Alerta Farmacovigilancia GTMED 01-2013

ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
DIRETORIA-GERAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
COORDENADORIA ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
ALERTA TERAPÊUTICO EM FARMACOVIGILÂNCIA Nº 01/2013 METILFENIDATO: Indicações terapêuticas e reações adversas
Gerência Técnica de Medicamentos da Coordenadoria Estadual de Vigilância Sanitária
da Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso do Sul – Agosto de 2013.
[email protected] / www.saude.ms.gov.br
Indicado como primeira escolha no tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH), o metilfenidato, estimulante do sistema nervoso central, é amplamente
utilizado como instrumento de melhoria do desempenho cognitivo de crianças e adolescentes,
sendo comumente chamado de “droga da obediência”. No Brasil, o metilfenidato foi aprovado
em 1998 para o tratamento do TDAH em crianças a partir de seis anos de idade e no tratamento
da narcolepsia em adultos1. O uso terapêutico do medicamento fora de tais indicações não tem
sua segurança e eficácia reconhecidas pelo órgão regulador (uso off label).
Quadro 1 - Caracterização farmacêutica do metilfenidato
• Grupo terapêutico: Psicoestimulante do Sistema Nervoso Central, código ATC: N06BA04
• Nomes comerciais no Brasil: Concerta®, Ritalina® e Ritalina LA®.
• Laboratórios farmacêuticos produtores: Janssen-Cilag Farmacêutica (Concerta); Novartis Biociências (Ritalina).
• Apresentações farmacêuticas: Comprimido simples de 10mg, Comprimido revestido de liberação controlada de
18mg, 36mg e 54mg e Cápsula gelatinosa dura com microgrânulos de liberação modificada de 20mg, 30mg e 40mg.
• Ano de aprovação para comercialização no Brasil: 1998 (Ritalina) e 2002 (Concerta).
• Tipo de receituário no Brasil: Notificação de receita amarela (Lista A3), conforme a Portaria SVS/MS nº 344, de
12 de maio de 1998.
• Embalagem do medicamento: FAIXA PRETA, com os dizeres: “Venda sob Prescrição Médica” - “Atenção: Pode
Causar Dependência Física ou Psíquica”.
• Classificação de risco de uso na gravidez: Categoria C (os medicamentos classificados nessa categoria somente
devem ser administrados durante a gravidez se o benefício esperado para a mãe justificar o risco potencial para o feto,
ou seja, se estritamente necessário).
• Risco de uso na lactação: Não há relatos sobre o uso durante a lactação humana. Devido seu baixo peso molecular,
a passagem para o leite materno é esperada.
• Classificação de risco que afeta a capacidade de condução de veículos: Categoria I (os medicamentos
classificados nessa categoria podem produzir efeitos moderados sobre a capacidade de conduzir veículos). Os efeitos
que podem afetar negativamente a capacidade de condução são: euforia, nervosismo, agressividade, fadiga, tremor,
agitação e alterações visuais.
• Alguns eventos adversos: dores gastrointestinais, dor de cabeça, supressão do crescimento, taquicardia, aumento da
pressão sanguínea, desordens psiquiátricas, redução do apetite, depressão, crise de mania, nervosismo, tendência à
agressividade, morte súbita, eventos cardiovasculares graves, insônia e excessiva sonolência.
Fonte: ANVISA. Boletim de Farmacoepidemiologia do SNGPC, 2012; Bula da Ritalina® (Novartis).
Dados recentes2 divulgados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apontam
para o uso crescente do medicamento em todas as regiões do país. Considerando-se o indicador
DDD (dose diária definida)/1000 crianças entre 6 e 16 anos/dia, o aumento no consumo do
fármaco foi de 164% entre 2009 e 2011. Segundo a Agência, tem havido um aumento no
consumo de metilfenidato no país com um comportamento aparentemente variável, com
destaque para redução do consumo nos meses de férias e aumento no segundo semestre dos
anos estudados. O Estado de Mato Grosso do Sul apresentou aumento percentual real no
consumo de metilfenidato de 60,9% no mesmo período (o maior aumento percentual da região
Centro-Oeste), considerando-se a quantidade de unidades físicas dispensadas. Campo Grande
foi a 3ª capital do país com maior aumento percentual de consumo do medicamento,
apresentando aumento percentual real no consumo de metilfenidato de mais de 228%. As três
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capitais com maiores estimativas de aumento percentual real no consumo do medicamento
foram: Salvador (6.295,71%), São Paulo (1.569,71%) e Campo Grande (228,16%), enquanto
que Porto Alegre (4,89%), Rio de Janeiro (19,05%) e Cuiabá (23,05%) registraram os menores
valores. Em Mato Grosso do Sul não há casos notificados de eventos adversos ao metilfenidato
junto ao sistema oficial de farmacovigilância: NOTIVISA, de acesso público, disponível em
plataforma web no endereço: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm
A Agência Europeia de Medicamentos (EMA), através do Comittee for Medicinal Products
for Human Use (CHMP)3,4, reavaliou em 2009 a relação do uso do metilfenidato com o aumento
de riscos cardio e cerebrovasculares, além de transtornos psiquiátricos, recomendando aos
prescritores maiores cuidados no diagnóstico dos pacientes e nos tratamentos de longa duração.
