DOCUMENTO ECLAMC Bue, 11/12/2015 3. Número esperado de

DOCUMENTO ECLAMC
Bue, 11/12/2015
3. Número esperado de microcefalias no Brasil
Período de base: ECLAMC 1982-2013
Como falado no documento anterior (1/4), a taxa de microcefalia é algo
bastante difícil de estimar, tanto por causa de sua real heterogeneidade
dependente da proporção dos diferentes fatores causais numa determinada
população ou época, quanto por diferenças em sua definição, mudanças no
tempo de métodos e recursos diagnósticos e pelo fenômeno de derivação
hospitalar que ocorre quando um hospital de alta complexidade começa a
receber para o parto casos já diagnosticados prenatalmente.
Assim, uma regressão de Poisson utilizando o número de microcefalias e de
nascimentos em 60 hospitais do ECLAMC no período 1982-2013 considerou
a tendência secular, a variação estacional e o efeito de nove hospitais de alta
frequência obtendo uma estimativa de frequência ajustada para estes fatores
de 1.981/10,000, IC 95% (1.478 - 2.2656).
Considerando ser esta uma estimativa razoável de frequência de microcefalia
para o Brasil usando dados do ECLAMC, estimamos o número de casos
esperados para cada UF em 2015 (Tabela 1) e calculamos também o número
máximo de casos em cada UF usando o limite de confiança superior (95%)
desta estimativa (Tabela 2). Aos nascimentos do SINASC de janeiro a
setembro de 2015, adicionamos três vezes a média observada de
nascimentos neste período.
O número de microcefalias e o número de nascimentos vivos em cada UF
são aqueles dados preliminares consolidados pelo SINASC em 11/12/2015.
De acordo com Informe Epidemiológico No. 03/2015 - Semana
Epidemiológica 48 (29/11/2015 a 05/12/2015) há 1.761 casos de microcefalia
notificados ao SVE-MS, ou seja que a notificação ao SINASC que utilizamos
está em 44.5% dos casos notificados ao SVE-MS até 5/12/2015.
Tabela 1: Frequência estimada de casos com microcefalia em cada UF em
2015 (prevalência = 1.981)
UF resid
11
12
13
14
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
33
35
41
42
43
50
51
52
53
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do
Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do
Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
Ignorado/Exterior
Total Geral
UFs com nascimentos estimados a partir de outubro
2015
Casos
Nascim
Taxa
Esp
O/E
Z
4
0
3
1
10
1
7
38
30
35
27600
16711
77068
11049
140461
15320
25341
116253
48883
132255
1.45
0.00
0.39
0.91
0.71
0.65
2.76
3.27
6.14
2.65
5.5
3.3
15.3
2.2
27.8
3.0
5.0
23.0
9.7
26.2
0.7
0.0
0.2
0.5
0.4
0.3
1.4
1.7
3.1
1.3
-0.63
-1.82
-3.14
-0.80
-3.38
-1.17
0.88
3.12
6.53
1.72
22
63
245
13
36
94
23
3
17
92
6
6
9
49209
59107
147597
52884
36076
205256
271631
57991
240743
650204
163792
99371
151203
4.47
10.66
16.60
2.46
9.98
4.58
0.85
0.52
0.71
1.41
0.37
0.60
0.60
9.7
11.7
29.2
10.5
7.1
40.7
53.8
11.5
47.7
128.8
32.4
19.7
30.0
2.3
5.4
8.4
1.2
5.0
2.3
0.4
0.3
0.4
0.7
0.2
0.3
0.3
3.92
14.99
39.90
0.78
10.79
8.36
-4.20
-2.50
