo
características endêmicas [3].
Por ser patologia sistêmica com complicações
significativas, principalmente na esfera vascular, as
repercussões na morbidade e mortalidade são importantes
[4,5]. A principal etiologia para essa morbi-mortalidade
dos diabéticos seria a aterosclerose [6,7]. Observa-se o
comprometimento crônico e degenerativo de órgãos
como coração [8,9], cérebro [10], rins [11] e retina [12];
sendo que a associação de DM com hipertensão arterial
sistêmica (HAS) levaria a um pior prognóstico
[13,14,15].
Há ainda a hipótese de que DM, HAS, dislipemia e
obesidade fazem parte de uma única síndrome chamada
plurimetabólica, definida como um conjunto de
anormalidades caracterizadas pela resistência celular à
ação periférica da insulina [16,10]. Existe ainda, o relato
de outras conseqüências do DM, como manifestações
reumatológicas [17].
artigo 04 José Otávio.pmd
288
Porém, muitas vezes esse comprometimento é pouco
sintomático, de modo que a maioria das internações não
é decorrente do DM em si, mas sim de suas complicações
[13,18,19, 2].
Para conhecer o perfil dos diabéticos que são
internados, quais os motivos que o levaram para o
hospital, suas características clínicas, modo de tratamento
pregresso, e uma melhor orientação para os serviços
estarem aptos a atendê-los, propomos esta investigação
com pacientes internados em um hospital geral.
Objetivos
Estudar os pacientes hospitalizados no Hospital
Leonor Mendes de Barros, Sorocaba – SP, para saber
quais eram diabéticos e o motivo da internação e então
separá-los em grupos: No primeiro os internados por
diabetes ou suas complicações. No segundo, por motivos
que não esses; e estudar as diferenças entre os grupos.
Metodologia
Amostra: Todos os pacientes internados no hospital
em dois períodos diferentes entre outubro e novembro
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de 2002 e entre fevereiro e abril de 2003 foram
investigados quanto à presença de DM, e passaram a
fazer parte desta investigação.
Desenho do trabalho: Trata-se de estudo prospectivo
feito através da aplicação de questionário por algum dos
autores. Todos os pacientes adultos internados na
Enfermaria de Clínica eram investigados.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo (CEP-PUC/SP).
Métodos: Foram avaliados idade, sexo, motivo da
internação, tratamento realizado fora do hospital, local,
dieta, terapia, acompanhamento, e presença de outras
comorbidades e complicações do DM, como acidente
vascular cerebral (AVC), HAS, insuficiência coronariana
e retinopatia.
Análise dos dados: Os dados são mostrados segundo
a sua freqüência e com as médias com desvios padrões.
Resultados
A amostra foi constituída de 44 diabéticos, com idade
de 56,75 ± 16,56 anos (17 a 88 anos). Do total, 16
(33,4%) eram homens e 44 (63,6%) eram mulheres,
que sabiam ser diabéticos há 10,54 ± 8,08 anos (uma
semana a 25 anos).
Entre as causas da internação foram encontrados 8
pacientes (18,18%) com nefropatia sendo que destes, 6
(13,64%) com insuficiência renal crônica (IRC), 2
(4,54%) com crise hipertensiva, 3 (6,81%) com acidente
vascular cerebral (AVC), 7 (15,91%) com insuficiência
coronariana e 3 (5,61%) pelo descontrole do DM.
Outras causas foram pneumonia, cirrose, bronquite,
reumatismo, anemia.
Foram separados então os pacientes em 2 grupos,
aqueles internados por complicações vasculares do DM,
quer renal, cerebral ou coronariana, e aqueles com
internação por outras patologias que não estas.
O primeiro grupo ficou constituído de 21 (47,7%)
pacientes e o segundo com 23 (52,8%). A idade dos
pacientes com complicações foi de 56,52 ± 13,57 e a
dos sem complicações de 54,22 ± 18,82, sem diferença
estatística.
O tempo de DM foi de 10,75 ± 7,86 anos no primeiro
grupo e para 10,35 ± 8,45 no segundo, sem diferença
estatística. Quanto ao sexo, para os pacientes com
complicações temos 13 mulheres e 8 homens e para os
sem complicações temos 15 mulheres e 8 homens. Desta
maneira temos 2 grupos de pacientes bastante
semelhantes quanto as suas características.
para o grupo com complicações - 2 não realizavam
tratamento e 19 o realizavam, para o grupo sem
complicações - 3 não realizavam e 20 realizavam. Sem
diferença estatística.
Quanto ao local do tratamento não houve diferença
estatística, sendo que os principais locais de
acompanhamento eram ambulatório, clínica ou unidade
básica de saúde.
Quanto à realização de exames de rotina, no grupo
com complicações - 5 não os realizavam e 16 os
realizavam; no outro grupo - 3 não os realizavam e 20 os
realizavam, diferença sem significância.
Sobre uso de medicação, no primeiro grupo - 1 não
usava e 20 usavam enquanto que no grupo sem
complicações - 4 não usavam e 19 usavam, diferença
sem significado estatístico. Ainda quanto à medicação,
9 do primeiro grupo faziam uso de aspirina
regularmente, contra 6 do grupo sem complicações,
diferença sem significado estatístico. Analisando a
dieta, no grupo com complicação - 17 a observavam
enquanto que no grupo sem complicações, apenas 15,
sem diferença estatística. Na consideração dos fatores
de risco, tabagismo e etilismo, também não se pode
identificar diferenças estatísticas entre os grupos. O
sedentarismo também não apresentou diferença
estatística entre ambos. A presença de dislipemia entre
os grupos não foi estatisticamente diferente, sendo que
9 pacientes em cada grupo sabiam ter dislipemia.
A HAS esteve presente em 19 (90,47%) pacientes
com complicações e ausente em 2, e no grupo sem
complicações esteve presente em 12 (52,17%) e
ausente em 9, com qui-quadrado de Pearson de 7,736
e p de 0,005.
Gráfico 1 - Presença de HAS nos grupos estudados.
A análise das variáveis consideradas revelou:
Quanto ao tratamento realizado antes da internação,
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Conclusões
Referências
Metade das internações de pacientes diabéticos
resultam das complicações vasculares conseqüentes ao
DM, enquanto que na outra metade os motivos não estão
relacionados com este tipo de complicações da doença.
As principais complicações do DM relacionam-se ao
acometimento tanto da macrocirculação, quanto da
microcirculação. O reflexo disso são as lesões cardíacas,
neurológicas ou renais. Vale ressaltar que tal
acometimento se faz de forma crônica e degenerativa,
de modo que esses pacientes deverão estar sempre
controlando a doença.
Os grupos que fizeram parte deste estudo não diferem
quanto ao tempo de doença, idade, freqüência com que
fazem o tratamento, ou a dieta.
Os fatores de risco considerados clássicos para a
doença vascular, como o tabagismo, o uso de bebidas
alcoólicas e o sedentarismo também não foram
diferentes entre os grupos estudados.
O único fator que se pode determinar como
importante foi a presença da HAS. A ação sinérgica
entre essas duas entidades torna as complicações
vasculares mais significativas aumentando assim sua
morbi-mortalidade.
Os pacientes com complicações clínicas vasculares
tinham mais freqüentemente a presença da hipertensão
arterial do que o grupo sem essas complicações.
Então nesta amostragem, dos fatores de risco para a
doença vascular que teriam maior peso e significado
clínico temos que considerar a HAS como a mais
importante.
Dessa maneira os diabéticos com HAS devem ser
manipulados com um grande rigor terapêutico sempre
associando a terapia das duas patologias, pois essa
associação está relacionada às doenças vasculares mais
freqüentes e agressivas.
O clínico que cuida dos diabéticos deve estar atento
e saber que a grande maioria dos diabéticos não se
internará por descompensação do DM, mas pelas suas
complicações ou por patologias que não se relacionam
diretamente com ele.
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artigo 04 José Otávio.pmd
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Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
Diabetes
Clínica
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Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
ATUALIZAÇÃO
Documento preliminar de consenso
A importância da hemoglobina glicada (A1c) para a avaliação do controle
glicêmico em pacientes diabéticos: aspectos clínicos e laboratoriais
G
G
G
G
G
G
Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1c (GIP - A1c)
Dr. Antonio Roberto Chacra, Presidente da ALAD; Dr. Fadlo Fraige Filho, Presidente da FENAD, Dr. José Egidio P. de Oliveira, Presidente da SBD;
Dra. Valéria Guimarães Presidente da SBEM; Dr. Adagmar Andriolo, Dr. Álvaro Rodrigues Martins, Dra. Maria Elizabete Mendes, Dra. Marilene Melo,
Dr. Murilo Melo, Dr. Nairo M. Sumita Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, Dr. Augusto Pimazoni Netto Coordenação Editorial,
Consultor Médico para Assuntos de Educação e Controle do Diabetes
Associação Latino-Americana de Diabetes (ALAD), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM), Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), Federação Nacional das Associações de Diabéticos (FENAD)
Introdução
A hemoglobina glicada, também denominada
hemoglobina glicada, é conhecida ainda como HbA1c
e, mais recentemente, apenas como A1c. Embora seja
utilizada desde 1958 como uma ferramenta de
diagnóstico na avaliação do controle glicêmico em
pacientes diabéticos, o método que utiliza a A1c passou
a ser cada vez mais empregado e aceito pela comunidade
científica após 1993, depois de ter sido validado através
dos dois estudos clínicos mais importantes sobre a
avaliação do impacto do controle glicêmico sobre as
complicações crônicas do diabetes: os estudos Diabetes
Consenso.pmd
291
Control and Complications Trial (1993) e o UKPDS –
United Kingdom Prospective Diabetes Study (1998).
Atualmente, a manutenção do nível de A1c abaixo de
7% é considerada como uma das principais metas no
controle do diabetes. Os dois estudos supramencionados
indicaram que as complicações crônicas começam a se
desenvolver quando os níveis de A1c estão situados
permanentemente acima de 7%.
O objetivo deste Documento de Consenso sobre a
importância da A1c no controle do diabetes é fornecer
um conhecimento básico abrangente, de maneira
simplificada, sobre este importante exame
laboratorial. Visa também definir recomendações de
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Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
padronização de métodos laboratoriais devidamente
validados, bem como discutir os métodos alternativos
que possam ser utilizados na prática diária para a
avaliação do controle glicêmico.
Parte 1 : aspectos clínicos
Como a hiperglicemia prolongada pode levar
às complicações crônicas em pacientes diabéticos
No decorrer dos anos ou das décadas, a hiperglicemia
prolongada promove o desenvolvimento de lesões orgânicas
extensas e irreversíveis, afetando os olhos, os rins, os nervos,
os vasos grandes e pequenos, assim como a coagulação
sangüínea. Os níveis de glicose sangüínea persistentemente
elevados são tóxicos ao organismo, através de três
mecanismos diferentes: mediante a promoção da glicação
de proteínas, através da hiperosmolaridade e por meio do
aumento dos níveis de sorbitol dentro da célula, conforme
apresentado na ilustração abaixo [1].
Conceito de Hemoglobina glicada
A automonitoração da glicose sangüínea (AMGS)
fornece informação útil para o controle diário do diabetes.
Entretanto, estes testes não são capazes de fornecer ao
paciente e à equipe de atendimento de saúde uma
avaliação quantitativa e confiável da glicemia durante
um período de tempo prolongado. A hemoglobina glicada
(A1c) é formada através de uma reação irreversível entre
a glicose sangüínea e a hemoglobina, como resultado do
processo de glicação, o qual liga a glicose sangüínea a
muitas proteínas do corpo. Este é o mesmo processo de
glicação envolvido no desenvolvimento das complicações
crônicas, explicado anteriormente.
O exame de A1c demonstrou-se capaz de prognosticar
o risco de desenvolvimento de muitas das complicações
crônicas do diabetes, do mesmo modo que as
determinações de colesterol podem predizer o risco de
desenvolvimento de doença cardiovascular [2,3].
Utilidade dos testes de A1c
A hemoglobina glicada (A1c) deve ser medida
rotineiramente em todos os pacientes com diabetes
mellitus para documentar o grau de controle
glicêmico. As metas de tratamento devem ser
baseadas em resultados de estudos clínicos
prospectivos e randomizados, tais como o DCCT e
o UKPDS. Esses estudos mostraram uma correlação
entre o controle glicêmico, quantificado por
determinações seriadas de A1c e os riscos de
desenvolvimento e progressão das complicações
crônicas do diabetes [3].
Nível de evidência desta recomendação: A
Consenso.pmd
292
Freqüência recomendada para a realização dos
testes de A1c
A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é
diretamente proporcional à concentração média de glicose
no sangue. Uma vez que os eritrócitos têm um tempo de
vida de aproximadamente 120 dias, a medida da
quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer
uma avaliação do controle glicêmico médio no período
de 60 a 90 dias antes do exame (ver tabela 2). Este é o
propósito dos exames de hemoglobina glicada, sendo mais
freqüente a avaliação da hemoglobina A1c (HbA1c).
Em virtude dos resultados do exame fornecerem
informação retrospectiva sobre dois ou três meses
precedentes, a realização de um teste de HbA1c a cada
três meses fornecerá dados que expressam a glicose
sangüínea média no passado recente (2 ou 3 meses antes
do exame).
Os exames de A1c deverão ser realizados
regularmente em todos os pacientes com diabetes;
primeiramente para documentar o grau de controle
glicêmico em sua avaliação inicial e, subseqüentemente,
como parte do atendimento contínuo do paciente.
Freqüência recomendada dos testes de A1c
Os testes de A1c devem ser realizados pelo
menos duas vezes ao ano para todos os pacientes
diabéticos e quatro vezes por ano (a cada 3 meses)
para pacientes que se submeterem a alterações do
esquema terapêutico ou que não estejam atingindo
os objetivos recomendados com o tratamento
vigente [3].
Nível de evidência desta recomendação: B
Para se entender melhor o tipo de informação
proporcionado pelos testes de glicemia e os testes de
A1c, podemos dizer que a glicemia fornece informações
correspondentes ao nosso “saldo bancário atual”, no
momento do teste, enquanto que a A1c corresponde ao
nosso “saldo bancário médio” nos últimos 2 a 3 meses
antes do teste.
Fig. 2 - A1c – moléculas de glicose ligadas à molécula
de hemoglobina.
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Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
293
Tabela 1 - correlação entre os níveis de ALc e os níveis médios de glicose plasmática de jejum + pós-prandial (*)
A. Nível de A1c
(%)
Interpretação
Nível médio de glicose sangüínea
correspondente (mg/dl)
Faixa de resultados normais
100
Meta para o tratamento de acordo com a American Diabetes Association
170
4
65
5
6
7
135
8
205
9
240
10
Ação sugerida#
275
11
310
12
345
( )
* = Os resultados de glicose sangüínea média têm valores 10-15% menores do que os resultados de glicose plasmática. A maioria dos
medidores de glicose sangüínea são calibrados para leitura de resultados como glicose plasmática.
#
= De acordo com a referência 6.
Correlação entre o nível de A1c e os níveis médios
de glicose sangüínea
Fig. 3 - A1c e risco relativo de complicações
microvasculares: DCCT [4]
O estudo Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) (4) forneceu a validação da A1c como uma
ferramenta de prognóstico para as complicações crônicas
e também uma padronização do método laboratorial,
através da criação do assim denominado “método de
referência do DCCT”.
Com base nos estudos DCCT e UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study) [5],
estabeleceu-se que os níveis de A1c acima de 7% estão
associados com um risco maior de complicações
crônicas. Por esta razão, o conceito de tratamento por
objetivos define 7% como o limite superior do valor
aceitável para um paciente com diabetes bem
controlado. A tabela 1 a seguir fornece uma correlação
entre os níveis de A1c e os níveis médios de glicose
sangüínea correspondentes [6].
Fig. 4 - A1c e risco relativo de complicações micro e
macrovasculares: UKPDS [5]
Níveis recomendados de A1c
Níveis de A1c acima de 7% estão associados a um
risco progressivamente maior de complicações
crônicas. Por isso, o conceito atual de tratamento do
diabetes por objetivos define 7% como o limite
superior acima do qual está indicada a revisão do
esquema terapêutico em vigor (4,5).
Nível de evidência desta recomendação: A
As figuras 3 e 4 mostram o impacto do mal controle
glicêmico sobre o risco relativo de complicações
microvasculares no estudo DCCT e do risco de
complicações micro e macrovasculares no estudo
UKPDS [4,5].
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293
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Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
A meta de <7% de A1c é aplicável a alguns
métodos laboratoriais mas não a todos disponíveis
Esta é uma questão muito importante: na realidade, a
meta de se atingir um nível <7% é válida para o
denominado “método de referência do DCCT”, que
utilizou uma metodologia baseada em diferenças na carga
iônica (HPLC = cromatografia líquida de alto
desempenho ou cromatografia de troca iônica).
Com intuito de se evitar problemas na interpretação
dos níveis de A1c, obtidos pelos diversos métodos
laboratoriais, foi criada uma força-tarefa especial: o
National Glycohemoglobin Standardization Program
(http://web.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html),
patrocinado em parte pela American Diabetes
Association. Este programa promove a padronização das
determinações do teste de A1c, em conformidade com o
método de referência do DCCT.
Métodos laboratoriais para determinação da A1c
Os laboratórios médicos devem utilizar apenas os
métodos de ensaio certificados pelo National
Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)
com rastreabilidade de desempenho analítico ao
método de referência do DCCT. Além disso, os
laboratórios que dosam a A1c devem participar de
programas de ensaios de proficiência implementados
por entidades oficiais [3].
Nível de evidência desta recomendação: B
Adaptada de referência 7
O impacto de qualquer variação significativa (em
sentido ascendente ou descendente) na glicemia média
será “diluído” dentro de três ou quatro meses, em termos
de níveis de A1c. A glicemia mais recente causará o
maior impacto nos níveis de A1c.
Tempo para o retorno ao normal dos níveis de A1c
depois da normalização dos níveis de glicose sangüínea
mediante tratamento adequado
Os níveis de A1c não retornam ao normal
imediatamente após a normalização dos níveis de glicose
sangüínea, demorando de 8 a 10 semanas,
aproximadamente, para serem totalmente normalizados
[7], como mostra a figura 5. Nesta ilustração, o nível
“normal” para a A1c em função do método laboratorial
utilizado situa-se entre 8% e 8,5% e não os 7% do método
padrão do DCCT, defendido neste Consenso.
Isto significa que para a avaliação da eficácia do
tratamento, os níveis de A1c deverão ser avaliados
somente após um a dois meses depois do início ou da
modificação da terapia. Antes disto, os níveis de A1c
não refletirão o verdadeiro efeito do tratamento, o qual
poderá ser verificado através da avaliação dos níveis de
glicose sangüínea, a qual reage mais rapidamente ao
início ou à alteração da terapia.
Fig. 5 - Taxa de redução de A1c em pacientes bem controlados
com tratamento adequado. Adaptado de referência 7.
O impacto das glicemias mais recentes é maior do que o
das “mais antigas” sobre os níveis de a1c
Tradicionalmente, a A1c tem sido considerada como
representativa da média ponderada global das glicemias
médias diárias (incluindo glicemias de jejum e pósprandial) durante os últimos 2 a 3 meses.
Na verdade, a glicação da hemoglobina ocorre ao
longo de todo o período de vida do glóbulo vermelho,
que é de aproximadamente 120 dias, porém dentro destes
120 dias, a glicemia recente é a que mais influencia o
valor da A1c.
De fato, os modelos teóricos e os estudos clínicos
sugerem que um paciente em controle estável apresentará
50% de sua A1c formada no mês precedente ao exame,
25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no
terceiro ou quarto meses antes do exame [7].
Tabela 2 - Impacto das glicemias mais recentes versus as
“mais antigas” sobre os níveis de A1c
1 mês antes
50%
2 meses antes
3 meses antes
25%
25%
Data da coleta de sangue para o teste de A1c
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294
4 meses antes
As avaliações de A1c não substituem os exames de
glicemia na avaliação do controle glicêmico
A A1c e a glicemia são ambas muito importantes para
a avaliação do controle glicêmico e fornecem
informações diferentes sobre os níveis de glicose
sangüínea. Os resultados de A1c refletem a glicemia
média dentro de dois ou três meses precedentes. Por outro
lado, os níveis glicêmicos revelam o nível de glicose
sangüínea real na data e hora específica em que o exame
for realizado.
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Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
A combinação de determinações de A1c e testes de
glicemia fornecerá aos pacientes e médicos as
informações que necessitam para avaliar-se
continuamente a eficácia da terapia para o diabetes.
295
glicose plasmática. A hemoglobina glicada acumula-se
dentro dos eritrócitos, apresentando, portanto uma vida
média dependente da deles [15].
