como estão sendo realizadas as ações de alimentação e nutrição

TEXTO DE SISTEMATIZAÇAO 05:
COMO ESTÃO SENDO REALIZADAS AS AÇÕES DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO NOS
NÚCLEOS DE APOIO AO SAÚDE DA FAMÍLIA?
‘Aprendi o quê os muros de faculdade escondiam’, fazer
atendimentos em grupo, trabalhar o lúdico para atingir o
objetivo, compartilhar conhecimentos, trabalhar com o outro
e não para o outro, desenvolver trabalho multiprofissional,
enfim, sair do modelo de saúde engessado, que ainda é
muito visto, para promoção de saúde e prevenção de
doenças, sem esquecer a demanda reprimida que existe’
Sobral-CE.
A RedeNutri iniciou em 21 de maio de 2010 o ciclo de discussões sobre
“as ações de alimentação e nutrição nos Núcleos de Apoio ao Saúde da
Família’. A mensagem inicial apresentada a REDENUTRI contextualizou o objetivo
dos NASFs de qualificar a ação integrada entre profissionais de diferentes áreas ,
dentre elas o nutricionista, e dar maior resolutividade à Estratégia Saúde da
Família, presente na regulamentação publicada pelo Ministério da Saúde, em
2008.
O objetivo de abordar este tema na Rede foi conhecer melhor como
estão sendo realizadas as ações de alimentação e nutrição nos NASFs a partir de
depoimentos e experiências que poderão contribuir para o aprimoramento das
ações neste campo de atuação.
A atenção nutricional individual e coletiva da população atendida pelas
equipes da Estratégia de Saúde da Família deverá ser apoiada, indiretamente,
pelo nutricionista do NASF, a partir de suas funções de planejamento,
organização,
elaboração
de
protocolos
de
atendimento
e
de
encaminhamento, formação e educação continuada dos profissionais de saúde
das equipes de sua área de abrangência.
Embora atualmente aproximadamente 70% dos NASFs implantados
tenham um nutricionista na equipe, vários municípios indicam que o profissional
está assumindo, preponderantemente, ações de atendimento individual e,
muitos, estão atuando em mais de um local de trabalho. Situações assim
possivelmente ocorrem devido à pressão de uma demanda reprimida à
atenção nutricional, pois, em muitas locais, trata-se de iniciar um atendimento
até então inexistente. Por outro lado há dificuldades para colocar em prática o
papel original do Núcleo e para a atuação interdisciplinar, entre outros fatores.
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SISTEMATIZAÇÃO DO DEBATE
Durante o debate muitos participantes manifestaram a satisfação pelo
tema em pauta. Várias experiências foram relatadas e compartilhadas. Surgiram
dúvidas sobre: a legislação, os procedimentos para que os municípios instalem
Núcleos, a forma de contratação dos profissionais, e ao modo de
funcionamento dos Núcleos de Apoio e uma das ferramentas de trabalho
propostas pelos Núcleos, o ‘matriciamento’. Todas estas questões foram
discutidas, debatidas e esclarecidas.
A discussão passou por reflexões que vieram desde a concepção da
Estratégia Saúde da Família e sua implantação no Brasil, em 1994, até os dias
atuais, com as experiências e dificuldades vivenciadas pelos profissionais que
integram os NASF. Foi abordada a diferença existente entre o atendimento da
Estratégia Saúde da Família, em que se constrói vínculo com o indivíduo/família e
dos postos onde são atendidas demanda espontânea ou outros modelos.
‘É preciso ampliar as unidades básicas de saúde com o modelo da
ESF, de modo que seja a porta de entrada, além de contar com
maior número de unidades de referência, com profissionais de
diferentes especialidades: enfermeiros, nutricionistas, educadores
físicos, fonoaudiólogos, etc.’
Foram pontuados vários problemas do cotidiano da atenção à saúde
como falta ou insuficiência de supervisão, de apoio, de insumos, unidades
sucateadas, ingerência política, formação acadêmica dos profissionais que
privilegia a atenção individual, com enfoque na doença e sem o trabalho
interdisciplinar, além da supervalorização do trabalho médico, gerando
dificuldades para que o espaço dos demais profissionais se estabeleça.
