LUCIANE TECCHIO SCHULZ CORRELAÇÕES ENTRE O

LUCIANE TECCHIO SCHULZ
CORRELAÇÕES ENTRE O HIPOTIREOIDISMO E ALTERAÇÕES
VOCAIS.
Monografia apresentada ao
CEFAC - Centro de Especialização em
Fonoaudiologia Clínica para a obtenção do
Certificado de Conclusão do Curso de
Especialização em Voz.
CURITIBA PR
1999
FICHA CATALOGRÁFICA
SCHULZ, Luciane Tecchio.
Correlações entre o hipotireoidismo e alterações vocais, Curitiba, 1999
25 pgs. - p. 30 cm ( Monografia - Curso de Especialização em Voz
Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica).
Descritores: NLMC - Hipotireoidismo.
LUCIANE TECCHIO SCHULZ
CURSO DE PÓS - GRADUAÇÃO
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO - VOZ
ORIENTADORA DE CONTEÚDO: Profª Drª Sílvia Rebelo Pinho
Mestre e Doutora pela UNIFESP - Escola
Paulista de Medicina, Especialista em Voz e
Coordenadora dos Cursos de Especialização
em Voz do CEFAC.
COORDENADORA: Profª Drª Sílvia Rebelo Pinho
Mestre e Doutora pela UNIFESP - Escola Paulista de
Medicina e Especialista em Voz.
ORIENTADORA METODOLÓGICA: Profª Maria Helena V. Caetano
Mestre pela UNIFESP - Escola Paulista de
Medicina, Especialista em Audiologia e
Doutoranda em Ciências na Área de
Fisiopatologia Experimental da Faculdade
de Medicina da USP.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela saúde e pela oportunidade de realizar este curso;
Aos meus colegas de Turma, pelos bons momentos que
junto convivemos, dos quais já sinto saudades;
Ás minhas orientadoras, metodológica e de conteúdo, pela
orientação dada para a execução deste trabalho, amizade e
compreensão, que sempre nos dedicaram;
Aos funcionários, departamento, ajuda técnica;
Ás pessoas que leram este trabalho.
Ao meu marido Marcelo
pelo incentivo e auxílio durante
todo o curso de Pós graduação,
pelo apoio e comprensão
A meu pai
pelo amor e presença constante
em minha vida
A minha irmã
pela amizade, companheirismo e
principalmente, pelo eterno apoio
Dedico com carinho este trabalho!
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................
2. REVISÃO DA LITERATURA......................................................................
3. DISCUSSÃO..................................................................................................
4. CONCLUSÃO................................................................................................
5. RESUMO.......................................................................................................
6. SUMMARY...................................................................................................
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................
8. FONTES CONSULTADAS...........................................................................
INTRODUÇÃO
Uma das primeiras observações no homem endocrinologicamente estabilizado, é o fato
que a glândula tireóide libera secreção com influência no metabolismo do corpo. Pesquisas têm
mostrado que o produto da tireóide, é a tiroxina (T4), que controla o metabolismo, coordenando
a quantidade de energia liberada pela célula.
De acordo com a situação em que o homem se encontra, tensão, estresse, aumento da
atividade, é necessário que todo o tecido do corpo aumente sua produção de energia
(RITTER,1964). Desta forma, o hipotálamo inicia um aumento do metabolismo, pela estimulação
da hipófise, por meio do Hormônio Liberador da Tireóide (TRH). Este estimulante faz com que a
hipófise, libere uma determinada quantidade do Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH), que
por sua vez, fará a tireóide sintetizar e liberar T4.
Apenas uma determinada quantidade de T4 é liberada, de acordo com a quantidade
requerida pelo tecido.
O T4 entra no tecido para perder um átomo de iodo, transformando-se em triiodotironina
(T3), para só então agir. O T3 realiza um “feedback” negativo com a hipófise, que por sua vez
realiza o mesmo com o hipotálamo, cessando desta maneira a liberação do TRH.
Desta forma, há uma relação entre estas 2 glândulas endócrinas e o hipotálamo, onde os
dois são necessários para o equilíbrio um do outro.
A respeito deste delicado balanço neuroendocronológico, permanente decréscimo da
tirode T4 pode ainda ocorrer. O decréscimo é mais frequente quando há remoção da glândula
tireóide por cirurgia ou doenças que envolvam a glândula frustando a síntese deste hormônio.
Quando há uma produção insuficiênte de T4, o padrão do metabolismo corporal cai, e há um
decréscimo na atividade de todo o sistema orgânico, caracterizando o hipotireoidismo.
O hipotireoidismo congênito é chamado de cretinismo, onde entre outros sintomas, há
suspensão do crescimento, diminuição do metabolismo basal; laringe mal desenvolvida, não
ocorrendo a muda vocal; surdez; crânio volumoso e retardo mental.
A deficiência ou extirpação da tireóide, caracterizando o hipotireoidismo, é chamado de
mixedema nos adultos, devido ao edema nos tecidos do corpo, e inclusive das pregas vocais.
Além dos sintomas clássicos do mixedema, sintomas laríngeos, faríngeos ou nasais, podem
ocorrer isoladamente.
Desta forma faz-se necessária a atenção do médico e do fonoaudiólogo para a etiologia
da alteração vocal, ou de qualquer sintoma laríngeo, faríngeo ou nasal de maneira isolada.
Os sintomas da voz mixematosa são típicos, caracterizando-se pela diminuição do
“pitch”, voz rouca, grave, apagada, profunda, sem projeção vocal e com falta de modulação. Há
referência de casos com lentidão mental, fala inexpressiva, articulação lenta, uniforme e
monossilábica.
O edema laríngeo causa gradual e progressiva rouquidão.
Por meio do presente trabalho, pretendemos elucidar a correlação entre os distúrbios
vocais e o hipotireoidismo.
