1 Relatório de levantamento de natureza operacional na Função
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TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Relatório de levantamento de natureza operacional na Função Saúde TC nº 002.088/2009-2 Fiscalis nº: 22/2009 Ministro Relator: Ministro Valmir Campelo Modalidade: Levantamento Ato originário: Despacho de 16/12/2008 do Min. Valmir Campelo (TC 032.390/2008-0) Objetivo: formular diagnóstico sobre a Função Saúde, sob aspecto da relevância, materialidade e funcionamento das suas principais ações, identificando as áreas de maior risco, de forma a propor trabalhos de fiscalização. Atos de designação: Portaria de Fiscalização/Fase Planejamento nº 24, de 19 de janeiro de 2009 e Portaria de Fiscalização/Fase Execução e Relatório nº 62, de 16 de fevereiro de 2009, alterada pela Portaria nº 434, de 27 de abril de 2009. Período de realização da auditoria: planejamento de 19/01/2009 a 13/02/2009; execução de 16/02/2009 a 27/03/2009 e relatório de 30/03/2009 a 17/04/2009. Composição da equipe nas fases de planejamento, execução e relatório: Matrícula Lotação Analista Ana Lucia Epaminondas (coordenadora) 2727-8 SEPROG Alexandre Figueiredo Costa Silva Marques 7655-4 SEPROG Eduardo Favero 7637-6 SEPROG Lídia Firmina dos Santos 6507-2 4ª SECEX Membros da equipe na fase de execução: Analista Alexandre Giraux Cavalcanti Fernando Simões dos Reis Fábio Chevitarese de Ávila Maria de Lourdes Portella Deroza Milton de Oliveira Santos Junior Onesild José da Silva Romilson Rodrigues Pereira Matrícula Lotação 7592-2 3608-0 4581-0 621-1 3140-2 4205-6 2844-4 SECEX-MT SECEX-RS SECEX-RJ SECEX-RS SECEX-MT SECEX-RJ SEGECEX Supervisores: Matrícula Lotação Diretor Luiz Akutsu (de 19/01/2009 a 11/03/2009) 2859-2 SEPROG Paulo Gomes Gonçalves (de 12/03/2009 a 4553-5 SEPROG 17/04/2009) Vinculação ministerial: Ministério da Saúde Vinculação no TCU: 4ª SECEX 1 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Resumo A presente fiscalização é decorrente de deliberação constante do Despacho de 16/12/2008 do Ministro-Relator Valmir Campelo prolatado no TC nº 032.390/2008-0, tendo em vista o propósito do Tribunal de Contas da União (TCU) de definir estratégia para seleção de fiscalizações a curto e médio prazos relacionadas à função Saúde. Essa função foi escolhida pelo TCU como um dos Temas de Maior Significância no ano de 2009, estando o seu levantamento inserido no Plano de Fiscalização de 2008 (TMS-9). A metodologia utilizada neste Levantamento consistiu na aplicação das técnicas de Análise de Risco para Escolha de Temas de Fiscalização e Mapa de Processos, buscando identificar as principais atividades desenvolvidas para o cumprimento dos objetivos dos programas e das ações selecionados e as principais áreas e eventos de risco que possam comprometer o alcance de tais objetivos. Para melhor focar o objeto do trabalho e aprofundar a análise de risco, foram analisadas quatro áreas da Função Saúde: I- Gestão do SUS; II- Atenção Básica; III- Média e Alta Complexidade (MAC); IV- Assistência Farmacêutica. A primeira em decorrência de sua relevância (as ações dessa área têm grande impacto sobre a gestão dos recursos da Função Saúde como um todo) e as demais (áreas II a IV) em face de sua materialidade (juntas representaram 79% do crédito liquidado da Função Saúde no exercício de 2008). Segundo a Constituição Federal de 1988, as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes da descentralização político-administrativa e da participação da comunidade. Entretanto, com mais de duas décadas de existência do Sistema Único de Saúde (SUS) e apesar do grande volume de recursos federais repassados fundo a fundo para estados e municípios executarem as ações e serviços de saúde, foram constatados diversos riscos relacionados aos instrumentos de planejamento e controle do sistema que aumentam o risco de ocorrência de fraudes e de mau atendimento à população. A maioria dos entes federados não utiliza, de forma adequada, o Plano de Saúde e o Relatório de Gestão como instrumentos de planejamento para organizar as ações de saúde e otimizar os recursos disponíveis, conforme estabelecido pela legislação desde 1990. Embora esses sejam requisitos legais para recebimento de recursos federais, o Fundo Nacional de Saúde não suspende os repasses em caso de descumprimento, sob a justificativa de não prejudicar a população. Também merece destaque o repasse de recursos para entes federados que não possuem fundos de saúde devidamente estruturados e em funcionamento. Para que a organização da rede regionalizada e hierarquizada não ocorra de forma fragmentada, repercutindo na dificuldade de acesso da população, normas operacionais do Ministério da Saúde instituíram instrumentos de regulação assistencial (Programação Pactuada Integrada - PPI, Plano Diretor de Investimentos - PDR e Plano Diretor de Investimentos - PDI). Constatou-se, porém, que a implementação desses instrumentos está ocorrendo de forma desigual pelo território nacional, havendo estados desprovidos de qualquer ação de regulatória. Dentre os riscos existentes quando há fila de espera para consultas, exames e internações, destaca-se a seleção de pacientes baseada em critérios de influência pessoal, afastando a equidade no acesso norteado pelo princípio da necessidade. 2 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Um dos instrumentos de regulação estabelecido há mais de dez anos, o Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS) encontra-se muito distante de atingir seus objetivos iniciais. Significativo montante de recursos foi aplicado em projeto piloto executado em 44 municípios, após realização de concorrência internacional, porém, no final de 2008, o Cartão SUS se resumia em um cadastro de usuários. Não há clareza, por parte do Ministério da Saúde, sobre os rumos que o projeto tomará, apesar de sua grande importância para a transparência do SUS. Desde 1993, está prevista a descentralização do Sistema Nacional de Auditoria por meio dos órgãos estaduais e municipais, processo ainda em implementação - poucos municípios possuem seu componente devidamente estruturado. Com relação ao Denasus, componente federal, este não possui uma carreira específica de auditor de saúde e necessita alocar a maior parte de sua força de trabalho para atender a demandas externas, prejudicando a execução do seu plano de auditorias. Quanto ao controle social, representado pelos Conselhos de Saúde, foram identificados os seguintes riscos: falta de infraestrutura e orçamento próprios; prejuízos na sua independência em relação ao gestor da saúde; reduzido preparo dos conselheiros; e isolamento do controle social em relação a outras instâncias de controle. Com objetivo de garantir a integralidade de atenção, o SUS está estruturado em três níveis complementares - atenção básica, média e alta complexidade – em uma rede integrada. Contudo, o presente levantamento identificou alguns pontos de riscos nesses níveis de atenção. Para reorientar o modelo assistencial brasileiro e estabelecer a atenção básica como porta de entrada do sistema, o Ministério da Saúde tem dado prioridade para expansão da Estratégia Saúde da Família. No entanto, a existência de problemas estruturais (impropriedades relativas aos recursos materiais, humanos e ao desenvolvimento de suas atividades) poderão inviabilizar o alcance de resultados, acarretando a falta de efetividade no atendimento das doenças de maior prevalência. No âmbito da média e alta complexidade, sobressai a importância dos sistemas de informação do DATASUS para a fiscalização da aplicação dos vultosos recursos repassados fundo a fundo. Todos os dados sobre a produção ambulatorial e hospitalar são registrados pelos próprios prestadores de serviços nos sistemas de informação. A produção lançada é submetida ao gestor local para validação antes de serem incorporadas às bases nacionais, que irão refletir na distribuição dos recursos públicos entre os entes da federação. Ante a precariedade do controle local, resta aos sistemas a tarefa de realizar um controle eletrônico mínimo, a fim de coibir fraudes e/ou erros. Os riscos mais relevantes relacionados à confiabilidade dos dados dos sistemas SIA/SUS, SIH/SUS e CNES referem-se à insuficiência e ao inadequado funcionamento dos mecanismos de crítica e filtros implantados. Além disso, foram identificadas fragilidades no processo de contratualização dos hospitais. Verificou-se a quase total ausência de controle dos contratos de metas firmados com os estabelecimentos de saúde (filantrópicos), especialmente o controle de responsabilidade do gestor local. Embora o programa de contratualização dos hospitais ainda esteja em fase de desenvolvimento, tal situação tende a comprometer a garantia do acesso à assistência à saúde e a eficiência na aplicação dos recursos públicos. Na Política Nacional de Atenção Oncológica, há risco de que a cobertura da rede não seja suficiente e ainda haja a subutilização da cobertura existente, gerando desperdício de recursos públicos e o não-cumprimento dos objetivos estabelecidos para a política. Segundo notícias veiculadas na imprensa, a precariedade do atendimento nas redes de atenção oncológica tem gerado 3 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ enormes filas de espera por tratamento, o que reduz drasticamente as chances de sobrevida dos pacientes. Quanto ao componente básico da Assistência Farmacêutica, percebeu-se primordialmente a falta de instrumentos à disposição do governo federal para um aprimorado controle dos recursos repassados aos demais entes federados – o único instrumento para prestação de contas é o relatório de gestão, instrumento que discrimina apenas o montante gasto. Também foram detectadas condições inadequadas de armazenamento de medicamentos e deficiência de controle de estoques pelos municípios. No programa Farmácia Popular do Brasil, expansão para rede privada, constatou-se a fragilidade dos controles existentes e o risco de fraude nas informações de vendas enviadas pelas farmácias ao Ministério da Saúde, tais como: vendas fictícias, sem a verdadeira dispensação dos medicamentos; e distribuição de medicamentos sem necessidade. O impacto da ocorrência desses riscos é o desperdício de dinheiro público pelo pagamento de medicamentos não dispensados à população. Por fim, com relação à ação de Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais, constatou-se que o custo de aquisição pago pelos estados é muito inferior aos valores repassados pela União. Tendo em vista os riscos apontados neste levantamento, foram identificadas possibilidades de fiscalizações na Função Saúde, visando a subsidiar o planejamento da atuação deste Tribunal. Com relação às constatações relativas à não utilização, de forma adequada, do Plano de Saúde e do Relatório de Gestão, assim como à falta de conhecimento acerca da estruturação e do funcionamento dos Fundos de Saúde de estados e municípios, considerou-se oportuno determinar ao Ministério da Saúde que adote as providências necessárias para dar cumprimento ao dispositivo legal que estabelece requisitos mínimos para o repasse de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) de forma regular e automática para municípios, estados e Distrito Federal (incisos I, III e IV do art. 4º da Lei 8.142/90). Espera-se que a implantação da determinação contribua para minimizar problemas que possam vir a comprometer os objetivos das ações e programas da Função Saúde e à boa aplicação dos recursos públicos. 4 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Lista de siglas • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ABNT ACE ACS ADCT ADM ANOP ANS ANVISA APAC CACON CADSUS CAP CEF CEO CERAC CES CGR CGU CIB CIT CMS CNES CNPJ CNRAC Cartão SUS CNS COFINS CONASEMS CONASS CRM CSLL DAB DAD DAE DAF DATASUS Denasus DCAA DGH DRAC DRU DST ESF FAEC Associação Brasileira de Normas Técnicas Analista de Controle Externo Agentes Comunitários de Saúde Ato das Disposições Constitucionais Transitórias Autorização para Dispensação de Medicamentos Auditoria de Natureza Operacional Agência Nacional de Saúde Suplementar Agência Nacional de Vigilância Sanitária Autorização de Procedimento de Alta Complexidade/Custo Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia Aplicativo de cadastro e manutenção de usuários do SUS Centro de Atenção Psicossocial Caixa Econômica Federal Centro de Especialidades Odontológicas Central Estadual de Regulação de Alta Complexidade Conselho Estadual de Saúde Colegiado de Gestão Regional Controladoria Geral da União Comissão Intergestores Bipartite Comissão Intergestores Tripartite Conselho Municipal de Saúde Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade Cartão Nacional de Saúde Conselho Nacional de Saúde Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conselho Regional de Medicina Contribuição Social sobre o Lucro Líquido Departamento de Atenção Básica Departamento de Apoio à Descentralização Departamento de Atenção Especializada Departamento de Assistência Farmacêutica Departamento de Informática do SUS Departamento Nacional de Auditoria do SUS Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria Departamento de Gestão Hospitalar Departamento de Regulação, Avaliação e Controle Desvinculação das Receitas da União Doenças Sexualmente Transmissíveis Equipe de Saúde da Família Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação 5 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • FGV FIOCRUZ FNS FOC FUNASA GHC HA HEMOBRAS HGB HI HJ HL HSE HU HUB INAMPS INC INCA INTO INSS IPEA LOS MAC MEC MS NASF NBR NOAS NOB PAB PACS PAS PASEP PCCS PCDT PDI PDR PIB PIS PNAB PNAF PPA PPI PPIVS PROMOEX PS PSF Fundação Getúlio Vargas Fundação Oswaldo Cruz Fundo Nacional de Saúde Fiscalização de Orientação Centralizada Fundação Nacional de Saúde Grupo Hospitalar Conceição Hospital do Andaraí Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia Hospital Geral de Bonsucesso Hospital de Ipanema Hospital de Jacarepaguá Hospital da Lagoa Hospital dos Servidores do Estado Hospital Universitário Hospital Universitário de Brasília Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras Instituto Nacional de Câncer Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia Instituto Nacional do Seguro Social Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Lei Orgânica da Saúde Média e Alta Complexidade Ministério da Educação Ministério da Saúde Núcleos de Apoio à Saúde da Família Norma Brasileira Norma Operacional da Assistência à Saúde Norma Operacional Básica Piso de Atenção Básica Programa de Agentes Comunitários de Saúde Programação Anual de Saúde Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público Plano de Carreira, Cargos e Salários Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Plano Diretor de Investimentos Plano Diretor de Regionalização Produto Interno Bruto Programa de Integração Social Política Nacional de Atenção Básica Política Nacional de Assistência Farmacêutica Plano Plurianual Programação Pactuada e Integrada Programação Pactuada e Integrada da Vigilância em Saúde Programa de Modernização do Controle Externo dos Estados, DF e Municípios Plano de Saúde Programa de Saúde da Família 6 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • RAG RENAME RITCU RTA SAS SB SCTIE SECEX SEGECEX SEPROG SF SES SI-PNI SIA/SUS SIAB SIAD SIAFI SIAPE SIFAB SIGPLAN SIH/SUS SIHD SIM SINAN SINASC SIOPS SISAUD/SUS SISCOLO SISPACTO SISREG SMS SNA SVS SUS TAS TEIAS Teto MAC TCE TCU TCG UF UNACON UPA Relatório Anual de Gestão Relação Nacional de Medicamentos Essenciais Regimento Interno do Tribunal de Contas da União Requerimento e Termo de Adesão Secretaria de Atenção à Saúde Saúde Bucal Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Secretaria de Controle Externo Secretaria-Geral de Controle Externo Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Saúde da Família Secretaria Estadual de Saúde Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS Sistema de Informação da Atenção Básica Sistema de Informações Ambulatoriais Descentralizado Sistema Integrado de Administração Financeira Sistema Integrado de Administração de Recursos Humanos Sistema de Inclusão Farmacêutica na Atenção Básica Sistema de Informações Gerenciais e de Planejamento Sistema de Informações Hospitalares do SUS Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado Sistema de Informações de Mortalidade Sistema de Informações de Agravos de Notificação Sistema de Informações de Nascidos Vivos Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde Sistema de Auditoria do SUS Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero Sistema de Pactuação Sistema de Regulação Secretaria Municipal de Saúde Sistema Nacional de Auditoria Secretaria de Vigilância em Saúde Sistema Único de Saúde Terminal de Acesso Simplificado Território Integrado de Atenção à Saúde Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar Tomada de Contas Especial Tribunal de Contas da União Termo de Compromisso de Gestão Unidade da Federação Unidade de Alta Complexidade em Oncologia Unidade de Pronto Atendimento e Apoio Diagnóstico 7 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Lista de tabelas TABELA 1 - MORTALIDADE PROPORCIONAL POR GRUPOS DE CAUSAS, NO BRASIL, ENTRE 1990 E 2005 .................................. 14 TABELA 2 - GASTO TOTAL (PÚBLICO E PRIVADO) COM SAÚDE EM RELAÇÃO AO PIB E GASTO PÚBLICO EM RELAÇÃO AO GASTO TOTAL COM SAÚDE EM PAÍSES SELECIONADOS (2005) ........................................................................... 16 TABELA 3 – EVOLUÇÃO DOS GASTOS EM AÇÕES DE PLANEJAMENTO E GESTÃO DO SUS, DE 2004 A 2008 .............................. 23 TABELA 4 – RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS AO PLANEJAMENTO E À GESTÃO DO SUS .................................................... 25 TABELA 5 – EVOLUÇÃO DOS GASTOS COM A IMPLEMENTAÇÃO DA REGULAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE, DE 2004 A 2008.................................................................................................................................... 28 TABELA 6 – RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À IMPLANTAÇÃO E À OPERACIONALIZAÇÃO DAS CENTRAIS DE REGULAÇÃO...................................................................................................................................................... 30 TABELA 7 – EVOLUÇÃO DOS GASTOS COM O CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE, DE 2004 A 2008 ............................................... 32 TABELA 8 – RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À IMPLANTAÇÃO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE .................................. 34 TABELA 9 - EVOLUÇÃO DOS GASTOS COM O SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA, DE 2004 A 2008 ........................................ 36 TABELA 10 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS AO SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA .................................................... 37 TABELA 11 – EVOLUÇÃO DOS GASTOS COM FUNCIONAMENTO DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, DE 2004 A 2008 .................... 39 TABELA 12 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS AO CONTROLE SOCIAL .............................................................................. 40 TABELA 13 – EVOLUÇÃO DO GASTO COM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE, POR CRÉDITO LIQUIDADO, DE 2004 A 2008 ........................ 43 TABELA 14 - CODIFICAÇÃO DAS AÇÕES PAB VARIÁVEL E PAB FIXO DO PROGRAMA 1214 – ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE NO PPA ............................................................................................................................................................ 43 TABELA 15 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À ATENÇÃO BÁSICA .................................................................................. 44 TABELA 16 - UNIDADES ORÇAMENTÁRIAS QUE EXECUTAM O PROGRAMA 1220 - ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR ESPECIALIZADA, POR CRÉDITO LIQUIDADO, DE 2004 A 2008 ....................................................... 48 TABELA 17 – EVOLUÇÃO DA EXECUÇÃO ORÇAMENTÁRIA DAS AÇÕES DO PROGRAMA 1220 – ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR ESPECIALIZADA, EXECUTADAS PELO FNS...................................................... 48 TABELA 18 – DISTRIBUIÇÃO DOS RECURSOS DE ATENÇÃO DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE, POR REGIÃO, EM 2008 ................... 49 TABELA 19 – INDICADORES DE DESEMPENHO DO PLANO PLURIANUAL 2008-2011PARA MAC .............................................. 49 TABELA 20 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS AO PROGRAMA DE CONTRATUALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS .......................... 52 TABELA 21 – SÉRIE HISTÓRIA DAS DESPESAS LIQUIDADAS DO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO – ....................................... 53 TABELA 22 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE PRESTADA PELO GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO ...................................................................................................................................................... 54 TABELA 23 - TOTAL DE RECURSOS GERIDOS PELOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE LOCALIZADOS NO RJ ............................ 55 TABELA 24 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE PRESTADA PELOS HOSPITAIS FEDERAIS LOCALIZADOS NO RIO DE JANEIRO ................................................................................................................... 55 TABELA 25 – RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À CONFIABILIDADE DOS DADOS DOS SISTEMAS SIA/SUS E SIH/SUS ....................... 57 TABELA 26 – EVOLUÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS EXECUTADOS NA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA, POR REGIÃO, DE 2002 A 2008 .................................................................................................... 60 TABELA 27 - DESPESAS TOTAIS EM ONCOLOGIA DISCRIMINADAS POR SERVIÇOS, EM 2008 ..................................................... 61 TABELA 28 - RISCOS E IMPACTOS RELACIONADOS À POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA.................................. 62 TABELA 29 - EVOLUÇÃO DO GASTO COM A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA, NA PARTE VARIÁVEL, ............................. 66 TABELA 30 – RISCOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ................................................................................... 67 TABELA 31 – EVOLUÇÃO DOS CRÉDITOS LIQUIDADOS NA MANUTENÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS FARMÁCIAS POPULARES, DE 2004 A 2008 ............................................................................................................................ 69 TABELA 32 – RISCOS RELACIONADOS À MANUTENÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS FARMÁCIAS POPULARES ............................. 70 TABELA 33 - A EVOLUÇÃO DO GASTO COM A AQUISIÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS, DE 2004 A 2008 ................................................................................................................................................................. 73 8 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Lista de Figuras FIGURA 1 – DIAGRAMA ILUSTRATIVO DOS STAKEHOLDERS DA FUNÇÃO SAÚDE, DE ACORDO COM SEUS PAPÉIS PRINCIPAIS, EM 2009 ........................................................................................................................................................... 18 FIGURA 2 – ORGANOGRAMA COM A ESTRUTURA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, EM MARÇO DE 2009 ......................................... 19 FIGURA 3 – INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO E LEGISLAÇÃO BÁSICA DA ÁREA DE SAÚDE................................................. 24 Lista de gráficos GRÁFICO 1 - EVOLUÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DA FUNÇÃO SAÚDE NO ORÇAMENTO GERAL DA UNIÃO, .................................... 20 GRÁFICO 2 - EVOLUÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DO FUNDO NACIONAL DE SAÚDE NA EXECUÇÃO ORÇAMENTÁRIA DOS RECURSOS DA FUNÇÃO SAÚDE, DE 2003 A 2008 .............................................................................................. 20 GRÁFICO 3 – EVOLUÇÃO DA EXECUÇÃO ORÇAMENTÁRIA, POR PROGRAMA, NO PERÍODO DE 2004 A 2008, EM PERCENTUAL DO CRÉDITO LIQUIDADO (VALORES EM MILHÕES DE REAIS) .............................................................................. 21 GRÁFICO 4 - EVOLUÇÃO DAS DESPESAS DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA, EM MILHÕES DE R$.................................. 61 GRÁFICO 5 - PARTICIPAÇÃO DAS REGIÕES NO TOTAL DAS DESPESAS COM ONCOLOGIA........................................................... 61 GRÁFICO 6 - PARTICIPAÇÃO DOS SERVIÇOS EM ONCOLOGIA NAS DESPESAS TOTAIS................................................................ 61 GRÁFICO 7 - EXECUÇÃO ORÇAMENTÁRIA DA AÇÃO 8415 – MANUTENÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS FARMÁCIAS POPULARES, POR UNIDADE ORÇAMENTÁRIA E MODALIDADE DE APLICAÇÃO, DE 2006 A 2008 ......................... 69 9 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Índice 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................. 13 1.1 ANTECEDENTES....................................................................................................................................................... 13 1.2 OBJETIVOS DO LEVANTAMENTO ................................................................................................................................. 13 1.3 METODOLOGIA....................................................................................................................................................... 13 1.4 VISÃO GERAL .......................................................................................................................................................... 14 1.4.1 Situação da Saúde no Brasil ..................................................................................................................... 14 1.4.2 Sistema Único de Saúde............................................................................................................................ 15 1.4.2.1 1.4.2.2 1.4.2.3 2. Arranjos Institucionais .......................................................................................................................................... 17 Estrutura do Organizacional do Ministério da Saúde........................................................................................... 18 Perfil do gasto federal........................................................................................................................................... 20 GESTÃO DO SUS ............................................................................................................................................... 21 2.1 PLANEJAMENTO E GESTÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE .......................................................................................................... 22 2.1.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 22 2.1.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 22 2.1.3 Análise de Risco ........................................................................................................................................ 23 2.1.3.1 2.1.3.2 2.1.3.3 Descrição do Macroprocesso................................................................................................................................ 23 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 24 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 25 2.2 CENTRAIS DE REGULAÇÃO ......................................................................................................................................... 27 2.2.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 27 2.2.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 27 2.2.3 Análise de Risco ........................................................................................................................................ 28 2.2.3.1 2.2.3.2 2.2.3.3 Descrição do Macroprocesso................................................................................................................................ 28 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 29 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 29 2.3 CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE ................................................................................................................................... 32 2.3.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 32 2.3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 32 2.3.3 Análise de Risco ........................................................................................................................................ 33 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.3.3 Descrição do Macroprocesso................................................................................................................................ 33 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 33 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 34 2.4 SISTEMA NACIONAL DE AUDITORIA............................................................................................................................. 35 2.4.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 35 2.4.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 36 2.4.3 Análise de Risco ........................................................................................................................................ 37 2.4.3.1 2.4.3.2 2.4.3.3 Descrição do Macroprocesso................................................................................................................................ 37 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 37 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 37 2.5 CONTROLE SOCIAL .................................................................................................................................................. 38 2.5.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 39 2.5.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 39 2.5.3 Análise de Risco ........................................................................................................................................ 39 2.5.3.1 2.5.3.2 2.5.3.3 3 Descrição do Macroprocesso................................................................................................................................ 39 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 40 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 40 ATENÇÃO BÁSICA............................................................................................................................................. 41 3.1 3.2 CONTEXTUALIZAÇÃO E RELEVÂNCIA............................................................................................................................. 41 ASPECTOS ORÇAMENTÁRIOS E FINANCEIROS ................................................................................................................ 43 10 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 3.3 ANÁLISE DE RISCO .................................................................................................................................................... 43 3.3.1 Descrição do Macroprocesso ..................................................................................................................... 43 3.3.2 Indicadores de Desempenho ..................................................................................................................... 44 3.3.3 Riscos, Impactos e Controle ....................................................................................................................... 44 4 MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE ........................................................................................................................ 46 4.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E RELEVÂNCIA ............................................................................................................................. 46 4.2 ASPECTOS ORÇAMENTÁRIOS E FINANCEIROS ................................................................................................................. 48 4.3 INDICADORES DE DESEMPENHO .................................................................................................................................. 49 4.4 GESTÃO HOSPITALAR................................................................................................................................................ 50 4.4.1 Aspectos gerais – “contratualização” ....................................................................................................... 50 4.4.2 Análise de Risco ......................................................................................................................................... 51 4.4.2.1 4.4.2.2 4.4.2.3 Descrição do Macroprocesso ................................................................................................................................ 51 Indicadores de Desempenho associados................................................................................................................ 52 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................. 52 4.5 HOSPITAIS FEDERAIS NO RIO GRANDE DO SUL ............................................................................................................... 53 4.5.1 Contextualização e relevância ................................................................................................................... 53 4.5.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 53 4.5.3 Análise de Risco ......................................................................................................................................... 53 4.5.3.1 4.5.3.2 Descrição do Macroprocesso ................................................................................................................................ 53 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................. 54 4.6 HOSPITAIS FEDERAIS NO RIO DE JANEIRO...................................................................................................................... 54 4.6.1 Contextualização e relevância ................................................................................................................... 54 4.6.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 55 4.6.3 Análise de Risco ......................................................................................................................................... 55 4.6.3.1 4.6.3.2 4.6.3.3 Descrição do Macroprocesso ................................................................................................................................ 55 Indicadores de Desempenho associados................................................................................................................ 55 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................. 55 4.7 SISTEMÁTICA DE FISCALIZAÇÃO DOS RECURSOS .............................................................................................................. 