Nomenclatura
Os níveis de A1c, isoladamente, não devem ser utilizados
para o diagnóstico do diabetes
O diagnóstico do diabetes deve obedecer às
diretrizes recomendadas, as quais são definidas pelas
diversas sociedades de diabetes ao redor do mundo.
Existem regras muito específicas para a interpretação
dos níveis glicêmicos visando diagnosticar-se o
diabetes e outras condições relacionadas, tais como o
pré-diabetes.
Portanto, a avaliação dos níveis glicêmicos em
condições específicas é o único método validado para o
diagnóstico do diabetes. Os níveis de A1c nunca foram
utilizados nem validados para o propósito de diagnóstico
desta condição.
É claro que um indivíduo que apresente níveis de A1c
de 10% ou 11% certamente será um diabético. Mas,
mesmo neste caso, para se efetuar um diagnóstico
definitivo de diabetes, deverão ser seguidas as diretrizes
recomendadas, com base nos níveis glicêmicos.
Deve-se ter em mente que a determinação dos níveis
de A1c é a melhor opção para a avaliação do controle
glicêmico em médio e longo prazo. Entretanto, este
processo não é indicado para o diagnóstico do diabetes.
Parte 2 - Aspectos laboratoriais
Recomendações para a determinação de hemoglobina
glicada
As terminologias comumente empregadas na prática
clínica e laboratorial são: hemoglobina glicosilada,
hemoglobina glucosilada, hemoglobina glicada,
glicohemoglobina, hemoglobina glicosilada ou glicada
fração rápida, HbA1c, A1c , A1C, A1c, entre outros [15].
Este Consenso adota as terminologias “hemoglobina
glicada” e “A1c” como as mais adequados para este
parâmetro.
Do ponto de vista químico mais restrito, o termo
hemoglobina glicosilada deveria ser utilizado se a reação
entre a glicose e a hemoglobina fosse dependente da ação
de enzimas, enquanto que o termo hemoglobina glicada
faz referência à reação não catalizada por enzimas. A
glicação refere-se ao processo de condensação entre a
glicose e a proteína [15].
As outras frações da hemoglobina A1 originam-se da
ligação de outros elementos ao aminoácido valina
presentes no N-terminal da cadeia beta da hemoglobina
A: A1a1 (frutose-1,6-difosfato), A1a2 (glicose-6-fosfato)
e A1b (ácido pirúvico). No indivíduo normal a fração
HbA1c representa aproximadamente 80% da
hemoglobina A1 [15].
Quando o processo de glicação ocorre em outros
pontos da cadeia beta ou da cadeia alfa, resulta na
molécula de hemoglobina glicada A0. O resultado da
somatória de todas as frações da hemoglobina A1 com a
A0 resulta na hemoglobina glicada total [15].
Análise laboratorial
Fase pré-analítica
Definição
A hemoglobina glicada é formada pela reação não
enzimática da glicose com o grupo amino terminal N da
cadeia b da hemoglobina A (2,15).
Processo de síntese
A primeira fase da condensação da glicose com a
hemoglobina é reversível e origina um composto
intermediário denominado pré-A1c, HbA1c lábil,
aldimina ou base de Schiff. A segunda fase resulta num
composto estável denominada de cetoamina estável, não
mais dissociável, agora denominada de HbA1c [15].
O glóbulo vermelho é livremente permeável à
molécula de glicose, sendo que a hemoglobina fica
exposta, praticamente, às mesmas concentrações da
Consenso.pmd
295
— Fontes de variações biológicas
Algumas hipóteses devem ser consideradas quando o
resultado da hemoglobina glicada não se correlacionar
adequadamente com o estado clínico do paciente.
• As doenças que cursam com anemia hemolítica ou
estados hemorrágicos podem resultar em valores
inapropriadamente diminuídos por encurtarem a
sobrevida das hemácias [16,17].
• A anemia por carência de ferro, vitamina B12 ou
folato pode resultar num valor inapropriadamente
elevado por aumentar a sobrevida das hemácias [16,17].
• É importante ressaltar que as situações que interferem
na sobrevida média das hemácias, na realidade,
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diminuem sensivelmente o poder diagnóstico da
hemoglobina glicada em refletir a média ponderada dos
níveis pregressos de glicose e não devem ser consideradas
como interferentes diretos sobre a metodologia utilizada.
• A presença de grandes quantidades de vitaminas C
e E é descrita como fator que pode induzir resultados
falsamente diminuídos por inibirem a glicação da
hemoglobina [17].
• Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia,
alcoolismo crônico, ingestão crônica de salicilatos e
opiáceos podem interferir em algumas metodologias
produzindo resultados falsamente elevados [8,17,18]. Os
pacientes em estado de uremia podem produzir um
composto quimicamente modificado, denominado
hemoglobina carbamilada, resultado da ligação da uréia
a hemoglobina [8,17,18].
• A dosagem de hemoglobina glicada em pacientes
portadores de hemoglobina variante heterozigótica
(exemplos: hemoglobina S, C, Graz, Sherwood Forest,
D, Padova), resulta valores falsamente elevados ou
rebaixados, conforme a metodologia aplicada
[3,8,9,13]. O método de HPLC pode identificar a
presença de hemoglobina anômala, permitindo uma
análise mais crítica do resultado obtido [8,9,13]. Os
métodos de imunoensaio não são capazes de detectar a
presença de hemoglobinas variantes [8,9,13].
• A quantificação da hemoglobina glicada não é
aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas,
independente da metodologia utilizada, em função da
ausência de hemoglobina A (8,9). Esta condição necessita
ser rastreada e confirmada pelos métodos usuais para o
estudo das hemoglobinopatias [8]. Nestas situações,
exames alternativos, tais como frutosamina e albumina
glicada podem ser úteis [8,9].
• A base de Schiff, que é a fração lábil da
hemoglobina glicada, pode representar importante
interferente na dosagem. O laboratório deve se
certificar acerca da interferência deste composto na
metodologia adotada. Para as metodologias afetadas
pela fração lábil, deve-se seguir, rigorosamente, as
instruções do fabricante para remoção deste
interferente [17].
• Nota: Os níveis de hemoglobina glicada não são
influenciados pelos seguintes parâmetros: sexo, raça,
variação sazonal e durante o transcurso de doenças
agudas [17].
A amostra ideal é obtida coletando-se sangue total
com EDTA obtida por venopunção ou sangue capilar. A
coleta com heparina também é aceitável [17].
Em geral, as amostras de sangue total são estáveis
durante uma semana a 4 o C, e 12 meses a -70 o C
(descongelar apenas uma vez). As amostras não são
estáveis a -20oC [17].
Fase analítica
O laboratório deve avaliar as características da
população alvo, em particular, a prevalência de
portadores de hemoglobinopatias ou falência renal antes
de optar por uma metodologia.
a) Fundamentos metodológicos para dosagem de
hemoglobina glicada
Os métodos atualmente disponíveis para dosagem da
hemoglobina glicada incorporam um dos seguintes
fundamentos [7,12,15,16]:
1. Baseados na diferença na carga iônica:
Cromatografia de troca iônica (HPLC), técnica de
microcromatografia em minicolunas contendo resina de
troca iônica, eletroforese em gel de agarose.
2. Baseados nas características estruturais:
Imunoensaio turbidimétrico, cromatografia de
afinidade utilizando derivados do ácido borônico.
3. Baseados na reatividade química:
Método colorimétrico baseado na formação do 5hidroximetilfurfural (5HMF).
Atenção para com potenciais interferências
Os laboratórios devem certificar-se das potenciais interferências na metodologia utilizada, incluindo as
hemoglobinopatias e os derivados quimicamente modificados, que podem afetar os resultados do teste de A1c.
Ao selecionar o método de ensaio, os laboratórios devem considerar o risco potencial destas interferências e a
prevalência destas moléstias no grupo populacional do paciente avaliado.
Nível de evidência desta recomendação: A
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Metodologia de referência do Consenso
A metodologia de referência adotada por este Consenso é a cromatografia líquida de alta performance conhecida
pela sigla HPLC (high-performance liquid chromatrography) ou, em português, cromatografia líquida de alta
eficiência (CLAE). Esta definição apoia-se nos estudos do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) [3,4,9,16,17].
b) Conjuntos diagnósticos comerciais (kits)
recomendados:
Recomenda-se que os laboratórios incorporem a sua
rotina os métodos certificados pelo NGSP (National
Glycohemoglobin Standardization Program).
No website da NGSP (http://www.missouri.edu/
~diabetes/ngsp.html), estão descritas as informações
referentes ao processo de certificação e uma lista
mensalmente atualizada dos conjuntos diagnósticos
comerciais (kits) certificados, visto que os certificados
têm validade de um ano [10].
Na tabela 1 estão listados os conjuntos diagnósticos
certificados pelo NGSP, atualizado em agosto de 2003.
Tabela 1 - Conjuntos diagnósticos certificados pelo NGSP
Nome do fabricante
Método / Instrumento
Metodologia
A. Menarini Diagnostics
Hi AUTO A1c–HA 8121 DCCT Calibr.
HPLC troca iônica
Hi AUTO A1c–HA 8140 DCCT Calibr.
Hi AUTO A1c–HA 8160 DCCT Calibr.
ABX Diagnostics
ABX Diagnostics HBA1C WB Hemolysat / Cobas Mira
Imunoensaio
(HbA1c / Hb * 0.789 + 0.341)
ABX Diagnostics HBA1C WB Whole Blood / Cobas Mira
(HbA1c / Hb * 0.832 + 0.307)
Axis-Shield PoC AS
NycoCard HbA1c NycCard Reader II,
Sold by Primus Corp. in the US
Cromatografia de afinidade –
Ácido borônico
Bayer Corporation
DCA 2000+
Imunoensaio
RA-1000
Beckman Coulter
Synchron LX
Bio-Rad Laboratories
Variant HbA1c Program
Imunoensaio
Synchron CX
HPLC troca iônica
Variant II HbA1c Program
D-10 HbA1c and Dual Program for HbA1c
Dia STAT HbA1c Program
Bio-Rad Laboratories GmbH
Variant II HbA1c Short Program, S2X- Method
HPLC troca iônica
Variant II HbA1c Dualkit, b-Thal (A1c)
DiaSTAT/M
Variant HbA1c One Cartridge
Variant II Dualkit, A1c-Dual
Dade Behring
HA1C Dimension Arx
Imunoensaio
HA1C Dimension Xpand
HA1C Dimension RxL
Drew Scientific Ltd.
G15 HbA1c (%) = (1.13 * HbA1c) – 0.43
HPLC troca iônica
DS5 HbA1c (%) = (1.32 * HbA1c) – 1.03
Metrica, Inc.
A1cNow
Imunoensaio
Primus Corporation
Boronate Affinity, CLC385 (HbA1c calibr.)
HPLC – ácido borônico
Consenso.pmd
297
04/09/03, 18:26
298
Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
Boronate Affinity, CLC385 (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550
Boronate Affinity, CLC330 (HbA1c calibr.)
Boronate Affinity, CLC330 (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550
Boronate Affinity PDQ CLC385 (HbA1c calibr.) Sold by Drew as the DS 2200
Boronate Affinity, PDQ (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550
Boronate Affinity PDQ Plus (HbA1c calibr.) Sold by Drew as the DS 2200 +
Boronate Affinity PDQ Plus (HbA1c calibr.) capillary collection; DTI lot#80056550
Provalis Dianostics Ltd.
Glycosal HbA1c HaemaQuant Sold by Bio-Rad as Micromat II, Sold by
Cholestech Corp. as Cholestech GDX
Roche Diagnostics GmbH
Integra HbA1c / Cobas Integra 700 Whole blood (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Cromatografia de
afinidade – Ácido
borônico
Imunoensaio
Integra HbA1c / Cobas Integra 700 Hemolysate (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Imunoensaio
Integra HbA1c (hemolysate) Cobas Integra 400 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Integra HbA1c (Whole Blood) Cobas Integra 400 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Integra HbA1c (hemolysate) Cobas Integra 800 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Integra HbA1c (Whole Blood) Cobas Integra 800 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Tinaquant HbA1c II (hemolysate) Hitachi Modular P (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Tinaquant II / HbA1c (hemolysate) Hitachi 917 hemolysate (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Tinaquant II / HbA1c (hemolysate) Hitachi 912 (HbA1c / Hb * 87.6 + 2.27)
Sebia
Hydragel 7/15 HbA1c, Hydrasys
Eletroforese
Tosoh Corporation
A1c 2.2 Plus HLC-723 GHbV- A1c 2.2 Plus Ver.4.12E
HPLC troca iônica
A1c 2.2 HLC-723 V A1c 2.2 Ver.4.12
G7 HbA1c Variant Analysis Mode (2.20min) Ver.1.07
G7 HbA1c Standard Analysis Mode (1.2min)
Quadro 1 - Lista dos conjuntos diagnósticos comerciais
certificados pelo NGSP atualizado em agosto de 2003.
Fonte: http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html
Chemistry), para dosagem da hemoglobina glicada
[11,16]. Estas metodologias ainda não são aplicáveis,
em larga escala, na rotina dos laboratórios, em função
do elevado custo destes equipamentos.
Métodos laboratoriais para determinação da A1c
Os laboratórios clínicos devem utilizar os
métodos de ensaio certificados pelo National
Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP), com rastreabilidade de desempenho
analítico ao método de referência do DCCT (HPLC).
Os laboratórios que dosam a A1c devem participar
de programas de ensaios de proficiência
implementados por entidades oficiais [3].
Nível de evidência desta recomendação: B
Teste rápido para automonitoração da hemoglobina
glicada:
Os métodos rápidos certificados pelo NGSP podem
ser indicados aos diabéticos. No Brasil ainda são pouco
difundidos e apresentam custo elevado.
c) Outros métodos:
Espectrometria de Massas com Ionização por
Nebulização Elétrica (ESI-MS – Electrospray Ionization
Mass Spectrometry) e Eletroforese Capilar:
Os métodos da cromatografia de afinidade e troca
iônica acoplada ao ESI-MS e HPLC acoplado à
eletroforese capilar são métodos de referência aprovados
pelo IFCC (International Federation of Clinical
Consenso.pmd
298
d) Desempenho e controle de qualidade
Recomenda-se que o coeficiente de variação
interensaio da hemoglobina glicada seja inferior a
5%, embora o percentual ideal seja inferior a 3%. É
desejável que o laboratório utilize dois sangues
controles (níveis elevado e baixo) no início e ao final
da rotina diária. Os controles comerciais liofilizados
podem apresentar inconvenientes dependentes do
método utilizado, em razão do efeito da matriz.
Recomenda-se que o laboratório clínico desenvolva e
mantenha controles de qualidade interno e externo,
com a finalidade de monitorar o desempenho do
método em uso.
04/09/03, 18:26
Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
299
Coeficientes de variação
Os laboratórios devem atingir níveis inferiores a 5% (idealmente menor que 3%) para o coeficiente de
variação interensaio nos métodos de ensaio para A1c. Recomenda-se que pelo menos dois sangues controles
(níveis elevado e baixo) sejam avaliados como uma medida independente do desempenho do ensaio. Os
laboratórios devem confirmar os resultados de amostras abaixo do limite inferior do intervalo de referência ou
acima de 15%. Se a base de Schiff (fração lábil da hemoglobina glicada) interferir com o método de ensaio, esta
deve ser removida antes do ensaio.
Nível de evidência desta recomendação: C
e) Intervalo de referência
Para as metodologias certificadas pelo NGSP, o
intervalo de referência deve situar-se entre 4% a 6%,
com variação inferior a 0,5% (10). A utilização de
metodologia certificada pelo NGSP com
rastreabilidade de desempenho analítico em relação
aos estudos do DCCT, permite adotar o valor inferior
a 7% como meta para o efetivo controle do paciente
diabético. Importante ressaltar que este valor não é
considerado valor de referência, mas um valor no qual
os riscos de desenvolvimento de complicações da
doença não são significantemente elevados
(4,5,6,12,14,16,17,18).
f) Critérios de repetição durante o ensaio laboratorial
Os resultados abaixo do limite inferior da referência
necessitam de repetição para confirmação. Se o
resultado baixo for confirmado, sugere-se que o
laboratório faça contato com o médico solicitante para
obtenção de dados adicionais do paciente acerca de
suspeita de doença hemolítica, hemorragia ou
hemoglobina variante. Os resultados acima de 15%
devem ser repetidos e, se confirmados, a hipótese da
presença de hemoglobina variante deve ser considerada
[16,17]. Nestas circunstâncias, o laboratório pode
analisar esta amostra por uma segunda metodologia,
sujeita a menor grau interferência, ou realizar a pesquisa
de hemoglobina variante [16,17].
Importante
Este Consenso define que o valor de meta para os
resultados obtidos com conjuntos diagnósticos
comerciais não certificados pelo NGSP, será o resultado
da somatória do limite superior do valor de referência
mais uma unidade.
Fase pós-analítica
O laudo laboratorial deve informar o tipo de material
analisado, a metodologia utilizada e o intervalo de
Consenso.pmd
299
referência. O laboratório deve acrescentar no laudo um
dos textos a seguir, conforme método utilizado:
Textos padronizados sugeridos para expressão de
resultados dos testes de A1c
I. Para os métodos certificados pelo NGSP:Texto
sugerido: “O método utilizado nesta dosagem de
hemoglobina glicada (citar entre parênteses o nome do
fabricante e método ou instrumento utilizado), está
certificado pelo NGSP(National Glycohemoglobin
Standardization Program). A meta a ser alcançada no
nível de hemoglobina glicada, para o efetivo controle
do Diabetes Mellitus, deve ser inferior a 7%”.
II. Para os métodos não certificados pelo NGSP:Texto
sugerido: “O método utilizado nesta dosagem de
hemoglobina glicada (citar entre parênteses o nome do
fabricante e método ou instrumento utilizado), NÃO está
certificado pelo NGSP(National Glycohemoglobin
Standardization Program). A meta a ser alcançada no
nível de hemoglobina glicada, para o efetivo controle
do Diabetes Mellitus, deve ser inferior a ’ x,y’ %”. Nota:
O valor de “x,y” será o resultado da somatória do limite
superior do valor de referência estabelecido para o
método, mais uma unidade.
Metas futuras
• Estimular as sociedades científicas nacionais da área
laboratorial, a inclusão da hemoglobina glicada na lista
de parâmetros ofertados nos respectivos ensaios de
proficiência.
• Criação de um grupo de “laboratórios de referência”
capacitado a realizar análises utilizando a mesma
metodologia pré-estabelecida. O resultados das amostras
seriam consolidados e, serviriam de comparação para
outros laboratórios estabelecerem um fator de conversão,
visando obtenção de valores numericamente
equivalentes, mesmo utilizando métodos distintos.
• Criação de um laboratório nacional de referência
em hemoglobina glicada capacitado a fornecer materiais
de referência para calibração, bem como avaliar e
04/09/03, 18:26
300
Diabetes Clínica 04 (2003) 291~300
certificar conjuntos diagnósticos comerciais e sistemas
analíticos disponíveis no mercado.
• Estimular a discussão, entre os diversos fabricantes
de reagentes e equipamentos, laboratórios clínicos e as
sociedades científicas visando ações para controle e
melhoria permanentes da qualidade das análises
laboratoriais.
Referências
1. Lang F. Hormones - Late Complications of Prolonged
Hyperglycemia (Diabetes Mellitus) – In: Silbernagl, S. and Lang,
F.; Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme Stuttgart;
2000. p. 291.
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Diabetes Association – Diabetes Care 2003;26:S106-S108.
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Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus
- The National Academy of Clinical Biochemistry - Laboratory
Medicine Practice Guidelines, 2002. Disponível on line em: http:/
/www.nacb.org/lmpg/diabetes_lmpg_pub.stm
4. DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl
J Med 1993;329:977-986.
5. UK Prospective Diabetes Study Group: intensive blood glucose
control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with
type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-853.
6. American Diabetes Association: Standards of Medical Care for
Patients With Diabetes Mellitus - Position Statement - Diabetes
Care 2002;25 (Suppl 1):S33-S-49.
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Evaluation of a fully automated high-performance liquid
chromatography assay for hemoglobin A1c. Arch Pathol Lab Med
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10. List of NGSP certified methods (updated 7/03, listed by date
certified) [on line]. Disponível em http://www.missouri.edu/
~diabetes/ngsp.html [2003 jul 25].
11. Peterson KP, Pavlovich JG, Goldstein D, Little R, England J,
Peterson CM. What is hemoglin A1c ? An analysis of glycate
hemoglobins by electrospray ionization mass spectrometry. Clin
Chem 1998;44:1951-1958.
