planejamento e condutas utilizadas parao

PLANEJAMENTO E CONDUTAS
UTILIZADAS PARA O POSICIONAMENTO
ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO
A FUNÇÃO E A ESTÉTICA
Luiz GuillermoPeredoPaz
MarcosdosReisPereiraJanson
Introdução
A Implantologia possibilita nos
dias de hoje a reabilitação total dos
pacientes com perdas dentárias unitárias, múltiplas ou totais. Além do
conforto e função adequados, a estética também é um fator preponderante nos planejamentos de reabilitação. Nos casos de perda total dos dentes, as dificuldades de
planejamento estão relacionadas à
atrofia de rebordo ósseo alveolar, e,
para propiciar ambiente adequado
à colocação de implantes, os procedimentos cirúrgicos reconstrutivos
são os mais recomendados. Por outro lado, quando os implantes reabilitam alguns dentes ou somente uma unidade, há uma interface
dente-implante. Para que se tenha
a possibilidade de colocação desses implantes e também para que
a arquitetura óssea e gengival seja
adequada, com objetivos estéticos
e funcionais, alguns parâmetros devem ser seguidos:
o Altura do rebordo ósseo na
área edêntula - A altura do
rebordo ósseo e, conseqüentemente, o nível gengival, estabelecem a dimensão vertical da
coroa clínica que será realizada. A Implantologia nas áreas
estéticas estabelece que o posicionamento cervicoapical da
plataforma e do implante deve
estar entre 1 a 3 mm da junção
cemento-esmalte
dos dentes
adjacentes, para que o perfil de
emergência seja adequado e o
aspecto da coroa o mais natural possíve1.54Outro referencial
a ser levado em consideração é
não permitir que as roscas do
parafuso fiquem expostas em
nível supra-ósseo, pois a chance de contaminação e perda do
implante é maior.2 Portanto,
113
-~\IE\TO
E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSIOONAMENID
ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A ESTÉTICA
Tipo de restauração final
A forma como a restauração final será fixada no implante deve
ser definida antes do procedimento
cirúrgico. Basicamente são usadas
duas maneiras com tal objetivo: a
prótese cimentada e a parafusada.
Muitos autores defendem a importância da reversibilidade das
coroas pelo uso de parafusos de
fixação, enquanto outros afirmam
que nada deve ser cimentado diretamente no implante. A partir da
introdução do pilar STR (Single
Tooth Restoration) e do CeraOne,
a prótese cimentada unitária ganhou um espaço muito importante
na Implantologia. Na atualidade, a
grande maioria das próteses unitárias são cimentadas, principalmente pela ausência do orifício de entrada do parafuso, o que permite
estabelecer contatos oclusais mais
estáveis e melhor estética; além disso, a versatilidade dos pilares preparáveis e customizados permite
corrigir a inclinação dos implantes
e promover uma parede cervical
sinuosa que siga o contorno dos
tecidos moles, mantendo a uniformidade na extensão da restauração
no interior do sulco periimplantar
(Figs. 6-47 e 6-48).1
A prótese parafusada, introduzida em 1977 pelo professor Branemark, apresenta grandes vantagens
quando se trata de próteses extensas, pois além da reversibilidade
permite que os parafusos funcionem como sistema de segurança
(Figs. 6-10, 6-11, 6-20 e 6-28), ou
seja, se eles se soltarem, ou até fraturarem, possibilitam a detecção de
possíveis problemas de sobrecarga
oclusal ou falta de passividade na
prótese.10 Nos casos de espaço interoclusal reduzido, a prótese parafusada é considerada mais previsível
que a cimentada.
A definição do tipo de pró tese a
ser usada em cada caso é multifatorial, e a decisão final vai depender
de alguns critérios que deve ser
profundamente discutidos e entendidos entre os profissionais e seus
pacientes.
Terapêutica
Ortodôntica no
Preparo Pré-implante
Os pacientes que se apresentam
para reabilitação com implantes podem apresentar ausência de um ou
vários dentes. Decorrente do tempo desde que esses dentes foram
perdidos, os espaços podem estar
distriblÚdos de forma irregular, dificultando as restaurações, não só
quanto às coroas protéticas, como
também à instalação dos implantes.
A movimentação dentária permite
preparar adequadamente os espaços, assim como também auxilia durante procedimentos de reconstrução vertical e horizontal do rebordo
ósseo e nível gengival, que podem
ser, dependendo da situação, mais
previsíveis e menos invasivos que
procedimentos cirúrgicos. Além disso, tais pacientes podem apresentar
maloclusões generalizadas, que podem ser tratadas de acordo com a
necessidade ou o desejo do paciente. No momento da restauração
com implantes, essas características
133
]
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
devem ser levadas em consideração logo do outro lado do arco, baspois, após a colocação de um im- ta medi-Io e transferir o resultado
plante osseointegrado, limita-se a com compasso de ponta seca para
possibilidade de correções maiores o espaço que será reabilitado. Se o
nos arcos dentários, principalmente
dente homólogo também não estio relacionamento ântero-posterior, ver presente, os estudos da proporquando os implantes são realizados ção dentária realizados por Lomna região anterior do arco. Portanto, bardi42 e Francischone23 servirão de
uma comunicação efetiva entre os parâmetro para a medição correta.
profissionais envolvidos (implanto- Quanto ao movimento ortodôntico,
logista e ortodontista) é fundamen- basicamente duas abordagens são
tal para que se possa traçar um plano utilizadas: abertura ou fechamento
de tratamento adequado e estabele- dos espaços, ambos dependentes do
cer um cronograma de eventos, ba- contexto em que o paciente se apreseado no relacionamento final dos senta. Para a abertura de espaços, a
arcos dentários desejado. No intuito mecânica mais comum a ser aplicade esclarecer como a Ortodontia
da é a utilização de molas de secção
pode estabelecer uma simbiose po- aberta entre os dentes adjacentes.
sitiva com a Implantologia, as alter- Essa mola age empurrando os dennativas ortodônticas que focam as 5 tes, e seus efeitos são a distalização
chaves para o posicionamento ade- ou mesialização quando houver esquado dos implantes e que visam a paços mesiodistais (Figs.6-53A a C),
função e a estética foram dividas em ou vestibularização, quando não há
tópicos descritos a seguir.
espaços proximais entre os dentes.
