risco biológico - biossegurança na saúde
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Risco Biológico - Biossegurança na Saúde PREFEITO COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Gilberto Kassab - COVISA Marisa Lima de Carvalho SECRETÁRIA MUNICIPAL DA SAÚDE Maria Cristina Faria da Silva Cury PROGRAMA DE DTS/AIDS DO MUNICÍPIO DE de: mai. de 2005 a 11 de out. de 2006 SÃO PAULO Maria Aparecida Orsini de Carvalho Fernandes de: 11 de out. de 2006 à publicação deste Maria Cristina Abatte COORDENAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS – CRH COORDENADORA DA ATENÇÃO BÁSICA Marly Hatsuco Kajimoto Maria de Fátima Faria Duayer de: abr. de 2006 a 07 de nov. de 2006 Neide Miyako Hasegawa de: 07 de nov. de 2006 à publicação deste FICHA TÉCNICA Projeto gráfico e editoração: Olho de Boi Comunicações Impressão: Uni Repro Soluções para documentos Fotos: Rogério Lacanna Endereços: · ATENÇÃO BÁSICA · DST/Aids · CRH-G/CEFOR Rua General Jardim nº 36 – República – CEP: 01223-906 – PABX: 3218-4000 · COVISA Rua Santa Isabel nº 181 – Vila Buarque – CEP: 01221-010 – PABX: 3350-6619 2 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP RISCO BIOLÓGICO - BIOSSEGURANÇA NA SAÚDE • BIOSSEGURANÇA NA SAÚDE • BIOSSEGURANÇA NA SAÚDE E O CUIDADO COM AS MÃOS • EPI • EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL • VIGILÂNCIA OCUPACIONAL ELABORAÇÃO E ORGANIZAÇÃO Anna Luiza de F. P. Lins Gryschek Solange T. Prieto Santos Marisa Beraldo Vera Regina de Paiva Costa COLABORADORES Alberto Fischer (HSPM); Ana Maria Amato Bergo Magda Andreotti (Vig. Saúde do Trabalhador); Maria (CEFOR); Anna Luiza Lins Gryschek (DST/Aids); Eugênia C. Pereira (HSPM); Maria Stella Barbosa Dantas Antonio Sérgio Melo Barbosa (DST/Aids); Celia Regina (DST/AIDS); Marilisa Baralhas (CSE Butantã); Marisa Cicolo da Silva (CCD Hepatites); Denise L. dos Santos Beraldo (Atenção Básica); Midori Nakaguma (HSPM); (HM Cachoeirinha); Eliete Melien Bechara (SUVIS Naira Regina dos Reis Fazenda (PSF/Atenção Básica); Vila Mariana); Elvira Belini Azevedo (HM Proença de Naomi Kawaoka Komatsu (CCD Tuberculose); Necha Gouveia); Jefferson Benedito Pires de Freitas (CODPPS Goldgrub (CCD Tuberculose); Rita de Cássia Bessa dos - Saúde do Trabalhador);Juvenal Vieira Filho(UBS Pq Santos (Vig. Saúde do Trabalhador); Solange T. Prieto Novo Mundo I); Lisiane M. T. Antón (AE Vila Prudente); Santos (UBS Jd. Seckler); Sonia Regina T. Ramos (CCD- Luiz Cláudio Sartori (CODEPPS - Saúde Bucal); Márcia COVISA); Vera Regina de Paiva Costa (CCD-COVISA) e Maria de S. C. R. de Camargo (HM Menino Jesus); Adriana Marcos (Enfª. Convidada). SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SÃO PAULO 2007 3 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Ficha Catalográfica São Paulo (Cidade). Secretaria da Saúde Risco biológico, biossegurança: recomendações gerais / Secretaria da Saúde. Coordenadoria de Atenção Básica. Coordenação de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde – CODEPPS. Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA – São Paulo: SMS, 2007. 120p. 1.Biossegurança. I. Brasil. Coordenadoria de Atenção Básica e PSF. Coordenação de Gestão Descentralizada. Coordenação de Vigilância em Saúde. II.Título. CDU 4 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP APRESENTAÇÃO Este material, fruto de intenso trabalho de revisão de literatura, tem como objetivo principal trazer subsídios para uma prática profissional segura nas instituições de saúde. A biossegurança, frente aos riscos biológicos, é uma preocupação que recrudesceu com o advento da aids no início da década de 80, quando os profissionais da área da saúde vislumbravam a vulnerabilidade de suas atividades profissionais e a possibilidade de contrair o vírus HIV. Portanto, o principal objetivo deste manual é oferecer fundamentos para que os profissionais da saúde, técnicos em segurança do trabalho e gestores possam reduzir os riscos de exposição a materiais biológicos e os agravos infecciosos. Esperamos que este material seja utilizado em toda a Secretaria Municipal da Saúde e que seja um guia para a realização de procedimentos seguros, capazes de prevenir a ocorrência de riscos biológicos entre trabalhadores da área da saúde. Coordenadora de Atenção Básica 5 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 00 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO ...................................................................5 INTRODUÇÃO .......................................................................9 01 BIOSSEGURANÇA NA SAÚDE ............................................10 Breve histórico ............................................................................................................. 11 CUIDADO COM AS MÃOS COMO MEIO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INJEÇÃO ..................................................18 Microbiologia da pele .................................................................................................. 19 Higienização das mãos ................................................................................................ 19 Produtos a serem utilizados na higienização das mãos ............................................... 22 Preparo pré-operatório das mãos ................................................................................ 25 Soluções antissépticas ................................................................................................ 26 EPI .....................................................................................29 Equipamentos de proteção .......................................................................................... 30 Equipamentos de proteção individual .......................................................................... 41 6 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL................................................42 Acidentes com material biológico ................................................................................ 43 Cuidados com material perfurocortante e material biológico ...................................... 48 Procedimentos recomendados pós exposição com material biológico nas instituições de saúde em geral .............................................................. 50 Vacinação para profissionais de saúde ....................................................................... 53 Hepatite B .................................................................................................................... 54 Medidas de controle da infecção pelo VHB.................................................................. 55 Vacina contra Hepatite B ............................................................................................. 56 Exposição percutânea ou mucosa a sangue ou material contendo sangue ........................................................................................... 57 Hepatite C .................................................................................................................... 58 Medidas de controle da infecção pelo VHC ................................................................. 58 Tuberculose – aspectos gerais .................................................................................... 59 VIGILÂNCIA OCUPACIONAL................................................74 NOTIFICAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS ACIDENTES BIOLÓGICOS EM PROFISSIONAIS DA SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO PORTARIA Nº1892/2001 SMS-G (SINABIO) Risco biológico ............................................................................................................ 75 Acidentes de trabalho .................................................................................................. 75 Ministério do trabalho .................................................................................................. 77 Previdência social ....................................................................................................... 78 Notificações do acidente biológico - orientações gerais.............................................. 79 Legislação na saúde: SINABIO..................................................................................... 80 Anexo 1: Orientações em casos de acidentes biológicos ............................................ 82 Ficha de notificação de acidentes biológicos com profissionais da saúde ................................................................................................. 83 Anexo 2: Ficha de notificação de acidentes biológicos com profissionais da saúde instruções para o preenchimento ............................................ 83 Anexo 3: Fluxograma de orientação quimioprofilática anti-retroviral após a exposição ocupacional .............................................................. 87 Ficha de notificação acidentes de trabalho SIVAT ...................................................... 93 Portaria nº 777/2004, de 28 de abril de 2004 ............................................................ 96 Lei nº 8.213/1991, de 24 de julho de 1991 .................................................................. 98 Fluxo de procedimentos da licença do funcionário ou servidor acidentado no exercício de suas atribuições ou atacado de doença profissional ............................. 101 Orientações para o preenchimento da ficha de notificação de acidentes de trabalho ........................................................................................... 107 Prefeitura do Município de São Paulo - comunicação de acidente do trabalho - CAT ....................................................................................................... 115 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................117 7 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 8 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP INTRODUÇÃO É de grande importância que todos os profissionais da área da saúde, em um contexto multidisciplinar, compreendam que a biossegurança é uma normalização de condutas visando a segurança e proteção da saúde de todos aqueles que trabalham na área da saúde, e não apenas um conjunto de regras criadas com o simples objetivo de atrapalhar ou dificultar nossa rotina de atendimento. Devemos nos basear principalmente no conhecimento científico disponível, não para termos apenas uma atitude de obediência diante dessas normas, mas para que possamos fazer com satisfação aquilo que sabemos ser o certo. As condições de segurança dos trabalhadores da área de saúde dependem de vários fatores: características do local, material utilizado, cliente a ser assistido, informação e formação da equipe etc. A Organização Mundial da Saúde (OMS), bem como o Ministério da Saúde (MS) publicam periodicamente manuais sobre normas de segurança. Da mesma forma a Secretaria Municipal da Saúde do Município de São Paulo se propõe, com este instrumento, atender a tal necessidade, fornecendo recomendações técnicas baseadas em referencial teórico atualizado para subsidiar a gerência, a assistência e instrumentalizar as equipes de trabalho para a educação continuada nas suas unidades de saúde. 9 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 01 BIOSSEGURANÇA NA SAÚDE ELABORAÇÃO E ORGANIZAÇÂO Anna Luiza de F. P. Lins Gryschek Marisa Beraldo Solange T. Prieto Santos Vera Regina de Paiva Costa 10 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação Coordenaçãoda daAtenção AtençãoBásica Básica- -SMS SMS- -PMSP PMSP I – Breve Histórico de isolamento têm como meta evitar sua disseminação. (GAMMON, 1998). “O isolamento de pessoas com doenças Historicamente, o Centro de Controle de Doenças contagiosas é praticado desde tempos antigos, (CDC – Center for Disease Control), um órgão dos como fica evidente a partir dos relatos bíblicos Estados Unidos da América, tem regulamentado sobre as colônias de leprosos.” as questões relativas às precauções e isolamentos. “O isolamento de um grupo de pessoas Já em 1970, dividia os tipos de isolamento em para evitar infecção generalizada remonta ao século XIV. Os navios que retornavam de sete categorias determinadas pelas características epidemiológicas da doença e por suas formas de portos mediterrâneos onde houvesse doenças transmissão. epidêmicas ou aqueles com um doente incomum Na década de 80, com a constatação da a bordo, precisavam submeter-se a um período transmissão ocupacional de várias doenças de 40 dias de isolamento do navio, carga, transmissíveis, bem como da síndrome passageiros e tripulação.” (CASTLE; AJEMIAN, recentemente identificada, a Aids, sentiu- 1987). “Este procedimento conhecido como se a necessidade de utilizar técnicas de quarentena é proveniente da palavra quaranta, isolamento, na assistência a todos os pacientes, que significa quarenta em italiano” (Oxford independentemente de sua suspeita diagnóstica. Reference Dictionary, 1986). Foi assim que, em 1985, o CDC publicou as As precauções de isolamento são cruciais para precauções universais, que recomendavam o controle eficaz de infecções nos ambientes o uso de medidas de barreira todas as vezes hospitalares. As práticas de isolamento que houvesse a possibilidade de contato com desenvolveram-se consideravelmente ao longo dos sangue, secreções e/ou fluidos corpóreos, últimos 150 anos; os sistemas e procedimentos independentemente do conhecimento do atuais de isolamento são racionais e com diagnóstico ou status sorológico do paciente. base científica. Os padrões epidemiológicos Visando reduzir o risco de transmissão de das doenças modificam-se e as precauções microorganismos a partir de fontes conhecidas ou 11 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde não, propôs-se em serviços de saúde a utilização íntegra e mucosa, com exceção do suor (PEDST/ de novas medidas chamadas precauções Aids, 1998). padrão (PP). As PP incluem o uso de barreiras, Mais recentemente, o Conselho Consultivo de de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), Práticas de Controle de Infecção Hospitalar do e devem ser aplicadas toda vez que houver a CDC/EUA publicou um guia revisado mais claro e possibilidade de contato com sangue, secreções, conciso sobre isolamento, que defende um sistema excreções e/ou fluidos corpóreos, de pele não- de precauções em duas etapas (Figura 1): Figura 1 Sistema de precauções padrão (1ª etapa) Precauções baseadas na transmissão (2ª etapa) Aerossóis Adaptado do CDC, 1996. 12 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Gotículas Contato Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP A primeira etapa é o Sistema de PRECAUÇÕES (dependendo dos fatores ambientais), podendo PADRÃO OU BÁSICAS, que utiliza as alcançar até os alvéolos do hospedeiro. Por esse características principais das PRECAUÇÕES motivo, indica-se circulação do ar e ventilação UNIVERSAIS e aplica-se a todos os pacientes, especial para prevenir essa forma de transmissão. independente do seu diagnóstico ou Dentro desta categoria incluem-se os agentes status sorológico. etiológicos da tuberculose, varicela (catapora) e do A segunda etapa de precauções é para pacientes sarampo. Nas precauções para aerossóis deve-se com infecção conhecida ou suspeita, que exijam utilizar proteção respiratória do tipo respirador N-95 mais que o padrão para prevenir disseminação (vide p. 39). exógena da infecção. Três precauções baseadas As precauções de gotículas reduzem a na transmissão são propostas: precauções disseminação de patógenos maiores que 5 micra contra aerossóis, gotículas e contato. a partir de um indivíduo infectado e que podem As precauções contra aerossóis são previstas alcançar as membranas mucosas conjuntiva, do para reduzir o risco de exposição e infecção nariz ou da boca de um hospedeiro suscetível. por meio de transmissão aérea, através de As gotículas originam-se de um indivíduo microgotículas aerodispersas inferiores a 5 fonte sobretudo durante a tosse, o espirro, a micra, provenientes de gotículas desidratadas conversação e em certos procedimentos, tais que podem permanecer em suspensão no ar como a aspiração ou a broncoscopia. por longos períodos de tempo, contendo agente A transmissão de gotículas maiores que 5 micra infeccioso viável (TÉCNICAS PARA COLETA DE requer um contato próximo entre o indivíduo e o SANGUE, Ministério da Saúde – Coordenação receptor, visto que tais gotículas não permanecem Nacional de DST/AIDS, 1997). suspensas no ar e geralmente se depositam Os microorganismos transportados dessa forma em superfícies a uma curta distância. Daí a podem ser dispersos para longe pelas correntes importância de ressaltarmos a necessidade da de ar, podendo ser inalados por um hospedeiro limpeza concorrente e terminal. suscetível dentro do mesmo quarto ou em locais Uma vez que as gotículas não permanecem em situados a longa distância do paciente-fonte suspensão, não é necessário promover a circulação 13 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde do ar ou ter ventilação especial para prevenir a sua transmissão. Esse tipo de precaução aplicase a qualquer paciente com suspeita de infecção por patógenos como: Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. As precauções de contato representam o modo mais importante e freqüente de evitar a transmissão de infecções hospitalares e estão divididas em dois subgrupos: contato direto e contato indireto. Contato direto: esse tipo de transmissão envolve o contato pele a pele e a transferência física, partindo de um indivíduo infectado (ou colonizado por microorganismos) para um hospedeiro suscetível. Essa transmissão pode ocorrer quando o profissional de saúde realiza a mudança de decúbito, a higienização ou ao executar procedimentos que exijam contato físico; e também entre dois pacientes pelo contato com as mãos, por exemplo. Contato indireto: envolve a transmissão para um hospedeiro suscetível intermediado por objetos contaminados usualmente inanimados, tais como: instrumentos contaminados, agulhas, roupas ou mãos contaminadas, ou até luvas que não são trocadas entre os procedimentos. 14 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP São exemplos de doenças transmitidas por contato as gastroenterites, o impetigo, a pediculose, a escabiose, o herpes simples e a furunculose. Neste instrumento técnico, as rotas comuns de contaminação e a transmissão por vetores serão discutidas brevemente, pois elas não têm um papel significativo na transmissão das infecções hospitalares. Rotas comuns de contaminação se aplicam a microorganismos transmitidos por itens contaminados, tais como alimentos, água, medicamentos e equipamentos. Transmissões por vetores ocorrem quando vetores como mosquitos, moscas, ratos e vermes têm importante papel na transmissão de doenças infecciosas. Doenças com múltiplas rotas de transmissão podem exigir uma combinação dessas precauções baseadas na transmissão, em que cada tipo pode ser usado em conjunto com as precauções padrão. As precauções padrão e as precauções baseadas na transmissão envolvem a utilização de barreiras representadas pelos EPI, bem como a utilização de outras medidas visando a biossegurança do profissional de saúde e do cliente assistido (infecção cruzada) que serão detalhadas a seguir. 15 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Apresentação Pessoal CABELOS Quando compridos, devem ficar permanentemente presos na sua totalidade. MAQUIAGEM A maquiagem é uma grande fonte de partículas na área laboratorial e hospitalar, partículas estas que significam perigo! As maquiagens liberam milhares delas e na sua maioria aderentes, pois contêm glicerina, mica, titânio, entre outros. Dentre as maquiagens, o excesso de batom e rímel significa, sem dúvida, um dos maiores problemas na liberação dessas partículas, assim como o laquê. PERFUME Os perfumes devem ser evitados em serviços de saúde por inúmeros motivos: são poluentes ambientais, muitos pacientes têm intolerância a odores em função de seu estado de saúde, e outros em função dos medicamentos de que fazem uso (quimioterapia e radioterapia, antivirais e por vezes alguns antibióticos); podendo então impregnar ambientes fechados que contenham filtros de ar condicionado e agravar o estado de saúde de muitos. JÓIAS, BIJUTERIAS E RELÓGIOS Em função da heterogenicidade dos serviços, recomenda-se não usar. UNHAS Devem ser curtas e bem cuidadas. Não podem ultrapassar a “ponta dos dedos” e preferencialmente não devem conter esmalte. O esmalte libera partículas por microfraturas. As reentrâncias das micro-fraturas acomodam sujidades. Unhas postiças também não são recomendáveis. UNIFORME Estabelecido pela instituição, deverá estar apresentável. OBSERVAÇÃO Os profissionais de saúde com lesões cutâneas secretantes ou exsudativas devem IMPORTANTE evitar contato com o paciente. Adaptado de www.medicina,ufmg/edump/clm/ptclhiv.htm e MMWR, October 2002, vol. 51, nº RR, p. 16-30 (CDC.gov.mmwr/PDF) 16 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Orientações aos Funcionários das Unidades de Saúde COMER NOS QUARTOS,ENFERMARIAS, BEBER SALAS DE UTILIDADES FUMAR OU EXPRESSAMENTE PROIBIDO FAZER APLICAÇÕES QUALQUER SETOR DE ATENDIMENTO AO DE COSMÉTICOS CLIENTE DA ÁREA DA SAÚDE Adaptado de DEFFUNE, E. et al. Manual de enfermagem em hemoterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. São Paulo, 2003. Orientações aos Clientes e Familiares das Unidades de Saúde Promover educação do paciente para evitar disseminação e contaminação acidental de superfícies e objetos. CUIDADOS COM OS CLIENTES Orientar sobre a lavagem das mãos ao sair do banheiro, ao alimentar-se, e após contato direto ou indireto com sangue e secreções em geral. Não sentar no leito de outro paciente. Não trocar ou emprestar objetos, roupas e livros a outros pacientes ou funcionários de áreas críticas. Adaptado do Caderno Brasileiro de Medicina, vol. XIV, nos 1-4, jan/dez, 2001. 