Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de

Construção de um Protocolo de Integração
entre a Unidade de Referência e de
Contrarreferência perante a Alta de Paciente
com Mobilidade Física Prejudicada
Aluna: Marisa Andreia Reinstein1
Orientador: Rogério da Silva Nunes2
Tutora: Mileide Marlete F. Leal Sabino3
Resumo
Abstract
O artigo propõe a criação de um protocolo
para integrar a unidade de referência e contrarreferência. Dentre os princípios do SUS,
destaca-se a integralidade na assistência por
permitir a formação de um sistema articulado. Dessa maneira, para facilitar o processo
de alta a pacientes dependentes, são identificados meios eficientes para diminuir o risco de uma nova internação, facilitar a ação
da família e melhorar a integração entre a
unidade de referência e contrarreferência.
A metodologia com base qualitativa, originária em fontes bibliográficas, demonstra a
necessidade de um serviço articulado. Para
desenvolvimento e concretização desse protocolo, as ações propostas pelo princípio da
integralidade são essenciais, sendo criados
mecanismos facilitadores para o estabelecimento do processo proposto. Mesmo sendo
um desafio, viabilizar um novo modelo técnico-assistencial, trará resultados benéficos
para o paciente, para a família, para os profissionais e para o serviço público.
The paper proposes the creation of a protocol to integrate the reference unit and counter. Among the principles of the NHS, there
is the integral care to allow the formation
of an articulated system. Thus, to facilitate
the process of high dependent patients are
identified effective ways to reduce the risk
of re-hospitalization, facilitate family action
and improve the integration between the reference unit and counter. The methodology
based on qualitative, originating in bibliographical sources, demonstrates the need
for a service articulated. For development
and implementation of this protocol, the actions proposed by the principle of integrity
are essential, being created mechanisms to
facilitate the establishment of the proposed
process. Even being a challenge, enabling
a new model technical assistance, will bring
beneficial results for the patient, family, for
professionals and for the public service.
Palavras chave: Referência e Contrarreferência. SUS. Integralidade. Protocolo.
1
Key words: Reference and Benchmark
Against. SUS. Completeness. Protocol.
Enfermeira, aluna do curso de Especialização em Gestão da Saúde Pública. E-mail: marisa.
[email protected].
2
Doutor em Administração pela Universidade de São Paulo (1998). E-mail: rogerionunes@
cse.ufsc.br.
3
Mestranda do curso de Administração Universitária da Universidade Federal de Santa
Catarina – UFSC. Formação Pedagógica para Atuação em EAD – UNOPAR. E-mail: mileide.
[email protected].
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
1 Introdução
A gestão em saúde é um método antigo, nascido praticamente na mesma
época em que nasceu a saúde pública. Frente a situações com tantas formas
de contágio dos indivíduos, houve a necessidade de planejar meios para prevenir, controlar e eliminar as principais formas de contaminação. Em meados
do século XX, houve a ampliação do objeto e do campo de intervenção da
gestão em saúde, inicialmente em alguns países europeus, posteriormente
expandindo-se para inúmeras outras nações, com a construção dos Sistemas
Nacionais e Públicos de Saúde. (CAMPOS; CAMPOS, 2009)
Perante essa luta incessante pela eliminação e controle dos males que
atingem as populações, surge o estímulo da renovação, pois, muito já foi
feito pela saúde pública no Brasil, no entanto, muitas ideias já aprovadas em
constituição não são aplicadas em muitas unidades públicas. Desse modo,
este artigo visa resgatar os princípios operacionais do Sistema Único de
Saúde (SUS), os quais garantem o acesso a qualquer cidadão, sem discriminação, preconceitos ou privilégios em relação às ações e serviços de saúde,
baseando-se na universalidade; asseguram a todos os cidadãos o direito de
serem atendidos de forma igualitária sem que haja pré-julgamentos ou regalias,
o que caracteriza a equidade; e proporcionam ações e serviços necessários
para promoção, proteção, tratamento e reabilitação da saúde, por meio da
integralidade. (BRASIL, 2000b)
A partir da necessidade de mudanças no atendimento ao paciente com
acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), também conhecido como derrame
cerebral, e diante da necessidade de estabelecer uma estratégia de atendimento
e assistência, este trabalho tem como objetivo explorar a necessidade de tais
adequações e apresentar uma proposta de melhoria para tal situação.
Portanto, através da busca e sistematização desse protocolo surge a dúvida: qual é o protocolo ideal para a integração entre a unidade de referência
e de contrarreferência no cuidado pós-alta ao indivíduo com mobilidade física
prejudicada?
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
133
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
2 Revisão de Literatura
Parker (2007 p. 94) informa que o AVCi é uma patologia causada pela
[...] interrupção do suprimento sanguíneo do encéfalo, deixando algumas células nervosas sem oxigênio e nutrientes... Essas
células ficam incapazes de se comunicar com as partes do corpo
à qual elas servem, causando uma perda de função temporária
ou permanente.