Na vestibularização deve ser observado que os dentes anteriores são
Espaçopara a coroa protética:
deslocados para a frente, aumenem seu preparo, têm-se duas
tando o perímetro do arco. Portansituações distintas
to, a relação de guia anterior deve
ser analisada durante o planejamena) A oclusãodo pacienteé estávele
to (Figs. 6-54A a M).
nãoháintençãodeum tratamentoortodônticogeneralizadoparaa correçãode
b) O paciente apresentamaloclumaloclusão- nessasituação, o plane- sãogeneralizadae será tratado ortojamento toma-se mais simples, pois donticamente.Nesse caso, o planeo relacionamento ântero-posterior jamento envolve não só o tamanho
entre os dentes superiores e infe- do dente que será restaurado, como
riores não será alterado, buscando- também os critérios ortodônticos
se dessa forma, somente preencher para a resolução da maloclusão.
o espaço edêntulo que se apresen- A melhor maneira de realizar um
ta. Para o correto preparo, é neces- prognóstico preciso é o enceramensário saber o diâmetro mesiodistal to diagnóstico, onde são estabeledos dentes que serão implantados.
cidas as posições finais dos dentes.
Existem duas formas de realizar a Com essa perspectiva em mente, o
medição. Se houver o dente homó- ortodontista visualiza suas necessi134
--~~""rO
E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSIOONAMENTO ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A ES1ÉTICA
..
- Paciente apresenespaço insatisfatório
reposição protética.
c espaço entre o cao pré-molar.
\
- Utilização da mola
r;ão aberta a fim proi2r espaço para dois
o ares.
.- Observa-se que o
o ar mesializou e o
apresentou discre:;aJização, suficiente
espaço desejado.
6-53A
6-538
CII
.
.
.. .
6-53C
135
OSSEOINTEGRAÇÁO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
Fig. 6-54
\
-
...
'"
I
~
;-54A
6-548
r'O
,i .
~ fJ
-'
1
6-54C
6-54D
6-54E
6-54F
6-54G
6-54H
136
J
6-54 A-B-C - Paciente
20 anos de idade, com re
cionamento de Classe I
molares e mordida de to!
decorrente da diminuiç
do perímetro do arco su~
rior, pela ausência dos ir
sivos laterais.
Na radiografia panorâr.
ca (D) é possível notar.
ausência de espaços pc
os implantes em todos
níveis. Como o diaster
entre os incisivos cenb:4
era mínimo, a atuação
mola de secção aberta e
favorável, pois, para obJ
o espaço, os incisivos ce
trais sofreriam uma vestib
loversão,conseqüenteme
te corrigindo a mordida
topo pelo aumento do f
rímetro superior. Em
F) observa-se o início
abertura dos espaços e e
(G, H) os espaços nece~
rios já providenciados.
--~
':[JAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSICIONAMENTO ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A EsTÉTICA
Fadiografia panorâmica
1) mostra o posicionaorto adequado dos imrnes e, em (J, K, L) o relado final, com trespas~rizontal adequado e
3 estética na região anoro
a
#
.
6-541
6-54J
6-54K
6-54L
dades de movimentação e ancoragem. Duas situações podem ocorrer, dependendo dos espaços presentes e do tipo de maloclusão:
to para auxiliar da movimentação: es-
b1) Os implantes são colocadosao
final do tratamento ortodôntico:quando a perda dentária refere-se a um
ou mais dentes, mas permanecem
os dentes posteriores, mantendo a
dimensão vertical e possibilitando
a ancoragem ortodôntica (Figs. 655A-I).
b2) Alguns implantes são instalados no início ou no meio do tratamen-
ses casos geralmente envolvem
perdas múltiplas e deficiência de
ancoragem ortodôntica; portanto, invariavelmente, há necessidade de instalação de alguns implantes antecedendo a movimentação,
para prover ancoragem e suporte
da dimensão vertical. Para a correta localização desses implantes prévios, há que se ter a visualização das posições finais de todos os dentes, para que não haja
comprometimento das metas oclusais (Figs. 6-56A-F).
137
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
Fig. 6-55 - Paciente
I
(Df
1"
~
6-558
6-55A
".
~,
r
\
I
'
J
.
1
(
f
l
6-55C
6-55D
li!
-
c.
,
'"
4
6-55E
,
,
'- .
j
máxima foi instituído.
6-55F
rI
,
6-55G
6-55H
.
final, percebece-se o bo
relacionamento de Clas
I atingido nos caninos e
espaço adequado para
implante (E-F-G).Nas fig
ras H e I, implante já cor
cado, com posicionamen
sagital adequado. A ~
dida cruzada foi mantic:
pois, por se tratar de u
problema esquelético e
paciente já estar na iC
de adulta, o procedime
to de expansãoteria
I
ser cirúrgico, ao que a p
ciente se recusou. No e
tanto, devido aos canin,
estarem bem posicionack
propiciando a guia nos rn
vimentos laterais da manc
bula, essa oclusão inverti
no segmento posterior r..
confere dano algum.
...
