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Medidas para minimizar riscos de acidentes em radioterapia Célia Maria Pais Viégas Renan Serrano Lilian Faroni Carlos Manoel Araujo Introdução • RXT – Única situação com exposição intencional à radiação – Dose prescrita • Desafios – Depositar a dose tumoricida – mínimos efeitos nos tecidos sãos contíguos à área irradiada Etapas para tratamentos de RT têm fragilidades que necessitam de identificação para reduzir riscos de sinstros. Objetivos Revisar deveres e atenção do staff durante a RXT Apontar eventuais cuidados e medidas a serem tomados, para minimizar riscos de exposições inapropriadas Indicar passos a seguir em eventual sinistro, para controle de danos Material e Método Revisada bibliografia principais acidentes publicados pela Agência Atômica Internacional normas relativas à radioproteção (CNEN 6.01 e RDC 20 da ANVISA) outras publicações relevantes Sugeridas orientações a serem tomadas pelo staff envolvido para melhorar a segurança médica, física e técnica de tratamentos Radioterapia Garantia de proteção do paciente durante RXT • Mecanismos de envolvimento do pessoal engajado em – – – – – Prescrição Cálculo Aplicação Segurança de continuidade Adequação do tratamento administrado. • Staff envolvido tarefas – – – – Apesar de tudoeventos ocorrem Há medidas capazes de identificar o processo de desenvolvimento e efeitos. Treinamento Atualização Conformidade com recomendações nacionais e internacionais Cultura de segurança de trabalho implantada e desenvolvida Noção do problema Alguns números Hospitais USA • mortes/ano em resultado de erros médicos 44.000/98.000 • mortes evitáveis devido a medicamento 7.000 • Custos US$17/29 bilhões • Erros clínicos 8ª causa de morte Menosprezando Riscos ACIDENTE Risco esquecido Risco subestimado Recompensa adotar riscos Risco ignorado e descartado Arriscando procedimentos Risco aceito Definição de exposição acidental .ICRP 86-2000 : é aquela em que há uma discrepância substancial entre a prescrição e a execução identificação do paciente, definição do volume-alvo, fracionamento, distribuição de dose,… . Tipos de exposições acidentais . AAPM TG35 (1993) : Tipo A sobredosagem ≥ 25% pode causar complicações diretas que ameaçam a vida do paciente. Tipo B sobredosagem ≥ 5% e < 25 % ou subdosagem: aumenta a probabilidade de uma consequência inaceitável do TT (no 2º caso, maior Non Tumor Control Probability – NTCP) Pirâmide de Heinrich Probabilidade Evento sentinela Evento adverso Incidente Near miss G ra v i d a d e por cada incidente fatal, existem cerca de 30 incidentes minor e cerca de 300 near misses. Como um acidente ocorre Acidentes declarados na França desde 2005 DATA Nº PAC ASN / SFRO score 2003 1 4 2004 1 5 2004 1 4 24 6 2001 - 2006 397 3 1987 - 2000 312 n.d. 145 n.d. Maio 2004-Maio 2005 Abril 2006 – Abril 2007 Near Misses N= 4.616 (1976-2007) 1687 1800 1600 1400 1200 1000 687 767 800 512 600 266 400 200 324 0 0 0 0 Etapa 0 INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004 Acidente da PolôniaBiałystok Oncology Centre FIG. 13. Patient 1 in December 2001: Ulcerated lesion (3.5 cm × 1.5 cm) along the axis o f the surgical scar. FIG. 23. Patient 4 in May 2002: Local injury before reparative surgery. FIG. 14. Patient 2 on 4 June 2001: Moist desquamation area measuring 5 cm × 10 cm in the centre of a 10 cm × 14 cm depigmented field in the zone of the mastetomy. FIG. 15. Patient 2 on 1 December 2001: Depigmented area (14 cm × 10 cm) exhibiting poor epithelialization, marked exudation and multiple puntate areas of bleeding without obvious areas of necrosis or infetion. (San José -Costa Rica) IAEA Dose total absorvida (Gy) Tratamento equivalente a 2Gy/dia (Gy) Pac Tecido 54 Medula espinhal 54 Encéfalo 59 67 47 Encéfalo 68 75 109 Encéfalo 58 72 52 71 “Errar é Humano.... …..Permanecer no erro é burrice” Construindo um sistema mais seguro O Sistema A Cultura Caraterística dos sistemas de saúde: • Dificuldade em aprender com os próprios erros • Falta de partilha da informação Medidas preventivas . Os aspetos mais importantes que devem ser cobertos são: Organização Educação e treino Seguimento das falhas de equipamento Comunicação O que podemos fazer? 