monografia pronta e corrigida - Universidade Vale do Rio Doce

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE – UNIVALE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – FACS.
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
Priscila Alves Lopes
A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO DA PAPILA NA ESTÉTICA DE IMPLANTES
Governador Valadares
2009
PRISCILA ALVES LOPES
A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO DA PAPILA NA ESTÉTICA DE IMPLANTES
Monografia
submetida
ao
curso
de
Especialização em Implantodontia da Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade Vale do
Rio Doce, como requisito para obtenção do título
em especialista em Implantodontia.
Orientador:Prof. Marinho José de Souza Neto
Governador Valadares
2009
PRISCILA ALVES LOPES
A IMPORTÂNCIA DA FORMAÇÃO DA PAPILA NA ESTÉTICA DE IMPLANTES
Monografia
submetida
ao
curso
de
Especialização em Implantodontia da Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade Vale do
Rio Doce, como requisito para obtenção do título
em especialista em Implantodontia.
Governador Valadares, ____ de outubro de 2009.
Banca Examinadora
__________________________________________
Prof. Marinho José de Souza Neto
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________
Prof. convidado
Universidade Vale do Rio Doce
__________________________________________
Prof. convidado
Universidade Vale do Rio Doce
A Deus, pois sem Ele, nada seria possível.
A minha família, pelo apoio e incentivo.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por todas as oportunidades que me foram concedidas.
Aos meus pais, que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu
pudesse alcançar essa vitória.
A minha família que me apoiou em todos os momentos, fazendo com que eu não
desistisse nos momentos de dificuldade.
A todos os professores e amigos do curso, por esta grande conquista e, de modo muito
especial, ao meu orientador prof. Marinho Souza Neto, que tornou possível a realização deste
trabalho.
A todos que, de alguma forma, contribuíram para esta construção.
“Tu és eternamente responsável
por tudo aquilo que cativas”.
Saint-Exupéry
6
RESUMO
O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão da literatura e analisar a importância da
formação da papila na estética de implantes. Constatou-se que a busca da naturalidade
perimplantar parece depender de alguns fatores que são considerados importantes. Plano de
tratamento cuidadoso, posicionamento perfeito do implante, utilização correta das próteses
provisórias e desenvolvimento de habilidade cirúrgica apropriada, são todos fatores que
devem ser considerados durante a terapia de implante em uma região estética. Os critérios que
devem ser observados para a instalação de implantes em área estética são o biótipo gengival, a
forma dos dentes a serem substituídos, a linha do sorriso, a gengiva queratinizada e a altura
das papilas adjacentes. Concluíu-se que a presença de uma papila saudável que preencha todo
o espaço interdental, mantém não só uma estética satisfatória, mas também a saúde e o
equilíbrio homeostásico, fazendo com que as funções estéticas, mastigatórias e fonéticas
sejam totalmente preservadas.
Palavras- chave: Palila, estética, implantes.
7
ABSTRACT
The aim of this study was to examine the importance of training in the aesthetics of the papilla
of implants. It was found that the search for natural perimplantar seems to depend on some
factors that are considered important. Plan careful handling, perfect positioning of the
implant, proper use of the temporary prosthesis and development of appropriate surgical skill,
are all factors to be considered for implant therapy in an esthetic zone. The criteria to be
followed for installation in the area are aesthetic gingival biotype, the shape of teeth to be
replaced, the line of smile, the keratinized gingival and the height of adjacent papillae. It was
concluded that the presence of a healthy papilla fills the interdental space, not only maintains
a satisfactory aesthetic, but also the health and balance homeostasis, causing the aesthetic
functions, masticators and phonetic are fully preserved.
Key-words: Palila, aesthetic implants.
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................
09
2 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................
12
2.1 A PAPILA INTERDENTAL.......................................................................................
12
2.2 A PAPILA E ESTÉTICA DOS IMPLANTES............................................................
14
3 DISCUSSÃO..................................................................................................................
29
4 CONCLUSÃO...............................................................................................................
35
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 36
9
1 INTRODUÇÃO
Em estudos iniciais, Branemark e seus colaboradores acompanharam o processo de
osseointegração dos implantes maquinados, seus fatores biomecânicos e previsibilidade. Por
outro lado, exigências estéticas não foram levadas em consideração em seus estudos (ADELL
et al., 1990; ISAKSSON et al., 1993). A busca da estética na reconstrução do rebordo
edêntulo tem se constituído um desafio para cirurgiões e protesistas, tendo em vista o efeito
estético que a reabsorção progressiva do osso alveolar pode causar no resultado final de uma
reabilitação (JEMT, 1997; KAY, 1982; WOLFE et al., 1994; INGBER, 1989).
A implantodontia passa atualmente por um período muito rico em discussões
cientificas que tem como objetivo obter diagnóstico, prognóstico e, principalmente,
determinar protocolos cirúrgicos e protéticos que possam ser utilizados por todos os
profissionais devidamente capacitados e que busquem um trabalho com sucesso estético cada
vez maior (HID, 2009).
O sucesso a longo prazo do tratamento com implantes é determinado por inúmeros
fatores relevantes, entre eles a história médica do paciente, a preparação dos sítios com
qualidade e quantidade de tecidos duros e moles, o tipo de cirurgia de implantação e a
destreza e qualificação do profissional. A atividade na interface do implante, macro ou
microscopicamente, como a física, a química e a morfologia das superfícies, também exercem
um importante papel. Atualmente, a estética tem emergido como fator fundamental, levando
cirurgiões e protesistas a considerá-la já em um estágio inicial do plano de tratamento
(MENDES e OTTONI, 2005).
O planejamento estético e funcional das próteses fixas sobre implante é bastante
complexo e, exige do profissional, habilidade e conhecimento, pois um planejamento
incorreto pode acarretar em fracassos estéticos e funcionais irreversíveis gerando ao paciente,
além de outros inconvenientes, um desconforto muito grande e um descontentamento estético
(HID, 2009).
A aparência do tecido mole é um aspecto importante. Assim sendo, deve-se observar
algumas condições para a obtenção de um resultado favorável, como a quantidade e qualidade
10
do tecido gengival, distância entre ponto de contato e a crista óssea, e a distância entre os
implantes e os dentes adjacentes (TARNOW, MAGNER e FLETCHER, 1992).
Entre dois implantes ou entre um dente e um implante, é importante uma distancia de,
no mínimo 3 mm, ou de preferência maior que isso para que se tenha a formação da papila;
uma perda óssea lateral menor; um mínimo de perda óssea na região da crista e uma correta
inserção da prótese, permitindo sua higienização e estética (TARNOW, MAGNER e
FLETCHER, 1992).
A papila gengival é um fator de extrema importância para que se possa conseguir um
resultado estético final satisfatório e o segredo para sua conservação encontra-se na
manutenção da sua forma original durante os atos cirúrgicos. A distância entre o ponto de
contato e a crista óssea é também um fator que determina diretamente na formação da papila.
À medida que essa distância aumenta as chances de se adquirir à formação de papilas diminui.
O condicionamento gengival é um procedimento de simples execução e com excelente ganho
em estética, biologia e função. Quando os requisitos básicos são respeitados, as técnicas de
condicionamento gengival existentes garantem bons resultados (HID, 2009).
A insatisfação estética esta relacionada à desarmonia do contorno mucoso, que por ser
extremamente sensível à cirurgia de instalação de implantes podia sofrer alterações do
fenótipo gengival no que se refere à cor, textura, espessura, modificação do contorno da
margem, e até provocar o comprometimento da presença da papila gengival interdental. Esta é
uma importante estrutura da chamada estética rosa, sendo a avaliação da previsibilidade de
sua presença ao final do tratamento reabilitador associado a implantes, um fator a ser
considerado no planejamento cirúrgico-protético (MARINHO, 2006).
Uma restauração com margens mal adaptadas, formato inadequado e superfície rugosa
pode ocasionar acúmulo de biofilme, gerando processos inflamatórios, portanto a adaptação e
o polimento da restauração provisória associados à uma boa higiene oral são fundamentais
para a manutenção da saúde gengival (CASTANHO, CAPP e SATO, 2009).