12. Pimazoni Netto A. A importância clínica da hemoglobina
glicosilada (A1C) para a avaliação do controle glicêmico em
pacientes diabéticos. São Paulo: Aventis Pharma; 2003.
13. Roberts WL, Chiasera JM, Ward-Cook KM. Glycohemoglobin
results in samples wiht hemoglobin C or S Trait: a comparison
of four test systems. Clin Chem 1999; 45:906-909.
14. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England J, Tennill A,
Goldstein D. Defining the relationship between plasma glucose
and HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the
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textbook of clinical chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders
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Problem solved?. Clin Chem 2003;49:1245-1247.
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analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus.
Clin Chem 2002;48:436-472.
18. Weykamp CW, Miedema K, Haan T, Doelman CJA.
Carbamylated hemoglobin interference in glycohemoglobin
assays. Clin Chem 1999;45:438-440. ¡
04/09/03, 18:26
Normas de publicação Diabetes Clínica
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com periodicidade
bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos
científicos das áreas relacionadas ao Diabetes e patologias associadas.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também ser
publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em
outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro,
sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas
condições.
A revista Diabetes Clínica assume o “estilo Vancouver” (Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl
J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comitê Internacional
de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são
resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos
Uniformes no site do International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de
2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da
revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail)
para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na
aceitação do mesmo, que será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou retorno de
acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos
recebidos; neste último caso não se alterará o conteúdo científico,
limitando-se unicamente ao estilo literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico, ou por um
de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato A4 em
corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito,
etc; a bibliografia não deve conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados
originais de descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou
observacionais, e inclui análise descritiva e/ou inferências de dados
próprios. Sua estrutura é a convencional que traz os seguintes itens:
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas,
formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com
todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito,
etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/
Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato
.tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de
rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional,
concisão da exposição, assim como a qualidade literária do texto.
3. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas
ao diabetes, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar
trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto
aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
4. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre
normas e eventos.pmd
301
301
tema de interesse dos profissionais de diabetes (novas técnicas,
legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um
artigo de revisão.
5. Relato de caso
São artigos de representan dados descritivos de um ou mais casos
explorando um método ou problema através de exemplo. Apresenta
as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade
e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior
rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações,
resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar
comentários a trabalhos já editados na revista, com condições de
argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato
A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e figuras
digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em
Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências
bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e artigos
inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Comitê
Científico, inclusive traduções de trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém
relacionados à linha editorial da revista. Caso estejam relacionados
a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo
ou trabalho antes de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações
anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou figuras.
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador
de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de formato A4,
formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times)
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito,
itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada
tabela junto à mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as
especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e
com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos
devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução,
material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia.
O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o
inglês e o espanhol e também das palavras-chave (key-words). O
envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, zipdrive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio
em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e
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Normas de publicação Diabetes Clínica
302
identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo,
data e autor, incluir informação dos arquivos, tais como o
processador de texto utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português, inglês e espanhol.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e
títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o
respectivo endereço, telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para
paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado
do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do
seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições
essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e
interpretação dos dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica
de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação
definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas
simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não
justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave
(Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo
150 palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os
estruturados), seguido da versão em inglês e espanhol.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia,
análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para
facilitar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço internet
seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os
descritores existentes.
normas e eventos.pmd
302
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro
e material, incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios
farmacêuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas
devem ser numeradas por numerais arábicos entre parênteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se
diferente do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras
iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto. Título do
trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto
e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, páginas inicial
e final, ponto. Não utilizar maiúsculas ou itálicos. Os títulos das
revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação
List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas
nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde
(www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores.
Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa
20021-180 Rio de Janeiro RJ
Tel: (21) 2221 4164
E-mail: [email protected]
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303
Calendário de Eventos
SETEMBRO DE 2003
26 a 30 de novembro
XIVº Congresso Brasileiro de Diabetes
13 de setembro
Centro de Convenções - Goiânia GO
Grupo de Estudo Multidisciplinar em Diabetes
Informações:
Pestana Rio Atlântica Hotel – Av. Atlântica, 2964
Evento All
Rio de Janeiro RJ
Av. República do Líbano, 1914/ sala 17
Informações: (21) 2247-0867 / 2247-0735
Setor Oeste 74115-070 Goiânia GO
E-mail: [email protected]
Email: [email protected]
JUNHO DE 2004
26 a 28 de setembro
IX Encontro Gaúcho de Diabetes
Hotel Intercity Caxias do Sul RS
4 a 8 de junho de 2004
Informações: E-mail: [email protected]
64th Annual Scientific Sessions of the American
Diabetes Association
30 de setembro a 2 de outubro
June 4-8, 2004
XIV Curso Nacional de Atualização em
Orange County Convention Center,
Endocrinologia e Metabologia
Orlando, Florida
Centro de Convenções do Palácio da Cultura
www.diabetes.org
Campo Grande MS
Informações: [email protected]
OUTUBRO DE 2003
SETEMBRO DE 2004
5 a 9 de setembro
40th Annual Meeting of th European Association
8 a 12 de outubro
for the Study of Diabetes
Hot Topics in Endocrinology
Munich, Alemanha
Coronado, CA
www.easd.org
www.endo-society.org/scimeeting/hot-topics.cfm
Informações: [email protected]
NOVEMBRO DE 2003
SETEMBRO DE 2005
12 a 15 de novembro
19 a 24 de setembro
VIIIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
18th International Congress of Nutrition
Centro de Convenções, Goiânia GO
Durban, África do Sul
Informações: (17) 3524 4929 / 523 9732 / 523 3645
Informações: [email protected]
normas e eventos.pmd
303
04/09/03, 18:26
Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol.7 nº 5 - 2003) 305~380
EDITORIAL
Manifesto de integração e melhoria da atenção integral ao diabetes mellitus no Brasil. ................................................. 307
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO. ................................................................................................................... 310
O DIABETES NA IMPRENSA. ........................................................................................................................................ 323
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS. ................................................................................................... 326
PRODUTOS E NOVIDADES. .......................................................................................................................................... 336
Lantus (Aventis), Panetone Diet (Village), Soya Diet Mult Fiber (Support), Bolinho Light (Suavipan)
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ........................................................................................................ 338
ARTIGOS ORIGINAIS E REVISÕES
Programa de educação alimentar para pacientes diabéticos,
Grasiela Konkolisc Pina de Andrade, Roberta Panighel Silva, Erica Cristina da Silva Lopes. ..................................... 351
Tratamento cirúrgico da neuro-artropatia de Charcot: Apresentação de técnicas e resultados preliminares,
Fábio Batista, Augusto C. Monteiro. ................................................................................................................................... 358
Benefícios do exercício no manejo de pacientes diabéticos,
Carla da Silva Macedo. ........................................................................................................................................................ 367
ATUALIZAÇÃO
Dermatoses do diabetes mellitus,
Maura Simões Bressan, Isabela Di Domenico Mattos, Vivian Fanny Delgado Silva,
Viviane Scarpa da Costa Neves, Thaís de Paula Sickler, Fábio Puppo Nogueira. ........................................................... 373
NORMAS DE PUBLICAÇÕES. ....................................................................................................................................... 378
CALENDÁRIO DE EVENTOS. ....................................................................................................................................... 380
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Diabetes Clínica
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Profª. Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Conselho Consultivo
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IDF - SACA - International Diabetes
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Faculdade de Medicina ABC - São Paulo
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Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
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ao Diabético
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Diabetes
Clínica
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Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Editorial
Manifesto de integração e melhoria da atenção integral
ao diabetes mellitus no Brasil
Iniciativa: FENAD – Federação Nacional das Associações e Entidades de Diabetes
Considerando o impacto econômico e as conseqüências relacionadas a morbimortalidade que o Diabetes mellitus causa ao sistema de saúde pública do país,
autoridades e organizações, discriminadas no final deste documento, reunidas em
São Paulo, durante a realização do 8º Congresso Brasileiro Multidisciplinar e
Multiprofissional em Diabetes, promovido pela ANAD – Associação nacional de
Assistência ao Diabético, recomendam e ratificam o contido na Declaração das
Américas no que diz respeito a medidas preventivas, assim como garantias de
tratamento adequado:
1. Alimentação Saudável: que permita manutenção de peso e evite
obesidade, mantendo os hábitos alimentares regionais de preferência.
2. Atividade física: atividade física como promotora de peso saudável e
prevenção do sedentarismo com pelo menos 30´ (trinta minutos), na maioria
dos dias da semana.
3. Educação: promover ações de educação continuada aos portadores e
seus familiares e população de risco com implementação de programa de
educação permanente que vise À capacitação dos profissionais de saúde da
área de acordo com as normas preconizada pelo Ministério da Saúde e
Entidades das áreas inclusive através dos veículos de comunicação social.
4. Detecção: promover ações permanentes de detecção e diagnóstico
precoce de Diabetes mellitus e Hipertensão arterial.
5. Tratamento: garantia de acesso aos portadores de Diabetes, ao serviço
(público ou não) de saúde.
• Garantia de medicamentos e demais insumos necessários que visam à
assistência integral ao Diabético preconizado pelas Entidades de Diabetes e
Ministério da Saúde.
• Assegurar e garantir a distribuição permanente de medicamentos e insumos
necessários para o bom controle.
• Monitorar junto as Secretarias Municipais de Estado de Saúde e Ministério
da Saúde a distribuição dos recursos disponíveis no programa de assistência
permanente básica, assegurando a disponibilização dos medicamentos às
pessoas com Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial.
6. Prevenção das complicações: promover ações de detecção precoce das
complicações, (retinopatia, nefropatia, doenças cardiovasculares, neuropatias
e pé diabético) encaminhamento e tratamento assegurados e oportunos para
diminuir a morbi mortalidade por esses casos.
7. Avaliação permanente da qualidade da assistência prestada ao portador
de Diabetes.
8. Manter e implementar ações permanentes do sistema de informação em
Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial, disponibilizando seus resultados
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para os gestores, profissionais de saúde e público em geral, de forma contínua,
possibilitando o aprimoramento contínuo das ações de saúde.
As recomendações visam além proporcionar melhor qualidade de vida aos
portadores de Diabetes, sensibilizar as autoridades governamentais, sociedades
civis e científicas no compartilhamento das responsabilidades e ações.
FENAD – Federação Nacional das Associações e Entidades
de Diabetes, Dr. Fadlo Fraige Filho
OPAS – Organização Pan Americana de Saúde, Dr. Alberto Barceló
Ministério da Saúde, Drª Rosa Sampaio
CONASEMS e COSEMS-SP, Marília Berzins
Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo / Departamento de Hipertensão
Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Dr Carlos A. Machado
Coordenação da Área Técnica de Doenças Não Transmissíveis da DIR de
Presidente Prudente, Jaime de O. Gomes
Secretaria de Saúde de Barueri, Maria José Estevanato
Secretaria Municipal de São João da Boa Vista, Luíza M. Ferreira
Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, Sueli Ilkiu
Programa Agita São Paulo – CELAFISCS, Dr. Mário M. Bracco
FENAPHA – Federação Nacional das Associações de Portadores
de Hipertensão Arterial, Gerson Cassiano
APAH – Associação paulista de Assistência ao Hipertenso, Dra Maria da
C. Ribeiro
SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Dra.
Maria Silva Sucupira
ABESO – Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade, Dr. Amélio F.
H. Mattos
Sociedade Brasileira de Cardiologia/ FUNCOR (Fundo de Aperfeiçoamento
e Pesquisa em Cardiologia), Dr. Celso Amodeo
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes, Dr. Antonio Carlos Lerário
Deputado Roberto Gouveia, Representado por: Cláudia Afonso
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
Informes do Diabetes no Mundo
Federação Internacional de Diabetes;
Paris, França 24-29 de setembro
de 2003
Mais de 300 milhões de pessoas correm o risco de desenvolver
diabetes
Mais de 300 milhões de pessoas correm na atualidade o risco de desenvolver
diabetes, conforme o Diabetes Atlas, da Federação Internacional de Diabetes
(IDF). Calcula-se que por volta de 314 milhões de pessoas do mundo inteiro,
ou seja, 8,2% da população adulta, tem alteração da tolerância à glicose (ATG),
estado que costuma preceder o diabetes.
“Esta é a primeira vez que se recopilaram dados mundiais sobre a alteração
da tolerância a glicose,” disse George Alberti, presidente da IDF. “Estas cifras
nos oferecem um panorama mais claro do que nos depara no futuro a carga do
diabetes; e confirmam que caminhamos para uma das maiores catástrofes
sanitárias que o mundo jamais viu”.
As pessoas com diminuição da tolerância a glicose correm um alto risco de
evolucionar para o diabetes tipo 2 e desenvolver uma doença cardiovascular.
Por volta de 70% dos que tem ATG podem evolucionar até desenvolver
diabetes. Além disso, os cálculos indicam que é de se esperar que, para 2025,
o número de pessoas com ATG passem a alcançar os 472 milhões – 9% da
população adulta. “As cifras de ATG somam-se a situação já alarmante do
diabetes”, comentou Alberti.
Por volta de 194 milhões de pessoas do mundo inteiro, ou 5,1% da
população adulta, tem diabetes e espera-se que esta cifra aumente até chegar
aos 333 milhões (6,3%) para 2025, de acordo as cifras do novo informe. Por
volta de dois terços procedem de paises em vias de desenvolvimento, onde se
espera que as cifras aumentem com rapidez.
“A carga social e econômica da doença será intolerável se os governos não
tomarem conhecimento agora”, disse Alberti. “Sabemos que até um 25% dos
gastos do setor de atendimento às doenças agudas de algumas comunidades
deve se dedicar ao diabetes e suas complicações a longo prazo.”
O diabetes tipo 2 abrange entre 85% e 95% de todos os casos de diabetes
dos paises desenvolvidos e representa uma porcentagem ainda maior nos paises
em desenvolvimento. É o resultado, na maioria dos paises, das rápidas
mudanças culturais e sociais, do envelhecimento da população, do aumento
da urbanização, das mudanças nos hábitos alimentares, do decréscimo da
atividade física e de outros padrões pouco saudáveis de estilo de vida e
comportamento. A mudança de estilo de vida é um fenômeno mundial que
está aparecendo tanto nas nações desenvolvidas como nas emergentes, onde
é mais predominante nas áreas urbanas.
O risco de desenvolver diabetes tipo 2 também está estritamente vinculado
a uma crescente prevalência de obesidade. Informes recentes da Organização
Mundial da Saúde (OMS) e do Grupo de Trabalho Internacional para a
Obesidade (IOTF – International Obesity Task Force) indicam que por volta
de 58% dos casos de diabetes de todo o mundo se pode atribuir a um índice de
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
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Continuação
massa corporal (IMC) acima dos 21 kg/m2. No entanto, existem dados que
nos fazem pensar que, nos paises ocidentais, por volta de 90% dos casos de
diabetes tipo 2 se pode atribuir ao aumento de peso.
“É preocupante observar que o maior número de pessoas afetadas pelo
diabetes e a ATG se encontra dentro da faixa etária economicamente produtiva,
dos 40 aos 59 anos”, informou Piere Lefèbvre, presidente eleito da IDF. Além
disso, por volta de um 10% a mais de mulheres do que homens se encontram
afetados pelo diabetes e por volta de um 20% a mais de mulheres que de
homens tem ATG.
Observou-se também uma nova tendência ao aumento do número de casos
de diabetes tipo 2 em crianças no mundo inteiro, vendo-se alguns afetados na
idade tão precoce como os 8 anos. Enquanto que no passado o diabetes tipo 2
afetava apenas a indivíduos de idade mais avançada, hoje se reconhece cada
vez mais que o diabetes tipo 2 em crianças está se convertendo num problema
sanitário mundial de resultados potencialmente graves.
Estudos recentes demonstraram que em alguns casos o diabetes tipo 2 se
pode prevenir através de mudança de estilo de vida ou com medicação. “O
tempo se esgota”, disse Lefèbvre, “se não atuamos agora para deter o aumento
do diabetes, existe um importante risco de que os governos e os sistemas de
seguro social fracassem na hora de garantir uma atenção adequada para os
milhões de pessoas que se encontrarão afetadas em 2025.”
18th Congress of the International
Diabetes Federation, Paris, France,
24-29 de agosto de 2003
Resultados do estudo DAWN: resistência psicológica a insulina
O estudo DAWN (Diabetes, Atitudes, Desejos e Necessidades) mostrou
que muitas pessoas com diabetes tipo 2, que ainda não tentaram o tratamento
com insulina, têm tantas preocupações sobre a administração de insulina que
podem impedir a iniciação da terapia necessária.
Enquanto diabetes tipo 2 pode freqüentemente ser inicialmente tratada
com uma dieta apropriada, exercícios e agentes orais hipoglicemiantes,
muitas pessoas nessas condições, eventualmente, necessitam o tratamento
com insulina para conseguir bons níveis de controle de glicose no sangue
(controle glicêmico), que é crítico para a redução de risco em complicações
futuras. No entanto, muitas pessoas atrasam o tratamento com insulina
devido aos seus medos de agulhas, referente ao estigma social com o uso
de seringas, preocupados com as inconveniências e restrições das injeções
diárias. Estas barreiras ao tratamento com insulina incluem “resistência
psicológica a insulina” (PIR) e resulta na esquivança ao tratamento por
ambas pessoas com diabetes e médicos, conforme foi apresentando no
estudo DAWN:
• Das pessoas com diabetes tipo 2 que não aplicam insulina, 57% se
preocupam com o ter que começar, e 48% acham que não seguirão o tratamento
corretamente; apenas 23% acreditam que a insulina os ajudariam a melhorar
seu próprio gerenciamento do diabetes.
• 60% dos profissionais da área da saúde (HCPs) acham que a maioria de
seus pacientes estão preocupados na iniciação da insulina; e 42% de médicos
atrasam a insulina até que ela seja “absolutamente essencial.”
• Estas atitudes e percepções podem ser elementos importantes no atraso
do uso de insulina que pode manter as pessoas com diabetes de ser possível
de administrar seu diabetes efetivamente.
• Mundialmente, ocorrem divergências entre médicos quanto à resistência
na iniciação da insulina. A maior resistência foi experimentada na Índia,
Espanha e Alemanha e menor resistência na Escandinávia e Holanda.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
• Pessoas com diabetes tipo 2, que ainda não fazem uso da insulina, têm
uma visão mais negativa e preocupações com relação ao tratamento com
insulina do que aquelas já em tratamento com insulina.
Continuação
Enquanto o momento exato do inicio do tratamento com insulina pode
prevenir conseqüências sérias na saúde de pessoas com diabetes, uma pesquisa
recente mostrou que no diabetes tipo 2 é benéfica em termos de qualidade de
vida, funções cognitivas e bem estar. Estas descobertas sugerem que a
divulgação sobre a existência de opções de tratamento com insulina e os vários
benefícios do tratamento, podem ser um importante passo para superar o atraso
no tratamento com insulina no diabetes tipo 2.
As demandas de viver com diabetes são desgastantes e implica numa
mudança no estilo de vida de forma permanente e penetrante, incluindo
uma dieta rigorosa, exercícios, um regime contínuo de monitoramento de
glicose no sangue, medicamentos e consultas com profissionais da área de
saúde. No final, muitas pessoas passam pela experiência de longo período
de stress emocional – esta carga psicossocial é substancial. O estudo DAWN
mostrou que:
• 50% das pessoas com diabetes estão constantemente com medo que as
suas condições piorem.
• 17% sentem que o tratamento é muito complicado.
• 33% estão cansados de cumprir com a medicação.
• 33% se sentem estressados como resultado do seu diabetes.
• Médicos acreditam que 17% das pessoas com diabetes tipo 2 têm
depressão.
Como conseqüência, muitas pessoas se desestimulam e entram numa cascata
negativa com menor interesse no autocuidado, menor controle glicêmico e
complicações adicionais – apenas para exacerbar seus sentimentos de mal
estar. Pessoas com diabetes têm maior probabilidade de sofrer de doenças
psicológicas. Depressão, por exemplo, é pelo menos duas vezes mais comum
entre as pessoas com diabetes e é sempre associado com o controle glicêmico
inadequado.
Frank M. Sacks, Expert Group on HDL
Cholesterol, American Journal of
Cardiology, 15 de julho de 2002
O papel do HDL-colesterol na prevenção e tratamento
de doenças coronarianas
Ampla evidência confirma a importância do HDL-colesterol para o risco
de doenças coronarianas (CHD). Aumentar os níveis do HDL-colesterol deve
ser considerado importante, assim como é reduzindo o LDL-colesterol, para
prevenir CHD.
Para isso, propomos as seguintes recomendações.