-4.44
-3.24
-4.64
-3.08
-3.83
4
15
1
6
44869
52761
100224
44137
1331
3039327
0.89
2.84
0.10
1.36
0.00
2.58
8.9
10.5
19.9
8.7
0.3
602.1
0.5
1.4
0.1
0.7
0.0
1.3
-1.64
1.41
-4.23
-0.93
-0.51
7.41
784
Tabela 2. Frequência estimada de casos com microcefalia em cada UF em
2015 (prevalência = 2.2656)
UF resid
11
12
13
14
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
UFs com nascimentos estimados a partir de sep2015
Casos
Nascim
Taxa
Esp1
O/E
Z
4
0
3
1
27600
16711
77068
11049
1.45
0.00
0.39
0.91
7.3
4.4
20.5
2.9
0.5
0.0
0.1
0.3
-1.23
-2.11
-3.86
-1.13
15
16
17
21
22
23
24
25
26
27
28
29
31
32
33
35
41
42
43
50
51
52
53
Pará
Amapá
Tocantins
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do
Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Mato Grosso do
Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
Ignorado/Exterior
Total Geral
10
1
7
38
30
35
140461
15320
25341
116253
48883
132255
0.71
0.65
2.76
3.27
6.14
2.65
37.3
4.1
6.7
30.9
13.0
35.1
0.3
0.2
1.0
1.2
2.3
1.0
-4.47
-1.52
0.10
1.28
4.72
-0.02
22
63
245
13
36
94
23
3
17
92
6
6
9
49209
59107
147597
52884
36076
205256
271631
57991
240743
650204
163792
99371
151203
4.47
10.66
16.60
2.46
9.98
4.58
0.85
0.52
0.71
1.41
0.37
0.60
0.60
13.1
15.7
39.2
14.0
9.6
54.5
72.1
15.4
63.9
172.7
43.5
26.4
40.2
1.7
4.0
6.2
0.9
3.8
1.7
0.3
0.2
0.3
0.5
0.1
0.2
0.2
2.47
11.94
32.87
-0.28
8.53
5.35
-5.79
-3.16
-5.87
-6.14
-5.69
-3.97
-4.92
4
15
1
6
44869
52761
100224
44137
1331
3039327
0.89
2.84
0.10
1.36
0.00
2.58
11.9
14.0
26.6
11.7
0.4
807.2
0.3
1.1
0.0
0.5
0.0
1.0
-2.29
0.26
-4.97
-1.67
-0.59
-0.82
784
Como se vê na Tabela 1 (taxa média) sete dos nove estados do nordeste
apresentam números observados no SINASC (que em geral são inferiores
aos casos comunicados a SVE-MS) muito superiores aos números
esperados, o mesmo ocorrendo para o total do país. Ao mesmo tempo, dez
estados apresentam significativamente menos casos que o esperado.
Mesmo se considerarmos o número máximo de casos (Esp1 = taxa no limite
de confiança superior de 95%), ainda assim, seis estados do nordeste
apresentam mais casos que o esperado. Naturalmente que os mesmos dez
estados identificados anteriormente como tendo subnotificação ou subregistro
de microcefalia continuam apresentando menor número de casos que o
esperado.
Como o aumento em parte do nordeste é inusitado, sugerindo vários fatores
para explicá-lo como:
-busca ativa de todo e qualquer caso de microcefalia após o início do rumor,
-definição de microcefalia mais ampla que o usual incluindo parte da
população normal,
-erros de medição, e
-possível aumento de um ou de vários fatores causais para microcefalia em
parte do nordeste como prematuridade, infecções virais, parasitárias,
bacterianas e uso de álcool durante o primeiro trimestre da gestação,
propomos analisar os dados da Paraíba e do único hospital do ECLAMC no
nordeste nestes últimos anos, o Instituto Cândida Vargas (ICV) (ECLAMC:
A56) em João Pessoa (Tabelas 3 e 4).