REVISÃO DA LITERATURA
BARTON (1951) relatou que doenças da tireóide podem se manifestar por meio de
sintomas laríngeos e faríngeos isoladamente. O otorrinolaringologista deveria estar atento
constantemente a relação de cada sintoma desta condição. Sintomas como sensação de inchaço
na garganta é muitas vezes devido ao hipotireoidismo, e é aliviado pela reposição hormonal da
tireóide. O sintoma de rouquidão no caso de deficiência da função tireoídea deve-se pelo
espessamento das pregas vocais. Pode também ocorrer paralisia de prega vocal devido ao
aumento da glândula tireóide, que comprime o nervo laríngeo recurrente. As tireoidites podem
se manifestar pela dor no pescoço, na tireóide, ouvido e maxila, podendo apresentar-se sem a
dor, neste caso a sensação de inchaço pode ser a única queixa.
HILGER (1956) afirmou que edema de prega vocal não associado a uma reação
inflamatória é sugestivo de hipotireoidismo. O edema é firme, não avermelhado a menos que seja
devido ao excessivo trauma vocal, é uniforme envolvendo toda a prega vocal. Devido ao grande
aumento e espessura da prega vocal, a voz é rouca e de baixo “pitch”. Graus avançados de
mixedema na prega vocal podem resultar em um “difuso polipóide” necessitando ser retirado
cirurgicamente. A submucosa da prega vocal apresenta uma característica gelatinosa devido a
mudança de mucoproteínas no tecido substancioso, sendo fácil separar a massa edematosa do
tecido elástico com o uso de dois fórceps.
GEMMIL (1958) realizou um estudo sobre o desenvolvimento normal e o
desenvolvimento em tireoidectomizados com uma alimentação deficiente em iodo. Neste estudo,
o autor utilizou ratos brancos pesando entre 50 e 60gr, sendo que em alguns destes ratos foi
retirado cirurgicamente a glândula tireóide e paratireóide. Os ratos foram divididos em 4 grupos:
A- ratos normais com dieta normal; B- ratos normais com dieta deficiente em iodo; C- ratos
tireoidectomizados com dieta normal e D- ratos tireoidectomizados com dieta deficiente em
iodo. Após um determinado período, o resulado foi que os ratos do grupo D tiveram um
pequeno ou nenhum crescimento, o grupo C teve um retardo no crescimento, e os ratos do
grupo B tiveram retardo no crescimento nos primeiros dias, e depois este foi reestabelecido. O
autor considerou que a parada do crescimento nos ratos deveu-se a ausência de iodo
metabolicamente ativo no organismo. O iodo inorgânico não restaura o crescimento. Com a
retirada da glândula tireóide não há liberação da enzima que transforma diiodotironina em
triiodotironina, transformando iodo inorgânico em iodo orgânico.
FICARRA (1960) fez referência ao medo do cirurgião com relação à troca da voz do
paciente após tireoidectomia. Seu primeiro pensamento seria que tivesse prejudicado o nervo
laríngeo superior ou recurrente. Entretanto, ele observou que trocas de voz após cirurgia de
tireóide poderiam ser resultado de redução fisiológica de T4 depois do trauma da cirurgia
(devido a perda cirúrgica de tecido tireoídeo). Este tipo de troca de voz seria usualmente rouca
sendo a peculiar maneira da voz mixematosa. A rouquidão mixematosa ocorreria cerca de 10
dias antes do caso clínico mixedema ser evidente. Outros sinais seriam os olhos, a pele áspera
com flacidez nos músculos subjacentes. O autor referiu ainda que a rouquidão mixematosa era
caracterizada pela diminuição de “picth” e pela diminuição da clareza da voz. Observou que a
mudança da voz seria após 36-48 horas depois da cirurgia, tempo aproximado que levaria para
o o abaixamento do nível de T4. Antes de 36 ou 48 horas o T4 estaria disponível para o
equilíbrio do balanço fisiológico. Depois deste período, o T4 seria deficiente e resultaria em
mixedema.
RITTER (1964) descreveu a presença de mixedema causado pelo hipotireoidismo. O
mixedema, faz com que as células do tecido conectivo, produzam um fluído viscoso, devido ao
aumento de proteína e ácido mucopolissacarídeo, produzindo sintomas pela distorção dos
tecidos. O autor induziu ratos ao hipotireoidismo com o objetivo de estudar o seu efeito na
laringe. Vinte e cinco ratos foram divididos em 3 grupos, sendo que no primeiro grupo (10
ratos), foi injetado rádio-iodo com o intuito de destruir a glândula tireóide. No segundo grupo (9
ratos), foi colocado 1% de propiltiouracil na água de beber, interferindo desta forma na síntese
do T4. Finalmente o terceiro grupo (6 ratos) era para controle de estudo. Após 130 dias foi
avaliado o metabolismo basal dos ratos, a proteína de iodo no sangue e o peso do corpo. Os
achados indicaram graus severos de hipotireoidismo nos dois primeiros grupos. No primeiro
grupo a glândula tireóide não foi encontrada, havia focos de tecido fibroso denso no lugar da
glândula tireóide e um grande aumento do tecido conectivo, sugerindo um aumento de depósito
de ácido mucopolissacarídeo; no segundo grupo a glândula tireóide estava três ou quatro vezes
maior e cor vermelha escuro, a hipófise continuou a secretar TSH para estimular a tireóide a
produzir T4. Havia também aumento de tecido conectivo provavelmente devido ao aumento de
ácido mucopolissacarídeo. O nervo laríngeo recurrente, prega vocal e musculatura intrínseca da
laringe e Sistema Nervoso Central (SNC), foram estudados microscopicamente no rato. Houve
um aumento de tecido vermelho na submucosa da prega vocal verdadeira. Estava presente
desde a submucosa da comissura anterior até o processo vocal da cartilagem aritenóide.
Microscopicamente isto foi confirmado por processos fibrilares de células de tecido conectivo.
Em alguns locais havia separação deste processo fibrilar devido ao aumento de fluído entre eles,
porém não houve diferenças com relação a estrutura. Isto não ocorreu nas fibras dos músculos
ou no nervo laríngeo recurrente ou no cérebro. Não apareceu “polipóide” ou aumento da prega
vocal porque foram examinados durante apenas 130 dias.