56 4.7.1 Contextualização e relevância ................................................................................................................... 56 4.7.2 Confiabilidade dos dados dos Sistemas SIA/SUS, SIH/SUS e CNES ............................................................ 56 4.7.2.1 Análise de Risco..................................................................................................................................................... 57 4.7.2.1.1 Descrição do Macroprocesso....................................................................................................................... 57 4.7.2.1.2 Indicadores de Desempenho associados ..................................................................................................... 57 4.7.2.1.3 Riscos, Impactos e Controles ....................................................................................................................... 57 4.7.3 Fiscalização das Políticas específicas de Média e Alta Complexidade - Política Nacional de Atenção Oncológica ............................................................................................................................................................... 59 4.7.3.1 Contextualização e relevância ............................................................................................................................... 59 4.7.3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ................................................................................................................. 60 4.7.3.3 Análise de Risco..................................................................................................................................................... 61 4.7.3.3.1 Descrição do Macroprocesso....................................................................................................................... 61 4.7.3.3.2 Indicadores de Desempenho associados ..................................................................................................... 61 4.7.3.3.3 Riscos, Impactos e Controles ....................................................................................................................... 62 4.8 A DENOMINADA “SEGUNDA PORTA” ........................................................................................................................... 64 4.8.1 Contextualização e relevância ................................................................................................................... 64 4.8.2 Fiscalizações que estão sendo realizadas ................................................................................................. 64 4.9 HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS - MEC ............................................................................................................................. 64 5 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E INSUMOS ESTRATÉGICOS ............................................................................... 65 5.1 CONTEXTUALIZAÇÃO E RELEVÂNCIA ............................................................................................................................. 65 5.2 FARMÁCIA BÁSICA ................................................................................................................................................... 66 5.2.1 Contextualização e Relevância .................................................................................................................. 66 5.2.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 66 5.2.3 Análise de Risco ......................................................................................................................................... 66 5.2.3.1 Descrição do Macroprocesso ................................................................................................................................ 66 11 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 5.2.3.2 5.2.3.3 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 67 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 67 5.3 FARMÁCIA POPULAR................................................................................................................................................ 68 5.3.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 68 5.3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 68 5.3.3 Análise de Risco ........................................................................................................................................ 69 5.3.3.1 5.3.3.2 5.3.3.3 Descrição do Macroprocesso................................................................................................................................ 69 Indicadores de Desempenho Associados............................................................................................................... 70 Riscos, Impactos e Controles ................................................................................................................................ 70 5.4 APOIO PARA AQUISIÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS ..................................................................... 73 5.4.1 Contextualização e Relevância ................................................................................................................. 73 5.4.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros ..................................................................................................... 73 6 CONCLUSÃO..................................................................................................................................................... 73 7 PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO ................................................................................................................. 75 ANEXOS .................................................................................................................................................................... 76 REFERÊNCIAS ............................................................................................................................................................ 90 12 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 1. Introdução 1.1 Antecedentes 1. A presente fiscalização é decorrente de deliberação constante do Despacho de 16/12/2008 do Ministro-Relator Valmir Campelo prolatado no TC nº 032.390/2008-0, tendo em vista o propósito do Tribunal de Contas da União (TCU) de definir estratégia para seleção de fiscalizações a curto e médio prazos relacionadas à função Saúde. Essa função foi escolhida pelo TCU como um dos Temas de Maior Significância no ano de 2009, estando o seu levantamento inserido no Plano de Fiscalização de 2008 (TMS-9). 1.2 Objetivos do levantamento 2. Este levantamento, elaborado com fundamento nos incisos I e II do art. 238 do RITCU, teve por finalidade formular diagnóstico sobre o funcionamento da Função Saúde, sob aspecto da relevância, materialidade e funcionamento das suas principais ações, identificando as áreas e eventos de maior risco e os mecanismos de controle previstos para garantir o cumprimento de objetivos específicos das ações analisadas. 3. A partir das informações obtidas, foram identificadas possibilidades de fiscalizações, que contemplam as áreas apontadas como de maior risco, a serem incluídos em planos de fiscalização do TCU. 1.3 Metodologia 4. A metodologia utilizada neste Levantamento consistiu na aplicação das técnicas de Análise de Risco para Escolha de Temas de Fiscalização1 e Mapa de Processos, buscando identificar as principais atividades desenvolvidas para o cumprimento dos objetivos dos programas e das ações selecionados e as principais áreas e eventos de risco que possam comprometer o alcance de tais objetivos. 5. Para melhor focar o objeto do trabalho e aprofundar a análise de risco, foram analisadas quatro áreas da Função Saúde: I- Gestão do SUS; II- Atenção Básica; III- Média e Alta Complexidade (MAC); IV- Assistência Farmacêutica. A primeira em decorrência de sua relevância (as ações dessa área têm grande impacto sobre a gestão dos recursos da Função Saúde como um todo) e as demais (áreas II a IV) em face de sua materialidade (juntas representaram 79% do crédito liquidado da Função Saúde no exercício de 2008). 6. Na área I, foram analisados cinco pontos: Planejamento e Gestão das Ações de Saúde; Centrais de Regulação; Cartão Nacional de Saúde; Sistema Nacional de Auditoria e Controle Social. Na área II, avaliaram-se aspectos do Piso de Atenção Básico – Fixo e da estratégia da Saúde da Família. Na área III, foram abordados aspectos associados à gestão de hospitais federais, à confiabilidade dos dados dos sistemas de informação do Ministério da Saúde e a forma como os recursos são repassados para implementação das políticas de Média e Alta Complexidade. Por fim, a área IV tratou das Farmácias Básica e Popular e da Ação de Apoio para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais. 1 Tribunal de Contas da União. Metodologia de Análise de Risco – Roteiro de aplicação, ADFIS/SEGECEX, Fevereiro/2003. 13 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 7. As informações constantes deste Relatório foram produzidas tendo por fonte a utilização de: pesquisa à internet; documentos obtidos junto aos órgãos visitados; entrevistas; trabalhos técnicos de especialistas; relatórios de gestão e notícias veiculadas na imprensa. 8. Com relação às consultas orçamentárias foram utilizados os valores relativos a Créditos Liquidados, que, no SIAFI Gerencial, consolida a soma dos valores constantes das contas correntes 292130201, 292130209 e 2921303012. Esta última apenas no exercício de 2008, quando foi criada para pagamento de folha e cujos valores estavam incluídos anteriormente na conta 292130201. 1.4 Visão geral 1.4.1 Situação da Saúde no Brasil 9. Por volta de 1950, iniciou-se no Brasil a denominada “transição epidemiológica”, caracterizada pela substituição, entre as principais causas de mortalidade, das doenças transmissíveis (infecciosas e parasitárias), predominantes no início do século, por doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas3 e outras doenças consideradas crônico-degenerativas. 10. Esse fato decorreu tanto da melhoria nas condições socioeconômicas e sanitárias quanto da difusão de tecnologia médica para controle das doenças, com o conseqüente aumento da expectativa de vida da população brasileira4. 11. O atual quadro de mortalidade revela o crescente peso das doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças do aparelho respiratório, que corresponderam a quase 60% dos óbitos registrados em 2005, além das doenças infecciosas e parasitárias, que ainda apresentam taxa de incidência significativa, qual seja, 5,17% (Tabela 1). 12. Dentre as doenças crônico-degenerativas, no período de 1990 a 2005, verifica-se que as neoplasias sofreram o maior acréscimo, passando de 12 para 16%. Tabela 1 - Mortalidade proporcional por grupos de causas, no Brasil, entre 1990 e 2005 Grupo de Causas 1990 1995 2000 Doenças do aparelho circulatório 34% 33% 32% Neoplasias 12% 13% 15% Doenças do aparelho respiratório 11% 11% 11% Causas externas 15% 15% 15% Doenças infecciosas e parasitárias 6% 5% 5% Afecções perinatais 6% 5% 5% Demais causas definidas 16% 18% 17% Total 100 100 100 Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM 2005 32% 16% 11% 14% 5% 3% 19% 100 13. Enquanto a morbidade5 é dominante nas doenças crônico-degenerativas e requer políticas coordenadas de promoção e prevenção da saúde, predomina a mortalidade nas doenças transmissíveis, demandando a vigilância necessária para combater o recrudescimento da malária, 2 Crédito Empenhado-Liquidado, Crédito Realizado de Entidade por Integração e Crédito Pago - Folha As causas externas são compostas pelos acidentes de trânsito, suicídios, homicídios, entre outras. 4 PRATA, P. R. The Epidemiologic Transition in Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 8 (2):168-175, abr/jun, 1992. 5 Em epidemiologia, morbidade ou morbilidade é a taxa de portadores de determinada doença em relação à população total estudada, em determinado local e em determinado momento. Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre, acessada em Março/2009. 3 14 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ hanseníase e leishmaniose e a re-emergência da dengue e da tuberculose, doença oportunista associada à epidemia da AIDS6. 14. O acesso a bens e serviços de saúde, cabe ressaltar, é apenas um dos determinantes da saúde de uma população, cujo perfil de morbi-mortalidade é o resultado da interação de diversos fatores interdependentes, entre outros, a alimentação, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer. 1.4.2 Sistema Único de Saúde 15. Até o advento da Constituição Federal de 1988, a assistência médica fazia parte do sistema de previdência social, sendo um direito privativo de seus contribuintes. Quanto aos excluídos, uma pequena parcela da população pagava por esses serviços com recursos próprios ou recorria a planos privados. O restante dependia de entidades filantrópicas ou da precária rede pública existente em alguns estados e municípios para ser atendida. 16. Com a nova ordem constitucional, a saúde foi inserida no contexto mais amplo de Seguridade Social, passando a ser “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas” (art. 196 da CF/1988). 17. As ações e serviços de saúde passaram então a constituir um sistema único, isto é, regido pelos mesmos princípios doutrinários (universalidade do acesso, equidade e integralidade da assistência) e pela mesma forma de organização (descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo, rede regionalizada e hierarquizada e participação da comunidade). Foi facultada a participação da iniciativa privada nesse sistema, em caráter complementar (convênio ou contrato). 18. Os principais objetivos do Sistema Único de Saúde (SUS) são a formulação de política de saúde destinada a promover a redução dos riscos de doenças e o acesso universal às ações e serviços, assim como a assistência às pessoas, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas, conforme estabelece a Lei Orgânica de Saúde (Lei nº 8.080/1990). 19. Outra inovação foi a participação da comunidade na gestão do SUS por meio de instâncias colegiadas, a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde, que devem ser instituídas em cada esfera de governo (Lei nº 8.142/1990). 20. Para o repasse dos recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) de forma regular e automática para municípios, estados e Distrito Federal, foram estabelecidos os seguintes requisitos: a) Fundo de Saúde; b) Conselho de Saúde; c) Plano de Saúde; d) Relatório de Gestão; e) Contrapartida de recursos para Saúde no respectivo orçamento; f) Comissão de elaboração de Carreira, Cargos e Salários (PCCS). No caso de não atendimento a esses requisitos pelos municípios, ou pelos estados ou Distrito Federal, os recursos deverão ser administrados, respectivamente, pelos estados ou pela União (parágrafo único do art. 4. da Lei nº 8.142/90). 21. O SUS deve ser financiado pelas três esferas de governo com recursos provenientes de impostos e contribuições. Um importante avanço foi introduzido pela Emenda Constitucional nº 29/2000, ao estabelecer vinculação da receita orçamentária dos entes federados para gastos obrigatórios em ações e serviços de saúde. Painel de Indicadores do SUS, Ano I – nº 1, editado pela Secretaria de Gestão Estratégica do Ministério da Saúde – SEGEP/MS em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, Agosto de 2006. 6 15 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 22. No tocante à transparência na aplicação dos recursos, ainda não foi editada a lei complementar que regulará o que deve ser considerado como “ações e serviços públicos de saúde”. Isso dificulta o controle e a fiscalização do cumprimento dessa emenda, uma vez que a Resolução nº 322 do Conselho Nacional de Saúde, embora traga essa definição, não tem força de lei e não é reconhecida por todos. 23. Ainda que subordinada ao caráter de relevância pública conferido constitucionalmente a essa espécie de ações e serviços, a assistência à saúde também é livre à iniciativa privada. 24. Quanto ao gasto total (público e privado) em saúde no Brasil, segundo estimativas de organismos internacionais, o setor público brasileiro teria a participação minoritária de 44,1%, o qual representaria 7,9% do PIB, inferior aos dos países desenvolvidos, conforme demonstrado na Tabela 2. Tabela 2 - Gasto total (público e privado) com saúde em relação ao PIB e gasto público em relação ao gasto total com saúde em países selecionados (2005) Países Alemanha Austrália Bélgica Brasil Canadá Espanha Estados Unidos Inglaterra % do PIB 10,7 8,8 9,6 7,9 9,7 8,2 15,2 8,2 % do Gasto Público 76,9 67,0 71,4 44,1 70,3 71,4 45,1 87,1 Fonte: World Health Statistics 2008. Disponível em: www.who.int/whosis, extraído do trabalho “Saúde no Brasil: algumas questões sobre o Sistema Único de Saúde”, IPEA, 2007. 25. No que tange à descentralização do sistema de saúde no Brasil, as normas operacionais editadas pelo Ministério da Saúde criam incentivos financeiros, condicionados à redefinição da repartição de atribuições e competências (ver Anexo B). Esses incentivos buscam induzir mudanças como o estímulo à municipalização do SUS, a incorporação de ações de vigilância sanitária e de controle de doenças, e a ampliação da estratégia da Saúde da Família. 26. Além das normas operacionais, sobreveio o Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS nº 399/2006), acordo interfederativo articulado em três dimensões: o Pacto pela Vida7, o Pacto em Defesa do SUS8 e o Pacto de Gestão9. Nesse pacto, que deverá ser anualmente revisado, são definidas as prioridades a serem expressas em objetivos e metas no Termo de Compromisso de Gestão - TCG. 27. O Termo de Compromisso de Gestão deverá ser aprovado no respectivo Conselho de Saúde e formaliza o Pacto pela Saúde nas suas dimensões Pela Vida e de Gestão, contendo as metas e os 7 “Pacto pela Vida” define conjunto de ações prioritárias no campo da saúde que deverão ser executados com foco em resultados, a partir da fixação de metas anuais. Em 2006, foram estabelecidas as seguintes prioridades: Saúde do Idoso, Câncer de Colo de Útero e de Mama, Redução da Mortalidade Infantil e Materna, Promoção da Saúde, Fortalecimento da Atenção Básica. 8 “Pacto em Defesa do SUS” é a reafirmação do SUS como política de Estado, mediante o cumprimento de seus princípios e a garantida de seu financiamento. 9 “Pacto de Gestão” estabelece diretrizes para a gestão dos sistemas nos seguintes aspectos: Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento; PPI; Regulação; Participação Social; Gestão do Trabalho; Educação em Saúde. 16 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ objetivos, as responsabilidades e atribuições de cada gestor. O TCG também contém os indicadores de desempenho, cuja pactuação é obrigatória para as três esferas de governo10. 28. Até que seja firmado o TCG e que sejam efetivos os pactos constituídos e as responsabilidades pela gestão do SUS assumidas, ficam mantidas as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municípios e estados definidas nas normas operacionais. 29. Entre as principais mudanças introduzidas por esse pacto podem ser citadas: a) substituição da “habilitação” de estados e municípios às condições de gestão estabelecidas nas normas operacionais11 pelas situações pactuadas no respectivo TCG; b) deslocamento do estabelecimento de regras do nível federal para as Comissões Intergestores Bipartites (CIB) em cada estado, possibilitando adequação às especificidades regionais; c) transferência de recursos condicionada apenas à homologação da CIB de cada estado e organizada em cinco blocos de financiamento: Atenção Básica; Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; Vigilância em Saúde; Assistência Farmacêutica; e Gestão do SUS12. 1.4.2.1 Arranjos Institucionais 30. Com o objetivo de englobar todos os tipos de serviços e ações de saúde voltados à promoção, prevenção e recuperação da saúde, o sistema brasileiro está estruturado em três níveis complementares – atenção básica, média e alta complexidade -, em uma rede integrada, cuja finalidade é permitir o fluxo dos pacientes entre esses níveis de atenção. 31. Quanto à descentralização político-administrativa do sistema, a chamada Lei Orgânica da Saúde - LOS13 estabelece que a direção do SUS, em cada esfera de governo, é composta pelo órgão setorial do poder executivo e pelo respectivo Conselho de Saúde. 32. Cumpre esclarecer que o processo de articulação entre os gestores ocorre em duas instâncias de pactuação: a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), em âmbito nacional, e as Comissões Intergestores Bipartites, em âmbito estadual. Essas comissões consistem num sistema decisório sobre a organização, direção e gestão da saúde, compartilhado pelas diferentes instâncias federativas. 33. As esferas estadual e municipal são representadas nessas comissões e no Conselho Nacional de Saúde (CNS) respectivamente pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), órgãos colegiados de representação política dos gestores do SUS. 34. A LOS define também atribuições e competências à União, ao Distrito Federal, a estados e municípios, conforme sintetizado a seguir: à esfera federal: formulação da política nacional de saúde; papel de caráter normativo; cooperação técnica e financeira a estados e municípios; acompanhamento, controle e avaliação das ações e serviços de saúde; coordenação das redes de alta complexidade; organização do Sistema Nacional de Auditoria (SNA); 10 Portaria nº 91/GM, de 10/01/2007 regulamenta a unificação do processo de pactuação de indicadores (Pacto de Indicadores da Atenção Básica e a Programação Pactuada e Integrada da Vigilância em Saúde -PPIVS) e estabelece os indicadores do Pacto pela Saúde, a serem pactuados por municípios, estados e Distrito Federal. 11 NOB SUS 01/96 e na NOAS SUS 2002. 12 Portaria nº 204/GM, de 29 de janeiro de 2007 regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. 13 Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90. 17 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ à esfera estadual: formulação da política estadual de saúde; cooperação técnica e financeira a municípios; controle, avaliação e execução, em caráter supletivo, das ações e serviços de saúde; acompanhamento, controle e avaliação das redes hierarquizadas e coordenação das especializadas; avaliação e divulgação dos indicadores de morbi-mortalidade no âmbito estadual; e à esfera municipal: formulação da política municipal de saúde; avaliação e controle dos estabelecimentos de saúde e execução direta dos serviços. 35. A fim de facilitar a compreensão dos papéis e interesses mais relevantes dos principais atores na Função Saúde, estes foram agrupados de acordo com as seguintes categorias: os participantes da elaboração das políticas de saúde, os executores dessas políticas e aqueles que atuam no controle, avaliação e monitoramento das ações de saúde, ilustrado na Figura 1. Figura 1 – Diagrama ilustrativo dos stakeholders da Função Saúde, de acordo com seus papéis principais, em 2009 Política Executores Fundo Estadual de Saúde CONASS Fundo Municipal de Saúde CONASEMS Estabelecimentos de Saúde (públicos e privados) CIT CNS CIB CES MS CMS FIOCRUZ ANVISA ANS União Estados Municípios FUNASA FNS Conferência de Saúde Secretarias de Saúde SNA Controle, Avaliação e Monitoramento 1.4.2.2 Estrutura do Organizacional do Ministério da Saúde 36. Para desempenhar as suas atribuições, o Ministério da Saúde está dividido em cinco secretarias finalísticas14. A sua estrutura organizacional, bem como o sistema de subordinação e supervisão em relação às oito entidades da administração indireta a ele vinculadas podem ser observados na Figura 2. 14 Decreto nº 5.974/2006 – aprova a Estrutura Regimental do Ministério da Saúde. 18 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Figura 2 – Organograma com a estrutura do Ministério da Saúde, em março de 2009 Fonte: Ministério da Saúde 37. Dentro da estrutura da Secretaria Executiva, encontram-se a Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Saúde e o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), responsável pela manutenção e desenvolvimento do sistema de informações em saúde. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), componente federal do SNA, faz parte da Secretaria de Gestão Estratégia e Participativa. 38. Como órgãos específicos subordinados à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), estão incluídas as seguintes instituições prestadoras de assistência médica hospitalar: Instituto Nacional do Câncer (INCA), Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO) e Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras (INC). Além disso, subordinado à SAS está o Departamento de Gestão Hospitalar (DGH), responsável pelo gerenciamento das seguintes unidades: Hospital da Lagoa (HL), Hospital de Ipanema (HI), Hospital de Jacarepaguá (HJ), Hospital do Andaraí (HA), Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) e Hospital dos Servidores do Estado (HSE). Todos estão situados no estado do Rio de Janeiro. 39. Quanto aos recursos humanos lotados nas unidades da Administração Direta do Ministério da Saúde (áreas meio e fim), de um total de 29.702 servidores de nível superior, 72% são do quadro permanente (21.247), incluídos aí os ocupantes exclusivamente de cargos em comissão, sem vínculo com a administração pública, 14% terceirizados (4.197), 11% contratados temporários com base na Lei nº 8745/2003 (3.146) e 3% são consultores por produto (912). 40. Com relação às entidades vinculadas, no Rio Grande do Sul, localizam-se o Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A., o Hospital Fêmina S.A. e o Hospital Cristo Redentor S.A. Também há um contrato de gestão de âmbito nacional, por meio do qual a União mantém a Rede Sarah de Hospitais do Aparelho Locomotor. 41. As demais entidades constantes do organograma possuem, em síntese, as seguintes competências: a) Fundação Nacional de Saúde (FUNASA): promover a inclusão social através de ações de saneamento e pela promoção e proteção à saúde dos povos indígenas; b) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA): regulamentação, controle e fiscalização de produtos e serviços que envolvam risco à saúde pública; c) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): 19 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ regulamentação dos planos privados de assistência à saúde; d) Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ): desenvolvimento de pesquisas; prestação de serviços hospitalares e ambulatoriais de referência em saúde; fabricação de vacinas, medicamentos, reagentes e kits de diagnóstico; ensino e formação de recursos humanos; controle da qualidade de produtos e serviços, entre outras; e) Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (HEMOBRAS): exploração de atividade econômica, consistente na produção de hemoderivados a partir do fracionamento industrial do plasma, prioritariamente, para tratamento de pacientes do SUS. 1.4.2.3 Perfil do gasto federal 42. A participação da Função Saúde no Orçamento Federal, no período de 2003 a 2007, foi em média de 3,4%. Gráfico 1 - Evolução da participação da Função Saúde no Orçamento Geral da União, de 2003 a 2007 Fonte: SIAFI Gerencial Gráfico 2 - Evolução da participação do Fundo Nacional de Saúde na execução orçamentária dos recursos da Função Saúde, de 2003 a 2008 Fonte: SIAFI Gerencial 43. No exercício de 2008, a despesa aprovada na Lei Orçamentária Anual para o Ministério da Saúde, acrescida dos respectivos créditos adicionais, foi de R$ 48,8 bilhões, dos quais R$ 43,6 bilhões foram destinados para o Fundo Nacional da Saúde, ou seja, uma participação de 89%. Quanto à execução orçamentária, do total executado (R$ 44,55 bilhões), 90,6% foram de responsabilidade do Fundo Nacional da Saúde (R$ 40,35 bilhões) (Tabela 1 à fl. 493 do Anexo 1). 44. Além disso, observa-se que houve um crescimento na participação desse Fundo em relação às demais unidades orçamentárias no período analisado. Esse fato pode ser esclarecido pelo repasse das ações de vigilância epidemiológica da Fundação Nacional de Saúde para a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), criada em junho de 2003. 45. Quanto à modalidade de aplicação dos recursos destinados ao Fundo Nacional de Saúde, a maior parte é direcionada a municípios, estados e Distrito Federal, mediante transferência fundo a fundo, o que pode ser explicado pelo princípio da descentralização das ações e serviços de saúde. Em 2008, foram transferidos a esses entes federados 80% (R$ 32,24 bilhões) dos recursos do FNS. Em aplicações diretas, foram gastos R$ 7,25 bilhões (18%). No período de 2003 a 2008, as aplicações diretas tiveram uma redução significativa, passando de 37 para 18% (Tabela 2 e Gráfico 1 às fls. 493 e 497 do Anexo 1). 20 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 46. Numa análise por grupo de natureza da despesa do Ministério da Saúde, expressivo montante de recursos é destinado para Outras Despesas Correntes, relativas principalmente às transferências a municípios, estados e Distrito Federal. Em 2008, do total gasto da função Saúde, 87% corresponderam a Outras Despesas Correntes (R$ 38,69 bilhões), 12% a Pessoal e Encargos Sociais (R$ 5,52 bilhões) e o restante foi repartido entre Investimentos e Inversões Financeiras (Tabela 3 à fl. 493 do Anexo 1). 47. Examinando a distribuição dos gastos públicos entre os programas que compõem a função saúde, verifica-se que os três programas que apresentaram os maiores volumes de recursos executados de 2004 a 2008 foram: 1220 - Atenção Hospitalar e Ambulatorial no Sistema Único de Saúde; 1214 – Atenção Básica em Saúde; e 1293 – Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos, excluindo o programa 0750 – Apoio Administrativo. Gráfico 3 – Evolução da execução orçamentária, por programa, no período de 2004 a 2008, em percentual do crédito liquidado (valores em milhões de reais) Fonte: SIAFI Gerencial 48. No exercício de 2008, o montante de recursos executados nesses três programas totalizou R$ 35,36 bilhões, o que corresponde a 79% do total gasto na Função Saúde (R$ 44,55 bilhões) (Tabelas 4 e 5 às fls. 493 e 494 do Anexo 1). 2. Gestão do SUS 49. Este capítulo tem como objetivo apontar os principais riscos relacionados à gestão do SUS, cujas ações são de menor materialidade que as demais analisadas nos capítulos 3 a 5, mas de grande relevância para a função saúde, pois objetivam melhorar o planejamento, a execução e o controle das ações e serviços de saúde como um todo. 21 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 2.1 Planejamento e Gestão das Ações de Saúde 2.1.1 Contextualização e Relevância 50. A legislação do Sistema Único de Saúde conferiu, desde o advento da Lei nº 8.080/1990, grande importância ao processo de planejamento das ações e serviços de saúde nas três esferas de governo, atribuindo à direção nacional a responsabilidade de “elaborar o planejamento estratégico nacional no âmbito do SUS em cooperação com os estados, municípios e o Distrito Federal”. Estabeleceu, ainda, que o processo de planejamento deve ser “ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios, dos estados, do DF e da União”. 51. O §1º do art. 36 dessa lei estabelece os Planos de Saúde (PS) como “a base das atividades e programações de cada nível de direção do SUS” e que seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária. O §2º complementa: “é vedada a transferência de recursos para o financiamento das ações não previstas nos planos de saúde, salvo em situações emergenciais ou de calamidade pública”. Além disso, repisa-se, a lei nº 8.142/1990 coloca a existência do Plano de Saúde como condição para que o ente federado receba os repasses fundo a fundo. 52. Mais recentemente, a Portaria GM/MS nº 3.332/2006 reiterou a importância do Plano de Saúde, ao defini-lo como: instrumento básico que, em cada esfera de gestão, norteia a definição da Programação Anual das ações e serviços de saúde, assim como da gestão do SUS. Nele devem estar refletidas as necessidades e peculiaridades próprias de cada esfera e configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde. O Plano deve, assim, contemplar todas as áreas da atenção à saúde, de modo a garantir a integralidade desta atenção e nele devem estar contidas todas as medidas necessárias à execução e cumprimento dos prazos acordados nos Termos de Compromissos de Gestão. 53. Por meio desse Termo, vale lembrar, que o ente federado adere ao Pacto pela Saúde. 54. Além do Plano de Saúde, são definidos como instrumentos básicos do Sistema de Planejamento do SUS15, as Programações Anuais de Saúde16 (PAS) e o Relatório de Gestão (RAG). Este instrumento deve confrontar os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde e orientar eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários. 55. Outra condição para que os entes federados recebam repasses fundo a fundo do governo federal é a existência do Fundo de Saúde. Os recursos desse fundo devem ser movimentados pela direção do SUS de cada esfera de poder, exercida pela Secretaria de Saúde ou órgão equivalente17. 2.1.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 56. O Pacto pela Saúde definiu que a Gestão do SUS seria um dos blocos de financiamento para o custeio do sistema. Os recursos do Ministério da Saúde (MS) destinados às ações de planejamento e gestão, tanto no PPA 2004-2007 como no de 2008-2011, estão no programa 0016 - Gestão da Política de Saúde, cuja execução pode ser vista na tabela abaixo: 15 16 17 BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.085/2006 Instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde BRASIL, Lei 8.080/1990. Art. 9º, incisos II e III e §2º. 22 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Tabela 3 – Evolução dos gastos em ações de planejamento e gestão do SUS, de 2004 a 2008 Em milhões de R$ Exercício Créditos Liquidados no Programa 0016 Créditos liquidados nas Ações 4380, 4388 e 6881, referentes a sistemas de informação % do total do programa Fonte: Siafi Gerencial 2004 2005 2006 2007 2008 96,38 185,27 202,34 133,78 248,90 60,02 143,50 127,29 74,77 98,91 62% 77% 63% 56% 40% 57. Durante a execução do PPA 2004-2007, a maioria dos recursos do Programa 0016 foi aplicada nas ações referentes a sistemas de informação, a saber: 4380 - Sistema Nacional de Informações em Saúde; 4388 - Serviço de Processamento de Dados do SUS; e 6881- Modernização e Desenvolvimento de Sistemas de Informação da FUNASA. Em 2008, percebe-se um expressivo aumento na alocação de recursos para o Programa 0016, devido à incorporação de ações que, no PPA 2004-2007, estavam inseridas em outros programas18. 2.1.3 Análise de Risco 2.1.3.1 Descrição do Macroprocesso 58. A elaboração do Plano de Saúde compreende dois momentos19: o da análise situacional e o da definição dos objetivos, diretrizes e metas para o período de quatro anos. Por se tratar de um instrumento técnico-político, sua elaboração deve ser feita de forma participativa, tomando como insumos as proposições da Conferência de Saúde. Ao Conselho de Saúde cabe aprovar o PS, o qual é operacionalizado pela Programação Anual de Saúde. Esta deve conter as ações para o ano específico, as metas anuais pretendidas e os recursos orçamentários necessários. 