Tabela 3: Casos de microcefalia do ICV, João Pessoa, PB no ECLAMC
Ano
2010
2011
2012
2013
2014
Total
Nascimentos
n
5283
7885
7460
6823
7187
Microcefalia
n
11
9
8
6
4
/por 10,000
34638
38
10.97
20.82
11.41
10.72
8.79
5.57
Com a estimativa de 59107 nascimentos para a Paraíba em 2015, esperarse-iam 12 casos de microcefalia, já tendo sido observados 63 segundo os
dados do SINASC e 316 segundo a SVE-MS. Assim, de acordo com o
SINASC, haveria um excesso de casos maior que 400% na Paraíba.
Segundo o Quadro 1 abaixo, espera-se que 80% destes casos apresentem a
mesma exposição ao agente causal, neste caso hipotético, que 80% das
mães tenham apresentado infecção viral na gravidez. O uso do menor
número observado de casos (n = 63) pretende ser conservador e eliminar
parte dos casos sobre-diagnosticados por causa da mudança de critério na
circunferência cefálica.
Quadro 1:
Proporção de casos esperados com exposição similar calculados a partir do
aumento da relação obervado/esperado em suspeitas de focos.
Expected
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Observed
12
13
14
15
20
25
30
40
50
RR
1.2
1.3
1.4
1.5
2
2.5
3
4
5
Increase
20%
30%
40%
50%
100%
150%
200%
300%
400%
Cases with
similar
exposure*
16.70%
23.10%
28.60%
33.30%
50.00%
60.00%
66.70%
75.00%
80.00%
* Proporção atribuível em expostos = (RR-1)/RR
Entre os 18 casos de microcefalia enviados ao ECLAMC pelo ICV de João
Pessoa, 7/16 (44%) apresentavam história de virose materna durante a
gravidez (dois casos sem informação). Esta proporção atribuível à nova
virose é inferior aos 80% esperados (ESP = 13, LC 95% : 7 - 22) e não
sugere uma relação causal entre uma nova virose e microcefalia. Note-se,
entretanto que a amostra disponível é muito pequena embora seja, no
momento em que revemos este texto de 8/22 casos (36%).
Se elaboramos o cálculo acima e consideramos a prevalência máxima no
EUROCAT1 para microcefalia (0.000302) para calcular o número esperado
em 59107 nascimentos estimados para a Paraíba em 2015, obtemos o
esperado de 17,85 que é 3,53 menor que o observado de 63 casos.
Considerando a taxa de exposição descrita para o vírus Zica na Micronesia
em 2007 de 0.0179 e o risco relativo de 3,53, haveria 2 a 3 casos
provavelmente devidos a virose por Zika e cerca de 42 casos (60 - 18 = 42)
sem explicação. Cerca de 70% das mães dos 63 casos observados deveriam
relatar a exposição ao vírus Zica (proporção atribuível em expostos). O relato
de virose na gestação no ICV, independente do trimestre afetado, está em
metade do que seria esperado por estes cálculos (36%).
1
http://www.eurocat-network.eu/accessprevalencedata/prevalencetables (acessado em 11.12.15)
Em outro cenário, supondo que a frequência da virose na população
nordestina seja diferente do ocorrido em 2007 na Micronésia, deveríamos ter
tido 90% das gestantes expostas ao vírus para explicar 45 casos por esta
causa.
O exercício de calcular o número de casos esperados de microcefalia neste
momento, no Brasil, perde a utilidade quando existem evidências de um
excessivo número de microcefalias sobre-diagnosticadas.
Embora a hipótese mais provável seja a de sobre-diagnóstico de
microcefalia, desencadeada a partir da busca ativa motivada pelo rumor
sobre o vírus Zika como fator causal, não podemos afastar o aumento deste
e de outros fatores causais mencionados acima, principalmente porque,
dentro do ECLAMC, os hospitais do Nordeste (A16 e A56) sempre
apresentaram maiores taxas de microcefalia que os hospitais do resto do
Brasil e do resto do ECLAMC.
Jorge S. Lopez-Camelo - ECLAMC, CEMIC, INAGEMP
Ieda Maria Orioli - ECLAMC, UFRJ, INAGEMP
Eduardo Castilla - ECLAMC, CEMIC, INAGEMP