6-551
138
\
36 anos que apresem
va problemas generali2
dos nos arcos dentám
com maloclusão de Clas
11,perda óssea e diastem
na região dos incisivosinl
riores, e mordida cruza
posterior do lado esquI
do (A-B-C). Como havia
intenção de um tratamen
completo, com a correçi
de todos os problemas
ortodontia foi realizada ta
to no arco superior con
no inferior. A oclusão ide
ao final do tratamento 5
ria estabelecer a relação
Classe I nos caninos; pa
preparar o espaço para
implante do primeiro pI
molar. Havia a necessidal
de se saber como a ancCN
gem deveria ser estabele
da. Em relação de Classe
o pré-molar deve ocluir e
tre o primeiro e o segu~
pré-molar inferior. Porta
to, foi realizado o enCef
mento diagnóstico com
tamanho definitivo do de
te. Como pode ser visua
zado (D), o molar já esI
va em sua devida posiçã
um regime de ancorage
I
~'CJAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSICIONAMEN1O ADEQUADO DOS IMPLANTFS, VISANDO A FUNÇÃO E A ESTÉTICA
.t
~ 6-56
i6A-B-C- Paciente de 44
JS,com perdas múltiplas,
~ção de Classe 11nos caos, trespasse horizontal
sobremordida acentua;, Um dos problemas orlônticos aqui expostos, é
:orreção da sobremordipela intrusão dos dentes
:eriores superiores, devià distância muito granentre os dentes posteriode ancoragem e os aniores.Nesses casos, quanse planeja a reabilitação
11implantes, é interessan:olocar alguns estrategica!nte posicionados antes
1niciara ortodontia, para
JYerancoragem e facilitar
latamento.
6-56A
6-568
.-I
I
.-
]
-
1
I
I
-
Para não compro~er nem limitar as correes ântero-posteriores ne~rias, é importante re!Irum estudo prévio com
ceramento diagnóstico.
caso observado, a refe1Ciaântero-posterior que
.ria era o futuro posiciomento dos caninos. Proando a movimentação do
:o inferior,onde o canino
ia mesializado para dar
i6D
t.
6-56C
6-56D
r
I
I
);3ÇOao primeiro pré-mo, foi então definida a poão do canino e pré-molar
penor.
56E- Foi realizado so:nte 1 implante na poão mais posterior, onde
!1ívelósseo era adequa. e construídoum canti'er para maior proximide com os dentes a sen movimentados. Após
uardar um período de
meses para osseointe!ção, iniciou-se o trata:nto ortodôntico.Obser. a curvaturado arco su.rior,que indica o sentido movimento. Como
implante não se movi~ta, permitindo anco:em total, espera-se que
6-56E
6-56F
haja somente intrusão do segmento anterior.
6-56F - Situação atual, é possível visualizar
os espaços disponíveis do canino superior
e em que o pré-molar inferior já preparados para receber os implantes. Observar a
relação de Classe I nos caninos (cantilever
no superior) e os trespasses horizontal e
vertical corretos.
139
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
Espaço ap;cal entre raízes
adjacentes
Este tópico e os dois a seguir
estão divididos somente com finalidade didática, mas são intimamente relacionados, pois quando
se prepara o espaço para a coroa
do implante o posicionamento das
raízes deve estar implícito no movimento. O espaço entre os ápices
radiculares está relacionado com o
diâmetro do implante que será usado, portanto nessa hora deve haver
uma comunicação entre o ortodontista e o implantologista para que
os cálculos possam ser realizados.
O ideal é que entre os ápices caiba
o implante e ainda sobre 1 mm de
cada lado, proporcionando maior
segurança para a colocação do implante. O espaço entre as raízes
sempre pode ser providenciado, só
havendo limitação se um dos dentes envolvidos na movimentação
estiver anquilosado (Fig. 6-57 C e
D).
Espaço entre raízes ao nível
da crista óssea
Este tópico apresenta carga estética bastante importante, pois
está relacionado à preservação da
papila nas proximais do implante. De acordo com Tarnow, Cho e
Wallace,5após o implante ser exposto ao meio bucal e ser estabelecida a interface implante-abutment,
ocorre reabsorção do osso alveolar
ao redor da porção mais coronal do
implante entre 1,36 mm e 1,40 mm,
e no sentido vertical de 1,5 mm a
2,0 mm.31 Essa reabsorção é uma
adaptação natural, cujo intuito é se
140
estabelecer a distância biológica ao
redor do implante. Como é a crista
óssea que dá sustentação à papila
na interface dente-implante, recomenda-se que a distância entre a
plataforma e a raiz adjacente seja
de pelo menos 1,5 mm, pois, ocorrendo a reabsorção horizontal, restaria ainda 0,2 mm da crista óssea,
o suficiente para dar suporte vertical à papila. Portanto, ao realizarmos o preparo do espaço, a largura
da plataforma é fundamental, pois
é com base nela que são realizadas
as medições para manter o espaço adequado. Em dentes com diâmetro mesiodistal grande, essas
dimensões preconizadas são fáceis
de serem obtidas. Por exemplo, os
incisivos centrais superiores e caninos apresentam dimensões mesiodistais médias entre 8 e 10 mm.
Portanto, ao se preparar o espaço
correto para a coroa e o apical entre as raízes, as dimensões ao nível
da crista também estarão de acordo com o recomendado. Assim fazem-se os cálculos: ao preparar 8
mm para a coroa, subtraem-se 3
mm, o que equivale a 1,5 mm de
cada lado, ainda sobrando 5 mm,
ou seja, mesmo com uma plataforma de 5 mm, a papila é preservada.
Porém o incisivo lateral superior é
o dente que pode apresentar maior
dificuldade no preparo de seus espaços. Sua coroa representa aproximadamente 2/3 da coroa do incisivo central, ou seja, varia de 5,5
mm a 6,6 mm.39Tomando-se como
exemplo o de menor diâmetro, pode-se calcular: 5,5 mm de coroa darão aproximadamente 5,5 ou 6,0 ao
nível da crista óssea. Subtraindo-se
3 mm, restarão de 2,5 a 3,0 mm, ou
-
\:D.W
E CONDUTAS UTIliZADAS
---
PARA O POSIOONAMENIO
-
--
ADEQUADO OOSlMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A E5TÉTICA
seja, deve-se trabalhar com uma
plataforma de no máximo 3,0 mm
para que se tenha previsibilidade
de papila. Para contornar esse problema pode-se tomar três atitudes:
aumentar a divergência das raízes
adjacentes; aumentar o tamanho
do dente, ciente de que isso altera o
relacionamento entre os arcos dentários; ou desgastar as proximais
dos dentes vizinhos, para aumentar o lateral sem prejudicar a oclusão (Figs. 6-57A-G).
