CUIDADOS PALIATIVOS EM PACIENTES COM FERIDAS

CUIDADOS PALIATIVOS EM PACIENTES COM FERIDAS ONCOLOGICAS: UMA
REVISÃO DE LITERATURA
Suzane Barbosa Santos*
RESUMO
Trata-se de uma revisão da literatura, cuja questão norteadora foi os cuidados
paliativos empregados em pacientes com feridas oncologias. O cuidado paliativo
apesar de não ter efeito curativo, é importante e essencial, pois reduz sinais e
sintomas, preserva a auto-estima do paciente e a integridade moral, permitindo a
sua convivência social sem qualquer influência de sua doença. Com esta revisão
identificou-se as formas de tratamento da ferida oncológica e os produtos mais
indicados para controle dos sintomas através da realização dos curativos. O que se
pode afirmar após este estudo é que os cuidados paliativos permeiam-se
basicamente no controle da dor, do odor, do exsudato,do sangramento e do
prurido,fazendo com que o paciente tenha um melhor enfrentamento do seu
prognostico já que ficou perceptível também que as feridas oncológicas são muito
impactantes, não só na vida do paciente, mas dos seus familiares e até mesmo da
equipe de enfermagem e equipe médica que com um cuidado humanizado pode
minimizar o desconforto e os problemas sociais que podem ser gerados pelas
feridas tumorais.
Palavras - chaves: Feridas oncologicas. Cuidados paliativos. Tratamentos.
*Bacharel em enfermagem pela FAN- 2012 [email protected]
Artigo apresentado Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista
em Enfermagem Oncológica, sob a supervisão do professor Max Lima. Salvador-2015.
1 INTRODUÇÃO
A OMS (Organização Mundial da Saúde) estima que até o ano de 2030
existam cerca de 27 milhões de novos casos de câncer no mundo, destes 17
milhões serão levados à morte (BRASIL, 2002).
Esses dados elevam o câncer a um problema de saúde coletiva, tornando-o
também uma patologia temida por todos.
Estima-se que atualmente existam cerca de 14 milhões de pessoas com
câncer no mundo e cerca de 5 a 10 % desse número terá o desenvolvimento de
metástases cutâneas, podendo levar as feridas oncologicas, que acorrem
geralmente nos últimos seis meses de vida (HAISFIELD-WOLFE; RUND, 1999).
Lopes
(1998),
afirma
que
no
câncer
as
células
se
dividem
descontroladamente construindo uma massa de células não saudáveis referidas
como neoplasias.
Essas mutações genéticas são denominadas carcinogênese e, podem ocorrer
de forma herdada ou adquirida pela ação de agentes químicos, ambientais,
radioativos, hormonais e virais, denominados carcinógenos (COTRAN et al., 2000).
Segundo o INCA (2006), existem diversas causas para o câncer, e estas
podem ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. As
causas externas estão relacionadas ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes
próprios de um ambiente social e cultural, ou seja, os hábitos e estilo de vida. As
causas internas são frequentemente, geneticamente pré- determinadas, e estão
relacionadas à capacidade do organismo de se defender de varias formas, elevando
as chances de haverem transformações malignas nas células normais.
Cerca de 80% dos cânceres estão associados a diversos fatores ambientais:
tabagismo, exposição ao sol, alguns vírus (INCA 2006).
O tratamento do câncer pode ser feito através de cirurgia, radioterapia,
quimioterapia ou transplante de medula óssea. Em muitos casos, é necessário
combinar mais de uma modalidade (INCA 2003).
O tratamento mais eficaz é aquele que produz a cura. A cura é definida como
uma remissão completa, na qual desaparece toda evidência de câncer (resposta
completa). Algumas vezes, os pesquisadores estimam as curas em termos de taxas
de sobrevida de 5 a 10 anos sem a doença, nos quais o câncer desaparece
completamente e não recorrem dentro de um período definido, frequentemente de 5
ou 10 anos. Em um a resposta parcial, o tamanho de um ou mais tumores reduz
mais de 50%. Esta resposta pode reduzir os sintomas e pode prolongar a vida,
embora o câncer acabe crescendo novamente. O tratamento menos eficaz é aquele
que não produz qualquer resposta (INCA,1999).