A internação hospitalar é essencial para diminuir os danos. Os pós-efeitos são variáveis com sintomas que vão de brandos temporários, como
fala empastada, até incapacitação permanente ou morte. Ambrose et al.
(2007) complementam com a afirmação de que, dos indivíduos que sofrem
um AVCi e sobrevivem, 50% apresentam sequelas permanentes; e podem
advir recorrências em semanas, meses ou anos, necessitando de acompanhamento domiciliar.
No ano de 1988, a Constituição Federal promulgou uma resolução que
garante o direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros. Esta, que também
é conhecida como a Constituição Cidadã, tem, entre suas características, o
reconhecimento de muitos direitos de cidadania, inclusive o da saúde, que
ficou definida como direito de todos e dever do Estado. Nessa perspectiva
de confirmação de direitos e serviços de saúde, criou-se o então conhecido
SUS, o qual foi regulamentado pela Lei n. 8.080 – Lei Orgânica de Saúde
(LOS). (BRASIL, 1990a)
Baseando-se na assistência à Saúde coletiva, o autor Egry (1996)
acredita que a proposta de intervir no processo saúde e doença do indivíduo
coletivo vem sendo transformada, decorrente da incorporação de novos conhecimentos e de novas tecnologias para renovar metodologias na assistência
de enfermagem, sendo conceituada como:
Interferência consciente (sistematizada, planejada e dinâmica),
no processo saúde doença de uma dada coletividade, consideradas as distinções de classes sociais; realizada pelo conjunto
dos profissionais de saúde com a coletividade, objetivando o
desenvolvimento da consciência crítica de cada classe social em
134
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
relação à sua realidade de saúde, tornando-se, portanto sujeito
de suas próprias transformações. (EGRY, 1996, p. 68)
Entre os desafios a serem enfrentados se propõe a reestruturar
o então modelo assistencial predominante, caracterizado por
apresentar uma abordagem biológica, individualista e curativa,
associada a uma fragmentação dos sistemas de saúde, gerando
pouca resolutividade e insatisfação dos usuários. (MENDES, 2001
apud LOPES, 2008, p. 15)
Franco e Merhy (2005 apud LOPES, 2008, p. 15) acrescentam que
para reestruturar um modelo assistencial a adesão dos profissionais a novos
projetos é essencial; sem seu empenho e zelo não haverá mudança capaz de
melhorar o atendimento à população preestabelecida.
A estratégia da saúde da família (ESF), até os dias atuais, é vista como
porta de entrada do sistema de saúde; o que se quer é adicioná-la como porta
de saída, recebendo os pacientes que saem da Unidade Hospitalar (UH) e necessitam do atendimento da Unidade Básica de Saúde (UBS). O Ministério da
Saúde (BRASIL, 2001), afirma que a ESF não é um serviço paralelo, isolado,
mas sim integrado ao serviço de saúde do município e da região; e onde ela
estiver implantada será responsável por toda atenção básica à comunidade;
por visitas domiciliares; atividades coletivas ou individuais de prevenção a
doenças, enfermidades e demais patologias. Portanto, declara em seus pontos
básicos a integralidade e a resolutividade.
O propósito deste artigo é formular um protocolo de integração entre
a UH e a UBS, tendo por base uma pesquisa anteriormente realizada, a
qual teve o objetivo de conhecer a realidade de integração dessas unidades,
tornando possível, dessa maneira, consolidar e operacionalizar o princípio
da integralidade na assistência, em especial por familiares e pacientes que
utilizam os serviços de contrarreferência após a alta hospitalar; possibilitando
ao paciente ser devidamente encaminhado aos serviços de atenção básica
para atendimento e acompanhamento de suas necessidades, juntamente com
seu cuidador; facilitando a realização de consultas, retiradas de materiais e
medicações; e, consequentemente, favorecendo o processo de atendimento
e assistência. O que, em gestão da saúde, nada mais é do que planejar a alta
do paciente para que ele possa receber todo o suporte necessário em seu lar.
Outro fato relevante é demonstrar que através de ações existe a possibilidade de promover a aproximação da UH com a equipe da ESF, na intenção
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
135
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
de resgatar nos profissionais atitudes que incluam não apenas a assistência,
mas a efetivação de um planejamento de cuidados para garantir o direito de
um tratamento integral.
Conforme salienta Pinho, Siqueira e Pinho (2006), na busca por uma
melhor assistência à saúde, é fundamental o cumprimento das diretrizes e
princípios do SUS. Principalmente em relação ao atendimento integral ao
paciente. A ação integral implica em mudanças nas relações de poder entre
os profissionais de saúde e o usuário.
