"a importância da ressonância magnética no diagnóstico da

A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO
DIAGNOSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA.
Jeniffer Vieira de Almeida
Resumo: OBJETIVO: Verificar, a relevância da ressonância magnética neste diagnostico,
Observar a apresentação da patologia em imagem de ressonância, e com isso analisar seu
comportamento dentro dos parâmetros hoje utilizados MATERIAS E METODOS: Este é um
estudo prospectivo, de revisão literária, que utilizou para obtenção de informações, pesquisa
na rede publica de internet; o PubMed /Medline; Sciello e algumas teses de universidades
federais. RESULTADOS: Das referencias estudadas, 88,5% descrevem a avaliação dos
pacientes com Esclerose Múltipla suspeita através de RM, 11,5% das referencias citam o
diagnostico enfatizado em outros tipos de avaliação como: Histórico clinica; avaliação dos
potenciais evocados auditivos e exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). CONCLUSÃO:
Pode se compreender mediante ao estudo o quanto a RM contribui no acompanhamento e
determinação diagnostica tornado-se de total importância, mesmo que nem sempre de forma
confirmatória, ela é suma relevância também de forma secundaria.
Abstract: THE IMPORTANCE OF MAGNETIC RESONANCE IN THE DIAGNOSIS OF
MULTIPLE SCLEROSIS.
OBJECTIVE: To assess the relevance of MRI in the diagnosis, observe the presentation of the
pathology in magnetic resonance image, and thus analyze their behavior within the parameters
used today MATERIALS AND METHODS: This is a prospective study of literature review,
which used to obtaining information, search through the public Internet, the Pub Med /
Medline, Sciello theses and some federal universities. RESULTS: Of the references studied,
88.5% describe the evaluation of patients with suspected multiple sclerosis with MRI, 11.5%
of the references cite the diagnosis emphasized in other types of assessment such as clinical
history, assessment of auditory evoked potentials and examination efalorraqueano fluid
(CSF). CONCLUSION: It can be understood by studying how MRI contributes in
determining monitoring and diagnosis becomes all important, if not always in a confirmatory,
it is also of great relevance as secondary.
INTRODUÇÃO:
A primeira exposição médica conhecida de Esclerose múltipla (EM) foi escrita em 1840, na
França por McKenzie, ao descrever um homem de vinte e três anos com paralisia dos
membros e visão turva, com evolução progressiva de seis meses. Ainda assim, a doença não
era totalmente reconhecida na França, até que, em 1868, Jean Martin Charcot, neurologista
francês, identificou formalmente a EM, descrevendo de forma elegante a patologia e
sintomatologia de cérebro e medulas afetados por áreas endurecidas, semelhantes a cicatrizes,
disseminadas por todo o Sistema Nervoso Central(10).
A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso
central. Admite-se que células T, ativadas por autoantígeno ainda não determinado, em
indivíduos com uma predisposição imunogenética poligênica passam da periferia para o SNC
pela barreira hematoencefálica, evento considerado essencial na patogênese da
desmielinização. Além da predisposição genética, existem fatores ambientais não
identificados associados à EM (26).
Hoje é a mais comum das doenças desmielinizantes, sendo caracterizadas pela localização de
múltiplas placas de desmielinização na substancia branca e medular(18).
Esta doença apresenta-se com distribuição uni modal entre os 20-40 anos de idade(13).
Predominantemente encontrada em adultos jovens, tendo curso lento e progressivo, com
períodos de exacerbação e remissão dos sintomas específicos, que são freqüentes alterações
no nervo óptico, medula espinhal, tronco encefálico e regiões periventriculares(24).
As formas clínicas da EM podem se dividir em: benigna; remitente-recorrente; transicional;
secundariamente progressiva e primariamente progressiva(26).
A prevalência de EM varia consideravelmente no mundo. A razão para essa variação
prevalência/ incidência não é conhecida(11).