‘O trabalho do NASF realmente depende muito da forma de
atuação das equipes da ESF, quem nem sempre estão sob a forma
proposta.’
Muitos foram os relatos sobre a necessidade do nutricionista compondo a
equipe base da ESF, tendo em vista o perfil epidemiológico nutricional da
população. Porém, na impossibilidade em contemplar outras categorias
profissionais nas equipes, os NASFs representam um importante espaço de
atuação. Neste contexto, os profissionais que compõem as equipes dos NASFs
têm uma grande responsabilidade e desafio em conseguir enfrentar
dificuldades, e buscar alternativas para não atuar como um modelo de saúde
tradicional, de demanda espontânea, que acaba desenvolvendo mais
consultas assistenciais.
Foram inúmeros os depoimentos que indicaram a necessidade de um
número maior de NASF implantados e com o número de equipes referenciadas
por núcleo menor que o proposto na portaria de criação dos NASFs.
‘A vinculação a um número maior de equipes de saúde da família
dificulta a percepção da equipe base de que o NASF também é
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atenção básica. Muitas vezes, a equipe entende o NASF como
especialistas que ajudarão na demanda excessiva da atenção
básica, e não sob a lógica matricial, além de dificultar a atuação
no território de abrangência. ’
Sobre o matriciamento como ferramenta de trabalho destacam-se as
seguintes contribuições:
1. ‘O matriciamento teve início na trajetória da saúde mental, com toda a
reforma psiquiátrica, onde se repensou as formas de cuidar dos pacientes
para além da internação e isolamento. O PSF, quando surge com sua
composição mínima da equipe (enfermeiro, médico, dentista, auxiliares e
agentes de saúde), traz a necessidade de apoio das especialidades nãomédicas: a saúde mental, a nutrição, a fisioterapia, etc, para dar conta
das demandas que aparecem no cotidiano e que apenas o
referenciamento a centros de saúde não dá conta (tanto por ser uma
demanda elevada para poucas vagas, quanto por ser um cuidado
fragmentado, focado em partes do indivíduo, sem dialogar com os outros
saberes). Assim, propôs-se o núcleo de apoio à saúde da família – NASF,
sob a lógica do apoio matricial, que seriam profissionais que não estão na
equipe mínima, mas que podem contribuir com o cuidado, SEM que se
tornem o profissional de referência daquela população. Então, fariam
para além do atendimento individual, ações que capacitassem a equipe
para dar prosseguimento às ações sem que este profissional precise estar
no cotidiano da Unidade, que trouxessem o olhar da especialidade para
as discussões de caso, etc. Ainda é uma lógica muito discutida, e pouco
se vê na prática, mas é uma proposta rica e que pode contribuir bastante
para a saúde da população, uma vez que ainda não é possível pensar na
ampliação de todas as equipes de PSF. Existem maiores informações sobre
matriciamento na cartilha da Política Nacional de Humanização do SUS,
que fala de apoio matricial e equipe de referência. ’
2. O termo matriciamento é usado em saúde pública como ‘um apoio de
saberes’. Por exemplo, um nutricionista do NASF quando presta apoio
matricial a uma ESF ele vai interagir com os outros profissionais de saúde
no intuito de informar e dirimir as dúvidas quanto à sua área de atuação,
seria uma espécie de assessoria técnica.
3. O matriciamento acontece quando se torna um espaço garantido nas
agendas das ESF, pactuado entre as EFS + NASF e Gestão, como uma
forma de garantir o papel de apoiadores, construindo planos
terapêuticos, projetos de grupos e dando um retorno dos casos às
equipes.
4. O Apoio Matricial se configura como um suporte técnico especializado
que é ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde a fim de ampliar
seu campo de atuação e qualificar suas ações. Existe varias formas de
matriciamento explicitadas no caderno do NASF.