Altura do rebordo ósseo na
área edêntula
A tríade osso alveolar, gengiva
e restauração, e seus relacionamentos com os dentes adjacentes constituem os fundamentos para o perfil estético na Odontologia Restauradora. A interdependência desses
componentes e a necessidade de
melhora sistemática de qualquer
deficiência significante nos componentes da tríade constituem o princípio do condicionamento do local
do implante. Para o sucesso dos implantes nos quesitos estéticos e biológicos, algumas normas de conduta devem ser seguidas, destacando-se a necessidade de posicionar
a plataforma do implante em média de 1 a 3 mm da junção cemento-esmalte dos dentes adjacentes, 1
para perfil de emergência adequado da restauração sob o implante.
Outro fator a ser observado é a necessidade de manter as roscas dos
implantes em posição infra-óssea.
Para que esses parâmetros sejam
alcançados, a quantidade de osso
e gengiva inserida presente no local onde será colocado o implante
....
deve ser suficiente para preencher
esses requisitos. Um dos desafios
com que comumente os implantologistas se deparam é quando se
planeja a substituição por implante
de um dente seriamente comprometido periodontalmente.
Nesse
panorama, diversas situações podem estar presentes, dependendo
do nível ósseo e gengival do dente
em questão. Os defeitos ósseos variam de acordo com o número de
paredes ósseas presentes, e, quanto
menos paredes houver, mais grave se torna a situação. 50 Nos casos
comprometidos periodontalmente,
a topografia óssea é irregular, evidenciando áreas com menor quantidade de osso à medida que se
aproxima da coroa. Próximo à coroa praticamente inexiste tecido
ósseo, e conforme se aprofunda em
direção ao ápice podem-se encontrar áreas de 1 ou 2 paredes, 3 paredes ou alvéolo intacto com 4 paredes (Fig. 6-58 B).
A alternativa ortodôntica para
tais situações consiste na extração
lenta do dente pelo método do tracionamento radicular. Esse procedimento aproveita a inserção conjuntiva remanescente para realizar
crescimento ósseo vertical, trazendo áreas de três e quatro paredes
mais para coronal, propiciandotambém alargamento da faixa de gengiva inserida durante todo o movimento, e facilitando desta forma
os procedimentos cirúrgicos posteriores. Devido às características
do tratamento e por ser altamente
previsível, desde que haja inserção
conjuntiva apical correspondente
à 1/3 ou 1/4 do comprimento da
raiz e ausência de inflamação,! esse
141
1
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
-
I
6-57D
6-57C
agenesia. Como pode
!
notado, aqui houve preoc
pação em preparar os «
paços das coroas (A, ,
porém a posição das raú
impossibilitava a impla...
dontia (C).
6-578
6-57 A
Fig.6-57 - Este caso ap
senta uma paciente de
anos que havia se subI'"
tido ao tratamento oc:
dôntico para correção d
posicionamentos dentári
e preparo para implanl
dos laterais superiores, q
estavam ausentes devid<
Para a correção do prob
ma, foi novamente mol'1
do o aparelho fixo som<
te no arco superior p<
separar as raízes, dal1
atenção aos 3 níveis de
teresse, conforme di~
mos. Em D, E e F, notaa correta distância entre
ápices, na altura da cri!
óssea e para o tamal1
da coroa.
6-57G - Providenciado
espaços da maneira CO
ta, tem-se a perfeição
restauração final, com a c
roa de tamanho corretc
as margens gengivais pI
piciando uma topogra
natural.
6-57F
6-57E
1
I
6-57G
142
,i.~"IE\'TO
E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSICIONAMENID ADEQUADO DOS IMPLANTFS, VISANDO A FUNÇÃO E A ESTÉTICA
procedimento pode ser denominado Regeneração Óssea e Gengival
Induzida Ortodonticamente34 (ROGIO) (Figs. 6-58 A-H). A altura do
rebordo também pode ser modificada com movimentos ortodônticos horizontais, o que pode ser
comprovado no tópico seguinte.
que apresentavam rebordo atrófico. Concluiu-se que durante o fechamento de espaços de até 10 mm,
o rebordo ósseo acompanha o dente, mais precisamente o movimento mesial do segundo molar, sendo
que em indivíduos adultos parece
haver maior tendência de reabsor-
Espessuraapropriada do re-
ção da crista alveolar, aproximadamente 2 mm, sem que com isso
haja prejuízo ao periodonto (nesses
trabalhos não foram analisados os
bordo ósseo
A espessura do rebordo está relacionada à possibilidade ou não
de instalação dos implantes, e à
estética, por ditar o perfil de emergência vestibulolingual da coroa
decorrente da posição do implante
mais para vestibular ou para palatino.7 Quando se observa um rebordo muito atrófico inviabilizando o
implante, há a necessidade de se
aumentar sua espessura. As cirurgias de enxerto ósseo autógeno, em
bloco ou particulado, dependendo
do quadro que se apresenta, oferecem bom prognóstico para tais casos. A Ortodontia também oferece
essa possibilidade, podendo muitas vezes descartar procedimentos
cirúrgicos mais radicais e adotar
uma conduta mais conservadora e
menos mvaSlva.
Dois efeitos importantes da fisiologia da movimentação dentária devem ser entendidos para ser
possível visualizar os benefícios
que podem ser alcançados.