O aumento do número de câncer ocasiona outro problema, que se torna cada
vez mais frequente na população: as feridas oncológicas, provocadas pelo câncer, e
são denominadas de feridas malignas (POLETTI et al.,2002).
Para Dantas e Jorge (2003), a palavra ferida tem como definição algo que
rompe a continuidade da pele, deixando cicatriz como marca que acometeu em
algum momento em sua vida.
As feridas oncológicas ocorrem por causa da migração infiltrativa das células
tumorais para o meio externo, tornando-se assim um câncer de pele, ou seja, uma
metástase de pele, que pode ulcerar e assumir características de uma ferida não
maligna (POLLETI, 2002).
As feridas neoplásicas podem surgir a partir de três eventos: o crescimento do
próprio tumor, o qual produzira ruptura do tegumento; a neovascularização, a qual
fornece substratos para o crescimento do tumor e a invasão da membrana basal das
células saudáveis, levando a uma expansão da ferida sobre a superfície atingida
(HAISFIELD- WOLFE et al.,1999; CARVALHO,2012).
Essas feridas podem surgir em qualquer parte do corpo, mas são mais
frequentemente encontradas nas mamas, cabeça, face, pescoço, virilha, genitália e
região anal (NAYLOR, 2002).
Para Polleti (2002) e Firmino (2005), existem características inerentes às
feridas oncologicas, como por exemplo: o surgimento pode ser em conjunto ou
sozinho, variando a coloração que pode ser rosa, violácea, vermelha ou
marrom;apresenta
dificuldade
de
cicatrização;forma
crateras
de
bordas
irregulares,com muito exsudato,odor,sangramento e deformações físicas devido seu
acelerado crescimento tumoral.
Juntamente com essas características citadas às feridas oncologicas,
sugerem alguns sinais e sintomas que também estão associados à fisiopatologia do
processo das neoplasias malignas, que são: odor, dor, sangramento, fístulas,
exsudato, sinus e andelining e raro, mas existente o prurido (NAYLOR, 2002).
A radioterapia, a terapia antineoplásica, a hormonioterapia e a laserterapia
são modalidades terapêuticas dessas feridas. A radioterapia é a primeira escolha
para reduzir os sintomas, reduz o tamanho da lesão, o exsudato, o sangramento, o
odor e aliviando a dor. A terapia antineoplásica pode ser eficaz também na
diminuição dos sintomas, tendo pouca resposta na doença avançada ou recidiva,
utilizada com o objetivo de redução do tamanho do tumor e melhora da dor, mas
com risco de sangramento. A hormonioterapia pode ser utilizada nos casos de
câncer de mama, onde há a expressão de receptores hormonais, podendo ser um
método efetivo para o controle de sintomas, porém a redução do tamanho da ferida
é lenta. Por fim a laserterapia pode ser utilizada com o intuito de reduzir a dor e
necrose tissular (FIRMINO, 2005).
Quando falamos do tratamento de feridas logo nos remetemos ao processo
de cicatrização, já no tratamento das feridas oncologicas esta premissa não é
verdadeira, porque nesta modalidade de tratamento estamos empenhados a dar
uma maior qualidade de vida a esse paciente, visto que sua ferida não tem mais
prognóstico de cura. A esses pacientes deve ser ofertado um tratamento que dê
alivio dos seus sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais, comuns nas
doenças incuráveis.
Partindo da premissa de não cura adentramos com essas feridas nos
cuidados paliativos que segundo a OMS são cuidados ativos e totais do paciente,
cuja doença não responde ao tratamento curativo. É soberano o controle da dor e de
outros sintomas, além do controle dos problemas psicossociais e espirituais (WHO,
1999).
O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios. Não se
fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado
desde o diagnóstico.