Para o desenvolvimento de um estudo coerente e com base científica
Trentini e Paim (1999 p. 63) salientam que:
[...] as buscas de textos de literatura são feitas para apoiar pontos
de decisão no estudo, para instigar dúvidas, para alternativas de
posição de diversos autores sobre uma questão, para atualizar
conhecimentos sobre a questão em estudo, para reorientar o
enunciado de um problema, para encontrar novas metodologias
que enriqueçam a aplicação no projeto, para reconhecer a unidade
e a diversidade interpretativa já existente no eixo temático em
que se insere o problema em estudo, para ampliar, ramificar e
refinar a análise interpretativa, para compor as abstrações e sínteses indispensáveis às teorizações que qualquer pesquisa requer.
2.1 Gestão e o Sistema Único de Saúde
A criação do SUS veio com o intuito de democratizar as ações e os
serviços de saúde que deixaram de ser restritos e passaram a ser universais;
para isso contou-se com a contribuição do Movimento da Reforma Sanitária
que estava empenhado em construir uma nova proposta de política de saúde
para o país. (KUJAWA; BOTH; BRUTSCHER, 2003)
O SUS foi construído com ênfase na coletividade, alterando as ações
práticas e os serviços, possibilitando a criação de um novo modelo de assistência, substituindo aquele que era voltado apenas para o objeto saúde/
doença, e introduzindo a prevenção como objetivo primário. (FIGUEIREDO;
TONINI, 2009)
A partir deste ponto, cabe descrever o artigo 196 da Constituição Federal
do Brasil (BRASIL, 1988, p. 33), que prevê:
136
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de
doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Cabe ressaltar que, apesar de instituído no Brasil em 1988 através da
Constituição Federal, a regulamentação do SUS só foi estabelecida no final
de 1990 com a Lei Orgânica de Saúde (LOS), Lei n. 8.080, e a Lei n. 8.142,
nas quais se destacam os princípios organizativos e operacionais do sistema,
como a construção do modelo de atenção fundamentado na epidemiologia,
no controle social e em um sistema descentralizado com base municipal.
(BRASIL, 1990a)
Através da criação da Lei n. 8.080, houve a regulamentação das ações
do SUS, as quais estabeleceram as diretrizes gerenciadoras e a descentralização,
determinando as competências de cada esfera do governo e aumentando a
responsabilidade dos municípios na prestação de serviços básicos de saúde.
Determina ainda, conforme destacam Figueiredo e Tonini (2009), os valores
e qualidade de serviços; trata da gestão financeira; define o plano municipal
de saúde com base nas atividades e na programação de cada nível de direção
e a gratuidade das ações e dos serviços nos atendimentos públicos e privados
contratados e conveniados.
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (BRASIL, 1990a), define
como ocorre a participação da comunidade na gestão do SUS, a distribuição
de verbas nas diferentes esferas governamentais e a alocação dos recursos do
Fundo Nacional de Saúde (FNS).
Dessa forma, percebemos como o SUS implementou de maneira ampla uma variedade de serviços a serem prestados à população e, apesar de
muitos problemas operacionais em alguns setores, sua proposta é possível
em muitos outros.
Portanto, apesar das dificuldades encontradas para sua efetiva execução, concretizar esse projeto depende também da coletividade de ações dos
profissionais de saúde, inclusive dos enfermeiros, em criar ações que resolvam
alguns de seus problemas; pois é possível incluir, nesse sistema, novas propostas através de experiências práticas com os indivíduos e as comunidades, em
busca de completar o que, no papel, parece perfeito, mas na realidade não.
Malta et al. (2004 apud MACHADO et al., 2007 p. 337) realçam que
para ser possível a realização de uma prática que atenda à integralidade, é
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
137
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
preciso exercitar o trabalho em equipe, desde o processo de formação do
profissional. É preciso articular todos os passos na produção do cuidado e
restabelecimento da saúde.
Com base no princípio da integralidade e do agir em saúde, os
serviços devem ofertar ações de promoção à saúde, prevenção
de fatores de risco, assistência aos danos e reabilitação segundo a
dinâmica do processo saúde-doença, e estas devem estar articuladas
e integradas em todos os espaços organizacionais do sistema de
saúde. (CAMPOS, 2003 apud MACHADO, 2007 p. 338)
2.2 Integralidade na Assistência
Nos dias atuais, na busca pela melhor assistência em saúde, faz-se necessário o cumprimento das diretrizes e princípios do SUS,
particularmente do atendimento integral ao paciente, tendo em
vista sua implicação numa prática de qualidade, que desenvolva
capacidade de análise crítica de contextos. A ação integral pressupõe mudanças nas relações de poder entre os profissionais de
saúde e o usuário. (PINHO; SIQUEIRA; PINHO, 2006, p. 43)
A integralidade constitui um princípio e ao mesmo tempo uma diretriz
para a organização do SUS, como: a descentralização (com direção única em
cada esfera de governo); o atendimento integral (com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais); e a participação
da comunidade. (BRASIL, 2005 p. 60)
De acordo com Vasconcelos e Pasche (2006), a integração das ações
nos diferentes subsistemas garante a continuidade da assistência aos usuários. A integração de recursos financeiros e humanos na gestão do sistema é
preconizada nas leis e normas como condição básica.