59. O Relatório de Gestão, por sua vez, deve estabelecer uma ligação entre as metas, os resultados alcançados e os recursos utilizados, fornecendo subsídios para que os ajustes sejam realizados no ano subseqüente, além de demonstrar o que foi alcançado em relação ao que foi explicitado no PS. A Portaria GM/MS nº 3.176/2008 determina a estrutura e o conteúdo do Relatório de Gestão, além de estabelecer seu fluxo: Municípios encaminham à Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e os demais entes federados, à Comissão Intergestores Tripartite (CIT), até 31 de maio de cada ano, a resolução do respectivo Conselho de Saúde - CS que aprova o Relatório de Gestão; As CIB consolidarão as resoluções relativas aos Relatórios de Gestão municipais e encaminham formulário à CIT até 30 de junho; No PPA 2008-2011, o programa 0016 incorporou ações que estavam inseridas anteriormente no programa 1314 – Participação Popular e Intersetorialidade na Reforma Sanitária, tais como: 2016 – Funcionamento do Conselho Nacional de Saúde e 6182 – Ouvidoria Nacional de Saúde. A ação 6804 – Mobilização da Sociedade para a Gestão Participativa no SUS, também contida no programa 1314, foi substituída pelas ações 8705 – Ampliação das Práticas de Gestão Participativa, de Controle Social e de Educação em Saúde e 8707 – Ampliação e Fortalecimento da Participação e Mobilização Social em Defesa do SUS, que também foram inseridas no programa 0016. Além disso, no PPA 2008-2011, as ações 8721 – Implementação da Regulação, Controle e Avaliação da Atenção, 6152 – Cartão Nacional de Saúde e 8708 – Auditoria do Sistema Único de Saúde também foram incorporadas ao programa 0016. Percebe-se, portanto, que o aumento do número de ações do programa é que foi o responsável pelo aumento do montante de recursos a ele alocado. 19 BRASIL, Ministério da Saúde. Subsecretaria de Planejamento e Orçamento. Sistema de Planejamento do SUS: uma construção coletiva. Textos Básicos de Saúde. Série Cadernos de Planejamento, v.6. Brasília, 2009 18 23 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ A CIT consolida as informações e as envia às áreas de controle, avaliação e monitoramento do MS. 60. A fim de se realizar um planejamento e uma gestão adequados, é fundamental o fluxo rápido e confiável de informações. Por isso, o Pacto de Gestão reforçou a responsabilidade dos municípios pela alimentação dos bancos de dados nacionais e pela gestão, no nível local, de diversos sistemas de informação de saúde (ver Anexo C). Aos estados cabe acompanhar, consolidar e operar, em âmbito estadual e regional, quando couber, a alimentação dos sistemas de informação, além de operar os sistemas de informação epidemiológica e sanitária de sua competência. Ao MS cabe gerenciar, manter e elaborar, em âmbito nacional, os sistemas de informação, assegurando a divulgação das informações e análises. 61. Outro fator de destaque na gestão do SUS é a regionalização, uma das principais diretrizes do Pacto pela Saúde e que contém ações estratégicas para a melhoria do acesso da população. Reforça a importância dos instrumentos que operacionalizam as “Regiões de Saúde”, como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI). O Pacto também instituiu os Colegiados de Gestão Regional (CGR), espaços permanentes de pactuação e co-gestão solidária entre os gestores cujos entes componham a região de saúde respectiva. O CGR é o fórum onde serão definidas as prioridades e a pactuação de soluções para organizar uma rede regional de ações. Figura 3 – Instrumentos de Planejamento e Legislação Básica da área de saúde 2.1.3.2 Indicadores de Desempenho Associados 62. Para a análise em questão, é interessante observar os indicadores definidos no Pacto pela Saúde: - Proporção de Estados com PPI atualizada; - Proporção de Constituição de Colegiados de Gestão Regional; e - Índice de Alimentação Regular das Bases de Dados Nacionais. 63. Além dos indicadores citados, é importante acompanhar: - Porcentagem de entes federados com Planos de Saúde aprovados ou em apreciação pelo Conselho Estadual de Saúde (CES) e pelo Conselho Municipal de Saúde (CMS); 24 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ - Porcentagem de entes federados com Relatórios de Gestão aprovados ou em apreciação pelo CES/CMS; e - Porcentagem de entes federados com Fundos de Saúde estruturados e em funcionamento. 2.1.3.3 Riscos, Impactos e Controles 64. Os principais riscos e impactos detectados, referentes ao planejamento e à gestão do SUS, são os seguintes: Tabela 4 – Riscos e impactos relacionados ao planejamento e à gestão do SUS Eventos de Riscos Consequências - não elaboração de Plano de Saúde, elaboração do instrumento sem observar os requisitos legais ou não cumprimento de suas diretrizes. - não atendimento das necessidades de saúde da população (o Plano de Saúde deve ser a base para a execução, acompanhamento, avaliação e gestão do sistema de saúde). - impossibilidade de melhorar/qualificar as práticas gerenciais do SUS. - ausência de instrumentos de controle da execução física e orçamentária/financeira de todas as ações e serviços de saúde realizados. - não fornecimento de subsídios para avaliação dos Planos de Saúde e para a elaboração dos novos planos. - impossibilidade de melhorar/qualificar as práticas gerenciais do SUS. - falhas na regionalização e na regulação assistencial. - não elaboração de Relatório de Gestão ou elaboração do instrumento sem observar os requisitos legais. - não elaboração de Programação Pactuada Integrada, elaboração do instrumento sem observar os requisitos legais não exista ou não cumprimento de suas diretrizes. - ausência de criação do Colegiado de Gestão - falhas na gestão das regiões de saúde. Regional ou que ele não cumpra seu papel. Controles - Sistema de Avaliação e Monitoramento do Ministério da Saúde. - CIB e CIT (Portaria GM/MS nº 3.176/2008 – orientações relatório anual de gestão). monitoramento da alimentação dos sistemas de informação pelas SMS e SES. - não alimentação adequada das bases de - comprometimento do planejamento devido à dados nacionais pela SMS/SES. falta de informações sobre o perfil epidemiológico da população - descumprimento de requisitos legais para o - sistemático descumprimento da legislação e recebimento de recursos federais fundo a percepção de impunidade pelos gestores, cujos fundo. recursos não são suspensos conforme estabelece a lei. - gerenciamento dos recursos do Fundo de - possível desvio de finalidade na aplicação de Saúde pela Secretaria de Finanças e não pela recursos da saúde. Secretaria de Saúde. - não aplicação dos recursos repassados fundo a fundo. 65. De acordo com o Ofício DAD/SE nº 17, de 13 de março de 2009, os Planos de Saúde da maioria dos estados ainda estão em construção, não havendo referência a planos anteriores. Esta evidência corrobora a assertiva do diretor do Denasus, em entrevista realizada no dia 06 de fevereiro de 2009, no sentido de que uma parte considerável dos estados e municípios não possui Plano de Saúde e, em outros, apesar de ser elaborado, o PS não se constitui num verdadeiro instrumento de gestão, impedindo a qualificação das práticas gerenciais do SUS. 25 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 66. No que tange aos Relatórios de Gestão20, 81% dos estados possuem tais instrumentos aprovados ou em apreciação pelos Conselhos Estaduais de Saúde. Quando se analisam os municípios, esse índice cai para 55%. A situação é mais grave nos estados do Piauí (3%), Pernambuco (4%), Alagoas (6%) e Paraíba (12%). 67. Percebe-se, portanto, que tanto os Planos de Saúde como os Relatórios de Gestão, instrumentos de planejamento do SUS instituídos pela Lei Orgânica da Saúde, em 1990, ainda não foram implantados de fato em grande parte dos entes federados. Desta forma, fica comprometido o processo de aperfeiçoamento da gestão do SUS. 68. Além disso, somente 37% dos estados estão com sua PPI atualizada, tanto em termos físicos como financeiros. Em 22% deles, não há menção aos fluxos assistenciais (referência e contrareferência). Ressalta-se que a PPI é um requisito básico para a regionalização e para o estabelecimento de protocolos de regulação. Sua ausência demonstra a inadequação da regulação assistencial na maioria dos estados brasileiros. 69. De um total de 451 Regiões de Saúde, 67% possuem Colegiados de Gestão Regional implantados. A situação é mais preocupante nas regiões Norte e Nordeste, onde 5 de 16 Estados (Tocantins, Alagoas, Bahia, Ceará e Piauí) têm CGR implantado. Os estados do Rio de Janeiro e Espírito Santo também ainda não implantaram seus CGR21. Esta situação pode acarretar falhas na gestão das Regiões de Saúde, prejudicando as diretrizes de regionalização, da regulação e, consequentemente, de um melhor acesso da população aos serviços de saúde. 70. Foi observado, também, que 37% dos estados têm problemas com o preenchimento das bases de dados. Seis estados da federação (AP, CE, GO, MG, RJ e RR) não informaram, via SISPACTO22, seu índice de alimentação regular das bases de dados nacionais obrigatórias para o ano de 2007. Em tese, grande parte dos municípios também teria dificuldades em inserir os dados, por possuírem infraestrutura de informática mais precária. A falta ou insuficiência de informações pode levar a um comprometimento do planejamento das ações e serviços de saúde. 71. Em entrevista com o Diretor do Denasus e com o Diretor do Fundo Nacional de Saúde, foi constatado que o fundo repassa recursos a entes federados mesmo que não preencham os requisitos do art. 4º da Lei nº 8.142/1990. Essa ilegalidade se justificaria para não penalizar a população, que não teria culpa pelo descumprimento da lei. 72. O Presidente do Conselho Nacional de Saúde, em entrevista realizada no dia 10 de março de 2009, foi ainda mais categórico: “Há um sistemático descumprimento da legislação com conseqüências danosas à saúde da população e impunidade dos gestores”. Também informou que há diversos Fundos Municipais de Saúde que não são administrados pelo Secretário Municipal de Saúde, mas pelo Secretário de Fazenda, contrariando o estabelecido no art. 9º da Lei nº 8.080/1990. Tal fato foi confirmado em reunião com os coordenadores do Denasus. 73. Segundo o Ofício FNS/SE/MS nº 1.487/2009, não há informações a respeito da estruturação e do funcionamento dos Fundos Estaduais de Saúde dos estados do Acre, Alagoas, Pernambuco, Minas Gerais e São Paulo. No que tange aos municípios, o FNS somente pode atestar o funcionamento de 766 (13,7%) Fundos Municipais de Saúde, que foram visitados pelo projeto de apoio aos fundos. 20 21 22 Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS. Nota Técnica. Brasília, 21 de janeiro de 2009. Ofício DAD/SE/MS nº 17, de 15 de março de 2009 http://portalweb04.saude.gov.br/sispacto/menu.asp 26 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 2.2 Centrais de Regulação 2.2.1 Contextualização e Relevância 74. As ações e serviços de saúde do SUS integram uma rede regionalizada e hierarquizada (art. 198 da CF/1988). Para que a organização das redes e o planejamento das ações não ocorram de forma fragmentada, repercutindo na dificuldade de acesso da população aos serviços, norma operacional editada pelo Ministério da Saúde em 199623 instituiu a PPI para organização das redes e dos fluxos assistenciais. 75. A necessidade de regulação da assistência por meio de implantação de complexos reguladores foi estabelecida por outra norma operacional em 2001 24, que instituiu o PDR e o PDI. Retomando essa matéria agora sob a forma de acordo interfederativo, o Pacto pela Saúde (2006) prevê a regionalização e a regulação como diretrizes da gestão do SUS. 76. Na perspectiva de fortalecer o processo de regionalização, hierarquização e integração das ações e serviços de saúde, estabelecido por normas operacionais, em 2008, foi instituída a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde25. 77. A relevância das ações de regulação está expressa no objetivo desta política, que busca orientar uma produção eficiente, eficaz e efetiva de ações de saúde, de forma a contribuir na melhoria do acesso, da integralidade, da resolubilidade e da humanização destas ações e proporcionar ao usuário do SUS uma melhor oferta das ações governamentais voltadas à saúde. 78. Um complexo regulador é uma estrutura formada por unidades operacionais denominadas centrais de regulação e que operacionaliza as ações da regulação do acesso26. A Política Nacional de Regulação do SUS define a organização desses complexos em três tipos: centrais de regulação de consultas e exames; centrais de regulação de internações hospitalares; e centrais de regulação de urgências. A criação desses complexos está contemplada na medida 5.3 do Mais Saúde27, cuja meta é implementar 302 unidades até 2011, a um desembolso previsto da ordem de R$ 700 milhões, a fim de garantir o acesso equitativo aos serviços de saúde, reduzindo as filas de espera nos serviços de saúde do SUS, e cumprir o que já está estabelecido na Carta Magna, desde 1988. 2.2.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 79. No PPA 2008-2011, os recursos para a implantação dos complexos reguladores advêm do programa 0016 - Gestão da Política de Saúde, ação 8721 - Implementação da Regulação, Controle e Avaliação da Atenção à Saúde. Na organização dada pelo Pacto de Gestão, o sub-bloco “Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria” encontra-se no bloco de financiamento para a Gestão do SUS. 80. Anteriormente, no PPA 2004-2007, os recursos estavam no programa 1220 - Atenção Hospitalar e Ambulatorial no Sistema Único de Saúde, ação 6839 - Fomento ao Desenvolvimento 23 BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.203/1996 - NOB/SUS 01/1996 BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 95/2001 - NOAS/SUS 01/2001 25 BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.559, de 1º de agosto de 2008 26 A Política Nacional de Regulação do SUS estabelece que as expressões “regulação do acesso à assistência e controle da atenção à saúde”, “regulação do acesso à assistência”, “regulação do acesso” e “regulação assistencial” são sinônimos e consistem numa dimensão de atuação da política de regulação. As duas outras dimensões de atuação são: “regulação de sistemas de saúde” e “regulação da atenção à saúde”. 27 BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Mais saúde: direito de todos: 2008-2011. 24 27 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ da Gestão, Regulação, Controle e Avaliação da Atenção à Saúde no SUS. A execução orçamentária dessas ações encontra-se na Tabela 5: Tabela 5 – Evolução dos gastos com a implementação da Regulação, Controle e Avaliação da Atenção à Saúde, de 2004 a 2008 Exercício Créditos Liquidados Fonte: Siafi Gerencial 2004 2005 Não existia 2006 0,38 36,85 2007 24,69 Em milhões de R$ 2008 30,41 2.2.3 Análise de Risco 2.2.3.1 Descrição do Macroprocesso 81. A ação regulatória é o nome dado ao processo de atuação dos Complexos Reguladores, consistente na operacionalização, monitoramento e avaliação da solicitação de procedimentos, realizada por um profissional de saúde. Este deverá observar protocolos clínicos e de regulação, com o objetivo de ordenar o fluxo de pacientes entre os níveis de complexidade, que poderá se dar com ou sem autorização prévia (Figuras 2 e 3 às fls. 503 e 504 do Anexo 1). 82. Os principais processos que compõem a atuação do Ministério da Saúde, dos gestores estaduais e municipais no que se refere ao planejamento, à implantação e à operacionalização dos complexos reguladores, estão descritos, de forma sucinta, na Figura 1 à fl. 502 do Anexo 1. O papel do Ministério nesse processo resume-se ao fomento e à cooperação técnica para a implementação dos complexos reguladores. 83. Para a operacionalização dos Complexos Reguladores, os gestores estaduais/municipais deverão definir: a) a região geográfica de cobertura de cada um deles; b) a esfera administrativa responsável pela gestão (gestor estadual – relacionando-se diretamente com o prestador ou com a central municipal - ou gestor municipal com co-gestão do estado e representação dos demais municípios); c) o escopo de cada Central de Regulação (especialidades e procedimentos a serem regulados); d) as Unidades Solicitantes que poderão solicitar atendimentos à Central de Regulação; e) as Unidades Executantes, estabelecimentos públicos e privados que ofertarão capacidade de atendimento à Central de Regulação. 84. É importante ressaltar que nem todos os municípios deverão ter Complexos Reguladores, mas devem organizar uma atenção básica que faça as solicitações e encaminhamentos segundo os fluxos de referência de acordo com o PDR e a PPI. O percentual de estados, capitais de estado e grandes municípios brasileiros28 que estão regulando os diversos tipos de procedimentos29 (consultas especializadas, exames de média e alta complexidade e internações) estão detalhadas nos Gráficos 2 a 4 às fls. 497 e 498 do Anexo 1. Verifica-se que as internações são reguladas em 50% dos estados e capitais e em 20% nos municípios com mais de 100 mil habitantes. Com relação às consultas especializadas e exames de média e alta complexidade, são regulados por cerca de 60% das capitais e dos grandes municípios e por aproximadamente 30% dos estados. 85. Percebe-se que a implantação dos Complexos Reguladores está ocorrendo de forma desigual pelo território nacional. A população dos estados do Amapá, Pará e Roraima está desprovida de ações de regulação. Nos estados do Maranhão, Piauí e Rondônia, há centrais somente nas capitais, 28 29 O MS tomou como base os municípios com mais de 100 mil habitantes. Ofício DRAC/SAS/MS nº 14, de 20 de março de 2009. 28 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ regulando apenas consultas especializadas (São Luís/MA e Porto Velho/RO) ou internações (Teresina/PI). Já nos estados de Goiás, Bahia, São Paulo e Minas Gerais, há diversas centrais implantadas, indicando um estágio de maior desenvolvimento da regulação do acesso. Todavia, o fato de existir a central é apenas o primeiro passo para regulação. É necessário verificar se a operacionalização está ocorrendo da forma adequada. 86. É importante ressaltar as atribuições do médico regulador: a) executar a avaliação técnica dos laudos; b) verificar as evidências clínicas das solicitações e o cumprimento dos protocolos de regulação; c) promover o agendamento de consultas e o processo de internação de pacientes; d) definir a distribuição de quotas; autorizar ou não a realização dos procedimentos; e) gerenciar a alocação das quotas referentes à reserva técnica e o encaminhamento à fila de espera. 87. A fim de facilitar a operacionalização dos Complexos Reguladores, o DATASUS disponibiliza aos gestores estaduais/municipais o Sistema de Regulação (SISREG). Este sistema tem por objetivo a humanização dos serviços, o maior controle do fluxo de pacientes e a otimização na utilização dos recursos, gerando informações para os vários processos de gestão, controle, avaliação e auditoria. Permite ainda a avaliação do desempenho e da disponibilidade das unidades de atendimento, detectando de maneira dinâmica os estrangulamentos na assistência e permitindo o redirecionamento necessário. 88. Finalmente, como forma de melhor qualificar o acesso dos pacientes a procedimentos de alta complexidade, foi criada a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC), representada nos estados pelas Centrais Estaduais de Regulação de Alta Complexidade (CERAC). Estas devem estar integradas às ações regulatórias das demais centrais de regulação30. 2.2.3.2 Indicadores de Desempenho Associados 89. O Plano Mais Saúde (medida 5.3) estabeleceu metas físicas para a implantação de complexos reguladores. Até 2011, a meta é implantar 302, sendo um em cada estado e em municípios com mais de 100 mil habitantes, ao custo médio de R$ 246 mil. Além disso, há a meta de informatizar 60 mil unidades públicas de saúde de forma a possibilitar a integração aos complexos reguladores, ao custo médio de R$ 4 mil. Desta forma, o próprio Ministério da Saúde estabeleceu como indicadores: - número de complexos reguladores implantados (estaduais/regionais/municipais); - número de unidades públicas de saúde informatizadas, de forma a possibilitar a integração aos complexos reguladores. 90. 2.2.3.3 Não há indicadores que visem medir a população coberta por complexos reguladores. Riscos, Impactos e Controles 91. Com base no estudo dos normativos e processos, nas entrevistas com os gestores do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle (DRAC) do Ministério da Saúde, nos pareceres emitidos pelas SECEX-MT e SECEX-RS no presente levantamento, foram detectados os principais riscos existentes na questão da implantação e operacionalização das centrais de regulação, conforme pode ser observado na tabela abaixo: 30 BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes para a implantação de Complexos Reguladores. Pág. 15. Brasília, 2006. 29 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Tabela 6 – Riscos e impactos relacionados à implantação e à operacionalização das centrais de regulação Eventos de Riscos - não elaboração dos protocolos de regulação ou elaboração inadequada do instrumento. - aprovação de projeto para implantação de complexos reguladores que não reflitam a necessidade de regulação no Estado (de cunho “cartorial” e não real). - seleção de pacientes baseada em critérios de influência pessoal - centralização da demanda num conjunto restrito de unidades de saúde solicitantes. Consequências - falhas na operacionalização da regulação Controles - SISREG - desvio de recursos públicos e não implantação - PDR da regulação na respectiva região de saúde. - PPI - não se garantir a equidade no acesso norteado pelo princípio da necessidade - privilégio para atendimento a pacientes oriundos de determinadas unidades de saúde solicitantes. - comunicação deficiente do complexo - não erradicação da busca espontânea, regulador com os pacientes. assistemática e não-regulada de serviços de saúde. - não gestão adequada das filas de espera, tendo o paciente que se deslocar a um serviço de saúde para agendar um procedimento. - direcionamento dos pacientes para - inviabilizar o funcionamento de determinados determinadas unidades de saúde em estabelecimentos de saúde. detrimento de outras melhor capacitadas para prestar os serviços. - ingerência dos prestadores de serviço - privilégio para atendimento para pacientes privados na regulação. oriundos do setor privado utilização dos - não estabelecimento da rede de centrais de recursos repassados aos estados para a regulação no respectivo estado. implantação das centrais de regulação em outros fins. - alta rotatividade de gestores e técnicos que - perda de recursos humanos e necessidade de operam o sistema de regulação. nova capacitação. - fragilidades na estrutura e nos controles - facilitar o desvio de recursos públicos internos. - falta de ações corretivas na regulação assistencial. - CIB (desenho da rede da assistência deve ser pactuada na CIB – Pacto pela Saúde). - SMS e SES - regulação dos prestadores (Pacto pela Saúde). - SES – regulação das referências intermunicipais (Pacto pela Saúde). controle, acompanhamento e avaliação das redes hierarquizadas pela esfera estadual (Lei nº 8.080/1990, Art. 17, II). - Sistema de Avaliação e Monitoramento do Ministério da Saúde (Política Nacional de Regulação do SUS). 92. Em entrevista realizada com os coordenadores do DRAC, foi afirmado que um dos objetivos da regulação é retirar do médico assistente, que realiza o atendimento na ponta, a gestão sobre sua própria agenda. Anteriormente à regulação, não havia nenhuma garantia de que o médico iria atender um determinado número de pacientes/dia. Com a regulação assistencial, o controle passa à Central de Regulação, cabendo ao médico regulador viabilizar o acesso do paciente a consultas, exames, internações e procedimentos de alto custo. 93. Analisando-se o fluxo de atendimento eletivo, com ou sem autorização prévia, percebe-se que o médico regulador autoriza a solicitação mediante reserva técnica ou a encaminha para a fila de espera. Em tese, o regulador deve seguir os protocolos de regulação estabelecidos e o SISREG registraria todos os passos da regulação. Todavia, apenas 22% dos estados, 44% das capitais e 45% dos municípios com mais de 100 mil habitantes utilizam o SISREG (vide Gráficos 5 a 7 às fls. 498 e 499 do Anexo 1). Desta forma, existe o risco de que o médico regulador selecione pacientes para atendimento baseado em critérios de influência pessoal, impedindo a equidade no acesso, que deve sempre ser balizado pelo princípio da necessidade. 30 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 94. Também pode haver preferência ao atendimento de pacientes oriundos de certa unidade solicitante em detrimento de outras, por não haver critérios claros para a definição das cotas de cada uma delas, para a distribuição das vagas da reserva técnica e para encaminhamento à fila de espera. Cabe ao médico regulador decidir sobre este assunto, tomando como base os protocolos de regulação. Todavia, caso ele resolva desrespeitar tais protocolos, não há como se detectar essa irregularidade se não houver um sistema informatizado de regulação em operação e uma auditoria que atente para tais fatos. 95. Barreto Silva31 afirma que: para se erradicar a busca espontânea, assistemática e não-regulada de serviços de saúde, o complexo regulador deve ter uma estrutura qualificada para viabilizar o contato com os pacientes ou deve ter estrutura descentralizada para as unidades básicas de saúde, provendo rotinas e capacitação para este fim. Essas ações viabilizam, por exemplo, a gestão adequada das filas de espera. Na prática, são comuns pacientes obrigados a se deslocar periodicamente a um serviço de saúde para tentar agendar uma consulta, exame ou cirurgia ambulatorial. Essa prática gera grande demanda na porta das unidades de saúde, causando tumulto, insatisfação e a sensação de absoluta inviabilidade . 96. Os gestores do DRAC observaram que a unidade de saúde pública é a que mostra maior resistência com a implantação da regulação. Logo, mesmo com a meta do Ministério da Saúde de informatizá-las em sua totalidade, há o risco de que a comunicação com os pacientes não seja estabelecida de forma adequada, não se resolvendo o problema da fila de espera e da “peregrinação” dos pacientes para se agendar um procedimento. 97. O parecer da SECEX-MT levantou indícios de que estaria havendo um desvio do fluxo de pacientes na área de pediatria oncológica para determinado hospital, em Cuiabá, cujas condições de atendimento não seriam tão adequadas quanto às disponibilizadas por outro estabelecimento. Caso a situação continue, brevemente o hospital prejudicado encerrará suas atividades nesta área e todo o fluxo será direcionado para um único estabelecimento. Daí o risco de determinadas unidades executantes serem privilegiadas em detrimento de outras, o que pode inviabilizar seu funcionamento e fazer surgir um monopólio em certas áreas de atendimento. Além disso, a dependência do sistema com relação ao médico regulador acarreta o risco de ele ser cooptado pelos prestadores de serviço privados, para defender seus interesses. O acompanhamento constante do SISREG será fundamental para minimizar tais riscos. 98. O parecer da SECEX-RS, corroborando os riscos acima mencionados, levantou cinco pontos principais: a) não observância do fluxo estabelecido para acesso a procedimentos de Média e Alta Complexidade com utilização de formas alternativas não prescritas pelas diretrizes do SUS (autourgenciamento) em decorrência da baixa resolutividade da prestação do atendimento básico e não informatização da Central de Marcação de Consultas (via telefônica); b) ausência de transparência na utilização dos critérios de distribuição dos procedimentos de MAC; c) ausência do controle do fluxo de marcação de cirurgias eletivas; d) ausência de controles gerenciais; e) não implementação da regionalização. 99. Quanto ao incentivo financeiro repassado pelo MS para a implantação e implementação dos complexos reguladores em 2007, verifica-se que seu montante é proporcional à população do estado (Gráfico 8 à fl. 499 do Anexo 1). O acompanhamento da correta aplicação desses recursos, repassados fundo a fundo32, minimizaria o risco de ocorrência de desvio. 31 32 BARRETO SILVA, João Marcelo. A Gestão do Fluxo Assistencial Regulado no SUS. Portaria GM/MS nº 1.571, de 29 de junho de 2007 31 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 100. Os quatro últimos riscos da tabela 6 foram apontados pelos próprios gestores do MS, abrangendo as questões de projetos dos complexos reguladores, da rotatividade de recursos humanos, das dificuldades de confecção de protocolos de regulação e da fragilidade das estruturas de controle, regulação e avaliação nos estados. 2.3 Cartão Nacional de Saúde 2.3.1 Contextualização e Relevância 101. Segundo o site do Ministério da Saúde33, o Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS) é um instrumento que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do SUS ao usuário, ao profissional que os realizou e também à unidade de saúde onde foram realizados. A Norma Operacional Básica do SUS – NOB 01/1996 apresenta o cartão como base para um novo modelo de atenção à saúde. O cartão receberia uma numeração nacional, de tal sorte a identificar o cidadão com o seu sistema (estadual e municipal) e agregá-lo ao sistema nacional, com vistas à manutenção de seu atendimento em qualquer lugar no território nacional. O sistema do Cartão SUS seria constituído pelos cadastros, pelo cartão do usuário, pelo cartão do profissional, assim como por uma infraestrutura de informação, telecomunicações e aplicativos. 102. O Cartão SUS, ao ser instituído pela Portaria GM/MS nº 1.560/2002, tinha nove objetivos: a) a construção de uma base de dados de histórico clínico; b) a imediata identificação do usuário, com agilização no atendimento; c) ampliação e melhoria de acesso da população a medicamentos; d) possibilidade de revisão do processo de compra de medicamentos; e) integração de sistemas de informação; f) acompanhamento dos fluxos assistenciais; g) revisão de critérios de financiamento e racionalização de custos; h) acompanhamento, controle, avaliação e auditoria do sistema e serviços de saúde; i) gestão e avaliação de recursos humanos. Enfim, o projeto estabelecia objetivos bastante relevantes e com enorme potencial para contribuir com o planejamento e organização do SUS. 2.3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 103. No PPA 2004-2007, a Ação 6152 - Cartão Nacional de Saúde, pertencia ao Programa 1300 – Investimento para Humanização e Ampliação do Acesso à Atenção à Saúde. No PPA 2008-2011, a ação foi alocada no Programa 0016 – Gestão da Política de Saúde. A evolução do gasto da Ação 6152 pode ser vislumbrada na tabela abaixo: Tabela 7 – Evolução dos gastos com o Cartão Nacional de Saúde, de 2004 a 2008 Exercício Créditos Liquidados Fonte: Siafi Gerencial 2004 68,73 2005 75,00 2006 65,07 Em milhões de R$ 2007 2008 26,47 3,66 104. A partir de 2003, o projeto piloto foi desativado e as atividades referentes ao CNS, segundo entrevista com os gestores, resumiram-se à rescisão do contrato com as empresas vencedoras da licitação, à transferência de tecnologia e ao desenvolvimento de soluções em software livre. Contudo, é interessante observar que o montante liquidado nos anos de 2004, 2005 e 2006 tem magnitude similar ao que o Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão gasta para manter o 33 BRASIL, Ministério da Saúde. O que é o Cartão Nacional de Saúde. Disponível em <http://dtr2001.saude.gov.br/cartao> 32 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ SIAPE, sistema que administra o cadastro e a folha de pagamento de mais de 1,5 milhões de servidores, ativos e inativos, e de pensionistas. 105. A queda expressiva na execução dos recursos da ação, verificada a partir de 2007, pode sinalizar uma redução no ritmo de implementação do projeto ou alguma mudança de estratégia. Questionados a respeito, os gestores informaram que já existe, no âmbito da Secretaria Executiva do MS, ainda em fase de detalhamento, um estudo sendo conduzido pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), que oferecerá como produto um novo projeto de implantação do sistema. 2.3.3 Análise de Risco 2.3.3.1 Descrição do Macroprocesso 106. O processo de implantação do Cartão Nacional de Saúde foi iniciado em 1999, com a realização de um processo licitatório que culminou com a contratação das empresas Hypercom e Procomp, para fornecimento dos equipamentos, dos cartões e de toda a infraestrutura de informática (73 servidores e 10 mil terminais de acesso – TAS) e comunicação necessária para realizar um projeto piloto com 44 municípios, dentre os quais 31 pertencentes ao estado do Paraná. Além da contratação, os processos de cadastramento dos usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde deveriam ser realizados de forma a propiciar uma base de dados íntegra e confiável. O processo de confecção do cartão foi centralizado no Ministério da Saúde, o qual seria encarregado de enviá-lo para o usuário do SUS. Completando o processo, houve o treinamento de cerca de 10 mil técnicos para operarem os TAS e três mil para operarem com o sistema operacional e com as bases de dados. 107. Os gestores do Ministério da Saúde relataram que o projeto piloto não teve o sucesso esperado, por ter sido ambicioso demais e devido à falta de planejamento das ações, às dificuldades de telecomunicação, à dificuldade de se manipular um grande número de dados e à falta de recursos humanos capacitados para operarem o sistema nos municípios. Além disso, as empresas vencedoras do certame teriam encontrado situações imprevistas como, por exemplo, a necessidade de instalar toda a rede elétrica para permitir o funcionamento dos equipamentos, o que teria inviabilizado a expansão do projeto. 108. Após a desativação do projeto piloto, manteve-se apenas um cadastramento vegetativo de usuários. A partir de então, o MS começou em investir em sistema próprio, com software livre, pois o fornecido para aquele projeto era de propriedade das empresas contratadas. 109. O foco atual reside em melhorar a questão cadastral, a interface com o cadastro dos demais ministérios, em fomentar a união dos cadastros federais e em depurar as bases de dados. Hoje, o sistema do CNS conta com 143 milhões de cadastramentos. Destes, os gestores calculam que haja 105 a 110 mil usuários cadastrados e validados. 2.3.3.2 Indicadores de Desempenho Associados 110. O CADSUS é o aplicativo que reúne os dados dos usuários do SUS e seus domicílios. A alimentação do sistema é efetuada pelos municípios que, depois de atualizar a base de dados baixada, enviam-na novamente para o CADSUS. Os gestores informaram que, em janeiro de 2009, 87% dos municípios baixaram as bases de dados, sendo que 66% retornaram preenchidas ao CADSUS. Desta forma, podemos citar, como indicadores para o Cartão Nacional de Saúde: - o número de cadastramentos e de cadastros de usuários validados; e - porcentagem de municípios que baixaram e que transmitiram as bases do CADSUS. 