Em relação à distribuição por raça, a EM é mais comum em brancos. Estudos
epidemiológicos mostram baixa incidência entre negros e orientais e populações
aparentemente resistentes à doença como os esquimós, Maoris da Nova Zelândia.
Quanto à distribuição por gênero, a EM é mais comum nas mulheres. O predomínio da doença
no gênero feminino é relatado por todos os autores, havendo apenas diferenças de incidência
de uma série para outra(8).
O Brasil é considerado um país de baixa prevalência da EM, existindo, contudo regiões que
apresentam média incidência, como demonstram estudos em cidades como São Paulo, Belo
Horizonte e Botucatu. Especula-se que essa diferença entre as diversas regiões do Brasil
decorra em parte de nossa diversidade genética e de nosso índice de miscigenação(13).
Do primeiro surto isolado até a apresentação das formas clinicamente definidas, as lesões de
natureza inflamatória se instalam no SNC(16).
O diagnóstico é feito com base nos Critérios de McDonald. Ressonância magnética (RM) do
encéfalo demonstrará lesões características de desmielinização; devem ser realizados alguns
exames laboratoriais (exames de anti-HIV e VDRL e dosagem sérica de vitamina B12) no
sentido de excluir outras doenças de apresentação semelhante à EM(9).
Apesar de ser considerada como uma doença autoimune, a resposta clínica aos
imunossupressores tem sido desapontadora. O controle da doença obtido com essas drogas
sempre foi insuficiente, apesar de que alguns deles demonstram maior eficiência(2).
Com o avento da ressonância magnética (RM), graças a sua sensibilidade em demonstrar
lesões na substancia branca, particularmente nas sequência ponderadas em T2, ocorreu uma
mudança completa no enfoque desta doença. A RM revolucionou o diagnostico e
conseqüentemente abriu novos horizontes para o tratamento precoce da EM(18).
OBJETIVOS:
Este trabalho tem como objetivo, identificar através da literatura consultada, as
recomendações atuais, para o diagnóstico da Esclerose Múltipla .
Observar a apresentação da patologia em imagem de ressonância, e com isso analisar seu
comportamento dentro dos parâmetros hoje utilizados.
Verificar, a relevância da ressonância magnética neste diagnostico.
MATERIAS E METODOS:
Este é um estudo prospectivo, de revisão literária, que utilizou para obtenção de informações,
pesquisa na rede publica de internet; o PubMed /Medline; Sciello e algumas teses de
universidades federais.
Utilizaram-se os termos de busca: Esclerose múltipla e ressonância e magnetic resonance end
multiple sclerosis. Das publicações encontradas foram selecionadas 26, relacionadas para
alcançar o objetivo.
As publicações escolhidas estão entre os anos de 2000 e 2011.
As imagens de exames foram escolhidas, por suas importâncias nos critérios diagnósticos e
históricos, para comporem a avaliação dos métodos.
As tabelas e os resultados foram obtidos, através da analise do autor, do conteúdo de cada
artigo, fazendo assim uma comparação e revisão entre literaturas.
RESULTADOS:
Das referencias estudadas, 88,5% descrevem a avaliação dos pacientes com Esclerose
Múltipla suspeita através de RM, 11,5% das referencias citam o diagnostico é enfatizado em
outros tipos de avaliação como: Histórico clinica; avaliação dos potenciais evocados auditivos
e exame do líquido encefalorraquediano (LCR). O quadro 1 sumariza as características
metodológicas, os resultados mais importantes para compreensão dos mesmos.
Durante a avaliação dos dados obtidos, observou-se que 34,6% dos artigos consultados
relatam que a RM foi um método secundário no diagnostico da EM, e em controvérsias
53,8% preconizam a RM como fundamental mostrando sua total relevância e importância,
para detecção e acompanhamento da evolução da doença.