17 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 02 CUIDADOS COM AS MÃOS COMO MEIO DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO ELABORAÇÃO Vera Regina de Paiva Costa ORGANIZAÇÃO Anna Luiza de F. P. Lins Gryschek Marisa Beraldo Solange T. Prieto Santos Vera Regina de Paiva Costa 18 18 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 1 – Microbiologia da Pele colonizantes. Esses microrganismos podem ser facilmente removidos com o uso de água e sabão A pele (ou cútis) é o manto de revestimento do organismo e é indispensável à vida pois isola o ou degermante. No entanto, adquirem particular importância em ambientes hospitalares, devido à componente orgânico do meio exterior, impede a facilidade de transmissão de um indivíduo a outro. ação de agentes externos de qualquer natureza, A microbiota residente é composta por dá proteção imunológica, faz termorregulação, microrganismos que vivem e se multiplicam nas propicia a percepção, tem função secretória e camadas mais profundas da pele, glândulas também evita perda de água, eletrólitos e outras sebáceas, folículos pilosos, feridas ou trajetos substâncias do meio interno. fistulosos, e são viáveis por longo período A superfície da pele apresenta sulcos e saliências, de tempo. que são particularmente acentuadas na região Os microrganismos dessa flora não são facilmente palmo-plantar e nas extremidades dos dedos; e, removidos. Entretanto, podem ser inativados por dependendo do seguimento corpóreo, variações antissépticos. Nas mãos, os microrganismos e pregas (articulares e musculares), orifícios localizam-se em maior quantidade em torno das pilossebáceos e sudoríparos. unhas e sob elas. A secreção sebácea produzida é importante para a manutenção eutrófica da própria pele, particularmente na camada córnea, pois evita a perda de água. O sebo tem propriedades antimicrobianas e contém substâncias precursoras Higienização das Mãos Antes de iniciar a lavagem das mãos devem ser retirados: anéis, pulseiras e relógios. da vitamina D. A pele possui dois tipos de microbiota: a transitória e a residente. A microbiota transitória compreende os microrganismos adquiridos por contato direto com o meio ambiente que contaminam a pele temporariamente e não são considerados 19 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde a) Lavagem básica das mãos visando a remoção de microrganismos (tempo aproximado de 15 segundos) transitórios e alguns residentes, como também células descamativas, pêlos, suor, sujidades e É o simples ato de lavar as mãos com água oleosidade da pele. e sabão preferencialmente neutro (podendo O profissional de saúde deve fazer desse em algumas situações usar o antisséptico), procedimento um hábito. Técnica Fique em posição confortável, sem tocar a pia. Abra a torneira de preferência com a mão não dominante, isto é, com a esquerda se for destro, e com a direita se for canhoto. Se possível, mantenha a água em temperatura agradável, já que a água quente ou muito fria resseca a pele. HIGENIZAÇÃO DAS MÃOS Use, de preferência, de 3 a 5 ml de sabão líquido com ou sem germicida. Molhe as mãos e ensaboe. Friccione-as por 15 segundos, no mínimo, em todas as suas faces, espaços interdigitais, articulações, unhas e extremidades dos dedos. Enxágüe as mãos retirando totalmente a espuma e resíduos de sabão, eenxugue-as com papel toalha descartável. Feche a torneira utilizando o papel toalha descartável (evite encostar as mãos na pia). Fonte: CDC Atlanta, 2002. Norma e Manuais Técnicos - Lavar as mãos. Brasília, 1989. 20 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP As mãos devem ser lavadas SEMPRE QUE: • ANTES DE: estiverem sujas • preparar e ministrar medicamento oral e injetável; • preparar e ministrar: inalação, nebulização, etc. As mãos devem ser lavadas ANTES E DEPOIS DE: Funções fisiológicas e/ou pessoais:· • se alimentar;· Manusear cada paciente e também entre as diversas atividades realizadas com o mesmo paciente por exemplo: • limpar e assoar o nariz; • higiene; • usar toalete; • aspiração endotraqueal; • pentear cabelos; • esvaziamento da bolsa coletorade urina; • fumar ou tocar qualquer parte do corpo. • tratamento das feridas; • preparo de materiais ouequipamentos: • respiradores; • nebulizadores; • inaladores etc. • manipulação de materiais ou equipamentos; • coleta de espécimes, por exemplo: coleta de escarro, biópsias etc. • higienização e troca de roupas dos pacientes. Adapatado de CDC Atlanta, 2002. ATENÇÃO: Os profissionais com lesões cutâneas secretantes ou exsudativas devem evitar contato com o paciente. 21 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Produtos a serem Utilizados na Higiene das Mãos São sais formados a partir da reação de ácidos graxos obtidos de gorduras vegetais e animais, com metais ou radicais básicos (sódio, potássio, amônia, etc.). SABÕES Os sabões têm ação detergente, removendo as sujidades, detritos e impurezas da pele ou outras superfícies. O uso de sabão líquido é obrigatório nos hospitais e nas unidades de saúde. Soluções à base de álcool, com ou sem emoliente, em formulação líquida ou gel podem ser usadas, porém cabe ressaltar que são ineficientes quando as mãos estão sujas. ÁLCOOL GEL70% PROCEDIMENTO: deve-se utilizar de 3 a 5 ml do produto, friccionando as mãos em todas as faces pelo tempo de 1 minuto (p. 23/24). As mãos devem secar-se naturalmente e não por intermédio do papel-toalha. ESSE PROCEDIMENTO NÃO SUBSTITUI A LAVAGEM DAS MÃOS OBS.: na maioria das Unidades de Saúde, observam-se problemas relativos à estrutura física, evidenciados pela falta de pias em número adequado, a fim de proporcionar a lavagem freqüente das mãos. 22 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Técnica de HIGIENIZAÇÃO das mãos Repita cada movimento 5 vezes 1º Palma contra palma 2º Palma direita sobre 3º Palma esquerda dorso esquerdo sobre dorso direito 4º Dedos entrelaçados 5º Parte posterior palma contra palma dos dedos em oposição à palma 23 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Técnica de HIGIENIZAÇÃO das mãos Repita cada movimento 5 vezes 8º Utilizar a mão 6º e 7º Rotação do polegar componente e friccionar o punho com movimento de rotação 9º Posição de enxágüe: deve 24 10º Secagem: enxugar ser com água em abundância a com duas folhas de partir da mão para o antebraço papel toalha Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Preparo Pré-operatório das Mãos Antissépticos degermantes com boa ação germicida e efeito residual ajudam a manter O preparo pré-operatório das mãos, também a baixa contagem microbiana. As soluções denominado como escovação das mãos ou degermantes à base de iodóforos ou clorexidina antissepsia cirúrgica das mãos, é realizado para são indicadas. remoção de detritos, eliminação da microbiota Na técnica deve-se dar especial atenção às transitória e redução da microbiota residente das unhas e espaços sub-ungueais que devem mãos do cirurgião e seus auxiliares. ser limpos com espátula. A escovação deve Recomenda-se o uso de escovas apropriadas com concentrar-se nessa área, nos espaços cerdas macias, descartáveis ou convenientemente interdigitais e mãos; a fricção dos antebraços esterilizadas. As de cerdas duras são contra- pode ser feita com esponja. indicadas, pois podem promover lesões cutâneas O enxágüe deve ser realizado com água em nas mãos e antebraços. abundância a partir da mão para o antebraço e O tempo recomendado para o primeiro preparo a secagem, com compressas estéreis. Após o pré-operatório das mãos é de 5 minutos, sendo preparo pré-operatório das mãos, pode-se aplicar que 3 minutos são suficientes para preparos solução alcoólica do mesmo antisséptico utilizado subseqüentes ao longo do dia. na fase de degermação. As mãos devem ser submetidas ao preparo pré-operatório para: • cirurgias de um modo geral; • inserção de cateteres venosos centrais, arteriais e umbilicais; • punção pleural, paracentese, instalação de cateter peritonial; • punções do espaço epidural e raquidiano ou instalação de cateter epidural; • realização de biópsias; • preparo de solução parenteral ou enteral; • outros. 25 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Soluções Antissépticas • Soluções antissépticas com detergente (degermantes) São formulações germicidas de baixa causticidade, hipoalergênicas e destinadas à aplicação na pele e mucosas. As formulações comerciais destinadas à Essas soluções associam detergentes com antissépticas e destinam-se à degermação da pele, removendo detritos e impurezas: antissepsia das mãos estão divididas em dois grupos: • Clorexidina: Pertence ao grupo das biguanidas, age por destruição da membrana celular e • Solução alcoólica para antissepsia das mãos – o álcool age por desnaturação das proteínas e tem excelente ação bactericida e micobactericida. O álcool é um dos mais seguros e efetivos antissépticas, reduzindo rapidamente a contagem microbiana da pele, apesar de não possuir efeito químico residual e rápida evaporação. A concentração é importante, determinando sua eficácia. A concentração de 70% é a mais indicada por causar menor ressecamento da pele. Como sua grande desvantagem é o ressecamento causado pela remoção da gordura da pele, novos produtos adicionam emolientes ao álcool para minimizar este efeito sem interferência na sua ação germicida. A ausência de efeito residual e pequena inativação na presença de matéria orgânica é outra desvantagem. 26 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP precipitação dos componentes internos da célula microbiana, apresenta maior efetividade com um pH entre 5.5 a 7.0. Tem excelente ação contra bactérias Gram-positivas, fungos e vírus, mas pequena ação contra micobactérias. Apresenta baixo potencial de toxicidade e de fotossensibilidade ao contato, sendo pouco absorvida pela pele íntegra. Apesar da clorexidina ter ação mais lenta que o álcool, estudos demonstram boa redução da microbiota após 15 segundos de lavagem das mãos. O principal benefício é o efeito residual de 6 a 8 h. As fórmulas usuais são: • Solução degermante a 2 ou 4%, contendo não menos que 4% de álcool etílico para Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP evitar contaminação do produto por polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). Atua carregando bactérias Gram-negativas. Não há diferença moléculas de iodo que são liberadas significativa da atividade antisséptica entre gradualmente em baixas concentrações, solução a 2 ou 4%; mantendo o efeito germicida próprio do iodo, • Solução alcoólica a 0,5%; mas reduzindo sua toxicidade. • Solução aquosa a 0,2%, específica para Os iodóforos necessitam de aproximadamente procedimentos de gineco-obstetrícia. 2 minutos de contato para a liberação do iodo livre, atingindo assim um nível adequado de • Iodo e iodóforos: O iodo é um elemento químico não metálico, de símbolo “I”, pouco solúvel em água, porém solúvel em álcool, glicerol, óleos, benzeno e clorofórmio. Apresenta facilidade em penetrar na parede celular dos microrganismos, inibindo a sua síntese vital, oxidando e substituindo o conteúdo microbiano por iodo livre. Possui antissepsia. Devido à sua liberação lenta, possuem efeito residual de 2 a 4 horas. No entanto, sua ação é rapidamente neutralizada pela presença de matéria orgânica. Os iodóforos podem ser encontrados nas formulações degermante, alcoólica e aquosa em concentração de 10% com 1% de iodo livre. Os antissépticas à base de iodo podem sofrer ação micobactericida, fungicida e viricida, decomposição pela exposição excessiva à luz podendo ter alguma ação contra esporos após e calor. longo tempo de exposição. Os iodóforos não mancham tecidos. O uso do iodo foi limitado por muitos anos, Podem causar queimaduras químicas se por ocasionar queimaduras, irritação de pele permanecerem em contato com a pele por e de mucosas. Com o desenvolvimento de período prolongado. compostos iodóforos que são mais potentes, Especial atenção deve ser dedicada à mais solúveis e menos irritantes, o uso do álcool antissepsia cirúrgica, evitando a permanência iodado tem sido abandonado. de campos molhados ou poças do antisséptico Os iodóforos são combinações de iodo com sob o paciente. Há relatos de absorção um agente solubilizante e transportador, percutânea e por mucosas em recém-nascidos, a polivinilpirrolidona (PVP), compondo o levando ao hipotireodismo após exposição. 27 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Conservação dos Antissépticas • Pias Devem estar sempre limpas, adequadamente As soluções antissépticas devem ser protegidas localizadas e em número necessário para facilitar da luz solar direta ou de temperaturas elevadas. o ato de lavar as mãos, e com torneiras que No uso de almotolias reenvasáveis, elas devem ser funcionem. No Centro Cirúrgico, se possível, autoclavadas ou desinfetadas. Deve se estabelecer devem ter água quente e fria e o acionamento rotina para troca, incluindo o esvaziamento, devem ser com o pé, cotovelo ou joelho. limpeza e secagem no mínimo a cada 7 dias, pois As pias e torneiras devem ser instaladas de há relatos de contaminação por bacilos Gram- maneira que não propiciem ao usuário respingos negativos ou por estafilococos. de água durante sua utilização. Os profissionais, visando não contaminar seus uniformes, devem Materiais e Equipamentos Necessários criar o hábito de não encostar na pia quando forem lavar as mãos. • Dispensadores Devem apresentar dispositivos que facilitem o 28 • Porta papel-toalha seu esvaziamento, enchimento e/ou troca de refil. Deve-se dar preferência aos modelos para papéis Preferencialmente devem ser usados os modelos em bloco que possibilitam o uso individual folha a descartáveis, acionados com o pé ou o cotovelo. folha. Outra opção é em rolo, porém a manipulação Para soluções antissépticas degermantes, deve- para o uso é mais complicada. O papel-toalha se utilizar dispensadores de parede que reduzam deve ser de material suave, para não machucar as a possibilidade de sua contaminação com a mãos e de fácil retirada dos suportes. microbiota das mãos. O suporte deve ser fixado junto às pias, ser de fácil O acionamento pode ser manual quando limpeza e de material que não oxide. Contra-indica- utilizado para lavagem das mãos, porém, para o se o uso de toalhas de tecido do tipo comum. O preparo pré-operatório das mãos, são indicados secador elétrico, na prática, não é bem utilizado, dispensadores com acionamento por cotovelos, pois os profissionais não obedecem ao tempo pés ou célula fotoelétrica . necessário para a total secagem das mãos. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP EPI - INDICAÇÃO E UTILIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL ELABORAÇÃO E ORGANIZAÇÃO Anna Luiza de F. P. Lins Gryschek Marisa Beraldo Solange T. Prieto Santos Vera Regina de Paiva Costa 29 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Equipamentos de Proteção Seu emprego relaciona-se ao risco potencial de exposição ao sangue, fluidos corpóreos, O objetivo do uso dos Equipamentos de Proteção secreções e excretas, contato com lesões de Individual (EPI) não se restringe somente à proteção pele, membranas mucosas e durante cuidados dos profissionais de saúde, mas também se destina à envolvendo procedimentos invasivos. redução do risco de transmissão de microrganismos. Aventais de uso diário Use avental de mangas longas preferencialmente durante o inverno, pois ele protegerá suas vestes, podendo ter punhos ajustáveis. No verão poderá ser de mangas curtas, o que facilita a lavagem das mãos e do antebraço. Deverá ser de comprimento abaixo dos joelhos. Deve estar sempre abotoado para proteger as vestes.A região frontal é a que oferece maior possibilidade de exposição. AVENTAL JALECO OU Não utilize o avental em áreas públicas: passeio, retorno a outro estabelecimento ou ir para casa, em compras, bancos, lanchonetes e bares. Não abrace pessoas ou carregue crianças com seu avental de uso diário, ele poderá estar contaminado. GUARDA-PÓ Troque-o quantas vezes for necessário pelo avental descartável ou de tecido, de acordo com o procedimento a ser realizado. Antes de dirigir-se ao refeitório, copa, ou sair da unidade de saúde, retire o avental protetor. Deixe guardado no setor de trabalho após seu turno, acondicionando-o em saco impermeável. Pode ser utilizado posteriormente, desde que em boas condições de uso. Deverá ser lavado periodicamente sempre que necessário ou, no mínimo, duas vezes por semana. Adaptado de MAGALHÃES, H.P. de Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. São Paulo: Sarvier, 1993, p. 338 30 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Avental Berçário Usar avental de mangas curtas (pois eles facilitam a lavagem das mãos e do antebraço, evitando a Adaptado de CADERNO BRASILEIRO DE MEDICINA. Vol. XIV, NOS 1, 2, 3 e 4, jan/dez, 2001. contaminação cruzada na assistência do recémnascido na incubadora). Avental para uso em procedimentos não invasivos AVENTAL TECIDO (não estéril) AVENTAL DESCARTÁVEL (não estéril) Usar sempre que necessário como um equipamento de proteção individual. • Use avental de mangas compridas. • Não dobre as mangas. • Não dobre as mangas. Deve ser utilizado sempre que houver risco de contaminação da roupa por sangue, fluidos corpóreos, secreções e excretas (exceto lágrima) no manuseio de pacientes, e também no manuseio de materiais e equipamentos que possam levar a essa contaminação. Uso indicado durante procedimentos de isolamento com risco de contato com material infectante e pequenos procedimentos cirúrgicos. ATENÇÃO! Remover o avental após o uso e lavar as mãos, evitando transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. . Adaptado do Programa de Saúde Ocupacional disponível no site: http://www.cac.org.br/prosao.htm Obs.: 1. Sempre que possível deve-se dar preferência aos aventais descartáveis em detrimento dos de tecido. 2. Avental de tecido deve ser lavado na Unidade de Saúde. 31 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Avental - procedimentos invasivos O avental CIRÚRGICO é longo, com mangas compridas e com punhos ajustáveis, incluindo uma alça de fixação no polegar, o que evita que o punho se desloque em direção ao cotovelo durante o procedimento cirúrgico. É esterilizado, dobrado e empacotado com técnica, de modo que o profissional possa retirálo sem haver contaminação. O avental é então apreendido pela gola para se desenrolar. AVENTAL CIRÚRGICO O profissional introduz as mãos e braços pela parte de trás do avental. Com a ajuda do circulante, as pontas dos cintos são amarradas nas costas e no decote. Deve-se tomar alguns cuidados como evitar o toque na face externa do avental, ou mesmo o toque da circulante no profissional. Deverá ser utilizado em situações com grande exposição a sangue como: cirurgias cardiovasculares, partos vaginais, histerectomia vaginal, passagem de cateter central, flebotomia e até em necropsias. Recomenda-se usar, sob os aventais cirúrgicos, aventais impermeáveis que protejam o tronco e os membros inferiores. Adaptado do Programa de Saúde Ocupacional disponível no site: http://www.cac.org.br/prosao.htm GORRO Deve ser utilizado pela equipe de saúde para a proteção dos cabelos da contaminação por aerossóis, impedindo que o profissional leve para outros locais os microrganismos que colonizaram seus cabelos. Deve ser utilizado para evitar a queda de cabelo em material e campo cirúrgico. Deve recobrir todo o cabelo e orelhas e ser descartado em lixo contaminado. Deve ser descartável e de uso único. Adaptado de Manual de condutas: controle de infecção e práticas odontológicas. 2000. 32 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Uso de Luvas • Remover as luvas prontamente ao término da atividade ou procedimento, deixar o ambiente É importante: do paciente e lavar as mãos imediatamente com água, sabão e antisséptico, se • Usar luvas de procedimentos ao desenvolver atividades com o paciente quando necessário. • Trocar as luvas após contato com materiais que possam conter maior concentração de microrganismos (Ex.: matéria fecal ou de drenagem). necessário. • Após remoção das luvas e lavagem das mãos, certificar-se de que as mãos não toquem artigos e superfícies contaminadas, evitando a transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. • Entre um procedimento e outro com o mesmo paciente, deve-se também trocar as luvas. Luvas de limpeza não precisam permitir a mesma sensibilidade que as cirúrgicas e/ou de procedimentos. LUVAS • Adequadas para Luvas de procedimento:Usar quando em contato com sangue, fluido corpóreo, mucosa e pele não íntegra, bem como na manipulação de qualquer material biológico, produtos químicos e no fechamento de sacos plásticos de resíduos hospitalares. a característica de cada setor ou atividade • Precauções de Usar luvas de procedimento para manuseio de objetos ou superfícies sujas com sangue e outros fluidos. Usar luvas de procedimento na punção venosa periférica. Contato e Padrão É necessário conhecer as limitações das atividades para não prejudica outras pessoas. Ex.: é proibido tocar em maçanetas, puxadores de armário, apertar botões, atender telefone ou outros objetos de uso comum quando com mãos enluvadas. 33 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Com Relação ao Uso de Luvas estéreis. O uso na presença de lesões de pele, mucosas e em todas as atividades que É sempre bom lembrar que as luvas reduzem o risco de contaminação, mas sem eliminá-lo. Elas devem ser descartadas após cada cuidado prestado, nunca lavadas. Não é recomendado o seu uso prolongado e indiscriminado, pois além de facilitar a transmissão de infecções, pode provocar várias reações adversas e sensibilização cutânea. As luvas, durante seu processo de fabricação, são desidratadas e, durante seu uso, sofrem reidratação, aumentando sua porosidade e, conseqüentemente, a passagem de microrganismos. As mãos podem se contaminar durante a remoção das luvas. A opção do uso de luvas estéreis ou de procedimento depende da atividade a ser realizada apresentem risco de exposição ao sangue, fluidos corpóreos, secreções e excretas e na manipulação de material perfurocortante, é indicado para a proteção do funcionário. • Devem ser descartáveis, calçadas imediatamente antes do procedimento de risco e removidas tão logo a atividade seja completada. Devem ser trocadas ao atender outro paciente ou realizar outro procedimento no mesmo paciente. • Devem ser desprezadas no lixo hospitalar (saco branco leitoso NBR 9191- ABNT) como lixo ou material infectante, e as mãos devem ser lavadas após sua remoção. Fonte: FERNANDES, A.T.; BARATA, L.C.B. Medicina baseada em evidências e controle de infecção hospitalar. 2001. e da suscetibilidade do paciente. Elas podem ser feitas de látex ou materiais sintéticos. Luvas de Luvas Estéreis látex proporcionam maior proteção, porém podem provocar alergia. As luvas sintéticas são de maior custo. Quando feitas de vinil, têm um bom nível de estéreis não apenas na sala de cirurgia, mas proteção, mas as de polietileno devem ser evitadas em qualquer situação onde seja realizado um pela fragilidade e permeabilidade. Obs.: luvas de procedimento invasivo. látex têm melhor resistência que as de vinil. • Deve-se utilizá-las para a proteção do paciente e do funcionário, e para contato com sítios 34 • O profissional de saúde deve usar luvas Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP • As luvas devem ser grandes o bastante para serem colocadas com facilidade, mas pequenas o suficiente para não ficarem folgadas. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Ação Sugerida Material: • Pacote de luvas estéreis no tamanho adequado, com identificação correta. • Mesa ou superfície limpa para abertura do pacote. Retirar todas as jóias, acessórios e lavar as mãos (p. 20 e 24). Abrir o pacote de luvas sem contaminá-lo e deixá-lo sobre uma superfície plana. Abrir o invólucro interno e, tocando apenas na face externa,abrir ambas as dobras. Retira-se uma das luvas do pacote segurando-a pelo lado interno do punho, que deverá estar dobrado sobre o lado externo. Levante-a mantendo-a longe do corpo, acima da cintura, com os dedos da luva para baixo. SEQÜÊNCIA Calça-se essa luva e, depois, pega-se a outra, de modo a não tocar na parte interna. Deve-se aproveitar a dobradura do punho introduzindo quatro dedos e calçando-a. Pode-se agora acomodá-las melhor nas mãos, eliminando as dobras e as rugas. As luvas são colocadas de modo a cobrirem o punho do avental. Esse EPI não deve ser frouxo ou largo, mas deve se acomodar às mãos. Muitas vezes, como precaução, o cirurgião usa 2 luvas, ou troca-as a cada hora de cirurgia. Às vezes, conforme o tipo de cirurgia (Ex.: cirúrgicas ortopédicas), faz-se necessário o uso de luvas para alto risco (antiderrapantes). Se ocorrer contaminação em qualquer momento do procedimento, descarte as luvas e comece novamente com luvas novas. Adaptado de: MAGALHÃES, H.P.de. Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. São Paulo: Sarvier, 1993. p.338. APECI H (1999). 35 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Colocação das Luvas Esterilizadas http://www.fob.usp.br/adm/comissoes/bioseg/cap09.htm 36 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP A Remoção das Luvas Segure uma das luvas pelo lado externo na região do punho, mantendo uma barreira entre superfícies contaminadas (punho do avental). Estique e puxe a extremidade da luva para baixo, enquanto inverte-a durante a remoção (mantendo isolado o lado contaminado). Introduza os dedos da mão sem luva dentro da extremidade interna da luva ainda calçada LUVAS REMOÇÃO (punho do avental), propiciando contato direto com a superfície mais limpa da luva. Puxe a segunda luva de dentro para fora enquanto encapsula a primeira luva na palma da mão (limitando o reservatório de microrganismos). Descarte as luvas em recipiente adequado para tal fim (saco de lixo plástico branco leitoso de espessura 10 micra segundo NBR 9191 - ABNT). Lave as mãos imediatamente após a retirada das luvas (p.20 a 24). Esse procedimento propicia a retirada de microrganismos transitórios e residentes que podem ter proliferado no ambiente escuro, quente e úmido do interior das luvas. 37 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Deve ser usada quando houver risco de contaminação da face com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excretas. Deve ser usada para evitar contaminação do ambiente (precaução contra gotículas) ou em procedimentos em que se utilize material estéril: instalação de cateter venoso central, punção liquórica, sondagem vesical, aspiração traqueal, dissecação venosa etc. Deve ser utilizada: • protege por tempo limitado, cerca de 20’, apesar de atender à maioria das situações. • eventualmente, por pacientes com tosse persistente. MÁSCARA COM FILTRO OU RESPIRADOR MÁSCARA DESCARTÁVEL OU CIRÚRGICA Uso de Máscaras Deve ser colocada antes de entrar no quarto do paciente portador ou sob suspeita de tuberculose pulmonar bacilífera ou outras patologias transmitidas por patógenos menores que 5 micra (N95), como sarampo e varicela. E ser retirada após sua saída(precaução para aerossóis). Deve ser utilizada em áreas de alta contaminação com produtos biológicos e/ou na manipulação de substâncias químicas com alto teor de evaporação, mesmo quando manipuladas em capela de exaustão externa. Deve ser utilizada: durante necropsia de pacientes suspeitos de tuberculose, sarampo, varicela e herpes zoster disseminado. Adaptado de: http://www.saudetotal.com/microbiologia/biosseg.htm Obs.: A máscara está adequada quando se adapta bem ao rosto do usuário e filtra partículas de tamanho correto, de acordo com sua indicação. 38 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Respiradores N95 para a Proteção Respiratória do Profissional Fonte: www.cdc.gov/nchstp/tb RESPIRADOR N95 Este EPI deve ser colocado antes de entrar no quarto e retirado após a saída do local, e pode ser reutilizado pelo mesmo profissional desde que se mantenha íntegro, seco e limpo e que não gere desconforto durante o uso. Utilizar: • nos quartos com pacientes com tuberculose pulmonar confirmada ou suspeita, sarampo e varicela; • em locais onde ocorram procedimentos indutores de tosse e geradores de aerossóis (salas de broncoscopia, inalação com pentamidina, salas de indução de escarro, laboratórios de micobacteriologia, consultório de odontologia). • Os respiradores não têm um prazo limitado de uso, podendo ser utilizados por um longo período pelo mesmo profissional. • O tempo de uso está condicionado à sua integridade. Para garantir a utilização de uma máscara segura para tal finalidade, é importante que ela possua o CA (Certificado de Aprovação) emitido pelo Ministério do Trabalho. • para a emissão desse certificado é medida a passagem das partículas pela trama do tecido da máscara. Nos EUA, essa classe de produto é denominada o filtro para esta finalidade de P2, onde a N95 (95% de eficiência de filtragem para partículas passagem de partículas permitida é no máximo não-oleosas) o que fez com que o produto fosse 6%. Para garantir que os 6% restantes sejam conhecido assim mundialmente. retidos pela máscara, a mesma é carregada No Brasil, esta máscara também é conhecida eletrostaticamente para reter estas partículas por N95, porém a NBR 13698/96 classifica menores. 39 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Protetor Ocular e/ou Facial e Sapatos e Botas Protetor Ocular e/ou Facial Deve ser usado quando houver risco de contaminação dos OLHOS E/OU FACE com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excretas, não sendo de uso exclusivamente individual. É imprescindível o uso de protetor ocular e/ou protetor facial em todo atendimento a PROTETOR OCULAR paciente que possa produzir respingo de sangue em maior quantidade em momentos previsíveis, tais como: punção venosa para coleta de sangue, sondagens, aspiração E/OU traqueal ou oral, durante a realização de curativos que apresentem secreções, em pós- FACIAL operatório de pacientes que apresentem sangramento pela incisão, em necropsia etc. O protetor ocular e/ou facial é fabricado com materiais rígidos (acrílico ou polietileno) e deve limitar entradas de respingos pelas porções superiores e laterais dos olhos. A limpeza dos protetores é realizada com água, sabão e hipoclorito de sódio. Não é indicado o uso de álcool 70% para desinfecção. Sapatos e Botas SAPATOS Exclusivamente fechados e de preferência de couro ou de outro material impermeável. Não é permitido o uso de sandálias dentro da unidade de saúde. BOTAS Seu uso é indicado durante procedimentos de limpeza em unidades de saúde para profissionais da lavanderia e para aqueles que realizam necropsias. Adaptado de: 1 - DEFFUNE, E. et al. Manual de enfermagem em hemoterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, São Paulo: fev/2003. 2 - http://www.saudetotal.com/microbiologia/biosseg.htm 40 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Equipamentos de Proteção Individual Procedimentos Lavar as Mãos Luvas Avental Óculos e Máscara X - - - X X (*) - Coleta de exames de sangue, urina e fezes. X X - - Realização de Curativos. X X (*) (**) Administração de medicamentos via parenteral. X X - (**) Punção ou dissecação venosa profunda, X X X X X X X X Procedimentos odontológicos. X X X X Procedimento que possibilite respingos de X X X X Exame de paciente sem contato com material biológico, mucosa ou pele íntegra. Exame de paciente incluindo contato com sangue, fluidos corporais, mucosa ou pele não íntegra. procedimentos invasivos. Aspiração de vias aéreas, entubação traqueal, endoscopia e broncoscopia. sangue e secreções (material biológico). (* realização de curativos de grande porte em que haja maior risco de exposição do profissional, grandes feridas cirúrgicas, queimaduras graves e escaras de decúbito. (**) O uso de óculos de proteção está recomendado somente durante os procedimentos em que haja possibilidade de respingo ou para aplicação de medicamentos quimioterápicos. Adaptado de MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de condutas: exposição ocupacional a materiais biológicos: Hepatite B e HIV. Brasília: 1999. 41 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 04 EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL ELABORAÇÃO ORGANIZAÇÃO • Acidentes com Material Biológico • Anna Luiza de F. P. Lins Gryschek Solange T. Prieto Santos • Hepatites Célia Regina Cicolo da Silva • Tuberculose Naomi Kawaoka Komatsu Necha Goldgrub Solange T. Prieto Santos 42 42 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP • Marisa Beraldo • Solange T. Prieto Santos • Vera Regina de Paiva Costa Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Acidentes com Material Biológico categoria profissional, tem pelo menos uma exposição percutânea a cada cinco anos. A preocupação com riscos relacionados a materiais A exposição a material biológico (sangue ou outros biológicos surgiu a partir da constatação de agravos líquidos orgânicos potencialmente contaminados) à saúde de profissionais que exerciam atividades pode resultar em infecção por patógenos como em laboratórios desde o início dos anos 40. No o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os entanto, somente a partir da epidemia da Aids nos vírus das hepatites B e C. E este capítulo pretende anos 80 que as normas relacionadas à segurança abordar medidas profiláticas relacionadas à no ambiente de trabalho foram inicialmente prevenção desses patógenos. estabelecidas para profissionais de saúde. Os acidentes ocorrem habitualmente através de Estão expostos a riscos biológicos todos aqueles picadas com agulhas; ferimentos com material ou que se inserem direta ou indiretamente na prestação de serviços de saúde, além de visitantes e outros profissionais que estejam ocasionalmente nesses serviços. O risco de exposição varia de acordo com a categoria profissional, a atividade realizada ou o setor de atuação nos serviços de saúde. São considerados de alto risco: profissionais de área cirúrgica, de emergência, odontólogos, laboratório, estudantes, estagiários e pessoal da limpeza. instrumentos cortantes (acidentes percutâneos); e contato direto da mucosa ocular, nasal, oral e pele não íntegra quando em contato com sangue ou materiais orgânicos contaminados. O risco desses acidentes resultarem em infecção é variável e está associado ao tipo de acidente, ao tamanho da lesão, à presença e ao volume de sangue envolvido no acidente, à quantidade de vírus no sangue do paciente fonte (carga viral) e à utilização de profilaxia específica (para o HIV com medicamentos anti-retrovirais e para a hepatite B A equipe de enfermagem é uma das principais com vacinação pré-exposição ou administração de categorias de risco à exposição com material imunoglobulina específica pós-exposição). biológico, provavelmente por ser o maior recurso humano nos serviços de saúde e por ter contato direto na assistência prestada ao paciente. Aproximadamente, 800 mil acidentes com perfurocortantes são notificados anualmente nos Estados Unidos. No Reino Unido, eles representam Os odontólogos também são de alto risco, sendo 16% das intercorrências ocupacionais em seus que alguns estudos mostram que 85% dessa hospitais, sendo que apenas metade é notificada. 43 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 44 A maioria dos acidentes está relacionada com retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados venopunção, administração de medicamentos no pelo HIV”, que se baseiam em experiências acesso venoso e reencape de agulhas após o uso. nacionais de atendimento e condução de casos São, portanto, potencialmente preveníveis. de exposição ocupacional a fluidos biológicos e No Brasil, a vigilância das exposições seguiram a atualização feita pelo CDC (EUA). ocupacionais de profissionais que manipulam As recomendações para indicação de terapia materiais biológicos existe de forma isolada anti-retroviral em casos de exposição com material em alguns hospitais universitários e em alguns biológico serão atualizadas anualmente pela serviços de saúde. Coordenação Nacional de DST/Aids (consenso). Em 1999, a Divisão de Vigilância Epidemiológica Nesse período houve também a investigação do Programa Estadual DST/Aids (PE-DST/ epidemiológica e confirmação do primeiro caso Aids) elaborou a primeira proposta de fluxo de brasileiro de infecção pelo HIV como conseqüência atendimento e sistema de vigilância de acidentes de acidente de trabalho em profissional de saúde, com material biológico em profissionais da saúde ocorrido em outubro de 1994. do Estado de São Paulo, visando principalmente a O SINABIO foi implantado em outubro de 2001, prevenção de infecção pelo HIV e pelos vírus das pela Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, Hepatites B e C. que propôs a introdução de algumas informações Em junho de 2001, foi realizado pelo PE-DST/ trabalhistas na ficha de notificação e estabeleceu a Aids treinamento do Sistema de Notificação de notificação compulsória dos acidentes biológicos Acidentes Biológicos (SINABIO) para o sistema dos trabalhadores da saúde. informatizado de vigilância de acidentes com O aprimoramento da qualidade do atendimento e da exposição a fluidos biológicos. No mesmo ano, a informação sobre acidentes com material biológico Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério visa fornecer subsídios para análise epidemiológica da Saúde atualizou as recomendações para e planejamento de recursos, além de eventual uso as condutas na exposição ocupacional ao HIV, jurídico e previdenciário por profissionais cujos publicadas nas “Recomendações para terapia anti- acidentes possam resultar em infecção. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Fatores para a Ocorrência de Infecção Exposição Ocupacional a Material Biológico: A patogenicidade do agente infeccioso. Contato de mucosas, pele não íntegra O material biológico envolvido. ou acidente percutâneo com sangue ou qualquer outro material biológico O volume de material envolvido. potencialmente infectante. ATENÇÃO A carga viral do paciente fonte (paciente envolvido no acidente). Devem ser Considerados Fluidos Biológicos de Risco: Sangue, líquido orgânico contendo A forma de exposição. A suscetibilidade do profissional de saúde. sangue e líquidos orgânicos potencialmente infectantes: sêmen, A existência de profilaxia pós- secreção vaginal, liquor, líquido sinovial, exposição. peritonial, pericárdico e amniótico. Suor, lágrima, fezes, urina, vômitos, secreções nasais e saliva (exceto em ambiente odontológico) são líquidos biológicos SEM risco de transmissão De dezembro de 1999 a agosto de 2002, ocupacional do HIV. Nesses casos, a o SINABIO recebeu 3.513 notificações de quimioprofilaxia e o acompanhamento acidentes ocupacionais com exposição a fluidos sorológico NÃO são recomendados. biológicos, provenientes de 124 municípios A presença de sangue nesses líquidos diferentes, representando 20% dos municípios torna-os infectantes. do Estado de São Paulo. Vale ressaltar que, nesse Estado, esses acidentes ainda não são de notificação compulsória. 45 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Embora as informações obtidas não possam ser Profissionais da enfermagem estiveram generalizadas para todo o Estado, elas seguem envolvidos em 58% dos acidentes, mostrando padrões e tendências semelhantes às descritas que procedimentos de prevenção devem ser na literatura disponível sobre os acidentes com priorizados e que a necessidade de atualização exposição a fluidos biológicos. deve ser rotineira. ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO 58% ENFERMAGEM 86% PERCUTÂNEO 8,3% PROFISSIONAIS LIMPEZA 6% MUCOSA OCULAR 7% MÉDICOS 3.513 notificações 1999 a 2002 TIPO DE EXPOSIÇÃO 7% ESTUDANTES 2% MUCOSA ORAL 2,7% DENTISTAS 17% OUTRAS CATEGORIAS Adaptado do Boletim Epidemiológico CRDST/AIDS/CVE, ano I, nº 01, outubro, 2002. CIRCUNSTÂNCIA DO ACIDENTE 16,2% durante a administração de medicamentos 16,0% por descarte inadequado 13,4% em punções inadequadas 10,3% em procedimentos cirúrgicos 7,1% em procedimentos odontológicos 4,7% por reencape de agulhas 32,3% outras situações Adaptado do Boletim Epidemiológico: CRDST/AIDS/CVE, ano I, nº 01, outubro, 2002. 46 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 5% PELE NÃO ÍNTEGRA 1% OUTROS Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Situação vacinal para Hepatite B no momento do acidente 71,5% Referiram vacinação completa 26% Vacina incompleta ou não vacinados 2,5 % Informação ignorada Adaptado do Boletim Epidemiológico: CRDST/AIDS/CVE, ano I, nº 01, outubro, 2002. O sangue foi o fluido notificado em 82% das Não foram relatadas soro-conversões por HIV, VHB exposições. Agulhas com luz foram os instrumentos e VHC relacionadas com acidentes, entre os casos responsáveis por 63% das exposições. notificados até o momento do estudo. Risco Médio após Acidente com Material Biológico (Sangue) HIV 0,3 % após exposição percutânea 0,09% após exposição mucocutânea HEPATITE B Pode chegar a 60% após exposição percutânea(Fonte Ag HBs+) HEPATITE C 1 a 10 % após exposição percutânea(fonte VHC positiva) Adapatado de Manual CVE/SPHepatites, 2003. A MELHOR PROFILAXIA PARA A EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL CONTINUA SENDO O RESPEITO ÀS NORMAS DE BIOSSEGURANÇA 47 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Cuidados com Material Perfurocortante e Material Biológico Ao manusear perfurocortante Ter máxima atenção durante a realização de procedimentos invasivos. Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de procedimento que envolva material perfurocortante. agulhas, escalpes, lâminas de bisturi, vidrarias e outros. Nunca reencapar, entortar, quebrar ou desconectar a agulha da seringa. Não utilizar agulhas para fixar papéis. Desprezar agulhas, escalpes, lâminas de bisturi e vidrarias, mesmo que estéreis, em recipiente próprio. Não descartar material perfurocortante em saco de lixo comum, mesmo que seja branco. Usar sapatos fechados (não de tecido) para proteção dos pés em locais úmidos, com presença de material biológico ou onde haja risco de acidente percutâneo (Ex: consultório odontológico, sala de coleta de exames, centro cirúrgico, centro obstétrico, centro de material e esterilização, pronto-socorro e outros.). TODOS OS OBJETOS PERFUROCORTANTES DEVEM SER DESCARTADOS EM RECIPIENTE DE PAREDE RÍGIDA,IMPERMEÁVEL E CONTER TAMPA. 48 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Recipiente para Material Perfurocortante • Deve conter paredes rígidas e impermeáveis e tampa; • Não deve ser preenchido acima do limite de 2/3 de sua capacidade total; • Não deve ser deixado no chão, devendo estar sempre em local seguro; • Deve ser colocado em ponto estratégico; • Deve-se vedá-lo com fita adesiva e colocálo em saco branco leitoso, dar um nó e encaminhá-lo para o destino final. Cuidados com o Transporte de Material Biológico • Etiquetar os frascos coletores antes da coleta do material. • Acondicionar as amostras em saco plástico transparente. • Colocar o saco com as amostras em caixa térmica para transporte que contenha gelo reciclável. • O transporte é de responsabilidade do laboratório executor. Adaptado de Técnicas para coleta de sangue/Coordenação Nacional de DST e Aids. 2ª edição, Brasília: Ministério da Saúde, 1997. 49 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Procedimentos Recomendados Pós-exposição a Material Biológico nas Instituições de Saúde em Geral Em caso de exposição a material biológico Após exposição em pele íntegra, lavar o local com água e sabão ou solução antisséptica com detergente (PVPI, clorexidina) abundantemente. O contato com pele íntegra não constitui situação de risco. Após exposição em mucosa lavar com soro fisiológico 0,9% ou água corrente em abundância, repetindo a operação por várias vezes. PROCEDIMENTO IMEDIATO CUIDADOS LOCAIS Se o acidente for percutâneo, lavar imediatamente o local com água e sabão ou solução antisséptica com detergente (PVPI, clorexidina). Não fazer espremedura do local ferido pois há um aumento da área lesada e, conseqüentemente, aumento da exposição ao material infectante. Não usar soluções irritantes como éter, hipoclorito de sódio ou glutaraldeído. Se o paciente fonte for conhecido com situação sorológica desconhecida, colher, após aconselhamento e consentimento, sorologias para HIV, VHB e VHC (dois tubos secos). Sempre que possível realizar teste rápido para HIV no paciente fonte. (Teste rápido: teste de triagem que produz resultado em minutos, indicado para situações de emergência, devendo ser obrigatoriamente confirmado através de testes confirmatórios). Obs.: para teste rápido, a coleta deverá ser feita em um tubo de tampa roxa (com anticoagulante). 50 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Em caso de exposição a material biológico Notificar à chefia imediata. Notificar ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) ou médico do trabalho para avaliação do acidente e encaminhamento aos serviços de referência para atendimento através de “Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos”. NOTIFICAÇÃO DO ACIDENTE Notificar o setor de Pessoal, que deverá preencher a comunicação de Acidente de Trabalho (CAT ou similar). Obs.: É impossível afirmar que o profissional se infectou em serviço se o acidente ocupacional não for devidamente notificado, portanto, medidas que viabilizem esse procedimento devem ser implementadas em todos os serviços de saúde. Em caso de exposição a material biológico • Colher, após aconselhamento e consentimento do funcionário acidentado, sorologias para HIV, AgHBs, anti HBs e anti HCV: • Esse procedimento é utilizado para exclusão de infecção prévia. CONDUTA PÓS-ACIDENTE Não é indicado o teste rápido para HIV. Avaliar imunização para Hepatite B. Avaliar situação sorológica do paciente fonte. Avaliar indicação de profilaxia para HIV e Hepatite B (ver cap. “Hepatites” deste Manual) Obs.: não existe quimioprofilaxia para Hepatite C. Investigar outras situações de risco para aquisição de infecção pelo HIV, VHB e VHC do profissional acidentado. Acompanhamento sorológico do funcionário acidentado por 6 meses (data zero = data do acidente, 6 semanas, 3 meses e 6 meses). A recusa do profissional acidentado em realizar as sorologias ou profilaxias específicas quando indicadas ou o acompanhamento sorológico, deve ser registrada em prontuário funcional. 51 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Em caso de exposição a material biológico Usar preservativos nas relações sexuais. ORIENTAÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO Se o funcionário acidentado for do sexo feminino: • descartar e evitar gravidez; • não amamentar durante o acompanhamento. Não doar sangue, órgãos ou sêmen durante o acompanhamento. Não há necessidade de restringir as atividades do profissional exposto. O conhecimento sobre a eficácia da profilaxia pós-exposição é limitado para o HIV. IMPORTANTE: A exposição ocupacional ao vírus HIV deve ser tratada como emergência médica, uma vez que a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível, quando indicada, idealmente até duas horas após o acidente e, no máximo, até 72 horas. O profissional acidentado deve receber orientação do enfermeiro ou do médico do S.C.I.H. ou de profissional devidamente treinado. A MELHOR PREVENÇÃO É EVITAR ACIDENTES! 