Prescrição de Enfermagem - nepae

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Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre as Atividades de Enfermagem
ESPECIALIZAÇÃO EM CUIDADOS INTENSIVOS
Coordenação: Prof. Dra. Isabel Cruz
www.uff.br/nepae
PROCESSO DE ENFERMAGEM EM UTI
Identificação:
Instituição
Nome________________________________ Idade: _________Sexo ( ) M F( )
Cor (auto-declaração) ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
Diagnóstico (s) Médico (s) ___________________________________________
Marque com um X os resultados da entrevista/exame físico, marque com um X o diagnóstico do cliente, as
prescrições e os resultados/evolução obtidos
Estado mental – Nível de
Consciência
( ) Senso-Percepção Alterada
Dados do Histórico:
( ) desorientação no tempo, espaço e
com pessoas
( ) mudança na acuidade sensorial
(visual, auditiva, tátil, gustativa,
olfativa)
( ) comportamento alterado
( ) resposta incomum ao estímulo
( ) PIC_______________________
( ) __________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Monitorizar PIC, drenagem de LCR
e resposta neurológica ao cuidado
( ) Monitorizar estado neurológico,
temperatura e contagem de
leucócitos
( ) Informar o cliente sobre pessoa,
local e hora, conforme necessário
( ) Diminuir a estimulação ambiental
( ) Espaçar os cuidados,
proporcionando períodos de
sono/repouso
( )_________________________
( ) ________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Verbaliza orientação quanto ao
tempo, espaço, pessoa, mostra-se
tranquilo
( ) PIC e ondas cerebrais dentro da
faixa estabelecida
( ) Pressão arterial sistêmica dentro
da faixa estabelecida
( ) ___________________________
Oxigenação
( ) Troca de Gases Prejudicada
Dados do Histórico:
( ) confusão mental( ) inquietação
( ) irritabilidade
( ) sonolência
( ) inabilidade para remover
secreções: sons adventícios ______
( ) cianose ( ) hipercapnia _______
( ) hipóxia ___________
( ) FR __________
características: ( ) espontânea ( )
assistida
( ) _________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Monitorizar sons respiratórios,
gasometria arterial e eletrólitos
( ) Reduzir o consumo de oxigênio,
promovendo o conforto, controle de
febre, redução da ansiedade.
( ) Monitorizar o estado neurológico
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( ) Ministrar oxigenioterapia, se
necessário
( ) Posicionar em Fowler
( ) Realizar higiene oral freqüente
( ) Realizar fisioterapia torácica (
percussão, drenagem postural, tosse
assistida, espirometria incentivada)
( ) Aspirar TOT
Sinais Vitais
( ) Débito Cardíaco Diminuído
Dados do Histórico:
( ) PA ________
( )PVC ___________,
( ) PAP ________
( ) PAM _________
( ) arritmia _____________________
( ) estase jugular
( ) estertores
( ) alteração na coloração da
pele/mucosas
( ) pulsos periféricos diminuídos
( ) pele fria
Prescrição de Enfermagem
( ) Evoluir a dor torácica,
monitorizando o ritmo, atividade
elétrica e a frequência cardíacas
( ) Auscultar os sons cardíacos e
pulmonares, monitorizando as
tendências da pressão sanguínea e
hemodinâmica.
( ) Monitorizar ingestão/excreção,
débito urinário, peso, eletrólitos,
função renal e hepática
( ) Implementar terapia anti-arrítmica,
conforme protocolo, avaliando a
resposta do cliente
( ) Instruir o cliente e família sobre a
restrição e a progressão das
atividades, devendo comunicar
qualquer desconforto ou dor.