O uso do planejamento como instrumento de previsão e racionalização
de recursos e de mobilização dos sujeitos, por sua vez, tem sido muito limitado no SUS, e muitas vezes se restringe à formulação de planos, programas
e projetos para atender às exigências normativas e de financiamento. Para o
processo de gestão de um sistema de saúde complexo como o SUS, o planejamento é uma ferramenta auxiliar imprescindível na condução racional do
sistema. (VASCONCELOS; PASCHE, 2006)
138
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
Partindo destas abordagens, Saito (2004 apud Lopes 2008, p. 29)
ressalta que “[...] o sistema de referência e contrarreferência é um dos pontos
fundamentais para viabilizar a implantação do SUS, sendo determinante para
integralidade da assistência prestada no sistema de saúde”.
Neste consenso cabe destacar o que determina o MS, em parceria com
o Conass (2007 p. 19), acerca da atenção primária:
O PSF foi considerado como uma estratégia de reorientação do
modelo assistencial tendo como princípios: a família como foco
de abordagem, território definido, adscrição de clientela, trabalho
em equipe interdisciplinar, co-responsabilização, integralidade,
resolutividade, intersetorialidade e estímulo à participação social. É um processo dinâmico que permite a implementação dos
princípios e diretrizes da Atenção Primária, devendo se constituir
como ponto fundamental para a organização da rede de atenção,
é o (primeiro) contato preferencial com a clientela do SUS.
Já o nível secundário caracteriza-se por ambulatórios que prestam
serviços especializados, como os hospitais de comunidade ou regionais, cuja
clientela seletiva já foi referida pelos postos e centros de saúde ambulatoriais
[...] ambulatoriais para os quais devem retornar os usuários após
realização de consulta especializada ou tratamento. São próprios
desse nível, portanto, a realização de serviços especializados:
médicos cirúrgicos, gineco-obstétricos e pediátricos, entre outros.
(COHN; ELIAS, 2003 apud LOPES 2008, p. 30)
2.2.1 Sistema Referência e Contrarreferência
Nessa proposta de um novo modo de atenção à saúde, inclusão aos
serviços e atendimento aos usuários em sua integralidade, o MS criou, em
1994, o PSF, como estratégia de mudança e de organização da atenção básica
do SUS para efetiva melhoria das condições de vida da comunidade. Assim,
esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de corresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de
saúde da comunidade. (BRASIL, 2005)
Na verdade, a ESF não foi implantada somente para organizar a atenção primária do SUS temporariamente, mas essencialmente para estruturar
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
139
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
esse sistema público de saúde, uma vez que houve um redirecionamento das
prioridades de ação em saúde, reafirmação de uma nova filosofia de atenção
à saúde e a consolidação dos princípios organizativos do SUS. (ANDRADE;
BARRETO; BEZERRA, 2006)
O processo de trabalho da ESF demanda, além de atendimentos na
UBS, atividades extramuros exercidas por todos os profissionais como visitas,
consultas e procedimentos domiciliares, reuniões com a comunidade e outras
atividades. (BRASIL, 2006)
2.3 A Enfermagem e o Cuidado Domiciliar
Reforço o objetivo final deste trabalho que pode ser manifestado através
de Gonzales, Vila e Caliri (2001 apud Lopes 2008 p. 35) “[...] o preparo da
alta com qualidade reflete num melhor seguimento do tratamento, assegurando
melhor integração do paciente à família e à comunidade, bem como melhor
êxito no tratamento”. Assim, como já mencionado, a alta não é apenas um
momento para entregar as receitas e acelerar a saída de um paciente para
permitir a entrada de outro. Nesse momento, o cuidador pode estar feliz por
retornar a seu domicílio com o paciente, mas também pode estar com medo
e inseguro, pois sua rotina não será mais a mesma. Serão muitos cuidados
e medicamentos que farão parte do seu dia a dia e, de início, será difícil. O
apoio da enfermagem, realizando orientações verbais e escritas adequadas,
encaminhando e agendando a consulta com a ESF da área de abrangência do
paciente, permitindo que o enfermeiro da equipe possa conhecer a evolução
e as necessidades específicas de cada paciente, será essencial para minimizar
as aflições da família.