52 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Vacinação para Profissionais da Saúde A vacinação é para prevenção de algumas Vacinas Especiais: doenças infecciosas de possível transmissão em unidades de saúde (Hepatite B, sarampo, VARICELA: para profissionais influenza, caxumba e rubéola). da saúde no atendimento a A vacinação adequada de profissionais de pacientes imunodeprimidos. saúde diminui o risco de aquisição dessas doenças por diminuir o número de suscetíveis a RAIVA: profilaxia de pré- doenças imunopreveníveis. Deveria ser realizada exposição para profissionais previamente ao ingresso desses profissionais em que poderão ter contato com sua prática, o que ocorre raramente no Brasil. animais transmissores em suas atividades. Fonte: http://www.riscobiologico.org/imuniza/imuniza.htm dT √ dupla adulto: difteria e tétano SCR √ sarampo, caxumba e rubéola Hepatite B √ Hepatite B 53 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Hepatite B comparação, se o sangue contido nas agulhas fosse AgHBs positivo e AgHBe negativo, o risco O vírus da Hepatite B (VHB) é transmitido através do sangue ou fluidos corpóreos, como exsudato de feridas, sêmen, secreção cervical (colo uterino) e vaginal de pessoas portadoras do vírus (AgHBs positivas), sendo que o sangue contém a mais alta concentração do vírus. de desenvolver hepatite clínica era de 1 a 6%, e de 23 a 37% de evidência sorológica de infecção” (CDC,2001). O vírus da Hepatite B sobrevive no sangue seco à temperatura ambiente, em superfícies, por pelo menos uma semana. • Vírus da Hepatite B não é transmitido pela via O ambiente contaminado também parece oro-fecal. • Pessoas com infecção crônica pelo vírus da Hepatite B são os reservatórios primários da infecção. alguns estudos, profissionais que cuidaram de pacientes AgHBs positivo foram infectados sem ter acidente percutâneo. O contato direto A exposição, percutânea ou da mucosa, a sangue ou fluidos corpóreos é uma das formas de transmissão ocupacional do VHB. “O risco de infecção pelo vírus da Hepatite B 54 ser um reservatório importante do vírus. Em de mucosas e pele não íntegra (queimaduras, escoriações, arranhaduras ou outras lesões) com superfícies contaminadas pode transmitir o VHB. Isso está demonstrado em investigação de surtos entre profissionais e pacientes em unidades de hemodiálise. está relacionado ao grau de contato com sangue Em estudos epidemiológicos conduzidos no local de trabalho e também à presença do na década de 70 nos Estados Unidos, a marcador AgHBe (replicação viral) da pessoa soroprevalência de infecção por VHB entre os fonte. Em estudos com profissionais de saúde que profissionais de saúde era dez vezes maior que na se acidentaram com agulhas contendo sangue, população geral. se este contivesse o AgHBs e AgHBe, o risco “Depois da adoção de medidas de prevenção de desenvolver hepatite clínica foi de 22 a 31%, como a vacinação pré-exposição de todos os e o risco de desenvolver evidência sorológica profissionais de saúde, com a vacina da Hepatite de infecção pelo vírus B foi de 37 a 62%. Em B, e a adoção de precauções padrão quando Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP houvesse risco de exposição a sangue e a outros O AgHBs tem sido detectado em braçadeiras, fluidos corpóreos potencialmente infectantes, tesouras, botões de controle das máquinas de ocorreu um rápido declínio na ocorrência de diálise e maçanetas das portas em centros de Hepatite B entre os profissionais de saúde.” hemodiálise. Assim, se essas superfícies não Na hemodiálise a transmissão do VHB pode ser são rotineiramente limpas e desinfetadas, podem por exposição da mucosa ou percutânea ao vírus; representar um reservatório do vírus – e os além disso, o vírus pode estar viável no ambiente, profissionais podem transmitir o vírus aos pacientes mesmo sem sangue visível. através de mãos ou luvas contaminadas. A maioria dos surtos de infecção por VHB em HEMODIÁLISE já investigados foi resultado de contaminação cruzada entre pacientes por: • superfícies ou equipamentos que não foram rotineiramente limpos e desinfetados depois do uso; • frascos de medicação multidose ou soluções intravenosas que não foram usadas exclusivamente em cada paciente; • medicações injetáveis que foram preparadas em áreas próximas às áreas de armazenamento das amostras de sangue; • profissionais de saúde que cuidavam simultaneamente de pacientes infectados e não infectados pelo vírus da Hepatite B. Medidas de Controle da Infecção pelo VHB Profilaxia Pré-exposição A vacinação pré-exposição de pessoas As medidas de controle da transmissão do vírus suscetíveis é o meio mais efetivo para impedir da Hepatite B com impacto em saúde pública são a transmissão da Hepatite B e para quebrar a referentes à profilaxia pré-exposição, profilaxia pós- cadeia de transmissão da infecção. A vacinação exposição, precauções com pacientes internados, universal é necessária. controle do sangue e de produtos derivados Profissionais que exerçam atividade na área do sangue e do plasma, bem como vigilância da saúde, do setor público ou privado, devem epidemiológica da Hepatite B. ser vacinados. 55 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde OBSERVAÇÃO Cada mililitro contaminado com o vírus da Hepatite B contém 100.000.000 de partículas virais, que podem permanecer viáveis por até uma semana.Basta uma dessas partículas para contaminar uma pessoa. Fonte: Técnicas para coleta de sangue/Coordenação Nacional de DST e Aids, 2ª ed., Brasília,1997 Vacina contra a Hepatite B • Após a vacinação, os testes estão recomendados somente para pessoas de risco acrescido (como trabalhadores de saúde), devendo ser realizados 1 a 2 meses depois da última dose. • As pessoas vacinadas que não apresentarem soroconversão deverão ser revacinadas com novo esquema de três doses de vacina, segundo a SES/SP. Não havendo soroconversão após a revacinação, não estão indicadas novas doses. • Para profissionais com esquema incompleto Trata-se de vacina subunitária contendo antígeno recomenda-se dar seqüência ao esquema de superfície do vírus da Hepatite B (AgHBs) iniciado, independentemente das datas de purificado, obtida por engenharia genética e aplicação anterior. contendo hidróxido de alumínio como adjuvante. • Vacina com 90% a 95% de eficácia e a Profilaxia Pós-exposição imunidade conferida é duradoura. • Doses: Para menores de 20 anos: 0,5 ml gamaglobulina hiperimune ou de ambas, conforme Para pessoas com idade igual ou superior a situação apresentada (ver tabela). a 20 anos: 1,0 ml. A imunoglobulina para Hepatite B é obtida • Não há necessidade de reforço para pessoas imunocompetentes. • Não são indicados testes sorológicos antes da vacinação. 56 Pode ser feita com a aplicação de vacina, de Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP do plasma de doadores hiperimunizados que sabidamente contêm altos títulos de anti-HBs, sendo negativo para anti-HIV e anti-VHC. O processo usado para preparar essa imunoglobulina inativa ou elimina o HIV e o VHC. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP A gamaglobulina padrão não é eficaz para a profilaxia pós-exposição ao vírus da Hepatite B porque os títulos de anticorpos são muito baixos. Exposição Percutânea ou de Mucosa a Sangue ou Material Contendo Sangue Situação do Profissional da Saúde Exposto Paciente Fonte AgHBs POSITIVO ou desconhecido COM RISCO* Paciente Fonte AgHBs DESCONHECIDO SEM RISCO Paciente Fonte AgHBs NEGATIVO Não Vacinado ou Vacinação Incompleta 01 dose de HBIG1 e Iniciar Esquema Vacinal** ou Completar Vacinação Iniciar Esquema Vacinal** ou Completar Esquema Vacinal Iniciar Esquema vacinal** ou completar esquema vacinal Vacinado com Resposta Adequada2 Não Imunizar Não Imunizar Não Imunizar Vacinado sem Resposta Adequada3 01 dose de HBIG e revacinar5 ou 02 doses de HBIG4 Revacinar5 Revacinar5 Vacinado com Resposta Não Conhecida Fazer anti-HBs5; com resposta adequada, não imunizar; sem resposta adequada3, 01 dose de HBIG e revacinar5, 02 doses de HBS4 Fazer Anti-HBs7; com resposta adequada, não imunizar, sem resposta adequada, revacinar5 Não Imunizar (*) Pacientes politransfundidos, com cirrose, em hemodiálise, HIV positivos e usuários de drogas. (**) A vacina contra Hepatite B consiste em 03 doses (0, 1 e 6 meses). (1) HBIG – Imunoglobulina Humana contra a Hepatite B – o mais precocemente possível, até sete dias após acidente / dose 0,06 ml/Kg administrada por via IM. Solicitar o HBIG aos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. (2) Anti-HBs >= 10 mUI/ml. (3) Anti-HBs < 10 mUI/ml. (4) Apenas para as pessoas que mesmo revacinadas continuem sem resposta adequada. Aplicar duas doses de HBIG com intervalo de um mês entre elas. (5) Administrar novamente 03 doses da vacina contra hepatite (0, 1, e 6 meses). Caso continue sem resposta adequada, cada caso será discutido individualmente. (6) Na i dose de HBIG + 01 dose de vacina contra Hepatite B. (7) Na impossibilidade de fazer o teste anti-HBs, indicar uma dose de vacina contra Hepatite B para o profissional acidentado. 57 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Hepatite C do VHB, a contaminação ambiental com sangue não apresenta risco de transmissão significante nos estabelecimentos de saúde, com exceção dos A infecção pelo vírus da Hepatite C é disseminada fundamentalmente pela exposição parenteral ao sangue ou a derivados de sangue de pessoas infectadas. centros de hemodiálise. Nesses foram registradas taxas de prevalência de 10% entre os pacientes, chegando a 60% em alguns serviços (CDC, 1998). O risco de transmissão por outros fluidos não está quantificado, mas é aparentemente baixo.” Exposição nos estabelecimentos de saúde Medidas de Controle da Infecção pelo VHC Nos estabelecimentos de saúde, a transmissão é Imunoprofilaxia possível se não houver um controle de infecção hospitalar eficaz. A imunoprofilaxia pós-exposição com a imunoglobulina padrão não está indicada devido Trabalhadores de saúde estão mais sujeitos à falta de eficácia em experiências com sua à infecção. Entretanto, a prevalência em utilização. Além disso, a Imunoglobulina padrão é trabalhadores de saúde não é maior do que na manufaturada com plasma de doadores testados população em geral. para o VHC. Segundo estudos realizados, a média de Não existe até o momento uma vacina contra o VHC. soroconversão após um acidente percutâneo de fonte VHC positiva foi de 1,8% (0,3% para o HIV, de 37% a 62% para o AgHBe positivo, e de 23% a 37% para o AgHBs positivo) (CDC, 2001). “A transmissão pela exposição de mucosa é rara e ainda não foram identificados casos de transmissão pela pele mesmo não íntegra. As informações sobre a sobrevivência do VHC no ambiente são limitadas. Dados epidemiológicos sugerem que, ao contrário 58 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP A MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAR O RISCO DE INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C É A PREVENÇÃO DE ACIDENTES. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Medidas Especíificas para Hepatite C Não existe profilaxia para prevenção de Hepatite C. RISCO OCUPACIONAL Risco de transmissão: Percutânea ou de mucosa (sangue). É transmitida principalmente por via parenteral, sendo baixa sua transmissão por via sexual. Tuberculose – Aspectos Gerais entre profissionais da área da saúde é superior ao da população em geral. Portanto, é fundamental “O Brasil é um país com elevado número de casos que medidas de prevenção sejam adotadas nas de tuberculose notificados, o que propicia um unidades de saúde para minimizar o problema. contato freqüente dos profissionais da área de Dessa forma, medidas de controle da transmissão saúde com a doença. Diversos estudos nacionais da tuberculose são propostas pela OMS para que registraram elevada prevalência de infecção sejam adotadas nas Unidades de Saúde cujo tuberculosa vigente entre os profissionais de saúde, ambiente proporcione elevado risco de infecção superior à da população geral.” pelo bacilo da tuberculose, transmissão de paciente (http://www.riscobiologico.org/imuniza/imuniza.htm). para paciente ou de paciente para profissional “Em avaliações prospectivas, evidenciou-se também (FUNASA, 2002). uma alta taxa de viragem tuberculínica entre profissionais da área de saúde (ROTT et. al, 2000). Em estudo realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), a viragem tuberculínica anual entre profissionais da área de saúde foi de 8,6%, taxa superior àquela estimada para a população II. Medidas Preventivas As medidas preventivas contra a transmissão da tuberculose dividem-se em três grupos: geral do Brasil (1%) e de países africanos (2 a 4%).” (http://www.riscobiologico.org/imuniza/imuniza.htm). A) Administrativas; Alguns estudos nacionais têm demonstrado que, B) Ambientais (ou de engenharia); além do risco de infecção, o risco de adoecimento C) De proteção respiratória. 59 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde II.a. Medidas de Controle Aéreo II.a.2. Coleta de Escarro II.a.1. Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios na Nunca deve ser feita em locais fechados e sem demanda da Unidade ventilação adequada (por exemplo, banheiros). A coleta deve ser feita em local específico, arejado, A busca ativa nada mais é do que perguntar, para todas as pessoas que procuram a unidade, se estão com tosse há mais de três semanas. Caso afirmativo, a pessoa é denominada SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO (SR) e imediatamente deve ter seu material de escarro coletado e encaminhado para com luz solar e longe de outros pacientes e profissionais de saúde. Um local preparado para este fim, no jardim da unidade, embaixo da árvore etc., separado por um biombo, com abrigo para chuva, por exemplo, é preferível do que dentro da unidade, desde que não discrimine o paciente. diagnóstico através de baciloscopia. A adoção dessa medida como rotina, visa reduzir Nunca perder a oportunidade de colher a a exposição dos profissionais de saúde, tanto primeira amostra do escarro quando houver técnicos como administrativos, bem como das suspeita de tuberculose, bem como anotar de demais pessoas presentes na unidade de saúde. forma legível o endereço e telefone (LIVRO DO Iniciar imediatamente o tratamento do paciente que acabou de ser diagnosticado. Pacientes com suspeita de tuberculose devem ser SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO), possibilitando o contato imediato para início de tratamento, caso o resultado seja positivo. encaminhados para salas de espera separadas e ter seu atendimento agilizado. Escalonar os horários de atendimento para evitar acúmulo de pessoas em filas ou salas de espera. Evitar que pacientes suspeitos de tuberculose sejam atendidos em locais contíguos ao atendimento de portadores de imunodeficiências ou crianças. 60 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP (vide Fluxo proposto para vacinação BCG, p.72) Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coleta de Material de Escarro - Baciloscopia Ziehl-Neelsen Deve ser um local aberto, de preferência ao ar livre. (os raios UV dispersam ou eliminam os núcleos de Wells). LOCAL DA COLETA Se a coleta for realizada em recinto fechado, em sala ou consultório, o recinto deve ser arejado. No momento da coleta, a porta deve permanecer fechada e a(s) janela(s) aberta(s) para que haja fluxo de ar direcionado para fora do ambiente. Adaptado de CVE-SP - Divisão de tuberculose, 2002. IMPORTANTE! 1. “Uma boa amostra de escarro 3. Não é necessário estar em é aquela que vem da árvore jejum, porém é importante que a brônquica, obtida após esforço boca esteja limpa, sem resíduos de tosse, e não a que se obtém alimentares. Isso é conseguido da faringe ou por aspiração de através da realização de um simples secreções nasais, nem tampouco bochecho apenas com água. a que contém somente saliva. O volume ideal está compreendido 4. Não escovar os dentes nem usar antisséptico oral. entre 5-10 ml” (MS, 2002). 2. A primeira amostra deve ser colhida no momento da suspeita. A segunda amostra, no dia seguinte ao despertar. 61 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Recepção e Transporte das Amostras de Escarro Receber e checar as amostras fazendo uso de luvas. Conferir a quantidade de escarro sem abrir o pote. ACONDICIONAR AMOSTRAS Em caso de extravasamento de escarro, desinfetar o pote com hipoclorito a 1% na sua parte externa. No transporte, colocar os potes com as tampas fechadas e voltadas para cima em caixa de parede rígida de isopor ou plástico. O escarro deve ser acondicionado e transportado cuidadosamente, para evitar o risco de contaminação das pessoas e do ambiente. Adaptado de CVE - Divisão de tuberculose, 2002 II.a.3. Agilização do Diagnóstico Nos casos de hospitalização, o diagnóstico precoce com o isolamento de pacientes bacilíferos Sabe-se que o doente bacilífero NÃO TRATADO é a principal fonte de infecção e que o início do tratamento efetivo diminui o risco de transmissão após alguns dias. Assim, é fundamental identificar precocemente o sintomático respiratório e agilizar o diagnóstico bacteriológico. (RECOMENDAÇÕES PARA REDUÇÃO DO RISCO DE TRANSMISSÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE – CVE-SES-SP, 1998). Esforços devem ser feitos para garantir o retorno dos resultados da baciloscopia em 4 horas nas unidades de urgência/emergência, e em 24 horas nos ambulatórios. 62 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP e o início imediato do tratamento adequado são decisivos para a redução da transmissão do M. tuberculosis em unidades hospitalares. Nos pacientes que ficam hospitalizados por dias ou semanas sem confirmação do diagnóstico de tuberculose, a demora e os erros diagnósticos, colocam em risco os outros pacientes e os profissionais de saúde que os atendem. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP II.a.4. Educação do Paciente deste não passe, por exemplo, para o corredor, podendo contaminar pessoas que possam estar Os pacientes devem ser orientados a cobrir a boca aguardando a próxima consulta. e o nariz com lenços de papel ou papel toalha Esse efeito pode ser conseguido de forma natural, ou similares quando tossem ou espirram. Nos mantendo-se janelas e/ou portas abertas em pacientes internados deve-se orientar a utilização extremidades opostas. Caso não seja possível de máscara cirúrgica quando for necessário que os dessa forma, pode-se criar um fluxo de ar pacientes circulem pelo hospital. com o uso de ventiladores e/ou exaustores, Cartazes enfatizando estas medidas em locais estratégicos são de grande valia. A população deve saber como se dá a transmissão da doença. II.b. Medidas de Controle Ambiental convenientemente instalados. Locais de alto risco podem necessitar de medidas complementares como instalação de filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air). Em ambientes de permanência de bacilífero, recomenda-se o mínimo de 6 a 12 trocas de ar por hora. O controle ambiental é complementar às medidas administrativas. O objetivo do controle ambiental é diminuir a quantidade de gotículas II.c. Medidas de Proteção Respiratória infectantes no ambiente através da ventilação e direcionamento do fluxo de ar dos locais menos A proteção respiratória consiste no uso de contaminados para os mais contaminados e máscaras especiais denominadas N95, sendo uma eliminação para o ambiente externo. Em locais medida complementar às administrativas onde há portas e janelas, a simples mudança e ambientais. na disposição dos móveis do consultório pode O seu nome vem do fato de ter eficiência de 95% facilitar a saída do ar contaminado. para reter partículas de diâmetro médio de 3 micra Os locais onde os pacientes bacilíferos são e de adaptar-se bem aos diferentes tipos de rosto. atendidos devem ter pressões negativas em Os profissionais de saúde devem ser orientados a relação aos corredores ou salas vizinhas de tal ajustá-las ao rosto e também sobre os cuidados forma que, ao abrir a porta do consultório, o ar na sua conservação. Essas máscaras devem ser 63 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde utilizadas nos locais de risco onde as medidas administrativas e ambientais não são suficientes III – Recomendações para o Atendimento de Pacientes de TB para impedir a inalação de partículas infectantes. “Essas máscaras especiais podem ser utilizadas III.a. Unidades Ambulatoriais pelo mesmo profissional por períodos longos, desde que sejam mantidas íntegras, secas e limpas (sem áreas rasgadas, puídas ou amassadas)” (KRITSKY, 2000). Devem ser guardadas em locais limpos e secos, evitando-se o armazenamento em sacos de plástico após o uso, pois podem reter a umidade. Recomenda-se a utilização de máscaras N95 comprovadamente aprovadas pelo NIOSH III.a.1. Medidas Administrativas Item 1 – Implantação da busca ativa na unidade e organização do fluxo de atendimento interno dos suspeitos e dos já confirmados; Item 2 – Recepção de casos já diagnosticados em outras unidades, agilização e organização do fluxo (National Institute for Occupational Safety and de atendimento; Health) – (www.cdc.gov/niosh/homepage.html), bem como Item 3 – Organização da coleta e do fluxo de pelo Ministério do Trabalho. exames e de resultados. Não esquecer de colher a As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção primeira amostra no próprio serviço, no momento adequada aos profissionais de saúde quanto em que se faz a suspeição; à inalação de partículas infectantes. Elas são Item 4 – Educação em saúde dos clientes – uso de indicadas para os pacientes de tuberculose, lenço de papel ou máscara cirúrgica; suspeitos ou diagnosticados, nas situações em Item 5 – Escalonamento de horários ou dias de que se deseja diminuir a formação de gotículas atendimento, agendamento de consultas – diminuir e a velocidade do ar expirado, servindo como espera e aglomeração; barreira e anteparo contra sua disseminação no Item 6 – Agendamento de forma diferenciada dos ar ambiente. pacientes sabidamente multirresistentes; Item 7 – Treinamento continuado de toda a equipe (recepção, vigias, pessoal da limpeza e o corpo técnico). 64 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP III.a.2. Medidas de Controle Ambiental • que atendem pacientes sabidamente multirresistentes. Item 1 – Escolha de salas adequadas quanto à ventilação e iluminação para atendimento Em serviços com grande concentração de doentes dos pacientes suspeitos ou confirmados de novos bacilíferos discute-se o uso da máscara tuberculose; nestes atendimentos. Porém, essa indicação não Item 2 – Disposição dos móveis, favorecendo a é consensual, visto que é sabido que os doentes dispersão do ar contaminado para o meio exterior; sem tratamento são o maior foco, além do fato que, Item 3 – Janelas abertas; Item 4 – Instalação de ventiladores quando não se consegue a ventilação de forma natural ou se ela for insuficiente, principalmente em locais de grande número de atendimentos; Item 5 – É recomendada instalação de exaustores ou filtros HEPA, conforme a área física, o número e tipo de atendimento. Por exemplo, em unidades de após a saída do doente do consultório, os bacilos permanecem em suspensão. Discute-se ainda que a máscara possa ser um fator que estimule no paciente o sentimento de rejeição, que poderia facilitar o abandono, piorando o controle da doença, com conseqüente aumento de cepas multirresistentes. III.b. Serviços de Emergência referência para pacientes multirresistentes; Item 6 – Quando necessário, reforma ou III.b.1. Medidas Administrativas Relativas à construção. Identificação do Doente III.a.3. Medidas de Proteção Respiratória Item 1 – Busca Ativa de Tuberculose: No ingresso do paciente, identificar se: Em serviços ambulatoriais recomenda-se o uso de máscara N95 por funcionários: • responsáveis por procedimentos indutores de a) o doente tem tuberculose pulmonar comprovada; b) é fortemente suspeito; tosse em pacientes suspeitos de tuberculose ou c) é fracamente suspeito; tratamento com pentamidina; d) não tem tosse. 