PORTARIA Nº 68-SCTIE-Ministério da Saúde

Ministério da Saúde
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
PORTARIA Nº 68, DE 1º DE NOVEMBRO DE 2006
O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, no uso
de suas atribuições legais,
Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para o tratamento do Diabetes Insípido, que
contenha critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize a
dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da
doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação
de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz;
Considerando a Consulta Pública GM/MS nº 2, de 15 de julho de 2003
a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Diabetes Insípido, que promoveu ampla discussão e possibilitou a
participação efetiva da comunidade técnico científica, sociedades
médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de
Saúde na sua formulação, resolve:
Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS - DIABETES INSÍPIDO, na forma do Anexo desta
Portaria.
§ 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os
critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de
diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de
acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter
nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos
estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da
dispensação dos medicamentos nele previstos.
§ 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo
próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a
observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo
aprovado pela presente Portaria;
§ 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de
autorização e dispensação dos medicamentos nele previstos;
§ 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável
legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso
dos medicamentos preconizados para o tratamento do Diabetes
Insípido, o que deverá ser formalizado através da assinatura do
respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o modelo
integrante do Protocolo.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação,
revogadas as disposições em contrário
MOISÉS GOLDBAUM
DOU de 06/11/2006
ANEXO
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DIABETES
INSÍPIDO DESMOPRESSINA 1.I NTRODUÇÃO O diabetes insípido é
uma síndrome caracterizada pela excreção de grandes volumes de
urina hipotônica. Os principais sintomas são a poliúria (volume
urinário superior a 3 litros/dia), sede excessiva e polidipsia. A
densidade urinária é em geral inferior a 1010 e a osmolalidade
urinária inferior a 300mOsm/kg. 1 O diabetes insípido pode resultar
de uma produção insuficiente de vasopressina (diabetes insípido
central ou neurogênico), de uma redução na resposta renal à ação da
vasopressina (diabetes insípido nefrogênico) ou ainda de um aumento
na degradação da vasopressina (diabetes insípido gestacional). 2,3
De acordo com a magnitude do distúrbio na produção ou ação da
vasopressina, o diabetes insípido pode ainda ser classificado como
parcial ou completo.
a) Diabetes insípido central ou neurogênico
É o tipo mais comum, pode ocorrer de forma hereditária ou a partir
de causas adquiridas, responsáveis pela grande maioria dos casos.
Entre as causas adquiridas incluem-se neoplasias e doenças
infiltrativas que envolvam as regiões do hipotálamo e hipófise,
neurocirurgia, doenças autoimunes, traumatismo crânio-encefálico e
a forma idiopática. Em uma série de 79 pacientes, a forma idiopática
foi responsável por 52% dos casos e as neoplasias e doenças
infiltrativas foram responsáveis por 38%. 4 Diabetes insípido ocorre
em torno de 30% dos pacientes submetidos à cirurgia hipofisária
transesfenoidal, geralmente é transitório e restrito aos primeiros dias
de pós-operatório. 5
b) Diabetes insípido nefrogênico
O diabetes insípido nefrogênico igualmente apresenta causas
hereditárias e adquiridas. As causas adquiridas são as mais comuns e
incluem drogas (lítio, cisplatina, aminoglicosídeos, anfotericina,
metoxiflurano), distúrbios eletrolíticos, obstrução renal e doenças
sistêmicas com comprometimento renal.
c) Diabetes insípido gestacional
Durante a gestação, a produção de uma vasopressinase de origem
placentária pode determinar um aumento na degradação da
vasopressina e conseqüentemente um quadro de diabetes insípido. A
retirada da placenta após o parto resulta em uma normalização do
metabolismo da vasopressina e do volume urinário em 2 a 3
semanas. 6
O prognóstico dos pacientes com diabetes insípido está relacionado a
sua causa subjacente. Nos pacientes com mecanismo da sede
preservado o diabetes insípido determina a inconveniência dos
sintomas de poliúria e polidipsia. 2 No caso de alteração do nível de
consciência, por exemplo, traumatismo crânio-encefálico, coma
anestésico, que impeça o paciente de responder ao estímulo da sede,
podem ocorrer desidratação grave, hipertonicidade, choque e morte.