• HDL-colesterol e” 40mg/dl (³ 1,0 mmol/l) é recomendado como meta
para pacientes com doenças cardiovasculares mas com alto risco, e
especialmente naqueles com diabetes tipo 2 ou características da síndrome
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
metabólica, e particularmente obesidade abdominal com valores altos de
insulina do jejum.
Continuação
• Mudanças no estilo de vida que incluem o abandono do tabagismo, perda
de peso, dieta moderada em gordura insaturada do que baixa gordura, e
exercícios regulares devem estimular para alcançar esta meta do colesterol
HDL.
• Considerações devem ser dadas ao tratamento “fibrate” para pacientes
com baixo HDL-colesterol e baixo risco de LDL-colesterol, definido como o
começo para o tratamento com medicamentos para reduzir o LDL de acordo
com as normas reconhecidas.
• Estas recomendações também devem ser aplicadas para pacientes que
não necessitam o tratamento com estatinas para reduzir o LDL-colesterol, e
para aqueles que estão sendo tratados com estatinas de acordo com as atuais
normas nacionais ou internacionais.
Diabetes Care 26:2785-2790, 2003
Consumo moderado de álcool reduz o risco de diabetes tipo 2
O objetivo deste estudo foi investigar o consumo de álcool em relação a
incidência de diabetes tipo 2. O estudo consistiu de 22,778 gêmeos do Finnish
Twin Cohort. Este coorte foi recopilado em 1975 e incluiu todos os gêmeos
do mesmo sexo nascido na Finlândia antes de 1958. Informação sobre álcool,
tabagismo, dieta, exercícios físicos, condições médicas e sociais foram obtidas
através de questionários administrados em 1975, 1981, e 1990. Através da
ligação dos registros nacionais dos hospitais da alta do paciente e da medicação
prescrita, foram identificados durante 20 anos de acompanhamento, 580 casos
de diabetes tipo 2.
Os resultados mostraram que o consumo moderado de álcool (5–29,9 g/
dia nos homens e 5–19,9 g/dia nas mulheres) tende a ser associado a reduzida
incidência de diabetes tipo 2 comparado com baixo consumo (< 5 g/dia). As
estimativas foram baixas no sobrepeso (IMC 25,0 kg/m2) sujeitos (risco
relativo 0,7, IC 95% 0,5–1,0 [homens]; 0,6, 0,3–1,1 mulheres]). Alto consumo
de álcool (20 g/dia) foi associado com um aumento na incidência de diabetes
tipo 2 em mulheres magras (2,9, 11–7,5) mas não em mulheres e homens
com sobrepeso. Nas mulheres, que bebiam em excesso, o álcool foi associado
com o aumento da incidência de diabetes tipo 2 (2,1, 1,0–4,4). Análise de
discordância entre pares de gêmeos confirmam a redução de risco em
consumidores moderados comparados com baixo consumo dos seus irmãos
gêmeos (odds ratio 0,5, IC 95% 0,2-1,5). Dos resultados foi considerado que
o consumo moderado de álcool pode reduzir o risco de diabetes tipo 2. Por
outro lado, excesso e alto consumo de álcool podem aumentar o risco de
diabetes tipo 2 nas mulheres.
Kazuo Eguchi et al., Journal
of the American Heart Association,
22 de setembro de 2003
Acidentes vasculares cerebrais silenciosos detectados em 82%
dos pacientes com diabetes e hipertensão
Ataques cerebrais ocorrem quando os menores vasos sanguíneos do cérebro
ficam bloqueados. Apesar deles não causar os sintomas clássicos de ataque,
tais com dor de cabeça, tontura ou perda de controle, ataques múltiplos
silenciosos – também chamados de infartos cerebrais silenciosos (SCIs) –
aumentam o risco para futuro ataque.
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Infartos cerebrais silenciosos são marcadores de hipertensão relacionada
com dano no cérebro e ataques assintomáticos. Além do risco de ataque,
existe uma maior evidência que os SCIS múltiplos estão estritamente
associados com problemas cognitivos, demência vascular e a doença de
Alzheimer. Pesquisadores realizaram ressonância magnética do cérebro
(IRM) e monitoração durante 24 horas da pressão sanguínea em 360
pacientes japoneses (134 homens e 226 mulheres, idade média 67 anos)
com pressão sanguínea elevada mas sem sintomas. Destes, 159 também
eram portadores de diabetes. Nenhum dos pacientes tinha sido diagnosticado
com outras doenças cardiovasculares. Os pesquisadores monitoraram a
pressão sanguínea de cada paciente por 24 horas enquanto eles estavam
sem medicação e fazendo as atividades normais diárias da semana. Os
pacientes usaram um manguito para medir a pressão sanguínea que inflava
automaticamente e registrava a pressão sanguínea e o pulso a cada 30
minutos. IRMs do cérebro foram analisadas para verificar a presença de
infartos cerebrais silenciosos, visíveis como bloqueadores nas pequenas
artérias direcionando para a profunda substância branca no cérebro.
Evidência de ataques cerebrais silenciosos foi detectada em 82% dos
pacientes com diabetes e hipertensão e em 58% destes com apenas
hipertensão. Três ou mais SCIS foram encontrados em 62% dos pacientes
diabéticos e hipertensos e em 35 % destes com apenas hipertensão. Os
participantes tiveram mais propensão a ter uma ou mais SCIs quando eram
idosos, tinham diabetes, e tinham sofrido hipertensão por 10 anos ou mais.
Além disso, sendo homem, ou tendo uma elevada pressão sanguínea
sistólica durante a monitorização, os participantes tinham maior propensão
a ter SCIS múltiplo.
Se for diagnosticado que o paciente tem SCIs múltiplo, um controle rígido
de pressão sanguínea é essência e o paciente deve ser tratado como se ele já
tivesse tido um ataque clínico. Isto pode incluir a administração de
medicamentos anti-agregantes (tais como aspirina) ou anti-coagulantes.
Quando a hipertensão é tratada em pessoas com diabetes, a meta é uma
pressão sanguínea menor do que 130/80 mmHg, sugere a American Heart
Association e o Joint National Committee Report no tratamento de alta
pressão sanguínea, edição de maio de 2003. De acordo com o American
Heart Association, entre 40 % e 60% das pessoas com diabetes têm pressão
sanguínea elevada.
Am J Clin Nutr 2003;78:671-672,
734-741
Aumento da proteína alimentar melhora controle da glicose em
diabéticos tipo 2
Pesquisas sobre dieta de proteínas não resultam em um aumento na
concentração de glicose em pessoas com ou sem diabetes tipo 2, apesar
disso os aminoácidos resultantes podem ser usados para neoglicogênese.
Os efeitos metabólicos de uma dieta alta em proteína foram comparados
com aqueles da dieta prototípica saudável (controlada), que é
normalmente recomendada por muitas organizações cientificas. Doze
sujeitos sem tratamento para o diabetes tipo 2 consumiram uma dieta
alta em proteína e uma dieta controlada por 5 semanas cada, separadas
por um período de 2 a 5 semanas. A relação de proteína para carboidrato
e gordura foi 30:40:30 na dieta alta em proteína e 15:55:30 na dieta
controlada. Peso permaneceu estável durante todo o estudo. Usando a
concentração da glicose de jejum como base para determinar a área abaixo
da curva, teve um 40% de redução na média de 24 horas da glicose
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
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depois da dieta alta em proteína. Pacientes com dieta alta em proteína
também melhoraram na redução da hemoglobina glicosada (0,8% vs. 0,3%;
P < 0,05); melhor índice de mudança de excesso de tempo (P < 0,001); e
baixo triacilglicerol de jejum (p < 0,03). Insulina, peptídeo-C e concentração
livre de ácidos graxos foram similares em ambas as dietas, microalbumina e
clearance da creatinina foram sem mudanças.
Uma dieta elevada em proteínas reduz a glicose no sangue após as
refeições em pessoas com diabetes tipo 2 e melhora além de tudo o controle
de glicose. No entanto, estudos prolongados são necessários para determinar
os possíveis efeitos colaterais e a aceitabilidade da dieta prolongada.
Archives of International Medicine,
outubro de 2003
Novos estudos mostram que aspirina pode prevenir doenças do
coração e morte provocada por infartos e problemas vasculares
Médicos vinham prescrevendo aspirina para ajudar vitimas de ataque
cardíaco de ter segundos ataques, mas pesquisa liberada recentemente mostra
que este remédio pode ser um fator preventivo contra qualquer problema
existente de coração.
De acordo com um estudo publicado nos Archives of Internal Medicine,
tomar uma aspirina por dia pode reduzir o primeiro ataque cardíaco em 32%
e pode reduzir os riscos que acompanham o ataque cardíaco, acidente e morte
vascular por 15%. Aspirina afina o sangue e impede a coagulação, que pode
levar ao acidente cardíaco ou acidente vascular cerebral. O estudo avaliou 5
experimentos anteriores com aspirina com 55.580 participantes, 11.466 deles
sendo mulheres.
O estudo concluiu que mais de 150.000 acidentes cardíacos e primeiros
acidentes cerebrais podem ser impedidos a cada ano fazendo uso do
tratamento com aspirina. A estimativa é que apenas 1/3 dos quase 65
milhões de americanos com risco de doenças cardíacas tomam aspirina.
Os melhores candidatos para o tratamento preventivo são homens acima
dos 40 e mulheres acima dos 50 com uma ou mais das seguintes
características: obesidade, tabagismo, pressão sanguínea alta, colesterol,
diabetes ou história familiar de acidentes cardíacos e cerebrais.
Os médicos podem prognosticar o risco de uma pessoa de ter acidente
cardíaco. Aqueles com mais de 10 % de risco de acidente cardíaco ou
cerebral dentro dos próximos 10 anos devem tomar 81 mg (uma dose de
aspirina infantil) a 325 mg de aspirina diária. Além disso, os pacientes
devem exercitar, controlar e reduzir peso e abaixar o colesterol. Apenas
a aspirina não é suficiente. Os médicos observaram que a aspirina também
tem efeitos colaterais. Ela pode causar hemorragia e corroer o
revestimento do estomago. Qualquer pessoa que tenha historia de gastrite
ou úlcera deve pesar os riscos e benefícios. Outros efeitos colaterais
importantes incluem insuficiência renal e hemorragia cérebral. Os
pacientes devem parar de tomar aspirina no caso de extração de dentes
ou alguma cirurgia antes destes procedimentos. No entanto, aspirina pode
ser uma resposta rápida para uma pessoa que está experimentando um
acidente cardíaco ou cerebral. Caso o individuo tome rapidamente uma
aspirina de 325 mg, ele pode aumentar a chance de sobreviver. Não
precisa nem engolir a aspirina, apenas colocar debaixo da língua que ela
será absorvida. Ela reduz a taxa de mortalidade em 23%.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
Journal of the American Medical
Association, 1 de outubro de 2003
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Risco de diabetes nas crianças ligado ao tempo de introdução de
cereais na alimentação
Este resultado de dois estudos sugere que talvez os pais possam reduzir o
risco de diabetes obedecendo às fases de alimentação do bebê, o que sugere
esperar até depois da idade de 3 meses para a introdução de comidas sólidas.
Diabetes tipo 1 é uma doença auto-imune com a qual o corpo produz
anticorpos contra ele mesmo, neste caso, contra as células que produzem
insulina no pâncreas. Crianças que são diagnosticadas com altos níveis
desses auto-anticorpos são propensas a desenvolver diabetes. Para o estudo
de auto-imunidade do diabetes nas crianças (DAISY), Dr. Jill M. Norris, da
University of Colorado Health Sciences Center em Denver, registrou quase
1200 crianças que estavam com alto risco de diabetes tipo 1, devido a seu
histórico genético e familiar. Trinta e quatro recém nascidos, acima da média
de idade de 4 anos, deram positivos para auto-anticorpos da pancreatite. A
probabilidade de desenvolver auto-anticorpos foi 4 vezes mais alta nos
bebês que começaram a se alimentar com cereais antes de 3 meses de idade
ou depois de 7 meses, comparados com aqueles que começaram durante os
meses de 4 a 6 meses. Entretanto, Dr. Anette-G. Ziegler et al. do Diabetes
Research Institute de Munique, Alemanha, registraram acima de 1600 recémnascidos que tinham pais portadores de diabetes tipo 1 e fizeram o estudo
BABYDIAB. 85 crianças desenvolveram auto-anticorpos da pancreatite com
5 anos de idade. Neste estudo, o risco de desenvolver auto-anticorpos foi 5
vezes maior para bebês que tinham recebido comida contendo glúten antes
de 3 meses, comparado com aqueles que não foram alimentados com glúten
antes da idade de 3 a 6 meses.
A introdução precoce de alimentos contendo glúten deve ser evitada em
crianças que são geneticamente predispostas ao diabetes tipo 1. Os autores
insistiram no interesse destes achados e advertiram para não interpretar
erroneamente a evidência como “os cereais causam diabetes nos bebês”.
J Am Coll Cardiol 2003;42:1044-1052
Insulina melhora a performance nos exercícios em diabéticos
com insuficiência cardíaca
Apesar de poucos relatórios mostrarem os benefícios da insulina em
diabéticos com doenças do coração, nenhum analisou os efeitos da insulina
na eficiência dos exercícios ventilatórios e absorção de oxigênio.
Os achados atuais, foram baseados num estudo cruzado de 18 pacientes
com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca. Vários parâmetros de exercícios
respiratórios foram medidos depois que foi dado ao cliente insulina ou
infusão salina.
Na linha base, eficiência nos exercícios ventilatórios, absorção de
oxigênio, e outros parâmetros foram propostos. Uma hora após ter dado
insulina, uma melhora nos dois principais parâmetros e outros foram
anotados. Os benefícios continuaram sendo observados 6 horas após a
infusão de insulina, e desapareceram em 24 horas. Esta melhora na
performance dos exercícios foram relacionados à hemoglobina glicada e
glicose de jejum. Os resultados indicaram que insulina causa uma melhora
prolongada na performance de exercícios físicos através de ativação de
múltiplos fatores, entre eles a facilidade da condução de gás parecendo ser
predominante.
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
Journal of the American College of
Cardiology, 17 de setembro de 2003
Agentes antidiabéticos disfarçam a gravidade
do acidente cardíaco
Quando uma pessoa parece estar tendo um acidente cardíaco, médicos fazem
um eletrocardiograma para saber o índice de gravidade do ataque e decidir se
o tratamento com decoagulante é necessário. Agora, sulfoniluréias, tais como
gliburida ou glipizida, diminuem a magnitude do aumento na atividade elétrica
do coração, a chamada elevação do segmento ST, que ocorre durante o
acidente cardíaco.
O estudo incluiu 88 pacientes diabéticos que sofreram um acidente cardíaco
na coorte Framingham. 40 deles tomavam sulfoniluréias e 48 tomaram outros
tipos de drogas para reduzir os níveis da glicose. Mais da metade dos pacientes
(53%) no grupo sulfoniluréias não teve mudanças no nível de segmento ST
que faria que eles fossem candidatos para o tratamento decoagulante,
comparado com apenas 29% de pacientes tomando outras drogas antidiabéticas
(grupo controle).
Além disso, encontraram evidência que os dois grupos foram tratados de
formas diferentes. Enquanto agentes decoagulantes foram dados a 40% dos
pacientes no grupo controle, apenas 20% dos pacientes tratados com
sulfoniluréias receberam tal tratamento.
Este é o primeiro estudo que sugere que a redução da elevação do segmento
ST no eletrocardiograma durante um acidente cardíaco ocorre em pacientes
diabéticos tratados com sulfoniluréias.
Dr. Ademir Junior, especialista em
Síndrome do Ovário Policístico pela
Universidade da Virgínia (EUA),
Dermatologia Clínica e Cirúrgica pela
Academia Brasileira de Dermatologia
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320
Síndrome dos ovários policísticos pode complicar com o diabetes
Pesquisas médicas realizadas nos últimos 10 anos por universidades
americanas e européias apontam que algumas pacientes com a Síndrome dos
Ovários Policísticos (SOP) podem futuramente desenvolver o diabetes. “A
diminuição da capacidade de uma mulher em responder à ação da insulina
resulta no aumento da produção ovariana de andrógenos, agravando ou
precipitando o aparecimento dos ovários policísticos e até do diabetes, se o
problema não for diagnosticado e tratado corretamente.” A afirmação é do
doutor Ademir Junior, dermatologista e especialista em SOP. Segundo o
especialista, essa predisposição das pacientes com a SOP em evoluir o quadro
para o diabetes explica-se pela maior quantidade de insulina que o seu
organismo necessita para compensar a resistência desse hormônio, fazendo
com que o excesso leve ao estresse do pâncreas e conseqüentemente ao
diabetes.
“Este dado é tão importante que cerca de 40% das mulheres obesas com
SOP acabam contraindo o diabetes após a 4ª década de vida. Há também
casos de mulheres não obesas, portadoras de SOP e resistentes à insulina,
que também apresentam riscos de desenvolver a doença”, explica o doutor
Ademir Jr.
De acordo com Ademir Jr. uma das medicações que mais ganha força nas
prescrições para SOP está relacionada com a melhora do metabolismo da
insulina. “Desta forma, a paciente consegue diminuir a produção de insulina,
melhorando o quadro de SOP, prevenindo o desenvolvimento do diabetes e
suas complicações”, explica. A alimentação também é fundamental no
tratamento da SOP, quando o quadro evolui para o diabetes. “A paciente com
Síndrome dos Ovários Policísticos deve utilizar-se de proteínas, que auxiliam
na melhora dos problemas menstruais, ajudam na regulação da glicose no
sangue, melhora o metabolismo, queimam gordura e fornecem energia. As
carnes magras, peixes, leite desnatado e derivados são boas fontes destas
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Informes do Diabetes no Mundo - Diabetes Clínica 05 (2003)
proteínas. Batatas e determinadas frutas como melões, mamão, melancia,
vegetais e cereais são boas fontes de carboidratos, mas devem ser ingeridos
moderadamente”, orienta.
Continuação
Dicas:
A mulher portadora da Síndrome dos Ovários Policísticos deve evitar:
- excesso de cereais (arroz, feijão, ervilha, milho e farinhas em geral)
- oleaginosas (castanha de caju, nozes, avelãs, amêndoas, pistache)
- excesso de sal. Utilizar o sal light.
E preferir :
- carnes magras (contra-filé, peito de frango, peixes)
- queijos brancos (ricota, cottage, queijo fresco e mussarela light)
- frutas e sucos de frutas
- uso de adoçantes artificiais.
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 05 (2003)
323
O Diabetes na Imprensa
GAZETA MERCANTIL
Dia do voluntariado
29 de setembro de 2003
Os cerca de mil funcionários da Springer Carrier trabalharam sábado
voluntariamente (dia do voluntariado) em favor do instituto da Criança com
Diabetes do Rio Grande do Sul. Os colaboradores contribuíram com sua mão
de obra e a Springer Carrier, com materiais e componentes, o que totalizou
uma doação de 60 toneladas de refrigeração em equipamentos de arcondicionado do tipo janela e centrais (grande porte). Na soma das
contribuições, mão de obra, materiais e instalação, a doação superou os R$
80 mil. O Instituto propiciará o atendimento a crianças e adolescentes em
regime de Hospital-Dia, além de cumprir a importante missão de ser o centro
de referência para os 400.000 diabéticos de tipo 2 no estado. A obra já está
pronta, com 4.800 m2 e conforto térmico. A instituição atenderá gratuitamente
pelo SUS. Em 2002, o Dia do Voluntariado contribuiu com a construção do
Hospital da criança Santo Antônio.
O Estado de São Paulo
Pequenos conquistam seu lugar ao sol
30 de setembro de 2003
Depois de botar o pé na argila e moldar a primeira palmilha, o empresário
de Franca, Geraldo Ribeiro Filho, de 58 anos, descobriu a fórmula ideal para
uma modesta produção de calçados brancos voltados para profissionais de
saúde. Pesquisou na Europa e Espanha e decidiu criar um sapato qui imitasse
a sensação de caminhar descalço na areia. “Ele dá total apoio à planta do pé”.
Produzia dez pares por dia e vendia, por encomenda, a médicos. Aos poucos
adaptou o produto. Lançou uma linha de calçados antiestressantes e
recomendados para quem sofre de diabetes, a Diabetes Line, oferecida para
graus diferentes da doença e em modelos para homens e mulheres.
Assim começa a história da Opananken, uma fabricante de calçados da
região de Franca SP, que hoje tem na lista de seus clientes países como Japão,
EUA, Líbano, Portugal, Bolívia, Costa Rica. A empresa produz 2 mil pares
por dia e vem ganhando mais mercado desde que começou a participar de
feiras, há uma ano e meio. “O sapato é feito e todo forrado em couro de
ovelhas, sem sintético, e a palmilha é espessa, de poliuretano. Ele não tem
emendas, principalmente na parte dianteira, conta com forro sem divisória,
em peça única”, diz o pai da idéia. “Ele é feito de forma especial, não causando
ferimentos nos pés, o que é um alívio para quem sofre de diabetes, com
dificuldade de circulação sangüínea no pé e, consequentemente local de difícil
cicatrização”, diz Geraldo.