1.Identificar alterações e melhorias que precisam de ser implementadas 2.Implementar primeiro soluções simples 3.Desenhar um plano 4.Demonstrar que a mudança vale a pena 5.Mostrar liderança efetiva 6.Envolver todos os profissionais e eventualmente os pacientes 7.Aprender através de situações já existentes (na saúde ou outras áreas) ACIDENTES NUNCA IMAGINÁVEIS ACONTECEM!!!! Sugestões de ações.... Melhorando a segurança médica, física e técnica de tratamentos • • • • • • • • • • • • • Conhecimento da Legislação específica Elaboração e aplicação de Protocolos-padrão para sítios específicos Padronização de procedimentos Preenchimento apropriado de formulários específicos Identificação de valores usuais de tratamentos Valorização das queixas do paciente Sistematização de consultas de revisão e seguimento Pronta intervenção, quando necessária Cálculo e re-cálculo em tempo hábil Dupla (eventual tripla) verificação Implementação de novas tecnologias de forma eficaz Formação, treinamento e reciclagem adequadas dos profissionais Notificação de de eventos indesejáveisde notificação nacional Sugestão programa chancelada Por órgaõs de classe e oficiais (SBRT, ANVISA, CNEN) . Medidas para minimizar riscos de acidentes em radioterapia Célia Maria Pais Viégas Renan Serrano Lilian Faroni Carlos Manoel Araujo Conclusões • Sistemas de verificação • Preenchimento de formulários padrão e de verificação • Cultura de segurança da organização • (Re) delineamento de sistemas e processos • Adoção de mecanismos robustos de detecção rápida de acidentes • Notificação de eventos indesejados • Liderança efetiva Sugestão de programa de notificação nacional chancelada Por órgaõs de classe e oficiais (SBRT, ANVISA, CNEN) . Dinâmica de grupo • Caso 1 • Pac com tumor de próstata Carlos Henrique Silva tratado com Clinac IX • Deveria ser paciente Carlos Henrique Souza. • Detectado após 2 aplicações de 2 Gy • Como proceder? • O que aconteceu com o paciente? • Que medidas a serem adotadas? Dinâmica de grupo • Caso 2 • Pac com tumor de colo de útero realiza ligação às 12:00h informando à secretária que está com febre e pede retorno da ligação ao médico responsável. • Secretária passa o recado às 19:00h, ao fim do expediente. • O que aconteceu com a paciente? • Como evitar repetições? • Que medidas a serem adotadas? Reciclagem em RXT Prevenção de acidentes e Controle de Qualidade Célia Maria Pais Viégas 17 de março de 2012 • Criança afetada por sobredosagem cerebral e medula espinhal • Perda de fala e marcha Austrália (Wilson e cols.,1995) • erros médicos 18.000 mortes/ano Canadian Adverse Events Study (2004) • admissões hospitalares • eventos adversos 7% • após um erro evitável 9.000/24.000 mortes/ano (Roos Baker e cols, 2004) Nova Zelândia, Zelândia Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO • pessoas que recebam cuidados de saúde 1/10 danos evitáveis Australian Council for Safety and Quality in Health Care http://www.npsa.nhs.uk http://www.who.int/patientsafety/ A Escala ASN / SFRO Nível 0 Sem efeito Nível 1 Efeitos suaves Nível 2 Efeitos moderados Nível 3 Nível 4 Efeitos severos Efeitos Sérios (potencial risco de vida) INCIDENTES Nível 5 Nível 6 Nível 7 Morte Acidente sério Acidente Major ACIDENTES Nota: a escala toma em conta os efeitos não esperados devido a doses inapropriadas ou volumes irradiados. Para efeitos de grau 5 confirmados: + 1, se nº de pacientes é inferior a 10 + 2 , se nº de pacientes é superior a 10 Para efeitos de graus 2, 3 ou 4, ao respectivo grau é acrescentado o sinal + quando o nº de pacientes é superior a 1. INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA Instituto Oncológico Nacional 28 pac afetados Irradiação pélvica (próstata e colo) 50 – 100% de incremento sobre a dose prescrita Morbidade e mortalidade significativamente (8 mortes). divisão de profissionais por dois hospitais presença limitada de alguns deles relacionada a grau de dispersão no cuidado individual a cada paciente Sobrecarga de trabalho pode resultar num decréscimo da segurança e qualidade, se não forem criadas barreiras e procedimentos seguros. A dosimetria in-vivo deve ser promovida de acordo com as possibilidades de cada Serviço, mas