Suzana Iris Medeiros e Tatiana Xavier Costa

AFECÇÕES GINECOLÓGICAS EVIDENCIADAS NO
EXAME PAPANICOLAOU
RESUMO
Referência: Medeiros, Suzana Iris; Costa, Tatiana Xavier. As afecções ginecológicas
evidenciadas no exame papanicolaou em Valparaíso/ GO. 70 folhas. Enfermagem,
Universidade Católica de Brasília, UCB, 2009.
O câncer de colo uterino é o segundo tipo de câncer mais comum em mulheres
no mundo, sendo o papanicolaou o único exame capaz de diagnosticar estas lesões em
fase precoce, além de detectar outras afecções ginecológicas. Nessa pesquisa utilizou-se
o modelo transversal, com o objetivo de caracterizar o perfil epidemiológico das
afecções ginecológicas por meio do exame papanicolaou, em um centro de saúde da
cidade de Valparaíso/GO. A coleta de dados foi realizada no mês de outubro de 2009 e
a amostra levantou 100 fichas de exames citológicos realizados entre março a agosto. O
instrumento dessa casuística contou com variáveis sócio-demográficas, informações
sobre número de gestações, filhos, DST’s e resultado do papanicolaou. Esse projeto foi
aprovado pelo Comitê de Ética da UCB, Parecer nº 142/2009. Os resultados mostraram
que as mulheres que mais procuraram pelo serviço foram às negras, solteiras, com renda
entre um a dois salários e com idade entre 31 a 40 anos. A maioria das pesquisadas não
realizou o exame papanicolaou periodicamente e foi baixo o uso de métodos
contraceptivos. Dentre as entrevistadas, a maioria iniciou vida sexual dos 15 aos 20
anos, e apresentaram entre duas a três gravidez. As afecções ginecológicas mais
observadas foram às vaginites, seguido das DST’s e neoplasias intra-epiteliais cervicais.
Ficou evidente o elevado número de casos de infecções ginecológicas, o que permite
subsidiar os gestores locais na criação de estratégias para intervenção e planejamento
das ações de controle dessas enfermidades.
Palavras – Chave: Afecções ginecológicas, papanicolaou e saúde da mulher.
ABSTRACT
Reference: Suzana Iris; Costa, Tatiana Xavier the gynecological diseases highlighted in
Papanicolaou test in Valparaíso / GO. 70 leaves. Nursing, UCB, 2009.
The uterus cancer is the second most common cancer in women worldwide, and the
Papanicolaou test is the only one able to diagnose these lesions at an early stage and to
detect other gynecological disorders. The cross-section model has been used in this
research aiming at characterizing the epidemiological profile of gynecological disorders
through Papanicolaou, in a health care center in the town of Valparaiso/GO - Brazil.
Data collection was performed in October 2009 and the sample studied 100 records of
cytological tests between March and August. The instrument of this casuistry takes into
consideration such variables as information socio-demographic, number of pregnancies,
children, STD’s and Papanicolaou test results. This project has been approved by the
UCB Ethics Committee, Document No. 142/2009. The results showed that the women
who mostly sought the service were negroes women, single, with an income from one to
two minimum wages and aged 31 to 40. Most of the surveyed women did not undergo
regularly Papanicolaou tests and the number of those who use contraceptive methods
was low. Among the interviewed women, most started there sexual lives aged 15 to 20,
and had between two to three pregnancies. The most observed gynecological disorders
was vaginitis, followed by STD’s and cervical intraepithelial neoplasia. These results
confirm the high number of cases of gynecological infections allowing subsidy to local
managers to create strategies for intervention and action planning for control of these
diseases.
1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, as questões relacionadas à saúde da mulher têm se mostrado de
grande importância para a sociedade (LIMA et al., 2002), uma vez que a mulher no passado
sofreu diversos tipos de discriminação em relação à questão profissional e social. A partir da
revolução industrial, o trabalho da mulher começou a se inserir no mundo da fábrica,
separando o trabalho doméstico do trabalho remunerado e fora do lar. Também no século XX
as mulheres começaram uma luta organizada em defesa de seus direitos, particularmente
contra as formas de opressão a que eram submetidas. No Brasil, na década de 70, a chamada
revolução do sutiã deu início à liberdade sexual das mulheres, por meio da pílula
anticoncepcional dando fim a predominância machista na sociedade. Ainda neste período a
mulher passou a ingressar de forma mais acentuada no mercado de trabalho. A revolução
feminista colocou as mulheres a refletirem sobre questões políticas e sanitárias do país
(Correa, 1993).
Em termos de saúde as ações desenvolvidas para a mulher no Brasil foram incorporadas
nas primeiras décadas do século XX, no entanto estas estratégias eram limitadas nesse período
somente para a gravidez e parto. O programa materno-infantil, elaborados nas décadas de 30,
50 e 70, traduzia uma visão restrita da mulher, baseada em sua especificidade biológica e no
seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, educação e cuidado com a
saúde dos filhos e demais familiares (BRASIL, 1984). Ainda no início do século as ações de
saúde eram voltadas apenas para a obstetrícia, e somente depois da década de 70 é que
surgiram as primeiras ações a mulher não- grávida (INHAIA, 2005). Para BACHA (1997), os
serviços públicos de saúde até pouco tempo estavam organizados para atender a mulher
apenas durante o ciclo gravidopuerpueral.
Nesse mesmo contexto foi criado no final dos anos 70, o Movimento Internacional Mulher
e Saúde (MIMS), sendo considerado a terceira onda feminista de mobilização em todo
mundo. Esse movimento constituiu-se numa tentativa de assegurar as mulheres o direito à
reprodução e ao aborto legal, além de lutar pela elaboração de políticas à saúde da mulher.
Segundo CORREA (1993) as mulheres buscavam discutir a questão sobre as decisões da
esfera reprodutiva em relação à biologia feminina a partir do corpo feminino, ressaltando
também que esses movimentos constituíram um exercício inicial sobre saúde pública, voltada
1
às mulheres num contexto amplo de lutas pela ampliação da cidadania e da responsabilidade
do estado pela sua saúde.
1.2 AS CONFERÊNCIAS INTERNACIONAIS E A MULHER
A Declaração de Alma Ata foi uma conferência que se inseriu como um marco importante
no contexto de saúde da mulher, e lançada pela Assembléia Mundial da Saúde em 1977,
trouxe uma nova direção às políticas de saúde, com ênfase na participação comunitária,
cooperação entre os diferentes setores da sociedade e os cuidados primários de saúde como
fundamentos primordiais (BRASIL, 1978).
Segundo BRASIL (1978) essa conferência incluiu ações como: educação, no tocante a
problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da
distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa
qualidade e saneamento básico, imunização contra as principais doenças infecciosas,
prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e
lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais. Para as mulheres foram voltadas
ações de cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar
Brasil (1986) ressalta que a declaração de Alma-Ata para os Cuidados Primários em
Saúde deu abertura a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada
em Ottawa, Canadá, em novembro de 1986. Esta Conferência veio para suprir as perspectivas
dos movimentos de saúde publica que estava acontecendo em âmbito mundial. Foi enfocado
durante as discussões especialmente as necessidades de saúde em países desenvolvidos ainda
que tenham levado em conta precisões semelhantes de outros países.
Nesse contexto a promoção de saúde está relacionada à prévia capacitação da comunidade
para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no
controle deste processo. Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social,
os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar
favoravelmente o meio ambiente. Nesse sentido, a saúde predomina como um conceito
positivo, que enfatiza principalmente os recursos sociais e pessoais (BRASIL, 1986).
A Carta de promoção de saúde identifica cinco campos de ação:
2
- construção de políticas públicas saudáveis;
- criação de ambientes favoráveis à saúde;
- desenvolvimento de habilidades individuais;
- reforço da ação comunitária;
- reorientação dos serviços de saúde.
Na cidade de Adelaide (Austrália), em 1988, ocorreu à segunda Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde, mantendo a direção já estabelecida nas Conferências de Alma-Ata
e Ottawa. Essa conferência enfatizou a importância das políticas públicas com intuito de
propiciar vidas saudáveis, destacando a responsabilidade das decisões políticas, especialmente
às de caráter econômico para a saúde. Foram identificadas quatro áreas prioritárias para
promover ações imediatas em políticas públicas saudáveis: apoio à saúde da mulher, a
alimentação e nutrição, combate ao tabaco e ao álcool e a criação de ambientes saudáveis
(BRASIL, 1988).
Nesse sentido as mulheres na política são as principais promotoras de saúde em todo o
mundo, sendo a maior parte do seu trabalho desempenhado sem remuneração ou com
retribuição mínima. As redes e organizações de mulheres são modelares para o processo de
organização, planejamento e implementação da promoção de saúde. Todas as mulheres,
principalmente aquelas de grupos étnicos, indígenas ou outras minorias, tem o direito à
autodeterminação da saúde, devendo ser parceiras de pleno direito na formulação de políticas,
de forma a assegurar a sua importância cultural. Essa conferência sugeriu que os países
começassem a desenvolver políticas públicas saudáveis dirigidas as mulheres, nos quais os
pontos da agenda do movimento de mulheres fossem respeitados e priorizados, incluindo
como sugestões as seguintes propostas:
- Igualdade de direitos na divisão de trabalho existente na sociedade;
- Prática de parto baseadas nas preferências e necessidades das mulheres;
-Mecanismos de apoio à mulher trabalhadora como: apoio a mulheres com crianças, licença
maternidade, licença para acompanhamento dos cuidados ao filho doente.
Com a Constituição Federal Brasileira de 1988 foi criado o Sistema Único de Saúde
(SUS), e se estabelece para a toda população brasileira com acesso ao atendimento público de
3
saúde. Este arcabouço teórico foi discutido na 8.ª Conferência Nacional de Saúde (CNS)
realizada de 17 a 21 de março de 1986. Esta conferência teve grande relevância na construção
da história do SUS, por ser a primeira CNS aberta à sociedade; além disso, discutia o
movimento da Reforma Sanitária, com todos os setores sociais contrários ao modelo de saúde
existente que era especializado, curativo e centralizador (BRASIL, 2002).
Brasil (2002) ressalta que o Sistema Único de Saúde teve seus princípios estabelecidos na
Lei Orgânica de Saúde, em 1990, com base no artigo 198 da Constituição Federal onde foram
determinadas as principais características do SUS: universalidade, equidade, integralidade,
organização descentralizada com direção única em cada esfera de governo, prioridade das
atividades preventivas e sem prejuízo das atividades de assistência, participação da
comunidade, financiamento público das três esferas de governo e participação da iniciativa
lucrativa e filantrópica de modo auxiliar.
A partir das definições legais instituídas pelo texto Constitucional Federal de 1988 foram
criadas as Leis n.º 8.080 /90 e a n°8.142/ 90, que deu início ao processo de implantação do
Sistema Único de Saúde (SUS). A Lei n° 8.080 foi empregada em 19 de setembro de 1990, e
regulou a operacionalização dos serviços de saúde em todo o território nacional, tanto nas
esferas públicas quanto nas esferas privadas. Esta lei dispôs sobre a promoção, proteção e
recuperação da saúde. Enquanto a Lei n.º 8.142, implantada em 28 dezembro de 1990, aborda
sobre a participação da comunidade na gestão do sistema único de saúde, e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde, e das outras
providências. A criação do SUS deu início a um sistema público de saúde universal e gratuito
(BRASIL, 2002).
A partir daí, o processo de implantação dos sistemas de saúde tem sido orientado por meio
das Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB-SUS). Estas normas determinam as
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e
municípios possam assumir as novas posições no processo de implantação do SUS (BRASIL,
2002).
As NOBs foram emitidas logo após o processo de implantação do SUS, sendo publicadas
nos anos de 1991, 1992, 1993 e 1996, e mais recentemente foram elaboradas as NOB 01/2001
e 01/2002, estando esta última atualmente em vigência, com o objetivo de cuidar
4
especificamente do regionalismo da assistência. Essas Normas Operacionais constituíram
grandes avanços, na descentralização e na organização desse processo, pois representam
instrumentos de regulação e determinam os objetivos e estratégias do processo de
descentralização da política de saúde, não previstos nas leis número 8080/90 e 8142/90.
Ocorreram também grandes alterações nas ações básicas de saúde estabelecendo assim apenas
dois sistemas de descentralização para os municípios: a Gestão Plena da Atenção Básica e a
Gestão Plena do Sistema Municipal (BRASIL, 2002).
As NOBs 91 e 92 foram emitidas durante a prática de atuação centralizadora do INAMPS
(Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), embora essa realidade
estivesse perto de um fim. A NOB 01/91 foi criada para implementar um modelo de repasse
de recursos aos estados e municípios de acordo com a produção de serviços e a segunda, a
NOB 01/92, redefinia alguns critérios de recursos, propondo mecanismos de estímulo para a
gerência municipal e a estadual. Já NOB 01/93, não sofreu as influências do INAMPS como
as mencionadas anteriormente. Baseada no documento do Ministério da Saúde essa NOB deu
um impulso mais vigoroso na descentralização e na estruturação de uma política que
atendesse a população de forma integral em todas as fases da vida, visando à prevenção, o
diagnóstico e o tratamento, dando fim ao modelo hospitalocêntrico que atuou durante décadas
na saúde pública do nosso país (BRASIL, 2002).
Os serviços de saúde atualmente são divididos em níveis de complexidade tecnológica
crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser
atendida, isto sugere a competência dos serviços em oferecer a uma determinada população
todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponível,
possibilitando assim um excelente grau de atendimento. O nível primário deve ser oferecido
diretamente à população, enquanto os outros devem ser utilizados apenas quando necessário.