( ) Promover a redução do estresse
( ) Mudar o decúbito a cada 2 horas
( ) ___________________________
( ) ___________________________
( ) ___________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Ausência de dor torácica
( ) __________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Sons respiratórios, gasometria e
eletrólitos dentro da faixa
estabelecida
( ) Secreções fluidas e claras, vias
aéreas livres de secreção
( ) ________________________
( ) Parâmetros da atividade cardíaca
(FC, ritmo, PA, débito urinário, estado
mental, etc) dentro da faixa
estabelecida
valores: _____________________
____________________________
( ) Mostra-se calmo e relaxado
( ) ___________________________
Observações adicionais:
Hidratação
( ) Excesso do volume de líquidos
Dados do Histórico:
( ) edema ____________
( ) dispnéia/ortopnéia
( ) balanço hídrico positivo
( ) sons adventícios _____________
( ) hemoglobina/hematócrito baixos
valores: _________________
( ) variação na PA, PVC, PAP
( ) ingurgitamento da jugular
( ) ______________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Monitorizar o estado de hidratação
(mucosas, pulsos, sons respiratórios,
etc)
( ) Monitorizar a condição
hemodinâmica ( PVC, PAM, PAP e
PCAP)
( ) Restringir/Recalcular a infusão de
líquidos, conforme apropriado.
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( )_________________________
Evolução /Resultados Esperados
( ) Refere respiração normal em
ritmo, (FR<16 em repouso) e
profundidade
( ) Mantém PaO2 .e PaC O2 e
condição hemodinâmica dentro da
faixa de variação
valores:______________________
Motilidade
( ) Mobilidade Física Prejudicada
Dados do Histórico:
( ) incapacidade para movimentação
( ) total
( ) parcial
( ) limitação da amplitude do
movimento
( ) diminuição da força muscular
( ) restrição imposta pela terapêutica
( ) ___________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Manter o alinhamento corporal,
evitando a queda plantar
( ) Mudar (ou ajudar) o decúbito a
cada 2 horas, observando a condição
da pele
( ) Utilizar coxins para apoio
( ) Manter a campainha da chamada
ao alcance
( ) Realizar os exercícios
(passivos/ativos) de amplitude de
movimento, se apropriado
( ) ___________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Refere menos fadiga
( ) Aumenta gradualmente a
participação nas atividades/exercícios
( ) Ausência de contraturas ou rigidez
( ) ________________________
Observações Adicionais
_____________________________
( ) Apresenta sons respiratórios
vesiculares/adventícios dentro da
faixa de variação
( ) Apresenta pele quente e seca
( ) ___________________________
Observações Adicionais
Cuidado Corporal
( ) Déficit de Autocuidado: Higiene
Corporal e Íntima
Dados do Histórico:
( ) incapacidade para movimentação
( ) diminuição da força muscular
( ) restrição imposta pela terapêutica
( ) __________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Dar o banho no leito, observando
o cuidado com a pele, mãos e pés.
( ) Realizar higiene íntima
( ) Fazer a barba
( ) Lavar os cabelos
( ) Monitorizar a condição da pele e a
habilidade funcional
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( ) Hidratar a pele com solução
umectante, evitando massagear as
áreas de pressão
( ) __________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Apresenta pele hidratada, limpa,
seca e aquecida
( ) Apresenta dentes, língua e
mucosa oral limpos, sem halitose
( ) Ausência de solução de
continuidade cutâneo-mucosa
Nutrição
( ) Nutrição Alterada: ingestão
menor que as necessidades
Dados do Histórico:
( ) perda de peso
( ) diminuição do tônus muscular
( ) peristalse aumentada
( ) conjuntivas e mucosas
hipocoradas
( )____________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Monitorizar a ingestão de
alimento/líquido, calculando as
calorias diárias
( ) Administrar alimentação
enteral/NPT, se apropriado
( ) Oferecer refeições pequenas e
freqüentes, se pertinente
( ).Identificar os fatores de risco para
úlcera de pressão
( ) __________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Não há perda adicional de peso
( ) Apresenta turgor cutâneo normal
e mucosas hidratadas
( ) Resultados laboratoriais e clínicos
indicativos de nutrição adequada (
proteínas, ferro, hemoglobina,
hematócrito, linfócitos, creatinina, etc)
( ) Participa de níveis crescentes de
atividades
( ) Compreende a razão para o uso
de alimentação por
sonda/hiperalimentação
( ) __________________________
( )
______________________________
Observações Adicionais
( ) __________________________
Eliminação
( ) Constipação
Dados do Histórico:
( ) freqüência menor que o usual
( ) dificuldade de eliminação
( ) massa palpável
( ) relato de pressão no reto
( ) distensão/dor abdominal
( ) __________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Auscultar peristalse
( ) Monitorizar os movimentos
intestinais, registrando frequência,
consistência, etc
( ) Investigue quanto a existência de
problemas intestinais prévios
( ) Utilizar a cadeira higiênica
( ) Realizar exame de sangue oculto
( ) ___________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Padrão intestinal normal,
utilizando a cadeira higiênica, em
horário regular.
