Procedimento Procedimento Opera- cional Padrão

Procedimento Operacional Padrão
POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/005/2015
Fisioterapia na Síndrome da Aspiração
de Mecônio
Versão 1.0
UNIDADE DE
Procedimento
REABILITAÇÃO
Procedimento Operacional Padrão
POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/005/2015
Fisioterapia na Síndrome da Aspiração de Mecônio
Versão 1.0
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Triângulo Mineiro / Ebserh
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Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação
POP: Fisioterapia na Síndrome da Aspiração de Mecônio –Unidade de
Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Uberaba: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares, 2015. 16p.
Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Síndrome de aspiração de mecônio; 3 – Técnicas
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
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RENATO JANINE RIBEIRO
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Presidente da Ebserh
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AUGUSTO CÉSAR HOYLER
Gerente Administrativo do HC/UFTM/Filial Ebserh
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Gerente de Ensino e Pesquisa do HC/UFTM/Filial Ebserh
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Gerente de Atenção à Saúde do HC/UFTM/Filial Ebserh
DALMO CORRÊA FILHO
Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HC/UFTM/Filial Ebserh
JUVERSON ALVES TERRA JUNIOR
Chefe do Setor de Apoio Terapêutico do HC/UFTM/Filial Ebserh
RENATA DE MELO BATISTA
Chefe da Unidade de Reabilitação do HC/UFTM/Filial Ebserh
EXPEDIENTE
Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data
20/07/2015
Versão
Descrição
Gestor do POP
Autor/responsável por
alterações
1.0
Trata da padronização da assistência fisioterapêutica ao paciente na Síndrome da Aspiração
de Mecônio
Pollyanna Tavares Silva
Fernandes
Mônica Gianvecchio Manhezzo
SUMÁRIO
OBJETIVO .....................................................................................................................................6
GLOSSÁRIO ..................................................................................................................................6
APLICAÇÃO .................................................................................................................................6
I. INFORMAÇÕES GERAIS ......................................................................................................6
Introdução.................................................................................................................................6
Definição..............................................................................................................................7
Prevenção.............................................................................................................................8
Etiologia ..............................................................................................................................8
Manifestações Clínicas (sinais e sintomas).........................................................................8
Exames de imagem e diagnóstico........................................................................................9
Tratamento........................................................................................................................9
II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS .................................................................................................9
Fisioterapia ...............................................................................................................................9
Desobstrução Brônquica ...................................................................................................10
Reexpansão Pulmonar .......................................................................................................12
REFERENCIAIS TEÓRICOS.......................................................................................................13
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OBJETIVO
Padronizar entre a equipe de fisioterapia a assistência ao paciente com Síndrome da Aspiração de Mecônio.
GLOSSÁRIO
CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
CRF – Capacidade residual funcional
Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
p. - Página
POP – Protocolo Operacional Padrão
PSI – Pronto Socorro Infantil
RN – Recém nascido
SAM – Síndrome de Aspiração de Mecônio
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
APLICAÇÃO
UTI Neonatal e Pediátrica
Enfermaria de Pediatria
Berçário
PSI
I. INFORMAÇÕES GERAIS
Introdução
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Os transtornos respiratórios constituem a principal causa de mortalidade no período neonatal, em especial no recém-nascido (RN) a termo com síndrome de aspiração de mecônio
(SAM). Pode ocorrer em RNs com idade gestacional acima de 37 semanas. Ainda hoje, a taxa de
mortalidade varia de 4 a 37%, de acordo com a gravidade da lesão pulmonar, sendo maior nos
que desenvolvem hipertensão pulmonar. A hipertensão pulmonar é descrita como a persistência
das características fisiológicas da circulação fetal na ausência de doenças cardíacas, pulmonares,
hematológicas ou do sistema nervoso central e se caracteriza pelo aumento da resistência vascular periférica com elevação da pressão arterial pulmonar, ocasionando shunt direita-esquerda
pelo canal arterial e forame oval, resultando em hipoxemia grave.
A atuação de fisioterapeutas especialistas nas áreas de cuidados intensivos neonatais na
síndrome de aspiração de mecônio contribuiu para a segurança dos pacientes e uma resolução do
problema em menor tempo. Portanto tem-se por objetivo protocolar algumas intervenções de
tratamento de fisioterapia respiratória na síndrome de aspiração de mecônio (desobstrução das
vias aéreas; desinsuflação; reexpansão pulmonar; posicionamento no leito; aspiração das vias
aéreas; inaloterapia; ventilação mecânica invasiva e não invasiva; desmame e extubação).
 Definição:
Mecônio é o nome dado ao material encontrado no trato gastrointestinal (bile, ácidos biliares, muco, suco pancreático, detritos celulares, liquido amniótico, vérnix caseosa deglutida,
lanugem e sangue). Síndrome da aspiração de mecônio é uma doença respiratória definida como
a presença de mecônio na árvore brônquica. Quando o mecônio está presente no líquido amniótico, pode ser aspirado de duas formas: intraútero ou ao nascimento.