A obtenção de êxito de uma restauração suportada por implante é, freqüentemente
limitada pela capacidade de se criar um contorno gengival adequado e apropriado às
estruturas dentais adjacentes. A presença ou ausência da papila interdental ao redor de
implantes adjacentes pode ser comprometida pela perda do osso alveolar previamente à
11
colocação do implante, pela proximidade dos implantes em relação aos dentes adjacentes,
bem como, pelo contorno subgengival e supragengival da restauração implanto-suportada. A
perda óssea alveolar pode comprometer a colocação do implante bem como causar problemas
estéticos, principalmente na área da papila interdental. Portanto, o diâmetro da porção
coronária do implante e a anatomia da coroa protética devem ser harmoniosas a fim de
estabelecer um adequado perfil de emergência. A reprodução da anatomia dental através da
execução da restauração provisória, nas dimensões próximas as da estrutura dental perdida se
faz necessária. A presença desta restauração promove o contorno gengival adequado,
impedindo o colapso do tecido gengival e a perda da papila gengival (CASTANHO, CAPP e
SATO, 2009).
Considera-se que esta revisão de literatura seja de extrema relevância já que a presença
ou ausência da papila gengival entre dentes, dente e implantes ou entre implantes, tem
recebido muita atenção dos clínicos nos últimos anos, visto que o preenchimento da ameia
proximal pela papila é determinante para a obtenção de uma composição dento-gengival
agradável (BARRETO e MORBECK, 2008).
Diante deste contexto, o objetivo deste estudo é de analisar a importância da formação
da papila na estética de implantes, feito através de uma pesquisa descritiva e qualitativa,
utilizando-se pesquisas bibliográficas em livros e artigos científicos disponíveis em sites
específicos da Internet.
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2 REVISÃO DA LITERATURAn
2.1 A PAPILA INTERDENTAL
A papila interdental foi descrita, morfologicamente, em 1959 por Cohen, que definiu
como sendo a porção gengival que ocupa o espaço entre dois dentes adjacentes, com formato
piramidal e funcionaria para defletir o resíduo alimentar interproximal. Atualmente, o papel
fisiológico é considerado mais complexo, pois a papila interdental não atua somente como
uma barreira biológica para proteger as estruturas periodontais, mas tem também importante
papel para a estética gengival (ZETU e WANG, 2005), ainda servindo de orientação para
classificação de recessões gengivais (MILLER, 1985) e ainda seu formato e volume são
considerados de grande importância na previsibilidade de técnicas de recobrimento radicular
(AZZI et al., 1999).
Segundo Bresson e Romerowsy (1978) o espaço interdental é o espaço existente entre
dentes vizinhos. Tem a sua forma e seu volume determinados pela morfologia dos dentes,
configurando-se como uma pirâmide de quatro lados: cervical, oclusal, vestibular e lingual. O
ápice da pirâmide termina no ponto de contato ou na superfície adjacente aos dois dentes, e a
sua base encontra-se no extremo oposto, próximo da área cervical destes dentes.
As papilas interdentais são estruturas que desempenham um papel importante na
estética dentofacial com o completo preenchimento dos espaços interproximais, conferindo
uma aparência saudável às estruturas periodontais. Inversamente, quando o tamanho e/ou
forma das papilas interdentais estão comprometidas, o periodonto apresenta-se com
características estéticas associadas à doença periodontal, como os espaços escuros abaixo do
ponto de contato (TAKEI, 1980).
A papila interdental é formada por um tecido conjuntivo denso recoberto por epitélio
oral que se localiza entre os elementos dentários contíguos e preenche o espaço interdental. O
contato entre os dentes, o espaço da região proximal, o contorno da junção cemento-esmalte e
a distância entre as raízes contíguas determinam a formada papila interdental (LEE et al.,
2005). Na região anterior, a porção coronal vestibular se une com a região coronal
lingual/palatina na altura do ponto de contato. Na região dos pré-molares e molares os dentes
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apresentam superfícies de contato, portanto as porções vestibular e lingual/palatina são
separadas por uma concavidade conhecida como “col” (PRATO et al., 2004; ZETU e WANG,
2005). A morfologia da papila interdental e a arquitetura óssea ao redor do dente pode ser
categorizada em dois morfotipos periodontais. O primeiro morfotipo periodontal é
caracterizado por um tecido gengival fino e contornado, com papila interdental longa; o
segundo morfotipo é caracterizado por um tecido gengival espesso, contorno reto, papila
interdental curta e larga e arquitetura óssea espessa (WEISGOLD, 1977).
As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando assim, a
inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares, funcionando como uma
“barreira mecânica biológica” protegendo as estruturas do periodonto, principalmente a crista
óssea. A forma e o tamanho da papila interdental, segundo estes mesmos autores, é
determinada pelas superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção
cemento-esmalte e pela largura da superfície proximal entre estes dentes. (LINDHE et al.,
2005)
De acordo com Takei (1980), Nas regiões anteriores da dentição, a papila interdental
tem a forma piramidal, enquanto nas regiões de pré-molares e molares assumem uma forma
mais achatada, determinando a formação de superfícies de contato proximais, em lugar de
pontos de contato. Deste modo, as papilas interdentais nestas áreas possuem em geral uma
porção vestibular e uma porção lingual ou palatina separadas por uma região de COL
(concavidade existente nas áreas proximais nas regiões posteriores, recoberta por um epitélio
delgado não queratinizado). O COL gengival, assemelha-se a um vale, uma depressão
côncava, com uma conformação dependente da área de contato dos dentes adjacentes.
A papila interdental é formada histologicamente por um tecido conjuntivo recoberto
por epitélio oral, sendo que na região do COL gengival é recoberta por um epitélio não
queratinizado de espessura extremamente fina (PRATO et al., 2004).
Apesar das técnicas de condicionamento gengival serem diferentes entre si, com seus
aspectos próprios, existem princípios interligados que todas devem seguir para se obter o
sucesso. Um requisito básico é a presença de tecido, para que com o condicionamento se
forme a papila interdental (GROISMAN, FROSSARD e FERREIRA, 2004).
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Uma papila interproximal ideal é aquela em harmonia com a arquitetura vizinha e
preenchendo o espaço interdental até o contato interproximal dos elementos naturais ou
protéticos adjacentes. Segundo Tarnow, Magner e Fletcher (1992) a distância entre a crista
óssea e o ponto de contato é determinante na presença ou não da papila interproximal. Em
uma investigação radiográfica com pacientes que receberam implantes unitários, Espósito,
Ekestubbe e Grondahl (1993) demonstraram que a distância mínima dente/implante para a
manutenção da estrutura óssea proximal da face dental adjacente ao implante deveria ser de
pelo menos 1,5 mm. O respeito a esta distância poderia evitar o efeito lateral da placa
bacteriana dental (TAL, 1984), o que não desencadearia reabsorção da crista óssea,
modificando a distância do ponto de contato a esta crista.
Criar uma papila previsível em volta de restauração unitária sobre implante continua
sendo um desafio (CHOQUET et al., 2001).
A manutenção ou criação de papila (presença ou ausência dessas) são influenciadas
por mais de um fator, como por exemplo à altura da crista óssea alveolar, como também pela
dimensão do espaço interproximal, tamanho e forma da área de ponto de contato, diâmetro do
implante se há ou não a presença de dente natural adjacente ao implante (NEVES, 2006).
2.2 A PAPILA E ESTÉTICA DOS IMPLANTES
Para Kramer (1980), um tecido conjuntivo fibroso e espesso é normalmente
encontrado em rebordos alveolares espessos. Esse tipo de tecido possui uma viabilidade
celular maior quando comparado às faixas finas de tecido conjuntivo. Através desta
observação clínica, um novo conceito pode ser desenvolvido: Um retalho palatino espesso
deslocado vestibularmente e manuseado adequadamente através de suturas específicas pode
ajudar o cirurgião a obter papilas entre implantes no aspecto vestibular.
Preocupado com as possíveis conseqüências esteticamente desfavoráveis que eram
causadas pelos tratamentos cirúrgicos periodontais, que visavam à eliminação da bolsa
periodontal, Beagle (1992) cita o aparecimento de um espaço interproximal extenso,
alongamento demasiado do comprimento da coroa dental, exposição do cemento radicular,
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diminuição do suporte labial e dificuldades na pronúncia de alguns tipos de sons. E, com o
objetivo de descrever uma técnica cirúrgica para a reconstrução da papila interdental perdida,
realiza um estudo, no qual um retalho é dividido e deslocado da área da papila incisiva
palatina até a área interproximal que se encontra sem a presença da papila interdental. Apesar
do relativo sucesso alcançado com a execução desse procedimento cirúrgico, o autor defende
a idéia de que, para se obter uma melhora significativa na estética dessa área, o ponto de
contato interproximal entre os dois dentes envolvidos deva se localizar numa região mais
cervical. O autor defende o uso de terapia ortodôntica e/ou a utilização de facetas laminadas
para alcançar esse objetivo.