O primeiro é a possibilidade de
movimentação do dente em direção à áreas atróficas. Alguns autores33,56
já demonstraram, em jovens
e adultos, a possibilidade de fechamento de espaços de primeiros
molares perdidos há muito tempo
parâmetros periodontais de perda
de inserção). De acordo com Fontenelle,22 os dentes podem ser movimentados com o osso ou através
do osso, e a pré-condição para que
isso ocorra é a de haver reabsorção direta na direção do movimento. Quando os dentes se movimentam através do osso, o mecanismo
é de reabsorção indireta, a qual não
é acompanhada de aposição óssea
na face frontal. Esse processo ocorre quando as forças são demasiadamente altas, a ponto de causar hialinização do ligamento periodontal. Dessa forma, a movimentação
do dente para áreas de perda óssea
ou onde a forma do rebordo alveolar é mais estreita é possível desde
que um sistema de forças adequado seja planejado46 (Figs. 6-59A-F).
O segundo é a resposta tecidual
que se tem quando se movimenta o
dente para áreas onde a altura do
rebordo ósseo é menor. A idéia que
se tinha da movimentação dentária
sempre foi a da criação de duas zonas distintas: uma de tensão, que
provoca deposição óssea, e outra de
pressão, que acarreta reabsorção do
osso frontal ao movimento. No entanto, Thilander62 e GeracPo e cols.16
demonstraram que quando o mo,143
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
Fig. 6-58 - A paciente c
50 anos apresentava cal:
no superior esquerdo co:
grande recessão gengiv
na vestibular (A), observal
do-se no exame radiogrã!
co a reabsorção óssea !
mesial e distar (8). O deI'"
apresentava-se com moê
lidade grau 2, sendo plan
jada sua substituição p
implante osseointegrad
Optou-se pela realizaçi
da extração lenta do de
te como meio de obtençi
de altura óssea e gengn
mais adequadas. O apar
lho foi ativado 1 mm a cac
15 dias ou mais, sendo q:
algumas vezes o interva
foi superior a 30 dias.
6-588
6-58A
I
-6-58D
6-58C
1
_1
6-58C-D - Após atingido
objetivo almejado - nn.
ósseo e gengival igual I
maior que nos dentes adj
centes - o dente foi esta!
lizado por um período de
meses. Notar a quantidao
e qualidade da gengiva '
vestibular do canino.
Na seqüência, foi extra~
o remanescente radicula:
o implante foi fixado. AI~
mas roscas do implante
caram expostas na vestif:
lar, porém numa superfil
muito pequena, que pô
facilmente ser recobe
com osso autógeno
área da crista óssea mesi
6-58F
6-58E
6-58(;
144
6-58H
que apresentava exces
de altura (E-F).
Na radiografia final (G) ,
de-se comprovar a osseo
tegração do implante, e I
H, a estética final conseg
da. Este caso demons
as vantagens de se utie
um dente condenado I
riodontalmente para re
zar o condicionamento
seo e gengivaI previam€\
à fixação do implante, c
recendo a vantagem de
sultados previsíveis e ciI
nuindo o número de eU
gias que porventura foS9
necessárias para se o:
rem os mesmos resultac
caso se optasse por oul
alternativas.
i-''EJAMENTO E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSIOONAMENTO ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A ESTÉTICA
.tE:
=- 6-59 - Este caso
!fT1plificaa possibilidade movimentação ortoltica em direção a áreas
)ficas, com conseqüen,!ormação de estrutura
ea adequada para im,nte, do lado oposto ao
IVÍmento.Em A nota-se
ebordo atrófico na disdo primeiro pré-molar
:fior.
6-59A
6-598
6-59C
6-59D
6-59E
6-59F
;98 - Percebe-se que
~uanto o dente se mo)enta sobre o rebordo,
deixandona sua mesial
: rebordo da largura do
1te.
i9C- Final do movimene (D) campo cirúrgico
~rto, onde se vê perfeil1ente a espessura ideal
rebordo para a coloca) do implante.
i9E-Implante já colocae (F) 4 meses depois, já
I função, atuando como
:oragem ortodôntica.
145
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
vimento é realizado lentamente e a
higiene bucal é adequada, apesar de
haver o estreitamento da crista do
lado sob pressão, não há perda de
inserção e tanto o nível ósseo como
o gengival mantém-se intactos.
Portanto, com base nessas evidências científicas, é possível vislumbrar a alternativa ortodôntica
de alargamento e aumento vertical do rebordo ósseo para viabilizar os implantes osseointegrados.
o raciocínio consiste em movimentar lentamente um dente que apresenta um bom nível ósseo em direção ao rebordo edêntulo atrofiado. Assim, o periodonto do dente
o acompanha na face frontal ao rebordo, ocorrendo um estreitamento da crista, porém sem perda de inserção, havendo do lado de tensão
neoformação óssea de mesma altura e largura do dente que está sendo movimentado. Ao final, o dente
ocupará o espaço do osso atrofiado, sem prejuízo de seu periodonto; na outra face haverá um rebordo com altura e espessura próprios
para receber o implante (Figs. 6-60
A-H).
Conclusões
Aosseointegração oferece a possibilidade de reabilitação integral
do paciente, permitindo função,
estética e fonética adequadas, e devolvendo ao paciente sua auto-estima. Como pôde ser visto, ao traba-
146
lhar nas zonas estéticas, a atenção
ao detalhe é o que faz a diferença.
O tamanho da coroa clínica, a topografia gengival, a presença das papilas e o perfil de emergência dos
dentes estão todos condicionados à
presença adequada, em altura e largura, do osso e do tecido gengival.
O diagnóstico adequado e a escolha
dos procedimentos de correção, sejam eles ortodônticos ou cirúrgicos,
permitem ao paciente a reabilitação da dentição com aspecto natural e ótima função. Quando se pensa na reabilitação com implantes,
o aspecto mais marcante é que sua
posição é imutável, portanto qualquer mau posicionamento dentário deve ser avaliado quanto à sua
necessidade de correção ou mesmo
quanto ao desejo do paciente, pois,
após realizado o implante, muitas
vezes pode-se impossibilitar o tratamento geral de uma maloclusão.
