expansão rápida da maxila assistida

TEREZA CRISTINA COSTA GOMES
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo – USP, em
parceria com a FUNDECTO para obtenção do
Título de Especialista em C.T.B.M.F.
Orientador: Almir Alves Feitosa, CD BMF
Prof. Coordenador: Dr. Marcos Vianna Gayotto
SÃO PAULO
2008
NESTE SITE SERÁ DISPONIBILIZADO PARTES DO TRABALHO
ACIMA NOMINADO. Acesso à integra deverá ser solicitado ao autor.
Almir Feitosa - Coordenador do site P.O.A. ODONTOLOGIA HOSPITALAR
PROPOSIÇÃO
Propusemo-nos a verificar:
a) indicações da Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente;
b) período de ativação do aparelho após a realização da ERMAC;
c) período de contenção com o próprio aparelho expansor.
INTRODUÇÃO
A relação harmônica entre os elementos faciais é fundamental para a
adequada função do aparelho mastigatório bem como garante o equilíbrio estético
da face. Para a obtenção de oclusão estável e funcional, devem ser respeitadas as
razões proporcionais entre as dimensões transversais.
Figura 1 - Oclusão normal natural. Constitui um dos fatores determinantes de uma correta intercuspidação. CAPELOZZA FILHO,
L.; SILVA FILHO, O. G., 1997.
As desarmonias craniomaxilofaciais complexas podem ser complicadas
por deficiências maxilares genuínas ou compensatórias, resultando em corredores
bucais antiestéticos, mordidas cruzadas bilaterais, estreitamento maxilar e
apinhamento dentário. Dentre as desarmonias transversais da maxila, a deficiência
transversal é uma das mais freqüentes.
Figura 2 -. A mecanoterapia
L.; SILVA FILHO, O. G., 1997.
exige a expansão rápida ortopédica da maxila. CAPELOZZA FILHO,
A Odontologia visa de uma forma geral a promoção e/ou a manutenção
da saúde do Sistema Estomatognático nas suas diversas especialidades, e a
ortodontia visa, com a movimentação dental e a harmonização das bases ósseas,
obter uma oclusão adequada e uma face harmônica do paciente.
Com o desenvolvimento esquelético, a sutura palatina mediana em
adultos apresenta maiores pontos de interdigitações, conferindo maior resistência à
expansão maxilar.
Para que possamos obter uma oclusão adequada, além do correto
posicionamento dos dentes, devemos verificar a harmonia das estruturas esqueletofaciais, e a correta relação entre os maxilares nas suas diferentes posições:
horizontal, vertical e transversal (GURGEL, 2001).
A Expansão Rápida Ortodôntica da Maxila (EROM) é um procedimento
que visa aumentar o diâmetro do arco maxilar devido a uma atresia deste em
relação ao seu antagonista, e ao maciço crânio-facial. As causas desta atresia
podem ser genéticas, fisiológicas ou em decorrência de hábitos parafuncionais
(GURGEL, 2001).
Os primeiros estudos concernentes a Expansão Rápida da Maxila
(ERM) iniciaram-se a partir da metade do século XIX. Angell (1860) publicou o
primeiro trabalho sobre o assunto, mas tarde reavaliado por HAAS (1961).
As discrepâncias transversais maxilares são rotineiramente corrigidas
em pacientes em crescimento, preconizado que a faixa etária ideal para a ERM
através do aparato ortodôntico-ortopédico é aquela correspondente a pacientes
jovens, com idade máxima variando de 14 anos para mulheres e 16 anos para
homens (ROCHA et al., 2005).
O principal fator de resistência à expansão maxilar é representado pelo
aumento da maturidade esquelético, onde áreas críticas (sutura palatina mediana,
sutura pterigomaxilar e a região zigomaticomaxilar) são pilares de forças do
esqueleto crânio facial.
A expansão palatina assistida cirurgicamente é um método alternativo
que reduz a resistência da sutura palatina mediana fechada para corrigir a constrição
maxilar em adultos (BASDRA, 1995).
Em caso de correção da deficiência transversal da maxila, em
pacientes adultos, utilizando-se de cirurgias, procede-se de duas formas básicas de
tratamento: a Multissegmentação Maxilar e a Expansão Rápida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC). Segundo os autores, a multissegmentação maxilar é
utilizada principalmente nos casos onde a discrepância entre os arcos dentários não
é superior a 7mm, e o paciente necessite de correções cirúrgicas de outras
deficiências, como vertical e sagital, podendo esta expansão ser imediata. Esta
cirurgia é realizada sob anestesia geral e faz-se necessária uma fratura do tipo Le
fort I completa para o reposicionamento da maxila. Já a ERMAC é indicada para os
casos onde não há necessidade de reposicionamento da maxila ou quando a
quantidade de expansão é superior a 7mm, sendo esta cirurgia possível de ser
realizada sob anestesia geral ou local e sedação.
