SIU–LNG (Mirena®): O que eu preciso saber?

Gravidez não planejada: qual a
melhor estratégia para reduzir esta
“epidemia”
Silvio A. Franceschini
23/03/2017
Dr. Silvio A. Franceschini
 Declaração de conflito de interesse:
 De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho
Federal de Medicina e a Resolução da Diretoria
Colegiada 96/2008 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, declaro que:
 Sou palestrante/conferencista dos laboratórios
Bayer e MSD
Europa
Estados Unidos
Gestações (milhões)......13,2
Não planejadas ..............44%
Gestações (milhões)......7,2
Não planejadas ..............48%
África
América Latina/Caribe
Gestações (milhões)......17
Não planejadas ..............58%
Gestações (milhões)......49,1
Não planejadas ..............39%
Mundo
Gestações (milhões)......208,2
Não planejadas ..............41%
Ásia (menos Japão)
Gestações (milhões)......118,8
Não planejadas ..............38%
Singh S et al. Stud Fam Plann. 2010;41:241–250.
80,5% Prevalência de contracepção1
Brasil: Unmet (OMS): necessidades
não atendidas: 6%
46% de gestações NÃO-PLANEJADAS2
1.OMS, 2012; 2. MS, 2006
Gestação não planejada no Brasil
Mundo: 41% 1
Em geral, metade das mulheres que tem
uma
gestação não planejada estava
Brasil em
20143: 55,4%
2
Brasil 2006 : 46%
Indesejada: 29,9%
uso de algum método moderno
(pílula, injeção ou preservativo)
1
1) Singh S et al. Stud Fam Plan. 2010; 41(4):241–50; 2) Ministério da Saúde. Brasil. Pesquisa Nacional
de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher – PNDS 2006; 3) Viellas EF et al. Cad Saude Publica.
2014; 30 Suppl 1:S1-15
•Aumenta o risco de
prematuridade
•Aumenta o risco de baixo
peso ao nascer
•Aumenta a mortalidade
infantil
Abandono
Violência
Baixo acesso à saúde e educação
Singh A, Singh A, Mahapatra B. Maternal and child health journal. 2013;17(3):493-500.
O custo de uma gravidez não planejada no Brasil é de
R$2293,00.
O governo brasileiro gasta mais R$4,1 bilhões de reais ao
ano com as gestações não planejadas.
Le HH, Connolly MP, Bahamondes L, Cecatti JG, Yu J, Hu HX. The burden of unintended pregnancies in
Brazil: a social and public health system cost analysis. Int J Womens Health. 2014 ; 6:663-70.
• 16 milhões de adolescentes de 15
a 19 anos tem um parto
anualmente no mundo
• Estes nascimentos correspondem a
11% dos partos do mundo.
• Na América do Sul, os partos das
adolescentes correspondem de 15
a 20% de todos os partos.
http://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/ADOLESCENT%20PREGNANCY_UNFPA.pdf
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/adolescent_pregnancy/en /
A taxa de gestações não-planejadas em adolescentes é
maior do que em mulheres adultas
Nas adolescentes, a taxa de gestação não-planejada é de 80 a
98%
Centrar o planejamento reprodutivo de
pessoas que vivem com HIV apenas em
preservativo e métodos que dependem da
usuária para manter sua eficácia não é
suficiente para reduzir as gestações não-
planejadas
Gestações não planejadas
HIV: 70%1,2
1)Haddad LB, Feldacker C, Jamieson DJ et al. PLoS One. 2015; 10(3):e0121039. 2) Brandão KSA et al. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2015 ; 37(10):486-91.
Sem contracepção
adequada
Risco de pré-natal
inadequado
90% dos casos em
< 13 anos
UNAIDS/WHO, “AIDS Epidemic Update,” 2009
Uso de preservativo pelos usuários de crack
• 10% estão grávidas e usando crack
• Não se sabe a taxa de gestações
não-planejadas nesta população,
mas estima-se ser superior a 95%
• 30% trocam sexo por crack
• 44,5% já foram vítimas de violência
sexual
• Tempo médio de uso de drogas: 6
anos. Consumo médio de 21
pedras/dia
http://www.brasil.gov.br/crackepossivelvencer/home/pesquisa-revela-perfil-dos-usuarios-de-crack-no-brasil
De 30.000 crianças em abrigos nos últimos 2 anos, 80% são
filhas de usuárias de crack.
