AUTORES: Cláudia Aparecida Avelar Ferreira1, Bruno Lutembarck

Estratégia de economia nos serviços de saúde através da terapia sequencial
antimicrobiana.
Cláudia Aparecida Avelar Ferreira1, Bruno Luttembarck Barreto Vianna2
Justificativa
A tendência mundial pelo sistema de Home Care é uma estratégia que está sendo implantada
pelas unidades hospitalares através do processo de desospitalização, diminuindo os custos da
hospitalização, aumentando a rotatividade de leitos e diminuindo os riscos de contrair
infecções, quedas etc. proporcionando o benefício do aconchego da família que é um fator
psicossocial relevante na recuperação do paciente (VECINA; MALIK,2007).
Metodologia
O estudo foi longitudinal ,retrospectivo e prospectivo na unidade ortopédica em um hospital
público de Minas Gerais, pertencente à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais para
avaliação de custos em pacientes antes e após terapia seqüencial antimicrobiana (TSA) no
período entre maio/2009 a outubro/2009 e Outubro/2010 a março/2011 (Figura 1). Foi
realizado no Hospital Galba Velloso (HGV) no setor de ortopedia que é suporte do Hospital
de Pronto Socorro João XXIII em Belo Horizonte, Minas Gerais, atendendo clientela acima
de 14 anos.
Pacientes internados com infecção e com
solicitação de antimicrobianos
Grupo A
Maio a outubro de 2009
(ausência do auditor infectologista no serviço de
controle de infecção hospitalar do HGV)
Grupo B
Outubro de 2010 a março de 2011
(presença do auditor infectologista no serviço de
controle de infecção hospitalar do HGV)
Figura 1- Desenho dos grupos de estudo.
Os pacientes internados foram divididos em grupos desde que estivessem em uso de
medicação antimicrobiana injetável endovenosa e que receberam alta (desospitalização/TSA)
levando a medicação oral ou injetável por via intramuscular fornecida pelo hospital.
Nos custos hospitalares do grupo A foi incluído o custo do kit antimicrobiano (custo/dia do
antimicrobiano com material médico de infusão específico) dispensado pela farmácia de
acordo com o tempo de internação do paciente. No grupo B foi incluído o kit antimicrobiano
(custo/dia do antimicrobiano com material médico de infusão específico) dispensado pela
farmácia do HGV para administração via endovenosa e via oral, tempo de administração via
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endovenosa e tempo via oral, tempo de internação e custo unitário paciente-dia obtido através
dos custos por absorção.
Foi avaliado o uso de antimicrobianos por via oral quando o paciente tem condições de iniciar
por essa via, diminuindo os custos e riscos de infecção hospitalar pelo uso de cateteres.
Os critérios de inclusão dos pacientes obedeceram algumas das patologias citadas abaixo de
acordo com MANDELL(1995),LELEKIS(2001),CHS (2003) ( Fig.2).
Quadro 1 – Critérios para inclusão de pacientes segundo patologias .
Pacientes portadores das patologias
Condições dos pacientes
Infecções osteoarticulares;
Pneumonias comunitárias que precisam de
internação e pneumonias hospitalares;
Infecções do trato urinário que precisam de
internação em UTI hospitalar;
Pacientes
deambulando
ou
em
observação para alta;
Infecções de pele e partes moles que necessitam
de internação;
Pacientes em que os sinais e sintomas
locais de infecção apresentaram
Infecções intra-abdominais de gravidade
melhora;
moderada, incluindo a colecistite;
Pacientes em que os valores de
temperatura se mantiveram nos valores
padrões normais de temperatura entre
Mastoidite e infecções moderadas a graves dos 36º a 37,5º e não ocorreu febre, que
seios da face;
significa elevação da temperatura
corporal, nas últimas 12 horas
Faringoamigdalites de gravidade moderada;
(Rodrigues, 2008; Wannmacher, 2004).
Abcessos pulmonar e hepático;
Empiema pleural;
Tratamento de processos infecciosos em
pacientes com neutropenia leve (acima de 500
neutrófilos/mm³ e com duração menor que sete
dias “(CHS, 2003)”.
Fonte : MANDELL(1995),LELEKIS(2001),CHS (2003) . Figura 2 -Adaptado pela autora
Os critérios de exclusão foram: Pacientes com vômitos, diarréia e dificuldade de deglutir;
pacientes em uso de medicamentos concomitantes que diminui a absorção via oral; tratamento
de processos infecciosos em pacientes com neutropenia grave (abaixo de 100 neutrófilos/mm³
e com duração maior que dez dias); meningite bacteriana (qualquer etiologia);endocardite
bacteriana (qualquer etiologia) e pericardite bacteriana (qualquer etiologia)” (CHS, 2003).