( ) Demonstra entendimento sobre as
medidas de prevenção
( ) Ausência de complicações
(impactação, aumento da PA,
fissuras, obstrução)
( ) ___________________________
( ) Diarréia
Dados do Histórico
( ) dor abdominal
( ) freqüência aumentada
( ) fezes líquidas
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( ) peristalse aumentada
( ) turgor cutâneo diminuído
( ) ___________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Coletar amostra para cultura e
antibiograma, se pertinente
( ) Identificar fatores contribuintes
(SNG, medicamentos, infecção)
( ) Realizar higiene íntima após cada
episódio
( ) Utilizar as precauções universais
( ) Controlar a ingestão/excreção,
eletrólitos, densidade urinária, peso
( ) __________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Padrão intestinal normal
( ) Mantém o equilíbrio hidroeletrolítico, ausência de arritmias
( ) Mantém a integridade da pele
( ) ________________________
Educação em Saúde
( ) Déficit de Conhecimento sobre
_____________________________
Dados do Histórico:
( ) verbalização do problema pelo
cliente/família
( ) dificuldade em seguir orientações
( ) comportamento inadequado
( ) ______________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Identificar o nível de
conhecimento do cliente/família sobre
a doença e tratamento
( ) Oferecer informação
cliente/família sobre o problema de
saúde, exames e tratamentos,
conforme apropriado
( ) Orientar quanto as possíveis
alterações no estilo de vida
( ) Instruir o cliente sobre quais sinais
e sintomas a serem comunicados aos
profissionais
( ) __________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Demonstra conhecimento sobre
sua doença e tratamento
( ) Verbaliza sobre as mudanças de
estilo de vida necessárias para
aderência ao programa terapêutico
( ) _________________________
( ) introspecção
( ) aumento do tônus
( ) diaforese, alteração na FR, FC,
dilatação da pupila
( ) ___________________________
( ) ___________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Mudar o decúbito
( ) Determinar a localização da dor,
características, severidade, etc
( ) Monitorizar os sinais vitais antes e
depois da administração de
analgésicos narcóticos
( ) Implementar medidas de conforto
(posicionamento, redução da luz,
musicoterapia).
( ) Instruir o cliente a solicitar a
medicação analgésica antes da dor
agravar
( ) ___________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Refere ausência ou menor nível
de dor/desconforto
( ) Não apresenta sinais de
comportamentais de dor
( ) Solicita medicação analgésica
antes do agravamento da dor
( )_______________________
( ) Distúrbio no Padrão de Sono
Dados do Histórico:
( ) queixa de dificuldade para
adormecer
( ) sono interrompido
( ) inquietação, irritabilidade
( ) bocejos freqüentes, fácies
inexpressivas
Comportamento/Conforto
( ) Dor
Dados do Histórico:
( ) expressão verbal/não verbal de
dor
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( ) _______________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Diminuir os estímulos e ruídos
ambientais
( ) Espaçar os cuidados, e os
medicamentos, propiciando longos
períodos para repouso e sono
( ) Realizar medidas de conforto
(banho, higiene íntima, massagem
nas costas, música suave, etc)
( ) __________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Mantém padrão de sono e
repouso de modo programado
( ) Verbaliza sensação de conforto e
ausência de fadiga
( ) ________________________
Comunicação
( ) Comunicação verbal
prejudicada
Dados do Histórico:
( ) afonia, disartria, etc
( ) dificuldade em manter o padrão
de comunicação (traqueostomia,
TOT, medicamentos)
( ) déficit auditivo/visual
( ) ________________________
Prescrição de Enfermagem
( )Identificar os distúrbios da
linguagem (disartria ou afasia)
( ) Proporcionar um método
alternativo de comunicação (quadro,
gestos), conforme a
necessidade/habilidade do cliente
( ) Utilizar frases curtas e simples,
falando de frente para o cliente
( ) Ouvir atentamente
( ) _______________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Demonstra melhor capacidade de
entender/expressar as mensagens
( ) Utiliza métodos alternativos de
comunicação
( ) ___________________________
( ) Procedimentos invasivos
( ) Doença crônica/Trauma
( ) ___________________________
Prescrição de Enfermagem
( ) Monitorizar quanto aos sinais e
sintomas de infecção sistêmica e
localizada
( ) Monitorizar a contagem de
leucócitos
( ) Inspecionar qualquer incisão
cirúrgica ou ferida
( ) Trocar equipos EV
( )____________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Apresenta temperatura e sinais
vitais normais/dentro da faixa.