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O Diabetes na Imprensa - Diabetes Clínica 05 (2003)
Os americanos pagam US 220 por um par de calçados masculino da
Opananken. No Brasil pode ser comprado por volta de R$ 130,00, diz Sebastião
Donizeti Siqueira, diretor comercial da empresa. Recentemente a empresa
despachou um contêiner com 3300 pares da linha voltada para diabéticos
para o Japão. A política de saúde da Europa e dos EUA ajuda. Nesses locais,
o governo dá dos calçados por ano para quem sofre de diabetes.
Dois remédios em um
1 de outubro de 2003
imprensa 35.pmd
As pesquisas médicas das últimas décadas produziram tratamentos
extraordinários para uma série de doenças. De distúrbios cardiovasculares a
depressão e diabetes, as vítimas de males crônicos podem contar com remédios
pais potentes e seguros. Mas convencer o paciente a tomá-los pelo resto da
vida ainda é um desafio para os médicos e para a indústria farmacêutica. A
taxa média de adesão aos tratamentos permanece incrivelmente baixa, como
mostra um levantamento feito pela OMS (no caso do diabetes, a taxa de adesão
seria só de 15%). Há duas razões básicas para isso. Em primeiro lugar, o
custo dos remédios é elevado. Para se ter uma idéia, o tratamento à base de
estatinas contra o colesterol alto não sai por menos de 70 reais por mês. O
outro problema é que, não raro, o paciente tem de tomar vários remédios por
dia, o que é uma chatice sem tamanho. E esse aborrecimento é um bom pretexto
para que se abandone a prescrição médica.
A indústria farmacêutica começa a lançar mão de alternativas para facilitar
a vida dos pacientes crônicos. O laboratório brasileiro Medley lança em outubro
o Prevencor, para prevenção de distúrbios cardiovasculares, que associa em
uma mesma embalagem ácido acetilsalicílico e sinvastatina. O principal
atrativo dessa combinação é o preço. O tratamento à base de Zocor, nome
comercial da sinvastatina simples, pode custar até R$ 94 por mês. Isso somado
a uma aspirina por dia eleva o preço do tratamento para cerca de R$ 100. O
Prevencor custa bem menos do que isso: varia de R$ 29 a R$ 53, em função
da dosagem.
Há novidades também para os diabéticos. Está chegando ao mercado
brasileiro o Avandamet, da GlaxoSmithKline, que combina duas substâncias
para controle do diabetes tipo 2 em um único comprimido: uma que estimula
a produção de insulina e outra que combate a resistências do organismo a
esse hormônio. O preço, segundo o fabricante, será equivalente ao de apenas
um dos dois medicamentos.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
BA Lipsky, C Norden. 18th Congress of
the International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Tratamento da úlcera do pé diabético: Linezolid é clinicamente
superior a amiopenicilina/inibidores da β-lactaminase
Objetivo: Infecções no pé são comuns e gera complicações sérias no
diabetes, e freqüentemente levam a amputação. Elas são, predominantemente,
causadas por bactérias (coccus) aeróbicas gram-positivo, às vezes em
combinação com gram-negativas e/ou anaeróbicas. As bactérias gram-positivas
estão se tornando incrivelmente resistentes, mundialmente, aos antibióticos
mais conhecidos, especialmente β-lactams, que são os agentes usados com
mais freqüência. Linezolid é o novo oxazolidinone ativo contra todas as
bactérias gram-positivas, incluindo Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (MRSA). Comparamos os resultados do tratamento com linezolid
IV contra amino/β-LI (ampicillin-sulbactam IV ou amoxicillin-clavulanate
via oral) para o pé infetado com úlcera como parte de um longo estudo
controlado, randomizado, multinacional.
Material e métodos: Em 45 lugares de 8 países, pacientes com vários tipos
de infecção no pé foram submetidos a um exame médico, incluindo avaliação
médica, curetagem e realização de cultura da feridas, testes laboratoriais e
Raio-X. Eles foram randomizados (2:1) para receber tanto linezolid como o
amino/b-LI. Vancomycin pode ser adicionado ao amino/β-LI caso o MRSA
seja duvidoso e com propagação de microorganismos (cultura). Os pacientes
podem ser tratados pela via IV ou oral.
Resultados: Entre 361 pacientes avaliados, 283 (78%) tinham o pé
infetado com úlcera; 190 foram randomizados com linezolid, 93 com
amino/b-LI. A taxa geral de cura foi significantemente maior nos pacientes
tratados com linezolid do que com amino/β-LI (81% vs.68%, p < 0,001).
A terapia inicial foi oral em 74% e pacientes externos para 57%, e
apresentavam isquemia no pé 43%. A duração média total da terapia foi
17 dias em cada grupo.
Conclusão: Neste extenso estudo, controlado, randomizado, o índice
clínico total de cura para pé diabético com úlcera foi estatisticamente melhor
para o agente linezolid do que para o de amino/β-LI. Isto foi surpreendente,
já que, o estudo era apenas para demonstrar estatisticamente a equivalência.
Os resultados foram similares para os pacientes tratados com IV vs. oral,
como pacientes externos vs. hospitalizados, e para aqueles com/sem isquemia
no pé. Linezolid (oral ou IV) parece ser uma boa escolha para o tratamento
dessas infecções, especialmente se gram-positivos resistentes são suspeitos
ou isolados.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
G. Lepore et al., 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto
de 2003.
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Infusão de insulina subcutânea e aplicação múltipla diária
de glargina como insulina base são melhores do que o tratamento
tradicional com várias aplicações diária de insulina
Objetivo: Foi avaliada, num grupo paralelo, aberto, com um ano de duração,
a eficácia de dois métodos de tratamento intensivo de insulina [1)CSII vs.
2)MDI com lispro em cada refeição + glargina] em 32 pacientes tipo 1 que
foram tratados com MDI (insulina regular ou lispro antes de cada
refeição+NPH como insulina base) pelo menos durante um ano.
Material e métodos: 16 pacientes diabéticos tipo 1 (37,7 ± 11,2 anos; 8
homens, 8 mulheres; duração de diabetes tratados com CSII (19,6 ± 9,2 anos),
recebendo lispro com taxas de infusão múltipla basal + bolus nas refeições
(grupo CSII) foram comparados com 16 pacientes tipo 1 (42,9 ± 15,6 anos; 7
homens, 9 mulheres; duração do diabetes 14,7 ± 11,1 anos) tratados com
várias injeções diárias de insulina com lispro a cada refeição combinado com
glargina (grupo glargina). Todos os pacientes, a cada 3 meses tanto no ano
antes do estudo como no ano do tratamento, foram avaliados: HBA1c, glicose
do jejum, colesterol total e HDL, triglicerídeos, requerimento de insulina,
episódios de hipoglicemia crítica. Comparamos a resposta do CSII e MDI
com glargina analisando (usando a comparação estatística não-pareada – teste
de Mann-Whitney) as diferenças entre as medidas variáveis antes e depois
dos dois tratamentos.
Resultados: No grupo CSII comparado com o tradicional tratamento MDI
teve uma redução significativa de HBA1c (9,2 ± 1,6% durante o tradicional
MDI vs. 8,2 ± 1,2% durante CSII, p < 0,001), glicose plasmática do jejum
(11,9 ± 3,5 vs. 8,1 ± 2,8 mmol/l, p < 0,001), triglicerídeos (100,9 ± 41,6
vs.85,5 ± 41,4, p < 0,05), episódios críticos de hipoglicemia (0,37 vs. 0,12
por paciente/ano, p < 0,005) requisição de insulina (50,4 ± 18 vs. 40,1 ± 13,1
U/dia, p < 0,001). No grupo glargina, comparado com o tratamento tradicional
MDI, teve uma redução de HBA1c (8,5 ± 1,3 vs. 7,9 ± 1,2%. P < 0,001, glicose
plasmática do jejum (12,3 ± 3,9 vs. 10,5 ±3,1 mmol/l, p < 0,001), triglicerídeos
(90,6 + 50,8 vs. 77,0 ± 39,3 mg/dl, p < 0,05) episódios críticos hipoglicêmicos
(0,43 vs. 0,18 episódios por paciente/ano, p < 0,05). A dose de insulina não
foi modificada (44,0 ± 11,1 vs. 43,1 ± 11,1 U/dia n.s). Não houve nenhuma
mudança significativa nem no IMC nem no grupo CSII (24,7 ± 4,2 vs. 24,6 ±
4 kg/m2) ou no grupo glargina (22,8 ± 2,9 vs 22,9 ± 3 kg/m2 ). Não se registrou
nenhuma diferença significativa no aumento de HBA1c, glicose plasmática
do jejum, triglicerídeos, episódios críticos de hipoglicêmicos. Apenas
requerimento de redução de insulina foi extremamente significativo no grupo
CSII do que no grupo glargina (-0,3 ± 3,3 U/dia vs. -0,9 ± 0,3 U/dia,
respectivamente, p < 0,001).
Conclusão: Tanto CSII e MDI com lispro+ glargina aumentaram o controle
metabólico e reduziu hipoglicemia crítica nos pacientes diabéticos tipo 1, que
são insatisfatoriamente controlados em MDI usando NPH como insulina base.
K. Busch et al., 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Administração da insulina glargina com terapia oral em pacientes
portadores de diabetes tipo 2 permite flexibilidade na dosagem
e melhora do controle glicêmico com redução de hipoglicemia
comparada com insulina NPH
Objetivo: Pacientes com diabetes tipo 2 pode necessitar insulina se as drogas
orais anti-diabéticas (OADs) oferece controle glicêmico inadequado. Uma
dose diária (manhã ou ao deitar) de insulina glargina (Lantus) oferece um
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
Continuação
controle de glicose durante 24 horas e facilita alcançar o objetivo dos níveis
de HBA1c < 7%. A eficácia e segurança de combinação OAD (glimeperide)
com insulina glargina pela manhã ou ao deitar vs. insulina NPH ao deitar foi
avaliada neste estudo randomizado, multicêntrico, multinacional.
Materiais e métodos: Informação sobre insulina glargina foi incorporada
para avaliar seus efeitos vs. insulina NPH, independentemente do horário da
injeção. Um total de 695 pacientes foram randomizados; 463 receberam
insulina glargina e 232 insulina NPH por 24 semanas.
Resultados: Não houve diferenças durante o tratamento (insulina glargina
vs. insulina NPH) em: sexo; índice de massa corporal (28,6 vs. 28,9 kg/m2 );
duração do diabetes (10,2 vs. 9,9 anos); duração da anterior terapia OAD (8,0
vs. 8,3 anos); níveis de C-peptídeo (1,00 vs. 1,07 nmol/l); níveis de base de
HBA1c (9,1 vs 9,1%); e glicose do jejum (FBG: 12,1 vs. 12,2 nmol/l). Pacientes
tratados com insulina glargina eram mais jovens vs. tratados com insulina
NPH (60,3 vs. 61,8 anos; p = 0,039). A redução de HBA1c foram maiores com
insulina glargina vs. insulina NPH (1,11 vs. 0,83%; p = 0,026). Comparados
com insulina NPH, os pacientes tratados com insulina glargina também
experimentaram poucos episódios de hipoglicemia sintomática (57,9 vs. 49,7%;
p = 0,036) e noturna (38,2 vs. 19,7%; p = 0,001). Os valores FBG no final do
estudo foi o mesmo (16,9 mmol/l; p= não significante [NS]. Pacientes tratados
com insulina glargina teve baixos valores de glicose média diária vs. pacientes
recebendo insulina NPH baseado no perfil de glicose no sangue ponto-8 (8,9
vs. 9,7 mmol/l; p < 0,001). A dose de insulina foi aumentada de 19,7 vs. 17,8
IU (insulina glargina vs. insulina NPH ; p = NS), com doses finais de insulina
de 39,5 vs. 36,8 IU (p = NS).
Conclusão: Pacientes controlados, inadequadamente, com OADs, têm melhor
controle metabólico com baixos níveis de HbA1c e hipoglicemia noturna menos
sintomática quando tratados com insulina glargina, dose única, subcutânea
(manhã ou ao deitar) vs. insulina NPH. Insulina glargina permite flexibilidade
na dose única diária administrada ao mesmo horário todos os dias.
T Pieber et al. 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Tratamento com insulina detemir permite flexibilidade no
horário de administração em pacientes diabéticos tipo 1
Objetivo: O prolongado e previsível perfil do tempo de ação da insulina
detemir (IDet) sugerem, que esta insulina basal análoga poderia ser
administrada bem antes de deitar e, continuar fornecendo insulina suficiente
durante a noite e nas primeiras horas da manhã sem o risco de aumentar a
hipoglicemia noturna. Por isso, o objetivo desta investigação foi comparar o
efeito de dois diferentes horários de administração com IDet e com a tradicional
administração de insulina NPH em pacientes com diabetes tipo 1.
Material e métodos: Este estudo, randomizado, aberto, multinacional, de
16 semanas de duração, com grupo paralelo incluindo 400 sujeitos com
diabetes tipo 1 (idade média: 40 anos, duração do diabetes: 15 anos, IMC:
25,2 kg/m2, HBA1c: 8,07%). Os pacientes receberam tratamento diário, 2 vezes
ao dia, com IDet tanto pela manhã como antes de jantar (IDetm+d‘) N = 139)
ou pela manhã e ao deitar (IDetm+b’ N = 129) ou NPH manhã ou ao dietar (N
= 132). Todos os grupos receberam insulina aspart às refeições.
Resultados: Depois de 16 semanas de tratamento HbA1c reduziu ~ 0,4%
pontos em todos os grupos e houve comparação entre os três tratamentos,
(IDetm+d: 7,67%, NPH: 7,73%, p = 0,6). Baixas de glicose plasmática do
jejum foram observadas com ambas IDetm+d’ (9,8 vs. 11,1 mmol/l , p £ 0,006)
e IDetm+b (9,1 vs. 11,1 mmol/l, p < 0,001), comparado a NPH, enquanto os
dois grupos IDet não houve diferença (p = 15). Além disso, baixa sujeita a
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
Continuação
variação em cada medição de glicose no sangue do jejum foi observado em
ambos grupos IDet (SD para IDetm+d: 2,5 e IDetm+b: 2,6 mmol/l) comparado
ao NPH (SD: 3,1 mmol/l, p < 0,001) sem nenhuma diferença significativa
entre os dois grupos IDet. O perfil, dez pontos, com glicose no sangue foram
similares durante o dia mas diferia durante a noite com baixos níveis de glicose
no grupo IDetm+d no período entre jantar e café da manhã (p = 0,043),
comparado com os outros dois grupos. A flutuação da glicose (área entre a
curva glicêmica e nível médio) durante 24 horas baseado em um
monitoramento continuo de glicose foi menor com IDet (ambos grupos
combinados) do que com NPH (46,5 vs. 54,3 mmol/l * h p = 0,04). Após 16
semanas, peso médio corporal (ajustado para a base e mudança para HbA1c)
foi menor com IDET do que com NPH (IDetm+d: p < 0,001, IDetm+b: p =
0,050) com mudanças de -0,6 kg (IDetm+b) 0,1 kg (IDetm+b), 0,7 kg (NPH),
respectivamente. O risco de hipoglicemia foi similar nos três grupos em
tratamento (diurno p = 0,52 e durante a noite p = 0,58). Tratamento com IDet
e NPH ocasionou aumento para os perfis similares.
Conclusão: Tratamento com insulina detemir resultou em baixa e menor
variação de níveis de glicose do que NPH, e a insulina detemir pode ser
administrada tanto pela manhã e ao jantar, ou manhã e ao deitar, com o mesmo
controle glicêmico, de acordo a necessidade individual do paciente.
PD Home et al., 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Insulina detemir melhora o controle glicêmico, com menos
ganho de peso, e permite flexibilidade quando comparada
com insulina NPH
Objetivo: O perfil prolongado e o tempo de ação prognosticado da insulina
detemir (IDet) deveriam permitir flexibilidade no horário de administração
sem aumentar o risco de hipoglicemia noturna. Administração de IDet em
horários fixos durante o dia, em vez de horários variados em associação com
as refeições e ao deitar, pode prover uma insulina basal mais estável e eliminar
as fontes de variação do regime inerente. Portanto, o objetivo desta investigação
foi comparar o efeito da administração de IDet em dois horários diferentes e
a administração com insulina NPH em pacientes com diabetes tipo 1.
Material e métodos: Este estudo, randomizado, aberto, multinacional, de
16 semanas de duração, com grupo paralelo incluindo 408 sujeitos com
diabetes tipo 1 (idade média: 40 anos, duração do diabetes: 17 anos, IMC
25,2 kg/m2; HbA1c 8,60%). Os indivíduos receberam IDet duas vezes ao dia
ambas com intervalo de 12 horas (IDet 12h n = 137) ou manhã e ao deitar
(IDetm+b n = 139) ou NPH manhã e ao deitar (n = 132). Todos os grupos
receberam insulina aspart nas refeições.
Resultados: Depois de 16 semanas de tratamento, houve, estatisticamente,
uma significativa diferença em HbA1c entre os grupos combinados IDet e o
grupo NPH (-0,18%; IC 95%; [0,34;-0,02], (p = 0,027). Apesar de HbA1c não
foi significativamente diferente entre os três grupos na análise total (p = 0,082),
tendeu a ser mais baixo em ambos grupos IDet: (IDet12h 7,75%, IDet m+b
7,78%) do que no grupo NPH (7,94%). Baixa glicose no plasma do jejum
(IDet12h 9,7, IDetm+b 8,9, NPH 11,2 mmol/l, p < 0,001) e diminuição sujeita a
variação (SD) em glicose no sangue do jejum monitorizado individualmente
(IDet 12h 3,0, IDetm+b 2,9, NPH 3,5 mmol/l, p < 0,001 foi conseguido em
ambos grupos comparados a NPH. Flutuação do glicose (área entre a curva
glicêmica individual e seu nível médio) durante 24 horas baseado no
monitoramento continuo da glicose tendeu a ser mais baixo com IDet ( ambos
grupos combinados) do que com NPH (57,3 vs. 63,8 mmol/l.h, p = 0,065). O
risco de hipoglicemia durante a noite foi 33% mais baixo no grupo IDetm+b do
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
Continuação
que no grupo NPH (p < 0,001), mas similar no IDet12h e os grupos NPH. O
perfil de todos as formas de glicose no sangue durante a noite tendeu a diferir
entre os três grupos (p = 0,054); o nível de glicose no sangue no grupo IDet
12h foi menor do que dos outros dois grupos. Ganho de peso, ajustado para a
mudança em HbA1c, foi significativamente menor nos grupos IDet comparado
com NPH (IDet12h 0,02, IDetm+b 0,24, NPH 0,86 kg, p = 0,018).
Conclusão: Tratamento com insulina detemir pode resultar em melhora do
controle glicêmico e menos ganho de peso comparado ao NPH. O horário de
administração de insulina detemir pode ser flexível e adaptado às necessidades
do paciente.
Dixon JB, O´Brien PE. Diabetes Care
2002;25:358-363
Resultados sobre a saúde de vários sujeitos obesos portadores
de diabetes tipo 2 um ano após cirurgia laparoscópica de banda
gástrica ajustável
Objetivo: Examinar os resultados da perda de peso em 50 sujeitos diabéticos,
após um ano de cirurgia laparoscópica da banda gástrica ajustável.
Materiais e métodos: Um grupo de 50 pacientes (17 homens, 33 mulheres)
com diabetes tipo 2, a partir de um total de 500 pacientes, foram estudados
durante o pré-operatório e novamente 1 ano após a cirurgia.
Resultados: Peso e IMC (significa ± DP) durante o pré-operatório foram
137 ± 30kg e 48,2 ± 8kg/m2, respectivamente, com um ano o peso e a IMC
foram 110 ± 24kg e 38,7 ± 6kg/m 2, respectivamente. Houve melhora
significativa em todas as medidas do metabolismo da glicose. Remissão do
diabetes ocorreu em 32 pacientes (64%), e a principal melhora do controle da
glicose ocorreu em 13 pacientes (26%); metabolismo na glicose não mudou
em 5 pacientes (10%). HbA1c foi 7,8 ± 3,2% pré-operatório e 6,2 ± 2,7% com
1 ano (p < 0,001). Remissão de diabetes foi prognosticado com grande perda
de peso e uma pequena história de diabetes (pseudo r2 = 0,44, p < 0,001).