BRODNITZ (1971) ressalta a importância do sistema hormonal estar balanceado para
as inúmeras funções do corpo, sendo assim as desordens vocais poderiam oferecer a primeira
chave para o diagnóstico da alteração ou deficiência endocrinológica. A alteração no balanço
hormanal causaria mudanças no “pitch” e na qualidade vocal. O autor lembrou que há sintomas
vocais em indivíduos que possuem deficiência tireoídea. Sintomas como cansaço, rouquidão,
cretinismo e mixedema. Cantores referiram sensação de voz encoberta, queixas de limitação da
extensão vocal. É importante realizar exames laboratoriais para investigação da função da
glândula tireóide. Refere ainda que com pequenas doses do hormônio da tireóide, o autor
observou aumento no ganho de notas agudas, na claridade vocal e projeção. A importância da
disfonia como chave para o diagnóstico de hipotireoidismo seria não limitar os profissionais da
voz.
De acordo com BICKNELL (1973) o termo mixedema poderia ser reservado para
casos avançados de hipotireoidismo onde existem inchaço da pele e do tecido subcutâneo. O
mixedema é caracterizado por uma aparência facial típica, intolerância ao frio, pele e cabelos
secos, voz rouca. O autor ressaltou que o hipotireoidismo leve ou acentuado é de difícel
diagnóstico. A mudança nas características vocais podem ser o único fator de diagnóstico.
BICKNELL realizou pesquisa em 27 pacientes com hipotireoidismo por 2 anos, 25 homens e 2
mulheres, com idade entre 35 e 84 anos. A principal queixa era a mudança na voz, geralmente
mais fraca com tendência a piorar a noite. Outros sintomas incluiam esforço para falar,
dificuldade para cantar, voz seca, cansaço e respiração sôfrega. Entre os pacientes alguns não
tinham histórico familiar com distúrbio tireoídeo, outros tinham tireoidectomia sub-total anterior,
bócio, carcinoma, doença de Hashimoto e 1 paciente havia realizado tratamento com rádio-iodo
há 20 anos atrás. A medida do nível deT4 foram feitas em 26 pacientes. A maioria teve níveis
entre 3 e 4ug ( resulatado de 4ug ou inferior já é considerado hipotireoidismo). Nestes
pacientes não haviam outras evidências clínica de hipotireoidismo, além da mudança na voz e a
sensação de cansaço. O nível de soro colesterol estava elevado em todos os pacientes.
Na
microlaringoscopia direta ou biopsia, algumas pregas vocais apareceram normais, outras
mostraram edema de prega vocal bilateral deixando-as grossas (frouxas) e outros ainda com
pólipos distintos. Para identificar mudança histoquímica no hipotireoidismo leve, foi realizado
biópsia e descolorido o material com Alcian Blue, um corante com específico ácido
mucopolissacarídeo. Realizou-se também controle do tecido da prega vocal normal. A mucosa
da prega vocal normal onde foi usado o corante não mostrou mudanças, sendo que no tecido da
prega vocal com hipotireoidismo leve mostrou claramente uma coloração azul no espaço subepitelial, sugestionando o presença de “mucin”.
De acordo com PERELLÓ (1973) o mixedema é uma enfermidade devido a insuficiência
da função da glândula tireóide, que ao contrário do cretinismo afeta geralmente os adultos.
Ocorre depois da extirpação completa de toda a glândula ou devido a lesões degenerativas
desta, caracterizando o mixedema espontâneo. O autor descreve alguns dos sintomas mais
frequentes encontrados em pacientes com mixedema. É mais frequente em mulheres. Há
diminuição de todas as funções vegetativas, retardo no metabolismo basal e na vida psíquica,
transtornos tróficos. O sintoma mais chamativo é a tumefação da pele, com singular preferência
na face, nuca e dorso das mãos e pés, sendo que a pressão digital não deixa marca como no
edema cutâneo. As pernas se engrossam e lembram os paquidermes. A face se torna amarelada
e as vezes cianótica, língua mais grossa, pele seca, dura e fria, diminuição de iodo no sangue. Há
ainda referências à voz mixematosa como sendo rouca, apagada, profunda, com falta de
modulação, incapaz de manter um som e o timbre é descolorido. Sua palavra é lenta, inexpresiva
e uniforme, monossilábica pela lentidão mental do paciente. Pode haver uma acentuada
propensão ao sono. A voz mixematosa pode ser considerada como sintoma frequente,
aproximadamente 73 em cada 100 casos. Todos os enfermos recordam a mudança nas suas
vozes. A aparição do mixedema laríngeo é variável e de distintas formas hipotireoídeas. No
mixedema infantil, é de 3 a 9%; nas insuficiências tireoídeas ligeiras, é de 2 a 5%, nos
mixedemas completos nos adultos é uns 46%, no mixedema pós-operatório não foi observado
nenhum caso e no mixedema hipofisiário é de 18%. O autor também resalta a importância de se
fazer um diagnóstico diferencial dos edemas laríngeos infecciosos inflamatórios, cujos sintomas
gerais e locais são bastante característicos e não podem ser confundidos com edemas laríngeos
não inflamatórios, entre os que devem ser considerados, o edema nefrótico, nefrítico, o edema
tóxico alérgico e o edema angioneurótico de Quinke. O edema mixematoso não tem a presença
dos sintomas bruscos. O déficit congênito da função da glândula tireóide se manifesta, nos
indivíduos jovens pelo cretinismo. As características principais do cretinismo são a suspensão do
crescimento, persistência da separação das epífises e abertura das fontanelas, diminuição do
metabolismo basal, temperatura baixa, alterações da pele (as vezes inchada e outras atróficas), a
pele é seca e rugosa, desenvolvimento deficiênte dos genitais e o que é mais importante para a
foniatria, existência de um grave atraso mental. O sintoma que aparece primeiro e que põe de
sobreaviso, é a macroglossia. O crânio é volumoso. A análise sanguínea mostra diminuição de
iodo no sangue, hipercolesterinemia e anemia secundária. A falta da fala no cretinismo é devido,
principalmente, ao seu idiotismo, junto com alterações nos centros cerebrais e nos órgãos
sensoriais periféricos, como o ouvido, além da hipertrofia lingual. Sua laringe esta mal formada
em consequência do transtorno geral morfogenético, não ocorre muda vocal, as cartilagens
laríngeas são infantis.