O exemplo clássico que pode ser
lembrado é o do paciente Classe lI,
que perde o incisivo central. Após
a reabilitação com implante, a possibilidade de retrair os incisivos, e
portanto diminuir o trespasse horizontal, é nula. O mais importante
em toda a questão é a comunicação
efetiva entre os profissionais envolvidos, pois embora seja necessário
um conhecimento geral ao especialista atualizado, sempre algum
detalhe importante pode ser lembrado pelo colega que trabalha em
outra área.
~'JEJAMEN1D E CONDUTAS UTILIZADAS PARA O POSICIONAMENlD
g.6-60- Paciente
ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A ESTÉTICA
.
de 37
IOS,com histórico de proemas periodontais, ha3 perdido os dentes posaores ao primeiro préalar superior esquerdo.
~do à perda óssea pré2Stente e à atrofia natuI do rebordo após as perISdentárias, o nível ósseo
ual impossibilitava a rea&!açãocom implantes (A
8). Frente a esse problea, foi sugerida a cirurgia
~ enxerto ósseo da crista
) ilíaco, alternativa que a
!ciente recusou por achar
!fTlasiadamente invasiva.
>mo alternativa, foi pro:lSta,então, a possibilida~demovimentação do pri'eiro pré-molar para dis~ com intenção de criar
;so em largura e altura e
)5sibilitar a colocação de
~o menos dois implantes
I área. Como já iniciado o
~tamento ortodôntico e
realizado procedimento
Irecido no arco inferior,
)tou por essa terapêutica.
risco inerente a ela era a
)5sibilidade de reabsor10do pré-molar, devido à
:tensão do movimento e
)I'apresentar alguma perI óssea na dista!.
60C - Como não havia
~tes na distal do préalar, houve necessidade
~instalação de 2 implan5 provisórios na única
ea que dispunha de osso
!fa o procedimento
a
berosidade maxilar. D)
Ira ficar próximo do dene ter maior controle do
ovimento, foi confeccioIda uma barra palatina fiIda no molar direito e no
1plante. Essa barra apre!I1tavauma extensão para
6-60A
6-608
6-60C
6-60D
--I
6-60E
6-60F
-
.
."..
.
; . ;..
.
. . .
~
.
I
.
..
.
:cc
5tibular,onde foi colado
--.:...
tubo e iniciadoo nivelaento dos dentes com o
6-60H
6-60G
~plante.
60Ee F- Situaçãoatual,
n que nota-se a espessu- observar como os dentes apresentam-se praticamente no mesmo nível que os implantes proe alturada margem gen- visórios. A barra palatina foi removida pois o dente já se encontrava próximo do implante.
ial na mesialdo pré-mo- 6-60G - Radiografia inicial e (H) no estágio atual, em que é visualizado o nível ósseo ade:. Importante também é quado na mesial e a posição dos implantes provisórios.
147
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR
Referências
1. AGAR, J.R; CAMERON, M.A Cement removal from restorations
luted to titanium abutments with
simulated subgingival margins. J.
Prosthet Dent, 1997;78:43-7.
2. ATWOOD, D.A Bone loss of edentulous alveolar ridges.
J Periodontol
1979;50:11-21.
3. ATWOOD, D.A
Postextraction
changes in the adult mandible as
illustrated by microreadiographs of
midsagittal sections and serial cephalometric roentgenograms. J Prosthet Dent 1963; 13:810-824.
4. ATWOOD, D.A Reduction of residual ridges: A major oral disease entity.
J Prosthet
Dent 1971; 26:266-279.
5. BALSHI,T.J.;WOLFINGER,G.J.Twoimplant-supported single molar replacement: interdental space requirements and comparison to altemative
options. Interior J Periodont Rest Dent
1997; 17:427-435.
6. BELSER, D.; BUSER, D.; HESS,
D.; SCHMIDT, B.; BERNARD, J.P.;
LANG, N. Aesthetic implant restorations in partially edentulous patients - a critical appraisaI. J Periodonto120001998; 17:132-150.
7. BELSER, U.e.; BERNARD, J.P.; BUSER, D. Implant-Supported
Restorations in the Anterior Region. Pract.
Periodont. Aesthet Dent. 1996; 8:875883.
8. BENNANI; BAUDOIN. Estética e
perfil deemergênciana implantodontia.
Monique Revillion Dinato. Porto
Alegre: Artmed, 2002.
9. BHASKAR, S.N. Histologiae Embriologia Oral de Orban. São Paulo: Artes
Médicas, 10" ed., 1989.
10. BINON, P.P. Implant and Components: Entering the New Millenium.
The Int. J. of Oral and Max. Implants,
v.15, n.l, 2000.
11. BRÁNEMARK, P-I; ZARB, G.A;
ALBREKTSON, T. Tissue Integrated
Prostheses. Osseointegration in Cli-
148
nical Dentistry. Quintessence PubI.
Co., Chicago, 1985.
12. CARLSSON, G.E.; BERGMAN, B.;
HEADGARD, B. Changes in the
contour of the maxillary alveolar
process under immediate dentures.
A longitudinal clinical and x-ray cephalometric study covering 5 years.
Acta Odontol Scand 1967; 5:45-75.
13. CAWOOD, J.L; HOWELL, RA
A classification of the edentulous
jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;
17:232-236.
14. DAVIES, J.E.; HOSSEINI, M.M. Histodynamics of Endosseous Wound
Healing. In: DAVIES, J.E.; ed. Bone
EngineeringIn squared incorporated,
Toronto, Canadá, 2000.