Desse modo, a enfermagem tem um papel fundamental em relação
à assistência ao paciente neurológico, pois permanece atenta ao paciente
durante todo o processo de reabilitação, prevenindo ou detectando complicações, afirmam Cintra, Nishide e Nunes (2003). Sendo assim, cabe ressaltar
a importância da continuidade na assistência em nível domiciliar, tendo por
foco a integralidade. Pois, conforme descrito nesta revisão bibliográfica, os
pacientes com AVCi que apresentam funções comprometidas, necessitam de
acompanhamento durante vários anos de sua vida e, alguns, durante toda
a vida.
Outro ponto importante e fundamental para criação desse protocolo é
a informação de que o Hospital, em investigação nesta pesquisa, disponibiliza
140
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
um serviço de atendimento domiciliar, o PADI, que se destina a atender aqueles
pacientes com perspectiva de longa recuperação, com história de múltiplas
internações, bem como aqueles que apresentam dependência (acamados,
dificuldade de deambulação, dificuldade para alimentar e outras limitações).
Com a integração efetiva da UH e a UBS através da ESF, no processo de
alta desses pacientes, a assistência será integral, sem riscos causados por falta
de informação e o desenvolvimento de possíveis complicações causadas por
alguma negligência durante a transferência do paciente para o seu domicílio,
sem mencionar os inúmeros gastos que serão economizados com a realização
de orientações corretas, isso tanto para o governo como para os familiares,
que não imaginam, muitas vezes, todos os recursos que estão à sua disposição.
Assim, informo que este estudo almeja criar normas e rotinas que proporcionem um novo processo de referência e contrarreferência no Sistema Público
de Saúde, com a criação deste plano de alta, que permitirá a continuidade no
atendimento com enfoque em um de seus princípios: a integralidade.
Nesse contexto, e através dos dados coletados e analisados em Souza e
Reinstein (2009), crio e apresento um protocolo para organizar a articulação
entre a assistência hospitalar e a assistência das equipes da ESF, através de
facilitadores que favoreçam a recuperação da saúde de pacientes que sofreram
um AVCi e que, após a alta hospitalar, voltam a seus domicílios com necessidade
de vários cuidados especiais, devido a inúmeras sequelas e, principalmente,
pela imobilidade física.
Para encerrarmos essa fase, lanço uma questão que está descrita em,
Araújo, Paul e Martins (2008, p. 44), “[...] que tipo de intervenções podem e
devem os enfermeiros fazer para ajudar a família nas mudanças em momentos
de crise, para proporcionar um ambiente de bem-estar familiar, mesmo com
manifestas dificuldades?”
3 Metodologia
Para Minayo (1999, p. 22),
[...] a metodologia é o caminho e o instrumental próprio de
abordagem da realidade, [...] inclui as concepções teóricas de
abordagem, o conjunto de técnicas que possibilitam a apreensão
da realidade e também o potencial criativo do pesquisador.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
141
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
Este artigo abordará o método indutivo, por ser o mais adequado e
utilizado em pesquisas com tema relacionado. Para Teixeira (2005), a indução
compreende um conjunto de procedimentos, uns empíricos, outros lógicos e
outros intuitivos.
Rodrigues (2007) salienta que, por esta pesquisa ter como objetivo criar
um protocolo através da utilização de conhecimento científico preexistente, é
classificada como de natureza teórica e de fonte bibliográfica. A abordagem
utilizada será qualitativa, a qual se justifica por suas características, principalmente
pela compreensão dos comportamentos a partir da percepção dos sujeitos.
Os dados principais para o desenvolvimento deste artigo serão obtidos
em Souza e Reinstein (2009), dos quais se utilizou uma amostra de 30 pessoas,
sendo dez referentes à unidade hospitalar, 10 da unidade básica de saúde e
10 cuidadores de pacientes com mobilidade física prejudicada. A finalidade
da pesquisa, realizada no ano de 2009 nas unidades de clínica médica A e
B do Hospital Regional de São José Homero de Miranda Gomes, foi a de
conhecer a realidade da integração das unidades de referência e contrarreferência. Frente a essas informações, relembro o objetivo geral deste artigo:
criar e sugerir a implantação de um protocolo de referência e contrarreferência
para essas unidades.
4 Referência e Contrarreferência na Realidade
Com base na pesquisa realizada por Souza e Reinstein (2009), os
pacientes que recebem alta hospitalar após sofrer AVCI e permanecem com
mobilidade física prejudicada, não recebem muitas orientações sobre quais
procedimentos devem ser realizados para dar continuidade ao atendimento.
Muitos pacientes e cuidadores não têm noção do que é a doença e quão
importante é dar continuidade ao tratamento para permitir maior chance
de recuperação. Ao se deparar com tal situação, observou-se a necessidade
de aumentar o suporte a essas famílias, que se apresentam suficientemente
abaladas com o desenvolvimento da doença.