O relatório final3 destacou que o tratamento não está indicado para todas as crianças com
diagnóstico de TDAH e a decisão para uso do medicamento deve ser baseada em cuidadosa
avaliação da gravidade e cronicidade dos sintomas da criança em relação à sua idade. Além
disso, o CHMP alerta para a contraindicação do medicamento em idosos (>65 anos) e o uso não
autorizado do metilfenidato no tratamento de TDAH em adultos.
Neste cenário, o Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo
(CVS/SES/SP)6 em julho de 2013 emitiu Alerta Terapêutico nº 01/2013 sobre o metilfenidato a
partir da avalição de 553 notificações de suspeitas de reações adversas associadas ao uso do
metilfenidato, recebidas no período de dezembro de 2004 a junho de 2013, por meio do sistema
eletrônico de notificação - PERIweb.
A análise de causalidade destes relatos indicou6:
a) O uso indevido de metilfenidato em crianças menores de 06 anos, faixa etária para a qual o
uso está expressamente contraindicado em bula. As reações adversas relatadas incluíram
sonolência, lentidão de movimentos e atraso no desenvolvimento;
b) Em 11% dos relatos analisados observou-se a prescrição para indicações não aprovadas
pela Anvisa, como depressão, ansiedade, autismo infantil, ideação suicida entre outras
condições;
c) Associação entre o uso do medicamento e o aparecimento de reações adversas graves, com
destaque para os eventos cardiovasculares (37,8%) como taquicardia e hipertensão, transtornos
psiquiátricos (36%) como depressão, psicose e dependência, além de distúrbios do sistema
neurológico como discinesia, espasmos e contrações musculares involuntárias;
d) Na faixa etária de 14 a 64 anos os eventos graves envolveram acidente vascular encefálico,
instabilidade emocional, depressão, pânico, hemiplegia, espasmos, psicose e tentativa de
suicídio;
e) O uso do metilfenidato pode ter contribuído para o óbito de cinco pacientes em tratamento,
considerando-se que o medicamento pode causar ou agravar distúrbios psiquiátricos como
depressão e ideação suicida;
f) Uso em idosos maiores de 70 anos. Embora a bula dos medicamentos com metilfenidato
aprovada no Brasil não faça referência ao uso nessa faixa etária, as agências reguladoras
internacionais não recomendam sua prescrição em maiores de 65 anos. A fim de evitar
exposição desnecessária dos pacientes/usuários aos riscos acima descritos, órgãos estaduais de
vigilância sanitária como CVS/SES-MS e CVS/SES-SP alertam prescritores,
farmácias/drogarias e pacientes que:
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AOS PRESCRITORES:
1. O metilfenidato deve ser prescrito somente mediante diagnóstico de TDAH5, narcolepsia ou
cataplexia, conforme indicações e faixas etárias aprovadas pela Anvisa (maiores de 06 anos);
2. O metilfenidato não deve ser utilizada em crianças com menos de 6 anos de idade, uma vez
que a segurança e a eficácia nessa faixa etária não foram estabelecidas;
3. A dose máxima para pacientes com diagnóstico de TDAH, narcolepsia ou cataplexia, não
deve exceder 60 mg/dia;
4. Antes de prescrever metilfenidato, verifique se o paciente possui histórico pessoal ou familiar
de doenças cardiovasculares (taquicardia, hipertensão, infarto, derrame e morte súbita),
problemas psiquiátricos (convulsões e doenças psicóticas, pois o paciente pode apresentar piora
ou alteração no comportamento, depressão, ideação suicida, bipolaridade, agressividade e
alucinações) ou abuso/dependência de álcool, drogas, benzodiazepínicos e outros medicamentos
com ação no sistema nervoso central;
5. Pacientes em tratamento de TDAH devem ter pressão arterial, batimentos cardíacos, peso e
altura periodicamente monitorados;
6. Para crianças e adolescentes em tratamentos de longa duração (mais de 12 meses) os médicos
prescritores devem periodicamente reavaliar a utilidade terapêutica do metilfenidato,
submetendo os pacientes a uma interrupção terapêutica ao menos uma vez ao ano, a fim de
verificar a necessidade da continuação do tratamento medicamentoso4;
7. É importante lembrar que a terapia medicamentosa no tratamento da TDAH deve ser sempre
complementar e não substituir as intervenções psicológicas, educacionais e sociais;
8. O metilfenidato pode diminuir o efeito de medicamentos anti-hipertensivos. Pode também
inibir o metabolismo de anticonvulsivantes, anticoagulantes cumarínicos e antidepressivos
tricíclicos, aumentando o efeito destes medicamentos. A dose deverá ser ajustada em caso de
terapia concomitante;
9. Qualquer suspeita de reações adversas associadas ao uso de metilfenidato (Ritalina®,
Ritalina® LA e Concerta®) deve ser comunicado à Vigilância Sanitária Estadual ou notificado
o caso no sistema NOTIVISA disponível no sitio eletrônico da ANVISA www.anvisa.gov.br.