Sendo aspirado, atinge o trato respiratório, provocando obstrução parcial ou completa das
vias aéreas. A obstrução completa leva a sufocação com evolução letal. Já na parcial, cria-se um
mecanismo valvular que permite a entrada do ar, mas não a sua saída (aumento da resistência ao
fluxo expiratório), gerando, assim, áreas de hiperinsuflação pulmonar com aumento da capacidade residual funcional (CRF), podendo ocasionar enfisema intersticial pulmonar, pneumotórax, ou
pneumomediastino. Se a obstrução for total, pode aparecer áreas de atelectasia, já que o mecônio
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tem um alto poder de aderência. No decorrer do processo, soma-se o quadro de obstrução com o
processo inflamatório, que desencadeia edema pulmonar, aumentando o risco de infecção secundária. Além disso, a função surfactante é inibida, provocando novas atelectasias. A presença de
atelectasia com hiperinsuflação causa um desbalanço na relação ventilação/perfusão (shunt pulmonar), com consequente hipoxemia, hipercapnia e acidose; fatores relevantes na SAM.
 Prevenção:
A SAM pode ser prevenida, na maioria das vezes, com um pré-natal adequado, parto cesáreo nos casos de presença de mecônio e aspiração de vias aéreas superiores logo ao nascimento.
 Etiologia:
As causas que levam o feto a eliminar mecônio ainda são controversas. Pode ocorrer por
um processo asfíxico, pela compressão da cabeça do feto ou cordão umbilical (sofrimento fetal),
gerando um estímulo vagal, aumentando a peristalse intestinal e relaxamento do esfíncter anal e,
assim, liberando mecônio. Outra causa, é a maturação do feto após a 37° semana e, mais frequente, na 42° semana, quando a motilina (hormônio responsável pela peristalse) fica mais elevada. Ou, ainda, a compressão abdominal durante o trabalho de parto explicaria o mecônio no
líquido amniótico sem que haja sofrimento fetal.
 Manifestações Clínicas (sinais e sintomas):
RNs que apresentam esta doença exibem sinais de pós maturidade e impregnação meconial em pele, unhas e cordão umbilical. Pode, ainda, apresentar desconforto respiratório leve com
taquipnéia e retração intercostal. A insuficiência respiratória pode aumentar e evoluir com retração da caixa torácica, batimento de asa de nariz, gemido expiratório, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax e cianose. Este quadro pode ser agravado com hipertensão pulmonar. Na
ausculta, pode-se detectar estertores creptantes e subcreptantes difusos e diminuição de murmúrio vesicular por pneumotórax ou atelectasia.
 Exames de imagem e diagnóstico:
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As imagens radiológicas trazem um aspecto heterogêneo do parênquima pulmonar com
áreas de atelectasia e áreas de hiperinsuflação com infiltrado alveolar. Pode aparecer também
imagens de condensação lobar e pneumotórax, pneumomediastino e enfisema intersticial.
O diagnóstico é feito pela história de líquido amniótico contaminado de mecônio, presença de mecônio na traquéia do neonato, sinais de insuficiência respiratória e alterações radiológicas compatíveis com a SAM.
 Tratamento:
Inicia-se com medidas gerais, como monitorização de estabilização hemodinâmica e hidroeletrolítica e aporte hídrico e calórico adequados. É também importante o suporte ventilatório
e a manutenção dos gases sanguíneos. Dentre os suportes, pode-se citar a oxigenoterapia sob
forma inalatória (halo) na melhora da hipoxemia, pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP nasal) nos casos de desconforto respiratório menos acentuado, evitando a formação de
atelectasias, ventilação pulmonar mecânica convencional, onde houver falha do uso do CPAP
nasal ou em desconforto respiratório mais acentuado, ou, ainda, nos casos acompanhados de hipertensão pulmonar. Quando ocorre falha no CPAP nasal, em casos de desconforto respiratório
mais acentuado, necessidade de maior oferta de oxigênio ou, ainda, quando há hipertensão pulmonar, é indicado a ventilação mecânica convencional. Dentre as terapias respiratórias auxiliares, pode-se citar o surfactante exógeno, o óxido nítrico inalatório, cuidados anti-infecciosos e
corticoterapia.
II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
Fisioterapia
Geralmente, os RNs que apresentam SAM necessitam de ventilação mecânica, o que gera complicações respiratórias relacionadas à presença de mecônio nas vias aéreas e acúmulo de
secreção, devido a lesão pulmonar. Por meio da fisioterapia, tenta-se introduzir ar nos espaços
aéreos periféricos, com a finalidade de ganhar o lugar da obstrução, desfazer áreas de atelectasia
e ainda, a desinsuflação. As técnicas de fisioterapia respiratória têm por objetivo tratar a infla-
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mação causada pela SAM e, ainda, a atelectasia e a hiperinsuflação. Para minimizar ou impedir
as complicações, serão protocolados manobras de fisioterapia respiratória.