Alguns pacientes apresentam volume urinário de até 18 litros/dia,
determinando um comprometimento significativo de sua qualidade de
vida. O tratamento do diabetes insípido tem como objetivo a
manutenção do equilíbrio hídrico e o controle sintomático da poliúria
e polidipsia. 7 Como se trata de um tratamento de substituição
hormonal, não há ensaios clínicos randomizados contra placebo
avaliando a eficácia do tratamento. Logo que a desmopressina foi
sintetizada passou a ser utilizada no tratamento dos pacientes em
substituição à terapia com extratos de origem animal, tornando
estudos de séries de casos a melhor evidência disponível de benefício
do tratamento. 8, 9
2.CLASSIFICAÇÃO - CID 10 —E23.2 Diabetes Insípido
3.DIAGNÓSTICO 3.1 Diagnóstico clínico
O diagnóstico do diabetes insípido fundamenta-se inicialmente no
julgamento clínico. Os principais sintomas são poliúria, sede
excessiva, polidipsia e noctúria. Devem ser descartadas outras causas
de poliúria como diabetes mélito descompensado, administração de
grandes quantidades de volume, uso de diuréticos, polidipsia
primária, recuperação de insuficiência renal aguda.
3.2 Diagnóstico laboratorial
O teste de privação hídrica e administração de desmopressina auxilia
a estabelecer o diagnóstico bem como a origem do diabetes insípido
(central ou nefrogênico). 2 Sua realização necessita internação
hospitalar do paciente. O paciente deverá permanecer sem ingerir
líquidos desde às 18 horas da noite anterior. O teste se inicia às 08
horas com aferições horárias do peso, osmolalidade plasmática e
urinária. No caso de pacientes com poliúria severa, a restrição hídrica
deverá ser feita ao longo do dia e não à noite. Quando houver
estabilização das medidas da osmolalidade urinária (variação inferior
a 30 mmol/L em duas medidas consecutivas) ou perda de peso acima
de 3 % do peso inicial, administra-se 25 mcg de desmopressina
intranasal e a ingestão de líquidos é liberada. Após 1 hora deverá ser
realizada nova medida da osmolalidade plasmática e urinária.
Avaliação dos resultados:
—indivíduos normais: a restrição hídrica determina aumento da
osmolalidade urinária de 2 a 4 vezes a osmolalidade plasmática. Após
a administração de desmopressina o aumento da osmolalidade
urinária é inferior a 9%;
—diabetes insípido central completo: não há aumento da osmolalidade
urinária superior a osmolalidade plasmática em resposta à restrição
hídrica. Após a administração de desmopressina ocorre aumento da
osmolalidade urinária maior que 50%;
—diabetes insípido central parcial: ocorre aumento moderado da
osmolalidade urinária em resposta à restrição hídrica, após a
administração de desmopressina há um aumento de pelo menos 10%
da osmolalidade urinária;
—diabetes insípido nefrogênico: não há aumento da osmolalidade
urinária superior a osmolalidade plasmática mesmo após a
administração de desmopressina.
Pacientes com poliúria e diagnóstico de tumores da região
hipotalâmico-hipofisária,
pós-operatório
de
neurocirurgia,
traumatismo crânio-encefálico e gestantes não necessitam ser
submetidos ao teste da privação hídrica para o diagnóstico de
diabetes insípido.
3.3 Diagnóstico por imagem
Pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes insípido central
devem ser submetidos à avaliação por imagem da região
hipotalâmico-hipofisária para pesquisa de tumores.
4.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo pacientes
com uma das seguintes condições:
—diagnóstico clínico e laboratorial (teste de privação hídrica) de
diabetes insípido central
—diagnóstico de diabetes insípido gestacional
5.CENTROS DE REFERÊNCIA Recomenda-se a criação de centros de
referência cadastrados pelo Gestor Estadual para avaliação
diagnóstica e acompanhamento terapêutico por endocrinologistas ou
nefrologistas, cuja avaliação periódica será considerada como
indispensável para a dispensação dos medicamentos.