Quanto melhor for o fluxo de referência e contra-referência entre os serviços de saúde, melhor
será a eficiência e eficácia dos mesmos (BRASIL, 2002).
Dessa maneira a prestação de serviços é organizada de forma hierarquizada e
regionalizada, permitindo assim um conhecimento maior dos problemas de saúde da
população de uma área delimitada, favorecendo ações de atenção ambulatorial e hospitalar em
todos os níveis de complexidade (BRASIL, 2002).
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Nesse sentido foi lançado no ano de 1994 pelo Ministério da Saúde o Programa de Saúde
da Família (PSF), com caráter organizativo e substitutivo, no sentido de melhorar assistência
que até então era hospitalocêntrico. Atualmente, é reconhecido como uma Estratégia de
Atenção Primária qualificada e resolutiva . De acordo com a Portaria Nº 648, de 28 de Março
de 2006, para a implantação das Equipes de Saúde da Família, deve existir entre outros
quesitos uma equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem/técnico e agentes comunitários de saúde que atenda a população de forma
integral em todos os ciclos da vida, buscando criar vínculos com a comunidade e
consolidando a política do SUS (BRASIL, 2006). Assim essas equipes devem prestar
atendimento às famílias de uma área delimitada, realizando a prevenção e a promoção da
saúde por meio de intervenções preconizadas que visam manutenção do bem-estar. Cada PSF
é responsável por, no máximo 4.000, habitantes, sendo que a média recomendada é de 3.000,
e todos os seus profissionais devem ter jornada de trabalho de 40 horas semanais
(OLIVEIRA, 2003).
O PSF representa um mecanismo de organização de acesso a serviço de saúde, e possui
indiscutível importância pela sua difusão, potencial de inclusão da população brasileira e o
considerável contingente de trabalhadores envolvidos. Compete a cada equipe do programa
efetuar um diagnóstico social e epidemiológico, realizar visitas domiciliares regulares, e
prover atenção à saúde segundo clínicas básicas (pediatria, clínica médica e obstetrícia) e
odontologia (SALMERON, 2008).
O programa presta atendimento nas unidades básicas de saúde e no domicílio,
garantindo o acesso e a assistência integral em todo o sistema. OLIVEIRA et al, (2006)
recomenda a necessidade de buscar a satisfação dos usuários através da intervenção de forma
adequada. Para isso, é preciso identificar fatores de risco aos quais a população está exposta.
Ressalta também que é preciso um bom relacionamento da equipe com a comunidade, tendo
sempre a saúde como direito de cidadania.
Essa estratégia ampliou a cobertura da população em aproximadamente dez vezes,
entre os anos de 1997 e 2001, passando de 5,6 milhões de pessoas para mais de 50 milhões
atendidas ao incluir os programas saúde do idoso, da mulher e da criança. A equipe
multidisciplinar realiza o atendimento buscando a prevenção de doenças antes que elas
6
aconteçam, realizando consultas, tratamentos, vacinação, pré-natal e outras atenções que
visem a manutenção da saúde das famílias cobertas pelo programa (BRASIL, 2002).
O PSF também funciona como porta de entrada ao SUS, ampliando assim o acesso da
população aos serviços de saúde, de forma hierarquizada, através de um conjunto de ações
baseados nos princípios de territorialização, intersetorialidade, descentralização, co –
responsabilização e priorização de grupos populacionais com maior risco de adoecer ou
morrer. Essa Política contempla em sua teoria os princípios do SUS, ao mesmo tempo, resgata
a visão do indivíduo dentro do contexto de vida familiar e comunitária (INHAIA, 2005).
1.3
A INSTITUCIONALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS VOLTADAS PARA MULHER
As primeiras conquistas dos movimentos de mulheres e feministas junto ao estado
para a implementação de políticas públicas voltadas a saúde da mulher, ocorreu em 1984 a
partir das muitas reivindicações. O Ministério da Saúde lançou nesse período, o Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que incorporou como princípios e diretrizes
as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, em virtude a
integralidade e a eqüidade da atenção num período em que o Movimento Sanitário, se
concebia como estrutura conceitual para a formação do Sistema Único de Saúde (SUS).
(BRASIL, 2004).
Este novo Programa adotado à saúde da mulher (PAISM) determinou a normatização,
padronização e as condutas a serem seguidas no processo de trabalho em saúde que decorrem
das ações educativas, preventivas e de diagnóstico. Dentre essas atuações podem ser citadas: a
assistência em clínica ginecológica, pré-natal, parto e puerpério, planejamento familiar, DST,
câncer de colo de útero e de mama e climatério.
BRASIL, (1984) revela que posteriormente, foram definidas ações relacionadas à
sexualidade na adolescência e à mulher na terceira idade, além de outras necessidades
identificadas a partir do perfil populacional das mulheres. Atualmente essas ações estão
contidas nos manuais e são definidas de modo simples e direto
Nesse sentido, o objetivo da política de saúde da mulher reflete até hoje no compromisso
com a implementação de ações de saúde que colaborasse para a garantia dos direitos humanos
7
e diminuíssem a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis. Dentro da perspectiva
de procurar compreender os fatores que condicionam o padrão de saúde da mulher, o
Ministério da Saúde propôs diretrizes para humanização e qualidade do atendimento
(BRASIL, 1984).
Com o fortalecimento e o desenvolvimento das políticas públicas voltadas para as
mulheres, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica de Saúde da Mulher, procurou
estabilizar os progressos no campo dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, com ênfase na
melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento seguro e
no combate à violência doméstica e sexual, respeitando a cultura de cada região brasileira.
Destacou também a importância dos profissionais de saúde, na assistência às usuárias do SUS
e sua participação no controle social, numa ação interinstitucional e efetiva das atuações
voltadas à saúde da mulher (BRASIL, 2002).
As políticas do SUS voltadas à saúde da mulher têm como função a responsabilização do
sistema pela promoção da qualidade de vida da população feminina, estimulando assim essas
mulheres a ampliarem seus conhecimentos a respeito de seus direitos, dando ênfase a
informação sobre sexualidade e cuidados com o corpo (BRASIL, 2005).
Com a regulamentação da Lei n° 8.080/90 o Ministério da Saúde apresentou uma série de
ações na área da Saúde da Mulher, em parceria com outros departamentos e áreas técnicas,
para realização de projetos especiais como: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher, Saúde da População Indígena (Funasa), DST/Aids, Saúde da Mulher Trabalhadora,
Saúde da Mulher Negra e Violência contra a Mulher.
As mulheres constituem a maior parte da população de nosso país, representando cerca
de 50,77% da população total e são as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS).
Elas se dirigem aos serviços de saúde para o seu próprio atendimento ou acompanhando
crianças e outros familiares, pessoas idosas, com deficiência, vizinhos, e amigos. São ainda
cuidadoras não só dos membros da família, mas também de pessoas da vizinhança e da
comunidade (BRASIL, 2002).
A assistência à saúde da mulher configura-se como uma das ações mais importantes e
abarcantes dentro do programa de saúde da família (SALMERON, 2008). Segundo Ribeiro
8
(2004) o PSF constitui-se como método de aperfeiçoamento incremental do Sistema Único de
Saúde (SUS), recebendo o encargo de ser o eixo estruturante da coordenação dos serviços na
esfera do sistema público de saúde no Brasil. O PSF organiza-se como uma unidade de saúde
com equipe multidisciplinar, assumindo responsabilidade por um determinado grupo de
pessoas, em território definido. Essa rede de serviços é integrada de forma a viabilizar a
atenção integral aos indivíduos e famílias, garantindo a referência e contra- referência para os
diversos níveis do sistema a partir de problemas identificados na atenção básica.
Inhaia (2005) refere-se que a saúde da mulher a partir de 1998 passou a ser
considerada como prioridade do Governo. O Ministério da Saúde instituiu responsabilidades a
todos os departamentos de saúde para garantir ações básicas e mínimas para o cuidado a essa
população. Visando o implemento dessas funções, o PSF define como ações estratégicas para
a mulher:
Diagnóstico de gravidez;
Cadastramento de gestantes no 1º trimestre;
Acompanhamento de pré-natal de baixo risco e encaminhamento daqueles de alto
risco;
Avaliação do puerpério;
Planejamento familiar;
Atividades Educativas sobre DST/AID;
Prevenção de câncer de colo de útero e de mama;
Coleta de material para exame de citopatologia;
Referência para exame citopatológico;
Consulta médica e de enfermagem;
Sob a influência do pensamento feminista e da prática de políticas públicas atuante
voltadas à mulher, o Governo Lula lança em 2004 a Lei n.º 10.745/04 , que elege esse ano o
da Mulher. Essa Lei instituiu que o Poder Público, terá que gerar programas e atividades para
a divulgação e a comemoração dessa data, visando ainda à promoção de iniciativas que
concretizem a igualdade e a justiça na inclusão da mulher na sociedade brasileira, edificando
assim novos fundamentos culturais (BRASIL, 2004).
9
Esse documento parte de Princípios e Diretrizes, analisando num aspecto de gênero, o
desenvolvimento das políticas voltadas às mulheres, a situação sócio-demográfica e o
diagnóstico da saúde dessa população no país. Apresentando assim seus objetivos, metas,
estratégias, ações, fontes de recursos e parcerias indispensáveis para seu êxito. O documento
incorpora também a integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e busca
consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e direitos reprodutivos, com ênfase na
melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento e no
combate à violência doméstica e sexual (BRASIL, 2004).
Essa Conferência Nacional de 2004 demarca, portanto, um novo momento de
institucionalização de estratégias e ações governamentais voltadas para as mulheres, e agrega
a prevenção e o tratamento das DST e a atenção às mulheres vivendo com HIV/aids e às
portadoras de doenças crônico-degenerativas e câncer ginecológico. Além disso, estende as
ações para grupos historicamente agravados e excluídos das políticas públicas nas suas
especificidades e necessidades, como as trabalhadoras rurais, as mulheres negras, mulheres na
menopausa e na terceira idade, com transtornos mentais, com deficiência, as lésbicas, as
indígenas e as presidiárias (BRASIL, 2004).
Em parceria com a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, o governo, lançou no
mesmo ano o Disque Saúde Mulher, ampliando assim o acesso a população feminina
oferecendo informações importantes para a definição de políticas para as mulheres e
conhecimentos referentes à saúde, divulgando programas de apoio e proteção à vítima de
violência sexual (BRASIL, 2004).
Essa conferência foi importante para o processo histórico e para a estabilização e
ampliação das conquistas femininas. Servindo também de impulso ao reconhecimento do
prestígio do papel da mulher na sociedade e como força modificadora dos padrões de
pensamentos voltados à mulher.
Nesse contexto, a Conferência Nacional de Políticas para as mulheres, atendeu a três eixos
básicos:
1) análise da realidade brasileira: social, econômica, política, cultural e os desafios
para a construção da igualdade;
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2) avaliação das ações e políticas públicas desenvolvidas para as mulheres, nas três
instâncias de governo: municipal, estadual e federal frente aos compromissos
internacionais – acordos, tratados e convenções;
3) proposição de diretrizes da Política Nacional para as Mulheres numa perspectiva
de gênero, apontando as prioridades dos próximos anos.
Nesse sentido, o olhar para a mulher se dará a partir de agora sobre os problemas de
saúde mais prevalecentes. Nas últimas décadas a prevalência de doenças ginecológicas tem
aumentado gradativamente entre as mulheres, principalmente entre aquelas de vida sexual
ativa e com múltiplos parceiros. A importância dessas doenças é justificada quando
analisamos o número crescente de casos confirmados dessas enfermidades entre a população
feminina, diante desse fator será explícito de forma sucinta as principais DSTs e
vulvovaginites que acometem as mulheres em todo mundo.
1.4 AS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Vários tipos de agentes infecciosos como vírus, fungos, bactérias e parasitas estão
envolvidos na contaminação por DST, gerando diferentes manifestações, como lesões,
corrimentos, e verrugas (XAVIER, 2002).
Segundo Novak et al.,( 2005), as doenças sexualmente transmissíveis (DST) estão
entre as cinco principais causas de procura por serviço de saúde, sendo um sério problema de
saúde pública, em função da automedicação e dos tratamentos inadequados, resultando em
resistência antimicrobiana. Outro aspecto relacionado à alta prevalência das DST’s é que
comumente as orientações dadas aos pacientes não contemplam as atitudes capazes de levar a
prevenção da reincidência da doença, e isso pode estar relacionado ao despreparo da equipe
em lidar com o assunto.
As mulheres representam um grupo que deve receber especial atenção, uma vez que
diferentes DST’s os sintomas divergem, podendo se apresentar também sob forma
assintomática ou até mesmo confudem-se com outras reações. Isso exige que as mulheres, em
especial àquelas com vida sexual ativa, independente da idade, realize consultas periódicas ao
serviço de saúde. Algumas DST’s, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente,
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podem evoluir para complicações graves como infertilidade, infecções neonatais,
malformações congênitas, aborto e câncer, podendo levar até mesmo ao óbito. Além disso,
frente a uma DST existe a chance, em pelo menos dez vezes, de contaminação pelo HIV
(XAVIER, 2002).
De acordo com Jiménez et al.,( 2001) as doenças sexualmente transmissíveis (DST)
incidem mais freqüentemente em países subdesenvolvidos, onde compõem a segunda maior
causa de perda de vida saudável entre mulheres de 15 a 45 anos.