O objetivo geral deste trabalho é Identificar quais são os cuidados paliativos
empregados em pacientes com feridas oncologicas, tendo como objetivos
específicos: descrever os cuidados paliativos mais empregados no tratamento das
feridas oncologicas e descrever como esses tratamentos são realizados.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão da literatura, cuja questão norteadora foi os cuidados
paliativos empregados em pacientes com feridas oncologias.
A coleta de dados envolveu a técnica de documentação indireta,
particularmente dados de fontes secundárias, em razão da opção pela pesquisa
bibliográfica. A coleta de dados foi realizada através da busca de artigos publicados
na integra encontrados nas bases de dados Scielo, Lilacs, Medline, BVS, utilizando
descritores: “câncer”, ”ferida” “oncologica”, ”cuidados paliativos”, ”controle da dor”.
Considerou-se critérios de inclusão os estudos que abordassem, quais são os
cuidados paliativos empregados em pacientes com feridas oncológicas, escritos
tanto em português como em inglês, sendo este segundo utilizado um tradutor como
recurso de interpretação, não havendo restrição quanto ao delineamento
metodológico do estudo e tempo de publicação. Assim como em textos de autores
fundamentais na área, em livros de referências, adquiridos pela autora, assim como
compartilhado da biblioteca da instituição onde está inserida como discente e em
obras citadas nas referências destes livros.
De cada artigo encontrado foi lido o titulo e o resumo em busca do objetivo
deste trabalho. A coleta foi realizada no período de abril a junho de 2015.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A abordagem da ferida oncologica pelo profissional da saúde pode seguir
duas linhas de ação. A primeira é a abordagem da lesão oncologica como um ente
clínico isolado, que exige por suas características e seu prognóstico impares, uma
serie de condutas e protocolos bem definidos. A segunda linha de ação é aquela que
satisfaz mais plenamente os princípios gerais dos Cuidados Paliativos. Não se trata
da abordagem focada na ferida oncologica, mas na pessoa portadora da lesão. E
essa abordagem compreende as dimensões física, psicológica, social e espiritual.
Baseado na segunda linha de ação existe um consenso no que diz respeito
ao tratamento das feridas oncologicas, que envolvem o controle da dor, odor,
sangramento, exsudato, e do prurido visando assim oferecer um maior conforto
biopsicoespiritual ao paciente e sua família (SEAMAN, 2006).
O odor fétido está associado à infecção ou colonização de bactérias
anaeróbicas
no
tecido
necrótico
formado
pela
isquemia
decorrente
da
neovascularização débil, criada pelo processo da oncogênese que resulta na
formação de capilares frágeis, ingurgitados, que se rompem e/ou formam êmbolos
que bloqueiam a irrigação do tumor. O odor fétido é frequente nas feridas
neoplásicas de pacientes terminais e o seu controle é uma das principais metas na
realização dos curativos (HAISFIELD WOLFE, 1999).
O exsudato é atribuído à permeabilidade capilar aumentada no leito da ferida,
como consequência da neovascularização débil do tumor e pela secreção adicional
de fator de permeabilidade vascular pelo próprio tumor. Associa-se a este processo
a formação adicional de exsudato decorrente do processo inflamatório adjacente
(NAYLOR, 2002).
O sangramento está associado à friabilidade dos vasos formados e à
diminuição funcional das plaquetas no sítio tumoral (DEALEY, 1996).
A dor está associada ao crescimento tumoral rápido e desordenado, que
invade ou comprime as estruturas e terminações nervosas,assim como pode
associar-se a técnicas impróprias durante da ferida,ou mesmo a aderência do
curativo (LARANJEIRA,2006).
O prurido se dá pelo processo inflamatório provocado pelo crescimento
agressivos das células tumorais liberando as histaminas, mais comum o câncer de
mama e na infiltração cutânea (BRASIL,2001).
3.1 Controle da dor
A dor é um aspecto importante que tem sua origem no crescimento tumoral e
nos traumas provocados por curativos inadequados. O desconforto e a dor da ferida
irá depender da localização, se existe envolvimento de nervos e se há danos
causados ao tecido (POLETTI, 2002).