Existem ainda, os estudos de caso, realizados por alguns autores consultados, que revela certa
relação entre as sequências escolhidas para o protocolo de RM a ser utilizado. Para determinar
e preconizar o diagnóstico a sequência T2 se destaca, por suas propriedades físicas que
realçam as lesões demielinizantes(3).
Há bibliografias que defendem o uso do RM convencional, outros o uso da difusão e ainda os
que defendem que a ressonância funcional será o método, mas eficaz. (Quadro2)
As imagens demonstram que nos vários protocolos utilizados é possível identificar lesões
desmielinizantes, características de EM através da RM. (Imagens I; II e III)
Imagem I (18):
ACSA, Feminina, 34 anos acorte sagital ponderado em T2
evidencias área de sinais
hiperintensos dentro da medula
espinhal na região de C2 eC3.
b- Corte axial ponderado em
T2 mostra que a placa de
desmielinização é
predominante na porção lateral
direita da medula espinha. ccorte sagital ponderado em T1,
após a injeção endovenosa de
contraste paramagnético, não
mostra realce significativo de
lesão(18).
Imagem II (18):
EMA, feminina, 46 anos.
a - Cortes axiais na
sequência STIR mostram
placas de desmielinização
nos hemisférios cerebrais.
b - cortes axiais na mesma
sequência obtido no plano
anatômico do teto dos
ventrículos laterais
mostrando placas de
desmielinização no corpo
caloso, substancia branca
peri-ventricular e centros
semi ovais(18).
Imagem III (18):
ASP, masculino, 32 anos a - corte axial ponderada em T2 mostrando placas de desmielinização
periventricular e do corpo caloso. b - Cortes axial ponderada na sequência FLAIR (Fluid
Attenuated Inversion recovery) e no mesmo plano anatômico que a imagem A mostra melhor
definição
das lesões encontradas(18).
DISCUSSÃO:
Quadro1:Descrição da bibliográfica para o uso de RM no diagnostico de EM.
REFERENCIA
Andrade, Rachel E.
Maia de ECT al.
Associação
médica
brasileira
BAKSHI, Rohit et al.
BESTER, Maxim et al.
COHEN, Ralph.
COVOLAN, Roberto,
et al.
DASTIDAR, Prasun et
al.
FELIPE, Eduardo, et al.
FINKELSZTEJN,
Alessandro, et al.
FERNANDES, Rubens
Duarte.
GRZESIUK, Anderson
Kuntz.
MAGALHÃES,
Marilza C. de, et al.
MENDES,
Maria
Fernanda.
MOREIRA,
Marcos
Aurélio et al.
OLIVEIRA, Enedina
Maria Lobato de et al.
POLMAN, Chris H. et
al.
SANTOS,
Eustáquio
Claret dos et al.
ZEIGELBOIM, Bianca
Simone, et al.
INDICAÇÃO PARA DIAGNOSTICO DE EM
A ressonância magnética tornou-se cada vez mais importante como uma ferramenta adicional
para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com esclerose múltipla.
Doença caracterizada como ativa: pela história clínica e ou por neuroimagem com ressonância
magnética.
A
ressonância
magnética
desempenha
um
excelente
papel na avaliação de esclerose múltipla (MS).
Embora o diagnóstico de EM ainda seja baseado nos achados clínicos, ressonância magnética
está agora integrada nos critérios de diagnóstico da doença.
O diagnóstico da doença é basicamente clínico, embora exames subsidiários como ressonância
magnética, análise do fluido cérebro-espinal e estudos do potencial evocado sejam úteis para
sua confirmação.
Outras aplicações da RMF envolvem a investigação de processos de readaptação cortical
secundária a lesões resultantes de patologias como esclerose múltipla.
Avaliação
diagnóstica
de
EM
é
amplamente
baseada
em
de ressonância magnética.
Além da definição clínica da doença, foi realizada ressonância magnética do crânio, exame do
líquido encefalorraquidiano (LCR) e exame dos potenciais evocados como suporte laboratorial
para o diagnóstico.