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Os Medicamentos: metronidazol, clindamicina, ciprofloxacino e levofloxacino passando da
via endovenosa (EV) para oral(VO) e ceftazidima(EV) para ciprofloxacina(VO), imipenem
(EV) para levofloxacin (VO) e vancomicina (EV) para teicoplamina (intramuscular) foram
selecionados segundo sua potência, elegendo-se então, os de potência equivalente e similar
para não ocorrer falha na cura da infecção do paciente. A biodisponibilidade mínima deve ser
de 50 a 60% para realizar a troca: Metronidazol, ciprofloxacino, amoxicilina, clavulanato e
clindamicina possuem acima de 85% de biodisponibilidade. E Levofloxacino, claritromicina,
teicoplamina e vancomicina possuem de 60 a 85% de biodisponibilidade. Esses
antimicrobianos possuem: espectro antimicrobiano similar; farmacocinética que permita
administração oral de 12 a 24 horas; boa tolerância, especialmente gastrointestinal; baixo
potencial para selecionar resistências; antibióticos com menor custo ( FERNANDEZ et al.
,2006).
As variáveis de desfecho são: cura do paciente e custo total do paciente. As variáveis
preditoras são: sexo, idade, classe do antimicrobiano, local da infecção/diagnóstico, tipo de
infecção, microorganismo presente.
Para o cálculo do custo total do grupo A foi considerado a data de admissão, data de alta,
tempo de internação, profilaxia durante internação, profilaxia por bloco, antibiótico
terapêutico, custo total de antimicrobianos, custo unitário paciente-dia e custo hospitalar. Para
o grupo B foi conforme o grupo A incluindo tempo de administração de antimicrobianos por
via endovenosa, tempo de administração por via oral, custos com antimicrobianos via
endovenosa e custo com antimicrobianos via oral, tempo de internação previsto (até completar
o tempo do uso do antimicrobiano) e tempo de internação efetivo. O custo dos
antimicrobianos foi calculado através da primeira prescrição até o dia de alta contabilizando
todos os dados. O preço dos antimicrobianos será o preço que o HGV adquiriu através do
registro de preços (modalidade licitatória). Os preços serão fornecidos em real (R$).
O controle de cura do paciente e verificação da eficácia da TSA foi através do prontuário de
retorno e ficha de egresso do paciente. Foi considerado curado o paciente sem os sinais
clássicos de infecção que são calor, dor, rubor e tumor. Caso houve falha terapêutica do
tratamento por TSA o paciente foi novamente internado e submetido ao tratamento mais
adequado.
Após a desospitalização o paciente retorna ao hospital a cada 7 dias para curativos e avaliação
médica e se necessário é dispensado mais antimicrobianos. A decisão e avaliação da TSA foi
realizada pelo médico responsável.
Os pacientes foram acompanhados durante o tratamento pelo corpo médico do HGV com
exceção dos médicos participantes do serviço de controle de infecção hospitalar. Esses
últimos participarão orientando os demais médicos sobre a terapia seqüencial antimicrobiana
bem como autorizando a liberação do medicamento pela farmácia. A farmácia do HGV só irá
liberar o medicamento da TSA se for autorizado previamente pelo SCIH. Após a alta o
paciente receberá o medicamento prescrito para via oral. Esse medicamento será dispensado
pela farmácia, com as orientações devidas, mediante a prescrição médica. A farmácia terá o
controle de tal medicamento e do paciente através do formulário de programa de
desospitalização. Os pacientes que foram desospitalizados levam o medicamento para casa na
quantidade suficiente para 7 dias o qual retornará ao ambulatório do hospital para nova
consulta e avaliação e se necessário, a prescrição de mais antimicrobianos.
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As caracterizações das infecções hospitalares foram feitas através das notificações realizadas
pelas enfermeiras do SCIH utilizando os critérios de diagnóstico do National Nosocomial
Infection Surveillance System (NNISS) para infecção cirúrgica seguindo as recomendações
estabelecidas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a partir das diretrizes
baseadas em evidências e consensos na experiência coletiva. O tempo de observação dos
pacientes após a alta corresponde ao tempo indicado pelas diretrizes do CDC, que se estende
até um ano após o implante da prótese e para material de sínteses ortopédicas até 30 dias pósintervenção cirúrgica, para descartar o desenvolvimento de infecção do sítio cirúrgico
(OLIVEIRA et al.,2011).