Uma das grandes dificuldades da aplicação do matriciamento no caso
do NASF é a aceitação por parte dos integrantes das equipes da ESF. Inúmeras
são as razões: tempo disponível dos integrantes da equipe, a demanda muito
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alta no atendimento individualizado (muito tempo sem profissionais não médicos
no serviço público) e cultura dos profissionais, principalmente dos médicos.
Algumas dúvidas sobre as condições, formas e possibilidades de
implantação dos NASF também surgiram durante o debate. Foi esclarecido que
existe a possibilidade para todos os municípios tenham NASFs desde que haja
intenção do gestor, seguindo os quesitos explicitados nas portarias, disponíveis no
site do Ministério da Saúde (www.saude.gov.br/dab).
Com maior ênfase foi abordada a viabilidade de pequenos municípios
possuírem NASFs. Uma alternativa sugerida foi o consorciamento. Um profissional
de um município de Minas Gerais exemplificou esta alternativa:
‘Aqui em MG temos vários municípios que usaram essa estratégia e
vem funcionando bem. Claro que existem algumas dificuldades,
mas assim como outras equipes do NASF também têm
(independente de serem consorciadas ou não). ’
Nesse contexto, alguns profissionais se manifestaram por não haver, por
parte de seus gestores municipais, a intenção em implantar o NASF.
EXPERIÊNCIAS DE ATUAÇÃO DOS NASF
Algumas experiências de nutricionistas que estão atuando em Núcleos de
Apoio foram compartilhadas na rede
·
São Paulo – SP: ‘Há dificuldade das equipes em compreender o papel
principal de Núcleo de Apoio e não de atendimento especializado à
demanda reprimida. Houve grande expectativa pelas Equipes SF, de que
o NASF seria um ambulatório de especialidades. No início era bem mais
complicado, mas hoje as Equipes SF compreendem melhor a necessidade
da realização compartilhada das ações. Hoje, consegui consolidar
atividades em grupos e atividades de educação continuada para as
equipes, assim como a inserção em grupos de adolescentes, de mulheres,
estimulando discussões sobre a alimentação e saúde. Todos os integrantes
do NASF participam das reuniões de matriciamento de todas as Equipes
SF, o que consideramos um grande avanço na integração e diálogo,
assim como na construção conjunta de novas atividades’.
·
Florianópolis – SC descreveu o processo de trabalho:
ü Estruturar os horários em comum para constituir os profissionais
como equipe (e não como um grupo de profissionais
desarticulados). Para tanto:
§ Realização de reuniões semanais com cada ESF;
§ Realizar
atividades
planejadas
(visitas
domiciliares, interconsultas, grupos);
§ Realizar as atividades específicas do NASF, como
atendimentos individuais e específicos de cada categoria
de acordo com as discussões com as equipes e grupos
específicos;
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§
§
§
Realização dos grupos: Grupo de Alimentação Saudável –
GAS com 3 encontros (02 abertos e 01 fechado) + 1 retorno
(periodicidade mensal em cada UBS), recebendo
encaminhamento das ESF, pelo próprio NASF ou, por meio
de divulgação nas UBS;
Referenciar os pacientes às ESF, para que o cuidado
continue sendo compartilhado com a equipe base.
Realizar reuniões de categoria (entre os nutricionistas da
secretarias de saúde, educação e da Universidade Federal
de SC), reuniões dos NASFs e reuniões de integração ensinoserviço.
·
Santa Maria – RS: atua nos moldes de matriciamento na Unidade Básica
de Saúde, em função da grande demanda – 02 profissionais para 270 mil
habitantes. Os colegas (profissionais) das Unidades a procuram quando
tem alguma dúvida, os dados são discutidos e, em último caso, o
atendimento e avaliação individual ocorrem na Unidade.