15. DOUGLASS, J.B.; MEADER, L.; KAPLAN, A; ELLINGER, e.W. Cephalometric evaluation of the changes
in patients wearing complete dentu-
res. A 20-year study. J Prosthet Dent
1993; 69:270-275.
16. DUBRUL, E.L. Sicher and Dubrul's
Oral Anatomy. e.v. Mosby, 7th ed,
1980.
17. EL ASKARY, AS.
Reconstructive
Aesthetic Implant Surgery. Blackwell
Munksgaard, 2003.
18. EL ASKARY, AS. Reconstructive
Aesthetic Implant Surgery. Blackwell
Munksgaard, 2003.
19. ENOMOTO,
H.; NOZAWA, K.;
FURUKAWA, T.; TSURUMAKI, S.;
TAKANO, M. Achieving Tissue Esthetics and Cleansability of ImplantSupported Crowns in the Posterior
Segments. Quintessence Dental Te-
chnology 2002; 25:181-197.
20. ERICSSON, L; LINDHE, J. Probing
depth at implants and teeth. An experimental study in the dog. J. Clin
Periodontoll993;20:623-7.
21. FERNANDEZ, RE.; BALSHI, T.J.
One implant versus two implants,
replacing a single molar: a three year
comparative study. Presentedat the
Annual Meeting of theAcademyof Osseointegration.Chicago, March 2-5,
1995.
-
r
I
~-\.\IE\'TO
E CONDUTAS
UTILIZADAS
PARA O POSIOONAMENID
ADEQUADO
DOS IMPLANTES,
VISANDO
A FUNÇÃO
E A ESTÉTICA
nine mandible. J. Periodontol 1997;
22. FONTENELLE, A Limitations in
68:1117-1130.
Adult Orthodontics. In: MELSEN,
B. ed. Current controversiesin Ortho- 32. HOBO, S.; ICHIDA, E.; GARCIA,
L.T. Osseointegração e Reabilitação
dontics.Chicago: Quintessence, 1991,
Oclusal. São Paulo: Quintessence,
p.147-179.
1997.
23. FRANCISCHONE, AC. Prevalência das proporções áurea e estética 33. HOM, B.; TURLEY,P. The effects of
space closure of the mandibular first
dos dentes ântero-superiores e resmolar areas in adults. Am. J. Orthod.
pectivos segmentos dentários, relaDentofac.Orthop. 1984;85:457-469.
cionados com a largura do sorriso
em indivíduos com oclusão normal. 34. JANSON, M.; PASSANEZZI, E.;
JANSON, RRP.; PINZAN, A TraDepartamento de Dentística. Bauru:
FOB-USP-Bauru; 2005.
tamento Interdisciplinar II - Altera24. FRANCISCHONE, C.E.; VASCONções Verticais no Periodonto Induzidas Ortodonticamente. Revista DenCELOS, L.N.; BRÁNEMARK, P-I.
tal Press de Ortod. Ortop. Fadal 2002;
Osseointegrationand esthetics in sigle
7:85-105.
tooth reabilitation.São Paulo: Quin35. JOHNSON, K A study of the dimentessence, 2000.
25. FRANSCISCHONE, C.E.;VASCONsional changes occurring in the maxilla after tooth extraction: Part I:
CELOS, L.W. Restaurações Estéticas
sem metal - Conceito Procera. 2.ed.
Normal healing. Aust Dent J 1963;
8:428-433.
São Paulo: Quintessence, 2002.
36. KAN, J.Y.K; RUNGCHARASSA26. GAILLUCCI, G.O.; BELSER, u.c.;
ENG, K Interimplant papilla preBERNAND, J.; MAGNE, P. Modeservation
in the esthetic zone: a reling and characterization of the CEJ
port of six consecutive cases. Int J
for optimization of esthetic implant
PeriodontRestoratDent 2003;23:249designo Int J PeriodonticsRestorative
259.
Dent 2004;24:19-29.
37.
KINSEL, RP.; LAMB, RE. Develop27. GARBER,D.A The esthetic implant:
ment of gingival aesthetics in the terletting restoration be the guide.
minal dentition patient prior to denJ Am Dent Assoe 1995; 126:319-325.
28. GARBER,D.A; BELSER,u.c. Restotal implant placement using a fullarch transitional fixed prosthesis: a
ration-driven implant placement
case report. Int J Oral MaxillofacImwith restoration-generated site deplants 2001; 16:583-89.
velopment. Comp Cont Dent Educ
38. KOIS, J.c. Predictable single tooth
1995; 16:796-804.
29. GARG, AK Práticada Implantodoloperi-implant esthetics: Five diagnostic keys. CompendContinEducDent.
gia. Editorial Premier Livros, 2001.
2001; 22:199-206.
30. GERACI, T.E; NEVINS, M.; CROSSETTI, H.W.; DRIZEN, K; RUBEN, 39. KOKICH, V. Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective m.
M.P. Reattachment of the periodontium after tooth movement into an
Mediolateral relationships. J. Esthet.
Dent. 1993; 5:200-207.
osseous defect in a monkey. Int. J. of
Periodontics Restorative Dent. 1990; 40. LAZZARA, RJ. Managing the soft
10:185-197.
tissue margin: the key to implant
aesthetics. Pract PeriodonticsAesthet
31. HERMAN, J.S.; COCHRAN, D.L.;
Dent 1993;5:81-7.
NUMMIKOSKI, P.V.; BUSER, D.
41.
LEKHOLM, u.; JEMT, T. PrincipIes
Crestal bone changes around titafor single tooth replacement. In: ALnium implants. A radiographic evaBREKTSSON, T.; ZARB, G.A The
luation of unloaded non-submerged
Branemark Osseointegrated Implant.
and submerged implants in the ca149
OSSEOINTEGRAÇÃO
E O TRATAMENTO
MULTlDISCIPLINAR
Chicago: Quintessence Publishing
Co.,1989.