65 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Em serviços de grande porte, sugere-se a proposta treinamento continuado para todos os funcionários. TSN, criada pelo Instituto de Infectologia Emílio Realizar discussões periódicas de casos com Ribas na qual, no pronto-socorro, o paciente é a equipe encarregada e apresentar, de forma classificado como T (bacilífero), S+ (fortemente periódica, vídeos e outros materiais educativos. suspeito), S- (fracamente suspeito) e N (nãotuberculoso). Isolar em salas separadas os doentes T, S+ e S- e cuidar para que não permaneçam III.b.2. Medidas de Controle Ambiental nos corredores; Item 2 – Disponibilizar baciloscopias de escarro em caráter de urgência (4 horas); Item 3 – Estabelecer fluxos e instrumentos de encaminhamento para garantir que o paciente São basicamente as que se aplicam aos serviços ambulatoriais e dependem do tipo de serviço, características e quantidade da demanda. Essas medidas são: chegue a outros serviços de saúde encarregados do seguimento dos casos. Manter listagem dos Item 1 – Evitar a recirculação do ar; pacientes, respectivos endereços, telefones e Item 2 – Manter a ventilação com um mínimo de locais de encaminhamento; 6 a 12 trocas de ar por hora; Item 4 – Notificar os casos de tuberculose à Item 3 – Manter pressão negativa em locais vigilância epidemiológica. Os casos suspeitos de permanência de doentes ou suspeitos devem ser encaminhados para elucidação, tendo- de tuberculose; se o cuidado de registrar os dados pessoais do paciente para posterior localização. Item 4 – Instalar ventiladores colocados estrategicamente (voltados para a janela) para direcionar o ar para o exterior em áreas com Relativas aos Funcionários: grande número de atendimentos de tuberculose; Item 5 – Instalar exaustores ou filtros HEPA, 66 Item 1 – Manter registro e estatística de conforme o número e tipo de atendimentos, profissionais de saúde que adoecerem de e em unidade de referência para pacientes tuberculose e dos seus contatos. multirresistentes; Item 2 – Treinar os funcionários novos e oferecer Item 6 – Reforma ou construção de salas Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP adequadas às medidas de biossegurança • devem proteger a boca e o nariz com lenços recomendadas. de papel ou papel toalha ao dirigir-se às outras Em serviços que atendem grande número de pessoas. pacientes com tuberculose e/ou são referências para tuberculose multirresistente, recomenda-se a III.c. Hospitais instalação de sistemas de exaustão, filtros HEPA e construção ou reformas dos setores de atendimento para cumprir os requisitos de biossegurança. III.b.3. Medidas de Proteção Respiratória Recomenda-se o Uso de Máscaras Apropriadas a Cada Situação III.c.1. Medidas Administrativas Item 1 – Busca Ativa Geral. Verificar se há tosse há mais de 3 semanas em doentes internados por outras patologias; Item 2 – Evitar internações desnecessárias. Profissionais de saúde devem usar máscaras N95: • ao efetuar procedimentos indutores de tosse em pacientes suspeitos de tuberculose (como inalações, tratamento com pentamidina); • ao entrar em enfermarias onde haja pacientes com tuberculose em fase contagiante; • no transporte de pacientes bacilíferos em ambulâncias ou demais veículos fechados; • quando atendem pacientes sabidamente multirresistentes. Internar somente na impossibilidade do tratamento ambulatorial e pelo tempo em que perdurar a necessidade da internação; Item 3 – Nunca colocar na mesma enfermaria doentes com tuberculose confirmada, suspeitos de tuberculose e pacientes sem tuberculose; Item 4 – Isolar os suspeitos: Sintomáticos respiratórios e doentes com tosse persistente mesmo que com menos de 3 semanas, acompanhada de febre ou outros sinais e sintomas sugestivos de tuberculose; doentes com RX de tórax sugestivo de tuberculose, Pacientes com tuberculose bacilífera: especialmente com cavitação; • devem usar máscaras cirúrgicas comuns ao Item 5 – Isolar pacientes com tuberculose pulmonar circular pelos setores do hospital; ou laríngea, bacilíferos: Na impossibilidade de 67 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 68 isolar um por quarto, admite-se o compartilhamento terapêuticos, sempre que possível, devem ser da enfermaria, desde que os doentes não realizados em locais com isolamento (irrigação de apresentem resistência medicamentosa. O abscessos tuberculosos podem formar gotículas paciente somente pode ser liberado após 3 contendo bacilos). baciloscopias negativas consecutivas, realizadas 2 Item 11 – O tratamento do paciente semanas após o início do tratamento; institucionalizado deve ser supervisionado, com Doentes multidrogarresistentes devem ser isolados observação direta da ingestão do medicamento em quartos individuais. (tratamento supervisionado pelo profissional Item 6 – Não necessitam isolamento respiratório: de saúde). Crianças com tuberculose, desde que não Item 12 – A revisão de casos para mudança de apresentem baciloscopia de escarro ou lavado esquema (mudança de esquema sem necessidade gástrico positivos. Doentes com tuberculose real pode favorecer a resistência medicamentosa) pulmonar não bacilífera ou extra-pulmonar. deve ser criteriosa e discutida com a pessoa Item 7 – Restringir ao mínimo o número de pessoas ou comissão responsável pelo controle da que entram nos quartos de isolamento. Limitar o transmissão da tuberculose na instituição, devendo número de visitantes. também ser notificada à CCIH. Item 8 – Pacientes bacilíferos devem permanecer Item 13 – Estabelecer critérios para alta hospitalar, no quarto com a porta fechada! Em caso de rotinas de encaminhamento de pacientes para absoluta necessidade de transportar o paciente tratamento ambulatorial, normas específicas para outras áreas do hospital, ele deve usar de transferência de pacientes e garantia de máscara cirúrgica comum. Neste caso, os continuidade do tratamento. Manter comunicação funcionários das áreas de apoio não necessitam com o serviço que vai receber o paciente. Notificar utilizar máscaras. a vigilância epidemiológica da região. Item 9 – Facilitar o acesso aos exames para Item 14 – Manter registro e estatística do contrato diagnóstico e agilizar o retorno dos resultados. As de profissionais de saúde que adoecerem de baciloscopias de escarro devem ser processadas tuberculose. em caráter de urgência (4 horas). Item 15 – Oferecer treinamento continuado para Item 10 – Procedimentos diagnósticos e toda a equipe e treinar os funcionários novos. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Realizar discussões periódicas de casos com a de ar por hora), sem recirculação do ar para outras equipe encarregada. Apresentar de forma periódica áreas internas. É desejável ter luz solar direta, uma vídeos e outros materiais educativos. vez que a luz ultravioleta é bactericida; Item 3 – Nas enfermarias de isolamento de III.c.2. Medidas de Controle Ambiental tuberculose, instalar um sistema de exaustão para, se necessário, manter a pressão negativa; Verificar a necessidade de reformas e instalação de equipamentos especiais nos espaços destinados Item 4 – Manter as janelas abertas sempre que possível; ao paciente com tuberculose. Hospitais que Item 5 – Manter as portas das enfermarias atendem mais de 100 pacientes com tuberculose fechadas e dotadas de molas. devem ter em sua equipe um engenheiro hospitalar que faça um levantamento das condições III.c.3. Medidas de Proteção Respiratória locais para avaliar a necessidade de instalação Recomenda-se o Uso de Máscaras estratégica de ventiladores, exaustores, filtros Apropriadas a cada Situação HEPA, fluxos e saídas de ar, pressão negativa onde necessário, luz ultravioleta e, quando indicado, construções, adaptações e reformas do espaço. Para os profissionais de saúde, máscaras N95: Basicamente são: Item 1 – Ao efetuar procedimentos indutores de Item 1 – Caso não haja boa ventilação no quarto, instalar ventiladores e exaustores para direcionar o fluxo de ar e obter pressão negativa nas tosse em pacientes suspeitos de tuberculose (como inalações, tratamento com pentamidina); Item 2 – Ao entrar em enfermarias onde haja enfermarias de tuberculose; pacientes com tuberculose em fase contagiante; Item 2 – Escolher as salas mais adequadas para Item 3 – No transporte de pacientes bacilíferos em consultórios, salas de espera e enfermarias. Para ambulâncias ou em demais veículos fechados; essas finalidades, dar preferência a locais bem Item 4 – Funcionários que atendem pacientes ventilados (o ideal é haver, no mínimo, 6 a 12 trocas sabidamente multirresistentes. 69 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Para pacientes com tuberculose bacilífera: o alerta aos funcionários de que há paciente com Item 1 – Usar máscaras cirúrgicas comuns ao tuberculose. circular pelos vários setores do hospital; Item 2 – Proteger a boca e o nariz com lenços III.e. Procedimentos Geradores de Tosse de papel ou papel toalha ao dirigir-se a outras ou com Risco de Produção de Gotículas pessoas. Contendo o Bacilo de Koch III.d. Laboratórios, Salas de Necropsia, Salas São procedimentos como profilaxia com Cirúrgicas e UTI pentamidina em aerossol, broncoscopia, broncoaspiração, entre outros procedimentos Item 1 – Laboratórios: devem cumprir o Manual de Normas para Laboratórios, do Ministério da Saúde; Item 2 – Salas de Necropsia: este ambiente deve indutores de tosse e irrigação de abscesso tuberculoso. As medidas recomendadas são: ter boa ventilação, com um mínimo de 6 a 12 70 trocas de ar por hora, sendo ideal que seja dotado Item 1 – Os procedimentos geradores de tosse de pressão negativa e exaustão do ar para o devem ter indicação precisa e ser restritos a casos exterior. Os funcionários devem usar máscaras absolutamente necessários. Evitar profilaxia com N95. Está em discussão a conveniência de pentamidina por via inalatória em doentes HIV+; instalação de luz ultravioleta; Item 2 – Manter na sala um paciente por vez Item 3 – Cirurgias: procedimentos eletivos em quando da realização desses procedimentos; pacientes com tuberculose devem ser feitos depois Item 3 – A sala deve ser bastante ventilada e, de superada a fase contagiosa. A cirurgia deve ser para uma nova utilização, deve-se esperar que a realizada em local com ante-sala, sendo desejável ventilação remova 99% dos contaminantes do ar; que estas salas sejam dotadas de filtros HEPA. A Item 4 – Uso de máscara N95 pelos funcionários; sala de recuperação anestésica deve ser separada Item 5 – Manter o paciente na sala após a e com ventilação adequada; realização do procedimento enquanto estiver com Item 4 – UTI: lembrar que neste ambiente o ar é tosse. Instruí-lo a cobrir a boca e o nariz com um geralmente recirculado, de forma que é necessário lenço de papel. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP III.f. Rotina para Proteção de Profissionais de Saúde • O funcionário identificado como sintomático respiratório deve realizar RX de tórax e baciloscopia de escarro. Profissionais de saúde O risco de infecção tuberculosa em profissionais de saúde depende do setor de trabalho e do tempo de exposição. Salas de broncoaspiração, com tuberculose devem ter acesso à cultura e teste de sensibilidade. • Profissionais não-reatores submetidos a risco broncoscopia, profilaxia inalatória com de infecção ocupacional devem ser incluídos pentamidina, procedimentos indutores de tosse nos programas de realização de prova e de irrigação de abscessos tuberculosos tuberculínica periódica (II Consenso Brasileiro oferecem maior risco do que áreas essencialmente de Tuberculose – 2004). administrativas. Devem ser incluídas todas as categorias profissionais da área. Lembramos que esta vacina é contra-indicada O adoecimento dependerá da capacidade em adultos HIV positivos. imunológica da pessoa. Portanto, funcionários soropositivos para o vírus HIV ou portadores de outras imunodeficiências estarão sujeitos a um risco maior. O tratamento efetivo tem uma alta eficácia, exceto em casos multirresistentes. • Profissionais com conversão recente devem ser avaliados para detecção de tuberculose em atividade. Não se confirmando a doença, está indicada a quimioprofilaxia (II Consenso Brasileiro de Tuberculose – 2004). • Recomenda-se que, na admissão, o funcionário • Deve ser oferecido o teste HIV a todo funcionário seja informado e periodicamente treinado sobre que for trabalhar com tuberculose. O profissional a tuberculose, principalmente aqueles que HIV + ou com outras formas de imunodepressão, habitualmente atendem esses pacientes. não deve trabalhar diretamente com doentes de • Todos os profissionais de saúde devem ser tuberculose e de Aids. submetidos a exame médico inicial e periódico, com aplicação de teste tuberculínico e pesquisa de sintomas respiratórios. 71 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Fluxo Proposto para Profissionais de Saúde em Contato com Pacientes com TB APLICAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO Diâmetro > 5 mm SINTOMAS COMPATÍVEIS COM TUBERCULOSE TUBERCULOSE NÃOTUBERCULOSE Tratar Orientação, rotina de exame clínico periódico ASSINTOMÁTICO Conversão recente (< de 1 ano) Quimio-profilaxia HIV+ Outros Quimio-profilaxia Orientação, rotina de exame clínico periódico Diâmetro < 5 mm SINTOMAS COMPATÍVEIS COM TUBERCULOSE ASSINTOMÁTICO Investigação clínica, incluindo pesquisa de BK 72 TUBERCULOSE NÃOTUBERCULOSE Tratar Orientar Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Repetir PPD periodicamente Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Controle da Saúde dos Profissionais de Saúde Todos devem ser submetidos aos exames pré-admissional e periódico que incluam teste tuberculínico, conforme citado anteriormente. Ventilação e pressão negativa (controle ambiental) deve ter como intuito garantir a recomendação de, no mínimo, 6 a 12 trocas de volume de ar por hora, em quartos de isolamento. O ar desses locais deve ser direcionado para o exterior da unidade e, caso não seja viável tal procedimento, o ar recirculado deve ser filtrado adequadamente. Treinamento dos profissionais de saúde envolvendo práticas profissionais que reduzam a probabilidade de infecção, os aspectos epidemiológicos, o risco ocupacional, as normas de isolamento e o uso de EPI (Equipamento de Proteção Individual) adequados. Bibliografia: Center for Disease Control - Guidelines for Preventing the transmission of Mycobcterium tuberculosis in Health Care Facilities. MMWR 1994;43; Ministério da Saúde. Coordenação de Pneumologia Sanitária. Manual de normas para o controle da Tuberculose - 4º Edição,1995, Monografia de Precauções de Isolamento - APECIH (Associação Paulista de Enfermeiras de Controle de Infecção Hospitalar ); Respiratory Protection Program in Health Care Facilities - NIOSH, 1999. 73 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 05 VIGILÂNCIA OCUPACIONAL ELABORAÇÃO Magda Andreotti Rita de Cássia Bessa dos Santos Solange T. Prieto Santos Maria Stella Barbosa Dantas (revisão) 74 74 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Notificação e Acompanhamento dos Acidentes Biológicos em Profissionais da Secretaria Municipal da Saúde do Município de São Paulo Risco Biológico trabalho independentemente do vínculo trabalhista do profissional. Acidentes de Trabalho Os acidentes de trabalho configuram-se um grave problema de saúde pública, atingindo anualmente Os riscos biológicos envolvendo os profissionais milhares de trabalhadores que perdem suas vidas da saúde são também do interesse da saúde do ou comprometem sua capacidade produtiva em um trabalhador. Todo e qualquer acidente ocorrido com evento potencialmente passível de prevenção. O o profissional de saúde durante o desempenho de acidente biológico é um tipo específico de acidente sua atividade profissional é considerado acidente de trabalho, no qual os profissionais de saúde de trabalho e deve também ser tratado como tal. constituem o grupo de trabalhadores mais expostos Isso porque os acidentes de trabalho relacionam- – contudo não são os únicos. Os profissionais de se diretamente com os ambientes, as condições limpeza também são bastante atingidos, devido e a organização do trabalho, e são, em princípio, principalmente aos descartes inadequados. eventos previsíveis e passíveis de prevenção. De Em se tratando de um tipo de acidente cujas outro modo, deles decorrem direitos de caráter conseqüências podem ser graves, com previdenciário aos trabalhadores acidentados. contaminação e evolução para doenças agressivas Desse modo, à notificação do acidente biológico e/ou incuráveis, é importante reforçar os cuidados ao SINABIO (Sistema de Notificação de Acidentes com a biossegurança e o cumprimento das Biológicos), sobrepõe-se a sua notificação ao recomendações, tanto quanto realizar a profilaxia SIVAT (Sistema de Vigilância de Acidentes de pré-exposição (vacinação, uso de máscaras, luvas, Trabalho) e aos Institutos de Previdência de acordo lavagem de mãos etc.) e pós-exposição (lavagem com o vínculo empregatício do trabalhador: da área contaminada, vacinação ou medicação INSS – Instituto Nacional do Seguro Social; DSS profilática em tempo hábil etc.). – Departamento de Saúde do Servidor; DPME Os acidentes de trabalho têm sido objeto de – Departamento de Perícias Médicas do Estado políticas de saúde e, em 28/04/04, o acidente de São Paulo etc. O SIVAT registra o acidente de de trabalho com exposição a material biológico 75 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 76 tornou-se de notificação compulsória em rede de Historicamente, os acidentes de trabalho sempre serviços sentinela, conforme definido na Portaria foram regidos pelo campo da Previdência Social 777 do Ministério da Saúde. e do Trabalho. O primeiro com o objetivo de No município de São Paulo os acidentes de compensar os danos provocados ao trabalhador trabalho tornaram-se de notificação compulsória e à sua família após a ocorrência do acidente; e o com a instituição do Sistema de Vigilância de segundo com o objetivo de estabelecer normas de Acidentes de Trabalho – SIVAT em abril de 2002, segurança e de proteção à saúde do trabalhador através da Portaria nº 1470/02. Essa notificação no ambiente de trabalho. deve ocorrer em ficha de notificação específica que A saúde parte de uma nova premissa, que é avaliar possui numeração seriada. as condições de trabalho a partir das ocorrências A criação do SIVAT em São Paulo inovou a de acidentes ou de doenças relacionadas ao atenção dada aos acidentes de trabalho e tem trabalho. E, a partir daí, prever mudanças nos por objetivo central pensar políticas de prevenção ambientes de trabalho ou na sua organização, de e de promoção à saúde dos trabalhadores em modo a reduzir ou eliminar os riscos e agravos à seus ambientes de trabalho. Esse importante saúde do trabalhador. instrumento de saúde pública foi consolidado com No município de São Paulo os acidentes de trabalho a aprovação do Código Sanitário Municipal. são de notificação compulsória e serão objeto de A Constituição Federal de 1988 e a Lei Federal intervenção todos os óbitos, os acidentes graves nº 8.080 de 19/09/90 inseriram, entre as e aqueles ocorridos com menores de 16 anos. competências do Sistema Único de Saúde, Esses casos devem ser notificados, através do executar as ações de vigilância sanitária, fluxo rápido, à SUVIS (Supervisão de Vigilância em epidemiológica e também de saúde do Saúde) da empresa empregadora que, por sua vez, trabalhador; e colaborar na proteção do meio notifica à sub-gerência de Vigilância em Saúde do ambiente, nele compreendido o ambiente de Trabalhador para a adoção das medidas cabíveis. trabalho (art. 200, CF 1988). Com o objetivo de garantir o atendimento em A inserção do campo da saúde do trabalhador tempo hábil, os acidentes biológicos foram como competência do serviço de saúde, modifica inseridos no fluxo rápido do SIVAT, sendo que toda a história do tratamento dado aos acidentes esses casos são repassados ao setor de DST/Aids. e doenças relacionados ao trabalho no Brasil. Independentemente do vínculo empregatício ser Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP estatutário, celetista ou temporário, o trabalhador A PORTARIA nº 3.218 de 08/06/78 aprova as NR tem direito à segurança e saúde no trabalho, que disciplinam essas questões. motivo pelo qual o trabalho é objeto de normas e São Normas Regulamentadoras que possuem regulamentações a este respeito. O principal direito caráter mais amplo, tratando de questões comuns do trabalhador é, portanto, o direito à informação a todos os trabalhadores, tais como: sobre os riscos que sua atividade ou suas condições de trabalho envolvem, seja de acidente, de doença ocupacional ou do trabalho. Ministério do Trabalho NR-4 – trata da adoção de Serviços Especializados em Engenharia e Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) pelas empresas, os quais são responsáveis por aplicar os conhecimentos específicos das respectivas áreas na redução ou O Ministério do Trabalho é o responsável pela coordenação, orientação, controle e supervisão da fiscalização e demais atividades relacionadas à segurança e à medicina no trabalho. As Delegacias Regionais do Trabalho são responsáveis pela fiscalização do cumprimento das normas, pela adoção de medidas de segurança no trabalho e pela imposição de penalidades para o descumprimento das Normas Regulamentadoras (NR). A CLT (Consolidação das Leis do Trabalho) define a segurança e a medicina do trabalho quanto ao uso eliminação de riscos à saúde do trabalhador; NR-5 – trata da constituição de CIPA (Comissões Internas de Prevenção de Acidentes), que têm por objetivo a prevenção de acidentes e de doenças decorrentes do trabalho; NR-6 – determina o fornecimento de EPI (Equipamento de Proteção Individual) pela empresa empregadora em conformidade com as peculiaridades de cada atividade profissional e destinado a proteger a saúde e a integridade física de equipamentos de proteção individual, medidas do trabalhador; preventivas de medicina do trabalho, edificações, NR-7 – determina a necessidade dos iluminação, instalação elétrica, máquinas e empregadores de elaborar e implementar equipamentos, movimentação, manuseio e o Programa de Controle Médico de Saúde armazenagem de materiais, atividades insalubres e Ocupacional (PCMSO) com objetivo de promoção perigosas, condições sanitárias e de conforto nos e preservação da saúde do conjunto de seus locais de trabalho, prevenção da fadiga etc. trabalhadores; 77 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde NR-9 – estabelece a obrigatoriedade das empresas É importante ressaltar que as normas e de estabelecer e implementar um Programa regulamentos constituem-se de material técnico de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), (além de jurídico) que demarca um estágio visando a preservação da saúde e integridade no desenvolvimento de como os riscos são dos trabalhadores através de reconhecimento, compreendidos no ambiente de trabalho, e a avaliação e controle de riscos ambientais no local respectiva indicação de medidas que permitam a de trabalho. sua prevenção. O acidente de trabalho deve ser comunicado, Algumas NR, porém, tratam de questões através de formulário próprio, ao INSS e também específicas como trabalho a céu aberto, trabalho aos Departamentos Médicos da Prefeitura, subterrâneo, construção civil, trabalho portuário, do Estado ou da União. Muito embora esses edificação etc. Para os profissionais da saúde formulários possuam o mesmo nome de CAT está em vigor a NR-32, que trata das condições (Comunicação de Acidente de Trabalho) não são específicas a este setor. o mesmo instrumento. O instrumento específico a No entanto, as NR, bem como a ação