a contribuição da fonoaudiologia na educação

Os cuidados de enfermagem ao paciente
pós-transplantado de medula óssea
Marina Assunção Rocha
Karla Rona da Silva
Resumo
O transplante de medula óssea (TMO) é um procedimento médico complexo utilizado
atualmente no tratamento de uma série de enfermidades graves. É indicado no
tratamento de patologias malignas ou não, modificando o prognóstico do paciente em
questão. Porém, não é um método plenamente resolutivo, podendo curar o paciente
ou levá-lo a morte. Este estudo tem como objetivos a elucidação dos principais
conceitos relacionados ao tema e a identificação de um planejamento assistencial do
enfermeiro que contemple a etapa de pós TMO. Os resultados obtidos relacionam a
fase do pós-transplante às necessidades específicas dos pacientes e o plano
assistencial de enfermagem, evidenciando a necessidade de um suporte profissional
que englobe os âmbitos social e psicológico do paciente.
Palavras-chave:
transplante.
transplante
de
medula
óssea;
planejamento
assistencial;
pós
Introdução
Nos últimos anos, apesar dos avanços, da expansão de unidades de transplantes e
laboratórios e do incentivo ao Redome (Registro Brasileiro de Doadores de Medula
Óssea), o país ainda encontra-se muito aquém da necessidade nacional. A realização
do 1° Fórum de Discussão do Processo de Doação/Transplantes no Brasil, de 15 a 17
de abril – 1° etapa, e de 20 a 22 de Maio – 2° etapa, em Brasília, em 2004, significou
a retomada do envolvimento da comunidade dos especialistas no assunto (BOUZAS,
2004).
A medula óssea humana é um tecido líquido altamente organizado, encontrado no
interior dos ossos longos, responsável pela hematopoese (produção de células
sanguíneas). Através de uma complexa interação molecular entre as células e o
ambiente da medula óssea é feito o controle da proliferação, diferenciação, maturação
e liberação destas células do microambiente da medula para o sangue periférico. A
hematopoese apresenta uma produção celular alta, em torno de 10 a 12 de células
Graduanda do 8º período do Curso de Enfermagem do C. Univers. Metodista Izabela Hendrix
Enfermeira docente do curso de enfermagem do C. Univers. Metodista Izabela Hendrix e Especialista em
atendimento de urgência e emergência.


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sanguíneas/dia/Kg, em adultos, controlada pelo estroma medular, composto por
células e proteínas da matriz extracelular. Em indivíduos normais, a hematopoese é
estritamente controlada pelo ambiente indutivo da própria medula, sendo alterada em
função de mudanças na afinidade ou quantidade de moléculas de adesão expressas
no estroma da medula óssea ou nos precursores das células sanguíneas (ANJOS &
SILVA, 2000).
O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento complexo, utilizado
freqüentemente nas duas últimas décadas no tratamento de uma série de
enfermidades graves quando as terapêuticas convencionais, tais como tratamentos que
induzem a imunossupressão e/ou tratamentos cirúrgicos, não oferecem um bom
prognóstico (PERES & SANTOS, 2006). Segundo Silva (2001), é indicado em patologias
malignas ou não, modificando significativamente o prognóstico de pacientes portadores
de doenças que, até alguns anos atrás eram fatais. Podemos citar a recuperação de
pacientes
portadores
de
tumores
sólidos,
leucemias,
anemias,
linfomas,
hemoglobinopatias, dentre outras da medicina moderna (PERES & SANTOS, 2006).
Daí a importância da abordagem diferenciada aos pacientes pós-transplantados de
medula óssea pelos enfermeiros, que devem planejar a assistência integral a estes
pacientes, de forma sistematizada e científica, utilizando o processo de Enfermagem de
modo que as necessidades do próprio paciente e seus familiares sejam satisfeitas
(CANERO, CARVALHO & GALDEANO, 2004).
"Os diagnósticos de enfermagem constituem uma forma estruturada de
redigir os problemas detectados pelo enfermeiro e, através da intervenção de
enfermagem, tornam visíveis as atividades de cuidado desenvolvidas, as quais
contribuem para o restabelecimento do equilíbrio no processo saúde-doença,
alcançando, assim, a desejada autonomia profissional e a valorização do
trabalho prestado" (ANGERAMI, 1991).
Considerando a complexidade de cuidados requeridos por estes pacientes, este estudo
pode resultar em conhecimentos capazes de subsidiar o delineamento de um processo
de enfermagem voltado para os cuidados específicos aos pacientes pós-transplantados
de medula-óssea e delimitar o perfil das necessidades desse grupo de pacientes,
facilitando, desta forma, o direcionamento das intervenções de enfermagem e o
restabelecimento precoce do paciente (CANERO, CARVALHO & GALDEANO, 2004).