VON GELDERL (1974) fez referência a influência de fatores psíquicos, mascararem
desordens vocais de origem endócrina, disfonias na menstruação, gravidez, disfonias iatrogênicas
pela ingestão de hormônios andrógenos, sendo que há maior incidência em mulheres com
tendência ao abuso vocal. Já neste ano o autor discutia a importância do balanço endógeno e
fatores exógenos (fumo, tosse) nestas disfonias. Devido a conecção entre o sistema hipotálamohipófise com a psique e o hipotálmo-hipófise com o organismo, existe duas relações entre a
psique e a voz: a relação orgânico-hormonal e a relação função psicogênica. Desordens
endócrinas da voz ocorrem em algumas doenças da hipófise e da glândula tireóide. A função
hormonal, bem como laríngea, estão ligadas ao processo de mixedema.
MICHELSON & SIRVIO (1976) realizaram um estudo por meio da análise
espectográfica do choro de 4 crianças com hipotireoidismo, com idades variando entre 3 dias a
4 meses. Quarenta tipos de choro foram analisados. Quando os choros foram comparados
com a análise espectográfica de 75 crianças saudáveis, mudanças significativas foram
encontradas: “pitch” do choro, frequência mínima e máxima estavam abaixo do que o do grupo
de controle, há referências de frequência fundamental abaixo de 1.000hz. O choro era muito
rouco, sendo que a rouquidão seria pelo edema laríngeo. Os autores mostraram ainda que há
diferença do choro do hipotireoidismo em crianças com danos cerebrais, onde o choro era
agúdo e o “pitch” elevado. É importante o diagnóstico precoce, sendo que os sintomas
clássicos do hipotireoidismo não se manifestam quando a criança nasce e geralmente, não
aparece antes dos 3 meses de idade, porque o retardo mental é muito frequente se a terapia
adequada não é iniciada antes dos 3 meses. Os primeiros sintomas do hipotireoidismo são
problemas de alimentação, língua larga e protuída, pouco ganho de peso, sonolência prolongada
e inexplicada, movimentos espontâneos diminuídos, hérnia umbilical. A sensação auditiva do
choro é áspera, rouca e de baixo “pitch”. Em crianças onde há suspeita de hipotireoidismo, a
análise expectográfica do son, serviria como teste preliminar.
MALINSKI, CHEVRIE - MULLER, CERCEAU (1977) realizaram estudo em 10
pacientes (5 homens e 5 mulheres com idade entre 25 e 86 anos), com tirotoxicose de etiologia
diversa ( 8 casos de doença de Basedow, 1 caso de adenoma tóxica e 1 caso de
hipotireoidismo induzida por iodo) e intensidade variável. Os meios de estudo foram os
seguintes: estudo clínico dos diferentes parâmetros acústicos da voz e da articulação atravéz do
registro magnético da voz do paciente; gravação oscilográfica permitindo análisar as variações
de amplitude (intensidade) e de frequência (altura) das ondas sonoras, assim como da estrutura
harmônica (timbre da voz), e a qualidade articulatória; eletroglotografia; exame laríngeo para
apreciar a mobilidade das pregas vocais. Em todos os casos havia em um grau qualquer,
mudanças na voz, algumas vezes com mais nitidez, outras vezes discretas. Encontrou-se o timbre
alterado, encoberto, rouco e as vezes com escape de ar entre as pregas vocais, a voz as vezes
era cochichada. A análise acústica encontrou alteração nos harmônicos com cochichos em
sopro, ensurdecimento das consoantes. O glotograma mostrou irregularidades em graus
variáveis. Na laringe foi observada paralisia de uma prega vocal em 2 casos, paresia unilateral
em 1 caso e bilateral em 2 casos. No conjunto as anomalias observadas eram mais importantes
que a tirotoxicose e sobretudo a miopatia dos membros.
GUPTA, BHATIA, AGARWAL, MEHROTRA, MISHR (1977) descreveram o
hipotireoidismo como sendo uma doença sistêmica que pode afetar o nariz, garganta e a laringe,
e que produziriam um bloqueio nasal crônico, gotejamento pós-nasal, repetidos calafrios e uma
sensação de secura/corpo estranho na garganta e voz fraca. O diagnóstico seria aparente
quando esses sintomas fossem acompanhados por estágios clínicos avançados do
hipotireoidismo. Entretanto, nos estágios iniciais e subclínicos, não mixematosos da doença
estariam sendo diagnosticados como sendo anemia, faringite crônica, sinusite, neurastenia,
deficiência de vitaminas e algumas vezes histeria. Os autores realizaram um estudo para a
determinação de incidência das manisfestações nasais, faríngeas e laríngeas nos diferentes graus
do hipotireoidismo idiopático. O estudo foi conduzido em 66 pacientes com hipotireoidismo
idiopático, sendo que
o diagnóstico foi realizado através de exames sanguíneos. Exame
otorrinolaringológico foi realizado em todos os casos e uma biópsia incisional da parte inferior do
canal nasal com exame histológico em 16 casos. O achado mais comum foi a mudança na voz:
77,3%, o menos comum foi inchaço na garganta: 32,8%. No exame clínico constatou-se maior
incidência de mucosa nasal úmida, edemaciada e pálida, edema de prega vocal foi o menos
frequente: 4,5%. Dos pacientes que tinham os sintomas, o exame clínico revelou ainda achados
positivos em apenas 47 dos 58 pacientes com sintomas nasais, 21 dos 35 com sintomas
faríngeos e 20 dos 51 com sintomas laríngeos. Estes sintomas estariam dentro dos limites
normais, mesmo sendo característicos do hipotireoidismo. A suspeita do hipotireoidismo se dá
em pacientes com resfriados comuns, nariz obstruído, desconforto ou inchaço na garganta, e
mudança na voz, sendo desta forma necessário o questionamento sobre a presença dos sintomas
do hipotireoidismo (propensão a resfriados, constipação, cansaço, dores musculares
generalizadas, falta de apetite, ganho de peso, pele seca, esquecimento, desordem da função
menstrual, “tingling”, cabelo úmido e áspero). Exame de colesterol e do nível de proteína de
iodo no sangue, seriam necessários para descartar o hipotireoidismo. A incidência de sintoma
laríngeos foi encontrada em proporção direta à diminuição de T4 no sangue, sendo que as
manifestações nasais e faríngeas foram inversamente proporcionais a isto. Os autores referiram
ainda que esta observação não havia sido tratada na literatura, e que não há concordância de
como o mecanismo da disfonia é produzido. Manifestações nasais e faríngeas são produzidas
principalmente por efeito do hipotireoidismo na mucosa destas regióes. Hipertrofia das glândulas
submucosas e aumento destas ocorre como resultado da infiltração pelo tecido mixematoso. Os
sintomas laríngeos são próprios da infiltração mixematosa, não só da submucosa, mas também
dos músculos laríngeos.