As técnicas são:
 Desobstrução Brônquica:
- Vibração / Vibrocompressão: A vibração pode ser realizada manualmente ou por meio de
aparelho especifico. A vibração manual consiste em movimentos oscilatórios empregados no
tórax por meio de contração isométrica da musculatura do antebraço e deve ser realizada na fase
expiratória; entretanto, no RN não é possível aplicar a vibração somente durante a expiração,
devido à sua alta frequência respiratória. A vibrocompressão associa essa vibração com compressão torácica. O fundamento da vibração está vinculado à propriedade do muco de liquefazerse durante a agitação, portanto o emprego desse recurso facilita a depuração da secreção.
- Aceleração Fluxo Expiratório (AFE): Consiste em um movimento toracoabdominal sincronizado. O fisioterapeuta posiciona-se em pé ao lado do paciente, coloca uma mão sobre o tórax da
criança (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária) e a outra sobre o abdome (em cima do
umbigo) e faz um movimento sincrônico aproximando as duas mãos do início ao fim da expiração. A posição mais adequada em crianças é o decúbito dorsal elevado, pois evita o refluxo gastroesofágico. Pode ser dividida em aumento do fluxo expiratório (AFE) rápido, com o objetivo
de deslocar o muco de regiões proximais do pulmão, ou AFE lento, que visa carrear secreções de
vias aéreas distais.
- Drenagem Postural: Nessa técnica a ação da gravidade atua auxiliando o deslocamento de
secreções periféricas para regiões proximais do pulmão. O uso do posicionamento como forma
de drenagem baseia-se na anatomia da árvore brônquica. Adotando-se a postura invertida do
segmento pulmonar acometido, a secreção é encaminhada para uma porção mais central, em que
será removida por meio de tosse ou aspiração. Geralmente está associada a outras técnicas como
vibração. A posição de Trendelemburg não é utilizada na UTI neonatal devido a labilidade do
paciente, e é contra indicada nos casos de refluxos gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, hipertensão intracaniana e desconforto respiratório do paciente. Devendo sempre ser levadas em
consideração as condições clinicas do paciente.
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- Glossopulsão Retrógrada: É uma manobra aplicada no lactente ou na criança pequena, na
tentativa de compensar sua incapacidade de expectorar. Ela conduz as secreções eliminadas do
fundo da cavidade bucal até a comissura labial, para que sejam expelidas. Depois que as secreções forem projetadas para o fundo da cavidade bucal, o fisioterapeuta segura, com uma das
mãos, a cabeça do paciente, o polegar deve ser apoiado sob o maxilar, na base da língua, impedindo a deglutição. Os outros quatro dedos são suavemente apoiados sobre o crânio, sustentando
a cabeça. Durante o tempo expiratório, o estreitamento provocado pelo apoio do polegar aumenta
a velocidade do ar expirado impulsionando a secreção até a comissura labial. O muco poderá
então ser coletado.
- Drenagem Rinofaríngea Retrógrada: Manobra inspiratória forçada indicada para a remoção
de secreções da rinofaringe. É realizada de forma passiva em lactentes e crianças pequenas, ou
ativa nas acima de 4 a 5 anos. A técnica aproveita o reflexo inspiratório originado pelo choro, ou
após uma manobra de Expiração Lenta e Prolongada (ELPr), AFE, ou tosse provocada. Para aplicação da técnica na forma passiva, a criança deve estar posicionada em decúbito dorsal, elevado a aproximadamente 30°. O fisioterapeuta, com uma das mãos, eleva a mandíbula, apoiando
os dedos indicador e médio na base da língua, ao final do tempo expiratório, obrigando a criança
a inspirar profundamente pelo nariz. Nessa técnica poderá ser associada também com a instilação
de soro fisiológico a 0,9%.
- Expiração Lenta e Prolongada (ELPr): É uma técnica de expiração lenta prolongada com a
glote aberta, que visa carrear secreções de vias brônquicas de médio calibre. A manobra é passiva e realizada em decúbito dorsal, uma mão do fisioterapeuta fica na região abdominal e outra
mão na região torácica, faz-se uma pressão simétrica toracoabdominal lenta no final de uma expiração espontânea até o volume residual (VR), promovendo, assim uma melhor desinsuflação
pulmonar.
- Hiperinsuflação Pulmonar com Compressão Torácica (Bag Squeezing): Trata-se de uma
série de excursões respiratórias amplas, profundas, com uma pausa inspiratória de 3 segundos,
seguida de rápida expiração simulando a tosse. A técnica consiste na utilização de uma bolsa de
hiperinsuflação manual (Ambu) em associação com manobras de vibração e pressão torácica.