Diante desses fatos, este estudo tem como objetivos a elucidação dos principais
conceitos relacionados ao tema e a identificação de um planejamento assistencial do
enfermeiro que contemple a etapa de pós TMO.
Métodos
A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos propósitos foi feita
por meio do sistema de automação da Biblioteca da Faculdade de medicina da UFMG
e Biblioteca da faculdade Izabela Hendrix. Os unitermos utilizados foram: Transplante
de Medula óssea, assistência de enfermagem. O levantamento bibliográfico foi feito
desde 1995 até 2007. O levantamento de dados concomitante a leitura dos mesmos
ocorreu no 1º semestre do ano de 2007.
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No 2º semestre, deste mesmo ano, de posse do material bibliográfico compilado, foi
iniciada a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse aos
objetivos propostos, sem a preocupação com a sistematização das informações.
Por conseguinte, foi procedida uma leitura analítica dos textos selecionados, com o
máximo de objetividade e imparcialidade, tentando absorver as intenções dos autores,
sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações
nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a
uma síntese posterior.
Vale considerar que, após a organização dos conteúdos analisados, optou-se por
apresentá-los segundo a normatização da Associação Brasileira de Normas Técnicas
(ABNT), de forma que retratassem a assistência de enfermagem ao paciente adulto
submetido ao transplante de medula óssea, relacionando-as com as fases do
tratamento.
Resultados e Discussão
O Transplante de Medula Óssea tem como finalidade a reconstituição do órgão
hematopoiético enfermo, devido a sua destruição. (REIS & VISENTAINER, 2004). Essa
modalidade de tratamento pode ser realizada em pacientes com produção anormal de
células sanguíneas, geralmente causadas por algum tipo de câncer no sangue como
as leucemias e linfomas, além de portadores de aplasia medular, e os doadores
devem ter 18 a 55 anos (HEMOMINAS, 2007). Nos transplantes de células progenitoras
hematopoiéticas, o sistema imune do receptor deve sofrer uma ablação praticamente
total, numa tentativa de não se estabelecer uma resposta de rejeição às células
progenitoras transplantadas. Assim, os receptores precisam submeter-se a um
procedimento denominado regime de condicionamento pré-transplante. Nesta fase,
quando se utiliza altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia, ocorre um rápido
declínio nos leucócitos do receptor presentes no sangue periférico, o que leva à
imunossupressão (REIS & VISENTAINER, 2004).
O suporte transfusional é fundamental para o sucesso desta terapêutica, pois a
aplasia medular, decorrente do regime de condicionamento químio e/ou radioterápico,
torna o paciente suscetível a hemorragias, infecções e anemia, necessitando de
transfusões de concentrados de plaquetas e hemácias (PAULA et al, 2004).
Após esta etapa, realiza-se o transplante de células progenitoras hematopoiéticas (REIS
& VISENTAINER, 2004). O tratamento consiste na infusão por via intravenosa de
sangue de medula óssea obtido de um doador, previamente selecionado, em um
receptor adequadamente condicionado. O procedimento compreende a retirada parcial
de medula óssea, através de múltiplas aspirações da crista ilíaca da cintura pélvica do
doador, filtragem da medula óssea e transferência para bolsas de transfusão sem
anticoagulante. As células transplantadas irão circular na corrente sanguínea, sendo
implantadas no microambiente medular, iniciando o processo de repopulação medular
(RIUL & AGUILLAR, 1997). Outra forma de realização do transplante é a Aférese,
procedimento de coleta por via periférica, que se assemelha a uma doação de
sangue. Não necessita de internação nem anestesia e se resume em uma só punção
por uma máquina, o que diminui os riscos de contaminação da medula retirada. Os
riscos para os doadores são mínimos, dada a necessidade de retirada de apenas 10%
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da medula óssea, que em poucas semanas se recompõe pelo organismo (HEMOMINAS,
2007).
"É denominado autólogo, quando se utiliza medula óssea do próprio
paciente; singênico quando o doador é irmão gêmeo univitelino; alogênico
quando o doador é irmão idêntico para o sistema antígeno leucocitário
humano (HLA), quando o doador é irmão ou outro parente HLA
haploidêntico ou parcialmente idêntico ou se o doador for não aparentado a
HLA fenotipicamente idêntico" (SILVA, 2001).
A evolução pós-transplante tem como fatores de risco a idade do receptor, a duração
da doença previamente ao transplante, classificação FAB (French-American-British),
presença de anomalias citogenéticas, porcentagem de blastos na medula óssea
(células em processo de maturação-diferenciação), fonte de células hematopoiéticas
(medula óssea ou sangue periférico), idade, condicionamento e tipo de doador
(aparentado ou não aparentado) (TRAINA, 2006).