42. LOMBARDI, R The principIes of
visual perception and their application to dental esthetics. J. Prosth.
Dent. 1973;23:358-382
43. LONDON, RM. The esthetic effects
of implant plataform selection. Compend ContDental Educ 2001;22:675682.
44. MANKOO, T. EVOLVING. Implant Concepts in Complex Restorative Challenges. Quintessence Dental
Technology, v.25, p.198-212.
45. MCNEILL, C. Science and Practice
of Occlusion. Chicago: Quintessence
Publishing Co., 1997.
46. MELSEN, B.; Current. Controversies
in Orthodontics. Chicago: Quintessence,1991.
47. MJOR, I.A; FEJERSKOV,O. Embriologia e Histologia Oral Humana. Edito-
rial Médica Panamericana, 1990.
48. PALLACI, P.; ERICSSON, I. Esthetic Implant Dentistry. Soft and Hard
Tissue Management. Chicago:Quintessence Publishing Co., 2001.
49. PAREL, S.M.; SULIVAN, D.Y. Esthetics and Osseointegration. Dallas:
Taylor Publishing, 1989.
50. PASSANEZZI, E.; JANSON, W.A;
NAHÁS, D.; CAMPOS JR, A
Newly Forming Bone Autografts to
Treat Periodontal Infrabony Pockets:
Cinical and Histological Events. Int.
J. of Period. Rest. Dent., 1989; 9:141153.
51. POTASHNICK, S.R Soft tissue modelling for the esthetic single-tooth
dy of closing edentulous spaces in
the mandible. Angle Orthod. 1979;
49:227-223.
57. STRUB, J.R; GABERTHUEL, T.W.;
GRUNDER, U. The role of attached
gingival in the hea1th of periimplant
tissue in dogs. 1 Clinical finding. Int
J Periodontics
Restorative Dent. 1991;
11:317-333.
58. TALLGREN, A The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a
mixed-Iongitudinal study covering
25 years. JProsthetDent 1972;27:120132.
59. TARNOW, D.; NICOLAS, E.; FLETCHER, P.;FROUM, S.;MAGNER,
A; CHO, S.; SALAMA, M.; SALAMA, H.; GARBER,D.A Verticaldistance from the crest of bone to the
height of interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol2003;74:1785-1788.
60. TARNOW, D.P.;CHO SC WALLACE, S.S. The effect of inter-implant
distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;
1998; 10:121-131.
52. RANGERT, B.R; SULLIVAN, R;
JEMT, T.M. Load factor control for
implants in the posterior partially
edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12:360-370.
71:546-549.
61. TARNOW, D.P.; MAGNER, AW.;
FLETCHER, P. The effect of the distance from the contact point to the
crest of bone on the presence or absence of the interproximal papilla. J.
Periodontol1992; 63:995-996.
62. THILANDER, B. Infrabony Pockets
and Reduced Alveolar Bone Height
in Relation to Orthodontic Therapy.
53. RENOUARD, E; RANGERT, B. Fatores de risco no tratamento com im-
63. WEISGOLD, AS.; ARNOUX,
implant
restoration.
J
Esthet Dent
plantes. Evolução Clínica e Conduta.
São Paulo: Quintessence, 2001.
54. SALAMA, H.; SALAMA, M.; KELLY,
150
.0
J. The Orthodontic-Periodontal
connection in implants site development. The Implant Report 1996; voI.
8:923-932.
55. SPIEKERMAN, H.; DONATH, K.;
HASSELL, T.; JOVANOVIC, S.; RICHTER Implantology. Thieme Medical, 1995, p.220-224.
56. STEPOVICH, M.A Clinical stu-
Seminars in Orthodontics 1996; 2:55-61.
J.P.;
LU, J. Single-tooth anterior implant:
a world of caution. Part I, J Esthet
Dent 1997; 9:225-233.
.A'AENlD
E CONDUTAS
UTILIZADAS
PARA O POSIOONAMEN1O
ADEQUADO DOS IMPLANTES, VISANDO A FUNÇÃO E A EsrtTICA
64. WEISGOLD, AS.; ARNOUX, J.P.;
LV, J. Single-tooth anterior implant:
a world of caution. Part I,
J Esthet
Dent 1997;9:225-234.
65. WHEELER, S.L.; VOGEL, RE.; CASELLINI, R Tissue preservation and
maintenance of optimum esthetics:
a clínical reporto Int J Oral Maxillofac
Implants 2000; 15:265-271.
66. WISE, M.D. Failure in the restored
dentition. Managementand Treatment.
Chicago: Quintessence Publishing
Co., 1995.
67. WORTHINGTON,P.; LANG, B.R;
RVBENSTEIN, J.E. Osseointegration in dentistry. An overview.Chicago: Quintessence Publishing, 2003.
68. ZARB, G.A; BOLENDER, c.L.;
CARLSSON, G.E. BOVCHER'S.
Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients. Mosby, 11th ed., 1997.
69. ZARB, G.A; LEKHOLM, V.; ALBREKTSSON, T.; TENENBAUM,
H. Aging, Osteoporosis and Dental
Implants. Chicago:QuintessencePu-
blishing, 2002.
70. ZINNER,LD.;PANNO,EV.;SMAIL,
S.A; LANDA, L.S. Implant Dentistry: from Failure to Success.Chicago:
Quintessence Publishing, 2003.
71. ZITZMANN, N.U.; MARINELLO,
c.P. Anterior single-tooth replacement: clínical examination and
treatment planning. Pract Periodont
1999;11:847-858.
Aesthet Dent
72. ZVHR, O.; SCHENCK, G.; SCHOBERER, V.; WACHTEL, H.; BOLZ,
W.; HÜRZELER, M.B. Maintenance
of the Original Emergence Profile for
Natural Esthetics with Implant-Supported Restorations. Quintessence
Dental Technology 2002; 25:144-154.
151