www.medicinaatual.com.br Apnéia obstrutiva do sono Autores Lia

Apnéia obstrutiva do sono
Autores
1
Lia Rita Azeredo Bittencourt
Publicação: Mai-2006
Revisão: Mai-2007
1 - Quais são os distúrbios respiratórios relacionados ao sono?
Segundo a atual Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, publicada em 2005, as
síndromes respiratórias relacionadas ao sono são assim categorizadas:
1. Síndromes da apnéia central do sono
•
•
•
•
•
•
Apnéia central do sono primária
Apnéia central do sono causada pelo padrão de respiração de Cheyne-Stokes
Apnéia central do sono causada pela respiração periódica da alta altitude
Apnéia central do sono causada por condições médicas que não Cheyne-Stokes
Apnéia central do sono causada por drogas ou substâncias
Apnéia do sono primária da infância (do recém-nascido)
2. Síndromes da apnéia obstrutiva do sono
•
•
Apnéia obstrutiva do sono do adulto
Apnéia obstrutiva do sono pediátrica
3. Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono
•
•
Hipoventilação alveolar não-obstrutiva relacionada ao sono idiopática
Síndrome da hipoventilação alveolar central congênita
4. Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas por condições
médicas
•
•
•
Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas doenças do
parênquima e vasculatura pulmonar
Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas por obstrução
das vias aéreas inferiores
Síndromes da hipoventilação/hipoxemia relacionadas ao sono causadas por doenças
neuromusculares e da caixa torácica
5. Outros distúrbios respiratórios relacionados ao sono
Apnéia do sono/distúrbios respiratórios relacionados ao sono inespecíficos
2 - Qual a definição de síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
SAOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas
superiores durante o sono. Manifesta-se como redução (hipopnéia) ou cessação completa
(apnéia) do fluxo aéreo apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. Ocorre dessaturação
da oxi-hemoglobina e, em casos de eventos prolongados, hipercapnia. Os eventos são
freqüentemente finalizados por despertares. Acredita-se que sintomas diurnos, como
sonolência excessiva, estejam relacionados à fragmentação do sono (despertares freqüentes)
e possivelmente também à hipoxemia recorrente.
3 - A síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) é muito freqüente?
A prevalência da SAOS varia de acordo com a população estudada. Nos Estados Unidos é de
4% em homens e 2% em mulheres, entre indivíduos de 30 a 60 anos. No Brasil não temos
estudos epidemiológicos utilizando dados de polissonografia e sim com questionários
abordando queixas de sono. Estima-se que, acima de 40 anos, 24% das mulheres e 36% dos
homens refiram ronco.
1
Profa. Adjunta de Medicina e Biologia do Sono da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina;
Presidente da Sociedade Brasileira do Sono;
Coordenadora Clínica do Instituto do Sono.
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4 - Qual a fisiopatogenia da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
A permeabilidade da via aérea superior é mantida pelas estruturas ósseas e cartilaginosas que
revestem a nasofaringe e orofaringe, associada á ação dos músculos esqueléticos locais.
Fisiologicamente, durante o sono há relaxamento do tônus muscular dessa região, no entanto,
a via aérea ainda permanece suficientemente pérvia. Nos portadores da SAOS, em função do
excesso de tecido mole e/ou relaxamento excessivo da musculatura local, ocorre, durante o
sono, acentuada redução do calibre da via aérea provocando obstrução parcial ou total ao fluxo
de ar, desencadeando os episódios de hipopnéia ou apnéia. Tal evento promove a
superficialização do sono ou mesmo o despertar do paciente, de tal maneira que os músculos
da nasofaringe voltam a contrair e permitem o restabelecimento da permeabilidade da via
aérea e o indivíduo volta a dormir. O portador da SAOS apresenta diversos episódios de
apnéia/hipopnéia durante a noite, consequentemente há fragmentação do sono, que perde a
sua capacidade restauradora.
5 - Quais são os fatores de risco para a ocorrência da síndrome da apnéia obstrutiva do
sono (SAOS)?