Tarnow, Magner e Fletcher (1992) relatam em seu trabalho que a ausência de papila
pode induzir problemas estéticos, fonéticos e de impacção alimentar. Ainda neste estudo,
avaliou-se o efeito da distância vertical do ponto de contato à crista óssea, observando que em
distâncias até 5,0 mm a papila estava em 100% dos casos, já para distâncias de 6,0 mm a
papila só estava presente em 56%. Estes dados devem ser observados no momento do
planejamento da prótese parcial fixa, avaliando a necessidade de enxerto de tecido mole e/ou
duro, para a adequação da distância vertical adequada do ponto de contato à crista óssea.
Palacci (1995) foi um dos primeiros clínicos a observar os problemas estéticos em
relação à formação das papilas na região da pré-maxila, em casos de reabilitação com
implantes. Normalmente, os dentes naturais exibem uma cortical fina na face vestibular, o
qual compromete o potencial reparador dos tecidos após extração dentária, produzindo um
modelo de reabsorção maior nas regiões vestibular e apical. Este modelo de reabsorção resulta
em uma superfície plana de rebordo edêntulo. Consequentemente, o resultado estético tende a
ser comprometido em razão desta perda, afetando a integridade da papila interproximal.
Han e Takey (1996) enfatizaram que as diminutas dimensões das papilas associadas à
sua nutrição puramente capilar, torna sua recuperação o procedimento periodontal mais
imprevisível, enaltecendo o conceito de que elas devem ser preservadas a todo custo. A perda
da papila pela evolução da doença periodontal ou como conseqüência de procedimentos
odontológicos iatrogênicos acarreta a formação de “buracos negros” que interferem
negativamente com a estética do sorriso. Tentativas de correção dessas condições dependem
quase sempre de uma abordagem multidisciplinar. A movimentação ortodôntica pode
melhorar a posição e inclinação dentária, os enxertos de tecido mole podem melhorar o
volume tecidual, e técnicas restauradoras permitem o posicionamento apical do ponto de
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contato, minimizando o problema estético. No entanto, salvaguardando raríssimos casos, os
resultados apenas sugerem ilusoriamente a resolução do buraco negro, uma vez que a altura
das papilas não é completamente restabelecida.
A faixa de mucosa ceratinizada e a papila interdental exercem forte influência na
estética e na proteção da região perimplantar. No caso de implantes vizinhos a dentes,
Grunder et al. (1996) afirmaram que o fator determinante para a presença de papila é o nível
ósseo ao redor da superfície da raiz natural. Para que isso ocorra, a distância mínima entre
implante e dente no sentido mésio-distal, deve ser de no mínimo 1,5 mm. Isso visa favorecer a
irrigação tecidual através de uma estrutura óssea estável ao redor do implante, evitando
reabsorções e contemplando a osseointegração e o espaço mucogengival, principalmente as
papilas interdentais.
Apesar do desenvolvimento de técnicas cirúrgicas, a regeneração da papila adjacente
aos implantes dentários ainda é um tema em debate. Criar uma papila previsível em volta de
restauração unitária sobre implante continua sendo um desafio. Neste sentido Jemt (1997)
propôs um índice para a papila em torno de restauração unitária sobre implante: índice 0
(zero) - se a papila está ausente, índice 1 - menor que a metade do ideal, índice 2 - pelo menos
metade da ideal, índice 3 - ideal e índice 4 - hiperplásica (Tab. 1).
Tabela 1 - Índice de Jemt (1997) para papilas
ÍNDICE DE JEMT
DESCRIÇÃO
0
Papila ausente
1
Papila menor que a metade do ideal
2
Papila pelo menos metade do ideal
3
Papila ideal
4
Papila hiperplásica
Fonte: Regis e Duarte (2007)
A regeneração da papila gengival após restauração unitária sobre implante é possível
quando o ponto de contato está a 5 mm da crista óssea. Acima de 5 mm, a regeneração da
papila é de pelo menos 50%, porém imprevisível. Apesar de considerar uma presença de
papila de 88% para casos com distância de 5 mm entre a crista óssea e o ponto de contato, de
17
acordo com a classificação de Jemt (1997), apenas 59% destas seriam papilas completas, ou
seja, índice 3.
Um fator de grande importância é a composição do pilar protético devido à capacidade
de permitir a aderência epitelial, podendo influenciar na formação da papila. Num estudo
realizado com cães por Abrahansson et al. (1998), foi verificado que os pilares de alumina e
os de titânio com colo polido de 3,0 mm permitem a formação e aderência de tecido epitelial e
conjuntivo com cerca de 1,5 a 2,0 mm de altura entre o nível ósseo e a mucosa periimplantar.
Os outros dois pilares usados no estudo, isto é, pilar de titânio de cinta polida de apenas 1
mm, e o pilar de ouro com porcelana dental aplicada, formaram um espaço biológico subcristal importante devido tanto à incapacidade do epitélio se aderir ao ouro e a porcelana
dental, quanto à estreita faixa do pilar em titânio de apenas 1mm. Concluíram que, de alguma
forma estas configurações acabavam por restabelecer as constantes biológicas previamente
descritas.
Saadoun e Le Gall (1998), publicaram um estudo em que analisaram implicações
periodontais no plano de tratamento com implantes, a fim de se conseguirem resultados
estéticos favoráveis. Os autores dizem que se as discrepâncias dos tecidos duro e mole não
forem corrigidas através de técnicas regenerativas, o elemento dentário reposto irá apresentar
uma aparência alongada no sentido cervico-incisal ou uma vestibularização demasiadamente
acentuada. Nesse estudo, diz-se que a presença da papila interdental é determinada pela crista
óssea interproximal, pela distância do ponto de contato interproximal dos dentes adjacentes
até a crista óssea, pela distância interproximal das raízes adjacentes, e pelo formato da coroa
dentária. Num periodonto sadio, os autores afirmam que a crista óssea se encontra de 1.2 mm
a 1.5 mm da junção amelo-cementária e a 5 mm do ponto de contato dental. Os autores
também descrevem algumas técnicas para a restauração de uma papila adequada. Eles
afirmam que isso pode ser conseguido por meio da elevação do nível ósseo interproximal,
através da utilização de técnicas regenerativas, diminuição da distância do ponto de contato
dentário até a crista óssea alveolar, e utilização de enxertos com tecido conjuntivo na área da
papila interproximal. Os autores afirmam ainda que para se alcançar um resultado estético
satisfatório com um tratamento com implantes, é essencial que a integridade dos tecidos ósseo
e mucogengival seja preservada ou restaurada.
Salama et al. (1998) enfatizaram que o sucesso maior e estética previsível podem ser
conseguidos apenas quando a linha labial e a interproximal auxiliam terapeuticamente para
18
um bom contorno de tecido mole, promovendo suporte labial e interproximal ósseo.
Observações clínicas sugeriram a existência de um bom comprimento papilar em que as
características e a manutenção do comprimento papilar ao restante anterior da maxila são
medidas como maior altura óssea interproximal, imediatamente ao dente e ao implante,
seguindo de cirurgia ou restauração.