Os antimicrobianos foram classificados conforme Anatomical Therapeutical Chemical (ATC)
Classification Índex em 13 grandes grupos farmacológicos (cefalosporinas, quinolonas,
penicilinas, aminoglicosídeos, imidazólicos, glicopeptídeos, lincosaminas, macrolídeos,
antifúngicos, carbapenêmicos, monobactámicos, sulfamídicos, tetracilinas) e aqueles
utilizados com menor freqüência foram agrupados como outros (JONES, 2003).
O tamanho da amostra do grupo A e B foi de conveniência incluindo todos os pacientes que
atenderam aos critérios.
Foi utilizado para o cálculo dos custos direto, antimicrobiano e o material médico usado para
a aplicação como seringas, agulhas e equipos. Custos por absorção: exceto medicamentos.
Dados em planilha de excel 2010. Estudo aprovado pelo CEP Nº 43/2010/FHEMIG.
Apresentação e Análise dos Resultados
O total de pacientes do grupo A que fizeram a TSA foram 6 pacientes e custos diretos de R$
878,27. Se os pacientes não tivessem feito a TSA, o custo direto ficaria em R$1.117,62 e
aplicando os custos por absorção (valor médio de diária R$140,00/dia, σ R$ 23,34) seria de
R$13.157,63 se continuasse com o mesmo antimicrobiano inicial.
Dos pacientes que fizeram TSA, dois são do sexo feminino com média de idade de 93,5 anos
(σ= 4,95) e quatro do sexo masculino com média de idade de 40 anos (σ=4,55). Destes, 4
foram desospitalizados. O tempo de internação médio foi de 18,6 dias (σ=10,1). O diagnóstico
mais frequente foi infecção urinária (42,9%), osteomielite (28,6%) e amputação (14,2%).
Cinco dos casos de infecção comunitária foram devido à infecção ter sido diagnosticada no
HJXXIII e o paciente encaminhado para o hospital do estudo e somente uma infecção
hospitalar. O microorganismo presente foi Stafilococcus aureus-MRSA (3) e 3 exames não
realizados.
A média de medicamentos antimicrobianos prescritos foi de 2,5 por paciente (σ=1,2). As
classes farmacológicas em ordem decrescente de uso foram: quinolonas (3), glicopeptídeo (2)
e imidazólicos(1). Os antimicrobianos ciprofloxacina (IV) para (VO), vancomicina (EV) para
teicoplanina (IM) e metronidazol (IV ) para (VO).
O total de pacientes do grupo B que fizeram a TSA foram oito e os custos diretos foram de R$
2.304,54. Se os pacientes não tivessem feito a TSA o custo direto ficaria em R$ 2.186,61 e
4
aplicando os custos por absorção (valor médio de diária R$171,00/dia, σ R$ 25,06) seria de
R$26.810,61 se continuasse com o mesmo tratamento antimicrobiano inicial. Com a
utilização da TSA o custo total dos oito tratamentos, somados os custos diretos e de absorção,
foi de R$15.651,44 apresentando uma economia média de mais de 40%.
Dos pacientes que fizeram TSA, os 8 são do sexo masculino com média de idade de 36,12
anos (σ= 13,05). Destes, 4 foram desospitalizados. O tempo de internação médio foi de 31,43
dias (σ= 25,8) com uma perda. O diagnóstico mais frequente foi osteomielite (3) e 5 não
informados. Sendo 5 casos de infecção comunitária devido a infecção ter sido diagnosticada
no HJXXIII e o paciente encaminhado para o hospital do estudo e somente três infecções
hospitalares. Os microorganismos presentes foram Stafilococcus aureus (1), Stafilococcus
aureus-MRSA (2) e 5 exames não realizados.
A média de medicamentos antimicrobianos prescritos foi de 2,9 por paciente (σ=0,8). As
classes farmacológicas mais prescritas em ordem decrescente foram: glicopeptídeo (5),
quinolonas (2) e imidazólicos (1). Os antimicrobianos ciprofloxacina (IV) para (VO),
vancomicina (EV) para teicoplanina (IM), levofloxacino (IV) para ( VO ) e metronidazol (IV
) para (VO).
O número de kit’s de antimicrobianos usados antes da TSA em média foi de 7,3 (σ=4,4) para
o grupo A e o grupo B teve média de 11,9 (σ=9,1) kits utilizados. Com a TSA, o número de
kits de antimicrobianos utilizados para o grupo A média foi de 14,6 (σ=20,3) e para o grupo
B a média foi de 9,3 kits (σ=6,6). Os preços dos kits/dose em 24 h são: ciprofloxacina 400mg
IV (R$ 12,61) e ciprofloxacina 1g VO (R$ 0,12), levofloxacino 500mg IV (R$ 11,58) e
levofloxacino 500 mg VO (R$ 1,03), vancomicina 1g IV (R$ 14,14), Teicoplanina 400mg
(R$ 23,14) e metronidazol 1,5 g IV (R$ 6,73) para metronidazol 1,5g VO (R$ 0,15).