São considerados fatores de risco bem estabelecidos para a ocorrência da SAOS:
•
•
•
Obesidade: é o fator de risco mais bem documentado. A prevalência da SAOS
aumenta progressivamente com o aumento do índice de massa corpórea (IMC). Uma
outra medida associada a obesidade e que apresenta relação direta com a ocorrência
da SAOS é a circunferência do pescoço. Há estudo longitudinal mostrando que ganho
de peso na ordem de 10% é acompanhado do aumento em seis vezes do risco de
desenvolver a SAOS. No entanto, é importante salientar que o fato do paciente não ser
obeso não permite a exclusão do diagnóstico da SAOS.
Anormalidades crânio-faciais: exemplos mais comuns são as alterações de tamanho e
posição da mandíbula e maxila.
Anormalidades do tecido mole da nasofaringe e/ou da orofaringe: são causas mais
comuns da SAOS em crianças. Como exemplo temos as hipertrofias de amígdalas e
de adenóide e os estreitamentos da cavidade nasal.
Outros fatores potencialmente de risco para SAOS são: tabagismo, hereditariedade e
congestão nasal. Além disso, há fatores que agravam a SAOS, como o uso de drogas
sedativas e o álcool.
6 - Como se suspeita de que um paciente tenha síndrome da apnéia/hipopnéia obstrutiva
do sono (SAHOS)?
Os sinais e sintomas mais comuns da SAHOS são o ronco, a sonolência excessiva e pausas
respiratórias durante o sono observadas pelo companheiro(a). Prejuízo das funções cognitivas,
tais como, concentração, atenção e memória e de função executiva são observados.
Alterações de humor, tais como irritabilidade, depressão e ansiedade são encontradas. Vários
estudos tentam, atualmente, a partir de questionários e medidas de exame físico, predizer o
diagnóstico da SAHOS. Dentre essas variáveis destacam-se, como de maior valor preditivo, a
circunferência do pescoço, o índice de massa corpórea, história de hipertensão arterial
sistêmica, história de ronco e relato do companheiro de quarto sobre apnéias durante o sono.
7 - Quais as diferenças na síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) da criança e
do adulto?
Na criança os fatores predisponentes são hipertrofia adenoamigdaliana, malformações
craniofaciais e doenças neuromusculares, enquanto, no adulto, obesidade, sexo masculino e
fatores como uso de álcool e substâncias sedativas favorecem a um maior colapso da faringe.
O quadro clínico na criança se apresenta como déficit de crescimento e de aprendizado,
enquanto no adulto predominam sonolência excessiva, déficits cognitivos e alterações de
humor.
8 - Todo paciente que ronca tem a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
O ronco é um dos sinais característicos da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Assim, o
médico ao deparar com o paciente que ronca deve ter sempre a preocupação de afastar ou
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confirmar tal diagnóstico, em função das graves conseqüências dessa entidade. No entanto, a
presença de ronco isoladamente não significa que o indivíduo seja portador da SAOS, é a
combinação dos sinais e sintomas (ronco, sonolência diurna excessiva, episódios recorrentes
de apnéia, fadiga excessiva, redução da libido, déficit de atenção, entre outros) que apontará
ou não para o diagnóstico de SAOS. A polissonografia é o exame padrão ouro para definir o
diagnóstico de SAOS, no entanto, não são todos os pacientes que roncam que devem ser
submetidos a esse teste diagnóstico. Há estudos que mostram que em cerca de 80% dos
pacientes que roncam e que não têm outras características para SAOS o exame
polissonográfico é normal. Assim, o simples fato de roncar não é, isoladamente, uma indicação
para a realização de polissonografia.
No entanto, em função dos fatores de risco para o ronco primário (sem SAOS associada)
serem praticamente os mesmos para SAOS, pode considerar que os pacientes que roncam
regularmente provavelmente apresentam risco aumentado para o desenvolvimento da SAOS.
Assim, o acompanhamento e a possível correção dos fatores de risco (exemplo: obesidade)
deve ser tentada.
9 - Como avaliar a sonolência excessiva diurna?