Por essa razão, houve a necessidade de desenvolver o protocolo aqui
defendido, que permitirá que os pacientes, cuidadores e profissionais recebam
e ofereçam maior atenção ao paciente e a seus familiares. O intuito principal
não é aumentar a burocracia para a alta, mas estimular a continuidade no
cuidado, antecipar a alta e aumentar a sobrevida do paciente.
142
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
Conforme análise realizada na pesquisa acima citada, tanto os profissionais da atenção básica, da unidade hospitalar como os cuidadores observam a necessidade de melhorar o método de referência e contrarreferência.
Atualmente, o cuidador é o único responsável por esta integração, ou seja, se
houver demora ou se, por qualquer outro motivo, o cuidador não lutar por
seus direitos, nada será realizado.
Com a criação de um protocolo, a unidade hospitalar seria responsável
por manter esse contato e fornecer todas as informações necessárias de maneira
documental e prática, através de contato direto com unidade de contrarreferência. O papel do cuidador não seria menos importante, pois este precisaria
analisar os documentos e checar a realização das orientações determinadas.
A seguir, apresenta-se um modelo de protocolo que poderia ser utilizado
pela unidade referenciada.
4.1 Protocolo
O PADI, que vem desempenhando um papel importante no Hospital
Regional, poderia ser o articulador dessa integração entre referência e contrarreferência, uma vez que já desenvolve algumas atividades com o familiar/
cuidador. Portanto, a proposta apontada pela pesquisa seria tornar o PADI
o principal elo entre essas unidades, devido às dificuldades relatadas pelos
profissionais da UH em realizar tais ações. Afinal, o PADI, por ser um programa testado nesse trabalho, poderia realizá-lo de maneira eficaz, pois se
responsabilizaria pela implantação desse protocolo.
Como descrito em Souza e Reinstein (2009), durante a análise das entrevistas dos enfermeiros da ESF, às vezes, ocorre o acompanhamento de um
único paciente pela ESF e pelo PADI, entretanto, sem uma clara comunicação
entre os serviços. Isso poderia ser evitado se existisse uma parceria entre elas.
Assim, o PADI encaminharia os pacientes que necessitam de monitorização
para a ESF com as devidas orientações e complementaria fornecendo os
recursos indisponíveis na UBS, minimizando o processo de reinternação e,
caso este fosse realmente necessário, o facilitaria. Cabe ressaltar que o PADI
continuaria atendendo aos pacientes que necessitam de internação domiciliar,
manteria contato com os pacientes que estão sob assistência e transferiria
os pacientes em monitorização para a responsabilidade da ESF, mas estaria
disponível para o fornecimento de alguns recursos, inclusive os referentes à
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
143
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
equipe, tornando-se, dessa forma, o principal intermediador entre o hospital
e o posto de saúde, e tendo como beneficiário o paciente e sua família.
Com a articulação do PADI, seria necessária a criação de métodos de
comunicação entre essas unidades. Como a informatização do sistema ainda
é inexistente, a comunicação poderia ser realizada através do contato telefônico. Assim, surge a necessidade de uma lista das unidades de saúde existentes nesses municípios com o número de equipes de ESF e seus respectivos
telefones. Dessa forma, com o passar do tempo, esses profissionais criariam
um vínculo que possibilitaria maior interação entre eles e, por consequência,
conheceriam o funcionamento de cada unidade.
Outra necessidade diz respeito à realização de oficinas durante o processo de hospitalização aos cuidadores/familiares de pacientes que necessitem
de continuidade no cuidado, permitindo assim o acolhimento das famílias, a
realização das orientações quanto aos cuidados básicos a serem ministrados
ao paciente, seus direitos e deveres e o esclarecimento das dúvidas, minimizando a insegurança quanto aos cuidados com o paciente em seu domicílio
e conduzindo, assim, a resultados mais benéficos.
A distribuição de informativos com as principais orientações sobre
cuidados com sondas, mudança de decúbito, higiene e conforto, facilitam o
cuidado com o paciente, pois o familiar, muitas vezes, está tão preocupado com
a alta que não consegue dar muita atenção às orientações dos profissionais.
Cabe ao articulador conhecer as formas de reabilitação disponíveis e fazer
a mediação com a finalidade de proporcionar ao paciente maior qualidade de
vida, agendando a primeira avaliação e disponibilizando uma unidade móvel
municipal para realizar este translado.
No entanto, cabe ressaltar que a integração desses profissionais poderia ser realizada para facilitar a comunicação entre o sistema de referência e
contrarreferência, através de um encontro que possibilitaria a troca de ideias,
discussão de problemas, conhecimento sobre os serviços disponibilizados, tudo
isso com o propósito de se garantir a continuidade dos serviços prestados.