 SÍFILIS
Sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, sexualmente transmissível, causada
pela espiroqueta Treponema pallidum, que se inicia por um cancro de inoculação, podendo
evoluir de forma crônica, com períodos de latência assintomáticos. Pode comprometer
múltiplos órgãos como: pele, olhos, ossos, sistema cardiovascular e sistema nervoso. Essa
doença tem o homem como único hospedeiro obrigatório (OLIVEIRA et al., 2000).
Essa DST pode ser transmitida pela forma congênita passada da mãe para o feto
durante a gestação. A Sífilis se divide em primária, secundária, terciária ou latente. A sífilis
apresenta como marcador principal o surgimento de um cancro duro, com características de
uma úlcera geralmente única e indolor, de fundo liso e limpo, sem presença de bordas
proeminentes. Essa lesão poderá desaparecer mesmo sem tratamento, sem deixar cicatrizes na
maioria dos casos, dando à pessoa a falsa impressão de está curada (OLIVEIRA et al., 2000).
Se a doença não for tratada, ela continuará a se desenvolver levando a sífilis
secundária, que por sua vez leva ao aparecimento de máculas, roséolas, pápulas miliares ou
foliculares no tecido epitelial. Essas manchas são visualizadas em várias partes do corpo
principalmente nas palmas das mãos e solas dos pés. O paciente poderá apresentar também
outros sintomas clínicos como a alopecia, micropoliadenopatia, mialgias, e até mesmo leve
esplenomegalia (OLIVEIRA et al., 2000).
O estágio terciário ocorre um ano após a transmissão, podendo se estender por muitos
anos. As características mais evidentes dessa fase consistem nas síndromes cutâneas,
cardiovasculares e neurológicas. A primeira apresenta–se com o aparecimento de nódulos e
eritema terciário. As síndromes cardiovasculares manifestam - se com sintomas de aortite,
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aneurisma e estenose do óstio coronariano. A forma neurológica leva a processos
inflamatórios ou degenerativos das meninges ou do parênquima, ocasionando assim a
formação de aneurismas, demência e paralisia geral (OLIVEIRA et al., 2000).
 CANCRO MOLE
O cancro mole é uma infecção ocasionada por um cocobacilo Gram-negativo
conhecido como Haemophilus ducreyi. É também conhecido pelos nomes de cancróide,
cancro venéreo e popularmente cavalo. É uma doença que na mulher pode apresentar-se na
forma assintomática (VIANA et al., 1998).
O período de incubação varia de 2 a 35 dias. Após a contaminação pela bactéria o
indivíduo sintomático apresenta inicialmente uma pequena bolha avermelhada que se rompe
rapidamente, dando lugar ao surgimento de úlceras que podem se localizar principalmente nos
lábios vaginais, fúrcula, intróito ou até mesmo no períneo. Essas lesões apresentam como
características borda irregular e de base mole, de fundo sujo com secreção (VIANA et al.,
1998).
Pode ocorrer infartamento ganglionar (bulbão) unilateral em 75% dos casos, sendo
doloroso e ás vezes supura e fistula por um único orifício. Essa doença apresenta alta
infectividade e baixa patogenicidade. Essa patologia é mais incidente no sexo masculino,
admitindo uma proporção de 10 a 20 casos masculinos para um feminino com predominância
na faixa etária de 15 a 30 anos. É importante ressaltar que Haemophilus ducreyi não penetra
na pele íntegra, sendo necessária a presença de solução de continuidade para infecção dessa
bactéria (VIANA et al., 1998).
 DONOVANOSE
Donovanose é uma doença habitualmente transmitida pelo contato sexual não sendo
este o único meio de contágio da infecção. Essa DST é causada pela bactéria
Calymmatebacterium granulomatis, apresenta evolução cadenciada, sendo considerada pouco
contagiosa. Essa enfermidade pode também ser popularmente conhecida como Granuloma
Inguinal, Granuloma Venéreo, Granuloma Tropical e Granuloma Esclerosante (PASSOS,
2005).
13
Os sinais clínicos observados nessa DST, surgem de 30 dias a 6 meses depois da
infecção e se caracterizam por lesões granulomatosas, ulceradas indolores, auto-inoculáveis,
que dão origem a lesões satélites. Essa infecção acomete principalmente tecidos cutâneos e
mucosas da genitália das regiões anais, perianais ou inguinais. Podendo, com menos
freqüência comprometer outros setores da pele, das mucosas ou mesmo órgãos internos
(PASSOS, 2005).
Essa DST é mais freqüente na faixa etária sexualmente ativa, sendo o sexo masculino
mais acometido do que o feminino e prevalece na raça negra e mestiça e entre as pessoas de
nível social e educacional baixo (PASSOS, 2005).
 GONORRÉIA
A gonorréia é uma doença infecto-contagiosa do trato urogenital, causada pela bactéria
Neisseria gonorrheae, acomete primariamente as membranas e mucosas do trato genital
inferior e menos freqüentemente aquelas do reto, orofaringe e conjuntiva (PENNA et al.,
2000). Trabulsi et al., (2004) descreve que os principais sintomas clínicos no homem se
caracterizam por um processo inflamatório agudo e piogênico da uretra, acompanhado de
prurido (coceira) e disúria (dor durante a micção). Ressalta que na mulher a forma clinica
mais comum da infecção é a cervicite, seguida de corrimento urinário e disúria, embora cerca
de 50% das mulheres sejam assintomáticas.
Se não tratada adequadamente essa doença poderá acarretar na mulher seqüelas, como
infertilidade, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, trabalho de parto prematuro ou
prematuridade. No homem a gonorréia pode causar estreitamento uretral como também afetar
órgãos adjacentes: testículos, epidídimos e próstata. Essa DST afeta predominantemente
mulheres e homens jovens, não brancos, solteiros, com nível educacional baixo (PENNA et
al., 2000).
 LINFOGRANULOMA VENÉREO
Linfogranuloma venéreo (LGV) é uma DST causada pela Chlamydia trachomatis,
também conhecida como doença de Nicolas-Frave e bulbão climático. Possui um período de
incubação de 3 a 30 dias. Caracteriza-se pelo aparecimento de uma pequena erosão, pápula ou
14
úlcera no local de penetração. Essas alterações sobrevêm principalmente na face interna dos
pequenos lábios, mas também pode incidir nas regiões anal, retal, perianal, inguinal, bucal,
umbilical e axilar entre outros (PASSOS, 2005).
Após a lesão primária, em geral depois de duas a seis semanas, ocorre o acometimento
de linfonodos, geralmente na região inguinal unilateral, formando abscessos que se fistulizam
por vários orifícios, eliminando material purulento e espesso. Também podem acontecer
proctites, cervicites, vulvovaginites, retites, vegetações polipóides e até mesmo elefantíase. Se
não for realizado um tratamento eficaz, podem surgir complicações como: fibrose cicatricial,
focos de abscesso e fistulizações (PASSOS, 2005).
O LGV é uma doença com distribuição mundial. Classicamente, tem sua maior
incidência na população sexualmente ativa, com preponderância entre 20 a 40 anos. Em
relação ao sexo, alguns relatos mostram maior prevalência no homem em relação à mulher,
porém os dados epidemiológicos e sorológicos não confirmam esse predomínio no sexo
masculino (PASSOS, 2005).
 HERPES SIMPLES
O herpes simples (HVS) é uma infecção caracterizada por crises de repetição,
causadas por DNA - vírus que geram lesões genitais vesiculares agrupadas, que em 4 a 5 dias
aproximadamente sofrem erosão seguida de cicatrização espontânea do tecido afetado. As
lesões constantemente causam dores e geralmente são precedidas por eritema local. A
primeira crise é, em geral, mais intensa e procrastinada do que as seguintes. O caráter
reentrante da infecção pode acontecer depois de semanas, meses ou até anos da crise anterior.
As crises podem ser desencadeadas por vários fatores, sobretudo pelo stress emocional,
exposição ao sol, febre, baixa da imunidade etc. A pessoa pode estar infectada pelo vírus e
não apresentar ou nunca ter apresentado sintomas e mesmo assim transmiti-lo a parceiros
numa relação sexual (OLIVEIRA et al., 2000).
O homem é o único reservatório natural da infecção pelo HVS, não existindo vetores
animais conhecidos na transmissão. O contato direto, pela saliva epitélio traumatizado ou
outras secreções infectadas, é principal modo de transmissão dessa patologia. Pacientes
assintomáticos, previamente infectados, também pode excretar o vírus em até 15% dos casos.
15
Levantamentos epidemiológicos realizados na década de 80 revelaram que 90% da população,
em geral possuem anticorpos contra o HSV (OLIVEIRA et al., 2000).
 TRICOMONÍASE
Trata-se de uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis que pode ficar alojado
na cérvice uterina, na vagina e uretra. A principal forma de contágio se dá pelo contato sexual.
Os sinais e sintomas mais observados com esta DST é o corrimento abundante com
características amarelo esverdeado, bolhoso, mau cheiro, prurido e dor pélvica (MACIEL,
2004).
A tricomoníase é a DST mais comum no mundo, com prevalência de 170 milhões de
novos casos constatados anualmente. A incidência dessa infecção depende de vários fatores
dentre eles a idade, números de parceiros, atividade sexual e a condição socioeconômica entre
outros (MACIEL, 2004).
As principais conseqüências relacionadas a não aderência ao tratamento pode levar ao
nascimento de bebês prematuros, bem como doença inflamatória pélvica, câncer uterino e
infertilidade, podendo até mesmo promover a transmissão do vírus do HIV (MACIEL, 2004).
 AIDS
O vírus da aids é conhecido como HIV , e encontra-se no sangue, esperma, secreção
vaginal e leite materno de pessoas infectadas pelo vírus. Após a contaminação, a doença pode
procrastinar até 10 anos para se manifestar. A pessoa portadora do vírus HIV, mesmo não tendo
desenvolvido a doença, pode transmiti - lá através da transfusão de sangue, relações sexuais
sem preservativo, compartilhamento de seringas ou objetos cortantes que possuam resíduos de
sangue contendo o vírus do HIV (PASSOS, 2005).
A aids também pode ser transmitida da mãe para o filho durante a gestação ou
lactação. Os principais sintomas da infecção são: a febre alta, diarréia constante, crescimento
dos gânglios linfáticos, perda de peso e erupções na pele. Quando a imunidade da pessoa
infectada sofre declínio, várias doenças oportunistas começam a surgir tais como a pneumonia,
16
tuberculose, câncer, problemas neurológicos, perda de memória, dificuldades de coordenação
motora e sarcoma de Kaposi, entre outras (PASSOS, 2005).
 HPV
O Papilomavírus humano ou HPV é um vírus que infecta células epiteliais da pele e
da mucosa, causando diversos tipos de lesões como a verruga comum ou a verruga genital. A
infecção ocasionada por alguns tipos de HPV são considerados de alto risco oncogênico e
estão relacionados à transformação neoplásica de células epiteliais, sendo o principal fator de
risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino (OLIVEIRA, 2003).
OLIVEIRA (2003) destaca que a contaminação genital por Papilomavírus humano (HPV)
é uma das doenças sexualmente transmissíveis (DST) mais comuns, com prevalência maior
nas mulheres jovens, variando de 20,0% a 46,0% nos diferentes países. Estima-se que 10,0%
a 25,0% das mulheres infectadas pelo vírus desenvolvem neoplasias intra-epitelial cervical
(NIC) de alto grau, e menos de 1,0% câncer invasor.
Os vírus que possuem elevado risco e maior possibilidade de provocar lesões persistentes
são principalmente os de números 16, 18, 31, 33, 45, 58. Já os HPV de tipo 6 e 11,
encontrados na maioria das verrugas genitais ou condilomas, parecem não oferecer nenhum
risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena proporção em
tumores malignos (OLIVEIRA, 2003). MENDONÇA et al., (2008) descreve os subtipos do
vírus 16 e 18 estão presentes em mais de 80% dos casos de câncer invasor.
1.5 VULVOVAGINITES
A vagina saudável contém naturalmente microorganismos (bactérias e fungos), que não
conseguem se desenvolver devido à presença dos lactobacilos de Doderlein. Existem ainda na
vagina anticorpos, que ajudam os lactobacilos na defesa do meio vaginal e previnem o
desenvolvimento das colônias de bactérias e fungos causadores de infecções. As inflamações
da vagina estão entre as principais causas de consulta ginecológica, e entre elas estão a
vaginose bacteriana, candidíase e a tricomoníase que são responsáveis por 90% dos casos das
vaginites, sendo a primeira a de maior prevalência em mulheres na idade reprodutiva
17
(HASENACK et al., 2008).
Durante os últimos anos, tem se observado que os estudos voltados para a microbiota
da vagina têm crescido bastante, principalmente em mulheres portadoras de anormalidades
vulvaginais. Segundo Halbe (2000), a flora vaginal e as células epiteliais se alteram, por
modificações da inter-relação parasita-hospedeiro, mas também por meio de fatores
endógenos e exógenos e iatrogênicos, podendo levar assim a alterações patológicas vaginais.
Os bacilos de Doderlein ou lactobacilos são bacilos normais da vagina, e se nutrem de
glicogênio, produzidos pelas células contidas na vulva. Estes bacilos produzem ácido lático
que ajudam a manter o ph da vagina ácido, levando assim a proteção da mesma, uma vez que
evitam a proliferação de bactérias oportunistas. Muitas vezes, no entanto podem ocorrer
alterações na flora vaginal, levando assim um ambiente favorável para o crescimento desses
microorganismos patogênicos (SANTANA et al., 2001).