A sonolência excessiva diurna é um sintoma fundamental para o diagnóstico da SAOS, sendo
também importante para a avaliação da sua gravidade. Assim, a sua documentação deve ser
uma prioridade na avaliação do paciente. Uma forma de aferir a presença da sonolência diurna
excessiva é através da Escala de Sonolência de Epworth, que consiste em um questionário
simples e de fácil aplicabilidade, que o paciente deve responder. Veja na tabela 1 essa escala:
Tabela 1. Escala de Sonolência de Epworth
Assinalar as resposta que mais se enquadram no seu caso
Nunca
Pouca
É possível
Grande
dormiria
possibilidade
que
possibilidade de
de dormir
dormisse
dormir
Sentado lendo
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Assistindo TV
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
Sentado em um lugar
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
público (teatro, reunião,
sala de espera).
Como passageiro de carro,
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
ter ou ônibus andando 1
hora sem parar.
Descansando deitado à
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
tarde, quando as
circunstâncias permitem.
Sentado conversando com
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
alguém
Sentado tranquilamente
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
após o almoço (sem ter
ingerido álcool).
Dirigindo veiculo, quando
0 ponto
1 ponto
2 pontos
3 pontos
para momentaneamente no
trânsito.
Uma pontuação > 12 indica a presença de sonolência diurna excessiva.
10 - Quais dados do exame físico devem ser explorados no paciente com suspeita da
SAOS?
Com exceção do peso, o exame físico é frequentemente normal no paciente com SAOS. Na
avaliação dos pacientes com suspeita desse diagnóstico o médico deve avaliar os sinais que
indicam risco aumentado para a presença de SAOS: peso (IMC > 30), circunferência do
pescoço (as chances de SAOS são significativamente maiores em indivíduos com
circunferência maior que 44,5 cm), alterações crânio-faciais e alterações na nasofaringe e
orofaringe.
A avaliação da pressão arterial é muito importante, visto que aproximadamente 50% dos
pacientes com SAOS têm hipertensão arterial, mais proeminente na parte da manhã.
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11 - Como se avalia a gravidade da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
A SAOS é considerada leve quando sonolência ou episódios de sono involuntários ocorrem
durante atividades que requerem pouca atenção, como assistir televisão, ler ou andar de
veículo como passageiro. Nesse grau de doença, os sintomas produzem discreta alteração da
função social ou ocupacional. Na polissonografia, o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) é maior
que 5 e menor ou igual a 15.
Quando a SAOS é moderada, a sonolência ou os episódios involuntários do sono ocorrem
durante atividades que requerem alguma atenção, como assistir a eventos socioculturais. Os
sintomas produzem moderada alteração na função social ou ocupacional. O IAH é maior que
15 e menor ou igual a 30.
Na SAOS acentuada, a sonolência ou os episódios de sono involuntários ocorrem durante
atividades que requerem maior atenção, como comer, conversar, andar ou dirigir. Os sintomas
provocam marcada alteração na função social ou ocupacional. O IAH é maior que 30.
12 - Quais as conseqüências da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
Atualmente já se pode afirmar que a SAOS é um fator de risco independente para hipertensão
arterial sistêmica. A SAOS pode contribuir para a instalação e progressão de outras doenças
cardiovasculares como arritmias, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca e acidente
vascular encefálico. Sonolência excessiva, associada aos défictis cognitivos (atenção, memória
e função executiva), é responsável por acidentes automobilísticos, de trabalho e diminuição da
capacidade profissional.
13 - Quais os critérios diagnósticos da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
Os critérios diagnósticos da SAOS incluem:
•
•
•
sonolência excessiva inexplicada por outros fatores e/ou;
dois ou mais dos seguintes sintomas e sinais, não explicados por outras condições:
o asfixia ou respiração difícil durante o sono,
o despertares noturnos recorrentes,
o sensação de sono não restaurador,
o fadiga diurna,
o dificuldade de concentração
e monitoração durante a noite inteira, demonstrando cinco ou mais apnéias e/ou
hipopnéias e/ou despertares relacionados a esforços respiratórios, por hora de sono.