para isso a preparação do respectivo programa exige a disponibilização de meios técnicos e humanos. Exemplos de Acidentes Graves Institutição ano Local Białystok Oncology Centre 2001 Polônia Instituto Oncológico Nacional 2001 Panamá Hospital San Juan de Dios Beatson Oncology Center Costa Rica 2006 Glasgow INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004 Acidente da Polônia- Białystok Oncology Centre administradas doses significativamente às prescritas perda transitória de energia elétrica desligamento automático do acelerador linear NEPTUN ® 10P 5 pac tratadas após a restauração de energia elétrica 2 pacientes prurido e ardor durante RXT Medições de dosimetria subsequentes: •doses significativamente do que esperado •Dano ao sistema de monitorização da dose do acelerador •componente eletrônico do sistema de bloqueio de segurança. •As 5 pacientes desenvolveram lesões de radiação locais de gravidade variável. Panamá -Lições a aprender: questões de segurança. -A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada -O controle de qualidade deve incluir o TPS -A comunicação deve ser encorajada - Os procedimentos devem ser escritos -Reações fora do comum devem ser investigadas e testadas dosimetricamente -O TPS é uma peça crítica do equipamento em - Alterações nos procedimentos devem ser validadas antes de serem postas em prática -Os cálculos dosimétricos devem ser verificados Instituto Oncológico Nacional Ninguém está livre! «Lessons learned from accidental exposures in RT» Report Series nº 17, IAEA, 2000 Relatório de acidentes ou incidentes reportados às autoridades competentes • TeleRXT 52 • BQT 32 • MN 8 •Anonimato •estimular a divulgação de situações anormais •Evitar temor de perseguição profissional. Departamento de RT deve • Possuir nº de profissionais suficiente / nº de pacientes Causas • e às modalidades de tratamento disponibilizadas falta de formação e treino de profissionais nº insuficiente conduz a • aumento de erros • incorreta distribuição de tarefas. falta de estabelecimento de procedimentos protocolos e documentação relativos à prática de segurança adequada. erros 14 56 • Mulher que se tornou tetraplégica por exposição espinhal Costa Rica Lições a aprender: -adequado nível de treino e competência dos profissionais -atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada (ex: uma nova fonte radioativa é suposto exigir tempos de tratamento mais curtos ) - Alterações nos procedimentos devem ser validadas antes de serem postas em prática -Verificação independente críticos de segurança implementação clínica de aspetos antes da -Grande incidência e gravidade de efeitos secundários devem ser investigados e testados dosimetricamente -Os procedimentos devem ser escritos - Instituto Nacional Oncológico Ninguém está livre! «Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Center, Glasgow, in January 2006» Report of an investigation by the Inspetor appointed by the Scotish Minister for The Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000, 2006 Erro detectado somente após 19 das 20 frações dose ascendeu a 58%. inadequada provisão de profissionais para o estabelecimento e manutenção de um sistema de gestão da qualidade relativa aos tratamentos em RT no BOC. relação entre o erro ocorrido e a carga de trabalho face aos níveis de provisão de profissionais (isto é, nº adequado de profissionais, mas tarefas mal distribuídas). Quão seguro é nosso departamento? CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO Fatores individuais de predisposição para o erro capacidade de memória limitada; fadiga; stress; doença; estados emocionais; fatores culturais; fatores linguísticos. Se estiver: P A R A reocupado… trasado… aivoso… nsioso… PARA! Complexidade probabilidade de eventos Há múltiplos fatores envolvidos • o paciente; • falta de clareza na descrição de procedimentos • confiança excessiva nos procedimentos automáticos •o profissional; • comunicação ineficiente e falta de trabalho em equipe •a tarefa; • estrutura hierárquica •a tecnologia; • deficiente distribuição de recursos humanos •o trabalho em equipe; • ambientes de trabalho •o ambiente; •a organização • mudanças nos processos de trabalho • formação