MARAGOS (1984) relatou que problemas sistêmicos, como mixedema, poderiam se
manifestar na laringe. As mudanças laríngeas que ocorreriam com o mixedema seriam vistas em
conjunto com outros sintomas do hipotireoidismo. Aumento da massa no tecido da prega vocal
e nas imediações, produziriam diminuição do “pitch” durante a fonação.
WOLF (1993) ressaltou o fato de que o diagnóstico pode ser fácil na presença de
sintomas como intolerância ao frio, perda de energia, secura na pele e no cabelo, entretanto o
hipotireoidismo pode se manifestar de formas diferentes. O autor relatou o caso de um paciente
com queixa de mudança na voz, pronúncia e fala imprecisa, articulação lenta, movimentos lentos,
hiponasalidade e “picth” de voz baixa. O exame neurológico mostrou um resultado de um
homen bem desenvolvido. As porções laterais das sobrancelhas estavam estreitadas, a pele
estava seca. Os reflexos do tendão demoravam na fase de relaxamento. Intelecto, sensação,
coordenação muscular e exame do nervo cranial estavam normais. Ele tinha leve disartria e
articulação lingual imprecisa em diadococinesia. Fala inteligível foi considerada boa e satisfatória.
A qualidade do “picth” vocal com leve hiponasalidade também foi observada, além da redução
da velocidade e rítmo da fala. Após 5 meses de tratamento para o hipotireoidismo os sintomas
haviam desaparecido. A voz do hipotireoidismo é caracteristicamente rouca, algumas vezes
descrita como grossa ou grave com “picth” diminuido, resultantes da infiltração causada pelo
mixedema, causando um aumento de tecido “welling”.
FREDERICO e col (1994) descreveram um caso de hipotireoidismo em uma paciente
de 27 anos, sexo feminino. Os sintomas presentes eram edema palpebral e periorbitário,
dificuldade para andar devido ao enrijecimento muscular nas articulações inferiores, astenia,
irregularidades menstruais, tireóide com aumento de volume com ausência de formação nodular.
O diagnóstico da alteração hormonal (hipotireoidismo) só foi possível após exames de
cintilografia, da presença de anticorpos antitireoglobulina e antimicrobiali, e da regressão da
sintomatologia obtida após o tratamento com hormônio tireoídeo. Os autores ressaltam a
dificuladade de se fazer o diagnóstico de tal patologia, quando estão ausentes os sintomas como
sonolência, edema nas articulações, pele seca, voz rouca, perda de cabelo, frio, cansaço e
fadiga.
DISCUSSÃO
O padrão do metabolismo humano, varia de acordo com o seu meio ambiente, tanto que
quando ocorre estresse ou aumento da atividade é preciso que todo o tecido corporal aumente
sua produção de energia, necessitando de um aumento do metabolismo. O hipotálamo, controla o
metabolismo basal no homem, estimulando a hipófise que secreta TSH. Este hormônio faz com
que a tireóide sintetize e libere uma determinada quantidade de T4, de acordo com a quantidade
requerida pelo tecido, para suprir a produção de TSH. Quando há produção insuficiente de T4, o
padrão do metabolismo cai e há um decréscimo na atividade de todo o sistema orgânico
(RITTER, 1964).
O hipotireoidismo é consequência do déficit congênito da função da glândula tireóide,
caracterizando o cretinismo na criança. A insuficiência ou extirpação completa de toda a glândula
tireóide no adulto caracteriza o mixedema (PERELLÓ, 1973).
Os sintomas do cretinismo não aparecem antes dos 3 meses de vida, por isto a
identificação precoce dos distúrbios da glândula tireóide são imprescindíveis para amenizar a
grave sintomatologia. O cretinismo pode ser detectado por meio da pesquisa para erros inatos do
metabolismo, popularmente conhecido como “teste do pezinho”, obrigatório no Brasil, nos bebês
recém-nascidos. Vale ressaltar a importância do rápido resultado deste teste,
pois se for
detectado qualquer anormalidade da função da glândula tireóide, o tratamento deve ser iniciado o
mais breve possível. A análise sanguínea mostra deficiência de iodo, anemia secundária,
hipercolesterinemia.
A observação do choro da criança pode ser um sinal importante de comprometimento da
tireóide. É extremamente importante esta observação, e se faz necessário realizar orientações em
berçários, com o intuito do diagnóstico precoce. De acordo com MICHELSON & SIRVIO
(1976) a rouquidão constatada no choro do bebê com hipotireoidismo é devida ao edema
laríngeo. Em pesquisas, bebês com hipotireoidismo teriam choro rouco e “pitch” diminuído,
sendo que em bebês com danos cerebrais, o choro seria agúdo e “pitch” elevado.
Assim como no mixedema, o tratamento consiste na reposição hormonal, se for instruído,
e desde que a criança tenha poucos meses de vida, pode mudar totalmente o quadro clínico,
diminuindo a probabilidade de afetar o desenvolvimento psíquico BARTON (1951), BICHENEL
(1973), FICARRA (1960), FREDERICO e col (1994), MARAGÓS (1984), PERELLÓ
(1973), WOLF & HOPSON (1993).
Entre os sintomas, citamos o retardo mental, problemas de alimentação, falta de aumento
no peso, movimentos espontâneos diminuídos, hérnia umbilical, sonolência prolongada e
inexplicada, macroglossia, o choro é áspero, rouco e de baixo “pitch” assim como a frequência
fundamental (MICHELSON & SIRVIO, 1976). A laringe não se desenvolve adequadamente em
consequência do transtorno morfogenético, há ausência da muda vocal e as cartilagens laríngeas
apresentam-se infantis, mesmo na idade adulta. A falta da fala pode ocorrer devido ao déficit
intelectual, por vezes intenso, podendo haver alterações nos centros cerebrais e nos órgãos
periféricos, como no ouvido. A suspensão do crescimento, separação das epífeses, diminuição do
metabolismo basal, alteração da pele, às vezes inchada e outras atrófica, pele seca e rugosa,
insuficiente desenvolvimento dos genitais, crânio volumoso e a temperatura baixa são outras
manifestações frequentes (PERELLÓ, 1973).