do Ministério do Trabalho, são restritas a empresas particulares submetidas ao regime da ser utilizado dependerá do vínculo de trabalho do funcionário (servidor público municipal, servidor público estadual ou regime CLT). Consolidação das Leis do Trabalho. Os órgãos A comunicação do acidente de trabalho públicos são regidos por normas próprias e é imprescindível na garantia dos direitos possuem setores específicos que tratam da previdenciários dele decorrente. No caso de fiscalização dos ambientes de trabalho. No município de São Paulo, esse setor é o DSS – Departamento de Saúde do Servidor, órgão ligado à Secretaria de Gestão. A Lei Municipal um acidente biológico cuja sorologia tenha positivado, é necessário notificar também a doença desencadeada como doença relacionada ao trabalho. Nº 13.174, de 05/09/2001, instituiu a CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) Previdência Social para o serviço público municipal, definindo como 78 os trabalhadores municipais devem se organizar Os acidentes e doenças relacionados ao trabalho, para garantir a sua saúde. na Previdência Social, são regidos pela Lei 8.213 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP de 24/07/1991, que estabelece que “acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício • No Estado, são regidos pelo Decreto 29.180, de 11/11/88; • Na União, são regidos pela Lei Nº 8.112/90. do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art.11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional, que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho” (art. 19). Também são considerados acidentes de trabalho a doença profissional, a doença do trabalho e o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado. Todo acidente de trabalho deve ser notificado aos órgãos de previdência com o objetivo de documentar o acidente e garantir os direitos Em geral, são direitos decorrentes do acidente de trabalho: 1) Afastamento do trabalho para tratamento médico; 2) Benefício por incapacidade temporária ou permanente (quando demandar afastamento superior a 15 dias); 3) Estabilidade no emprego por um período de 12 meses (trabalhadores celetistas); 4) Aposentadoria por invalidez acidentária. previdenciários decorrentes do acidente de trabalho. De uma forma geral, a definição de acidente Notificações do Acidente Biológico Orientações Gerais de trabalho da Previdência Social foi aceita e incorporada para os servidores públicos 1) O acidente biológico deve ser notificado e municipais, estaduais e federais, e é regida por leis comunicado: específicas conforme seu Regime Jurídico Único: • ao SINABIO, na ficha de acidente biológico em • No Município, os acidentes de trabalho são regidos pelas leis 8.989/74; 9.159/80 e pelas Portarias 223/02 – SGP; 284/00 – IPREM; 354/ SMA-G/00; três vias, com objetivo de monitoramento da saúde dos profissionais acidentados; • ao SIVAT, na ficha de notificação do SIVAT em 1 via, com objetivo de monitoramento das condições de trabalho desses profissionais; 79 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde • ao DSS, INSS ou DPME, nos formulários • A garantia dos direitos dos trabalhadores, com CAT ou Comunicação Interna de Acidente o devido estabelecimento de nexo do acidente (Estado), com objetivo de garantir os direitos com o trabalho, terá prazos distintos, conforme previdenciários e/ou trabalhistas decorrentes do o seu vínculo empregatício, assim: acidente de trabalho; • por acordo estabelecido com o DSS, • Para funcionários públicos municipais em esse órgão aceitará como equivalente ao regime estatutário, não será necessário instrumento CAT, a ficha de notificação do preencher o instrumento CAT, e sim enviar acidente biológico. uma via da ficha de notificação do acidente biológico ao DSS; 2) É necessário atentar para os prazos de • Para funcionários públicos estaduais em notificação em cada um destes instrumentos, regime estatutário, o prazo máximo de visando o atendimento de seus objetivos e, notificação é de até 8 dias após o evento; portanto, priorizar as notificações em virtude das ações a serem desencadeadas: • Para funcionários públicos em regime CLT, a comunicação deve ser efetuada em até 24 horas após a ocorrência; essa comunicação • O monitoramento à saúde implica que o acidente biológico seja rapidamente notificado independe da necessidade de afastamento do trabalho pelo profissional acidentado. com atendimento nas unidades de referência prioritariamente nas primeiras 2 horas após a ocorrência e prazo máximo de 72 horas após a ocorrência do acidente, após o qual não é Legislação na Saúde: Sinabio Portaria nº SMS 1892/2001 SMS-G D.O.M. p. 16 e 17 de 25/10/01 possível nenhuma medida de profilaxia; • O monitoramento das condições de trabalho não 80 - Texto na íntegra - determina prazos mínimos ou máximos para sua A presente portaria institui o “Programa Santo notificação, podendo ser feita posteriormente de Casa”, destinado à promoção da saúde dos com o registro da data do acidente; trabalhadores da Secretaria Municipal da Saúde, Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP foca inicialmente na prevenção e controle dos de acidentes biológicos entre trabalhadores da acidentes ocupacionais com material biológico, Secretaria Municipal da Saúde (Anexo 4); na redução de consumo de cigarros, álcool e f) Implantação de um programa com objetivo de drogas e na prevenção de doenças sexualmente reduzir o consumo e os danos decorrentes do transmissíveis, e abrange: uso de tabaco, álcool e outras drogas. a) Normatização do atendimento ao trabalhador da Secretaria Municipal da Saúde que tenha sofrido acidente com material biológico potencialmente contaminado, com diretrizes do roteiro “Orientações em casos de acidentes com materiais biológicos” (Anexo 1); b) Estabelecimento da notificação compulsória Compreende-se como acidente biológico, no contexto desta portaria, aquele que ocorrer com trabalhadores da Secretaria Municipal da Saúde no exercício de suas atividades profissionais em que haja lesão percutânea ou contato de membrana mucosa ou pele não íntegra, com sangue, tecidos ou outros fluidos corpóreos potencialmente dos acidentes biológicos ocorridos com contaminados, gerando risco de transmissão do trabalhadores da rede municipal de saúde HIV, Hepatite B ou Hepatite C. e com outros funcionários terceirizados pela “Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos” (Anexo 2); c) Disponibilização de medicamentos para Todas as unidades de saúde onde haja risco de ocorrência de acidentes biológicos devem manter, afixado em local visível e acessível aos servidores submetidos a tais condições de risco, profissionais. Promoção da distribuição gratuita as orientações em casos de acidentes biológicos de preservativos masculinos aos trabalhadores (Anexo 1) e a ficha de notificação de acidentes da Secretaria Municipal da Saúde, pelos biológicos com profissionais da saúde (Anexo 2). Distritos de Saúde; d) Disponibilização, aos trabalhadores da Secretaria Municipal da Saúde expostos ao risco de acidente biológico, de testagem e de vacinação contra a Hepatite B; e) Estabelecimento da obrigatoriedade de adoção de medidas destinadas à prevenção É IMPORTANTE REGISTRAR QUE ESSES ATENDIMENTOS DEVEM TER CARÁTER DE EMERGÊNCIA NAS UNIDADES DE SAÚDE. 81 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Anexo 1 - Orientações em Casos de Acidentes Biológicos 5. Nos períodos noturnos, feriados e finais de Portaria n SMS 1891/2001.SMG Hospitais e Prontos-Socorros da região. o semana, o primeiro atendimento será prestado nos 6. Medidas específicas da profilaxia 1. Ocorrido o acidente, devem ser adotados os medicamentosa para o HIV: seguintes cuidados gerais: a- Avaliar a indicação de medicamentos anti- a- Lavagem com água corrente e sabão (acidente percutâneo); b- Lavagem com água corrente e soro fisiológico (acidente de mucosa); Quimioprofilática Anti-retroviral Após Exposição Ocupacional (Anexo 3). b- O tempo ideal de início da administração de c- Não espremer a lesão. drogas anti-retrovirais é de até 2 horas, devendo 2. Se possível, identifique o paciente-fonte. Se for ser iniciado no máximo até 72 horas após o identificado, providenciar autorização para a coleta acidente. de sangue (Anexo 2) e testagem anti-HIV, Hepatite c- Duração de 4 semanas da quimioprofilaxia. B e Hepatite C. d- Os Prontos-Socorros deverão fornecer as 3. Com ou sem identificação do paciente-fonte, medicações em quantidades suficientes para comunique à chefia imediata, que preencherá suprir até o 1º dia útil subseqüente ao acidente, os campos de 0 (cadastro) a 6 (uso de EPI) da quando o acidentado deverá comparecer a uma Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos com Unidade de DST/Aids para fornecimento dos Profissionais da Saúde, e encaminhar o trabalhador medicamentos de acompanhamento. acidentado (com a Ficha de Notificação) para a unidade de referência ou para o atendimento na própria unidade, quando esta dispuser de condições para tais cuidados. 4. Atendimento Médico em Unidade DST/AIDS ou HSPM, onde será completado o preenchimento da Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos e adotadas as medidas quimioprofiláticas adequadas. 82 retrovirais conforme Fluxograma de Orientação Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 7. O acidentado será acompanhado ambulatorialmente do ponto de vista clínico e será submetido à sorologia para HIV, Hepatite B e C por um período de 6 meses. Quando for o caso, serão adotadas medidas de imunização. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos com Profissionais da Saúde A primeira será utilizada para processamento de Portaria n SMS 1891/2001.SMG acidentado e arquivada em seu prontuário médico; o dados da unidade de atendimento do trabalhador a segunda será enviada ao Departamento de Saúde Contém: do Servidor (DSS) da Secretaria de Gestão; e a terceira será entregue ao trabalhador acidentado. 1- Identificação; 2- Tipo de exposição; 3- Material orgânico; 4- Circunstância do acidente; 5- Agente; de saúde responsável pelo acompanhamento 6- Uso de EPI; do servidor comunicar a ocorrência ao DSS pela 7- Informações do paciente fonte; Comunicação de Acidente de Trabalho. 8- Solicitação e resultados de exames do funcionário (nome do acidente – data zero); 9- Situação vacinal do acidentado em relação à Hepatite B (antes do acidente); 10- Conduta no momento do acidente do funcionário; 11- Acompanhamento sorológico do funcionário acidentado; 12- Aderência ao esquema anti-retroviral do funcionário (ARV); Nos casos em que se verificar viragem sorológica após acidente, em período tecnicamente compatível para o estabelecimento de relação causal entre o acidente e a viragem sorológica, caberá à unidade Anexo 2 - Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos com Profissionais da Saúde Portaria no SMS 1891/2001.SMG Instruções para o Preenchimento ATENÇÃO: As instruções sobre a codificação de cada campo deverão ser rigorosamente seguidas. 13- Evolução do caso; Número de Ordem: deixar em branco. O programa 14- Observações. preenche automaticamente. Horário do acidente: considerar hora de 01:00 a Essa ficha de notificação deverá ser preenchida em 24:00h (4 dígitos) 3 (três) vias. CNPJ: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica 83 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 1- Identificação: preencher as caselas com os 9- Situação Vacinal: nesta casela interessa saber dados de identificação do profissional acidentado. se o funcionário acidentado comprovadamente 2- Tipo de Exposição: assinalar com um “X” a(s) recebeu vacinação completa contra Hepatite B casela(s) correspondente(s) ao(s) tipo(s) de (03 doses) e se foi realizado Anti-HBs após a exposição (01 ou mais). Ex.: mucosa oral e ocular. vacinação do mesmo. 3- Material Orgânico: assinalar com “X” a(s) 10- Conduta no momento do acidente do casela(s) correspondente(s) ao Material Orgânico funcionário: assinalar na(s) casela(s) as medidas (01 ou mais) envolvido(s) no acidente. Ex.: sangue. realizadas após o acidente e no horário do início Caso seja outro material, assinale a opção “outro” dos anti-retrovirais. Considerar hora de 01:00 a e especifique. Ex.: Escarro. 24:00h (04 dígitos). 4- Circunstâncias do acidente: assinalar com “X” a 11- Acompanhamento sorológico do funcionário: casela correspondente e, no item Administração de os resultados das sorologias devem ser anotados Medicação, especificar se EV, IM, ou SC. nas seguintes datas: 06 semanas após a 1ª coleta; 5- Agente: assinalar com um “X” a(s) casela(s) 03 meses após a 1ªcoleta; 06 meses após a 1ª correspondente(s) ao(s) (01 ou mais). Obs.: Agulha coleta para HIV. Não esquecer coleta no 6º mês com luz = Oca. Ex.: Agulha de punção; Agulha para HBV e HCV (janela imunológica de 06 meses). sem luz = maciça; Agulha Cirúrgica. 12- Tempo de uso dos anti-retrovirais: anotar em dias 6- Uso de EPI (Equipamento de Proteção o tempo em que o funcionário acidentado fez uso da Individual): preencher com os respectivos códigos quimioprofilaxia (anti-retrovirais) ou marcar com um no(s) EPI(s) (01 ou mais). “X” se o tempo de uso dos anti-retrovirais é ignorado. 7- Informações do paciente fonte: assinalar com 13- Evolução do caso: assinalar o tipo de alta do um “X” se paciente fonte conhecido Sim ou Não. Se funcionário e a data da saída (Alta Definida do NÃO, ir para o item 8 (deixar em branco as caselas Ambulatório de Acidentes). Escrever o nome do do item 7). Se SIM, preencher todas as lacunas do item 7 com respectivos códigos e data do último CD4 e carga viral (se paciente fonte HIV+). 8- Resultados dos exames dos funcionários (Data ZERO): preencher os resultados e as datas dos exames. 84 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP profissional que notificou o acidente (escrever o nome legível) e o telefone para contato caso seja necessário algum esclarecimento em relação ao acidente. 14- Esta ficha deve ser preenchida em três vias. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 85 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 86 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Anexo 3 - Fluxograma de Orientação Quimioprofilática Anti-retroviral após a Exposição Ocupacional Portaria no SMS 1891/2001.SMG HIV HIV Assintomático ou Sintomático ou Aids CV* baixa ou CV* elevada + grave 3 drogas* + grave Fonte ou Sorologia desconhecida 3 drogas* - grave 2 drogas* - grave 2 drogas* Grande Volume 2 drogas* Grande Volume 2 drogas* Pequeno Volume Considerar 2 drogas* Exposição percutânea Pequeno Volume HIV Negativo Em geral não se recomenda Em geral não se recomenda Em geral não se recomenda Em geral não se recomenda Considerar 2 drogas* Exposição de membrana mucosa e pele não integra Este fluxograma foi adaptado do MMWR, June 29, 2001 e aprovado pelo Programa Nacional DST/Aids. * CV = carga viral Atualizado segundo consenso DN DSTAIDS. + grave: agulha de grosso calibre e grande lúmen, lesão profunda, sangue visível no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente-fonte. - grave: lesão superficial, agulha sem lúmen. pequeno volume: poucas gotas de material biológico de risco. grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco. 87 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Em Resumo: A unidade onde ocorreu o acidente deverá preencher todos os campos da Ficha de Os acidentes biológicos ocorridos com profissionais de saúde do município de São Paulo serão atendidos nos seguintes locais, que obedecerão às normas preconizadas na publicação de 25 de outubro de 2001, páginas 16 e 17, do Diário Oficial do Município: Notificação de Acidentes Biológicos em Profissionais de Saúde até o item nº 7 (uso de EPI) em 3 vias e encaminhá-las, junto do funcionário acidentado, às unidades de atenção às DST/Aids ou ao HSPM, onde será feito o acompanhamento do acidentado. A primeira via deverá permanecer na unidade de 1- Unidades de atenção às DST/Aids e HSPM farão o primeiro atendimento, a dispensação de ARV (se necessário) e o acompanhamento do profissional acidentado. 2- Ambulatórios especializados dos Hospitais Municipais e respectivas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar farão o primeiro atendimento, a dispensação de ARV (se necessário), e o acompanhamento de seus próprios profissionais acidentados. 3- Hospitais e Prontos-Socorros Municipais (no período noturno, feriados e fins de semana) farão o primeiro atendimento, a dispensação de ARV (se necessário) para suprir até o primeiro dia útil subseqüente, e o encaminhamento do profissional acidentado a uma das unidades de atenção às DST/Aids ou ao HSPM que fará o acompanhamento do acidentado. acompanhamento e será atualizada durante o seguimento. No término do acompanhamento do acidente, suas informações serão digitadas no SINABIO (Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos). Mensalmente, as unidades que tiverem casos novos ou atualizações digitadas no SINABIO, devem fazer um lote dessas informações e encaminhálo via disquete ou outro meio eletrônico para a Supervisão de Vigilância em Saúde (SUVIS) da sua coordenadoria de saúde, que posteriormente enviará à Vigilância Epidemiológica da Área Temática de DST/Aids do Município de São Paulo. A segunda via da Ficha de Notificação de Acidentes Biológicos será encaminhada por carga (malote interno) para o Departamento de Saúde do Servidor do Município de São Paulo – DSS imediatamente após a complementação da informação contida no item 10 da ficha (conduta no momento do acidente do funcionário). 88 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP OBS.: Somente no caso de ocorrer viragem vigente. Caso contrário, a Ficha de Notificação de sorológica para o HIV ou Hepatite B ou C, ou se Acidentes Biológicos funcionará como uma CAT. A o acidente com material biológico resultar em terceira via da Ficha de Notificação de Acidentes afastamento do funcionário de suas funções, Biológicos deverá ser entregue ao trabalhador a unidade responsável pelo acompanhamento acidentado ao término do acompanhamento. do acidentado deverá preencher uma CAT As informações contidas no SINABIO deverão (Comunicação de Acidente do Trabalho) e obedecer ao seguinte fluxo: encaminhá-la ao DSS conforme legislação AS INFORMAÇÕES DO SINABIO DEVERÃO OBEDECER AO SEGUINTE FLUXO: UNIDADE ONDE OCORREU O ACIDENTE (início do preenchimento da ficha de notificação em 3 vias) UNIDADE DE ACOMPANHAMENTO DO ACIDENTE (REFERÊNCIA) Conclusão da ficha de notificação (2 vias): uma para o serviço e outra para o acidentado. SUVIS (Supervisão de Vigilância em Saúde) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA ÁREA TEMÁTICA DE DST/Aids DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DSS (via eletrônica) (1ª via) VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO PROGRAMA ESTADUAL DE DST/aids (via eletrônica) 89 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Legislação na Saúde: SIVAT Portaria nº 1470/02 de 30 de Abril de 2002 Saúde, incorporando ações de vigilância em saúde para o trabalhador; - a necessidade de definição clara das competências das unidades de saúde que Institui o Sistema de Vigilância de Acidentes do compõem a Secretaria Municipal da Saúde, Trabalho - SIVAT no Município de São Paulo e no que diz respeito ao assunto, resolve: regulamenta seu fluxo de informações: Art. 1o. Fica instituído o Sistema de Vigilância de O Secretário Municipal da Saúde, no uso de suas Acidentes do Trabalho - SIVAT - no Município de atribuições legais, considerando: São Paulo; - o estabelecido no artigo 200, Inciso II, da § Único. As Normas Técnicas do Sistema de Constituição Federal e do artigo 6 da Lei Vigilância de Acidentes do Trabalho - SIVAT nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, Lei encontram-se definidas no Manual de Vigilância Orgânica da Saúde, que estabelecem como de Acidentes de Trabalho; o - - atribuição do Sistema Único de Saúde as ações Art. 2o. Torna-se obrigatória a Notificação de de vigilância sanitária e epidemiológica, bem Acidente do Trabalho assim definida: “Todo como as de saúde do trabalhador; acidente, ocorrido no local de trabalho ou durante a Resolução SS-60 de 17/02/1992 da Secretaria a prestação de serviço, independentemente do Estadual da Saúde, que dispõe sobre os vínculo empregatício e do local onde ocorreu o procedimentos em Vigilância Epidemiológica evento, que cause a morte ou redução permanente no âmbito do Sistema Único de Saúde no ou temporária da capacidade laboral”. Estado de São Paulo, que torna compulsória § 1o. Todos os acidentes de trabalho fatais, a notificação dos casos suspeitos e/ou graves, ou qualquer acidente de trabalho confirmados de Acidentes do Trabalho, e de com menores de 16 anos deverão ser objeto Doenças Profissionais e do Trabalho no Estado de investigação pela Secretaria Municipal de São Paulo; da Saúde para controle e/ou eliminação da a necessidade do município de São Paulo condição de risco; assumir a gestão plena do Sistema Único de 90 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP § 2o. Serão considerados graves os acidentes realizado pelo profissional responsável pelo do trabalho que resultem em politraumatismo, atendimento (médico, odontólogo, psicólogo amputações, esmagamentos, traumatismo etc.), respeitadas as competências legalmente crânio-encefálico, fratura de coluna, lesão de estabelecidas; medula espinhal, trauma com lesões viscerais e Art. 6o. As Unidades de Vigilância em Saúde - SUVIS queimaduras que resultem na internação dos Distritos de Saúde terão a responsabilidade do trabalhador; de supervisionar as Unidades de Saúde de sua Art. 3 . Ficam instituídas: a) a Ficha de Notificação área de abrangência, oferecendo o suporte técnico de Acidentes do Trabalho, presente no Manual necessário para o monitoramento das ações de de Vigilância de Acidentes do Trabalho (Anexo I), vigilância epidemiológica; como o instrumento de Notificação Compulsória Art. 7o. As Unidades de Vigilância em Saúde - SUVIS o de Acidentes do Trabalho, aplicável a acidentes ocorridos com trabalhadores submetidos a qualquer regime de relação de trabalho; b) a Ficha de Investigação de Acidentes do Trabalho presente no Manual de Vigilância de Acidentes do Trabalho (Anexo I), como o instrumento de investigação de acidentes de trabalho fatais, graves ou qualquer acidente do trabalho com menores de 16 anos; Art. 4o. Todas as instituições, serviços, unidades de saúde, consultórios, clínicas, ambulatórios, dos Distritos de Saúde terão a responsabilidade de executar as ações de investigação no meio ambiente de trabalho em acidentes de trabalho fatais, graves ou qualquer acidente do trabalho com menores de 16 anos (Anexo I); Art. 8o. A Ficha de Notificação de Acidentes do Trabalho deverá ser preenchida em uma única via pela unidade que prestou o atendimento ao acidentado no trabalho. hospitais, serviços de pronto-atendimento e As notificações serão encaminhadas para a SUVIS urgências ou emergências, sejam públicas, do respectivo Distrito de Saúde que registrará e privadas, conveniadas ou filantrópicas, deverão consolidará os dados e enviará as informações proceder à notificação compulsória de casos de para o Centro de Controle de Doenças da acidentes do trabalho; Secretaria Municipal de Saúde, de acordo com as Art. 5o. A notificação do acidente do trabalho será semanas epidemiológicas; efetuada pela unidade de saúde que atendeu ao § 1o. Os casos de acidentes fatais, graves ou trabalhador acidentado a partir do diagnóstico qualquer acidente do trabalho com menores de 91 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 16 anos serão de notificação imediata à SUVIS, substitui a notificação aos Departamentos Médicos via telefone ou fax; Municipal ou Estadual; § 2o. Os impressos da Ficha de Notificação de Art. 12o. Esta Portaria entrará em vigor na data Acidentes de Trabalho que terão numeração de sua publicação, revogando-se a resolução da seriada serão distribuídos pela Secretaria Secretaria Municipal de Saúde nº 003 de 13 de Municipal da Saúde às UVIS, mediante maio de 1992 e demais disposições em contrário. assinatura de “Termo de Responsabilidade”; Art. 9o. O Sistema de Vigilância de Acidentes do Trabalho será complementado por informações oriundas de outras instituições além daquelas que prestam o atendimento médico-ambulatorialhospitalar ao trabalhador acidentado, tais como: Delegacias de Polícia, INSS, IML, meios de comunicação, sindicatos e outras organizações da sociedade civil; Art. 10o. A emissão da Comunicação de Acidentes do Trabalho - CAT do Instituto Nacional do Seguro Social mantém-se obrigatória, conforme os ditames da Lei Federal 8.213 de 24 de julho de 1991; § 1o. Para a emissão do atestado médico da CAT, os serviços de saúde que atendam ao trabalhador deverão utilizar-se do Relatório de Atendimento de Acidentes e Doenças Relacionadas ao Trabalho, presente no Manual de Vigilância de Acidentes do Trabalho (Anexo I); Art. 11o. Para funcionários públicos, regidos por Estatutos e Legislações específicas, a notificação dos acidentes de que trata esta portaria não 92 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Eduardo Jorge Martins Alves Sobrinho Secretário Municipal da Saúde Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 93 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Orientações para o Preenchimento da Ficha de Notificação de Acidentes do Trabalho – Portaria SIVAT concluídos, iniciando a contagem na 1ª série do Ensino Fundamental, utilizando o código numérico presente no campo. 