Tontura - Estudo dirigido

Estudo dirigido – Tontura - 2010 - Profa. Denise Utsch - Faculdade de Medicina - UFMG
ESTUDO DIRIGIDO - TONTURA
Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra e
leia “Tontura - Tratamento Medicamentoso”. Durante a leitura, tente
identificar as características dos pacientes. Em seguida responda as perguntas
do estudo dirigido. Para o 1º caso clínico você deverá conferir também os
vídeos “Tontura - Teste de Dix-Hallpike” e “Tontura - Manobra de Epley”.
Para o 2º caso clínico será bastante útil assistir à aula Tontura-Tratamento
medicamentoso.
1 CASO CLÍNICO: ADAUTO PRESSORIO
Você se lembra do Sr. Adauto Pressório?! Ele tem 50 anos e é hipertenso,
diabético e obeso. Trabalha como taxista. Leia com atenção o caso.
O Sr. Adauto Pressório te procura porque começou com vertigem há
cerca de um mês que “aparece e desaparece”, dependendo do movimento que
ele faz com a cabeça. Ele não tem conseguido se concentrar nas suas
atividades diárias por causa do medo da tontura aparecer.
Tudo começou quando Sr. Adauto foi trocar a lâmpada da cozinha.
Quase caiu da escada! O mundo começou a rodar e, desde então, sempre que
move a cabeça no sentido antero-posterior tem a sensação rotatória, que dura
só cerca de um minuto, mas que é muito forte. Ele estava com medo de estar
tendo um “derrame”. Mas a vizinha, Dona Joaquina, tranqüilizou-o. Já conhecia
aquela “doença”, pois ela sofria do mesmo tormento. Disse que era “labirintite”.
Receitou para o Sr. Adauto um “remedinho” que ela vinha tomando há muitos
meses: cinarizina.
Como o Sr. Adauto não estava com tempo para ir ao médico, pois era
fim de ano, época em que fazia mais dinheiro na profissão, começou a tomar a
medicação por conta própria. O balconista da farmácia orientou-o para tomar 1
comprimido de 25mg de 8 em 8 horas.
Depois de 15 dias de estar tomando a cinarizina, Sr. Adauto continuava
com a “labirintite”. Ele estava se sentindo triste e desanimado. Para complicar,
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a glicose tinha começado a subir e ele não sabia o motivo. Seguia o regime
que você tinha indicado e estava tomando os remédios. Só não estava indo no
“grupo de diabetes” do Centro de Saúde porque não tem tempo.
Contou que fez uma “corrida” para um cliente antigo do Taxi que
também tinha tontura. Conversaram durante o trajeto e Sr. Adauto aprendeu
que Ginkgo biloba é um “santo remédio” para labirintite. Vem das plantas, é
muito usado na China e não faz mal algum. Resolveu começar a tomar.
Você aborda as características da tontura quanto ao tempo de duração,
intensidade, fatores agravantes, atenuantes e medicamentos em uso. Veja no
quadro os medicamentos que Sr. Adauto vem tomando.
Hidroclorotiazida
25 mg/ pela manhã
Enalapril
20 mg/12 em 12 horas
Sinvastatina
20 mg, junto com a dose noturna do enalapril
Ácido acetil-salicílico
100 mg na hora do almoço
Metiformina
850 mg/ 12 em 12 horas
Cinarizina
25 mg/ 8 em 8 horas
Ginkgo biloba
80 mg/ 12 em 12 horas
Leia agora o texto “Tontura - Tratamento Medicamentoso”. Tente responder
as perguntas a seguir.
1-1 Faça uma lista com os efeitos adversos da cinarizina e da Gingko biloba.
Marque aqueles que podem ser observados no relato do Sr. Adauto
Pressório.
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1-2 Porque a associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa
para o paciente, sendo formalmente contra-indicada?
1-3 Além de causar parkinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não
devem ser prescritas para idosos?