33 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 2.3.3.3 Riscos, Impactos e Controles 111. Após análise documental e entrevista com os gestores, foram identificados os seguintes riscos e impactos: Tabela 8 – Riscos e impactos relacionados à implantação do Cartão Nacional de Saúde Eventos de Riscos Consequências Controles - transformação do Cartão SUS em apenas - ausência de um sistema informatizado que - Sistema de Avaliação e um cadastro de usuários e de seus domicílios. garanta: Monitoramento do - ao cidadão o registro de todos os dados do Ministério da Saúde. atendimento que lhe é prestado pelo sistema de saúde desde o seu nascimento. - o controle da movimentação do usuário do SUS entre níveis de atenção. - o controle da referência e contra-referência - sucateamento e obsolescência de todos os - desperdício de recursos públicos. equipamentos adquiridos no projeto piloto do Cartão SUS estejam sucateados e obsoletos. - utilização do número do Cartão SUS para - desvio de recursos públicos. fraudar internações e procedimentos de alto custo. - perda do conhecimento adquirido no - desperdício de recursos públicos. treinamento para a operação do sistema do Cartão SUS e deslocamento dos recursos humanos treinados para outras atividades. 112. Segundo notícia veiculada pela Agência Estado34: dez anos após seu lançamento e com R$ 397 milhões já consumidos, o programa Cartão SUS mal saiu da fase piloto. Considerado uma proposta promissora para controlar gastos, melhorar as condições de atendimento e racionalizar o Sistema Único de Saúde, o cartão se resume hoje praticamente a um cadastro de números de pacientes, cuja veracidade em muitos casos nem mesmo é garantida. 113. Isto fica evidente quando se compara os objetivos iniciais do programa, mencionados anteriormente, com a finalidade da Ação 6152 – Cartão Nacional de Saúde35, contida no Programa 0016 – Gestão da Política de Saúde, referente ao PPA 2008-2011: Criar um Sistema de Cadastramento de Usuários, Profissionais de Saúde e Estabelecimentos de Saúde, descentralizado que contemple dados mais confiáveis e atualizados em uma nova proposta para CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE. A expectativa é de atingirmos, com esse projeto, todos os usuários SUS residentes nas capitais, regiões metropolitanas, aglomerados urbanos e alguns grupos de interesse do SUS até o final de 2011, com um cadastro altamente significado. 114. Percebe-se uma redução significativa no escopo do projeto, antes considerado como instrumento para um novo modelo de gestão e de controle da saúde e agora correndo um sério risco de se tornar apenas um cadastro de usuários do SUS, sem nem mesmo possibilitar a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do SUS ao profissional que os realizou e também à unidade de saúde onde foram realizados. 115. Recente notícia na mídia36 afirma que o próprio MS suspeita que o cartão SUS esteja servindo como instrumento de fraude. Devido à ausência de controles, um mesmo número de cartão 34 AGÊNCIA ESTADO. Cartão do SUS completa 10 anos sem sair do papel. Disponível em <http://noticias.uol.com.br/ultnot/agencia/2009/02/02/ ult4469u36823.jhtm> 35 BRASIL, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Mapeamento das Ações Orçamentárias Integrantes da Proposta Orçamentária para 2008 36 BOM DIA BRASIL. Ministério da Saúde investiga fraude no SUS. Disponível em <http://g1.globo.com/bomdiabrasil/0,,MRP108709716020,00.html > 34 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ estaria sendo usado diversas vezes na hora da prestação de contas, como se um mesmo paciente tivesse sido internado mais de uma vez e sido submetido a inúmeros procedimentos. Desta forma, serviços que nunca teriam sido prestados por hospitais estariam sendo cobrados e pagos, ocasionando rombos no orçamento do SUS. Devido à gravidade da situação, o próprio MS estaria se mobilizando para realizar uma auditoria e preparando um novo projeto de cartão SUS. 116. O próprio Ministro da Saúde afirmou ao jornal Estado de Minas que “o projeto original do cartão acabou não se viabilizando por uma série de problemas” e que “o cartão SUS não existe. Ele é só um slogan. Na realidade, o cartão nunca foi implantado na sua totalidade e agora será, mas dentro de uma filosofia mais moderna, com tecnologia de ponta”. 117. Ainda com relação à ausência de controles adequados, técnicos do DATASUS atestaram que não há batimento do número do cartão SUS com outros sistemas, como o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), a menos que haja uma demanda específica para isso. Assim, há o risco de que hospitais utilizem números de cartões de pessoas já falecidas em procedimentos de alto custo e internações, recebendo normalmente por isso. 118. De acordo com entrevista realizada com os gestores, há pouquíssimos TAS ainda em operação. A rápida evolução da tecnologia, chancelada pela Lei de Moore37, a qual afirma que “a capacidade de processamento dos chips dobra a cada dezoito meses”, nos evidencia que os equipamentos de informática adquiridos para o projeto piloto já não são mais adequados para uma solução atual, havendo a necessidade de aquisições de equipamentos mais modernos. Os próprios gestores nos informaram de que não há como evitar a aquisição de um servidor para cada município, caso haja uma decisão de se implantar o sistema. Em vista da descontinuidade do projeto e da consequente subutilização dos equipamentos, há indícios de que tenha havido desperdício de dinheiro público. 119. Da mesma forma, há indícios de que os recursos humanos treinados para operar a infraestrutura de hardware e software do sistema tenham sido deslocados para outras atividades, acarretando a perda do conhecimento adquirido nesses treinamentos. Novamente, há indícios de que tenha havido desperdício de recursos públicos devido à descontinuidade do projeto. 2.4 Sistema Nacional de Auditoria 2.4.1 Contextualização e Relevância 120. O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) foi instituído, no âmbito do Ministério da Saúde, pela Lei nº 8.689/1993, com a competência de realizar a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde, de forma descentralizada. O Decreto nº 1.651/1995, ao regulamentar o SNA, estabeleceu o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria (DCAA) como o órgão central do sistema e a sua estrutura como indicativo da organização a ser observada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios para a consecução dos mesmos objetivos no âmbito de suas respectivas atuações. Definiu também as competências para os componentes federal, estadual e municipal. 37 Até 1965 não havia nenhuma previsão real sobre o futuro do hardware, quando o então presidente da Intel, Gordon E. Moore fez sua profecia, na qual o poder de processamento dos chips teria um aumento de 100% a cada período de 18 meses. Essa profecia tornou-se realidade e acabou ganhando o nome de Lei de Moore. Fonte: Wikipédia, a enciclopédia livre, acessado em março/2009. 35 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 121. O Decreto nº 3.496/2000 alterou o nome do DCAA para Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), o qual passou a atuar no acompanhamento da programação aprovada da aplicação dos recursos repassados aos Estados, aos Municípios, ao Distrito Federal e na verificação da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas físicas e jurídicas, mediante exame analítico, verificação “in loco” e pericial. 122. Com a aprovação da nova estrutura do MS (Decreto nº 5.841/2006), o Denasus passou a integrar a estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Segundo o Relatório de Gestão desse departamento38, a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa, aprovada pela Portaria GM nº 3.027/2007, é a principal diretriz a ser observada. Essa política estabelece que as ações de auditoria devem estar voltadas para o diagnóstico e transparência, estimulando e apoiando o controle social, possibilitando o acesso da sociedade às informações resultantes das ações do SNA, consolidando, assim, a auditoria como instrumento de gestão. Cabe ao Denasus, além da realização de auditorias, o fortalecimento dos componentes estaduais e municipais do SNA, visando unificar os processos e práticas de trabalho para os três entes federativos, bem como contribuir para o aperfeiçoamento organizacional, normativo e de recursos humanos dos órgãos que compõem o sistema. 123. O Pacto de Gestão reitera e estabelece as responsabilidades para cada esfera de governo no que tange à auditoria39. Os estados e municípios devem implementar e realizar auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, tomando como referência as ações previstas no respectivo plano de saúde e em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação. A responsabilidade da União não é menos abrangente: cabe a ela avaliar e auditar os sistemas de saúde estaduais e municipais. 124. A Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS – Participa SUS – define bem a relevância do sistema: “a auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos”. Desta forma, é fundamental que o SNA seja bem estruturado e que tenha a autonomia necessária para bem realizar suas atribuições. 2.4.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 125. No PPA 2004-2007, os recursos para o SNA estavam repartidos em três diferentes ações: 003K – Apoio aos Sistemas Estaduais e Municipais de Auditoria; 6154 – Auditoria de Serviços Cadastrados no SUS; e 6155 – Auditoria de Gestão no SUS. No PPA atual, os recursos foram unificados na ação 8708 – Auditoria do SUS. A evolução do gasto com o SNA pode ser vislumbrada na tabela abaixo: Tabela 9 - Evolução dos gastos com o Sistema Nacional de Auditoria, de 2004 a 2008 Exercício Créditos Liquidados Fonte: Siafi Gerencial 2004 5,22 2005 3,13 2006 5,68 Em milhões de R$ 2007 2008 3,60 3,64 126. Ressalta-se que, na Ação 8708, há um total de R$ 3,75 milhões, do total de recursos empenhados em 2008 (R$ 7,39 milhões), inscritos em restos a pagar não processados. Isto 38 39 BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Relatório de Gestão do DENASUS – ano 2008. Portaria GM/MS nº 399/2006. Anexo II. Item “Responsabilidades Gerais na Gestão do SUS”. 36 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ representa mais de 100% dos recursos liquidados no ano em questão, o que evidencia a existência de dificuldades na execução orçamentária/financeira de tais recursos. 2.4.3 Análise de Risco 2.4.3.1 Descrição do Macroprocesso 127. O Decreto nº 1651/1995 estabeleceu as principais atividades para os componentes do SNA, a saber: controle da execução; avaliação da estrutura, dos processos aplicados e resultados alcançados; e auditoria de regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e físicas, mediante exame analítico e pericial. Em 2009, o Denasus, componente federal do SNA, está procurando estabelecer critérios para a escolha das auditorias a serem realizadas com base no volume de recursos, nos indicadores epidemiológicos e na garantia de acesso ao usuário. 128. Quando uma demanda externa chega ao Denasus, ela é analisada a fim de se determinar qual o componente do SNA (federal, estadual ou municipal) deverá realizar a auditoria. Após a formação da equipe, preferencialmente com profissionais que possuam conhecimento compatível com o objetivo da fiscalização, na fase analítica, procura-se obter informações para a verificação “in loco”, chamada fase operativa. Com o término desta fase e a consequente elaboração do relatório, ao auditado é dada a oportunidade para apresentação de justificativas, para então ser emitido o relatório final (macroprocesso descrito às fls. 481 e 482 do Anexo 1). 2.4.3.2 Indicadores de Desempenho Associados 129. Entre as medidas propostas no Plano “Mais Saúde”, encontra-se a de fortalecer o SNA, componentes federal e estadual, e implementar o componente municipal deste sistema. Como meta, pretende implantar o Sistema de Auditoria do SUS nas 27 UF, em municípios com mais de 100 mil habitantes e nas capitais, totalizando 302 unidades até 2011. O indicador “unidades do SNA implementadas” foi adotado para monitorar a evolução dessa meta. 130. Adicionalmente, podemos citar como indicadores do SNA, por componente e por exercício: - número de atividades de controle (auditorias, visitas técnicas, perícias) realizadas; - montante auditado por amostragem; - montante impugnado/recuperado; - número de auditores alocados para a atividade-fim; - número de componentes estaduais implantados e atuantes; e - número de componentes municipais implantados e atuantes. 2.4.3.3 Riscos, Impactos e Controles 131. Após a realização de entrevistas com os gestores do Denasus e análise documental, foram mapeados os seguintes riscos e impactos: Tabela 10 - Riscos e impactos relacionados ao Sistema Nacional de Auditoria Eventos de Riscos Impactos Controles - o volume de recursos federais a ser - possível desperdício e/ou desvio de dinheiro - Secretaria de Gestão auditado seja muito maior que a público Estratégica e Participativa capacidade do Denasus do Ministério da Saúde. - surgimento de demandas externas, - inviabilizar: inclusive pontuais, superiores à - a execução do plano de auditorias do 37 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Eventos de Riscos Impactos Controles capacidade do Denasus em executá-las Denasus - o atendimento a demandas externas. - Comissão Corregedora - declínio da força de trabalho. - inviabilizar: Tripartite (Decreto nº - a execução do plano de auditorias do 1.651/1995) Denasus - o atendimento a demandas externas. - não estruturação ou inoperância dos - possível desperdício e/ou desvio de dinheiro componentes estaduais e municipais do público SNA 132. O Denasus auditou por amostragem, no ano de 2008, cerca de R$ 11,5 bilhões, o que representa 26,2% dos créditos liquidados na função Saúde. Os próprios gestores informaram que, com a atual estrutura e com o excesso de demandas externas, não conseguem melhorar esse indicador. Os Gráficos 9 e 10 à fl. 500 do Anexo 1 mostram, no período de 2004 a 2008, o montante de recursos auditados e a porcentagem deste montante que constitui recursos impugnados/recuperados devido às ações do Denasus. Verifica-se que os recursos impugnados não ultrapassam 1,6% do total fiscalizado, índice obtido em 2006. 133. Quanto à alocação da força de trabalho, a maior parte é para atender às demandas externas, como as provenientes do Ministério Público Federal, Secretarias do MS, Ministério Público Estadual, CGU e TCU (Gráfico 12 à fl. 501 do Anexo 1). Do total de demandas executadas pelo Denasus em 2008, apenas 21% teve origem no próprio departamento. Apenas uma em cada cinco demandas são fruto de um planejamento estratégico para a área da saúde, que exprima um projeto com ações integradas e com objetivos bem direcionados. Segundo os próprios gestores, demandas pontuais costumam exigir a alocação de grande quantidade de recursos humanos que poderiam ser mais bem aproveitados se direcionados estrategicamente. 134. Com relação à insuficiência de recursos humanos, além do declínio da força de trabalho e do aumento do número de demandas, que podem inviabilizar o plano de auditoria do próprio Denasus, outro fator preocupante é a média de idade dos servidores, em torno de 55 anos, com a possibilidade de grande parte vir a se aposentar em dois ou três anos. 135. Soma-se a isto, comprometendo ainda mais a força de trabalho, o fato de o Denasus estar realizando uma ação de fortalecimento dos componentes estaduais e municipais, por meio de visitas técnicas e do fornecimento de kits de informática, para aqueles que aderirem ao SISAUD/SUS, sistema informatizado de auditoria já implantado em 14 estados e 18 municípios. O estado de Rondônia seria o único que ainda nem implantou o componente estadual do SNA. Segundo informações dos próprios gestores, poucos municípios possuem seu componente devidamente estruturado, conforme demonstrado nos Gráficos 13 e 14 à fl. 501 do Anexo 1. 136. Como boas práticas, os gestores apontaram o estado de Mato Grosso do Sul, que já organizou sua carreira de auditor de saúde e estruturou seu componente, assim como o estado da Bahia e as prefeituras de Salvador/BA e Curitiba/PR. Ressalta-se que nem mesmo o Denasus organizou uma carreira de Auditor Federal de Saúde. 2.5 Controle Social 137. A análise do tema “Controle Social” no SUS ficou a cargo da SECEX-MT, cujos principais pontos do parecer, acostado às fls. 5 a 32, foram reproduzidos a seguir. 38 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 2.5.1 Contextualização e Relevância 138. O controle social foi assegurado e regulamentado pelas Leis nº 8.080/1990 – Lei Orgânica da Saúde – e nº 8.142/1990, que estabeleceram as Conferências e os Conselhos de Saúde como forma de participação da população na gestão do SUS, nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal. O cerne da descentralização e da participação popular pauta-se na percepção de que a gestão mais próxima do problema é certamente a mais indicada para solucioná-lo; de que o melhor fiscal é aquele que está junto da aplicação dos recursos e que sofre as conseqüências de sua má administração. Os conselhos de saúde, devido à abrangência nacional e à presença do cidadão, maior interessado na aplicação dos recursos, são fundamentais para se conseguir transparência e efetividade. Por outro lado, o grau de consciência política e de organização da própria sociedade civil é essencial para o sucesso dessa proposta. 2.5.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 139. Os recursos para o funcionamento do Conselho Nacional de Saúde e para a promoção de ações de gestão participativa e controle social no SUS permaneceram, no PPA 2004-2007, no Programa 1314 - Participação Popular e Intersetorialidade na Reforma Sanitária e no SUS. A partir do PPA 2008-2011, tais ações passaram a estar contidas no Programa 0016 - Gestão da Política de Saúde. A tabela a seguir mostra os créditos liquidados nas ações relacionadas com o assunto em tela: Tabela 11 – Evolução dos gastos com funcionamento do Conselho Nacional de Saúde, de 2004 a 2008 Exercício Ação 2016 - Funcionamento do CNS Ação 6804 - Mobilização da Sociedade para a Gestão Participativa no SUS Ação 6806 - Controle Social no SUS Ação 8705 - Ampliação das Práticas de Gestão Participativa, de Controle Social e de Educação em Saúde Fonte: Siafi Gerencial 2004 3,07 2005 2,16 2006 3,23 - 1,78 1,69 - 1,07 1,47 - Em milhões de R$ 2007 2008 2,93 3,55 0,11 - 9,16 140. Pode-se observar que, com a criação da Ação 8705, houve um aumento expressivo nos recursos alocados nas práticas de gestão participativa e controle social. 2.5.3 Análise de Risco 2.5.3.1 Descrição do Macroprocesso 141. De acordo com a Lei nº 8.142/1990, o Conselho de Saúde é órgão colegiado composto por representantes do governo, dos prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, que em caráter permanente e deliberativo atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. O Conselho é integrante da estrutura básica do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, e suas decisões são homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo. 142. Ressalta-se o estabelecido no Art. 77, §3º dos Atos das Disposições Constitucionais Transitórias (inserido pela Emenda Constitucional nº 29), a respeito da fiscalização dos recursos pelo controle social: 39 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios destinados às ações e serviços públicos de saúde e os transferidos pela União para a mesma finalidade serão aplicados por meio de Fundo de Saúde que será acompanhado e fiscalizado por Conselho de Saúde, sem prejuízo do disposto no art. 74 da Constituição Federal. 143. A Resolução nº 333/2003 do Conselho Nacional de Saúde define as diretrizes sobre a organização dos Conselhos de Saúde em todo o Brasil. A distribuição paritária (25% de trabalhadores de saúde; 25% de prestadores de serviços (públicos e privados); 50% de usuários) foi estabelecida como forma de garantir a efetiva participação de representantes da comunidade. 2.5.3.2 Indicadores de Desempenho Associados 144. No Pacto pela Saúde, foi definido o “Índice de qualificação do funcionamento básico do Conselho de Saúde”. São as seguintes variáveis que compõem esse índice: 145. realização da capacitação de conselheiro no início do mandato; análise do Plano de Saúde em vigor; análise do Relatório de Gestão Anual; e convocação de Conferência de Saúde a cada 4 anos. Foi estabelecida a meta nacional de 100%. 2.5.3.3 Riscos, Impactos e Controles 146. A equipe da SECEX-MT visitou os Conselhos Municipais de Saúde de Jangada/MT, Santo Antônio do Leverger/MT, Poconé/MT e Cuiabá/MT. A partir das conclusões obtidas com base na aplicação dos questionários, foram avaliados os riscos atinentes às atividades de controle social, conforme a tabela abaixo: Tabela 12 - Riscos e impactos relacionados ao Controle Social Eventos de Riscos Consequências - não disponibilização de meios para os - falta de independência dos Conselhos de Conselhos desempenharem, com Saúde, prejudicando o resultado das atividades autonomia, suas funções. de controle exercido por essas entidades. - falta de paridade entre os membros do - condução da presidência do Conselho Conselho e distorção do equilíbrio de forças a pelo próprio Secretário de Saúde. favor dos representantes do governo no pleno. - passividade dos Conselhos em relação à pauta dos assuntos a serem debatidos nas reuniões. - inexistência de uma programação contínua de treinamento dos membros do pleno Controles - CIB e CIT (Portaria GM/MS nº 3.176/2008 – orientações relatório anual de gestão). - Sistema de Avaliação e Monitoramento do - ausência de realização da fiscalização, por Ministério da Saúde. parte do pleno, da aplicação dos recursos da saúde. - falta de capacitação para o exercício da fiscalização e para participar da elaboração das estratégias de políticas de saúde. - falta de independência e de imparcialidade - ausência de renovação de quadros nos dos membros do Conselho, com a manutenção Conselhos de Saúde. de uma cultura conservadora que trabalharia contra a autonomia dos plenos. 147. Todos os Conselhos visitados pela equipe dependem da estrutura pertencente à Secretaria de Saúde. Nos Conselhos Municipais de Saúde de Jangada, Santo Antônio do Leverger e Poconé, o colegiado se reúne em pequenas salas cedidas pelas Secretarias de Saúde correspondentes. Nenhum 40 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ desses tinha acesso à dotação orçamentária. Todo material disponível nessas salas é emprestado pelo gestor da saúde. A única atividade realizada pelo pleno são as reuniões ordinárias e extraordinárias. Não existem condições logísticas para transportar os membros para, eventualmente, visitar os estabelecimentos de saúde ou obras de interesse do setor. Observou-se que esses fatos prejudicam a independência do colegiado, uma vez que para exercer suas atividades depende-se dos favores do órgão controlado. 148. Em alguns Conselhos Municipais de Saúde, o presidente é o próprio Secretário de Saúde. Em entrevista com o Vice-Presidente do Conselho de Cuiabá, foi relatado que isto acontece na capital Mato-Grossense, assim como em diversos municípios do Brasil. Tal fato pode ser considerado uma anomalia, porquanto uma das funções primordiais dos Conselhos Municipais de Saúde é controlar as contas do gestor. Dessa forma, um princípio elementar de controle, o da segregação de funções, não é observado, considerando que o fiscalizado se confunde no papel de fiscalizador. 149. A equipe também observou que o gestor é, muitas vezes, o mais interessado nas deliberações do pleno, principalmente quando se trata de aprovação das contas para a continuidade das transferências da União e do Estado. Diante dessas observações, cabe destacar a atitude, muitas vezes, inocente e passiva dos conselheiros em relação à falta de noção do poder que tem as deliberações dos Conselhos Municipais de Saúde. Assim, o gestor, em geral mais experiente no jogo político, consegue conduzir os membros do conselho de acordo com os seus interesses. 150. Em todos os Conselhos visitados, foi relatado que não existe uma programação contínua de treinamento dos seus membros. Em geral, foram citados alguns eventos isolados, como seminários e encontros. Porém, inexiste uma estrutura voltada para esse objetivo. Esse fato é, talvez, o que gera o maior impacto negativo para o alcance dos objetivos dos Conselhos de Saúde. Membros despreparados são membros desmotivados e de fácil manipulação política. A falta de treinamento impede uma efetiva análise crítica das contas dos gestores da saúde. Sem o devido preparo, os Conselhos não estão aptos a exercerem o seu papel na fiscalização e na participação da elaboração das estratégias de políticas de saúde. 151. Em entrevista realizada com o presidente do Conselho Nacional de Saúde, foi informado que “nos Conselhos não há renovação de quadros, nem formação de quadros. Não há empenho nem dos gestores nem do movimento social para o fortalecimento dos conselhos”. Isto prejudica sobremaneira a independência dos Conselhos em relação à Secretaria de Saúde e à Prefeitura, pois a ausência de renovação favorece a manutenção de uma cultura conservadora que trabalha pela permanência do “status quo”, ou seja, para que os Conselhos não exerçam os papéis que lhes cabem. 3 Atenção Básica 3.1 Contextualização e relevância 152. A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, segundo estabelece a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), regulamentada pela Portaria GM/MS nº 648/2006. 41 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 153. O seu financiamento é de responsabilidade das três esferas de gestão e sua execução compete à esfera municipal. Os recursos federais são transferidos aos municípios na modalidade fundo a fundo, por meio do Piso da Atenção Básica – PAB40, composto por uma parte fixa e outra variável. Com o Pacto pela Saúde, esses recursos podem ser utilizados de forma global dentro do Bloco de Financiamento da Atenção Básica, de acordo com o estabelecido nos planos de saúde dos municípios e do Distrito Federal. 154. O PAB Fixo é destinado a todos os municípios para o financiamento das ações de atenção básica em geral e baseia-se na população residente (valor per capita/ano). A PNAB estabelece que essa parte fixa deverá ser corrigida anualmente mediante o cumprimento de metas pactuadas para indicadores da Atenção Básica. 155. O PAB Variável tem a finalidade de estimular a implantação, nos municípios, das seguintes estratégias de organização da Atenção Básica: Saúde da Família (SF); Agentes Comunitários de Saúde (ACS); Saúde Bucal (SB); Compensação de Especificidades Regionais; Saúde Indígena; Saúde no Sistema Penitenciário; Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF); Saúde na Escola. O seu valor é calculado de acordo com a implementação dos referidos componentes. 156. O objetivo da estratégia da Saúde da Família é mudar do modelo assistencial médicohospitalocêntrico, de caráter exclusivamente centrado na doença, para estabelecer a atenção básica como primeiro nível de atenção à saúde no SUS, com ênfase nas ações de prevenção de doenças e promoção da saúde41. 157. O Programa Saúde da Família, implantado em 1994, difere do modelo tradicional de organização da atenção básica, pelo modo que opera sob a forma de trabalho em equipes multiprofissionais, dirigidas às populações de territórios geograficamente delimitados, pelos quais assumem responsabilidade sanitária. É um modelo de atenção centrado nas famílias, voltado para o atendimento às patologias de maior prevalência. 158. Contudo, para que haja a reorientação do modelo assistencial brasileiro, devem estar presentes no trabalho dessas equipes as características essenciais da Atenção Primária à Saúde, quais sejam: primeiro contato (porta de entrada ao sistema de saúde); longitudinalidade do cuidado (ou vinculo e responsabilização); integralidade da atenção; e a coordenação do fluxo dos usuários dentro da rede de serviços de saúde, favorecendo que os distintos pontos desta rede tenham as unidades básicas de saúde da SF como elo central de integração e comunicação42. 159. O Plano Mais Saúde do governo federal prevê a expansão da estratégia da Saúde da Família. A meta é aumentar o número de equipes da SF de 27.000, em 2007, para 40.000, até 2011, ampliando a cobertura de 49 para 70% da população. De igual forma, está previsto o aumento do número de equipes SB e de agentes comunitários. Quanto à infraestrutura, a meta é construir, até 2011, 7.655 módulos básicos de saúde, ao custo médio de R$ 200 mil. 160. Outra medida prevista nesse plano é a implantação, em Territórios Integrados de Atenção à Saúde (TEIAS), de unidades de apoio e referência para Atenção Básica, tendo sido fixadas as seguintes metas até 2011: 1.500 Núcleos de Apoio à Saúde da Família, ao custo estimado de R$ 240 40 Portaria GM/MS n° 1.882/1997 criou o PAB - Piso de Atenção Básica. Portaria nº 687/2006, aprovou a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), estabelecendo diretrizes e ações para promoção da saúde em consonância com os princípios do SUS. 42 Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS, 2006. 41 42 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ mil; 400 Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), ao custo médio de R$ 180 mil; 430 Centros de Atenção Psicossocial (CAP); 132 Unidades de Pronto Atendimento e Apoio Diagnóstico (UPA), ao custo médio unitário de R$ 2 milhões. 3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 161. Do total de recursos executados no Programa 1214 – Atenção Básica em Saúde no exercício de 2008, da ordem de R$ 8 bilhões, 98% foram distribuídos entre o PAB Variável (58%) e o PAB Fixo (40%). Confirmando também a prioridade concedida à Saúde da Família pelo Ministério da Saúde, verifica-se que, no período de 2004 a 2008, houve um acréscimo de 11% na participação do PAB Variável no total executado no programa, passou de 47 para 58% (Tabela 13). Tabela 13 – Evolução do gasto com Atenção Básica em Saúde, por crédito liquidado, de 2004 a 2008 Em milhões de R$ Ação Orçamentária Piso de Atenção Básica Variável - Saúde da Família Piso de Atenção Básica Fixo Demais Ações Total do Programa Fonte: SIAFI Gerencial 2004 2.161,90 2.089,72 363,93 4.615,55 2005 2.365,89 2.332,61 688,38 5.386,88 Exercícios 2006 3.336,50 2.540,44 358,03 6.234,97 2007 4.099,81 2.858,45 84,84 7.043,10 2008 4.668,77 3.246,47 97,11 8.012,35 162. Considerando a estrutura programática dos programas do PPA 2004-2007 e do PPA 20082011, a Tabela 14 apresenta a respectiva codificação das ações PAB Variável e PAB Fixo do Programa 1214 – Atenção Básica à Saúde. Tabela 14 - Codificação das ações PAB Variável e PAB Fixo do Programa 1214 – Atenção Básica à Saúde no PPA Ação Orçamentária PAB Variável PAB Fixo Código e nome da ação PPA 2004-2007 PPA 2008-2011 0589 – Incentivo Financeiro a Municípios 20AD – Piso de Atenção Básico Variável – Habilitados à Parte Variável do Piso de Atenção Saúde da Família Básica – PAB para Saúde da Família 0587 – Atendimento Assistencial Básico nos 8770 – Piso de Atenção Básico Fixo Municípios Brasileiros 3.3 Análise de risco 3.3.1 Descrição do Macroprocesso 163. A transferência do PAB Variável obedece a critérios definidos na Política Nacional de Atenção Básica e na Portaria GM/MS nº 648/2006. Este macroprocesso está representado às fls. 484 e 485 do Anexo 1. 164. Para o credenciamento das equipes Saúde da Família e dos Agentes Comunitários de Saúde, o município elabora a proposta de implantação ou expansão da estratégia e a submete para aprovação do Conselho Municipal de Saúde. Posteriormente, essa proposta é enviada para análise técnica da Secretaria Estadual de Saúde e para apreciação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB). Depois de publicada a qualificação do município no Diário Oficial pelo Ministério da Saúde, o município estará apto a receber recursos de incentivo federal. 43 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 165. Para receber os incentivos, o município deve cadastrar suas equipes no Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) e no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)43 e alimentar mensalmente os sistemas de informação do Ministério da Saúde. 166. Compete às Secretarias Estaduais de Saúde acompanhar, monitorar e avaliar o desenvolvimento da estratégia Saúde da Família nos municípios, identificando situações em desacordo com a regulamentação, assim como a utilização dos recursos de incentivo transferidos. 167. O Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde utiliza os sistemas informatizados para monitoramento das ações (SIAB, CNES, SISPACTO44, Hiperdia45). 3.3.2 Indicadores de Desempenho 168. Os indicadores de desempenho definidos no PPA 2008-2011 referem-se em sua maioria à cobertura da estratégia Saúde da Família. O principal é a Taxa de População Coberta por Equipes de Saúde da Família, dada pela relação percentual entre a população cadastrada no SIAB em determinado local e período e o total da população no mesmo local e período. Para o final do PPA, foi estipulado o índice de 70%. 169. Na Política Nacional de Atenção Básica, há referência aos seguintes indicadores: - Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas dos estados; - Proporção de nascidos vivos de mães com quatro ou mais consultas de pré-natal; - Razão entre exames citopatológicos cervicovaginais em mulheres entre 25 e 59 anos e a população feminina nessa faixa etária; - Cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano de idade. 170. Adicionalmente, há os indicadores propostos no Pacto pela Saúde, que unifica o Pacto de Indicadores da Atenção Básica, a Programação Pactuada e Integrada da Vigilância em Saúde (PPIVS). A pactuação desses indicadores é obrigatória e objetiva o alcance de resultados sanitários relativos às prioridades definidas anualmente, sendo registrados no SISPACTO. Ocorre que as informações desse sistema são meramente declaratórias, por isso muitos dos resultados registrados não correspondem aos dados obtidos em outros sistemas da saúde. 3.3.3 Riscos, Impactos e Controle 171. Os riscos, impactos e mecanismos de controles relativos às ações de Atenção Básica estão sintetizados na Tabela 15. Tabela 15 - Riscos e impactos relacionados à Atenção Básica Eventos de Riscos - não elaboração de Plano de Saúde, elaboração do instrumento sem observar os requisitos legais ou não cumprimento de suas diretrizes. - não cumprimento da contrapartida por estados e municípios - não gerenciamento do Fundo de Saúde ou 43 44 45 Consequências Controles - não atendimento integral das necessidades de - CIB saúde da população - Conselhos de Saúde - insuficiência de recursos para custeio da - SIOPS Atenção Básica - Conselhos de Saúde - possível desvio de finalidade na aplicação de - Conselhos de Saúde Portaria SAS/MS nº 750/2006. SISPACTO é um aplicativo que permite a pactuação e o acompanhamento de metas do Pacto pela Saúde. Hiperdia é um aplicativo que permite o cadastramento de pessoas com hipertensão arterial e diabetes Mellitus. 