Para avaliar se a TSA foi efetiva foi realizado o contato com o paciente quando possível
através do telefone informado no momento da internação e da reinternação. Destes somente
obtivemos resposta de 15 pacientes, nos quais 8 responderam não ter havido sintomas de
infecção pós cirúrgica.
Quando analisados somente os custos diretos não é possível observar os resultados esperados,
que seria a redução de custos, porque existem algumas variáveis como preço do medicamento
por VO e IV, número de doses e tempo de tratamento diferentes em cada via, etc. A redução
dos custos se deve à possibilidade de utilização do medicamento em casa, sendo desnecessária
a permanência do paciente no ambiente hospitalar somente para a conclusão do tratamento
antimicrobiano, gerando também maior rotatividade de leitos e diminuição de gastos
indiretos. Os custos indiretos com hotelaria e serviços hospitalares (mão de obra assistencial)
impactam substancialmente na conta final devido ser calculado por dia de permanência. Outro
aspecto importante para a cura do paciente é que, por poder realizar o restante do tratamento
em casa, há menor chance de novas infecções devido ao ambiente hospitalar ser um ambiente
potencialmente contaminado e o acolhimento da família é um fator psicossocial na melhora
ou cura do paciente.
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No setor saúde, mais especificamente na gestão hospitalar, Gonçalves et al.(2011b) apresenta
que é necessário considerar a informação de custo como meta-informação, isto é, como um
sumário de informações. Desta forma, o custo possibilita a evidência do “o que”, “quais” e
“como” os recursos são consumidos na prestação de um serviço hospitalar. Com essa metainformação é possível implantar medidas que possam reduzir os custos e simultaneamente
humanizar o tratamento do paciente e garantir a segurança desde que o paciente e/ou familiar
receba as informações pertinentes da equipe multidisciplinar para o tratamento domiciliar.
A presença do médico auditor no SCIH ajuda na melhor escolha dos antimicrobianos
evitando o gasto desnecessário com uma nova internação e a utilização de mais
antimicrobianos. Além disso, é fundamental a participação do médico nas avaliações de
possíveis pacientes que possam receber a terapia seqüencial e a desospitalização, incentivando
assim a estratégia de diminuição de custos.
Para os dois grupos estudado foi observada uma predominância no padrão das infecções,
como tipo de microrganismos e local da infecção, por se tratar de um hospital ortopédico que
realiza cirurgias eletivas a maioria decorrente de acidentes com motocicletas.
As limitações do estudo foram: Não foi possível calcular o custo/dia dos custos hospitalares
devido ao setor de ortopedia iniciar a alimentar do sistema de custos por absorção em 2010.
Para fins do estudo e devido ao custo hospitalar/dia não variar muito foi calculado a média
com o desvio padrão aplicando para o grupo A. O controle de cura para os pacientes que
fizeram TSA não foi possível ser feito para todos os pacientes devido aos mesmos
pertencerem a um grupo de alta periculosidade não informando o nome, endereço e contato
corretamente. A ficha de egresso não foi preenchido devido o contexto social que se
desenvolveu o estudo com grandes mudanças no quadro de recursos humanos,
comprometendo avaliar a eficiência do tratamento TSA.A amostra foi pequena, portanto não é
possível inferir significância estatística nos dados.
Conclusões
O uso da TSA deve ser aplicado nos hospitais, pois gera economia para o sistema de saúde
conforme apresentado pelo grupo A em relação grupo B, porém o tempo de internação
interfere no alto custo do tratamento devido o valor da diária. A desospitalização leva a
diminuição do risco de novas infecções, economia com serviços de hotelaria e enfermagem e
redução de gastos diretos e indiretos.
A auditoria do infectologista interfere na conduta terapêutica devido a abordagem de
negociação com a equipe médica adequando o tratamento na maioria das vezes a custos
menores e impondo medidas restritivas como o uso de protocolos clínicos.
A estratégia de redução de custos com maior rotatividade de leitos nos hospitais com a TSA
vem de encontro com a nova gestão em saúde que o Home Care mesmo que o hospital tenha
que dispensar os medicamentos como o ocorrido no local de estudo, pois evita inclusive o
risco de infecção hospitalar comprometendo ainda mais os custos em saúde.
Referências
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