e treino Garantia de Qualidade em Departamentos de RT BENEFÍCIOS: BENEFÍCIOS: Para o Departamento Melhor Melhor gestão Melhor Melhor comunicação Mais Mais segurança Menos Menos gastos e desperdícios Para o paciente Procedimentos otimizados A Cultura A prestação de cuidados de saúde é complexa; Assumir que os erros são inevitáveis; Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro; Um erro é o ato final numa cadeia de eventos que se tivessem sido identificados a tempo, poder-se ia ter evitado o resultado final trágico; Compreender a cadeia do erro; Dizer não a uma cultura de culpa; Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipe; Identificar a necessidade de discutir abertamente as ocorrências e aprender com elas PSA – Probability Safety Assessment (exemplo:) Contribuição do erro humano para a frequência de acidentes envolvendo vários pacientes (88,4%) Omissão do comissionamento de uma atualização do TPS ou alteração da sua utilização Omissão ou erro no CQ mensal do TPS Omissão na avaliação dos efeitos adversos de um paciente 45,5% 32% 3,9% Omissão de verificação independente por outro físico 2,7% Omissão de observação do paciente durante o posicionamento/tratamento 2,4 % Erro relacionado com execução de imagem portal 1,9% Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000) http://faalessons.workforceconnet.org/l1/tool/did Garantia de Qualidade (GQ) A Organização «Incidents not resulting in harm (near misses)», IAEA (1976 a 2007) Incidents (near misses) 4616 • planejamento 9% • transferência de informação 38% • entrega de tratamento 18% • outros e combinados 35% Porque: • O mesmo erro ocorre muitas vezes • O mesmo erro ocorre em muitos ambientes diferentes • Os pacientes continuam a sofrer danos evitáveis «The belief that one day it may be possible for the bad experience suffered by a patient in one part of the world to be a source of transmitted learning that benefits future patients in many countries is a powerful element of the vision behind the WHO World Alliance for Patient Safety.» Segurança do paciente deverá envolver: 1.A avaliação do risco 2.A identificação e gestão de riscos relacionados com o paciente 3.A notificação e análise de ocorrências (acontecimentos) 4.A capacidade de aprender através das ocorrências 5.Implementar soluções para minimizar o risco de repetições INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA FIG. 22. Endoscopy of patient No. 22 showing ulcerations and destrution of mucosa (arrows). •8 Pac morreram •5 por RXT •Efeitos no vivos: hematoquezia, necrose e ulceração FIG. 25. Endoscopy of the colon of the same patient (No. 3) showing haemorrhage two days before death. Calibração inadequada do feixe (San José -Costa Rica) IAEA . Erros de cálculo • Sobredosagem • 115 pac • Indivíduo resp por dosimetria não qualificado • Não interferiu adequadamente Eventos de partida Eventos de partida Interpondo um nível de segurança, muitos eventos não conduzirão a exposições acidentais Exposição acidental Exposição acidental Um só nível não é suficiente para evitar o acidente Eventos de partida O termo “ defesa em profundidade” é definido como a aplicação de mais do que uma medida preventiva relativamente a um dado objetivo de segurança de forma a que este seja atingido mesmo que falhe uma das medidas. (IAEA) “ Defesa em profundidade” pode ser vista como o conjunto de vários níveis de segurança. Exposição acidental Definição clara de atribuições • • • • • • • Responsável Técnico Supervisor de Radioproteção Titular Radioterapeutas Físicos Técnicos Administrativos Radioterapia • Doses finais radicais são – afastamentos das doses prescritas – podem gerar conseqüências graves. Etapas para tratamentos de RT têm fragilidades que necessitam de identificação para reduzir riscos de sinstros. Já que o telhado é de vidro.... • Vamos identificar as fragilidades! • Principalmente se não é só o telhado! Transferência do Plano R& V Imobilização e posicionamento Diagnóstico e Estudo clínico Delineamento de estruturas Decisão terapêutica Planejamento dosimétrico Aprovação do plano Agendamento Transf. imagens Aquisição de imagens Verif. – dia n Compreender o processo é o primeiro passo Tratamento dia n