A referência e contrarreferência, por meio da introdução desse protocolo, precisa se concretizar na prática diária dos serviços, pois somente com
a participação de todos – HU, ESF e PADI – será possível reduzir o número
de pacientes que voltam a ser internados e a mortalidade precoce em portadores de AVCi.
Em síntese, o protocolo tratará de:
144
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
a) realizar oficinas com o objetivo de preparar o cuidador para a alta;
b) disponibilizar informativos com métodos de cuidados domiciliares
ao cuidador;
c) disponibilizar informativos com sinais da depressão em pacientes com
mobilidade física prejudicada e em seus acompanhantes;
d) comunicar PADI sobre a possível alta do paciente;
e) deixar claro ao paciente que sua participação é muito importante
para a recuperação e melhorar seu prognóstico;
f) estar disponível para sanar as dúvidas, mesmo após a alta do paciente.
Funções do PADI:
a) Avaliar prontuário do paciente para conhecer suas necessidades;
b) conversar com acompanhante para saber condições de moradia,
transporte e número de cuidadores;
c) comunicar unidade de contrarreferência sobre possível alta do paciente;
d) agendar consulta domiciliar com a equipe de estratégia de saúde;
e) transferir informações sobre condições do paciente;
f) disponibilizar transporte e assistência de saúde, caso seja necessário;
g) facilitar a nova internação, caso seja inevitável;
h) possibilitar alternativas de serviços de reabilitação, conforme necessidade do paciente.
5 Considerações Finais
A partir das dificuldades para se implantar os serviços oferecidos pelo
SUS, vários estudiosos têm se debruçado sobre a proposta teórica desse sistema
com o desafio de criar ideias que superem as dificuldades existentes em sua
implantação, permitindo, dessa forma, avanços em suas ações e possibilitando
o aperfeiçoamento dos moldes do SUS às necessidades de sua população.
A atual vulnerabilidade em dar continuidade ao tratamento após a alta
hospitalar é o que torna o protocolo um meio de fazer a diferença durante a
caminhada que a família enfrenta em todo esse processo.
Nesse sentido, para concluir, surgiu a necessidade de se aprofundar as
práticas de enfermagem com a inclusão de ações que possam aprimorar o
funcionamento dos serviços e, para que isso se torne possível, a implantação
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
145
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
de um protocolo que permita o elo entre os serviços de referência e contrarreferência é essencial.
A integração dos serviços de referência e contrarreferência precisa se
concretizar na prática diária dos serviços, pois somente com a participação de
todos será possível reduzir o número de pacientes que voltam a ser internados
e os óbitos precoces em portadores de AVCi.
Referências
AMBROSE, M. et al. Doenças: da sintomatologia ao plano de alta. Trad.
Roxane Jacobson. Rev. Téc. Maria de Fátima Azevedo. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.
ANDRADE, L. O. M. de; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Atenção
primária a saúde e estratégia saúde da família. In: CAMPOS, G. W. S.; et al.
Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz,
2006.
ARAÚJO, I. M.; PAÚL, C.; MARTINS, M. M. Cuidar das famílias com um
idoso dependente por AVC: do hospital à comunidade – um desafio. Revista
Referência, Porto de Braga, II série, n. 7, p. 43-53, out. 2008. Disponível em:
<http://www.esenfc.pt/rr/admin/conteudos/downloadArtigo.php?id>. Acesso
em: 7 set. 2012.
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre a
participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e
sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde e dá outras providências. Brasília, DF, 1990a. Disponível em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm>. Acesso em: 22 ago. 2012.
146
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
______. Presidência da República. Casa Civil: subchefia para assuntos jurídicos.
Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Lei orgânica da saúde que
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Brasília, DF, 1990b. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/l8142.htm>. Acesso em: 23 ago. 2012.
______. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia Prático
de programa de Saúde da Família. Brasília, DF, Ministério da Saúde, 2001.
______. Ministério da Saúde. Guia Prático do PSF. 2005. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/guia_psf1.pdf>. Acesso em:
10 abr. 2013.
______. Ministério da Saúde. Ministério da Previdência e Assistência
social. Resolução n. Ciplan 03, de 25 de março de 1981. Comissão
Interministerial de Planejamento e Coordenação. Brasília: Ministério da Saúde,
1981. Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/
integras_pdf/RES_CIPLAN_3_81.pdf>. Acesso em: 10 ago. 2012.
______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. SUS princípios e
conquistas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2000b. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_principios.pdf>. Acesso em: 11 ago.
2009.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde, departamento
de atenção básica. Manual de estrutura física das unidades básicas de
saúde – saúde da família. Série Normas e manuais técnicos. Brasília, DF:
Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_estrutura_ubs.pdf>. Acesso em: 8 set. 2012.