14 - O que é a polissonografia?
Polissonografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico da síndrome da apnéia obstrutiva do
sono (SAOS). Convencionalmente o exame é realizado em um laboratório do sono, onde o
paciente irá dormir e terá o seu sono monitorado. As variáveis fisiológicas mensuradas durante
o exame incluem:
•
•
•
•
•
•
•
Estágios do sono;
Esforço respiratório;
Fluxo de ar pela via aérea;
Saturação arterial de oxigênio;
Ritmo e freqüência cardíaca;
Posição corporal;
Movimentos dos membros.
O diagnóstico da SAOS é considerado em adultos sintomáticos quando do registro de mais de
cinco eventos de apnéia/hipopnéia por hora. Em adultos assintomáticos o diagnóstico é
sugerido quando a ocorrência de eventos de apnéia/hipopnéia for maior do que 15 por hora.
15 - Como se definem os eventos respiratórios anormais durante o sono?
Os eventos respiratórios anormais durante o sono são assim caracterizados no exame
polissonográfico:
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Hipopnéia/apnéia obstrutivas
1. Redução evidente de 50% ou mais da amplitude de uma medida de ventilação
pulmonar validada durante o sono a partir de um valor basal (hipopnéia) ou a sua
completa cessação (apnéia). A medida ventilatória pode ser realizada com
pneumotacógrafo (mais acurado), indutância respiratória ou sensores nasais de
pressão. O uso de termistores oronasais tem sido substituído pelos dispositivos
supracitados devido a sua baixa acurácia. A condição basal é definida como a
amplitude média da respiração estável nos dois minutos que precedem ao início do
evento ou a amplitude média das três respirações mais amplas nos dois minutos
precedentes.
2. Evidente redução da amplitude ventilatória, obtida através de uma medida validada,
que ocorre durante o sono, não alcançando os critérios acima citados, porém
associada a dessaturação da oxi-hemoglobina > 3% ou a um despertar.
3. Duração igual ou superior a dez segundos.
São critérios necessários para caracterização desses eventos os itens 1 ou 2, mais o item 3.
Despertares relacionados a esforços respiratórios (DRER)
São definidos como aumento progressivo da pressão esofágica (mais negativa) sem redução
apreciável do fluxo aéreo, que termina por uma súbita alteração de pressão para um nível
menos negativo e um despertar. Deve ter duração igual ou superior a 10 segundos. Esses
eventos, na ausência de apnéias e hipopnéias, são observados na síndrome da resistência
aumentada da via aérea superior.
16 - É necessário sempre realizar polissonografia para o diagnóstico de síndrome da
apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
O estudo polissonográfico de noite inteira e realizado no laboratório do sono sob supervisão
técnica continua, sendo o principal método diagnóstico para os distúrbios respiratórios do sono.
Em situações muito específicas podem ser utilizados métodos simplificados de registro:
pacientes com forte suspeita de SAOS grave, quando a polissonografia clássica não esteja
disponível, quando o paciente não pode realizá-la no laboratório do sono ou quando o paciente
já se encontra em tratamento. Nessas situações a polissonografia deve ser feita assim que
possível.
17 - Quais são os parâmetros mínimos recomendados para o registro da polissonografia
na síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
A polissonografia é baseada no registro simultâneo de algumas variáveis fisiológicas durante
uma noite de sono espontâneo. Os parâmetros mínimos necessários são: eletroencefalograma
(EEG); eletrooculograma (EOG); eletromiograma (EMG) de região mentoniana/submentoniana;
eletrocardiograma (ECG); fluxo aéreo (nasal e oral); esforço respiratório (torácico e abdominal),
saturação de oxi-hemoglobina. Registros de decúbito corporal, de movimentos de pernas e de
som traqueal são recomendáveis.
18 - A polissonografia pode ser feita de dia ou dividida em duas partes para avaliar o
diagnóstico e o tratamento em uma só noite?