Melhora do diabetes foi relacionada ao aumento da sensibilidade da insulina
e função da célula b. Perda de peso foi associada com a melhora significativa
no nível de triglicerídeos do jejum, nível de colesterol HDL, hipertensão,
sono, depressão, avaliação da aparência, e saúde relacionada com a qualidade
de vida. Primeiras complicações ocorreram em 6% dos pacientes (infecção
do ferimento em 4%, aparelho respiratório em 2%), e complicações posteriores
ocorreram em 30% dos pacientes (prolápso gástrico em 20%, erosão da banda,
e tubing leaks em 4%). Todas as complicações posteriores foram revisadas
cirurgicamente com muito sucesso.
Conclusão: Cirurgia moderna laparoscópica para perda de peso demonstrou
que é efetiva no gerenciamento de vários problemas relacionados com a saúde
de vários indivíduos diabéticos tipo 2. A cirurgia deveria ser considerada
como uma intervenção prematura.
Iñigo Sáenz de Tejada et al., Diabetes
Care 2002;25:2159-2164
Resultados do tadalafil em homens diabéticos
com disfunção erétil
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança do tadalafil administrado quando
necessário antes da atividade sexual por homens com diabetes e disfunção
erétil (ED).
Material e métodos: Homens com diabetes tipo 1 ou tipo 2 e como mínimo
3 meses de histórico de ED foram randomizados e distribuídos em três grupos:
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
Continuação
placebo (n = 71), tadalafil 10 mg (n = 73), ou tadalafil 20 mg (n = 72)
administrado uma vez ao dia por 12 semanas. Mudanças da base de acordo
com o índice médio da função erétil domínio do International Index of Erectile
Function (IIEF) e mudanças da base, na proporção de “sim” as respostas da
questão 2, “Você foi capaz de penetrar”, e 3, “Você foi capaz de completar o
ato?” do Sexual Encounter Profile foram os primeiros resultados.
Resultados: Um total de 191 (88%) de 216 pacientes completou o estudo.
O tratamento com tadalafil melhorou, consideravelmente, todas as
primeiras variáveis de eficácia, sem considerar o nível de base da HbA1c..
Tratamento com tadalafil também melhorou, consideravelmente, o número
de resultados secundários e porcentagem de respostas positivas de uma
avaliação global sobre uma questão analisando a melhora na ereção.
Tratamento com tadalafil não altera o nível médio de HbA1c. Tadalafil foi
bem tolerado, com dor de cabeça e dispepsia sendo as reações adversas
mais freqüentes do tratamento.
Conclusão: Tratamento com tadalafil melhorou, consideravelmente, a
função erétil e foi bem tolerado por homens com diabetes e ED.
Am J Cardiol 2003;92:538-543
Gemcabene aumenta o HDL-colesterol e reduz os níveis
de LDL-colesterol
Um novo agente que altera os lipídios, gemcabene, aumenta com
segurança os níveis de colesterol e reduz os níveis de LDL-colesterol e
triglicerídeos em pacientes com baixo HDL-colesterol.
Gemcabene, cujos mecanismos de ação ainda têm que ser estabelecidos,
aumenta os níveis de HDL-colesterol e reduz o LDL-colesterol, triglicerídeos
e os níveis de apoliproteina C-III nos ratos, e a fase I dos estudos mostrou
que a droga é bem tolerada nas doses acima de 1500 mg/dia. Foram
investigadas a eficácia e tolerância do gemcabene nas doses de 150 a 900
mg diária em 161 pacientes com níveis de HDL-colesterol abaixo de 35
mg/dl em um estudo controlado por placebo de 12 semanas.
O principal parâmetro de eficácia avaliado foi a porcentagem de mudança
da linha base nos níveis plasmáticos de HDL-colesterol, porque melhoras
clínicas do HDL-colesterol HDL pode reduzir os riscos de doenças coronárias
além daqueles conseguidos com a redução de LDL-colesterol.
Pacientes com níveis de triglicerídeos e” 200 mg/dl foram tratados com
150 mg de gemcabene diariamente e tiveram um aumento de 18% nos
níveis de HDL-colesterol e 27% de redução nos níveis de triglicerídeos
plasmáticos.
Pacientes tratados com doses mais altas de gemcabene não
experimentaram aumentos importantes no HDL-colesterol, e pacientes com
níveis de triglicerídeos abaixo de 200 mg/dL não experimentaram nenhuma
mudança significativa nos níveis de HDL-colesterol e triglicerídeos.
Apesar da linha base dos níveis de triglicerídeos, gemcabene em dose
elevada (600 e 900 mg/dia) reduz significativamente o LDL-colesterol
plasmático, apolipoproteina B, e não o HDL-colesterol.
Perfis de efeitos colaterais foram similares para gemcabene e placebo e
todos as dosagens do gemcabene foram bem toleradas. Um intrigante
resultado deste teste é a grande beneficio que gemcabene pode ter nos
pacientes com elevado colesterol não HDL. Devido a inclusão de mais
partículas aterogênicas, alguns estudos sugeriram que este colesterol pode
ser o melhor prognóstico de risco nas doenças coronárias do que apenas o
LDL-colesterol.
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Avanços Terapêuticos e Tecnológicos - Diabetes Clínica 05 (2003)
Philip Schauer et al., Ann Surg
2003;238:467-485, outubro de 2003
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Bypass gástrico resolve mais do que 80% dos casos
de diabetes tipo 2
Bypass gástrico em Y de Roux por laparoscopia resulta em uma perda de
peso substancial e resolve mais do que 80% dos casos de diabetes tipo 2, de
acordo com os resultados deste estudo. Os pesquisadores sugerem que esta
cirurgia bariátrica deve ser considerada padrão no cuidado dos diabéticos
tipo 2 com obesidade mórbida.
Muitos pacientes que passaram por uma cirurgia bypass conseguiram um
excelente controle glicêmico bioquímico e foram capazes de obter benefícios
clínicos ou tirar proveito dos melhores, se não de todos, medicamentos antidiabéticos, incluindo insulina. Pacientes jovens com menor gravidade da
doença tendem a ganhar mais com a cirurgia evitando anos de doença
progressiva e debilitante.
Na University of Pittsburgh Medical Center entre 1997 e 2002, 1160
pacientes passaram por uma cirurgia bypass gástrico em Y de Roux, incluindo
240 pacientes com glicose do jejum elevado e diabetes tipo 2. Dos 191 (80%)
desses pacientes que estavam disponíveis para acompanhamento, a idade média
na cirurgia foi 48 anos (26-67 anos) e índice médio de massa corporal (IMC)
foi 50,1 kg/m2. 75% dos pacientes eram mulheres: 65% necessitavam de
agentes hipoglicêmicos orais e 27% também precisavam de insulina.
Vinte meses depois da cirurgia, a média da perda do excesso de peso foi
60% e a média do IMC foi 34 kg/m 2. Glicose plasmática de jejum e
hemoglobina glicosada melhoraram em 83% dos pacientes e esta melhora foi
significativa em 17%. Houve um decréscimo significativo em 80% dos
pacientes no uso de agentes orais antidiabéticos, e 79% necessitaram menos
insulina.
Apesar de que todos os pacientes tinham resolução clínica ou melhora
em diabetes, aqueles com menor duração (menos que cinco anos) e com
dieta controlada para diabetes tipo 2 tiveram a maior taxa de resolução
depois da cirurgia. Durante anos de acompanhamento de 310 pacientes,
não houve novas ocorrências ou re-ocorrências de diabetes tipo 2. Quase
1/3 dos pacientes abandonou, permanentemente, os medicamentos
antidiabéticos depois de receber alta no hospital, mesmo antes eles puderam
experimentar uma perda significativa. Os efeitos impressionantes da
cirurgia bypass em pacientes diabéticos tipo 2 com obesidade mórbida
levantaram uma discussão para reduzir o limiar da intervenção cirúrgica
para obesidade moderada ou suave.
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Diabetes Clínica 05 (2003)
Produtos e novidades
Village lança Panetone Diet
Para o próximo Natal, os portadores de diabetes terão direito a Panetone
Diet, sem adição de açúcar, lançado em parceria por Village e ANAD. Este
novo panetone sem gosto residual, com muitas frutas, fibras e redução de
calorias (e selo de aprovação da ANAD), será disponível em supermercados
e grandes lojas a partir do dia 16 de novembro.
Support lança Soya Diet Multi Fiber
A Support Produtos Nutricionais - empresa do grupo holandês Royal
Numico, especialista em nutrição clínica e infantil - lança no mercado nacional
o Soya Diet Multi Fiber, uma dieta completa, rica em proteína isolada de
soja, sem sacarose, indicada como terapia de nutrição enteral ou oral, bem
como suplementação nutricional.
Encontrada em embalagens de 400 e 800 g - sabor baunilha - a terapia com
Soya Diet Multi Fiber é indicada em casos de risco nutricional, desnutrição leve,
anorexia e convalescença associadas à necessidades de fibras. O produto também
é recomendado para idosos, cardiopatas, pacientes neurológicos, entre outros.
Em função do exclusivo mix de seis fibras da Support Produtos Nutricionais
- que contém 60% de fibras solúveis - Soya Diet Multi Fiber proporciona
inúmeros benefícios para os pacientes como manutenção e regularização do
trânsito intestinal, prevenção e complemento de tratamento das doenças
cardiovasculares e do diabetes, estimulação do trofismo intestinal, prevenção
da osteoporose e manutenção da função imunológica do intestino. A proteína
isolada de soja rica em isoflavonas - presentes em Soya Diet Multi Fiber contribui para a diminuição dos níveis de colesterol, câncer de próstata, mama
e colo-retal, osteoporose e pode até reduzir os sintomas da menopausa.
Presentes nas frutas, vegetais, produtos de grãos integrais e legumes, a ingestão
recomendada de fibras alimentares para adultos é de 20-35 g de fibras/dia, sendo
que para crianças a quantidade recomendada é a idade mais 5 g de fibras/dia.
Uma refeição rica em fibras é processada mais lentamente, o que promove
saciedade precoce e, freqüentemente, possui menor densidade calórica,
reduzindo o teor de gorduras e açúcares de adição. Todas estas características
são pontos importantes também para a prevenção da obesidade.
A soja tem sido empregada como alimento funcional pela possibilidade de
prevenir e tratar várias doenças crônicas, principalmente devido a dois
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Produtos e Novidades - Diabetes Clínica 05 (2003)
337
componentes: proteínas e isoflavonóides. Em 1999, o FDA (Food and Drug
Administration - órgão regulador dos Estado Unidos) publicou um documento
comprovando a eficiência da proteína de soja em reduzir o colesterol
plasmático e o risco de doença coronariana, passando a indicar o consumo
mínimo diário de 25g de proteína de soja por dia [1].
1. Tose H et al. Valor da soja como alimento funcional nas doenças cardiovasculares
ateroscleróticas. Ver. Brás Nutr Clin 2000;14:316-320.
Suavipan lança Bolinho Light chocolate e morango
Estes novos bolinhos, adoçados com splenda e sem adição de açúcar, são
apresentadosa em duas versões, com sabor chocolate ou morango. O peso da
unidade, em embalagem individual, é de 40 gramas, com 30% menos calorias,
50% menos gordura e 40% menos colesterol.
Aventis lança Lantus (insulina glargina)
As principais características da insulina glargina (Lantus) lançada em
setembro no mercado brasileiro por Aventis são as seguintes:
- Perfil de atuação de 24h
- Regular
- Sem picos de ação, imitando a secreção basal da insulina natural do
pâncreas de uma pessoa sem diabetes.
- Devido a seu tipo de ação, a glargina apresenta menos episódios de
hipoglicemias do que a insulina NPH.
- Uma aplicação diária, melhorando a adesão do paciente.
- Solução clara dando maior regularidade e previsibilidade de ação (a NPH
é uma suspensão que muitas vezes não é homogeneizada antes da aplicação).
- Não pode ser misturada a outras insulinas e outras soluções.
- Não pode ser usada via endovenosa.
- Não deve ser usada em pacientes grávidas.
- Excelentes resultados em diabetes tipo 1 quando combinada com insulinas
regulares ou ultra rápidas antes das refeições. (Não foram feitos estudos em
crianças menores de 6 anos).
- Excelentes resultados no diabetes tipo 2 quando combinada com
antidiabéticos orais.
- Quando das necessidades de aumentar a quantidade de Insulina apresenta
muito menor índice de hipoglicemias quando comparada à NPH.
- Menos hipoglicemia com menor quantidade de Insulina (20 a 30 % menos)
– não levando a aumento de peso.
Apresentação :
- Frasco de 10 ml (1ml = 100 unidades) para uso em seringas de insulina
- “Refil” de 3 ml para uso em caneta descartável Optiset
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Resumos do congresso
Diabetes
da ANAD
Clínica- 05
Diabetes
(2003)Clínica 05 (2003)
Resumos de trabalhos e congressos
CA Abbott et al., 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Validade do teste do monofilamento no pé para neuropatia
em 15.692 pacientes diabéticos
Objetivo: Examinar os métodos para diagnóstico de neuropatia periférica
em diabetes clínicas no UK incluindo avaliação da insensibilidade plantar
por monofilamento de 10g (MF) e/ou índice de neuropatia (NDS) e” 6/10.
Nosso objetivo é determinar a validade do monofilamento (MF) testando o
pé diabético comparado com avaliações estabelecidas de neuropatia.
Material e métodos: Durante 4 anos avaliamos 15.692 pacientes diabéticos
para diagnosticar a neuropatia periférica num programa voltado para o público
em geral usando: filamento Semmes Weinstein 1g, 10g e 75g a 3 plantar e 1
lado(s) dorsal nos dois pés; (b) NDS.
Resultados: Prevalência de neuropatia, definida por NDS ³ 6,
insensibilidade plantar com MF 10g e insensibilidade dorsal com MF 10g,
foi 21,3%, 17,1% e 3,8%, respectivamente. A contagem exata de MF entre
o pé direito e esquerdo foi muito alta a 93,6% (kappa = 0.83, p < 0,0001)
para a posição dorsal e 85,7% (kappa = 0,77 para a posição plantar. No
entanto, o índice exato de MF caiu para 46,9% (kappa = 0.17, p < 0.0001
comparando as posições dorsal e plantar, apesar de que aumentou para 86,3%
(kappa = 0,30, p < 0,0001) usando insensibilidade com MF 10g como corte.
Analises de regressão logística confirmaram a grande relação entre NDS e
insensibilidade dorsal para MF 10g probabilidade = 10,6 [88-12,8 IC 95%,
p < 0,0001 e NDS e insensibilidade plantar para MF 10g (probabilidade =
9,1 [8,3-10,0, p < 0,0001]). O valor positivo prognosticado de insensibilidade
dorsal de MF 10g comparado com NDS ³ 6 foi 71,5, enquanto que para o de
insensibilidade plantar foi 58,5%. Todos os três testes de neuropatia foram
intensamente associados com a história da úlcera do pé: insensibilidade
dorsal, índice de probabilidade = 6,05 [4,9-7,5]; NDS e” 6 = 4,5 [3,9-6,2];
insensibilidade plantar = 4,4 [3,7-5,1] (p < 0,0001).
Conclusão: Apesar dos monofilamentos Semmes-Weinstein serem
instrumentos reproduzíveis, o valor positivo prognosticado dos filamentos
de 10g para definir neuropatia durante os testes em massa é muito diferente
entre a área dorsal e plantar. Testar tanto o plantar como o dorsal é
recomendado, no entanto, existe uma relação com a ulceração do pé.
R. Izzillo et al, 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
A angioplastia transluminal percutânea (PTA) como primeiro
tratamento em pé diabético com isquemia severa e úlcera
Objetivo: A cirurgia de bypass arterial provou sua eficiência e salvamento
do membro do pé diabético com isquemia sévera e úlcera. Recentemente
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
339
Continuação
PTA foi proposta como alternativa terapêutica devido ao risco peri-operatório
do procedimento cirúrgico. Porém a efetividade na isquemia crítica no pé
continua em controvérsia. Este estudo tem como objetivo avaliar a eficiência
em termos do índice de salvamento do membro e o tempo de cicatrização do
PTA como primeiro tratamento do pé diabético ulcerado com isquemia crítica,
e identificar os fatores que determinam a efetividade da PTA.
Material e métodos: 32 pacientes diabéticos com úlcera no pé nos estágios
C ou D (grau 2 ou 3) foram hospitalizados em uma unidade especializada.
Idade média: 67; diabetes tipo 2: 84%: duração média de diabetes: 22 anos;
pressão transcutânea de oxigênio (TcPO2): 15 mmHg. A PTA foi usada sempre
que um radiologista e um cirurgião vascular concordavam que era possível.
Os pacientes foram acompanhados até a cicatrização ou pelo menos durante
12 meses. Este coorte foi comparado com o histórico (n = 27) dos que foram
submetido à cirurgia de bypass arterial como primeiro tratamento.
Resultados: A PTA foi avaliada como possível em 25 pacientes (78%). A
média de 1,6 lesão/pacientes foi tratada. Falha técnica imediata em 2 casos.
Resultados clínicos inferiores em 9/25 (36%) conduzindo a 5 segundos bypass,
4 locais sem bypass arterial apropriado. Bons resultados clínicos em 13/25
(25%). No final do estudo: índice de salvamento do membro: 68%; morte:
20%. O único fator significativo que prognosticou o primeiro resultado com
sucesso (sem necessidade de bypass nem amputação) é a integridade de pelo
menos uma artéria do pé (pedal dorsal ou plantar comum) (p < 0,03). O índice
de salvamento do membro (LSR) e o índice de cicatrização (HR) entre os
pacientes que podem ter benefícios a partir da primeira cirurgia de bypass (n
= 23), não foram significativamente diferentes daquelas obtidas do coorte
histórico (primeira cirurgia de bypass): LSR = 21/23 após PTA comparado
com 26/27 após primeira cirurgia de bypass; HR: 44% e 50% respectivamente
a 6 meses, e 86% e 89% a 18 meses.
CV Phenekos et al, Department
of Endocrinology, Metabolism and
Diabetes Center Red Cross Hospital,
Athens, Greece
Os efeitos da dieta mediterrânea na pressão sanguínea e perfil
lipídio dos pacientes DM2
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Objetivo: Foram estudados 58 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
para determinar o efeito de 28 dias de consumo de dieta grega mediterrânea
(rica em fibras, ácidos graxos mono e poliinsaturados e carboidratos
complexos).
Material e métodos: Parâmetros antropométricos e bioquímicos foram
avaliados em 35 homens (M ± DP) 61,6 ± 1,57 anos e 23 mulheres 58,8 ±
1,97 anos com DM2, em tratamento com dieta ou/e agentes orais
hipoglicêmicos . A refeição, rica em óleo de oliva, vegetais e frutas, foi
preparada e fornecida diariamente por empresas comerciais, no contexto de
um grande projeto de pesquisa com apoio da Secretaria de Pesquisa e
Tecnologia da Grécia. A dieta foi isocalórica para que os pacientes não
pudessem reduzir o seu peso durante este período. O IMC e Hb1c dos pacientes
foi menos do que 28 e 7%. Os parâmetros antropométricos e bioquímicos
foram avaliados antes e depois do final do período de 28 dias de dieta. Foi
aplicado o teste pareado de Wilkoxon para análise estatística. Todos os valores
foram expressos na média ± DP.
Resultados: Foi observado que nos homens diabéticos que seguiram a dieta,
o IMC não teve uma mudança significativa mas o perímetro da cintura e a
proporção da cintura ao quadril foram reduzidos consideravelmente (p < 0,02).
A pressão sistólica sanguínea caiu de 137,5 ± 1,96 para 129,3 ± 1,7 mmHg,
(p = 0,0001) e a diastólica de 83,2 para 80 ± 1,2 mmHg (p = 0,006). Na
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
mulher diabética teve uma redução significativa no perímetro do quadril (111,2
± 1,8 vs. 109,2 ± 2,0 cm, p = 0,02) mas não teve mudança no IMC, perímetro
da cintura e proporção da cintura ao quadril. Apenas uma queda significativa
na pressão sistólica do sangue também foi observado (138,6 ± 3,1 vs. 128,4 ±
2,0 mmHg, p = 0,001). Houve uma redução considerável, tanto no homem
como na mulher, nos níveis de apolipoproteína-B (homem 114,1 ± 4,1 vs.
98,9 ± 4,1 mg/dl, p = 0,0003, mulheres 109,2 ± 7,7 vs. 99,8 ± 7,1mg/dl, p =
0,01) enquanto que o LDL, HDL, colesterol total e triglicerídeos não mudaram.