______. Senado Federal. Secretaria especial de informática. Constituição da
República Federativa do Brasil. Seção II – da saúde. Brasília, DF, Ministério
da Saúde, 1988. Disponível em: <http://www.senado.gov.br/legislacao/const/
con1988/CON1988_05.10.1988/CON1988.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2013.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
147
Construção de um Protocolo de Integração entre a Unidade de Referência e de Contrarreferência perante a Alta
de Paciente com Mobilidade Física Prejudicada
CAMPOS, G. W. S. de; CAMPOS, R. T. O. Gestão em Saúde: um campo
aplicado de conhecimento. Dicionário da educação profissional em saúde. Rio
de Janeiro: Fundação Osvaldo Cruz, 2009. Disponível em: <http://www.epsjv.
fiocruz.br/dicionario/verbetes/gessau.html>. Acesso em: 20 set. 2012.
CINTRA, E. A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem
ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003.
EGRY, E. Y. Saúde coletiva: construindo um novo método em enfermagem.
São Paulo: Ícone, 1996.
FIGUEIREDO, N. M. A. de; TONINI, T. SUS e PSF para enfermagem:
práticas para o cuidado em Saúde Coletiva. 3ª reimp. São Caetano do Sul:
Yendis, 2009.
KUJAWA, H.; BOTH, V.; BRUTSCHER, V. Direito à saúde com controle
social. Passo Fundo: CEAP, 2003.
LOPES, W. O. Integralidade na perspectiva de referência e
contrarreferência com famílias de pacientes após a alta hospitalar.
111 f. Dissertação (Mestrado Profissional em saúde e gestão de trabalho –
área de concentração em saúde da família) Universidade do Vale do Itajaí.
Itajaí, 2008. Disponível em: <http://www6.univali.br/tede/tde_busca/arquivo.
php?codArquivo=499>. Acesso em: 18 set. 2012.
MACHADO, M. F. A. S. et al. Integralidade, formação de saúde, educação em
saúde e as propostas do SUS – uma revisão conceitual. Ciência e saúde
coletiva, Fortaleza, v. 12, n. 2, p. 335-342, 2007. Disponível em: <http://www.
scielosp.org/pdf/csc/v12n2/a09v12n2.pdf>. Acesso em: 10 set. 2012.
MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em
saúde. 6. ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 1999.
PARKER, S. O Livro do Corpo Humano: Um guia ilustrado de sua estrutura,
funções e disfunções. Trad. Esem Pereira Cerqueira; Adriano Ferreira da Silva;
Cláudio Flava Chagas. Londres, UK: Ciranda Cultural, 2007.
148
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
Marisa Andreia Reinstein # Rogério da Silva Nunes # Mileide Marlete F. Leal Sabino
PINHO, I. C.; SIQUEIRA, J. C. B. A.; PINHO, L. M. O. As percepções do
enfermeiro acerca da integralidade da assistência. Revista Eletrônica de
Enfermagem, Goiás, v. 8, n. 1, p. 42-51, maio 2006. Disponível em: <http://
www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/945/1156>. Acesso em: 8 set.
2012.
POLIT, D. F.; BECK, C. T.; HUNGLER, B. P. Pesquisa em enfermagem:
métodos, avaliação e utilização. 5. ed. Trad. Ana Thorell. Porto Alegre: Artmed,
2004.
RODRIGUES, W. C. Metodologia científica. Faetec – IST. Paracambi:
2007. Disponível em: <http://professor.ucg.br/siteDocente/admin/
arquivosUpload/3922/material/Willian%20Costa%20Rodrigues_metodologia_
cientifica.pdf>. Acesso em: 9 ago. 2012.
SOUZA, M. G. de; REINSTEIN, M. A. Proposta de integração entre os
serviços de referência e contrarreferência no cuidado pós-alta ao
indivíduo com acidente vascular cerebral isquêmico, do curso de
enfermagem da UNISUL. Campus Pedra Branca. 2009. 123 f. Monografia
(Graduação em Enfermagem) – Universidade do Sul de Santa Catarina,
Campus Pedra Branca, Palhoça. 2009.
TEIXEIRA, G. A questão do método na investigação científica.
Universidade de São Paulo (USP). 2005. Disponível em: <http://www.
serprofessoruniversitario.pro.br/m%C3%B3dulos/metodologia-da-pesquisa/
quest%C3%A3o-do-m%C3%A9todo-na-investiga%C3%A7%C3%A3ocient%C3%ADfica#.UI68McXA_KE>. Acesso em: 3 out. 2012.
TRENTINI, M.; PAIM, L. Pesquisa em enfermagem: uma modalidade
convergente assistencial. Florianópolis: EdUFSC, 1999.
VASCONCELOS, C. M. de; PASCHE, D. F. O sistema único de saúde. In:
CAMPOS, G. W. S. et al. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec;
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006.
Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 10
149