Chang et al. (1999) publicaram um trabalho com o objetivo de comparar as dimensões
da coroa e dos tecidos moles de restaurações unitárias sobre implantes com as mesmas
dimensões do dente natural contralateral. Os autores avaliaram um total de 20 pacientes que
receberam restaurações unitárias sobre implantes e que tinham o respectivo dente contralateral
em perfeitas condições. Para que os pacientes fossem incluídos no estudo, teriam que ter
recebido a restauração protética há pelo menos 6 meses anteriores à realização do exame. O
exame clínico referente ao estudo verificou fatores ligados à coroa dos dentes, dimensões do
tecido mole e condições de saúde do tecido mole. Em relação à coroa, foram observados os
seguintes fatores: comprimento da coroa, largura mésio-distal da coroa, largura
vestíbulolingual da coroa e posição do ponto de contato em relação à borda incisal e
comprimento da coroa clínica. Em relação às dimensões do tecido mole foram observados os
seguintes fatores: faixa da mucosa queratinizada, espessura da mucosa, por meio de exame
ultra-sônico, posição da margem gengival e altura da papila. Em relação ao estado de saúde
dos tecidos moles foram observados: incidência de placa bacteriana, índices de gengivite e
profundidade de sondagem. Além de todos esses fatores, os autores também avaliaram o grau
de satisfação dos pacientes em relação à estética do tratamento realizado. Os resultados
mostraram que a coroa sobre o implante apresentava um comprimento um pouco maior que o
dente natural, menor largura vestíbulo-lingual, presença de tecido mole mais espesso, um
maior índice de gengivite e sangramento e profundidade de sondagem maior. Em relação à
altura da papila, os resultados mostraram que, ao longo do tempo, existe um preenchimento
satisfatório do espaço proximal pelo tecido papilar. O índice de satisfação dos pacientes em
relação à estética foi de 96% em média, variando de 70 a 100%. Os autores concluíram que as
pequenas diferenças encontradas em relação tanto à coroa clínica, como às dimensões dos
tecidos moles relacionados ao dente natural e restaurações unitárias sobre implantes não têm
grande importância sobre a percepção estética dos pacientes.
Jemt (1999) publicou estudo comparativo de um grupo de 55 pacientes com 63
implantes na região anterior onde 25 pacientes receberam provisórios instalados (grupo teste),
19
e os outros 30 receberam cicatrizadores (grupo controle), na fase de reabertura. No grupo
teste, os pacientes receberam os pilares protéticos e seus respectivos provisórios instalados
com um ligeiro sobrecontorno e um mínimo de espaço deixado, somente próximo aos dentes
adjacentes. O autor concluiu que o grupo teste que usou provisório obteve a conformação do
contorno gengival de forma mais rápida do que o grupo controle com os cicatrizadores. Notou
que as papilas adjacentes aos implantes apresentavam volumes semelhantes nos dois grupos,
além de não apresentarem diferenças significantes quanto ao nível ósseo para os dois grupos.
Além disso, observou que a regeneração espontânea ocorreu nos tecidos mucosos, não apenas
nos períodos iniciais, mas se prolongou por até dois anos.
Grunder e Dent (2000) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças
na altura papilar e possíveis contrações no tecido mole adjacente a implantes unitários, ao
longo de 1 ano. Para isso, os autores avaliaram 10 casos de implantes unitários, na região de
incisivos centrais ou laterais maxilares, sendo que todos esses casos foram tratados utilizandose a mesma conduta clínica. Os dentes em questão foram extraídos utilizando-se técnicas de
preservação de papila, e uma prótese removível provisória foi instalada nessa mesma sessão.
Feito isso, esperou-se um tempo de 8 semanas para a instalação dos implantes nessas áreas.
No momento da colocação do implante, foi realizado também um procedimento de aumento
do tecido ósseo na face vestibular de cada implante, com a utilização de Bio-Oss, que foi
recoberto com uma membrana Gore-Tex que foi fixada através do parafuso de cobertura do
implante. Depois de 6 meses da realização desse passo, os implantes foram expostos, a
membrana removida e, nesse momento, foi realizado um enxerto de tecido conjuntivo,
também na face vestibular de cada implante. Após 4 semanas dessa etapa, um pequeno acesso
circular foi realizado e foi instalado um cicatrizador na área. Após 4 semanas, foi realizado
um molde e uma transferência do implante para a seleção da altura de cinta do intermediário
que, para todos os casos, foi o CeraOne. Depois da instalação do intermediário, foi
confeccionada e instalada uma coroa metalocerâmica, que foi cimentada com um cimento
provisório. Nesse momento, foram realizadas as seguintes mensurações: altura de cinta do
intermediário, comprimento da coroa protética, comprimento do dente natural adjacente,
distância da crista papilar até a borda incisal da coroa protética, distância da borda gengival
até o ombro do intermediário protético, sondagem da crista papilar adjacente ao dente natural
e à coroa protética, e a distância do ponto de contato da coroa até a crista óssea. Essas
medidas foram realizadas também depois de 1 ano da cimentação da coroas protética a fim de
se observarem possíveis mudanças na altura papilar e contrações do tecido mole. Os autores
20
observaram que, depois de 1 ano, houve um pequeno aumento do tamanho da coroa do dente
adjacente de 0.075mm em média e de 0,6 mm nas coroas sobre o implante. A distância da
crista papilar até a borda incisal diminuiu em média 0,375 mm, o que sugere um aumento do
volume da papila depois de 1 ano assim como a distância da crista papilar até a crista óssea
que, no momento da inserção da coroa era, em média, de 3,85mm e, depois de 1 ano, passou
para 4,225 mm. É importante ressaltar que essa medida foi realizada da crista papilar até a
crista óssea do dente adjacente. Isso porque os autores observaram que o tecido ósseo que
estava adjacente ao implante poderia sofrer uma pequena reabsorção nesse período de 1 ano e
localizar-se, nesse aspecto, a até 9 mm do ponto de contato da coroa. Esse fato levou os
autores a concluírem que, para que ocorra a presença de uma “papila perfeita”, o nível ósseo
adjacente ao dente natural, e não ao implante, é o fator determinante. Os autores ainda
observaram que, em casos de grande demanda estética, a utilização de uma restauração
protética provisória, por pelo menos 6 meses, é de fundamental importância.
Tarnow et al. (2000) avaliando o efeito da distância inter-implantar na altura da crista
óssea, encontraram que implantes com distância de 3,0 mm ou menos entre si tiveram uma
perda média de 1,04 mm na crista óssea entre eles, porém para implantes com mais de 3,0 mm
de distância entre eles a perda foi de 0,45 mm. Consequentemente, o valor destas perdas
podem influenciar na formação ou não de papila entre os implantes.
Choquet et al. (2001) realizaram um estudo que teve como objetivo a avaliação clínica
e radiográfica do nível da papila adjacente à implantes unitários. Para isso, a distância do
ponto de contato até a crista óssea era relacionada com a presença ou ausência da papila
interproximal adjacente à área tratada com implantes unitários. Os autores realizaram um
estudo retrospectivo de 26 pacientes que receberam 27 implantes unitários. Seis meses após a
colocação dos implantes, 17 foram reabertos de forma tradicional, enquanto 10 sofreram
reaberturas que tentavam estimular a neoformação da papila interdental. Foram executadas
avaliações clínicas e radiográficas de 52 áreas interproximais. Assim, a presença ou a
ausência da papila era determinada e os efeitos das seguintes variáveis eram analisadas: a
influência das duas técnicas de segundo passo cirúrgico na presença da papila interdental.
Foram executadas medições entre a crista óssea e o ponto de contato e entre a crista óssea e a
papila interdental, entre a crista óssea e o ponto de contato e entre o ponto de contato e a
papila. Os resultados obtidos pelos autores que nas regiões onde a mensuração do ponto de
contato até a crista óssea era de 5 mm ou menos, a papila estava totalmente presente em quase
21
100% dos casos. Quando essa distância era de 6 mm, a papila estava totalmente presente em
50% dos casos. A distância média da crista óssea até a altura da papila foi de 3,85 mm. Houve
variação na altura na comparação entre as duas técnicas de segundo passo cirúrgico, com a
média de altura de 3,77 mm para a técnica tradicional e de média de altura de 4,01 mm para a
técnica modificada. Os autores concluíram que existe influência da altura da crista óssea sobre
a presença ou ausência da papila interproximal entre dentes e implantes. Os resultados
mostraram também a influência positiva da técnica modificada na comparação com a técnica
tradicional.
Flanagan (2002) publicou um artigo com o objetivo de apresentar um desenho de
incisão que pudesse promover a criação de uma papila interproximal adequada. Porém o autor
argumenta que, para o total sucesso da técnica, o implante deve estar posicionado numa
posição lingualizada em relação aos dentes adjacentes para promover um adequado perfil de
emergência, a distância horizontal do implante até o dente deve ser de no mínimo 2 mm, e a
distância da crista óssea até o ponto de contato dos dentes ser planejada para ficar entre 3 e 5
mm.