6.TRATAMENTO
A
desmopressina
(1-desamino-8-d-arginina
vasopressina - DDAVP), um análogo sintético da vasopressina, é
considerada o tratamento de escolha para os casos de diabetes
insípido central e associado à gestação. 7,10,11 Drogas de ação não
hormonal como a clorpropamida, diuréticos, carbamazepina e
clofibrato apresentam menor eficácia e estão associadas a um maior
risco de efeitos adversos. No caso do diabetes insípido nefrogênico a
principal opção terapêutica são os diuréticos tiazídicos.
A desmopressina apresenta grande potência antidiurética, tempo de
ação prolongado, baixo efeito pressor e resiste à ação da
vasopressinase. 10 Encontra-se disponível em apresentações para
uso cutâneo, intravenoso, intranasal e oral, sendo as duas últimas
preferenciais para tratamento ambulatorial.
A dose e o esquema de administração devem ser ajustados de forma
a possibilitar o controle adequado da poliúria e polidpsia sem
aumentar o risco de intoxicação hídrica e hiponatremia. Os pacientes
devem ser orientados a não ingerirem líquidos se não estiverem com
sede. Com o objetivo de evitar intoxicação hídrica, hiponatremia e
detectar possíveis casos de remissão, deve-se ajustar o esquema
terapêutico de modo a permitir algum período breve de poliúria.
Idealmente este período poderia ser imediatamente antes da próxima
administração do fármaco, preferencialmente sem interrupção do
sono. Caso isto não seja possível diariamente, deve-se pelo menos 1
vez por semana suspender ou reduzir a dose da manhã em dia
adequado para o paciente de modo a permitir algumas horas de
poliúria.
O uso da desmopressina durante a gestação é considerado como
categoria B (estudos em animais não mostraram anormalidades nos
descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê
muito improvável). Em relato de série de casos não há registros de
efeitos adversos sérios para a mãe ou feto. 11 O esquema inicial de
tratamento do diabetes insípido associado à gestação é o mesmo do
diabetes insípido central, porém geralmente há necessidade de doses
maiores de desmopressina.
Alguns pacientes permanecem com sintomas mesmo com o uso
adequado da desmopressina. Nesses casos deve-se considerar a
associação de drogas não hormonais que podem estimular a secreção
de vasopressina, potencializar seu efeito renal ou produzir efeito
antidiurético independente da vasopressina, como clorpropamida,
diuréticos,
antiinflamatórios
não
esteróides,
clofibrato
e
carbamazepina. 7,14,15
6.1 Esquemas de Administração
a) Desmopressina solução nasal: apresenta-se comercialmente em
frasco contendo 2,5 ml de solução na concentração de 100 mcg/ml.
Administrada através de um túbulo plástico com duas extremidades,
uma colocada na cavidade nasal e outra na boca, através da qual
sopra-se a medicação para a cavidade nasal. A dose inicial para
crianças (3 meses a 12 anos) é de 0,05 ml (5 mcg) em dose única,
podendose aumentar até 0,3 ml (30 mcg) em dose única ou divididos
em 2 doses. A dose inicial para adultos é de 0,1 ml (10 mcg) em dose
única, podendo-se aumentar até 0,4 ml (40 mcg) dose única ou
divididos em 2 ou 3 doses.
b) Desmopressina spray nasal: apresenta-se comercialmente em
frasco contendo 2,5 e 5,0 ml de spray nasal na concentração de 0,1
mg/ml, correspondente a 25 e 50 doses de 10mcg. Recomenda-se
iniciar com 10 mcg em dose única, podendo-se aumentar até 40 mcg
divididos em 2 ou 3 doses.
6.2 Benefícios esperados com o tratamento clínico
O principal benefício demonstrado com o tratamento é o controle
sintomático da poliúria e polidipsia e melhora da qualidade de vida
dos pacientes.