AOS ESTABELECIMENTOS FARMACÊUTICOS (FARMÁCIAS/DROGARIAS):
1. Não dispensarem metilfenidato sem receita médica acompanhada da Notificação de Receita
A, em estrito atendimento às exigências da Portaria SVS/MS nº 344/1998.
2. A prescrição é válida por trinta dias em todo o território nacional e a quantidade máxima a ser
dispensada deve corresponder ao tratamento para 30 dias.
AOS PACIENTES EM USO DE METILFENIDATO:
1. Avise seu médico em casos de sintomas como dor no peito, falta de ar ou desmaios durante o
tratamento com metilfenidato.
2. É comum que o paciente apresente falta de apetite, insônia ou sonolência, mas também há
risco de doenças cardiovasculares, neurológicas e limitação do crescimento da criança.
3. Ande sempre com uma lista dos medicamentos que você toma. Isso ajuda seu médico e seu
farmacêutico a cuidarem melhor de você.
A Gerência Técnica de Medicamentos da Vigilância Sanitária Estadual solicita a todos os profissionais de saúde que
notifiquem suspeitas de reações adversas associadas ao uso de metilfenidato (Ritalina®, Ritalina® LA e
Concerta®), bem como todas as suspeitas de reações adversas a qualquer medicamento, por meio do Formulário de
“Notificação de Suspeita de Reações Adversas e Desvio de Qualidade de Medicamentos” disponível no site
www.saude. sp.gov.br
no link “Vigilância Sanitária”
link “Alertas e Informes” ou diretamente no seguinte
endereço: www.saude.ms.gov.br/index.php?templat=list&voltar=home&id_comp=4141
Outra opção é notificar a ocorrência diretamente no sistema NOTIVISA disponível na página da ANVISA no site
www.anvisa.gov.br ou através do link direto ao NOTIVISA: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. BULÁRIO ANVISA (http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B26162-1-0%5D.PDF)
2. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Prescrição e consumo de metilfenidato no Brasil:
identificando riscos para o monitoramento e controle sanitário. Boletim de Farmacoepidemiologia do SNGPC. v. 2,
nº 2, 2012.
3. EUROPEAN MEDICINE AGENCY. European Medicines Agency makesrecommendations for safer use of
Ritalin and other methylphenidate-containing medicines in the EU. Disponível em http://www.ema.europa.eu/docs/
en_GB/document_library/Referrals_document/Methylphenidate_31/WC500011138.pdf
4. EUROPEAN MEDICINE AGENCY. Questions and answers on the review of medicines containing
methylphenidate. London, 2009. Disponível em: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/
human/referrals/Methylphenidate/human_referral_000100.jsp&mid=WC0b01ac0580024e9a.
5. ANDRADE, C.R.M, et al. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). Rev. Med. Minas Gerais,
2011; 21(4): 455-64.
6. ALERTA TERAPÊUTICO EM FARMACOVIGILÂNCIA Nº 01/2013 - METILFENIDATO: Indicações
terapêuticas e reações adversas. Núcleo de Farmacovigilância do Centro de Vigilância Sanitária da Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo – Julho de 2013.
Contatos:
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Endereço: Rua Joel Dibo, n° 267, 1º andar, Centro.
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