·
Outro exemplo de atendimento coletivo foi compartilhado: ‘..algumas
pacientes me procuraram para fazer dieta; estávamos numa igreja ao
lado do posto realizando nosso grupo terapêutico. Elas ficaram meio
perdidas e se identificaram como pacientes para marcar consulta...
convidamos logo para participar do nosso bate-papo! No final do
encontro, elas relataram surpresa e satisfação pelo tipo diferenciado de
atendimento. Fizemos, de forma multiprofissional, vários atendimentos
simultaneamente. As pessoas compartilharam suas experiências, dúvidas e
nós, de forma descontraída, atendemos fazendo muito além do
convencional. ’
·
Cajobi – SP: com uma população de 13.000 hab., o NASF foi implantado
há 01 mês. Há apenas 01 nutricionista e sua contratação veio com o
objetivo de desenvolver ações de prevenção de DM e HAS.
·
Coruripe – AL: relatou sua experiência no NASF, com a atuação do
nutricionista há dois meses. As atividades realizadas são:
· Acompanhamento de gestantes e nutriz até o sexto mês,
principalmente adolescentes, com a realização de reuniões
sobre alimentação saudável, aproveitamento integral de
alimentos: alimentação durante a gestação e pós-parto, a
importância do aleitamento exclusivo e seus benefícios para a
mãe e filho, com degustação de receitas de aproveitamento
integral;
· Realização de reunião sobre os benefícios nutricionais e
terapêuticos da banana, com realização de oficina culinária e
degustação de pratos;
· Implantação da "Farmácia Verde", na sede onde a equipe do
NASF está instalada, com o objetivo de fomentar o respeito à
cultura e crenças populares da região, dos benefícios dos chás
e das ervas medicinais, demonstrando os efeitos terapêuticos
com orientações sobre a aplicabilidade, dosagem, efeitos
adversos e contra indicações.
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·
·
Formação do grupo de obesos, para trabalhar juntamente com
o educador físico e com a psicóloga: Emagrecer X Saúde, Sem
Sacrifícios e com Exercícios. Serão grupos de, no máximo, 20
pessoas onde é realizada a avaliação, identificação do
paciente com IMC acima de 30 para atendimento semanal. O
projeto terá duração de entre quatro e seis meses com práticas
de atividade física e reeducação alimentar.
Grupo de Idosos e as crianças desnutridas.
·
Lages – SC: há 01 Núcleo de Apoio para 11 ESF, foi relatado que era
comum o encaminhamento de pacientes por parte das ESF. ‘Ainda
estamos estruturando as estratégias de atendimentos, assim como as
ações intersetoriais e multidisciplinares. Com o tempo, os atendimentos em
grupo já estão se concretizando, já estão sendo incorporados pela
população e principalmente, pelos profissionais e pela atual gestão
municipal.’
·
Belo Horizonte – MG: relatou a realização de encontros com os
nutricionistas do nível secundário, visando divulgação das ações e
aproximação dos dois serviços. Ocorrem encontros mensais de discussão
da PNAN, para esclarecer o ‘lugar’ do nutricionista na APS, com
socialização das ideias dos trabalhos coletivos e articulação intra e
intersetorial. Como resultado está sendo criado um documento,
subsidiado pelo Caderno de Atenção Básica, pela Matriz do Nutricionista
na AB e a vivência dos participantes do grupo, sob a ótica do que deve
ser priorizado na APS e o que deve ser referenciado a outros serviços.
·
O trabalho coletivo deve ser priorizado, mas é necessário realizar alguns
atendimentos individuais. Deve-se ter um bom direcionamento daqueles
casos que realmente não são solucionados no atendimento coletivo,
coadunando com o relato dos municípios Espera Feliz e Caiana – MG:
‘aqui é mais focado no coletivo, realizamos alguns atendimentos
individuais sim, mas somente os mais urgentes e/ou que por algum
motivo não podem ser trabalhados em grupos.’
‘...vejo o NASF como um avanço na nossa profissão, visto que antes
nem nutricionista em ESF existia, temos que continuar lutando; daqui
a algum tempo o número de nutricionistas aumentará para as ESF.’