Esta relacionada com: Infiltração do tumor em áreas inervadas; compressão
de tecidos e nervos devido ao crescimento do tumor; necrose tecidual localizada
como resultado da invasão tumoral; exposição de terminações nervosas no local da
lesão; procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamento; realização de técnicas
de curativo inadequadas; instalação de curativos compressivos ou inadequados no
local; complicações ocasionadas pelo próprio tratamento, como infecções e
inflamação
tecidual;incapacidade
de
movimento
ou
alinhamento
.corporal
inadequado determinados pela presença da ferida oncológica (TULLI, et al.,1999).
Para a avaliação álgica no paciente com ferida tumoral deve-se levar em
conta o tipo de ferida,intensidade,frequência e duração, assim como ouvir o paciente
sobre o seu quadro,estimulando-o a detalhar como ocorre sua sensação dolorosa
(LEITE,2005) .
Antes mesmo de iniciar qualquer procedimento, faz-se necessário a aplicação
de alguma escala de analgesia, a OMS preconiza a EVA (escala visual
analógica),que pode ser realizada também durante qualquer manipulação pra que
aja mudança das atitudes perante o desconforto do paciente (FIRMINO,2005).
O cuidado de prevenir a dor antes da realização da troca do curativo é .muito
importante e para tanto, uma analgesia deve ser realizada 20 minutos antes do
procedimento (INCA, 2002).
Para redução da dor na ferida sugere-se a realização de curativos que se
mantenham úmidos. A manutenção do meio úmido reduz o número de trocas do
curativo reduzindo desta forma a dor e o desconforto provocado pelos traumas
durante a remoção. O gel anestésico com tricíclicos e corticóides sobre o leito da
ferida pode reduzir a dor associada a escoriações e infecções da pele perilesional
(POLETTI, 2002).
3.2 Controle do odor
O odor tem sido relatado como um dos fatores que mais causa desconforto as
pessoas com feridas, afeta a autoestima do individuo,isolando-o.
Para um tratamento eficaz do odor o profissional enfermeiro precisa saber
diagnosticar os graus de odor, a saber:

Odor grau I- odor não ofensivo, sentido ao abrir o curativo;

Odor grau II- odor ofensivo, mas suportável, percebido ao se aproximar do
paciente sem necessitar abrir o curativo;

Odor grau III- odor ofensivo, insuportável, forte ou nauseante, percebido ao
ambiente antes mesmo de abrir o curativo.
O Mesalt, o carvão ativado com prata, a sulfadiazina de prata, as soluções
antissépticas e o metronidazol, são alguns dos recursos existentes para o controle
do odor em feridas (FIRMINO, 2005).
Graduação
Recomendações
Grau I
Proceder a limpeza com SF 0,9% + anti-sepsia (clorohexidina degermante ou PVPI);
- retirar anti-séptico e manter gazes embebidas com hidróxido de alumínio no leito da
ferida;
- outras opções: sulfadiazina de prata e/ou carvão ativado envolto em gaze umedecida
com SF 0,9%. Ocluir com gaze embebida em vaselina líquida.
Grau II
Proceder a limpeza da ferida + anti-sepsia acima descrita;
- irrigar ferida com solução de metronidazol (01 cp 250 mg diluído para 250 ml de SF
0,9% ou água tratada. A concentração pode ser aumentada em até 4 cp de 250 mg
para 50 ml de SF 0,9% ou água tratada);
- Verificar o tecido necrótico endurecido: se houver necessidade, fazer escarotomia e
aplicar comprimidos secos e macerados sobre a ferida. Ocluir com gaze embebida em
vaselina
líquida.A
solução
pode
ser
substituída
pela
pomada
vaginal
de
metronidazol,gel 0,8% ou solução injetável diluída na proporção 1/1 (100 ml droga
diluída em SF 0,9% ou água tratada).
Grau III
Considerar emergência dermatológica;
- seguir passos acima descritos e considerar junto à equipe médica a possibilidade de
associar uso de metronidazol sistêmico endovenoso ao uso tópico, podendo seguir,
posteriormente, com uso sistêmico via oral, porém mantendo o uso tópico.