44 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Eventos de Riscos Consequências de seus recursos pela Secretaria de Saúde. - ocorrência de irregularidades e/ou impropriedades na utilização de recursos destinados à Atenção Básica. - inexistência das equipes cadastradas no SIAB, ou não possuírem os componentes mínimos (ausência de médicos, p. ex.), ou não cumprirem a carga horária; ou não realizarem as visitas domiciliares. - não realização pelas equipes das competências a elas atribuídas. - não disponibilização de infraestrutura mínima nas Unidades Básicas de Saúde recursos da saúde. - desperdício de dinheiro público, considerando também a estratégia de expansão dessa ação. - falta de efetividade das atividades de promoção e proteção da saúde e de atendimento das doenças de maior prevalência. - não atingimento das metas pactuadas para indicadores da Atenção Básica. - encaminhamento para outras unidades de saúde em razão da impossibilidade de realizar procedimentos médicos básicos e de enfermagem - não alimentação adequada dos sistemas de - comprometimento do planejamento devido à informação falta de informações sobre o perfil epidemiológico da população - ausência/formalização processos licitatórios inadequada dos Controles supervisão, acompanhamento e avaliação pela esfera estadual supervisão, acompanhamento e avaliação pela esfera estadual monitoramento da alimentação dos sistemas de informação pelas SMS e SES. - seleção de proposta menos vantajosa para - Conselhos de Saúde, Administração Denasus, CGU e Tribunais de Contas - não realização dos controles de forma - aumento da ocorrência de irregularidades - Conselhos de Saúde, adequada dada a percepção de impunidade Denasus, CGU e Tribunais de Contas 172. Segundo especialistas do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, a existência de vínculos precários dos profissionais da atenção básica com as prefeituras (alta rotatividade), a falta de formação específica (capacitação) deles, além da insuficiência de medicamentos para cobrir as necessidades mais freqüentes da população carente, são alguns dos fatores que contribuem para a baixa resolutividade da atenção básica, a qual deveria ser mais efetiva nas atividades de promoção e proteção da saúde e de atendimento às patologias de maior prevalência (IPEA, 2007). 173. Em entrevista com os gestores do Ministério da Saúde, a equipe de auditoria constatou que os principais desafios que a Atenção Básica enfrenta hoje são: a) desafio da valorização social e política da Atenção Básica, uma vez que a classe média (formadora de opinião) desconhece o denominado “médico da família”; b) desafio quanto à formação dos profissionais, pois, embora a proposta seja a adoção do modelo de Atenção Primária à Saúde, as nossas universidades não formam médicos generalistas, especialistas em saúde da família; c) desafio do processo de trabalho, sob a forma de equipe multidisciplinar – nos lugares onde o médico não cumpre a carga horária, demais membros da equipe também não a cumprem; d) desafio da gestão descentralizada do SUS dependente da adesão dos Municípios, haja vista a maioria dos Secretários Municipais Saúde não possuírem sequer ensino médio completo, segundo constatado em pesquisa do CONASEMS; e e) desafio de financiamento: ainda que todas as políticas indutoras sejam financiadas por 50% recursos União, 25% Estados e 25% Municípios, no Saúde da Família, porém, o repasse federal não chega a 50% do que custa de fato a contratação das equipes. 45 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 174. Destacou, ainda, as principais irregularidades praticadas pelos municípios no âmbito da Atenção Básica e comunicadas ao Ministério da Saúde pelos órgãos de controles: a) descumprimento da carga horária por parte dos profissionais de saúde; b) inexistência ou composição das equipes da saúde em desacordo com as diretrizes operacionais; c) deficiência nos atendimentos realizados; d) unidade básica de saúde que não possui infraestrutura adequada; e) impropriedades no preenchimento do SIAB e CNES; f) desvio de recursos da Saúde da Família para outros fins; g) falta de comprovação da utilização dos recursos; h) falhas na formalização dos processos licitatórios; i) falta de capacitação continuada dos profissionais; j) inexistência de supervisão ou coordenação dos agentes comunitários de saúde. 175. Outra fonte de informação, o relatório de avaliação do PPA 2004-2007, dá conta da inadequação dos equipamentos utilizados pelas equipes de Saúde da Família e da falta de infraestrutura nas unidades básicas de saúde. 176. Em seminário realizado no TCU, em novembro de 2008, a Controladoria Geral da União apresentou um painel sobre a sua experiência no controle dos repasses fundo a fundo. Na atenção básica, além das impropriedades já referidas, destacou a ausência de plano de saúde, da contrapartida dos municípios e demais requisitos previstos no art. 4º da Lei nº 8.142/1990, assim como falhas no controle dos registros contábeis do Fundo Municipal de Saúde. 4 Média e Alta Complexidade 4.1 Contextualização e relevância 177. Entende-se por Média Complexidade as ações e serviços que visam a atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio no diagnóstico e tratamento. Tem caráter curativo. 178. A Alta Complexidade consiste num conjunto de procedimentos que envolvem alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados. Deve estar integrada aos demais níveis de atenção à Saúde (atenção básica e de média complexidade). Também tem caráter curativo, caracterizando-se pela concentração de oferta em poucos municípios, escassez de profissionais especializados e economia de escala. Para esse nível de complexidade, a formação de redes é uma estratégia fundamental, pois cria condições para estruturação da assistência e para hierarquização dos serviços, além de ampliar o acesso da população e evitar que a rede hospitalar se torne excessiva em número de leitos, com baixa taxa de ocupação. 179. O presente capítulo trata de uma análise geral acerca do Programa 1220 (Assistência Hospitalar e Ambulatorial Especializada), suas ações, projetos e políticas mais relevantes. Este trabalho buscou mapear as formas de funcionamento e financiamento, no que se refere ao marco legal, à organização e à estruturação, bem como à identificação dos principais riscos associados, os impactos e os mecanismos de controle. 180. O diagnóstico produzido a partir deste trabalho incorporou dois pareceres elaborados pelas Secretarias de Controle Externo do Rio de Janeiro e do Rio Grande do Sul. O parecer da SECEX-RJ (fls. 33 a 72) trata da gestão dos seis hospitais federais vinculados ao Departamento de Gestão Hospitalar (DGH) e dos três institutos de referência em saúde vinculados à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), bem como ao próprio DGH. O parecer da SECEX-RS (fls. 73 a 101) identificou os 46 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ possíveis riscos relacionados à assistência à saúde que podem impactar no desempenho do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).46 181. O objetivo do Programa 1220 é ampliar o acesso da população aos serviços ambulatoriais e hospitalares do Sistema Único de Saúde, na busca da equidade, da redução das desigualdades regionais e da humanização na prestação de serviços de saúde. Entre suas ações orçamentárias, destaca-se a Ação 8585 (Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade) que deve viabilizar, de forma descentralizada, a Atenção à Saúde da População nos Estados e Municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema ou, ainda, daqueles que aderiram ao Pacto pela Saúde. 182. Os procedimentos da Média e Alta Complexidade são predominantemente realizados em unidades hospitalares (as quais serão tratadas no tópico sobre contratualização – subitem 4.4.1). A oferta desses serviços de saúde segue as diretrizes estabelecidas por meio de portarias publicadas pelo Ministério da Saúde. 47 183. Os recursos financeiros são transferidos na modalidade fundo a fundo, para o custeio da atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar no SUS. Esses recursos são organizados e distribuídos por meio do bloco de financiamento relativo à Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, constituído por dois componentes: Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (Teto MAC) e Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC). 184. O Teto MAC é definido anualmente em razão de uma série histórica calculada sobre a produção ambulatorial e hospitalar registrada nos sistemas SIA/SUS e SIH/SUS. Entretanto, este cálculo não é uma ferramenta rígida no processo de alocação de recursos. Trata-se de um instrumento para nortear as discussões no âmbito das instâncias de pactuações do SUS (CIB e CIT). Dentro do processo de negociação, são feitas aberturas programáticas, com vistas a melhorar a alocação orçamentária às políticas estabelecidas e às necessidades de saúde. Após a definição dos valores, a Programação Pactuada Integrada é fechada e o montante a ser destinado a cada ente da federação é publicado em portaria, cabendo ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), realizar o pagamento em duodécimos aos Estados, DF e Municípios. 185. O FAEC é um fundo do Ministério da Saúde que financia procedimentos médicos estratégicos não contemplados no Teto MAC. Tais procedimentos são pagos de acordo com a produção do ente, que se compromete a realizar determinado serviço ou que o realiza em razão de sua capacidade instalada. O FAEC custeia uma série de procedimentos que vão desde a Atenção Básica e Média Complexidade até procedimentos de maior densidade tecnológica e alto custo. À medida que os procedimentos financiados pelo FAEC tornam-se recorrentes, eles são gradativamente incorporados ao Teto MAC. Periodicamente o Ministério da Saúde publica normativo definindo quais procedimentos devem ser incorporados ao Teto MAC e quais serão remunerados pelo FAEC (vide, por exemplo, a Portaria nº 2.867/2008). Ressalte-se que tanto a 46 Grupo Hospitalar Conceição, conjunto de três Sociedades Anônimas, vinculadas ao Ministério da Saúde, composto pelo Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A., pelo o Hospital Cristo Redentor S.A. e pelo Hospital Fêmina S.A., todos localizados no Rio Grande do Sul. 47 A exemplo da Política Nacional de Atenção Cardiovascular, Política Nacional de Atenção Oncológica, Política Nacional de Atenção às Urgências, Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, entre outras. 47 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ produção do Teto MAC quanto a do FAEC são monitoradas por meio dos sistemas de informações do DATASUS (SIA/SUS e o SIH/SUS). 4.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 186. Os gastos federais com o Programa 1220, responsável pelo custeio da Assistência Hospitalar e Ambulatorial no SUS, representaram, em 2008, 53,1% do total gasto na função saúde (R$ 23,6 bilhões de um total de R$ 44,6 bilhões). A Tabela 16 apresenta as unidades orçamentárias que executam recursos financeiros no Programa 1220. A partir dos dados mostrados, verifica-se o FNS é responsável pela execução de mais de 98% do total alocado no referido programa, sendo o restante executado pelos hospitais do GHC situados no RS. É que todos os recursos repassados fundo a fundo são alocados na unidade orçamentária do FNS e ao longo do exercício são descentralizados para Estados, DF e Municípios, conforme detalhado nos parágrafos anteriores, assim como para os estabelecimentos de saúde federais que não se constituem em unidades orçamentárias. Tabela 16 - Unidades Orçamentárias que executam o Programa 1220 - Assistência Ambulatorial e Hospitalar Especializada, por crédito liquidado, de 2004 a 2008 Em milhões de R$ Unidade Orçamentária 2004 2005 2006 2007 2008 Fundo Nacional de Saúde 15.968,88 16.889,01 19.028,35 20.890,95 23.230,79 Hospital Cristo Redentor S/A 66,68 67,91 77,09 80,17 74,13 Hospital Fêmina S/A 34,77 37,60 42,36 46,21 38,04 Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A 261,36 274,52 283,73 306,42 293,88 Total do Programa 1220 16.331,69 17.269,04 19.431,53 21.323,75 23.636,84 Total da Função Saúde 32.972,89 36.483,27 40.577,22 40.215,30 44.552,55 48 Fonte: SIAFI Gerencial (Obs.: A ação orçamentária 8585 (Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade) possuía o seguinte código e nome: 090649 (Atenção à Saúde da População nos Municípios Habilitados em Gestão Plena do Sistema e nos Estados Habilitados em Gestão Plena/Avançada), em 2004). 187. Do total executado pelo FNS no Programa 1220 em 2008 (R$ 23,2 bilhões), deve-se destacar a Ação 8585 responsável pela execução de 92,6% (R$ 21,5 bilhões), ficando o restante responsável pela execução de apenas 7,4% (R$ 1,7 bilhão) (vide Tabela 17). Os recursos executados pelo FNS na Ação 6217 financiam basicamente o funcionamento dos hospitais federais localizados no Rio de Janeiro, excluindo-se os três institutos50, custeados por ações específicas da Lei Orçamentária Anual. Tabela 17 – Evolução da execução orçamentária das ações do Programa 1220 – Assistência Ambulatorial e Hospitalar Especializada, executadas pelo FNS Código 8585 6217 6148 48 49 50 Ações Orçamentárias Atenção à Saúde da População para Procedimentos em MAC Atenção à Saúde nos Hospitais da Rede Pública Federal Assistência Médica Qualificada e Em milhões de R$ 2007 2008 19.715,66 21.502,62 2004 13.690,98 2005 14.940,58 2006 17.836,86 603,67 429,37 652,49 651,47 382,12 341,72 395,68 447,83 481,36 541,00 PPA 2008-2011 PPA 2004-2007 Instituto Nacional do Câncer (INCA), Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO) e Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras (INC) 48 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ 8761¹ Gratuita - Hospital Sarah Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU 192 Demais Ações 147,05 221,9 153,17 91,13 278,30 1.332,51 1.123,39 91,17 42,45 526,75 Total do Programa 1220 15.968,88 16.889,02 19.028,35 20.890,94 23.230,79 Fonte: SIAFI Gerencial (¹ O Programa 1303 (Atenção à Saúde da População em Situações de Urgências, Violências e outras Causas) passou a integrar o Programa 1220 como uma Ação (8761) a partir de 2008. Na tabela acima os valores referente aos exercícios 2004, 2005, 2006 e 2007 da Ação 8761 não estão somados ao total do Programa 1220). 188. Interessante destacar, ainda, a distribuição dos recursos do SUS de acordo com as regiões brasileiras. Considerando que as ações e serviços de saúde no âmbito da média e alta complexidade são realizados em unidades hospitalares e que para oferecer tais serviços é necessário que se tenha uma estrutura física hospitalar capaz de realizar esses procedimentos, os recursos migram em maior quantidade para a região sudeste, onde se concentra a maior parte dos estabelecimentos de saúde de referência nestes dois níveis de atenção à saúde. A Tabela 18 demonstra como foram distribuídos os recursos federais (Teto MAC e do FAEC) por região brasileira, em 2008. Tabela 18 – Distribuição dos recursos de Atenção de Média e Alta Complexidade, por Região, em 2008 Região Teto MAC Norte 1.329,1 Nordeste 5.290,3 Sul 3.118,8 Sudeste 8.401,0 Centro-Oeste 1.375,8 Total Geral 19.514,9 Fonte: Fundo Nacional de Saúde % 6,81% 27,11% 15,98% 43,05% 7,05% 100,00% FAEC 92,0 677,4 580,2 1.497,1 189,6 3.036,3 % 3,03% 22,31% 19,11% 49,31% 6,24% 100,00% Em milhões de R$ Total (MAC + FAEC) % 1.421,2 6,30% 5.967,7 26,46% 3.698,9 16,40% 9.898,1 43,89% 1.565,3 6,94% 22.551,2 100,00% 189. Em 2008, a região Sudeste executou 43,9% do total da Ação 8585 (R$ 9,8 bilhões). Entre todas as unidades da federação, sobressai a participação do Estado de São Paulo com 23,5% (R$ 5,3 bilhões), seguido por Minas Gerais com uma participação de 9,9% (R$ 2,23 bilhões) e pelo Rio de Janeiro com um percentual de 8,7% (R$ 1,96 bilhões) nos gastos com as ações e serviços de média e alta complexidade. 4.3 Indicadores de Desempenho 190. Sem prejuízo da apuração dos indicadores afetos a cada área específica da função saúde, no PPA 2008-2011, elegeram-se seis indicadores para avaliar o desempenho do Programa 1220 – Assistência Ambulatorial e Hospitalar Especializada (Tabela 19). 191. Ainda que os indicadores permitam mensurar, em parte, o objetivo do programa, não há indicador que meça a cobertura de procedimentos de diagnóstico e terapia da atuação ambulatorial (há dificuldade de acesso), nem indicadores relacionados aos prazos de atendimento para doenças de maior prevalência. Tabela 19 – Indicadores de Desempenho do Plano Plurianual 2008-2011para MAC Indicador (unidade de medida) Índice de Cobertura de Centros de Atenção Psicossocial (1/100.000 habitantes) Data 31/12/2006 Índice 0,44 2011 0,7 Índice de Consulta por Habitante (Consulta per capita) 31/12/2005 2,5 2,9 49 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Índice de Leitos Disponibilizados (1/1.000) Índice de Transplantes Realizados no SUS (1/1.000.000) Quociente de Internação Hospitalar no SUS (%) Taxa de Participação dos Serviços Extra-Hospitalares de Atenção Psicossocial no Gasto Total com Atenção Psiquiátrica (%) Fonte: Sistema de Gerenciamento do Plano Plurianual (SIGPLAN) 30/06/2006 31/12/2006 30/06/2007 2,66 59,6 3,43 3 74,6 2,9 31/12/2005 44,53 75 4.4 Gestão Hospitalar 4.4.1 Aspectos gerais – “contratualização” 192. Todos os estabelecimentos de saúde existentes em território nacional devem obrigatoriamente estar cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, sejam públicos ou privados. 193. A partir das informações existentes neste cadastro, pode-se desenhar a rede assistencial (municipal ou estadual), identificando as instituições públicas, sem fins lucrativos e as privadas. O mapeamento da rede pública deve ser confrontado com as necessidades de saúde da população apontadas no Plano de Saúde (estadual ou municipal, conforme o caso), indicando ao gestor a necessidade ou não da sua complementação. 194. Em caso de insuficiência da estruturação pública local, capaz de oferecer serviços de saúde, o gestor deverá buscar parcerias. Em primeiro lugar, com as instituições sem fins lucrativos, a fim de celebrar contrato de metas/convênios. Se ainda a oferta de ações e serviços de saúde não for suficiente, o gestor deverá comprá-los nos estabelecimentos de saúde da iniciativa privada ou referenciar seus munícipes a outros municípios ou estados, que tenham a capacidade de atendimento necessária. Em função das necessidades de saúde identificadas, o gestor pode, ainda, estabelecer algumas prioridades de investimentos, visando aumentar sua capacidade de ofertar serviços de saúde. O instrumento de planejamento hábil para formalizar a ampliação da estrutura física destinada ao atendimento dos usuários do SUS é o Plano Diretor de Investimentos (PDI) (ver mapa de processos às fls. 486 a 488 do Anexo 1). 195. Com o objetivo de dirimir as dificuldades enfrentadas no âmbito da assistência hospitalar (oferta mínima de serviços de saúde), bem como regular as relações entre Estados/Municípios e os mais diversos estabelecimentos de saúde, o Ministério da Saúde, em parceria com as instâncias de pactuações do SUS (CIB, CIT, CONASS e CONASEMS), construiu políticas específicas, as quais foram denominadas de programas de reestruturação e contratualização dos hospitais. O objetivo foi normatizar um modelo de financiamento capaz de minimizar o subfinanciamento dos hospitais, ampliar o acesso da população à média e alta complexidade, assim como fortalecer o controle do gestor local sobre todo o objeto do contrato firmado, inclusive no que se refere à qualidade da assistência à saúde da população. 196. A contratualização é um processo pelo qual as partes (o gestor municipal ou estadual do SUS e representante legal do hospital) estabelecem metas quantitativas e qualitativas de atenção à saúde e de gestão hospitalar, formalizado por meio de um convênio ou contrato. Este instrumento é composto por duas partes indissociáveis: uma, o contrato (propriamente dito), com vigência de 60 meses e a outra, o Plano Operativo, com vigência de 12 meses, os quais serão acompanhados e avaliados por uma Comissão Local de Acompanhamento do Contrato. 50 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 197. O modelo de financiamento e de alocação de recursos, no âmbito da contratualização, é composto por uma programação orçamentária mista, onde o orçamento do estabelecimento de saúde terá uma dotação fixa (média complexidade) e outra dotação variável (alta complexidade e FAEC), além de um componente de financiamento (percentual da dotação fixa) que variará de acordo com o cumprimento das metas estabelecidas no acordo firmado. 198. São três os programas de reestruturação da assistência hospitalar no âmbito do SUS, conforme descrito abaixo: Portaria GM/MS nº 1.721/2005 — cria o Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde. Consiste na contratação, por meio de convênio ou contrato de metas com o gestor local, de no mínimo 60% da capacidade instalada dos hospitais filantrópicos. O orçamento é misto. Portaria GM/MS nº 1.044/2004 — instituiu a Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte, cujo modelo pretende estimular a inserção dos hospitais de pequeno porte, públicos ou filantrópicos, na rede hierarquizada de atenção à saúde. Tal política consiste no pagamento de R$ 10 mil a cada um dos pequenos hospitais existentes, desde que estejam localizados em municípios de até 30 mil habitantes e que tenham entre 5 e 30 leitos. Os recursos financeiros são destinados a financiar ações de média complexidade, já que os recursos referentes à atenção básica são repassados em função da população (PAB-Fixo) e das condicionalidades da estratégia Saúde da Família (PAB-Variável). Portaria Interministerial MEC/MS nº 1.006/2004 — cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde. Este programa pretendeu reorganizar o financiamento dos hospitais de ensino, especialmente os do MEC, bem como regular a inserção desta categoria de hospitais no SUS. O financiamento também segue a lógica da orçamentação mista. 4.4.2 Análise de Risco 4.4.2.1 Descrição do Macroprocesso 199. Os macroprocessos relacionados à média e alta complexidade, analisados no âmbito da gestão hospitalar, envolvem tanto os aspectos de planejamento e financiamento, quanto os aspectos relativos ao curso das informações relacionadas à utilização de serviços de saúde. Dentro deste contexto, foram mapeadas as esferas públicas envolvidas em cada etapa do planejamento e do financiamento, a partir da identificação da necessidade do usuário da rede pública, bem como os responsáveis pelo fluxo das informações relativas aos atendimentos realizados (vide mapa de processo às fls. 486 a 488 do Anexo 1). 200. Em uma análise geral, identificou-se um risco maior no Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos. Este programa materializa-se na medida em que o poder público celebra contratos com as entidades filantrópicas. Considerando que o financiamento estabelece uma orçamentação mista e que a lógica de atendimento destas organizações é muito próxima da lógica do mercado, faz-se necessário um controle mais rigoroso do gestor local sobre o cumprimento dos objetivos e metas estabelecidas no instrumento de contrato. Este controle, segundo a legislação vigente, é de responsabilidade de uma comissão local de acompanhamento, que deverá fazer uma avaliação mensal acerca do cumprimento das metas quantitativas e 51 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ qualitativas estabelecidas no Plano Operativo do estabelecimento contratualizado, principalmente quanto aos custos e à avaliação da qualidade de atendimento aos usuários. 4.4.2.2 Indicadores de Desempenho associados 201. A Portaria MS nº 3.123/2006, que homologa o Processo de Adesão ao Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde, apresenta um elenco de ações e indicadores que poderão ser utilizados, sem prejuízo de outros, de acordo com a realidade institucional de cada estabelecimento de saúde. São contempladas sete áreas: a) atenção à saúde; b) políticas prioritárias do SUS; c) gestão; d) aperfeiçoamento profissional; e) avaliação; f) incorporação tecnológica; g) financiamento. Todas as áreas apresentam um rol de metas e de indicadores e produtos. Como não é um modelo obrigatório, os gestores locais, por vezes, utilizam outros indicadores àqueles publicados na portaria, segundo o DAE/SAS/MS. 202. No Pacto pela Saúde há apenas um indicador que mede o índice de contratualização no âmbito deste programa. Segundo do Departamento de Apoio à Descentralização, a adesão ao programa, até 2008, foi de 43% dos estabelecimentos de saúde em todo o território nacional (fl. 403 do Anexo 1). 4.4.2.3 Riscos, Impactos e Controles Tabela 20 - Riscos e impactos relacionados ao programa de contratualização dos Hospitais Eventos de Riscos - validação da produção ambulatorial e hospitalar pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde apenas formalmente, sem verificação da qualidade dos serviços prestados. - não validação da totalidade da produção ambulatorial e hospitalar pelas Secretarias Estaduais e Municipais, em razão do teto estabelecido. - não atuação da Comissão Local de Acompanhamento do Contrato de Metas firmado entre o Gestor Local e os Estabelecimentos de Saúde Filantrópicos na avaliação do cumprimento das metas contratadas. Consequências Controles - geração de dados de produção ambulatorial e - SIA/SUS hospitalar sem o mínimo controle sobre a confiabilidade na prestação de serviços públicos de - SIH/SUS saúde contratados. - Comissão Local - geração de dados que não refletem a realidade da de produção ambulatorial e hospitalar do Estado ou Acompanhamento dos Contratos / Município. Convênios de - possibilidade de fraudes, na medida da inexistência Metas de um controle mínimo que acompanhe o Sistema de cumprimento do contrato celebrado. e - ausência de monitoramento dos serviços prestados Avaliação Monitoramento do pela rede de hospitais filantrópicos. da - não atingimento das metas estabelecidas no Ministério Contrato celebrado entre o Gestor e o Saúde. Estabelecimento de Saúde. 203. Segundo informações do Departamento de Atenção Especializada (DAE/SAS/MS), o grande problema deste programa diz respeito à quase total inexistência do acompanhamento preconizado nos regulamentos. Os responsáveis pela gestão do sistema de saúde local normalmente não constituem a referida comissão ou, quando a constituem, não fazem o controle necessário à efetiva avaliação do cumprimento do contrato. Além disso, o MS não possui os meios necessários para monitorar o cumprimento dos contratos de forma sistemática, apenas eventualmente. 204. Dentro dos sistemas informatizados (SIA/SUS e SIH/SUS), encontram-se informações sobre a produção ambulatorial e hospitalar de todos os estabelecimentos de saúde, contratualizados ou não, que prestam serviços ao SUS, inclusive dos hospitais filantrópicos. Entretanto, os dados relativos às metas fixadas nos contratos/convênios celebrados não constam em nenhum sistema de informação. Assim, não existe uma forma eletrônica de confrontar os dados da produção com as 52 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ metas físicas estabelecidas, nem ao menos a título de monitoramento do cumprimento da parte quantitativa do acordo. 205. Em função da falta de monitoramento sistemático do cumprimento dos contratos, inclusive por parte do MS, ante à insuficiência de pessoal e à inexistência de um sistema informatizado que permita a confrontação dos dados de produção com as metas fixadas nos contratos, entende-se que o programa de contratualização, especialmente com os hospitais filantrópicos, deve ser considerado um ponto de risco dentro do sistema de saúde pública. 4.5 Hospitais Federais no Rio Grande do Sul 4.5.1 Contextualização e relevância 206. Foi realizado um levantamento nos hospitais federais localizados no Estado do Rio Grande do Sul (GHC), a fim de identificar possíveis riscos relacionados à assistência à saúde que podem gerar impacto na consecução dos resultados do grupo hospitalar. Tais estabelecimentos encontramse incluídos na Certificação de Unidade Hospitalar como Hospitais de Ensino e Pesquisa, nos termos da Portaria Interministerial MEC/MS nº 1.704/2004. 4.5.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 207. Como entidades integrantes da estrutura do Ministério da Saúde, aos hospitais do GHC são destinadas significativas parcelas de recursos na ação 6217 - Atenção à Saúde nos Hospitais da Rede Pública Federal para custeio da média e alta complexidade. A tabela abaixo demonstra a evolução do aporte desses recursos no período de 2004 a 2008. Tabela 21 – Série História das Despesas Liquidadas do Grupo Hospitalar Conceição – Programa 1220, de 2004 a 2008. Em R$ milhões Entidade HNSC HCR HF Fonte: SIAFI Gerencial 4.5.3 4.5.3.1 2004 261,36 66,68 34,77 2005 274,52 67,91 37,60 2006 283,73 77,09 42,36 2007 306,42 80,17 46,21 2008 293,88 74,13 38,04 Análise de Risco Descrição do Macroprocesso 208. No caso específico das unidades hospitalares de Porto Alegre, o atendimento é destinado não só para região metropolitana, como também a todos os 496 municípios do interior do Estado, direcionados ao atendimento das áreas de referência. Ante o caráter de direcionamento geral do atendimento, não pode ocorrer seleção de beneficiários, devendo, no entanto, serem cumpridos os critérios para o atendimento estabelecidos pelos normativos do Sistema Único de Saúde. 53 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 4.5.3.2 Riscos, Impactos e Controles Tabela 22 - Riscos e impactos relacionados à assistência à saúde prestada pelo Grupo Hospitalar Conceição Eventos de Riscos - inobservância do fluxo estabelecido para acesso à MAC com utilização de formas alternativas não prescritas pelas diretrizes do SUS (auto-urgenciamento) em decorrência da baixa resolutividade da prestação do atendimento básico e não informatização da Central de Marcação de Consultas (via telefônica). - ausência de transparência na utilização dos critérios de distribuição dos procedimentos de MAC. - ausência do controle do fluxo de marcação de cirurgias eletivas. - ausência de controles gerenciais, não implementação da regionalização e falta de acompanhamento das metas acordadas na contratualização. Consequência - falta de efetividade do atendimento de alta e média complexidade - desobediência ao critério de equidade - superlotação das emergências Controles - Supervisão e controle pelo Gestor Municipal do SUS - falta de efetividade do atendimento de média e alta complexidade - desobediência ao critério de equidade - direcionamento dos procedimentos de maior custo para os prestadores privados - distribuição para os hospitais públicos apenas dos procedimentos de alta complexidade envolvendo maiores cuidados em razão de comorbidade - falta de efetividade do atendimento de alta e média complexidade - desobediência ao critério de equidade - falta de efetividade do atendimento de alta e média complexidade - ineficiência na aplicação dos recursos públicos Supervisão e controle pelo Gestor Municipal do SUS - Conselho Social de Saúde - Supervisão e controle pelo Gestor Municipal do SUS - Supervisão e controle pelo Gestor Municipal do SUS 4.6 Hospitais Federais no Rio de Janeiro 4.6.1 Contextualização e relevância 209. Foi realizado um levantamento nos hospitais federais localizados no Estado do Rio de Janeiro, a fim de identificar os possíveis riscos relacionados à assistência à saúde, os quais poderão gerar impacto na consecução dos resultados esperados, bem como as dificuldades na gestão hospitalar federal no Estado do Rio de Janeiro. Este Estado possui três institutos de referência no atendimento à saúde da população, vinculados diretamente ao Ministério da Saúde; seis hospitais federais vinculados ao DGH; três hospitais federais universitários, vinculados ao Ministério da Educação; dois institutos de referência em saúde, vinculados à Fundação Oswaldo Cruz, e três hospitais militares, vinculados às Forças Armadas. 210. O foco do trabalho foi a gestão hospitalar dos seis hospitais federais vinculados ao Departamento de Gestão Hospitalar, os três institutos de referência em saúde vinculados à SAS, bem como ao próprio DGH, unidade responsável pela supervisão dos seis hospitais federais. 54 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 4.6.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros Tabela 23 - Total de Recursos Geridos pelos Estabelecimentos de Saúde localizados no RJ Em milhões de R$ 2004 2005 2006 2007 2008 HSE 141,60 115,21 115,43 139,77 145,79 HGB 122,68 105,54 112,61 126,74 135,15 INCA 279,79 320,48 324,61 325,89 370,14 INCL 79,19 141,46 174,74 133,01 112,30 INTO 105,24 228,03 334,95 376,39 422,28 HA ¹ ¹ ¹ 5,03 38,74 HI ¹ ¹ ¹ 6,45 28,75 HL ¹ ¹ ¹ 3,47 37,56 HJ ¹ ¹ ¹ 6,45 37,29 Fonte: SIAFI (¹ Os gastos dos HA, HI, HL e HJ nos exercícios de 2004 a 2006 foram centralizados no Núcleo Estadual do Ministério da Saúde no RJ). Unidade 4.6.3 4.6.3.1 Análise de Risco Descrição do Macroprocesso 211. O macroprocesso analisado trata da gestão hospitalar e inclui subprocessos de gerência de material, contratação de recursos humanos, planejamento estratégico/diretrizes/metas/indicadores. 4.6.3.2 Indicadores de Desempenho associados 212. Verificou-se que os indicadores de desempenho dos três institutos estão muito bem estruturados com metas e indicadores bem definidos, os quais são realmente utilizados no monitoramento do cumprimento das metas estabelecidas. 213. Em relação aos demais hospitais, constatou-se que não possuem objetivos claramente definidos e, como conseqüência, não possuem metas e indicadores. Entretanto, foram identificados esforços isolados de determinadas unidades, a exemplo do Hospital da Lagoa, que resultaram no estabelecimento de metas e indicadores de desempenho. 4.6.3.3 Riscos, Impactos e Controles Tabela 24 - Riscos e impactos relacionados à assistência à saúde prestada pelos hospitais federais localizados no Rio de Janeiro Evento de Riscos Consequências - baixa integração entre as unidades hospitalares. - ausência de planejamento da compra de insumos. - compras intempestivas e/ou com valores com grande variância para itens semelhantes ou iguais. perda de conhecimento organizacional das unidades hospitalares pela morosidade na reposição de recursos humanos. Controles - Centrais de Regulação (há apenas esforços isolados); - DGH, SAS, gestores das unidades hospitalares; - mau atendimento aos usuários; - dispersão de recursos; - piora dos serviços prestados. - DGH, SAS, gestores das unidades hospitalares; - Ministério da Saúde; - Ministério do Planejamento; - SAS, DGH e gestores das unidades hospitalares. 55 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Evento de Riscos - insuficiência de planejamento estratégico, planos diretores, objetivos, metas e indicadores. Consequências Controles - SAS; - DGH; - Gestores das unidades hospitalares. 214. Os riscos envolvidos, segundo o parecer, materializam-se no não atingimento dos objetivos fundamentais previstos na Constituição da República, no campo de serviços de saúde, bem como no desperdício de recursos públicos. Os riscos externos englobam a falta de integração das unidades federais de saúde à rede de saúde local e a necessidade de criação de uma central de regulação integrada. Do ponto de vista interno, o risco surge na não-alocação de recursos suficientes, na nãorealização de concursos públicos, na não-existência de planejamento estratégico/operacional, na falta de planejamento das compras de insumos (a preços díspares, com pagamentos indevidos, gerando desabastecimento). Destacam-se, ainda, no âmbito interno, as imensas filas existentes para cirurgias, causando elevação de gastos com auxílio-doença à previdência. 4.7 Sistemática de Fiscalização dos Recursos 4.7.1 Contextualização e relevância 215. Sem prejuízo de outras instâncias de fiscalizações dos recursos aplicados no SUS, o Ministério da Saúde realiza monitoramento dos gastos públicos em saúde, mediante as evoluções da produção ambulatorial e hospitalar, lançada nos sistemas de informações, cujo gerenciamento compete ao DATASUS (SIA/SUS e SIH/SUS). Para pactuação do teto financeiro de MAC de cada ente da federação e distribuição dos recursos entre os seus respectivos estabelecimentos de saúde, considera-se uma série histórica da produção de média e alta complexidade, obtida de acordo com os procedimentos realizados e informados no SIA/SUS e SIH/SUS. 216. Os dados sobre a produção ambulatorial e hospitalar são registrados pelo próprio prestador de serviços de saúde (seja público, filantrópico ou privado) em módulos descentralizados (SIAD51 e SIHD52). Os arquivos decorrentes da produção lançada nesses módulos são entregues ao gestor local para análise, conferência e validação, para, posteriormente, serem agregadas às bases de dados nacionais do DATASUS (SIA/SUS e SIH/SUS). São estas as informações que comporão a série histórica que subsidiará as pactuações dos tetos financeiros de cada estado da federação (Teto MAC). 