Oliveira et al. (2002) realizaram um trabalho para discutir algumas técnicas de
condicionamento, suas indicações e contra-indicações. Avalia-se, também, quais os requisitos
básicos para o sucesso das mesmas, sendo o controle de placa o principal deles. Do tecido
gengival para a formação da papila interdentária ou interimplantar e a reconstituição do arco
côncavo gengival. Com isso, o perfil de emergência do elemento protético e do pôntico
assemelham-se ao dos dentes naturais, escondendo a linha cervical da coroa e eliminando os
chamados “buracos negros”. Para isto, se utilizam as técnicas de pressão gradual,
escarificação e eletrocirurgia, embora esta não seja mais indicada. Concluíram que
considerando-se que não há diferença entre as técnicas para o sucesso, existem condições
individuais e limitações que devem ser avaliadas criteriosamente. Apesar das técnicas de
condicionamento gengival serem diferentes entre si, com seus aspectos próprios, existem
princípios interligados que todas devem seguir para se obter o sucesso. Um requisito básico é
a presença de tecido, para que com o condicionamento se forme a papila interdental.
Os espaços inter-radiculares amplos, como nos diastemas, normalmente estão
associados às papilas curtas e achatadas. Nestes casos, segundo Sclar (2003), a característica
mais ou menos fibrótica do periodonto também pode influenciar o formato das papilas. A
zona de conexão é a região em que os dentes anteriores parecem entrar em contato, e por isso
22
não deve ser confundido com o ponto de contato. A zona de conexão entre os ICS está
localizada a 50% do comprimento destes dentes, ratificando a importância do conhecimento
das dimensões médias dos dentes. A zona de conexão entre o ICS e ILS está a 40% do
comprimento do ICS, e entre o ILS e CS está a 30% do comprimento do ICS. A ponta das
papilas interdentais preenchendo este espaço segue um posicionamento gradativamente mais
apical a partir da linha mediana, conferindo aspecto de naturalidade e beleza ao sorriso.
Tarnow et al. (2003) mediram, a altura média de tecido mucoso entre a extremidade da
papila entre dois implantes adjacentes ao pico ósseo. Foram incluídos implantes tanto
posteriores quanto anteriores, de várias marcas, desenhos e superfícies. A medida foi realizada
desde a crista óssea alveolar até o topo da papila, passando por uma linha reta que une esses
dois pontos. Implantes de um e dois estágios cirúrgicos foram utilizados. Um total de 136
registros de altura de papila interimplantares foi coletado em 33 pacientes. Os autores
concluíram que é preciso grande precaução durante a instalação de dois implantes adjacentes
em zona estética. A média de altura de tecido da papila encontrada entre dois implantes
adjacentes foi de 3,4 mm, num limite de 1 a 7 mm. A altura de sondagem mais freqüente foi
de 2 mm (16,9%), 3 mm (35,3%) e 4 mm (37,3%), sendo que estas três medidas
compreenderam 90% do total da amostragem. Os autores diagnosticaram a dificuldade de
manutenção ou formação de uma papila entre dois implantes. Em zona estética, geralmente o
implante é instalado aproximadamente 4 mm apicalmente à altura do tecido mucoso adjacente
aos dentes. A plataforma do implante fica localizada num espaço biológico subcristal,
gerando um desalinhamento com dente natural devido ao fato de a distância biológica ser
apical à crista óssea na área interproximal próxima ao implante. Segundo estes autores, estas
observações precisam ser consideradas antes da colocação de dois implantes adjacentes.
Segundo Lee et al. (2005), a altura da papila entre implantes sofre influência da
quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes adjacentes. O autor
concluiu que quanto mais espessa e possivelmente larga mais for a faixa de gengiva
queratinizada, maior a chance de haver da papila com uma forma normal.
As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando assim, a
inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares, funcionando como uma
“barreira mecânica biológica” protegendo as estruturas do periodonto, principalmente a crista
óssea (LINDHE et al., 2005). A forma e o tamanho da papila interdental, segundo estes
23
mesmos autores, é determinada pelas superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia
da junção cemento-esmalte e pela largura da superfície proximal entre estes dentes.
Mendes e Ottoni (2005) esclarecem que o biótipo gengival, gengiva espessa ou
gengiva fina, afeta a dimensão do tecido periodontal. A forma dos dentes naturais, também
influencia nessa relação entre tecidos duros e moles, quanto mais quadrada a forma dos dentes
adjacentes, mais fácil alcançar a estética gengival, Dentes com forma triangular representam
um fator de risco, principalmente em virtude da necessidade de regeneração da papila ser
maior nessas situações, não permitindo nesses casos qualquer falha no posicionamento
tridimensional do implantes bem como a precisa relação vertical do nível da crista óssea com
o ponto de contato das próteses.
Zetu e Wang (2005) publicaram um artigo de revisão de literatura com o objetivo de
comparar as técnicas descritas para a criação tanto da papila gengival interdental, como da
papila gengival entre implantes ósseo-integrados e, identificar os fatores que pudessem
influenciar na formação do tecido papilar, além de fornecer aos clínicos uma base científica
para que os mesmos pudessem manipular ou até mesmo recriar a papila interproximal em
áreas onde porventura ela estivesse ausente. Para a realização desse estudo, essas autoras
realizaram um levantamento bibliográfico dos últimos 30 (trinta) anos, a fim de abordar a
problemática da papila interdental ou da papila interproximal entre implantes. A conclusão do
estudo foi a de que, levando-se em consideração a anatomia do tecido papilar, vários fatores
podem influenciar na sua presença ou ausência. Dentre esses fatores, as autoras destacam que,
para a obtenção de uma qualidade estética favorável, principalmente em relação à presença da
papila gengival, são necessários: um adequado suporte ósseo abaixo da área ocupada pela
papila gengival interproximal, além da qualidade de tecido mole que também deve ser
observada, e a confecção de restaurações protéticas que proporcionem o máximo de qualidade
estética possível.
Por considerar que o alto grau de exigência estética de pacientes e profissionais no
atual estágio da implantodontia implica num exame de diagnóstico extremamente apurado,
devido as possíveis alterações na margem gengival e na papila interproximal advindas do
tratamento com implantes unitários. Marinho (2006) realizou um trabalho com o objetivo de
avaliar o efeito dos parâmetros periodontais sobre a altura da papila interdental na região de
incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores. As regiões
das papilas avaliadas foram classificadas usando o índice de Jemt (1997). Sondagens ósseas
24
foram executadas a fim de medir a distância entre a base do ponto de contato interdental e a
crista óssea subjacente numa população de dentistas cujo periodonto foi considerado
clinicamente saudável. Parâmetros como gênero, idade, e forma dos dentes foram
correlacionados com as distâncias aferidas. Além disso, foram executadas correlações entre a
forma do incisivo central e a altura da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de
verificar se havia alguma influência do formato dental sobre aquela região gengival. Após a
análise do estudo pode-se concluir que em estado de saúde gengival, na região anterior da
maxila, o maior percentual de achados foi o de papila completa com 73%, sendo a distância
média do ponto de contato até a crista óssea de 5,5 mm e desvio padrão ± 0,7 mm. Pode-se
concluir ainda, que o percentual de achados de papila completa decresce da região dos
incisivos centrais para a região dos 1° pré-molares e que a distância do ponto de contato até a
crista óssea (PC-CO) interfere na presença ou ausência de papila. Não houve diferença
estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados obtidos na mensuração da
distância (PC-CO) com a faixa etária e com o gênero. Houve diferença estatisticamente
significativa ao se relacionar os resultados obtidos da mensuração da distância PC-CO com a
forma dos dentes. A forma dental triangular mostrou maior distância PC-CO do que os dentes
de forma quadrangular. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar a
forma dental do incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada.
Novaes Jr et al. (2006) publicaram um estudo com o propósito de determinar
clinicamente e radiograficamente, o efeito da distância entre dois implantes sobre a
reabsorção da crista óssea e sobre a presença da papila gengival, após a instalação da
restauração protética. Como o objetivo dos autores era somente avaliar a distância entre os
implantes, e não a distância vertical da crista óssea até o ponto de contato proximal, as
restaurações protéticas, tanto provisórias, como as restaurações finais foram confeccionadas
de maneira que a distância da crista óssea até o ponto de contato fosse padronizada em 5 mm.