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Deve ser realizada por 2 fisioterapeutas em uma atuação conjunta. O primeiro administrara o
ambu, fornecendo um volume maior que o volume corrente (VC) utilizado pelo paciente, se possível, para chegar próximo ao limite da capacidade pulmonar total (CPT), e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Desse modo, provoca-se a aceleração do fluxo expiratório, o que gera um fluxo turbulento e estimula o mecanismo de tosse, levando a um deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar e carreando-as para a
região de vias aéreas de maior calibre. É utilizado em paciente entubados sob ventilação mecânica ou traqueostomizados para prevenir áreas de colapso pulmonar e retenção de secreções.
- Aspiração Traqueal: É utilizada para manter vias aéreas pérvias, entretanto, esta deve ser realizada com critério e indicação e não deverá seguir uma rotina de horários preestabelecidos. Realizada quando há evidência de secreção pulmonar, como roncos e estertores na ausculta pulmonar, presença de secreção na cânula orotraqueal (COT), queda de saturação com comprometimento do trabalho respiratório e após manobras de deslocamento de secreção. Para realizar a
aspiração serão necessários dois profissionais: um fisioterapeuta, que realizará as manobras e um
técnico de enfermagem ou enfermeiro, que realizará a aspiração quando o paciente estiver entubado. Quando paciente estiver com cânula traqueal ou sem uso de dispositivos (COT ou cânula
traqueal) poderá ser realizado somente pelo fisioterapeuta. O paciente deve ser posicionado em
decúbito dorsal com cabeça em linha média e o pescoço em leve extensão. Deve-se monitorar
saturação e frequência cardíaca e ajustar a pressão do vácuo.
 Reexpansão Pulmonar:
-Bloqueio Torácico (Descompressão Torácica Abrupta Localizada): Consiste em pressionar
manualmente a região torácica correspondente à área pulmonar comprometida durante a fase
expiratória, que deve ser forçada e longa. Em seguida, o paciente realizará uma inspiração; nesse
momento, encontrará uma resistência promovida pelo fisioterapeuta, que, no mesmo momento,
retira a compressão bruscamente, o que direciona o fluxo ventilatório para a região dependente e
promove a expansibilidade da região a ser tratada.
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-Terapia Expiratória Manual Passiva: Consiste em deprimir o gradil costal do paciente, além
daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada. O fisioterapeuta põe as mãos sobre as regiões paraesternais do paciente, acompanhando os movimentos
torácicos nas fases respiratórias. Aplica-se também uma pressão no fim da fase expiratória, que
leva a um prolongamento dessa fase mediante uma pressão mais acentuada no gradil costal, nos
sentidos para baixo (craniocaudal) e para fora (xifóide-crista ilíaca).
As técnicas são realizadas de acordo com a idade e necessidade do paciente.
O Fisioterapeuta também irá auxiliar na instalação e desmame da ventilação mecânica
invasiva e não invasiva, quando necessário. Os parâmetros ventilatórios serão programados juntamente com a equipe médica, de acordo com peso, idade do paciente e situação clínica. O desmame também será realizado em conjunto. A extubação é realizado pelo fisioterapeuta, com o
auxílio do técnico de enfermagem.
A oxigenoterapia também poderá ser necessária em pacientes que apresentem distúrbios
na relação ventilação/perfusão, com diminuição na concentração de oxigênio sanguíneo (hipoxemia). A oferta será de acordo com a necessidade do paciente, podendo ser realizada através de
cateter nasal, cânula nasal, halo ou mesmo direto na incubadora (“vapor jet”).
REFERENCIAIS TEÓRICOS
Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia / George Jerre Vieira Sarmento, Fabiane
Alves de Carvalho, Adriana de Arruda Falcão Peixe – 2° ed. rev. E ampl. Barueri, SP: Manole,
2011. 250 – 262 p; 284 – 285 p.
Fisioterapia Respiratória Pediátrica / Guy Postiaux – Porto Alegre, RS: Artmed, 2000. 198 – 199
p; 135 – 226 p.
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Fisioterapia em UTI Pediátrica e Neonatal / Ana Lúcia Capelari Lahóz . . .[et al.]. – Barueri, SP:
Manole, 2009. – (Coleção pediatria. Instituto da Criança HC – FMUSP/editores Benita G. Soares Schvartsman, Paulo Taufi Maluf Jr.) 83 – 101 p.
PROFISIO Programa de Atualização em Fioterapia Pediátrica e Neonatal: Cardiorrespiratória e
Terapia Intensiva: Ciclo 2/ [organizado pela] Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória em Fisioterapia e Terapia Intensiva / Carla Marques Nicolau, Lívia Barboza de Andrade –
Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2013.
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