·
Sumaré – SP: ‘Embora o tema ‘transversalidade’ tenha causado receio,
tendo em vista a formação acadêmica: atuar com a equipe muito mais
que com o usuário, é um desafio – superado aos poucos, embora as
dificuldades sejam grandes. Atendimentos individuais acontecem, pois
não tem como eu deixar alguns pacientes sem assistência, além de
existirem atribuições que são exclusivas dos nutricionistas e a demanda
ser, realmente, muito grande. São realizados atendimentos em grupos em
diversas unidades; está sendo planejando uma linha de cuidado para o
paciente obeso na cidade, matriciamento em algumas equipes, etc.’
·
‘... Este mês iniciei minha atuação no NASF, a equipe está toda muito
empolgada, estamos nos reunindo sempre para tratarmos nossa
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estratégia de trabalho e deixando bem claro a atuação em equipe,
visando atendimentos coletivos (...) costumo sempre dizer para os demais
profissionais da equipe e até mesmo gestores que se ficarmos realizando
atendimentos individuais, (...) tornarmos ambulatório de especialidades,
estaremos apenas apagando focos e nunca acabaremos com o
incêndio, pois, somos apenas um profissional de cada área para
atendermos vários PSFs, portanto, é melhor abranger várias pessoas em
um grupo prestando um atendimento em coletividade e com qualidade,
do que ficarmos frustrados com filas quilométricas de pacientes que
nunca acabam, repetindo sempre as mesmas coisas e sem a
oportunidade de interagir e trocar experiências beneficiando apenas
alguns.’
DIFICULDADES
As dificuldades dos profissionais da rede que atuam no NASF foram
citadas, especialmente por se tratar de uma nova estratégia. É necessário
superar algumas deficiências que vêm desde a formação dos profissionais:
‘...fomos educados pela universidade a seguir um atendimento
individualista e visualizar somente a doença do paciente e não o
paciente como um todo.’
Outro fator é a própria expectativa dos pacientes, da população: ter uma
consulta ambulatorial tradicional.
‘Quando começamos os pacientes eram muito focados no
atendimento individual, tivemos um grande problema com isso,
mas com tranquilidade fomos mostrando aos pacientes como É o
trabalho em grupo e hoje nossa realidade já É outra, eles aceitam
bem os trabalhos realizados em grupos, interagem e elogiam.’
O relato dos profissionais que trabalham na atenção básica e sentem-se
‘presos’ ao atendimento ambulatorial, conseguindo trabalhar em menor
proporção com ações de promoção e prevenção também se repetiu em
diversos depoimentos. São expressivos os números de casos de obesidade,
diabetes e hipertensão, e os profissionais acabam fazendo mais consultas,
visando a atender a demanda reprimida, já mencionada.
Com relatos assim, os integrantes da rede iniciaram a discussão sobre a
atuação dos Conselhos Federal e Regionais de Nutrição na garantia da
presença do nutricionista, como profissional de saúde, em postos de saúde,
hospitais e maternidades.
Por outro lado, foi mencionada a dificuldade de encontrar profissionais
que queiram trabalhar em regiões e locais mais distantes, no interior, que
geralmente mais necessitam.
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‘A região mais pobre do Pará, Ilha do Marajá, tem 09 municípios, de
acesso muito difícil e população de menos de 25 mil habitantes, e
não há nutricionista porque os profissionais muitas vezes não
querem ir para o interior. ’
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Especialmente os profissionais que iniciaram recentemente sua atuação
em um NASF, manifestaram o desejo de trocar experiências, receber orientações
sobre materiais, sugestões para formação de grupos e atividades direcionadas à
educação nutricional, estratégias de atuação e metodologias de trabalho.
Fica claro o entendimento pelos membros da Rede de Nutrição do SUS
que os Núcleos não devem atuar como ambulatórios. No entanto, é necessário
ainda uma melhor compreensão do verdadeiro papel dos núcleos por gestores,
profissionais da UBS, das Equipes de Saúde e dos próprios NASF e a população.
Também faz-se necessário um trabalho de sensibilização. A expectativa
dos profissionais das Equipes de Saúde da Família é que os profissionais do NASF
colaborem no atendimento de forma direta, de modo a dividir o fluxo de
trabalho quando a proposta não é essa. Potencialmente, os profissionais dos
Núcleos de Apoio não terão condições de atender ‘individualmente’ toda a
demanda de pacientes encaminhados, tendo em vista que deverão apoiar de
08 a 20 Equipes de Saúde da Família, optando dessa forma para atividades
coletivas com a população.