Quando essas alterações ocorrem de maneira expressiva, induzem a uma série de
sintomas como corrimento acompanhado de odor, queimação, prurido, dispareunia (dor
durante as relações sexuais), inflamação vaginal e edema vulvar. O corrimento vaginal é o
sintoma mais freqüente nas vulvovaginites, e pode acarretar em presságios extremamente
desconfortáveis no dia – dia das mulheres levando a interferência da atividade diária. Outro
problema a ser ressaltado aqui é a automedicação que leva a resistência microbiana e
conseqüentemente a recorrência dessa patologia em muitos casos (HALBE, 2000).
Serão destacadas a seguir as vulvovaginites mais freqüentes deparada nos consultórios e
ambulatórios de ginecologia. De acordo com muitos autores as vulvovaginites mais incidentes
entre as mulheres são as causadas por Gardnerella vaginalis e a Candidiase, sendo a primeira
representante de cerca de 40% a 50 % das vulvovaginites, e a segunda com equivalência de
25% dessa patologia (HASENACK et al., 2008)
 VAGINOSES BACTERIANAS
Gardenerella vaginalis
18
A Gardenerella vaginalis é uma bactéria, que faz parte da flora vaginal normal de
grande parte das mulheres sexualmente ativas (em torno de 20% a 80%). Quando há um
desequilíbrio da microbiota vaginal, ocorre um crescimento dessa bactéria, às vezes, até
mesmo em associação com outros microorganismos, fazendo com que essas mulheres passem
a apresentar um quadro de desequilíbrio macrobiótico da floral vaginal normal, levando assim
a sintomas de odor fétido na vagina, semelhante ao odor de peixe podre, geralmente
acompanhado por secreção mais intensa do que a normal. (SMELTZER et al., 2005).
Ao exame de papanicolaou a Gardenerella vaginalis pode apresentar-se sobre forma de
leucorréia, podendo ser vista nitidamente as células-guias, que são de grande valor
diagnóstico, podendo ser diferenciadas pela sua forma escamosa recobertas por densas
colônias de microorganismos que durante o esfregaço se enrubescem em escuro pela
coloração papanicolaou (OLIVEIRA, 2007).
Candidíase
Como já mencionada é a segunda causa mais freqüente entre as vulvovaginites. Não se
trata de uma doença de transmissão exclusivamente sexual, uma vez que são bastante
evidenciadas em mulheres virgens. É causada pela Cândida albicans que é um fungo, com
habitat na flora vaginal normal, porém, há fatores que podem alterar o ph vaginal e
desencadear a infecção por esse patogéno levando assim a candidíase, que consiste na mais
freqüente infecção fúngica oportunista (PIATO, 2002).
Segundo Piato, (2002) essa enfermidade caracteriza-se por prurido, ardor, dispareunia e
pela eliminação de um corrimento vaginal em grumos, semelhante à nata do leite. Com
freqüência, a vulva e a vagina encontram-se edemaciadas e hiperemiadas, sendo que a
infecção pode se estender-se pelo períneo, região perianal e inguinal.
1.6
O CÂNCER UTERINO
O câncer de colo uterino é o segundo tipo de câncer mais comum em mulheres no
mundo, perdendo apenas para o câncer de mama, sendo uma das principais causas de óbito
entre a população feminina brasileira. O câncer de colo uterino é uma doença totalmente
19
prevenível, e responde por 10% dos cânceres em mulheres (OLIVEIRA, 2003). Segundo o
autor cerca de 80% dos casos de câncer acontecem em países subdesenvolvidos, e ele
responde por 7,3% de todos os cânceres humanos. Esta doença acomete mais a faixa etária
economicamente ativa. (RAMOS et al.,2006).
Há alguns anos, o câncer de colo do útero vem ocupando um lugar de destaque nas
taxas de morbimortalidade na população feminina. No começo da década dos anos noventa,
foram estimados 371.200 novos episódios de câncer cervical invasivo no mundo,
representando aproximadamente 10% de todos os cânceres na população feminina (SOUZA,
2004).
O Brasil está em 9° lugar entre os quinze países com maior taxa de mortalidade por
câncer de colo de útero no mundo (OLIVEIRA, 2003). Esse câncer acomete principalmente
mulheres na faixa etária reprodutiva, concentrando-se naquelas pessoas com idade acima de
35 anos, com pico situado entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e baixo percentual, nas
mulheres de 30 anos. Ocorrem mais freqüentemente entre as mulheres de populações urbanas,
na classe social e escolaridade baixa, negras, não virgens, multíparas, com início precoce de
relações sexuais, múltiplos parceiros, consumo de álcool e uso de drogas (MENDONÇA et
al., 2008).
Com o surgimento dos programas de rastreamento eficazes de câncer de colo de útero,
vários países conseguiram diminuir as taxas de incidência das neoplasias entre os anos 1986 e
1995. E sendo assim, a detecção precoce do câncer do útero por meio do exame Papanicolaou,
tem resultado em um decréscimo da incidência do câncer invasor do colo do útero em 90%
dos casos, produzindo um impacto expressivo nas taxas de morbimortalidade. Entretanto é
preciso uma cobertura de rastreamento de 80 a 85% da população de risco para se conseguir
esse resultado (BRASIL, 2002).
Não podemos deixar de mencionar que essas células podem ainda regredir naturalmente,
evitando assim que a lesão evolua para as formas invasivas. O autor destaca que dentre todos
os tipos de câncer, o CA de útero é o que apresenta o maior potencial de prevenção e cura, já
que diagnosticado precocemente pode ter tratamento até mesmo em nível ambulatorial
(FRANCO, 2006).
20
1.7
O EXAME PAPANICOLAOU
Esse exame foi o marco histórico mais importante para o diagnóstico precoce do Câncer
Cervical uterino. Foi introduzido na clínica médica em 1943 pelos ginecologistas e
professores Papanicolaou e Traut, que mostraram em seus estudos a presença de células
atípicas nos esfregaços citológicos vaginais (BRENNA, 1996).
A pesquisa de Papanicolaou também conhecida como colpocitologia oncótica consiste
em um exame de rotina utilizado para detectar alterações celulares provocadas pelo HPV.
Atualmente é normatizado pelo Sistema Bethesda em sua última versão de 2001, onde são
consideradas lesões ou anormalidades epiteliais do colo uterino. É um exame considerado
fidedigno na detecção de lesões pré-malignas e malignas, quando a pesquisa é elaborada por
meio da coleta tríplice (vagina, ectocérvice e endocérvice). (JUNIOR et al., 2004).
O Ministério da Saúde preconiza que esse controle deve ser realizado principalmente
por mulheres com idade compreendida entre 25 e 60 anos, a cada três anos, após dois
controles negativos com intervalo anual. Essa análise diagnóstica avalia também a
microflora vaginal, apesar de não ser específico para tal pesquisa, levando assim a detecção
de outras enfermidades que acometem as mulheres, como no caso das DSTs e vaginoses
(JUNIOR et al., 2004).
RAMOS et al., (2006) enfatiza que esse é considerado um método de rastreamento
eficaz, de baixo custo, indolor para maioria das mulheres, levando em consideração as
características biológicas individuais de cada uma. Sua realização periódica contribui para
reduzir em até 70% a mortalidade por câncer de colo uterino.
Embora tenham ocorrido grandes avanços clínicos e ambulatoriais em relação à adoção
da implantação dessa prática ginecológica, os índices de mortalidade por essa neoplasia não
tem demonstrado taxas de redução satisfatórias nas ultimas décadas, sendo que em 1979 às
taxas de mortalidade compreendia aproximadamente 3,44/ 100.000 mulheres, já no ano de
2000 esta taxa abrangia cerca de 4,59/100.000 mulheres. Esse fato pode estar relacionado às
dificuldades socioeconômicas, culturais, raciais e geográficas em que muitas mulheres se
encontram nos dias de hoje (AMORIM, 2005).
21
Mendonça et al., (2008) confirma que no Brasil, a cobertura do exame papanicolaou
ainda não foi suficiente para diminuir a mortalidade por câncer do colo do útero em muitas
regiões. Visto que o diagnóstico ainda é bastante demorado, podendo estar relacionado a
dificuldades no acesso da população feminina aos serviços e programas de saúde. Também
existe a baixa capacitação dos profissionais de saúde dentro da atenção oncológica, além da
instabilidade do sistema de saúde em absorver a demanda, e às dificuldades dos gestores
municipais e estaduais em instituir um fluxo assistencial com hierarquização nos diversos
níveis de atenção como é preconizado pelo SUS.
Estimativas apontam que aproximadamente 40% das mulheres brasileiras nunca foram
submetidas ao exame preventivo de Papanicolaou. Expõem ainda que apenas 7,7% das
mulheres brasileiras são cobertas por programas governamentais, que oferecem esse tipo de
serviço a classe feminina. De acordo com esses dados infere-se que os profissionais bem
como as instituições, tomem uma atitude ativa em relação a essa problemática, de maneira
que implementem formas de busca ativa dessas pacientes na sociedade a que estão inseridas
(RAMOS et al., 2006).
É importante relembrar que a técnica de Papanicolaou é também usada freqüentemente
para a triagem de outras patologias ginecológicas como as vaginoses Bacterianas e DSTs, já
que a mesma faz um exame completo de inspeção e palpação. A análise clínica dessas outras
patologias pode ser estabelecido de acordo com os sintomas clínicos característicos de cada
doença, não sendo dispensada uma confirmação, que só pode ser dada através de exames
laboratoriais indispensáveis para o diagnostico (HASENACK et al., 2008).
 A consulta ginecológica
Anamnese
Essa é uma fase muito importante da consulta, pois é através dela que o profissional
busca conhecer melhor a cliente que está sendo atendida. É importante investigar nessa etapa
as principais queixas, a história pregressa da patologia atual, se caso houver. E nesse
momento que buscamos conhecer a historia familiar e ginecobstétrica, bem como os hábitos
de vida da cliente (HALBE, 2000).
22
A história ginecobstétrica da paciente consiste em uma fase que deve ser realizada com
toda prudência possível, visto que é aqui que muitas vezes achamos resposta para muitas
perguntas relacionadas à consulta. (HALBE, 2000).
Nesse momento primeiramente devemos procurar conhecer a história menstrual da
cliente, relacionada à idade da menarca (primeira menstruação), intervalo entre as
mentruações, duração, quantidade e até mesmo a cor e as características do sangramento. Se a
paciente já estiver no climatério, necessitamos saber a época da menopausa e sobre a
ocorrência de sangramentos após esta condição (HALBE, 2000).
É imprescindível saber se a paciente realiza exames periódicos e qual a freqüência que
realiza o exame papanicolaou, sem deixar de saber qual foi a última vez que a realizou.
Também se procura conhecer sobre o número de gestações e o tipo, se for o caso, a evolução
dessas gestações, se houve aborto, e se foi provocado ou espontâneo bem como se houve
necessidade de realização de curetagem (HALBE, 2000).
Uma queixa muito comum durante a consulta está relacionada à presença de
corrimentos vaginais. Se caso ocorrer necessitamos interrogar sobre sua quantidade, cor, tipo,
cheiro, presença de prurido, ardor, irritação, tempo de evolução se apresentou alguma
recorrência e tratamentos já realizados. É indispensável conhecer a vida sexual para
presumíveis orientações (HALBE, 2000).
Sobre a vida sexual será investigado a idade da primeira relação, número de parceiros
sexuais, uso de métodos anticoncepcionais, uso de condom, doenças sexualmente
transmissíveis já ocorridas e também é importante averiguar sobre a satisfação sexual
(HALBE, 2000).
Exame físico
Durante o exame físico o profissional deverá elucidar os procedimentos a serem
realizados para a cliente, isso não somente encoraja a mulher a relaxar, como também
proporciona uma oportunidade para que ela faça perguntas e minimize os sentimentos
negativos que muitas vezes estão associados aos exames ginecológicos. A maioria das
pacientes sente desconforto nesse momento, para que o exame se torne mais plausível ele
23
deve ser realizado em local reservado onde não haja interrupções acidentais (HALBE, 2000).
A seguir a paciente deve ser encaminhada ao banheiro e informada sobre a troca da
roupa pelo avental próprio da consulta, devendo também ser instruída a esvaziar a bexiga para
evitar desconfortos durante o exame. O exame físico deverá ser completo, visto que muitas
vezes se trata da primeira consulta ginecológica dessa ou também, às vezes, a mulher não
consulta há tempos (HALBE, 2000).
Exame das mamas
Com a paciente sentada e como tórax descoberto será observado assimetrias, retrações,
desvios de mamilos e alterações de pele. A seguir é realizada a inspeção dinâmica, onde a
paciente deve fazer movimentos diferenciados com os braços, essas oscilações ajudam na
procura de abaulamentos e depressões. Após essa etapa devemos realizar a palpação das
axilas e mama, com a paciente em posição de decúbito dorsal, com as mãos apoiadas na nuca,
essa palpação deve ser realizada nos quatro quadrantes e zona areolar, é importante observar e
anotar a presença de linfonodos, tamanho, número, consistência, mobilidade e fusão. No final
do exame mamário, deve ser feita uma expressão mamilar, na qual procuramos a presença de
secreção que pode indicar derrame papilar (HALBE, 2000).
Exame pélvico
Ainda que várias posições possam ser empregadas para o exame pélvico, a posição de
litotomia em decúbito dorsal é mais freqüentemente utilizada. Nessa posição a paciente deita
na mesa com os pés na pedaleiras ou estribos, sendo solicitada a separar as coxas de modo
mais amplo possível. Devem-se manter os joelhos e as pernas da cliente cobertos, essa medida
ajuda a preservar o pudor da mesma (BRASIL 2002).