O diagnóstico é feito com base nos Critérios de McDonald revisados: Ressonância magnética
do encéfalo.
Ressonância Magnética Nuclear encefálica e medular desempenha papel Fundamental no
diagnostico de EM.
Os pacientes avaliados através de história clínica, exame neurológico, estudos por ressonância
magnética de crânio e RM de medula (quando indicado).
Não existe até o momento melhor
Apoio ao diagnóstico precoce que o exame clínico e a RM cerebral
A ressonância magnética do crânio foi utilizada até recentemente como meio complementar
para avaliação do benefício das drogas no tratamento da EM.
Observou redução das lesões ativas na ressonância nuclear magnética do crânio e redução do
número de surtos de EM
Pacientes realizaram ressonância nuclear magnética de crânio, ao longo do acompanhamento, às
vezes posteriormente ao diagnóstico clínico. Vinte e dois exames foram revisados pelos autores
Embora o diagnóstico possa ser feito em motivos clínicos, ressonância magnética do sistema
nervoso central pode apoiar, complementar, ou até mesmo substituir alguns critérios clínicos
para EM.
A RM da medula espinhal foi realizada em 109 pacientes e 93 deles (85,3%) apresentaram
alterações compatíveis com EM.
O diagnóstico é realizado através de uma anamnese detalhada em conjunto com os resultados
da tomografia computadorizada, ressonância magnética do encéfalo e da análise do líquido
cefalorraquidiano, exames importantes para a localização anatômica da lesão e dos
procedimentos terapêuticos a serem realizados.
EM: esclerose múltipla; RM: ressonância magnética.
Quadro 2:Descrição dos protocolos de RM,diferenciais e com ênfase em sequências T2
BIBLIOGRAFIA
GASPARETTO, Elsio et al.
HYGINO, Luiz Celso.
KOBAYASHI, Eliane
MOREIRA, Luiz et al..
MINGUETTI, Guilberto
METODOLOGIA
Difusão: Os exames de RM
foram realizados em aparelho de
1.5T com seqüências padrões e
DTI (planos axial e sagital). As
imagens de DTI foram pós
processadas e as regiões de
interesse
posicionadas
nos
mapas de FA nas seguintes
topografias: placas, periplacas e
um grupo em T2, SBAN em C2C3SBAN.
Difusão: Foram estudados 41
pacientes com diagnóstico
Clínico de EM os exames foram
realizados com
Protocolo
convencional,
incluindo sequências.
Ponderadas em T1, T2 e FLAIR,
assim como as.
DTIs,
em
aparelhos
de
ressonância magnética.
de 1,5 T (Siemens). Foram
gerados mapas de FA por meio
da sequência DTI utilizando-se o
programa de pós-processamento
DTI TaskCard .
Os exames de RM foram
realizados em aparelhos de 1.5
ou 2T, sendo obtidas aquisições
em T1, T2, DP e FLAIR, em
cortes axiais,
coronais e sagitais de 4 a 6 mm,
com e sem injeção de gadolínio
Difusão:Foram estudados 59
pacientes com EM remitente
recorrente, com controles através
de RM, além da substância
branca aparentemente normal
(SBAN),regiões de interesse
foram posicionadas na SBAN
simétrica e contra-lateral às
placas, assim como na SBAN
dos quatro lobos cerebrais dos
pacientes com esclerose múltipla
e nos controles
Os exames foram realizados em
aparelhos de 0,5 e 1,5T(Philips),
utilizando-se
as
sequências
tradicionais ponderadas em T1 e
T2(SE; PD)
EM: Esclerose Múltipla; RM: Ressonância Magnética.
RESULTADO
Considerado o grupo de estudo com
alterações de sinais nas imagens pesadas
em T2, os valores de FA das placas,
regiões.
periplacas e SBAN foram menores que
os dos controles. Também foram
observados valores de FA menores na
SBAN dos pacientes sem alterações nas
imagens pesadas em T2 quando
comparados com os controles.