Conclusão: Concluiu-se que, mesmo num pequeno período de consumo
da dieta mediterrânea, podem surgir efeitos na pressão sangüínea e nos
níveis de apolipoproteína, os quais são acompanhados por mudanças nos
parâmetros antropométricos que são considerados fatores de risco para
doenças cardiovasculares.
CN Manes et al., 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Elevada prevalência de ulceração no pé na região balcânica
Objetivo: A epidemiologia da ulceração no pé continua não sendo bem
entendida devido à ausência de estimativas não confiáveis da verdadeira
prevalência nas regiões não industrializadas. Este estudo multicêntrico
comprometeu-se a identificar a prevalência do pé diabético e os principais
fatores de risco relacionados à neuropatia diabética periférica (NDP) em
pacientes atendidos em clinicas diabéticas de todos os países da Região
Balcânica.
Material e métodos: Os dados foram obtidos de 1491 sujeitos diabéticos
(idade média: 56,4 ± 13,7 anos e duração média de diabetes 10 ± 8,1 anos),
homens 774 (52%), 1160 do tipo 2 (78%). O diagnóstico de neuropatia
diabética foi baseado em exame clínico padronizado aplicado em cada centro.
Foi usado um sistema de contagem para avaliar deficiências motora e sensorial
em ambas pernas (reflexos do tendão – máximo 8 e redução da sensação de
pânico, toque, frio e vibração – máximo 8 - respectivamente) . NDS ³ 3
estabeleceu o diagnóstico de neuropatia.
Resultados: A prevalência da ulceração no pé foi 7,5% (DP = 1,4) e
deficiência motor (MS e” 1) 35,7% (DP = 1,24) e deficiência sensorial (NS ³
2) 43,2% (SE = 1,2). Idade média e tempo de duração do diabetes foi
significantemente alta em pacientes com ulcera (60,5 ± 11,8 vs. 55,7 ± 13,8 e
11,9 ± 1,3 vs. 9,1 ± 2,4 anos respectivamente, (p < 0,05 nos dois casos). A
ulceração no pé foi mais prevalecente na população do sexo masculino do
que no feminino (7,8 % vs. 6,8%, p < 0,05). Além disso a ulceração no pé é
mais comum em pacientes com deficiência motora (MS ³ 1 reflexos reduzidos)
(15% vs. 5% p < 0,05) e deficiência sensorial (NS e” 2) (22,96% vs. 8,9% p
< 0,05). A probabilidade de pacientes com reflexos reduzidos ou sensações
reduzidas em adquirir uma úlcera é 3,5 e 2,36 respectivamente. A prevalência
não interfere se é fumante ou não fumante.
Conclusão: O presente estudo mostrou que fatores intrínsecos relacionados
com a neuropatia, tais como pequenas anormalidades na função motora e
sensorial que são detectáveis na vida diária são importantes fatores de risco
para a ulceração no pé. Outra hipótese é que fatores de risco intrínsecos
podem também contribuir para esta alta prevalência de úlcera. Estratégias
devem ser direcionadas para ambos grupos acima com predisposição de
úlcera do pé.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
B Glowinska et al., 18th Congress of the
International Diabetes Federation,
Paris, France, 24-29 de agosto de 2003
Seletinas na patogênese e diagnóstico das alterações
ateroscleróticas precoces em criancas e adolescentes diabéticos
tipo 1
Objetivos: Seletinas são um grupo de moléculas de adesão, cujo papel é
amarrar os leucócitos no endotélio. Elas são responsáveis de uma aderência
fraca e transitória permitindo as células escorregar na parede vascular. O que
significa que as seletinas têm um papel importante nos estágios precoces do
processo aterosclerótico. Crianças portadoras de diabetes tipo 1 são
particularmente predispostas a este processo. O objetivo do estudo foi avaliar
níveis de seletinas E, L e P em crianças e adolescentes portadores de diabetes
tipo 1 e tentar responder se as seletinas – e quais delas – podem ser úteis para
prognosticar o risco cardiovascular nestes jovens pacientes.
Material e métodos: Foram estudados 28 crianças e adolescentes diabéticos
tipo 1, idade 15,3 ± 2,6 anos, duração de diabetes 8,3 anos (4-15), com HbA1c
média 8,7% (5,6-12,3%). Em 10 pacientes foi confirmada uma
microalbuminúria persistente. O grupo controle consistiu em 15 crianças e
adolescentes saudáveis, magros, idade 15,4 ± 2,2 anos. Níveis de seletinas E,
P e L foram avaliados por métodos imunoenzimático (kits ELISA).
Resultados: No grupo estudado, encontramos níveis significativamente
elevados de E-seletina (83 ± 25 ng/ml), comparado ao grupo controle (64 ±
20 ng/ml, p < 0,05). O nível de L-seletina foi de 1519 ± 290 ng/ml, sem
diferença significativa com o grupo controle (669 ± 295 ng/ml). O nível de Pseletina foi de 617 ± 419 ng/ml, semelhante ao resultado encontrado no grupo
controle (669 ± 295 ng/ml). Análise de correlação mostrou uma relação
significativa entre E-seletina e IMC (r = 0,23, p < 0,05) e a pressão sangüínea
diastólica (r = 0,24, p < 0,05). Não encontramos diferenças significativas nos
níveis de seletinas em relação com o controle metabólico da doença ou de
suas complicações.
Conclusão: Os jovens pacientes diabéticos tipo 1 apresentaram níveis
elevados de E-seletina. O nível de E-seletina é correlato com IMC e pressão
sangüínea diastólica. Nível elevado de E-seletina pode confirmar a disfunção
endotelial nestes jovens pacientes e pode ser um marcador precoce da
aterosclerose.
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Diabetes
Clínica- 03
(2003) Clínica 05 (2003)
Resumos do congresso
da ANAD
Diabetes
343
Resumos do congresso da ANAD
II Parte
8º Congresso Brasileiro multidisciplinar e multiprofissional em diabetes,
São Paulo, 25 a 27 de julho de 2003
(A 1ª parte dos resumos foi publicada na edição anterior, v7nº4, julho/agosto de 2003)
Camila Maciel de Oliveira, Jairo
Roberto Ferreira Júnior, Raul Dias
dos Santos Filho, Ana Paula Marte
Chacra, Tânia Leme da Rocha
Martinez, Antônio Ricardo Toledo
Gagliardi, Clínica de Dislipidemias InCor HC FMUSP e Faculdade de
Medicina de Itajubá.
Endereco para correspondência:
Dra Camila Maciel de Oliveira, Av. São
Vicente de Paula, 880/01, 37500-000
Itajubá MG, Tel: (35) 36238392, Email: [email protected]
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343
Avaliação dos níveis glicêmicos de pacientes acompanhados
em ambulatório de referência para dislipidemias
Introdução: Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constitui um grupo de
doenças metabólicas crônicas caracterizadas por hiperglicemia resultante
de defeitos na secreção e/ou no mecanismo de ação da insulina, destacandose como uma das principais causas de dislipidemias secundárias na clínica
diária.
Objetivos: Comparar o perfil lipídico, o IMC e a circunferência abdominal
de pacientes com diagnóstico de intolerância à glicose (IG) ou DM2 e
pacientes com níveis glicêmicos dentro da normalidade.
Materiais e métodos: Os pacientes foram diagnosticados como IG ou
DM-2. Considerou-se obesidade abdominal circunferência superior a 88
cm em mulheres ou 102 cm em homens. O índice de massa corporal (IMC)
foi estabelecido a partir da relação entre o peso (kg) e o quadrado da altura
(metros) dos pacientes.
Resultados: Dos 683 pacientes, 62 (09%) possuíam IG e 141 (20%) DM2.
O IMC foi significativamente superior nos grupos IG (29,09 ± 4,82; p <
0,05) e DM2 (29,78 ± 4,97; p < 0,001). Verificou-se circunferência abdominal
aumentada em 76% dos casos de DM-2 (p < 0,001) e em 65% de IG. Os
níveis de LDL apresentaram-se inferiores no grupo DM-2 (123,5 vs 138,3;
p < 0,001) juntamente com os níveis de HDL (45,3 vs. 50,6; p < 0,001),
porém TG mostrou elevação significativa quando comparado ao controle
(318,5 vs. 190,3; p < 0,001).
Conclusões: O grupo DM2 apresentou uma maior proporção de pacientes
com obesidade abdominal, hipertensão arterial e síndrome metabólica, além
de valores elevados de IMC e níveis de TG quando comparado ao grupo
controle. Observou-se ainda níveis reduzidos de HLD-C e LDL-C neste
grupo, o que está de acordo com a literatura.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
Fábio Batista*, Michael Pinzur**
*Médico, Pós Graduando e Integrante
do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé
da Escola Paulista de Medicina /
UNIFESP e Membro do Grupo do Pé
Diabético do LESF, Fellow at Loyola
University Chicago e Hines Veterans
Administration Hospital ( Serviço de
Pé Diabético e Amputados),
**Professor do Departamento de
Ortopedia e Reabilitação da Loyola
University Chicago e Chairman do
Comitê de Diabetes da American
Orthopaedic Foot & Ankle Society
Endereço para correspondência:
Dr. Fábio Batista, Rua Amambaí 1453,
02115-002 São Paulo, SP,
Tel: (11)69549260,
E-mail: [email protected]
Avaliação do perfil educacional do paciente diabético referente
ao cuidado com os pés
Introdução: Os pacientes diabéticos estão sob alto risco de desenvolverem
lesões nos pés além de grande potencial para a perda parcial ou total do membro
inferior. O envolvimento multidisciplinar no cuidado com os pés diabéticos
na presença de medidas preventivas e o encorajamento na educação dos
pacientes, tem sido proposto como maneira de melhorar os resultados na
abordagem dos pés diabéticos.
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi avaliar a habilidade do
entendimento, compreensão e adesão às instruções dadas aos pacientes
diabéticos referentes às complicações e formas de prevenção das lesões que
acometem os membros inferiores, sobretudo os pés desses pacientes.
Material e Métodos: 200 pacientes adultos e diabéticos foram selecionados
aleatoriamente do programa de educação ao paciente diabético, avaliados
durante os ambulatórios de pé diabético do Departamento de Ortopedia e
Reabilitação da Loyola University Chicago e Hines Veterans Administration
Hospital, no que se refere ao cuidado com os pés. A todos os pacientes foi
aplicado questionário com 10 questões simples e diretas referentes a passos
importantes e cruciais no controle e prevenção das lesões nos pés e eventuais
amputações, como lavar os pés diariamente e secá-los bem especialmente
entre os dedos; hidratação da pele; auto exame diário dos pés; uso de meias
limpas; como cortar as unhas; uso de calçados corretos; controle clínico do
diabetes e visitas regulares ao médico familiarizado na abordagem das
patologias dos pés.
Resultados e Conclusões: Os resultados mostraram que a maioria dos
pacientes do estudo, 82%, apresentaram conhecimento satisfatório no que
tange às medidas de prevenção da evolução drástica dos pés diabéticos
sem controle e seguimento adequado. Concluímos que programas de
educação do paciente diabético associado à adequada abordagem
terapêutica, faz-se de suma importância no controle e diminuição dos altos
índices de amputações decorrentes de complicação do diabetes.
Nara Veras Guimarães*, Dra. Renata
Pekelman**, Cláudia Graziadei dos
Santos***, Geraldo Tcacenco***
Nutricionista, **Médica Geral
Comunitária, ***Enfermeira,
****Clínico Geral, Secretaria
Municipal da Saúde de Porto Alegre,
Unidade Sanitária Rubem Berta
Endereço para correspondência:
Nara Veras Guimarães, Rua Riveira,
485, 90670-160 Porto Alegre, RS,
Tel: (51)33323816,
E-mail: [email protected]
Viva bem com o diabetes
Introdução: Este projeto consiste em um conjunto de ações integradas,
multidisciplinares, em grupos, que tem por objetivo dar apoio aos pacientes
diabéticos e seus familiares, atendidos pela Unidade de Saúde Rubem Berta
desde 1999.
Objetivos: Dar suporte emocional, educativo e social, que possibilitem
incentivar aos pacientes diabéticos e seus familiares a realizar as mudanças
no estilo de vida necessárias ao bom controle da doença.
Justificativa: Constatamos ao longo dos anos de trabalho em Saúde Pública,
que pelo fato do diabetes ser uma doença crônica, cujo tratamento envolve
mudanças no estilo de vida, e a necessidade de sustentá-las cotidianamente,
tem-se dificuldade em manter a adesão dos pacientes ao tratamento apenas em
consultas individuais, gerando conseqüentemente o agravamento da doença.
Metodologia: Este trabalho se compõe, no momento, de três espaços grupais
diferentes com interesses afins e complementares, por onde os pacientes
circulam conforme seus interesses
- Viva bem com o Diabetes
Este grupo já existe há quatro anos com freqüência quinzenal, e se propõe
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
345
a dar suporte emocional e educativo aos pacientes diabéticos e seus familiares
através de dinâmicas de grupo, trabalhos corporais, relato e troca de
experiências, dramatizações, palestras e atividades educativas. Conta
atualmente com 20 participantes.
Continuação
- Oficina de culinária terapêutica
Espaço de grupo onde nos propomos a trabalhar e viabilizar na prática,
mudanças de hábitos alimentares. Trocamos e experimentamos receitas de
pratos adequados à prevenção e tratamento do diabetes, da hipertensão,
obesidade e dislipidemias utilizando a cozinha como espaço pedagógico. A
freqüência é mensal.
- Ginástica terapêutica
Reúne exercícios físicos específicos e especializados a pessoas com
diabetes, doenças osteomusculares, cardiovasculares e outros. Após os
exercícios são realizadas palestras interativas sobre temas relevantes de saúde.
A freqüência é semanal.
Paula Helena Ortiz Lima*, Débora
Cristina Damasceno, Gustavo Tadeo
Volpato, Kleber Eduardo de Campos,
Maricelma Silva Soares Souza, Sílvio
Fernando Guideti Marques
*Bióloga, Unesp-Botucatu SP
Endereço para correspondência:
Paula Helena Ortiz Lima, Rua
Mariana Jaquieta Santos,
336/ casa 03, 18600-00
Botucatu, SP, Tel: (14) 68246296,
E-mail: [email protected]
Fatores que interferem na via de sinalização de insulina para o
transporte de glicose intracelular
Introdução: O receptor de insulina pertence à família de receptores com
atividade tirosina-quinase intrínseca. Após a ligação da insulina, seu receptor
sofre autofosforilação em múltiplos resíduos de tirosina, resultando na ativação
da quinase do receptor e conseqüente fosforilação do substrato do receptor de
insulina (IRS).A fosforilação e as interações proteína-proteína utilizadas pela
insulina são fundamentais para transmitir o sinal do receptor em direção aos
efeitos celulares finais, dentre eles a translocação de vesículas contendo GLUT4 do “pool” intracelular para membrana plasmática e ativação da síntese de
proteínas e glicogênio.
Objetivo: O objetivo desta revisão foi investigar os fatores que podem
interferir na via de sinalização insulínica, levando à resistência à insulina e ao
Diabetes mellitus tipo 2
Metodologia: Foram analisados os artigos relevantes que contribuíam para
esclarecimento dos interruptores da via de sinalização insulínica para o
transporte de glicose intracelular. Discussão: A fosfatidilinositol-3-quinase
(PI3-quinase) apresenta um importante papel na translocação do GLUT-4.
Em indivíduos obesos, resistentes à insulina e com diabete, a ativação da PI3quinase pela insulina é reduzida. O principal defeito na sinalização pode estar
na seqüência proximal para a ativação da PI3-quinase. Isto se deve à
concentração de fosforilação no receptor insulínico e da IRS-1, que também
está diminuída em indivíduos com obesidade e naqueles com diabete. A
inibição da Rad também pode inibir a translocação das vesículas de GLUT-4,
embora esta enzima se encontre aumentada na musculatura de pacientes
diabéticos tipo 2.
Conclusão: Perturbações na função insulínica e/ou no comando da secreção,
tais como inibição da sinalização do receptor, aumento crônico da
concentração de ácidos graxos livres e de glicose, alteração da glicólise e
fosforilação do receptor em serina, contribuem para a má translocação do
GLUT-4 intracelular e diminuição da capacidade de fosforilação do receptor
em tirosina. Conseqüentemente, podendo causar resistência à insulina e
Diabetes mellitus Tipo 2.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
Paulo Sérgio da Silva Santos*, Walmyr
Ribeiro de Mello
*Cirurgião Dentista, Santa Casa de
São Paulo
Endereço para correspondência:
Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos,
Av. Dr. Altino Arantes, 648/101,
04042-003 São Paulo, SP,
Tel: (11)36669683,
E-mail: [email protected]
Uso do selante de fibrina em cirurgia bucal de paciente diabético
Introdução: Uma das principais preocupações do cirurgião dentista frente
a um procedimento cirúrgico em paciente diabético é a reparação tecidual.
Na busca de aperfeiçoamento desta reparação, além dos cuidados cirúrgicos
convencionais optou-se pelo uso do selante de fibrina para aceleração da
cicatrização.
Objetivo: O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficiência da reparação
tecidual quando utilizado o selante de fibrina em cirurgia odontológica.
Metodologia: Selecionada uma paciente portadora de DM tipo II (mal
controlada) e Mieloma Múltiplo, com quadro de periodontite severa, submetida
à exodontias múltiplas (4 elementos), sendo aplicado no trans-operatório o
selante de fibrina em cavidades cirúrgicas.
Resultados: A paciente apresentou pós-operatório sem sangramentos e
reparação tecidual em 15 dias.
Conclusão: A utilização do produto em loja cirúrgica bucal de paciente
diabético proporciona aceleração do processo de reparação tecidual.
Pedro Osmar Flores de Noronha
Figueiredo*, Jane Dullius
A consciência corporal como facilitadora na adesão
ao tratamento do diabetes
*Licenciado Educação Física-UnB;
Monitor PROAFIDI, Brasília, DF
Introdução: Neste estudo buscaremos nos ater à exploração do ser
humano integral, sua relação com o diabetes, e como o diabetes é parte
integrante desse ser humano. Exploramos como, a partir da consciência
corporal, podemos perceber o diabetes, aceitá-lo como participante e
compreendermos os benefícios de aderir um estilo de vida mais condizente
com nossa realidade corporal, através de uma adesão consciente,
interiorizada e comprometida com um tratamento que vise um real estado
de saúde e bem estar. Demonstrar que, ao participarem de um programa
de atividades físicas diversificadas e orientadas, o diabético desenvolve
uma melhor percepção corporal e, conseqüentemente, amplia seus
comportamentos de autocuidados em relação a diabetes e sua adesão ao
tratamento.
Metodologia: Pesquisa exploratória utilizando coleta de dados por meio
de questionário qualitativo estruturado aplicado a 20 diabéticos tipos 1 e 2,
participantes regulares do PROAFIDI há no mínimo um mês.
Resultados: Após participarem do PROAFIDI, os diabéticos perceberam a
importância em anotar as diversas variáveis que influenciam a glicemia, além
de perceberem cada vez mais, por si próprios, quando estava alta ou baixa.
Passaram a se considerar mais conscientes e cuidadosos, respeitando mais
seu próprio corpo e comprometimento com o tratamento. Os participantes
perceberam uma contínua alteração em sua própria-percepção, interferindo
positivamente no autocontrole e na adequada adesão. Ao ingressarem, os
participantes se consideravam 50% responsáveis pelo seu tratamento, hoje se
consideram 86,70% responsáveis.
Endereço para correspondência:
Pedro Osmar Flores de Noronha
Figueiredo, SHIN QL 09 conjunto 02
casa 15 Lago Norte, 71515-225
Brasilia, DF, Tel: (61)3682790, E-mail:
[email protected]
Conclusão: Ficou constatado que os participantes aumentaram
sensivelmente sua própria-percepção, auxiliando-os na adesão a um
tratamento adequado.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
Raphael del Roio Liberatore Junior,
Luis Alberto de Souza Ciorlia, Adriana
Mendonça Caetano, Janaina Amoriele,
Sabrina Fernandes Rodrigues
Atividades institucionais - Centro
Integrado de Medicina Ocupacional
e Preventiva
Endereço para correspondência:
Dr. Raphael del Roio Liberatore Junior,
Av. Alberto Andalo, 3342, 15015-000
S. José do Rio Preto SP,
Tel: (17) 231-1124,
E-mail: [email protected]
347
Controle do diabetes em convenio médico - Experiência com o
tratamento por equipe multiprofissional
Introdução: A literatura é bastante redundante em relação à importância
do controle metabólico de portadores de diabetes mellitus. A redução da
ocorrência de complicações, tanto agudas como crônicas, norteiam a formação
de equipes multiprofissionais para o tratamento de diabéticos.