Utilizando um foco de luz, o profissional realizará a inspeção da genitália externa. Devese observar nesse momento pilosidades, trofismos, presença de dermatopatias, corrimentos,
irritações, escoriações, tumores, ulcerações, vesículas e cicatrizes, rotura perineal, cistocele e
retocele (NOVAK et al., 2005).
Depois é a hora de realizar o exame especular, é importante que a paciente tenha sido
24
antecipadamente orientada a não ter tido relação sexual ou fazerem uso de duchas,
medicamentos ou exames intravaginais, durante as 48 horas que antecedem a consulta. O
exame deve ser efetivado fora do período menstrual, uma vez que o sangue dificultar a leitura
da lâmina, podendo até tornar o esfregaço impróprio para o diagnóstico citopatológico
(SMELTZER et al., 2005).
Coleta do material do exame
A coleta do material deve ser executada pelo médico ginecologista ou por profissional
treinado da área de saúde. O profissional deverá introduzir um espéculo sem colocar
lubrificante em virtude de o lubrificante interferir nos resultados citológicos cervicais.
Durante a realização do exame é importante conversar com a paciente, sendo que essa prática
ajuda a mantê-la mais relaxada, facilitando assim o procedimento (SMELTZER et al., 2005).
O espéculo é segurado pela mão do examinador enquanto a outra mão ajuda a expor o
intróito vaginal, ele é então introduzido delicadamente em direção a parede posterior, de
maneira que não entre rente a uretra, feito isso ele é aberto pelo polegar e o indicador da outra
mão enluvada do profissional, em seguida o parafuso do repouso do polegar é apertado para
manter o espéculo aberto, realizando assim a visualização do colo uterino (SMELTZER et al.,
2005).
Após esse procedimento o primeiro passo é inspecionar as paredes vaginais e colo uterino,
são avaliadas lesões de todos os tipos, o colo das mulheres que já tiveram filhos pode
apresentar uma laceração, geralmente transversa, dando o óstio cervical uma aparência de
“boca de peixe”. Durante esse momento pode ser evidenciado no colo do útero alguma lesão
que careça de tratamento, dependendo do grau da lesão a indicação pode ser feita diretamente
para a colposcopia, mesmo na ausência do resultado da citopatologia (SMELTZER et al.,
2005).
Para a efetivação do exame papanicolaou, obtém-se um esfregaço ao se raspar o colo
ectocerviacal com uma pequena espátula de Ayres, através de o movimento circular de 360° e
o óstio endocervical com uma escovinha de nylon. O tecido coletado é espalhado sobre uma
lâmina de vidro onde será fixado imediatamente por fixador spray ou álcool a 96%. Ao ser
confeccionado o esfregaço, deve-se evitar a superposição da amostra para que os esfregaços
25
espessos não impossibilitem ou dificultem o diagnóstico citopatológico. Caso haja
sangramento anormal (fora do período menstrual), a coleta pode estar indicada, mas o exame
especular deve ser sempre realizado para a exclusão de uma patologia cervical sangrante,
como no caso de um carcinoma invasor do colo do útero. Se houver a presença de sangue no
esfregaço, podem-se adicionar algumas gotas de solução de ácido acético a 2% à solução
fixadora (por exemplo, o álcool), a fim de melhorar a qualidade da lâmina para a leitura.
Após esse processo o material é encaminhado ao laboratório (SMELTZER et al., 2005).
De acordo com Derchain (2005) as amostras satisfatórias, são aquelas consideradas
como dentro dos limites da normalidade, considerando-se o material testado com alterações
celulares benignas ou com atipias celulares.
1.8 CLASSIFICAÇÕES COLPOCITOLÓGICAS
A classificação de Papanicolaou, adotada e disseminada mundialmente, oferece aos
ginecologistas e demais profissionais, diagnóstico citológico de forma simples e sintetizada,
facilitando assim a interpretação dos resultados desse exame. Para a compreensão dos
esfregaços cérvico-vaginais todos os profissionais que lidam com o exame devem ter
conhecimentos básicos da histologia do colo uterino para uma melhor compreensão dos
resultados desse exame. Por esse motivo serão relatados aqui de maneira concisa os prováveis
resultados da colpocitologia oncótica (PIATO, 2002).
Citologia normal
A citologia normal é aquela que se evidencia sem alterações durante o diagnóstico
laboratorial, pode ser considerada natural de acordo com a morfologia das células epiteliais
que apresentam o núcleo oval e citoplasma claro, abundante e vacuolizado. Essas células dão
a lâmina um fundo limpo, apresentando discreta quantidade de polimorfos nucleares íntegros.
Os bacilos de Doderlein são evidenciados como bastões bem pequenos (NOVAK et al.,
2005).
26
Processos inflamatórios
O diagnóstico citopatológico dos processos inflamatórios é determinado pelo
aparecimento de alterações de acordo com o tipo de inflamação presente na infecção. Durante
uma inflamação aguda, a análise da cervicite vai ser evidenciada pela presença de
polimorfonucleares degenerados, abundante citólise expressando grande quantidade de
exsudato inflamatório (PIATO, 2002)
Na fase crônica o acontecimento mais marcante incide na reparação tecidual, já que
nessa etapa a destruição hística se torna mais cadenciada. Durante a análise do esfregaço
observa-se a compleição de células metaplásicas desenvolvendo placas, e também de outras
como neutrófilos e histiócitos (PIATO, 2002)
As células passam por grandes transformações durante esse processo, tais como
pseudoeosinofilia, vacuolização e formação de halo perinuclear. O núcleo pode se demonstrar
hipercromático, pálido e edemaciado, aumento de tamanho e quantidade, as anormalidades da
membrana nuclear também pode ser visualizada no esfregaço. A cromatina aqui nesse
processo apresenta se de forma fina e homogênea, considerando isso um grande marcador de
diferença para células malignas (PIATO, 2002)
Alguns agentes etiológicos podem ser identificados no papanicolaou nos esfregaços
inflamatórios, de acordo com a característica especifica. Por exemplo, o Trichomonas
vaginalis, Candida albicans e Gardnerella vaginalis (PIATO, 2002).
Neoplasia intra- epitelial cervical (NIC)
Estas lesões apresentam-se como não invasivas de biologia indeterminada
correspondendo aos estágios iniciais no desenvolvimento do carcinoma de colo uterino. Elas
acontecem devido a erros no processo de maturação e diferenciações celulares. Os précânceres cervicais são classificados de acordo com o sistema de displasia/carcinoma in situ. O
tipo de classificação indica que as lesões por células carcinomatosas indiferenciadas ocupam a
espessura total do epitélio, sem ruptura da membrana basal (PIATO, 2002).
A gravidade da lesão pode ser evidenciada durante a observação do esfregaço, onde o
grau de modificações e imaturidade irá depender do estágio que a célula se encontra:
27
 NIC I ou displasia leve - É considerada uma lesão precursora do câncer cervical, porém
muitas destas lesões podem regredir espontaneamente sem causar nenhum dano a
paciente. No esfregaço pode ser notado um discreto aumento do núcleo, sem alteração de
citoplasma. A displasia acomete apenas as camadas mais basais do epitélio estratificado
do colo uterino (DERCHAIN, 2005).
 NIC II ou displasia moderada – Ocorre após um desarranjo celular em até três quartos da
espessura do epitélio, sendo preservadas as camadas mais superficiais. As células dessa
NIC II apresentam menor grau de maturidade do que a da NIC I, durante a observação da
lâmina predomina células um pouco mais alteradas (BRASIL, 2002)
 NIC III ou displasia Grave – Nesse tipo de displasia o processo de maturação e
diferenciação celular não ocorre, sendo notado desarranjo em todas as camadas do
epitélio sem incursão do tecido conjuntivo subjacente. Como conseqüência vai
predominar no esfregaço células parabasais, com membrana irregular, citoplasma
rarefeito e pálido e cromatina com presença de muitos grânulos (BRASIL, 2002).
Se caso o resultado da colpocitologia for compatibilizado a NIC I recomenda-se a
repetição do exame após 6 meses. Nos resultados ajustados com NIC II ou NIC III indica-se o
encaminhamento imediato para a colposcopia, para confirmação histopatológica de invasão
do tecido conjuntivo (BRASIL, 2002).
Carcinoma escamocelular In Situ
Esse carcinoma se caracteriza por uma única lesão glandular intra-epitelial. Essas lesões
são pertinentes a infecção persistente por HPV de alto risco oncogênico. E durante os
esfregaços, apresentam células escamosas semelhantes às observadas na displasia acentuada,
além do aparecimento de células únicas, arredondadas, com citoplasma muito escasso, a
cromatina nuclear é grumosa e uniformemente distribuída (DERCHAIN, 2005).
Carcinoma escamocelular invasivo
28
Os carcinomas invasivos acontecem quando as alterações celulares ficam mais intensas,
sendo esta fase caracterizada por invasão do tecido conjuntivo do colo uterino. O exame
histopatológico irá determinar a presença de substâncias granulares, detritos celulares,
material liquefeito, células inflamatórias, hemácias e fibrina, que decorrem da agressão do
tumor sobre os tecidos, caracterizando a diátese tumoral (BRASIL, 2002).
Carcinoma epidermóide invasivo
Apresentam durante o diagnóstico citopatológico células de diversas formas e tamanhos,
às vezes queratinizadas ou não. As bordas dessas células são pouco definidas e o citoplasma
apresenta policromatismo e alterações degenerativas. Pode apresentar ausência de núcleo,
binucleação e multinucleação, observa-se uma membrana nuclear irregular, associada à
cromatina grosseira, formando grumos, características marcantes desse carcinoma (PIATO,
2002).
Adenocarcinoma cervical
O carcinoma do colo uterino afeta, mais comumente, mulheres entre 40-55 anos. Dos
carcinomas cervicais, de 85-90% são carcinomas de células escamosas, variam de células bem
diferenciadas com queratinização a células altamente anaplásicas fusiformes. Dos tumores
cervicais, 10-15% são adenocarcinomas, sendo que o sarcoma é muito raro (PIATO, 2002).
As células do adenocarcinoma são geralmente agrupadas e dispostas em paliçada
possuem citoplasma abundante, vacuolizado podendo ser eosinófilo ou metacromático. Os
núcleos são excêntricos e habitualmente únicos; cromatina granular fina e nucléolos bastante
evidentes (PIATO, 2002).
Adenocarcinoma de endométrio
Este tipo histológico representa cerca de 80% dos casos de neoplasias malignas do
endométrio. As células são geralmente cilíndricas com os núcleos mantendo orientação basal,
portanto muito semelhantes às glândulas normais. Aqui o fundo do esfregaço é distinguido
29
por exsudato inflamatório mais intenso, as células formam agrupamentos menores e
apresentam citoplasma menos abundante, freqüentemente cianófilo. Os núcleos são menores,
com nucléolos menos evidente, porém, com irregularidades de membrana e hipocromasia
mais reforçadas (PIATO, 2002).
1.9 COLPOSCOPIA
A colposcopia consiste no exame preventivo do trato genital inferior-colo uterino,
vagina-vulva, assim como das regiões perineal, perianal, e sulco interglúteos, por meio de um
aparelho óptico chamado colposcópio, que possui boa iluminação, permitindo aumentar em 6
a 40 vezes o local a ser examinado. O exame é útil para o diagnóstico das lesões precursoras
ou invasivas de câncer de colo uterino, assim como para determinar outras patologias que
acometem essas regiões (NOVAK et al., 2005).
Segundo Piato (2002), as principais indicações desse exame estão incluídas nos casos de
resultados citológicos oncóticas indicando atipias, leucorréia insurgente ao tratamento clínico,
sinusiorragia, doenças sexualmente transmissíveis, acompanhamento de cauterização,
conização e também de tratamento de carcinoma invasivo.
O segundo passo após a colocação do espéculo consiste na utilização de soluções que são
pinceladas na superfície do colo a fim de reagir e evidenciar as possíveis alterações. A
primeira solução a ser aplicada é o ácido acético, sendo necessário antes disso promover a
limpeza de toda essa área com soro fisiológico. O ácido acético serve para ajudar a evidenciar
as diferentes imagens, através da coagulação de proteínas e de vasoconstrição. Feito isso
chegou a hora da realização do teste de Schiller, usando a solução de Iodo-Iodetada a 5%,
essa substância confere uma coloração marrom ao epitélio normal ao combinar-se com o
glicogênio celular, se caso o epitélio corar de amarelo mostarda, levará o profissional a
suspeitar de um epitélio atípico. Por fim se restar alguma dúvida em relação ao diagnóstico,
deve-se utilizar o hipossulfito de sódio para remoção da solução anterior para realização de
um novo exame (PIATO, 2002).
Pode se ainda utilizar outras substâncias tais como: a solução de Azul de Toluidina a 1%,
sendo que esse corante apresenta bastante cognação ao DNA nuclear, sendo realizados no
colo e vulva, ao serem empregados deve-se esperar 3 minutos, e depois lavados com ácido
30
acético a 1%, se caso a coloração persistir, o teste será positivo para anormalidades de tecido.
Outras substâncias podem ser utilizadas para auxiliar o exame, é o caso das soluções ácido
Metacresol Sulfônico e também o Gel de Cloreto Férrico, ambas são muito utilizado para
estancar sangramentos, após alguma biópsia (PIATO, 2002).