Exame de noite inteira com registro parcial (“split-night”), realizando numa mesma noite o
diagnóstico e a titulação do tratamento, tem suas limitações, mas pode ser usado quando há
suspeita de que o grau da doença é acentuado e o tratamento deve ser instituído prontamente.
Considerando que sono REM predomina na segunda metade da noite, os eventos respiratórios
relacionados a esse estágio do sono não são identificados quando se faz o registro parcial. A
polissonografia diurna não tem sido recomendada com base nas evidências atuais.
19 - Existem outros tipos de exames mais simples para realizar o diagnóstico da
síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
Os testes de registro visam simplificar o diagnóstico, já que a polissonografia clássica é cara,
requer tempo, material e pessoal altamente qualificado. As limitações devem-se ao fato de não
se abordarem outros distúrbios do sono e à impossibilidade de intervenção durante o exame.
Suas indicações já foram citadas quando a realização da polissonografia clássica não é
possÍvel. Atualmente são aceitos os registros até nível III de resolução (abaixo descritos).
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Considerando a diversidade dos sistemas polissonográficos disponíveis na atualidade, uma
classificação foi proposta de acordo com seus respectivos níveis de resolução:
Nível I (polissonografia padrão)
Parâmetros: mínimo de sete canais, incluindo eletroencefalograma (EEG), eletrooculograma
(EOG), eletromiografia (EMG) submentoniana, eletrocardiograma (ECG), fluxo aéreo oronasal,
movimento respiratório e saturação da oxi-hemoglobina. A posição do corpo pode ser
documentada ou objetivamente medida. EMG de pernas é opcional. A supervisão é constante
e intervenções são possíveis.
Nível II (polissonografia portátil)
Parâmetros: mínimo de sete canais, incluindo EEG, EOG, EMG submentoniana, ECG (ou
registro de freqüência cardíaca), fluxo aéreo oronasal, movimento respiratório, saturação da
oxi-hemoglobina. A posição do corpo pode ser documentada ou objetivamente medida. EMG
de pernas é opcional. A supervisão e intervenções não são possíveis.
Nível III (sistema portátil modificado para diagnóstico da SAOS)
Parâmetros: mínimo de quatro canais, incluindo ventilação (pelo menos dois canais para
movimentos respiratórios, ou movimento respiratório e fluxo aéreo oronasal), ECG (ou registro
de freqüência cardíaca), saturação da oxi-hemoglobina. A posição do corpo, EMG de pernas,
supervisão e intervenções não são possíveis.
Nível IV (registro contínuo de um ou dois parâmetros)
Parâmetros: mínimo de um (saturação da oxi-hemoglobina por oximetria associada ou não a
registro de freqüência cardíaca). A posição do corpo, EMG de pernas, supervisão e
intervenções não são possíveis.
Monitorização avançada nível IV
Geralmente são aparelhos que registram a oximetria e mais um canal respiratório (fluxo aéreo,
ronco).
20 - Quais são as orientações terapêuticas para um paciente com síndrome da apnéia
obstrutiva do sono (SAOS)?
O tratamento clínico deve incluir medidas comportamentais, como perda de peso, evitar o
decúbito dorsal ao dormir, medidas de higiene do sono, retirada de medicamentos sedativos e
álcool. Doenças otorrinológicas e o refluxo gastroesofágico, quando presentes, devem ser
tratados. O tratamento medicamentoso das doenças como hipotireoidismo e acromegalia é útil
na redução dos eventos respiratórios obstrutivos. A reposição combinada de estrogênio e
progesterona no climatério tem mostrado melhorar o quadro clínico e polissonográfico de
mulheres na menopausa com SAOS.
21 - O que é CPAP (do inglês, continuous positive airway pressure)?
O CPAP nasal consiste em um método não-invasivo de aplicação de pressão positiva contínua
de ar na via aérea. O aparelho gera um fluxo aéreo contínuo que, através de um tubo flexível,
alcança uma máscara nasal ou nasobucal que é ajustada à face por tiras fixadoras. A pressão
indiretamente gerada nessa máscara é transmitida à via aérea do paciente e cria-se no seu
interior um coxim pneumático que tende a deslocar o palato mole em direção a base da língua,
e a dilatar a área de secção de toda a faringe.