Culter e colaboradores (2004), realizaram um estudo para a determinação do melhor
momento para a realização do transplante de medula óssea, em diferentes
diagnósticos e situações. Em casos de Síndromes mielodisplásicas para LMA (leucemias
mieloplásicas agudas), houve melhora da expectativa de vida quando realizado no
momento do diagnóstico.
Não obstante, cumpre assinalar que o TMO não é um método plenamente resolutivo.
É um procedimento agressivo que pode tanto recuperar o paciente quanto levá-lo ao
óbito, sendo visto como ambivalente, ao mesmo tempo salvador e ameaçador. Esse
paradoxo ocorre porque a imunossupressão induzida pelo regime de condicionamento
pré TMO tornam o receptor vulnerável a complicações de risco (PERES & SANTOS,
2006).
A maioria das complicações do TMO ocorre durante os cem primeiros dias após este
procedimento, devido à complexidade clínica em razão da toxicidade do regime de
condicionamento, infecções, distúrbios imunológicos causados pelo próprio transplante,
alteração do sistema hematopoiético, uso intensivo de múltiplos medicamentos e, em
particular, a refratriedade plaquetária no período de aplasia medular na fase precoce
do TMO. Este termo refere-se, atualmente, à resposta transfusional inadequada,
baseada em dados quantitativos ou percentuais de recuperação (PAULA et al, 2004).
A recuperação funcional dos linfócitos e das células imunes efetoras ocorre
gradualmente, podendo levar um ano ou mais para que a imunidade adequada seja
reparada, o que torna esta deficiência imune uma das principais causas de morbidade
e mortalidade em pacientes pós transplantados.
Quando o sangue periférico do receptor começa a ser restaurado, surgem os
primeiros granulócitos, seguidos dos linfócitos, bem como das hemácias e plaquetas.
Os leucócitos normalmente começam a repovoar o tecido sanguíneo durante a
segunda ou terceira semana após o transplante. Neste período, os neutrófilos e
monócitos, recentemente formados, já parecem ser capazes de executar as suas mais
importantes funções, tais como a fagocitose dos antígenos. Os grandes linfócitos
granulares com atividade Natural Killer constituem a maior porção de linfócitos
repovoando o sangue periférico após o início do enxerto, alcançando níveis normais
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durante o primeiro ano após o transplante. A reconstituição do sistema imune do
receptor depende da função tímica do receptor, assim existe uma correlação inversa
entre a idade e a capacidade do paciente para a geração de linfócitos virgens. Desta
forma, em adultos esta deficiência é mais grave.
Com o regime de condicionamento pré-transplante, os receptores perdem a memória
imunobiológica a agentes infecciosos e vacinas realizadas ao longo da vida, o que
torna necessário um programa de reimunização após o TMO (REIS & VISENTAINER,
2004).
Segundo Canero, Carvalho & Galdeano (2004), no período pós-operatório imediato, que
se refere às primeiras 24 horas pós-transplante, o paciente necessita de inúmeros
cuidados, sendo comum o aparecimento de complicações significativas, divididas em
complicações técnicas (na ferida pós-operatória, hemorragias, vasculares, nutricionais,
gastrintestinais) e complicações clínicas (imunológicas, infecciosas, pulmonares,
cardiovasculares, metabólicas, entre outras).
Nos aspectos psicológicos, os pacientes do programa de transplante apresentam
grande ansiedade, medos, insegurança e carência afetiva. A ansiedade é representada
também pelos familiares e tem como causas a difícil trajetória da doença, o medo, a
incerteza da evolução, a possibilidade de rejeição do órgão transplantado, a
necessidade de medicação para o resto da vida, o período incerto de espera para a
realização do transplante e o retardo da alta pelo surgimento de complicações. O
ambiente de internação de pacientes transplantados é muito estressante, tenso e de
alto nível de exigência.
A atuação do enfermeiro no pós-operatório de transplante de medula óssea é
dificultada pelas próprias rotinas e sobrecarga de trabalho impostos pelas instituições
hospitalares. Esse esquema de trabalho requer tempo disponível e busca individual dos
profissionais por cursos e especializações na tentativa de oferecer uma assistência de
qualidade aos pós-transplantados de medula óssea. Os enfermeiros que trabalham em
unidades de transplante devem somar à assistência orientações específicas aos
pacientes, acompanhantes e atenção especial a ambos, pois a vulnerabilidade vivida
por eles dificulta a melhora (MASSAROLLO & KURCGANT, 2000).