Fonte: Adaptado pela autora a partir de informações de FIRMINO,2005.
3.3 Controle do exsudato
Segundo Firmino (2002) o controle do exsudato é importante, pois protege a pele
sadia perilesional, aumenta o conforto do paciente e consequentemente, melhora
sua autoestima, porque a exsudação da ferida pode extravasar pelos curativos
sujando as vestes do paciente, comprometendo a integridade da pele, provocando
desconforto e constrangimentos.
O carvão e a prata são uma ótima opção para a terapia tópica das feridas
neoplásicas quanto à redução da umidade.segundo Dealey, (2008), esse tipo de
cobertura atua reduzindo o conteúdo bacteriano da lesão graças ao alto poder da
prata distribuída no conteúdo do carvão.
Produtos à base de Alginatos de Cálcio e as espumas hidrocelulares são efetivos
para controlar o exsudato. Todas essas coberturas, necessitam de cobertura
secundaria e materiais adesivos que vedem as feridas reduzindo o risco de
vazamentos (POLETTI, 2002).
3.4 Controle dos sangramentos
Segundo Naylor, (2002), o sangramento é muito comum nas feridas
neoplásicas, porque ocorre o crescimento da rede neovascular na região do tumor.
Prevenção dos sangramentos (INCA, 2001):

Manter o meio úmido, evitando a aderência de gazes ao sitio ou a superfície e
as bordas da lesão. Para isso pode-se utilizar gaze embebida em soro
fisiológico ou gaze com petrolato. Contraindica-se o uso de óleos essenciais,
como, por exemplo, os triglicérides de cadeia media (TCM), devido a sua
propriedade de estimular a neoangiogenese;

Retirar coberturas de curativo cuidadosamente. Na ausência de sangramento
ativo,inspecioná-las buscando sinais de sangramentos anteriores;

Evitar a abrasão do leito da ferida, quando potencialmente sangrante, durante
o procedimento de curativo;

Na medida do possível, manter o local da ferida livre de compressões
mecânicas;

Restringir os desbridamentos aqueles casos em que o beneficio ao paciente
seja maior que o risco de hemorragia, e apenas quando houver recursos
disponíveis para controlá-la.
As esponjas hemostáticas cirúrgicas, e exemplo do Gelfoam, servem para
controlar o sangramento, podem ser aplicadas e mantidas no local mediante curativo
compressivo local (NAYLOR,2002).
A
adrenalina
também
pode
ser
utilizada
em
caso
de
sangramento
persistente,aplicando-se diretamente na ferida,deverá ser diluída e o uso deve ser
pelo profissional médico,assim como também a utilização do acido tranexâmico (
DEALEY,2008).
Nos sangramentos discretos, o curativo compressivo será satisfatório,mas se
ainda houver perda sanguínea,pode-se lançar mão do uso de compressas de gelo e
que a solução fisiológica que irrigua a ferida seja gelada (LEITE,2005).
Em caso de sangramento persistente deve-se monitorar a hemoglobina e
considerar a hemotransfusão. Nos sangramentos descontrolados o cirurgião deverá
realizar uma cauterização ou ligadura de vasos ( DEALEY,2008)
Além das terapias tópicas, pode ser considerado o uso de anti-hemorrágico
venoso, com o objetivo de promover o bem- estar ao paciente e facilitar a realização
do curativo (LEITE, 2005).
3.6 Controle do prurido
Algumas classificações e escalas de dor consideram o relato de prurido um
grau de dor. A dor e o prurido na ferida oncologica possuem varias causas em
comum. Em alguns casos, a falta de proteção a pele integra perilesional pode levar a
irritação e consequente prurido (CANDIDO, 2001).
O profissional deverá avaliar o tio, a intensidade, a frequência e a duração
para que consiga subsídios para fazer um bom planejamento na terapêutica e
conseguir aliviar o desconforto do paciente. O gel anestésico, como tricíclicos e
corticoides sobre o leito da ferida promovem conforto ao paciente durante o manejo
no leito da ferida (FIRMINO,2005).
