Data: 04/02/2013 NOTA TÉCNICA 11/2013 Medicamento Solicitante Juiza Jacqueline de Souza Toledo e Dutra Refere-se ao Processo nº. 0146200-96.2012.8.13.0525 Material Procedimento Cobertura TEMA: Ácido Zoledrônico na osteoporose pós-menopausa Sumário 1. Resumo executivo ....................................................................................... 2 1.1Conclusão.................................................................................................. 2 1.2Recomendação...........................................................................................2 2. Análise da solicitação ..................................................................................... 2 2.2 Pergunta clínica estruturada. .................................................................... 2 2.2 Quesitos.................................................................................................... 3 2.3 Contexto1 .................................................................................................. 3 2.4 Descrição da tecnologia a ser avaliada 2 .................................................. 3 2.5 Disponibilidade no SUS ............................................................................ 4 2.6 Preço do medicamento ............................................................................. 4 2.7 Prazo de Utilização ................................................................................... 4 3. Resultados da Revisão da literatura1........................................................... 5 4. Conclusão.......................................................................................................4 5. Referências.................................................................................................. 6 1 X 1. RESUMO EXECUTIVO Pergunta encaminhada Subsídios técnicos para apreciação de pedido versando sobre o fornecimento de ÁCIDO ZOLEDRÔNICO 4 MG, para tratamento de paciente acometida de OSTEOPOROSE AVANÇADA DE COLO DE FEMUR E COLUNA. 1.1 Conclusão: - Segundo o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS– Osteoporose do Ministério da Saúde (2011): “Insuficiência das evidências científicas, uma vez que os únicos ensaios clínicos selecionados no Parecer Técnico Científico somente compararam o uso do ácido zoledrônico com placebo”; - Os medicamentos fornecidos pelo SUS, pamidronato e risedronato, têm efeito semelhante ao do ácido zoledrônico com menos efeitos colaterais; - O uso de ácido zoledrônico está associado com diversos efeitos colaterais, inclusive com advertências das agencias reguladoras americana (FDA) e inglesa; - A posologia habitual do medicamento é 1 ampola anual. 1.2.Recomendação Uma vez que a paciente já utilizou o alendronato sem resposta, as opções oferecidas pelo SUS são pamidronato e risedronato, que têm efeito semelhante ao do ácido zoledrônico com menos efeitos colaterais. O ácido zoledrônico 4 mg é prescrito em doses de 6 em 6 meses como prescrito pela médica assistente, porém fica mais caro e faz o mesmo efeito do ácido zoledrônico 5 mg uma vez ao ano. A paciente precisa ser informada dos riscos da medicação. 2. ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO 2.2 PERGUNTA CLÍNICA ESTRUTURADA. População: paciente portadora de osteoporose avançada pós-menopausa 2 Intervenção: ácido zoledrônico Comparação: pamidronato, risedronato. Desfecho: diminuição do risco de fraturas, diminuição dos sintomas, melhora da qualidade de vida. 2.2 QUESITOS (perguntas que possibilitariam uma resposta mais precisa para a tomada de decisão) Não se aplica. 2.3 CONTEXTO1 A osteoporose é uma doença sistêmica, caracterizada por baixa massa óssea e deterioração micro-arquitetural do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade de fratura. A prevalência da osteoporose, acompanhada da morbidade e mortalidade de suas fraturas, aumenta a cada ano. Estima-se que com o envelhecimento populacional na América Latina, o ano de2050, quando comparado a 1950, terá um crescimento de 400%no número de fraturas de quadril, para homens e mulheres entre 50 e 60 anos, e próximo de 700%, nas idades superiores a 65 anos. A deficiência estrogênica é considerada como o principal fator determinante da perda óssea na mulher na pós-menopausa. 2.4 DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA A SER AVALIADA 2 Princípio ativo: ácido zoledrônico Nome comercial: Aclasta® 5 mg, Zometa® 4 mg Fabricantes: Novartis Indicações de Bula: Os usos aprovados pela ANVISA são: 1. Tratamento da osteoporose e da doença óssea de Paget; 2. Tratamento de metástases ósseas; 3. Redução da quantidade de cálcio no sangue de pacientes com 3 hipercalcemia induzida por tumor (HIT). 4. Prevenção de complicações relacionadas ao esqueleto (como por exemplo,,fraturas patológicas) em pacientes com tumor maligno avançado com metástases ósseas. 5. Prevenção da perda óssea decorrente do tratamento antineoplásico a base de hormônios em pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama. Advertência: O uso de ácido zoledrônico está associado com um risco aumentado de fibrilação atrial grave, febre, sintomas gripais, mialgia e artralgia. Osteonecrose da mandíbula tem sido descrita em pacientes com câncer recebendo ácido zoledrônico. A Agência Reguladora Medicamentos e Produtos de Saúde do Reino Unido e o FDA advertem que ácido zoledrônico é associado com relatos de insuficiência renal, especialmente em pacientes com disfunção renal pré-existente ou outros fatores de risco. 