Durante a colposcopia, pode-se visualizar as alterações compatíveis com a NIC que se
manifestam como lesões morfologicamente variadas (mosaico, pontilhado, epitélio branco,
leucoplasia e vasos atípicos). As lesões podem ser avulsas ou multicêntricas com variação de
espessura, contorno, relevo e alterações vasculares, constituindo-se elementos de avaliação
colposcópica com alterações de maior e menor importância (SMELTZER et al., 2005).
As informações do exame do colo do útero serão qualificadas em colposcopia normal,
quando há ausência de qualquer lesão, colposcopia anormal, no caso de alterações epiteliais e
vasculares e colposcopia insatisfatória, quando o exame colposcópico do epitélio escamoso
apresenta atrofia ou inflamação intensa (PIATO, 2002).
1.10
ACHADOS COLPOSCÓPICOS
Existem basicamente, quatro espécies de achados colposcópicos, que serão
destacados a seguir:
Achados colposcópicos anormais
Quando ocorrem alterações na estrutura da célula escamosa devido a distúrbios na
diferenciação e maturação das células metaplásicas, zona de transformação normal surge em
zona de transformação anormal, representadas pelos os epitélios:
Acetobranco-Trata- /se da área esbranquiçada na presença do ácido acético devido à
coagulação de proteínas celulares pela substância, ficando uma coloração amarelo
amarronzada ou mostarda. O epitélio acetobranco não é patognomônico de neoplasia,
podendo ocorrer em metaplasia imatura, processos reparativos- cicatrização, infecção por
HPV, zona de transformação congênita, neoplasia escamosa ou glandular e carcinoma e
31
adenocarcinoma invasivos (PIATO, 2002).
Leucoplasia- É causada pela a presença de queratina sobre o epitélio, impedindo assim, a
visualização do córion subjacente. É importante ressaltar que a causa principal da leucoplasia
é a infecção pelo HPV (PIATO, 2002).
Pontilhado- Pontos vermelhos finos e grosseiros encontrados em áreas acetobrancas, sendo os
capilares representados por pontos vermelhos. É indicativo de epitélio displásico (PIATO,
2002).
Mosaico- Ocorre em amostra anormal dos vasos sanguíneos que se assemelham a ladrilhos.
Tanto o pontilhado quanto o mosaico possuem o mesmo significado. Já o padrão vascular
atípico é um sinal de suspeita de câncer invasivo (PIATO, 2002).
Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasivo
O carcinoma cervical invasivo mostra-se com epitélio cerebróide, tumor exofítico ou
erosão com sangramento ao mínimo toque. O importante é diagnosticar invasão simples, o
que possibilita tratamento conservador (PIATO, 2002).
Não existe característica colposcópica específica que mostre a invasão inicial e sim uma
série de sinais relacionados com as lesões atípicas, além dos vasos atípicos, que juntos levam
a suspeita da mesma, a saber:
 Localização: a maioria das lesões ocorre na ectocérvice, próximo da Junção
escamocolunar (JEC);
 Extensão: a alteração ocupa área aproximada de 40% da superfície da ectocérvice;
abrange preferencialmente ambos os lábios do colo e é cerca de sete vezes maior que o
tamanho da NIC III;
 Aspecto: as imagens apresentam-se quase sempre associadas a aspecto grosseiro,
superfície irregular e bordas bem demarcadas;
 Vasos atípicos: mostram-se com aspecto desordenado e grosseiro, com espaço aumentado
32
acima de 250u (0,25mm).
Achados colposcópicos insatisfatório
A junção escamocolunar (JEC) não visível, inflamação e/ou atrofia intensa e cérvice não
visível fazem parte dos achados colposcópicos insatisfatórios. A JEC não visível ocorre como
seqüela de cauterização de colo uterino ou em pacientes climatéricas que não fazem uso de
reposição estrogênica. As atrofias intensas também podem acontecer em mulheres
menopausadas (PIATO, 2002).
Se a paciente é climatérica ou idosa, é conveniente que o profissional promova
tratamento com cremes que contenha estrógeno antes do exame colposcópico, para evitar
exame insatisfatório. Do mesmo modo, diante de exame ginecológico mostrando
vulvovaginites, deve-se realizar tratamento do processo inflamatório (PIATO, 2002).
Outros achados colposcópicos
Superfície Micropapilar Não-Acetobranca- Esta imagem caracteriza-se pela presença de
micropapilas dispersas pelo o colo do uterino, que não sofrem reação de acetobranqueamento
com o uso de ácido acético (PIATO, 2002).
Condiloma Exofítico- Trata-se de uma formação em couve-flor, na qual pode-se observar
vascularização em alça. A mesma sofre reação acetobranqueamento com o uso de ácido
acético (PIATO, 2002).
Inflamação- É caracterizada colposcopicamente por colpites difusa, focal, hipertófica. A
colpite difusa é vista como pontos vermelhos sobre fundo rosado; a focal caracteriza-se por
manchas avermelhadas que com o uso da solução de Lugol, mostram características
semelhantes a da pele de leopardo; e a hipertrófica é vista em colo de gestante, por exemplo,
onde as manchas avermelhadas tomam aspectos de nódulos (PIATO, 2002).
33
2. JUSTIFICATIVA
Trata-se de um tema relevante em função do aumento significativo do número de
casos crescente por câncer de colo de útero, bem como de DSTs e vaginoses, no grupo em
mulheres de classe social mais desfavorável.
Cabe ressaltar que a prevenção é a melhor estratégia a ser empregada pelos serviços,
uma vez que o custo é extremamente baixo e aceitável pelos serviços de saúde, apesar de o
câncer ter potencial de cura elevado.
O exame de Papanicolaou (citologia oncótica) tem sido o método adotado para
detecção desse tipo de câncer, como estratégias de organização do programa de rastreamento
dessa doença, em especial, quando relacionados à periodicidade do exame por faixa etária,
obtendo elevado nível de sucesso na redução da morbimortalidade.
Portanto, dada à relevância do problema, há necessidade de conhecer o perfil
epidemiológico das citologias realizadas em Valparaíso e analisar as infecções associadas,
conhecendo a implicação destas afecções no câncer.
34
3. OBJETIVOS
Objetivo Geral
 Caracterizar o perfil epidemiológico das afecções ginecológicas evidenciadas no
exame papanicolaou da cidade de Valparaíso/GO.
Objetivos Específicos
 Caracterizar as principais DSTs que acometem a população que realiza o exame
papanicolaou em Valparaíso/GO.
 Identificar o perfil socioeconômico das clientes atendidas no exame papanicolaou.
 Avaliar a incidência de câncer a partir dos resultados colpocitológicos.
35
4. METODOLOGIA
Tipo de Pesquisa
Buscando atingir o objetivo proposto nessa pesquisa e responder as questões do objeto de
estudo, utilizamos um estudo do tipo transversal. Como aponta Almeida (1989) no estudo
transversal há uma simultaneidade da exposição e doença. Pereira (1995) relata que esse
estudo gera dados de prevalência de maneira objetiva. Determina uma representação
“imediata” da situação de saúde de uma população em relação a causa-efeito investigada.
Campo de estudo
Os dados da pesquisa foram coletados no Posto de Saúde da Família Anhangüera A e B na
cidade de Valparaíso/GO. A cidade conta com uma população de 120.878 habitantes, possui
uma área territorial de 60.11 Km2, localizando-se a 30 km de Brasília. Possui rede de serviço
de saúde organizados em níveis de atenção primária e secundária (IBGE, 2008).
A Unidade de Saúde estudada atende 4.700 pessoas, onde são oferecidos programas de
pré-natal, Crescimento e Desenvolvimento, Hiperdia, Consultas Ginecológicas e clínica
Médica. A equipe é composta por um médico, um dentista, uma enfermeira, uma auxiliar de
enfermagem e oito agentes de saúde, conforme as normas preconizadas na Política de Saúde
da Família.
População de estudo
A amostra foi composta por 100 prontuários de clientes, todas submetidas ao exame
citológicos no Posto de Saúde da Família Anhangüera A e B de Valpararaíso/GO no período
de Março a Agosto de 2009.
Desenvolvimento do estudo
Inicialmente, realizou-se uma visita a Unidade Básica de Saúde da Família que participou
do estudo, com a finalidade de se apropriar das informações acerca do total de pessoas que
foram submetidas a exames citológicos no mês de Março a Agosto de 2009. Foram discutidos
com a Enfermeira responsável pelo serviço, os objetivos do estudo e a forma de levantamento
36
de dados com vistas a operacionalizar a pesquisa. Os dados foram levantados no mês de
outubro de 2009.
Critério de inclusão
Foram incluídos todos os prontuários com registros dos resultados dos exames citológicos
realizados na unidade de saúde e aqueles que estejam no período de levantamento de dados,
indiferente da idade, cor, religião, escolaridade e renda.
Critério de exclusão
Foram excluídos os casos cujos prontuários não estejam com os registros do exame
citológico anexado e aqueles que os exames foram perdidos.
Instrumento da pesquisa
O instrumento contou com as seguintes variáveis: dados sócio-demográficos, informações
sobre o número de gestações, filhos, abortos, histórico de DST’s, DST, resultado da
colposcopia e papanicolaou.
Aspectos éticos da pesquisa
Esse projeto seguiu as orientações segundo o Comitê Ético de Pesquisa da Universidade
Católica de Brasília, conforme resolução CNS nº. 196/96 que fornece as diretrizes de pesquisa
envolvendo seres humanos no Brasil, e depois de aprovado foi dado início ao levantamento de
dados.
Analise de dados
Os dados coletados foram analisados através dos programas EXCEL e SPSS.
37
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra foi composta por 100 prontuários de clientes submetidas ao exame
Papanicolaou na cidade de Valparaíso de Goiás no período de Março a Agosto de 2009. A
mediana e a moda encontrada no estudo foram de 15 anos e a idade média geral das pacientes
atendidas pelo exame foi de 16,5 anos.
O gráfico a seguir ilustra a faixa etária das mulheres atendidas pelo exame de
Papanicolaou e o número de casos.
Gráfico 1 – Freqüência de mulheres atendidas com exame papanicolaou segundo faixa etária entre Março a
Agosto de 2009 em Valparaíso/GO.
Na análise por grupo de idade o maior percentual das clientes atendidas pelo programa
de saúde da mulher ficou situado entre 31 a 40 anos (31%), e a menor percentual de 61 a 70
anos correspondendo a (2%) da amostra total. Observou-se também que a maior porcentagem
das mulheres que procuravam a unidade de saúde foi aquelas em idade fértil situadas entre 15
e 40 anos representando cerca de 89% da amostra. Isso pode estar relacionado ao fato dessas
mulheres possuírem vida sexual ativa e por isso procuravam o Posto de Saúde para a
resolução de problemas ginecológicos.
Segundo Brenna (1996), apesar dos programas de detecção de Câncer de Colo de
Útero serem articulados de forma organizacional para atender a população, esse acesso ainda
se dá de maneira ocasional, ou seja, a maioria das mulheres chegam ao serviço de saúde em
38
busca de consultas por motivos variados, tais como: controle de afecções ginecológicas, prénatal e planejamento familiar, sendo esse fato observado principalmente entre aquelas
mulheres de faixa etária reprodutiva. Pinho et al., (2003) reforça que a realização do exame
papanicolaou em mulheres ocorre por demanda espontânea, quando elas apresentam queixas
ginecológicas ou são direcionadas por recomendações médicas a consultas obstétricas. Inferese então que os dados obtidos foram semelhantes aos descritos na literatura citada.
A Tabela 1 mostra as características sócio-demográficas, o percentual e o número de
casos de mulheres que realizaram o exame papanicolaou.
Em relação à renda, a maior parte das clientes (Tabela 1) apresentaram entre 1 a 2
salários mínimos (71,0%) e as demais participantes, cerca de 29,0%, recebiam entre 2 a 5
salários.
Comparando esses dados com os de Novaes et al., (2003) em que analisou os fatores
associados à realização de exames preventivos com a renda base. Verificou-se um perfil
econômico semelhante aos das mulheres atendidas em Valparaíso-GO, nessa casuística as
mulheres tinham renda entre R$ 180,00 a R$ 480,00 (73,0%). Em outro estudo realizado com
200 mulheres argentinas, em 2003, constatou-se que as clientes estudadas 191 (95,0%)
possuíam renda de um a dois salários mínimos (GAMARRA et al., 2005), semelhante a essa
casuística.
Tabela 1- Características Sociais das mulheres que realizaram o exame papanicolaou nos períodos de
Março a Agosto de 2009 em Valparaiso/GO.
Variável
RENDA MENSAL
De 1 a 2 salários
De 2 a 5 salários
n
%
71
29
71,0
29,0
ESTADO CIVIL
Casada
Solteira
Viúva
Divorciada
32
44
13
11
32,0
44,0
13,0
11,0
RAÇA
Branca
Parda
Negra
27
34
39
27,0
34,0
39,0
39
Quanto à situação do estado civil, a maioria das mulheres era solteira (44,0%) seguida
das casadas (32,0%), viúvas e divorciadas representaram 13,0% e 11,0% da amostra,
respectivamente.
Racho et al., (2007) realizaram estudos com o objetivo de avaliar a adequação das
atitudes e práticas de mulheres sobre o exame preventivo de câncer de colo de útero, em Santo
Ângelo, Rio Grande do Sul em 2006, e apontou que 64,3% relataram ser solteiras, 31,2%
eram casadas e 4,4% se consideraram divorciadas ou viúvas. Na casuística de Mendonça et
al., (2008) foi analisado a mortalidade por câncer de colo de útero segundo as características
sócio-demográficas, e constatou-se que 67,7% das mulheres que iam à óbito por essa
enfermidade eram solteiras e apenas 32,3%, casadas. Esse estudo foi desenvolvido em Recife
nos anos de 2000 a 2004. Pode-se notar que em relação ao estado civil a literatura descrita
possui o mesmo perfil sócio-demográficas que o estudo citado acima.