Dexametasona 0,1 % no leito da lesão tem sido recomendada para atenuar
manifestações em caso de processo alérgico, se os sintomas persistirem, a equipe
médica deve avaliar a utilização de uma terapia sistêmica (FIRMINO, 2005).
3.7 Cuidados com os sinus
Sinus é uma cavidade com fundo cego, que contem espaço morto em forma
de túnel. Nesta situação deve-se realizar a limpeza, com uma sonda uretral e
seringa de 20 ml, devido a dificuldade para acessar o local,preencher este espaço
após irrigação com alginato de cálcio ou espuma,atendando a quantidade de
produtos para
não haver complicações (DEALEY,2008)
3.8 Cuidados da pele peri lesão
Além dos cuidados empregados no leito das feridas, temos que atentar aos
cuidados da pele que a circunda, porque essa sofre irritação devido ao constante
uso de soluções para a limpeza, com os procedimentos para secagem, com o
exsudato, com os traumas pela remoção de curativos (BARTON e PARSLOW,
2001).
Pode-se empregar algumas medidas de proteção para a recuperação da
integridade da pele que circunda a ferida. Na remoção dos curativos deve utilizar
gazes umedecidas por AGE que favorecem a remoção sem danificar à pele,também
pode realizar uma irrigação em toda a ferida com solução fisiológica,de forma que a
cobertura desprenda-se do tecido (CAMARGO,2004).
Placas de hidrocoloide finas podem ser cortadas e aplicadas em torno da
ferida,com uma barreira ao exsudato e aos adesivos,podendo permanecer até
ficarem saturados (FIRMINO,2005).
CONCLUSÃO
A avaliação da ferida é um aspecto importante para o cuidado e escolha
correta do melhor cuidado da ferida oncologica,não esquecendo que o uso de
materiais à base de fatores de crescimento é controverso para este tipo de ferida,
uma vez que o produto estimula o crescimento de células cancerosas.
O que se pode afirmar após este estudo é que os cuidados paliativos
permeiam-se basicamente no controle da dor, do odor, do exsudato,do sangramento
e do prurido,fazendo com que o paciente tenha um melhor enfrentamento d seu
prognostico já que ficou perceptível também que as feridas oncologicas são muito
impactantes, não só na vida do paciente, mas dos seus familiares e até mesmo da
equipe de enfermagem e equipe médica, que são profissionais experientes,esses
últimos que durante todo seu período acadêmico foram treinados a cura.
A cura passa a não ser mais o que rege os cuidados prestados a este
paciente, mas o conforto biopsicosocial, este realizado através de um curativo
humanizado,
observando
cada
mudança
desse
paciente
e
assistindo-o
holisticamente, prestando não só os cuidados paliativos que muitas vezes se tornam
rotina, mas integralizando a assistência a ele e a os seus familiares.
Os produtos mais indicados para o controle dos sintomas, através da
realização de curativos são: alginato de cálcio, Gelfoam, adrenalina, nitrato de prata,
metronidazol, sufadiazina de prata, carvão ativado, anestésicos tópicos, opióides, o
Mesalt; alguns com restrições bem criteriosas como o Dakin´s Solution (hipoclorito
de sódio) e a clorohexidina.
PALLIATIVE CARE IN PATIENTS WITH WOUNDS ONCOLOGIC: a literature
review
Abstract
This is a literature review, whose guiding question was used in palliative care
patients oncologias wounds. The palliative care despite having no curative
effect, it is important and essential because it reduces signs and symptoms,
preserves self-esteem of the patient and moral integrity, allowing their social
life without any influence of their disease. With this review we identified forms
of treatment of cancer wound and the most suitable products for control of
symptoms by performing the healing. What can be said after this study is that
palliative care permeate basically in controlling pain, odor, exudate, bleeding
and itching, causing the patient has a better face their prognosis as was
noticeable also the oncological wounds are very striking, not only in the life of
the patient, but their family members and even the nursing staff and medical
team with a humanized care can minimize discomfort and social problems that
can be generated by tumor wounds.
Key - words: wounds oncology, palliative care treatments.
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