2.5 DISPONIBILIDADE NO SUS O medicamento não foi incluído no protocolo para osteoporose do SUS. Existe medicação disponível no SUS para a mesma indicação? Sim. O SUS fornece alendronato, a associação carbonato de cálcio + colecalciferol, calcitonina, pamidronato, risedronato (tratamento da osteoporose e doença de Paget dos ossos), raloxifeno, alfacalcidol, calcitriol (osteoporose). 2.6 PREÇO DO MEDICAMENTO3: Aclasta® 5 mg - ampola- R$ 1.688,93 preço médio anual ao consumidor R$ 1.688,93 RISEDRONATO R$104,13 X 52 =R$ 5414,00 PAMIDRONATO R$367,14X3= R$1101,42/ ano 2.7 PRAZO DE UTILIZAÇÃO Depende da gravidade do paciente. A recomendação é de utilizar por três anos e reavaliar a osteoporose. 4 3.RESULTADOS DA REVISÃO DA LITERATURA2 Revisão sistemática realizada por MacLean et al. 2008, para analisar agentes que estão disponíveis para tratar a osteoporose, sugere boa evidência do alendronato, etidronato, ibandronato, risedronato, ácido zoledrônico, estrogênio, hormônio da paratireóide e raloxifeno na prevenção de fraturas vertebrais mais do que o placebo, as provas para calcitonina foram razoáveis. Boas evidências sugerem o uso de alendronato, risedronato, o estrogênio na prevenção de fraturas de quadril foram melhores do que nenhum tratamento. Um estudo incluído na metanálise comparou o ácido zoledrônico a nenhum tratamento, e o ácido zoledrônico apresentou queda significativa da taxa de fraturas. Não foram publicados estudos n diretamente os diferentes agentes ou classes de agentes disponíveis para osteoporose. Meta-análise realizada por Jansen et al., 2011 comparou a eficácia dos bisfosfonatos (ácido zoledrônico (1 estudo), alendronato (3 estudos), ibandronato (1 estudo ), risedronato (2 estudos), e etidronato (1 estudo) na prevenção de fraturas no quadril, fraturas vertebrais e não vertebrais na osteoporose. Tanto o ácido zoledrônico quanto o alendronato parecem ser a escolha mais eficaz para fraturas de quadril, e risedronato parece ser o tratamento mais eficaz para fraturas não-vertebrais, seguido pelo ácido zoledrônico. Para nortear uma assistência médica e farmacêutica efetiva e de qualidade quanto ao tratamento da doença, o Ministério da Saúde elaborou um protocolo clínico para a Osteoporose, com o objetivo de estabelecer critérios de diagnóstico de doenças, de análises de tratamentos com os medicamentos e doses adequadas, criar mecanismos para o monitoramento clínico quanto à efetividade do tratamento e supervisão de possíveis efeitos adversos e para a garantia da prescrição segura e eficaz. Segundo o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS– Osteoporose do Ministério da Saúde (2011): ““Insuficiência das evidências científicas, uma vez que os únicos ensaios clínicos selecionados no Parecer Técnico Científico somente compararam o uso do ácido zoledrônico com placebo. 5 O impacto financeiro, no caso da sua inclusão no SUS é de aproximadamente 828.696.000/ano, o que foi considerado de alto impacto considerando que já existe opção terapêutica no SUS. A preferência de prescritores e pacientes pelo ácido zoledrônico, administrado em infusão lenta uma única vez por ano, em serviço de saúde poderia induzir a migração dos tratamentos convencionais para a osteoporose que se utilizam de medicamentos de uso oral com periodicidade semanal, seguros e de baixo custo para esse novo tratamento, que além do custo mais alto ainda tem perfil de segurança desfavorável por conta das arritmias cardíacas que pode promover principalmente em idosos. Não é recomendado o uso de ácido zoledrônico em pacientes com insuficiência renal e portadores de periodontite, situações de saúde muito frequente em idosos, população de maior incidência e prevalência da osteoporose. Observou-se também, que para os pacientes com problemas de deglutição ou intolerantes aos bifosfonados orais, o SUS já oferece o pamidronato em apresentação injetável com periodicidade trimestral, o qual é alternativa terapêutica com eficácia muito semelhante e de muito menor custo. A CITEC, após discussão, deliberou por unanimidade pela não incorporação do medicamento ácido zoledrônico, indicado para tratamento da osteoporose.” 4.CONCLUSÃO: - Segundo o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS– Osteoporose do Ministério da Saúde (2011): “Insuficiência das evidências científicas, uma vez que os únicos ensaios clínicos selecionados no Parecer Técnico Científico somente compararam o uso do ácido zoledrônico com placebo”; - Os medicamentos fornecidos pelo SUS, pamidronato e risedronato, têm efeito semelhante ao do ácido zoledrônico com menos efeitos colaterais; - O uso de ácido zoledrônico está associado com diversos efeitos colaterais, inclusive com advertências das agencias reguladoras americana (FDA) e inglesa; - A posologia habitual do medicamento é 1 ampola anual. 6 5.Referências 1. Cunha E.P., Steiner M.L., Strufaldi R., Fernandes C., Laurindo I.M.M., Pereira R.M.R., Simões R. Osteoporose: tratamento. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia,Sociedade Brasileira de Reumatologia. Jan 2011. Acesso em: 04/02/2013. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/osteoporosetratamento.pdf 2. Nota Técnica ABS N° 03 /2012/ NUT/ CODAJUD/ CONJUR-MS. Ácido Zoledrônico.Acesso em: 04/02/2013. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/%C3%81cido%20z oledr%C3%B4nico.pdf 3. CMED. Consulta de preços de medicamentos.Acesso em: 04/02/2013. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/63ad95804e462b68ac50bfc 09d49251b/LISTA_CONFORMIDADE_2013-01-21.pdf?MOD=AJPERES 7