Na análise da raça, as mulheres que mais procuraram o atendimento ginecológico
foram em ordem crescente às negras (39,0%), seguidas das pardas (34,0%) e brancas (27,0%).
Os resultados do estudo de Neto et al., (2008) a respeito da realização do exame
colpocitológico realizado em Montes Claros - MG no período de setembro a outubro de 2006
mostrou que a raça branca foi a que menos procurou o serviço para a realização do
papanicolaou (42,2%) seguida da parda (44,5%) e da negra (13,3%). No estudo de
Albuquerque et al., (2009) foram estudas 258 mulheres de 25 a 59 anos, com intuito de
verificar a cobertura do exame papanicolaou em uma Estratégia de Saúde da Família de
Pernambuco no ano de 2006. Observou-se no estudo que 86 mulheres negras procuraram o
Posto (33,3%), enquanto, as brancas somente 38 buscaram atendimento ginecológico
(14,7%). Observa-se que os estudos citados apresentam dados similares aos resultados
expostos na (tabela 1).
40
A tabela 2 apresenta a distribuição do número de casos e a porcentagem de mulheres
segundo dados sobre a vida sexual, número e a situação dos parceiros e o de abortos.
Tabela 2- Distribuição de casos e porcentagem de mulheres atendidas pelo papanicolaou em
Valparaíso/GO, segundo o início da vida sexual, número de parceiros e abortos. Março a Agosto de
2009.
Variável
n
%
Início de vida sexual
Antes dos 15 anos
De 15 aos 20 anos
De 21 aos 30 anos
28
53
19
28,0
53,0
19,0
Número de parceiros sexuais
Um parceiro
Dois parceiros e mais
95
5
95,0
5,0
Situação do parceiro
Fixo
Casual
60
40
60,0
40,0
Número de abortos
Um
Nenhum
16
84
16,0
84,0
Em relação ao inicio de vida sexual (Tabela 2), as faixas de idade com maior freqüência de
casos foi a de 15 a 20 anos (53,0%). Cerca de 28,0% declararam ter tido sua primeira relação sexual
antes dos 15 anos, e, 19,0% relataram vida sexual depois dos 21 anos. De acordo com o número de
parceiros, verificou-se que 95,0% das mulheres se relacionaram sexualmente com único parceiro e
os demais casos, 5,0% mantinham relações com dois e mais companheiros. Em relação à situação
do parceiro, 60,0% das clientes consideraram a condição de parceiro fixo e 40,0% das mulheres,
avaliaram como casual. Na análise dos casos em relação ao aborto, 16,0% das mulheres abortaram
anteriormente e 84,0% negaram ter sofrido aborto.
Martins et al., (2007) em estudos realizados em São Paulo e Porto Alegre, no período de
abril de 2006 a março de 2007, na UNICAMP e UFRGS, com a finalidade de averiguar o início
da vida sexual de 8.649 mulheres de três centros brasileiros, observaram que aproximadamente
20% das mulheres referiram ter iniciado a vida sexual igual ou menor a 15 anos, sendo que a
maioria relatou ter iniciado entre 14 e 20 anos com (76,4%). Ao comparar os dados desse estudo
com Rieth (2002) realizado no Rio Grande do Sul UFRGS nos anos 2001 a 2002, nota-se um
41
perfil semelhante. Com desígnio de pesquisar o inicio da vida sexual foram entrevistadas 42
pessoas, das quais 24 eram mulheres e 18 eram homens, observou-se que a maior parte das
pacientes (61,0%) disseram ter tido sua primeira relação em idades entre 16 a 19 anos. Esse
resultado foi similar ao encontrado nessa casuística.
Neto et al., (2008) em um estudo realizado em Montes Claros - MG no período de
setembro a outubro de 2006, com a finalidade de pesquisar fatores relacionados a não
realização de exames citológico, selecionou
2.964 mulheres para compor sua amostra.
Quando as pacientes foram investigadas em relação à situação do parceiro, 53,3% proferiram
ter tido apenas um parceiro fixo, durante toda sua vida sexual. Já no estudo de Oliveira et al.
(2006) foram realizadas 1.161 entrevistas com mulheres de 25 a 49 anos em São Luiz do
Maranhão no ano de 2006, nessa casuística observou-se que (17,7%) das mulheres tiveram
entre dois a quatro parceiros estáveis com as quais mantinham relacionamento há pelo menos
três meses. Esses dados mostram um perfil de antecedentes sexuais semelhantes ao do estudo.
Em relação ao número de abortos Canido et al., (2007), em casuística sobre a
avaliação do programa de prevenção do câncer do colo uterino e de mama no município de
Paranapanema realizada em São Paulo durante o período de junho a setembro de 2006, foram
avaliadas 226 clientes nas quais 74,3% relataram nunca ter sofrido aborto e 7,0% delas
proferiram ter abortado duas ou mais vezes. Esses dados são similares aos encontrados em
outra casuística realizada em um Centro de Saúde do Município de Fortaleza, entre março de
2002 a abril de 2004. Esse estudo objetivou comparar o perfil de mulheres portadoras de
lesões cervicais e HIV. Foram entrevistadas 352 mulheres em busca de antecedentes
ginecológicos. Em relação ao número de abortos 65,0% da amostra disseram nunca ter
abortado e as demais 30,0% tiveram entre um a dois abortos (BEZERRA, et al., 2005)
Observa-se que a literatura citada apresenta dados similares aos resultados expostos na (tabela
2).
A tabela 3 apresenta o número de casos e a porcentagem de mulheres quanto à
realização do auto-exame das mamas o de panicolaou, bem como a história anterior de DST.
Em relação o auto-exame das mamas a maior parte das clientes (tabela 3) relataram
não realizar o auto-exame das mamas (67,0%) e as demais 33,0% disseram praticar o exame
sempre.
42
Monteiro et al., (2003) em casuística realizada no Centro de Saúde Escola -Marco e
Unidade Materno Infantil do estado do Pará, durante o período de setembro a outubro de
2002. Com a desígnio de verificar a freqüência e o conhecimento do auto-exame das mamas
entrevistou 505 mulheres atendidas por essas unidades, observou-se que dessas pacientes
apenas 21,8% realizava o exame mensalmente. Ao confrontar os dados desse estudo com o de
Borghesan et al., (2003), efetivado na Fundação Centro de Reabilitação Dom Aquino Correia
em Cuiabá,no Estado do Mato Grosso, no período de Novembro e Dezembro de 2001.
Observa-se que das 38 mulheres entrevistadas, 78,95% delas realizaram o auto-exame,
entretanto apenas 23,68% o fizeram mensalmente, e apenas 55,26% só o realizaram
esporadicamente. Cabe ressaltar também que um porcentual elevado dessas pacientes
(21,06%) nunca realizou o auto-exame. Esses dados mostram um percentual semelhante ao
desse estudo.
Tabela 3- Distribuição de mulheres quanto à prática do auto-exame das mamas e realização de exame
papanicolaou anualmente, relacionado coma história pregressa de DST. Março a Agosto de 2009,
Valparaiso/GO.
Variável
n
%
Realiza o auto- exame das
mamas?
Sim
33
33,0
Não
67
67,0
Sim
47
47,0
Não
53
53,0
Não
90
90,0
Não consta informação
10
10,0
Realiza exames ginecológicos
anualmente?
Tem história pregressa de
DTS?
Quanto aos exames ginecológicos cerca de 53,0% das participantes não fizeram
consultas ginecológicos nos últimos anos e 47,0% realizaram periodicamente esses exames.
Na pesquisa de Domingos et al.,(2007), sobre o câncer do colo do útero, foram
entrevistadas 116 mulheres trabalhadoras de um Shopping Atacadista na região noroeste do
Paraná, no mês de julho de 2005. Foram abordados temas relacionados ao comportamento
43
preventivo de auto-cuidado a saúde. No que diz relação à realização de papanicolaou
periodicamente, 46,6% das mulheres responderam fazer o preventivo anualmente e 28,4%
referiram não ter rotina para a realização e 12,1% disseram nunca ter realizado o exame. Já no
estudo de Cesar et al.,(2003), onde foram avaliados fatores associados à não realização do
exame citopatológico de colo uterino em Rio Grande no extremo sul do Brasil, entre os meses
de Janeiro a Abril de 2003, 57,0% da amostra declararam nunca ter sido submetida ao exame
citopatologico para a detecção de câncer uterino. A população-alvo do estudo foi composta
por 1.302 mulheres em idade fértil entre 15 a 49 anos. A literatura citada demonstra uma
representação de número de casos para a não realização de citologia semelhante aos
resultados da tabela 3.
Na análise da história pregressa de DST’s observou-se que cerca de 90,0% dos casos
de mulheres observadas não referiram DST’s, sendo que 10,0% dos prontuários analisados
não registravam esta informação.
Alves et al.,(1998) em sua pesquisa buscou traçar a situação epidemiológica e social
das mulheres residentes da cidade de Alfenas Minas Gerais, no período de agosto á outubro
de 1998. Onde constatou que das 165 mulheres entrevistadas somente 11 (7,0%) admitiram
ter antecedentes de DSTs. Em outra casuística realizada no período de janeiro a setembro de
2001, no Centro de Controle Oncológico do Acre (CECON), de Rio Branco (Acre). Foi
investigada a freqüência de lesões precursoras do câncer de colo de útero em 2.397 mulheres
com faixa etária de 15 a 29 anos, em relação à história pregressa de DTS’s 96,5% dessas
pacientes negaram ter tido algum tipo e apenas uma pequena porcentagem (3.2%) relatou ter
adquirido essa doença durante a vida (LEAL et al., 2003). Esse resultado foi similar ao
encontrado nessa casuística.
44
A tabela 4 mostra o número de casos e o percentual de clientes segundo o uso ou não
dos métodos contraceptivos e do histórico de gravidez destas pacientes.
Tabela 4- Número de casos e porcentagem de mulheres atendidas durante o exame papanicolaou em
relação ao uso de métodos contraceptivos e número de gestações. Março a Agosto de 2009,
Valparaiso/GO.
Variável
Faz uso de pílula
anticoncepcional?
Sim
Não
n
%
56
44
56,0
44,0
Faz uso de preservativo?
Sim
Não
18
82
18,0
82,0
Histórico de gravidez?
Nenhuma
Uma
Duas a três
Quatro ou mais
10
16
55
19
10,0
16,0
55,0
19,0
Em relação à tabela 4, pode-se observar que 56,0% das mulheres atendidas pelo
papanicolaou faziam uso da pílula, e 18,0%, utilizavam condom. Cabe assinalar a baixa
adesão ao uso de preservativo, em torno de 82,0%. Na análise de história anterior de gravidez,
90,0% das pacientes referiram gestação, sendo que 71,0% dos casos apresentaram de uma a
três gestações. Dezenove porcento das mulheres do estudo assinalaram de quatro ou mais
gestações. Apenas 10,0% das mulheres avaliadas nunca engravidaram.
Schor et al., (2000) em pesquisa realizada sobre o conhecimento e uso de métodos
anticoncepcionais em mulheres de faixa etária de 10 a 49 anos na região Sul de SP, em 1999,
identificaram que 65,2% das 1.157 mulheres estudadas referiram o uso de algum tipo de
método contraceptivo. Naquela casuística o método mais utilizado pelas mulheres foi à pílula
com 35,3% e o condom, 5,2%. Da mesma forma Alves et al., (2008), estudando a prática de
métodos contraceptivos entre universitários na Universidade de São Paulo no período de
março a junho de 2006 mostraram que dos 295 estudantes entrevistados, 36,1% fizeram uso
de anticoncepcional oral e 10,4%, camisinha.
45
Segundo Belo et al., (2004) em pesquisa descritiva sobre a prática do uso de
anticoncepcionais entre adolescentes gestantes, realizada no Centro de Atenção Integral à
Saúde da Mulher (CAISM) e do hospital universitário de São Paulo,entre outubro de 1999 a
Agosto de 2000. Demonstram que das 156 adolescentes grávidas cerca de 67,3% não
utilizavam qualquer método antes da gravidez, apesar de que 99,4%
delas relataram
conhecimento do uso de condom e 98,0% a pílula. Paniz et al., (2005), em estudo realizado
pela Universidade Federal de Pelotas entre outubro e dezembro de 2003 com 1.985 mulheres
sobre o uso de métodos contraceptivos, mostrou que a pílula foi o método mais utilizado em
38,2% dos casos.
Os resultados aqui mencionados mostraram uma elevada proporção de mulheres
fazendo uso da pílula anticoncepcional e uma baixa adesão ao uso da camisinha, semelhante
aos resultados obtidos nesse estudo. No que diz respeito ao número de gestações observou-se
um elevado número de casos, o que pode estar relacionado ao não uso de preservativo, esse
fato foi exposto pela literatura citada, uma vez que se obteve também um número de casos
considerável e similar a amostra estudada.
A tabela 5 apresenta os dados de freqüência de vaginoses, DST e Neoplasia
Intraepitelial Cervical observados na Unidade de Saúde da Família em Valparaiso/ GO.
O estudo mostrou na tabela 1, um total de 47 mulheres com vaginoses, sendo que da
totalidade de doentes, 57,4% tinham Gardnerella vaginalis e 42,6% apresentaram candidíase.