15% dos RN de mães viciadas em crack morrem em
decorrência de problemas respiratórios versus 0,9% da média
nacional
• Contraceptivos reversíveis de longa ação (LARCs: Long-acting reversible
contraceptives) são método que tem duração de 3 ou mais anos e são
reversíveis
• Representados pelo implante e pelos DIUs (DIU de cobre e DIU liberador de
levonorgestrel)
LARCs existentes
DIU-cobre
Implante
SIU-LNG
Duração1
10 anos (T380A)
3 anos
5 anos
Conteúdo1
cobre
Liberação de 3040 µg de
etonogestrel/dia
Liberação de 20 µg
de LNG/dia
Mecanismo de
ação1
Cobre tóxico para
espermatozoide e
óvulo
Inibição da
ovulação e efeito
em muco
Efeito local: muco
e endométrio
Efeito na massa
óssea2
Não tem
Não tem
Não tem
Retorno à
fertilidade3
imediato
imediato
imediato
1- Family planning: a global handbook for providers. Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2011; 2Contraception 2012; 86(6):606-21; 3-Contraception 2011; 84(5):465-77.
Gravidez não planejada e uso incorreto de
método contraceptivo
Falha nos primeiros 12 meses uso mulheres americanas
Número de gestações / 100 mulheres
10
Uso Perfeito
Uso Típico
99
99
99
8
6
6
4
2
0
0.05 0.05
Implanon
0.2
0.2
SIU-LNG
0.6
0.8
DIU-cobre
0.2
Injetáveis
DIU: Dispositivo intrauterino, SIU-LNG: Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Trussell J. Contraception. 2011;83:397–404.
0.3
Pílulas
0.3
Adesivo
0.3
Anel
Risco de não ter uma gestação não-planejada
de acordo com o tipo de método escolhido
LARC, idade ≥21 a
Probabilidade de não ter uma gestação
não-planejada
1.00
LARC, idade <21 a
0.95
Curta duração, idade ≥21 a
0.90
Curta duração, idade <21 a
0.85
0
0
50
100
150
Semanas de uso
. Winner B et al. N Engl J Med. 2012;366:1998–2007
200
4167 mulheres americanas receberam acesso a qualquer método e
informação de qualidade sobre os métodos
45% (1890): SIU-LNG
68,3% (2846): LARC
12,5% (522): implante
31,7% (1321): Curta duração
11,5% (478): COC
10,4% (434): DIU-cobre
10,3% (431): anel
7,5% (313): AMPD
2,3% (313): AMPD
Obstet Gynecol 2011;117:1105–13
CHOICE
LARC: DIU de cobre, implante, DIU
hormonal
Contraception 2011, 84: 493–498
Taxas de continuidade e satisfação após 12 meses de uso de métodos
contraceptivos
Adaptado de Peipert et al. Obstet Gynecol 2011;117(5):1105-13.
100
Taxa de continuação
Muito satisfeita
Satisfeita
Insatisfeita
86,2
Mulheres (%)
80
66,9
54,7
60
47,3
42,7
40
20
16,8
16,4
10,0
0
Longa duração
Curta duração
(n=2.846)
(n=1.321)
DIU-cobre, SIU-LNG e implante de etonogestrel
COC, POP, anel, adesivo, injetáveis
CHOICE: 24 meses de seguimento
Taxa de continuidade
Método
12 meses
24 meses
SIU-LNG
88,1%
78,9%
DIU de cobre
85,1%
77,3%
Implante liberador de ENG
83,4%
68,5%
AMPD
57,5%
38%
COC
59%
43,1%
Anel
56%
41,1%
Adesivo
49,6%
39,9%
LARC
86,7%
76,6%
Não LARC
57,1%
40,9%
Obstet Gynecol 2013;122:1083–91
Taxa de gestação
↓ 68%
72% Longa Duração (DIU e implante) e 28% Curta Duração (pílula, injeção,
anel, adesivo)
NEJM 2014; 371: 1316-23.
Taxa de aborto
↓ 73%
NEJM 2014; 371: 1316-23.
Estimular o uso de contraceptivos
reversíveis e de longa duração em todas
mulheres
OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2009, 114 (6):1434-38.
Oferecer contraceptivos reversíveis e de
longa duração (implantes e DIUs) como
primeira opção para reduzir a taxa de
gestações não-planejadas
LARCs: custo-benefício
 LARCs atualmente disponíveis (DIU, SIU-LNG,
contraceptivos injetáveis e implantes) têm uma melhor
relação custo – benefício do que os COC até mesmo em 1
ano de uso.
 DIU, o SIU-LNG e os implantes são mais custo efetivos do
que os contraceptivos injetáveis.
 Aumentar a aceitação dos métodos LARC irá reduzir o
número de gravidezes.