Os
valores
de
FA
estavam
significativamente reduzidos nas placas,
comparados
à
medula
espinhal
aparentemente normal ao redor das
placas e também em relação às regiões
equivalentes
nos controles. Redução dos valores de
FA também foi demonstrada na medula
espinhal de pacientes com EM sem
lesões
visíveis
nas
imagens
convencionais de ressonância
magnética pesadas em T2, quando
comparadas com regiões equivalentes
nos controles
Múltiplas lesões nodulares na substância
branca periventricular e também em
regiões subcorticais, com hipersinal em
T2, DP e FLAIR, sem captação de
contraste, área de hipersinal em T2 na
substância branca de centros semiovais e
periventricular, sem captação de
contraste, correspondendo às lesões
antigas e sem surgimento de novas
lesões.
Não houve diferença significativa entre
os valores de ADC e FA nas placas
agudas e crônicas ou na SBAN em
ambos os tipos de placas (p=0.6898 e
p=0.1724). Os valores de FA e ADC
foram significativamente diferentes
quando comparados entre as placas,
SBAN periplaca, contra-lateral e nos
quatro lobos cerebrais.
A RM detectou alterações em 87 a 100%
dos
pacientes.
As
placas
de
demielinização encefálicas ou medulares
que sofrem realce pelo contraste são
placas agudas ou em reagudização.
DISCUSSÃO:
Os critérios hoje utilizados para o diagnostico de EM são os critérios de MC Donald
elaborado com base no Painel Internacional sobre Diagnóstico de EM, esse critério é citado
por quase todos os autores pesquisados para falar do diagnostico desta patologia.
Os diagnósticos para a esclerose múltipla incluem exames: laboratório clínico e para clínicos
enfatizando a necessidade de demonstrar disseminação de lesões no espaço (DIS) e tempo
(DIT) e para excluir alternativas diagnósticas. Embora possa ser feito em motivos clínicos, a
ressonância magnética do sistema nervoso central (SNC) pode apoiar, complementar, ou até
mesmo substituir alguns critérios clínicos(22).
A técnica de imagens por ressonância magnética explora um fenômeno quântico bastante
curioso, que ocorre em escala nuclear(6). O que em primeiro momento já torna o método
vantajoso quando comparado a tomografia computadorizada (TC), que é um outro método de
imagem que pode demonstrar lesões encefálicas e medulares, que nos anos setenta não
contribuía significativamente para o prognostico da doença, porém mais tarde com o uso de
dose dupla de contraste e com exame em dois tempos, obteve uma pequena melhora nestes
índices(18). Essa deficiência torna a ressonância viável a diagnosticar EM, quanto comparada
a tomografia, isso a torna de total importância, pois seus efeitos magnéticos demonstram,
perfeitamente lesões desmielinizantes.
Além dos métodos alternativos de neuroimagens como a tomografia, existem autores que
defendem o diagnostico através de exame do liquido encefalorraquedeano (LCR) que incluiu
estudo da citologia, bioquímica, quociente de albumina, índice de IgG, IgG IF (intrathecal
IgG fraction), diagrama de Reiber e Felgenhauer6 e banda IgG oligoclonal pelo método de
focalização isoelétrica com coloração pela prata. Avaliação bacteriológica para germes
comuns e bacilos álcool-ácido resistentes, micológica e virológica para HIV-1/2, HTLV-I/II,
CMV e HSV foram também realizadas. Todas as amostras de LCR foram submetidas à
pesquisa de anticorpos para cisticercose e sífilis(25) . Tendo em vista as funções diagnosticas
da avaliação do LCR, percebesse que devido sua capacidade de afastar a hipótese de doenças
com sintomatologia semelhantes a da EM, seria então um exame se suma importância para
complementar os achados de imagem, em um primeiro momento.