Objetivos: Este trabalho tem por objetivo mostrar a experiência e os
resultados iniciais após 5 meses de funcionamento de um programa
multiprofissional de atendimento de diabéticos fundado, mantido e coordenado
por um convênio médico não governamental.
Metodologia: Todos os resultados de glicemias e de hemoglobinas
glicosiladas realizadas nos usuários do convênio foram resgatados junto aos
laboratórios de apoio. Os indivíduos que apresentaram valores acima de 126
mg/dl de glicemia e todos os que realizaram dosagem de hemoglobina
glicosilada foram inicialmente resgatados e posteriormente pareados.
Resultados: 652 portadores de diabetes foram convocados para participarem
do programa e destes, 196 iniciaram as aulas de orientação e 91 usuários
completaram as aulas e estão em seguimento. A média de hemoglobina
glicosilada inicial era de 11,4% (método de micro-colunas, valor normal de
4,6 a 7,2). Neste grupo, em 40 usuários (que colheram nova amostra de
HbA1c), após 5 meses de seguimento a média de hemoglobina glicosilada
reduziu-se para 10,3%.
Conclusâo: A formação de equipes multriprofissionais pelos convênios
médicos pode promover não apenas uma melhora das condições de vida de
seus usuários, mas também uma importante redução nos gastos futuros
com o tratamento das complicações.
Raul Corrêa Silva Alves Bragança*,
Jane Dullius
*Acadêmico de Educação Física UnB,
monitor do PROAFIDI
Endereço para correspondência:
Raul Corrêa Silva Alves Bragança,
Rua 42 Casa 21, 70.000 São Sebastião
DF, Tel: (61)335.8241,
E-mail: [email protected]
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347
Perfil das crianças participantes do PROAFIDI–UnB
Introdução: É importante levantar parâmetros que direcionem nosso
atendimento a fim de estabelecermos estratégia eficaz de trabalho. Objetivamos
verificar perfil das crianças participantes do Programa Orientado de Atividades
Físicas para Diabéticos (PROAFIDI).
Metodologia: Questionário fechado respondido por 08 crianças (marçomaio/2003). Dados cadastrais relativos às aulas coletados pelos pesquisadores.
Resultados: Idade: 09–12 anos (média: 10±1); tempo de diabetes: 1–10
(média: 5±3); série escolar: 3a–6a; número de aulas: 3–41 (média: 24±13);
freqüência média: 2x/sem. Esquema de insulinização: NPH/Lenta manhã e
noite, ajustes freqüentes com UR/R – 50%; NPH/Lenta 3X/dia, ajustes
freqüentes com UR/R – 25%; Glargina 1X/dia – 25%; média aplicações/
dia: 1x = 12,5%, 3x = 50%, 4x = 25%, 5x = 12,5%; média unidades/dia:
16–62 (média: 32±16). 62,5% fazem 6 refeições/dia, demais 3 a 5 refeições.
Declaram fazer média 5 aferições glicêmicas/dia. Atividades físicas mais
solicitadas: escalada, piscina, bicicleta, brincadeiras de correr, acrobacias,
dança, tênis/bete, capoeira. Assuntos mais requeridos para debates: festaslanches, alimentação, alimentos-diet, insulinização, histórias de diabéticos.
Todos afirmaram gostar de participar do PROAFIDI e que este ajuda no
controle do diabetes, 75% gostam muito e 62,5% que ajuda muito. Glicemia
Inicial: 48–495 (média 200 ± 53) mg/dl. Glicemia Final: 36–434 (média
139 ±3 8) mg/dl.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
Conclusão: Estes resultados serviram para observar assuntos e atividades
de maior interesse, diferenças nos tratamentos, variações nas glicemias,
não sendo possível supor seus valores, e motivações das crianças pelo
PROAFIDI.
Continuação
Renata Giudice de Oliveira*, Vanessa
Ferreira Matsuoka, Luciana Tavares de
Almeida, Maria Beatriz Sayeg Freire
* Nutricionista - Samcil Planos
de Saúde, SP
Endereço para correspondência:
Renata Giudice de Oliveira, Av.
Guilherme Giorgi, 404, 03422-000 São
Paulo SP, Tel: (11) 33512949,
E-mail: [email protected]
Diabetes tipo 2: colocando em prática a educação e promoção
da saúde
Introdução: O indivíduo com diabetes não tem um órgão adoecido, mas
está doente como um todo e a presença desta patologia traz consigo alterações
e transformações não só orgânicas como também no modo de vida e nas
relações sociais destas pessoas.
Visando contribuir para que o indivíduo com diabetes possa lidar melhor
com a doença, um Plano de Saúde em São Paulo criou um espaço para a
abordagem do diabetes em grupo de orientação com equipe multidisciplinar.
Objetivos: Avaliar as impressões dos pacientes sobre sua participação em
grupo de orientação,conhecer a opinião destes pacientes sobre a formatação e
o conteúdo das reuniões e sobre as contribuições dadas pela equipe ao processo
educativo.
Metodologia: Foram realizados 10 encontros com periodicidade quinzenal,
contando com a participação de 29 pacientes de ambos os sexos divididos em
dois grupos de 15. Ao término da intervenção foi aplicado um questionário a
fim de conhecer a opinião dos pacientes sobre os elementos acima citados e
também para a mensuração informal de eventuais mudanças de
comportamento.
Resultados: 69% dos participantes consideraram o número de reuniões
razoável, 70% acharam proveitosa a duração da reunião; 81% consideraram
oportunas as ligações feitas pelos profissionais para lembrá-los sobre as
reuniões; 65% nunca haviam participado de grupos de diabetes anteriormente;
96% dos pacientes referem ter aprendido alguma coisa nova durante a
intervenção e mudado algum elemento em sua alimentação. 81% acreditam
que houve melhoria no seu estado de saúde em geral, sendo que 92% passaram
a cuidar mais dos pés. 73% dos pacientes referem identificar os sintomas de
hipo e hiperglicemia.
Conclusão: O grupo foi bem aceito pelos participantes quanto ao conteúdo
e quanto à formatação sendo uma ferramenta interessante no controle do
diabetes por considerar o indivíduo diabético parte da equipe de tratamento.
Renata Giudice de Oliveira*, Maria
Beatriz Sayeg Freire, Vanessa Ferreira
Matsuoka, Luciana Tavares de Almeida,
Alessandra Nunes Faria, Vivian Goes
Bezerra, Mário Gonçalves Lhano
* Nutricionista - Samcil Planos de
Saúde, SP
Endereço para correspondência:
Renata Giudice de Oliveira, Av.
Guilherme Giorgi, 404, 03422-000
São Paulo, SP, Tel: (11) 33512949,
E-mail: [email protected]
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348
Avaliação de parâmetros antropométricos e hemoglobina
glicosilada (HbA1c) de pacientes atendidos em grupo de
orientação em diabetes tipo 2
Introdução: Desde agosto de 2001, tem-se realizado um trabalho
multidisciplinar com pacientes diabéticos associados a um Plano de Saúde
em São Paulo. Foi montado um Serviço de Diabetologia, dividido em
Ambulatório para atendimento individual e Grupos de Orientação para o
acompanhamento em equipe formada por médico, nutricionista e psicóloga.
Este trabalho descreverá os resultados de dois grupos realizados na instituição.
Objetivos: Descrever o perfil dos pacientes do grupo, descrever o trabalho
multidisciplinar realizado pela equipe e avaliar a evolução de parâmetros
antropométricos e HbA1c.
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Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
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Metodologia: Foi elaborado um programa com 10 reuniões quinzenais
enfocando temas como alimentação, medicamentos, complicações e atividade
física. Os pacientes realizavam a cada reunião uma pré-consulta de enfermagem
para verificar o peso, a altura, a glicemia capilar e a pressão arterial. Após a
palestra, os pacientes eram avaliados pelo médico para a verificação de exames
e ajustes de medicação. Os exames de HbA1c foram solicitados no início e
no término da intervenção ou obtidos através dos prontuários de consultas
individuais.
Resultados: Foram avaliados 19 pacientes, com idade média de 61,3 anos.
Não houve variação significante do peso e da pressão arterial. A HbA1c média
no início foi de 8,92% e no final foi de 7,78%, sendo marginalmente
significante. No início da intervenção 42,1% dos pacientes estava com a HbA1c
dentro dos valores de referência do método (5,3-8,0%) e no final, 73,68% dos
participantes encontravam-se dentro destes valores.
Continuação
Conclusão: O trabalho em grupo multidisciplinar é uma estratégia válida
para a melhoria do controle glicêmico de portadores de diabetes tipo 2.
Rita Batista Santos
Modelos de autocuidado em diabetes mellitus
Enfermeira, Escola de Enfermagem
Anna Nery/UFRJ
Introdução: Estudo sobre as representações, opiniões e atitudes dos sujeitos
sobre o diabetes mellitus (DM) e a relação entre seu autocuidado e trabalho
permitiu a construção de categorias teóricas e abstratas, subdivididas em
subcategorias.
Metodologia: Estudo de caso qualitativo com 7 portadores de DM.
Designou-se o nome de flores para apresentar os sujeitos obedecendo a
garantia do anonimato e do sigilo das respostas. A coleta de dados deu
entre os meses de julho a outubro de 1999. A entrevista, a observação no
local de trabalho e o relato oral de vida foram complementados por um
diário de campo e pelas informações contidas nos seus prontuários. Dentre
outras, as medidas de autocuidado destacaram-se como indícios da
representação sobre modelos elementares de explicação sobre o DM e seu
autocuidado no trabalho. Procedeu-se à Análise Temática (terceira fase)
dos relatos de observação, a transcrição das entrevistas, as análises dos
documentos e as demais informações disponíveis.A redação do relatório
finalizou a pesquisa com a simples apresentação desses dados e sua
interpretação.
Resultados: As medidas adotadas para o autocuidado foram realização de
exames laboratoriais (7 sujeitos), uso de chás e remédios caseiros (6 sujeitos),
seguimento do regime terapêutico (medicamentoso, total de 4 sujeitos), a
religião (2 sujeitos) e cuidados com a alimentação (3 sujeitos). Destacaramse os modelos elementares de explicação do DM em contraposição ao modelo
biomédico, a saber - modelo exógeno de explicação das formas elementares
da doença; disciplina e obediência às orientações da enfermeira; representação
em relação ao médico; alimentação e uso de plantas medicinais; e representação
do tratamento de cunho religioso ou modelo etiológico e terapêutico mágicoreligioso.
Endereço para correspondência:
Praia de Botafogo, 484/405,
22250-040 Rio de Janeiro, RJ,
Tel: (21) 22465056,
E-mail: [email protected]
Conclusão: Conclui-se que tais modelos são ponto de partida, desafio e ao
mesmo tempo necessidade de compreensão, explicação e atuação da
enfermeira para promoção do autocuidado.
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350
Resumos do congresso da ANAD - Diabetes Clínica 05 (2003)
Rodrigo Eijhi Ito*, Daniel Rotta,
Daniel Oliveira, Vivian Fonseca,
Gustavo Oliveira, Teresa Bartholomeu,
Taís Tinucci, Cláudia Forjaz
*Estudante de Educação Física, Escola
de Educação Física e Esporte da USP
Endereço para correspondência:
Rodrigo Eijhi Ito, Av. Prof. Mello
Moraes, 65, 05508-900 São Paulo
SP, Tel: (11) 30913136,
E-mail: [email protected]
Risco cardiovascular e prática de atividades físicas de indivíduos
diabéticos frequentadores de parque públicos
Introdução: Os diabéticos são frequentemente instruídos a praticar
exercícios físicos, entretanto torna-se importante avaliar os riscos e benefícios
dessa prática, principalmente quando executada sem supervisão.
Objetivo: O objetivo desse estudo foi comparar o risco cardiovascular e a
prática de atividade física de diabéticos e não diabéticos freqüentadores de
parques públicos de São Paulo.
Metodologia: Foram avaliadas 749 pessoas em 7 parques, sendo que 56
(7%) tinham diabetes. A avaliação constou de um questionário (dados pessoais,
problemas cardíacos, medicamentos, sintomas, fatores de risco e atividade
física) e medidas (peso, estatura, pressão arterial, índice cintura/quadril-ICQ).
Resultados: Os diabéticos apresentaram incidência significantemente maior
de problemas cardíacos (32 vs. 11%), hipertensão (55 vs. 23%), sobrepeso
(50 vs. 39%), obesidade (21 vs. 13%) e ICQ médio ou alto (89 vs. 64%).
Quanto à atividade física, os diabéticos tinham mais recomendação médica
para essa prática (59 vs 32%, P < 0,05), sendo que 77% deles praticavam
exercícios regularmente e todos faziam atividades aeróbias. Essa atividade
era praticada principalmente com intensidade moderada (60%) e com duração
de pelo menos 180 min semanais (56%). Comparando-se os diabéticos bem
ativos (41%) e os totalmente sedentários (23%) verificou-se que a prevalência
de homens era maior nos ativos e, além disso, os ativos apresentavam menor
associação de outros fatores de risco cardiovascular e menos sintomas (13 vs.
54%).
Conclusão: Assim como na população diabética geral, os diabéticos que
freqüentam os parques públicos apresentam mais risco cardíaco que os
indivíduos não diabéticos, entretanto a maior parte desses indivíduos faz
atividade física regularmente de forma adequada e, essa prática, mesmo
sem supervisão, resulta em menor risco cardiovascular pela redução de
sintomas cardiovasculares e da associação de outros fatores de risco.
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ARTIGO ORIGINAL
Programa de educação alimentar para pacientes diabéticos
Alimentar education program for diabetic patients
Grasiela Konkolisc Pina de Andrade*, Roberta Panighel Silva**, Erica Cristina da Silva Lopes***
*Nutricionista,**Acadêmica do Curso de Nutrição da Unisc (Centro Universitário São Camilo),***Nutricionista Coordenadora do Departamento
de Nutrição da ANAD (Associação Nacional de Assistência ao Diabético) e UGP (Unidade Gerontológica Paulista)
Resumo
O presente estudo objetivou desenvolver um programa de educação alimentar para diabéticos. Este foi ministrado em 5 encontros, com a
participação de 29 associados da ANAD. No primeiro encontro realizou-se avaliação nutricional e aplicação de questionário para caracterizar
a população e rastrear dúvidas. Nos encontros seguintes, foram ministradas aulas que abordaram grupos específicos da pirâmide alimentar
adaptada ao diabético. O grupo era predominantemente do sexo feminino, idade superior a 55 anos, com diabetes tipo 2 e alta prevalência de
sobrepeso/obesidade. Como instrumentos de avaliação, foram utilizadas a assiduidade e a escala hedônica facial, que verificaram a satisfação
quanto ao programa; e dinâmicas desenvolvidas em aula, que analisaram a fixação do conteúdo. Nestes três critérios, os encontros foram
considerados satisfatórios, o que permite concluir que os objetivos foram atingidos, reforçando a importância de um programa de educação
alimentar para diabéticos, pois o esclarecimento das dúvidas dos portadores pode ajudar na melhoria da qualidade de vida.
Palavras-chave: Educação alimentar, autocontrole do paciente, qualidade de vida.
Abstract
The aim of this study is to develop an alimentary education program for diabetic patients. It was ministered in 5 meetings, with the participation
of 29 members of ANAD. At the first meeting there was a nutritional evaluation and a questionnaire application to characterize the population
and to inquire about doubts. In the following meetings, it was ministered classes that approached specific groups of the alimentary pyramid
adapted to diabetic people. The group was mainly of the feminine sex, with 55 years or more, diabetic type 2 and high prevalence of overweight/
obesity. As evaluation instruments, it was used assiduity and facial hedonic scale, that verified the program satisfaction; and dynamics developed
in class, that analyzed the fixation of the content. In these three approaches, the meetings were considered satisfactory, what allows to conclude
that the objectives were reached, reinforcing the importance of an alimentary education program for diabetic people, because the elucidation of
the patient’s doubts can help in the improvement of the life quality.
Key-words: Alimentary education, patient’s self-control, life quality.
Artigo recebido em 15 de junho de 2003; aceito em 15 de julho de 2003
Endereço para correspondência: Grasiela Konkolisc Pina de Andrade, Rua Professora Altina Maynard de Araújo, 893 Parque São Domingos 05125-040
São Paulo SP, Tel: (11) 3904-2544 / 9875-5267, E-mail: [email protected]
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Introdução
Educação alimentar e diabetes
O Diabetes Mellitus tem se tornado um dos maiores
problemas de saúde pública deste século [1], uma vez que
está associado a complicações que comprometem a
produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos
indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento
e das suas complicações [2,3,4]. O diabetes é uma doença
crônico-degenerativa que, atualmente acomete cerca de
150 milhões de pessoas no mundo [5] e estimativas
recentes sugerem que o número de diabéticos aumente
para 220 milhões até o ano de 2010 [6]. Na América Latina
a projeção para este mesmo ano é de mais de 20 milhões
de diabéticos diagnosticados [5].
Há alguns anos, o doente crônico era visto com
fatalismo e derrota. A partir desse conceito, era
considerado um ser incapaz e, deste modo, isolado da
própria família e, conseqüentemente, alienado da
sociedade. Apesar de ainda não existir cura para certas
doenças, há uma preocupação crescente em
proporcionar ao indivíduo uma melhor coexistência
possível com a sua deficiência [11].
Nos últimos anos houve consideráveis modificações
nas recomendações nutricionais para indivíduos com
diabetes mellitus. Planos alimentares baseados na
avaliação nutricional do indivíduo e no estabelecimento
de objetivos terapêuticos específicos, levando em
consideração aspectos nutricionais, médicos e
psicossociais, substituíram as dietas com distribuição
calórica padronizada dos macronutrientes [3,12].
A importância da educação alimentar
A educação alimentar é um processo que capacita o
indivíduo a aplicar os conhecimentos da ciência da
Nutrição e outros relacionados à dieta e saúde na prática
alimentar. O objetivo, em longo prazo, é habilitar os
indivíduos a tomar decisões sobre nutrição de acordo
com conhecimentos científicos, assim como também
com seus próprios objetivos, valores, estilo de vida e
necessidades fisiológicas e/ou patológicas. O intuito
final é a melhora do estado nutricional e da saúde [7].
O papel do nutricionista como educador é, antes de
tudo, contribuir para que o homem conquiste condições
de vida mais humana, favoráveis ao desenvolvimento
pleno das potencialidades físicas, intelectuais,
emocionais e espirituais [8].
A educação alimentar é, portanto, um processo
poderoso e dinâmico na prevenção e tratamento de
diversas patologias e na melhora da saúde do indivíduo
[7], sendo apontada como estratégia de ação a ser adotada
prioritariamente em saúde pública para conter o avanço
de doenças crônico-degenerativas [9]. No entanto, existem
algumas limitações no processo de educação em saúde e
nutrição que acarretam na pouca efetividade de alguns
programas como agentes de mudança do comportamento
alimentar inadequado. Isto se deve a alguns fatores como:
inexistência de uma filosofia de educação em Nutrição
abrangente. O que resulta em atividades e mensagens
conflitantes, competitivas e superpostas, que geram
confusão e apatia; o reconhecimento inadequado da
necessidade de promover educação em Nutrição
considerando as características sócio-econômico-culturais
da população; desenvolvimento de programas com o
objetivo exclusivo apenas de fornecer informação;
conteúdos que não correspondem às necessidades
sentidas pela população-alvo; transmissão de
mensagens que freqüentemente não atingem o receptor,
em função da utilização inadequada de métodos e
recursos de ensino [10].
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O diabetes é uma doença pela qual os indivíduos
são responsáveis por 95% dos seus próprios cuidados,
por isso, é importante que eles adquiram conhecimentos
sobre as ferramentas de autocuidado para as decisões
diárias. Assim sendo, o objetivo geral da orientação
nutricional é auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em
seus hábitos alimentares, favorecendo o melhor controle
metabólico [13]. Sem dúvida é através da educação que
os pacientes poderão melhorar a sua qualidade de vida,
permitindo sua plena integração na sociedade, com
vantagens econômicas para ambos, o paciente e a
sociedade [11].
Deve-se considerar que os conhecimentos e
habilidades necessários para executar as recomendações
nutricionais não podem ser adquiridos em uma sessão
e, portanto, a educação alimentar deve ser um
componente em andamento do cuidado do diabetes [14].
Mudança no estilo de vida é difícil de ser obtida, mas
pode ocorrer se houver uma estimulação constante ao
longo do acompanhamento, não apenas na primeira
consulta [3]. A utilização da pirâmide alimentar
destinada a população em geral, como forma de
orientação para a escolha de uma dieta nutricionalmente
adequada, é a mais freqüente escolha entre os
nutricionistas e educadores em saúde, uma vez que a
educação alimentar em diabetes preconiza
basicamente uma dieta equilibra