DISCUSSÃO
4.1 EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE
Diversos trabalhos científicos têm comprovado a eficiência na correção
das discrepâncias transversais da maxila, por meio da disjunção da sutura palatina
mediana, utilizando-se de aparelhos que liberam forças sobre os dentes de
ancoragem e a maxila, promovendo as alterações transversais desejadas (HAAS,
1961; SIQUEIRA, 2002)
Porém, um dos inconvenientes desta técnica é a idade do paciente,
pois segundo Haas (1961), o grau de correção ortopédica diminui devido ao
aumento da resistência das suturas craniofaciais (BASDRA, 1995; CAPELOZZA
FILHO, 1999; EPKER; WOLFORD, 1980).
Para Betts et al. (1995), aqueles pacientes adultos onde os problemas
ortodônticos são tão severos que nem a modificação do crescimento nem uma
camuflagem oferecem uma solução, uma intervenção cirúrgica, buscando uma
reposição dos segmentos dento-alveolares pode ser a melhor opção para o
tratamento. Porém, a cirurgia não é um substituto para a ortodontia nesses
pacientes. Ela vai permitir um melhor relacionamento das respectivas bases ósseas,
permitindo que o tratamento ortodôntico finalize adequadamente o caso.
Segundo Betts et al. (1996), analisando casos de discrepâncias
transversais da maxila, afirmaram que expansões maiores de 5 à 7mm,
necessitavam submeter-se a ERMAC.
4.2 INDICAÇÕES
Normalmente, as suturas ósseas vão se obliterando conforme a idade
avança. Existem grandes variações entre os diversos autores do ponto de vista do
início da obliteração com a idade, além de variações entre diferentes partes da
mesma sutura. Para Alpern (1963), mulheres de 16 anos de idade ou mais velhas,
ou homens de 19 anos de idade ou mais velhos, com deficiência transversal da
maxila também requerem a expansão palatina com assistência cirúrgica. Segundo
Betts et al. (1995), Gurgel (2001) e Ribeiro Jr. et al. (2006), pacientes com idade de
15 anos ou mais estariam na melhor idade para a realização da ERMAC. Para
Persson e Thilander (1977), esta idade está em torno dos 14 anos para pacientes do
sexo feminino, e 16 anos para os do sexo masculino. Já para Epker e Wolford
(1980), a idade para a indicação da ERMAC é de 16 anos, quando as suturas crâniofaciais já se encontram totalmente fusionadas. No trabalho de Capelozza Filho e
Silva Filho (1997), os autores relataram não existir parâmetros clínicos que possam
identificar os pacientes com real potencial de sucesso com a ERM. Eles indicaram a
ERMAC para pacientes com mais de 30 anos de idade. Ribeiro Jr. et al. (2006)
indicam a ERMAC em pacientes fora da fase de crescimento, que já adquiriram
maturidade esquelética.
Capelozza Filho e Silva Filho (1997) citaram ainda os seguintes casos
onde a ERMAC sejam indicados:
a) necessitem de uma grande expansão na base óssea;
b) tenham perda óssea horizontal, mesmo que dentro dos limites
aceitáveis para um tratamento ortodôntico convencional;
c) não aceitem o desconforto provável durante a evolução da
expansão;
d) apresentem atresia unilateral real da maxila e que tenham tentado,
sem êxito, a expansão rápida ortopédica.
Para Betts et al. (1995) e Ribeiro Jr. et al. (2006), os pacientes
portadores de deficiências transversais da maxila maior que 5mm também são
indicadas para a realização da expansão cirúrgica, enquanto para Silverstein e
Quinn (1997), a discrepância deve ser maior do que 7mm.
Segundo Bell e Epker (1976), a opção por utilizar a expansão rápida da
maxila cirurgicamente assistida, ao invés de um procedimento menos invasivo como
a expansão ortopédica, se deveu à idade do paciente, à análise dos achados
clínicos e à avaliação dos exames complementares. Além disso, o procedimento
combinado minimiza o risco de recidiva e seqüela pós-tratamento, tais como defeito
periodontal e deslocamento dentário.
4.3 ATIVAÇÃO
Para Capelozza Filho, Silva Filho (1997) e Gurgel (2001) a ativação
deve ser iniciada 72 horas após a cirurgia, quando o paciente já está recuperado,
realizando 2/4 de volta ao dia (1/4 de manhã e 1/4 à tarde), até que se atinja a
expansão necessária para a correção da deficiência transversal, com uma ligeira
sobre-expansão. Gondo (2006), também iniciou a ativação do parafuso expansor
após 3 dias, porém, com 2 ativações de 1/4 de volta ao dia, até que objetivos
oclusais fossem atingidos, ou seja, que as cúspides palatinas dos molares
superiores ocluíssem nas cúspides vestibulares dos molares inferiores. Para Wintner
(1991), as ativações foram feitas até o surgimento de diastemas entre os incisivos
centrais, após oito ativações do parafuso, totalizando 2mm aproximadamente. O
paciente foi orientado a realizar duas ativações diárias 2/4 de volta, após o quarto
dia da cirurgia, totalizando 9mm de expansão. Souza (2002) após o ato cirúrgico
testou a expansão, realizando aproximadamente 10 ativações, observando se esta
ocorria de forma simétrica. Em seguida, reverteram as ativações, que somente foram
ser retomadas no 5º dia pós-cirúrgico. Esta conduta, associada a uma ativação lenta
(1/2 volta/dia) do parafuso expansor, em casos mais atrésicos, evita a fibrose
durante o reparo cicatricial da sutura palatina mediana, pois preserva o aporte
sangüíneo local. Caso a fibrose ocorra, por qualquer um destes motivos, uma
segunda cirurgia, para a realização de um enxerto ósseo, torna-se inevitável. Ribeiro
Jr. (2006) iniciou as ativações com 4 vezes de 1/4 de volta totalizando 1mm.
