Enxaqueca x Amitriptilina - CRF-GO

Enxaqueca x Amitriptilina
De acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Word
Health Organization, 2011, Geneva), a enxaqueca representa um dos motivos mais
freqüentes da procura por consultas médicas. Onde se constatou que a migrânea
está entre as vinte doenças mais incapacitantes (1). As migrâneas ou enxaquecas
são cefaléias primárias de alta prevalência que acometem mais mulheres do que
homens (em proporção de cinco mulheres para cada dois homens), e podem se
iniciar na infância ou adolescência, acompanhando o paciente por toda a sua vida
(2,3). Estima-se que a prevalência seja 12% da população mundial, sendo 18 a 20%
nas mulheres, 4 a 6% nos homens e 4 a 8% nas crianças. Sendo assim, a
enxaqueca provoca impacto significativo na economia e no bem estar social de
inúmeras pessoas e nações em todo o mundo (3). Além de, a enxaqueca interferir
na qualidade de vida das pessoas, ela exerce impacto significativo na economia
mundial, pois onera muito os serviços de saúde, diminui o rendimento dos
trabalhadores ou até mesmo a perda de dias no trabalho. Estima-se que cerca de
120 milhões de americanos sofram de enxaqueca de intensidade moderada a
severa, o que resulta em prejuízo na jornada de trabalho e diminuição da eficiência
do serviço. A enxaqueca tem maior prevalência na faixa etária de 22 a 55 anos de
idade, e este é o maior período de atuação de trabalho das pessoas, impactando um
maior custo aos empregadores, tanto na perda de produtividade quanto ao custeio
do tratamento (4).
A enxaqueca não tem seu mecanismo fisiopatológico completamente
conhecido. Muitas foram as hipóteses, mecanismos e causas relacionadas às
enxaquecas,
tais
como
alimentos,
alergias,
vasoespasmos,
alterações
serotoninérgicas, desordens plaquetárias, desordens da barreira hemato-encefálica,
ou origem psicogênica. Portanto, evidências indicam que a enxaqueca caracterizase por uma combinação de alterações neurológicas e vasculares, que podem cursar
com ataques intermitentes e incapacitantes de cefaléia intensa ou moderada, com
sintomas associados e características típicas, sendo uma doença neurológica que se
origina na intimidade do sistema nervoso, com bases genéticas (5). Os ataques de
enxaqueca são geralmente associados a náuseas, vômitos, sensibilidade excessiva
à luz (fotofobia), ao som (fonofobia) ou ao movimento (cinetofobia). Sem tratamento,
as crises típicas duram de 4 a 72 horas com dor unilateral ou bilateral, podendo
apresentar caráter latejante, além de ser agravada por atividades físicas rotineiras
(1,6).
Para o tratamento da enxaqueca utilizam-se várias classes diferentes de
substâncias, como: os beta-bloqueadores, os alcalóides do ergot, os antagonistas da
serotonina, os antidepressivos, os antagonistas dos canais de cálcio, os
anticonvulsivantes, os analgésicos e antinflamatórios não esteroidais e o grupo
denominado de miscelânea, que inclui vários tipos diferentes de medicamentos (3).
Vários trabalhos mostram que a utilização dessas substâncias é comprovadamente
superior ao placebo, sendo amplamente utilizadas na prática clínica. O tempo de uso
desses medicamentos varia de paciente para paciente. A forma de iniciar e de retirar
a medicação utilizada deve ser lenta e gradual (1,3,7).
Entre essas classes de fármacos utilizados, os antidepressivos tricíclicos vêm
ganhando cada vez mais espaço no tratamento da enxaqueca, principalmente nas
mulheres, que são as principais acometidas por essa doença (1,3). Os derivados
tricíclicos são os antidepressivos mais utilizados na prevenção das migrâneas. Os
mais comuns são a amitriptilina, nortriptilina, imipramina. Os mecanismos pelos
quais estas drogas parecem exercer sua ação são downregulation e antagonismo 5HT2, diminuição da densidade dos receptores beta, inibição da recaptação sináptica
de
serotonina
e
noradrenalina
aumentando
a
disponibilidade
destes
neurotransmissores na fenda, e melhora da antinocicepção central através de um
aumento dos mecanismos opióides endógenos. Apesar da relação entre depressão
e migrânea, os efeitos destas drogas no humor e na própria depressão não são
dependentes de sua eficácia ou ação preventiva, e as doses e tempo necessários
para a obtenção de alívio são menores para as migrâneas do que para os quadros
depressivos. Além de sua indicação para as cefaléias vasculares, os tricíclicos
também são utilizados em cefaléias tensionais crônicas e cefaléias crônicas diárias,
e as doses preconizadas são de 10 a 150 mg/dia de amitriptilina e nortriptilina, 50 a
100mg/dia de imipramina. Aconselha-se o início destas drogas em doses pequenas,
com gradual aumento a cada 5-7 dias. Os efeitos colaterais mais observados são
síndrome vertiginosa, ganho ponderal, aumento do apetite, sonolência, boca seca,
constipação intestinal, bexiga neurogênica, visão borrada, tremor, diminuição do
limiar de convulsões, taquicardia e acatisia. Como contra-indicações destacaram as
arritmias cardíacas, glaucoma, retenção urinária e hipotensão arterial moderada a
severa (3).