Long-acting reversible contraception - Clinical guideline Published: 26 October 2005
nice.org.uk/guidance/cg30
Contraceptivos escolhidos nos serviços de saúde
reprodutiva da Inglaterra
Porcentagem
Curta duração
Outros
NHS Contraceptive Services, England, 2013-14
Budget Impact Analysis of 8 Hormonal
Contraceptive Options
 Os custos iniciais de aquisição do implante de
etonogestrel e o SIU-LNG foram compensados no
prazo de 1 ano por menores taxas de falha e
consequentes custos de gravidez.
 Na análise dos contraceptivos hormonais, o
implante de etonogestrel e o SIU-LNG aparecem
como os contraceptivos hormonais com a melhor
relação custo-efetividade.
Simone Crespi; Matthew Kerrigan; and Vipan Sood - Am J Manag Care. 2013;19(7):e249-e255
Comportamento da esterilização feminina e de outros
métodos em Newcastle upon Tyne. Mansour, D. 2012
DIU e Doença inflamatória
pélvica
Fio
multifilamentar
JAMA 1975;231(7):711–
7
Fio
monofilamentar
Lancet
1992;339(8796):78
5–8
O DIU Dalkon Shields aumentava consideravelmente o risco de
DIP, o que não ocorre com os DIU’s de cobre e de LNG.
Incidência de DIPA
1,4 casos / 1000 mulheres
Inserção de DIU
Em usuárias de DIU-cobre de
após 3 sem até 8 anos
9,7 casos / 1000 mulheres
1,4 casos / 1000 mulheres
Incidência de DIPA na
população
< 1 / 1000 mulheres
Nas 3 semanas após a colocação
de DIU
Em usuárias de SIU-LNG após
3 sem
DIU em nulípara: o tamanho do
DIU é adequado para nulípara?
Contraception 81 (2010) 515–519
T380A
Multiload 375
Histerômetro
Corpo uterino
3,62 cm
Colo uterino
2,89 cm
SIU-LNG
260 nuligesta x 310 com parto prévio
Cavidade uterina:
3,2 cm
3,84 ± 0,03 cm em nuligesta vs. 4,25 ± 0,03 cm (histerômetro)
3,70 ± 0,03 cm em nuligesta vs. 3,84 ± 0,03 cm (USTV)
Obstet Gynecol. 2014;124(4):718-26.
80% das inserções do SIU-LNG são
fáceis, independente se nulípara ou não
Contraception 2011; 84:e11–6
Sem diferença na taxa de expulsão (< 5%),
perfuração e infecção entre mulheres com
gestação prévia e nulíparas
Contraception. 2010; 81(5):367-71.
-
Coorte
1177 adolescentes entre 13-24 anos
Nulíparas x não nulíparas
outcome: sucesso na inserção
95,8% sucesso nulíparas x 96,7% não
nulíparas, sem diferença entre os grupos
A nuliparidade não impede o uso de DIU
WHO, 2015
8. SITUAÇÕES ESPECIAIS PARA USO DOS MÉTODOS
CONTRACEPTIVOS DE LONGO PRAZO
8.1. ADOLESCENTES E NULIGESTAS
• A idade, bem como a paridade, não representam contra-indicações
ao uso dos LARCs. Assim, são indicados em adolescentes e
nuligestas
Maior segurança
para saúde
feminina
Maior impacto em
Maior eficácia
indicadores
femininos
Maior continuidade
Maior satisfação
O uso de contraceptivos economiza dinheiro,
especialmente o uso de LARCs
Para cada dólar gasto com o método, economiza-se:
• 7 dólares: com DIU e implantes
• 4,07dólares: com pílulas
• 2,55 dólares: com preservativos
Am J Public Health. 2009;99:446–451
a lista elenca “necessidades mínimas de medicamentos para
um sistema de saúde básico, listando os mais eficazes,
seguros e custo-efetivos para problemas de saúde
prioritários. Esses problemas prioritários são selecionados
com base na relevância em saúde pública atual e estimada
para o futuro, além de considerar o potencial para um
tratamento seguro e custo-efetivo.”
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EML2015_8-May-15.pdf?ua=1
Benefícios não contraceptivos
O que é o SIU-LNG (Mirena®)?
Cilindro de
hormônios
Membrana
de controle
MIRENA
Detalhe
Parede
uterina
Seção
do sistema
52 mg de LNG
Comprimento: 32 mm
Radiopaco (sulfato de bário impregnado na haste plástica)
Adenomiose
Leiomiomatose
Sangramento
uterino anormal
Endometriose
Proteção
endometrial
Dismenorréia
[email protected]