Tanaka et al., (2007) em estudo realizado em São Paulo, entre janeiro de 1999 a
dezembro de 2004 no Ambulatório de DST do Centro de Saúde da UNICAMP, apontaram
que as vaginoses bacterianas eram as afecções mais prevalentes em mulheres com idade fértil.
Naquela casuística, verificou-se que das 658 pacientes que procuraram a Unidade de Saúde
para atendimento ginecológico, cerca de 191 apresentaram vaginoses bacterianas, ou seja
29,0% da amostra. Oliveira et al., (2007) demonstraram através de estudos realizados entre
mulheres no Pará, no período de outubro de 2003 a julho de 2004, apontaram que a
Gardnerella vaginalis foi o agente bacteriano mais observado nos esfregaços de
46
Papanicolaou, avaliou-se naquele momento 156 lâminas das quais 48,5% dos resultados eram
positivas para esse agente.
Ao comparar os dados desse estudo com o de Santos et al., (2006) realizado em Porto
Alegre nos anos de 2001 a 2003 pode-se observar que em relação às vaginoses bacterianas
verificou-se um perfil de infecção semelhante. Nessa pesquisa dos 631 laudos analisados 275
exames (43,5%) apresentaram algum tipo de vaginose, sendo a Gardnerella vaginalis o
microrganismo mais prevalente com uma positividade de 108 casos (17,1%), seguido da
candidiase com 12,4% da amostra. Os estudos citados anteriormente demonstram perfil
epidemiológico de vagionoses semelhante aos resultados deste trabalho.
Tabela 5- Porcentual e número de casos de afecções ginecológicas evidenciadas pelo exame
papanicolaou em Valparaíso/GO, entre março a agosto de 2009.
VARIÁVEL
n
%
Vaginoses
Gardnerella vaginalis
Candidída albicans
27
20
57.4
42.6
DST
Gonorréia
Herpes Vírus
Tricomoníase
Sífilis
2
2
9
1
14.3
14.3
64.3
7.1
15
05
02
68.2
22.7
9.1
Neoplasia Intra-epitelial Cervical
NIC 1
NIC 2
NIC 3
A tabela 5 mostrou que a tricomoníase foi à infecção mais prevalente (64,3%), seguida
da gonorréia e herpes com 14,3%, respectivamente. Em relação à sífilis observou-se a
ocorrência de um caso (7,1%). Ou seja, foram levantados 14 casos de doenças sexualmente
transmissíveis entre as afecções ginecológicas evidenciadas pelo exame papanicolaou em
Valparaíso/GO.
Em relação às DST´s, Maciel et al., (2004) referem-se em seu estudo que a
tricomoníase é a causa mais comum em mulheres no mundo, sendo que as taxas de
prevalência vão de 5,0% a 10,0% na população em geral. Assinala na pesquisa que em média
ocorrem por ano cerca de 170 milhões de casos dessa DST, entre pessoas na faixa etária de 15
a 49 anos, acometendo 92,0% das mulheres. Taquette et al.,(2004) registraram em estudo no
47
Brasil, que o número de casos notificados são bem menores do que as estimativas, em função
do fato que somente serem notificados compulsoriamente os casos de sífilis e aids. Além
disso, parte das pessoas acometidas por DST’s buscam as farmácias, ao invés de recorrerem
ao tratamento adequado nos centros de Saúde.
Santana et al., (2007) também analisaram o perfil epidemiológico de afecções
ginecológicas, através de um estudo exploratório em uma Unidade de Saúde da Família de
João Pessoa entre janeiro de 2001 a dezembro de 2005. Demonstrou que dos 2.579 exames
citológicos analisados naquela casuística, cerca de 15,3% foi positivo para a gonorréia, sendo
esta portanto, a terceira DST mais observada pela coloração de papanicolaou. Outro trabalho
realizado na Clínica de Planejamento Familiar da Maternidade Climério da Universidade
Federal da Bahia, em 2002, foram testadas 202 mulheres nas quais a sífilis foi a DST mais
prevalente correspondendo a 2,0% da amostra analisada, e a gonorréia ficou em terceiro lugar
em números de casos com a 0,5% do total da pesquisado (CODES et al., 2002).
Em outra casuística realizada no Hospital Universitário de São Paulo durante o ano de
2003, 37 pacientes soropositivas foram examinadas a procura de DTS’s. Observou-se que a
DST mais apresentada pelas pacientes foi o herpes genital e a sífilis 8,0%, sendo seguida da
blenorragia (3,0%) e do condiloma acuminado (3,0%) (ALVES et al., 2004).
Em relação a análise das DST’s o número de casos citados pela literatura condiz com
o exposto na tabela 5, uma vez que todos esses apontaram o mesmo padrão de infecção citado
anteriormente por essa casuística.
Na análise das neoplasias intra-epiteliais (tabela 5) 22 mulheres apresentaram estas
alterações colposcópicas. Em relação às neoplasias intra-epiteliais as de grau I, foram as mais
prevalentes, com 68,2%, seguida do grau II mostrando 22,7% dos casos e as de grau III,
9,1%.
Um estudo transversal desenvolvido em São Paulo pela UNICAMP realizado por
SOUZA (2008) em 825 mulheres, entre janeiro de 2003 a março de 2006, cerca de 34,0% das
mulheres apresentou diagnóstico positivo para NIC 1 e 10,0% dos resultados para NIC 2 ou
NIC 3. Neto et al., (2001) registraram em pesquisa desenvolvida com mulheres na faixa etária
de 35 a 49 anos, em unidades credenciadas ao SUS no Município de Naviraí/MS, que 54,5%
48
das pacientes manifestaram lesões compatíveis com neoplasias intra-epiteliais de baixo grau,
e, 27,3% lesões de elevado grau.
Na comparação com os estudos de Souza (2008) e essa casuística, verificaram-se
resultados semelhantes e na análise de Neto (2001), em Mato Grosso do Sul, os dados
observados foram mais elevados do que a pesquisa atual. Vale ressaltar a importância da
observação do NIC de grau III, o que mostra a necessidade de planejamento e intervenção do
serviço frente a estes casos, visto que, tais lesões podem evoluir para câncer de colo.
49
6. CONCLUSÕES
De acordo com o perfil epidemiológico das afecções observadas nesta casuística,
verificou-se uma maior prevalência de vaginoses, seguida das DST’s e neoplasias intraepiteliais cervicais. Não foi observado casos de câncer de colo uterino no estudo, porém
verificaram-se casos de neoplasias intra-epiteliais de graus I, II e III. As DST’s mais comuns
foram a Tricomoníase, Gonorréia, Herpes Simples e a Sífilis. É válido ressaltar que a maioria
das pacientes não tinha história pregressa de Doenças Sexualmente Transmissíveis.
A idade média das pacientes atendidas pelo exame foi de 16,5 anos. Sendo que as
mulheres de 31 a 40 anos foram as que mais procuraram pelo serviço e as de 61 a 70 anos as
que menos compareceram em quantidade á consulta. No que diz respeito às variáveis sóciodemográficas as mulheres que mais realizaram o exame preventivo foram às negras, solteiras
e com renda mensal entre um a dois salários mínimos.
Em relação à realização do papanicolaou e auto-exame das mamas, a maior parte das
pacientes mencionou não ter realizado a citologia e o exame de mama, conforme preconizado
programa de saúde da mulher.
O estudo mostrou que a maioria das mulheres iniciou sua vida sexual dos 15 aos vinte
anos, sendo que boa parte delas relataram ter um parceiro fixo. Grande parte das mulheres
relataram o uso de pílula anticoncepcional, baixo porcentual de uso de preservativo e
apresentou duas a três gravidez, até o dia da consulta. Quanto ao número de abortos foi
restrito o número desse evento no grupo estudado.
50
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59
APÊNDICE
60
APÊNDICE
Universidade Católica de Brasília
Curso de Enfermagem
Título: “Afecções ginecológicas evidenciadas no exame Papanicolaou em Valparaíso/GO”
Pesquisadores: Suzana Iris Medeiros, Tatiana da Costa Xavier
Orientador: Maria do Socorro Nantua Evangelista
ROTEIRO DE ENTREVISTA
I.
Dados sociodemográficos
1.
Idade da paciente: ________________________
2.
Raça: ( ) 1.Branca ( ) 2.Parda (
3.
Estado Civil: ( ) 1.Casada ( ) 2.Solteira ( ) 3.Viúva ( ) 4.Divorciada ( ) 5.Separada judicialmente
4.
Renda mensal: ( )1. < de um salário mínimo ( ) 2.de um a dois salários ( ) 3. mais que dois até 5 salários ( ) 4.+ de
) 3.Negra ( ) 4.Amarela (
) 5.Outra ___________
5 salários.
II.
Vida sexual e acesso a métodos anticonceptivos
5. Inicio da vida sexual: ( )1.Antes dos 15 anos
( ) 2.De 15 a 20anos ( ) 3.De 21 anos a 30 anos ( ) 4.31 anos e mais
6. Faz uso de pílula anticoncepcional?
( ) 1. Sim
( )2. Não
( ) 3.Não consta a informação
7. Faz uso de preservativos?
( ) 1. Sim
( )2. Não
( ) 3.Não consta a informação
8.
Número de parceiros sexuais:
9.
Situação do parceiro:
10. Tem história pregressa de DST?
( ) 1 parceiro ( ) 2 parceiros ( ) 3 parceiros ( ) 4 e mais
( ) 1. Fixo
( ) 2. Casual
( ) 1. Sim
( )2. Não
( ) 3.Não consta a informação
III. Condição ginecológica
11. Realizada exames ginecológicos anualmente? ( )1. Sim
( )2. Não
( ) 3.Não consta a informação
12. Realizada auto- exame das mamas?
( )1. Sim
( )2. Não
( ) 3.Não consta a informação
13. Número de gestações:
( )1. uma
( )2. duas a três ( ) 3. quatro e mais
14. Número de abortos:
( )1. uma
( )2. duas a três
( ) 3. quatro e mais
IV. Resultado do exame Papanicolaou
15. Vaginoses: ( )1. Sim
( )2. Não ( ) 3.Não consta a informação
15ª. Tipo:______________________________________________________________
16. DST: ( )1. Sim
( )2. Não ( ) 3.Não consta a informação
16ª. Tipo:_______________________________________________________________
17. Neoplasia intra-epitelial: ( )1. Sim
( )2. Não ( ) 3.Não consta a informação
17ª. ( ) NIC I ( ) NICII ( ) NIC III
18. Localização do câncer: ( ) de colo ( ) de útero ( ) outros
61
ANEXOS
62
ANEXO I
R E Q U E R I M E N T O DE LIBERAÇÃO DO TERMO DE
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Eu, Maria do Socorro Nantua Evangelista, Residente a SHIS QI 27 Conj. 10
Casa 08, Lago Sul, Brasília/DF, telefone: (61) 91197560 / 33673644
pesquisador/orientador
responsável
pelo
Projeto
titulado:
“Afecções
ginecológicas evidenciadas no exame Papanicolaou em Valparaiso - GO”, venho
requerer a esse Comitê de Ética em Pesquisa, a liberação da exigência do
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE,
tendo em vista que o Projeto de Pesquisa mencionado, a ser desenvolvido no
Posto de Saúde da Família Anhangüera A e B do Valparaiso II - GO, no período
de 1º de Outubro a 30 de Outubro de 2009, necessita apenas de análise de
prontuário com a finalidade de coleta de dados. Garanto sigilo das informações
obtidas durante a coleta; sendo usados durante a discussão apenas os resultados
pertinentes ao instrumento não necessitando expor qualquer dado relacionado à
identidade do cliente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a
guarda da Orientadora e Enfermeira Maria do Socorro Nantua Evangelista.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Brasília________ de ___________ de __________
___________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
63
ANEXO II
CRONOGRAMA
Atividade 2009
Revisão Bibliográfica
Apresentação ao Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) da
Universidade Católica de Brasília
Pesquisa de Campo / Coleta de
dados
Tabulação dos dados
Análise e Discussão dos
Resultados
Conclusão e Finalização da
Monografia
Preparação Apresentação Oral
Apresentação oral a banca
- UCB
AGO.
X
SET.
X
OUT.
X
NOV.
X
DEZ.
JAN.
FEV
X
X
X
X
X
X
X
X
64
ANEXO III
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, Maria do Socorro Nantua Evangelista venho por meio desta, assumir o
compromisso de conduzir o projeto de pesquisa intitulado: “Afecções
ginecológicas evidenciadas no exame Papanicolaou em Valparaiso/GO” e
seguindo os princípios éticos que regem as pesquisas que envolvem seres
humanos, declaro que conheço e assumo cumprir os requisitos da
resolução n° 196, de 10 de outubro de 1996.
-----------------------------------------------------------------------Assinatura do pesquisador responsável
65
ANEXO IV
TERMO DE CONCORDÂNCIA
Wânia Porto Arantes do Santos, Secretária de Saúde da Prefeitura Municipal de
Valparaíso/GO está de acordo com a realização da pesquisa titulada: “Afecções ginecológicas
evidenciadas no exame Papanicolaou em Valparaiso/GO”, no Posto de Saúde da Família
Anhangüera A e B. O estudo está sob a responsabilidade da pesquisadora Maria do Socorro
Nantua Evangelista e os dados serão coletados após aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Católica de Brasília.
O estudo envolve apenas a coleta de dados em prontuários. Terá duração de um mês,
com previsão de início para Outubro de 2009.
Brasília, _________ / ___________________ / _________
Assinatura/carimbo do Diretor (Chefe): ___________________________________
Assinatura da Pesquisadora Responsável: ___________________________________
66