A monitorização dos sinais vitais, dando ênfase para a temperatura, pois alerta os
profissionais para os possíveis estados infecciosos ou problemas relacionados ao
órgão transplantado. Diferentes tipos de infecção podem acontecer devido às
variações no sistema imunológico que acompanham as fases do procedimento. Para
um maior controle, são necessárias rigorosas técnicas assépticas, cuidados com as
trocas de curativos, avaliação diária da ferida operatória e manutenção do controle de
hemorragias ou sangramentos (RIUL & AGUILLAR, 1997).
É importante que o paciente seja inserido num programa de suporte nutricional, visto
que inapetência, náuseas, vômitos, alterações do paladar e anorexia são possíveis
nessa fase e comumente fatores complicadores no pós operatório (SILVA, 2001).
É comum também nesta fase a constipação intestinal devido ao jejum acompanhado
da atividade física prejudicada, o que torna a nutrição do paciente um fator
preocupante. Assim, torna-se necessária a avaliação diária das eliminações intestinais
(CANERO, CARVALHO & GALDEANO, 2004). Os substratos necessários para o processo
de recuperação e o preparo dos alimentos de forma adequada ajudam a reduzir o
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risco de contaminação com bactérias, prevenindo os processos infecciosos graves.
Cardápios mais leves, em intervalos menores e a preferência por alimentos cozidos
são práticas positivas para o processo.
Incentivo à deambulação deve ser realizado com cautela a fim de evitar possíveis
quedas e traumas, visto que os pacientes freqüentemente se queixam de tonteiras e
dificuldade para se equilibrarem (SILVA, 2001). Segundo Canero, Carvalho & Galdeano
(2004), a limitação dos movimentos encontra-se presente em 100% dos pacientes na
fase pós-transplante de medula óssea. Sangramentos e ferimentos devem ser evitados
já que a fase de trombocitopenia pode determinar hemorragias fatais (SILVA, 2001).
Incentivo a realização de práticas rotineiras deve ser baseado nas limitações impostas
pela fase de recuperação, muitas vezes não aceita pelos pacientes. Aglomerações e
contato com pessoas com doenças infecciosas são fatores de risco para o pósoperatório desejado. Desta forma torna-se necessário um suporte psicológico
avançado, desde a fase pré-transplante.
A higiene pessoal deve ser estimulada, porém supervisionada. A escovação dos dentes
deve ser realizada com escova de dente macia e com movimentos leves para evitar
traumas locais, que remetem o já referido problema da trombocitopenia. O
autocuidado toma espaço nesse sentido, pois revela melhora do estado psicológico e
do estado geral do paciente. Demonstra a capacidade reconquistada de realizar
cuidados básicos individuais como outras pessoas saudáveis (SILVA, 2001).
Considerações finais
Ao término desse estudo, tendo presente o conteúdo da literatura pesquisada e
levando em consideração a própria vivência com pacientes em pós-transplante de
medula óssea, conclui-se que para a viabilização de uma assistência de enfermagem
realmente eficaz vinculam-se recursos operacionais, em termos de planejamento,
recursos humanos especializados, devido ao alto grau de complexidade exigida pelo
paciente e critérios éticos e filosóficos para a realização da assistência. A vivência do
enfermeiro na prestação da assistência de enfermagem a estes pacientes oculta
necessidades, dificuldades e contradições, sendo necessário maior envolvimento das
partes referidas, a fim de que a relação interpessoal funcione como parte do plano de
cuidados.
A abordagem do enfermeiro vai além da perspectiva simplesmente prática, sendo
fundamental a associação do suporte psíquico como estimulante de formas de
enfrentamento capazes de tornar esta experiência menos traumática, estressante e
deprimente. É importante o encorajamento do paciente frente ao processo do novo
modo de vida, que deverá incluir bem estar físico-psíquico, buscando sucesso na
terapêutica. O planejamento da assistência deve estar de acordo com as fases do
processo de enfermagem, de forma a atender todas as necessidades básicas e
específicas do paciente em questão, para que o pós TMO seja melhor enfrentado e
vivenciado, tornando um fator positivo para sua melhor recuperação.
Abstract
The transplantation of bone marrow (BMT) is a complex medical procedure currently
used in the treatment of a range of serious illnesses. It is indicated for the treatment
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of malignant diseases or not, changing the prognosis of the patient in question.
However, it is not a method fully resolutivo and may cure the patient or cause him to
death. This study has as its objectives the elucidation of the main concepts related to
the topic and the identification of a planning assistance of the nurse which includes
the stage of post BMT. The results relate to the post-transplant phase to the specific
needs of patients and the nursing care plan, highlighting the need for a professional
support involving the social and psychological aspects of the patient.
Keywords: transplantation of bone marrow; care planning; post-transplant.
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