217. Note-se que o gestor local tem um papel fundamental no processo de formações do banco de dados nacionais sobre a produção de saúde no país. 4.7.2 Confiabilidade dos dados dos Sistemas SIA/SUS, SIH/SUS e CNES 218. Os sistemas de informações do Ministério da Saúde subsidiam o planejamento da saúde e o financiamento federal das ações e serviços de saúde, assim como contribuem para o seu controle, monitoramento e avaliação. 219. Ocorre que, apesar da sua relevância para a gestão do SUS, os níveis de segurança da informação do SIH/SUS (em torno de 80%) e do SIA/SUS (em torno de 55%) são insuficientes e incompatíveis com a importância desses sistemas, conforme asseverado por técnicos de segurança 51 52 SIAD – Sistema de Informações Ambulatoriais Descentralizado. SIHD – Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado. 56 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ da informação do DATASUS. Num ambiente de baixo nível de segurança, há de se questionar a fidedignidade e a confiança das informações constante nestes bancos de dados, bem como o adequado funcionamento dos mecanismos de críticas e filtros implantados a fim de coibir lançamentos incorretos e até fraudulentos. Este cenário possibilita até a interceptação e alteração dos dados durante o fluxo das informações. Daí a importância de verificar até que ponto o controle eletrônico tem funcionado adequadamente, uma vez que foi recorrente a declaração dos entrevistados de que o controle do gestor tem-se mostrado ineficiente. 4.7.2.1 Análise de Risco 4.7.2.1.1 Descrição do Macroprocesso 220. Todos os procedimentos de média e alta complexidade, sejam hospitalares ou ambulatoriais, são registrados no SIA/SUS e no SIH/SUS. De acordo com a descrição do mapa de processo (fls. 486 a 491 do Anexo 1), o controle sobre as informações inseridas nos sistemas dependem dos estabelecimentos de saúde e do controle local (estadual e municipal). Os dados validados são encaminhados ao DATASUS para consolidação das bases nacionais de informações. 4.7.2.1.2 Indicadores de Desempenho associados 221. Todos os estabelecimentos de saúde que prestam serviços ao SUS devem obrigatoriamente alimentar sua produção ambulatorial e hospitalar nos sistemas SIA/SUS, SIH/SUS, CNES e SIAB. A penalidade prevista para o não-cumprimento é a suspensão das transferências dos recursos. Para monitorar o cumprimento da legislação foi estabelecido um único indicador: o Índice de Alimentação Regular das Bases de Dados Nacionais em Saúde (Portaria GM/MS nº 91/2007). Contudo, analisando-se o Relatório preliminar da Avaliação da Pactuação Unificada dos Indicadores de 2007, observa-se que ainda não foi feita a devida avaliação pelo Ministério da Saúde. 222. Nesse relatório também não há informações sobre a alimentação das bases de dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN) e Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização (SI-PNI). 4.7.2.1.3 Riscos, Impactos e Controles 223. No que tange aos sistemas SIA/SUS e SIH/SUS, foram identificados, em síntese, os riscos, impactos e controles especificados na Tabela 25. Tabela 25 – Riscos e impactos relacionados à Confiabilidade dos dados dos Sistemas SIA/SUS e SIH/SUS Eventos de Riscos - insuficiência ou funcionamento inadequado dos mecanismos de críticas dos procedimentos lançados no sistema. Consequências - fraudes nos sistemas SIA/SUS e SIH/SUS, as quais poderão gerar informações financeiras que irão futuramente refletir no processo de revisão do Contrato de Metas com os Estabelecimentos de Saúde. - fraudes, as quais poderão se materializar na alimentação de produção fictícia e de procedimento mais caro em detrimento de outro mais barato. 57 Controles - Indicador do Pacto de Gestão (responsabilidade geral) - Secretaria Municipal de Saúde - Secretaria Estadual de TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Eventos de Riscos - interceptação e alteração dos dados dos sistemas, durante o fluxo das informações, devido ao não aperfeiçoamento dos níveis de segurança das informações do SIA/SUS e SIH/SUS (apresentam baixo grau: níveis de segurança informados: 55% para SIA/SUS; 80% para o SIH/SUS). - disponibilização de um conjunto de informações que reflitam a realidade de saúde do país nos sistemas SIA/SUS e SIH/SUS. não desenvolvimento de um programa/módulo no SIH/SUS e SIA/SUS, com capacidade para realizar o cruzamento dos dados decorrentes da produção ambulatorial e hospitalar dos Hospitais contratualizados e o respectivo Contrato de Metas estabelecido entre o prestador de serviços e o gestor, que inviabilize o trabalho de monitoramento dos contratos celebrados. Consequências Controles Saúde - fraude no SIA/SUS e SIH/SUS. - utilização de uma base de dados com reduzida confiabilidade e fidedignidade das informações gera distorções na análise da situação de saúde do país. - distorções na avaliação das necessidades de saúde da população, gerando prejuízo ao sistema de planejamento municipal, estadual e federal. - não realização de monitoramento e avaliação sistemática do cumprimento do contrato. - fraudes na alimentação dos sistemas de informações, com vistas a pleitear revisão contratual. - não cumprimento das metas pactuadas entre o gestor e o Estabelecimento de Saúde contratualizado. 224. Os sistemas SIA/SUS e SIH/SUS estão estruturados de forma a fazer várias críticas, filtrando uma série de informações que podem ser tentativas de fraude ou de lançamentos incorretos. Todavia, fiscalizações do Denasus, constataram indícios de que os filtros eletrônicos não são suficientes para coibir toda sorte de possibilidades de fraudes e enganos. 225. Nas fiscalizações realizadas pelo Denasus, são detectadas diversas irregularidades no registro dos procedimentos de MAC nos sistemas, tais como: procedimentos não realizados; quantitativo maior do que o realizado; procedimento mais caro e complexo do que o informado no prontuário do paciente. 226. Exemplificando, os técnicos deste órgão de auditoria narraram uma situação na qual um estabelecimento de saúde particular simulou uma infinidade de procedimentos de média complexidade com o objetivo de fraudar o Sistema Único de Saúde, lançando-os no SIA/SUS. O gestor local validou esses dados, que passaram a compor os bancos de dados nacionais. A fraude só foi descoberta em razão de uma denúncia. 227. Os riscos mais relevantes relacionados aos mecanismos de controle das informações dos sistemas do DATASUS referem-se à insuficiência e ao adequado funcionamento das críticas/filtros implantados. Tais riscos apontam para a possibilidade de ocorrência de fraudes nos SIA/SUS e SIH/SUS, especialmente nos lançamentos da produção ambulatorial e hospitalar. A alimentação de informações fictícias gerará informações que refletirão no processo de revisão dos contratos com estabelecimentos de saúde, além de o prestador receber por procedimento que não realizou. 228. Segundo notícia publicada na internet53, serviços de saúde que nunca foram prestados por hospitais são cobrados do SUS. A suspeita é de que o Cartão do SUS esteja servindo como 53 http://g1.globo.com/bomdiabrasil/0,,MRP1087097-16020,00.html 58 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ instrumento de fraude. O número do cartão é registrado pelo hospital quando são feitos procedimentos mais caros. Em muitos casos, um mesmo número é usado diversas vezes no registro dos procedimentos nos sistemas de informações do SUS, os quais são validados pelo gestor local. 229. Situações como essas reforçam as afirmações acerca da precariedade do controle local (estadual ou municipal). Na ausência ou precariedade de um controle local efetivo deve ser atribuída maior relevância aos mecanismos de controle eletrônico (sistema de críticas e filtros de dados do SIA/SUS e SIH/SUS). 230. Nesse contexto, além de se construir um sistema de informações que potencialmente não consiga refletir a realidade da produção ambulatorial e hospitalar, nem a realidade da saúde no país, ainda imprime-se o risco de que, em razão de uma produção incorreta, os recursos sejam distribuídos em desacordo com as necessidades da população. 231. Além dos riscos já identificados, pode-se apontar, também a possibilidade de que o SIA/SUS e o SIH/SUS não tenham um conjunto de informações que reflita a realidade de saúde o país. Tal possibilidade geraria distorções na análise dos indicadores de saúde em nível local e nacional, assim como distorções na avaliação das necessidades de saúde da população, com prejuízos ao sistema de planejamento municipal, estadual e federal. 4.7.3 Fiscalização das Políticas específicas de Média e Alta Complexidade - Política Nacional de Atenção Oncológica 4.7.3.1 Contextualização e relevância 232. A Política Nacional de Atenção Oncológica, inserida dentro da alta complexidade, abrange a promoção, a prevenção do câncer, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos. 233. Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalharse (metástase) para outras regiões do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou neoplasias malignas.54 234. O câncer é a segunda maior causa de mortalidade no Brasil. Esta doença demanda tratamentos prolongados e é caracterizada pela recorrência, por isso necessita, além do diagnóstico e do tratamento, de um acompanhamento/monitoramento adequado. Entretanto, as estratégias para o seu controle enfrentam problemas que afetam a garantia do acesso ao tratamento necessário, tempestivo e integral. 235. Esta política tem como principal objetivo a implantação de redes de atenção em todas as unidades federadas (Portaria GM/MS nº 2.439/2005), cujos critérios foram estabelecidos pela a Portaria SAS/MS nº 741/2005. 236. A organização de uma rede de assistência oncológica deve dar-se de forma articulada com o Ministério da Saúde e com as Secretarias de Saúde (estaduais e municipais), permitindo proporcionar uma linha de cuidados capaz de envolver todos os níveis de atenção (atenção básica e 54 http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322 59 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ atenção especializada de média e alta complexidade) e de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos). 237. O financiamento da Atenção em Oncologia é feito tanto por meio do Teto MAC, como também pelo FAEC, cujos pagamentos correm por conta da Ação 8585 (Atenção à Saúde da População para Procedimentos em Média e Alta Complexidade) do Programa 1220 (Assistência Ambulatorial e Hospitalar Especializada). Para definição dos recursos a serem repassados para cada unidade da federação, considerar-se-á a formação de uma série histórica da produção ambulatorial e hospitalar em oncologia de cada estabelecimento de saúde inserido no SUS e a produção informada, no caso do FAEC. 4.7.3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 238. O tratamento de câncer no país constitui uma das políticas de assistência à saúde que mais consomem recursos públicos. O gasto total no exercício de 2008, segundo informações do MS, ultrapassou R$ 1,4 bilhão, o que representa cerca de 7% do total da Ação 8585. 239. A tabela abaixo demonstra a evolução dos recursos despendidos com a atenção oncológica nos exercícios de 2002 a 2008, por região brasileira. Sem levar em conta a inflação do período analisado, percebe-se que houve um aumento em torno de 80% dos recursos executados na Política Oncológica. Em média, a ampliação dos valores, se forem comparadas as unidades da federação umas com as outras, tendeu a certa linearidade no incremento. Tabela 26 – Evolução dos Recursos Financeiros Executados na Política Nacional de Atenção Oncológica, por região, de 2002 a 2008 Em milhões de R$ Região 2002 2003 Norte 21,7 25,7 Nordeste 163,5 186,2 Sul 154,2 181,7 Sudeste 397,2 456,7 Centro Oeste 50,2 55,9 Total 786,8 906,2 Fonte: SIA e SIH /TABWIN/DATASUS/MS Exercício 2005 32,5 247,8 227,4 582,9 70,4 1.160,9 2004 29,1 208,3 195,1 507,9 62,1 1.002,5 2006 38,9 274,5 248,1 626,8 80,7 1.269,1 2007 39.2 300,4 269,0 670,3 86,6 1.365,6 2008 44,5 314,4 275,9 698,2 91,0 1.424,1 240. Os recursos públicos que custeiam a assistência oncológica concentram-se majoritariamente na região Sudeste (49%), onde, segundo o Instituto Nacional do Câncer - INCA, estima-se a incidência de 242.060 novos casos de câncer por ano, o que corresponde a 51% do total previsto para o Brasil (466.000). A distribuição de recursos mostra certa coerência com a estimativa de novos casos e com a capacidade instalada verificada na rede. 241. Ressalte-se que a maior capacidade instalada especializada em atendimento oncológico encontra-se nessa região, sobretudo no Estado de São Paulo. Considerando que o cálculo para distribuição dos recursos financeiros da média e alta complexidade é baseado na produção decorrente da estruturação física existente numa dada região, então as verbas públicas tendem a migrar para as unidades da federação que tem maior capacidade de atendimento. 242. Com relação aos tratamentos custeados com esses recursos no exercício de 2008, verifica-se que a maior parte foi destinada para a quimioterapia (75,6%), sendo o restante distribuído entre as cirurgias oncológicas (13,7%), a radioterapia (10,5%) e a iodoterapia (0,2%), conforme dados da 60 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Tabela 27. Cabe observar que as diversas modalidades de tratamento de câncer podem ser empregadas isoladamente ou combinadas, o que é necessário em muitos casos, segundo o INCA. Tabela 27 - Despesas totais em oncologia discriminadas por serviços, em 2008 Em milhões de R$ Região Cirurgia % Iodoterapia % Quimioterapia % Radioterapia % Total Norte 5,6 2,88 0,08 2,32 31,8 2,96 7,0 4,69 44,5 Nordeste 44,9 23,08 1,2 34,57 235,4 21,86 33,0 22,08 314,4 Sul 47,1 24,25 0,4 12,35 201,3 18,70 27,0 18,06 275,9 Sudeste 84,8 43,61 1,6 45,69 537,7 49,94 74,2 49,57 698,3 Centro Oeste 12,0 6,18 0,2 5,07 70,4 6,54 8,4 5,60 91,0 Total 194,4 100 3,48 100 1.076,6 100 149,6 100 1.424,1 Fonte: SIA e SIH /TABWIN/DATASUS/MS Gráfico 4 - Evolução das despesas da Política Nacional de Atenção Oncológica, em milhões de R$ 4.7.3.3 Gráfico 5 - Participação das regiões no total das despesas com oncologia % 3,13 22,08 19,37 49,03 6,39 100 Gráfico 6 - Participação dos serviços em oncologia nas despesas totais Análise de Risco 4.7.3.3.1 Descrição do Macroprocesso As redes estaduais ou regionais devem obedecer ao desenho descrito do mapa de processo de fls. 489 a 491 do Anexo 1 e ter no mínimo um Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e/ou um Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) com radioterapia. Entende-se por UNACON o hospital que possui condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de câncer. O UNACON deve estar apto a diagnosticar e tratar os cânceres mais prevalentes no Brasil e o CACON deve estar habilitado a tratar todos os tipos de cânceres. 4.7.3.3.2 Indicadores de Desempenho associados 243. Para suprir a necessidade de informações sobre câncer foram desenvolvidos centros de informações chamados Registros de Câncer. Esses registros, em especial os de base hospitalar (RHC), têm sido utilizados como instrumento de apoio à formulação da política nacional de câncer, 61 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ em seus diversos níveis de abrangência, compreendendo avaliação e monitoramento da assistência, planejamento hospitalar e subsídio para trabalhos científicos. Para orientar a quantificação e avaliação do cenário da atenção oncológica, o INCA, junto com o Ministério da Saúde, construiu diversos indicadores considerados relevantes sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde de pacientes oncológicos e do desempenho do corpo clínico institucional e da qualidade das informações para essas avaliações, que são organizados em grupos, a saber: Grupo I Indicadores para subsidiar a Direção do Hospital no processo de tomada de decisão; Grupo IIIndicadores para subsidiar planejadores e administradores no planejamento institucional; Grupo III Indicadores para avaliar a qualidade da assistência prestada; Grupo IV - Indicadores para avaliar o desempenho do RHC. 4.7.3.3.3 Riscos, Impactos e Controles Tabela 28 - Riscos e impactos relacionados à Política Nacional de Atenção Oncológica Mecanismos de controle - insuficiência de estrutura da Rede de - demora nos atendimentos, gerando filas de espera - APAC/SIA/SUS Atenção em Oncologia. para o tratamento. - SIH/SUS - possibilidade de perdas de vidas humanas por falta de atendimento. - Relatório de - insuficiência ou inoperância dos - não atingimento dos objetivos propostos pela Gestão do Gestor Política Nacional de Atenção em Oncologia. Local. equipamentos. - desperdício de Recursos Públicos. Eventos de Riscos Consequências - possibilidade de perdas de vidas humanas, em - inadequação da estrutura da Rede de função da falta do tratamento adequado. Atenção em Oncologia ao acolhimento e - não-cumprimento dos objetivos estabelecidos no tratamento dos pacientes âmbito da Política Nacional de Atenção em Oncologia. - inviabilidade de oferecer tratamento ao paciente de câncer. - insuficiência de recursos humanos - perdas de vidas humanas, em razão da falta de profissional qualificado a prescrever o tratamento. - não observância da lógica preconizada - a fragmentação da atenção à saúde em oncologia pelo princípio da integralidade da gera maior custo para o Sistema Único de Saúde e atenção à saúde pela Rede de Oncologia. menor resolutividade no tratamento contra a doença. - possibilidade de fraudes e superfaturamento na - duplicidade de celebração de convênio aquisição dos equipamentos. para compra do mesmo equipamento de - desperdício de recursos públicos. apoio diagnóstico (Gescon/FNS e Projeto - possibilidades de fraudes nas prestações de contas Expande). dos convênios firmados - Prestação de Contas ao Concenente (Fundo Nacional de Saúde ou ao Inca, conforme termo de celebração). 244. As redes de atenção oncológica devem permitir a ampliação da cobertura do atendimento aos doentes de câncer, de forma a garantir universalidade, eqüidade e integralidade na atenção oncológica, tendo como componentes fundamentais a promoção e vigilância em saúde, a atenção básica, a média complexidade, a alta complexidade (que se dará por meio das unidades de atendimento - UNACON e CACON), a regulação, fiscalização, controle e avaliação das ações da atenção oncológica. 245. De acordo com o mapa de processo da Política Nacional de Atenção Oncológica, bem como das informações do Departamento de Atenção Especializado do Ministério da Saúde (resposta da 62 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ entrevista às fls. 434 a 442 do Anexo 1), os principais riscos que podem ser identificados no processo de implementação desta ação governamental estão compreendidos em um processo de dificuldades: tanto de se alcançar os objetivos de cobertura e integralidade assistenciais, no formato preconizado nos atuais regulamentos, quanto de se conseguir que os hospitais habilitados como UNACON e CACON realizem efetivamente o atendimento integral. 246. Tais riscos se materializam à medida que a estruturação da rede de atenção em oncologia não seja suficiente para atender a demanda, que não existam equipamentos suficientes, que os equipamentos existentes não estejam em funcionamento, que a estruturação existente não seja adequada ao acolhimento e tratamento dos pacientes, que não existam recursos humanos em quantidades suficientes e que a lógica preconizada pelo princípio da integralidade da atenção à saúde não esteja sendo colocada em prática. 247. Diversas notícias jornalísticas denunciam a precariedade do atendimento nas redes de atenção oncológica. Os principais problemas envolvem: a) a insuficiência de equipamentos de radioterapia; b) o envelhecimento dos equipamentos existentes (incompatíveis com a evolução tecnológica); c) a excessiva demora na execução das obras destinadas a serem UNACON e CACON; e) ocasionando baixa cobertura, especialmente, nas regiões norte, nordeste e centro-oeste; d) a dificuldade de fixação de profissionais em algumas regiões; e) além da baixa produtividade, especialmente, no que se refere a cirurgias oncológicas. Tudo isso gera enormes filas a espera de um tratamento, que reduzem drasticamente as chances de sobrevida dos pacientes. 248. A deficiência de radioterapia, segundo os técnicos do Ministério da Saúde, gira em torno de 35% e a análise da situação de cada unidade da federação revela vários problemas, entre eles o de abrangência (baixo número de especialidade e procedimentos mais complexos como a radioterapia e radiocirurgia) e o de suficiência (produção aquém da estimada), ou seja, além da cobertura não ser suficiente, ainda existe a baixa produtividade (resposta da entrevista às fls. 507 a 511 do Anexo 1). 249. Segundo a Coordenação de Alta Complexidade, nem todos os estabelecimentos conseguem realizar a integralidade da assistência e ainda há problemas relacionados à capacidade de realização do diagnóstico precoce e de redução do tempo de espera entre a realização do exame e o início do tratamento. Há filas de espera para radioterapia, quimioterapia e cirurgias oncológicas. Alguns hospitais não conseguem realizar nem o mínimo de cirurgias oncológicas de acordo com sua capacidade instalada. 250. A celebração de Convênios para compra de equipamentos de apoio diagnóstico em câncer também é considerado um ponto de risco, especialmente porque tais convênios podiam ser celebrados por dois órgãos do Ministério da Saúde (o FNS e o INCA, por meio do Projeto Expande). Segundo informações do DAE/SAS/MS, há possibilidades de um mesmo gestor celebrar acordos com os dois órgãos, adquirido um equipamento e com uma mesma nota fiscal prestado contas aos dois convenentes. 251. Outro problema destacado em entrevista (fls. 505 e 506 do Anexo 1) com o Diretor do Hospital de Base de Brasília diz respeito ao acompanhamento dos pacientes já submetidos a tratamento de câncer. Estes devem necessariamente passar por um monitoramento com vistas a detectar precocemente a eventual recorrência do câncer, no entanto a rede de atenção em oncologia do SUS não consegue fazer o acompanhamento necessário para minimizar o número de óbitos. Quando o problema retorna, a agressividade do câncer seria ainda maior e a incidência de mortalidade identificada depois de um primeiro tratamento, bem mais alta. 63 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 4.8 A denominada “Segunda Porta” 4.8.1 Contextualização e relevância 252. A denominada “segunda porta” refere-se, especificamente, a um atendimento paralelo (com a abertura de uma segunda porta de entrada no estabelecimento de saúde pública) oferecido pelos hospitais universitários, mediante pagamento (particular ou convênio). O tema chegou a esta corte de contas por meio de uma solicitação do Congresso Nacional assinada pelo falecido Deputado José Aristodemo Pinotti, então Presidente da Comissão de Fiscalização Financeira e Controle da Câmara dos Deputados e originou o processo TC nº 006.181/2008-7. 253. No que se refere ao direito à saúde da população, segundo o ordenamento jurídico vigente, a regra do atendimento nos hospitais públicos é a gratuidade. O artigo 196 da CF/1988 é claro ao enfatizar que a saúde é direito de todos e dever do Estado. O artigo 43 de Lei nº 8.080/1990 dispõe que a gratuidade das ações e serviços de saúde fica preservada nos serviços públicos e privados contratados, ressalvando-se as cláusulas dos contratos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas. O artigo 45 da mesma lei estabelece que os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao SUS, mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão, nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados. 4.8.2 Fiscalizações que estão sendo realizadas 254. Encontra-se tramitando na 4ª SECEX o TC nº 006.181/2008-7, aberto em decorrência de solicitação do Congresso Nacional, cujo objetivo é um levantamento de auditoria, no âmbito de hospitais públicos de ensino do Ministério da Educação, integrantes do SUS, visando a avaliar a possibilidade de identificação de prática de prestação de serviços a particulares e usuários de planos de saúde de forma diferenciada nos hospitais universitários. 255. Diante da imperiosa determinação constitucional acerca da gratuidade dos serviços de saúde nos estabelecimentos públicos de saúde, foram analisados alguns dos macroprocessos que envolvem os riscos da efetiva existência da denominada “segunda porta”. Os levantamentos realizados no âmbito do TC nº 006.181/2008-7 constataram, preliminarmente, a existência desta prática em algumas unidades hospitalares de ensino. Os riscos identificados importam em prejuízos à população que depende única e exclusivamente dos serviços públicos de saúde. Isso porque a reserva indevida de um percentual destes serviços reduz a capacidade de atendimento gratuito, gerando filas de espera, e configura-se afronta ao princípio constitucional da isonomia. 4.9 Hospitais Universitários - MEC 256. Foi autorizada a realização de levantamento, por meio de Fiscalização de Orientação Centralizada, nos hospitais universitários, vinculados ao Ministério da Educação. 257. Os hospitais federais de ensino compõem a estrutura do Ministério da Educação e prestam serviços de assistência à saúde. São 45 hospitais universitários vinculados ao MEC, que disponibilizam para o SUS cerca de 10 mil leitos, conforme informação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. 64 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 258. Em razão das diversas situações irregulares na gestão dos hospitais universitários, identificadas pelo TCU, o escopo da auditoria será realizar um levantamento capaz de produzir um amplo diagnóstico, apontando as distorções que necessitam de uma interferência urgente dos Poderes Legislativo e Executivo, como detentores de competência para aprovar políticas públicas e formulá-las, respectivamente. 5 Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos 5.1 Contextualização e Relevância 259. A Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), parte integrante da Política Nacional de Saúde, tem como fundamento normativo a Resolução nº 338/2004 do Conselho Nacional de Saúde e está fundamentada na descentralização da gestão, na promoção do uso racional dos medicamentos, na otimização e eficácia do sistema de distribuição no setor público e no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a redução nos preços dos produtos aos usuários. 260. Entre suas diretrizes e prioridades estabelecidas está a adoção da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que deve servir de base ao desenvolvimento tecnológico e científico, à produção de medicamentos no país e às listas construídas nos níveis estadual e municipal de atenção à saúde. A relação é o fundamento para orientação da prescrição e do abastecimento da rede do SUS, com vistas no aperfeiçoamento de questões administrativas e de redução de custos, instrumentalizando o processo de descentralização. Ela abrange um elenco de medicamentos necessários ao tratamento e controle das enfermidades prioritárias em saúde pública nos diversos níveis de atenção. 261. Também orientando o trabalho do gestor e do médico, existem os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), que são recomendações, desenvolvidas por meio de revisão sistemática da literatura científica existente, para apoiar a decisão sobre o cuidado mais apropriado ao tratamento. Além de sua importância na assistência propriamente dita, os protocolos cumprem um papel fundamental nos processos de gerenciamento dos programas de assistência farmacêutica. 262. O financiamento da Assistência Farmacêutica é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS e pactuado na CIT. Os recursos federais são repassados na forma de blocos de financiamento, entre os quais o Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica, que é constituído por três componentes: Componente Básico da Assistência Farmacêutica: destina-se à aquisição de medicamentos e insumos de Assistência Farmacêutica no âmbito da atenção básica em saúde e àquelas relacionadas a agravos e programas de saúde específicos, inseridos na rede de cuidados da atenção básica; Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica: financiamento para o custeio de ações de assistência farmacêutica nos seguintes programas de saúde estratégicos: a) controle de endemias, tais como a tuberculose, hanseníase, malária, leishmaniose, doença de Chagas e outras doenças endêmicas de abrangência nacional ou regional; b) anti-retrovirais dos Programas de DST/AIDS; c) Sangue e Hemoderivados; d) Imunobiológicos; e) Alimentação e Nutrição; f) Combate ao Tabagismo; e 65 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional: financiamento do Programa de Medicamentos de Dispensação Excepcional, para a aquisição e distribuição do grupo de medicamentos da tabela de procedimentos ambulatoriais. 263. Dentro do MS, a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) através do seu Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF) é responsável pelo Programa 1293 – Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. 264. Neste capítulo serão abordadas as três ações de maior materialidade do referido programa: Farmácia Básica, Farmácia Popular e Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais. Em termos de créditos liquidados em 2008, estas ações corresponderam a R$ 3,25 bilhões ou 87% do total liquidado pelo Programa. 5.2 Farmácia Básica 5.2.1 Contextualização e Relevância 265. O Componente Básico da Assistência Farmacêutica financia a aquisição de medicamentos básicos e aqueles destinados ao controle e/ou tratamento de programas específicos de Asma e Rinite; Hipertensão e Diabetes; Saúde Mental, além de insumos para os programas de Saúde da Mulher, todos dispensados gratuitamente na rede pública de saúde. 5.2.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 266. No período de 2004 a 2007, o Componente Básico da Assistência Farmacêutica era dividido em uma parte fixa e outra parte variável. Na Tabela 29, constam os valores relativos à parte variável. Neste mesmo período, a parte fixa estava inserida dentro do Programa 1214 – Atenção Básica em Saúde – sem uma ação específica, o que inviabilizou sua discriminação na Tabela 29. Tabela 29 - Evolução do gasto com a Assistência Farmacêutica Básica, na parte variável, de 2004 a 2008 Exercício Créditos Liquidados Fonte: Siafi Gerencial 2004 185,96 2005 226,92 Em milhões de R$ 2006 2007 296,45 311,88 267. A partir de 2008, a Portaria GM/MS nº 3.237/2007 estabeleceu um valor único para tal Componente (parte fixa mais variável). A execução desse componente correspondeu, em 2008, a R$ 763,73 milhões. 5.2.3 Análise de Risco 5.2.3.1 Descrição do Macroprocesso 268. Esses medicamentos e insumos são financiados pelas três esferas de governo, sendo a responsabilidade pela aquisição de municípios e do Distrito Federal. Somente insulina e anticoncepcionais são adquiridos diretamente pela União. O MS participa com R$ 4,10 per capita e os estados e municípios devem entrar com uma contrapartida de R$ 1,50 per capita cada, 66 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ totalizando R$ 7,10. Esse valor repassado pelo MS só pode ser utilizado para aquisição dos medicamentos elencados na RENAME vigente, cuja última versão é de 2008. 269. Estados e municípios que quiserem comprar outros medicamentos não previstos na RENAME devem utilizar recursos próprios. Com a Portaria GM/MS nº 3.237/2007, os municípios passaram a ter autonomia para acordar na CIB a definição das suas necessidades locais, elaborando um elenco de referência com a orientação do MS. 270. Para controle e prestação de contas da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, tentouse implementar o Sistema de Inclusão Farmacêutica na Atenção Básica (SIFAB). Esse sistema não teve adesão dos estados e municípios e, por não ter sido pactuado na CIT, acabou extinto. Assim, o único instrumento para a prestação de contas é o Relatório de Gestão, cujas diretrizes de elaboração estão na Portaria GM/MS nº 3.176/2008. Porém, este instrumento não discrimina quais medicamentos foram adquiridos, mas apenas o montante gasto, dificultando o controle da aplicação dos recursos. 271. Cumpre destacar que, no final de janeiro de 2009, o MS firmou um Termo de Cooperação Técnica com a Secretaria de Saúde de Recife/PE para criação de um Sistema de Gestão da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, utilizando um software livre. A intenção é otimizar a gestão da Assistência Farmacêutica, permitindo, através do sistema, evitar a dupla dispensação de medicamentos, controlar os custos por paciente, os custos por programa. 5.2.3.2 Indicadores de Desempenho Associados 272. Não há indicadores de desempenho previstos no PPA 2008-2011, só há indicadores para alguns medicamentos de Programas de Saúde Estratégicos (Ação 4368). No Pacto pela Saúde, também não foram definidos indicadores nem a Assistência Farmacêutica foi definida como uma das prioridades do Pacto pela Vida. 5.2.3.3 Riscos, Impactos e Controles 273. Após análise documental e entrevista com os gestores e especialistas, foram identificados os seguintes riscos e impactos: Tabela 30 – Riscos relacionados à assistência farmacêutica Eventos de Riscos Consequências Controles - aquisição de medicamentos fora da lista de referência. - aquisição de medicamentos sem o devido processo licitatório. - inadequação do controle de estoque. - descumprimento do orçamento federal - Relatório de (desvio de finalidade) Gestão - ausência de seleção da proposta mais vantajosa para Administração - desperdício de recursos públicos em razão vencimento do prazo dos medicamentos - falta de integralização da contrapartida à verba - insuficiência de recursos federal por estados e municípios para a aquisição de medicamentos. - fragilidade de controle na execução dos recursos. - ocorrência de desvio de finalidade dada à percepção da impunidade 274. De acordo com o disposto na Portaria GM/MS nº 3.237/2007, a transferência de recursos do gestor federal poderá ser suspensa quando se comprovar a não aplicação de recursos de qualquer um dos demais gestores ou quando forem constatadas irregularidades na utilização dos recursos. 67 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 275. Todavia, o controle da aplicação dos recursos federais repassados fundo a fundo é incipiente. O Gestor estadual / municipal aplica o recurso financeiro de acordo com o Plano Estadual / Municipal de Saúde, mas não há controle por parte do MS, já que o Relatório de Gestão de cada ente é apreciado pelo respectivo Conselho de Saúde. O DAF afirmou que não recebe uma via dos Relatórios de Gestão e, por conseguinte, não tem como saber sobre a correta aplicação dos recursos. 