GEMMIL (1958) comprovou a parada e o retardo no crescimento, por meio da retirada
da glândula tireóide e pela ausência de iodo metabolicamente ativo no organismo de ratos (dieta
deficiente em iodo).
Publicações médicas que elucidam as relações entre endocrinologia e foniatria tem se
tornado cada vez mais numerosas. As desordens endocrinológicas da voz ocorrem em algumas
doenças, como a doença da hipófise e da glândula tireóide, sendo que a função hormonal bem
como laríngea estão ligadas ao processo mixedema.
O termo mixedema poderia ser reservado para os casos avançados de hipotireoidismo,
onde existem inchaço da pele e do tecido subcutâneo, observado mais em adultos. O mixedema é
caracterizado por uma aparência facial típica, intolerância ao frio, pele e cabelos secos, voz rouca
(BICHENEL, 1973). Há diminuição de todas as funções vegetativas, retardo no metabolismo,
transtornos tróficos e na vida psíquica, tumefação da pele com preferência na face, nuca e dorso
das mãos e pés. As pálpebras se estreitam e a mímica se torna difícel, a face se torna amarelada e
por vezes cianótica, a língua fica mais grossa, as pernas engrossam e lembram os paquidermes, a
pele é seca, dura e fria, o cabelo é seco e cai facilmente, o pulso é lento, falta a secreção sudoral,
diminuição de iodo no sangue, a temperatura do corpo tende a ser baixa (PERELLÓ, 1973)
WOLF & HOPSON (1993) e FREDERICO e col (1994) acrescentam ainda sonolência,
fadiga, edema palpebral e periorbitário, dificuldade para andar pelo enrigecimento muscular nas
articulações inferiores, astenia, irregularidades menstruais. Os transtornos psíquicos costumam ser
muito pronunciados com o avanço da doença, o enfermo se torna apático e indiferente. Pode
haver debilidade mental e acentuada propensão ao sono. Sua palavra é lenta, inexpressiva e
uniforme, monossilábica pela lentidão mental do paciente.
Transtornos de ordem psicológica tão frequentes em casos de disfonia funcional devem
ser minuciosamente pesquisadas, pois podem ser um sinal de comprometimento da glândula
tireóide.
Se o hipotireoidismo não for tratado por um longo período de tempo, os tecidos do
corpo tornam-se edematosos (mixedema), causando um aumento no tecido conectivo. O
mixedema faz com que as células do tecido conectivo produzam um fluído viscoso devido ao
aumento de proteína e ácido mucopolissacarídeo. Este fluído produz sintomas pela distorção dos
tecidos.
É importante ressaltar que a laringe possui zonas de mucosa, que favorecem a infiltração
hipotireoídea. A zona aritenóidea é a mais frequentemente infiltrada, e desde ali passa ao espaço
interaritenóideo, bandas ventriculares e pregas vocais, exceto em sua borda livre. A epiglote e as
pregas vocais estão também infiltrados, mas sem passar destes limites (PERELLO, 1973).
Se faz necessária a atenção durante a realização da anamnese, em realizar possíveis
associações entre obesidade, disfunção tireoídea e edema de pregas vocais. O edema de prega
vocal não associado a uma reação inflamatória é sugestivo de hipotireoidismo. É de fundamental
importância a distinção entre o mixedema de pregas vocais, com etiologia na disfunção tireoídea,
e o edema de Reinke, de ordem funcional e frequentemente encontrado em fumantes. A
anamnese detalhada e exame médico completo devem ser realizados diante de quadros
edematosos de pregas vocais. Atenção também durante a anamnese é necessária nos casos de
hiponasalidade, descrito por WOLF & HOPSON,1993.
O edema é firme, não avermelhado, a menos que seja devido ao excessivo trauma vocal,
é uniforme envolvendo toda a prega vocal (HILGER, 1956). Cantores referiram sensação de voz
encoberta, queixas de limitação da extensão vocal e rouquidão (BRODNITZ 1971).
O
mixedema laríngeo se caracteriza pela voz rouca, apagada, profunda, com falta de modulação,
incapaz de manter um som, e o timbre é descolorido (PERELLÓ, 1973). Segundo RITTER
(1964) esta rouquidão é gradual e progressiva.
Todos os autores concordam que a alteração vocal é o primeiro sintoma nos casos de
deficiência da função tireoídea, daí a importância da investigação etiológica da alteração vocal.
A rouquidão pode servir como a primeira chave para o diagnóstico precoce da alteração
ou deficiência endócrina (BRODNITZ, 1971). BICHENEL(1973) concorda que a mudança nas
características vocais do indivíduo com hipotireoidismo podem ser o único fator de diagnóstico.
Ele encontrou sintomas como voz mais fraca com tendência a piorar a noite, esforço para falar,
dificuladade para cantar, cansaço e respiração sôfrega, edema bilateral nas pregas vocais,
deixando-as grossas e frouxas. Em seu estudo histoquímico encontrou fluído essencialmente
constituído por ácido ialurônico, incluindo mucoproteínas, no tecido subcutâneo. Ele afirma que a
laringe é uma das primeiras partes do corpo a ser afetado pelo hipotireoidismo.
HILGER (1956) descreve a rouquidão como resultado do aumento do depósito de
material mucoprotêico na submucosa das pregas vocais causando rouquidão e diminuição do
“pitch”. GUPTA e col (1977) afirmam que os sintomas laríngeos, (rouquidão, fadiga, aspereza,
diminuição do “pitch”) são próprios da infiltração mixematosa na submucosa das pregas vocais e
nos músculos laríngeos. Para RITTER (1964), a infiltração mixematosa envolve o SNC, nervo
laríngeo recurrente, prega vocal e musculatura intrínseca da laringe. Nas pregas vocais, a
infiltração estaria presente desde a submucosa da comissura anterior, até o processo vocal da
cartilagem aritnoídea, sendo que a submucosa da prega vocal é a primeira a sofrer infiltração.