1-4 Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a flunarizina:
vertigem aguda ou crônica? Justifique.
Atenção: Embora a Ginkgo biloba seja um dos fitoterápicos mais
prescritos, a literatura carece de estudos confiáveis que dêem suporte
para seu uso na prática clínica. Logo, este medicamento não deve fazer
parte do seu arsenal terapêutico.
Reflita sobre os interesses da indústria farmacêutica na prescrição médica.
A suspeita diagnóstica para a tontura do Sr. Adauto é “vertigem posicional
paroxística benigna (VPPB)”. Procure na Wikipédia sobre esta causa de
vertigem (http://pt.wikipedia.org/wiki).
Agora abra e assista aos vídeos “Tontura - Teste de Dix-Hallpike” e “Tontura
- Manobra de Epley”. Treine a execução com colegas e discuta com eles as
dificuldades que você encontrou.
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Após fazer o teste de Dix-Hallpike, você confirma que o diagnóstico da
vertigem do Sr. Adauto é VPPB. Faz a manobra de reposição para tratar a
VPPB e diz para o Sr. Adauto para suspender a cinarizina e a Ginkgo biloba e
retornar em 15 dias para você avaliar se a “labirintite” melhorou.
Sr. Adauto retorna após 15 dias e está satisfeito porque a labirintite tinha
resolvido. Ele informa, contudo, que não teve coragem de parar de tomar a
cinarizina e a Ginkgo biloba. Disse que tem pânico só de pensar que a
labirintite pode voltar e que “tem certeza” de que os remédios ajudam a
prevenir labirintite. Argumenta que tem muitos amigos/parentes que tomam
esses dois medicamentos. Está irredutível quanto à suspensão.
Perguntado sobre outras queixas, informa que continua com dificuldade
para controlar a glicose, que está ganhando peso, apesar do regime alimentar
e que tem estado triste ultimamente. Pede para você prescrever “Diazepan”
porque uma vizinha, Dona Josefina, disse para ele que este remédio “melhora
tristeza e faz agente dormir bem”.
1-5 Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e
interação medicamentosa da cinarizina e da Ginkgo biloba que
convençam Sr. Adauto sobre a necessidade de suspender tais
medicações.
1-6 Sobre a demanda do Sr. Adauto por diazepam, faça uma avaliação crítica,
com base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse
benzodiazepínico como indutor de sono e como antidepressivo.
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2 CASO CLÍNICO: TONTINA DA SILVA
Leia o caso de Tontina da Silva: 21 anos, universitária, filha única, boa saúde.
Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do
Distrito Norte. Chega a paciente amparada pelos pais. Eles já chegam
chorando, completamente histéricos. – Minha filha está tendo “ataque dos
nervos”, diz o pai! – entortou a boca e não pára em pé de tanta tontura!!
Você, tranqüilo, confere os sinais vitais. Tudo Ok. Já na inspeção,
observa que Tontina está com paralisia facial esquerda. Pergunta quando tudo
começou. Os pais informam que há cerca de 4 horas. Ela estava bem quando,
de repente, começou a ver tudo rodar. Veio enjôo, suor frio. Tontina vomitou e
ao lavar a boca, sentiu que não conseguia conter o líquido ao bochechar.
No exame físico, você observa que Tontina tem um nistagmo que bate
para o lado direito. A prova de Romberg mostra queda para o lado esquerdo.
Com exceção do facial, todos os outros pares cranianos estão normais. O
exame neurológico também está normal.
2-1 Leia o item “neuronite vestibular” no texto “Tontura: tratamento
medicamentoso”. Com base nas informações, defina o tratamento.
Assista agora “Tontura-Tratamento medicamentoso”.
2-2 Para tratar Tontina, você escolheria cinarizina como monoterapia ou
optaria por cinarizina associada ao dimenidrinato? Justifique.
Fim do estudo dirigido.
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