22 - O CPAP (continuous positive airway pressure) deve sempre ser indicado no
tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
Atualmente, o CPAP é a modalidade terapêutica de escolha para a SAOS. Ela deve sempre ser
considerada, mas pacientes com SAOS moderada à grave são os mais indicados para o uso
desse aparelho. Quanto mais limitado pela doença (grau de sonolência e prejuízo cognitivo),
mais chance tem o paciente de usar adequadamente o CPAP.
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23 - O que impede uma pessoa de usar o CPAP (continuous positive airway pressure)?
Apesar de ser um tratamento extremamente eficaz, há falhas na adesão e na aceitação em
longo prazo. As principais razões da baixa adesão são:
•
•
•
•
•
pobre explanação ao usuário das vantagens terapêuticas em relação aos riscos da
doença,
adaptação deficiente da máscara facial,
falta de acompanhamento clínico,
problemas nasais e faríngeos,
claustrofobia.
Nessas situações medidas terapêuticas associadas são necessárias.
24 - Quais as indicações na síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) de aparelhos
tipo BIPAP/VPAP (bi-level positive airway pressure/ variable positive airway pressure)?
Aparelhos com pressão positiva inspiratória e expiratória em dois níveis diferentes, BIPAP ou
VPAP diferem do CPAP, pois permitem um ajuste independente das pressões inspiratória e
expiratória. A indicação mais precisa é no caso de hipoventilação (primária, por obesidade, por
doença pulmonar crônica obstrutiva ou por doenças neuromusculares), pois, a impedância
mecânica no CPAP pode agravar o quadro. Também são indicados quando com o CPAP causa
desconforto expiratório.
25 - Os auto-CPAP são melhores que o CPAP (continuous positive airway pressure)?
Sob a denominação de auto-CPAP encontram-se aparelhos com pressão auto-ajustável, ou
seja, são elaborados para variarem a pressão positiva para mais ou para menos de acordo com
a necessidade para manter a via aérea aberta. O benefício do seu uso em longo prazo em
domicílio não tem sido comprovado. Apesar de manter uma pressão média menor nas vias
aéreas, a redução do índice de apnéia e hipopnéia, a melhora da sonolência excessiva e a
adesão do paciente ao tratamento são semelhantes às obtidas com o CPAP.
26 - Quais as medidas para melhorar o uso do CPAP (continuous positive airway
pressure)?
Medidas terapêuticas para melhorar o uso de CPAP:
•
•
•
•
•
humidificação;
programas de educação ao usuário;
tratamento da obstrução nasal: esteróides,
anticolinérgicos, neodocromil e cirurgias nasais;
diferentes máscaras nasais e oronasais;
uso de rampa pressórica.
adrenérgicos,
solução
salina,
27 - O que são os aparelhos intra-orais?
Os aparelhos intra-orais são dispositivos usados na cavidade oral durante o sono com o
objetivo de aumentar o volume da via aérea superior por uma manobra mecânica. O
mecanismo de ação basicamente se dá por tração da mandíbula e/ou da língua, da
manutenção da boca fechada e do aumento do volume da via aérea superior.
28 - Quando os aparelhos intra-orais devem ser indicados?
As principais indicações dos aparelhos intra-orais são:
•
•
•
•
•
pacientes com ronco primário;
pacientes com resistência aumentada da via aérea e SAOS leve;
casos de SAOS moderada ou grave quando houve intolerância ou recusa ao uso de
CPAP;
na contra-indicação cirúrgica;
como terapia substitutiva de curta duração.
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29 - Existem contra-indicações para os aparelhos intra-orais?
Suas contra-indicações principais são para pacientes com apnéias predominantemente
centrais, pacientes com condições dentais inapropriadas, como, por exemplo, doença
periodontal ativa e disfunção temporomandibular (DTM) com sintomas significativos.
