10h35 Maxmillan Alkimim Dutra - XVIII Congresso Mineiro de Urologia

TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA
PÓS PROSTATECTOMIA RADICAL
Maxmillan Alkimim Dutra
Urologista e sexólogo
Preceptor das residências de urologia do HCUFMG e Hospital Universitário São José -FCMMG
• A DE é uma das complicações mais comuns em homens
submetidos a prostatectomia radical, com incidência variando de
24% a 82%, afetando a qualidade de vida dos homens e de suas
parceiras.
Sadovsky R, Basson R , cancer and sexual problems, J Sex Med
2010;7:349-73
A disfunção erétil pós prostatectomia radical é consequência de vários fatores entre eles:
A idade do paciente;
Patologias associadas;
Função sexual prévia ;
A neuropraxia parcial ou completa ressecção do nervo;
Aptose do músculo liso;
Aptose do endotélio;
Colagenização do músculo liso; e
Fibrose.
Magneli A , erectile dysfuncion following prostatectomy. Nat Rer Urol 2009;6;41527
• A DE após a prostatectomia robótica está em torno de 10 a
comparada com a cirurgia aberto ou laparoscópica
15%
Ploussard G comparative of the perioperative , funcional and oncologic outcomes after
robotic-assisted versus purê extraperitoneal laparoscopic radical prostatetomy. Eur Urol 65 ;
610-619
• Entretanto ainda carecemos de estudos
multicêntricos que comprovem essa melhora.
randomizados
e
Ficarra V Systemic review and meta-analysis ot studies reporting potency rates after
robot-assited radical prostatectomy.Eur Urol 62:418-430.
Reabilitação Peniana – conceito
• A reabilitação peniana é definida como o uso de alguma intervenção com o objetivo não só de
manter uma ereção satisfatória para a relação sexual mas também de retornar a ereção a níveis
anteriores à cirurgia.
• Baseia-se na implementação de terapias com o objetivo de manter a oxigenação dos corpos
cavernosos e prevenção das estruturas endoteliais com a finalidade de evitar a fibrose no
músculo liso.
• As terapias mais utilizadas são os inibidores da PDE5, injeção intracavernosa e terapia a vácuo
isoladas ou combinadas.
Mulhall JP standart operating procedure for the preservation of eretile funcion outcomes after
radical prostatectomy. J Sex Med 2013;10:195-203
• Montorsi e colaboradores foram os pioneiros na reabilitação peniana com o uso
de injeção intracavernosa de alprostadil após prostatectomia radical em 1997.
• Não há uma forma padrão para a reabilitação peniana.
• 85% dos urologistas usam alguma forma de reabilitação peniana pós
prostatectomia radical
na qual 95% iniciam com IPDE5, 75% injeção
intracavernosa, 30% bomba de vácuo e 10% prostraglandina intrauretral;
• 55% iniciam a reabilitação após a retirada da sonda uretral e 37% 4 meses após
a prostectomia radical .
Teloken, postradical prostatectomy pharmacological penile rehabilitation J Sex
Med 6 : 2032-2038
Randomized, doubledouble-blind, placeboplacebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of
erectile dysfunction after bilateral nervenerve-sparing radical prostatectomy. PadmaPadma-Nathan 2008
• 76 homens sem DE com caP localizados submetidos a PR
• Início do uso de IPDE5 4 semanas após PR durante 36 semanas:
-23 pacientes receberam sildenafil 50mg ;
-28 pacientes receberam sildenafil 100mg;
-28 pacientes receberam placebo .
• Resultados após 8 semanas de suspensão da medicação:
- 27% dos pacientes retornaram a função erétil usando sildenafil contra 4% usando placebo ;
- rigidez peniana : 100mg 33%; 50mg 24% e placebo 5%
Effect of nightly versus onon-demand vardenafil on recovery of erectile function in men
following bilateral nervenerve-sparing radical prostatectomy.
prostatectomy. Montorsi F 2008
• 628 homens sem DE , com caP localizado , submetidos a PR
- Estudo duplo cego com o uso de vardenafil 10mg , vardenafil 20mg e placebo
por um período de 9 meses e após 2 meses de suspensão do medicamento.
- O tratamento com vardenafil obteve uma melhora no IIEF comparada ao
placebo .
- IIEF de 15,3; 15,3 e 9,2 com vardenafil de 10mg , 20mg e placebo.
Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nervesparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). Montorsi
F 2014
• Análise de 423 pacientes com caP localizado, submetidos a PR com idade inferior
a 68 anos:
- tadalafila diária de 5mg - 139 pacientes ;
- tadalafila 20mg sob demanda – 143 pacientes ;
- placebo 141 pacientes
A análise feita com 9 meses de medicação, 6 semanas sem medicação e 3 meses
de tadalafila sob demanda apresentou um IIEF >22 não tendo diferença estatística
entre os grupos.
Parece haver uma diminuição menor no comprimento peniano nos pacientes em
uso da tadalafila diária x placebo.
Nightly vs ondemand sildenafil for penile rehabilitation after minimally invasive nervenerve-sparing
radical prostatectomy:
prostatectomy: results of a randomized doubledouble-blind trial with placebo.
placebo. Pavlovich CP
2013
• 100 pacientes com caP localizado, submetidos a prostatectomia radical
robótica:
Foram divididos em 2 grupos com o uso de sildenafil 50mg diário e sildenafil sob
demanda com dosagem livre
Após 13 meses de follow up não obteve diferença estatística entre os grupos
através da aplicação do IIEF
The use of erectogenicpharmacoterapy regimen following radical prostatectomy improves
recovery of spontaneous eretile funcion . Mulhal J 2013
• 132 pacientes com caP localizado, submetido a PR
• Grupo com reabilitação peniana 58 pacientes
- Uso de sildenafil 100mg (4 tentativas ) e se não obtivesse sucesso (ereção com
rigidez > 60 %) então
- Injeção intracavernosa 3x por semana
• Grupo controle 74 pacientes
• Resultado após 18 meses comparado ao grupo controle:
- Ereção sem ajuda
52% x 19%
- Resposta com o sildenafil
64% x 24%
- Resposta com injeção intracavernosa 95% x 76%
RESULTADOS:
• O uso do alprostadil intracavernoso pode melhorar a função
erétil nos pacientes pós prostatectomia radical.
• A injeção intracavernosa é utilizada nos pacientes que
obtiveram falha com o uso de IPDE5 ou nos pacientes que
tenham contraindicação ao uso da mesma.
Terapia a vácuo
É usada como terapia de segunda linha nos pacientes que não
toleram o uso do IPDE5 ou nos pacientes que tenham alguma contra ao
uso dos mesmos. Os estudos são limitados devido a falta de padronização
do uso da terapia .
COMO EU FAÇO A TERAPIA DE REABILITAÇÃO PENIANA
• Informo ao paciente sobre a terapia de reabilitação antes da cirurgia de prostatectomia radical ;
• Inicio com IPDE5 após a retirada da sonda vesical de demora . Sob demanda ou diário .
BOA EREÇÃO
NÃO EREÇÃO
BOA EREÇÃO
NÃO EREÇÃO
DE APÓS 12 A 18 MESES
NÃO EREÇÃO
INJEÇÃO INTRACAVERNOSA
MANTENHO
POR 6 MESES
DE APÓS 12 A 18 MESES
NÃO EREÇÃO
INJEÇÃO INTRACAVERNOSA
MANTENHO
POR 6 MESES
RETORNO ESPONTÂNEO
PRÓTESE PENIANA
RETORNO ESPONTÂNEO
PRÓTESE PENIANA
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