O exame de potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (PEATE) tem aplicações
clínicas variadas: vertigem, acúfenos, perdas auditivas assimétricas, perdas auditivas
progressivas, avaliação da sensibilidade auditiva e na avaliação de doenças neurológicas,
incluindo lesões tumorais, lesões difusas, doenças desmielinizantes e avaliação de
anormalidades das vias auditivas neurais do nervo acústico e do tronco encefálico(24). Este
exame apesar de muito útil não caracterizaria , propriamente a EM, pois existes outras doença
desmilinielizantes que podem se caracterizar de forma semelhante a essa .
Todos os métodos relacionados até agora, podem demonstrar de forma complementar a EM,
apresentando estes dados na forma de disseminação no tempo (DIT) ou no espaço (DIS),
conforme exigência do painel internacional sobre diagnostico de EM, mas encontra-se hoje na
literatura da área, a descrição da grande proporção que o advento da RM tomou quanto se fala
em diagnóstico de EM, pois há uma busca evidente do diagnostico precoce, e por que não
dizer mais centralizado desta doença, uma vez que quando o enfoque para a descoberta
patológica é enfatizado em um método, e este é eficaz e auto suficiente para determinar a
patologia, isso preconiza em pelo menos alguns meses o resultado final.
Foi visando justamente esta questão, que existem varias pesquisas envolvendo a sensibilidade
da RM de demonstrar lesão desmielinizante, como já foi dito, por suas propriedades físicas,
uma vez que já se tem estabelecido hoje que: As áreas de sinais hipointensas ponderadas em
T1 e hiperinternsas nas sequências ponderadas em T2 nas quais não há realce após a injeção
endovenosa do contraste paramagnético, correspondem a placas crônicas de desmielinização e
são resultantes da proliferação de astrocitos e consequente cicatrização. O realce da lesão pelo
uso do contraste mostra que houve quebra da barreira hemato-encefalica e pode, portanto,
medir a atividade da doença(18).
Ainda visando a importância deste método há pesquisas que relatam o valor de relevância do
uso do tensor de difusão, que consiste na avaliação dos valores da anisotropia fracionada (FA)
em pacientes com esclerose múltipla (EM) nas placas de desmielinização localizadas na
medula espinhal e na medula espinhal aparentemente normal através de imagens de
ressonância magnética por tensor de difusão(14).
A RM é recomendada também para o acompanhamento da doença, analisando a extensão e
evolução da EM com exames periódicos, isso a caracteriza apita a demonstrar disseminação
de lesões no espaço (DIS), o que a torna cada vez mais indispensável, pois representa a
disseminação da patologia no tempo também como é pré-requisito dos critérios diagnósticos
internacionais.
Há estudos que relacionam o a ressonância magnética funcional, que tem aplicações
envolvendo a investigação de processos de readaptação cortical secundária a lesões
resultantes de patologias como esquizofrenia, doença de Alzheimer, esclerose múltipla,
acidentes vasculares cerebrais, além de desordens neuropsiquiátricas causadas por traumas
cerebrais, por que ela detecta áreas onde há aumento localizado de atividade neuronal leva a
um aumento local no volume e no fluxo de sangue(6).
A ressonância magnética é um método não invasivo que permite a visualização de lesões
demielinisantes encefálicas e medulares, confirmando o diagnóstico nos casos suspeitos ou
inconclusivos, e acompanhado as evolução em casos confirmados, indicados pelas imagens de
RM periódicas.
CONCLUSÃO:
Apesar da busca pelo aperfeiçoamento das técnicas de RM já existentes, tentando otimizar e
preconizar o diagnostico de EM, ainda são utilizados alguns outros métodos como exames
laboratoriais e para-clínicos, visando determinar sem duvidas a patologia.
Pode se compreender mediante ao estudo quanto a RM contribui no acompanhamento e
determinação diagnostica tornado-se de total importância, mesmo que nem sempre de forma
confirmatória, ela é suma relevância também de forma secundaria.
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