276. Cumpre destacar que a CGU, em seus sorteios públicos (11º a 25º) para escolha dos municípios a serem fiscalizados, apontou diversos problemas verificados na farmácia Básica, entre os quais: a) contrapartida estadual e/ou municipal em desacordo com o Plano Estadual de Assistência Farmacêutica ou falta de contrapartida; b) inobservância das regras legais sobre licitações; c) aquisição de medicamentos ou materiais correlatos em desacordo com o Plano Estadual de Assistência Farmacêutica ou com preços superiores ao praticado no banco de preços do MS; d) controle de estoque deficiente ou inexistente; e) condições de armazenagem inadequadas; f) falta de medicamentos; e g) medicamentos vencidos ou com validade próxima do vencimento. 5.3 Farmácia Popular 5.3.1 Contextualização e Relevância 277. O Governo Federal instituiu, em junho de 2004, o programa Farmácia Popular do Brasil com a finalidade de promover a universalização do acesso a medicamentos, disponibilizando medicamentos básicos e essenciais a baixo custo para os cidadãos que são assistidos pela rede privada. 278. As diretrizes deste programa foram firmadas pela Lei nº 10.858/2004, a qual autorizou a FIOCRUZ a disponibilizar medicamentos mediante ressarcimento do preço de custo, e pelo Decreto nº 5.090/2004, que instituiu a Farmácia Popular do Brasil. Além de disponibilizar medicamento a baixo custo, outros objetivos são a dispensação feita por especialista (o farmacêutico), a atuação do governo como regulador do mercado e a estimulação da produção estatal de medicamentos. 279. Cabe mencionar que o custeio do medicamento pelo usuário gerou questionamentos quanto à constitucionalidade da Lei nº 10.858/2004 e à legalidade do Decreto nº 5.090/2004, uma vez que o Art. 196 da Constituição Federal garante o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde e o Art. 198 define a forma de financiamento do SUS, não prevendo financiamento a qualquer título por parte do usuário. Entretanto, não há manifestação do Poder Judiciário a respeito. 5.3.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros 280. A Farmácia Popular do Brasil vem recebendo crescente dotação orçamentária. Dentro dessa iniciativa, destaca-se a Ação 8415 – Manutenção e Funcionamento das Farmácias Populares, Ação de maior materialidade desta estratégia. O volume de recursos triplicou de 2006 para 2008, superando R$ 470 milhões. A evolução da despesa liquidada pode ser vista na Tabela 31. 68 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ Tabela 31 – Evolução dos créditos liquidados na Manutenção e Funcionamento das Farmácias Populares, de 2004 a 2008 Exercício Créditos Liquidados Fonte: Siafi Gerencial 2004 2005 2006 12,86 51,12 163,04 Em milhões de R$ 2007 2008 296,10 476,52 281. Boa parte deste crescimento se deve à estratégia de expansão da Farmácia Popular, iniciada em março de 2006, na qual se busca a distribuição de medicamentos para tratamento de hipertensão e diabetes, bem como anticoncepcionais, nas farmácias e drogarias privadas cadastradas ao programa. As Portarias GM/MS nº 491/2006 e nº 1.414/2007 dispõem sobre tal expansão, aduzindo que a alternativa oferecida à conveniência do paciente não prejudica a obtenção do medicamento na rede pública de assistência à saúde, onde o mesmo será dispensado gratuitamente. Os recursos alocados à expansão para rede privada (FNS – Aplicação Direta) destacam-se dentro da Ação por apresentarem um crescimento significativo desde o início dessa estratégia, como pode ser visto no Gráfico 7. Gráfico 7 - Execução orçamentária da Ação 8415 – Manutenção e Funcionamento das Farmácias Populares, por unidade orçamentária e modalidade de aplicação, de 2006 a 2008 Em milhões de R$ Fonte: SIAFI Gerencial 5.3.3 Análise de Risco 5.3.3.1 Descrição do Macroprocesso 282. Até 2006, a FIOCRUZ exercia o papel principal na Farmácia Popular, sendo responsável pela aquisição, estocagem, comercialização e dispensação dos medicamentos. Foram criadas unidades próprias para venda de medicamentos a preço de custo, inicialmente instaladas diretamente pela FIOCRUZ e, num segundo momento, com parcerias firmadas pelo MS com governos estaduais e municipais e com entidades filantrópicas. 283. No caso das parcerias, o Governo Federal oferece um financiamento inicial de até R$ 50 mil para reforma e adaptação do local, a conta da Ação 7660 – Implantação de Farmácias populares – e garante o repasse de R$ 10 mil mensais, após a inauguração da unidade, para sua manutenção, tudo 69 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ através de repasse fundo a fundo, a conta da Ação 8415. O número de unidades gerenciadas pela FIOCRUZ está praticamente estabilizado. 284. No que se refere à estratégia de expansão da Farmácia Popular através da rede privada, iniciada em março de 2006, o Ministério da Saúde desenvolveu um sistema de co-participação (ou co-pagamento), no qual o Governo Federal arca com 90% do valor de referência do medicamento (calculado pelo MS) e o paciente com o restante. Nessa vertente, não há participação da FIOCRUZ. 285. Para tanto, há um cadastramento prévio das farmácias e drogarias privadas interessadas em participar do programa. Qualquer comerciante pode participar e os estabelecimentos devem anualmente manifestar seu interesse em permanecer no programa. Hoje são em torno de 5.500 drogarias cadastradas, com projeção de atingir-se 12.000 até o final de 2009. 286. Em 2008, o MS firmou um acordo de cooperação com a Caixa Econômica Federal (CAIXA) (fls. 124 a 387 do Anexo 1), que passou a fazer um pré-cadastramento das empresas interessadas, analisando, dentre outros, dados relativos ao CNPJ, razão social, registro na Junta Comercial, inscrição no INSS, dados bancários, do representante legal e do endereço do estabelecimento. As pendências são informadas pela CAIXA ao estabelecimento através do e-mail cadastrado, a fim de serem sanadas. Estando tudo certo, a CAIXA envia informação para o MS, que fica responsável pela verificação dos seguintes documentos: Requerimento e Termo de Adesão (RTA), licença sanitária e cadastro do farmacêutico responsável. O sistema bloqueia o processo de qualificação no MS se houver pendências no pré-cadastramento na CAIXA. Satisfeitas as exigências, a SCTIE defere a participação do estabelecimento no programa. 287. O paciente, para adquirir o medicamento subsidiado, precisa apresentar receita com o número do registro no CRM do médico, informar seu CPF e assinar um cupom vinculado que fica arquivado no estabelecimento. Uma mesma receita permite comprar o medicamento por seis meses, em regra, ou por um ano, no caso de anticoncepcionais. Após o farmacêutico responsável acessar com sua senha pessoal o sítio do programa na Internet e enviar eletronicamente o pedido de compra, é emitida uma Autorização para Dispensação de Medicamentos (ADM) em tempo real pelo DATASUS, caso todas as informações estejam corretas. Em seguida, o estabelecimento deve enviar uma segunda requisição eletrônica, confirmando a efetivação da venda. A despesa (pagamento às farmácias e drogarias) é efetivada após a SCTIE atestar a realização das compras feitas pelos pacientes (vide mapa de processos à fl. 492 do Anexo 1). 5.3.3.2 288. Indicadores de Desempenho Associados Não há indicadores de desempenho previstos no PPA 2008-2011. 5.3.3.3 Riscos, Impactos e Controles 289. Após análise documental e entrevista com os gestores, foram identificados os seguintes riscos e impactos: Tabela 32 – Riscos relacionados à manutenção e funcionamento das Farmácias Populares Eventos de Riscos - fraude nas informações de vendas enviadas pelas farmácias privadas: vendas fictícias, sem a verdadeira dispensação dos medicamentos; distribuição de medicamentos sem necessidade (ações eleitoreiras e clientelistas) Consequências Controles - desperdício de dinheiro público pelo verificação pagamento de medicamentos não sistemática da dispensados à população ou dispensados SCTIE/MS sem necessidade auditoria 70 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Eventos de Riscos Consequências - insuficiência dos controles existentes para coibir as - aumento das fraudes dada a percepção da fraudes impunidade Controles interna 290. Para fins de controle, os estabelecimentos habilitados no programa deverão manter por cinco anos as vias retidas do cupom vinculado assinadas pelos usuários, arquivadas em ordem cronológica de emissão. Além disso, o DATASUS manterá, à disposição dos sistemas de controle, as transações efetuadas, com todos os dados relativos a cada ADM. 291. Segundo a Portaria GM/MS nº 491/2006, as ADM são sistematicamente verificadas pela SCTIE. Diante de indícios de irregularidade, a SCTIE pode suspender preventivamente a habilitação concedida ao estabelecimento, bem como os pagamentos que lhe são devidos e solicitar ao Denasus a apuração dos fatos. Confirmada a irregularidade, a SCTIE notifica o estabelecimento para fazer sua defesa por escrito e recolher os valores impugnados. Tal defesa é encaminhada ao Núcleo Jurídico do DAF. Segundo a Consultoria Jurídica do MS, o DAF tem competência para descredenciar o estabelecimento se houver irregularidade, conforme disposto na referida portaria. 292. Isso já aconteceu algumas vezes, conforme documentação disponibilizada pela SCTIE sobre o montante apurado em possíveis irregularidades por ela detectadas e sobre as solicitações que a SCTIE fez ao Denasus para apuração de tais indícios de irregularidades (fls. 103 a 122 do Anexo 1). 293. Quanto à suspensão temporária da habilitação e dos eventuais pagamentos devidos, feitos pelo Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, já ocorreram questionamentos judiciais, através de Mandados de Segurança (fls. 74 a 101 do Anexo 1). Todavia, o Poder Judiciário tem entendido que a SCTIE é competente para realizar tais glosas e que inexiste direito líquido e certo dos postulantes nesses casos. 294. A equipe do DAF que cuida do controle da expansão da Farmácia Popular é responsável pelo ateste das compras processadas e a verificação mensal das ADM e respectivos cupons. 295. Para fazer a análise técnica mensal (amostragem com cerca de cem empresas são analisadas por mês) sobre os cupons fiscais e cupons vinculados arquivados, há um cálculo sobre a média de vendas dos estabelecimentos, realizado pelo DATASUS. Buscam-se anormalidades, ou seja, estabelecimentos com vendas bem superiores à média. Além disso, o DATASUS tem parâmetros para, a partir do sistema informatizado, asseverar se a empresa está apta ou não para ser auditada (se é necessário fazer a verificação no momento ou se esta pode ser feita posteriormente). 296. O DAF verifica também as denúncias que recebe. As mais corriqueiras são: Estabelecimentos que vendem os medicamentos sem as receitas médicas; Descontos dados aos beneficiários por algumas farmácias, sem repasse do mesmo ao MS; Estabelecimentos que não cobram os 10% de participação do beneficiário (“doação” de medicamentos), gerando concorrência desleal; e Estabelecimentos que fazem o cadastro do beneficiário e entregam o medicamento na residência, com ou sem cobrança dos 10% de participação do usuário. Foi dito pelo DAF que há farmácias contratando agentes comunitários de saúde, para que eles forneçam o cadastro da Secretaria Municipal de Saúde sobre hipertensos e diabéticos. 71 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 297. Corroborando o exposto acima, no início de março de 2009, foram veiculadas na mídia denúncias de fraudes ao programa55. Duas pessoas suspeitas foram detidas. Elas representavam duas drogarias conveniadas ao programa e foram acusadas de usar a iniciativa para causar prejuízos aos cofres públicos. Elas estavam com quase 200 notas fiscais e 169 caixas de medicamentos que seriam entregues, de graça, a moradores de Brumadinho, na Região Metropolitana de Belo Horizonte. Para receber o remédio em casa, sem qualquer assistência farmacêutica, bastava os consumidores apresentarem receita médica e o CPF aos supostos fraudadores, sem necessidade de assinar a nota fiscal no balcão da farmácia, o que contraria as normas do programa. A Polícia Federal está investigando o caso. Os detidos disseram receber R$ 0,80 das farmácias por medicamento entregue na casa de pacientes. A polícia acredita que esta foi uma forma encontrada pelas empresas para ganhar mercado e mais dinheiro. “Eles disseram que o dono de uma das farmácias lhes entrega o medicamento e uma lista com os endereços dos consumidores. Ambos se apresentavam como representantes do governo federal, o que é ainda mais grave”. 298. Em maio de 2009, foi noticiado que o Ministério Público de São Paulo está investigando o uso de nomes e CPF de idosos e até de mortos em um esquema de fraude no sistema Farmácia Popular. Segundo aquele Ministério Público, há fortes indícios de que os nomes e os CPF de pelo menos 50 pessoas de Nova Guataporanga, no interior de São Paulo, foram usados em uma fraude, com envolvimento de funcionários públicos e farmácias da região. No posto médico da cidade, a polícia apreendeu cerca de duas mil caixas de medicamentos sem nota fiscal. A investigação tenta descobrir se os remédios foram ou não desviados do programa "Aqui tem farmácia popular". O dono da farmácia culpou a prefeitura e afirmou que funcionários da Secretaria Municipal de Saúde tinham uma lista de receitas e CPF e afirmaram que eram pessoas usuárias dos medicamentos contemplados no programa. 299. Segundo notícia veiculada no Jornal O Globo: O Ministério Público Federal pretende pedir, na Justiça, a devolução de todo o dinheiro usado para comprar os medicamentos de maneira irregular. Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 600 farmácias cadastradas no programa já cometeram algum tipo de irregularidade na venda dos medicamentos mais baratos. A Polícia Federal vai comandar as investigações em Nova Guataporanga. O Ministério da Saúde 56 já suspendeu o convênio com a farmácia que vendeu remédio até para morto . 300. As “doações” e as outras denúncias ensejaram a reavaliação e, em certos casos, a redução de alguns valores de referência dos medicamentos pelo MS. Todavia, resta claro que eventuais vendas fictícias e dispensação de forma descontrolada e desnecessária provocam desperdício de recursos públicos, além de a administração de medicamentos sem a devida orientação poder causar danos à saúde. Em suma, há deturpação dos objetivos do programa. 301. Quanto à recuperação dos recursos desviados dessa ação, o Denasus asseverou a impossibilidade de levantamento de débito depois de perpetrada a fraude, haja vista a infinidade de transações realizadas diariamente por cada estabelecimento comercial credenciado. 55 56 http://www.uai.com.br/UAI/html/sessao_2/2009/03/09/em_noticia_interna,id_sessao=2&id_noticia=101811/em_noticia_interna.shtml http://oglobo.globo.com/cidades/sp/mat/2009/05/04/mp-investiga-fraude-no-sistema-farmacia-popular-em-sao-paulo-755678210.asp 72 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 5.4 Apoio para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais 5.4.1 Contextualização e Relevância 302. A finalidade dessa ação é, no âmbito do SUS, disponibilizar medicamentos de dispensação excepcional que respondam ao tratamento tanto de doenças raras ou de baixa prevalência em casos crônicos ou de uso prolongado, com alto impacto financeiro, quanto para doenças prevalentes com tratamento de elevado custo financeiro. Parte do recurso é descentralizada, sendo transferido fundo a fundo pelo MS aos estados e DF, e parte é centralizada, havendo aquisição e distribuição direta pelo MS. 303. Os recursos destinados a esta Ação vêm crescendo significativamente nos últimos anos em decorrência do aumento de decisões judiciais determinando o fornecimento de medicamentos de alto custo pelo SUS, a despeito dos protocolos que tratam da sua prescrição e dispensação. As causas mais comuns de ingresso das ações são: a) falta do medicamento; b) recusa para efetuar o fornecimento pelo fato de a indicação estar em desacordo com os critérios estabelecidos no PCDT; e c) solicitação de medicamentos não disponíveis no mercado nacional, normalmente, com elevado custo de tratamento. 5.4.2 Aspectos Orçamentários e Financeiros Tabela 33 - A evolução do gasto com a Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais, de 2004 a 2008 Exercício Créditos Liquidados Fonte: Siafi Gerencial 2004 815,4 6 2005 1.018,2 2006 1.386,8 Em milhões de R$ 2007 2008 1.965,2 2.298,9 Conclusão 304. O presente trabalho atendeu ao objetivo de identificar as áreas e eventos de maior risco dos principais programas e ações da Função Saúde, sob aspecto da relevância e materialidade, assim como ao de identificar possibilidades de fiscalizações, as quais se encontram arroladas no Anexo A deste relatório, juntamente com a especificação dos trabalhos já realizados por este tribunal. 305. Dentre os riscos detectados neste levantamento, sobressaem os relacionados aos instrumentos de planejamento e controle do sistema, que possibilitam a ocorrência de fraudes e de mau atendimento à população. 306. Segundo a Constituição Federal de 1988, as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as diretrizes da descentralização política-administrativa e da participação da comunidade. 307. Entretanto, com mais de duas décadas de existência do Sistema Único de Saúde e apesar do grande volume recursos federais repassados fundo a fundo para estados e municípios executarem as ações e serviços de saúde, constatou-se que a maioria dos entes federados não utiliza, de forma adequada, o Plano de Saúde e o Relatório de Gestão como instrumentos de planejamento para 73 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ organizar as ações de saúde e otimizar os recursos disponíveis, conforme estabelecido pela Lei Orgânica da Saúde desde 1990 (Lei nº 8.080/90 e Lei nº 8.142/90). 308. Embora esses sejam requisitos legais para recebimento de recursos federais, nos termos do art. 4º da Lei nº 8.142/90, o Fundo Nacional de Saúde (FNS) não suspende os repasses em caso de descumprimento, sob a justificativa de não prejudicar a população, estimulando assim a manutenção do descumprimento da lei. Por sua vez, os gestores que deveriam administrar os recursos daqueles que não atendem aos requisitos legais argumentam que os estados e a União não têm condições de assumir tal encargo, em face de outras responsabilidades assumidas na gestão do SUS. 309. Com respeito à essencialidade do Plano de Saúde, salienta-se que, salvo em situações emergenciais ou de calamidade pública, a legislação veda a transferência de recursos para o financiamento das ações não previstas nos planos de saúde (art. 36, §2º, da Lei 8.080/90). 310. O Plano de Saúde deve refletir as necessidades de saúde da população e configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde. A sua elaboração compreende a análise situacional e a definição de objetivos, diretrizes e metas para o período de quatro anos. Esse plano é operacionalizado pela Programação Anual de Saúde, que contém as ações, metas e recursos necessários para o período de um ano. 311. A inexistência de Plano de Saúde, além de prejudicar o controle social exercido pelo Conselho de Saúde, inviabiliza a avaliação dos resultados alcançados, visto que estes devem ser confrontados com os recursos utilizados e com o que foi planejado. Esta avaliação é objeto do Relatório Anual de Gestão (RAG), instrumento de planejamento de cunho analítico. 312. Também merece destaque o gerenciamento do Fundo de Saúde ou de seus recursos pelo Secretário da Fazenda, e não pelo Secretário de Saúde, contrariando o estabelecido no art. 9º da Lei nº 8.080/90, conforme evidenciado nas entrevistas. Questionado sobre a estruturação e o funcionamento dos fundos de saúde, apesar de este ser um dos requisitos para o repasse dos recursos federais, o FNS informou que não dispunha dos dados relativos à maioria dos entes federativos. 313. À luz dessas constatações e considerando a importância da elaboração do Plano de Saúde, do Relatório de Gestão, assim como da estruturação e do funcionamento dos Fundos de Saúde de estados e municípios, para o controle da boa e regular aplicação dos recursos federais repassados fundo a fundo, entende-se oportuno determinar ao Ministério da Saúde que adote as providências necessárias a fim de que seja dado cumprimento, pelos entes federados, aos incisos I, III e IV do art. 4º da Lei 8.142/90, in verbis: Art. 4º Para receberem os recursos de que trata o art. 3º desta lei, os municípios, os estados e o Distrito Federal deverão contar com: I – Fundo de Saúde; ... III – Plano de Saúde; IV – Relatórios de Gestão que permitam o controle de que trata o par. 4º do art. 33 da Lei nº 8.080/90; ... 314. Espera-se que a implantação da determinação contribua para minimizar problemas que possam vir a comprometer os objetivos das ações e programas da Função Saúde e a boa aplicação dos recursos públicos. 74 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ 7 Proposta de Encaminhamento 315. Diante do exposto, visando a contribuir para o controle da boa e regular aplicação dos recursos federais repassados para ações e serviços de saúde pública, com fundamento no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do TCU, submete-se o relatório à consideração superior, para que seja encaminhado ao Gabinete do Ministro Relator Valmir Campelo, com as propostas que se seguem: I. Determinar ao Ministro de Estado de Saúde que adote providências a fim de que seja dado cumprimento, pelos entes federados, aos incisos I, III e IV do art. 4º da Lei nº 8.142/1990, informando ao TCU, no prazo de 120 dias, a partir desta deliberação, as providências adotadas. II. Remeter cópia do Acórdão que vier a ser adotado nos autos, acompanhada dos respectivos Relatório e Voto: a. ao Ministro de Estado da Saúde; b. ao Presidente da Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados; c. ao Presidente da Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal. III. Retornar os autos à SEPROG para que programe a realização do monitoramento da implementação do Acórdão que vier a ser adotado, nos termos do art. 243 do Regimento Interno c/c art. 14 da Resolução – TCU nº 175/2005. IV. Arquivar os presentes autos na SEPROG. Brasília/DF, em 8 de junho de 2009. Ana Lucia Epaminondas Alexandre F. C. Silva Marques ACE - Matrícula 2727-8 ACE - Matrícula 7655-4 (coordenadora) Eduardo Favero Lídia Firmina dos Santos ACE - Matrícula 7637-6 ACE - Matrícula 6507-2 75 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Anexos Anexo A – Trabalhos Realizados pelo TCU e Possibilidades de Fiscalização I Gestão do SUS I.1 Planejamento e Gestão das Ações de Saúde I.1.1 Trabalhos realizados pelo TCU Considerando que o objetivo deste levantamento foi identificar possíveis áreas de atuação do Tribunal com base no diagnóstico realizado na função saúde, relaciona-se nos itens a seguir os principais temas identificados a partir de seu nível de materialidade orçamentária e do risco de ocorrência de inconformidade, ineficiência ou ineficácia na implantação das políticas propostas: A relevância dos instrumentos de planejamento do SUS já foi destacada em deliberações desta Corte de Contas. O Acórdão TCU nº 1.843/2003-Plenário determinou ao Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro e aos Conselhos Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que, no âmbito de suas competências, aprovassem e discutissem o Plano de Saúde e acompanhassem a elaboração do orçamento (art. 36 da Lei nº 8.080/1990). O Acórdão TCU nº 646/2004-Plenário determinou ao MS que promovesse a revisão da Portaria nº 548/2001, de modo a prever, explicitamente, a participação do Sistema Nacional de Auditoria na apreciação dos Relatórios de Gestão. Essa norma foi revogada pela Portaria GM/MS nº 3.322/2006, que não cumpre a determinação. A Portaria GM/MS nº 3.176/2008 ressalta, porém, que o Relatório de Gestão deve estar disponível, sempre que necessário, para o desenvolvimento dos processos de monitoramento, avaliação e auditoria. Não há trabalhos do TCU sobre Colegiados de Gestão Regional. Quanto aos Fundos Municipais de Saúde, o Acórdão TCU nº 170/2000 – Primeira Câmara já determinava que a sua gestão fosse atribuída à gestora local da saúde, a Secretaria Municipal de Saúde, em atendimento à norma legal. No que tange à PPI, o Acórdão nº 2.074/2004 - Segunda Câmara determinou à prefeitura de Petrópolis/RJ que elaborasse e inserisse, no Plano Municipal de Saúde, a programação física por Grupos de Procedimentos com respectivos Custos Médios, que evidenciassem uma programação acordada e pactuada entre gestores através da PPI. I.1.2 Possibilidade de Fiscalização Considerando a importância dos instrumentos básicos de planejamento do SUS (Planos de Saúde, Programações Anuais de Saúde, Relatórios de Gestão), dos instrumentos que organizam e determinam o funcionamento das Regiões de Saúde (Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor de Investimentos, Programação Pactuada e Integrada, Colegiados de Gestão Regional), dos Fundos de Saúde e da correta alimentação das bases de dados nacionais de saúde, por constituírem a base do Sistema de Planejamento do SUS, sugere-se que seja feito o acompanhamento da evolução dos indicadores arrolados no subitem 2.1.3.2 deste relatório, sem prejuízo de que, em futuras 76 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ auditorias que serão realizadas na área, seja abordada a questão da existência e da adequabilidade de tais instrumentos, nos níveis federal, estadual e municipal. I.2 Centrais de Regulação I.2.1 Trabalhos realizados pelo TCU O TCU não realizou nenhum trabalho específico sobre centrais de regulação. Todavia, a SECEX-RJ já realizou uma auditoria operacional no núcleo do MS no estado do Rio de Janeiro e nas Secretarias Municipais de Saúde de diversos municípios da baixada fluminense e classificou como incipiente o complexo regulatório no estado, além de mostrar uma situação de ausência de articulação regional e de sistemas de saúde regionalizados, hierarquizados e resolutivos. Tal auditoria resultou no Acórdão nº 1.843/2003-Plenário, que determinou ao MS que incentivasse e cooperasse com a efetiva implantação de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado do Rio de Janeiro e que adotasse providências junto à Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro para a elaboração do cronograma de implantação do PDR. A SECEX-RJ realizou o monitoramento do referido acórdão, que resultou no Acórdão nº 726/2005-Plenário. A questão da implantação da Rede de Centrais ainda estava em andamento e o cronograma de implantação do PDR ainda não tinha sido apresentado. O Acórdão nº 368/2009-Plenário autorizou a inclusão, no Plano de Fiscalização de 2009, de auditoria operacional no Estado do Rio de Janeiro, com ênfase na implantação e desenvolvimento da rede de centrais de regulação e na efetiva execução do Plano Diretor de Regionalização, dentre outros pontos. I.2.2 Possibilidade de Fiscalização Considerando que implantação dos complexos reguladores constitui a principal proposta do Ministério da Saúde para a construção da rede regionalizada e hierarquizada de que trata o art. 198 da Constituição Federal e para a garantia da integralidade e da equidade da atenção à saúde, permitindo que a gestão pública institua melhor controle do acesso aos serviços ofertados e um maior controle financeiro, sugere-se que o Tribunal realize uma auditoria operacional na Política Nacional de Regulação do SUS para analisar a implantação e operacionalização de complexos reguladores e centrais de regulação de âmbito municipal, estadual e nacional, a fim de avaliar a regulação assistencial efetivada pelas três esferas de gestão do SUS, sob aspectos de eficácia e eficiência. I.3 Cartão Nacional de Saúde I.3.1 Trabalhos realizados pelo TCU O Tribunal exarou o Acórdão nº 228/2007-Plenário, onde determinou à CoordenaçãoGeral de Recursos Logísticos do Ministério da Saúde que informe, em suas próximas contas ou nas contas em que elas estiverem consolidadas, sobre os resultados das sindicâncias instauradas para apurar possíveis irregularidades no processo licitatório do Cartão Nacional de Saúde, tendo em vista a suspeita de relação de favorecimento entre a empresa vencedora do certame e servidores do 77 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Ministério da Saúde. Todavia, não foram realizados pelo TCU trabalhos de auditoria específicos sobre o projeto. I.3.2 Possibilidade de Fiscalização Considerando os riscos apontados na Tabela 8, a materialidade e a relevância do projeto do Cartão Nacional de Saúde para a gestão do Sistema Único da Saúde, e o fato de a legalidade do processo licitatório já ter sido enfrentada pelo Acórdão TCU nº 228/2007-Plenário, propõe-se que as demais questões sejam aprofundadas em auditoria específica, a ser realizada em momento posterior à implantação do novo projeto do Cartão SUS, a fim de avaliar se os riscos apontados foram efetivamente eliminados ou mitigados. I.4 Sistema Nacional de Auditoria I.4.1 Trabalhos realizados pelo TCU Há diversos trabalhos do Tribunal sobre o assunto, os quais tratam principalmente da necessidade de organização dos diversos componentes do sistema e da organização da carreira do auditor de saúde. Inicialmente, cabe ressaltar o disposto no Voto do Ministro Humberto Souto, referente à Decisão nº 705/1999 – Plenário: O Sistema Nacional de Auditoria - SNA, criado pela Lei n.º 8.080/1990 e regulamentado pelo Decreto n.º 1.651/1995 ainda não foi plenamente implantado nas três esferas de governo em virtude principalmente dos seguintes óbices: dificuldades na formalização institucional, inexistência de carreira específica e de disciplinamento quanto às atribuições do setor de auditoria, generalizada carência de recursos humanos e acesso limitado às informações em virtude da necessidade de recursos materiais, notadamente de equipamentos de informática. A Decisão nº 955/1999 – Plenário determinou ao MS que: envidasse esforços no sentido de: estruturar o SNA federal, de forma a melhor definir suas atribuições como órgão de controle do Sistema Único de Saúde; redefinisse as competências do Sistema Nacional de Auditoria - SNA, nas três esferas, de maneira clara, possibilitando o exercício das atividades de forma descentralizada e integrada, com divisão de responsabilidades entre os níveis de gestão; adotasse providências no sentido de dotar o SNA, no nível federal, de recursos materiais e humanos necessários ao desempenho de suas funções; adotasse providências com vistas à elaboração de um Plano de Cargos e Salários para os auditores da área de saúde. O Acórdão nº 1.843/2003 – Plenário recomendou ao MS que avaliasse a possibilidade da promoção, em nível nacional, de programas de treinamento e capacitação, de maneira a uniformizar padrões de avaliação, controle e auditoria no âmbito das componentes Estaduais e Municipais do SNA. Recomenda a algumas Secretarias de Saúde que envidem esforços no sentido de viabilizar a criação de carreira específica de auditoria, avaliação e controle do SUS no âmbito da SES e das respectivas SMS, colhendo subsídios junto ao Ministério da Saúde quanto aos padrões recomendados para a composição profissional do quadro. Por fim, orienta a realização, com maior frequência, de auditorias de caráter preventivo, corretivo ou saneador, fortalecendo as atividades de controle, avaliação e auditoria do Sistema de Saúde e dos serviços de saúde. O Acórdão nº 646/2004-Plenário determinou ao MS que inclua, explicitamente, a participação do SNA na apreciação dos Relatórios de Gestão, além de reiterar a necessidade de 78 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ reorganização e aperfeiçoamento das atividades do SNA, mencionada nas determinações constantes da Decisão nº 955/1999. Finalmente, o relatório do Ministro Marcos Vilaça, que deu origem ao Acórdão nº 368/2009-Plenário, destaca que: ... na prática, há um sistema com grande capilaridade, em que cada município do país recebe recursos do SUS. Assim, as tarefas de prevenção e detecção de erros e fraudes dependem em muito da componente municipal do SNA, que, contudo, pertence à estrutura do executivo. Daí a importância de existir um controle social eficaz. I.4.2 Possibilidade de Fiscalização Considerando-se a importância da auditoria como instrumento de gestão do SUS, sugere-se a realização de uma Auditoria Operacional no Sistema Nacional de Auditoria, visando analisar a estrutura e os processos de trabalho dos componentes federal, estadual e municipal do SNA, assim como a aplicação dos recursos da Ação 8708 - Auditoria do Sistema Único de Saúde e a atuação do Denasus no processo de fomento e cooperação técnica com os componentes das outras esferas. I.5 Controle Social I.5.1 Trabalhos realizados pelo TCU O Tribunal de Contas da União não realizou nenhum trabalho recente a respeito dos Conselhos de Saúde no Brasil. Ao pesquisar a jurisprudência desta Corte, encontrou-se apenas o Acórdão nº 91/2008 – Plenário (TC nº 019.854/2005-0), que delibera sobre representação acerca de possíveis irregularidades no funcionamento do Conselho Municipal de Saúde de Vilhena/RO. Destacamos os pontos principais do relatório do Ministro-Relator Valmir Campelo: A equipe de inspeção verificou que há uma pequena distorção entre a representação do segmento do governo e a dos profissionais de saúde, contrariando o percentual estabelecido para a composição dos Conselhos de Saúde, que prevê 25% para os profissionais da área de saúde; 25% para representantes do governo e prestadores de serviço e 50% para os representantes dos usuários. Constatou que essa distorção tendia para o aumento da participação do setor governamental, que também detinha a presidência do CMS, podendo as decisões refletirem os interesses do governo e não propriamente o da comunidade, comprometendo a legitimidade do Conselho. A equipe de inspeção traçou um paralelo sobre como a maior ou menor força de atuação do CMS está diretamente ligada ao conselheiro que exerce a função de Presidente. Comparou, no caso concreto, o município de Vilhena com o município de Cerejeira, trazendo à fl. 56 do V.P. que ‘o conselho, por pressão dos conselheiros, que se valeram de ações conjuntas com o Ministério Público, dispõe de recursos para o seu efetivo funcionamento, por meio de dotação orçamentária, ou seja, há previsão legal, independe da vontade política para exercer sua função com a independência necessária. A equipe de inspeção colocou que ‘em Vilhena, onde o Secretário de Saúde é o Presidente do Conselho, não há dotação orçamentária’ e que ‘sem estrutura administrativa e sem orçamento próprio o funcionamento dos conselhos fica na dependência completa dos gestores da Secretaria de Saúde’. Agregou que houve afronta à quarta diretriz da Resolução CNS/MS no 333/2003, que trata da estrutura e funcionamento dos conselhos de saúde, prevê dotação 79 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ orçamentária, bem como secretaria executiva e estrutura administrativa, a fim de garantir autonomia à atuação dos colegiados municipais. Após explanar que ‘um dos aspectos mais urgentes, para o bom e regular funcionamento dos conselhos, é o treinamento e a capacitação dos conselheiros’, vez que ‘em função da rotineira alteração nos membros que integram os conselhos, em média a cada dois anos, ou seja, quando conselheiro começa a entender sua função é substituído’ a equipe de inspeção propôs recomendação ao CNS, no item ‘g.2’, para que promova ou fomente ações de treinamento e capacitação dos conselheiros municipais. É interessante ressaltar que a situação encontrada pela SECEX-RO, no que se refere aos Conselhos Municipais de Saúde, é semelhante à detectada pela SECEX-MT, nesse processo de Levantamento nos municípios selecionados em Mato Grosso. Há risco de que tal situação esteja disseminada por todo o país. I.5.2 Possibilidade de Fiscalização Como possibilidade de aproximação da atuação do Tribunal de Contas da União junto aos Conselhos