Ressaltamos que o envolvimento do SNC pode estar relacionado à apatia e lentidão da
fala.
Para BARTON (1951) a rouquidão ocorre pelo mixedema nas pregas vocais ou pela
paralisia, devido ao estiramento do nervo laríngeo recurrente, causado pelo inchaço da glândula
tireóide, sendo que a rouquidão pós-operatória poderia vir do edema bem como da ruptura do
nervo laríngeo recurrente.
Rouquidão associada à disfunção da glândula tireóide pode ser tanto devido ao mixedema
nos quadros de hipotireoidismo, quanto pela compressão do nervo laríngeo inferior ou recurrente
pela tireóide comprometida. RITTER (1964) e FREDERICO e col. (1994) observaram o
aumento da glândula tireóide. O aumento do volume da glândula tireóide, descrito por alguns
autores, estaria pressionando o nervo laríngeo recurrente, causando uma paralisia temporária nas
pregas vocais.
FICARRA (1960) fez referência ao medo do cirurgião com relação a troca de voz do
paciente após tireoidectomia, em ter prejudicado o nervo laríngeo inferior. Observou mudança
vocal após tireoidectomia, depois de 36-48 horas do término da cirurgia, tempo aproximado que
levaria para o abaixamento do nível de T4, desregulando o equilíbrio do balanço fisiológico e
resultando em mixedema. Esta mudança vocal seria a peculiar maneira da rouquidão mixematosa,
caracterizada pela diminuição de “pitch” e da clareza da voz. Outros sinais seriam os olhos, a pele
áspera com flacidez nos músculos subjacentes.
De acordo com MARAGÓS (1984) os sintomas laríngeos seriam pelo aumento de massa
no tecido da prega vocal e nas imediações resultando em diminuição do “pitch” durante a
fonação, assim como a lentidão da fala.
WOLF & HOPSON (1993) encontraram sintomas parecidos como: mudança na voz,
pronúncia imprecisa, articulação lenta, movimentos lentos, hiponasalidade, “pitch” diminuído,
redução da velocidade e rítmo da fala, voz rouca. A infiltração seria nas pregas vocais causando
o aumento dos tecidos. FICARRA (1960) afirma que o sintoma é próprio do acúmulo de ácido
mucopolissacarídeo em qualquer músculo da laringe ou centralizado no núcleo do nervo vago.
Para este último autor a infiltração das pregas vocais diminui o “loudness”.
O tratamento de reposição hormonal pode diminuir o mixedema e reverter o quadro
vocal, trazendo a clareza da voz.
De acordo com GUPTA e col. (1977), a incidência de manifestações laríngeas é
encontrada em proporção direta á diminuição de T4 no sangue. Níveis de T4 de 4mg ou abaixo
disto, é considerado hipotireoidismo BICHENEL (1973).
O aumento de massa na prega vocal, causado pelo mixedema, torna a voz mais grave,
impedindo o alcance de notas agudas, sendo que o efeito “damping”, causado pelo edema dos
tecidos do trato vocal, também causam a diminuição do “pitch”. Manifestações em outros setores
do trato vocal podem causar distúrbios ressonantais.
PERELLÓ (1973) refere que o início da voz mixematosa contribui para a infiltração dos
ressonadores moles (macroglossia, hipertrofia de amígdala lingual, infiltração laríngea) e dos
ressonadores duros (fossas nasais, seios e cavun), que pelo espessamento de suas mucosas
amortecem a voz e apagam seu timbre. Esta infiltração mixematosa causa o efeito “damping”.
GUPTA e col. (1977) descrevem manifestações laríngeas, faríngeas e nasais, produzindo um
bloqueio nasal crônico, gotejamento pós-nasal, repetidos calafrios e uma sensação de
secura/corpo estranho na garganta e voz fraca.
As manifestações nasais e faríngeas são produzidas principalmente pelo efeito do
hipotireoidismo na mucosa destas regiões. Hipertrofia das glândulas submucosas e o aumento
destas são devidas ao resultado da infiltração, pelo tecido mixematoso.
FREDERICO
e
col. (1994) concordam que é muito frequente manifestações nasais no hipotireoidismo, e se já
existe a presença de constipação, esta pode se agravar. BARTON ( 1951) refere a possibilidade
de sintomas laríngeos e faríngeos, como sensação de inchaço na garganta. GUPTA e col. (1977)
concordam, e afirmam que o hipotireoidismo torna-se suspeito em pacientes com resfriados
frequentes comuns, nariz obstruído, desconforto ou inchaço na garganta e mudança na voz.
A maioria das pessoas com hipotireoidismo lembram a mudança na sua voz, sendo que
esta voz mixematosa pode ser um sintoma frequente. Setenta e três em cada 100 casos há
sintoma vocal, segundo PERELLÓ (1973). MALINSKI e col. (1977) concordam com
PERELLÓ (1973), em estudo clínico dos diferentes parâmetros acústicos da voz e da articulação
perceberam mudanças na voz. Foi encontrado timbre alterado, encoberto, rouco e as vezes com
escape de ar entre as pregas vocais, a voz às vezes era cochichada. Provavelmente devido ao
grande mixedema.
Mixedema de grandes dimensões ou extrema fadiga e apatia podem ser responsáveis pela
voz sussurrada, apresentada por alguns pacientes. O quadro descrito pelos autores no mixedema,
estaria causando uma hipotonia generalizada no paciente, sendo que esta hipotonia afetaria
também a musculatura extrínseca da laringe.
O edema mixematoso não tem a presença dos sintomas bruscos, a tumefação da mucosa
pode produzir crises asfictícias( PERELLÓ 1973).
Quadros gripais podem exacerbar o quadro mixematoso das pregas vocais.
O mixedema é mais frequente nas mulheres (PERELLÓ, 1973). Também há esta
característica, nas disfonias onde há influência de fatores psíquicos, que podem estar mascarando
desordens vocais de origem endócrina, disfonias na menstruação, gravidez, disfonias iatrogênicas
pela ingestão de hormônios andrógenos (esteróides anabolizantes e algumas pílulas
anticoncepcionais). Estas desordens vocais são encontradas predominantemente em mulheres
com tendência ao abuso vocal (VON GELDERL, 1974). Um caso de hipotireoidismo foi
estudado por FREDERICO e col. (1994), sendo que a irregularidade menstrual era uma das
queixas da paciente.