30 - Quais os efeitos colaterais dos aparelhos intra-orais?
Salivação excessiva, xerostomia, dor ou desconforto nos dentes de apoio, dor nos tecidos
moles intrabucais, dor ou desconforto na musculatura mastigatória e nas estruturas da
articulação temporomandibular (ATM) são relatos comuns nos curto e médio prazos. No longo
prazo, as alterações de padrão oclusal são observadas.
31 - Quando se deve pensar em procedimentos cirúrgicos para o tratamento da síndrome
da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
A cirurgia nasal é indicada nos pacientes com queixa de obstrução nasal ou com alteração
anatômica acentuada (desvio de septo, hipertrofias de cornetos, hipertrofia adenoamigdaliana).
Esses procedimentos podem aumentar a adesão ao CPAP, por diminuir a pressão positiva
necessária para abolir os eventos respiratórios anormais. Nas crianças com SAOS, a
adenoamigdalectomia tem resultados muitas vezes curativos.
32 - Quais as cirurgias especializadas disponíveis para síndrome da apnéia obstrutiva do
sono (SAOS)?
Os procedimentos cirúrgicos especializados para a SAOS no adulto compreendem
basicamente aqueles que modificam os tecidos moles da orofaringe (adeno-amigdalectomia,
uvulopalatofaringoplastia, glossectomias) e aqueles que abordam o esqueleto facial
(hióidopexia, mandibulectomia com reposicionamento do genioglosso e avanço maxilomandibular).
A uvulopalatofaringoplastia apresenta resultados limitados. Uvulopalotofaringoplastia,
associada ao avanço do músculo genioglosso e miotomia do osso hióide, tem resultados
melhores nos pacientes com quadro leve. O avanço maxilo-mandibular apresenta taxas de
sucesso maiores que as demais cirurgias. Está indicada na falha ou rejeição ao CPAP, bem
como nos casos de insucesso de outros procedimentos cirúrgicos em pacientes com SAOS de
grau moderado ou acentuado.
33 - Existem remédios que tratam a síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
O tratamento farmacológico específico não tem se mostrado eficaz, pois as drogas
empregadas são estimulantes ventilatórios e antidepressivos que reduzem o sono REM, além
de causarem efeitos adversos com a dose recomendada para tratar SAOS. Os estudos são
limitados devido a avaliarem poucos pacientes, sem randomização, sem comparação com
placebo e com CPAP e com curto prazo de acompanhamento.
Atualmente alguns estudos com um estimulante central específico para a vigília, modafinil, têm
demonstrado que esse medicamento pode ser útil como co-adjuvante ao CPAP no tratamento
da sonolência diurna residual em pacientes com SAOS.
34 - Como tratar a criança com síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS)?
A abordagem terapêutica na criança requer tratamento clínico para rinite,
adenoamigdalectomia, controle de hábitos de sono, evitar sedativos, manter peso adequado e
CPAP quando essas medidas anteriores não forem suficientes.
35 - Leitura recomendada
American Academy of Sleep Medicine. Evaluation of Positive Airway Pressure Treatment for
Sleep Related Breathing Disorders in Adults. Sleep 2006; 29:381-401.
American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Treatment of Snoring and
Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances: An Update for 2005. Sleep 2006; 29:240-243.
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American Academy of Sleep Medicine. Practice Parameters for the Use of Continuous and
Bilevel Positive Airway Pressure Devices to Treat Adult Patients With Sleep-Related Breathing
Disorders. Sleep 2006; 29:375-380.
American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in
the assessment of obstructive sleep apnea. Standards of Practice Committee of the American
Sleep Disorders Association. Sleep 1994;17:372-377.
Ayas NT, Patel SR, Malhotra A et al. Auto-titrating versus standard Continuous Positive Airway
Pressure for the treatment of Obstructive Sleep Apnea: results of a meta-analysis..Sleep
2004;27:249-253
Kushida CA; Littner MR; Morgenthaler T et al. Practice parameters for the indications for
polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep 2005;28:499-521.
Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. A population
health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-139.
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