6.3 Cuidados especiais
A absorção da desmopressina solução ou spray intranasal pode ser
diminuída na presença de coriza, rinite, atrofia e fibrose da mucosa
nasal e prática de natação sem protetor nasal. 10
Embora os efeitos vasoativos da desmopressina nas doses usuais
sejam considerados mínimos, seu uso deve ser cuidadoso em
pacientes com doença arterial coronariana e hipertensão arterial
sistêmica. 16
7. MONITORIZAÇÃO A monitorização do tratamento deve ser feita a
partir da avaliação clínica do controle sintomático, medidas do
volume urinário, sódio, osmolalidade plasmática e urinária. Nos
primeiros 3 meses de tratamento os exames devem ser realizados
mensalmente e após a cada 6 meses. A necessidade de manutenção
do tratamento deve ser periodicamente avaliada, especialmente em
condições associadas à possibilidade de remissão da doença como
pós-operatório de neurocirurgia, traumatismo crânio-encefálico e
gestação (geralmente ocorre resolução na primeira ou segunda
semana pós-parto).
8. TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO É obrigatória a
cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais
riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos
preconizados neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio
da assinatura de Termo de Consentimento Informado.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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mother and child. Obstet Gynecol Surv. 1998;53:450-455.
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pharmacodynamics, long term efficacy and safety of oral 1-deamino8-D-arginine vasopressin in adult patients with central diabetes
insipidus. Br J Clin Pharmacol. 1996;42:379.
13.Rittig S, Jensen AR, Jensen KT et al. Effect of food intake on the
pharmacokinetics and antidiuretic activity of oral desmopressin
(DDAVP) in hydrated normal subjects. Clin Endocrinol 1998;48:235241.
14.Webster B, Bain J. Antidiuretic effect and complications of
chlorpropamide therapy in diabetes insipidus. J Clin Endocrinol Metab.
1970;30:215-27
15.Rado, JP. Combination of carbamazepine and chlorpropamide in
the treatment of hiporesponder¨ pituitary diabetes insipidus. J Clin
Endocrinol Metab. 1974;38:1-8.
16. Drug Facts and Comparisons 2002. 56 ed. St Louis:Facts and
Comparisons,2002.
Termo de Consentimento Informado
Desmopressina
Eu,............................................................................................
..., (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações,
contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao
uso do medicamento desmopressina indicada para o tratamento da
diabetes insípido.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado
por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja
interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas
foram
esclarecidas
pelo
médico
.............................................................................................
(nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em
submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e
os riscos por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) que o medicamento que passo a receber
pode trazer os seguintes benefícios:
—controle dos sintomas e melhoria da qualidade de vida.
Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes
contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:
—medicamento classificado na gestação como categoria B (estudos em
animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não
há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável);
—os efeitos colaterais já relatados são os seguintes: dor de cabeça,
fadiga, náusea, dor estomacal, congestão nasal, rinite, dor em
narinas, sangramento nasal, dor de garganta, queda da pressão com
aumento dos batimentos do coração, vermelhidão da face, reações
alérgicas ao conservante.
—medicamento contra-indicado
(alergia) conhecida ao fármaco;
em
casos
de
hipersensibilidade
—a segurança para o uso da desmopressina durante a amamentação
ainda não foi estabelecida. Em séries de casos a desmopressina tem
sido utilizada durante a amamentação sem o registro de problemas
para a mãe ou criança;
—a ingestão de líquidos deverá ser controlada de acordo com as
orientações do médico para evitar intoxicação hídrica e hiponatremia
(diminuição do sódio);
—o risco da ocorrência
superdosagem.
de
efeitos
adversos
aumenta
com
a
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer
momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar
me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso
de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o
anonimato.
Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta,
minha e de meu médico.
Paciente: R.G. do paciente: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade do
Paciente: Endereço: Cidade: CEP: Telefone: ( ) - 1 Responsável Legal
(quanto
for
o
caso):
R.G
do
responsável
legal:
____________________________________________ Assinatura do
Paciente ou Responsável Médico Responsável: CRM: Endereço do
Consultório:
Cidade:
CEP:
Telefone:
(
)
____________________________ Assinatura e Carimbo do Médico
_______/_______/__________ Data
Observações:
a) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva
assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
b) Este Termo será preenchido em duas vias, ficando uma arquivada
na farmácia responsável pela dispensação do medicamento e a outra
será entregue ao paciente.