Utilizaram 6 cães adultos, que tiveram os pré-molares mandibulares extraídos. Depois de 3
meses de cicatrização, essas áreas de estudo receberam a colocação de 4 implantes cada uma,
sendo que cada animal recebeu um total de 8 implantes. Em cada lado, 2 implantes foram
colocados com uma distância de 2 mm entre eles. Os outros dois implantes colocados na
mesma área cirúrgica tiveram uma distância de 3 mm que separava os mesmos. Após um
novo período cicatricial de 3 meses, todos esses implantes foram restaurados com coroas
provisórias em resina acrílica e, depois de mais 4 meses, coroas totais metálicas. A distância
da crista óssea até o ponto de contato proximal foi padronizada em 5 mm, tanto para as
25
restaurações provisórias, como para as restaurações metálicas finais. Depois de 8 semanas da
instalação das restaurações metálicas, foram realizadas as observações clínicas e radiográficas
do estudo. Foi observada a distância do ponto de contato até a crista papilar. Uma linha foi
traçada passando pelo ponto de contato até uma extensão proximal distal e outra mesial, para
que a altura da papila gengival nessas áreas que não possuíam ponto de contato proximal
também pudesse ser mensurada. Foram obtidas radiografias digitais para a observação das
distâncias do ponto de contato até a crista óssea e, assim, pudesse ser obtida também a
distância da crista óssea até a crista papilar. Os resultados obtidos pelos autores fizeram com
que os mesmos concluíssem que, nesse estudo, as distâncias de 2 e 3 mm que separavam os
implantes adjacentes dos dois grupos estudados não foram responsáveis por diferenças
significantes, tanto na formação da papila gengival, quanto nos padrões de reabsorção óssea
nessas áreas. Observou-se também que a altura papilar entre implantes adjacentes não
preenche, na maioria das vezes, um espaço de 5 mm, como acontece nos dentes naturais. Os
autores justificam esse fato com a formação da barreira biológica na superfície dos implantes
que se dá somente depois do segundo estágio cirúrgico.
Visando conseguir alcançar maior previsibilidade de ausência ou presença de papila,
Perez (2006) realizou um estudo confrontando dados clínicos obtidos da avaliação das papilas
entre os incisivos centrais e entre os caninos e prémolares usando o índice de Jemt e dados
advindos da medição das radiografias periapicais tiradas destas mesmas regiões. O autor
utilizou os mesmos critérios de inclusão e exclusão utilizados por Tarnow, Magner e Fletcher
(1992). Após analizar 45 pacientes divididos equanimimente nas faixas etárias de 21 a 30
anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos, concluiu que a idade dos pacientes não apresentou influência
significativa na presença ou ausência da papila gengival interproximal, embora possa ser
observada uma tendência de aumento da ausência da papila gengival com grupos de idade
mais avançada. Concluiu que a região anterior é mais suscetível de apresentar ausência da
papila gengival interproximal do que a região posterior. O autor cita que a distância entre a
crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes (altura), influencia
significativamente na presença ou ausência da papila gengival interproximal, tanto na região
anterior, como na região posterior e que a distância entre as raízes (largura) não apresentavam
influência significativa. O autor encontrou os seguintes percentuais para a presença de papila
entre incisivos centrais superiores em relação com a distância do ponto de contato medida
radiograficamente: 100% (4 mm), 76,9% (5 mm), 26,6% (6 mm) e 0% (7 mm). Encontrou
também, os percentuais para a presença de papila entre os caninos e premolares superiores de
26
ambos os lados: 100% (3 e 4 mm), 94,5% (5 mm), 57,1% (6 mm) e 0% (7 mm). Destacou
ainda que o aspecto de normalidade e saúde dos tecidos periodontais, além de primordiais
para a manutenção da homeostasia local, exerce um papel de extrema importância na
obtenção de um resultado estético satisfatório. Esse fato é facilmente observado quando se
avalia a altura da papila interproximal. Tanto em dentição hígida, como em casos restaurados
com próteses fixas e próteses sobre implantes, podem ocorrer grandes prejuízos estéticos se a
papila interproximal não estiver ocupando o espaço interdental adequadamente. Por outro
lado, a presença de uma papila saudável que preencha todo o espaço interdental, mantém não
só uma estética satisfatória, mas também a saúde e o equilíbrio homeostásico, fazendo com
que as funções estéticas, mastigatórias e fonéticas sejam totalmente preservadas.
Barreto e Morbeck, (2008) realizaram um caso clínico onde foi feita a instalação de
apenas um implante unido a um pôntico em cantilever para o tratamento da perda de dois
dentes na maxila anterior, visto que o preenchimento da ameia proximal pela papila é
determinante para a obtenção de uma composição dento-gengival agradável. Entre dentes e
implantes o comportamento da papila é semelhante sendo a preservação da crista óssea o fator
determinante. A maior dificuldade é, então, a manutenção ou criação da papila entre dois
implantes. Nesta situação, pode-se esperar uma média de 3,4 mm de altura gengival cobrindo
a crista óssea e isso representa uma deficiência de 1 a 2 mm de papila em relação a 2 dentes
naturais. Isto se explica pelo fato do tecido interproximal não ter o mesmo comportamento de
suporte entre dois dentes e entre dois implantes. Desta forma, o clínico deve ter cautela no
planejamento de implantes no edentulismo parcial anterior, pois os riscos estéticos são
grandes. Os autores concluíram que as principais vantagens do planejamento proposto estão
relacionadas a maior previsibilidade da manutenção de papila. O prognóstico estético entre
implante e pôntico é melhor do que entre dois implantes, além de oferecer menor custo, pois
elimina-se a necessidade de utilização de um implante. As desvantagens da técnica estão
relacionadas aos possíveis riscos biomecânicos oriundos da presença do cantilever.
Manfro, Nascimento Júnior e Loureiro (2008) apresentam um caso clínico de
reabilitação de incisivos laterais bilateral com variação da incisão para reconstrução com o
objetivo de preservar a estrutura gengival já existente. Os autores concluíram que a opção pela
incisão em fundo de sulco dificulta o procedimento, mas permitiu a manutenção da estética
gengival obtida com próteses convencionais. Outra vantagem da incisão é a menor
27
probabilidade de deiscência, pois permite um fechamento em dois planos e está localizada
distante do enxerto.
Nicoletti, Velasco e Brito (2008) esclarecem que uma das condutas clínicas mais
satisfatórias e simples de ser realizada para otimizar a estética em prótese sobre implante e em
prótese parcial fixa é o condicionamento do tecido gengival para a formação da papila
interdentária ou interimplantar e a reconstituição do arco côncavo gengival. Com isso, o perfil
de emergência do elemento protético e do pôntico assemelham-se ao dos dentes naturais,
escondendo a linha cervical da coroa e eliminando os chamados “buracos negros”. Para isto,
se utilizam as técnicas de pressão gradual, escarificação e eletro cirurgia, embora esta não seja
mais indicada.
Castanho, Capp e Sato (2009) realizaram um estudo com o objetivo de abordar os
cuidados no planejamento clínico, desde a fase cirúrgica até a restauração protética final de
prótese unitária implanto-suportada em região posterior de mandíbula, a fim de se obter
sucesso funcional e estético. Uma restauração implanto-suportada pode ser considerada um
sucesso clínico quando há interação entre os aspectos biológicos, mecânicos e estéticos para
se alcançar um resultado harmônico e satisfatório para o paciente. O contorno e a cor dos
dentes perdidos podem ser reproduzidos utilizando uma grande variedade de materiais e
técnicas. Contudo, o êxito de uma restauração suportada por implante é, freqüentemente
limitada pela capacidade de se criar um contorno gengival adequado e apropriado às
estruturas dentais adjacentes. Segundo alguns autores, a presença ou ausência da papila
interdental ao redor de implantes adjacentes pode ser comprometida pela perda do osso
alveolar previamente à colocação do implante, pela proximidade dos implantes em relação aos
dentes adjacentes, bem como, pelo contorno subgengival e supragengival da restauração
implanto-suportada. A análise da topografia óssea requer cuidados especiais, principalmente
ao avaliar o volume de osso residual. A perda óssea alveolar pode comprometer a colocação
do implante bem como causar problemas estéticos, principalmente na área da papila
interdental. O diâmetro da porção coronária do implante e a anatomia da coroa protética
devem ser harmoniosas a fim de estabelecer um adequado perfil de emergência. A reprodução
da anatomia dental através da execução da restauração provisória, nas dimensões próximas as
da estrutura dental perdida se faz necessária. A presença desta restauração promove o
contorno gengival adequado, impedindo o colapso do tecido gengival e a perda da papila
gengival. Uma restauração com margens mal adaptadas, formato inadequado e superfície
28
rugosa pode ocasionar acúmulo de biofilme, gerando processos inflamatórios, portanto a
adaptação e o polimento da restauração provisória associados à uma boa higiene oral são
fundamentais para a manutenção da saúde gengival.