8 - situação ocupacional: informar o tipo de vínculo Os campos deverão ser preenchidos da forma empregatício do acidentado utilizando código mais completa possível. Quando necessário ao numérico presente no campo. complemento das informações, outras fontes 9 - número do cartão SUS: informar o nº do cartão deverão ser utilizadas, como o serviço médico SUS quando o acidentado o possuir. que realizou o atendimento, a família, a empresa e outros. 1 - data da notificação: data em que a ficha está sendo preenchida (dd/mm/aaaa). 2 - fonte de informação: identificar o local onde foi coletada a informação: unidade de saúde, delegacia de polícia, Instituto Médico Legal etc.; código - código da unidade no SIA-SUS 94 10 - nome da mãe: informar o nome completo da mãe do acidentado, sem abreviaturas. 11 - endereço: informar o nome do logradouro de residência do acidentado. 12 - número: informar o nº do imóvel no logradouro. 13 - complemento: informar o complemento, isto é, nº do apartamento, nº da casa etc. (só para unidades conveniadas com o SUS); 14 - bairro/distrito: informar o bairro ou distrito nº da ocorrência - informar o nº do registro de administrativo da residência do acidentado. atendimento na unidade que prestou o serviço. 15 - município de residência: informar o município 3 - nome do acidentado: informar o nome completo da residência. do acidentado, sem abreviaturas. 16 - CEP: informar o CEP do endereço da 4 - data de nascimento: dd/mm/aaaa. residência, com 8 dígitos. 5 - sexo: utilizar o código de letra, presente no 17 - telefone: informar um telefone de contato com campo. o acidentado. 6 - raça/cor: utilizar o código numérico, presente 18 - razão social: informar o nome da empresa no campo. empregadora do acidentado. 7 - escolaridade: informar a escolaridade em anos 19 - CNPJ: informar o nº do Cadastro Nacional Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP de Pessoa Jurídica (antigo CGC). Este dado 31 - CNPJ: informar o nº do Cadastro Nacional de consta na Carteira de Trabalho dos empregados Pessoa Jurídica, da empresa onde ocorreu formalmente registrados. o acidente. 20 - endereço: informar o nome do logradouro da 32 - endereço: informar o nome do logradouro da empresa empregadora. empresa onde ocorreu o acidente. 21 - número: informar o nº do imóvel no 33 - número: informar o nº do imóvel no logradouro. logradouro. 22 - complemento: informar o complemento, isto é, 34 - complemento: informar o complemento, isto é, nº do apartamento, nº da casa etc. nº do apartamento, nº da casa etc. 23 - bairro/distrito: informar o bairro ou distrito 35 - bairro/distrito: informar o bairro ou distrito administrativo da empresa empregadora. administrativo da empresa onde ocorreu 24 - município: informar o município do endereço o acidente. da empresa empregadora. 36 - município: informar o município do endereço 25 - CEP: informar o CEP do endereço da empresa, da empresa onde ocorreu o acidente. com 8 dígitos. 37 - CEP: informar o CEP do endereço da empresa, 26 - telefone: informar o telefone da empresa com 8 dígitos. empregadora. 38 - telefone: informar o telefone da empresa onde 27 - o que a empresa faz: descrever a atividade ocorreu o acidente. principal da empresa; CNAE - utilizar a 39 - o que a empresa faz: descrever a atividade Classificação do Código Nacional de Atividade principal da empresa; CNAE - utilizar a Econômica. Classificação do Código Nacional de Atividade 28 - data do acidente: informar a data do acidente Econômica. (dd/mm/aaaa). 40 - descrição do acidente: descrever o que 29 - local do acidente: informar o local do ocorreu, a causa do evento e as circunstâncias acidente utilizando a lista de código numérico envolvidas. Causa Externa - codificar utilizando o presente no campo. Capítulo XX do CID 10 com 4 dígitos. 30 - razão social: informar o nome da empresa 41 - máquina/ferramenta causadora do acidente: onde ocorreu o acidente. especificar a máquina ou ferramenta envolvida 95 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde no acidente, quando for o caso. Por ex.: prensa Considerando que o art. 200, inciso II, da injetora. Código - utilizar a Tabela de Máquinas ou Constituição Federal, regulamentado pela Lei Ferramentas Causadoras do Acidente. Orgânica da Saúde nº 8.080/90, em seu art. 6º, 42 - se foi óbito: informar a data do óbito, se for o atribui ao SUS a competência de atenção integral caso (dd/mm/aaaa). à Saúde do Trabalhador, envolvendo as ações de 43 - afastamento do trabalho: informar o número provável de dias de afastamento do trabalho. 44 - diagnóstico 1: escrever o diagnóstico principal e codificar utilizando o CID10 com 4 dígitos. 45 - diagnóstico 2: escrever o diagnóstico secundário e codificar utilizando o CID10 com 4 dígitos. Nome legível do responsável pelo preenchimento: nome legível de quem preencheu esta ficha com a respectiva função. Portaria nº 777, de 28 de Abril de 2004 promoção, vigilância e assistência à saúde; Considerando que a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST), disposta na Portaria nº 1.679/GM, de 19 de setembro de 2002, é estratégia prioritária da Política Nacional de Saúde do Trabalhador no SUS; Considerando a valorização da articulação intrasetorial na saúde, baseada na transversalidade das ações de atenção à Saúde do Trabalhador, nos distintos níveis de complexidade do SUS, com destaque para as interfaces com as Vigilâncias Epidemiológica, Sanitária e Ambiental; Considerando a necessidade de disponibilidade de informação consistente e ágil sobre a situação 96 Dispõe sobre os procedimentos técnicos para da produção, perfil dos trabalhadores e ocorrência a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA de agravos à de agravos relacionados ao trabalho para orientar saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela as ações de saúde, a intervenção nos ambientes específica no Sistema Único de Saúde – SUS. e condições de trabalho, subsidiando o controle O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de social; e suas atribuições, e Considerando a constatação de que essas Considerando que a gravidade do quadro de informações estão dispersas, fragmentadas e saúde dos trabalhadores brasileiros está expressa, pouco acessíveis, no âmbito do SUS, resolve: entre outros indicadores, pelos acidentes do Art. 1º Regulamentar a notificação compulsória trabalho e doenças relacionadas ao trabalho; de agravos à saúde do trabalhador - acidentes Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP e doenças relacionados ao trabalho em rede de Art. 2º Criar a Rede Sentinela de Notificação serviços sentinela específica. Compulsória de Acidentes e Doenças § 1° São agravos de notificação compulsória, Relacionados ao Trabalho, enumerados no para efeitos desta portaria: § 1° do artigo1º desta Portaria, constituída por: I - Acidente de Trabalho Fatal; I - Centros de Referência em Saúde do II - Acidentes de Trabalho com Mutilações; Trabalhador; III - Acidente de Trabalho com Exposição a II - Hospitais de referência para o atendimento Material Biológico; de urgência e emergência e/ou atenção de IV - Acidentes de Trabalho com Crianças e Adolescentes; V - Dermatoses Ocupacionais; VI - Intoxicações Exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados); VII - Lesões por Esforços Repetitivos (LER), Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); VIII - Pneumoconioses; média e alta complexidade, credenciados como sentinela; e III - serviços de atenção básica e de média complexidade credenciados como sentinelas, por critérios a serem definidos em instrumento próprio. Art. 3º Estabelecer que a rede sentinela será organizada a partir da porta de entrada no sistema de saúde, estruturada com base em ações de acolhimento, notificação e atenção integral, envolvendo assistência e vigilância da saúde. IX - Perda Auditiva Induzida por Ruído - PAIR; Parágrafo único. Os procedimentos técnicos de X - Transtornos Mentais Relacionados ao Vigilância à Saúde do Trabalhador deverão estar Trabalho; e articulados com aqueles da vigilância ambiental, XI - Câncer Relacionado ao Trabalho. sanitária e epidemiológica. § 2° O Instrumento de Notificação Compulsória Art. 4º Definir que a formação e qualificação dos é a Ficha de Notificação a ser padronizada trabalhadores do SUS, para a notificação dos pelo Ministério da Saúde, segundo o fluxo agravos relacionados ao trabalho, na rede de do Sistema de Informação de Agravos de cuidados progressivos do Sistema deverá estar Notificação (SINAN). em consonância com as diretrizes estabelecidas 97 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde na Política de Educação Permanente para o SUS, Art.19. Acidente de trabalho é o que ocorre pelo prioritariamente pactuada nos Pólos de Educação exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo Permanente. exercício do trabalho dos segurados referidos no Art. 5º Estabelecer que caberá à Secretaria de inciso VII do Art. 11 desta Lei, provocando lesão Atenção à Saúde e à Secretária de Vigilância em corporal ou perturbação funcional que cause a Saúde, do Ministério da Saúde, a definição dos morte ou a perda ou redução, permanente ou mecanismos de operacionalização do disposto temporária, da capacidade para o trabalho. nesta Portaria. § 1º A empresa é responsável pela adoção Parágrafo único. A definição dessas diretrizes e uso das medidas coletivas e individuais de deverá ocorrer no prazo de até 60 (sessenta) dias, proteção e segurança da saúde do trabalhador. a contar da publicação desta Portaria. § 2º Constitui contravenção penal punível com Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua multa, a empresa deixar de cumprir as normas publicação. de segurança e higiene do trabalho. HUMBERTO COSTA § 3º É dever da empresa prestar informações pormenorizadas sobre os riscos da operação a Lei nº 8.213, de 24 de Julho de 1991 Dou de 14/08/98 (Atualizada: fevereiro/2004) Alterada pela LEI No 10.839, DE 5 DE FEVEREIRO DE 2004 - DOU DE 06/02/2004 executar e do produto a manipular. § 4º O Ministério do Trabalho e da Previdência Social fiscalizará e os sindicatos e entidades representativas de classe acompanharão o fiel cumprimento do disposto nos parágrafos anteriores, conforme dispuser o Regulamento. Alterada pela LEI Nº 10.710 - DE 5 DE AGOSTO DE 2003 Nota: - DOU DE 06/08/2003 Atualmente Ministério do Trabalho e Emprego. Alteração dada pela LEI Nº 10.699 - DE 9 DE JULHO DE Denominação instituída pela Medida Provisória 2003 - DOU DE 10/07/2003 nº 1.795, de 1º.1.1999, reeditada até a de nº 2.21637, de 31.8.2001, posteriormente transformada na 98 Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Medida Provisória nº 103, de 1º.1.2003, convertida Previdência Social e dá outras providências. na Lei nº 10.683, de 28.5.2003. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Art. 20. Consideram-se acidente de trabalho, nos resultante de exposição ou contato direto termos do artigo anterior, as seguintes entidades determinado pela natureza do trabalho. mórbidas: § 2º Em caso excepcional, constatando-se que I - doença profissional, assim entendida a a doença não incluída na relação prevista nos produzida ou desencadeada pelo exercício do incisos I e II deste artigo resultou das condições trabalho peculiar a determinada atividade e especiais em que o trabalho é executado e constante da respectiva relação elaborada pelo com ele se relaciona diretamente, a Previdência Ministério do Trabalho e da Previdência Social; Social deve considerá-la acidente de trabalho. Nota: Atualmente Ministério da Previdência Social Art. 21. Equiparam-se também ao acidente de - MPS. Denominação instituída pelo Art. 25, inciso trabalho, para efeitos desta Lei: XVIII da Medida Provisória nº 103, de 1º.1.2003, I - o acidente ligado ao trabalho que, embora posteriormente convertida na Lei nº 10683, de não tenha sido a causa única, haja contribuído 28.5.2003. diretamente para a morte do segurado, para II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I. § 1º Não são consideradas como doença do trabalho: a) a doença degenerativa; b) a inerente a grupo etário; c) a que não produza incapacidade laborativa; d) a doença endêmica adquirida por segurado redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação; II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de: a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho; c) ato de imprudência, de negligência ou de habitante de região em que ela se imperícia de terceiro ou de companheiro desenvolva, salvo comprovação de que é de trabalho; 99 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde d) ato de pessoa privada do uso da razão; trabalho ou durante este, o empregado é e) desabamento, inundação, incêndio e considerado no exercício do trabalho. outros casos fortuitos ou decorrentes de § 2º Não é considerada agravação ou força maior; complicação de acidente do trabalho a III - a doença proveniente de contaminação lesão que, resultante de acidente de outra acidental do empregado no exercício de origem, se associe ou se superponha às sua atividade; conseqüências do anterior. IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que Art. 22. A empresa deverá comunicar o acidente fora do local e horário de trabalho: de trabalho à Previdência Social até o 1º (primeiro) a) na execução de ordem ou na realização de dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de serviço sob a autoridade da empresa; b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito; c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta, dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, sob pena de multa variável entre o limite mínimo e o limite máximo do salário-de-contribuição, sucessivamente aumentada nas reincidências, aplicada e cobrada pela Previdência Social. § 1º Da comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que independentemente do meio de locomoção corresponda a sua categoria. utilizado, inclusive veículo de propriedade § 2º Na falta de comunicação por parte do segurado; da empresa, podem formalizá-la o próprio d) no percurso da residência para o local de 100 morte, de imediato, à autoridade competente, acidentado, seus dependentes, a entidade trabalho ou deste para aquela, qualquer que sindical competente, o médico que o assistiu ou seja o meio de locomoção, inclusive veículo qualquer autoridade pública, não prevalecendo de propriedade do segurado. nestes casos o prazo previsto neste artigo. § 1º Nos períodos destinados à refeição ou § 3º A comunicação a que se refere o § 2º não descanso, ou por ocasião da satisfação de exime a empresa de responsabilidade pela falta outras necessidades fisiológicas no local do do cumprimento do disposto neste artigo. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP § 4º Os sindicatos e entidades representativas de classe poderão acompanhar a cobrança, pela Previdência Social, das multas previstas Públicos do Estado de São Paulo (Anexo III). - Artigos 19, 20 e 23 da Lei da Previdência Social (Anexo IV). neste artigo. Art. 23. Considera-se como dia do acidente, no caso de doença profissional ou do trabalho, a data do início da incapacidade laborativa para o exercício da atividade habitual, ou o dia da segregação compulsória, ou o dia em que for realizado o diagnóstico, valendo para este efeito o que ocorrer primeiro. Fluxo dos Procedimentos da Licença do Funcionário ou Servidor Acidentado no Exercício de suas Atribuições ou Atacado de Doença Profissional 2) Procedimentos: 2.1) O funcionário ou servidor quando acidentado no exercício de suas atribuições, deverá fazer um requerimento solicitando que seu caso seja enquadrado como licença por acidente de trabalho e anexá-lo junto com sua licença para tratamento de saúde (art. 58 da G.P.M.). 2.2) O(a) diretor(a) do setor onde trabalha o funcionário ou servidor acidentado, deverá narrar o acontecimento ocorrido (descrever como foi o acidente, data, horário, procedimentos adotados, horário de trabalho do funcionário, local de 1) A licença do funcionário ou servidor trabalho etc.) e encaminhar todos os dados na acidentado no exercício de suas atribuições ou forma de processo ao Departamento de Perícias atacado de doença profissional deverá obedecer Médicas do Estado – D.P.M.E. (art. 59 e seu à seguinte legislação: parágrafo único da G.P.M.). - Artigos 58 a 62 do Decreto 29.180, de 11 de Se houver testemunha do acidente, ela também novembro de 1988 (parcial), que consta no deverá se manifestar por escrito, narrando o verso da Guia para Perícia Médica – G.P.M. acontecimento, se identificando e assinando. (Anexo I a). - 2.3) O(a) diretor(a) do setor onde trabalha o Artigos 181 a 190 do Estatuto dos Funcionários funcionário ou servidor acidentado, deverá fazer Públicos do Estado de São Paulo (Anexo II). um relatório sucinto, narrando o acontecido e Artigos 194 a 197 do Estatuto dos Funcionários retificando as informações contidas no processo 101 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde formado e encaminhá-lo ao D.P.M.E. (art. 60 da Parágrafo único – Do processo deverão constar os G.P.M.) elementos suficientes à comprovação do acidente, 2.4) O fluxo dos procedimentos para a licença do devendo ser instruído com sua descrição. funcionário ou servidor acidentado no exercício Artigo 60 – Concluído o processo, será elaborado de suas atribuições será o mesmo para o caso de relatório sucinto e encaminhado ao D.P.M.E. que, doença profissional. por sua Comissão Médica, apreciará a presença de nexo causal, providenciado, quando for o caso, Anexo Ia a retificação do enquadramento legal da licença. Artigo 61 – O D.P.M.E. poderá, a qualquer tempo, DECRETO Nº 29.180, DE 11 DE NOVEMBRO DE 1988 (PARCIAL) SEÇÃO III solicitar o processo de comprovação do acidente de trabalho. Artigo 62 – Os conceitos de acidentes de trabalho, bem como a relação das moléstias profissionais para fins desta Seção, serão os adotados pela Da Licença ao Funcionário ou Servidor Acidentado legislação federal vigente à época do acidente. no Exercício de suas Atribuições ou Atacado de Doença Profissional Anexo II Artigo 58 – A licença será enquadrada, a Estatuto dos Funcionários Públicos Civis do Estado princípio, como se licença para tratamento de São Paulo de saúde fosse, observando-se para tanto as disposições deste decreto. Artigo 59 – Será indispensável para o enquadramento da licença como acidente CAPÍTULO II Das Licenças de trabalho ou doença profissional a sua 102 comprovação em processo, que deverá iniciar-se SEÇÃO I no prazo de 8 (oito) dias, contados do evento. Disposições Gerais Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Artigo 181 – O Funcionário poderá ser licenciado: dos itens I a IV do art. 181 é obrigado a reassumir Para tratamento de saúde; o exercício, se for considerado apto em inspeção Quando acidentado no exercício de suas atribuições ou atacado de doença profissional; No caso previsto no artigo 198 (licença gestante); Por motivo de doença em pessoa de sua família; Para cumprir obrigações concernentes ao serviço militar; Para tratar de interesses particulares; No caso previsto no artigo 205; médica realizada “ex officio” ou se não subsistir a doença na pessoa de sua família. Parágrafo único – o funcionário poderá desistir da licença, desde que em inspeção médica fique comprovada a cessação dos motivos determinantes da licença. Artigo 185 – A licença poderá ser prorrogada “ex offício” ou mediante solicitação do funcionário. § 1º - O pedido de prorrogação deverá ser Compulsoriamente, como medida profilática; e apresentado pelo menos 8 (oito) dias antes de Como prêmio de assiduidade. findo o prazo de licença; se indeferido, contar- Parágrafo único – Ao funcionário ocupante de se-á como de licença o período compreendido cargo em comissão serão concedidas as licenças entre o seu término e a data do conhecimento previstas neste artigo, salvo a referida no item VI. oficial do despacho denegatório. Artigo 182 – A licença dependente de inspeção § 2º - Não se aplica o disposto neste artigo às médica será concedida pelo prazo indicado no licenças previstas nos itens VI e IX, do art. 181, respectivo laudo. observando-se no que couber o disposto nas Artigo 183 – Finda a licença, o funcionário deverá Seções VII e X deste Capítulo. reassumir, imediatamente, o exercício do cargo, Artigo 186 – As licenças previstas nos itens I e II salvo a prorrogação. do art. 181, concedidas dentro de 60 (sessenta) Parágrafo único – A infração deste artigo importará dias, contado da terminação da anterior, serão na perda total do vencimento ou na remuneração considerados em prorrogação. correspondente ao período de ausência e, se esta Artigo 187 – O funcionário licenciado nos termos exceder a 30 (trinta) dias, ficará o funcionário sujeito dos itens I e II do art. 181 não poderá dedicar-se a à pena de demissão por abandono de cargo. qualquer atividade remunerada, sob pena de ser Artigo 184 – O funcionário licenciado nos termos cassada a licença e de ser demitido por abandono 103 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde de cargo, caso não reassuma o seu exercício agressão sofrida e não provocada pelo funcionário, dentro do prazo de 30 (trinta) dias. no exercício de suas funções. Artigo 188 – O funcionário licenciado nos termos Artigo 195 – A licença prevista no