( ) Ausência de sinais de inflamação
(edema local, eritema, dor e calor)
( ) Apresenta sons vesiculares (ou
dentro da faixa de variação) à
ausculta
( ) Ausência de bactéria patológica
nas culturas
( ) Ausência de solução de
continuidade e/ou estase de
secreções
( ) ___________________________
( ) Integridade da pele prejudicada
Dados do Histórico:
( ) solução de continuidade
( ) procedimentos invasivos _______
( ) destruição de tecidos
( ) ___________________________
Prescrição de Enfermagem:
incisão cirúrgica/EV
Integridade Cutâneo- Mucosa
( ) Potencial para infecção
Dados do Histórico:
( ) defesa primária insuficiente
(solução de continuidade, etc)
( ) defesa secundária insuficiente (
leucopenia, etc)
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( ).Monitorizar o processo de
( ).Fazer o curativo, conforme
cicatrização
protocolo
( ) Fazer o curativo cirúrgico,
( ) Manter a permeabilidade dos
conforme protocolo
drenos
( ) Remover suturas, grampos ou
( ) _________________________
clipes, conforme protocolo
Evolução/Resultados Esperados
( ) __________________________
( ) Ausência de sinais de inflamação
Evolução/Resultados Esperados
(edema local, eritema, dor e calor)
( ) Ausência de sinais de inflamação
( ) Apresenta processo de
(edema local, eritema, dor e calor)
cicatrização dos tecidos
( ) ___________________________
( )______________________
Prescrição de Enfermagem: ferida
Espiritualidade
( ) Desesperança
Dados do Histórico:
( ) passividade
( ) verbalização diminuída
( ) uso constante de negativas
( ) afeto diminuído
( ) ____________________________
Prescrição de Enfermagem
( ).Ajudar o cliente/família na identificação de áreas de esperança na vida
( ) Informar ao cliente que a situação atual é temporária
( ) Ajudar o cliente a expandir sua espiritualidade, facilitando a prática religiosa
( ) Solicitar ao cliente a participar no cuidado, conforme apropriado
( ) Ensinar à família conversar com o cliente sobre aspectos positivos de esperança
( ) Proporcionar ao cliente/família o contato com grupos de auto-ajuda
( ) ______________________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) A família oferece cuidados e apoio necessários ao cliente
( ) O cliente/família discute os sentimentos e frustrações com a enfermeira
( ) A família participa de um grupo de auto-ajuda, se pertinente.
( ) ______________________________________
( ) Impotência
Dados do Histórico:
( ) expressões verbais relativas à falta de controle quanto à situação
( ) depressão
( ) apatia
( )dependência dos outros, resultando em manipulações
( ) ______________________________________
Prescrição de Enfermagem
( ).Conversar com o cliente sobre a extensão da responsabilidade dele na condição
atual de saúde
( ) Encorajar a verbalização de sentimentos
( ) Estabelecer limites para comportamentos manipulativos
( ) Encorajar o autocuidado, conforme a possibilidade
( ) ___________________________
Evolução/Resultados Esperados
( ) Identifica as preocupações importantes
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(
(
(
(
(
) Assume papel ativo no tratamento, conforme a possibilidade
) Verbaliza os sentimentos às perdas ou ameaças de perda
) Permite ser ajudado nos cuidados
) Participa nas conversações, conforme a possibilidade
) _______________________________________
ENFERMEIRA (o):_________________________________________
COREN__________________________________________________
DATA DA COLETA:_________________________________________