29
3 DISCUSSÃO
A linha do sorriso e a morfologia das papilas dos dentes adjacentes são alguns dos
parâmetros a serem avaliados antes do tratamento com implantes, pois a papila gengival
exerce importantes funções fisiológicas ligadas à mastigação e à fonética, como impedir o
acúmulo de alimentos na área interproximal e evitar escapes de ar quando da pronúncia de
alguns tipos de sons (TARNOW, MAGNER e FLETCHER, 1992; HAN e TAKEY, 1996;
LINDHE et al., 2005; PEREZ, 2006). Porém, quando analisa-se o papel estético da papila
gengival, principalmente quando esta se encontra inadequada ou ausente, percebe-se o grande
prejuízo que a falta dessa estrutura traz para a obtenção de uma estética perfeita (TAKEI,
1980; PALACCI, 1995; ZETU e WANG, 2005; BARRETO e MORBECK,
2008;
CASTANHO, CAPP e SATO, 2009).
A mesma exigência estética relacionada aos tratamentos reabilitadores convencionais
também é observada nos tratamentos de prótese sobre implantes, onde a integridade dos
tecidos periimplantares e, em especial, a presença da papila interdental tornam-se fatores de
extrema importância para a obtenção de resultados estéticos favoráveis conforme enfatizam
Tarnow, Magner e Fletcher (1992); Groisman, Frossard e Ferreira (2004); Mendes e Ottoni
(2005); Perez (2006); Manfro, Nascimento Júnior e Loureiro (2008) e Nicoletti, Velasco e
Brito (2008). O aumento da demanda estética requer um contorno do tecido mole gengival
com papila interdental intacta e contorno gengival harmonioso (CHOQUET et al., 2001). A
cultura do aspecto juvenil tem se tornado um objetivo e o sorriso agradável pode contribuir
nesse aspecto (MILLER, 1985). Beagle (1992) chama a atenção para o fato de a papila
gengival ser uma estrutura de difícil recuperação, quando a mesma não se encontra mais
presente.
Apesar disso, a reconstrução da papila interimplante é frequentemente necessária em
áreas estéticas, portanto nesses casos, a indicação de um implante deverá ser avaliada
cuidadosamente, em especial se estiverem presentes outros fatores de risco estético
(BEAGLE, 1992; LEE et al., 2005; MANFRO, NASCIMENTO JÚNIOR e LOUREIRO,
2008).
30
A classificação de papila, descrita por Jemt (1997) (Tab. 1), distingue 5 graduações.
Focar somente na papila é importante para questões relativas à sua reconstrução, porém, mais
variáveis são responsáveis pela aparência natural das restaurações unitárias implantosuportadas como: altura da papila mesial, altura da papila distal, contorno do tecido mole,
deficiência do processo alveolar, cor da gengiva e textura do tecido mole. A variável
reportada como a mais importante para a estética periimplantar, a papila, foi a mais
freqüentemente restaurada para combinar com os dentes naturais. Isto pode sugerir que a
consciência da importância das variáveis dos tecidos moles periimplantares melhora a
abordagem terapêutica e os resultados. Destaca-se que a classificação de papila descrita pelo
autor, também foi utilizada nos estudos de Perez (2006) e Marinho (2006).
A aparência do tecido mole é um aspecto importante. Assim sendo, deve-se observar
algumas condições para a obtenção de um resultado favorável, como a quantidade e qualidade
do tecido gengival, distância entre ponto de contato e a crista óssea, e a distância entre os
implantes e os dentes adjacentes (TARNOW, MAGNER e FLETCHER, 1992; TARNOW et
al., 2000; NEVES, 2006).
Grandes desafios são encontrados na busca de excelência estética, quando se considera
os espaços proximais nestas reabilitações. Tais desafios vão de encontro ao restabelecimento
das papilas interdentais (SCLAR, 2003). Na realidade desde o momento da extração, é
obrigatório cuidado para manutenção do nível da crista óssea proximal e, conseqüentemente,
das papilas. Admite-se uma distância ideal para que os tecidos moles possam receber o
condicionamento, seja de 3 a 5 mm da crista óssea até o ponto de contato interproximal dos
dentes, já que Tarnow Magner e Fletcher (1992) constataram em dentes naturais que quando
uma distância de 6 mm estava presente entre a crista óssea e o ponto de contato,
aproximadamente em apenas metade dos casos a papila mostrava-se adequada, e quando uma
distância maior era verificada, as papilas estavam ausentes em todos os casos. Neste sentido
deve-se levar em consideração, uma distância mínima que deva ser mantida entre os
implantes, e entre estes e os dentes ao lado.
Em estudos realizados por Tarnow, Magner e Fletcher (1992); Jemt (1997);
Abrahansson et al. (1998); Tarnow et al. (2000); Choquet et al. (2001); Mendes e Ottoni
(2005); Novaes Jr et al. (2006); Perez (2006) foi avaliada a influência na formação de papila
interimplantar, relacionando a distancia entre a crista óssea entre os implantes e o ponto de
contato das coroas. Quando essa distancia foi de 5 mm, existe um índice de 100% de
31
formação de papila. Em caso onde a distancia era de 6 mm esse número baixou para 55%. E
em situações onde se tinha 7 mm, a possibilidade de se formar papila é de 25% (TARNOW et
al., 2003). Porém Flanagan (2002) argumenta que, para o total sucesso da técnica, o implante
deve estar posicionado numa posição lingualizada em relação aos dentes adjacentes para
promover um adequado perfil de emergência, a distância horizontal do implante até o dente
deve ser de no mínimo 2 mm, e a distância da crista óssea até o ponto de contato dos dentes
ser planejada para ficar entre 3 e 5 mm.
Chang et al. (1999) esclarecem que a coroa sobre o implante apresentava um
comprimento um pouco maior que o dente natural, menor largura vestíbulo-lingual, presença
de tecido mole mais espesso, um maior índice de gengivite e sangramento e profundidade de
sondagem maior. Em relação à altura da papila, os resultados mostraram que, ao longo do
tempo, existe um preenchimento satisfatório do espaço proximal pelo tecido papilar. O índice
de satisfação dos pacientes em relação à estética foi de 96% em média, variando de 70 a
100%. Os autores concluíram que as pequenas diferenças encontradas em relação tanto à
coroa clínica, como às dimensões dos tecidos moles relacionados ao dente natural e
restaurações unitárias sobre implantes não têm grande importância sobre a percepção estética
dos pacientes.
Jemt (1997) observou a formação de papila ao redor de implantes unitários adjacentes
a dentes, mas não explicou a influência de características anatômicas, procedimentos
cirúrgicos e componentes protéticos que pudessem justificar o motivo pelo qual ocorria a
regeneração da papila nestes casos. De acordo com Choquet et al. (2001), o espaço biológico
do dente natural parece explicar parte da dinâmica de formação da papila, logo se deve avaliar
o nível de inserção periodontal dos elementos adjacentes ao espaço edêntulo, para que se
possa manter uma distância de no máximo 5 mm da crista óssea ao ponto de contato. Acima
de 5 mm esta porcentagem reduz para 50% ou menos e não é previsível.
Palacci (1995) descreveu passo à passo a técnica cirúrgica no segundo estágio da
cirurgia de implante, visando mover tecido queratinizado em direção vestibular para a
formação de uma papila favorável, conforme preconizou Kramer em 1980. Uma incisão
semilunar é realizada em relação com cada implante criando um pedículo, que é rotacionado
em 90 graus pela face mesial dos “abutments”. Suturas de contenção interrompidas
estabilizam os pedículos nas áreas interproximais, adaptando-os entre os tecidos moles sobre
o rebordo.