artigo anterior dos itens I e II do art. 181 ficará obrigado a seguir não poderá exceder 04 (quatro) anos. rigorosamente o tratamento médico adequado Parágrafo único – No caso de acidente, à doença, sob pena de lhe ser suspenso o verificar a incapacidade total para qualquer pagamento dos vencimentos ou remuneração. função pública será desde logo concedida a Artigo 189 – O órgão médico oficial fiscalizará a aposentadoria ao funcionário. observância do disposto no artigo anterior. Artigo 196 – A comprovação do acidente, Artigo 190 – O funcionário que se recusar a indispensável para concessão da licença, será feita submeter-se à inspeção médica, quando julgada em processo, que deverá iniciar-se no prazo de 08 necessária, será punido com pena de suspensão. (oito) dias, contados do evento. Parágrafo único – A suspensão cessará no dia em Artigo 197 – Para conceituação do acidente e da que se realizar a inspeção. Anexo III SEÇÃO III Da Licença ao Funcionário Acidentado no Exercício de suas Atribuições ou Atacado de Doença Profissional doença profissional, serão adotados os critérios da legislação federal de acidentes de trabalho. Legislação na Previdência Portaria no 284/2000: IPREM O Superintendente Substituto do INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA MUNICIPAL DE SÃO PAULO - IPREM, no uso de suas atribuições legais, e CONSIDERANDO: Artigo 194 – O funcionário acidentado no exercício os termos da Lei 8.989/79, Capítulo III, e da de suas atribuições ou que tenha adquirido doença Lei 9.159/80, que dispõem sobre benefícios profissional, terá direito à licença com vencimentos devidos em virtude do Acidente do Trabalho e ou remuneração. da Doença Profissional; Parágrafo único – Considera-se também acidente a 104 - Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP - o disposto no parágrafo único do artigo 15 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP - - - da Lei 9.159/80, que atribui competência à 3 - todo e qualquer acidente ocorrido com o Secretaria Municipal da Administração para servidor em seu ambiente de trabalho ou no trajeto expedir normas a respeito da comunicação de acesso ou saída do referido, deve gerar a interna para a participação do acidente emissão da CAT; de trabalho; 4 - frente à ocorrência de quaisquer das situações a necessidade e a conveniência da previstas no item 1, o servidor ou quem tiver padronização de rotinas e atos administrativos conhecimento do evento deverá imediatamente para o estabelecimento de fluxos mais ágeis comunicá-lo à chefia imediata do servidor. A partir e simplificados; do conhecimento do fato, a chefia imediata ou a utilidade de se estabelecer orientação seu substituto legal deverá providenciar a emissão geral sobre Acidente de Trabalho, Moléstia e entrega da CAT, mediante protocolo, no prazo Profissional e preenchimento da Comunicação de 72 horas, sob pena de ser responsabilizada de Acidente de Trabalho – CAT; e por omissão; o disposto na Portaria 354/SMA-G/2000, de 21 5 - o servidor, de posse da CAT deverá de setembro de 2000. E X P E D E: OBRIGATORIAMENTE se apresentar ao Departamento Saúde Servidor - DSS, munido da solicitação de perícia médica - SPM/GLM, que também deverá ser entregue ao servidor pela a presente Portaria aprovando normas para Chefia, por ocasião da emissão da CAT; a implantação do Requerimento Padronizado 6 - uma vez expedida a CAT, a unidade só “Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT”: deverá permitir o retorno do servidor ao trabalho, 1 - as comunicações de acidente de trabalho e mediante a apresentação do Memorando de os casos suspeitos ou confirmados de moléstia Comunicação de ALTA MÉDICA fornecido pelo profissional deverão ser feitos através do DSS, em caso de afastamento. Requerimento Padronizado “Comunicação de 7 - NORMAS PARA PREENCHIMENTO DA CAT Acidente do Trabalho - CAT”, conforme modelo anexo; 7.1. O requerimento padronizado “Comunicação 2 - a simples emissão da CAT não importa em de Acidente do Trabalho - CAT” tem por objetivo reconhecimento do nexo causal, nem gera simplificar e agilizar a comunicação de acidentes benefícios ao servidor; de trabalho e moléstia profissional. 105 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 7.2. A CAT deverá ser expedida em 06 (seis) vias, - Nome do servidor por extenso preenchidos os seus campos sem rasuras, de - RF: registro funcional com todos os dígitos forma clara e legível. - Cargo/Função, acrescido do código de 7.3. Todas as 6 (seis) vias da CAT deverão ser protocoladas no DSS pelo próprio servidor ou, na impossibilidade, por pessoa de sua confiança, o mais breve possível. No ato, DSS, após o registro, separará as 6 vias com a seguinte destinação: 1ª via - Prontuário do DSS 2ª via - HSPM 3ª via - Seção de Pessoal - IPREM 4ª via - Unidade do Servidor - IPREM 5ª via - Servidor - Número do R.G. (Carteira de Identidade) - Horário de Trabalho: horário regular de trabalho do servidor CAMPO B - Identificação da Unidade de Lotação Todos os campos deverão ser preenchidos CAMPO C - Informações sobre o acidente Local do acidente (endereço, número ou proximidade) Data/Hora/Dia da semana em que ocorreu o 6ª via - DSS (Sindicatos/Entidades de Classe) acidente - As 2ª, 4ª e 5ª vias serão entregues no ato ao Ocupação habitual do acidentado - tarefa rotineira portador, com orientação para que entregue as do servidor 2ª e 4ª vias no HSMP e na Unidade de lotação do servidor, respectivamente. - A 3ª via será encaminhada pelo próprio DSS ao IPREM, ficando a 6ª via à disposição dos Sindicatos e Entidades de Classe no Departamento Médico. 106 endereçamento, para efeito de pagamento Ocupação na hora do acidente - tarefa que desempenhava o servidor no momento do Acidente ou se estava em trânsito Nos campos “descrição do acidente” e “partes do corpo atingidas”, esclarecer com precisão o acidente, detalhando as partes do corpo afetadas, 8 - PREENCHIMENTO inclusive o lado (Ex.: dedo anular da mão direita). Protocolo DSS - Campo à direita, no topo do Descrever, se for o caso, o local para onde foi formulário, a ser preenchido pelo DSS. conduzido o acidentado, com data e hora da CAMPO A - Identificação do servidor (destina-se à remoção. Se o espaço não for suficiente, utilize identificação completa do servidor). o verso. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Boletim de Ocorrência - caso tenha havido boletim Data de emissão: dia, mês e ano de ocorrência, indicar o número e o Distrito. Nome/Assinatura do servidor ou preposto: Nome Testemunhas - esse campo só deverá ser completo e assinatura ou nome completo, RG e preenchido com dados relativos às pessoas assinatura do preposto que presenciaram o acidente ou conviveram no 9 - As disposições constantes desta Portaria trabalho com o servidor , no caso de moléstia entrarão em vigor na data de sua publicação, profissional. revogadas as disposições em contrário. Identificar duas testemunhas através de: Nome OBS.: REQUERIMENTO PADRONIZADO, VIDE completo da testemunha; Endereço/n.º - completo DOM 06/10/2000, p. 16. da residência da testemunha; Bairro/Município/CEP - correspondente ao endereço da testemunha; RG/Assinatura: A testemunha deverá se identificar através de Cédula de Identidade e assinar o documento. CAMPO D - Informações sobre a doença do trabalho Orientações para o preenchimento da ficha de notificação de Acidentes de Trabalho Os campos deverão ser preenchidos da forma mais completa possível. Quando necessário ao Descrever sintomas, condições ou situações complemento das informações, outras fontes deverão presentes no trabalho, que possam ter gerado ser utilizadas, como o serviço médico que realizou o a doença. atendimento, a família, a empresa entre outros. Relacionar produtos, materiais e equipamentos 1 - data da notificação: data em que a ficha está utilizados no desempenho da atividade. sendo preenchida (dd/mm/aaaa). No campo “Início da doença”, considerar a data 2 - fonte de informação: identificar o local onde de início da incapacidade para o trabalho ou o foi coletada a informação: unidade de saúde, dia em que foi feito o diagnóstico (o que ocorreu delegacia de polícia, Instituto Médico Legal primeiro). etc; código - código da unidade no SIA-SUS Nome/RF/Assinatura do chefe imediato ou do (só para unidades conveniadas com o SUS); substituto legal: nome completo, carimbo, RF nº da ocorrência - informar o nº do registro de e assinatura. atendimento na unidade que prestou o serviço. 107 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde 3 - nome do acidentado: informar o nome 16 - CEP: informar o CEP do endereço da completo do acidentado, sem abreviaturas. residência, com 8 dígitos. 4 - data de nascimento: dd/mm/aaaa. 17 - telefone: informar um telefone de contato com 5 - sexo: utilizar o código de letra, presente no o acidentado. campo. 18 - razão social: informar o nome da empresa 6 - raça/cor: utilizar o código numérico, presente empregadora do acidentado. no campo. 19 - CNPJ: informar o nº do Cadastro Nacional 7 - escolaridade: informar a escolaridade em anos de Pessoa Jurídica (antigo CGC). Este dado concluídos, iniciando a contagem na 1ª série do consta na Carteira de Trabalho dos empregados Ensino Fundamental, utilizando o código numérico formalmente registrados. presente no campo. 20 - endereço: informar o nome do logradouro da 8 - situação ocupacional: informar o tipo de vínculo empresa empregadora. empregatício do acidentado utilizando código 21 - número: informar o nº do imóvel, no logradouro. numérico presente no campo. 9 - número do cartão SUS: informar o nº do cartão SUS, quando o acidentado o possuir. 10 - nome da mãe: informar o nome completo da mãe do acidentado, sem abreviaturas. 11 - endereço: informar o nome do logradouro de residência do acidentado. 12 - número: informar o nº do imóvel no logradouro. 13 - complemento: informar o complemento, isto é, nº do apartamento, nº da casa etc. 14 - bairro/distrito: informar o bairro ou distrito administrativo da residência do acidentado. 15 - município de residência: informar o município da residência. 108 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 22 - complemento: informar o complemento, isto é, nº do apartamento, nº da casa etc. 23 - bairro/distrito: informar o bairro ou distrito administrativo da empresa empregadora. 24 - município: informar o município do endereço da empresa empregadora. 25 - CEP: informar o CEP do endereço da empresa, com 8 dígitos. 26 - telefone: informar o telefone da empresa empregadora. 27 - o que a empresa faz: descrever a atividade principal da empresa; CNAE - utilizar a Classificação do Código Nacional de Atividade Econômica. Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 28 - data do acidente: informar a data do acidente Classificação do Código Nacional de Atividade (dd/mm/aaaa). Econômica. 29 - local do acidente: informar o local do 40 - descrição do acidente: descrever o que acidente utilizando a lista de código numérico ocorreu, a causa do evento e as circunstâncias presente no campo. envolvidas. Causa Externa - codificar utilizando o 30 - razão social: informar o nome da empresa Capítulo XX do CID 10 com 4 dígitos. onde ocorreu o acidente. 41 - máquina/ferramenta causadora do acidente: 31 - CNPJ: informar o nº do Cadastro Nacional de especificar a máquina ou ferramenta envolvida Pessoa Jurídica da empresa onde ocorreu no acidente, quando for o caso. Por ex.: prensa o acidente. injetora. Código - utilizar a Tabela de Máquinas ou 32 - endereço: informar o nome do logradouro da empresa onde ocorreu o acidente. 33 - número: informar o nº do imóvel, no logradouro. 34 - complemento: informar o complemento, isto é, nº do apartamento, nº da casa etc. 35 - bairro/distrito: informar o bairro ou distrito Ferramentas Causadoras do Acidente. 42 - se foi óbito: informar a data do óbito, se for o caso (dd/mm/aaaa). 43 - afastamento do trabalho: informar o número provável de dias de afastamento do trabalho. 44 - diagnóstico 1: escrever o diagnóstico principal e codificar utilizando o CID10 com 4 dígitos. administrativo da empresa onde ocorreu 45 - diagnóstico 2: escrever o diagnóstico o acidente. secundário e codificar utilizando o CID10 com 36 - município: informar o município do endereço da empresa onde ocorreu o acidente. 37 - CEP: informar o CEP do endereço da empresa, com 8 dígitos. 4 dígitos. Nome legível do responsável pelo preenchimento: nome legível de quem preencheu essa ficha com a respectiva função. 38 - telefone: informar o telefone da empresa onde ocorreu o acidente. 39 - o que a empresa faz: descrever a atividade principal da empresa; CNAE - utilizar a 109 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Portaria no 223 - Ano: 2002 Secretaria: SGP (Secretaria de Gestão Pública) Até 31/12/80, era concedida a diferença de padrão por acidente prevista na Lei 5.153/57. DA COMPETÊNCIA A SECRETÁRIA MUNICIPAL DE GESTÃO PÚBLICA, no uso das atribuições que lhe são conferidas por lei e CONSIDERANDO a conveniência de orientar a concessão de auxílio-acidentário previsto no artigo 160, da Lei 8.989/79 e legislação subseqüente, em face da descentralização operada pelo Decreto 41.711, de 22 de fevereiro de 2002; CONSIDERANDO a necessidade de uniformizar e racionalizar os procedimentos dos pedidos; 2. O chefe imediato do servidor é responsável pela elaboração e pelos dados contidos no Relatório de Acidente de Trabalho - RAT. 3. O Departamento de Saúde do Trabalhador - DSS desta Pasta é o órgão competente para elaborar o laudo médico e dar o prosseguimento previsto na Portaria Pref-Gab 27/87. 4. O Departamento Judicial - JUD da Secretaria dos Negócios Jurídicos - SJ é a unidade CONSIDERANDO, finalmente, o disposto no artigo competente para averiguar se o acidente pode 2º do referido Decreto, EXPEDE: ou não ser caracterizado como de trabalho, bem A presente Portaria, aprovando o formulário como remeter o processo à Pasta de lotação ou à padrão “Título Assecuratório de Direito” - última unidade de lotação do servidor para outorga ANEXO I, bem como as seguintes normas para dos benefícios previstos na Lei 9.159/80. pagamento do benefício: DOS PROCEDIMENTOS 110 DA CONCEITUAÇÃO 5. Após as providências das unidades supracitadas 1. Vantagem pecuniária de ordem pessoal e o parecer emitido pela Secretaria dos Negócios concedida a partir de 01/01/81, mensalmente, ao Jurídicos, o processo é encaminhado à Pasta de servidor acidentado em serviço com redução parcial lotação ou à ultima unidade de lotação do servidor e permanente da capacidade para o trabalho, para fins de publicação do despacho. devida a partir do mês do evento, calculada na 5.1. Caberá à Unidade de Recursos Humanos base de 10 % ou 20 % do valor do padrão de - URH a emissão do Título Assecuratório de Direito, vencimentos vigente na data do infortúnio. conforme modelo ANEXO I, em 3 vias, sendo 01 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP via para ser anexada ao processo, 01 via para ser entregue ao servidor e 01 via para arquivo em prontuário, e sua publicação. Portaria no 354 - Ano: 2000 Secretaria: SMA (Secretaria Municipal da Administração) 5.2. A URH cadastrará o beneficio a partir da data início, observando o percentual fixado pela O SECRETÁRIO MUNICIPAL DA ADMINISTRAÇÃO, JUD e demais orientações contidas no “Manual no uso das atribuições que lhe são conferidas por de Procedimentos” fornecido pela Divisão de lei, e Cadastro e Pagamento - DRH.2, do Departamento CONSIDERANDO: de Recursos Humanos desta Pasta. 5.3. Após essas providências, a URH - Lei 9.159/80, que dispõem sobre benefícios deverá observar as demais ações a serem devidos em virtude do Acidente de Trabalho e desencadeadas, conforme informação prestada pela JUD, que subsidiou o competente despacho. 6. A URH deverá manter controle da concessão da Doença Profissional; - Secretaria Municipal da Administração para os seguintes dados: nome do servidor, registro expedir normas a respeito da comunicação funcional, data do acidente, número do título interna para a participação do acidente assecuratório, número do processo, data da época do acidente, benefícios. do trabalho; - administrativos para o estabelecimento de vencimentos ou salários do servidor; entretanto, proventos ou pensão, exclusivamente, nas hipóteses de aposentadoria ou morte do servidor não decorrentes do mesmo acidente. 8. Esta Portaria entra em vigor na data de sua a necessidade e a conveniência da padronização de rotinas e de atos 7. O auxílio acidentário não se incorpora aos será computado para efeito de cálculo de o disposto no parágrafo único do artigo 15 da Lei 9.159/80, que atribui competência à do benefício dos seus funcionários, contendo publicação, cargo à época do acidente, padrão na os termos da Lei 8.989/79, Capítulo III, e da fluxos mais ágeis e simplificados; - a utilidade de se estabelecer orientação geral sobre Acidente de Trabalho, Moléstia Profissional e preenchimento da Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT; publicação, revogando as disposições em contrário. 111 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde EXPEDE OBRIGATORIAMENTE se apresentar ao a presente Portaria aprovando normas para Departamento Médico - DSS, munido da a implantação do Requerimento Padronizado solicitação de perícia médica - SPM/GLM, que “Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT”: também deverá ser entregue ao servidor pela 1 - as comunicações de acidente de trabalho e chefia, por ocasião da emissão da CAT; os casos suspeitos ou confirmados de moléstia 6 - uma vez expedida a CAT, a unidade só profissional deverão ser feitos pelo Requerimento deverá permitir o retorno do servidor ao trabalho, Padronizado “Comunicação de Acidente do mediante a apresentação do Memorando de Trabalho - CAT” - MO 085 - código SUPRI Comunicação de ALTA MÉDICA fornecido pelo 11.215.003.008.1742-9, conforme modelo anexo DSS, em caso de afastamento. integrante da presente Portaria; 7 - NORMAS PARA PREENCHIMENTO DA CAT 2 - a simples emissão da CAT não importa 7.l - O requerimento padronizado “Comunicação em reconhecimento do nexo causal nem gera de Acidente do Trabalho - CAT” tem por objetivo benefícios ao servidor; simplificar e agilizar a comunicação de acidentes 3 - todo e qualquer acidente ocorrido com o do trabalho e moléstia profissional. servidor em seu ambiente de trabalho ou no trajeto 7.2 - A CAT deverá ser expedida em 06 (seis) vias, de acesso ou saída do referido, deve gerar a preenchidos os seus campos sem rasuras, de emissão da CAT; 4 - frente à ocorrência de quaisquer das situações previstas no item 1, o servidor ou quem tiver conhecimento do evento deverá imediatamente comunicá-lo à chefia imediata do servidor. A partir do conhecimento do fato, a chefia imediata ou seu substituto legal deverá providenciar a emissão e entrega da CAT, mediante protocolo, no prazo de 112 forma clara e legível. 7.3 - Todas as 6 vias da CAT deverão ser protocoladas no DSS pelo próprio servidor ou, na impossibilidade, por pessoa de sua confiança, o mais breve possível. No ato o DSS, após o registro, separará as 6 vias com a seguinte destinação: Via branca Prontuário do DSS 72 horas, sob pena de ser responsabilizada por Via amarela HSPM sua omissão; Via rosa DRH 5 - o servidor, de posse da CAT deverá Via ouro Unidade do servidor Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Via verde Servidor Data/Hora/Dia da semana em que ocorreu Via azul DSS (Sindicatos/Entidades de Classe) o acidente - As vias amarela, ouro e verde serão entregues no Ocupação habitual do acidentado - tarefa rotineira ato ao portador, com orientação para que entregue do servidor a via amarela e a ouro no HSPM e na Unidade de Ocupação na hora do acidente - tarefa que lotação do servidor, respectivamente. desempenhava o servidor no momento do acidente - A via rosa será encaminhada pelo próprio ou se estava em trânsito DSS ao DRH, ficando a via azul à disposição Nos campos “descrição do acidente” e “partes dos Sindicatos e Entidades de Classe, no do corpo atingidas”, esclarecer com precisão o Departamento Médico. acidente, detalhando as partes do corpo afetadas, 8 - PREENCHIMENTO inclusive o lado (Ex.: dedo anular da mão direita). Protocolo DSS - Campo à direita, no topo do Descrever, se for o caso, o local para onde foi formulário, a ser preenchido pelo DSS. conduzido o acidentado, com data e hora da CAMPO A - Identificação do servidor (destina-se à remoção. Se o espaço não for suficiente, utilize identificação completa do servidor). o verso. - Nome do servidor por extenso Boletim de Ocorrência - caso tenha havido boletim - RF: registro funcional com todos os dígitos de ocorrência, indicar o número e o Distrito. - Cargo/Função acrescido do código de Testemunhas - Esse campo deverá ser preenchido endereçamento, para efeito de pagamento - Número do RG (Carteira de Identidade) - Horário de Trabalho: horário regular de trabalho do servidor CAMPO B - Identificação da Unidade de Lotação Todos os campos deverão ser preenchidos. com dados relativos às pessoas que presenciaram o acidente ou conviveram no trabalho com o servidor, no caso de moléstia profissional. Identificar duas testemunhas através de: Nome completo da testemunha; Endereço/nºcompleto da residência da testemunha; Bairro/ Município/CEP - correspondente ao endereço da CAMPO C - Informações sobre o acidente testemunha; RG/Assinatura: a testemunha deverá Local do acidente (endereço, número ou se identificar através de Cédula de Identidade e proximidade) assinar o documento. 113 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde CAMPO D - Informações sobre a doença de trabalho Descrever sintomas, condições ou situações presentes no trabalho, que possam ter gerado a doença. Relacionar produtos, materiais e equipamentos utilizados no desempenho da atividade. No campo início da doença, considerar a data de início da incapacidade para o trabalho ou o dia em que foi feito o diagnóstico (o que ocorreu primeiro). Nome/RF/Assinatura do chefe imediato ou do substituo legal: nome completo, carimbo, RF e assinatura/Data da emissão: dia, mês e ano/ Nome/Assinatura do servidor ou preposto: Nome completo e assinatura ou nome completo, RG e assinatura do preposto 9 - As disposições constantes desta Portaria entrarão em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário. OBS.: FORMULÁRIO, VIDE DOM 21/09/2000, p. 3. 114 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP 115 Risco Biológico - Biossegurança na Saúde Endereços Úteis DPME – Departamento de Perícias Médicas do Estado de São Paulo ATENÇÃO BÁSICA Rua Maria Paula, nº 80 – Centro SP (capital) Rua General Jardim, 36 8o andar Tel. 3218-4062 DSS – Departamento de Saúde do Servidor do Município de São Paulo CEFOR - Centro de Formação e Desenvolvimento Rua Frederico Alvarenga, nº 259 dos Trabalhadores da Saúde Tel. 3257-5155 SP (capital) Rua Gomes de Carvalho, 250 Tel. 3840-4815 INSS – Instituto Nacional do Seguro Social Viaduto Santa Ifigênia, nº 266 CODEPPS – Saúde Trabalhador Tel. 3315-1010 SP (capital) Rua General Jardim, 61 – 5º andar Tel. 3218-4104 SP (capital) Revisão Final COVISA/CCD/VST Rua Santa Isabel, nº 181 Anna Luiza Lins Gryschek Tel. 3350-6625 SP (capital) Necha Goldgrub 3350-6628 116 Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP Coordenação da Atenção Básica - SMS - PMSP REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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