Municipais de Saúde propõe-se que seja realizado um acompanhamento do funcionamento de uma amostra de Conselhos Municipais de Saúde para fins de a equipe de fiscalização, durante um período de dois a três anos, participe, como ouvinte, de reuniões dos Conselhos selecionados de modo a: a) avaliar o funcionamento do Conselho, no que se refere ao cumprimento de sua missão institucional; b) treinar os conselheiros de saúde no cumprimento de sua missão; c) representar, no caso de ciência de irregularidades na gestão de recursos da saúde pela Secretaria Municipal de Saúde, ou no caso de irregularidades que comprometam o funcionamento do Conselho; d) identificar possíveis deficiências no marco legal de funcionamento dos Conselhos Municipais de Saúde; e) testar o modelo de atuação do TCU junto aos Conselhos Municipais de controle social e sua eficácia. II Atenção Básica II.1 Trabalhos realizados pelo TCU Em 2001, foi realizada auditoria de natureza operacional no Programa Saúde da Família, cujo objetivo principal foi verificar se existiam evidências de alteração nos vínculos de coresponsabilidade entre os profissionais de saúde junto ao SUS e aos usuários daquele programa. Naquela oportunidade, foram investigadas três questões: a) As Equipes de Saúde da Família (ESF) estão efetivamente implantadas e em atuação?; b) O programa está sendo acompanhado, supervisionado e avaliado pela esfera estadual?; c) Nas localidades onde o programa está implantado, como os indicadores têm evoluído? Dentre os principais achados da auditoria em 2001, podem ser citados: a) Rotatividade e dificuldade na contratação dos médicos da ESF; b) Falta sistemática de medicamentos, especialmente os destinados ao controle de diabetes e hipertensão; c) Número de famílias por ESF superior ao limite máximo estabelecido pelo Ministério da Saúde; d) Necessidade de incorporação de outros profissionais às ESF, para maior resolutividade dos casos; e) Expansão acelerada do programa sem a infra-estrutura adequada; f) Desinformação da população sobre o PSF e desconhecimento da filosofia do PSF por parte das ESF; g) Sobrecarga de trabalho dos agentes comunitários de saúde e falta de condições para o desempenho de suas atribuições; h) Sistemas 80 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ inadequados de referência (encaminhamento para centros mais especializados) e contra-referência; i) Deficiência quanto à supervisão, monitoramento e avaliação do PSF, por parte dos estados e municípios; j) Ausência de treinamento para gestores do programa; k) Inconsistência de dados no SIAB. Em vista do relatado, foi exarada a Decisão nº 649/2002-Plenário – TC nº 012.653/2001-8, onde foram expedidas recomendações e determinações, cujos cumprimentos foram monitorados, conforme processos TC nº 015.347/2004-2 (Acórdão TCU nº 1.175/2005-Plenário) e TC nº 021.118/2006-1 (Relação 7/2008-Gab. Min. Marcos Vilaça). II.2 Possibilidade de Fiscalização As impropriedades detectadas pelos órgãos de controle na Saúde da Família, relativas aos recursos materiais, humanos e ao desenvolvimento de suas atividades, demonstram ainda existir problemas estruturais, de implantação da estratégia, que poderão inviabilizar o alcance de resultados. Diante deste fato e considerando a importância da rede de serviços de atenção básica para reorganização do modelo assistencial brasileiro e prioridade dada para expansão da estratégia Saúde da Família, propõe-se Fiscalização de Orientação Centralizada para avaliar a regularidade da aplicação dos recursos da Atenção Básica pelos municípios, abrangendo, entre outros aspectos, a implementação dessa estratégia (abordagem de conformidade). Com objetivo de subsidiar as conclusões da referida auditoria, propõe-se a realização de análises quantitativas que permitam a avaliar a efetividade do Saúde da Família, devendo as variáveis serem definidas na fase de planejamento. Essa análise poderá ser feita com a participação de equipe do Projeto Pitágoras (Portaria TCU nº 152/2008), conforme nota técnica acostada às fls. 102 a 112. Tendo em vista o universo de municípios brasileiros (5.560) e a previsão de possíveis fiscalizações na Atenção Básica, a serem realizadas no âmbito do Programa de Modernização do Sistema de Controle Externo dos Estados, Distrito Federal e Municípios – PROMOEX e pela CGU em decorrência dos Sorteios Públicos, para evitar a superposição de esforços, sugere-se que sejam excluídos da amostra da auditoria ora sugerida os municípios selecionados por outros órgãos de controle. III Média e Alta Complexidade III.1 Gestão Hospitalar III.1.1 Trabalhos realizados pelo TCU Em relação à média e alta complexidade, o TCU tem atuado de forma pontual em auditorias, representações, denúncias e tomada de contas especial, que envolvem basicamente cobranças indevidas de procedimentos dos SUS, mas não existem trabalhos específicos que abordem a reestruturação e contratualização dos hospitais no Sistema Único de Saúde. III.1.2 Possibilidade de Fiscalização Em vista dos riscos apontados, sugere-se que seja realizada uma fiscalização no Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de 81 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Saúde, para avaliar a sistemática de validação da produção ambulatorial e hospitalar e de controle do cumprimento das metas contratadas. III.2 Hospitais Federais no Rio Grande do Sul III.2.1 Trabalhos realizados pelo TCU Em 2006 foi realizada auditoria operacional no Hospital Cristo Redentor S.A. (HCR), com o objetivo de verificar as implicações do processo de trabalho no atendimento médicohospitalar prestado pelo hospital, especialmente na área de traumato-ortopedia. O relatório originou o TC nº 006.429/2006-7, que foi apreciado em Sessão Plenária de 27 de junho de 2007, quando foi prolatado o Acórdão nº 1.265/2007, o qual exarou diversas recomendações, dentre as quais a de buscar a integração com o gestor municipal no sentido de estabelecer metas e meios de controle e de avaliação do desempenho com relação às metas pactuadas. O monitoramento está previsto para ser realizado no exercício de 2009. III.2.2 Possibilidade de Fiscalização Diante dos riscos apontados, propõe-se a realização de auditoria de natureza operacional para avaliação dos fluxos estabelecidos para acesso de pacientes à média e alta complexidade, das formas e critérios de distribuição dos procedimentos e da marcação de cirurgia eletivas, bem como da confiabilidade dos controles existentes, com direcionamento dos trabalhos para as políticas de atenção oncológica, atenção de alta complexidade em traumato-ortopedia e procedimentos eletivos de média complexidade, por destacarem-se em relevância e materialidade. III.3 Hospitais Federais no Rio de Janeiro III.3.1 Trabalhos realizados pelo TCU O Tribunal já desenvolveu alguns trabalhos na área de saúde no estado do Rio Janeiro, listagem às fls. 41 a 45, entre os quais cabe destacar: ANOP realizada, em 2002, no Núcleo do Ministério da Saúde no Estado do Rio de Janeiro e em Secretarias Municipais de algumas localidades da Região Metropolitana (TC nº 018.134/2002-0). Naquela oportunidade, foram constatadas diversas falhas relativas à atuação dos órgãos e entidades responsáveis pela formulação de políticas e pela prestação de serviços de saúde no Estado. Também forma destacadas as deficiências na implementação da regionalização e da rede de saúde e das centrais de regulação na região metropolitana do Rio de Janeiro. Em vista do relatado, o Tribunal prolatou o Acórdão TCU nº 1.843/2003 – Plenário, cujas determinações foram objeto de monitoramento no TC nº 018.215/2004-7 (Acórdão TCU nº 726/2005 – Plenário) e no TC nº 005.650/2006-7, que ainda não havia sido julgado em Março de 2009; e ANOP versando sobre a inserção e o grau de comprometimento dos hospitais públicos federais na rede de saúde pública da região metropolitana do estado do Rio de Janeiro e as articulações mantidas entre as gestões federal, estadual e municipais, visando ao aumento da qualidade dos serviços disponibilizados à população (Decisão nº 495/2002 – Plenário – TC nº 017.972/2000-4 e o respectivo monitoramento, Acórdão TCU nº 726/2005 – Plenário – TC nº 018.215/2004-7). 82 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ No que tange à implantação e desenvolvimento da rede de centrais de regulação no Estado do Rio de Janeiro e à efetiva execução do PDR, o Acórdão TCU nº 368/2009 – Plenário (TC nº 025.270/2007-3) autorizou a realização de ANOP pela SECEX-RJ para avaliar esses pontos. III.3.2 Possibilidade de Fiscalização Tendo em vista a importância das unidades hospitalares federais para o atendimento das necessidades em saúde do Estado do Rio de Janeiro, o volume de recursos envolvidos e os dados colhidos nas entrevistas e pesquisas realizadas, propõe-se as seguintes fiscalizações: ANOP com objetivo de avaliar a integração das unidades hospitalares federais entre si e entre aquelas vinculadas aos demais entes federativos no Estado do Rio de Janeiro; e Auditoria de conformidade na compra de insumos médicos e hospitalares efetuados pelas unidades hospitalares federais no Estado do Rio de Janeiro. Além dessas duas auditorias, o Acórdão TCU nº 368/2009 – Plenário determinou, ainda, a realização de auditoria com ênfase nos seguintes pontos: implantação e desenvolvimento da rede de centrais de regulação no estado do Rio de Janeiro; efetiva execução do PDR; desenvolvimento do Programa de Saúde da Família; e atuação do controle social. Entende-se que as fiscalizações ora sugeridas não estão contempladas naquela constante no referido acórdão. III.4 Sistemática de Fiscalização dos Recursos III.4.1 Trabalhos realizados pelo TCU O Acórdão TCU nº 461/2004 – Plenário (TC nº 014.147/2002-0) trata de auditoria no Centro Tecnológico de Informática do DATASUS. O escopo da referida auditoria foi avaliar a confiabilidade e a segurança dos sistemas de processamento de dados do DATASUS, com base nas definições constantes na norma NBR ISO/IEC 17799 - Código de prática para a gestão da segurança da informação da Associação Brasileira de Normas Técnica (ABNT) e nos procedimentos de auditoria deste Tribunal aplicáveis às fiscalizações na área de sistemas computacionais. Os resultados apontaram a inexistência de uma política de segurança formal, ausência de plano de contingência, terceirização das atividades-fim e gerencial. Foram prolatadas determinações, mas, até a realização deste Levantamento, não houve monitoramento do cumprimento da decisão. Cabe referir que, no levantamento de auditoria objeto do TC nº 025.256/2007-4, a SECEX-PR propôs a realização de uma fiscalização na modalidade acompanhamento, via sistemas informatizados do Sistema Único de Saúde, sobre os recursos federais aplicados na assistência ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade no Estado no Paraná. O foco do trabalho recairá sobre o conhecimento das informações registradas nos sistemas informatizados do SUS, em particular no que se refere à construção de indicadores e a identificação de padrões anômalos que possam ser considerados indicativos de ocorrência de cobranças irregulares, de má-gestão ou de falta de qualidade na atenção à saúde. Por meio das informações constantes nas bases de dados do DATASUS, pretende-se construir uma sistemática de fiscalização que identifique as unidades que apresentam deficiências no desempenho, realizar monitoramento e avaliação com vistas a identificar e analisar riscos relevantes para a consecução 83 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ dos objetivos da organização, dentre os quais aqueles relacionados com fraudes e corrupção, a fim de determinar resposta apropriada. III.4.2 Possibilidade(s) de fiscalização Diante da fragilidade do controle exercido pelo gestor local no registro da produção ambulatorial, importando para os sistemas do SUS uma relevância maior no contexto geral do controle, sugere-se a realização de Auditoria de Tecnologia da Informação, visando analisar os mecanismos de críticas/filtros implantados nos sistemas SIH/SUS e SIA/SUS, a fim de verificar se estão funcionando adequadamente, de avaliar seu grau de confiabilidade e as implicações decorrentes do baixo nível de segurança da informação constatado nestes sistemas, sem prejuízo da fiscalização proposta pela SECEX-PR no TC nº 025.256/2007-4. III.5 Fiscalização das Políticas específicas de Média e Alta Complexidade - Política Nacional de Atenção Oncológica III.5.1 Trabalhos do TCU O Acórdão TCU nº 2.360/2007–Plenário trata de representação relativa a possíveis irregularidades na guarda e gestão de equipamentos cedidos pelo INCA à Fundação Universidade de Brasília para utilização no CACON do Hospital Universitário de Brasília (HUB). O equipamento de radioterapia encontrava-se armazenado no HUB, sem trazer quaisquer benefícios à população usuária do sistema de saúde. A decisão determinou ao Diretor do INCA a adoção de providências necessárias para viabilizar a cessão temporária dos equipamentos para a rede hospitalar pública do Distrito Federal, até que o CACON do HUB estivesse em condições de operá-lo. Recentes notícias57 dão conta de que o CACON do HUB ainda não está em funcionamento. III.5.2 Possibilidade de Fiscalização Em razão dos eventos de riscos citados, propõe-se Auditoria de Natureza Operacional na Política Nacional de Atenção em Oncologia, visando verificar a suficiência na estruturação da rede de atenção oncológica, de acordo com o que preconiza a legislação pertinente, analisar a aplicação dos recursos públicos na assistência e nos investimentos, bem como avaliar os processos que envolvem o desempenho e a efetividade da política de oncologia. IV Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos IV.1 Farmácia Básica IV.1.1 Trabalhos realizados pelo TCU Foi feita uma Auditoria Operacional no Programa Saúde da Família (TC nº 016.983/2000-3), na qual, apesar de não haver questão de auditoria específica sobre a assistência farmacêutica, foi identificada a falta sistemática de medicamentos da Atenção Básica, especialmente aqueles relacionados à hipertensão e diabetes. 57 http://www.correiobraziliense.com.br/html/sessao_13/2009/04/13/noticia_interna,id_sessao=13&id_noticia=97845/noticia_interna.shtml 84 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ IV.1.2 Possibilidade de Fiscalização Considerando os eventos de risco identificados, propõe-se Auditoria Operacional para avaliar o funcionamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, a ser realizada através de uma Fiscalização de Orientação Centralizada (FOC). IV.2 Farmácia Popular IV.2.1 Trabalhos realizados pelo TCU Ainda não foram realizados trabalhos pelo TCU no programa Farmácia Popular do Brasil. IV.2.2 Possibilidade de Fiscalização Considerando a perspectiva de ampliação da sua cobertura e os evidentes pontos de fragilidade nos controles existentes, propõe-se a realização de uma Auditoria de Natureza Operacional para avaliar o programa Farmácia Popular do Brasil, principalmente no tocante à Ação 8415, relativa à expansão realizada pela rede privada de farmácias e drogarias. IV.3 Apoio para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais IV.3.1 Trabalhos realizados pelo TCU A Ação 4705 (Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais) foi objeto de uma Auditoria Operacional em 2004 realizada pela SEPROG (TC nº 005.010/2004-2). Por meio do Acórdão TCU nº 1.673/2004 – Plenário, foram expedidas determinações e recomendações, cujos cumprimentos vêm sendo monitorados, conforme processos TC nº 019.162/2005-4 (Acórdão TCU nº 1.130/2006-Plenário) e TC nº 001.877/2009-8, cujo relatório estava em elaboração quando deste Levantamento. Neste último monitoramento, verificou-se ser importante uma avaliação da metodologia utilizada para se chegar aos valores máximos de venda de Medicamentos Excepcionais ao governo, utilizados como referência para o repasse de recursos pela União aos estados. Por vezes, os custos de aquisição pagos pelos estados são muito inferiores aos repassados pela União. Também foi realizada uma Auditoria de Conformidade em 2006 (TC nº 011.835/20067) com objetivo de verificar a legalidade do emprego dos recursos federais destinados à aquisição de Medicamentos Excepcionais, em especial quanto à forma de aquisição, condições de guarda e regularidade da distribuição. Em vista do relatado, foi exarado o Acórdão TCU nº 2.063/2007 – Plenário. IV.3.2 Possibilidade de Fiscalização Dadas as constatações do TC nº 001.877/2009-8, sugere-se uma Auditoria Operacional na aquisição de Medicamentos Excepcionais, de modo a verificar o processo de elaboração das respectivas tabelas de preços e se há desperdício de recursos federais na consecução desta Ação. 85 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Anexo B – Normas Operacionais Norma Operacional Principais características e alterações NOB/SUS 01/1991 - centralização da gestão do SUS em nível federal (Resolução INAMPS - pagamento pela produção de serviços nº 258/1991) - estabeleceu o convênio como instrumento para transferência de recursos para estados e municípios - considerou “municipalizados” dentro do SUS os municípios com Conselho de Saúde, Fundo de Saúde, Plano de Saúde aprovado pelo Conselho e contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento - implantação do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) NOB/SUS 01/1992 - estímulo à “municipalização” do SUS e às ações de saúde coletiva (Portaria SAS/MS nº - instituiu o Índice de Valorização de Qualidade (IVQ) a ser concedido aos 234/1992) hospitais que integram a rede do SUS - criou o Fator de Estímulo à Gestão Estadual (FEGE) para definir e reajustar os valores a serem repassados mensalmente aos estados habilitados para reposição e modernização dos equipamentos da rede - criou o Pró-Saúde, programa com o objetivo de reorganizar os serviços de saúde - manteve o INAMPS como órgão responsável pelo repasse de recursos aos estados e municípios NOB/SUS 01/1993 - criou a transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global (Portaria GM/MS nº dos municípios em gestão semiplena, sem necessidade de convênios 545/1993) - habilitou municípios como gestores (avanço da “municipalização”) - possibilitou a constituição das CIB e da CIT NOB/SUS 01/1996 - criação do Piso da Atenção Básica (PAB), com uma parte fixa e outra (Portaria GM/MS nº variável 2.203/1996) - reorganização da gestão dos procedimentos de média e alta complexidade – criação da Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC) - incorporação de ações de vigilância sanitária - incorporação das ações de epidemiologia e controle de doenças - ampliação do Programa de Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde - definição da elaboração da PPI - definição das responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condições de Gestão Plena para municípios e estados 86 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ - definição da nova tabela do SIA/SUS NOAS/SUS 1/2001 - estabeleceu o processo de regionalização (Portaria GM/MS nº - institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e o Plano Diretor de 95/2001) Investimentos (PDI) - institui a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada - definiu um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade, compreendendo as atividades ambulatoriais, de apoio diagnóstico e terapêutico e de internação hospitalar NOAS/SUS 1/2002 - firmado acordo entre CONASS e CONASEMS contemplando propostas (Portaria GM/MS nº relativas ao comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta 373/2002) complexidade - estabeleceu que cabe aos estados a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de referência para controle de qualidade, vigilância sanitária e vigilância epidemiológica - estabeleceu como prerrogativa dos estados habilitados a transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média complexidade M1 em regiões ou microrregiões qualificadas Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde e Legislação Estruturante do SUS 87 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Anexo C – Sistemas de Alimentação Obrigatória Sistemas de Informação Penalidade pelo descumprimento da alimentação obrigatória SIA/SUS – Sistema de Informações Suspensão da transferência do PAB, nos casos Ambulatoriais do SUS (realiza captação, da não-alimentação por três meses consecutivos. controle e pagamento dos procedimentos prestados no atendimento ao cidadão pelas unidades ambulatoriais credenciadas pelo SUS) SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação (coleta, transmite e dissemina dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de governo) Suspensão da transferência do PAB e MAC nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos; ausência de ressarcimento por procedimentos FAEC. SI-PNI – Sistemas de Informação do Programa Suspensão da transferência do PAB e do teto da Nacional de Imunização (permite a avaliação vigilância em Saúde, nos casos da nãodinâmica do risco quanto à ocorrência de surtos alimentação por três meses consecutivos. ou epidemias) SINASC – Sistema de Informação de Nascidos Suspensão da transferência do PAB e do teto da Vivos (produz estatísticas e indicadores de saúde vigilância em Saúde, nos casos da nãoa partir das Declarações de Nascidos Vivos) alimentação por três meses consecutivos. SIM – Sistema de Informação de Mortalidade Suspensão da transferência do PAB e do teto da (produz estatísticas e indicadores de saúde a vigilância em Saúde, nos casos da nãopartir das Declarações de Óbito) alimentação por três meses consecutivos. SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (contém informações sobre o pagamento dos serviços hospitalares prestados pelo SUS, por meio da captação das AIH) Suspensão da transferência do MAC nos casos da não-alimentação por três meses consecutivos; ausência de ressarcimento por procedimentos FAEC. SISCOLO - Sistema de Informação de Câncer do Colo do Útero (obtém informações diversas dos exames realizados e auxilia a conferência dos valores de exames pagos em relação aos dados dos exames apresentados) Suspensão do pagamento dos procedimentos referentes à citopatologia, à histopatologia, e ao controle de qualidade (ambulatoriais, informados no SIA/SUS) CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos Suspensão da transferência do PAB e MAC nos de Saúde (base operacional e gerencial dos casos da não-alimentação por três meses dados de estabelecimentos e de profissionais de consecutivos. saúde do SUS) CadSUS – Sistema de Cadastramento de Suspensão do pagamento dos procedimentos Usuários do SUS (permite a geração do Cartão vinculados pela Portaria SAS nº174 de 2004. 88 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Nacional de Saúde) SIOPS – Sistema de Informações sobre Não há penalidade prevista Orçamentos Públicos em Saúde (coleta e sistematiza informações por meio de planilhas eletrônicas, sobre as receitas totais e despesas com ações e serviços públicos de saúde das três esferas de governo) Fonte: Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde e Cartilha de sistemas e aplicações desenvolvidas no DATASUS Além dos sistemas cuja alimentação é obrigatória, existem outros disponíveis na base de dados do DATASUS para auxílio na gestão da saúde: APAC Magnético – Sistema de Captação de Dados; GIL – Gerenciador de Informações Locais; SISREG – Sistema de Regulação; SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica; SISMAMA – Sistema de Informação do Câncer de Mama; SIVEP Malária – Sistema de Vigilância Epidemiológica da Malária; SGIF – Sistema de Gestão de Informações Financeiras do SUS; SISPPI – Sistema de Programação Pactuada Integrada; SISPLAM – Sistema de Planejamento, Monitoramento e Avaliação de Ações em Saúde; Farmácia Popular – Expansão do Programa Farmácia Popular; SISPACTO – Sistema de Pactuação. 89 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ Referências AGÊNCIA ESTADO. Cartão do SUS completa 10 anos sem sair do papel. Disponível em: <http://noticias.uol.com.br/ultnot/agencia/2009/02/02/ult4469u36823.jhtm>. Acesso em: 02/02/2009. BARRETO SILVA, João Marcelo. A Gestão do Fluxo Assistencial Regulado no SUS. BOM DIA BRASIL. Ministério da Saúde investiga fraude no SUS. Disponível em: <http://g1.globo.com/bomdiabrasil/0,,MRP1087097-16020,00.html > . Acesso em: 16/04/2009. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil: Texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com alterações adotadas pelas Emendas Constitucionais de Revisão nº 1 a 6/1994 e pelas Emendas Constitucionais nº 1/1996 a 57/2008. _______. Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde. _______. Decreto nº. 3.496, de 1º de junho de 2000. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, e dá outras providências. _______. Decreto nº 5.090, de 20 de maio de 2004. Regulamenta a Lei nº 10.858, de 13 de abril de 2004, e institui o programa "Farmácia Popular do Brasil", e dá outras providências. _______. Decreto nº 5.841, de 13 de julho de 2006. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, e dá outras providências. _______. Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. _______. Lei n.º 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. _______. Lei n.º 10.858, de 13 de abril de 2004. Autoriza a Fundação Oswaldo Cruz a disponibilizar medicamentos, mediante ressarcimento, e dá outras providências. _______. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 322, de 8 de maio de 2003. Aprova diretrizes acerca da aplicação da Emenda Constitucional nº 29/2000. _______. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 333, de 4 de novembro de 2003. Aprova as diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. _______. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.º 338, de 6 de maio de 2004. Dispõe sobre a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. _______. Conselho Nacional de Saúde. Reforma Tributária. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2009/14_abr_reformatributaria.htm>. Acesso em: 29/04/2009. _______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Brasília: CONASS, 2007. 90 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ _______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Brasília: CONASS, 2007. _______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS. Brasília: CONASS, 2007. _______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Legislação Estruturante do SUS. Brasília: CONASS, 2007. _______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde. Brasília: CONASS, 2007. _______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. SUS: avanços e desafios. Brasília: CONASS, 2006. _______. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Saúde no Brasil: algumas questões sobre o Sistema Único de Saúde. Brasília: IPEA, 2007. _______. Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social. Resolução n.º 258 de 7 de janeiro de 1991. Aprova a Norma Operacional Básica/SUS nº 01/1991. _______. Ministério da Saúde. Diretrizes para a implantação de Complexos Reguladores. Brasília, 2006. _______. Ministério da Saúde. O que é o Cartão Nacional de Saúde. Disponível em <http://dtr2001.saude.gov.br/cartao>. Acesso em: 09/02/2009. _______. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n.º 234 de 7 de fevereiro de 1992. Aprova a Norma Operacional Básica/SUS nº 01/1992. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 545 de 20 de maio de 1993. Aprova a Norma Operacional Básica/SUS nº 01/1993. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 2.203 de 5 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica/SUS nº 01/1996. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 1.882 de 22 de dezembro de 1997. Estabelece o Piso da Atenção Básica. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 3.916, de 30 de outubro de 1998. Dispõe sobre Política Nacional de Medicamentos. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 95 de 26 de janeiro de 2001. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS nº 01/2001. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 373 de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS nº 01/2002. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.560, de 29 de agosto de 2002. Institui o Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS e dá outras providencias. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.044, de 1º de janeiro de 2004. Instituiu a Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte. _______. Ministério da Saúde. Portaria Interministerial MEC/MS nº 1.006, de 27 de maio de 2004. Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde – SUS. 91 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.702, de 17 de agosto de 2004. Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.352, de 26 de outubro de 2004. Regulamenta a alocação dos recursos financeiros destinados ao processo de contratualização constante do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde – SUS. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.721, de 21 de setembro de 2005. Cria o Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº. 2.439, de 8 de dezembro de 2005. Institui a Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas. _______. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº. 741, de 19 de dezembro de 2005. Define as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 491, de 9 de março de 2006. Dispõe sobre a expansão do Programa “Farmácia Popular do Brasil”. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.085, de 1º de dezembro de 2006. Regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.123, de 7 de dezembro de 2006. Homologa o Processo de Adesão ao Programa de Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde (SUS). _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.332, de 28 de dezembro de 2006. Aprova orientações gerais relativas aos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 91, de 10 de janeiro de 2007. Regulamenta a unificação do processo de pactuação de indicadores e estabelece os indicadores do Pacto pela Saúde, a serem pactuados por municípios, estados e Distrito Federal. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 204, de 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. _______. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 311, de 15 de maio de 2007. Estabelece que a atualização sistemática dos bancos de dados dos sistemas de informações CNES, SIA e SIH, é responsabilidade dos municípios, estados e DF. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 1.414, de 13 de junho de 2007. Altera a Portaria nº 491, de 9 de março de 2006, que dispõe sobre a expansão do Programa "Farmácia Popular do Brasil". 92 TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo SEPROG Fls. ________ _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.571, de 29 de junho de 2007. Estabelece incentivo financeiro para implantação e/ou implementação de Complexos Reguladores. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 3.027, de 26 de novembro de 2007. Aprova a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS – PARTICIPASUS. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 3.237, de 24 de dezembro de 2007. Aprova as normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica na atenção básica em saúde. _______. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS n.º 2, de 4 de janeiro de 2008. Adequa, no CNES, a funcionalidade movimento/exportação da base de dados cadastrais. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.559, de 1º de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde – SUS. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.867, de 28 de novembro de 2008. Estabelece recursos a serem transferidos do FAEC para o Teto MAC dos estados, DF e municípios e redefine o rol de procedimentos da tabela de procedimentos, medicamentos e órteses e próteses e materiais especiais do SUS financiados pelo FAEC. _______. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 3.176, de 24 de dezembro de 2008. Aprova orientações acerca da elaboração, da aplicação e do fluxo do Relatório Anual de Gestão. _______. Ministério da Saúde. Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS. Nota Técnica, de 21 de janeiro de 2009. Situação da aprovação, pelos respectivos Conselhos de Saúde, do Relatório Anual de Gestão de estados e municípios. _______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Seguridade Social e o Financiamento do Sistema Único de Saúde – SUS no Brasil. Brasília, 2007. _______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Mais saúde: direito de todos: 2008-2011. 2ª edição. Série C. Projetos, Programas e Relatórios. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2008. _______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Painel de Indicadores do SUS, Ano I – nº 1, editado em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília, 2006. _______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Relatório de Gestão do Denasus – 2008. _______. Ministério da Saúde. Subsecretaria de Planejamento e Orçamento. Sistema de Planejamento do SUS: uma construção coletiva. Textos Básicos de Saúde. Série Cadernos de Planejamento, v.6. Brasília, 2009. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Mapeamento das Ações Orçamentárias Integrantes da Proposta Orçamentária para 2008. _______. _______. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Relatório de Avaliação do PPA 2004- 2007 – Exercício 2007. Disponível em: http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/spi/plano_plurianual/avaliacao_PPA/r elatorio_2008/08_PPA_Aval_cad01.pdf. Acesso em 04/05/2009. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 170/2000-Primeira Câmara, TC 575.421/1998-3. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.843/2003-Plenário, TC nº 018.134/2002-0. 93 SEPROG TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo Fls. ________ _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 461/2004-Plenário, TC nº 014.147/2002-0. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 646/2004-Plenário, TC nº 011.773/1999-5. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.673/2004-Plenário, TC nº 005.010/2004-2. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 2.074/2004-Segunda Câmara, TC nº 001.077/2002-7. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 726/2005-Plenário, TC nº 018.215/2004-7. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.175/2005-Plenário, TC nº 015.347/2004-2. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.130/2006-Plenário, TC nº 019.162/2005-4. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 228/2007-Plenário, TC nº 007.601/2004-5. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.018-22/2007-Plenário. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 1.265/2007-Plenário, TC nº 006.429/2006-7. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 2.063/2007-Plenário, TC nº 011.835/2006-7. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 2.360/2007-Plenário. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 91/2008-Plenário, TC nº 019.854/2005-0. _______. Tribunal de Contas da União. Acórdão nº 368/2009-Plenário, TC nº 025.270/2007-3. _______. Tribunal de Contas da União. Decisão nº 705/1999-Plenário, TC nº 001.916/1998-0. _______. Tribunal de Contas da União. Decisão nº 955/1999-Plenário, TC nº 011.773/1999-5. _______. Tribunal de Contas da União. Decisão nº 495/2002-Plenário, TC nº 017.972/2000-4. _______. Tribunal de Contas da União. Decisão nº 649/2002-Plenário, TC nº 012.653/2001-8. _______. Tribunal de Contas da União. 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