32
Entre dois implantes ou entre um dente e um implante, Tarnow, Magner e Fletcher
(1992) chegaram à conclusão de que seria importante uma distancia de, no mínimo 3 mm, ou
de preferência maior que isso para que se tivesse a formação da papila; uma perda óssea
lateral menor; um mínimo de perda óssea na região da crista e uma correta inserção da
prótese, permitindo sua higienização e estética. Ainda segundo os mesmos autores, quando a
distância entre o ponto de contato e a crista óssea era de 5 mm, havia um ganho de 100% da
papila, enquanto que, na medida em que o ponto de contato à crista óssea era de 7 mm, havia
um preenchimento de apenas 27% da papila. Estes dados devem ser observados no momento
do planejamento da prótese parcial fixa, avaliando a necessidade de enxerto de tecido mole
e/ou duro, para a adequação da distância vertical adequada do ponto de contato à crista óssea.
A papila gengival é um fator de extrema importância para que se possa conseguir um
resultado estético final satisfatório. O segredo para sua conservação encontra-se na
manutenção da sua forma original durante os atos cirúrgicos.
Perez (2006) que concluiu que a região anterior da maxila é mais suscetível a
apresentar ausência da papila gengival interproximal do que a região posterior. O que
corrobora com os estudos de Palacci (1995); Salama et al. (1998); Flanagan (2002); e Barreto
e Morbeck, (2008). Torna-se importante ressaltar que a média da distância PC-CO para a
região P1 foi significativamente mais elevada (6,16 mm) que nas outras regiões e bastante
próxima das médias das distâncias PC-CO relacionadas aos índices de Jemt 1 e 2; 6,66 mm e
6,39 mm, respectivamente. Esses achados possivelmente estão ligados à anatomia das regiões
mais posteriores que apresentam picos ósseos mais volumosos, permitindo assim uma maior
sustentação e manutenção das papilas. De acordo com Lindhe et al. (2005), as papilas nas
regiões posteriores são mais volumosas, pois apresentam a região do COL que é a união de
duas papilas.
A relação vertical do nível da crista óssea foi avaliada para boa manutenção dos
tecidos moles, por Tarnow, Magner e Fletcher (1992); Mendes e Ottoni (2005) e, Novaes Jr et
al. (2006). Concluiu-se que quando a distancia entre o ponto de contato e a crista óssea era de
5 mm, a formação de papila ocorria em 98% dos casos; com 6 mm de distancia a papila
aparecia em 56% dos casos e em caso de 7 mm, a papila aparecia em 27% dos casos ou até
mesmo ausentes.
Oliveira et al. (2002) concluíram que o condicionamento gengival é um procedimento
de simples execução e com excelente ganho em estética, biologia e função. Respeitando os
33
requisitos básicos, as técnicas de pressão gradual e escarificação garantem melhores
resultados, sendo que o principal fator para isto é um rígido controle de placa, e as contraindicações por defeitos de rebordo, geralmente, são contornáveis. Segundo Nicoletti, Velasco
e Brito (2008) as duas técnicas, pressão gradual e escarificação são bem sucedidas, devendose avaliar, em cada caso, quais suas vantagens e desvantagens.
Saadoun e Le Gall (1998) concluíram que se as discrepâncias dos tecidos duro e mole
não forem corrigidas através de técnicas regenerativas, o elemento dentário reposto irá
apresentar uma aparência alongada no sentido cervico-incisal ou uma vestibularização
demasiadamente acentuada. Os autores afirmam ainda que para se alcançar um resultado
estético satisfatório com um tratamento com implantes, é essencial que a integridade dos
tecidos ósseo e mucogengival seja preservada ou restaurada.
Barreto e Morbeck (2008) concluíram que para o tratamento da perda de dois dentes
na maxila anterior, visto que o preenchimento da ameia proximal pela papila é determinante
para a obtenção de uma composição dento-gengival agradável. O prognóstico estético entre
implante e pôntico é melhor do que entre dois implantes, além de oferecer menor custo, pois
elimina-se a necessidade de utilização de um implante. As desvantagens da técnica estão
relacionadas aos possíveis riscos biomecânicos oriundos da presença do cantilever.
Manfro, Nascimento Júnior e Loureiro (2008) observaram que a obtenção da estética
com implantes depende da posição tridimensional ideal da fixação e de contornos de tecido
mole estáveis e estéticos. Para que estes objetivos sejam alcançados, faz-se necessário tecido
ósseo e tecido mole em quantidade e qualidade. As reconstruções ósseas necessitam de muita
manipulação de tecido mole com o objetivo de cobrir totalmente o enxerto realizado. O caso
apresentado pelos autores apresenta uma situação especial em que dentes adjacentes aos
espaços a serem reabilitados com implantes já eram reabilitados com próteses e apresentavam
uma estética gengival muito boa.
Existem muitas técnicas cirúrgicas e técnicas pré e pós-operatórias que podem ser
empregadas para que possa se ter um resultado estético satisfatório da área gengival
(SALAMA et al., 1998). O dentista e cirurgião não podem deixar de considerar a estética
gengival, pois existe hoje um resultado esperado pelo paciente e este resultado não é somente
da estética dental, e sim da área como um todo que envolve a papila interdental, assim como a
cor e aspecto da gengiva ao redor do implante (NICOLETTI, VELASCO e BRITO, 2008).
34
Manfro, Nascimento Júnior e Loureiro (2008) enfatizaram que a necessidade de
reconstrução óssea, se realizada pelas técnicas de incisão habituais, resultariam em um trauma
cirúrgico direto às papilas dos dentes adjacentes. A opção pela incisão em fundo de sulco
dificulta o procedimento, mas permitiu a manutenção da estética gengival obtida com próteses
convencionais. Outra vantagem da incisão é a menor probabilidade de deiscência, pois
permite um fechamento em dois planos e está localizada distante do enxerto.
Grunder et al. (1996) Chang et al. (1999) Lee et al. (2005), Marinho (2006) e
Castanho, Capp e Sato (2009), relatam que a altura da papila entre implantes sofre influência
da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes adjacentes. Lee et al
(2005) concluíram que quanto maior o volume de gengiva queratinizada, mais chance haverá
da papila apresentar uma forma normal. O que corrobora com os estudos de Han e Takey
(1996); Azzi et al., 1999; Grunder e Dent (2000); Castanho, Capp e Sato (2009). Grunder et
al. (1996) concluíram que a distância mínima entre implante e dente no sentido mésio-distal,
deve ser de no mínimo 1,5 mm, favorecendo a irrigação tecidual através de uma estrutura
óssea estável ao redor do implante, evitando reabsorções e contemplando a osseointegração e
o espaço mucogengival, principalmente as papilas interdentais.
Segundo Castanho, Capp e Sato (2009) a quantidade e qualidade de gengiva
queratinizada obtida após a colocação do implante deve ser suficiente para a manutenção
papilar. Porém, a forma do contorno papilar é obtida graças à colocação e adequação da coroa
provisória. A coroa provisória deve ter forma, contorno e localização das áreas de contato
proximal adequados para guiar a arquitetura papilar. Além disso, Tarnow, Magner e Fletcher
(1992) e Castanho, Capp e Sato (2009) esclarecem que deve-se conseguir uma superfície bem
polida no provisório e colaboração do paciente na correta higienização. Não havendo acúmulo
de biofilme nem indícios de inflamação resulta em saúde gengival e, conseqüentemente,
estética.
35
4 CONCLUSÃO
A busca da naturalidade perimplantar parece depender de alguns fatores que são
considerados importantes. Plano de tratamento cuidadoso, posicionamento perfeito do
implante, utilização correta das próteses provisórias e desenvolvimento de habilidade
cirúrgica apropriada, são todos fatores que devem ser considerados durante a terapia de
implante em uma região estética.
A presença de uma papila saudável que preencha todo o espaço interdental, mantém
não só uma estética satisfatória, mas também a saúde e o equilíbrio homeostásico, fazendo
com que as funções estéticas, mastigatórias e fonéticas sejam totalmente preservadas.
Portanto, um minucioso plano de tratamento é essencial para a manutenção da altura
da papila interdental e a margem vestibular, começando pelo planejamento protético antes
mesmo da instalação de implantes.
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