Os participantes mencionaram a necessidade de estudos sobre os NASFs,
sobretudo, que indiquem a necessidade do real quantitativo de profissionais do
NASF (não especialistas) na atenção básica: ‘a quantas equipes os
nutricionistas poderão ser vinculados para fazer um trabalho adequado e
efetivo?’ O Ministério da Saúde preconiza de 08 a 20 ESF e o Conselho Federal
de Nutrição cita até 02 ESF.
Algumas abordagens foram feitas no contexto da ausência do
nutricionista na equipe básica, uma vez que este profissional é primordial para
ações de promoção e prevenção no contexto epidemiológico-nutricional vivido
pelo país. Ademais, o nutricionista tem um espaço importante de atuação no
território, principalmente sobre a ótica da SAN, mas é difícil aprofundar em
questões referentes, por exemplo, à produção e à comercialização de
alimentos, em função da sobrecarga de trabalho.
O controle social pode ser uma forma de lutar pela implantação dos
NASFs, mas é necessária maior atuação. Os Conselhos da categoria – Conselhos
Federal e Regionais de Nutricionistas foram mencionados como instâncias que
deveriam estar mais presentes e articulados no que se refere à exigência da
presença e do número de nutricionistas na saúde.
Com relação à prática de apoio matricial, foi esclarecido que é uma
construção importante que precisa ser discutida, uma nova relação que se
começa a estabelecer. Por vezes, nem os próprios matriciadores e nem as ESF
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têm conhecimento. Foi citada a importância da compreensão do processo de
trabalho das ESF e da estruturação do SUS para que se possam construir novas
formas de cuidado a partir das diretrizes estabelecidas no NASF.
É preciso qualificar essa ação pública no sentido de aproximá-la da real
necessidade da população brasileira. Os profissionais devem buscar o
conhecimento do território e a intersetorialidade. A nutrição no SUS deve ser a
referência articuladora da Segurança Alimentar e Nutricional e da
intersetorialidade necessária para o enfrentamento dos determinantes da saúde
e nutrição da população.
A Estratégia Saúde da Família, mesmo considerando os muitos avanços,
apresenta problemas na sua organização/implantação após seus 16 anos.
Quanto mais as equipes da ESF tiverem o seu processo de trabalho organizado a
partir dos princípios da Política Nacional de Atenção Básica (Portaria 648, de 28
de março de 2006), mais fácil será a inserção do NASF na APS. Muitos locais se
esforçam para implantar o quê está proposto, mas esbarram em diretrizes da
gestão local.
Neste contexto, o Ministério da Saúde tem realizado oficinas, buscando
trazer um alinhamento conceitual e mostrando aos gestores que os NASFs devem
ser um apoio às ESF.
É bem expressivo o número de participantes da rede com a percepção
de que o NASF tem um ‘brilhante’ caminho pela frente. A recomendação é não
ceder à pressão dos desafios aqui discutidos – cultura dos profissionais, gestão,
demanda reprimida, pressão de profissionais que ainda não entendem a real
atribuição de um núcleo de apoio, dificuldade de superar os desafios da
interdisciplinaridade etc. – e acabar realizando atendimentos individuais.
O número de nutricionistas nos núcleos é insuficiente, mas, mesmo diante
de uma demanda que exige o atendimento individual e ações curativas, com
limitações de recursos humanos e financeiros, os profissionais procuram (e
devem) trabalhar com ações preventivas e de promoção da saúde.
Foi sugerida a realização de um encontro regional para discutir as
experiências e ações dos NASF: reforçar o compartilhamento das experiências;
apontar os pontos fortes e os fracos; o que mudou nos municípios; o impacto do
funcionamento de unidades da atenção básica na saúde da população, são
questões que podem servir de base para a argumentação com vistas a
sensibilizar os gestores para implantar NASFs.
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