Edema de pregas vocais pode ser encontrado também em outras situações, por isto é
imprescindível a anamnese detalhada. É importante fazer um diagnóstico precoce, porque quanto
mais tardio o tratamento, mais se acelera o deterioramento intelectual. Com o tratamento se
observa a melhora da voz antes mesmo da normalização do metabolismo basal e da infiltração
cutânea. Ao suspender a medicação, o mixedema laríngeo pode recidivar.
Com o tratamento para a deficiência tireoídea, há aumento no ganho de notas agudas, na
clareza e projeção vocal (BRODNITZ, 1971). PERELLÓ (1973) faz referência há necessidade
da terapia fonoaudiológica devido aos efeitos que o mixedema tem sobre a linguagem, por meio
de seu nível mental.
Graus avançados de mixedema podem resultar em um tecido polipóide na prega vocal,
necessitando realizar a remoção mecânica deste tecido mixematoso, além da reversão do
hipotireoidismo (HILGER1956). MARAGOS (1984) concorda que se a voz não se tornar
normal com o controle do hormônio da tireóide, considerações devem ser feitas para a remoção
do excesso na prega vocal, para a melhora do esforço vocal.
O laringologista deve estar atento para os sintomas laríngeos e faríngeos isolados,
podendo ser estes indicativos de hipotireoidismo.
Ao ser observado, durante
exame
otorrinolaringológico, edema nas pregas vocais e em outros setores do trato vocal servem como
dado complementar.
BRODNITZ (1971) concorda que os médicos deveriam estar alertas para a possível
etiologia da desordem vocal. A extrema complexidade e independência do sistema glandular pode
produzir uma grande variedade de alterações no balanço hormonal com efeito na voz.
O diagnóstico do hipotireoidismo torna-se difícel nos estágios iniciais e sub-clínicos e não
mixematosos da doença, devendo os pacientes ser questionados sobre a presença dos sintomas
do hipotireoidismo.
FREDERICO e col. (1994) concordam que o diagnóstico do
hipotireoidismo pode passar desapercebido na ausência dos sintomas clássicos da doença. Em
um caso estudado por estes autores, o hipotireoidismo só foi diagnosticado após exames de
cintilografia e da presença de anticorpos antitireoglobulina e antimicrobiali.
CONCLUSÃO
Este trabalho procurou elucidar a correlação
entre os distúrbios vocais e o
hipotireoidismo.
Diante do levantamento da literatura analisada, percebemos a concordância entre os
autores, com relação ao distúrbio vocal como sintoma presente no hipotireoidismo, sendo que
esta manifestação ocorre antes mesmo da infiltração cutânea e do retardo do metabolismo basal
ser evidente.
Podemos concluir que alterações vocais descritas pelos autores como: voz rouca, grave,
com fraca intensidade, diminuição do “pitch” e da clareza da voz, fadiga, voz encoberta, redução
da velocidade da fala, hiponasalidade, fala lenta, inexpressiva e com falta de modulação, são
justificados pelo: espessamento da mucosa do trato vocal, causada pela infiltração mixematosa,
amortecendo a voz e apagando seu timbre, ocorrendo o efeito “damping”; hipotonia
generalizada, que afeta também a musculatura extrínseca da laringe, tornando-a hipotônica e
débil; infiltração mixematosa na musculatura intrínseca da laringe, epiglote, zona aritnoídea ,
bandas ventriculares e na submucosa da prega vocal,; paralisia de prega vocal causada pelo
estiramento do nervo laríngeo recurrente em função do aumento da glândula tireóide; espaço
aéreo diminuído pelo intenso edema.
É extremamente importante a realização detalhada da anamnese, e a atenção do
fonoaudiólogo em realizar possíveis associações entre obesidade, disfunção da glândula tireóide
e edema de pregas vocais, já que o hipotireoidismo inicial pode ser subjulgado nos exames
clínicos gerais, além disso, edema vocal pode ser encontrado em outras situações como no
edema de Reinke, desta forma a anamnese e o exame otorrinolaringológico são imprescindíveis
no diagnóstico diferencial.
É fundamental que o fonoaudiólogo conheça o mecanismo de ação envolvido no
hipotireoidismo, ficando atento aos quadros edematosos de pregas vocais, que talvez não sejam
causados pela hiperfunção vocal, e sim pelo hipotireoidismo, não sendo necessária a fonoterapia
e sim o tratamento médico.
RESUMO
O hipotireoidismo congênito é chamado de cretinismo em crianças. O tratamento quando
não iniciado antes dos 3 meses de idade, causa graves problemas como retardo mental, laringe
mal desenvolvida, ausência de muda vocal, surdez, entre outros.
O mixedema é devido a extirpação da glândula tireóide ou a sua deficiência, em
indivíduos adultos, sendo que os sintomas clássicos causados no organismo, entre outros, são as
desordens vocais.
Entre as desordens vocais, podemos citar por exemplo, voz rouca, grave, diminuição da
clareza da voz e da projeção, baixa intensidade, diminuição do “pitch” e fadiga.
A reversão do quadro clínico, se faz pelo tratamento da deficiência tireoídea, ou em
casos avançados, onde a melhora da voz não ocorre, se faz necessária a remoção mecânica do
tecido mixematoso.
SUMMARY
Congenital hypothyroidism is called critinism when it affects children. When treatment is
not begun before the child is three months old, this condition causes serious problems, such as:
mental retardaction, abnormal development of the larynx, absence of vocal chance, deafness, etc.
Myxedema is caused by the extirpation of the thyroid gland or by its deficiency in adults;
the classical symptoms are vocal disorders among others.
Besides vocal disorders there is rough hoarse voice, the clearness of the voice and vocal
projection are diminished, low intensity of the voice, diminution of the pitch and fadigue.
The reversion of the situation is accomplished by the treatment of the improvement of the
voice mechanically remove the myxematous tissue.
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INTERNET -
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - Biblioteca Central.
UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS - Biblioteca Central.
INDEX MÉDICUS