Como descrito anteriormente, sabe-se que a enxaqueca afeta principalmente
as mulheres, e que acarreta conseqüências na economia global e especialmente na
qualidade de vida dessas pessoas. Dessa forma, tem sido demonstrado que existem
várias classes de medicamentos contra a enxaqueca e que os antidepressivos
tricíclicos em especial a amitriptilina são importantes na melhora da enxaqueca
(1,3,7).
No cenário exposto, ainda não se sabe se estes fármacos têm uma
expressiva melhora clínica. Como diversos trabalhos têm apontado que a
amitriptilina tem potencial terapêutico para o tratamento da enxaqueca, é de grande
importância um melhor conhecimento clínico/prático sobre a influência deste fármaco
no tratamento da enxaqueca.
Desta forma, entrevistamos o neurocirurgião, Dr. Witer Chaves para um
melhor entendimento de como essa nova terapia com amitriptilina ajuda no
tratamento da enxaqueca dos seus pacientes.
Na avaliação do neurocirurgião Witer Chaves, a enxaqueca é uma doença
multifatorial que acomete principalmente as mulheres na faixa etária de 22 a 55
anos. Segundo ele, é nesse período que a mulher é mais produtiva e é quando ela
tem a produção hormonal mais ativa, formando uma combinação que favorece a
incidência da enxaqueca-migrânia. Na verdade são razões multifatoriais ligadas ao
meio ambiente em que a pessoa vive e as condições genéticas que favorecem, ou
não, o desencadeamento da doença.
Dessa forma, Dr. Witer Chaves reafirma que a enxaqueca é uma enfermidade
incapacitante que provoca limitações tanto produtivas quanto sociais. Por isso é
importante iniciar o tratamento o mais rápido possível para evitar maiores prejuízos.
Normalmente a paciente fica muito irritada e até deprimida devido ao desconforto
provocado pela dor. Ainda não se sabe quais os mecanismos fisiopatológicos
motivadores de uma maior incidência de enxaqueca em mulheres. O que é
percebido na prática é que elas são suscetíveis ao estresse pela sobrecarga de
atividades da vida moderna. Ao mesmo tempo em que alcançaram postos de
liderança no mercado de trabalho, o gênero feminino mantêm a maternidade e todas
as responsabilidades domésticas. Tanto que no fim do ciclo menstrual quando atinge
o equilíbrio hormonal e, coincidentemente, diminui a produtividade as crises de
migrânia diminuem, comentou.
Conforme suas explicações o algoritmo de tratamento aos sintomas é feito em
três fases: A primeira é o uso de analgésicos comuns ou à base de cafeína, nos
casos de crises mais leves. O segundo passo é a prescrição de triptanos de forma
bem orientada nos casos que variam entre moderados e graves para aliviar as dores
que normalmente são intensas. O uso de antidepressivos tricíclicos é uma terceira
etapa que visa evitar o início das crises, com a diminuição da excitação do cérebro
que fica alterada por problemas neurogenéticos, de neurotransmissores e por
vasoespasmos. Esta medida profilática é a mais importante para o controle da
enxaqueca migrânia. Como critério de indicação o médico lembra que cada caso é
único e a paciente deve ser avaliada de maneira bem criteriosa. O Dr. Witer Chaves
explica que a dosagem dos antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, para a
enxaqueca é completamente diferente da posologia dos tratamentos da depressão.
Por isso as recomendações devem ser individuais e aliadas às orientações de
prática de atividade física, alimentação saudável e estilo de vida que diminua o
stress.
Ele ainda pondera que a amitriptilina tem alguns efeitos colaterais como
ganho de peso, sonolência, constipação intestinal, distúrbios visuais e boca seca.
Também devem ser avaliados os casos de pacientes com glaucoma, distúrbios
renais e pressão arterial alterada. O ganho de peso e a sonolência são os principais
motivos que provocam a desistência dos tratamentos, segundo relatos nos
consultórios. Por isso esse tipo de medicamento deve ser iniciado gradativamente
e retirado da mesma forma. Podendo ser substituído quando necessário.
O neurocirurgião acrescentou que atualmente existem várias formas de
tratamento que alcançam resultados bastante positivos na prevenção da enxaqueca.
Com a dosagem adequada esses fármacos diminuem as crises que passam a ter
intervalos maiores e menor intensidade das dores.
Por fim, Dr. Witer conclui a análise reafirmando que os pacientes devem ser
avaliados individualmente para que a prescrição possa ser mais precisa e eficiente
alcançando o sucesso no tratamento.
Referências Bibliográficas
1.
Giacomozzi ARE, Vindas AP, Da Silva AA, Bordini CA, Buonanotte CF, De Paula
Roesier CA, et al. Latin American consensus on guidelines for chronic migraine
treatment. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2013. p. 478–86.
2.
Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Migraine heterogeneity. Disability, pain intensity,
and attack frequency and duration. Neurology. 1994;44:S24–39.
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KRYMCHANTOWSKI AV, MOREIRA FILHO PF. Atualização no tratamento profilático
das enxaquecas. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 1999. p. 513–9.
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Zukerman E, Guendler VZ, Mercante JPP, Peres MFP. Cefaléia e qualidade de vida.
Einsten. 2004;supl 1: 73–5.
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6.
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7.
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2002;78:(Supl.1): S3–8.