Posteriormente preconizou-se duas vezes 1/4 de volta de ativação por dia, uma vez
pela manhã e uma vez pela noite na primeira semana. Após a segunda semana
mudou a quantidade de expansão, dependendo da idade e da quantidade de
expansão requerida. Rocha et al. (2005), também indicaram aguardar 7 dias da
cirurgia, para iniciar a ativação do aparelho expansor, entretanto, promovendo-se
uma expansão de apenas 0,5 mm ao dia (uma volta do aparelho de 12 em 12
horas). A expansão foi realizada durante 14 dias, totalizando 7mm de expansão.
Glassman et al. (1984) relataram o protocolo de ativação do parafuso
expansor do aparelho Hyrax, foi de 1mm no momento da cirurgia, e duas ativações
diárias de 1/4 de volta, até que a expansão seja completada. Para Basdra (1995), o
aparelho de expansão pode ser cimentado no lugar antes da cirurgia, e ativado 3 ou
4/4 de volta pelo cirurgião após os cortes ósseos serem feitos. O resto da expansão
é encontrado em incrementos diários por cerca de duas semanas após a cirurgia.
4.4 CONTENÇÃO
Basdra (1995), afirma que o dispositivo expansor deve ser mantido por
mais 3 a 4 meses, direto, após ser encontrada a correção desejada e depois uma
contenção deve ser usada por mais 1 ano. Gondo (2006) também indicou um
período de 3 meses como ideal para a contenção da expansão maxilar obtida, após
a estabilização do parafuso expansor com um fio de aço, além do uso posterior por
mais 3 meses de uma placa de resina acrílica, quando então os pacientes foram
encaminhados para a continuidade do tratamento ortodôntico. Já Gurgel (2001)
indicou a estabilização do parafuso com resina acrílica com aparelho expansor
permanecendo instalado, estabilizando a maxila por cerca de 4 meses, assim como
Rocha et al. (2005) afirmaram que ao final da expansão também utilizou o próprio
aparelho expansor como forma de contenção por um período de 4 meses. Souza
(2002), também indicou a estabilização do parafuso expansor com resina acrílica,
porém, o mesmo permaneceu como aparelho de contenção por até 6 meses, visto
que a neoformação da sutura palatina mediana costuma ocorrer muito lentamente
nestes casos. Massulo (2003), logo após a estabilização do parafuso expansor por
três meses, fez as seguintes considerações:
a) houve um pequeno deslocamento maxilar anterior logo após a
estabilização do aparelho, com tendência de retorno a posição
inicial, decorridos três meses de contenção;
b) não ocorreram alterações significantes nas larguras interorbital e
interzigomática. Houve um aumento transversal significativo da
distância inter-alveolar superior, nas larguras da base após a
estabilidade do aparelho, que tendem a permanecer constantes
após três meses de contenção;
c) constatou-se um deslocamento inferior significativo na região
maxilar posterior, logo após a estabilização do aparelho que
permanece constante após três meses de contenção. A mandíbula
deslocou-se significativamente para baixo e para trás logo após a
estabilização do aparelho, apresentando tendência de retornar à
posição inicial durante o período de contenção;
d) tanto as distâncias entre os ápices como as distâncias entre as
coroas
dos
incisivos
centrais
superiores
aumentaram
significativamente logo após a estabilização do aparelho com
tendência de retorno à posição inicial, principalmente entre as
distâncias entre as coroas. Conseqüentemente, houve um aumento
significante no ângulo interincisisal após três meses de contenção;
e) as distâncias intermolares superior e inferior aumentaram
significativamente logo após a estabilização do aparelho, com
tendência de redução da primeira medida e aumento da segunda
medida durante o período de contenção.
CONCLUSÃO
1
A Expansão Rápida da Maxila é completamente indicada para paciente que
tenha finalizado a fase biológica de crescimento ósseo (adultos). No
entanto, em pacientes com idade superior a 15 anos a ERMAC também
pode se constituir na melhor opção de expansão da maxila.
2
Conforme a literatura, pacientes que possuem acentuada deficiência
maxilar transversal necessariamente precisam de uma expansão da base
óssea maxilar. A ativação do aparelho expansor deve ser iniciada à partir
do terceiro dia pós realização da osteotomia na intensidade de 1/4 a 2/4 de
volta, duas vezes ao dia.
3
Pela técnica de ERMAC após a expansão da maxila a contenção pode ser
feita pela não ativação do aparelho expansor, o qual permanecerá
instalado por no mínimo três meses.